авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Л. К. Решетникова КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Учебное пособие Благовещенск 2009 г. ББК – 52.523.25 Р – 471 Решетникова Л. К. ...»

-- [ Страница 2 ] --

В. Пинегин с соавт., 1995), изменение которых может свидетельство вать о нарушении толерантности к инфекции.

В большинстве же клинических лабораторий ограничиваются оп ределением следующих показателей: фагоцитарный индекс, фагоци тарное число и др.

Фагоцитарная активность нейтрофилов крови изучается на основе способности полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, моноцитов связывать на своей поверхности, поглощать и переваривать микроб ную тест-культуру. Обычно используют стафилококки штамма 209, 9198 и частицы латекса.

Кровь центрифугируют, выделяют лейкоциты, к отмытым лейко цитам добавляют микробную взвесь, разведенную по стандарту опти ческой мутности (1 млрд в 1 мл), термостатируют 30 мин, готовят маз ки, часть лейкоцитов и микроорганизмы термостатируют 120 мин.

После выполнения методики производят расчет показателей фаго цитоза:

1) фагоцитарный индекс (ФИ) - % клеток, вступивших в фагоцитоз от общего их числа: ФИ 30/ = 94%, ФИ 120/ = 92%.

2) фагоцитарное число (ФЧ)-среднее число бактерий, поглощенных фагоцитом равно частному от деления общего числа поглощенных бактерий на число клеток, вступивших в фагоцитоз: ФЧ 30/ =11, ФЧ 120/ = 9,8.

3) коэффициент фагоцитарного числа (КФЧ):

КФЧ = ФЧ 30/ = 1,6;

ФЧ 120/ 4) индекс бактерицидности нейтрофилов (ИБН):

ИБН = число убитых внутри фагоцитов микроорганизмов х число поглощенных м/о =66,3.

Если поглощенные микробы лизируются, процесс считается завершен ным, в противном случае - незавершенным.

Процесс фагоцитоза сопровождается образованием активных форм кислорода. С помощью НАДФ - оксидазной системы кислород окисляется до супероксидазного радикала. Последний под влиянием супероксидовисмутазы образует перекись водорода. Эти и другие со единения обладают выраженными микробоцидными свойствами. Для оценки респираторного взрыва, т.е образования активных форм кисло рода одним из методов явялется НСТ-тест, который характеризует эф фективность функционирования системы НАДФ - НАДФ: Н-оксидазы, отвечающей за выработку биоокислителей с антимикробным действи ем. Суть метода заключается в восстановлении нитросинего тетразо лия в нерастворимый формазан. НСТ- тест отражает итоговую реак цию одной из ключевых систем, отвечающих за цитотоксический по тенциал нейтрофилов.

Клиническое значение. Изучение показателей фагоцитоза имеет значение в диагностике первичных и вторичных ИД-х состояний, при гнойных и воспалительных заболеваниях. Фагоциты участвуют в эли минации иммунных комплексов, активность фагоцитоза связана с ак тивностью компонентов комплемента (а именно С3),наличием других опсонизирующих факторов.

Титрование комплемента по 100% гемолизу Исследуемую сыворотку, разведенную 1:10 разливают в 11 проби рок в количестве 0,1;

0,2;

... 0,9;

1,0;

1,1. Сыворотку доводят физиоло гическим раствором до 1,5 мл, после чего в каждую пробирку добав ляют 0,1 мл гемолитической системы. Учет результатов после инку бации в термостате 45/ при 370С. Для расчета берут пробирку, в кото рой получен полный гемолиз. Например, полный гемолиз получен в пробирке №4 с дозой активной исследуемой сыворотки 0,4мл. (разве дение 1:10), следовательно, титр комплемента равен 0,04.

В последнее время широкое применение получил метод титрования комплемента по 50% гемолизу (СН50), как более точный.

Расчет содержания комплемента в 1 мл сыворотке упрощается при использовании таблиц. N 68,7+0,8 ед/мл Существует метод определения компонентов комплемента (С1-С9).

Клиническое значение:

При многих инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях и системных заболеваниях титр комплемента снижается, особенно С3, что обусловлено повышением его потребления во время реакции АГ АТ, а также угнетением выработки. Определение комплемента помо гает поставить диагноз заболевания почек, артритов, важен для диф ференциальной диагностики АЗ.

ЦИК. Образование ЦИК в организме следует рассматривать как физиологическое универсальное средство защиты. В норме ЦИК фаго цитируются и разрушаются макрофагами. Например, при воспалении, а также могут блокировать механизмы агрессии при противоопухоле вом иммунитете. Вместе с тем образование ЦИК принимает участие в патогенезе СКВ, РА, б. Крона и при др. заболеваниях. Отложившиеся ЦИК на базальной мембране почек можно увидеть при помощи элек тронного микроскопа.

Для определения ЦИК больше распространение получил метод оса ждения ЦИК полиэтиленгликолем (ПЭГ). Исследуемая сыворотка смешивается с раствором и центрифугируется;

выпавшие в осадок ЦИК растворяются едким натром, и содержание ЦИК определяется на спектрофотометре по величине поглощения света.

Иммуноферментный анализ (ИФА) В методах ИФА используют иммунореагенты,меченные фермен тами. Наиболее широко применяется твердофазный ИФА. Это чаще всего полистероловые планшеты, на стенках лунок которых адсорби рованы антитела против определенного АГ. В лунку вносят исследуе мую сыворотку. При наличии искомого АГ он соединяется с АТ. Лун ки промывают и субстрат смывают. В лунки вносят АТ против этого же АГ,меченные ферментом. Меченные АТ присоединяются к пре дыдущему комплексу и также остаются на стенках. После отмывания в лунки добавляют специфичный для фермента субстрат(перикись водо рода) и хромоген (орто-фенилендиамин). Если в исследуемой жидко сти был АГ, фермент фиксируется на стенке лунки и разлагает Н2О2.

Выделившийся при этом кислород окрашивает хромоген в желтый цвет. По интенсивности окрашивания, возникающего в результате ре акции фермента и субстрата, можно судить о количестве АГ, содер жащегося на полистероле.

Методы ИФА обладают высокой чувствительностью и специфично стью и получили широкое распространение. В клинической диагности ке с помощью фиксированных на твердой фазе АТ, в том числе моно клональных, определяют присутствие АГ микроорганизмов, антител к ДНК, иммунных комплексов, антигенов раковых клеток, антитела к различным видам бактерий,вирусов, простейших. Так, планшеты с адсорбированными антигенами ВИЧ служат для диагностики ВИЧ инфекции.

Радиоиммунный метод. Нкоторые биологически активные ве щества: антитела, гормоны, ферменты находятся в биологических жидкостях в ничтожно малых концентрациях. Разработаны новые ме тоды крайне чувствительные и способные определять малейшие кон центрации этих субстанций в различных средах организма. Одним их них явялется радиоиммунный метод. Учет реакции АГ-АТ осуществ ляется с помощью радиоизотопных методов при использовании мече ных антител или антигенов. Измерение радиоактивности преципитата позволяет уточнить количество АТ или АГ в исследуемом материале.

Используют стандартное количество антисыворотки против исследуе мого АГ и стандартное количество этого АГ, меченного радиоактив ным изотопом J125,J131.

Радиоиммунным методом возможно определение IgE, АГ гепатита В, раково-эмбриональных АГ, -фетопротеин, антигенов гистосовме стимости, АТ к ДНК, тиреоглобулина, компонентов комплемента, мембранных рецепторов лимфоцитов.

РБТЛ - трансформация лимфоцитов под влиянием различных ми тогенов в большие, способные к делению бластоподобные клетки с разрыхленным ядром, ядрышками и базофильной цитоплазмой.

Степень бластной реакции отражает состояние функциональной реактивности лимфоцитов и может служить хорошей моделью для изучения процессов трансплантационного иммунитета, размножения и дифференцировки. Для Т-лимфоцитов специфичны митогены: ФГА, кон А, стаф.фильтрат. Для В-лимфоцитов -липополисахариды, стреп толизин А. Митоген лаконоса - и для Т и для В-лимфоцитов.

Через 3-4 суток с начала культивирования количество бластных клеток состовляет 50-70% от общего числа лимфоцитов. Результаты оценивают по индексу стимуляции (ИС), представлющему собой от ношение количества трансформированных клеток в РБТЛ на митоген к их числу в РБТЛ без митогена.

«Пэннинг» - разделение лимфоцитов на поверхности пластика, нагруженного АТ (МКА). Принцип. На пластиковую поверхность чашки Петри наносят МКА против соответсвующих субпопуляций лимфоцитов. Затем вносят разделяемую гетерогенную взвесь лимфо цитов. В результате АГ-позитивные клетки связываются с пластиком, а АГ-негативные легко удаляются путем слива клеточной взвеси (от рицательная селекция). Затем, осторожно смыв неприлипшие клетки, энергичным пипетированием собирают АГ-позитивные клетки (поло жительная селекция).

Розетирование. Принцип. Эритроциты барана нагружают МКА и смешивают с фракционируемой клеточной взвесью. Соответсвующие клетки, являющиеся АГ к МКА, связываются с ЭБ. В результате обра зуются крупные агрегаты клеток, которые можно осадить центрифуги рованием. При этом в надосадочной фракции остаются только АГ негативные клетки. Чистоту этой методики можно повысить, если про вести розетирование повторно.

Фракционирование лимфоцитов при помощи иммуномагнит ных микробус. Полимерные микробусы имеют определенные разме ры, содержат ферромагентик, легко суспензируются в воде, прочно и необратимо адсорбируют на своей поверхности МКА. Таким требова ниям соотвествуют микробусы «Дюнабидс М-450» (Норвегия).

Принцип. Микробусы используются в качестве иммунномагнит ных носителей, нагруженных МКА. С ними связываются специфичные к МКА клетки. Образуются крупные агрегаты клеток, которые осаж дают центрифугированием.

Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Реакция основана на способности сенсибилизированных к специфическому ан тигену лимфоцитов выделять фактор, подавляющий миграцию лейко цитов МИФ (miration inhybity factor).

МИФ обладает видовой специфичностью, а феномен торможения миграции клеток отражает состояние гиперчувствительности замед ленного типа.

Метод заключется в том,что лейкоциты крови смешивают с АГ, к которому они были сенсибилизированы. В качестве контроля исполь зуют лейкоциты, не обработанные антигеном. В присутствии АГ, к которому были сенсибилизированы лейкоциты, вырабатывается МИФ, и миграция лейкоцитов тормозится. Отношение площадей миграции лейкоцитов в присутствии АГ и без него называют индексом мигра ции, в норме он 0,8-1,2. При снижении индекса миграции ниже 0, миграция считается заторможенной.

РТМЛ информативна в качестве дополнительного теста диагно стики при неспецифическом миокардите, при амилоидозе почек, при ХАГ, гломерулонефрите, системных заболеваниях и др.

Глава IV. ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) проявляются недостаточностью системы иммунитета, неспособностью организма противостоять чужеродной антигенной агрессии. В соответствии с но менклатурой ВОЗ под иммунологической недостаточностью первично го происхождения принято понимать генетически обусловленную не способность организма реализовать то или иное звено иммунного от вета. Они являются врожденными и большинство из них наследуется по аутосомно- рецессивному типу.

Врожденная или генетически детерминированная (наследственная) недостаточность иммунной системы обусловлена генетическим блоком на различных уровнях преобразования стволовых клеток в Т- и В лимфоциты или на последующих этапах их дифференцировки. Веро ятность ИДС существует в каждом случае хронических или рецидиви рующих микробно- воспалительных заболеваний, гнойных, парази тарных или грибковых процессов.

По Иегеру (1986) все клинические формы ИДС могут быть подраз делены на 3 группы: 1) синдром септицемии, септикопиемии с гной ными поражениями кожи, менингитом, артритами и остеомиелитами;

2) синдром рецидивирующих отитов, бронхитов, пневмоний, инфек ций мочевыводящих путей;

3) желудочно-кишечный синдром с хро ническим дисбактериозом, энтеритом, колитом, мальабсорбцией.

В тех случаях, когда дефициты затрагивают специфические факто ры иммунитета - антителообразующие и клеточные формы иммунного ответа, они называются специфическими иммунодефицитами в отличие от наследственно обусловленных дефектов неспецефических факторов защиты-фагоцитоза, системы комплемента, лизоцима и др.

При врожденном или первичном иммунодефиците родившийся ре бенок в первые три недели жизни может казаться здоровым за счет циркуляции в его крови антител, полученных от матери с материнским молоком. Но очень скоро начинаются бесконечные инфекции- пневмо нии, гнойники на коже, гайморит, опять пневмонии и так все вре мя.Следовательно, дети, страдающие ИД, рождаются в основном без видимых дефектов развития. Однако спустя 1,5-2 месяца, а иногда и раньше обращают внимание на первые симптомы заболевания, указы вающие на определенную иммунную недостаточность (ИН).

У детей начинаются неравномерные, необъяснимые подъемы тем пературы, появляется склонность к тяжелым инфекциям, причем забо левание очень скоро переходит в хроническую форму. Для первичных ИД характерна триада признаков: гнойный отит, синусит, бронхит, бронхопневмония. Нередко возникает сепсис, лечение которого часто практически невозможно.

ИД проявляется в виде самых разнообразных клинических симпто мов у детей разного возраста. Время возникновения, течение и исход заболеваний широко варьируют. Дефектным звеном чаще всего быва ет гуморальный иммунитет, гораздо реже клеточный.

Среди дефектов иммунитета встречаются:

-гуморальные расстройства |В| 75% -комбинированные формы ИН 10-25% -дефекты Т-клеточного иммунитета 5-10% -нарушение функций фагоцитов 1-2% -дефекты комплемента 1% В 1975 году Ю.М Лопухиным и Р.В Петровым была предложена классификация первичных ИДС, в основу которой были положены не нозологические формы, а уровень генетических блоков различных этапов развития исключительно Т-и В- систем иммунитета. Однако по мере совершенствования знаний о кооперации различных клеток в иммунном ответе,роли интерлейкинов, системы усиления (амплифика ции), обеспечиваемого факторами комплемента, понятие иммуноло гической недостаточности было значительно расширено. Наряду с классическими формами первичных ИДС появились описания множе ства минорных (малых) или компенсированных аномалий иммунитета.

В 1977г. группой ведущих иммунологов - экспертов ВОЗ - создана классификация, в основу которой положен тот же принцип, но клас сификация составлена с учетом новых данных о клеточных основах иммуного ответа. В частности при ряде ИДС определен патогенетиче ский механизм на молекулярном уровне с указанием конкретного де фицитного фермента. Непрерывное накопление информации о клини ческом полиморфизме и генетической гетерогенности ИДС требует постоянного дополнения клинико - иммунологической классификации ИДС. Такой пересмотр осуществлен комитетом экспертов и рабочей группой ВОЗ в 1986г. (Rosen F.S. et al., 1986). Многие авторы предла гают свои классификации, включающие по возможности полный пере чень первичных и вторичных ИДС. И тем не менее и эти классифика ции не охватывают все известные в настоящее время формы ИДС.

Все формы специфических иммунодефицитов разделены на 3 боль шие группы:

1. Комбинированные с поражением клеточного (Т) и гуморального (В) звеньев иммунитета;

2. ИДС с преимущественным дефектом клеточного (Т) иммунитета;

3. ИДС с нарушением функции продукции антител, т.е. с дефектом В системы иммунитета.

По статистике, от родителей, несущих рецессивный ген, рождается 25% детей с иммунодефицитами;

по закону Менделя, часть проявле ния рецессивного гена во втором поколении соответствет отношению 1:3.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ.

1. Примером наиболее сложного иммунодефицитного заболевания является тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД). В иммунологическом плане ТКИД характеризуется практически полным выключением Т- и В- систем иммунитета в связи с нарушением спо собности стволовой клетки дифференцироваться в Т- и В- лимфоци ты, что определяет тяжесть заболевания, трудность его лечения, небла гоприятный прогноз. Тимус у таких детей находится на стадии эм брионального развития с глубоким дефицитом тимоцитов и телец Гас саля. В селезенке и лимфатических узлах наблюдается дефицит малых лимфоцитов и зародышевых центров, в периферической крови - лим фопения.

Классификация первичных иммунодефицитов (ИД), некоторые синдромы Форма Фенотипические Предпола- Извест- Наследо- Главные иммуно- проявления гаемый ный или вание сопутст дефицита функцио- клеточные уровень предпо- вующие (опреде- нальные аномалии основного лагаемый синдромы ление) клеточного патогене дефекты дефекта тический механизм Тяжелые Клеточ- ТиВи Гемопо- Неизвес- Аутосом- Анома комбини- ный им- фаго- этическая тен но рецес- лии рованные мунитет стволовая сивное хонд циты иммуноде- (КИ), клетка (АР) роци фициты гумо- тов() (ТКИД) ральный Нару а) Рети- (Ат), шение кулярный фагоци- крове дисгинез тарная творе актив- ния ность б) КИ и Ат Лимфо- Неизвес- АР ТиВ «Швей- идная тен царский стволовая тип» клетка (ЛСК) в)Дефици КИ и Ат ЛСК или Метабо- АР Анома ТВ т адено- ранние Т лический лии зиндеза- эффект хонд миназы дефицита роци (АДА) АДА тов() Гипопла- Ки и Ат Вилочко- Эмбрио- Обычно Гипо Т зия тиму- вая желе- патия 3 и не про- парати са (син- за 4 фариге- слежива- реои дром Ди- альных ется дизм, Джорд- карманов анома жи) лии лица, сердеч но сосуди стые анома лии Агамаг- Ат Пре-В Неизвес- Сцеплено В лобули- тен с Х немия, хромосо сцеплен- мой ная с Х хромосо мой Селек- Ат плазма- Неизвес- Неизвес- Неизвес- тивный тиче- тен тен, (?) тен дефицит ские Тs того или клетки иного- Т класса (подклас са) Ig Синдром Ат к оп- Нарас- Неизвес- неизвес- Х- Тром Вискотта- ределн- тающие тен тен сцепле- боцито Олдрича ным ан- ние пения, ТиВ тигенам экзема (в основ ном к полиса харидам) нар стающий дефицит КИ Уровень сывороточных и секреторных иммуноглобулинов резко сни жен.Угнетены РБТЛ на ФГА, кожные реакции ГЗТ и другие. Больные страдают всеми видами инфекций (бактериальными, вирусными и грибковыми), которые заканчиваются смертью в раннем возрасте (до одного года). В ряде случаев ТКИД развивается при аплазии ретику лярной ткани, так называемый ретикулярный дисгенез, проявляю щийся отсутствием всех элементов, образующих лейкоциты. Заболе вание крайне тяжелое. С I дней отмечается рвота, понос. Сразу же присоединяются инфекции с молниеносным течением. Больные быстро погибают. Лимфоидные органы сильно изменены. В тимусе дисплазия, в периферической крови - лимфопения, агранулоцитоз. Предполагают, что при этом типе ИД нарушено созревание клеток - предшественниц клона лимфоцитов или клеток - предшественниц всего белого ростка крови.

Швейцарский тип ТКИД характеризуется полным нарушением дифференцировки Т- и В- лимфоцитов. Патология выявлена в году у двух братьев в швейцарской семье. Наследуется по аутосомно рецессивному типу. Клеточный и гуморальный механизмы страдают в одинаковой степени. Останавливается рост и разитие ребенка, присое диняются инфекции. Поражаются кожа, ЖКТ, бронхо-легочная систе ма. В тимусе - типичные изменения- а- или дисплазия. Деление на корковое и мозговое вещество отсутствует. Лимфоидная ткань пред ставлена ретикулярной стромой. Практически отсутствуют миндали ны, аденоиды, пейеровы бляшки. Прогноз неблагоприятный.

Позже выявили ТКИД с недостаточностью аденозиндезаминазы (АДА), которая участвует в обмене пурина. Накопление в крови про дуктов метаболизма пурина приводит к угнетению ряда ферментов, при этом останавливается пролиферция и дифференцировка тимиче ских лимфоцитов в вилочковой железе. У больных нарушаются Т клеточные механизмы иммунной системы. В плазме крови определя ется очень низкий уровень всех классов Ig. Полный дефицит АДА яв ляется летальным.

2. Синдром Луи-Бар - аутосомно-рецессивная иммунологи ческая недостаточность с атаксией - телеангиэктазией. Данное заболе вание характеризуется сложными расстройствми: неврологическими (атаксия, нарушение координации), сосудистыми (телеангиэктазии кожи и склер),психическими (умственная отсталость, дебильность), эндокринными (нарушение функций надпочечников, половых желез и др.), рецидивирующими с раннего детства синусопульмональными инфекциями. Функция Т-лимфоцитов угнетена в различной степени:

от резкого угнетения способности лимфоцитов к бласттрансформации под влиянием ФГА до субнормальных показателей. Снижаются Т хелперы в большей степени, чем Т-супрессоры. У больных находят аплазию или гипоплазию тимуса. Понижение функции В-системы им мунитета проявляется в дефиците иммуноглобулина А. В сыворотке крови находят эмбриональные и патологические белки. Заболевание характеризуется высокой частотой развития злокачественных новооб разований с локализацией, главным образом, в лимфоидной системе.

3. Синдром Вискотта-Олдрича - иммунологическая недоста точность, сопровождающаяся экземой, тромбоцитопенией и инфекци онными осложнениями, характеризуется недостаточностью перифери ческих Т-клеток и клеточного иммунитета при морфологически нор мальном тимусе. Нарушается структура клеточных мембран лимфоци тов. Подавляется продукция иммуноглобулина М при непостоянном усилении синтеза иммуноглобулинов G, А и повышении содержания иммуноглобулина Е, Д, снижен титр агглютининов, отмечается неспо собность отвечать на полисахаридные антигены. Тип наследования сцепленный с полом, рецессивный. Болеют только мальчики, очень редко дети достигают возраста 10 лет. К летальному исходу приводят инфекции, туберкулез или злокачественные лимфомы.

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ.

1. Синдром Ди Джорджи. Представляет собой иммунологиче скую недостаточность с аплазией тимуса, сочетающуюся с аплазией паращитовидных желез и характеризующуюся глубоким дефицитом Т системы иммунитета. При этом происходит нарушение развития ряда органов, которые закладываются в эмбриогенезе на уровне 3 и 4 жа берных дуг. В семейных случаях предполагают аутосомно - рецессив ный тип наследования дефекта. В связи с отсутствием эпителиального компонента тимуса при данной патологии нарушен процесс превраще ния предшественников в Т-лимфоциты. В периферических органах иммунной системы наблюдается дефицит лимфоцитов в тимусозави симых органах.

Характерным симптомом при синдроме Ди Джорджи является тета ния с неонатального периода, которая поддается лечению гормоном паращитовидных желез, но не введением кальция. Кроме того, дети с синдромом Ди Джорджи высокочувствительны к инфекциям, которые локализуются на коже, в дыхательном и пищеварительном трактах.

При нормальном или повышенном уровне сывороточных иммуногло булинов резко угнетены реакции клеточного иммунитета (кожные тес ты на ГЗТ, не отторгаются кожные трансплантаты;

РБТЛ), отмечается лимфопения. Чаще болеют девочки.

2. Синдром Незелофа - пример иммунной недостаточности с выключением Т-системы на уровне тимуса. Развивается глубокое по ражение ранних Т-клеток, проявляющееся значительной лимфопенией в периферической крови. При этом наблюдается также недоразвитие тимусзависимых периферических органов иммунной системы с отсут ствием реакций клеточного иммунитета. Реакции гуморального имму нитета сохранены, уровень сывороточных иммуноглобулинов может быть в пределах нормы, но более характерно умеренное снижение им муноглобулинов, иногда - избирательное. Эти изменения носят вто ричный характер: незрелые Т-клетки не могут выполнять функции Т хелперов, а это отражается на гуморальном иммунитете.

3. Синдром Незелофа - является наглядным примером того, что одних гуморальных механизмов защиты недостаточно для обеспече ния иммунологического гомеостаза. С неонатального периода у детей с этим синдромом развиваются рецидивирующие инфекционные пора жения кожи и слизистых грибковой этиологии, герпетические высыпа ния, пневмония, энтероколиты вирусной этиологии. Отмечают боль шую продолжительность жизни больных с синдромом Незелофа, но прогноз неблагоприятный.

В- КЛЕТОЧНЫЕ ИДС В норме в первые дни и недели жизни новорожденного защищает Ig G материнского происхождения (проникает через плаценту). С мо локом матери ребенок получает Ig A, защищающий его ЖКТ, а начи ная с 2 месяцев жизни в его организме идет процесс становления соб ственных иммунных механизмов. Дефицит В-системы иммунитета при сохранении реакции клеточного иммунитета наблюдается у детей с агаммаглобулинемией типа Брутона. В 1952 году O. G.Bruton опи сал агаммаглобулинемию- полное отсутствие фракции гамма глобулина в крови ребенка.

Заболевание наследуется по типу рецессивного, сцепленного с Х хромосомой. Болеют мальчики, носительницами мутантного гена яв ляются их матери. К счастью, заболевание выявляется очень редко ( I:I млн.- I:3млн.). Организм больного ребенка очень чувствителен к кок ковой группе возбудителей: стафилококку, пневмококку и др. Клини чески заболевание характеризуется рецидивирующими, главным обра зом пиогенными инфекциями, которые развиваются с середины перво го года жизни, когда материнские иммуноглобулины перестают ока зывать защитное действие. Наиболее характерными для детей с агам маглобулинемией являются коньюнктивиты, отиты, пневмония, ме нингит, сепсис, абсцессы, инфекции ЖКТ. При этом сохраняется ус тойчивость к вирусной инфекции, т. к. клеточный иммунитет при агаммаглобулинемии типа Брутона не нарушен. В костном мозге, лимфоузлах, селезенке и других органах отсутствуют не только плаз матические клетки, но и В-лимфоциты, практически полностью отсут ствуют иммуноглобулины всех классов в сыворотке крови. В вилочко вой железе нормально развиты тимусзависимые зоны периферических органов иммунной системы, тогда как тимуснезависимые зоны не раз виты ( отсутствие зародышевых центров, плазматических клеток). Все эти изменения влекут к неспособности предшественников дифферен цироваться в В-лимфоциты с дефектом на уровне эквивалента бурсы Фабрициуса.

Учитывая, что больные не способны вырабатывать антитела, сле дует помнить, что вакцинация у них не только бесполезна, но и опасна.

Селективный дефицит иммуноглобулинов.

Возможны следующие ситуации:

1. Селективный дефицит Ig А а) может быть у здоровых людей как лабораторная находка.

б) дефицит секреторного Ig А.

в) в большинстве случаев при селективном дефиците Ig А(сывороточного или секреторного) встречаются заболевания органов дыхания и пищеварения.

2. На втором месте по частоте идет селективный дефицит IgМ.

3. Селективный дефицит IgG встречается относительно редко.

4. Отмечают дефицит IgG при одновременно высоком уровне IgМ.

Дисгаммаглобулинемия - термин употребляется при ИД, при котором иммуноглобулины синтезируются, но при этом не обладают свойствами антител.

Синдром Джобса (с. Джоба, с. Бакли, с.Иова) гипер- IgЕ синдром, который хатактеризуется различными аллергическими про явлениями и хроническими бактериальными инфекциями (буллезная пневмония, холодные абсцессы, кандидоз), резко снижен хемотаксис фагоцитов. В крови эозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево.

Гипогаммаглобулинемия может быть проявлением физиологиче ского ИД. Выявляется у детей 2-5 мес. возраста. Антитела, переданные матерью ребенку, к этому времени постепенно элиминируются, а син тез собственных АТ еще не налажен. Это так называемый синдром дефицита АТ, вариабельная гипогаммаглобулинемия, или транзитор ная младенческая ИН.

ДЕФЕКТЫ ФАКТОРОВ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ Дефекты факторов неспецефической защиты представлены, на пример, врожденным дефектом фагоцитарной системы, иначе хро ническим гранулематозом детей, который называют синдромом пара доксов. Парадоксы заключаются в том, что дети проявляют высокую степень устойчивости к вирулентным стафилококкам, менингококкам, пневмококкам, но оказываются весьма подверженными инфицирова нию маловирулентными стрептококками, кишечной палочкой, гриба ми и др. сапрофитами. Эти микроорганизмы захватываются макрофа гами и лейкоцитами, однако фагоцитоз оказывается незавершенным, фагоциты выполняют функцию “капсул”, защищающих их, в часно сти, от антител. Эти “капсулы” разносятся по организму, который не очищается от микробов. В лимфатических узлах, печени, легких фор мируются гранулы, отличительными признаками которых служат гис тиоциты, содержащие монохромные включения.

Первичная причина нарушения фагоцитарного процесса заклю чается в метаболическом дефекте- неспособности клеток продуциро вать Н2О2, вследствие недостаточности НАДФ- оксидазы, нарушается нормальный процесс обработки бактерий внутри фагоцита.

Болезнь Чедиака-Хигасси, болезнь Швахмана, синдром ленивых фагоцитов обусловлены нарушением подвижности фагоцитирующих клеток. Синдром ленивых лейкоцитов- нейтрофилы не успевают при дти к месту воспаления. Причина - дефект актина, актомиозина. Кли нически: хроническая рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция.

Врожденные дефекты системы комплемента. Комплемент протеин -ферментная система, включающая в себя 9 компонентов для осуществления лизиса клеток (гемолизис, бактериолизис и др.) после присоединения к ним специфических антител.

Вся система представляет собой последовательную цепь ферментов, активация которой индуцируется комплексом антиген- антитело и за канчивается лизисом клеток. Генетические дефекты могут затрагивать любой из компонентов системы комплемента, а дефект того или иного фактора блокирует активацию последующих. Таким образом, ряд им мунологических реакций, анафилаксия, воспаление и др. протекают при дефектах системы комплемента с отклонениями от нормы. Кроме того, дефицит основных компонентов комплемента (С1, С2, С3, С4, С5) проявляется синдромом, схожим с СКВ, возвратными гнойными инфекциями, наследственным ангионевротическим отеком. Наиболее часто наблюдается врожденный дефицит С2.

С1- СКВ- подобный синдром, рецидивирующие инфекции, отек Квин ке.

С2- СКВ, хронический гломерулонефрит, болезнь Шенлейн- Гено ха,хронический лимфолейкоз, герпес, дерматит.

С3- рецидивирующие инфекции, васкулит, мембранозно пролиферативный гломерулонефрит.

С4- СКВ и сходные синдромы.

С5- СКВ.

С6- СКВ, гломерулонефрит.

С7-СКВ, склеродермия,ревматоидный артрит.

С8-СКВ.

С9- практически здоровые.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ИДС Лечение врожденных иммунодефицитных состояний во многом представляет значительные трудности. До эры антибиотиков дети с врожденными ИД умирали в самом раннем возрасте вследствие ин фекционных осложнений. Предотвратить их сложно, т.к. необходимо содержание детей в стерильных боксах, лучше в абсолютно безмик робных условиях - в гнотобиологических камерах.

Антибактериальная терапия должна быть длительной, используют ся максимальные возрастные дозы,предпочтительно парентеральное введение препарата, одновременно показаны противогрибковые пре параты.

Выделяются три направления иммунокоррекции:

1. Иммуная инженерия (трансплантация органов и тканей иммунной системы: костного мозга, клеток иммунной системы, эмбриональной печени, тимуса, комплекса тимус-грудина;

введение гамма глобулинов, иммуноглобулинов отдельных классов;

сорбционные ме тоды: гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция) 2. Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимиче ские гормональные факторы, миелопептиды,цитокины типа интерфе рона, фактора переноса, интерлейкинов).

3. Фармакологическая коррекция - вакцины, эндотоксины;

синтетиче ские препараты: диуцифон, полианионы, изопринозин и др. (Л.В Ко вальчук, А.Н Чередеев, 1986).

Трансплантация иммунокомпетентных органов, тканей и клеток один из перспективных подходов к лечению первичных форм ИДС.

Пересадка костного мозга - эффективный метод, хотя преодоление барьера гистосовместимости чрезвычайно сложная проблема. Им плантация фетальной вилочковой железы в мышечную ткань или брюшную полость восстанавливала функции Т- клеток при их частич ной недостаточности. R. Pahwa и соавторы (1976) пересадили вилоч ковую железу 10 больным с синдромом Ди Джорджи.

Наибольшие трудности возникают при ТКИН и поражении Т- сис темы иммунитета. В этой группе заболеваний главная роль отводится тимусу, поэтому для лечения таких аномалий широко используют ме тоды хирургического лечения. Предложена трансплантация двух ор ганов одновременно -тимуса и грудины, являющейся депо клеток ко стного мозга. За эту работу Ю.И Морозов и Ю.М Лопухин удостоены Государственной премии СССР (1974).

В 1977 году появилось сообщение об успешном применении куль тивированного эпителия тимуса для лечения ТКИД. В течение бли жайшего месяца после трансплантации у больного наблюдали призна ки нормализации функций иммунитета: прекратился понос, увеличи лось число Т-клеток, принимающих участие в реакции бласттранс формации, появились кожные реакции замедленного типа, ребенок стал прибавлять в массе. К большому удивлению исследователей было обнаружено и восстановление гуморального звена иммунитета. К воз будителям инфекций стали вырабатываться антитела. Проверка этого феномена на мышах показала, что восстановление функций В- лимфо цитов происходит за счет клеток реципиента.Оказалось, что донорский эпителий способствует дифференцировке стволовых клеток хозяина.

Таким образом, использование культивированного эпителия тиму са открыло новые возможности иммунотерапии. В частности, этот же метод дал прекрасные результаты в лечении аутоиммунной гемолити ческой анемии, причиной которой было отсутствие Т- супрессоров.

Авторы с удовлетворением отметили, что после трансплантации куль тивированного тимического эпителия реципиент чувствует себя хоро шо, в крови определяются Т-супрессоры,уровень гемоглобина нор мальный при минимальных дозах стероидных гормонов (Р.Хонг 1982).

Учеными разработан метод коррекции иммунных дефектов заклю чающийся в переливании больным концентрата лимфоцитов, получен ных гравитационным фракционированием. После трансфузий отмече но нарастание функций Т- лимфоцитов и фагоцитоза.

Трансплантация иммунокомпетентных органов при тяжелых фор мах ИДС дополняется лечебным применением тимических гормонов, таких как тимозин, тимопоэтин, тималин, Т- активин,тимусный гумо ральный фактор и др. При ТКИД,вызванном недостаточностью фер ментов (АДА, ПНФ.), больному вводят замороженные и облученные эритроциты, содержащие необходимые ферменты. Интересные данные были получены при лечении указанной формы ТКИД экстрактами эм бриональной печени человека. Клетки печени вводили внутрибрю шинно или внутривенно. Предполагают, что клетки эмбриональной печени служат источником стволовых клеток (предшественников Т- и В- лимфоцитов).

Очень активно изучается сейчас выделяемый из лимфоцитов оли гопептид с малой молекулярной массой, названный фактором переноса (трансфер-фактор), который осуществляет депрессию генов ИКК или его действием на них, подобным введению адьюванта. Получены до казательства эффективности применения трансфер-фактора при син дромах Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, хотя описаны случаи появления у них злокачественных образований.

Фактор, стимулирующий рост колоний (КСФ) может дать много обещающие результаты у больных с гранулоцитопенией и агранулоци тозом.

Несмотря на то, что предлагаются совершенно новые методы лече ния первичных ИДС, по-прежнему используются внутривенные инфу зии нативной и свежезамороженной плазмы, особенно в случаях, когда страдает функция В- лимфоцитов. В последнее десятилетие применя ются препараты, восполняющие содержание иммуноглобулинов (гам ма-иммун, сандоглобулин, гаммавенин, интраглобулин и другие).

Глава V. ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ Вторичная (приобретенная) недостаточность иммунной системы развивается под влиянием различных экзогенных воздействий на нор мально функционирующую иммунную систему. А также все патологи ческие состояния, сопровождающиеся лимфоцитопенией и гипогам маглобулинемией, приводят к развитию вторичных иммунодефицитов разной степени выраженности.

Основные заболевания (состояния), сопровождающиеся вторичным иимунодефицитом:

1. Вирусные инфекции: ВИЧ - инфекция;

острые вирусные инфекции - корь, краснуха, грипп, острый гепатит и другие;

персистирующие вирусные инфекции - хронический гепатит В, цитомегалия, герпес, аденовирус.

2. Бактериальные инфекции - пневмококковые и менингококковые, туберкулез, атипичные микобактериозы.

3. Протозойные и паразитарные болезни - пневмоцистоз, токсоплаз моз, описторхоз, трихенеллез и др.

4. Влияние иммунодепрессантов, кортикостероидов и цитостатиков, применяемых с лечебными целями.

5. Патологические процессы, сопровождающиеся потерей белка: за болевания почек (нефротический синдром), кожи (ожоги) и некото рые экссудативные энтеропатии.

6. Некоторые лечебные воздействия: R-облучение, дренаж грудного протока и др.

7. Опухоли лимфоретикулярной природы: ЛГМ, лимфосаркома, хр.

лимфолейкоз, миелома.

8. Стресс.

9. Тяжелые хирургические травмы и послеопреационные осложнения.

10. Другие заболевания.

Вирусные инфекции оказывают наиболее сильное влияние на им мунную систему (Л. Йегер, 1990). Так, с помощью кожных проб была продемонстрирована анергия к тест-антигенам (recall-antigene) у боль ных в острый период кори, краснухи, гриппа, паротита, острого гепа тита. Снижение реакций клеточного иммунитета при вирусных инфек циях может быть причиной рецидивов бактериальных инфекций. Мно гими исследователями обращено внимание на персистирование вируса цитомегалии как причины вторичных форм ИДС. Хотя генерализо ванная цитомегалия как заболевание встречается относительно редко, вирусоносительство определяется у 1,5-5% беременных женщин.

Хламидийная инфекция, широко распространенная среди женщин, приводит к подавлению функций В-лимфоцитов -замедлению их про лиферации.

Вирусы герпеса представляют собой ДНК-вирусы, вызывающие латентные инфекции. Их активация происходит даже при наличии значительных титров противовирусных антител. Вирусы герпеса могут вызывать глубокое угнетение Т-субпопуляции лимфоцитов ((Finberg R., 1986). В последнее время появились сообщения о тяжелых формах вторичного ИДС, вызванного вирусом герпеса типа 6, который ранее не был известен.

ВИЧ-инфекция Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание связанное с первичным поражением СИ и развитием ярко выраженного вторичного иммунодефицита, на фоне которого активи руется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Заболевание имеет фазовое течение. Период выраженных клинических проявлений был назван синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя в настоящее время по рекомендации ВОЗ принят термин «ВИЧ инфкция».

Вирус ВИЧ (типа I и II) относится к семеству Retroviridae. Он был открыт в мае 1983 г. Л. М. Монтанье в Париже и Р. Галло в США.

Вирус имеет палочковидную или овальную (реже круглую) форму, диаметр его 100-140 нм, содержит внешнюю липидную оболочку.

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными однонитчатыми РНК и содержит 3 структурных гена: gag, env, pol. Первый кодирует груп повые гликопротеидные АГ оболочки (gp41 и gp120), 2-й - белки обо лочки (р18 и р24), 3-й - РНК-зависимую ДНК-полимеразу (ревертазу) фермент, осуществляющий обратную транскрипцию - синтез ДНК по матрице РНК вируса. Эта ДНК встраивается в клеточный геном и на зывается провирусом.

Жизненный цикл вируса сосотоит из 4 основных стадий:

- адсорбция и проникновение вируса в клетку;

- высвобождение вирусной РНК, синтез двунитчатой ДНК провируса (обратная транскрипция) и интеграция прови руса в геном клетки хозяина. В таком состоянии геном вируса может передаваться неопределенно долго в кле точных поколениях, обусловливая длительное латентное течение инфекции;

- синтез РНК, трансляция и формирование вирусных бел ков;

- сборка, созревание и высвобождение вновь образованных вирусов.

Этот процесс происходит спорадически и только в некоторых за раженных клетках.

Источником инфекции служит вирусоноситель. Он выделяет вирус со всеми биологическим жидкостями. В достаточной для заражения концентрации вирус содержится в сыворотке крови, сперме, нередко в слюне. Мезанизм передачи требует обязательного попадания вируса в кровь. Пути передачи: половой, особенно при гомосексуальном кон такте, парентеральный через инфицированные препараты крови, за грязненные медицинские инструменты, а также - трансплацентарный.

В соответствии с путями передачи различают группы риска: гомо- и бисексуалы, наркоманы, больные гемофилией, дети больных родите лей, больные, которым часто переливают кровь, а также медработни ки.

Вирус нейустойчив в окружающей среде. Он погибает при темпе ратуре 500С в течение 30 минут, чувствителен ко всем дезинфектам, однако достаточно устойчив к высушиванию.

Патогенез заболевания.

Одним из основных механизмов ВИЧ-инфекции является специфи ческое взаимодействие гликопротеина gp 120 оболочки ВИЧ с белком рецептором CD4, который имеется на поверхности Т-лимфоцитов хел перов-индукторов, а также-макрофагов, моноцитов, астроцитов.

Кроме хелпреного звена поражаются и другие звенья иммунитета, продукция иммуноглобулинов В-клетками, возникает дефицит некото рых компонентов комплемента и т.д.

Разрушение Т-хелперов ведет к глубокому расстройству СИ. Сни жается соотношение Т-хелрперы/Т-супрессоры. Оно становится мень ше 1,0 (0,5-0,005) при норме 2,0. Падает и абсолютное число Т хелперов (при клинически развернутом СПИД - менее 400 клеток/мл, (норма - 800-1000 клеток/мл).

Поражение иммунитета явялется причиной развития инфекций, условно патогенными микроорганизмами: Pneumocystis carinii, Herpes symplex, Cryptococcus neoformans, Toxoplasmus gondii, Candida albicans и т.д.

Клиническая классификация ВИЧ - инфекций В течении ВИЧ-инфекции можно видеть несколько стадий, посте пенно переходящих одна в другую.

Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопровож дается выработкой антител. Однако от момента заражения до выра ботки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех ме сяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в орга низме проявляется первичной манифестацией.

1. Острая инфекция. Чаще всего встречается между 6-12 неделями после инфицирования, но может появится через 1 неделю и че рез 8-12 месяцев и более. Наблюдается мононуклеозоподобный синдром (лихорадка, моноцитоз), либо эта стадия протекает в субклинической форме.

2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство). Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой груп пе осуществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством слу жит наличие противовирусных антител.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характе ризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и более месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабора торными данными.

4. СПИД-ассоциированный симптомокомлекс (пре-СПИД). Эта стадия характеризуется следующими признаками: потерей мас сы тела 10% и более: необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более;

диареей, длящейся более 1 месяца;

син дромом хронической усталости;

грибковыми, вирусными, бак териальными поражениями кожи и слизистых: повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, саркомой Капо ши;

повторными или стойкими вирусными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.

5. СПИД. Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что приводит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболева ние развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

В лабораторной практике обычно исследует сыворотку больного для обнаружения АТ к антигенам вируса ВИЧ. Это исследование обычно проводят в 2 этапа: на первом из них определяют АТ к вирусным бел кам gp24,gp120 и gp41 при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). На втором этапе положительные сыворотки исследуют мето дом иммуноблотинга, в котором выделяют антитела против индивиду альных антигенов вируса. При выявлении антител минимум к трем антегенам gp120, gp41, p24 человека считают ВИЧ-инфицированным.

Лечение ВИЧ-инфекции.

Для лечения принимают препараты, способные замедлить реплика цию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскриптазы. Это азидо тимидин (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. Препарат увеличивает время выжи вания больных с далеко зашедшим СПИДом приблизительно на год. К препарату может возникать устойчивость и тогда его чередуют с диде зоксицитидином. Перспективно, в качестве конкурентного ингибитора связывания вируса с клеткой использование рекомбинантных рецепто ров Т-хелперов - СД4 молекул.

Сейчас предпринимаются попытки создать на основе белка gp и антиидиотипические вакцины на основе АТ против CD4, однако по прежнему главными остаются неспецифические профилактические меры.

Воздействие на организм ионизирующей радиации (рентгенов ские или -лучи, потоки нейтронов, протонов и др) при определенных дозах приводят к развитию острой лучевой болезни. Острая лучевая болезнь характеризуется 4-мя основными синдромами:

1. поражение гемопоэза, 2. поражение кишечника, 3. повышение проницаемости биологических барьеров и мембран, 4. угнетение иммунитета.

Действие радиации на иммунитет складывается из поражения не специфических факторов защиты организма и специфических иммун ных механизмов. Снижается бактерицидная активность крови и тка ней, угнетается фагоцитоз в результате развития лейкопении и гибели большого количества клеток РЭС. Влияние ионизирующей радиации на специфические иммунные реакции проявляется угнетением выра ботки антител и прямо пропорционально дозе радиации.

Подавляют иммунную систему многие лекарственные препара ты, причем это влияние используется целенаправленно при лечении аутоиммунных заболеваний (диффузный гломерулонефрит, системная красная волчанка и др.) или для предупреждения отторжения транс плантанта при пересадке органов.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АЗ) Это группа заболеваний, при которых в результате клеточных или гуморальных иммунных реакций происходят структурные и функцио нальные повреждения собственных компонентов тканей.

Аутоиммунный процесс может быть физиологическим, когда про исходит элиминация разрушенных клеток и участие в клиренсе при избытке АТ, транспортировка в Купферовские клетки и выделение из организма - идиотипические аутоантитела.

Среди гипотез, объясняющих механизм аутоиммунизации сущест вует гипотеза Ф.Бернета о запрещенных клонах лимфоидных клеток. В соответсвии с этой гипотезой возникает новый клон лимфоидных кле ток, лишенный иммунологической толерантности и, возможно, из-за ослабления надзора за иммунным гомеостазом клон развивается и обусловливает аутоиммунную агрессию против нормальных тканевых антигенов (аутоантигенов) с появлением аутоантител или сенсибили зированных лимфоцитов.

Интерес представляет гипотеза перекрестно реагирующих антиге нов, когда происходит «срыв» естественной толерантности к аутоанти генам, начинается выработка аутоантител.

Одна из последних гипотез, объясняющих механизмы аутоимму низации основана на убедительных доказательствах того, что причи ной развития АЗ является дефицит Т-супрессоров. В частности, су прессоры больных СКВ не в состоянии генерировать антигенспецифи ческий супрессорный сигнал, в то время как В-лимфоциты этих боль ных отвечают на иммуносупрессию, индуцированную Т-супрессорами здоровых лиц. Такие изменения Т-супрессоров, контролирующих от вет на аутоАГ, связаны с дисбалансом в комплексе идеотип антиидеотип.

Важное значение в активации В-лимфоцитов играют поликлональ ные активаторы, некоторые вирусы и другие агенты. Значение вирусов в развитии АЗ определяется их способностью индуцировать извращен ные детерминанты, провоцирующие АЗ.

Известна связь между АЗ и генетическими факторами, а также с антигенами системы HLA и факторами комплемента, они располага ются на одной хромосоме.

Суть развития аутоиммунных реакций в обобщенной форме за ключается в том, что происходит отмена толерантности к собственным компонентам тела и появление активно функционирующего аутоагрес сивного клона иммунокомпетентных клеток.

Выделяют следующие признаки аутоиммунных заболеваний - на личие циркулирующих аутоантител или лимфоцитов, сенсибилизиро ванных собственным антигеном;

наличие и возможность выделения аутоантигена, индуцирующего развитие аутоиммунизации;

возмож ность получения аналогичных аутоантител или клеточных феноменов в эксперименте.

АЗ по распространенности процесса делят на органоспецифиче ские, неорганоспецифические и промежуточные.

Органоспецифические - когда иммунная реакция направлена про тив антигенов определенных органов. Неорганоспецифические - нали чие АТ против АГ многих органов и тканей. Промежуточные - в АЗ вовлекается в среднем 2 АГ.

Например органоспецифические:

1. Тиреоидит Хасимото - аутоАТ к микросомам тиреоидных клеток;

2. Пернициозная анемия к внутреннему фактору Кастла, к микросо мам париетальных клеток.

3. Ювенильный диабет - к островкам Лангенгарса.

Неорганоспецифические:

1. Системная красная волчанка - аутоАТ к ДНК, РНК, соединитель ной ткани, эритроцитам, факторам свертывающей системы крови.

2. Ревматоидный артрит - к IgG, антиядерные АТ.

3. Склеродермия, дермотомиозит, узелковый периартериит и др.


4. Аддисонова болезнь - к ацинарным клеткам надпочечников.

5. Мужское бесплодие - к сперматозоидам.

6. Другие АЗ.

Промежуточные:

1. С. Гудпасчера - к базальным мембранам легких и почек.

2. Хр.агрессивный гепатит - к РНК, ДНК, к актину гладкомышечных клеток.

3. Другие АЗ.

Некоторые авторы АЗ подразделяют на 5 классов : А, Б, С, Д, Е.

Отдельно выделяют иммуннокомплексные заболевания по типу сыво роточной болезни, которая проявляется следующей патологией: неф риты, васкулиты, артриты, тромбоцитопатия, ДВС-синдром.

Диагностика аутоиммунных заболеваний основывается на харак терных клинических и лабораторных признаках. Для аутоиммунных заболеваний характерны следующие критерии:

1. Антитела в сыворотке крови и в жидкостях, полученных с клеток пораженной ткани, способность этих антител в присутствии ком племента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать выброс биологически активных веществ и ферментов из лейкоцитов в присутствии антигенов соответсвую щей ткани.

2. Лимфоциты, сенсибилизированные против АГ ткани, в которых локализован аутоиммунный процесс. Способность лимфоцитов in vitro выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соответ ствующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клет ки-мишени.

3. Наличие в сыворотке крови или очаге поражения иммунных ком плексов, связь их концентрации с динамикой клинической картины.

4. Циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их присутствие в иммунных комплексах.

5. Иммуноморфологические проявления реакций повышенной чувст вительности немедленного и замедленного типа в пораженных ор ганах (мононуклеарная инфильтрация, иммунные комплексы, анти тела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.).

6. Присутствие свободных медиаторов повышенной чувствительности замедленного и немедленного типов в крови или очагах поражения:

появление их в крови при внутрикожном введении соответствую щего антигена.

7. Положительный клинический эффект от лечения иммуномодулято рами, иммуносупрессорами, иммунорегуляторами.

Принципы лечения:

1. Деклонизация- селективная элиминация патологически функцио нирующего клона лимфоидных клеток или сенсибилизированных лимфоцитов.

2. Изменение соотношения иммунорегуляторных клеток за счет акти вации Т-супрессоров.

3. Иммуносупрессия - азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и особенно циклоспорин А, обладающий меньшей токсичностью.

4. Блокада медиаторов иммунологических реакций - антигистамин ные и вещества, инактивирующие комплемент.

5. Салицилаты и кортикостероиды.

6. Экстракорпоральные методы - плазмаферез, гемосорбция, иммуно сорбция.

Глава VI. ИММУНОПАТОГЕНЕЗ НЕКОТОРЫХ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.

Идеопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) или бо лезнь Хаммена - Рича - своеобразный патологичекий процесс, возни кающий в интерстициальной ткани легких, приводящий к прогресси рующему пневмофиброзу и сопровождающийся нарастающей дыха тельной недостаточностью. Этиология до конца неизвестна. Высказы ваются предположения о вирусной природе, о полиэтиологичности ИФА, данные о генетической предрасположенности ИФА противоре чивы. Значительное распространение получила гипотеза, объясняющая возникновение ИФА состоянием аутоиммуноагрессии с развитием ги перергических реакций в соединительной ткани легких. Ни одна из гипотез не в состоянии с достоверностью объяснить причину прогрес сирующего коллагено- и фиброгенеза в легких при этом заболевании.

Важная роль в патогенезе ИФА отводится нарушениям в сис теме коллаген- коллагеназа- ингибиторы коллагеназы. Выделение альвеолами нейтрофильного хемотаксического фактора вызывает по вышенный приток в легкие нейтрофилов, в результате распада кото рых происходит освобождение протеолитических ферментов (в первую очередь коллагеназы) и расщепление коллагена активированной ней трофильной коллагеназой с последующим усиленным ресинтезом па тологического коллагена. В патогенезе болезни существенная роль отводится также лимфоцитам, вырабатывающим так называемый «мигрирующий ингибиторный фактор», тормозящий в норме синтез коллагена на 30-40%. Предполагается, что срыв супрессорного дейст вия этого фактора может быть одной из причин гиперпродукции кол лагена.

По мнению Тернер-Уорвик (1982) при ИФА обнаруживаются главным образом антиядерные антитела, которые появляются на са мых ранних стадиях заболевания. Антиядерные антитела состоят пре имущественно из IgG (при высоких титрах) и из IgM (при низкихтит рах). Не исключается, что антиядерные антитела играют при этом за болевнии лишь вторичную роль, поддерживая активность течения процесса. Поврежедение легочной ткани связывают также с воздейст вием ИК, некоторых компонентов комплемента (Илькович М. М. и др., 1978;

Nagja H. Et al., 1973). ИК обусловливают инфильтрацию стенок альвеол и респираторных бронхиол лимфоидными и плазмати ческими клетками. В дальнейшем наступает уплотнение межальвео лярных перегородок, гибель эластических волокон, замена их коллаге новой тканью и диффузная облитерация альвеол и капилляров.

Вместе с тем ЦИК при ИФА обнаруживаются нечасто, причем в случаях сочетания с другими поражениями соединительной ткани.

В последние годы в патогенезе ИФА большое значение придают состоянию макрофагальной системы. Полагают, что ИК при взаимо действии с макрофагами активизируют выработку последними раз личных медиаторов, а активизированные макрофаги образуют окси данты. Под их влиянием происходит повреждение легочной паренхи мы. Считают также, что активированные альвеолярные макрофаги способны аккумулировать фибробласты в интерстициальной ткани, что стимулирует выработку коллагена, обусловливая развитие фибро за.

Диффузное утолщение межальвеолярных перегородок, реакция капиллярного ложа приводят к формированию альвеоло-капиллярного блока и в результате к тяжелым нарушениям газообмена. Это и опре деляет клинико-функциональную симптоматику заболевания.

Чаще болеют лица в возрасте 40-50 лет. Наиболее типичны жало бы на прогрессирующую одышку,кашель, похудание, субфебрильную температуру, слабость. При осмотре - цианоз, «барабанные палочки», « часовые стекла». В легких - крепитация, определяемая как «треск целофана» или «склеросифония». Рентгенограмма - усиление и дефор мация легочного рисунка (мелкосетчатое, сетчатое), вплоть до картины «сотового легкого». Выявляется рестриктивный тип дыхательной не достаточности. Отмечается увеличение СОЭ, гипергаммаглобулине мия.

С. Гудпасчера - редкое заболевание аутоиммуной природы, при котором в патологический процесс вовлекаются базальные мембраны сосудов легких и почек. Болеют преимущественно мужчины 18-35 лет.

Высказывается предположение, что с. Гудпасчера явялется вариан том течения идеопатического гемосидероза легких. В этиологии забо левания определенная роль отводится вирусной инфекции, контакту с органическими растворителями. Но в последнее время доказано, что основная повреждающая роль принадлежит аутоантителам типа IgG, откладывающимся на базальной мембране альвеол и почечных клу бочков (вероятно, вследствие сходства антигенной структуры клеток паренхимы легких и почек) и ведущим к повреждению тканей соотвт ствующих органов. Возможно, что иммунологические изменения пер вично происходят в легких, легочная ткань обретает черты антигенно сти и вызывает образование ауто АТ, принадлежащих к IgG. Методом флюоресценции на базальной мембране почек и легких обнаружива ются отложения IgG и комплемента. H. Richerson (1984) подчеркивает повреждающую роль ИК при синдроме Гудпасчера. В основе синдро ма лежит цитотоксическая реакция (I тип).

Поражение мембран легких и почек определяет характерную клиничекую картину заболевания. Типичные проявления болезни:

кровохарканье, анемия, гематурия. Больные обычно погибают от уре мии. Для подтверждения диагноза "синдром Гудпасчера" необходимо обнаружение ЦИК к базальной мембране почек и легких, однако это удается далеко не во всех случаях. С диагностической целью использу ется также гистологическое обнаружение в биоптате почки антител к базальной мембране.

Бронхиальная астма(БА). Заболевание, характеризующееся по вторными приступами экспираторной одышки, вызванной диффузным нарушением бронхиальной проходимости, хроническим рецидиви рующим течением. Патогенетическим механизмом заболевания явля ется измененная реактивность бронхов, обусловленная специфически ми иммунологическими или неспецифическими механизмами. В кли нике обязательны приступы удушья или астматический статус вслед ствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки брон хов.

В развитии атопической бронхилаьной астмы важнейшая роль, как известно, принадлежит первому (реагинзависимому) типу аллер гических реакций, при котором реагиновые антитела, идентифицируе мые как IgE, легко образуются в ответ на обычный контакт с широко распространенными аллергенами из внешней среды (Pepus]., 1982). Ig E фиксируется на поверхности тучных клеток. Имеются сообщения о том, что опосредовать аллергические реакции немедленного типа мо жет не только IgE, но и IgG (в частности к пыльце трав).

Замыкание молекулой аллергена двух Fab-фрагментов IgE - анти тел вызывает высвобождение из клеток медиаторов. Биологически активные вещества (гистамин, медленно реагирующее вещество ана филаксин, хемотаксический фактор эозинофилов, простагландины), образно говоря, «немедленно вызывают известные драматические со бытия» (Zichtenstein Я., 1983) в свзи с возникающими спазмами глад кой мускулатуры, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки брон хов..

Предполагают, что способность к выработке реагиновых антител, а также факторы, регулирующие их продукцию, генетически детерми нированы. В настоящее время общепризнано, что способность выраба тывать Ig, в том числе и IgE - антител, обусловливается генами имму нореактивности (Jr-генами), локалированными в пределах главного комплекса гистосовместимости HLA. По данным М. Hater et al. (1984), при БА значительно чаще отмечается содержание В8 и снижена встре чаемость антигена HLA В6.


При участии в развитии заболевания аллергических реакций III типа (иммунокомплексных) могут участвовать экзогенные (микроор ганизмы, пыль, антибиотики и др. вещества) и эндогенные антигены.

Приступы БА протекают тяжело, длительно не купируются, сопровож даются лейкоцитозом и эозинофилией (Gelle G. H., Cooms R. R., 1968).

В развитиии инфекционно- зависимой формы БА имеют значение реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергиче ской реакции). При контакте антигена со специфически сенсибилизи рованными лимфоцитами выделяются медиаторы клеточного иммуни тета - фактор, ингибирующий миграцию, трансформирующий лимфо циты, лимфотоксин. Инфекция приводит к обострению БА, повышая чувствительность больного к инфекционной аллергии.

У больных БА наблюдаются изменения показателей как гумо рального (повышение иммуноглобулинов разных классов, в т.ч. IgE, обнаружение противолегочных антител), так и клеточного (изменение количества и соотношения Т- и В- лимфоцитов и их субпопуляций в крови, сенсибилизация лимфоцитов больных к различным аллергенам в ткани легкого) иммунитета. Многие авторы отмечают снижение со держания Т-супрессоров и повышение коэффициента соотношения между хелперными и супрессорными субпопуляциями Т-лимфоцитов.

При атопической БА осуществляют специфическую и неспецифи ческую гипосенсибилизацию. При этом нарастание содержания IgG в сыворотке крови косвенно свидетельствует об увеличении уровня бло кирующих антител, конкурирующих с IgE за рецепторы клеток - «ми шеней» и защищающих организм от антигенного воздействия, приво дящего к анафилаксии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, вызываемое различными инфекционными антигенами (зеленящий стрептококк, стафилококк, энтерококк, в т.ч. грамотрицательные бактерии и гри бы). Часто ИЭ развивается на фоне имеющегося повреждения сердца (операции, травма). Для ИЭ характерны многосимптомность и ва риабельность течения.

В типичных случаях ИЭ проявляется неснижающейся температу рой с ознобами, гепато- и спленомегалией, частыми эмболиями, по ражениями суставов, почек в виде очагового или диффузного нефри та, анемией, лейкопенией (реже лейкоцитозом), увеличением СОЭ, диспротеинемией за счет увеличения грубодисперсных белков. Для диагностики важное значение имеют результаты бактериологическо го исследования крови, проводимого повторно. ИЭ (особенно часто в случае первичного поражения) протекает с изменением аортальных клапанов и развитием их недостаточности.

Известны разнообразные клинические варианты, или так назы ваемые маски ИЭ, среди которых следует выделить «почечные мас ки» (с нефротическим синдромом или прогрессирующей почечной недостаточностью), анемическую, церебральную, полиартритическую и другие формы заболевания.

При подострых формах обычно обнаруживают относительно высо кие титры агглютинирующих, комплементсвязывающих и опсонизи рующих антител к возбудителям болезни.

У большинства больных ИЭ в активной фазе в крови находят цир кулирующие иммунные комплексы, снижение уровня комплемента. В почках обнаруживаются отложения С3 и иммуноглобулинов в мезан гиальных областях и вдоль базальной мембраны клубочков. У поло вины больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор.

Определение антитканевых аутоантител в сыворотке крови и ауто антител, фиксированных в тканях (сердце, почки, печень, сосуды), у больных ИЭ подтверждает наличие аутоиммунных сдвигов. Высокие показатели реакции бласттрансформации лимфоцитов с ФГА, мик робными антигенами свидетельствуют о развитии у части больных гиперчувствительности замедленного типа.

Таким образом, у части больных выявляются существенные сдвиги показателей как гуморального, так и клеточного иммунитета, однако они неспецифичны и не являются абсолютными для диагностики ИЭ.

В то же время в ряде случаев иммунологические изменения являются показанием для использования в лечении ИЭ иммунодепрессивных препаратов.

Непецифический миокардит (МТ) и кардиомиопатия (КМП).

Поражения миокарда невыясненной этиологии довольно часто встре чаются в клинической практике. Многие авторы делят их на МТ н КМП. Дифференциальная диагностика этих заболеваний очень слож на.

В клинической картине МТ преобладают прогрессирующая сер дечная недостаточность, увеличение сердца, тромбоэмболии, на ЭКГ выраженные нарушения реполяризации, признаки гипертрофии левого желудочка, аритмии, нарушения проводимости. Диагноз МТ становит ся вероятным, если симптоматика развивается в относительно моло дом возрасте и исключены другие причины патологии сердца - приоб ретенные и врожденные пороки сердца, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перикардит.

Данная симптоматика повторяет клинические проявления первич ных КМП, прежде всего застойных.

МТ можно отличить от КМП, приняв во внимание более быструю положительную динамику клинических ЭКГ и эхокардиографических данных у больных МТ при лечении глюкокортикостероидными гормо нами, наличие признаков воспаления, в том числе лабораторных.

Патогенез болезней миокарда изучается всесторонне. Существует представление о дремлющей в миокарде вирусной инфекции, способ ной после многолетнего скрытого периода проявиться рецидивом бо лезни. Некоторые вирусы (Коксаки, ECHO, полиомиелита) могут вы зывать тяжелые миокардиты. Нельзя исключить и вирусную этиоло гию КМП.

Не исключается возможность влияния вирусов и других инфекцион ных агентов, а также различных физических и химических (в том чис ле лекарств) воздействий на иммунный статус организма с вероятным включением аутоиммунного механизма повреждения сердца. Поэтому понятен интерес к исследованию иммунных изменений при этих забо леваниях, прежде всего с точки зрения изучения возможного примене ния иммунологических показателей для дифференцирования МТ и КМП.

В большинстве исследований авторы использовали иммунологиче ские тесты при КМП без выделения из этой группы больных МТ, что затрудняет трактовку полученных результатов. Так, антитела к мио карду иммунофлюоресцентным методом при КМП некоторые исследо ватели находили редко, другие - в большинстве случаев. Изучение биоптатов миокарда КМП прямым иммунофлюоресцентным методом показало, что в незначительной части случаев наблюдались отложения иммуноглобулинов вдоль мышечных волокон. Однако такие же отло жения были обнаружены и при других заболеваниях (СКВ, амилоидоз, алкогольное поражение сердца).

Наиболее выраженные изменения отмечались при исследовании кле точного иммунитета. РТМЛ с миокардиальным антигеном, приготов ленным из мембран миокарда, была у больных МТ положительной значительно чаще, чем при КМП. Эта реакция может служить допол нительным тестом для выявления воспалительного процесса в миокар де и помочь при определении показаний к глюкокортикостероидной терапии.

Изучаются и другие показатели иммунитета. В частности, у боль ных застойной КМП выявлена недостаточность супрессорной функции Т-лимфоцитов. Нельзя исключить роль циркулирующих иммунных комплексов в развитии распространенного фиброза миокарда, сопут ствующего кардиомиопатии, прежде всего застойной.

Иммунные механизмы атеросклероза доказываются следую щими фактами:

- частое обнаружение антител к пищевым аллергенам (мо локо, яйца) у лиц, страдающих хронической формой ИБС, а также при инфаркте миокарда.

- частое развитие ХИБС, а также сокращение средней про должительности жизни у лиц с аутоиммунными растрой ствами.

- быстрое развитие атеросклеротических изменений в трансплантатах сердца.

Дальнейшие исследования должны помочь решить вопрос: следует ли определенные измнения иммунного статуса относить к решающим факторам риска.

Инфаркт миокарда (ИМ). Столь серьезное заболевание как ИМ сопровождается выраженными ответными реакциями со стороны всех основных систем регуляции состояния организма, в том числе и иммунной системы. Однако в течение длительного времени внимание врачей привлекал лишь постинфарктный аутоиммунный синдром. В дальнейшем было показано, что изменения иммунологических пока зателей наблюдаются буквально с первого дня развития ИМ (Короч кин И. Н. и др., 1989). Ишемия и повреждение миокарда изменяют структуру белков миокарда, что приводит к появлению у них новых антигенных свойств;

соответственно формируются и антикардиальные аутоантитела. Относительно часто обнаруживают антитела к митохон дриям. Антителообразование в этих случаях без сомнения является следствием, а не причиной изменений миокарда. В различные периоды наблюдаются появление и нарастание числа ЦИК, циркулирующих и фиксированных противокардиальных антител, изменяются свойства и количество Т- и В-лимфоицтов и их субпопуляции;

претерпевают из менения и другие показатели иммунитета.

Степень иммунологических сдвигов по-видимому неодинакова при первичном и повторном, крупноочаговом и мелкоочаговом ИМ. Име ются некоторые указания на возможную роль иммунологических реак ций в ответ на острый ИМ в возникновении поздней инверсии зубца Т и даже рецидивов ИМ. Ряд авторов придают большое патогенетиче ское значение процессам сенсибилизации в рамках постинфарктного синдрома.

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Системная красная волчанка (СКВ) относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Болеют преимущественно жен щины. Клиническая картина характеризуется чрезвычайным поли морфизмом. Наблюдается лихорадка или субфебрилитет, суставно мышечный синдром, различные эритематозные высыпания, особенно на лице в виде бабочки, серозиты (плеврит, перикардит). Развиваются нефрит, миокардит, пневмонит, неврологическая симптоматика, ане мия, лейкопения, ускоренная СОЭ. Болезнь имеет хроническое реци дивирующее течение с ремиссиями и обострениями.

В происхождении СКВ наибольшее значение придается иммуно логическим расстройствам, возникающим вследствие различных при чин. Нарушается клеточный и гуморальный иммунитет. Вследствие не до конца выясненных причин развивается дисбаланс между Т- и В системами иммунитета: снижение клеточного контроля приводит к активации гуморального звена с развитием признаков гипериммуниза ции, известной клиницистам по определению широкого спектра цир кулирующих аутоантител и иммунных комплексов, способных откла дываться на тканевых базальных мембранах и вызывать воспаление (гломерулонефрит, артрит, васкулит и др.).

Практически все иммунологические тесты, используемые в каче стве дополнительных критериев диагностики болезни и оценки ее ак тивности, неспецифичны.

У больных СКВ отмечаются такие иммунологические феномены, как антинуклеарный фактор, антитела к ДНК (особое значение имеет обнаружение антител к нативной ДНК, поскольку антитела к денату рированной ДНК встречаются в ряде случаев при определенных усло виях и у здоровых людей), ревматоидный фактор (у трети больных).

Выявляется широкий спектр органоспецифических антител к эритро цитам, лейкоцитам, тиреоглобулину, мышцам. Часто наблюдаются снижение уровня сывороточного комплемента, повышение концентра ции иммуноглобулинов разных классов и уровня ЦИК, которые уменьшаются при адекватной иммунодепрессивной терапии.

Обнаруживается довольно четкий параллелизм между активно стью волчаночного процесса и повышением титра антител к ДНК.

Первичная повреждающая роль антинуклеарных и антинуклеиновых антител не доказана. У больных в стадии высокой активности СКВ антитела к ДНК, которые встречаются при других заболеваниях и у здоровых лиц (в основном антитела к денатурированной ДНК), иногда могут отсутствовать. Антиядерные антитела и антитела к ДНК в соста ве иммунных комплексов приобретают патогенные свойства и, откла дываясь в тканях, например почках, могут привести к повреждению органа. Отложение в тканях иммунных комплексов обычно сопровож дается снижением уровня сывороточного комплемента, а высокие тит ры антител к ДНК сочетаются с активностью СКВ.

Большое значение в патогенезе имеют факторы клеточного им мунитета. У больных СКВ подавлена бласттрансформация лимфоци тов в ответ на ФГА, уменьшено число и нарушена функция Т лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), что способствует повышению продукции антител В-лимфоцитами. Снижение показателей клеточно го иммунитета в равной мере наблюдается у больных с лимфоцитопе нией и без нее, т.е. в основе иммунных нарушений лежит изменение функциональных свойств лимфоцитов.

Отмечается торможение миграции лейкоцитов при добавлении ДНК и тканевых антигенов, более выраженное в активную фазу болез ни. Лимфоциты крови больных СКВ обладают цитопатическим дейст вием на культуру ткани фибробластов.

Таким образом, роль нарушений гуморального и клеточного им мунитета в патогенезе СКВ не вызывает сомнений. Об этом свиде тельствует часто обнаруживаемый при этой патологии широкий спектр органоспецифических антител. У трети больных в крови выявляется ревматоидный фактор. Следовательно, спектр иммунных нарушений при СКВ довольно широк. Для более полной оценки состояния больно го целесообразно определять в динамике показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Ревматоидный артрит (PA) - хроническое системное заболева ние соединительной ткани с преимущественным поражением суставов.

В клинической картине болезни преобладает хронический прогресси рующий полиартрит, преимущественно мелких суставов кистей и стоп.

К его проявлениям относят утреннюю скованность, лихорадку, поху дание. Рентгенологически выявляется остеопороз суставных частей костей, эрозии суставных поверхностей, сужение суставных щелей. У части больных возникают внесуставные проявления: атрофия кожи и мышц, подкожные узелки, фиброз легких, плеврит, лимфаденопатия, спленомегалия. При длительном течении и неадекватном лечении раз вивается инвалидизирующий полиартрит с анкилозами в пораженных суставах, а также разнообразные необратимые последствия системного васкулита, у части больных - вторичный амилоидоз, являющийся час то причиной смерти.

По современным представлениям в основе клинических проявлений ревматоидного артрита лежит неконтролируемая продукция В лимфоцитами антиглобулиновых антител - ревматоидных факторов (РФ) с последующим образованием иммунных комплексов, служащих субстратом начала ревматоидного воспаления в поражающихся при РА системах. Иммунные комплексы в синовиальных тканях и жидко сти активируют систему комплемента с последующей выработкой раз нообразных биологически активных веществ, приводящих к повыше нию проницаемости сосудов, усилению миграции клеток и развитию воспаления. Однако только иммунными комплексами нельзя объяс нить все изменения в суставах при РА. Важную роль играет и клеточ ная гиперчувствительность: уменьшение общего числа Т-лимфоцитов, торможение миграции лейкоцитов, снижение кожной чувствительно сти, ослабление реакции бластной трансформации лимфоцитов в от вет на ФГА и конканавалин А.

При РА отмечается повышение концентрации иммуноглобулинов не только в сыворотке крови, но и в синовиальной жидкости за счет мест ного синтеза иммуноглобулинов лимфоидными клетками синовиаль ной оболочки. Доказательством роли иммунной системы в развитии ревматоидного полиартрита является лимфоидно-клеточная инфильт рация синовиальной оболочки больных РА.

Особое значение имеет обнаружение ревматоидного фактора в высо ких титрах, коррелирующего с выраженностью суставного процесса, развитием ревматоидных висцеритов, амилоидоза. Наличие или отсут ствие РФ определяют понятия серопозитивного и серонегативного РА.

Такое разграничение оправданно, поскольку серонегативным РА по сравнению с серопозитивным характерно более доброкачественное течение болезни.

Иммунодиагностика возможна на всех этапах развития болезни.

Для РА характерно повышение процента лимфоцитов, несущих на своей поверхности IgG, что может быть связано как с относительной недостаточностью Т-клеток, так и с абсолютным возрастанием коли чества В-лимфоцитов, в том числе и клеток, синтезирующих РФ.

Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединитель ной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста, в связи с инфекцией бета гемолитическим стрептококком группы А.

Заболевание часто начинается в возрасте 5-15 лет с выявления в большинстве случаев признаков миокардита, эндокардита с формиро ванием порока сердца, реже - перикардита. Артрит с летучими пора жениями суставов и яркими признаками воспаления в настоящее вре мя встречается редко, также как и другие проявления ревматизма хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки, серозиты. В период ревматической атаки наблюдается повышение температуры (лабора торные признаки воспаления - увеличение СОЭ), появление С реактивного протеина, изменение белкового спектра с увеличением гамма-глобулинов, повышением титров антистрептолизина и анти стрептогиалуронидазы. Первичное ревматическое поражение других внутренних органов отмечается редко.

В патогенезе заболевания большую роль играют иммунологические нарушения. Бактериальная инфекция служит как бы пусковым меха низмом болезни. Вероятно повреждение сердца является результатом аутоиммуного процесса, вызванного стрептококковым антигеном. При ревматизме отмечается выраженное нарушение гуморального иммуни тета к продуктам жизнедеятельности стрептококка, проявляющееся избыточной продукцией антител. В сыворотке крови присутствуют противокардиальные антитела, прекрасно реагирующие с мембраной стрептококка, антитела к гликопротеидам и протеогликанам соедини тельной ткани клапанов сердца. Кроме циркулирующих противокар диальных антител выявляются фиксированные иммунные комплексы, состоящие из гамма-глобулина и третьего компонента комплемента.

Наряду с нарушением гуморального иммунитета при ревматизме наблюдаются и нарушения клеточного иммунитета. Отмечаются сни жение числа Т-лимфоцитов крови, торможение миграции лейкоцитов в присутствии цитоплазматического и мембранного антигенов стрепто кокка и миокардиальных антигенов, изменяется реакция бластной трансформации лимфоцитов. Таким образом, при ревматизме проис ходит значительное нарушение гуморального и клеточного иммуните та как в отношении антигенов и ферментов стрептококка, так и в от ношении антигенов миокарда.

Вышеперечисленные изменения малоспецифичны. В частности, при ревматизме отмечается нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептолизина. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококка и поэтому часто возникает после любых стрептококко вых инфекций. Специфических иммунологических показателей актив ности ревматического процесса нет.

Для выявления активности ревматизма следует оценить динамику клинических проявлений (нарастание сердечной недостаточности, из менение тонов и шумов сердца, лихорадка, нарастание слабости и т.д.), а также лабораторных, в том числе иммунологических показате лей (нарастание титров антистрептококковых антител, появление С реактивного белка, в ряде случаев ревматоидного фактора, увеличение концентрации иммуноглобулинов, снижение числа Т-лимфоцитов, торможение миграции лейкоцитов крови в присутствии антигенов стрептококка и миокарда).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Гломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.