авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 ||

«Л. К. Решетникова КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Учебное пособие Благовещенск 2009 г. ББК – 52.523.25 Р – 471 Решетникова Л. К. ...»

-- [ Страница 3 ] --

ГН является самостоятельной нозологической формой и наблюдается при многих системных заболеваниях. Клинически ГН проявляется протеинурией (при большой выраженности которой развивается неф ротический синдром), гематурией, отеками, артериальной гипертони ей, нарушением функции почек. При хроническом ГН у 50% больных отмечаются изменения в моче (протеинурия, гематурия или их сочета ние), нефротический синдром и (или) артериальная гипертония с по степенным развитием хронической почечной недостаточности. Быс тропрогрессирующий ГН характеризуется выраженными отеками, тя желым нефротическим синдромом, гипертонией, которая переходит в злокачественную, и нарастающей почечной недостаточностью.

Ведущее значение в патогенезе ГН придается иммунологиче ским нарушениям. При иммунных реакциях могут повреждаться все структурные компоненты почечной ткани. В иммунных реакциях в почках участвуют антитела, система комплемента, лимфоциты, моно циты и другие клетки. В повреждении почечной ткани участвует не сколько типов иммуннологических реакций: I) реакции, обусловлен ные антителами против нормальных структурных компонентов клу бочков или канальцев (аутоантитела);

2) реакции, обусловленные им мунными комплексами антиген - антитело;

3) эффекторные реакции клеточного иммунитета, в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты.

Подавляющее число гломерулонефритов вызывается иммун ными механизмами. Повреждение клубочков обусловлено одним из двух типов иммунопатологических реакций: выработкой аутоантител к базальной мембране клубочков (БМК) или появлением в клубочках иммунных комплексов. Соответственно все гломерулонефриты под разделяются на две большие группы: антительные (или антиБМК) и "иммунокомплексные" гломерулонефриты. Иммунные комплексы воз никают в клубочках двумя путями: I) первоначально формируются в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы), а затем отклады ваются в клубочках;

2)формируются непосредственно в клубочках за счет отложения сначала антигена, а затем антител (локальное образо вание иммунных комплексов). С помощью иммунофлюоресцентной микроскопии гистологических срезов клубочков, обработанных флюо ресцирующими антителами против иммуноглобулинов человека, мож но отличить повреждение клубочков иммунными комплексами от по вреждения антителами против БМК. До 75-80% гломерулонефритов вызываются иммунными комплексами и менее 10% связано с образо ванием антител к БМК. Экспериментально установлена и возможность поражения клубочков механизмами клеточного иммунитета.

АнтиБМК ГН возникает как изолированное поражение почек или системное заболевание с вовлечением почек и легких (синдром Гуд пасчера). При иммунофлюоресцентной микроскопии почек больных антитела к БМК дают линейное свечение иммуноглобулинов вдоль БМК. Отложения возникают в разных участках за счет действия пато логических механизмов:

- субэпителиальные отложения (на внешней стороне ГБМ при мембранозном ГН, прерывистые грубые отложения при остром постинфекционном).

- субэндотелиальные отложения (сливающиеся грануляр ные неравномерные иммунные отложения на внутренней поверхности капилляров клубочка при мембранозно пролиферативных ГН, при б. Шенлейна-Геноха).

- мезангиальные отложения (часто встречаются при разных формах ГН).

Иммунологический диагноз антиБМК ГН базируется на иммуноф люоресцентном выявлении характерного отложения антител вдоль БМК. Преобладают антитела класса IgG, но иногда обнаруживаются IgA- или IgМ-антитела. У 2/3 больных отложения иммуноглобулинов сопровождаются депозитами СЗ и компонентов классического пути активации комплемента.

Последствия образования иммунных комплексов в клубочках обу словлены способностью активировать систему комплемента. Роль комплемента в повреждении почек связана с его локальной активацией в клубочках иммунными комплексами или антителами к БМК. В ре зультате активации комплемента образуются факторы, способствую щие прилипанию нейтрофилов, обладающие хемотаксической актив ностью для нейтрофилов и моноцитов, вызывающие дегрануляцию тучных клеток, а также фактор "мембранной атаки", непосредственно повреждающий мембранные структуры. Другая патогенетическая роль комплемента при ГН связана с его участием в растворении ЦИК. На следственный или приобретенный дефицит отдельных компонентов классического или альтернативного пути активации нарушает раство рение и быстрое удаление иммунных комплексов из кровотока, соз давая тем самым основу для их избыточного отложения в клубочках.

Наряду с гуморальными факторами в патогенезе ГН участву ют и клеточные механизмы. При активном ГН отмечается повышенное содержание В-лимфоцитов, соответствующее интенсивному гумораль ному ответу с повышенным синтезом антител. Наряду с количествен ным дефицитом Т-клеток наблюдается и недостаточность некоторых функций Т-лимфоцитов, выявляемая при стимуляции лимфоцитов не специфическими раздражителями (митогены, бактериальные антиге ны).

В то же время лимфоциты больных ГН сенсибилизированы к по чечным антигенам (аналогично тому, как лимфоциты больных СКВ сенсибилизированы к ядерным антигенам, больных гепатитом и цир розом печени - к печеночным и т.д.). Сенсибилизация обнаруживается как прямым цитопатическим действием лимфоцитов в культуре по чечной ткани, так и в реакциях торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов. Не исключено, что в повреждении клубочков участвуют и клетки-киллеры (К-клетки).Таким образом, в патогенезе ГН основную роль играют иммунопатологические реакции.

Основное значение приобретают реакции гуморального иммунитета (действие антител против БМК, влияние иммунных комплексов), од нако существенная роль в генезе ГН принадлежит реакциям клеточно го иммунитета.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Иммунокомпетентные клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) участвуют как в общих, так и местных иммунологических реакциях.

Между популяциями лимфоидных клеток органов пищеварения и дру гих органов и тканей имеется онтогенетическое и функциональное единство.

Желудок, кишечник, печень и другие органы играют важную роль в защите организма. Они обеспечивают нормальное состояние имму нитета и естественной резистентности с помощью специфических и неспецифических факторов. К неспецифическим гуморальным факто рам защиты относятся комплемент, лизоцим, лактоферрин, интерфер рин, 1-антитрипсин и др. О роли этих факторов говорит тот факт, что, например, врожденный дефицит 1-антитрипсина проявляется гепатомегалией, нарушением функции печени, холестазом, фиброзом.

Важная роль в защите организма принадлежит печени, 30% массы которой составляют фагоцитирующие клетки. Клетки Купфера прини мают участие в индукции иммунологической толерантности к антиге нам, содержащимся в ЖКТ. Патологические процессы в печени при водят к различным нарушениям в системе противоинфекционной за щиты, поскольку с печенью связан синтез компонентов комплемента, 1- антитрипсина, фагоцитарная активность, элиминация антигенов и иммунных комплексов.

При поражении органов пищеварения возрастает антигенная ак тивность аутофлоры. Дисбактериоз явялется одним из факторов, спо собствующих срыву иммунологической толерантности и развитию аутоиммунных реакций.

Лимфоидная ткань ЖКТ представлена отдельными лимофцитами и их скоплениями, пейеровыми бляшками, аппендиксом, лимфатиче скими узлами. Здесь формируется иммунный ответ на антигены, кото рыми могут быть пищевые продукты, медикаменты, другие вещества, попадающие с пищей, а также физиологическая и патогенная флора кишечника. Их контакт с ИКК -макрофагами, Т- и В- лимфоцитами индуцирует развитие локального иммунного ответа.

Лимфоциты под влиянием АГ трансформируются в лимфобласты, затем в плазматические клетки, которые вырабатывают IgА. IgА пре дотвращает попадание в организм вирусов, бактерий, паразитов, пи щевых и лекарственных веществ.

В патогенезе ряда заболеваний ЖКТ могут вовлекаться различные типы иммунных реакций. Реакции I типа обусловлены АТ-реагинами, относящимися к IgЕ и IgG. Реагиновый тип гиперчувствительности имеет значение в патогенезе пищевых аллергий, целиакии, гиперэози нофильных гастроэнтеритов, НЯК.

Действующим началом реакций II типа являются цитотоксические АТ к поверхностным АГ мембран клеток органов пищеварения.

Повреждение тканей при реакциях III типа связано с иммунными комплексами, IV типа с Т-клетками, прежде всего цитотоксическими лимфоцитами. Примером повреждающего действия клеточно опосредованных реакций IV типа может служить активный гепатит (ХАГ), б. Крона и др.

В развитии и течении хронических воспалительных заболеваний ЖКТ преобладающими являются II, III, IV типы иммунных реакций, их сочетание и др. иммунные механизмы.

Хронический активный гепатит (ХАГ) рассматривается как одна из форм хронических прогрессирующих поражений печени, ха рактеризующаяся выраженными иммунологическими нарушениями и частым переходом в цирроз печени.

Клиническая картина болезни полиморфна: лихорадка, лимфаде нопатия, геморрагический васкулит, артралгии, возможны гепатолие нальный синдром, поражение легких, почек, сердца. Обращают на себя внимание лабораторные показатели: гипергаммаглобулинемия, частое обнаружение LE-клеток, ревматоидный фактор, высокая СОЭ.

В диагностике одно из важнейших мест занимают результаты морфо логического исследования ткани печени, полученной путем пункцион ной биопсии органа;

гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов с распространением в паренхиму, наличием ступенчатых нек розов, фиброзных изменений;

дистрофия гепатоцитов.

ХАГ является полиэтиологическим заболеванием. Для значи тельной части случаев установлена вирусная этиология с наличием и персистированием в крови НВs-Аg. Описано возникновение ХАГ вследствие приема ряда лекарственных препаратов, злоупотребления алкоголем.

В патогенезе болезни важную роль придают иммунным факто рам. Для ХАГ характерна поликлоновая гипергаммаглобулинемия за счет преимущественного повышения IgG и в меньшей степени IgA и Ig М. Иногда выявляется и моноклоновая гаммапатия с наличием М градиента в сыворотке крови, где обнаруживается ряд антител, реаги рующих с тканевыми компонентами;

при этом наибольшее внимание уделяется антиядерным антителам, антителам к гладкой мускулатуре и антимитохондриальным антителам.

Помимо нарушений гуморального иммунитета у больных ХАГ изменяются и показатели клеточного иммунитета. Применение реак ций бластной трансформации лимфоцитов с использованием ФГА по зволило выявить подавление неспецифической реактивности Т лимфоцитов. Показано, что у больных ХАГ фактором, подавляющим БТЛ на ФГА, является альфа-фетопротеин.

У больных ХАГ с помощью реакции торможения миграции лей коцитов выявлена повышенная чувствительность лимфоцитов к пече ночному антигену, митохондриальной и микросомальной фракциям печеночной ткани, печеночно-специфическому липопротеиду. При ХАГ показана цитотоксичность лимфоцитов и к культуре печеночных клеток, в том числе зависимая от антител. Имеются данные, что цито токсичность является результатом взаимодействия лимфоцитов с по верхностным липопротеидом гепатоцита. Эти результаты рассматри ваются как доказательство способности лимфоцитов больных ХАГ убивать печеночные клетки in vitro и позволяют предположить воз можное существование подобной модели in vivo.

У больных ХАГ установлено снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови и одновременная концентрация их в ткани печени.

Цирроз печени (ЦП) - хроническое прогрессирующее заболева ние, характерезующееся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией пече ночной ткани с появлением псевдодолек, соединительной ткани, диф фузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы пе чени.

Циррозы печени могут быть следствием огромного числа факто ров, вызывающих поражение гепатацитов и их некроз. Ведущую роль в развитии заболевания играет вирусное поражение печени, злоупот ребление алкоголем, дефицит белка и витаминов. В ряде случаев цир роз печени возникает вследствие токсического (в том числе лекарст венного) воздействия ряда веществ. Иногда этиология цирроза печени является смешанной. Сравнительно часто (20-30% случаев) причина цирроза печени остается невыясненной.

Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная и декомпенсированная) и степени активности па тологического процесса в печени. Основными клиническими симпто мами болезни являются наличие увеличенной плотной печени, призна ки портальной гипертензии, печеночные стигмы, диспепсические рас стройства и разнообразные лабораторные проявления (анемия, увели чение СОЭ, активность трансаминаз и уровня билирубина). Изменя ются белковый спектр сыворотки, уровень холестерина, протромбина.

Особое место среди циррозов печени занимает билиарный цир роз. В основе первичного билиарного цирроза печени (ПБЦП) лежит хронический печеночный холестаз. Этиология болезни неизвестна.

Возникновение деструктивного холангита и холангиолита, приводяще го к ПБЦП, связывают с аутоиммунными процессами, т.е. поврежде ние эпителия желчных протоков объясняют взаимодействием связы вающей комплемент реакции антиген - антитело с участием IgM, об наруживаемого вокруг холангиол. О значении иммунопатологических процессов в генезе ПБЦП свидетельствуют существенное и постоянное повышение концентрации в сыворотке крови Ig М, обнаружение ЦИК антител, особенно антимитохондриальных, антител к гладкой муску латуре. В 12-30% случаев выявляют антинуклеарный фактор, у больных присутствуют антитела к антигенам щитовидной железы.

Значительно повышена концентрация ЦИК, а антигены, входящие в их состав, еще не идентифицированы.

ПБЦП поражаются преимущественно женщины. В клинической картине наблюдают кожный зуд, увеличение печени, селезенки, пор тальная гипертензия и недостаточность функции печени в терминаль ной стадии. Повышен уровень билирубина, щелочной фосфатазы, хо лестерина и общих липидов. Как и при ХАГ, нередки проявления ау тоиммунных заболеваний, прежде всего ревматоидного артрита, син дрома Шегрена, а также иммунных тиреоидитов.

При изучении клеточного иммунитета у больных ПБЦП обнару жен сниженный ответ Т-лимфоцитов на ФГА и подавление РБТЛ больных экстрактами печени и желчью. Определена также сенси билизация лимфоцитов к митохондриям.

Термином криптогенный цирроз печени обозначают множество этиологически различных заболеваний. Основными симптомами яв ляются последствия портальной гипертензии и печеночной недоста точности. Часто обнаруживают иммунные нарушения: увеличение со держания иммуноглобулинов, наличие антинуклеарного фактора, ан тицитоплазматических антимитохондриальных антител, антител к гладкой мускулатуре, ревматоидный фактор. На этом основании мож но полагать, что большая часть криптогенных циррозов печени пред ставляет собой терминальную стадию или ХАГ, или ПБЦП, когда им муносупрессивную терапию проводить поздно. При алкогольном цир розе обращают на себя внимание такие иммунные сдвиги, как гипер гаммаглобулинемия и повышение частоты выявления антинуклеарных факторов и антител к гладкой мускулатуре. Отмечены продукция анти тел и развитие ответа клеточного типа на гиалин - цитоплазматическое включение, характерное для больных алкоголизмом. Кроме того, на блюдают мононуклеарную инфильтрацию печени, что свойственно проявлению реакций гиперчувствительности замедленного типа (1V тип реакций).

Таким образом, при циррозе печени наблюдаются разнообразные нарушения как гуморального, так и клеточного иммунитета. По видимому, иммунные реакции играют определяющую роль в патогене зе заболевания.

Болезнь Крона представляет собой воспаление кишечника, со провождающееся образованием фистул, имеющее гранулематозный характер. Этиология до сих пор неизвестна. Характерны резкие или продолжительные боли в правой и средней областях живота. При этом отмечают поносы, иногда с примесью крови или запоры.

Может быть поражен любой участок тонкой кишки, хотя пре имущественно очаг локализуется в дистальном отрезке. Все слои по раженного участка кишки отечно уплотнены, воспаление захватывает также серозную оболочку и брыжейку.

Несмотря на тщательные исследования, до сих пор не удалось оп ределить возбудителя этого заболевания. В настоящее время рассмат риваются два потогенетических механизма этого заболевания: 1 реакция на экзогенные аллергены, в частности, продукты питания;

2 процессы аутоиммунизации. При болезни Крона выявить антитела, как правило, не удается. Лимфоциты периферической крови больных ока зывают цитотоксическое действие на культуру эпителиальных клеток толстой кишки, РТМЛ обычно отрицательна. Антиген до сих пор не идентифицирован. В некоторых случаях обнаруживают ЦИК, повы шенную активность комплемента.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое вос паление толстой и прямой кишки. Этиология его пока неизвестна. За болевание характеризуется поносами с примесью крови, нередко воз никают внекишечные осложнения.

Концентрация белков в сыворотке обычно снижена, а содержание 2 и - глобулинов несколько больше нормы. Уровень иммуноглобу линов повышен, особенно IgA. Концентрация комплемента в сыворот ке в норме или незначительно увеличена.

С иммунологической точки зрения интерес представляют сочета ния НЯК с гипогаммаглобулинемией и тимомами, алимфоплазией ви лочковой железы, иммунной гемолитической анемией, СКВ и тиреои дитом Хашимото, однако до сих пор не ясно, не были ли названные ассоциации случайными.

Требует анализа тот факт, что при НЯК (как и при б.Крона) эпи телиальные клетки экспрессируют АГ класса II. Ведется поиск АГ, индуцирующего заболевание. Вероятно, особую роль играет бактери альная сенсибилизация, когда за счет поражения слизистой оболочки отмечается процесс поглощения АГ и в ней развиваются цитотоксиче ские иммунные реакции (активация К-клеток, возможно и реакция клеточного типа). Поэтому заболевание может быть вызвано и такими факторами, как гастроэнтериты, стрессовые ситуации, пищевая аллер гия. Открытым остается вопрос, имеют ли патогенное значение пере крестные реакции с компонентами слизистой оболочки толстой кишки.

По-видимому, различия между НЯК и б.Крона могут зависеть от того, насколько глубоко в слизистую оболочку проникли антигенные структуры, опосредующие иммунные реакции. Поверхностные реакции вызывают изъязвления, глубинные - гранулематозные изменения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ Иммунные гемолитические анемии (ИГА) - гетерогенная группа заболеваний, в патогенезе которых принимают участие анититела, ЦИК, иммунные лимфоциты или эритроциты костного мозга. Проис ходит повреждение и преждевременная гибель эритроцитов.

ИГА делят на несколько групп:

- при аллоиммунных ГА антитела против эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного име ются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдает ся при гемолитической болезни новорожденных, когда организм ма тери вырабатывает антитела, которые через плаценту попадают в кровоток, а также при транстфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус-фактору;

- гетероиммунные ГА связаны с появлением на поверхности эритро цитов лекарства, которые получает больной. В данном случае выраба тываются антитела против чужеродного организма антигена, соеди няющиеся с данным антигеном, что приводит к активации систем комплемента и лизису клеток;

- под аутоиммунной ГА понимают такую ее форму, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного анти гена. В этих случаях иммунная система воспринимает соответствую щий антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.

Клиническая картина ИГА обусловлена в основном анемической гипоксией. Кожа бледная, желтушная. В сыворотке повышено содер жание непрямого билирубина. В ряде случаев отмечается гепатоспле номегалия. В крови - нормо - или гиперхромная анемия, высокий ре тикулоцитоз. Снижена осмотическая резистентность эритроцитов и продолжительность их жизни.

Ряд лекарственных препаратов (пенициллин, цефалоспорины) при крепляются к мембране эритроцитов, меняя при этом его АГ-ые свой ства, что приводит к выработке АТ, направленных против комплекса Er -лекарственый препарат. Другие (феноцитин, хинидин) образуют ИК, который прикрепляясь к Er, вызывают его разрушение.

При АИГА в организме больного вырабатываются АТ, направлен ные против собственных эритроцитов больного. Патогенетический механизм этих нарушений неясен. Согласно одной из теорий, основ ной причиной заболевания становится автономная пролиферация не легального клона иммунологически компетентных клеток, утратив ших способность распознавать собственные антигены. Аутоиммунные гемолитические анемии, сопровождающие основной патологический процесс - лимфому, СКВ или ИДС, рассматриваются в качестве вто ричных или симптоматических. В других случаях не удается обнару жить причин их возникновения (идиопатические формы).

Решающий критерий при диагностике ИГА - обнаружение анти эритроцитарных АТ. Положительная прямая проба Кумбса помогает выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритро цитов. Положительная проба Кумбса наблюдается в большинстве случаев аутоиммунной ГА. Следует помнить, что отрицательная про ба Кумбса не исключает аутоиммунную ГА. Отрицательная проба возможна в период наибольшей остроты заболевания в связи с разру шением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно боль шое количество антител.

Лейкозы относятся к группе так называемых гемобластозов. Ге мобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухоле выми клетками, называют лейкозами.

Диагноз лейкоза может быть поставлен только морфологически - по обнаружению бластных опухолевых клеток (при остром лейкозе) в крови или костном мозге и по значительному изменению картины кро ви и костного мозга (при хроническом лейкозе). В клинической карти не могут наблюдаться ангина, воспаление легких, менингит, упорный радикулит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, боли в костях, беспричинный субфебрилитет, боли в суставах, геморрагии.

Клиническую картину дополняет исследование крови - угнетение нормальных ростков кроветворения, появление в крови клеток, со ставляющих сущность того или иного вида лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у детей и взрослых благода ря иммунологическим методом идентификации лейкозных клеток име ет 3 формы: Т-клеточный (Т-ОЛЛ), В-клеточный (В-ОЛЛ) и ни Т- ни В-клеточный ОЛЛ.

Больные В-ОЛЛ более устойчивы к применяемым методам лече ния, у них отмечается быстрая генерализация процесса с поражением лимфатических узлов. Т- клеточный вариант ОЛЛ сопровождается высоким лейкоцитозом с тотальным бластозом, увеличением перифе рических лимфатических узлов. При ни Т- ни В-форме ОЛЛ клетки лишены детерминант периферических Т- и В- лимфоцитов, но имеют черты предшественников тимоцитов. Выделены пре В- форма и пре Т форма ОЛЛ.

Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль, субстрат которой составляют преимущественно зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитар ной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических уз лов, селезенки и печени. Выяснено, что приблизительно 90% больных хроническим лимфолейкозом принадлежит к В-клеточному варианту.

Часть больных относится к Т-клеточному варианту. В ряде случаев не удается четко установить, к какому виду клеток относятся лимфоциты больного: ни Т- и ни В-лимфолейкоз. Лимфоматозы кожи (форма Се зари, грибовидный микоз) представлены Т-клетками-хелперами. Кро ме того, при Т-клеточной форме хронического лимфолейкоза опухоле вые лимфоциты бывают и хелперами и супрессорами.

Цитопения при заболевании может быть разного происхождения.

Хотя хронический лимфолейкоз чаще происходит из клетки предшественницы В-лимфоцитов, в крови может повышаться содер жание Т-супрессоров. Повышенное содержание этих клеток может привести к подавлению пролиферации клеток-предшественников эри тропоэза. Другой генез цитопении при хроническом лимфолейкозе аутоиммунный - связан с образованием антител к кроветворным клет кам костного мозга или зрелым эритроцитам. Иммунный характер гемолиза подтверждается положительный прямой пробой Кумбса, а гемолиз - непрямой билирубинемией, ретикулоцитозом крови, сокра щением продолжительности жизни эритроцитов.

Хроническому лимфолейкозу свойственна гипогаммаглобулинемия.

Могут быть снижены все три иммуноглобулина (А, М и G) или один из них. Гипогаммаглобулинемия может быть обусловлена нарушением взаимодействия Т-супрессоров, неспособностью лейкозных лимфоци тов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными Т лимфоцитами.

Иммунология лейкозов. Эпидемиологические исследования по казали, что заболеваемость лейкозами у лиц с врожденной иммуноло гической недостаточностью выше, чем у лиц с нормальной иммуноло гической реактивностью. Так, при агаммаглобулинемии Брутона забо леваемость лейкозом возрастает в 10000 раз. При синдроме Вискотта Олдрича в 10000 раз с преобладаением заболеваемости злокачествен ными лимфомами. При болезни Дауна лейкозом заболевают 5% детей, что связывают с нарушением клеточного иммунитета (Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е., 1996). Приобретенные нарушения иммунологиче ской реактивности также ведут к учащению возникновения опухолей и лейкозов. Например при лечении иммунодепрессантами, при рентге нологоческом облучении. Но и сам лейкоз ведет к снижению иммуно логической реактивности.

При ОЛЛ и ОМЛ до начала лечения большинство исследователей отмечали нормальное или даже несколько повышенное содержание IgA, IgG, и IgМ. У больных, получающих цитостатики, содержание всех классов иммуноглобулинов, как правило, снижается. После отме ны цитостатиков наиболее отчетливо увеличивается содержание в кро ви IgG, повышение IgА и IgМ происходит более медленно. Очень низко содержание Ig-ов в терминальной фазе.

Влияние химиотерапии на клеточный иммунитет не однозанчно:

угенетение Т-лимфоцитов при остром лейкозе в период ремиссии при водит к быстрому восстановлению РБТЛ с ФГА. На фоне противоре цидивного лечения вновь отмечается угнетение клеточных иммунных реакций.

В динамике полихимиотерапии отмечается снижение комплемен тарной активности, наблюдается нарушение завершающей фазы фаго цитоза.

Миеломная болезнь - заболевание, в основе которого лежит не опластическая пролиферация в костном мозге (реже в других органах) плазматических клеток, способных секретировать иммуноглобулины какого-либо одного класса или их фрагментов. Миеломная болезнь относится к злокачественным опухолям системы В-лимфоцитов.

Иммунохимическая классификация миеломной болезни основана на различии классов иммуноглобулинов (парапротеинов), синтезируе мых плазматическими клетками. Выделяют G-, A-, D- и Е-миелому.

Патогенез миеломной болезни связан с пролиферацией в костном мозге и реже других органах плазматических клеток, обладающих свойством инфильтративного деструктивного роста с секрецией моно клонального иммуноглобулина (парапротеина) с подавлением нор мальных клонов иммунокомпетентных клеток.

Диагноз устанавливают на основании данных клинической карти ны. Отмечаются боли в костях, позвоночнике;

рентгенологически вы являются деструктивные очаги, особенно в плоских костях черепа, таза, ребер. В анализе крови обнаруживаются увеличение СОЭ, гипер протеинемия, гипергаммаглобулинемия, наличие М-градиента при проведении иммуноэлектрофореза, в анализе мочи белок Бенс Джонса, представляющий собой легкие цепи иммуноглобулина. Часто наблюдается поражение почек с развитием почечной недостаточности вследствие так называемой миеломной почки или развития амилоидо за, гиперкальциемия, переломы костей. Диагноз подтверждается ис следованием пунктата костного мозга, при котором выявляется проли ферация плазматических клеток, количество которых превышает 10%.

Увеличение СОЭ связывают с преобладанием в плазме грубодис персных белков (парапротеинов), которое обнаруживают с помощью электрофореза.

Принадлежность парапротеина к одному из классов иммуноглобу линов диагностируют с помощью иммуноэлектрофореза с моноспеци фическими антисыворотками или радиальной иммунодиффузией в агаровом геле. Последний метод применяют также для количествен ного определения парапротеинов. Этими же методами при использо вании моноспецифических антисывороток против каппа- и лямбда легких цепей устанавливают тип легких цепей иммуноглобулинов. Для миеломной болезни характерно снижение концентрации иммуногло булинов, не относящихся к парапротеину, что связано с нарушением гуморального иммунитета и склонностью этих больных к инфекциям.

Моноклональный компонент (М-компонент) представляет собой высокогомогенный белок, синтезируемый одним разросшимся клоном лимфоидных клеток. Белком Бенс-Джонса называют моноклональные каппа- или ламбда-цепи, циркулирующие в крови и выделяемые с мо чой вследствие их небольшой молекулярной массы.

Макроглобулинемия Вальденстрема (ВМ) представляет собой разновидность опухолей лимфатической системы и рассматривается в рамках парапротеинемических гемобластозов, поскольку речь идет о пролиферации в системе лимфоцитов - продуцентом одного из классов иммуноглобулинов - иммуноглобулина М.

Клинические проявления MB обусловливаются пролиферацией лимфоидных элементов в костном мозге, печени, селезенки, лимфоуз лах (клинически выявляется гепатоспленомегалия, лимфаденопатия) и накоплением в сыворотке высокомолекулярного иммуноглобулина класса М. Из общих симптомов наиболее часты слабость, потливость, артралгии, субфебрилитет, похудание, кожный зуд. Кроме того, отме чаются анемия, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, геморраги ческий синдром, в патогенезе которого главную роль играют гипер протеинемия с повышением вязкости крови, замедлением кровотока, тромбозами, стазами и разрывами мелких сосудов. Снижение гумо рального иммунитета и развитие синдрома недостаточности антител встречаются так же часто, как и при миеломной болезни.

Для распознавания MB необходимо и достаточно два симптома:

морфологическое доказательство преимущественно костно-мозгового лимфопролиферативного процесса и выявление моноклоновой макро глобулинемии IgМ. Электрофорез белков сыворотки (и мочи) на бума ге выявляет узкую полоску макроглобулина в зоне миграции гамма- и альфа-глобулинов.

Глава VII. МЕТОДЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ.

Одной из важных задач практической медицины является разра ботка методов коррекции нарушения иммунитета. Проводится поиск средств и способов воздействия на отдельные популяции и субпопуля ции иммунокомпетентных клеток, особенно на иммунорегуляторные лимфоциты с избирательным подавлением или активацией их функ ции. Показания к иммунокоррекции очень разнообразны: первичные и вторичные иммунодефициты, инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, острые критические состояния и т.д.

Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет различные способы воздействия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения пато логического процесса в организме.

Иммунокоррекция (ИК) - направленное восстановление функ циональной активности различных звеньев иммунитета, методы лече ния, обеспечивающие исправление дефектов в СИ.

Иммунореабилитация. Р. И. Сепиашвили, разработавший это направление, рассматривает иммунореабилитацию как науку, вклю чающую все мероприятия, направленные на восстановление иммуно реактивности больного. Для иммунореабилитации используются им муномодуляторы мягкого действия, а также методы физиотерапии, климатотерапия, закаливание и др., нормализуется режим и быт боль ного.

Воздействие на иммунную систему может быть физическим, хи рургическим, физиотерапевтическим. Наиболее частой является фар макологическая коррекция.

Иммуномодуляторы - вещества химической или биологической природы, способные модулировать, т.е. стмулировать или угнетать иммунокомпетентные клетки, процессы их миграции и взаимодейст вия.

Основные задачи иммунокоррекции (ИК) и иммунотерапии (ИТ):

1. Повышение сниженной иммунологической реактивности.

2. Угнетение повышенной реактивности при аллергии.

3. Замещение недостающих факторов СИ.

В связи с особенностями ИТ разных заболеваний необходимо выде лить следующие ее группы:

1. ИК первичных и вторичных дефицитов СИ.

2. ИТ заболеваний с повышенной реактивностью (аллергические и аутоиммунные болезни).

3. ИТ опухолей и лимфопролиферативных заболеваний.

4. ИТ посттрансплантационных реакций.

5. ИК нарушений репродукции.

Показания к иммуномодулирующей (иммунокоррегирующей) тера пии возникают при наличии иммунопатологии:

- рецидивов смешанной инфекции в связи с ИДС;

- затяжных инфекционно - воспалительных заболеваний;

- устойчивости микробов к антибактериальным средствам.

Показания к иммуномодулирующей терапии формируются не толь ко на основе измененных лабораторных иммунологических показате лей, но и на основе клинических данных о больном.

Выделяют 3 основных направления иммунокоррекции:

1. Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы с использованием:

- тимических гормональных факторов;

- миелопептидов, монокинов;

- цитокинов типа интерферона;

- фактора переноса интерлейкинов.

2. Иммунная инженерия.

Понятие «Иммунная инженерия» ввел в обиход Юрий Михайлович Лопухин, чтобы подчеркнуть, что в каждом конкретном случае тре буется особое - инженерное решение:

- трансплантация органов и ткнаей иммунной системы: кост ного мозга, тимуса, клеток эмбриональной печени, комплекса тимус грудина и т.д;

- введение гамма-глобулинов или иммуноглобулинов отдель ных классов;

- лимфоцитоферез;

- сорбционные методы: гемосорбция, аффинная сорбция, им муносорбция.

3. Фармакологическая коррекция:

- иммуностимуляторы естественного происхождения - вакци ны, эндотоксины;

- синтетические препараты - левамизол, диуцифон, поли анионы и др.

Иммунокоррегирующие препараты делятся на три группы:

- иммуностимуляторы;

- заместительные иммунотерапевтические средства;

- иммунодепрессанты.

В свою очередь препараты подразделяются на:

1. средства, влияющие преимущественно на Т-систему;

2. средства, влияющие преимущественно на В-систему;

3. средства, влияющие преимущественно на мононуклеарно макрофагальную систему.

Их можно подразделить на препараты микробного, тимического, костномозгового происхождения и химически чистые.

Левамизол, или Декарис /Levamisolum, Dekaris/. Известен как индуктор дифференцировки Т-клеток, стимулятор функциональной активности Т-лимфоцитов и макрофагов. Стимулирует фосфодиэсте разу, способствует уменьшению внутриклеточного содержания цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и увеличению цГМФ (цикличе ский гуанидин монофосфат), что создает условия для активации эф фекторных функций Т-лимфоцитов и фагоцитов. При назначении больным с иммунодефицитами было выяснено, что левамизол являет ся иммуностимулятором широкого спектра действия, который опосре дованно, через Т-звено иммунной системы и фагацитарное звено сти мулирует и функцию В-лимоцитов.

Применение его оправдано при аутоиммунных заболеваниях, по скольку при них имеет место аутоиммунная агрессия, а действие лева мизола связано с активацией функции Т-супрессоров.

Левамизол назначают в два цикла по 50 и 150 мг в день 4 раза в неделю. Повторный курс можно назначать с перерывом в 7 дней. При длительном применении препарата необходим иммунологический кон троль и осторожность в связи с возможностью развития лейкопении и агранулоцитоза. Применение его в клинике в последние годы стало ограничиваться.

Натрия нуклеинат (Natrii nukleinas) - низкомолекулярная РНК, лечебная форма нуклеиновых кислот из дрожжевых грибов. Препарат ускоряет процессы регенерации, стимулирует деятельность костного мозга, вызывая лейкоцитарную реакцию и лимфопоэз, стимулирует миграцию и кооперацию Т- и В- лимфоцитов, повышает фагоцитар ную реакцию. Назначают внутрь после еды по 0_25 - 0,5 и 1г или внутримышечно по 5-10 мл, 2% или 5% раствора. Курс лечения дней и более.

Пентоксил /Pentoxylum/. Стимулирует лейкопоэз, усиливает рост и размножение клеток, ускоряет заживление ран, стимулирует выра ботку антител и фагоцитарную реакцию, оказывает противовоспали тельное действие. Но уступает по значению метилурацилу, который не обладает раздражающим местным действием. Назначают по 0,2 - 0, 4, 3-4 раза в день после еды.

Метилурацил, или метацил /Methyluracilum/. По действию по хож на пентоксил. Назначают по 0,5 г 3-4 раза в сутки.

Изоприназин (Isoprinasin). Стимулирует клетки фагоцитарного ряда и лимфоциты, стимулирует выработку цитокинов (ИЛ-2), усили вает активность цитотоксических лимфоцитов. Почти не токсичен и хорошо переносится больными. Обладая выраженным интерфероно генным эффектом, широко используется при лечении острых и затяж ных вирусных инфекций.

Принимается внутрь в виде таблеток или сиропа в дозе 50-200 мг на 1 кг массы тела в день. Суточная доза делится на 4-6 приемов. Дли тельность курса 5-7 дней.

Диуцифон /Diucifonum/ - синтетический иммуномодулятор (дифе нилсульфон), выражено его стимулирующее действие на систему анти телозависимых киллеров, повышается содержание Т-лимфоцитов, повышается антиинфекционная и противовирусная реактивность орга низма. Воздействует не только на клетку - мишень, но и на образуе мые клеткой цитокины, что широко используется при коллагеновых болезнях, лепре, а также при затяжных и хронических инфекционных заболеваниях. Не уступая по иммуномодулирующим свойствам лева мизолу, диуцифон обладает значительно более низкой токсичностью.

Назначается в инъекциях внутримышечно 5% раствор 1,0 1 раз в су тки №10 или капсулы 0,2 3 раза в день.

Спленин /Spleninum/. Обладает сильным иммунотропным действи ем с преимущественной активацией В-системы иммунитета, выра жающейся в увеличении числа В-лимфоцитов и улучшении биосинтеза антител. Препарат умеренно стимулирует и Т-систему иммунитета, увеличивая число Т-лимфоцитов при иммунодефицитных состояниях и не влияет на них при нормальной функции Т-системы. Вводят внут римышечно или подкожно до 3 мл в сутки. Курс лечения 10 дней.

Взвесь плаценты для инъекций /Suspensio Placentae pro injecti obus/.

Вводят по 2 мл под кожу, с предварительным введением 0,5% раство ра новокаина, курс лечения 4-5 введений 1 раз в 6-8 дней.

Препарат обладает выраженной иммуностимулирующей активно стью в основном на неспецифическое звено иммунитета. Под его влиянием возрастает фагоцитарная активность нейтрофилов, происхо дит стимуляция системы комплемента и умеренная стимуляция В лимфоцитов.

Экстракт плаценты для инъекций /Extractum plаcentae pro injec tiobus/.

Вводят под кожу по 1 мл ежедневно или через день, курс - 10 инъек ций. Препарат обладает иммуностимулирующей активностью, увели чивая фагоцитарную и розеткообразующую функцию нейтрофилов, воздействуют на плотность рецепторного аппарата В-лимфоцитов, ак тивируя биосинтез антител.

Пирогенал /Pyrogenalum/ первый отечественный липополисаха рид. Получен в начале 60-х годов из полисахаридов Pseudomonas aero ginosa. Препарат можно применять только в условиях стационара.

Препарат стимулирует лейкоцитоз, активирует фагоцитоз и антитело образование, оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на неспецифические звенья иммунной системы и способствует лучше му проникновению химиотерапевтических средств в очаги поражения, но снижает резистентность к вирусной инфекции. Вводят внутримы шечно 1 раз в 2-3 дня.

Продигиозан /Prodigiosanum/. Липополисахарид, получен позже (Ермольева З. В. и др., 1962 г.) из В. Prodigiosum. Применять препарат можно только в условиях стационара. Продигиозан активирует Т систему иммунитета и стимулирует факторы неспецифического звена:

фагоцитоз, систему комплемента, способствует образованию эндоген ного интерферона. Потенциирует лечебный эффект антибиотиков, ус коряет репаративные процессы. Применяется внутримышечно в виде 0,005% раствора. Доза для взрослых - по 0,5 - 0,6 мл 1 раз в 4-7 дней.

Преимущественное воздействие на Т-систему иммунитета оказывают препараты тимусного происхождения или тимические гормоны, представляют собой комплекс полипептидов тимуса.

Тимические факторы обладают общим для всей группы свойством влиять на деятельность лимфоидной иммунной системы, изменяя не только функциональную активность лимфоцитов, но и вызывая выброс важнейших медиаторов иммунного ответа, например, ИЛ-2. Вместе с тем каждый препарат оказывает какое - то присущее только ему дей ствие.

Тималин /Thymalinum/ является иммуностимулятором широкого спектра действия, он увеличивает количество Т- и В- лимфоцитов, улучшает их функциональные свойства, усиливает фагоцитоз, а также стимулирует процессы регенерации. Вводят глубоко в мышцу 10-20 мг /1-2 мл/ разведенного в 0,5% новокаине. Курс лечения 5-10 дней. В зависимости от степени поражения иммунной системы на курс назна чают от 100 до 400 мг препарата.

Среди тимических факторов большое клиническое распростране ние получил отечественный препарат Т-активин. Т-активин - один из первых препаратов вилочковой железы. Действие Т-активина направ лено на восстановление количества циркулирующих Т-лимфоцитов, повышение их пролиферативной активности, стимуляцию лимфоки нов, в т.ч. интерферона, восстанавличает активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток и нормализует ряд других показателей, характеризующих функциональ ную активность Т-клеточного иммунитета. Оказывает также опосредо ванное действие на В-лимфоциты через иммунорегуляторные клетки при комбинированной иммунной недостаточности.

Т-активин вводят подкожно 1 раз в день по 1 мл взрослому челове ку. 1 курс лечения 5-7 дней, повторяют с интервалом 1,5-2 месяца.

Тимостимулин /Thymostimulin/ - оказывает стимулирующее влия ние на функциональную активность эффекторов клеточного иммуните та. Вводится в дозе 1 мг на 1 кг массы в течение 14 дней подряд, за тем 2 раза в неделю в течение 12 недель. Клинический эффект сказы вается не сразу, иногда отсрочка достигает нескольких месяцев.

Тимоптин /Thymoptinum/ содержит больше 2% 2 тимозина, по этому обладает пролонгированным действием. Схема введения: 1 инъ екция в 4 дня, всего 5 инъекций.

Тимактид /Thуmaktidum/- разновидность тимоптина, но в таблети рованной форме 0,1 для сублингвального применения 1т. в 4 дня, прошел испытания и для интраназального применения.

Тимотропин, тимомодулин, тимозин, тимопоэтин, тим-увокал и т.п.

Миелопид или В-активин представляет собой группу низкомоле кулярных пептидов (миелопептидов), выделенных из супернатанта культур клеток костного мозга. Влияет преимущественно на стимуля цию В-системы иммунитета, увеличивается число клеток, продуци рующих АТ. Применяется в хирургической и гинекологической прак тике при различных воспалениях и гнойно-септических состояниях, а также при затяжных инфекционных заболеваниях (хронический брон хит, хроническая пневмония и др.) Миелопид (флакон 0,003 мг разводят в 1 мл физиологического раствора) вводят внутримышечно ежедневно или через день 3-6 мг в течение 5 дней.


Бронхо-мунал (Broncho-munal) Представляет лиофилизированный лизат бактерий. 10 капсул в упаковке по 0,007 г.

Фармакологическое действие: Бронхо-мунал повышает гумораль ный и клеточный иммунитет. Стимулирует перитонеальные макрофа ги, повышает количество циркулирующих в крови Т-лимфоцитов и антител, а аименно IgA, IgM, IgG. Кличество антител повышается и в дыхательных путях. Лизаты бактерий влияют на иммунный статус, Ig пейеровых бляшек в слизистой пищеварительного тракта.

Бронхо-мунал применяют как вспомогательное средство для лече ния инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Принимают по 1 капсуле в день утром натощак. Курс от 10 до дней.

Для детей - назначают Бронхо-мунал II, который содержит 0,0035 г лиофилизированных бактерий в капслуе.

Паспат. 1 ампула содержит 0,2 мг аутолизата золотистого стафило кокка, белого стифилококка, гемолитического стрептококка, пневмо нического стрептококка, катаральной нейссерии, белой кандиды, зеле нящего стрептококка, гриппального гемофила.

Паспат используется для активации неспецифических защитных сил организма.

Показания: Бронхиальная астма, бронхит с астматическим компо нентом, аллергический ринит, конъюнктивит, аллергический отит и синусит, аллергический дерматоз, повышенная склонность к инфекци онным заболеваниям.

Режим дозировки: вводится внутрикожно или скарификационно в область передней поверхности бедра. Доза конкретна в каждом случае.

Рибомунил (Ribomunyl) - стимулятор иммунитета. Действие ос новано на иммунных свойствах бактериальных рибосом и иммуности мулирующих свойствах мембранных фракций.

Показания: рецидивирующее или хроническое течение инфекци онных заболеваний: ринофарингит, отит, ларингит, синусит, ангина, инфекции верхних дыхателных путей.

Выпускается в таблетках по 0,00025 г по 12 шт в упаковке, в виде аэрозоля по 10 мл (200 доз) в баллонах, в ампулах 0,00001 г.

Применяется по 3 таблетки утром натощак: 1 месяц - 4 дня в неде лю, в течение 4-х недель, 5 следующих месяцев - по 4 дня в месяц.

Аэрозоль применяется по 3 дозы утром и вечером, 15 дней. Подкожно 1 ампулу с интервалом в неделю, курс не менее 4 инъекций.

Производитель: Pierre Fabre, Франция.

Бронхо-ваксом (Broncho - vacsom) - экстракт из 8 бактерий. Уси ливает активность макрофагов, нейтрофилов. Применяется при хрони ческих и рецидивирующих инфекциях бронхо-легочного аппарата.

Ликопид /Likopidum/ - новый иммуномодулятор, явялющийся син тетическим производным мурамилпептида, структурный фрагмент клеточной стенки.

Создан сотрудниками Института иммунологии и Института биоор ганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова, прошел экспериментальные и клинические испытания в совместной работе ученых и клиницистов России и Англии.

Медицинские показания:

острые и хронические гнойные воспалительные заболевания;

острые и хронические заболевания дыхательных путей;

поражение шейки матки вирусом папилломы человека;

вагиноз;

острые и хронические вирусные инфекции: офтальмогерпес, герпе тические инфекции, опаясывающий лишай и др.;

туберкулез легких;

трофические язвы псориаз иммунопрофилактика простудных заболеваний.

Клинический эффект связан со способностью стимулировать про тивоинфекционный, противовирусный и, вероятно, противоопухоле вый иммунитет. Воздействует практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), усиливает синтез цитокинов и IL-1. Выпускается в таблетках по 0,001 и 0,01 г.

Полиоксидоний - отечественный синтетический иммуномодулятор нового поколения, стимулирует фагоцитоз, активность Т- и В лимфоцитов, повышает естественную резистентность организма к ин фекциям, нормализует иммунную систему при вторичных ИДС, ока зывает противоопухолевое действие, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию. Клинические испытания показа ли высокую эффективность при ХНЗЛ, при рецидивирующем фурун кулезе и других инфекционных заболеваниях. Полиоксидоний назна чают больным один раз в сутки в/м в дозе от 6 до 12 мг, всего 5-7 инъ екций через день или по схеме: 1-2-5-8-11-14 дни введения препарата.

Оксиметацил - производное пиримидинов, явялется иммуномоду лятором, обладает противовоспалительным действием, повышает ре зистентность к инфекции и эффективность антибактериальной тера пии, стимулирует фагоцитоз. Кроме того, препарат обладает антиокси дантным действием, уменьшает бронхоспазм. Назначается в таблетках по 0,25 гр 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Препараты, направленные на улучшение общего состояния организма, его обмена веществ: витамины А, Е, С, витамины группы В (В1 -тиамин, В2- рибофлавин, В6 - пиридоксин, В12- цианокобала мин), никотиновая кислота, комплексные препараты витаминов и мик роэлементов, продукты пчеловодства (апилак, апилактоза), прополис и др. Адаптогены растительного происхождения: родиола, элеутеро кокк, сапарал (настойка аралии), корня жень-шеня. Пантокрин - адап тоген животного происхождения.

Софинор - комплексный препарат, содержащий рибоксин, сапарал, фловерин.

Ряд препаратов в отличие от антибиотиков, подавляя рост микро организмов, стимулирует иммунную систему.

ИНТЕРФЕРОНЫ Классификация интерферонов.

Источник ин- Препарат Клетка-мишень Эффект терферона Лейкоциты Инфицированная Блокирование -интерферон вирусом клетка репликации вируса Фибробласты Супрессорные Иммуносупрес -интерферон клетки сия (фиблоферен) Т-, В-клетки Т-клетки и ЕК Усиление ци -интерферон или ЕК тотоксичности Биотехнология рекомби То же То же нантный 2 интерферон (реоферон) Биотехнология То же Противовирус -интерферон ный противо опухолевый Интерферон- гликопротеин, обладающий противовирусной активно стью, которая проявляется на внутриклеточном уровне при активации нуклеазы, расщепляющей вирусные РНК, а также протеинкиназу, по давляющую синтез вирусного белка (Woodrow D. F., 1983) Стимули рует фагоцитоз, активность естественных киллеров, продукцию интер феронов (прайлинг). Угнетает образование антител, пролиферацию лейкоцитов, роста клеток (в т.ч. опухолевых), продукцию интерферо нов (блокинг).

Лейкоцитарный -интерферон. Обладает противовирусным действием, показан при лечении ранних стадий острых вирусных за болеваний.

Человеческий иммунный -интерферон обладает прямым цито токсическим действием, модулирует активность многих субпопуляций Т-лимфоцитов и В-клеток.

Доза препарата подбирается индивидуально, курс 3-10 инъекций.

Интрон А - рекомбинантный интерферон, показан при следующих заболеваниях:

множественная миелома саркома Капоши злокачественная меланома волосато - клеточный лейкоз папилломатоз, вирусный гепатит.

Применяется длительно и в высоких дозах.

Лейкинферон - копмлексный препарат цитокинов содержит в ам пуле 10000 МЕ -интерферона, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, МИФ, ЛИФ.

Механизм действия:

заместительно-инициирующий иммуномодулирующий противовирусный стимуляция костно-мозгового кроветворения Показан к применению при вторичных ИДС у взрослых и детей, при урогенитальных инфекциях, (вирусной, уреаплазменной, хлами дийной этиологии, микст-инфекции, сифилисе), при гнойных воспали тельных послеоперационных осложнениях, вирусном гепатите, брон холегочных заболеваниях, хроническом пиелонефрите, сепсисе, онко логических заболеваниях и др.

Интерлейкины -1,-2, -3 получают генно-инженерным методом, применяют только в условиях стационара при сепсисе (по жизненным показаниям) до 5 ампул (1 ампула содержит 1 млн ЕД), при апласти ческой анемии, при опухолях, при цитопении. Много побочных реак ций вплоть до шока.

Лейкомакс (IL - 2) повышает пролиферацию и активацию грануло цитов, Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Устойчивых к цито статикам индивидуумов переводит в поддающиеся. Назначается при рецидивирующих инфекциях, после химио- и лучевой терапии, при трансплантации костного мозга.

Беталейкин - рекомбинантный IL-1 (препарат ГосНИИ особо чис тых биопрепаратов).

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Пассивная, заместительная терапия включает группу методов, основанных на введении больному готовых факторов СИ. Наиболее распространенный вариант - лечение плазмой крови и аллогенными иммуноглобулинами.

Плазма нативная (жидкая, замороженная) содержит не менее 6 г общего белка в 100 мл, в т.ч. – альбумина 50%;


1- глобулина 45%:

2- глобулина - 8,5%:

- глобулина - 12%, - глобулина 18%.

Трансфузии нативной плазмы в первую очередь являются воспол нением недостаточности АТ. Донорская плазма является средой, в ко торой в пропорциях, характерных для здорового человека, находятся многие иммунологически активные субстанции: лимфокины, моноки ны и др. продукты жизнедеятельности клеток.

Плазму нативную следует применять в день ее изготовления (не позднее 2-3 часа после отделения от крови). Замороженную - в зави симости от температуры хранения до 90 дней. Сухую (лиофилизиро ванную) плазму ввиду снижения лечебной полноценности вследствие денатурации части нестабильных белковых компонентов, значительно го содержание полимерных и агрегированных IgG, высокой пироген ности, нецелесообразно применять для иммунотерапии синдрома не достаточности антител. Сухая плазма может сохранять свое значение лишь как препарат скорой помощи при отсутствии нативной плазмы (Д. К. Новиков с соав., 1998).

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Immunoglobuli num human normale) Представляет собой 10% раствор иммунологи ческий активной фракции белка крови человека, содержит широкий спектр антител различной специфичности. Применяют для профилак тики многих инфекционных заболеваний в дозе 1 мл на 1 кг массы тела (у детей).

Рассчитанную дозу вводят внутримышечно в 2-3 приема с интерва лом 1 сутки.

Нормальный человеческий Ig для внутривенного введения во флаконах по 25-50 мл. Выпускается в НИИ эпидемиологии и микро биологии (Н. Новгород) в виде 5% раствора вливают через 2-3 суток всего от 3 до 10 трансфузий.

Сохраняя основные достоинства нативной плазмы, эти препараты не содержат балластных белков и позволяют проводить целенаправ ленную терапию с использованием более высоких доз иммуноглобу линов.

В настоящее время существует тенденция к внутривенному введе нию иммуноглобулинов. Имеются отечественные и зарубежные препа раты, обогащенные иммуноглобулинами: гаммаглобулин (США), гам мавинин, октоган (Германия), сандоглобулин, интраглобин, пентагло бин и др.

Гаммаглобулин человеческий нормальный (Gammaglobulinum human normale) Показания и применение аналогичны таковым иммуноглобулина.

Вводится внутривенно, является эффективным средством для лечения тяжелых токсических форм ОРВИ.

Антистафилококковый донорский гаммаглобулин (Gammaglo bulinum human contra staphilococcus) - иммунологически активная фракция белка, выделяемая из венозной крови человека, неоднократно иммунизированного стафилококковой вакциной. Вводят внутримы шечно по 1 мл на 1 кг массы тела (у детей).

Антистафилококковая плазма высокоактивный гипериммунный препарат. Получают путем иммунизации доноров. Таким же образом получают антисинегнойную, антипротейную плазму и т.д.

Лейкоцитарная масса используется в качестве средства замести тельной терапии при иммунодефицитных состояниях по фагоцитарной системе. Она обладает мощным медиаторным действием, используется в терапии при тяжело протекающих острых и хронических инфекци онных процессах. У детей доза лейкомассы составляет 3-5 мл на 1 кг массы тела, для взрослых предел вводимого объема четко не опреде лен.

ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ Иммуносупрессивная терапия в основном направлена на подавле ние клеточного деления. Показанием для ее назначения является трансплантация органов, онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания: СКВ, узелковый периартериит, склеродермия, синдром Гудпасчера и др.

Иммуносупрессоры (цитостатики) действуют на определенные фазы митоза. Например, 6-меркаптопурин встраивается в нуклеиновую ки слоту вместо обычного пуринового основания, блокируя РНК и ДНК и клеточное деление. Начальная доза 2 мг/кг per os.

Азатиоприн (имуран) угнетает синтез антител и пролиферацию лимфоцитов, индуктивную фазу иммунного ответа, в связи с наруше нием в них синтеза нуклеиновых кислот, ингибирует активность есте ственных киллеров, синтез ИЛ-2 и интерферонов. Подавляются Т супрессоры, на фагоцитоз и макрофаги не влияет. Обычная доза 1,5 4,0 мг/кг.

Антагонисты пиримидина (5-фторурацил и др.) высокотоксичны и не нашли широкого применения.

Метотрексат (аметоптерин). Включается вместо фолиевой кислоты, происходит угнетение синтеза полноценных нуклеиновых кислот ДНК, РНК.

Алкилирующие, производные фосфорорганических кислот. При расщеплении фосфатазы образуются группировки, обладающие срод ством к гуанину, в клетке образуется разрыв ДНК, клетка не может делиться (циклофосфамид, эмбихин, милерон, хлорбутил) Антибиотики влияют на синтез нуклеиновых кислот, в интерфазе не происходит развития информационных клеток РНК - в результате не поступает сигнала для деления клеток (актиномицин, метамицин).

Левомицетин влияет на синтез белка в клетке на уровне лизосом.

Рифампицин подавляет функции моноцитов, угентает иммунный от вет.

Циклоспорин А (Сандиммун). Выделен из мицелия грибов. Инги бирует первичный, в меньшей степени вторичный иммунный ответ.

Действует преимущественно на Т-клетки, больше на Тн, меньше на Тs, проникает внутриклеточно, происходит угнетение IL-1 и рецепторов к IL-2. На моноциты влияет опосредованно, угнетение мало выражено.

Гуморальный иммунитет сохраняется. Сохраняется устойчивость к микрооганизмам. Применяется главным образом в трансплантологии.

В литературе широко освещаются вопросы о его применении при ау тоиммунных заболеваниях.

FK-506 (яп.) - действует подобно циклоспорину, но в 100 раз эф фективнее. Тормозит активацию Т-лимфоцитов, преимущественно Т хелперов, а также синтез IL-2.

Ранамицин (Ирландия) - аналогичен этим препаратам, но подавля ет В-систему, подавляет продукцию -интерферона Т-лимфоцитами.

Ортоклон - 3 применяется при остром кризе отторжения в транс плантологии, приводит к избирательному лизису активированных лимфоцитов.

Селлсепт (H. Roche, Франция) - иммунодепресант, угнетает Т лимфоциты, не оказывает токсического действия, применяется в трансплантологии.

Цитостатики типа азатиоприна подавляют субпопуляции, в боль шей степени Т-супрессоры, чем Т-хелперы. При длительном примене нии препарата исчезают цитостатические лимфоциты. Алкилирующие соединения (циклофосфан и хлорбутил) вызывают преимущественное торможение гуморального звена иммунитета, оказывая меньшее влия ние на клеточный иммунитет. Хлорбутин избирательно действует на лимфоидную ткань, вследствие этого он предпочтительнее при лимфо пролиферативных заболеваниях.

Антибиотики могут угнетающе действовать на иммунную систе му. Так, тетрациклин обусловливает перестройку вилочковой железы и ее недостаточность;

антибиотики пенициллинового ряда при длитель ном применении подавляют иммунный ответ или снижают его интен сивность;

при кратковременном введении пенициллин усиливает анти телообразование (Кашкин К. П., Караев З. О. 1984). Аминогликозиды влияют на рибосомный синтез белка и могут подавлять реакции гумо рального иммунитета.

Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги:

преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон и др.

Глюкокортикостероидная терапия, назначаемая в высоких дозах, ведет к уменьшению содержания в крови лимфоцитов, главным образом Т хелперов, угнетает РБТЛ, снижает продукцию аутоантител. Однако в небольших дозах ГКС превышают продукцию антител и усиливают фагоцитоз.

Механизм их действия на иммунную систему многогранен. Прежде всего они угнетают воспалительную реакцию, угнетают экссудацию, пролиферацию, проницаемость капилляров. Обладают антигистамин ным действием. ГКС тормозят все фазы иммунного ответа, выступая как иммунодепрессанты: вызывают лимфолизис, снижают циркули рующий пул лимфоцитов, угнетают фагоцитоз, подавляют пролифера цию лимфоцитов, их взаимодействие с другими клетками, эффектив ные реакции (взаимодействие с клетками - мишенями, выброс медиа торов). Абсолютные показания к их применению - анафилактический шок, тяжелые токсикодермии (с. Лайелла, астматический статус при бронхиальной астме), применяются при аутоиммунных заболеваниях, в трансплантологии (для подавления посттрансплантационных реак ций), при лейкозах и некоторых видах опухолей.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ (ЭК) Последние два десятилетия характеризовались широким внедрени ем в клиническую практику ЭК методов лечения. Из них наибольшее распространенное получили гемосорбция и плазмаферез.

Плазмаферез позволяет чисто механическим путем удалять им мунные комплексы, токсины из крови. Во флаконы или пластиковые пакеты с консервантом забирается кровь от 800 до 1000 мл, 2-кратно центрифугируется. Эритроциты могут быть возвращены в кровяное русло, плазма с содержащимися в ней компонентами удаляется, вос полняется донорской плазмой, солевыми и белковыми растворами.

Происходит активная элиминация циркулирующих в крови иммуног лобулинов и ЦИК.

Однако до настоящего времени не установлено оптимальное коли чество плазмы, удаляемой за одну процедуру, а также кратность про цедур. Установлено лишь отчетливое непосредственное лечебное дей ствие.

Гемосорбция довольно успешно применяется при лечении некото рых заболеваний (РА, СКВ, бронхиальная астма, первичный билиар ный цирроз печени и др.), позволяет добиться клинической ремиссии заболевания. Проводится от 2 до 7 сеансов гемоперфузии по общепри нятой методике.

Используется роликовый насос, колонки, заполненные активиро ванным углем марок СУГС, ИГЧ, СКН-К, СКН-2К или сорбентом, а также Adsorba 300С (Швеция). Скорость перфузии 100-150 мл.крови в мин. в течении 1,5 часа. Объем перфузируемой крови от 2,5 до 5-6 л.

Критерием эффективности этого метода лечения является:

- Элиминация патогенных ИК.

- Стимуляция Т-лимфоцитов, фагоцитоза, восстановление иммунного гомеостаза.

- Неспецифическое воздействие: детоксикация. Улучшение микроциркуляции.

- Повышение чувствительности больных к проводимой те рапии. При аутоиммунных антителоопосредованных за болеваниях гемосорбция обладает типичным иммуносу прессорным эффектом (Д. К. Новиков, 1998) Одним из наиболее перпективных направлений представляется экстракорпоральная иммуносорбция (ИС) - извлечение из кровото ка патогенных субстанций, специфически взаимодействующих с сор бентом в реакции антиген-антитело.

Первые клинические данные были представлены D.Terman и со авт. (1977,1979 гг.), которые использовали принцип экстракорпораль ной иммуносорбции для удаления из крови АТ к ДНК у больной с тя желым течением СКВ. Для этой цели были взяты иммуносорбенты с фиксированным на поверхности АГ к нативной ДНК, включаемые в экстракорпоральный контур, по которому перфузировала предвари тельно отделенная от клеточных компонентов крови плазма. Проведе ние укзанной процедуры позволило существенно снизить титры цирку лирующих АТ к ДНК, что благоприятно отразилось на течении забо левания. Примечательно, что при повторной биопсии почек через дней после сеанса ИС было обнаружено уменьшение субэндотелиаль ных депозитов в почечных сосудах, которое в данном случае явялется объективным признаком клинической эффективности лечения.

В дальнейшем иммуносорбция применялась у онкобольных. При менение сорбентов с иммобилизованным протеином А, по мнению исследователей, позволяет специфически извлекать из циркулирующей крови определенные субклассы IgG, деблокируя тем самым иммуноло гическую реакцию организма против опухоли.

Метод используется при пересадке костного мозга от донора по системе АВО несовместимого. При этом иммуносорбция позволяла полностью контролировать уровень антиэритроцитарных АТ в крови реципиента, полностью предотвращая неизбежный иммунологический конфликт (Bansingei, 1983). Для приготовления иммуносорбента ис пользовались полученные антигенные детерминанты белков групповой принадлежности.

Имеются сообщения об эффективности использования ИС при пе ресадке почки в тех случаях, когда имеется несовместимость по груп пам крови (Slapak,1981).

ИС успешно применяется при лечении инсулинорезистентного са харного диабета, гемофилии, при этом элиминации на колонке подвер гаются соответственно АТ к инсулину и к фактору IX. Проведение процедуры в указанных случаях позволяет существенно снизить уро вень циркулирующих в крови АТ соответствующей специфичности и изменить течение заболевания.

Экстракорпоральная иммуносорбция с успехом применяется для лечения атопической бронхиальной астмы, поллинозов, аллергических заболеваний. При этом происходит практически полное поглощение при неизменном уровне общего белка (А. Г. Чучалин 1989 г.).

Одним из примечательных достижений в развитии экстракорпо ральных методов явилось внедрение (Yndson и соавт., 1968) в клини ческую практику автоматических фракционаторов крови, позволяю щих в экстракорпоральной системе разделять кровь на лейкоциты, ИКК, тромбоциты, эритроциты, плазму и получать отдельные компо ненты крови. Этот метод назван О. К. Гавриловым (1978) гравитаци онной хирургией крови.

Гравитационный плазмоферез и цитоферез показаны при всех па тологических состояниях, где необходима коррекция состава плазмы, клеток крови, а также иммунных нарушений. Одим из важных условий к назначению этих методов является резистентность больных к обще принятой терапии. Метод позволяет осуществить коррекцию клеточно го и гуморального состава крови.

Лимфоцитоферез. Метод основан на технической возможности разделять эритроидные и лимфоидные клетки крови, явялется принци пиально новым подходом в терапии аутоиммунных и лимфопролифе ративных заболеваний. В частности осуществляется удаление проли ферирующего пула антигенреактивых лимфоцитов у больных бронхи альной астмой (Шмелев А. И., 1986).

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия - заключается в соот ветствующей экракорпоральной обработке лифоцитов больного, полу ченных методом лимфоцитофереза, с их последующей реинфузией.

Например: у больных с острыми абсцессами легких местно проводится иммунокоррекция аутологичными мононуклеарами, обработанными in vitro диуцифоном (С. М. Юдина, 1998).

Следует отметить применение с целью экстракорпоральной имму нокоррекции ксеноорганов (легких, селезенки). Использование донор ских легких собаки в ЭК-ом контуре оказалось высокоэффективным методом при лечении больных с гнойно-септическим процессом. Дос тигалась высокая оксигенация крови, мощная стимуляция иммуноло гической активности (неспецифической, клеточной и гуморальной), уменьшение бактерицидности крови (Я. П. Кулик, Б. Х. Балицкий, Л.

И. Побережская, Л. К. Решетникова, А.А. Стукалов, Г. И. Петрова;

1974-1985).

ЛИТЕРАТУРА 1. Иммунология. Под ред., У. Пола - 1, 2, 3 том - М., Мир, 1987.

2. Иммунологические методы. Под ред., Г. Фримеля, М., Медицина, 1987.

3. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред., Л. Йегера. М., Медицина, 1990. - 1, 2, 3 том.

4. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Иммунограмма в клинической прак тике. М., Наука, 1990.

5. Методы исследований в иммунологии. Под ред., Н. Лефковитса, Б.

Перниса. М., - Мир, 1981.

6. Новиков Д. К. Справочник по клинической иммунологии и аллер гологии. Минск, Беларусь, 1987.

7. Петров Р. В. Иммунология. М., Медицина, 1982.

8. Петров Р. В., Лопухин Ю. М., Чередеев А. Н. и др. Оценка иммун ного статуса человека. Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1984.

9. А. Ройт. Основы иммунологии. М., Мир, 1991.

10. Стефани Д, В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология и иммунопатоло гия детского возраста. М., Медицина, 1996.

11. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И. Экологическая имму нология. М., 1995.

12. Сборники трудов I и II Национальной конференции Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. 1997.

1998.

СОДЕРЖАНИЕ.

Глава I. Исторический обзор развития иммунологии Глава II. Строение иммунной системы. Иммуноглобулины. Антитела. Система ком племента. Пути активации комплемента.

Виды антигенов и их свойства. Главный комплекс гистосовместимости. Механизм иммунного ответа. Типы иммунопатологи ческих реакций. Основные феномены кле точного иммунитета.

Глава III. Методы иммунодиагностики. Оценка иммунного статуса человека и по становка иммунологического диагноза. Ос новные правила интерпретации иммуно граммы. Принципы определения популяций и субпопуляций лимфоцитов и другие им мунологические методы.

Глава IV Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) Комбинированные ИДС. ИДС с преимуще ственно Т-клеточным дефектом. ИДС с преимущетсвенно В-клеточным дефектом.

Неспецифические иммунодефициты. Прин ципы лечения врожденных ИДС.

Глава V. Вторичные иммунодефицитные состояния. Вирусная инфекция. Ионизирующая ра диация. ВИЧ - инфекция. Аутоиммунные заболевания.

Глава VI. Иммунопатогенез некоторых основных заболеваний.

Иммунопатогенез заболеваний легких, сердца, почек, желудочно-кишечного трак та, крови.

Глава VII. Методы иммунокоррекции. Иммуномодулирующие препараты. Интер ферон. Препараты заместительной иммуно терапии. Иммунодепрессанты. Экстракор поральные методы.

Список литературы. Содержание.

Pages:     | 1 | 2 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.