авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Curatio Sine Distantia! А.В. Владзимирский КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Руководство для врачей ДОНЕЦК – 2005 ББК 53.49+76.32 УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рисунок 51. Первоначалный вид оцифрованной рентгенограммы Рисунок 52. Редактирование изображения Рисунок 53. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации Рисунок 54. Первоначалный вид оцифрованной томограммы Рисунок 55. Редактирование изображения Рисунок 56. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации, обеспечение анонимно сти передаваемой информации 3.3. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ В клиническом телеконсультировании используются системы двух видов:

- открытые;

- закрытые.

К открытым относят Интернет и все сервисы на его основе, мобильную связь и иные публичные компьютерные сети (Fidonet).

К закрытым – специально созданные медицинские компьютерные сети или прямое соединение между медицинскими центрами («точка-точка» или, так на зываемое, point-to-point).

В первом случае используют такие методы обеспечение безопасности ме дицинской информации:

- анонимность, - согласие пациента, - цифровая электронная подпись, - шифрование информации.

Во втором случае - уже сам факт существования закрытой системы является мощным средством защиты. Так же применяют цифровую электронную под пись, программные средства защиты, шифрование.

Общими (генеральными) средствами защиты медицинской информации при телеконсультировании являются:

- согласие пациента (в т.ч. письменное);

- анонимность;

- паролирование рабочих станций;

- создание твердых копий;

- взятие подписки о неразглашении (для технического персонала);

- использование электронной цифровой подписи.

3.4. ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ДЕЙСТВУЮЩЕМУ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОМУ ЦЕНТРУ Телеконсультирование через координатора По отношению к абоненту координатор может быть:

- внешним (координатор, работающий в иной медицинской организации);

- внутренним (координатор, работающий в той же медицинской организации, что и абонент).

В большинстве случаев телеконсультирование через координатора является оптимальным, особенно при недостаточном знании основ практической теле медицины, при необходимости привлечения нескольких консультантов, при проведении видеоконференций и т.д.

Существуют следующие варианты телеконсультирования через координа тора:

- работа с телемедицинским центром собственной медицинской организации (внутренний координатор);

- работа с телемедицинским центром иной медицинской организации (внешний координатор);

- работа с профильной медицинской организацией, проводящей телеконсульта ции (внешний координатор).

Оптимально, когда в каждом лечебно-профилактическом учреждении суще ствует свой телемедицинский центр или координатор телеконсультаций. В та ком случае абонент непосредственно обращается в такой центр (отдел, лабора торию и т.д.) к внутреннему координатору.

Однако, чаще всего абоненту приходится работать с внешним координато ром. Для этого есть два пути:

1) использовать Интернет для поиска действующего телемедицинского центра, связаться по электронной почте с координатором, стать постоянным или вре менным абонентом данного центра;

2) использовать Интернет для поиска профильной медицинской организации, связаться по электронной почте с координатором или ведущими специалиста ми, стать постоянным или временными абонентом данной организации.

Телеконсультирование без координатора Такой вариант работы приемлем в случаях проведения неформального те леконсультирования или телеконсультирования «second opinion». Для проведе ния телеконсультирования без координатора абонент должен владеть навыками пользователя персонального компьютера и Интернет, знать основы практиче ской и теоретической телемедицины.

Профессиональные тематические листы рассылки - простая, доступная, де шевая и эффективная технология телемедицины.

При использовании листов рассылки мы советуем начинающим абонентам придерживаться ряда правил:

- текст сообщения должен быть кратким, содержать только диагностически важные сведения;

- графические файлы должны иметь минимально допустимый размер (без суще ственной потери диагностической ценности), это достигается за счет уменьше ния размера изображения в пикселях, использования серошкальной палитры, кадрирования («обрезки») неинформативных участков изображения;

- текст сообщения должен содержать четко сформулированные вопросы;

- не все ответы на Ваше сообщения могут быть корректны или вежливы, не стоит отвечать на грубые и провоцирующие письма, а также письма, содержа щие рекламу (в профессиональных листах с ограниченной подпиской подобные ситуации встречаются крайне редко).

Раздел 4.

КООРДИНАТОР Координатор - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользователя, который обеспечивает бес перебойную работу по проведению телемедицинских процедур [61,62].

Функции координатора [61,62]:

- первичная оценка качественно-количественных характеристик данных, по лучаемых от врачей-абонентов;

- оценка финансового обеспечения телемедицинских процедур;

- проверка данных на соответствие требованиям конкретного медицинского учреждения;

- коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных);

- выбор места проведения телеконсультаций;

- отправка данных непосредственно консультанту или в другой центр телеме дицинского сервиса;

- организация телеконсилиумов;

- решение организационных вопросов телемедицинской сети;

- методическое консультирование абонентов (по вопросам построения и ис пользования базовых рабочих станций, подготовки медицинской информа ции и т.д.).

Термин «координатор» (а также четко сформулированные функции) впер вые предложен [61,62]. Реже используется термин «диспетчер» [71].

Координтор – ключевая фигура телеконсультации. Это единственный по средник, связующее звено между абонентом и консультантом. Требования к ко ординтору достаточно высоки: он должен хорошо владеть навыками пользова теля персонального компьютера и Интернет, в совершенстве знать теоретиче ские и практические основы телемедицины, быть профессиональным врачом не только в рамках своей специальности (чтобы иметь возможность оценить диаг ностическую и профессиональную ценность данных, получаемых от различных специалистов).

По отношению к координатору абонент может быть:

- внешним (врач, работающий в иной медицинской организации);

- внутренним (врач, работающий в той же медицинской организации, что и ко ординатор).

Соответственно, тематика телеконсультации может быть:

- профильной (совпадать с медицинской специальностью координатора);

- непрофильной (не совпадать с медицинской специальностью координатора).

Алгоритм действий координтора:

Абонент-Координатор - отправка запроса на проведение телеконсультации Координатор-Абонент - получение запроса на проведение телеконсультации - оценка качественно-количественных характеристик и диагностической ценности дан ных;

проверка данных на соответствие требованиям консультанта;

коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных) - решение финансовых и организационных (предпочтительное место телеконсульта ции, срок и т.д.) вопросов - выбор технологии и места проведения телеконсультации Выбор места телеконсультирования Запрос по Запрос не по Запрос от профилю от профилю от внутреннего внешнего внешнего абонента абонента абонента Телеконсультация в соб- Поиск консультанта ственной организации Выбор формы телеконсультирования Платная Бесплатная телекон телеконсультация сультация Формальная телеконсуль- Неформальное теле тация по договору (теле- консультирование медицинская система, (лист рассылки, офф специализированный сайт, лайн форум, личный личный запрос) запрос) Выбор технологии телеконсультирования Преимущественно исполь- Преимущественно исполь зуется статическая меди- зуется динамическая ме цинская информация дицинская информация Асинхронные техно- Синхронные техно логии логии Рисунок 57. Алгоритм выбора методики и технологии проведения телеконсультации Координатор-Консультант - отправка данных консультанту или в другой телемедицинский центр;

организация (со гласование), принятие участия в видеоконференциях Консультант-Координатор-Абонент - отправка/получение запроса на дополнительную информацию, связь с абонентом и предоставление консультанту требуемой информации Координатор-Консультант - отправка/получение заключения, проверка его соответствия вопросам абонента, формализирование заключения (размещение заключения на бланке телемедицнского центра), архивирование телеконсультации Координатор-Абонент - отправка заключения абоненту Важным вопросом деятельности координатора является выбор методики и технологии проведения телеконсультации. Предлагаем примерный алгоритм выбора (рис.57).

Раздел 5.

КОНСУЛЬТАНТ Консультант - специалист или группа специалистов, рассматривающих клинический случай.

Функции консультанта:

- рассмотрение и консультирование предоставленного клинического слу чая в оговоренные сроки;

- предоставление заключения с использованием общепринятой медицин ской терминологии;

- участие в реальновременных процедурах.

Алгоритм действий консультанта представлен на рисунке 59.

При изучении клинического случая и создании рекомендаций консультант должен помнить о морально-этической ответственности, которую он несет пе ред абонентом и пациентом. При обсуждении ранее проведенного лечения обя зательно соблюдение норм коллегиального общения. Если при изучении кли нического случая консультант сомневается в правильности, однозначности сво его решения он должен прервать телеконсультацию для дополнительной анали тической работы (изучение литературы, Интернет, обсуждение с коллегами, привлечение смежных специалистов и т.д.). Лишь после уточнения своего ре шения консультант может оформить заключение и отослать его абоненту.

Заключение обычно оформляется в виде текстового файла (.doc-формат,.rtf,.pdf-форматы при использовании бланков и т.д.) и имеет следующую структуру.

Структура ответа (заключения) консультанта # Общая часть (идентификатор пациента или телеконсультации, дата получения запроса и дата отсылки заключения, фамилия, имя и отче ство консультанта, место работы и занимаемая должность, научная степень) - текстовый формат # Заключение (ответы на вопросы абонента, дополнительная инфор мация) - текстовый формат # Приложение (поясняющие рисунки, пример аналогичного клиническо го случая, ссылки на литературу и Интернет и т.д.) - произвольный (чаще, текстовый) формат, графические файлы На рисунке 58 приведен пример оформления заключения телеконсультации (отдел информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопе дии, телеконсультация “second opinion”): срок и методика телеконсультации, идентификационные сведения и диагноз пациента, вопросы, имя, должность и ученая степень консультанта, текст заключения, подпись координатора.

Требования к ответу по Камаеву-Леванову (2001) [26]:

1. Диагноз заболевания (окончательный или предварительный), в последнем случае обосновывается невозможность постановки точного диагноза, описыва ются алгоритмы диф.диагностики, перечень дополнительных исследовании для уточнения диагноза.

2. Рекомендации по лечению (реабилитации, профилактике). Они должны включать:

а) для медикаментозного лечения - указание препаратов, дозировок, схем, дли тельности курсов терапии;

б) для оперативного лечения - название операции, рекомендации по технике ее выполнения с описанием особеностей, если они имеются;

в) при невозможности однозначных рекомендаций по лечению - альтернатив ные варианты с описанием алгоритмов их выбора.

3. Ответы на другие поставленные перед консультантом вопросы, если та ковые сформулированы при направлении на консультацию, а также иные све дения, которые консультант считает необходимым сообщить.

4. При необходимости – обоснование и условия направления пациента на очную консультацию (обследование, лечение, в том числе оперативное). При платном лечении (консультации) — с указанием ориентировочной суммы либо ссылкой на доступный прайс-лист.

5. Дата консультации, сведения о консультанте, его подпись.

Рисунок 58. Заключение телеконсультации V Направление Координатор заключения Абонент I Запрос на проведение теле консультации Отправка данных консуль III танту. Проведение видео конференции Аналитическая рабо- Получение допол та, изучение допол- нительной инфор мации нительных источни ков (книги, статьи, ресурсы Интернет, клинические данные Запрос на допол и т.д.

нительную инфор мацию II IV КОНСУЛЬТАНТ Рисунок 59. Алгоритм действий консультанта Раздел 6.

ТИПОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИИ Телеконсультация № Тип консультации: асинхронная.

Срочность: плановая.

Технология: Интернет-приложение, специализированный сервер Длительность: 4 дня.

Профиль: нейрохирургия.

Показания:

общие - определение тактики лечения;

отсутствие непосредственного специалиста в данной медицинской отрасли;

для асинхронного телеконсультирования - телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (нейрохирургия, нейрора диология).

Эпикриз Пациент 1. Мужчина, 31 год.

Жалобы на 4 приступа эпилепсии в течение 3 месяцев. Сознание ясное, на вопросы от вечает правильно, психика не нарушена, OD=OS, движения глаз без ограничений, асимметрии осанки нет, язык по средней линии, сухожильные рефлексы незначительно больше справа, вялые.

Проведены: компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография.

Предварительный диагноз: Кальцинат верхней теменной области, эпилепсия (?).

АЛГОРИТМ Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз), планшетное сканирование (электроэнцефалография), цифровая фотосъемка (компьютерная томография, рентге нография) (рис.60);

- выбор методики телеконсультации – Интернет-приложение «Региональная система телемедицины»;

- формулировка вопросов («Показано ли в данном случае оперативное лечение?», «Ка кое дообследование необходимо провести для окончательной диагностики и выбора тактики лечения?»);

- отправка данных внешнему координатору.

Координатор - изучение присланных материалов, качественно-количественная оценка;

- выбор консультанта (внешний) и технологии – специализированный сервер заочных телеконсультаций (Intermag);

- отправка данных внешнему консультанту.

Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и отправка его координатору в виде электронного письма (За ключение 1. Для выбора тактики дальнейшего лечения такому больному желательно произвести МРТ головного мозга с обязательными фронтальными срезами по очагу в Т1 и Т2-режимах для исключения опухолевого процесса, т.к. на КТ-изображениях пло хо визуализируется задний рог ипсилатерального бокового желудочка. Не исключена необходимость МР-исследования с внутривенным контрастированием. Заключение 2.

Такой кальцинированный очаг может быть обусловлен "доброкачественной" опухо лью, возможно исход кровоизлияния. Наличие эпиприступов при установленных очаго вых изменениях на КТ является показанием к операции. Возможно с целью дообследо вания проведение МРТ и ангиографии (не исключается и "сосудистая мальформа ция")).

Рисунок 60. Результаты дополнительных методов обследования пациента 1.

Координатор - получение заключения по электронной почте;

- оформление заключения;

- отправка заключения абоненту через Интернет-приложение «Региональная система телемедицины».

Абонент - получение заключения;

- решение клинической задачи.

Телеконсультация № Тип консультации: асинхронная.

Срочность: плановая.

Технология: лист рассылки, Интернет форум, электронная почта (персональный за прос) Длительность: 24 часа.

Профиль: травматология.

Показания:

общие - необходимость определения тактики лечения тяжелого заболевания;

для асинхронного телеконсультирования - телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (травматология).

Эпикриз Пациент 2. Мужчина, 48 лет.

Производственная травма (на стопу упал груз весом 2 тонны, химический ожог щело чью).

В ургентном порядке произведено: ПХО, дренирование, иммобилизация задней гипсо вой лонгетой. Назначено лечение: обезболивание, реополиглюкин, цефазолин, метро гил, перевязки с антисептиками, курс баротерапии.

Проведено: рентгенография.

Диагноз: комбинированная травма правой стопы, обширная рвано-скальпированная рана, химический ожог II степени до 1% поверхности тела, закрытый перелом ладье видной и I клиновидной костей.

Рисунок 61. Результаты дополнительных методов обследования пациента 2, циф роввя фотография locus morbi АЛГОРИТМ Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз), цифровая фотосъемка (рент генография, locus morbi) (рис.61);

- выбор методики телеконсультации – 1) тематический лист рассылки+форум, 2) пер сональный запрос по электронной почте;

- формулировка вопросов («Тактика дальнейшего лечения?»);

- отправка данных в лист рассылки и размещение их на форуме с помощью онл-лайн формы;

- поиск персонального консультанта (с использованием поисковых систем Интернет);

- отправка данных персональному консультанту по электронной почте.

Первая методика Координатор (модератор листа и форума) - изучение присланных материалов;

- проверка их соответствия тематике и правилам листа и форума.

Консультанты - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и отправка его абоненту в виде электронного письма через лист рассылки и/или форум (Заключение 1. Следует выждать, пока наступит демаркация мягких тканей (5-21 день), затем – некрэктомия и пластика, когда будут хорошие грануляции. Иммобилизация шиной в нейтральном положении для профилактики вто ричной контрактуры. Пока станет ясной ситуация с мягкими тканями - чрескожная фиксация спицами или винтами под визуальным контролем для репозиции. Заключение 2. Считаю целесообразным с иммобилизации лонгетой перейти на внешнюю фикса цию. При этом возможность проведения спиц через "пограничные" мягкие ткани вполне оправдана. Это, кроме более надежной фиксации, которая в данном случае не обходима, обеспечит лучшие условия для местного лечения ран. А в том, что возник нет некроз мягких тканей, заживление ран вторичным натяжением, сомнений нет.

Кроме этого в аппарате можно будет восстановить (улучшить) поперечный свод стопы;

исключить формирование pes equinus - в лонгете в данных условиях она неми нуемо наступит. К лечению можно добавить внутрикостные блокады по Полякову ("трофические" и "антибактериальные") - проверено, эффект есть).

Координатор (модератор листа и форума) - получение заключений;

- «зеркальное» размещение заключений в листе рассылки и на форуме.

Вторая методика Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и отправка его абоненту в виде электронного письма ((Я счи таю, что основная проблема это мягкотканный лоскут – «выживет» ли он? Предла гаю сделать все, чтобы избежать глубокой инфекции. Вероятно, вы должны подго товиться ко второй хирургической обработке раны в ближайшем будущем;

в любом случае вы должны сделать некрэктомию. Если останется дефект мягких тканей, не обходима вторичная пластика. Специальное лечение переломов проводить только по сле нормализации мягких тканей).

Абонент - получение заключений;

- решение клинической задачи.

Телеконсультация № Тип консультации: синхронная.

Срочность: экстренная.

Технология: лист рассылки, ICQ.

Длительность: 30 минут.

Профиль: травматология.

Показания:

общие - определение тактики лечения;

поиск альтернативных путей решения клиниче ской задачи;

для синхронного телеконсультирования - оказание экстренной медицинской помощи (на госпитальном этапе).

Эпикриз Пациент 3. Мужчина, 35 лет.

Травма в автоаварии.

Проведено: рентгенография.

Диагноз: Открытое повреждение Монтеджа (рана ушибленно-рваная, 3х4 см, без по вреждения сосудисто-нервного пучка).

АЛГОРИТМ Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз), цифровая фотосъемка (рент генография) (рис.62);

- выбор методики телеконсультации – лист рассылки (с пометкой «cito!» и предвари тельной договоренностью с консультантом с помощью ICQ);

- формулировка вопросов («Тактика и вид оперативного лечения?»);

- отправка данных в лист рассылки.

Рисунок 62. Результаты дополнительных методов обследования пациента 3.

Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и отправка его координатору в виде электронного письма (От крытая репозиция и остеосинтез локтевой кости пластиной, открытое вправление головки лучевой кости с трансартикуларной фиксацией спицей через плечо).

Абонент - получение заключения;

- решение клинической задачи.

Телеконсультация № Тип консультации: асинхронная.

Срочность: плановая.

Технология: электронная почта (самообращение, “second opinion”).

Длительность: 24 часа.

Профиль: тератология, ортопедия.

Показания:

общие - отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицин ской отрасли;

определение (подтверждение) тактики лечения;

для асинхронного телеконсультирования - поиск и определение наилучшего медицин ского учреждения для планового лечения данного пациента;

телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (тератоло гия, ортопедия).

Эпикриз (полный текст письма не приводится) Пациент 4. Женщина, 6 месяцев.

Плечи обеих рук одинаковые, предплечье правой руки короче примерно на 2 см левой.

Лучезапястный сустав правой руки есть. Ладонь практически отсутствует, пальцев нет (большой палец в зачаточном развитии: одна фаланга с ногтем).

Проведено: рентгенография.

Диагноз: Врожденная аномалия (рудимент) развития правой кисти.

Рисунок 63. Результаты дополнительных методов обследования пациента АЛГОРИТМ Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз), фотографирование locus morbi, планшетное сканирование (рентгенография, фотографии) (рис.63);

- поиск учреждения для телеконсультации (с помощью поисковых систем Интернет);

- формулировка вопросов («Возможности и вид лечения?», «Место проведения лече ния?»);

- отправка данных по электронной почте.

Координатор - изучение присланных материалов, качественно-количественная оценка;

- выбор консультанта (внутренний);

- отправка данных внутреннему консультанту.

Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и передача его координатору (В Вашем конкретном случае вос становительная операция возможна, но в более старшем возрасте (начиная с 5-ти лет). Оперативное вмешательство будет заключться в раздельной пересадке на руку вторых пальцев с обеих стоп для формирования клешневидного захвата. Подобные операции в Украине выполняются в Киеве и Донецке. В России - в Санкт-Петербурге, Москве, Ярославле).

Координатор - оформление заключения;

- отправка заключения абоненту по электронной почте.

Абонент - получение заключения.

Телеконсультация № Тип консультации: асинхронная.

Срочность: плановая.

Технология: электронная почта (персональный запрос) Длительность: 6 суток.

Профиль: гематология.

Показания:

общие - определение диагноза;

отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицинской отрасли, или отсутствие достаточного клинического опыта для диагностики или лечения заболевания;

необходимость диагностики и определения тактики лечения редких, тяжелых заболеваний;

для асинхронного телеконсультирования - телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (гематология).

Эпикриз Пациент 5. Женщина, 2 года.

При обследовании было выявлено в крови - эозинофилия - 68%, лейкоцитоз 33,5х10*9 г/л, СОЭ - 45 мм/час. В анализе дуоденального содержимого - большое ко личество лейкоцитов. УЗИ органов брюшной полости: печень + 4,0 см из-под края ре берной дуги, подпеченочные лимфоузлы до 16 мм, желчный пузырь увеличен в разме ре, осадок в значительном количестве. Поджелудочная железа - наслоение лимфоуз лов.

Проведены: лабораторные анализы, сонография.

Диагноз: не определен.

АЛГОРИТМ Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз);

- поиск учреждения для телеконсультации (с помощью поисковых систем Интернет);

- формулировка вопросов («Определение диагноза?»);

- отправка данных по электронной почте.

Координатор - изучение присланных материалов, качественно-количественная оценка;

- выбор консультанта (внешний) и технологии – электронная почта (персональный за прос);

- отправка данных внешнему консультанту.

Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- запрос дополнительной информации по электронной почте (миелограмма, иммуноло гические показатели).

Координатор - передача запроса абоненту по электронной почте.

Абонент - получение запроса;

- проведение доступных клинических исследований согласно запроса (Миелограмма.

Жидкий костный мозг - мегакариоцитов - 1.660.000 в 1 мкл, МКЦ - 160 в 1 мкл. В маз ке - пунктат костного мозга обильноклеточный, полиморфный. Представлен всеми ростками кроветворения. Гранулопоэз раздражен, преобладают клетки эозинофиль ного ряда, несколько увеличено количество лимфоцитов. Эритропоэз сохранен. МКЦ в большом количестве с активной отшнуровкой тромбоцитов, бластов в костном моз ге - 2,6.);

- подготовка новых данных о пациенте: набор текста (эпикриз);

- отправка данных по электронной почте.

Координатор - изучение присланных материалов, качественно-количественная оценка;

- отправка данных внешнему консультанту.

Консультант - изучение присланных материалов;

- аналитическая работа;

- создание заключения и передача его координатору (Исходя из представленной ин формации, считаем, что в данном случае клиническая картина характерна для В клеточного острого лимфобластного лейкоза. Заболевание данное - достаточно ред кое, характеризуется быстрой генерализацией процесса, встречается, преимущест венно, в раннем детском возрасте, чаще- у мальчиков. Поражаются лимфатические узлы брюшной полости, селезенки, отмечается гиперлейкоцитоз с тотальным бла стозом. Больные оказываются устойчивы к применяемым методам лечения и ремис сии, как правило, достичь не удается. Прогноз - неблагоприятный, средняя выживае мость - 2 мес.).

Координатор - получение заключения по электронной почте;

- оформление заключения;

- отправка заключения абоненту по электронной почте.

Абонент - получение заключения;

- решение клинической задачи.

Раздел 7.

МОДЕЛИ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ КОНЦЕПЦИЯ МОДЕЛЕЙ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ Проблема современной телемедицины не недостаток технологии, но организационные проблемы и незнание того, как использовать технологию R.Wootton Ежегодно в мире стартуют разнообразные проекты в сфере телемедицины и электронного здравоохранения. При этом организаторы, врачи, инженеры, ме неджеры сталкиваются с различными проблемами и задачами, для решения ко торых проводится интенсивный обмен информацией.

В ходе выполнения той или иной телемедицинской деятельности накапли вается уникальный опыт, который должен находить свое отражение в так назы ваемых Моделях лучшей практики (Best/Good Practice Models).

В пятом издании «Глоссария телемедицины» приводится определение луч шей практики как «…возможности для пользователей идентифицировать и вне дрять усовершенствования методов, процессов и операций в промышленности и услугах с помощью обоснованных, зрелых и установленных - но недостаточ но внедренных - методов и технологий для повышения эффективности, качест ва и экономической выгоды». Таким образом можно дать определение Модели лучшей практики… Модель лучшей практики (МЛП) – совокупность решений (организаци онных, медицинских, технических, экономических, деонтологических, этиче ских и юридических) на основе обобщенного личного опыта, направленных на решение конкретной задачи в сфере телемедицины и электронного здравоохра нения.

Целесообразно создавать электронные банки данных МЛП. Тогда, при соз дании нового проекта, разработчики смогут, воспользовавшись таким банком, отыскать подходящий набор решений с учетом собственных социально экономических, клинических, географических и прочих условий. Важность и актуальность разработки МЛП были отмечены на Генеральной Ассамблее Ме ждународного общества телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH) в 2004 году (Женева, Швейцария).

В том же году в отделе информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии (директор – проф.В.Г.Климовицкий) были разрабо таны первые МЛП, которые вскоре были верифицированы и одобрены ISfTeH.

На официальном сайте Общества и сайте «Телемедицина в Украине» были созданы соответствующие разделы – банки данных МЛП.

Ссылки:

«Телемедицина в Украине» - http://www.telemed.org.ua. Прямая ссылка http://www.telemed.org.ua/BPM/bpmtm.html, прямая ссылка «ISfTeH» - http://www.isft.net, http://www.isft.net/cms/index.php?good_ practice_models.

Структура МЛП. Каждая Модель состоит из следующих разделов:

- Обоснование;

- Основные задачи;

- Решения;

- Контактная информация.

В «Обосновании» кратко описывается текущая проблема. В «Основных за дачах» указываются конкретные вопросы, для разрешения которых и создается МЛП. Основная тематическая информация (текст, таблицы, рисунки) распола гается в разделе «Решения». Завершает МЛП «Контактная информация» (орга низация, главный разработчик, электронные и почтовые адреса).

Для навигации в банках данных и отборе эффективных МЛП возможно, на пример, характеризовать Модели по следующим признакам:

1.Социально-экономический уровень страны (региона): высокий, средний, низ кий.

2.Отчисления из бюджета на электронное здравоохранение и телемедицину:

высокие, средние, низкие.

3.Наличие законодательства в сфере электронного здравоохранения и телеме дицины: полный национальный закон, отдельные законы и правила, отсутству ет.

4.Уровень развития телекоммуникаций: высокий, средний, низкий.

5.Количество компьютеров и цифровых диагностических устройств: высокий, средний, низкий, отсутствует.

6.Географические особенности: города, сельские районы, удаленные регионы, экстремальные условия.

Таким образом пользователь сможет четко сориентироваться в выборе Мо дели необходимого уровня.

Основой для разработки наших МЛП стал пятилетний опыт активной теле медицинской деятельности, включающий:

- телеконсультирование в 15 медицинских специальностях;

- дистанционное обучение в травматологии и ортопедии;

- научно-исследовательскую и методическую работу;

- преподавание телемедицины.

Создание и накопление банков МЛП – оптимальный путь к стандартизации.

Группы экспертов на основе анализа многочисленных МЛП смогут создавать эффективные, работоспособные и надежные национальные и международные стандарты для телемедицины и электронного здравоохранения.

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ТЕОРИИ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ 1.Обоснование Телеконсультирование - одна из простейших и доступнейших телемедицин ских технологий для помощи в принятии клинических решений в тех случаях, когда врач сталкивается со сложной и/или редкой патологией.

2.Основные задачи - терминология и классификация - показания - выбор технологии 3.Решения Терминология и классификация Телеконсультирование (синонимы: удаленное, дистанционное консульти рование) - телемедицинская процедура, представляющая собой процесс обсуж дения конкретного клинического случая абонентом и консультантом с целью оказания высококвалифицированной неотложной или плановой медицинской помощи, причем абонент и консультант разделены географическим расстояни ем.

Традиционно выделяют телеконсультации:

- заочные (синонимы: телеконсультация отложенная, телеконсультация плано вая, телеконсультация оффлайн);

- очные (синонимы: телеконсультация экстренная, телеконсультация онлайн).

Телеконсультация заочная - разновидность удаленного консультирования, проводимая без применения реальновременных систем внутрисетевого обще ния (видеосвязи, чат-режима и т.д.). Для обмена информацией консультант и абонент используют электронную почту, FTP-серверы, форумы на базе Internet).

В клинической практике предназначена для оказания плановой медицинской помощи.

Телеконсультация очная - разновидность удаленного консультирования, проводимая с применением реальновременных систем внутрисетевого обще ния: видеосвязи, чат-режима, ICQ и т.д. В клинической практике используется для оказания неотложной (ургентной) медицинской помощи.

Необходимо отметить, что в реальной клинической практике технологии зачастую комбинируются - заочная телеконсультация может дополняться ре альновременным диалогом между абонентом и консультантом с помощью ICQ, чата или видеосвязи с использованием программ, аналогичных «NetMeeting»;

реальновременной видеоконференции может предшествовать обмен медицин ской информацией по электронной почте и т.д. Поэтому, на наш взгляд, данная классификация требует реорганизации. Уместно было бы разделить телекон сультации на асинхронные и синхронные.

Телеконсультация асинхронная - разновидность удаленного консультиро вания, при которой работа абонента и работа консультанта с той или иной те лемедицинской технологией производятся последовательно и разделены време нем (электронная почта, форумы на базе Internet).

Телеконсультация синхронная - разновидность удаленного консультиро вания, при которой абонент и консультант одновременно используют ту или иную телемедицинскую технологию или их сочетание (видеоконференция, электронная почта, ICQ и т.д.).

По форме организации выделяют телеконсультирование:

- формальное - телеконсультирование, осуществляемое между двумя и более организациями по заранее заключенному договору (чаще на коммерческой ос нове);

- неформальное - межколлегиальное телеконсультирование, осуществляемое с помощью ряда сетевых услуг Интернет (листы рассылки, оффлайн форумы);

- по самообращениям (“second opinion”, «второе мнение») - телеконсультиро вание пациентов, самостоятельно обращающихся в данную организацию по электронной почте или через особую форму на сайте этой организации.

Показания к проведению телеконсультирования:

- определение (подтверждение) диагноза;

- определение (подтверждение) тактики лечения;

- необходимость диагностики и определения тактики лечения редких, тяжелых или атипично протекающих заболеваний;

- определение методов профилактики осложнений;

- необходимость выполнения нового и/или редкого вида оперативного (лечеб ного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.;

- отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицин ской отрасли или отсутствие достаточного клинического опыта для диагности ки или лечения заболевания;

- сомнения пациента в правильности поставленного или не поставленного диаг ноза, рекомендованного или не рекомендованного лечения и его результатов, разбор жалоб;

- возможность снижения экономико-финансовых затрат на диагностику и лече ние пациента без ущерба для их качества и эффективности;

- поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для неотложного и планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпи тализации;

- оказание медицинской помощи при значительном удалении пациента от ме дицинских центров (авиаперелет, мореплавание, горные районы, боевые усло вия и т.д.), невозможность преодоления географического расстояния между ме дицинским работником и пациентом;

- географическая удаленность отдельных специалистов, которых необходимо посетить пациенту в ходе обследования;

- поиск альтернативных путей решения клинической задачи;

- получение дополнительных знаний и умений по данной клинической пробле ме.

Выбор технологии Выбор технологии проводится согласно алгоритму (рис.64). Применение систем синхронного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают динамические виды медицинской информации:

психиатрия (важен процесс непосредственного общения пациента и врача), не отложная хирургия и т.д.

Применение систем асинхронного телеконсультирования наиболее прием лемо в тех областях медицины, где преобладают статические виды медицин ской информации: травматология и ортопедия, дерматология, цитология, пато логия и т.д.

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Преимущественно используется Преимущественно используется статическая медицинская динамическая медицинская информация информация Рентгенограммы, цифровые фото- Речь пациента, аускультация, графии, микрофотографии, МРТ, ход операции и т.д.

томограммы и т.д.

Травматология, ортопедия, нейро- Психиатрия, хирургия, эндохирур хирургия, цитопатология гия, кардиология Асинхронные Синхронные технологии технологии E-mail E-mail+ICQ/Messengers Видеоконференции WWW Специальные приложения SMS/MMS Рисунок 64. Алгоритм выбора телемедицинской технологии Неформальное телеконсультирование позволяет «отыскать» специалиста, имеющего личный опыт в данной клинической ситуации, получить его уни кальное мнение. При формальном телеконсультировании решаются вопросы организации лечения - сроки госпитализации, методы обязательного дообсле дования и т.д. С помощью систем телеконсультирования по самообращению (second-opinion) становится возможным догоспитальное выявление и диагно стика, активная работа по профилактике осложнений и вызов пациента на лече ние.

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ И ЭТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ 1.Обоснование Многие страны Восточной Европы не имеют специального законодательст ва, регламентирующего телемедицину и электронное здравоохранение. Но за коны о медицинской помощи, сохранении информации, этико-социальных взаимоотношениях в системе здравоохранения достаточно схожи. Мы полага ем, что данную модель возможно использовать не только в Украине, но и в иных странах Восточной Европы.

2.Основные задачи - сохранение медицинской информации - сохранение права пациента на приватность - конфиденциальность любой телемедицинской системы или системы элек тронного здравоохранения - ответственность за пациента 3.Решения 1). Соблюдение принципа информированного согласия.

Перед проведением любой телемедицинской процедуры врач обязан дать четкие и вразумительные пояснения пациенту, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской процедуры, а также ее возможностей и огра ничений. Желательным является письменное согласие пациента на пересылку индивидуальной медицинской информации по телесистеме.

2). Сохранение конфиденциальности и анонимности Технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, тре бований и правил организационного и технического характера, касающихся за щиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее.

При пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информа ции необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны;

вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде;

со всех изображений (рентге нограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.).

Все персональные компьютеры телемедицинской рабочей станции должны иметь только авторизированный доступ (паролирование);

папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети.

3). Соблюдение юридических и этических норм Телеконсультирование используется для помощи в принятии клинических решений. Окончательное решение должен принимать лечащий врач (абонент).

Ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач. Необходимы стандартизация, тщательное протоколирование всех телемедицинских процедур, создание резервных и «твердых» копий. Же лательно использование цифровой подписи для идентификации участника те леконсультирования. Невозможность доступа к электронным данным о пациен те/телеконсультации со стороны третьих лиц, подобная информация может быть предоставлена только по письменному запросу от государственных струк тур.

4). Телеконсультирование по-самообращению («второе мнение», second opinion).

Необходимо четко разъяснить невозможность объективной оценки состоя ния здоровья пациента при такой форме телеконсультирования. В заключении излагается только общая информация и основные подходы к диагностике и ле чению в данной ситуации. При сомнениях в полноте своих знаний необходимо перенаправить запрос иному специалисту, уведомив об этом пациента. Необхо димо обязательно рекомендовать пациенту обратиться к очному врачу.

Законы Украинское законодательство, касающееся использования информацион ных технологий в здравоохранении «Об информации» (Закон Украины 02.10.1992 № 2657-XII). Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2657%2D12&c=1#Current Основы законодательства Украины о здравоохранении (Закон Украины 19.11.1992 №2801-XII). Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2801%2D “Про телекоммуникации” (Закон Украины 18.11.2003 № 1280-IV). Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=1280%2D15&c=1#Current «О защите информации в автоматизированных системах» (Закон Украины 05.07.1994 № 80/94-BP). Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=80%2F94%2D%E2%F «О национальной программе информатизации» (Закон Украины 04.02. №74/98-BP). Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=74%2F98%2D%E2%F Несколько законов об электронной цифровой подписи. Ссылка:

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=1452%2D2004%2D%EF МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ 1.Обоснование Для любой телемедицинской процедуры необходимо: 1) создать эффектив ную телемедицинскую рабочую станцию (ТМРС) с адекватным бесплатным или лицензированным программным обеспечением, 2) подключить ТМРС к не кой коммуникационной линии. Основные требования к телемедицинскому обо рудованию: возможность обработки любого вида медицинской информации, дешевизна, стандартность, доступность, простота и эффективность использова ния, техническая и информационная безопасность 2.Основные задачи - оборудование для ТМРС - линии телекоммуникаций - программное обеспечение 3.Решения Телемедицинская рабочая станция Классическая комплектация:

- базовый компьютер (цветной дисплей с высокой разрешающей способностью, стандартная клавиатура, стандартный дисковод 3,5", дисковод CD-ROM, уст ройства сопряжения с цифровыми периферийными устройствами, устройство сетевого сопряжения, устройство ввода/вывода аудио- и видеоинформации);

- комплект универсальных периферийных устройств (цветной сканер, цифровое фотографическое устройство, принтер, видеокамера, микрофон, стереофониче ский усилитель звука с громкоговорителями);

- комплект специализированных лечебно-диагностических устройств (произ вольная конфигурация, например: бинокулярный микроскоп с видеонасадкой, электронный стетоскоп, эндоскопический комплект с насадками и микровидео камерой, устройство оцифровки электрограмм, устройство оцифровки рентге нограмм и т.д.);

- вспомогательное оборудование (стандартное осветительное оборудование, ос ветитель медицинский напольный, кушетка смотровая, видеомагнитофон, нега тоскоп).

Клиническая комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше, SVGA мони тор, CD-ROM);

- цифровая фотокамера;

- модем;

- линия Интернет (коммутируемое соединение, dial-up);

- принтер.

Минимальная комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше);

- SVGA монитор;

- модем;

- линия Интернет (коммутируемое соединение, dial-up);

- сканер планшетный.

Оптимальная комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше);

- SVGA монитор;

- принтер;

- CD-ROM или CD-RW;

- звуковая карта (аудиомикрофон, динамики);

- web-камера;

- модем;

- линия Интернет (постоянное соединение);

- сканер планшетный;

- цифровая фотокамера.

Линии телекоммуникаций Лучшие пути:

- постоянный или коммутируемый доступ в Интернет для любой телемедицин ской процедуры;

- мобильная телефония для неотложных телеконсультаций;

Постоянный доступ в Интернет (256-384 Kb) – междугородние, межрегио нальные коммуникации, связь между крупными областными медицинскими уч реждениями и университетами.

Коммутируемый доступ в Интернет (56 Kb и больше) – междугородние, межрегиональные коммуникации, линии связи город-село.

SMS/MMS сервисы – для любого вида неотложного телеконсультирования Программное обеспечение Возможно использовать специальное и не-специальное ПО для телемеди цинских процедур. Мы предпочитаем:

- стандартное лицензированное ПО от Microsoft™;

- web-приложения, разработанные по открытому коду (оптимально для меди цинских учреждений с ограниченным финансированием);

- специальные телемедицинские приложения на основе Интернет (например «Региональная телемедицинская система™»).

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Обоснование Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсульти рования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную элек тронную форму истории болезни (ЭИБ).

Основные задачи - требования к телемедицинской электронной истории болезни - основные разделы - форматы данных Решения 1. Основные требования к телемедицинской электронной истории бо лезни:

- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной исто рии болезни;

- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагности ческой ценности;

- стандартность;

- гибкость.

2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.

Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать уко роченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и до полнительные данные (визуализация).

Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:

- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации);

- вопросы к консультанту;

- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;

- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные:

анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличе ние, дата исследования и т.д.);

- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического про цесса и т.д.).

NB! В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из исто рии болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для ди агностики и лечения).

3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.

Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обес печение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).

Форматы данных:

- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультан ту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);

- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), NB! Для различных то мограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.

- дополнительные данные - произвольный формат Методы уменьшения объема ЭИБ:

- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);

- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палит ры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценно сти;

- архивирование текстовой информации.

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 1.Обоснование Повышение качества лечения пациентов с травмами и политравмами - одна из основных проблем современного здравоохранения. С помощью телемедици ны не только дежурный/лечащий врач, но весь «коллективный разум» врачей мира принимает участие в лечении пациента.


2.Основные задачи - оборудование и коммуникации - технологии 3.Решения Телемедицинская рабочая станция (ТМРС) Основная ТМРС для ургентной травматологии - ПК, SVGA монитор, комплект мультимедийных устройств, CDROM - высококачественный сканер - цифровая фотокамера (с возможностью коротких видеоклипов) - принтер - модем - набор лечебно-диагностической аппаратуры - дополнительное оборудование - мобильный телефон со встроенной камерой и MMS технологией Дополнительные ТМРС для ургентной травматологии:

1) Мобил 1:

- мобильный телефон со встроенной камерой и MMS технологией 2) Мобил 2:

- КПК - цифровая фотокамера для КПК - Wi-Fi карта и/или мобильный телефон с GPRS Линии коммуникаций:

- выделенный канал Интернет (для крупных медицинских учреждений) - коммутируемый канал Интернет - GPRS или Wi-Fi Интернет - мобильный телефон+SMS+MMS Принципиальная схема комплексного использования различных видов ТМРС представлена на рисунке 65.

Приоритеты различных видов медицинской информации и технологий для телеконсультирования в ургентной травматологии Скелетная травма:

- информация – цифровые рентгенограммы (jpeg), цифровые фотографии locus morbi (jpeg), КТ, МРТ (jpeg/dicom), короткий эпикриз (только важная информа ция, анализы и т.д.);

- технологии - e-mail+ICQ/MSN, SMS+MMS, web-приложения+ургентный вы зов Челюстно-лицевая травма:

- информация – цифровые рентгенограммы (jpeg), цифровые фотографии locus morbi (jpeg), короткий эпикриз (только важная информация, анализы и т.д.), КТ (jpeg/dicom);

- технологии - SMS+MMS, e-mail+ICQ/MSN, web-приложения+ургентный вы зов Политравма - информация – цифровые рентгенограммы (jpeg), цифровые фотографии locus morbi (jpeg), КТ (jpeg/dicom), МРТ (jpeg/dicom), короткий эпикриз (только важ ная информация, анализы и т.д.);

технологии видеоконференция, - – e-mail+ICQ/MSN, web приложения+ургентный вызов Черепно-мозговая травма - информация – КТ (dicom), МРТ (dicom), короткий эпикриз (только важная ин формация, анализы и т.д.), цифровые рентгенограммы и фотографии locus morbi (jpeg);

технологии видеоконференция, - - e-mail+ICQ/MSN, web приложения+ургентный вызов Консультанты Мобил Иные городские боль ницы Мобил 2 или Основная Травматологический Центр ТМРС Основная ТМРС Сельские больницы Мобил 1 или «Скорая помощь»

Мобил Рисунок 65. Схема комплексного использования различных видов ТМРС Абдоминальная/торакальная травма:

- информация – КТ (dicom), короткий эпикриз (только важная информация, анализы и т.д.), МРТ (jpeg/dicom), цифровые рентгенограммы (jpeg);

технологии видеоконференция, - - e-mail+ICQ/MSN, web приложения+ургентный вызов Неургентные случаи для телеконсультирования (подтверждение тактики лечения, определение методов профилактики осложнений, сомнения пациента в правильности диагноза/лечения/результатов, разбор жалоб, поиск альтернатив ных путей решения клинической задачи) – web- или специальные приложения, листы рассылки (почтовые конференции), e-mail, «second-opinion».

NB! При использовании открытых технологий (листы рассылки, фору мы, ICQ, MSN и т.д.) необходимо уделять особое внимание конфиденциаль ности и анонимности медицинской информации (согласие пациента, ано нимизация, шифрование, цифровая подпись и т.д.).

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 1.Обоснование Патология тазобедренного сустава часто встречается в разных возрастных группах и обычно приводит к инвалидизации и существенному нарушению ка чества жизни. Необходим консолидированный потенциал нескольких специа листов для успешного лечения пациентов с данной патологией.

2.Основные задачи - методические подходы - оборудование и коммуникации - технологии 3.Решения Показания для телеконсультирования.

Установление/уточнение диагноза, определение тактики лечения, особенно сти хирургического вмешательства, иные.

Технология телеконсультирования.

Основная – асинхронная (электронная почта, передача данных на основе Интернет или соединения «точка-точка»), неформальная/формальная.

Дополнительная (по ургентным показаниям) – синхронная (схема «мес сенджер+e-mail», мобильная телефония/MMS), формальная.

Электронная история болезни ЭИБ предоставляется консультанту в виде формализованного набора ком пьютерных файлов двух основных видов: текстовые и визуальные.

Текстовые файлы включают в себя эпикриз, осмотры/консультации иных специалистов, вопросы к текущему консультанту Эпикриз 1.Пол, возраст, профессия (если критично) 2.Диагноз (предполагаемый или установленный) 3.Анамнестические данные (критичные) 4.Лабораторные и инструментальные данные (критичные) NB! Дегенеративно-дистрофические заболевания – острофазовые реакции.

Вторичные поражения тазобедренного сустава/онкологические процессы – биохимический анализ крови (указать критичные изменения), биопсия (резуль тат и/или полный текст заключения, цифровая фотография микропрепарата).

Заключения, осмотры специалистов (критичные). При необходимости (формальной ТК) возможно отправка данной информации в виде факсимильно го графического файла (формат JPEG, серошкальный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей).

Вопросы к консультанту. Должны быть сформулированы четко и однозначно, ясно указать предполагаемые этапы лечебно-диагностического процесса.

Файл – текстовый, формат DOC, RTF, TXT, шрифт из наиболее распростра ненных (Times, Arial, Courier), размер 12-14, общий объем до 1-1,5 страниц.

Визуализация. Визуальные файлы представляют собой различные виды locus morbi, объем движений и походку пациента, данные дополнительных ис следований (факсимиле специалистов, цитология и т.д.) Рентгенография Проекции:

- основная – прямая передне-задняя;

- дополнительные - диагностические укладки (трехчетвертная и т.д.);

- дополнительные - обзорная таза (прямая, передне-задняя проекция) Файл – графический, формат JPEG, серошкальный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей.

Компьютерная томограмма Продольные и поперечные срезы.

NB! При повреждении задней колонны, вывихах – поперечные срезы.

Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный (одиночный срез) - графический, формат JPEG, серошкаль ный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей;

- дополнительный (серия срезов) - графический, формат JPEG, серошкальный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1000х1000 пикселей.

МРТ Продольные и поперечные срезы.

NB! При повреждении задней колонны, вывихах – поперечные срезы.

Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный (одиночный срез) - графический, формат JPEG, серошкаль ный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей;

- дополнительный (серия срезов) - графический, формат JPEG, серошкальный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1000х1000 пикселей.

Трехмерная (3D) реконструкция Проекция (вид) по выбору (боковой, угловой, прямой и т.д.).

Файл:

- основной (одиночный вид) - графический, формат JPEG, полноцветный, раз решение 150-200 dpi, размер 400х400-700х700 пикселей;

- дополнительный (серия видов) - графический, формат JPEG, полноцветный, разрешение 200-250 dpi, размер 700х700-900х900 пикселей.

Цифровая фотография locus morbi Вид по выбору (открытое повреждение, реакция мягких тканей, свищи, дерматологические заболевания).

Файл - графический, формат JPEG, полноцветный, разрешение 150-200 dpi, размер 500х500-700х700 пикселей.

Сонография Вид по выбору Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный - графический, формат JPEG, серошкальный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей.

Цифровая микрофотография Увеличение, окраска по выбору.

Файл - графический, формат JPEG, полноцветный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1200х1200 пикселей.

Видеоролик По выбору (объем движений в суставе, походка).

Файл – видео, формат MPEG, AVI, WMA, цветной, видео: 25.0 fps, разрешение 320х240 и выше, аудио: 224 Kbps, не более 44100hz, моно.

Комплектование визуальной информации:

Минимально – 1 вариант - рентгенограмма, 2 вариант - трехмерная (3D) ре конструкция.

Оптимально - рентгенограмма, трехмерная (3D) реконструкция или КТ/МРТ, при необходимости - ЦФ locus morbi, визуальные лабораторные дан ные.

Максимально – ЦФ locus morbi, рентгенограмма, КТ/МРТ, трехмерная (3D) реконструкция, визуальные лабораторные данные.

NB! При использовании файлов в формате DICOM необходимо также пре доставление программы для просмотра («вьювера») при отсутствии таковой у консультанта.

Безопасность.

Открытая линия коммуникации, неформальное ТК, формальное ТК по от крытой линии коммуникации – эпикриз в анонимном виде, без указания личных характеристик, адреса, номера истории болезни;

визуализация – в анонимном виде (удаление фамилии, номера истории болезни и т.д. с каждого изображе ния);

Закрытая линия коммуникации («точка-точка») – согласие пациента, шиф рование информации (при необходимости), использование цифровой подписи ПРИЛОЖЕНИЕ.РЕСУРСЫ ДЛЯ НЕФОРМАЛЬНОГО ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Некоторые ведущие организации, выступающие в качестве внешних коор динаторов и консультантов и оказывающие методическую помощь абонентам.

Отдел информатики и телемедицины До- http://www.telemed.org.ua нецкого НИИ травматологии и ортопедии, E-mail:

avv@telemed.org.ua Донецк, Украина «Интермаг», НИИ нейрохирургии http://www.intermag.kiev.

им.Ромоданова, Киев, Украина ua «Медицинские компьютерные техноло- http://www.ctmed.ru гии», Барнаул, Россия Главный научно-исследовательский вы- http://www.pmc.ru:8101/ числительный центр Медицинского центра telemed/ президента РФ, Москва, Россия Фонд «Телемедицина», Москва, Россия http://www.telemed.ru НИЛЦ Национального медицинского http://www.srlc.nmu.kiev.


университета им.Богомольца, Киев, ua Украина Телемедицинский центр НИИ педиатрии и http://www.pedklin.ru/Tele детской хирургии, Москва, Россия Med/TeleMed.html Центр детской телемедицины, Москва, http://www.telemednet.ru Россия Архангельский центр телемедицины, http://www.okb.msa.ru Архангельск, Россия Городской координационный центр теле- http://www.telemedicina.

медицины, Санкт-Петербург, Россия ru Балтийский центр телемедицины, Санкт- http://www.emergency.

Петербург, Россия spb.ru/online/bct.html Отдел телемедицины РНЦ «Восстанови- http://www.ilizarov.ru/tele тельная травматология и ортопедия» med/index.htm им.Илизарова, Курган, Россия Телемедицинские ресурсы Украины http://www.telemed.org.ua/ TMCAT/tmucat.html Форум «Травматология, ортопедия и телемедицина»

http://www.weborto.net/forum Форум «Онкология»

http://forum.onconet.ru/ Форум «Кардиология»

http://www.cardiosite.ru/tables/ Форум «Неврология и нейрохирургия»

http://www.rancc.org:8080/neuro Различные форумы - http://forums.rusmedserv.com/ Адреса русскоязычных листов рассылки по:

травматологии, ортопедии и телемедицине orthoforum@topica.com хирургии RussianSurginet@yahoogroups.com онкологии rusonconet@yahoogroups.com ШАБЛОНЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРОТОКОЛ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ (ОБЩИЙ) Раздел I 1. Информация о враче-абоненте (фамилия, специальность, стаж, научная сте пень) 2. Вопросы к консультанту (установление/уточнение диагноза, определение тактики лечения, оценка проведенного лечения, разрешение спорных вопросов, поиск клиники для лечения, иное)* 3. Вид консультации (плановая, экстренная, первичная, вторичная) * 4. Консультация проводится (лечащим врачом, лечащим врачом в присутствии больного/лица, представляющего его интересы/иное) 5. Требования к консультанту: нет, есть (ФИО, специальность, квалификация, ученая степень).

Раздел II 1. Индентификатор пациента (псевдоним, условный код) * 2. Возраст * 3. Пол * 4. Место жительства 5. Профессия 6. Диагноз (предварительный, клинический, окончательный) * 7. Жалобы (максимально подробно) на момент проведения телеконсультации * 8. Анамнез заболевания (только важные, ключевые данные) 9. Анамнез жизни (только важные, ключевые данные) 10. Общее состояние (настроение, работоспособность, аппетит, сон, стул, моче испускание) 11. Общий статус (только важные, ключевые данные) 12. Подробный локальный статус* Раздел III 1. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследова ний* 2. Электронная диагностическая информация * Раздел IV Дополнительная информация (укажите какие-либо дополнительные особенно сти течения заболевания, которые являются важными на Ваш взгляд) Примечание 1). Поля со знаком * - обязательны для заполнения. В зависимости от особенно стей медицинской специальности по которой проводится телеконсультирование в протокол могут быть внесены изменения.

2). Рекомендации по подготовке электронной диагностической информации:

– цифровая фотография места болезни: сфотографируйте место болезни (максимально качественно) – общий вид, крупным планом и в двух боковых проекциях;

при этом старайтесь не деформировать участок тела, который фото графируете;

используется цифровая фотокамера или обычный фотоаппарат с последующим сканированием (файл графический (jpg, gif), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 300 кб) фотоснимка;

– электронный текст (выписка из истории болезни, заключения консультан та) или графической информации на бумаге или ином непрозрачном носителе (ЭКГ, сцинтиграмма, фотография, термограмма и т.д.) - используется обыч ный планшетный сканер;

Используется разрешение 150-250 точек на дюйм, файл графический (jpg, gif) или текстовый (rtf), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 200 кб;

– оцифрованный прозрачный носитель (рентгенограмма, томограмма, МРТ и т.д.) - используется: 1) планшетный сканер со специальным модулем transparency adapter (т.н. "слайд-модуль"), при этом выбирается соответствую щий режим сканирования "на просвет";

2) цифровая фотокамера, фотосъемка "на просвет" или на медицинском негатоскопе. Используется разрешение 150 250 точек на дюйм, файл графический (jpg, gif), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 300 кб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТА (БЛАНК) ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЯ № Форма участия (подчеркнуть): консультант абонент Дата и время получения цифровых документов:_ Дата и время отправки заключения:_ Технология (подчеркнуть): асинхронная синхронная Профиль (медицинская специальность): Информация о пациенте Имя (номер):_ Пол: м ж Возраст:_ Диагноз: Место проживания: Документация: эпикриз, рентгенограмма ( снимков), компьютерная томо грамма (_ снимков), цифровая клиническая фотография (_ снимков), МРТ (_ снимков), иное _ Вопросы к консультанту: Консультант ФИО, место работы, должность, ученая степень/звание, катего рия:_ Заключение консультанта:_ ФИО, подпись координатора телеконсультации СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (образец [26,58]) Уважаемый (ФИО)! Вам может быть проведена телемедицинская кон сультация. Сама телеконсультация не содержит каких - либо воздействий на организм, способных нанести потенциальный вред Вашему здоровью. При про ведении диагностических исследований и выполнении рекомендаций, необхо димых для подготовки или полученных в результате телеконсультации, Вы имеете право обратиться к врачам, их выполняющим, за интересующей Вас ин формацией об их проведении, целях, содержании, возможных результатах, по бочных последствиях, однако это выходит за рамки самой телеконсультации.

Медицинские данные о состоянии Вашего здоровья для проведения теле консультации будут переданы по электронным каналам связи и(или) через ин формационные сети. Это будет сделано с надлежащим уровнем сохранения конфиденциальности передаваемой медицинской информации и мерами по предотвращению её распространения, однако такая возможность сохраняется при несанкционированном проникновении в сеть, что не зависит от действий медицинских работников.

Необходимо понимать, что результаты консультации носят рекоменда тельный характер как для Вас, так и для Вашего лечащего врача, который, как и Вы, вправе использовать их по своему усмотрению.

Координатор телеконсультации не несет ответственности за изменения в состоянии здоровья пациента наступившие/не наступившие в результате ис пользования/не использования рекомендаций одного и более консультантов.

Удаленные консультанты могут высказывать различные и взаимоисклю чающие мнения. Окончательное решение о диагнозе и тактике лечения следует принимать с непосредственным лечащим врачом.

Вы можете задать дополнительные вопросы врачам, предложившим Вам проведение телеконсультации, если после прочтения Вам что-либо покажется неясным.

Затем Вы должны подписать добровольное согласие на проведение теле консультации, текст которого приведён на этом же листе.

Я,(ФИО)_ прочи тал(а) и понял(а) всё вышеизложенное. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с до полнительной информацией, касающейся особенностей телеконсультации и ус ловий ее предоставления и получил(а) удовлетворяющие меня разъяснения по заданным мною перед подписанием настоящего документа о проведении теле медицинской консультации вопросам.

(краткое содержание дополнительных вопросов - при их наличии заполняется пациентом)_ Даю своё добровольное согласие на проведение телемедицинской кон сультации.

Дата_ Подпись _ ( _ ) Подпись представителей пациента (при невозможности личной подпи си) ФИО и статус представителя_ Дополнительно: В процессе телеконсультации будет частично нарушена ано нимность.

Причина:_ Подпись пациента: РАСПИСКА О НЕРАЗГЛАШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТАЙНЫ ДЛЯ НЕ-МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА (образец [58]) Я (ФИО, должность)_ обязуюсь сохранять в тайне всю медицинскую информацию, к которой я полу чаю доступ в процессе работы с телемедицинскими системами в соответствии со статьей 40 ("Лікарська таємниця") Постановления Верховной Рады Украины "Про введення в дію Основ законодавства України про охорону здоров'я" и статьей 46, раздел 5 закона Украины "Про інформацію". Соответствующие ста тьи приведены далее.

Постанова Верховної Ради України. "Про введення в дію Основ законодавства України про охорону здоров'я". Стаття 40. Лікарська таємниця. "Медичні працівникі та інши особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або служ бових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх ре зультати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розго лошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків. При використанні інформації, що становить лікарську таємницю, в навчальному процесі, науково-досліднії роботі, в тому числі у випадках її публікації у спеціальній літературі, повинна бути забезпечена анонімність пацієнта."

Закон України "Про інформацію". Стаття 46. "Неприпустимо…використання і поширення інформації стосовно особистого життя громадянина без його згоди, особою, яка є власником відповідної інформації внаслідок виконання своїх службових обов'язків;

розголошення державної або іншої таємниці, що охоро няється законом, особою, яка повинна охороняти цю інформацію."

Дата Подпись_ БИБЛИОГРАФИЯ И ВЭБЛИОГРАФИЯ 1. Азараев А.В., Владзимирский А.В. Компьютерная программа по автоматизации ведения историй болезни пациентов // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике.-Труды VI Международной открытой научной конференции.-Воронеж:

ВЭПИ, 2001.-С.64.

2. Андреев М.Ю., Клюжев В.М., Корнеев Н.В. и др. Техническое обеспечение телемедицин ского центра// Телемедицина и проблемы передачи изображений.-Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине.-М.:МАКС Пресс, 2000.- С.9-10.

3. Блажис А.К., Дюк В.А. Телемедицина.-СПб.: СпецЛит,2001.-143 с.

4. Буравков С.В.,Григорьев А.И. Основы телемедицины.-М.:Фирма «Слово»,2001.-112 с.

5. Бухарин В.А. Перспективы дистанционного консультирования больных с приобретенными пороками сердца с помощью экспертных систем // I Международная электронная научная кон ференция "Высокие технологии в медицине".-Донецк, 1999.-С.29-30.

6. Владзимирський А.В. Впровадження телемедичних технологій у практичну охорону здоро в'я // V міжнар. медичний конгрес студентів та молодих вчених.-Тез.докл.-Тернопіль: "Укрмед книга", 2001.-С.253.

7. Владзимирский А.В. Разработка национальной телемедицинской сети //Информационные технологии в медицине и управлении здравоохранением.-Тез. сообщений научно-практической конференции.-Барнаул, 1999.- С.66- 8. Владзимирский А.В., Лобода С.В. Общие принципы биотелеметрической системы для ра ботников служб спасения // Специализированная медицинская помощь городскому населению. Матер.науч.-практ.конф.-Донецк.-1998.-С.7-8.

9. Владзимирский А.В. Основные узлы и алгоритмы биорадиотелеметрической системы "Те ледоктор"// Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической ме дицины.-Мат.науч.-практ.конф.-Донецк.-1999.-С.94.

10. Владзимирский А.В., Лобода С.В., Матвиенко Н.А. Концепция создания национальной те лемедицинской сети // Актуальные проблемы современной медицины-99.-Материалы Между народной научно студенческой конференции.-Минск, 1999.-С.18.

11. Владзимирский А.В. Телемедичні системи віддаленного консультування. Концептуальна схема національної телемедичної мережі // Третий международный медицинской конгресс сту дентов и молодых ученых.-Тез.докл.-Тернополь: "Укрмедкнига", 1999.- С.282-283.

12. Владзимирский А.В. Цели и задачи региональной телемедицинской травматологической сети // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике.- Труды V Международной электронной научной конференции.-Воронеж, 2000.-С.79.

13. Владзимирский А.В. Топология и архитектура национальной медицинской сети "УкрМед Нет" // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике. Труды V Международной электронной научной конференции.-Воронеж, 2000.-С.115-116.

14. Владзимирский А.В., Колодежный А.В. Телемедицинская сеть TraumaNet: концепция и особенности // Травма.-2000.-Т.1,№2.-С.214-220.

15. Владзимирский А.В., Лях Ю.Е. Структура телемедицинских систем удаленного консульти рования // Современные проблемы информатизации.-Тез.докл. IV Международной электронной научной конференции. - Воронеж,1999.-С.136.

16. Владзимирский А.В. Проект “Телемедицина в травматологии” – практическая реализация // Травма.-Т.2,№1.-2001.-С.105.

17. Владзимирский А.В. Проблема формирования терминологии в телемедицине // Арх.клин.эксп.мед.-Т.10,№1.-2001.-С.108-112.

18. Владзимирский А.В. Экономические аспекты использования телемедицины в практическом здравоохранении Украины // Травма.-Т.2,№2.-2001.-С.185-192.

19. Владзимирський А.В., Дорохова О.Т. Етико-деонтологічні аспекти телемедицини // Вест ник гигиены и эпидемиологии.-Т.5,№1.-2001.-С.8-11.

20. Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А., Дроздов Д.В., Исаев А.В., Ревякин Ю.Г., Суха нов А.А. Клиническая телемедицина.-М.: "Слово", 2001.-144 с.

21. Данилов А., Казинов В. и соавт. Основные аспекты передачи медицинских изображений при проведении телемедицинских консультаций в реальном времени // Телемедицина и про блемы передачи изображений.-Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине.-М.:МАКС Пресс, 2000.-С.19.

22. Емельянов С.М. "From blood and gilts to bites and bytes" (Обзор некоторых материалов жур нала "Surgical Endoscopy" за 1996 год) // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№2,Т.2.-С.43-49.

23. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина.-Донецк: Типография ООО «Норд»,2002.-100 с.

24. Казаков В.Н., Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Общие принципы построения телемедицин ских систем //"Комп'ютерні технології у науковій медичній інформації".-Збірник наукових праць.-Київ, 1999.-С.66-76.

25. Казаков В.Н., Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Концептуальная схема национальной меди цинской компьютерной сети "Укрмеднет" // Архив клинической и экспериментальной медици ны.-1999.-Т.8,№1.-С.7-12.

26. Камаев И.А., Леванов В.М., Сергеев Д.В. Телемедицина: клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты.-Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 100 с.

27. Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Комплектование и эксплуатация базовых рабочих станций телемедицины в травматологии и ортопедии Матер.межд.науч. // практ.конф.травматологов-ортопедов “Новые технологии в лечении повреждений и заболева ний опорно-двигательной системы”.-Екатеринбург-Ревда,2001.-С.128-130.

28. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н. и др. Региональная система телемедицины в Алтайском крае // Современные проблемы информатизации.-Тез.докл. IV Международной электронной научной конференции.-Воронеж:Воронежский государственный педагогический университет, 1999.-С.137-138.

29. Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Телемедицинские системы мониторинга // Информацион ные технологии в медицине и управлении здравоохранением.-Тезисы сообщений научно практической конференции.-Барнаул, 1999.- С.67- 30. Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Введение в телемедицину. Серия: Очерки биологической и медицинской информатики.-Донецк: ООО Лебедь, 1999.-102 с.

31. Матвеев Н.В. Вопросы развития теледерматологии в России // Телемедицина и проблемы передачи изображений.-Тез.докл. третьего ежегодного Московского международного симпо зиума по телемедицине.-М.,МАКС Пресс, 2000.-С.38-39.

32. Миронов С.П., Эльчиян Р.А., Емелин И.В. Практические вопросы телемедицины. М.:ГНИВЦ МЦ Управления делами президента Российской Федерации,2002.-180 с.

33. Столяр В.Л., Атьков О.Ю. Четырехлетний опыт телемедицинских консультаций и телеобу чения врачей на основе видеоконференцсвязи // Телемедицина и проблемы передачи изображе ний.-Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедици не.-М.:МАКС Пресс, 2000.-С.51-52.

34. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Суханов А.А. Примеры подготовки клинических данных кардиологических больных для оф-лайновых консультаций // Телемедицина и проблемы пере дачи изображений.-Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине.-М.:МАКС Пресс, 2000.-С.52-54.

35. Тарасов В.А., Талалаева Г. В., Корнюхин А.И. Перспективы использования элементов те лемедицины в деятельности ОБ№2 - центре радиационной медицины // Вестник Первой обла стной клинической больницы.-2000.-Вып.2,№1.-С.10-12.

36. Челноков А.Н., Кутепов С.М. Особенности подготовки изображений для телеконсультаций в ортопедии и травматологии // Телемедицина и проблемы передачи изображений. Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине. М.:МАКС Пресс, 2000.-С.68-69.

37. Шевцов В.Н., Щудло Н.А. и соавт. Отложенные телеконсультации в научных исследовани ях и практической травматологии и ортопедии // Телемедицина и проблемы передачи изобра жений.-Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине.-М.:МАКС Пресс, 2000.-С.68-69.

38. Яценко В.П. Стратегия развития телемедицины // I Международная электронная научная конференция "Высокие технологии в медицине".-Донецк, 1999.-С.39-40.

39. Яценко В.П., Колесова Н.А., Мариц Н.А., Нищета Г.А., Сосновский Е.О. Телемедицинский диагностический центр "Патолог": вопросы организации рабочих мест специалистов // I Меж дународная электронная научная конференция "Высокие технологии в медицине".-Донецк, 1999.-С.40-41.

40. Ablaza V., Fisher J. Telemedicine and wound care management // Home Care Provid.-1998. Vol.3,N4.-P.206-213.

41. Adeyinka M. The teleambulance//J.Telemed.Telecare.-1996.-Vol.2,N1.-P.76-79.

42. Bergeron B.P. Telepresence and the practice of medicine. Look for machines to assist you, not replace you // Postgrad Med.- 1998.- Vol.103,N4.

43. Browne M., Hines J., Satin A. Videoteleconferencing for administration of a multisite obstetrics and gynecology core clerkship // Obstet.Gynecol.-2000.-Vol.95,N3.-P.461-463.

44. Darkins A., Fisk N., Garner P. et al. Point-to-point telemedicine using the ISDN // J.Telemed.Telecare.-1996.-Vol.2,N1.-P.82-83.

45. Demartines N., Mutter D., Vix M. et al. Assessment of telemedicine in surgical education and patient care // Ann.Surg.-2000.-Vol.231,N2.-P.282-291.

46. Heneghan C., Sclafani A., Stern J., Ginsburg J. Telemedicine applications in otolaryngology // IEEE Eng.Med.Biol.Mag.-1999.-Vol.18,N4.-P.53-62.

47. Grundy B., Crawford P., Jones P. et al. Telemedicine in critical care: an experiment in health care delivery // JACEP.-1977.-Vol.6,N10.-P.439-444.

48. Lacroix A., Lareng L., Padeken D. et al. Final Report and Recommendations of The G-8 Global Healthcare Application Sub-Project // Телемедицина и проблемы передачи изображений. Тез.докл.третьего ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине. М.:МАКС Пресс, 2000.-С.76-77.

49. Nerlich M., Kretschmer R. The Impact of Telemedicine on Health Care Managment.-Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington: IOS Press,1999.-281 p.

50. Reid J., McGowan J., Ricci M., McFarlane G. Desktop teleradiology in support of rural orthopedic trauma care // Proc. AMIA Annu.Fall.Symp.-1997.-P.403-407.

51. Satava R. Virtual reality and telepresence for military medicine // Comput.Biol.Med.-1995. Vol.25,N2.-P.229-236.

52. Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. Telemedicine and malpractice// J.

Telemed.Telecare.- 1998.- Vol.4, N2.-P.13-22.

53. Telemedicine: Theory and Practice // R.Bashshur et al.-Springfield: Ch.C.Thomas Publisher Ltd., 1997.-320 p.

54. Thrall J., Boland G. Telemedicine in practice // Semin. Nucl. Med.- 1998.- Vol. 28,N2.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.