авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 24 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 21 ] --

В качестве антигена предпочтительно использовать очищенный белковый дериват туберкулина (PPD). Для рутинных исследований рекомендуется применять сред ние дозы. В Северной Америке такой дозой являются 5 туберкулиновых ЕД пре парата, который подвергнут биологической стандартизации (биоэквивалент) в сравнении с референс-антигеном PPD-S. В других странах вместо PPD предпо читают пользоваться RT-23, приготовленным в Дании и широко распространен ным Всемирной организацией здравоохранения. Для этого препарата была опре делена гравиметрическая единица. Установлено, что 2 ЕД этого препарата экви валентны 5 ЕД PPD-S. Жидкости, применяемые для разведения PPD, должны содержать полисорбат-80, снижающий потерю активности препарата вследствие адсорбции на стеклянных и пластиковых поверхностях. Метод множественных уколов более удобен при постановке туберкулиновых проб, однако менее специ фичен. Этот метод может быть рекомендован только для проведения скрининго вых обследований. При наличии положительных реакций необходимо провести повторное исследование с помощью внутрикожного введения PPD.

Туберкулиновую пробу обычно ставят в области предплечья. Реацию сле дует учитывать через 48—72 ч путем измерения поперечного диаметра уплот нения, выявляемого при легкой пальпации. У больных туберкулезом размер этого уплотнения составляет в среднем 17 мм. Инфицированные, но незаболевшие люди имеют аналогичные реакции. Следовательно, реакция на PPD — это предпола гаемый показатель предшествовавшей микобактериальной инфекции.

Туберкулиновая гиперчувствительность может развиться в результате кон такта с непатогенными микобактериями окружающей среды, и эта неспецифи ческая реактивность может значительно затруднить интерпретацию результатов туберкулиновых проб, которые значительно варьируют в зависимости от геогра фического положения. Неспецифическая туберкулиновая гиперреактивность редко обнаруживается в северных странах, и в этил районах все реакции на PPD могут расцениваться как показатель инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза.

Во многих районах с теплым, влажным климатом, включая все прибрежные юго восточные районы США, широко распространена неспецифическая туберкулино вая чувствительность, и образование на месте введения туберкулина уплотнения менее 10 мм в диаметре считают незначительным и относят его за счет перекрест ной реактивности на неспецифические микобактериальные антигены окружающей среды. Однако при оценке таких реакций как незначительных всегда сущест вует опасность пропустить истинные реакции, обусловленные инфекцией М. tuber culosis.

Повторная постановка кожных проб может привести к увеличению размеров ответной реакции, независимо от того, была ли первичная реактивность обус ловлена М. tuberculosis или же неспецифической. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы повышение реактивности на новую информацию было минимальным. Однако хорошо известно, что повторные кожные пробы с PPD не приводят к развитию положительного ответа у неинфицированных лиц. Не наблю дается положительных реакций в результате аллергической реакции на компо ненты разбавителя. Туберкулиновая реактивность ослабевает с возрастом, и в этой ситуации достаточно информативным может оказаться феномен усиления реакции при повторной ее постановке. Например, если люди пожилого возраста не реагируют на первичную туберкулиновую пробу, через 7—10 дней ее можно повторить, использовав PPD средней силы. К этому времени реакция должна стать выраженной.

В случае анергии PPD используется в форме, содержащей в 50 раз большую дозу PPD, чем применяемая обычно. Так как PPD в этой дозировке легко вызы вает неспецифическую реакцию, положительный ответ при такой дозе в значи тельно большей мере может привести к ошибочному заключению, чем к правиль ному диагнозу. Применение находит также и совсем низкая доза PPD. Она соот ветствует '/ 5 дозировки, используемой в средней дозе, но не откалибрована для клинического употребления.

Анергия — парадоксальное отсутствие кожной туберкулиновой реактивности у инфицированных лиц, ассоциируется с рядом болезненных состояний и наруше ниями иммунного статуса. Она наблюдается также у 15 % больных туберкулезом в стадии активного процесса. У этих больных туберкулиновая чувствительность восстанавливается при стабилизации болезни. У половины больных милиарным туберкулезом и у 33 % больных с вновь установленным туберкулезным плеври том наблюдаются отрицательные туберкулиновые реакции. Во многих медицин ских центрах стало общепринятым использование целой батареи антигенов замед ленной гиперчувствителыюсти в качестве контролей при туберкулиновых тестах для выявления анергии. Однако антигены, стандартизированные для этих целей, имеются не везде, а туберкулиновая анергия может быть антигеноспецифической.

Ложноотрицательные туберкулиновые пробы могут явиться результатом техниче ских ошибок, включая подкожное введение, применение препарата с истекшим сроком годности или препарата, который перед введением длительное время находился в шприце. Результаты таких технических ошибок не следует прини мать за анергию.

Лечение. Современное лечение туберкулеза основано на применении эффек тивных препаратов. Однако даже при наличии адекватной химиотерапии, госпи тализации, отдыха и улучшенной диеты не всегда удается достигнуть излечения.

Для того чтобы предотвратить развитие лекарственно-устойчивых мутантов мико бактерий, которые первоначально присутствуют в популяции в очень малых коли чествах, всегда необходимо применять два эффективных препарата. Медленное размножение микобактерий и способность их длительное время находиться в неактивном состоянии обусловливают необходимость применения длительных курсов химиотерапии. Лечебные режимы при туберкулезе легких и при внелегоч ном туберкулезе сходны.

В табл. 119-1 представлена информация о дозировках и токсичности препа ратов, применяемых в настоящее время для лечения туберкулеза. В табл. 119- представлены некоторые эффективные лечебные режимы. Ежедневный прием изо ниазида и рифампицина в течение 9- -12 мес представляет наиболее эффектив ный режим лечения, позволяющий получить благоприятные результаты у 99 % больных. При такой эффективности лечения нет возможности провести контроль ные клинические испытания с целью показать преимущества какой-либо другой схемы медикаментозного лечения. На самом деле добавление третьего препарата не имеет значения при лечении заболевания, вызванного лекарственно-чувстви тельным возбудителем. Однако многие эксперты рекомендуют принимать этамбу тол до тех пор, пока не станут известными результаты определения лекарствен ной чувствительности микроорганизма. Ежедневная терапия изониазидом и этам бутолом в течение 18 мес оказывается эффективной в 90—-95 % случаев и, ве роятно, равноценна по эффективности применению комбинации изониазида и римфампицина у больных с минимально выраженным процессом. В развиваю щихся странах, где стоимость лекарств является ограничивающим фактором, достаточно низкие цены на изониазид и тиоацетазон делают эти препараты до ступными для применения, а их комбинация представляет собой режим, позволя ющий в течение 12—18 мес достигнуть 80-90 % излечения.

Всеобщее признание получила гипотеза о том, что микобактерий туберку леза могут существовать в организме больного в трех формах — метаболически активное внеклеточное состояние, относительно метаболически неактивное внутри клеточное состояние и переживание в некротическом казеозном содержимом.

Полагают, что бактерицидным действием на возбудитель, находящийся в любом из этих состояний, обладает только рифампицин, и поэтому вполне вероятно, что нет необходимости применять схемы лечения, в которые входит этот препарат, Т а б л и ц а 119-1. Препараты, используемые для лечения больных туберкулезом Препарат Обычная суточная Основные токсические проявления доза для взрослого Изониазид Гепатит, периферическая невропа 300 мг тия, лекарственная лихорадка Рифампицин Гепатит, гриппоподобный синдром, 600 мг тромбоцитопения (редко) Стрептомицин Глухота, утрата вестибулярной 0,75—1 г функции, утрата почечной функ ции Пиразинамид Гепатит, гиперурикемия 1,5—2 г Этамбутол Неврит зрительного нерва (при 15 мг/кг этой дозе чрезвычайно редко) р-Аминосалициловая Диарея, гепатит, реакции гипер 12 г кислота чувствител ьности Этионамид Гепатит 1г Циклосерин Депрессия, изменения личности, 1г психоз, судороги Тиоацетазон Эксфолиативный дерматит, гепа 150 мг тит Канамицин Глухота, утрата почечной функ 1г ции, утрата вестибулярной функции^ (редко) Капреомицин Глухота, утрата вестибулярной 1г (Capreomycin) функции, утрата почечной функ ции Виомицин Глухота, утрата вестибулярной 1г функции, утрата почечной функ ции так же длительно, как.и другие режимы, компоненты которых воздействуют на микроорганизмы, входящие в метаболически активный пул, вызывая их гибель.

Изониазид и стрептомицин обладают бактерицидным действием в отношении расположенных вне клетки метаболически активных микроорганизмов. В отно шении возбудителя, расположенного внутриклеточно, изониазид и пиразинамид действуют бактерицидно, а стрептомицин неактивен. В клинических испытаниях было установлено, что пиразинамид эффективен лишь в течение первых 2 мес ле чения. Этамбутол обладает только бактериостатическим действием.

Основной проблемой, связанной в настоящее время с осуществлением лечеб ных противотуберкулезных программ, является недисциплинированность больных.

В любой противотуберкулезной клинике практически не удается достигнуть того, чтобы число недисциплинированных больных, не соблюдающих'лечебный режим, было менее 15%, обычно этот процент составляет 40—60. К несчастью, этот показатель оказывается наивысшим в тех частях света, где высокая распростра ненность туберкулеза сочетается с ограниченными ресурсами. Недисциплиниро ванность ведет не только к неудачам лечения, но также и к развитию тяжелых форм заболевания и распространению лекарственно-устойчивых форм возбуди теля. Эта ситуация обусловливает повышение роли краткосрочных лечебных режимов. Однако учитывая то обстоятельство, что большинство больных прояв ляют недисциплинированность и самовольно прекращают лечение в течение пер вых 6 мес лечения, то, вероятно, краткосрочная терапия имеет значение только в том случае, если с ее помощью удается достигнуть более тесного сотрудничества с больным. Полностью контролируемые режимы рекомендуются больным, плохо сотрудничающим с врачом. Однако широкое распространение таких режимов требует больших денежных затрат. Применение лекарственных препаратов 2 раза в неделю эффективно и облегчает контроль за больным.

Т а б л и ц а 119-2. Эффективные лекарственные режимы для лечения больных туберкулезом Режим (доза для взрослого) Примечание Изониазид (300 мг) и рифампицин Обычный режим для первоначального (600 мг) ежедневно в течение 9-- лечения всех больных;

при обнаружении лекарственной устойчивости возбудителя 12 мес к этой схеме добавить этамбутол в дозе 15 мг/кг Изониазид (300 мг) и этамбутол Наименее токсичный эффективный ре (15 мг/кг) ежедневно в течение 12— жим. Рекомендуется для больных с ми 18 мес нимально выраженным процессом и бере менных женщин.

Изониазид (300 мг) и тиоацетазон Наиболее дешевый эффективный ре жим. В целях повышения эффективности (150 мг) ежедневно в течение лечения в первые 8 нед эту схему можно 18 мес дополнить ежедневным приемом стрепто мицина (0,75—1 г), однако это вдвое повысит стоимость и токсичность терапии Изониазид (300 мг), рифампицин Начальная интенсивная фаза кратко (600 мг), пиразинамид (2 г) и стреп- временных режимов. Было продемонстри томицин (1 г) или этамбутол ровано, что кратковременные режимы (15 мг/кг) ежедневно в течение 2 мес эффективны только при условии строгого с последующим применением одного контроля за больным из следующих режимов:

а. Изониазид (300 мг) и рифампи цин (600 мг) ежедневно в тече ние 4 мес б. Изониазид (300 мг) и тиоацета- Недорогостоящий режим лечения зон (150 мг) ежедневно в тече ние 6 мес.

в. Изониазид (300 мг), рифампи- Подходящий режим для полностью цин (600 мг) и стрептомицин контролируемой терапии (I г) 2 раза в неделю в течение 6 мес Изониазид (300 мг) и рифампицин Эффективность этого режима проде (600 мг) ежедневно в течение 1 мес, монстрирована в программах амбулатор затем изониазид (900 мг) и рифампи- ного лечения больных в штате Арканзас.

цин (600 мг) 2 раза в неделю в тече- В клинических исследованиях сравнения ние 8 мес с другими режимами не проводили Наилучшими считаются программы краткосрочного лечения, состоящие из двух фаз. Начальная интенсивная фаза лечения в течение 2 мес должна вклю чать ежедневное применение изониазида, рифампицина, пиразинамида и либо стрептомицина, либо этамбутола. Закрепляющая фаза ежедневного лечения изо ниазидом и каким-либо другим препаратом должна продолжаться по крайней мере в течение 4 мес, хотя возможно, что курс длительностью 6 мес более эффек тивен. В США хорошие результаты были получены при применении 300 мг изо ниазида и 600 мг рифампицина ежедневно в течение 1 мес с последующим при менением 900 мг изониазида и 600 мг рифампицина 2 раза в неделю в течение 8 мес.

Рецидивы после успешного лечения не должны превышать 1 %. Так как эти немногочисленные рецидивы выявляются обычно по обращениям в связи с появ лением симптомов заболевания и почти никогда не обнаруживаются при повсе дневном рентгенологическом обследовании, по завершении лечения больных сле •дует выписывать и прекращать наблюдение за ними. Более часто рецидивы на блюдаются после проведения краткосрочного лечения. Обычно они развиваются в течение первого года после окончания лечения, поэтому целесообразно в те чение 1 или 2 лет после завершения терапии наблюдать за такими больными.

Симптоматическое улучшение у большинства больных, получающих лечение по поводу туберкулеза, наступает в течение первых 2—3 нед. Исчезновение ин фильтрации, выявляемое на рентгенограмме органов грудной клетки, обычно быстро развивается на 2—4-м месяце лечения. У большинства больных в период между 4-м и б-.м месяцами достигается рентгенологически подтверждаемая стаби лизация. Хотя уже стало привычным проводить лекарственную терапию в течение произвольно выбранного времени, логично продолжать лечение в течение 6 мес после стабилизации процесса, даже если это означает увеличение продолжитель ности ранее запланированных сроков лечения. Абациллирование мокроты насту пает у большинства больных в течение первых 2 мес лечения. Тот факт, что у какого-либо определенного больного лечебный эффект достигается медленнее, чем запланировано, вовсе не означает, что причиной этого является неадекватный лекарственный режим.

В связи с наличием альтернативных лекарственных режимов токсичность препаратов становится фактором, влияющим на выбор соответствующего режима.

Основные токсические свойства препаратов представлены в табл. 119-1. Основ ным последствием токсического действия препарата является гепатит. Выражен ная токсичность обусловливает необходимость изменения лекарственного режима у 3—5 % больных, получающих изониазид и рифампицин, и примерно у 1,5 %, получающих изониазид и этамбутол. Оказалось, что токсичность изониазида и тиоацетазона варьирует в зависимости от расовой принадлежности больных.

Она достигает почти 30 % у представителей восточных народов и только 2— 5 % у остального населения. Рутинное скрининговое исследование уровня ферментов в сыворотке крови, а также других тестов, характеризующих состояние печени, применяется редко и обычно нецелесообразно. Нормальные показатели этих фер ментов не указывают на отсутствие токсичности, а уровень сывороточных фер ментов у больных, получающих изониазид, может транзиторно повышаться в 3 раза по сравнению с нормой без последующего развития гепатита. Соответ ствующее санитарное просвещение больного и внимательное отношение меди цинского работника, наблюдающего за лечением, гарантируют от развития ле карственного гепатита. Если прием противотуберкулезных препаратов прекра щается во время продромальной фазы или немедленно после развития желтухи, можно ожидать, что лечение лекарственного гепатита будет успешным и болезнь не повлечет за собой каких-либо неблагоприятных последствий. Токсичность изониазида, по всей вероятности, обусловлена токсическими метаболитами ацетил изониазида. Прием алкоголя или барбитуратов продолжительного действия, способствующих активации фермента цитохром Р-450, предрасполагает к разви тию гепатита, вызванного изониазидом. Изониазид также вызывает перифери ческую невропатию, которую можно предупредить или купировать пиридоксином.

Лицам пожилого возраста и больным с наличием таких предрасполагающих факторов, как диабет, алкоголизм, истощение, пиридоксин следует назначать одновременно с изониазидом. Обычная доза пиридоксина 50 мг/кг.

Известно, что изониазид безопасен для беременных женщин. В_ отношении других препаратов данные менее полные, однако они позволяют предполагать, что препаратом выбора для сочетания с изониазидом является этамбутол. Рифам пицин следует применять при диссеминированной или очень распространенной форме туберкулеза. Стрептомицин не следует применять при беременности, так как существует риск ототоксичности для плода. Течение туберкулеза часто при обретает неблагоприятный характер во время беременности и сразу же после родов, поэтому лечение беременных женщин никогда не нужно откладывать.

В то же время профилактику изониазидом целесообразно отложить до раннего послеродового периода.

Больные с хронической почечной недостаточностью также требуют специ ального подхода при разработке лечебной тактики, причем распространенность туберкулеза среди них в 10 раз превышает таковую среди населения в целом.

Изониазид ацетилируется в печени до неактивной формы, а затем выводится почками. Ацетилизонназид предшественник гидразинов, обладающих гепато токсичностью. Как изониазид, так и ацетилизониазид не связываются белками плазмы и при диализе удаляются. Обычную суточную дозу изониазила больным с почечной недостаточностью следует давать с интервалами, 2 или 3 раза в неделю. Больные, находящиеся на диализе, должны получать препарат после каждой процедуры диализа. Этамбутол ведет себя подобно изониазиду, за ис ключением того, что он экскретируется почками в активном состоянии. Так же, как и в случае с изониазидом, препарат следует принимать через более длитель ные промежутки времени и только после осуществления диализа. Токсичность этамбутола для зрительного нерва обусловлена не высоким интермиттирующим уровнем его в организме, а постоянно поддерживаемым высоким уровнем. У боль ных с почечной недостаточностью, получающих этамбутол, следует регулярно проверять цветоощущение и остроту зрения. Рифампицин в организме связы вается с белками, не удаляется при диализе и экскретируется печенью с желчью.

У больных с почечной недостаточностью нет необходимости изменять дозы или интервалы приема рифампицина. Больным с печеночной недостаточностью этот препарат необходимо принимать с осторожностью.

При рецидивах у ранее леченых больных основное внимание должно быть обращено на возможное наличие лекарственной устойчивости возбудителя. Изу чение лекарственной чувствительности возбудителя необходимо производить в референс-лаборатории. Действительно, у 30 % больных, у которых рецидивы туберкулеза развились после регулярного адекватного лечения, они вызваны лекарственно-устойчивыми микобактериями. В том случае, если больной принимал лекарственный препарат нерегулярно или лекарственный режим был неадекват ным, вероятность развития лекарственной устойчивости возбудителя наблюдается у 60 % больных. Лечение туберкулеза в случае предполагаемой лекарственной устойчивости микобактерий следует проводить изониазидом или рифампицином в сочетании с каким-либо другим препаратом, который больной не получал ранее.

С другой стороны, можно использовать четыре препарата, в числе которых долж но быть по возможности больше лекарственных средств, ранее не применявшихся больным. Когда становятся известны результаты определения лекарственной чувствительности, режим лечения должен быть скорректирован в соответствии с этими результатами. Данные, полученные до введения в лечебную практику ри фампицина, позволяют предположить, что лечение изониазидом оказывается эффективным, даже если лабораторные исследования устанавливают наличие устойчивости к нему. В целом все лекарственные режимы, применяемые для повторного лечения, должны строго контролироваться и устанавливаться врача ми, имеющими опыт в этой области.

Наличие первичной лекарственной устойчивости следует предполагать в следующих.случаях: у больных, которые заразились от лиц, у которых лекарст венная устойчивость возбудителя уже установлена;

у больных, у которых устой чивость возбудителя выявлена еще до начала лечения;

у больных, приехавших из районов с высокой лекарственной устойчивостью микобактерий. К этой группе относятся иммигранты с Гаити, из Юго-Восточной Азии и многих стран Латин ской Америки. Пока ожидаются результаты лабораторного изучения лекарствен ной чувствительности возбудителя, при назначении лекарственной терапии сле дует руководствоваться данными о предшествующем лечении подозреваемого источника инфекции. У иммигрантов лекарственная устойчивость обнаружива ется в основном к изониазиду. В этих случаях лечение следует начинать с ком бинации изониазида, рифампицина и этамбутола. Когда станут известны резуль таты определения лекарственной чувствительности, один из этих препаратов мо жно отменить.

Профилактика. Х и м и о п р о ф и л а к т и к а. В одном из самых больших когда-либо проводившихся клинических испытаний было показано, что лечение изониазидом в течение 1 года эффективно уменьшает частоту развития туберку леза у лиц, положительно реагирующих на введение туберкулина и предполо жительно инфицированных М. tuberculosis. Успех профилактики изониазидом настолько очевиден, что единственным не до конца разрешенным вопросом в деле использования препарата в этих целях является степень его токсичности, глав ным образом в отношении развития гепатита.

При проведении профилактики изониазидом первостепенное внимание долж но быть направлено на лечение лиц, находящихся в бытовых контактах с боль ным активным туберкулезом, а также лиц, которые заразились в предыдущие.

годы. Риск развития туберкулеза у этих двух групп людей составляет 0,5 % в год и 3 % в течение первого года соответственно. Особое внимание следует уделять в этих группах лечению детей, которое должно начинаться немедленно. После трехмесячного курса лечения ребенку следует поставить кожную пробу с тубер кулином средней силы. Если при этом кожная реакция оказывается отрицатель ной, изониазид может быть отменен. Если же реакция на туберкулин положи тельная, профилактику изониазидом следует продолжать до завершения полного курса в 12 мес.

Профилактика изониазидом наиболее эффективна в отношении молодых людей, так как препарат наиболее активен при свежей инфекции и, кроме того, люди более старшего возраста уже прожили значительную часть опасного для развития инфекции периода. Риск развития гепатита с возрастом повышается, достигая примерно 2 % к седьмому десятилетию. Анализ, основанный на большом статистическом материале, показал, что у лиц без дополнительного риска соот ношение числа предупрежденных случаев развития туберкулеза и числа возник ших случаев гепатита у лиц в возрасте 45 лет составляет 1:1. На основании этих данных существует общепринятое положение, что все лица в возрасте моложе 35 лет с положительной туберкулиновой реакцией должны получать изониазид по 300 мг в сутки в течение 1 года.

Вполне возможно также разработать критерии для профилактического ис пользования изониазида у лиц пожилого возраста с перенесенным ранее тубер кулезом, о котором известно из анамнеза или остаточные изменения которого выявляются на рентгенограмме, если эти люди никогда не получали ранее адек ватную химиотерапию. Ежегодный риск развития туберкулеза у этого контингента составляет по крайней мере 0,5 %, а профилактика изониазидом предупредит развитие заболевания у 70 % из них. При условии, что риск развития гепатита при приеме изониазида составляет 2 %, соотношение предупрежденных случаев развития туберкулеза к числу развившихся гепатитов, равное 1 : 1, будет достиг нуто за 5,7 лет. Изониазид в дозе 300 мг ежедневно необходимо назначать в те чение 1 года всем лицам этой категории, вероятная продолжительность жизни которых превышает 10 лет. К категории с высоким риском развития туберкулеза относятся лица, положительно реагирующие на туберкулин, у которых имеются такие заболевания, как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и бо лезнь Ходжкина, или нарушен опосредованный Т-лимфоцитами иммунитет;

боль ные силикозом, у которых повреждена функция макрофагов;

больные, постоян но получающие кортикостероидные препараты;

больные с почечной недостаточ ностью;

больные, получающие иммуносупрессивные препараты. Всем больным, относящимся к этим категориям, показано профилактическое применение изониа зида в течение 1 года, независимо от их возраста. Так же, как и при лечении изониазидом активного туберкулеза, проверка уровня сывороточных ферментов у больных, получающих профилактику изониазидом, нецелесообразна.

В а к ц и н а ц и я Б Ц Ж. Бацилла Кальметта — Герена (БЦЖ) — ослаб ленный, безопасный штамм М. bovis, вводимый сотням миллионов людей как вакцина против туберкулеза. Однако вопрос об эффективности вакцинации под вергается дискуссии. В контролируемых исследованиях, проведенных в Северной Америке и Великобритании, было установлено, что эффективность этой вакцины более 80 %. Исследования, проведенные в Джорджии и Пуэрто-Рико, показали слабое протёктивное действие вакцины или отсутствие такового. В крупномас штабном исследовании, выполненном в Южной Индии, также не установлено протективного действия вакцины БЦЖ. Возможно, у разных популяций имеются своеобразные аспекты взаимоотношений макро- и микроорганизма, что делает рискованным экстраполяцию результатов, полученных в Южной Индии, на насе ление других территорий. Даже в тех исследованиях, когда протективного дейст вия вакцины не наблюдали, случаев заболевания диссемннированными формами туберкулеза, которые характеризуются очень высокой смертностью среди детей, зарегистрировано не было. До тех пор, пока окончательная оценка эффектив ности вакцины БЦЖ не будет произведена, следует признать оправданным при менение ее в районах с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Вакцинация БЦЖ индуцирует гиперчувствительность к туберкулину. Однако кожные реакции на PPD обычно не так выражены, как при естественном зараже нии, и, как правило, не сохраняются в течение такого длительного времени и варьируют по интенсивности в зависимости от использованного вакцинного штам ма. Лица с выраженными реакциями на PPD, длительно персистирующими в течение многих лет после вакцинации, должны расцениваться как зараженные и подлежат изониазодопрофилактике.

П р о г р а м м ы б о р ь б ы с т у б е р к у л е з о м. Программы борьбы с туберкулезом должны учитывать разнообразные ситуации. В большинстве рай онов с низкой распространенностью туберкулеза (например, Северная Амери ка) ресурсы относительно велики, а заболевания возникают в основном споради чески. При несколько большей распространенности туберкулез проявляется в виде микроэпидемий, часто локализующихся в семейных группах. Можно определить группы высокого риска, среди них наиболее важными являются группы имми грантов, а также лица, проживающие в домах для престарелых, и обслуживаю щий их персонал. Основой любой программы являются тщательное выявление и регистрация случаев заболевания. Эффективно должно проводиться также обсле дование лиц, имевших бытовые контакты с больными. Это особенно важно, когда источник заболевания обнаруживается в детских коллективах. Наиболее эффективной мерой для уменьшения распространения инфекции является химио терапия, которую следует проводить всем инфицированным лицам. Химиопро филактика также играет важную роль.

Совершенно иная ситуация имеет место в районах с высокой распространен ностью туберкулеза и полным отсутствием ресурсов для борьбы с болезнью или малым их количеством. Единственным наиболее эффективным мероприятием в этой ситуации является создание сети амбулаторных центров для лечения тубер кулеза, в которых с помощью прямой микроскопии мазка мокроты производится верификация диагноза и затем проводится стандартная лекарственная терапия.

Однако больничные койки, рентгенограммы органов грудной клетки, посевы мо кроты и индивидуализированные режимы лечения являются излишней роскошью до тех пор, пока стандартное основное лечение недоступно всем нуждающимся в нем. Успех достигается только после того, как будет проведено достаточно эффективное лечение, а это обычно означает, что для каждого больного оно должно быть бесплатным. Диагностические и лечебные программы по туберку лезу должны интегрироваться в национальные программы по здравоохранению под строгим контролем компетентного эксперта. Проводимое лечение должно реги стрироваться соответствующим образом, но сложные регистрационные формы нецелесообразны.

В районах с высокой распространенностью туберкулеза вакцина БЦЖ долж на быть введена каждому индивиду в возрасте моложе 15 или 20 лет без предва рительной постановки туберкулиновых проб. У лиц более старшего возраста следует определить, не были ли они уже инфицированы. Перед началом массовых кампаний по вакцинации БЦЖ следует обеспечить проведение вакцинации ново рожденных и младших школьников. Программы по изониазидопрофилактике больших коллективов обычно не приносят успеха.

Список литературы American Thoracic Society: Diagnostic standards and classification of tuberculosis and other mycobacterial diseases (14th ed).—Amer. Rev. resp. Dis., 1981, 123, 343.

American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and other mycobacterial diseases. — Amer. Rev. resp. Dis., 1983, 128, 336.

Comstock G. W., Edwards P. Q. The competing risks of tuberculosis and hepatitis for adult tuberculin reactors. — Amer. Rev. resp. Dis., 1975, 111, 573.

Comstock G. W. et al. The tuberculin skin test. — Amer. Rev. resp. Dis., 1981, 124, 356.

Comstock G. W. Epidemiology of tuberculosis. — Amer. Rev. resp. dis., 1982, (suppl), 8.

Dutt A. K. et. al. Short-course chemotherapy for extrapulmonary tuberculosis. — Ann. intern. Med., 1986, 104, 7.

Edwards L. B. et al. An atlas of sensitivity to tuberculin PPD-B, and histoplasmosis in the United States.- Amer. Rev. resp. Dis., 1969, 99 (suppl), 1.

Fox W. The chemotherapy of pulmonary tuberculosis: A review. — Chest, 1979, 76 (suppl), 785.

Gtassroth J. et al. Tuberculosis in 1980s.— New Engl. J. Med., 1980, 302, 1441.

Goren M. B. Immunoreactive substances of mycobacteria. — Amer. Rev. resp. Dis., 1982, 125 (suppl), 50.

• Grosset J. Bacteriologic basis of short-course chemotherapy for tuberculosis. — Clin. Chest. Med., 1980, 1, 231.

Grzybowski S., Enarson D. A. The fate of cases of pulmonary tuberculosis under various treatment programmes. — Bull. Int. Union. Tuberc, 1978, 53, 70.

Snider D. E., Jr. The tuberculin skin test. — Amer. Rev. resp. Dis., 1982, (suppl), 108.

Stead W. W. et al. Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection among the elderly in nursing homes.— New Engl. J. Med., 1985, 312, 1483.

TenDam H. G. et al. Present knowledge of immunization against tuberculosis. — Bull WHO, 1976, 54, 255.

ГЛАВА ЛЕПРА (БОЛЕЗНЬ ГАНСЕНА) Ричард А. Миллер (Richard A. Milled) Определение. Лепра (болезнь Гансена) — хроническая гранулематозная инфекция человека, поражающая поверхностные ткани, преимуществоенно кожу и периферические нервы. Упоминания о лепре относятся к самым ранним истори ческим сведениям и документально подтверждают, что в те времена больных лепрой клеймили как преступников, нарушивших культурные и религиозные обы чаи. Клинические и иммунологические проявления заболевания характеризуются большим разнообразием от т у б е р к у л о и д н о й формы болезни до л е п р о м а т о з н о й. Между этими двумя крайними формами заболевания находятся так называемые пограничные формы: п о г р а н и ч н о - т у б е р к у л о и д н а я, п о г р а н и ч н а я и п о г р а н и ч н о - л е п р о м а т о з н а я лепра. Кроме того, выявляется ранняя неопределенная форма, которая может завершиться спонтан ной ремиссией или развитием клинически выраженного заболевания.

Этиология. Mycobacterium lepreae, или бацилла Гансена,— этиологический агент лепры. На основании морфологического, биохимического, антигенного и ге нетического сходства с другими микобактериями эту кислотоустойчивую палочко видную бактерию отнесли к семейству Mycobacteriaceae. Они не культивируются на искусственных питательных средах и в культуре тканей, размножение возбу дителя лепры наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок. Системные инфекции с проявлениями, аналогичными таковым при заболеваниях человека, можно вызвать у броненосцев и у некоторых видов обезьян. Возбудитель размно жается чрезвычайно медленно: примерно установленное время репродукции в логарифмической фазе роста в подушечках лапок мышей составляет от 11 до 13 дней. Мышиная модель лепры широко используется для изучения антилепроз ных препаратов, а большое количество бактерий, вегетирующих в организме броненосцев, позволяет использовать эту модель в иммунологических исследова ниях.

Ле п р о м и н - суспензия убитых микобактери'й лепры, полученных из по раженных тканей человека или броненосца. Внутрикожное введение лепромина вызывает развитие туберкулиноподобной реакции (реакция Фернандеса) через 48 ч и папулезной реакции через 3—4 нед (реакция Мицуды). При туберкулоид ной лепре реакция Мицуды обычно положительная, а при лепроматозной форме болезни — отрицательная. Однако в связи с тем, что положительную реакцию Мицуды отмечают почти у всех здоровых людей, даже живущих в свободных от лепры районах, она не имеет диагностического значения. Коммерческими методами лепромин не производится.

Покойный Charles С. Shepard внес значительный вклад в текст, на основании которого подготовлена эта переработанная глава.

Эпидемиология. В мире зарегистрировано от 10 до 20 млн человек, больных лепрой. Наибольшая распространенность болезни.отмечается в тропических странах, где она может достигать 1—2 % от всего населения. Теплый климат не является решающим фактором для распространения болезни, так как лепра встречается также в ряде районов с более холодным климатом, например в Корее и в Центральной Мексике. Распространение лепры в пределах одной страны также неравномерно, и в отдельных областях болезнью поражено до 20 % населения.

Варьирует между разными странами и распределение отдельных форм заболе вания: например в Мексике преобладает лепроматозная лепра, тогда как тубер кулоидная форма—в других странах, в частности в Индии. Из 270 ежегодно диагностируемых в США случаев лепры 90 % выявляется у иммигрантов из энде мичных по этому заболеванию регионов. Первичные очаги инфекции обнаружены на Гаваях, на островах Тихого Океана, спорадические случаи заболевания — вдоль побережья Мексиканского залива.

Лепра поражает людей в любом возрасте, хотя случаи заболевания детей в возрасте до 1 года наблюдаются чрезвычайно редко. Специфический возрастной пик заболеваемости в детском возрасте наблюдается у детей до 10 лет. На этот возраст приходится около 20 % случаев заболевания. Так как лепра наиболее распространена в неблагополучных в социально-экономическом отношении груп пах, этот показатель может просто отражать возрастное распространение населе ния высокого риска. Распределение лепры по половому признаку в детском воз расте составляет по существу 1:1, но среди взрослого населения преобладают мужчины — 2 : 1.

Большинство случаев лепры, вероятно, вызвано прямой передачей инфекции от человека человеку. Резервуарами инфекции среди животных являются дикие броненосцы и, вероятно, низшие приматы, но весьма мало доказательств, что они играют важную роль в эпидемиологии заболевания человека. Семейному распро странению болезни способствуют стертые клинические проявления и возможность передачи инфекции до развития клинических симптомов. Среди тесно контакти рующих членов семьи (между супругами, от родителей к ребенку) или нелеченых больных лепрой риск заражения возрастает приблизительно в 8 раз, а частота развития заболевания может достигать 10 %. Развитие клинически выраженного заболевания среди контактировавших с больными туберкулоидной формой лепры наблюдается реже, хотя чувствительные иммунологические тесты дают основания полагать, что большинство контактировавших лиц сенсибилизированы к мико бактериям лепры. Место внедрения возбудителя окончательно не установлено, но, но всей вероятности, это кожа или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Считается, что основными воротами инфекции является слизистая оболоч ка носовой полости нелеченых больных лепроматозной лепрой. Теоретически передача инфекции возможна через зараженное грудное молоко или посредством кровососущих членистоногих переносчиков инфекции, однако значение этих аль тернативных возможностей передачи инфекции невелико.

Инкубационный период часто от 3 до 5 лет, однако он может колебаться от 6 мес до нескольких десятилетий.

Патогенез. Ранние фазы развития инфекции после внедрения возбудителя в организм человека не описаны. Бактерии окружены плотной, почти инертной липидной капсулой, не продуцируют экзотоксинов и вызывают слабую воспали тельную реакцию. Факторы, определяющие природу и эффективность ответной реакции микроорганизма на внедрение микобактерий лепры, неизвестны. Имму нологические и эпидемиологические исследования позволяют предположить, что только у малой части (вероятно, 10—20 %) людей, в организм которых внедря ются жизнеспособные бактерии, развиваются неясные признаки лепры, и что только у 50 % этих лиц процесс прогрессирует и приводит к развитию клини чески выраженного заболевания.

Напряженность специфического клеточного иммунитета на М. leprae корре лирует с клинической и гистологической формой заболевания. У лиц с туберку лоидной формой заболевания наблюдается интенсивная клеточная реакция на возбудитель и незначительное количество микобактерий, тогда как у больных с лепроматозной формой лепры клеточный иммунитет не обнаруживается. Прове денные массовые исследования показали, что специфически связанные с HLA гены могут иметь отношение к различным формам заболевания. HLA-DR3 уна следовались преимущественно детьми с туберкулоидной формой болезни, тогда как HLA-MT1 были связаны с лепроматознои формой. Влияние HLA-ассоцииро ванных генов ограничивалось влиянием на форму развивающегося заболевания.

Не установлено связи между гаплотипами HLA и чувствительностью к лепре.

Эти данные аналогичны результатам, полученным у мышей, зараженных Мусо bacterium lepraemurium или Leishmania donovani. У мышей врожденная чувстви тельность или резистентность к этим внутриклеточным патогенам контролируется he-H-2 генами (у мышей Н-2 локус аналогичен HLA-системе у человека), а Н-2-связанные гены в последующем влияют на тяжесть инфекции, которая раз вивается у чувствительных к ней мышей.

У лепроматозных больных дефект клеточного иммунитета чрезвычайно спе цифичен. У них не отмечается увеличения заболеваемости такими инфекциями, как вирусные или паразитарные, при которых клеточный иммунитет играет важ, ную роль, а также не повышается риск развития злокачественных заболеваний.

При нелеченой лепроматознои форме лепры туберкулиновая чувствительность мо жет быть подавленной, но в процессе лечения она восстанавливается в проти воположность ответной реакции на лепромин, которая остается отрицательной.

Показано, что больные с лепроматознои лепрой имеют повышенное количество лимфоцитов ОКТ8 (супрессоры), которые могут специфически активироваться антигенами М. leprae, а лимфоциты, находящиеся в кожных гранулемах, пред ставлены почти исключительно ОКТ8. В противоположность этому ОКТ4-поло жительные лимфоциты (хелперы) преобладают среди Т-клеток в кожных очагах при туберкулоидной форме лепры. При лепроматознои лепре клетки моноцитарно макрофагального ряда бывают наполненными М. leprae и не способны умертвить или переварить эти микроорганизмы. Однако в опытах in vitro моноциты, полу ченные от этих больных, нормально реагируют на лимфокины и проявляют нор мальную фагоцитарную и бактерицидную активность. Эти данные позволяют предположить, что за характерную для лепроматознои лепры иммунологическую толерантность ответствен подлежащий дефект регуляции субпопуляций Т-лим фоцитов.

Для лепроматознои лепры характерна интенсивная бактериемия, и возбуди тель часто выявляется в окрашенных мазках периферической крови или белого слоя кровяного сгустка, но в то же время выраженная лихорадка и признаки системной токсемии отсутствуют. Даже в прогрессирующих далеко зашедших формах процесса распространение деструктивных очагов ограничивается кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, верхними отделами дыха тельных путей над гортанью, яичками, верхними и нижними конечностями. Тро пизм возбудителя лепры к этим тканям, возможно, объясняется тем, что все они обычно в некоторой степени холоднее, чем остальные участки тела (температура их ниже 37 °С). Два излюбленных места локализации лепрозных поражений — это локтевой нерв около локтевого сгиба и малоберцовые нервы в том участке, где они окружают головку малоберцовой кости;

выше и ниже этих участков, там, где эти нервы уходят в глубину тканей, они поражаются значительно реже. У боль ных лепроматознои лепрой скопления микобактерий обнаруживаются также в печени, селезенке и костном мозге. Присутствие этих бактерий не связано с дис функцией какого-либо органа, и неясно, где они способны размножаться при температуре внутренних органов человеческого организма.

Клинихо-патологическая классификация. Так же, как и в случае других хронических инфекций, таких как сифилис и туберкулез, проявления лепры мно жественны и разнообразны. Применяемая классификация основана на клиниче ских и гистопатологических признаках.

Л е п р о м а т о з н а я л е п р а — одна из полярных форм заболевания.

Кожные поражения распространенные, диффузные и симметричные с обеих сто рон. Даже в кажущейся неповрежденной коже при окраске можно выявить микобактерий. Периферические нервы, как правило, поражены в значительной степени, но менее, чем при туберкулоидной форме. Гистологически обнаружи вается диффузная гранулематозная реакция с макрофагами, большими клетками с «пенистой» цитоплазмой клетки Вирхова и множеством расположенных внутри клеточно бактерий, часто заключенных в шаровидные массы. Эпителиоидные и гигантские клетки не обнаруживаются.

Т у б е р к у л о и д н а я л е п р а - другой полярный тип болезни. Кожные очаги при этой форме, малочисленные или единичные, резко отграничены. Вовле чение в процесс нервных стволов выраженное и может наблюдаться при отсут ствии кожных очагов поражения (чистая нервная лепра). Гистологически вы являются лимфоциты, эпителиоидн-ые к л е т к и ^ иногда гигантские клетки;

мико бактерии часто отсутствуют или выявляются с трудом.

Классификация клинических форм" в пограничной зоне спектра менее точ ная. Число очагов поражения имеет тенденцию к увеличению, они становятся более гетерогенными, но индивидуальный размер их уменьшается. Гистологиче ский характер гранулем также изменяется: преобладание эпителиоидных клеток сменяется преобладанием макрофагов. Присутствие лимфоцитов и их количество варьируют и плохо коррелируют с формой болезни. У больных пограничной и погранично-лепроматозной лепрой в кожных гранулемах обнаруживают большое количество возбудителя. В связи с этим указанные формы заболевания, а также лепроматозную лепру относят к «мультибациллярной лепре». Погранично-тубер кулоидную, туберкулоидную и неопределенную форму лепры относят к «мало бациллярной лепре». Пограничные формы заболевания характеризуются неста бильным состоянием и могут перейти в лепроматозную лепру у нелеченых боль ных или в туберкулоидную форму в процессе лечения. Часто наблюдаются не большие расхождения между клиническими проявлениями заболевания и гисто патологическими находками. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому чрезвычайно редки.

При всех формах лепры в процесс постоянно вовлекаются периферические нервы и их поражения обычно более тяжелые, чем поражения любой другой ткани. Деструкция нервных стволов в большей степени обусловлена гранулема тозной реакцией макроорганизмов, чем нейротоксическим влиянием возбудителя.

Клинические проявления. Р а н н я я л е п р а. Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипо нигментированными или гиперпигмеитированиыми бляшками или пятнами. Часто первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются подоб ные бляшки, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При тщательном обследовании этого участка устанавли вают поражение кожи. При обследовании лиц, входивших в контакт с больным, у них, особенно у детей, часто выявляют единичный кожный очаг. Обычно это участок с пониженной чувствительностью, который может самопроизвольно устра ниться в течение года или двух, но и в этом случае рекомендуется специфическое лечение. Чувствительность в области ранних очагов часто сохраняется, особенно если они расположены на коже лица.

Т у б е р к у л о и д н а я л е п р а. Ранняя туберкулоидная лепра часто про является четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподни маются и закругляются или приобретают кольцевидную форму. Отмечается тен денция к периферическому распространению и заживлению в центре. Полностью развившиеся очаги совершенно утрачивают чувствительность и нормальные кож ные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Очаги, как правило, единичные или немногочисленные и несимметричные. Нервы рано вовлекаются в патологический процесс, и поверхностные, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локте вой, малоберцовый и большой ушной) могут пальпироваться и увеличиваются настолько, что становятся видимыми, в особенности те, которые расположены в непосредственной близости от очагов поражения на коже. Отмечаются сильные невротические боли. Поражение нервов ведет к атрофии мышц, особенно малых мышц кисти. Часто развиваются контрактуры кисти и стопы. Различные травмы приводят к вторичной инфекции кисти и образованию подошвенных язв. Позднее могут дополнительно развиться резорбция и потеря фаланг. При вовлечении в процесс лицевых нервов могут развиться лагофтальм, кератит и изъязвление роговицы, ведущее к потере зрения.

Л е п р о м а т о з н а я л е п р а. Кожные очаги поражения проявляются в виде пятен, узлов, бляшек или папул. Пятна часто гипопигментированы. Грани цы очерчены неясно, а центральные отделы очагов, приподнятых над поверхно стью кожи, уплотненные и выпуклые, а не вогнутые, как при туберкулоидной форме болезни. Между очагами выявляют диффузную инфильтрацию. Излюб ленные участки локализации очагов — это лицо (щеки, нос, брови), уши, запя стья, локтевые суставы, ягодицы и колени. Вовлечение того или иного участка в патологический процесс с развитием инфильтрации, небольшим образованием узелков или без него может прогрессировать настолько неуловимо, что заболе вание протекает незаметно. Выпадают брови, особенно боковые участки. Значи тельно позднее кожа лица становится утолщенной и сморщивается (львиное лицо), а ушные мочки отвисают.

Весьма распространенными ранними симптомами являются «заложенность носа», носовые кровотечения, затрудненное дыхание. Часто также наблюдаются полная обструкция носовых ходов, ларингит и охриплость голоса. Перфорация носовой перегородки и образование впадины в средней части спинки ведут к раз витию седловидного носа. В результате поражения переднего отдела глаза разви ваются кератит и иридоциклит. Наблюдается безболезненная лимфаденопатия паховых и подмышечных лимфатических узлов. У взрослых мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводят к стерильности. Обычным симптомом является гинекомастия.

Вовлечение в процесс, крупных нервных стволов при лепроматозной форме заболевания менее известно, но диффузная гипестезия, распространяющаяся на периферические отделы конечностей, при прогрессирующем течении болезни ши роко распространена.

П о г р а н и ч н а я л е п р а. Очаги поражения на коже при погранично туберкулоидной лепре обычно напоминают таковые при туберкулоидной форме болезни, однако их больше по количеству и им свойственны менее очерченные границы. Чаще, чем при туберкулоидной лепре, наблюдается множественное вовлечение в процесс периферических нервных стволов. Для пограничной лепры характерна возрастающая вариабельность в характеристике кожных очагов, что обусловливает название «диморфная» лепра. Папулы и бляшки могут сосущест вовать с пятнистыми очагами. Утрата чувствительности выражена меньше, чем при туберкулоидной лепре. Погранично-лепроматозная форма характеризуется в значительной степени гетерогенными и относительно симметричными кожными очагами. Мочки ушей могут быть слегка утолщены, но брови и область носа изменены мало.


Реактивные состояния. Общее течение лепры медленное, но иногда оно пре рывается двумя типами реакций, которые могут наблюдаться у нелеченых боль ных, но чаще возникают как осложнения лечения.

Л е п р о з н а я у з л о в а т а я э р и т е м а. Лепрозная узловатая эритема, или лепрозная реакция 2-го типа, наиболее часто наблюдается у больных ле прозной и погранично-лепрозной лепрой во второй половине первого года лечения.

Обычно выявляются множественные болезненные, воспаленные подкожные лим фатические узлы. Каждый узел сохраняется в таком состоянии в течение 1—2 нед, но возможно появление и новых увеличенных узлов. Тяжелая лепрозная узло ватая эритема сопровождается небольшим повышением температуры, лимфадено патией, артралгиями. Гистологически лепрозная узловатая эритема характеризу ется полиморфно-ядерной инфильтрацией, отложением IgG и комплемента, что делает ее схожей с реакцией Артюса.

П е р е м е н н а я р е а к ц и я. Переменная реакция, или лепрозная реак ция 1-го типа, может осложнять все три пограничных формы заболевания.

В существующих кожных оча.гах развиваются эритема и отечность, могут по явиться новые очаги поражения. Ранний выход лимфоцитов в существующие очаги сопровождается отеком и сдвигом гистологической картины в сторону ту беркулоидной. Клеточный иммунитет усиливается. Переменную реакцию можно дифференцировать от прогрессирования заболевания или рецидива с помощью заражения мышей для определения жизнеспособности микобактерий, а также с помощью гистологических исследований. Ослабевающие реакции, которые клини чески напоминают переменную реакцию, наиболее часто наблюдаются у нелече ных больных и у женщин во время I I I триместра беременности. Биопсия кожи выявляет сдвиг в сторону лепроматозной формы и отражает снижение напря женности клеточного иммунитета.

Осложнения. Лепра, по всей вероятности, является наиболее частой причиной увечий кисти. Травмы и вторичные хронические инфекции могут вести к потере пальцев и дистальных отделов конечностей. Может развиться слепота.

Феномен Lucio наблюдается только у больных с диффузным, инфильтра тивным, неузловатым типом болезни;

он наиболее распространен в Мексике и Центральной Америке. Артерииты приводят к изъязвлению кожи, имеющему ха рактерную угловую форму, с последующим образованием тонких угловых рубцов.

В случае тяжелого течения болезнь клинически напоминает другие формы некро тизирующего васкулита и характеризуется высокой смертностью.

Амилоидоз — осложнение тяжелого лепроматозного заболевания, особенно если он осложняется лепрозной узловатой эритемой.

Диагностика. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из кож ных очагов, полученных методом соскоба-иссечения, является важным доказа тельством лепры, но при туберкулоидной форме лепры бактерии могут и не вы являться. Там, где это возможно, материалы биопсии кожи из пораженного участка следует направлять к патологу, хорошо осведомленному относительно лепры. Патогномоничным является вовлечение в процесс периферических нер вов, даже если не удалось выявить возбудитель.

Тест с лепромином не имеет диагностической ценности. Гематологические и биохимические исследования крови также малоинформативны. У больных лепро матозной лепрой часто наблюдаются легкая анемия, повышенная СОЭ и гипер глобулинемия. От 10 до 40 % лепроматозных больных имеют ложноположитель ные серологические тесты на сифилис или аутоантитела к ядерным или клеточным антигенам.

Достигнут большой прогресс в разработке специфических серологических диагностических тестов при лепре. Уникальный поверхностный гликолипидный.антиген М. leprae, относящийся к феноловому гликолипиду 1, был подвергнут очистке, удалось определить его химическую структуру. Были разработаны си стемы для выявления антител к лепрозному антигену, чувствительность которых превышает 95 % при лепроматозной и около 50 % при туберкулоидной лепре.

Специфичность метода оче^ь высока, даже если исследуются сыворотки от боль ных туберкулезом или другими микобактериальными заболеваниями. Эти исследо вания могут быть использованы для подтверждения диагноза лепры, определения эффективности терапии и при скрининге контактов лспрозных больных с субкли ническими формами процесса., При дифференциальной диагностике следует учитывать такие заболевания, как красная волчанка, обыкновенная волчанка, саркоидоз, фрамбезия, кожный лейшманиоз и ряд банальных кожных болезней. Кожные очаги лепры, особенно туберкулоидной, характеризуются гипестезией, а также выраженным вовлечением в. процесс периферических нервов. Признаки лепры имеют много общего с пери ферической невропатией, вызванной другими причинами, а также сирингомиелией, хотя поражения кожи не характерны для других заболеваний, вызывающих пери ферическую невропатию. Комбинация хронического заболевания кожи и пора жения периферических нервов должна всегда наводить на мысль о лепре.

Лечение. Лечение лепры предусматривает участие в нем специалистов многих дисциплин, включая консультативные службы ортопедической хирургии, офталь мологии, физиотерапии, которые дополняют антимикробную терапию.

С п е ц и ф и ч е с к а я х и м и о т е р а п и я. Д а п е о н [ (Dapsone) 4,4-ди аминодифенилсульфон, DDS, дифенилсульфон], антагонист фолата — основа ле чения. Ежедневная доза для взрослых составляет от 50 до 100 мг, Дапсон очень дешев, может применяться при беременности, имеет длительный период полу распада в сыворотке крови (до 24 ч), что позволяет использовать его в одно кратной суточной дозе. Серьезные побочные реакции очень редки, но к их числу относятся гемолиз, агранулоцитоз, гепатит и потенциально фатальный эксфолиа тивный дерматит. При лепроматозной форме болезни в течение первых 10— 12 нед монотерапии даисоном погибает достаточно большое количество возбу дителей, так что заражение мышей в подушечки лапок дает отрицательные ре зультаты. Тем не менее при этой форме болезни нежизнеспособные микобактерий медленно выводятся из организма и могут обнаруживаться в тканях в течение 5—10 лет. Более того, несколько жизнеспособных бактерий (персистирующие бактерии) могут переживать в тканях в течение многих лет и вызывать реци дивы, если лечение прекращено.

Проблема устойчивости к дапсону приобретает все большее значение. Вто ричная лекарственная устойчивость наиболее часто отмечается у больных лепро 14—114 матозной лепрой и выявляется мри клинических и бактериологических рецидивах после нескольких лет регулярного, успешного лечения. Устойчивость к сульфонам можно продемонстрировать путем заражения мышей в подушечку лапок. Частота этой вторичной инфекции колеблется от 2 до 30 % в разных странах в зависимо сти от применяемого сульфона и регулярности его применения. Первичная устой чивость к дапсону, достигающая у ранее нелеченых больных 30 %, осложняет эмпирически подобранную терапию во многих частях света, но в США у вновь выявленных больных она остается редкой. В связи с проблемами устойчивых к дапсону микобактерий, а также персистирующих микобактерий в настоящее вре мя рекомендуется многокомпонентная лекарственная терапия при всех мульти бациллярных заболеваниях.

Р и ф а м п и ц и н — препарат, обладающий наиболее быстрым бактерицид ным действием в отношении возбудителя лепры. В течение 5 дней после перо рального приема единственной дозы рифампицина в 1500 мг жизнеспособность микобактерий, вегетирующих в кожных очагах, снижается до невыявляемого уровня. Обычная доза препарата составляет 600 мг в день. Высокая стоимость рифампицина ограничивает его применение в развивающихся странах и приво дит к использованию режимов, при которых он назначается в дозе 600 или 900 мг 1 раз в месяц. Эти интермиттируюшие режимы основаны на эксперимен тальных исследованиях на животных, но не были достаточно полно изучены при заболеваниях человека. До тех пор, пока не будет накоплен больший клиниче ский опыт, многие специалисты предпочитают назначать рифампицин ежедневно или 2 раза в неделю. Устойчивость микобактерий лепры к этому препарату на блюдается редко. Применение рифампицина для лечения лепры не было одобрено Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами.

Клофазнмин (Clofazimine) —производное феназинового красителя.

Он обладает высокой лииофильной активностью и аккумулируется в коже, же лудочно-кишечном тракте, в макрофагах и моноцитах Его фармакокинетика плохо изучена, но обычно он назначается в дозе от 50 до 200 мг в день;

вероят ный период полураспада его составляет более 70 дней. Токсическое воздействие в основном оказывает на кожу и желудочно-кишечный тракт. Появление на коже красноватой пигментации, часто сопровождающейся ихтиозом, трагически воспри нимается многими людьми европеоидной расы со светлой кожей, затрудняя лече ние. Токсическое воздействие на кишечник зависит от дозы и проявляется в виде диареи и спазматических болей в кишечнике. Не установлено, безопасно ли при нимать клофазимин во время беременности. В США клофазимин находится в стадии исследования и получить его для испытания можно в Национальном Цент ре Болезней Хансена, Карвилл, Луизиана.

Несколько других препаратов, включая этионамид, протионамид, тиамбуто зин (Th'ambutosine) и тиоацетазон. проявляют умеренную активность в отноше нии микобактерий лепры и могут быть использованы в составе многокомпонент ных лекарственных режимов. Ни один из этих препаратов не был одобрен Ко митетом по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами.

Лечение мультибациллярных болезней должно проводиться тремя препара тами, обычно это дапсон, рифампицин и клофазимин. Если известно, что воз будитель чувствителен к дапсону, то комбинация дапсона и рифампицина может быть достаточно эффективной для лечения пограничной и погранично-лепрома тозной формы, но вероятность вторичной устойчивости к дапсону делает жела тельным добавление третьего препарата при лепроматозной форме заболевания.


В процессе лечения должны использоваться объективные методы оценки эффек тивности терапии, включая кожные соскобы и биопсии. Лечение следует продол жать по крайней мере до тех пор, пока с помощью этих методов не будут,полу чены стойко отрицательные результаты. Оптимальная продолжительность лече ния не установлена, но рекомендуется проводить его по меньшей мере 2 года.

При лепроматозной лепре длительность лечения может быть неограниченной.

Терапевтические режимы, включающие два препарата, обычно дапсон и ри фампицин, адекватны для лепры с малым количеством микобактерий. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 6-месячный курс, который может быть повторен, если развивается рецидив. В США стандартная практика лечения включает применение в течение первых 6 --12 мес (в зависимости от клинической эффективности) дапсона и рифампицина, а затем только дапсона до завершения полного 24-месячного курса терапии.

" Объективные признаки клинического улучшения должны проявляться ко 2—3-му месяцам лечения. Следует отметить, что даже при адекватном лечении клиническая ответная реакция организма может осложниться развитием интер куррентных реактивных состояний, но тем не менее прогрессирование болезни прекращается и состояние кожных очагов постепенно улучшается. Изменчивость неврологических нарушений носит ограниченный характер.

Л е ч е н и е р е а к т и в н ы х с о с т о я н и й. Легкая форма лепрозной уз ловатой эритемы поддается лечению жаропонижающими и обезболивающими средствами. Тяжелая форма эффективно излечивается высокими дозами пред низона (60--120 мг в день). Противомикробная терапия в этот период должна продолжаться, так как кортикостсроидные препараты поддерживают жизнеспо собность возбудителя лепры в организме, если при этом не даются противолепроз ные препараты. Рифампицин усиливает метаболизм кортикостероидов печенью, обусловливая необходимость применения более высоких доз для достижения эффекта. Талидомид (Thalidomide) — наиболее эффективный препарат при ле прозной узловатой эритеме. Первоначальная доза его составляет 200 мг дважды в день. У больных с хроническими формами заболевания она может быть посте пенно снижена до поддерживающей дозы 50—100 мг в день. Талидомид абсо лютно противопоказан женщинам детородного возраста в силу своей тератоген ное и, однако у остального контингента лепрозных больных он не вызывает выра женных побочных реакций. Этот препарат не был одобрен Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами, но его можно получить через Нацио нальный Центр Болезней Хансена как препарат, подлежащий исследованию.

Клофазимин обладает противовоспалительными свойствами, а также антимикро бактериальной активностью и может найти применение при лечении хронической лепрозной узловатой эритемы, но для достижения в организме эффективного уровня этого препарата требуется по крайней мере 3—4 нед, что ограничивает его применение при острых формах процесса. Другие классы противовоспали тельных средств, включая противомалярийные, такие как хлорохин и цитотокси ческие препараты, используются в тяжелых случаях;

в общем эти необычные ситуации необходимо лечить при консультации со специалистом-лепрологом.

Рецидивы часто имеют острое течение и могут приводить к быстрому и непоправимому повреждению нервов. При тяжелых реакциях этого типа пока заны кортикостероиды. Клофазимин назначается при некоторых хронических формах, но, помимо этого, необходимо продолжение кортикостероидной терапии.

Рецидивные реакции не поддаются лечению талидомидом.

Д р у г и е м е р ы. Многих дефектов, приводящих к инвалидности, разви вающихся в результате лепры, можно избежать. Чрезвычайно распространенные подошвенные язвы можно предупредить, используя обувь с плотной подошвой или специальные съемные протезы;

контрактуры кисти можно предупредить с по мощью физиотерапии или гипсовой повязки. В ряде случаев целесообразно ре конструктивное хирургическое вмешательство. Трансплантация нервов и сухо жилий и ликвидация (разъединение) контрактур могут расширить функциональ ные возможности больного. Для лиц, стойко утративших работоспособность, необходима профессиональная переподготовка. Пластические операции по вос становлению деформаций в области лица помогают восстановлению положения больных в обществе. Психологическая травма, возникающая в результате дли тельной изоляции больного, теперь сведена к минимуму за счет использования практически во всех случаях лечения на дому.

Б о р ь б а с л е п р о й. Современную основу борьбы с лепрой составляют выявление заболевания и химиотерапия. Особенно важно раннее выявление заболевания. В эндемичных странах это означает установление клиники болезни.

Регулярного обследования требуют члены семьи больного и контактирующие с ним лица. В США больные направляются на лечение Службой здравоохране ния. Специальные клиники расположены в нескольких больших городах, а ста ционарное лечение проводится в Национальном Центре Болезней Хансена в Карвилле, Луизиана. Риск передачи инфекции очень низкий даже у нелеченых больных, и при госпитализации не требуется никаких необычных мероприятий по предупреждению распространения инфекции. Химиопрофилактика пониженны 14* ми дозами дапсона эффективна, но в большинстве ситуаций целесообразнее про водить ежегодное медицинское обследование лиц, имевших контакты с больным лепрой, нежели применять какую-либо эмпирическую терапию. Полевые испыта ния вакцинации BCQ в эндемичных районах дали противоречивые результаты, но даже наиболее оптимистические сообщения показали только умеренную ее эффективность. Вакцина, скомбинированная из живых. BCG и убитых нагрева нием М. leprae, в лабораторных испытаниях показала себя перспективной и в настоящее время подвергается полевым испытаниям.

Список литературы Bloom В. R., Godal T. Selective primary health care: Strategies for control of disease in the developing world. V. Leprosy. — Rev. infect. Dis., 1983, 5, 765.

Bullock W. E. Rifampin in the treatment of leprosy. — Rev. infect. Dis., 1983, 5, S606.

Bullock W. E. Mycobacterium leprae (leprosy). - In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 2nd. ed/Eds. G. 1.. Mandell et al. New York: Wiley, 1985, 1406—1413.

Duncan M. E. et al. Pregnancy and leprosy: The consequences of alterations of cell-mediated and humoral immunity during pregnancy and lactation. — Int. J. Lepr., 1982, 50, 425.

Neill M. A. et al.-Leprosy in the United States, 1971 — 1981. J. infect. Dis., 1985, 152, 1064.

Ridley D. S., loping W. H. Classification of leprosy according of immunity:

A five-group system. — Int. J. Lepr., 1966, 34, 255.

Sansonetti P., Lagrange P. H. The immunology of leprosy: Speculations on the leprosy spectrum. — Rev. infect. Dis., 1981, 3, 422.

van Eden W. et al. HLA-linked control of predisposition to lepromatous leprosy. — J. infect. Dis., 1985, 151, 9.

van Voorhis W. С et al. The cutaneous infiltrates of leprosy: Cellular characte ristics and the predominant T-cell phenotypes. •• New Engl. J. Med., 1983, • • 307, 1593.

WHO Study Group Chemotherapy of leprosy for control programs. — WHO Tech.

Rep. Ser., 1982, 675, 7.

Young D. В., Buchanan Т. М. A serological test for leprosy with a glycolipid spe cific for Mycobacterium leprae. — Science, 1983, 221, 1057.

ГЛАВА ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ [ Стэнли Д. Фридман (Stanley D. Freedman ) Введение. В 50-х годах было показано, что вызывать заболевание у человека могут не только' микобактерии туберкулеза, но и другие представители рода Mycobacterium. Классификация этих микроорганизмов, основанная на морфоло гии колоний и ростовых характеристиках, была предложена Е. Раньоном. Эти бактерии широко распространены в природе как сапрофиты, главным образом в почве и воде. Животные заражаются и служат резервуаром инфекции для че ловека. Передача инфекции от человека человеку не зарегистрирована. Эпиде миологические исследования, проведенные с помощью туберкулинов из разных видов микобактерии, демонстрируют распространенность инфекции в Соединен ных Штатах и в других странах, а также значительные различия в географиче ском распространении инфекции. Эти микроорганизмы относятся к атипичным или анонимным микобактериям. Хотя эти микроорганизмы и не всегда анонимны, вы сокая частота распространения их в окружающей среде обусловливает необхо Значительный вклад в текст этой главы внес ныне покойный Dr. Charles С. Shepard димость повторного выделения их из очага поражения, прежде чем будет под тверждена их этиологическая роль. В связи с достигнутым в настоящее время усовершенствованием лабораторных методов исследования, включая радиометри ческое культивирование методов исследования, видовая идентификация при изу чении этих патогенов в настоящее время стала значительно проще (табл. 121-1).

По мере повышения опыта медицинских работников и в связи с появлением новых заболеваний появляются новые синдромы, связанные с воздействием различных видов возбудителей, и повышается их значение в патологии.

Mycobacterium ulcerans. M. ulcerans — этиологический агент язвы Бурули или Bairnsdale. Возбудитель растет только при температуре 30- 33 °С. Рост колоний появляется через 7 нод;

выделение возбудителя производится при зара жении мышей в мякоть подошвы лапки. Это тропическая болезнь, распростра ненная в Австралии и Африке. Первым признаком инфекции, вызванной М. ulce rans, является маленький безболезненный узелок, превращающийся в обшир ное гранулематозное изъязвление, обычно располагающееся на разгибательной поверхности конечностей. Характерно наличие глубокой язвы с некротическим основанием и подрытыми краями. Излечение достигается при широком хирургиче ском иссечении пораженных тканей с пересадкой кожи. Точных данных относи тельно эффективности химиотерапии нет.

Mycobacterium marinum. Это психрофильный фотохромогенный микроорга низм, обитающий в соленой и пресной воде и вызывающий болезни у рыб (преж нее название его М. balnei). У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде, например работа с аквариумами, плавание. Микроорга низм внедряется через поврежденные кожные покровы и образует узелок;

инфек ция может распространяться вдоль лимфатических сосудов, вызывая подозрение на споротрихоз, формировать бородавчатые очаги или изъязвления (реже). Пора Та б л и ц а 121-1. Патогенные для человека микобактерии, не относящиеся к М. tuberculosis и М. leprae Микобактерии Чувстви Пигмен- Обычная лока- Обычный источник тация лизация инфекции тельность к культу- препаратам ры Ф М. marinum Плавательные бас- Хорошая Кожа сейны, аквариумы(, рыба н М. ulcerans Кожа Тропическое окруже- Различная ние Легкие Окружающая среда, Плохая н М. avium-intra животные?

cellulare Легкие Окружающая среда? Хорошая М. kansasii ф Легкие Вода, животные? Различная с М. xenopi Хорошая с* Легкие М. szulgai •) Легкие, лим- Вода, почва Плохая с М. scrofulaceum фатические узл ы н М. fortuitum Почва, нечистоты. Плохая Кожа (абс цессы), лег- вода кие н Почва, нечистоты, Плохая Кожа (абс М. chelonei цессы), лег- вода кие О б о з н а ч е н и я. Ф — фотохромогенные (желто-оранжевый пигмент развива ется только при экспозиции на свету);

Н •• непигментированные;

С — скотохро могенЪые (желто-оранжевый пигмент развивается в темноте);

С* - скотохромо генные при 37 "С, фотохромогенные — при 25 °С.

жение проявляется в виде гранулематозного очага обычно без признаков казео за — гранулема купальщиков, или аквариумная гранулема. Инфекция часто характеризуется положительной туберкулиновой реакцией, отражающей некото рое участие антигенов М. tuberculosis. В связи с тем, что данную болезнь необ ходимо отдифференцировать от споротрихоза и других микобактериальных ин фекций, решающее значение имеет культуральное выделение соответствующего возбудителя путем инкубации при температуре 30—32 °С. Описаны инфекции сухожильных влагалищ и синовиальных оболочек, развившиеся при наличии проникающих повреждений в области расположения названных структур. Изъяз вления, аналогичные тем, которые вызваны М. ulcerans, а также диссеминиро ванные кожные поражения описаны у больных с иммунодефицитом. Более мел кие очаги могут рассасываться спонтанно. Возбудитель in vitro чувствителен к рифампицину и этамбутолу, что позволяет использовать эти препараты для ле чения. Эффективны также тетрациклин, миноциклин (Minocyclini) и тримето прим — сульфаметоксазол.

Mycobacterium kansasii. M. kansasii — длинные, толстые кислотоустойчивые бактерии с выраженными поперечными перехватами, образующие пигмент при экспозиции на свету, культивируются при температуре 37 °С. Наиболее широко распространены в центральных районах США, в Техасе, Англии и Уэльсе. Причи ны таких географических вариаций неизвестны, но, по всей вероятности, связаны с какими-то экологическими особенностями этого микроорганизма. Передача ин фекции от человека человеку не установлена. Известные сообщения указывают на предпочтительное поражение представителей европеоидной расы.

Поражение легких - - наиболее распространенное заболевание, вызываемое • этим микроорганизмом. Клиническая картина очень напоминает туберкулез лег ких, хотя признаки и симптомы заболевания выражены слабее. Пневмокониоз и хронические обструктивные заболевания легких считаются предрасполагающими состояниями. Характерно образование тонкостенных полостей с минимальными воспалительными изменениями. При отсутствии лечения процесс медленно про грессирует.

Важным проявлением инфекции М. kansasii считается диссеминированное заболевание. Гематогенное распространение возбудителя связывается с панци топенией, лейкозным ретикулоэндотелиозом, злокачественными заболеваниями, трансплантацией костного мозга и почек. Наблюдаются лихорадка, анемия, симп томы вовлечения в процесс различных органов и систем. Диагноз подтверждается результатами культурального исследования пораженных тканей. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, аналогичные вызываемым М. marium, развитие теносиновитов, остеомиелитов, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.

Заболевания, вызванные М. kansasii, хорошо поддаются лечению. Оказа лось, что наиболее эффективным препаратом является рифампицин, который следует включать в состав всех лекарственных режимов для первоначального лечения. Применяют также изониазид и этамбутол. Эффективность лечения около 95 %. При разработке режимов для повторного лечения следует руководство ваться данными определения лекарственной чувствительности возбудителя in vitro. Рифампицин применяется, если чувствительность к нему сохранена.

Mycobacterium scrofulaceum. Этот скотохромогенный микроорганизм служит основной причиной лимфаденитов у детей. В процесс обычно вовлекаются шей ные лимфатические узлы, но сопутствующие симптомы системных поражений на блюдаются редко. Для уточнения диагноза необходимо получить рост культуры возбудителя. Для успешного лечения требуется полное удаление лимфоузлов и свищевого хода, если он имеется. Имеется несколько сообщений о заболеваниях легких, костей и мягких тканей, вызванных М. scrofulaceum. Распространение патологического процесса связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Характер чувствительности возбудителя варьирует, в связи с чем применяются многокомпонентные лекарственные режимы.

Mycobacterium szulgai. При температуре 37 °С этот микроорганизм прояв ляет свойство скотохромогенности, что позволяет спутать его с более распростра ненными микробными загрязнителями водопроводной воды. Первоначально он был описан как редкий возбудитель заболеваний легких;

есть также сообщения о вызываемых этим микробом бурситах, лимфаденитах, теносиновитах. Большин ство штаммов, выделенных от больных, чувствительны к рифампицину и этам бутолу.

Mycobacterium xenopi. M. xenopi — медленно растущий скотохромогенный микроорганизм, вызывающий у человека заболевания легких, подобные тубер кулезу. Однако в настоящее время становятся все более частыми сообщения о диссеминированных формах болезни, связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита (см. ниже). В противоположность ряду нетуберкулезных мико бактерий этот вид чувствителен к большинству противотуберкулезных препаратов.

Mycobacterium avium-intracellulare. M. avium и М. intracellulare можно раз личить с помощью реакции сероагглютинации, тонкослойной хромотографии и иммуноферментного исследования, однако эта дифференциация затруднена, и поэтому эти микроорганизмы объединяют в один комплекс ( M A I ). Эти микро организмы наиболее широко распространены на юго-востоке США и, более того, являются наиболее часто выделяемыми микобактериями после М. tuberculosis.

Распространены инфицирование и скрытые инфекции, вызываемые M A I ;

сведения о передаче инфекции ограничены. Наиболее часто в процесс вовлекаются лег кие;

клиническая картина аналогична легочному туберкулезу. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, возможное генетическое предрас положение и возрастной фактор. Нередки единичные очаги в легких. Для вывода адекватной терапии необходимо установить этиологическую роль возбудителя, так как именно это определяет характер лечения.

Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, включая остеомиелит позвоночника, напоминающий болезнь Потта. У детей и у взрослых людей также описаны диессминированные формы инфекции, разви вающиеся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее важные симп томы подобных состояний — лихорадка, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобули немия и гепатоспленомегалия.

Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических ин фекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита. Осложняя СПИД, они представляют одну из наиболее распространенных угрожающих жизни больных инфекций. Проявления болезни специфичны и в основном отра жают симптоматику основного заболевания у больного с нарушенным клеточным иммунитетом. Выявляется бактериемия, и микобактерии в огромных количествах обнаруживаются во всех органах и секретах организма. Минимальная клеточная реакция макроорганизма проявляется слабой гранулематозной или какой-либо иной реакцией. Возможна тяжелая диарея с «этологией кишечника, напоминаю щая болезнь Уипла, сопровождающаяся появлением большого количества макро фагов, заполненных M A I. В других органах эти макрофаги напоминают клетки лепр'ы.

Лечение затруднено и не приносит удовлетворительных результатов. Возбу дитель обычно устойчив к большинству антимикобактериальных агентов..Тем не менее можно рекомендовать лечение многокомпонентными комбинациями, в ряде случаен приводящее к улучшению состояния больного, что, вероятно, можно объяснить синергизмом этих лекарственных средств, который трудно доказать in vitro. Эти комбинации по возможности должны включать те лекарственные средства, к которым чувствителен возбудитель. Три из шести препаратов, при меняемых одновременно, следует подбирать из следующего ряда: изониазид, этамбутол, рифампицин, этнонамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин и капреомицин. Наиболее эффективны среди них этамбутол, этионамид и циклосерин. Хирургическое лечение рекомендуется при лимфаденитах и явля ется обоснованной альтернативой при некоторых других локализованных инфек циях. Находящиеся на испытании препараты клофазимин (Clofazimine) и рифа бутин (Rifabutine) были применены в сочетании с иммуномодуляторами у боль ных с MAI-инфекцией, осложнившей течение СПИДа (см. гл. 257).

Mycobacterium fortuitum и chelonei. Для этих микобактерии характерен чрезвычайно быстрый рост;



Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 24 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.