авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 24 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 4 ] --

Методика применения в диагностических целях ультразвука не только полезна при верификации локализации абсцесса, но также может дать ценную инфор мацию относительно его размеров, наличия множественных абсцессов или скоп лений гноя. Очень ценные данные в отношении выявления абсцессов, особенно расположенных в мозге и брюшной полости, включая забрюшинное пространство, можно получить с помощью компьютерной томографии.

Терапевтические подходы. Наблюдения значительного симптоматического улучшения состояния больного, наступившего после самопроизвольного опо рожнения гнойного фокуса, привели к тому, что для лечения абсцессов, как правило, применяется х и р у р г и ч е с к о е в с к р ы т и е о ч а г а. Точные при чины того, почему при адекватном дренаже гноя отмечается улучшение как местного состояния, так и общего самочувствия больного, неизвестны, но кли нически такое улучшение очевидно.

Вскрытие пораженных тканей до развития стадии разжижения и накопления гноя нецелесообразно, так как не облегчает дискомфорт и может способст вовать распространению инфекции. Поэтому иногда необходимо подождать, пока абсцесс «созреет», т. е. локализуется и «подойдет к верхушке».

Применение тепла в области поверхностного воспаления облегчает боль и часто ускоряет обратное развитие целлюлита без нагноения. В тех случа ях, когда некроз тканей уже начался, применение тепла облегчает локализацию процесса и накопление гноя, что позволяет произвести вскрытие и дренирование очага в более ранние сроки. Уменьшить отек и облегчить боль можно также, расположив пораженную часть тела несколько выше по сравнению с другими его частями.

Специфические химиотерапевтические препараты не уменьшают необходи мость применения тепловых процедур и придания приподнятого положения пора женному участку или хирургического вскрытия абсцесса. Раннее применение хи миотерапевтнческих средств снижает частоту гнойных осложнений при многих за болеваниях, но, если нагноение уже возникло, противомикробные препараты не способны полностью уничтожить возбудителей, хотя могут нивелировать класси ческие клинические симптомы, наблюдающиеся при формировании абсцесса.

Оказалось, что некоторые противомикробные препараты, особенно пеншшл лины, сохраняют в гнойных очагах свою антибактериальную активность, тогда как другие, например аминоглюкозиды, хотя бы частично инактивируются. Одна ко неспособность препарата проникать в участок нагноения редко служит при чиной терапевтических неудач. Хотя при некоторых инфекциях, в частности остео миелите, такая возможность и существует, ее обычно преодолевают путем по вышения дозы. Так как прямая инстилляция антибиотиков в инфекционный очаг не является, как таковая, лечебной процедурой, то очевидно, что более важными с терапевтической точки зрения являются какие-то другие факторы, а не наблю дающееся при таком способе введения нарушение диффузии препарата в гной ный фокус.

Образующийся воспалительный экссудат — относительно плохая среда для размножения бактерий. В силу того, что пенициллины и цефалосгторины обла дают бактерицидным действием только по отношению к размножающимся микро организмам, невозможность полной стерилизации абсцессов этими препаратами может быть объяснена тем, что микробная флора этих очагов находится в мета болически неактивном состоянии. В то же время такие бактериостатические средства, как тетрациклин или левомицеТин, также не способны уничтожить бактерии в статической фазе роста, хотя механизм их антибактериального дейст вия существенно отличается от такового у пенициллинов. Согласно определению, эти препараты только тормозят размножение бактерий и обычно не оказывают прямого летального действия;

гибель микроорганизмов при любой инфекции, лечение которой осуществляется бактериостатическими препаратами, зависит от других механизмов. Для большинства гноеродных бактерий одним из наибо лее важных является фагоцитоз, хотя несомненно должны быть и другие, не так хорошо изученные механизмы. И в случае отсутствия фагоцитоза или при обстоя тельствах, угнетающих его активность, бактериостатические препараты оказыва ются относительно неэффективными. В заполненных жидкостью полостях, осо бенно в метаболически неблагоприятной среде абсцесса, фагоцитоз значительно ослаблен. Следовательно, несмотря на торможение размножения бактерий, мик роорганизмы могут оставаться в дремлющем состоянии и переживать в течение длительного времени. Вероятно, именно такое стечение двух этих обстоятельств — замедленного размножения бактерий и ослабленного фагоцитоза—делает, на пример, инфекционные процессы в сердечных клапанах столь устойчивыми к анти микробной терапии. В таких случаях изменение может быть достигнуто приме нением высоких доз бактерицидных препаратов на протяжении длительных пе риодов времени.

Применение антимикробных препаратов на ранних стадиях инфекционного процесса может воспрепятствовать нагноению или предотвратить распростра нение существующего абсцесса, но обычно не заменяет хирургический дренаж.

Таким образом, применение противомикробных средств при наличии очага, требующего эвакуации гноя, является одной из самых распространенных и -серьезных ошибок в лечении больных с гнойными инфекциями.

При эмпиеме, гнойном перикардите или гнойном артрите отличные терапевти ческие результаты достигаются иногда с помощью аспирации гноя и проведения системной антимикробной терапии. Успех, однако, полностью зависит как от адекватного дренажа, так и от применения антибиотиков;

и в том случае, если происходит осумкование гнойного очага или экссудат становится слишком вяз ким и не поддается удалению, обязательными становятся хирургическое вскрытие и дренирование очага поражения.

При инфекционном тромбофлебите для предупреждения обсеменения других органов инфицированными эмболами иногда показано хирургическое пересечение вен путем перевязки или в некоторых случаях путем полного иссечения инфи цированного сегмента.

Клинические проявления инфекционных процессов различной локализации Поверхностные абсцессы. К о ж а и п о д к о ж н ы е т к а н и. Импетиго — поверхностная инфекция, вызванная гемолитическими стрептококками группы А, иногда в сочетании с золотистым стафилококком. Это прежде всего заболевание детей, распространенное в теплый период года, характеризующееся наличием 3—114 множественных эритематозных очагов, проявляющихся интенсивным зудом и фор мированием гнойных пузырьков (пустул). У взрослых лиц импетиго является наиболее частым инфекционным осложнением хронического дерматита.

Локальное распространение инфекции происходит при расчесывании и осу ществляется с помощью инфицированного жидкого содержимого везикул. Серь езными осложнениями являются метастатические абсцессы и острый гломеруло нефрит. Лечение заключается в местной и общей дезинфекции (очистка) кожи, применении соответствующих системных антибиотиков и любых имеющихся, в распоряжении дерматологических средств.

Более глубокие инфекции кожи, как правило, имеют стафилококковую при роду и описаны в гл. 94. Рожистое воспаление, характерное поражение кожи, вызываемое стрептококками группы А, описано в гл. 95.

Лимфадениты с нагноением или без него могут осложнять любой гнойный очаг поражения кожи и часто связаны с поверхностными инфекциями. Специ фические заболевания, характеризующиеся гнойным поражением регионарных лимфатических узлов, включают венерический (паховый) лимфогранулематоз (см. гл. 150), болезнь от кошачьих царапин (см. гл. 118), туляремию (см.

гл. 113) и бубонную чуму (см. гл. 114).

И н ф е к ц и и в о б л а с т и в е р х н и х к о н е ч н о с т е й. Они почти всегда являются вторичными и развиваются в результате травмы. Из-за стреми тельности, с которой инфекция может распространяться по сложным фасциальным пространствам кисти, запястья и предплечья, и вызываемого ею непоправимого функционального ущерба, б о л ь н о м у с г л у б о к и м и н ф е к ц и о н н ы м поражением в этой области немедленно должна быть о к а з а н а х и р у р г и ч е с к а я п о м о щ ь. Наличие и использование анти биотиков не должно ни в коей мере уменьшать значение такой помощи.

Обыкновенная п а р о н и х и я (воспаление околоногтевых тканей) —по верхностная инфекция эпителия, расположенного но периферии от ногтя — обыч но возникает в результате обрывания заусениц и наиболее часто вызывается стафилококком. Применение тепла приводит к прекращению дальнейшего раз вития паронихиального целлюлита, но часто на его месте появляется венчик гноя.

Небольшой разрез или просто отделение ногтевого ложа от ногтя обеспечивает достаточный дренаж. Если же инфекция распространяется под ноготь и вызы вает развитие болезненного подногтевого абсцесса, этот абсцесс необходимо вскрыть и дренировать с частичным или полным удалением ногтя. У лиц, имеющих привычку обкусывать ногти, часто развиваются рецидивы, и эта тривиальная на вид инфекция может привести к нетрудоспособности. Хроническое паронихиаль ное воспаление, обычно вызываемое грибами рода Candida, наблюдается у лиц, руки которых подвергаются частому и продолжительному воздействию воды.

В межпальцевой области иногда появляются, образования, которые перво начально имеют вид мелких фурункулов, а впоследствии иногда вызывают раз витие к о л ь ц е в о г о у з л о в а т о г о а б с ц е с с а, состоящего и з системы поверхностных и глубоких камер, соединенных узкими проходами. Эвакуация содержимого поверхностного кармана без опорожнения более глубокого абсцесса может привести к непонятному для врача состоянию персистенции инфекции.

В ряде случаев в коже между пальцами формируется гранулема, обусловленная инородным телом. Наиболее часто это наблюдается у парикмахеров, а сердцевину гранулемы, обусловленной инородным телом, формирует волос — «содержащий волосы межпальцевый синус парикмахеров».

Г н о й н о е в о с п а л е н и е п о д у ш е ч к и п а л ь ц а (разновидность па нариция) обычно развивается вслед за уколом булавкой, колючкой и пр. Это гнойная инфекция в плотно закрытых фиброзных вместилищах мягких тканей пальца, например, в «переднем закрытом влагалище», воспаление которого может привести к нарушению кровоснабжения дистальных отделов за счет компрессии пальцевых артерий с последующим некрозом кости и развитием остеомиелита.

Воспаление сопровождается развитием опухоли, резкой болезненностью в об ласти подушечки пальца. Лечение заключается в немедленном разрезе непосред ственно над очагом поражения, иногда с помощью трепана, и иссечении всех фиброзных перегородок, которые идут от надкостницы к подкожной фасции.

Г н о й н ы й т е н о с и н о в и т (гнойное воспаление сухожильного влага л и щ а ), обычное осложнение проникающей раны, является очень серьезным ин фекционным поражением кисти. Для предупреждения долговременной нетрудо способности вследствие деструкции сухожилия или его влагалища необходимы ранняя диагностика и лечение. Для теносиновита характерны три основных про явления: резко выраженная болезненность по ходу сухожильного.влагалища;

вынужденное согнутое положение пальцев и мучительная боль, более выраженная у основания пораженного пальца при разгибании его. Показано немедленное вскрытие пораженного влагалища, не только для предотвращения повреждения самого сухожилия, но также и в целях предупреждения проксимального рас пространения гнойного процесса на большие фасциальные пространства кисти и предплечья. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться энергичным антибактериальным лечением. Течение любого серьезного инфекционного процес са в области кисти зависит от мастерства хирурга, но решение о необходимости хирургического вмешательства часто приходится принимать врачам другого профиля.

Ч е л о в е ч е с к и е у к у с ы вызывают очень серьезные инфекционные по ражения кисти, которые, если ими пренебрегают, почти неизбежно приводят к развитию тяжелых деструктивных некротических очагов, загрязненных сме шанной аэробной и анаэробной микрофлорой. Укус, умышленно нанесенный в кисть или в какую-либо другую область, обычно расценивается как опасно загрязненный, но раны на суставах кисти, вызванные ударами кулака о зубы оппонента, могут не рассматриваться как потенциально опасные. В общем раны от укусов следует тщательно продезинфицировать и не накладывать на них швы.

Необходимо также принять профилактические меры против столбняка и приме нить антибиотики, желательно пенициллиназо-резистентный пенициллин и ам пициллин.

Х р о н и ч е с к и е к о ж н ы е я з в ы. Неполный список причин, вызываю щих развитие хронических язв кожи, включает расстройства кровообращения, такие как варикозные расширения вен и облитерирующие заболевания артерий, распространенные поражения, вызванные отморожениями или ожогами, трофи ческие изменения, сопровождающие многие неврологические расстройства, про лежни, системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, неоплазмы) и раз личные инфекции. Независимо от того, какое заболевание является предшест вующим, кожные язвы могут заживать, приобретать осложненное течение или способствовать распространению процесса.

Вторичная бактериальная инфекция, осложняющая течение кожных язв при облитерирующих поражениях артерий, является важной проблемой при диабете. В этих случаях она приобретает особое значение, так как инфекция часто способствует распространению гангренозного воспаления и вызывает необ ходимость ампутации.

Микрофлора хронических кожных язв представлена многими видами бакте рий, включая стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, кишечные бактерии и представителей родов Proteus и Pseudomonas. В зависимости от окружения больного и системного или местного применения антимикробных пре паратов, состав преобладающих видов микроорганизмов может значительно варьировать при серийных культуральных исследованиях. В процессе химиоте рапии лекарственно-устойчивые штаммы или виды бактерий обычно вытесняют чувствительные микроорганизмы.

При лечении больных с хроническими кожными язвами внимание должно быть направлено прежде всего на основное заболевание, но также необходимо и местное очищение раны и химиотерапевтяческое воздействие. Иногда требуется очистка язвы путем хирургического удаления омертвевших тканей, однако в ряде случаев бывает достаточным местное применение влажно-высушивающих повя зок или других методов «медицинской очистки». Интенсивное системное приме нение антибиотиков следует практиковать только в сочетании с определенными хирургическими процедурами или в тех случаях, когда с инфекцией не удается справиться другими методами. Предупреждение инфекции путем профилактиче ского применения противомикробных препаратов бесполезно, так как оно приво дит к развитию у вегетирующей флоры лекарственной устойчивости к анти биотикам. Иногда хороший эффект дает местное применение антибактериальных агентов, при этом наилучший результат оказывают некоторые сильнодействую щие, но токсичные антибиотики, подавляющие хроническую смешанную инфек б 3 цию. Мази или растворы, содержащие неолицин, бацитрацин и полимиксин, ока зывают бактерицидное действие на самые разнообразные микроорганизмы и иногда временно стерилизуют хронические очаги. Другими эффективными пре паратами местного действия являются фурацилин и 3% раствор уксусной кис лоты, обладающий наиболее выраженным действием при инфекциях, вызванных Pseudomonas.

Дифтеритические язвы кожи описаны в гл. 96.

Инфекции в области головы и шеи. Гнойные очаги, располагающиеся в об ласти носа или верхней губы, особенно опасны, так как инфекция может рас пространяться по внутричерепным путям через v. angularis в кавернозный синус.

Эти очаги подлежат консервативному лечению по возможности без травмирую щих манипуляций или хирургического вмешательства, а в случае возникновения отека или покраснения следует применять системные антибиотики.

Г н о й н ы й п а р о т и т. Типичный гнойный паротит развивается у пожилых или хронически больных людей, у которых в силу каких-либо причин (уменьшен ный прием Лиши после общей анестезии или хирургических вмешательств, либо в результате приема препаратов, обладающих атропиноподобным действием, например антигистаминных средств или фенотиазинов) возникает сухость в ро товой полости. У большинства больных гнойный паротит представляет собой вос ходящую инфекцию, вызванную золотистым стафилококком, который в норме вегетирует в области выходного отверстия протока околоушной железы. Иногда в этой области располагается обтурирующий конкремент. Началу процесса, обыч но внезапному, предшествует односторонняя локальная боль и развитие опухоли, часто сопровождающиеся лихорадкой и ознобами. Из протока выделяется гной, в котором обнаруживаются скопления грамположительных кокков. Сама железа при этом уплотнена и болезненна, кожа над ней часто отечна и гиперемирована.

Лечение включает системную антимикробную терапию пенициллиназо-резистент ным пенициллином или некоторыми другими антибиотиками, эффективными против золотистого стафилококка (если не выделен другой этиологический агент). Анти биотикотерапия должна сочетаться с улучшенной гидратацией и гигиеной ротовой полости. Массаж железы и средства, усиливающие выделение слюны (напри мер, лимон), помогают поддерживать дренаж через проток железы. Хирургиче ское вмешательство обычно не требуется, но оно может быть необходимо боль ным, у которых после 4—5 дней консервативного лечения не наступает улучшения.

С м е ш а н н ы е и н ф е к ц и и. Антибиотики в значительной степени сни зили частоту развития многих ранее широко распространенных осложнений стрептококкового фарингита. Однако все еще наблюдаются абсцессы глубоких тканей в области шеи, возникающие как результат стрептококковых инфекций зева, бактероидных поражений глотки или внедрения возбудителя при травмати ческих повреждениях дна ротовой полости или стенок глотки.

Г н о й н ы е ш е й н ы е а д е н и т ы — ранее достаточно распространенное осложнение стрептококкового фарингита у детей - в настоящее время наблю даются редко. Околоминдаликовый абсцесс (острый гнойный тонзиллит) сопро вождается лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, односторонней болью, иррадиирующей в ухо при глотании, увеличением и покраснением миндалин, отеком дужек мягкого неба. Иногда оказывается достаточным применение пе нициллина и орошения теплым физиологическим раствором, но если при пальце вой пальпации выявляется флюктуация, показаны аспирация иглой или хирурги ческое дренирование. Некоторые специалисты рекомендуют немедленное или отсроченное (спустя несколько недель) проведение тонзиллэктомии;

другие счи тают, что ее следует проводить только больным с рецидивирующими тонзилляр ными инфекциями. К числу микроорганизмов, вызывающих околоминдаликовые абсцессы, относятся Streptococcus pyogenes и анаэробные бактерии ротовой полости.

Течение г л у б о к и х ш е й н ы х и н ф е к ц и й зависит от анатомического расположения фасциальных пространств. Инфекция в этой области протекает тяжело и сопровождается лихорадкой, прострацией « лейкоцитозом. Ткани в об ласти очага инфекции болезненны, однако, ни в коем случае не с л е д у е т медлить с проведением х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства в о ж и д а н и и п о я в л е н и я ф л ю к т у а ц и и, так как последняя может и не появиться из-за плотных фасциальных слоев в этой области.

Инфекция п о д ъ я з ы ч н ы х и п о д ч е л ю с т н ы х п р о с т р а н с т в, так называемая ангина Людвига, характеризуется образованием уплотнений коричневого цвета в подчелюстной области, отеком дна ротовой полости и подня тием языка. Она обычно развивается как исход апикальных абсцессов 2 и 3 моля ров нижней челюсти. Процесс сопровождается сильной болью, дисфагией и раз вивающейся в течение нескольких часов одышкой в результате обструкции дыхательных путей. Этиологическими агентами этого и других шейных абсцессов являются главным образом стрептококки и анаэробная микрофлора ротовой по лости. Ранее смертность достигала 50 %. Лечение заключается в применении вы соких доз пенициллина и тщательном наблюдении за больным. При выраженной обструкции дыхательных путей необходима трахеостомия. Так как инфекционный процесс в значительной степени является фиброзным воспалением подкожной клетчатки, показано хирургическое вскрытие и дренирование очага нагноения, что и применяют в случае появления флюктуации.

Заглоточное пространство располагается между мышцами, прилегающими спереди к шейным позвонкам, и слизистой оболочкой глотки. З а г л о т о ч н ы й а б с ц е с с, ранее часто наблюдавшийся у детей, сопровождается дисфагией, прогрессирующим стридором, болезненностью, лихорадкой. В просвете глотки хо рошо видны выпячивающиеся массы, которые могут в течение нескольких часов полностью закрыть просвет дыхательных путей. Обязательны вскрытие и дрени рование абсцесса;

спонтанный разрыв опасен, так как может привести в резуль тате аспирации к смертельному исходу. Образование абсцесса может быть прряв лением позднего осложнения перфорации пищевода, возникшей при эндоскопии.

Иногда в заглоточном пространстве развивается туберкулезный абсцесс, как вторичное проявление туберкулеза позвоночника. Обычно он безболезненный, а хирургический разрез для ослабления напряжения приводит к уменьшению обструкции.

С у б м а с т о и д а л ь н ы й а б с ц е с с, или нагноение тканей в области, расположенной под сосцевидным отростком височной кости, известный как а б с ц е с с Б е з о л ь д а, обычно развивается как вторичная инфекция после отита и вызывает ригидность в области затылка, что может быть ошибочно диаг ностировано как отогенный менингит. Инфекция может распространяться вниз по каротидному влагалищу в средостение. Процесс обычно сопровождается гнойным тромбофлебитом яремной вены, причем пораженный сосуд легко выяв ляется в виде уплотненного тяжа, бактериемией и системным распространением инфекции. Пораженный участок вены следует удалить хирургическим путем. Ред ким осложнением этой патологии является спонтанный разрыв сонной артерии с мгновенным смертельным исходом от массивной потери крови.

Лечение больных с абсцессами в области головы и шеи включает хирурги ческое вскрытие и дренирование очага гнойной инфекции, открытую обработку инфицированных ран и системное применение антибиотиков, в состав которых следует включать препараты, эффективные при анаэробной инфекции, особенно если из воспаленного очага выделяется гной с неприятным запахом. Препаратом выбора обычно является пенициллин.

Абсцессы в брюшной полости. Согласно существующей в настоящее время классификации, абсцессы в брюшной полости подразделяются в зависимости от локализации на большие группы, каждая из которых включает несколько подгрупп: внутрибрюшинные, забрюшинные и висцеральные (табл. 87-1). Клини ческие проявления различны, но обычно наблюдается лихорадка, не имеющая характерного образца (от слабовыраженной до гектической), лейкоцитоз и повы шение СОЭ. Как правило, окружающие абсцесс ткани болезненны, наблюдают потерю аппетита, снижение массы тела, тошноту, рвоту и нарушения функции кишечника. На рентгенограммах органов брюшной полости абсцесс может быть заподозрен при выявлении затемнения в области мягких тканей, смещения со седних (прилежащих к очагу поражения) органов или при обнаружении рас полагающихся вне пределов кишечника скоплений газа из перфорированных органов или выделившегося из полости абсцесса, где он продуцируется микро организмами, вызвавшими гнойный процесс.

Наиболее эффективными неинвазивными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Ультразвуковое иссле дование характеризуется диагностической точностью порядка 80—90 %. Оно Т а б л и ц а 87-1. Абсцессы в брюшной полости Внутрибрюшинные:

Поддиафрагмальные:

Правый надпеченочный Правый подпеченочный Левый поддиафрагмальный Абсцесс малого мешка Среднебрюшинные:

В правом нижнем квадранте В левом нижнем квадранте Межпетельный (межкишечный) В области тазовой полости Забрюшинные:

Передний забрюшинный Перинефральный Висцеральные:

Абецесс печени Селезеночный Панкреатический Почечный наиболее эффективно при выявлении абсцессов, расположенных в правом верх нем квадранте брюшной полости, в забрюшинном пространстве и в тазовой по лости. При исследовании выявляются проницаемые для ультразвука ткани. В том случае, если в тканях имеются скопления детрита или перегородки, ультразвук отражается от этих участков. По внешнему виду они не отличаются от других образований, содержащих жидкость, но клинические проявления, а в случае необходимости результаты аспирации иглой позволяют установить их природу.

Так как газ блокирует лучи, применение ультразвука неэффективно;

как правило, такие скопления газа наблюдают в желудке и селезеночном изгибе. Поэтому левый верхний квадрант брюшной полости наиболее труден для проведения диаг ностических исследований. Также трудно обнаружить и оценить изменения в пет лях заполненного газом кишечника в средней области брюшной полости. Так как ультразвуковой приемник должен иметь хороший контакт с кожей, исследование раневых поверхностей, свищей и хирургических повязок с помощью ультразвука невозможно.

Однако эти факторы не препятствуют проведению компьютерной томографии, поэтому ее можно применять у больных в послеоперационном периоде, когда не выявляется локальных признаков или симптомов патологического процесса или очаг поражения находится в левом верхнем квадранте, поджелудочной железе или в средней области брюшной полости. Компьютерная томография позволяет выявлять абсцессы более чем у 90 % больных, по характерной картине скопле ния жидкости с хорошо определяемыми стенками полости, причем после внутри венного введения контрастных веществ изображение становится более четким.

Однако если газ скапливается не в полости абсцесса, последний неотличим от простых кист, старых гематом или муциновых метастазов. В таких случаях постановке правильного диагноза помогают клинические проявления болезни и данные аспирации содержимого очага иглой.

Лечение должно включать применение противомикробных препаратов, актив ных против микроорганизма, вызвавшего процесс. Так как состав микрофлоры разнообразен, необходимо использовать препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия в отношении кишечных бактерий и смеси разнообразных аэробных и анаэробных бактерий, включая Bacteroides fragilis.

Наиболее целесообразна комбинация аминогликозидного препарата (например, гентамицина) с антианаэробным агентом, таким как клиндамицин, левомицетин или метронидазол. Альтернативным средством является цефокситин, однако, если инфекция носит внутрибольничный характер или больному ранее проводили анти микробную терапию, следует добавить аминогликозиднын препарат.

Часто при некоторых абсцессах - аппендикулярном, почечном, абсцессах печени — эффективна только антимикробная терапия. Однако для достижения полного излечения требуется также провести дренирование гнойного содержимого хирургическими методами или с помощью чрескожных катетеров, введение кото рых осуществить под контролем УЗИ или компьютерной'томографии. Проведе ние чрескожного дренирования показано в тех случаях, когда гной достаточно жидкий, чтоб проходить через катетер;

обнаружено не более двух абсцессов или скоплений гноя;

нет постоянного источника инфекции, такого как перфориро ванный орган (за исключением аппендикулярного и дивертикулярного абсцессов);

создать дренажный путь, который не пересекает кишку, неинфицированные орга ны или стерильные плевральную или перитонеальную полости (за исключением большинства абсцессов в тазовой полости и межкишечных абсцессов). Более того, чрескожный дренаж пригоден менее чем для 50 % абсцессов брюшной по лости и не всегда эффективен при абсцессах поджелудочной железы. Однако при наличии соответствующих показаний дли его применения успех достигается почти в 85 % случаев при условии функционирования катетера на протяжении 10—20 дней.

Внутрибрюшинные абсцессы. Абсцессы подобной локализации обычно сопро вождают общие перитониты, развивающиеся при перфорации органов брюшной полости, пенетрирующих травмах или послеоперационных инфекциях..Иногда возникновению абсцесса препятствует местный перитонит, в этом случае инфекция распространяется по контакту с прилежащего участка. При общем перитоните под влиянием силы тяжести, внутрибрюшного давления и дыхательных движений инфекция локализуется в поддиафрагмальпых пространствах, в тазовой полости, в околокишечных пространствах, располагающихся латеральнее восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.

Под д и а ф р а г м а льный абсцесс. Эти абсцессы локализуются в поддиафрагмальном пространстве, располагающемся между диафрагмой и по перечной ободочной кишкой и включающем четыре кармана. Н а д п е ч е н о ч н о е и п о д п е ч е н о ч н о е пространства (карманы) располагаются с правой стороны;

слева находится п о д д и а ф р а г м а л ь и о е пространство;

к нему примыкает м а л ы й м е т о к, включающий пространство, располагающееся кзади от желудка и кпереди от поджелудочной железы. Около 55 % поддиаф рагмальных абсцессов имеют правостороннюю локализацию, 25 % - левосто роннюю и 20 % - множественную. Около 90 % абсцессов возникают как ослож нения после хирургических операций на желчных протоках, желудке и двенад цатиперстной кишке. Инфицирование возможно как во время операции, так и после нее, особенно из участка анастомоза. Обычно симптомы развития инфек ции появляются через 3 6 нед после хирургического вмешательства, но иногда и позже — через несколько месяцев. Повышение температуры тела чаше бывает незначительным. Характерны абдоминальные боли, но локализованная болез ненность выявляется редко, так же как редко удается обнаружить пальпируемые массы. Субдиафрагмальный абсцесс часто вызывает кашель, одышку, боли в об ласти грудной клетки. Их появление объясняется раздражением диафрагмы, распространением воспаления в грудную полость и вздутием живота. Иногда наблюдаются икота, обусловленная раздражением диафрагмы, и чувство дис комфорта в плечевом суставе, вызванное болями, иррадиирующими из области диафрагмы. При исследовании органов грудной клетки могут выявляться при тупление перкуторного звука, ослабление дыхания', кренитирующие хрипы, шум трения плевры. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются распо лагающиеся на стороне внутрибрюшинного абсцесса односторонние ателектазы, плевральный выпот, приподнятый купол диафрагмы.

Абсцессы средней части брюшной полости. К этим абсцессам относятся те, которые располагаются в правом и левом нижних квад рантах брюшной полости и между петлями кишечника (межкишечные абсцессы).

А б с ц е с с п р а в о г о н и ж н е г о к в а д р а н т а обычно возникает как осложнение острого аппендицита, иногда в результате дивертикулита толстой кишки, болезни Крона или перфорации верхнего отдела пищеварительного тракта, содержимое которого из перфорационного отверстия стекает в правое околокишечное пространство, и сопровождается лихорадкой, болью в нижних отделах живота справа. В правом нижнем квадранте брюшной полости опреде ляются пальпируемые массы. Эти симптомы позволяют предположить острый аппендицит. Иногда абсцесс вызывает частичную или полную обструкцию тонкой кишки. При аппендикулярном абсцессе эффективны только антибиотики.

А б с ц е с с л е в о г о н и ж н е г о к в а д р а н т а является осложнением лево сторонних перфораций толстой кишки, возникающих обычно в результате дивер тикулита, карциномы или болезни Крона. Он также сопровождается повышением температуры тела, болями и появлением пальпируемых масс в левом нижнем квадранте живота. М е ж к и ш е ч н ы е а б с ц е с с ы представляют скопления гноя между соприкасающимися поверхностями тонких и толстых кишок и их брыжейками. Они возникают при нарушениях герметичности анастомоза, перфо рациях кишечника или болезни Крона.

Клинические проявления слабовыраженные, характеризуются небольшим по вышением температуры тела, иногда — некоторым нарушением деятельности же лудочно-кишечного тракта, появлением болезненности в области брюшной по лости, механической обструкцией кишечника или обнаружением пальпируемых масс. Рентгенограмма органов брюшной полости выявляет отек кишечной стенки, расхождение петель кишечника, локализованную кишечную непроходимость, уров ни воздуха и жидкости при вертикальном положении обследуемого.

А б с ц е с с ы в т а з о в о й. п о л о с т и. Они возникают в результате осложнений острого аппендицита, дивертикулитов толстого кишечника или остро го сальпингита и сопровождаются повышением температуры тела и ощущением дискомфорта в нижней части живота. Абсцессы, прилежащие к толстой кишке, могут вызвать диарею, прилежащие к мочевому пузырю — учащенные позывы к мочеиспусканию. В процессе обследования брюшной полости обычно выявляет ся болезненность, однако признаков раздражения брюшины, симптомов защитно го напряжения брюшной стенки или пальпируемых масс обычно не обнаружи вают. При ректальном или влагалищном исследовании можно выявить массы кпереди от прямой кишки или в пространстве Дугласа. Абсцессы в тазовой по лости подлежат хирургическому дренированию. При абсцессах, развивающихся как осложнения острого сальпингита, обычно достаточно эффективны антибакте риальные препараты.

Забрюшинные абсцессы. Забрюшинное пространство располагается между задним листком брюшины и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. В п е р е д н е е з а б р ю ш и н н о е п р о с т р а н с т в о, располагающееся между задним листком брюшины и передней почечной фасцией, входит экстраперитонеальная часть пищеварительного тракта: восходящая и нисходящая ободочная кишка, петля двенадцатиперстной кишки и поджелу дочная железа. Абсцессы, возникающие в этой области, обычно являются ре зультатом панкреатита или перфораций располагающихся там экстраперитоне альных отделов кишечника и сопровождаются лихорадкой, болями в брюшной полости или в боковых ее отделах (от ребер до подвздошной кости), болезнен ностью при пальпации и появлением в полости пальпируемых масс.

О к о л о п о ч е ч н о е п р о с т р а н с т в о располагается между передним и задним листками почечной фасции (фасция Героты) с обеих сторон. В нем на ходятся почка, надпочечник и мочеточник. Околопочечные абсцессы почти всегда возникают в результате прорыва абсцесса, располагающегося в паренхиме почки, через ее капсулу. Такой абсцесс может иметь стафилококковую этиоло гию и возникать в результате гематогенной диссеминации инфекции из другого участка, например, кожи. Однако чаще такие абсцессы развиваются как ослож нения пиелонефрита, особенно обусловленного почечнокаменной болезнью.

В связи с этим- этиологическими агентами обычно являются кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер. Лихорадка, ознобы, односторонние боли в бо ковом отделе брюшной полости, в области живота, дизурия — основные симптомы заболевания. Нередко обнаруживаются пальпируемые массы. Типичны также лейкоцитоз, пиурия и положительные результаты культурального исследования мочи. В посевах крови у 20—40 % больных удается выделить возбудитель. Клини чески околопочечный абсцесс отличается от неосложненного острого пиелонефри та более продолжительным периодом наличия симптомов болезни до момента госпитализации (обычно более 5 дней) и неудачными попытками снизить темпе ратуру тела в течение 5 дней применением антимикробных средств. На рентгено граммах органов грудной клетки выявляются пневмония, ателектазы легочной ткани, плевральный выпот или высокое положение купола диафрагмы на стороне поражения. На экскреторной урограмме обнаруживается плохо визуализирую щаяся почка, разрушение почечных чашек, переднее смещение или односторонняя фиксация почки, которые лучше видны при рентгеноскопическом исследовании, а также на снимках, сделанных во время вдоха и выдоха. Наиболее эффективно эти абсцессы можно выявить с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиотиков, хирургического дренирования и ликвидации (или уменьшении) любой обструкции мочевых путей;

иногда необходима нефрэктомия.

Абсцессы внутренних органов. А б с ц е с с п е ч е н и. Как правило, это абсцессы амебной (см. главу 153) или бактериальной (пиогенной) этиологии.

Возникновение бактериальных абсцессов печени обусловлено одним из пяти фак торов: бактериемия воротной вены, исходящая из пораженного инфекцией участка брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорированная кишка);

системная бактериемия, происходящая из отдаленных участков, откуда возбуди тель попадает в печень через печеночную артерию;

восходящее воспаление желчных протоков (холангит) при полной или частичной закупорке их просвета конкрементом, опухолью или в результате сужения;

прямое распространение инфекции из прилежащего очага, расположенного за пределами желчных про токов, например из поддиафрагмального абсцесса;

травма —" либо пенетрирую щая с непосредственным попаданием возбудителя в печень, либо тупая, вызы вающая развитие гематомы, которая затем инфицируется вторично. В боль шинстве случаев причина возникновения абсцесса очевидна, однако в отдельных случаях его патогенез необъясним («криптогенный»). Большинство абсцессов единичны;

множественные абсцессы обычно имеют микроскопические размеры и обусловлены системной бактериемией или полной закупоркой желчных прото ков. В таких случаях абсцесс развивается внезапно на фоне доминирующих про явлений предрасполагающего к его развитию заболевания.

Большинство же абсцессов печени характеризуются подострым началом, и болезнь, как правило, продолжается несколько недель. Почти всегда отмечаются повышение температуры тела и такие неспецифические симптомы, как озноб, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела и слабость. Примерно у половины больных отмечаются боли или болезненность в правом верхнем квадранте брюшной полости, а также увеличение печени, у некоторых — плевраль ные боли в правой половине грудной клетки. Желтуха выявляется обычно только тогда, когда имеется обструкция желчных протоков.

При лабораторном исследовании у большинства больных обнаруживают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенный уровень щелочной фосфатазы, пониженный уровень альбумина или слегка повышенный — сывороточного били рубина. Почти у половины больных на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются отклонения от нормы — правосторонние ателектаз, пневмония, плев ральный выпот или высокое положение одного из куполов диафрагмы.

Радиоизотопное сканирование печени выявляет дефект наполнения для боль шинства абсцессов диаметром более 2 см. При ультразвуковом исследовании обычно удается отличить образования, заполненные жидкостью, от плотных масс, облегчая дифференциацию инфекционых поражений от неопластических. Наибо лее точным методом диагностики множественных абсцессов является компьютер ная томография.

Результаты бактериологического исследования при абсцессах печени зависят от этиологии абсцесса. При абсцессах, появившихся на фоне бактериемии, наиболее часто возбудителями служат стафилококки и стрептококки. Абсцессы, возникающие на фоне инфекционных поражений органов брюшной полости, обычно вызываются аэробными грамотрицательными бактериями, особенно ки шечной палочкой, клебсиеллами и энтеробактер, анаэробными бактериями, чаще всего анаэробными грамположительными кокками, Fusobacterium nucleatum и В. fragilis;

или сметанной аэробно-анаэробной популяцией. Посевы крови по ложительны примерно у половины больных, но они могут давать рост не всех микроорганизмов, выделяемых непосредственно из абсцесса.

Лечение заключается в хирургическом или чрескожном дренировании абсцесса с помощью катетера в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией. Когда неизвестна этиология абсцесса, целесообразно применять лево мицетин или клиндамицин в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения анти биотиками длится несколько недель после проведения дренирования. При не осложненных гнойных абсцессах положительный эффект достигается применением лишь противомикробной терапии, проведенной на основании определения этиоло гического агента с помощью диагностической аспирации содержимого абсцесса иглой.

Если абсцесс диагностирован своевременно и больной получал адекватное лечение, вероятность смертельного исхода составляет от 20 до 40 %, при мно жественных абсцессах смертность выше, чем в случае единичных поражений.

Если у больного клиническая картина болезни, изменения, выявляемые при радиоизотопном и ультразвуковом исследованиях, а также данные компьютерной томографии позволяют предположить наличие абсцесса печени, необходимо уточ- • нить, имеет ли он бактериальную или амебную этиологию, так как амебные абсцессы редко нуждаются в дренировании. Для абсцессов амебного происхожде ния характерно следующее: возраст больного менее 50 лет;

преимущественно единичные, а не множественные абсцессы, диарея, особенно с выделением крови;

присутствие Entamoeba histolytica в испражнениях;

отсутствие условий, предрас полагающих к развитию бактериального абсцесса печени. Наиболее важным с дифференциально-диагностической точки зрения признаком является то, что почти все больные с амебными абсцессами печени имеют положительные-сероло гические реакции на Е. histolytica.

А б с ц е с с с е л е з е н к и. Большинство абсцессов селезенки представляют собой множественные, мелкие и клинически бессимптомные очаги, обнаружи ваемые неожиданно на вскрытии и развивающиеся как терминальное проявление бессимптомно протекающего инфекционного процесса различной локализации.

Имеющие клиническое значение абсцессы селезенки обычно бывают единичными и возникают при системной бактериемии, исходящей из другого органа, например при эндокардите или сальмонеллезе;

инфицировании, вероятнее всего гематоген ным путем, селезенки, поврежденной локальным инфарктом (как это имеет место при гемоглобинопатиях, серповидно-клеточной анемии), травмой, прони кающей или тупой (с суперинфекцией подкапсульной гематомы), или другими болезнями (малярия, эхинококкоз);

при распространении инфекции и приле жащего очага воспаления, например, с поддиафрагмалыюго абсцесса. Наибо лее частыми возбудителями абсцесса селезенки служат стафилококки, стрепто кокки, анаэробная микрофлора, аэробные граметрицательные палочковидные бактерии, включая сальмонеллы.

Начало заболевания обычно подострое, основные симптомы - повышение температуры тела, левосторонняя боль, которая часто носит характер плевраль ной и локализуется в верхнем или боковом отделе живота, или в нижней части грудной клетки. Боль может иррадиировать в левое плечо. Обычно процесс со провождается болезненностью в области левого верхнего квадранта живота и увеличением селезенки, но шум трения селезенки обнаруживается редко. Как правило, наблюдается лейкоцитоз.

При рентгенографическом исследовании могут выявляться мягкие массы в левом верхнем квадранте брюшной полости;

скопления газа, располагающиеся вне просвета кишечника и возникающие в результате жизнедеятельности газо образующих микроорганизмов, находящихся в полости абсцесса;

смещение дру гих органов, включая ободочную кишку, почку и желудок;

подъем левого купола диафрагмы;

левосторонний плевральный выпот. Радиоизотопное сканирование пе чени и селезенки позволяет обнаруживать абсцессы более 2—3 см в диаметре, ультразвуковое исследование — макроскопические абсцессы селезенки. Однако наиболее информативным диагностическим методом является компьютерная томография.

Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиоти ков и спленэктомии. Абсцессы селезенки могут рассматриваться как возможная, хотя и редкая, причина длительной бактериемии при остром эндокардите, не смотря на соответствующую химиотерапию, поэтому епленэктомию можно счи тать необходимым этапом на пути к окончательной ликвидации инфекции.

А б с ц е с с п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы. Эти абсцессы обычно разви ваются в участках некроза поджелудочной железы, возникающих в результате острого панкреатита. Типична картина, когда после острого приступа панкреатита у больного отмечается улучшение состояния, но спустя 10—21 день повышается температура тела, возникают боли в брюшной полости, появляются болезнен ность, тошнота, рвота, иногда развивается непроходимость кишечника. Реже абсцесс возникает вскоре после острого приступа. В таких случаях на мысль о его развитии могут навести персистирующая лихорадка, лейкоцитоз и харак терные симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся спустя 7—10 дней.

Примерно у 50 % больных в брюшной полости определяется пальпируемая масса.

При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, в ряде случаев повышен уровень сывороточной амилазы, в сыворотке может быть повышен уровень щелочной фоофатазы и снижено содержание альбуминов.

На рентгенограммах органов грудной клетки часто определяются левосторон ний плевральный выпот, ателектазы или пневмония, высокое состояние купола диафрагмы. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляет содер жащие жидкость участки поджелудочной железы, однако с его помощью не удается отличить инфицированную жидкость от неинфицированной. Наиболее точным методом диагностики абсцессов является компьютерная томография, с помощью которой удается обнаружить в поджелудочной железе скопление газа, скопление жидкости вокруг железы или массы, в качестве диагностического признака инфекции можно рассматривать только скопление газа.

Лечение заключается в хирургическом дренировании и применении соответ ствующих антибактериальных средств. Так как обычно возбудителями абсцесса поджелудочной железы являются кишечные бактерии, стафилококки, стрепто кокки и анаэробные микроорганизмы, препаратами выбора до получения резуль татов культурального исследования следует считать левомицетин или клиндами цин в сочетании с аминогликозидом. Даже при применении хирургического дрени рования смертность достигает 40 %, часто наблюдаются рецидивирующие абсцес сы, требующие повторных хирургических вмешательств.

А б с ц е с с п о ч к и. Единичные или множественные абсцессы коркового слоя почки могут развиваться в результате метастатического внедрения ста филококков из другого очага. Не установлено никакой связи с предшествующими болезнями почек. Инфекция возникает, как правило, у молодых людей, обычно развивается с одной, чаще правой, стороны. У многих больных в анамнезе отмечается недавняя кожная инфекция, например, фурункул. Хотя острый пиело нефрит является диффузным заболеванием с участками клеточной инфильтрации в интерстициальной ткани мозгового вещества почки, эти воспалительные фо кусы могут объединиться, формируя в мозговом слое почки единичные или мно жественные четко отграниченные полости абсцесса. Такая ситуация, вероятно, имеет место значительно чаще, чем принято считать.

Начало почечного абсцесса внезапное, сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в реберно-позвоночной области. Если абсцесс локализуется в кортикаль ном слое почки, то л е й к о ц и т ы в м о ч е не о б н а р у ж и в а ю т с я ;

для абсцессов мозгового слоя, как правило, характерна пиурия. В окрашенном осадке мочи при кортикальных аосцессах можно обнаружить огромное число грамположительных кокков, а при абсцессах мозгового слоя почек — грамотри цательные микроорганизмы. В момент начала болезни может наблюдаться мас сивная транзиторная гематурия или микрогематурия. Число лейкоцитов, как пра вило, повышено и может достигать 30 • 109/л. Как правило, наличествующие физикальные признаки говорят о нарушениях, локализующихся в области почек, но абдоминальный спазм может привести к ошибкам в диагностике аппендицита, холецистита или панкреатита. На ранних стадиях заболевания могут быть диаг ностированы мочекаменная болезнь или острый гидронефроз. Внезапное повыше ние температуры тела, появление лейкоцитоза и почечных болей при отсутствии пиурии позволяют предположить наличие абсцесса коркового слоя почки, осо бенно у больных, имеющих другие очаги инфекции в организме. Обструкция мочеточника гноем или клеточным детритом может привести к попаданию в оса док мочи единичных лейкоцитов и бактерий. Экскреторные урограммы обычно выявляют расположенную в почке массу, а ультразвуковое исследование и ком пьютерная томография — абсцесс как дефект ткани, заполненный жидкостью.

Лечение состоит в применении соответствующих антибиотиков, адекватных жид костей и средств, облегчающих боли. Абсцесс может внезапно опорожниться в почечную лоханку, что приводит к уменьшению боли и выделению мутной мочи, содержащей бесчисленное количество лейкоцитов и бактерий. Выздоровле ние обычно. наступает быстро, хронические осложнения наблюдаются редко.

Неудачные попытки понижения температуры тела до нормального уровня по средством лечения указывают либо на неправильный диагноз, либо на необхо димость дренирования абсцесса путем аспирации иглой или хирургическими ме тодами.

Прочие абсцессы. Р е т р о ф а с ц и а л ь н ы й а б с ц е с с. Ретрофасциаль ное пространство, располагающееся между поперечной и поясничной фасциями, заключает в себе поясничную мышцу и квадратную мыщцу поясницы. Абсцессы в этой области обычно бывают следствием инфекционных поражений позвоночни ка, подвздошной кости или подвздошно-крестцового сочленения. Реже они возни кают в результате распространения абсцессов в переднем забрюшинном про странстве. Иногда видимые источники инфекции не выявляются;

такие «первич ные» инфекции обычно имеют стафилококковую этиологию и почти несомненно гематогенное происхождение. Симптомы ретрофасциальных абсцессов заключа ются в наличии болей в подвздошной или паховой области, особенно с вовле чением поясничной мышцы, болей в области тазового пояса, болей и парестезии в области задней поверхности бедра. При тщательной пальпации нижних отделов живота и паховой о.бласти часто выявляют пальпируемую массу, а при ректаль ном и вагинальном исследовании — напряжение и болезненность в данной об ласти. Обычно наблюдаются боли при движениях бедер, бедро находится в со :


стоянии флексии, растяжение или внутренняя ротация его очень болезненны.

Простая обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить массу или отсутствие тени поясничной мышцы;

на экскреторной урограмме может выяв ляться смещение почки или мочеточника и сколиоз с вогнутостью на стороне ин фекции. Ультразвук обычно выявляет массу в MHFKHX тканях, но компьютерная томография дает более точную информацию, включая области прилежащих костных структур. Лечение состоит в дренировании и соответствующей антибак териальной терапии.

А б с ц е с с п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы. Эти абсцессы, обычно раз вивающиеся у людей среднего возраста, являются осложнениями острых простатитов, циститов, уретритов или эпидидимитов. У большинства больных температура тела не повышается, но отмечается учащенное мочеиспускание, задержка мочи или дизурия. Реже выявляют гематурию, промежностные боли и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. У некоторых больных имеют место персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевого тракта, несмотря на проводимую адекватную антимикробную терапию. Ректальное иссле дование может выявить болезненность или флюктуацию в области предста тельной железы, но иногда удается обнаружить только увеличение предстатель ной железы, или какие-либо изменения отсутствуют. Как правило (но не всегда), наблюдаются пиурия и положительные результаты посева мочи. Многие из абсцессов данной локализации обнаруживаются неожиданно во время проведе ния хирургических вмешательств на предстательной железе или эндоскопических исследований по поводу ее доброкачественной гипертрофии. Лечение заключается в применении соответствующих антибиотиков и хирургического дренирования пу тем трансуретрального или промежностного разреза. Обычными возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии и реже золотистый ста филококк.

А б с ц е с с п р я м о й к и ш к и. В большинстве случаев инфекционные процессы этой локализации поверхностные, с захватом тканей, расположенные в области прямой кишки, многие абсцессы связаны со свищами. Абсцессы прямой кишки могут быть следствием инфекционных поражений апокриновых желез (гидраденит) или фолликулита в иерианальнои области, расширения крипт или закупорки «анальных желез», которые открываются в крипты Морганьи, инфицирования подслизистых гематом, склерозирования геморроидальных ши шек или трещин заднего прохода. У большинства больных причину, инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко об наруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Затруднения в диагностике отмечаются при локализации инфекции выше заднепроходного отверстия по ходу прямой кишки. Большинство таких абсцессов располагается в седалищно-прямокишечной области, но те из них, которые рас положены над диафрагмой таза, так называемые пельвиоректальные абсцессы практически не выявляются. У больных с инфекцией такого рода часто за не сколько дней или даже недель до возникновения местных симптомов со стороны прямой кишки повышается температура тела, появляются недомогание и лейко цитоз. Отмечаются неопределенный дискомфорт со стороны органов тазовой по лости, облегчение которого достигается при дефекации, а также запоры, сменяю щиеся краткими эпизодами диареи. У мужчин в воспалительный процесс часто вовлекается основание мочевого пузыря, и может возникнуть острая задержка мочи или другое ургентное состояние, симулирующее поражение мочевых путей и ошибочно принимаемое за основную причину повышения температуры тела и недомогания. Иногда абсцесс вызывает сильные боли, озноб и лихорадку;

паль пация и инструментальные исследования выявляют опухолевидное образование в ампуле прямой кишки. Такой абсцесс может вызывать сужение прямой кишки:

от неопластических образований дифференцируют на основании того, что при абсцессах слизистая оболочка остается интактной. Важным дифференциальным признаком глубокого абсцесса прямой кишки являются сильные боли, связанные с повышенным давлением в участке между заднепроходным отверстием и коп чиком. Фасциальное пространство, располагающееся над мышцей, поднимающей прямую кишку, продолжается в седалищно-прямокишечное пространство, кото рое в свою очередь соединяется с ягодичным, запирательным и с забрюшинным пространствами. В запущенных случаях абсцесс может найти выход (прорваться) через кожу промежности, паховой или ягодичной областей или может распрб страниться до высокой околопочечной области. Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими анорсктальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями;

инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длитель ного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тща тельное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Больные с диабетическим кетоацидозом должны подвергаться разностороннему ректаль ному исследованию, так как прямокишечный абсцесс может вызывать осаждаю щийся кетоацидоз.

Абсцесс прямой кишки может быть предшественником как язвенного колита, так и регионального энтерита, он может развиваться за месяцы и даже годы до возникновения других явных проявлений этих заболеваний. Именно поэтому рек тороманоскопия, колоноскопия, бариевая клизма и рентгенография верхних отде лов желудочно-кишечного тракта нередко выявляют в прямой кишке незажи вающие или рецидивирующие очаги.

Лечение, больных с высокими абсцессами прямой кишки заключается в вскрытии и дренировании абсцессов, применении обезболивающих средств и антибиотиков, активных в отношении кишечной палочки, клебсиелл, энтеро бактера, Bacteroides и разнообразных стрептококков, представляющих поли микробную флору этих очагов.

Список литературы Bartlett I. G. et. al. Anaerobic infections of the head and neck. — Otolaryng. Clin.

North. Amer., 1976, 9, 655.

Chow A. W. et al. Orofacial odontogenic infections.— Ann. Intern. Med., 1978, 88, 392.

Federle M. P. et al. Computed tomography of pancreatic abscesses. — Amer. J. Ro ehtgenol., 1981, 136, 879.

Goligher J. C. Surgery of the Anus, Rectum, and Colon. 5th ed.— New York:

Macmillan, 1984.

Hau T. et. al. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of abdominal abscesses. — Curr. Probl. Surg., 1984, 21, 8.

Hoverman IV et. al. Intrarenal abscess: Report of 14 cases. — Arch. Intern.

Med., 1980, 140, 914.

Linscheid R. L. et al. Common and uncommon infections of the hand. — Orthop.

Clin. N. Amer., 1975, 6, 1063.

McDonald M. I. et al. Single and multiple pyogenic liver abscesses. — Medicine, 1984, 63, 291.

Sart M. G., Zuidema G. D. Splenic abscess — Presentation, diagnosis and treat ment. — Surgery, 1982, 92, 480.

Simons G. W. et al. Retroperltbneal and retrofascial abscesses. — J. Bone Jt Surg., 1983, 65-A, 1041.

Г Л А В А 88 ( ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ Гарольд К. Нью (Harold С. Neu) Введение. Есть много причин использования в практике очень большого числа новых противобактериальных препаратов. К наиболее важным из них относятся изменения макроорганизма, появление новых возбудителей и их лекарственная устойчивость к противобактериальным препаратам. Под изменениями макроор ганизма подразумевают продолжительное переживание больных, находящихся в критическом состоянии, в результате лечения противоопухолевыми средствами, трансплантации или протезирования. Проблема лекарственной устойчивости осо бенно обострилась из-за распространившихся повсюду плазмид, обладающих способностью передавать одномоментно лекарственную устойчивость к многочис ленным антибиотикам. Большинство их оказывает на инфекционный агент ско рее угнетающее рост действие, нежели усиливающее защитные силы макро организма. В прошлом у врача часто была ограничена возможность выбора препарата. В настоящее время ситуация изменилась в связи с открытием новых препаратов и молекулярной модификацией уже известных компонентов лекар ственных соединений. В дополнение к соображениям об эффективности и ток сичности, в основном влияющих на выбор противобактериального препарата, возрастающее значение приобретает его стоимость. В настоящей главе можно ознакомиться с некоторыми общими положениями по лечению противобакте риальными препаратами и их характеристиками. Рекомендации по лечению боль ных с конкретными инфекциями приведены в соответствующих главах. В табл. 88- и 88-2 суммирована важная информация о препаратах, обсуждаемых в настоя щей главе.

Выбор препарата и результаты лечения. Некоторые факторы непосредст венно влияют н| выбор препарата. К первому из ниу'следует отнести знание инфицирующего микроорганизма. Во многих случаях в момент начала лечения это бывает не т»к. В результате его часто проводят эмпирически. Однако даже эмпирический выбор препарата должен основываться на предположении вероят ного возбудителя и его лекарственной чувствительности. Например, известно, что инфекции мочевых путей чаще бывают обусловлены грамотрицательными бактериями, а кишечная палочка ответственна в основном за их внебольничные инфекции. Следовательно, лечение в большинстве случаев должно быть направ лено на подавление именно этого микроорганизма. Однако при нозокомиальных инфекциях мочевыводящих путей лечение может быть совершенно другим. Эту инфекцию, по всей вероятности, вызывают не кишечные палочки, особенно если она начинается на фоне постоянной катетеризации. Более того, возбудители нозокомиальных инфекций, вероятно, устойчивы к нескольким антибиотикам.


Состояние макроорганизма играет чрезвычайно важную роль при выборе препарата, так как для лечения лихорадящих больных с нейтропенией, несо мненно, требуются антибиотики, отличные от применяемых для лечения лиц с малыми инфекциями, здоровых в остальных отношениях. Фактор макроор ганизма заметно влияет на выбор метода и продолжительность лечения.

Идентификация инфицирующих микроорганизмов. Известны многочисленные технические методы для быстрой идентификации инфицирующего микроорга низма. Окраска по Граму относится к простым, недорогостоящим и быстрым методам идентификации многих бактерий и грибов. Ее следует использовать при исследовании всех доступных тканевых жидкостей. организма (моча, раневой экссудат, синовиальная, плевральная, перитонеальная и спинномозговая жил кости). Окраска по Граму мазков мокроты (при условии ее правильного сбора) полезна для определения возбудителей бактериальной пневмонии. Кампилобак терии могут быть идентифицированы в окрашенных препаратах кала. Другим методом, полезным для диагностики, служит выявление в тканевых жидкостях (например, в спинномозговой) антигенов (см. гл. 83).

Если в распоряжении исследователя нет объекта исследования, знание наи более вероятного возбудителя чрезвычайно помогает выбрать препарат для ле чения больного. Например, при укусе животным следует ожидать, что инфекция вызвана пастереллами. При целлюлите в области стопы у больного диабетом следует предположить, что процесс вызван гемолитическим стрептококком групп А, В и G, стафилококком или смешанной флорой, в том числе анаэробной.

Чувствительность инфицирующих микроорганизмов к препаратам. Сущест вуют многочисленные методы определения лекарственной чувствительности бак терий. Методы определения лекарственной чувствительности вирусов и грибов разработаны значительно меньше, поэтому очень небольшое число лабораторий имеют возможность определять чувствительность паразитов к антипаразитар ным средствам.

Широко используемый диффузионный метод определения чувствительности бактерий к антибиотикам с помощью дисков прост, дешев и позволяет получить результаты в течение 24 ч. Однако этот лишь полуколичественный метод не применим для определения чувствительности медленно или с трудом растущих микроорганизмов и не стандартизован для анаэробных бактерий. С помощью метода дисков обычно определяют чувствительность, устойчивость к препаратам и промежуточное состояние. При чувствительности к ним зона торможения роста микроорганизма коррелирует с концентрациями при приеме тест-дозы испытуе мого препарата, легко достигаемыми в сыворотке и моче. При устойчивости эта зона, по данным регрессионного анализа, меньше той, которая соответствует концентрации, достигаемой в крови или сыворотке в норме. Промежуточная чувствительность означает, что размер зоны торможения роста определяемого микроорганизма коррелирует с минимальной подавляющей концентрацией (МПК). Это особенно важно, если инфекционный агент обнаруживается в моче, в которой концентрация препарата намного выше, чем в крови или тканях.

Количественные данные о чувствительности определенных микроорганизмов к препаратам могут быть получены при проведении микро- или макроскопиче ского исследования серийных разведений в жидкой питательной среде. Эти методы позволяют выявить самые малые концентрации препарата, предотвра щающие видимый рост микроорганизма в течение 18—24 ч инкубации. Эта кон центрация расценивается как МПК (тормозящая рост). Определять ее важно для понимания фармакокинетики противобактериального препарата. В общем микроорганизм считается чувствительным к нему, если МПК составляет не бо лее '/4 обычного «пикового» уровня в сыворотке испытуемого препарата. Ис пользуя микрометод разведений, можно также определить минимальную бак терицидную концентрацию (МБК), или минимальную летальную концентра цию (МЛК). За нее принимают концентрацию препарата, при которой исход ное количество микробных тел (доза засева) уменьшается на 99,9 %, по данным субкультивирования на среде, не содержащей антибиотик. Определение МБК необходимо только в некоторых ситуациях (см. далее).

Большое число противобактериальных средств затрудняет рутинное опре деление в лаборатории чувствительности к ним выделенного микроорганизма.

Во многих лабораториях используют лишь некоторые соединения, которые счита ют представителями группы родственных препаратов. Например, из цефалоспо ринов первого поколения цефалотин относится к представительным препаратам, который, будучи исследован методом дисков либо методом серийных разведений в бульоне, позволяет составить представление о чувствительности микроорга низма к цефапирину, цефазолину, цефалексину и цефрадину.

Иногда при проведении тестов на определение чувствительности получают ложную информацию. Например, устойчивый к метициллину золотистый стафи Т а б л и ц а 88-1. Концентрации в сыворотке и тканевых жидкостях организма принимаемых внутрь противобактериальных препаратов Тест- Период "полураспада.

Средняя концентрация. мкг/мл Дозы, допус тимые при доза' ч Препарат почечной (для недостаточ приема моча кровь2 желчь' спинномозговая Ккр более Ккр более ности внутрь) жидкость5 80 мл 10 мл 10 Амоксициллин Лечение не под- 0,5 г 6 Меньше ходит для больных с менингитом »

Ампициллин 0,25 г 1,5 50 5 То же Цефалексин 8 500 8— 0,25 г 3 »» 1 Больше Цефрадин 8 500 0,25 г 85 »» Хлорамфеникол (левоми 100 6 цетин) 1г 13 3 2 Меньше Ципрофлоксацин 0,75 г 4 100—300 8 3 5—10 Больше Клиндамицин 0,15 г 2 30 20 Лечение не под- 2 6—10 Меньше ходит для больных с менингитом Клоксациллин 0,5 г,8 200 Данные То же отсут L1 ВуЩТ » » Диклоксациллин 0,5 г 200 2— 15 То же 100 мг 100. 15 15—20 15— Доксициклин 2,5 Недопустима 0,25 г 1,4 200 800 4— Эритромицина эстолат » 1,5—2 •»

1г 600. Карбенициллина инданил 15 Лечение 1—2 Больше 'не под ходит для боль ных с менин гитом Метронидазол 0,25 г 5 50 5 2 8 8 Меньше Миноциклин 100 мг 2,5 100 15 Лечение не под- 15 15— ходит для больных с ме нингитом Норфлоксацин 500 мг 4. 200 Данные То же 3-8 8—20 Больше отсут PTRVIOT С 1 О у HJ Офлоксацин 400 мг 6 5—10 10- 100—500 5- Пенициллин V 0,25 г 2 300 4 1 2 Недопустима Рифампицин 8 мг/кг 10 50 100 0,5 1,5—5 1,5—5 * Сульфадиазин 1,0 г 25 100 25 15 10 12-25 Больше Тетрациклин 0,25 г 2,2 100 15 Лечение не под- 6—8 30— ходит для больных с менингитом Триметопримсульфаметокса- 0,16 г зол тримето прима в сочета нии с 0,8 г сульфа метокса зола 1 и 30 10 и 100 3 и 30 0,5 и 15 10 25 ' Предлагаемые дозы самые малые, обычно используемые для лечения взрослых или детей с массой тела более 32 кг и неизмененной функцией почек при системных инфекциях.

Концентрации в крови через 1—2 ч. после внутримышечного или через 20—30 мин после внутривенного введения. В большинстве случаев в сыворотке достигаются значительно более высокие уровни при введении более высоких доз препаратов, например пик концентрации после введения 2 г ампициллина составляет пик 70—90 мкг/мл, после введения 2 г цефокситина — 120—140 мкг/мл.

Концентрация препаратов может быть значительно меньше при выделении разведенной мочи или клиренсе креатинина менее 10 мл/мин. Концентрацию рассчитывают на основании данных о средней концентрации в течение первых 4 ч после приема препарата.

Предполагается,, что функция печени не изменена.

,5 Применяемые при менингитах более высокие дозы создают более высокий уровень препарата в спинномозговой жидкости.

' • Ккр — клиренс креатинина.

88-2. Концентрации в сыворотке и тканевых жидкостях организма антибиотиков, принимаемых внутрь 8 Таблица Тест-доза' Средняя (пиковая) концентрация, мкг/мл Период полу- Лозы, до- Эффект (парен- распада, ч пустимые гемодиали терально) при почеч- за ной недо Препарат кровь2 моча3 желчь4 спинномозговая Ккр статочности жидкость5 более более 10 мл 80 мл 1г Амдипоциллин 70 5—30 1—5 (при 1 4 Меньше Есть большей 5 мг/кг, Амикацин »

25 5 5 2 Больше в/м или 1,0 г, в/в 500 1 Ампициллин 35 10 3 (при боль- Меньше шей дозе) 3,0 г, в/в 2000 Азлоциллин 190 100 Данные от 1г Азтреонам 1,5- 160 1000 5—10 1—5 (при большей 4,0 г, в/в 1 Карбенициллин 250 1000 50 20 Больше 1,0 г, в/в Цефамандол 0, 70 1000 100 Лечение не Меньше подходит для боль ных с ме нингитом • 1,0 г, в/в 2 Цефазолин То же ПО 1000 50 Больше 1,0 г, в/в Цефтизоксим 1 — 10 (при 1, 80 1000 большей 2,0 г, в/в Цефоперазон 100. Лечение не 250 1000 2 2-4 Недопусти- Отсутствует ма ПОДХОДИТ для боль ных с ме нингитом Цефотаксим 1,0 г, в/в 10 (при боль- Меньше Есть 1000 80 1 шей дозе) Цефокситин 1,0 г, в/в 1—5 Больше 70 1000 100 0, Цефуроксим 0,75 г 1—30 (при 40 1000 10—30 1, большей дозе) Цефтазидим 1—30 (при 80 1000 5— 1г,, большой дозе) Цефтриаксон Недопусти 1г 1—30 (при 1000 200 большей ма дозе) Цефалотин 1,0 г, в/в 0,7 Меньше 500 70 0, 00 OS Цефапирин 1,0 г, в/в Лечение не 70 500 10 0, подходит для боль ных с ме нингитом Недопусти Хлорамфеникол 1,0 г, в/в 10 3;

15 100 3 1— ма (левомицетин) 500 мг Ципрофлоксацин Допу 5—. 4 3— 100 стимы 0,6 г, в/в Недопусти- Отсутствует Клиндамицин Лечение не 2 6— 30 40.

подходит для боль ных с ме нингитом 1 г, в/в Эритромицин 1-2 То же 1 4- 20 10 1,5 мг/кг, 1- Гентамицин Больше 1 4— 6 50 2 Есть в/м или в/в 0,5 г, в/в 1 Имипинем 30 100 5,0 мг/кг Канамицин Лечение не 20 200 5 в/м или подходит в/в для больных с менинги том Продолжение •'*i Тест-доза Средняя (пиковая) концентрация, мкг/мл Период полу- Дозы, до- Эффект (парен- распада, ч пустимые. гемодиали терально) при почеч- за ной недо Препарат кровь2 моча3 желчь4 спинномозговая Ккр Ккр статочности жидкость5 более более 80 мл 10 мл Метициллин 2,0 г, в/в 80 1000 0,5 4 Меньше Есть 8,0 мг/кг, Метронидазол 25 100 20 10 8 8 * в/м 3,0 г, в/в »

Иезлоциллин 190 2000 100 Данные отсут- 1 ствуют Моксалактам 1,0 г, в/в 100 1000 60 2 19 Больше 1—30 (при большей дозе) Нафциллин Г,0 г, в/в 70 150 40 2 1. 2 Меньше Отсутствует Эксациллин 1,0 г, в/в 70 500 2,5 1 1: 2 »

3 млн ЕД, Пенициллин g 115 300 15 1 Есть »

6 • в/в »

Пиперациллии 2000 I »

3,0 г, в/в 190 50 20 Тикарциллин 3,0 г, в/в 190 2000 50 20 I 15 Больше »

Тобрамицин 1,5 мг/кг 50 2 I 2 35 в/м или в/в Занкомицин 0,5 г, в/в 100 3 3 6 120 Отсутствует Предлагаемые дозы самые малые, обычно используемые для лечения взрослых или детей с массой тела более 32 кг и не измененной функцией почек при системных инфекциях (в/м и в/в— внутримышечное и внутривенное введение соответственно).

"' Концентрации в крови через I — 2 ч после внутримышечного или через 20—30 мин после внутривенного введения. В большинстве случаев в сыво ротке достигаются значительно более высокие уровни при введении более высоких доз препаратов, например, пик концентрации после введения 2 г ампициллина составляет 70 90 мкг/мл. после введения 2 г цефокситина — 120 -140 мкг/мл. Ккр— клиренс креатинина.

Концентрация препаратов может быть значительно меньше при выделении разведенной мочи или клиренс креатинина менее 10 мл/мин.

Концентрацию рассчитывают на основании данных о средней концентрации в течение первых 4 ч после приема препарата.

Предполагается отсутствие обструкции желчных путей.

Применяемые при менингитах более высокие дозы создают более высокий уровень препарата в спинномозговой жидкости.

лококк кажется чувствительным к цефалоспориновым антибиотикам, однако в действительности это не так. Часто тесты на чувствительность не позволяют идентифицировать устойчивую популяцию.

Некоторые микроорганизмы сохраняют остаточную чувствительность к неко торым препаратам, которые используют с момента открытия антибиотиков, по этому лекарственная устойчивость у них определяется чрезвычайно редко. При мером служат стрептококки группы А, сохраняющие чувствительность к пени циллинам и цефалоспоринам. В связи с этим большинство лабораторий не сообщает о лекарственной чувствительности стрептококков группы А. Однако последние могут быть устойчивы к эритромицину и если предполагается лечение им, определять чувствительность к нему необходимо. Большинство штаммов пневмококка сохраняет чувствительность к пенициллину. Однако некоторые вы деленные от больных штаммы проявляют промежуточную чувствительность, т. е.

МПК составляет 0,1 — 1 мл. Несмотря на то что эти концентрации пенициллина в крови и в ткани легкого легко достижимы, в спинномозговой жидкости создать концентрацию в 10 раз большую трудно. В связи с этим пневмококки, выделенные из спинномозговой жидкости, должны быть исследованы на чувствительность к пенициллину, особенно у больных, с трудом поддающихся лечению им.

Клиническая фармакология. При выборе высокоэффективной и безопасной схемы лечения необходимо знать клиническую фармакологию антибиотиков. Их можно назначать для приема внутрь, внутримышечного, внутривенного и внут рибрюшинного введения и местных аппликаций. После всасывания и поступле ния в плазму они связываются с ее белками в разных сочетаниях. Из плазмы препарат поступает в ткани и жидкости, в которых может оставаться в свобод ном или связанном состоянии. Как только антибиотик переходит во внесосудис тое пространство, его концентрация в плазме уменьшается. Своего пика после внутривенного введения препарата она достигает в конце введения. В противо положность этому после внутримышечного введения и после приема препарата внутрь отмечается начальная фаза его медленного распределения, своего рода комбинационная фаза абсорбции и одновременной экскреции, или метаболизма.

Пик концентрации в сыворотке после приема препарата внутрь обычно созда ется через 1 -2 ч. Продолжающееся снижение его уровня в сыворотке обуслов лено почечной и желчной экскрецией и печеночным метаболизмом. Количество лекарственного средства, достигающее очага локализации инфекционного про цесса, зависит не только от концентрационного градиента от сыворотки к тка ням, но и от степени связывания с белками сыворотки и тканей и от способ ности препарата к диффузии. Диффузионная способность определяется разме рами молекул, константой диссоциации и растворимостью в жирах.

Различают несколько фармакокинетических индексов, которые могут быть полезны при подборе доз антибиотика. Индекс полураспада — это время, в те чение которого концентрация препарата в плазме уменьшается наполовину за счет выведения из организма. Период полураспада относится к фазе элимина ции препарата после того, как закончилась его абсорбция и он полностью рас пределился по организму. Предполагают, что снижение уровня препарата в плазме происходит параллельно умрньшению его общего количества в организ ме. Однако прямая экстраполяция показателей полураспада на частоту введе ния не всегда оправдана. При определении режима дозирования следует при-, нимать во внимание МПК для конкретного возбудителя, локализацию инфекции и состояние защитных сил макроорганизма.

К другим фармакокинетическим индексам, полезным при подборе схемы лечения, относится объем распределения (Va), т. е. объем, в котором должно распределяться все количество препарата для того, чтобы была достигнута его определенная концентрация в плазме. Упрощенно его подсчитывают по фор муле: Vd=A/Cp,, где А — количество введенного препарата, а Ср--его кон центрация в плазме. Объем распределения не соответствует фактически суще ствующему анатомическому или физиологическому пространству. Этот показатель полезен при определении начальных или ударных доз и Мри подсчете последую щих, или поддерживающих, доз, позволяющих создать в плазме безопасную терапевтическую концентрацию. При повторном введении определенных доз. пре парата через регулярные интервалы и отсутствии изменений скорости его эли минации пик его концентрации и минимальная концентрация, в конечном итоге достигают постоянного уровня. В большинстве случаев нет необходимости ис пользовать ударные начальные дозы антибиотиков. Однако при лечении, напри мер, аминогликозидами больных с тяжело протекающими инфекциями (напри мер, бактериемия или пневмония), введение ударной дозы, позволяющей обеспе чить в крови и тканях начальную концентрацию, значительно превышающую его МПК для предполагаемого инфекционного агента, общепринято.

Индексы полураспада для многих антибиотиков определяли при обследовании здоровых молодых мужчин. Удлинение периода полураспада препарата часто может быть обусловлено дисфункцией почек или печени. На него может влиять также возраст больного, а при некоторых болезненных состояниях период полу распада может укорачиваться. Другие лекарственные препараты, применяемые одновременно с основным, могут также либо удлинять либо укорачивать этот период.

Факторы макроорганизма, влияющие на результаты лечения. Многообразие факторов организма человека существенно влияет на эффективность и токсич ность противобактериальных средств.

А л л е р г и ч е с к и й а н а м н е з. Крайне необходимо получить сведения о предшествующих побочных реакциях на противобактериальныс средства, так как при лечении препаратами того же класса у больного могут развиться аналогич ные реакции.

В о з р а с т. Определенные антибиотики не следует назначать лицам не которых возрастных групп. Например, сульфаниламиды не следует назначать беременным или новорожденным, так как они связываются с сывороточным альбумином, замещая билирубин, что может обусловить желтушную окраску склер. В организме недоношенных и доношенных новорожденных продуциру ется неадекватное количество глюкуронилтрансферазы (фермент, инактивирую щий хлорамфеникол). В связи с этим у некоторых новорожденных при лечении этим препаратом может развиться так называемый серый синдром, характери зующийся прогрессирующей бледностью, цианозом, вазомоторным коллапсом и смертью ребенка. Тетрациклины не следует назначать беременным, новорож денным и детям в возрасте до 8 лет, так как они фиксируются развивающимися костными структурами и зубными тканями и могут обусловить коричневатую окраску зубов.

Ф у н к ц и я п о ч е к. Большинство противобактериальных препаратов уда ляются из организма через почки. В жизненном цикле организма различают несколько периодов, когда функция почек не достигает полного развития или снижается. Клубочковая и некоторые канальцевые функции не осуществляются в полном объеме по крайней мере до момента достижения ребенком возраста 2 мес. В связи с этим недоношенным и доношенным новорожденным препара ты следует назначать в дозах, отличных от тех, которые назначают детям более старшего возраста или взрослым. По мере взросления функция почек у человека снижается и, начиная с 30-летнего возраста, они ежегодно утрачивают пример но 1 % клубочкового клиренса. Противобактериальные препараты, экскретируе мые только в результате клубочковой фильтрации, могут нарушать ее, что сопровождается токсическим воздействием на другие органы или непосредствен-' но на почки. Даже компоненты, удаляемые из организма с помощью канальцевой секреции, могут аккумулироваться в организме при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин. При значительном снижении функции почек в организме могут созда ваться токсические уровни некоторых пенициллинов, аминогликозидов, тетрацик линов и хииолонов. У пожилых лиц с малой массой тела уровни сывороточного креатинина и азота мочевины могут не отражать истинное состояние функции почек. Следовательно, при расчете дозы антибиотика необходимо учитывать воз раст, пол и массу больного.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 24 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.