авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КОХАН СЕРГЕЙ ТИХОНОВИЧ

АДАПТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА РАСТИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И ИХ

ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Улан-Удэ – 2014

1

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

Список условных сокращений ………………………………………….. 7 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………… 9 ГЛАВА 1. СВЕДЕНИЯ ЛИТЕРАТУРЫ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕ НЕЗЕ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЙ ………………................................................................. 1.1. Современные сведения об этиологии и патогенезе внебольничных пневмоний ………………………………………………………………….. 1.2. Принципы лечения и средства фармакотерапии внебольничных пневмоний ………………………………………………………………….. 1.3. Свободнорадикальное окисление, его роль в патогенезе воспаления.

Современные принципы антиоксидантной и иммуномодулирующей те рапии ………………………………………………………….…………. 1.4. Роль адаптогенных средств в лечении заболеваний органов дыхания……………………………………………………………………. 1.5. Сведения литературы о растениях, входящих в состав испытуемых адаптогенных средств ……………………………………………………..

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………........... 2.1. Общая характеристика растительных адаптогенных средств ……… 2.2. Методы исследования………………………………………………........ 2.3. Клиническая характеристика больных внебольничными пневмониями и схемы лечения………….…………………………………… ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕ СКОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ РАСТИТЕЛЬНЫХ АДАПТОГЕННЫХ СРЕДСТВ…………………………………… 3.1. Исследование спектра адаптогенной активности и механизмов дейст вия растительного сбора «Арура-Тан № 7»…………………………. 3.1.1. Влияние на общую физическую выносливость крыс……………... 3.1.2. Влияние на скоростную выносливость…………………………… 3.1.3. Влияние на силовую выносливость…………………….………… 3.1.4. Влияние на устойчивость к гипобарической гипоксии………….. 3.1.5. Влияние на устойчивость к гемической гипоксии……………..… 3.1.6. Влияние на устойчивость к гистотоксической гипоскии…………. 3.1.7. Определение мембраностабилизирующей активности …………… 3.1.8. Влияние на экссудацию и дегрануляцию тучных клеток при остром асептическом воспалении …………………………..…………… 3.1.9. Исследование антиоксидантной активности…….……………..…. 3.2. Исследование адаптогенных свойств и механизмов защитного действия «Астрагала» и «Женьшеня с астрагалом»……………………. 3.2.1. Влияние на устойчивость к гиперкапнической гипоксии ……….. 3.2.2. Влияние на интенсивность процессов СРО при гиперкапнической нормобарической гипоксии……………………..………………………… 3.2.3. Влияние на поведенческую активность крыс……………………… 3.

2.4. Влияние на познавательную активность крыс…………………… 3.2.5. Определение антирадикальной активности …..…………….…... 3.2.6. Определение железосвязывающей активности …………………… Глава 4. ИСЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕК ТИВНОСТИ ФИТОСРЕДСТВ..................................………………….. 4.1. Фармакотерапевтическая эффективность «Арура-Тан № 7» при им мобилизационном стрессе………………………………………………. 4.2. Фармакотерапевтическая эффективность «Арура-Тан № 7» при им муносупрессивном состоянии………………………………………… 4.3. Фармакотерапевтическая эффективность БАД «Астрагала» и настой ки «Женьшеня с астрагалом» при иммобилизационном стрессе…… 4.4. Фармакотерапевтическая эффективность фитосредств при ларинготрахеите…………………………………………………………… ГЛАВА 5. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАС ТИТЕЛЬНЫХ АДАПТОГЕННЫХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕ ЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ……. 5.1. Закономерности изменений клинической картины, иммунного, пере кисного статуса и жирнокислотного состава липидов сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией при базисной тера пии……………………………….……………………………………… 5.1.1. Динамика клинической картины при лечении внебольничной пневмонии базисной терапией…………………………………………….. 5.1.2. Динамика показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» и жирнокис лотного состава липидов сыворотки крови при базисно терапии……………………………………………………………….…………… 5.1.3. Состояние клеточного иммунитета, обмен провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с внебольничной пневмо нией при базисной терапии………………………………………………… 5.1.4. Обмен провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с внебольничной пневмонией при базисной терапии…………… 5.2. Фармакотерапевтическая эффективность «Астрагал» в комплекс ной терапии внебольничных пневмоний………………..………………. 5.3. Фармакотерапевтическая эффективность «Женьшеня с астрагалом»

в сочетании с базисной терапией у пациентов с внебольничной пневмо нией……………………………………………………………………... 5.4. Фармакотерапевтическая эффективность средства «Арура – Тан № 7»

в сочетании с базисной терапией у пациентов с внебольничной пнев монией………………………………………………………………….…… 5.5. Патобиохимическое обоснование использования растительных адап тогенов и селеносодержащих средств в комплексной терапии внеболь ничных пневмоний………………………………………………… 4.5.1. Сравнительная характеристика влияния предлагаемых методов ле чения на показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» и жирнокислотный состав липидов сыворотки крови…………………….. 4.5.2. Сравнительная характеристика влияния предлагаемых методов ле чения на показатели клеточного иммунитета, провоспалительных и ан тивоспалительных цитокинов…………………………………………. ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ВНЕБОЛЬ НИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕДЛАГАЕМОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ………………………………………………….. 5.1. Роль интегральных индексов в оценке течения воспалительного про цесса у больных внебольничной пневмонии на фоне дефицита селена ………………………………………………………………………. 5.2. Динамика изучаемых показателей у больных внебольничной пневмо нией при традиционной терапии…………………………………. 5.3. Сравнительная характеристика влияния предлагаемых методов лече ния на показатели системы «ПОЛ - антиоксиданты» адениловой системы и энергетического баланса у больных внебольничной пневмонией ………………………………………………………………………………… 5.4. Динамика «индекса воспаления» у больных внебольничной пневмо нии при использовании различных методов лечения ………….…… ГЛАВА 6. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕ БОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗУЕ МОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ……………………………… ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………. Выводы……………………………………………………………………… Практические рекомендации……………………………………………… Список литературы…………………………………………………………. Список условных сокращений АДФ - аденозиндифосфорная кислота;

АМФ - аденозинмонофосфорная кислота;

АОА - антиоксидантная активность;

АОС – антиоксидантная система;

АОТ – антиоксидантная терапия;

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота;

БАД – биологически активные добавки;

БАВ – биологически активные вещества;

ВЖК – высшие жирные кислоты;

ВП – внебольничная пневмония;

ВС – Вооруженные силы;

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа;

ГПЛ – гидроперекиси липидов;

ГПО – глутатионпероксидаза;

ГР – глутатионредуктаза;

ГТ – глутатионтрансфераза;

ДК - диеновые конъюгаты;

ЖК – жирные кислоты;

ИФА – иммуноферментный анализ;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МВЛ - максимальная вентиляция легких;

МОД - минутный объем дыхания;

МНЖК – моноеновые жирные кислоты;

ОАА - общая антиоксидантная активность;

ОВЗ – острые воспалительные заболевания;

ООЛ – остаточный объем легких;

ОПА – общая проантиоксидантная активность;

ОРИ – острые респираторные инфекции;

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

ППЭЗ – показатель приращения эффективности затрат;

СКФ – скорость клубочковой фильтрации;

СОД – супероксиддисмутаза;

СРО – свободнорадикальное окисление;

СТ - сопряженные триены;

ТБК - тиобарбитуровая кислота;

ЭЗ – энергетический заряд;

CD - кластер дифференцировочных антигенов;

CD4+/CD8+ - иммуннорегуляторный индекс;

H2O2 – гидроперекись водорода;

GSH – восстановленный глутатион;

GSSG – окисленный глутатион;

IL - интерлейкины;

TNF - фактор некроза опухолей.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Актуальность поиска путей повышения эффективности фармакотерапии внебольничных пневмоний (ВП) определяется широкой распространенностью данной патологии (Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др., 2010;

Hoffkeh G.

et al., 2010;

Ewig S., 2011). Так, по статистическим данным пневмонии в России составляют более 30% в структуре общей заболеваемости (Здоровье населения России …, 2010);

реальная заболеваемость пневмонией в России может быть существенно выше приведенных данных (Дворецкий Л.И., 2006;

Чучалин А.Г., 2010). В США по поводу ВП осуществляется около 10 млн. врачебных визитов в год, в странах Европы заболеваемость ВП составляет 2,6 - 4,7 % (Mandell L.A.

et al.,2007;

Lapikoi А. et al., 2009). При этом в последние десятилетия в резуль тате ухудшения эколого-социальных условий наблюдается атипичное течение ВП с тенденцией к хронизации и генерализации патологического процесса, увеличение числа тяжелых форм с частыми рецидивами, что приводит к час тичной или полной утрате трудоспособности значительных слоев населения (Синопальников А.И. и соавт., 2008;

Кузьмин А.П., 2009;

Колесников В.В. и со авт., 2010;

Barnes P.J., 2006;

Anand N., 2009).

До настоящего времени остаются нерешенными до конца вопросы, ка сающиеся как этиологии и патогенеза ВП, так и эффективной профилактики и лечения этого, казалось бы, хорошо изученного заболевания (Новоженов В.Г.

2005;

Жоголев С.Д. и соавт., 2008;

Грищук А.В. и соавт., 2009;

Белевитин А.Б., 2011;

Menendez S. et al., 2005). Современная тактика фармакотерапии ВП пред полагает использование широкого арсенала синтетических препаратов, в пер вую очередь – антибиотиков, применение которых зачастую сопровождается развитием побочных явлений и осложнений. По данным ВОЗ 2,5–5,0% из числа всех госпитализированных составляют больные с лекарственными осложне ниями (Клиппел Д.Х., 2001). При этом, несмотря на использование современ ных сильнодействующих лекарственных препаратов, в настоящее время отме чается повышение резистентности к проводимой фармакотерапии, в связи с чем ВП плохо поддаются общепринятым методам лечения (Балябин А.М., 2007;

Елисеев Г.Н., 2007;

Arthur G.R., 2003;

Beck M.A., 2003). В этой связи актуаль ной проблемой является поиск путей повышения эффективности фармакотера пии ВП с ограничением риска развития негативных побочных реакций.

Известно, что одним из основных молекулярно-клеточных механизмов в патогенезе многих заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний орга нов дыхания, является активация процессов свободнорадикального окисления биомакромолекул (СРО) со снижением активности эндогенной антиоксидант ной системы организма (АОС) (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2008;

Пшенникова М.Г. и соавт., 2008). Одной из ведущих эндогенных антиоксидантных систем организма является система глутатиона, важным компонентом которой являет ся селен (Васильев А.В. и соавт., 2008;

Whanger P.D., 2000;

Khrle J., 2000;

Papp L.V. et al., 2010). При этом ряд регионов России, в том числе Забайкальский край, является дефицитным по данному микроэлементу. Так, более чем у 80% обследованных в Забайкальском крае уровень селена в плазме крови составляет менее 70 мкг/сутки (при норме 115 мкг/л) (Никитина Л.П., 2004;

Аникина Л.В., 2006 и др.). Алиментарный дефицит селена сопровождается снижением антиоксидантного статуса и неспецифической резистентности организма и, как следствие – подверженностью острым вирусным и воспалительным заболева ниям, что приводит к снижению уровня здоровья населения, проживающего в селендефицитных регионах.

Учитывая вышесказанное, перспективным направлением в решении проблемы повышения эффективности лечения ВП и снижения риска развития негативных побочных реакций является применение в комплексной терапии средств, обладающих выраженной антиоксидантной и адаптогенной активностью. При этом предпочтительным является использование средств растительного происхождения, обладающих рядом преимуществ перед синтетическими препаратами: широким спектром фармакологической активности, плавным нарастанием фармакологического эффекта, низкой токсичностью и способностью экранировать негативные побочные реакции химиотерапевтических препаратов (Кукес В. Г. и соавт., 2000).

В связи с этим разработаны новые растительные средства, обладающие адаптогенной и антиоксидантной активностью в виде биологически активных добавок к пище (БАД): «Астрагал» - драже, содержащее в качестве действую щего вещества сухой экстракт из корневищ Astragalus dasyanthus Pall.;

«Жень шень с астрагалом» - настойка из корневищ Panax ginseng С.A. Mey. (60 в.ч.) и Astragalus dasyanthus Pall. (40 в.ч.);

«Арура-Тан № 7» - сбор из сырья Eleutherococcus senticosus (Rupr. et Maxim.) (20 в.ч.), Rhodiola rosea L. (20 в.ч.), Glycyrrhiza uralensis Fisch. (15 в.ч.), Vaccinium myrtillus L. (20 в.ч.), Thymus ser pyllum L. (15 в.ч.). Основанием для выбора Astragalus dasyanthus Pall. в качестве антиоксидантного средства послужили сведения литературы о высоком содер жании в его корневищах микроэлемента селена (Голубкина Н.А., 2006;

Гичев Ю.Ю. и соавт., 2009;

Козак М.Ф., 2009;

Brown K.M. et al., 2000). Препараты Pa nax ginseng С.A. Mey. являются известными адаптогенными средствами, повы шающими неспецифическую резистентность организма к действию экстре мальных факторов. Многокомпонентный сбор «Арура-Тан №7» разработан на основе тибетской рецептурной прописи, рекомендуемой для лечения и профи лактики заболеваний легких «Кунпан-Дудзи. Большой рецептурный справоч ник Агинского дацана» (2009).

Целью исследования явилось определение спектра адаптогенной актив ности, фармакотерапевтической эффективности и особенностей механизмов действия новых растительных средств «Астрагал», «Женьшень с астрагалом» и «Арура-Тан № 7», а также оценка влияния сочетанного применения указанных фитосредств и базисной терапии на течение внебольничных пневмоний.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

- определить спектр адаптогенных свойств полученных фитосредств;

- оценить фармакотерапевтическую эффективность фитосредств при стресс индуцированных состояниях различного генеза;

- выявить общие закономерности в механизмах их адаптогенного действия;

- оценить влияние фитосредств в сочетании с базисной терапией на течение внебольничных пневмоний у больных;

- определить влияние фитосредств на интенсивность процессов свободноради кального окисления и состояние эндогенной антиоксидантной системы у боль ных с внебольничной пневмонией;

- разработать способ прогнозирования течения и исхода внебольничных пнев моний с учетом антиоксидантного статуса и энергетического обмена у больных с внебольничной пневмонией;

- оценить фармакоэкономический эффект оптимизации базисной терапии вне больничных пневмоний с использованием растительных адаптогенных средств.

Научная новизна.

Работа представляет систематическое эксперимен тально-клиническое исследование новых растительных средств: «Астрагал», «Женьшень с астрагалом», «Арура-Тан № 7». Установлено, что указанные фи тосредства обладают широким спектром адаптогенных свойств, повышая не специфическую сопротивляемость организма животных к действию экстре мальных факторов различной природы. Курсовое введение указанных средств животным на фоне иммобилизационного и психоэмоционального стресса огра ничивает развитие патологических изменений во внутренних органах и тканях животного, что связано с оптимизацией баланса стресс-реализующих и стресс лимитирующих систем организма. Введение адаптогенных фитосредств на фо не интенсивной физической нагрузки оказывает выраженное актопротекторное действие, связанное с активацией процессов окислительного фосфорилирова ния и снижением выраженности метаболического ацидоза. В условиях кисло род-дефицитных состояний различного генеза испытуемые средства проявляют антигипоксические свойства. Указанные растительные средства обладают про тивовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, благодаря чему их курсовое введение животным на фоне экспериментальных иммунодефицит ных состояний оказывает выраженное влияние, повышая активность основных звеньев иммунной системы. Установлено, что ведущими молекулярно клеточными механизмами в действии указанных фитосредств является наличие у них мембраностабилизирующей активности, реализация которой связана с антиоксидантными свойствами комплекса биологически активных веществ, с повышением активности эндогенной антиоксидантной системы, а также с оп тимизацией энергетического обмена клеток.

В работе выявлены общие закономерности в течении ВП у больных, обу словленные интенсивностью процессов свободнорадикального окисления био макромолекул, состоянием эндогенной антиоксидантной системы, жирнокис лотного спектром липидов сыворотки крови и иммунным статусом организма.

Установлено, что указанные нарушения более выражены на фоне алиментарно го селенодефицита и сопровождаются нарушениями энергетического статуса клеток, в частности, соотношения адениловых нуклеотидов. На основании ус тановленных закономерностей разработан и предложен способ прогнозирова ния течения воспалительного процесса при ВП, основанный на расчете отно шения показателей макроэргов и антиоксидантных ферментов к продуктам СРО биомакромолекул. Доказано, что использование растительных адаптоге нов в сочетании с базисной антибактериальной терапией повышает эффектив ность фармакотерапии ВП, способствуя более раннему выздоровлению боль ных, ограничению развития негативных побочных реакций, сокращению сро ков пребывания в стационаре, что обусловливает существенный фармакоэко номический эффект.

Практическая значимость работы. На основании проведенных иссле дований разработан и предложен патогенетически обоснованный подход к по вышению эффективности терапии ВП, заключающийся в использовании в со ставе комплексного лечения растительных адаптогенных средств, обладающих выраженной антиоксидантной активностью. Показана целесообразность опре деления селенового статуса и интенсивности процессов свободнорадикального окисления биомакромолекул у больных с ВП для выбора адекватных способов фармакотерапевтической коррекции и контроля эффективности проводимых фармакотерапевтических мероприятий. Разработан и предложен способ про гнозирования течения ВП в условиях селенодефицита, основанный на расчете отношения показателей макроэргов и активности антиоксидантных ферментов к продуктам пероксидации биомакромолекул (патент РФ на изобретение № 2423694-2011). Разработаны и внедрены методические рекомендации для вра чей «Селен и здоровье человека» (2007), «Применение «Астрагала» в терапии воспалительных заболеваний» (2009).

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и практические положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Читин ская государственная медицинская академия» (акт внедрения от 05 сентября 2010 г). Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения «ФГУ 321 ОВКГ СибВО» г. Чита (акт внедрения от 22 ноября 2008 г;

от 15 марта 2010 г);

1095 военного госпита ля г. Борзя (акт внедрения от 17 апреля 2010 г), НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Чита-2» ОАО РЖД (акт внедрения от 10 июня 2010 г).

Диссертационная работа выполнена в рамках тематического плана НИР Забайкальского государственного университета г/б 5 № 01.2.00901075 «Иссле дование неблагополучных ситуаций, влияющих на состояние здоровья населе ния Забайкалья», а также по заданию Министерства образования и науки РФ г/б № 1.2.11 «Клинико-экспериментальное исследование влияния основных пато логических эколого-антропогенных факторов, определяющих здоровье молодо го поколения, проживающего в Забайкальской биогеохимической провинции».

Основные положения, выносимые на защиту средства растительного происхождения «Астрагал», «Женьшень с астрагалом», «Арура-Тан № 7» обладают широким спектром фармакологических свойств (противовоспалительным, иммуномодулирующим, антигипоксическим, психотропным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим), а также адаптогенной активностью, повышая неспецифическую сопротивляемость организма к действию экстремальных факторов различной природы;

курсовое введение адаптогенных средств животным в экспериментально терапевтических дозах оказывает фармакотерапевтическое влияние при интенсивных физических нагрузках, иммобилизационном стрессе, иммуносупрессивном состоянии, бронхолегочных патологических состояниях;

базисными молекулярно-клеточными механизмами в адаптогенном действии растительных средств является их способность ингибировать процессы свободнорадикального окисления биомакромолекул, повышать активность эндогенной антиоксидантной системы организма и, тем самым, стабилизировать мембранные структуры клеток;

особенности течения ВП у больных зависят от интенсивности процессов свободнорадикального окисления биомакромолекул, жирнокислотного спектра липидов сыворотки крови, иммунного статуса и состояния антиоксидантной системы;

алиментарная недостаточность селена у больных с ВП сопровождается более выраженными изменениями в указанных системах, утяжеляя течение заболевания, на что указывает степень выраженности синдрома интоксикации, обусловленной распространенностью пневмонической инфильтрации;

расчет отношения показателей макроэргов и антиоксидантных ферментов к продуктам СРО биомакромолекул позволяет прогнозировать течение и исход заболевания;

применение адаптогенных растительных средств в комплексном лечении ВП способствует более быстрому восстановлению системы СРО/АОС, жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и нормализации иммунной системы больных и тем самым позитивной клинической динамике и ускорению сроков разрешения пневмонии;

сочетанное применение базисной терапии и растительных адаптогенных средств сокращает сроки лечения ВП, ограничивает побочные реакции базисной терапии и снижает ее себестоимость.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на международных конференциях: «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современ ность» (Пенза, 2007);

«Особенности формирования здорового образа жизни:

факторы и условия» (Улан-Удэ, 2009);

«Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009);

«Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов на Дону, 2009);

«Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, 2009);

«Family Health in the XXI century» (Elat, 2008, Hurghada – 2009);

«Международ ный день здоровья» (Киев, 2010);

«Медичнi i психолого-педагогiчнi основи формування здорового образу життя» (Слов'янськ, 2010);

«Здоровье для всех»

(Пинск, 2010, 2011, 2013);

«Факторы риска окружающей среды» (Кишинев, 2010);

«Current situation and future trends of drug research and development from natural sources» (Ulaan-Bator, 2010);

«X Сатпаевские чтения» (Павлодар, 2010, 2011), «Человек и лекарство» (Москва, 2011);

«Лiки – Людинi: сучаснi пробле ми створения, вивчення i клiнiчно апробацi лiкарських засобiв» (Харкiв, 2011);

VIII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Бишкек, 2011);

«Third interna tional conference: Current advances in microbiology and immunology» (Ulaan-Bator, 2012);

VII конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2012);

VI конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и пер спективы развития» (Москва, 2012);

«Медицинские и естественные науки: ак туальные проблемы теории и практики» (Казахстан, Павлодар, 2012), а также ряде региональных и всероссийских конференций и симпозиумов.

ГЛАВА I. СВЕДЕНИЯ ЛИТЕРАТУРЫ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 1.1. Современные сведения об этиологии и патогенезе внебольничных пневмоний В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социаль но-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрас тов и профессий (Куколь 2005;

Агапитов С.А., 2007;

Харитонов М.А., 2007;

Жук И.Я., 2008;

Агеева Т.С., 2009;

Мешков В.В., 2009;

Fein A. et al., 1998;

Nied erman M.C., 2001;

Menendez S. et al., 2002;

File T.M., 2003;

Kardos P., 2004;

Man dell L.A., 2005, 2007).

Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой серьезную медико социальную проблему здравоохранения России, так как является патологией, распространенной в разных возрастных группах населения. Сохраняется высо кий уровень заболеваемости ВП, зачастую — с осложненным и затяжным тече нием, обусловливающим значительные временную потерю трудоспособности и затраты на лечение (Бочарников В.В. и соавт., 2007;

Синопальников А.И. и со авт., 2007;

Garnacho-Montero J. et al., 2010). ВП характеризуется также, несмот ря на очевидный прогресс в лечении, достаточно высоким уровнем смертности (Halm E.A. et al., 1998;

El-Solh A.A. et al., 2001;

Boyton R.J., 2002;

Rello J. et al., 2002;

Fernandez M. et al., 2003, Baddour L.M. et al., 2004;

Bentz M.A., 2005;

Hed lund J., et al., 2005;

Garcia Vazquez E. et al., 2005).

Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудите ля, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспали тельной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альве олах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина (Молчанова О.В. 2008, 2009). В неко торых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничи ваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные (Агеева Т.С., 2007, Чучалин А.Г., 2007;

Иванчик Н.В., 2008;

Бруснигина Н.В. и соавт., 2009;

Шепеленко А.В., 2007;

Bogomolov B.P., 2002;

Cassiere H.A., 2002;

Lim W.S. et al., 2003;

Deng J.C., 2005;

Chawla R., 2008).

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болез ней. Согласно официальной статистике (Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 2006 г. в России среди взрослого населения было зарегистрировано 395000 случаев пневмонии (3,4 ‰), а во всех возрастных группах - 591493 слу чая (4,1 ‰). Однако, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболе ваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обраще ния за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть пре имущественно случаев ВП у молодых больных, с не отягощенным коморбид ным фоном. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных кол лективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов Главного Военно Медицинского Управления МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40 ‰, а в некоторых округах и флотах достигает 40- ‰ (Грищук А.В., 2009, Белевитин А.Б. 2009, Информационный бюллетень ГВМУ МО РФ, 2009;

Жоголев С.Д., 2010). Между тем, во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22-51 % против 5-12 % у молодых (Гучев И.А., 2004;

Га зифуллова Ю.В., 2005;

Перервенко А.В. и соавт., 2009).

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующей патологии (хроническая обструк тивная болезнь легких – ХОБЛ, новообразования, алкоголизм, сахарный диа бет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30 % (Grey G.C., 1995;

Mortensen E.M. et al., 2008). В Вооруженных Силах РФ с 2000 по 2008 год умерло 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призы ву (Белевитин А.Б., 2009).

Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи военнослужащим заболевшим ВП. К сожалению, в лечебной практике военных врачей доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП (Марты нов А.В., 2002). В ходе фармакоэпидемиологических исследований (Давидович И.М., 2008;

Куколь Л.В., 2004;

Лучанинов Э.В., 2004;

Мануйлов В.М., 2004;

Дворецкий Л.И., 2006;

Балябин А.М., 2007;

Зайцев А.А., 2007;

) было показано, что ведение больных ВП в лечебных учреждениях МО РФ не всегда соответст вует современным требованиям и сопровождается рядом ошибок, в числе кото рых необоснованный выбор антибактериальных препаратов и путей их введе ния, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частая смена анти биотиков, использование антибиотиков в низких дозах, начало антибиотикоте рапии с препаратов, не рекомендованных для лечения данного заболевания (Королева Е.Б. и соавт., 2000;

Гучев И.А., 2001;

Раков А.Л, 2001;

Шепеленко А.Ф., 2007;

Лучанинов Э.В., 2007;

Иванчик Н.В., 2008;

Зайцев А.А., 2008;

Сто рожаков Г.И. и соавт., 2009;

Чучалин А.Г., 2009).

Высокие показатели заболеваемости военнослужащих, проходящих служ бу по призыву, ВП в последние годы имеют тенденцию к росту. В 2005 г. пока затели ВП по ВС МО РФ зарегистрированы на уровне 38 ‰, в 2009 г. – 55,6 ‰.

Темп роста заболеваемости ВП в армии и на флоте составил 21,1%. В 2009 г.

увольняемость военнослужащих по призыву после перенесенной ВП составила 2,34 на 100 тыс., увеличение в 7,6 раз по сравнению с 2008 г. В 2009 г. вновь за регистрирован 1 смертельный исход от ВП в Северо-Кавказском военном окру ге, тогда как в предшествующие 2 года не было ни одного летального случая от пневмонии (Информационный бюллетень ГВМУ МО РФ, 2009).

Наряду с отрицательным влиянием на здоровье военнослужащих и сры вами в выполнении планов боевой подготовки, ВП наносит существенный эко номический ущерб. Так, согласно расчетных данных затраты МО РФ на ста ционарное лечение ВП у военнослужащих по призыву в 2003, 2004 и 2005 гг.

составляли не менее 383 млн. руб., 441 млн., 381 млн. рублей соответственно.

Однако, необходимо подчеркнуть, что до 70 % материальных затрат приходит ся на молодое пополнение (Зайцев А.А., 2007;

Синопальников А.И., 2008).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Соответственно, под ВП понимают острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в лечебных учреждениях 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих»

очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Мартынова А.В., 2003;

Кириллов М.М., 2004;

Кузнецов М.С, 2005;

Новоженов В.П., 2005;

Лучанинов Э.В., 2006;

Шульжев ский Р.В., 2006;

Федорова Н.В., 2007).

В структуре числа заболевших ВП военнослужащих по призыву ведущая роль принадлежит молодому пополнению, с которыми связано более 4/5 всех случаев (Ворона А.А., 2011).

В соединениях и частях, где существенно обновляются воинские коллек тивы за счет молодого пополнения, в первую очередь в учебных центрах, про блема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП военнослужащих в отдель ных окружных и флотских учебных центрах достигает 290 % и более в год и превышает среднеармейские показатели в 5-9 раз (Романченко Е.А., 2006, Кар пылаев О.Н., 2010).

Прибытие молодого пополнения в воинские части - пусковой фактор ак тивации эпидемического процесса при ВП. Доказательством этому являются связанные с призывами в ВС РФ подъемы заболеваемости в годовой динамике.

В воинских коллективах, в которые пополнение прибывает дважды в год, отме чаются двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Зимний сезонный уро вень заболеваемости преобладает над летним в силу влияния ряда факторов, характерного для холодного периода года (снижение общей иммунорезистент ности организма, активизация механизма передачи инфекции, переохлаждение организма, более длительное нахождение военнослужащих в замкнутых поме щениях и т. д.) (Новоженов В.Г., 2003;

Мартынов А.В., 2002;

Козлов Р.С., 2004;

Мануйлов В.М., 2004;

Теницкий А.Ф., 2004;

Палкин В.В., 2005;

Шульжевский Р.В., 2006;

Новиков Ю.К., 2006, 2007;

Кнорринг Г.Ю., 2007;

Сиротко И.И., 2007;

Зеренков П.А., 2008;

Белов А.Б. и соавт., 2010).

Заболеваемость ВП повышается через 1,5-2 недели после прибытия по полнения в часть и достигает максимума в зависимости от внутренних особен ностей воинских коллективов (доля пополнения, условия размещения личного состава, характер учебно-боевой деятельности и т. д.) через 1-1,5 месяца.

Заражение военнослужащих возбудителями ВП происходит посредством экзогенного и (или) эндогенного инфицирования. В войсковых частях и учеб ных центрах с высокой плотностью и с численностью размещения личного со става легко реализуется аэрозольный механизм передачи возбудителей ВП.

Наибольшую эпидемиологическую значимость этот механизм имеет при инфи цировании облигатными патогенами, а также во время эпидемических подъе мов заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, когда возрастает вероятность инфицирования возбудителями с повышенной вирулентностью и в массивных дозах (Кириллов М.М., 2003;

Теницкий А.В. и соавт., 2004;

Вишня кова Л.А. и соавт., 2005;

Петухова О.В. и соавт., 2007;

Руднов В.А., 2007;

Гав рик М.В., 2011).

У лиц со сниженной иммунорезистентностью организма, нарушениями функции механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева важную роль в развитии ВП играет эндогенное инфицирование респираторных отделов легких микроорганизмами, колонизирующими слизистые оболочки верхних дыхательных путей (Шульжевский Р.В., 2005;

Козявина Н.В. и соавт., 2007).

Основным путем инфицирования при этом механизме заражения является мик роаспирация (чаще всего во время сна) содержимого ротоглотки. Антиинфек ционная резистентность людей к возбудителям ВП генетически детерминиро вана, зависит от многочисленных социальных и природных условий и обеспе чивается действием комплекса специфических и неспецифических защитных факторов организма, в разной степени значимых при разнообразных этиологи ческих агентах ВП. Поэтому воинские коллективы неоднородны по степени защитных реакций организма на заражение. Около 20-25 % военнослужащих имеют низкую иммунорезистентность к возникновению пневмоний. Доля этих лиц в структуре заболеваемости ВП достигает 60-65 %. Группу повышенного риска заболевания ВП составляют военнослужащие: часто болеющие острыми инфекциями верхних дыхательных путей (3 раза и более в год), ранее неодно кратно болевшие бронхитами или хотя бы один раз перенесшие пневмонию;

имеющие хроническую патологию дыхательных путей и ЛОР-органов (хрони ческие бронхиты, тонзиллиты, синуситы, отиты и др.);

с пониженной массой тела;

имеющие другие хронические болезни, в первую очередь болезни органов сердечнососудистой системы. Перечисленные лица являются «горючим мате риалом» эпидемического процесса при инфекциях дыхательных путей, заболе вают ими в первые недели после прибытия молодого пополнения (Кириллов М.М. и соавт., 2007;

Работкин О.С., 2008;

Редько Н.М., 2009;

Редысо М.М., 2009). Дальнейшему развитию эпидемического процесса при ВП, вовлечению в него других военнослужащих, проходящих службу по призыву и по контракту, способствует ряд факторов, снижающих индивидуальную иммунорезистент ность организма к возбудителям данного заболевания и активизирующих меха низм их передачи. В Сибирском Военном Округе (СибВО) был проведен анализ заболеваемостью болезнями органов дыхания (БОД) среди военнослужащих (Карпылаев О.Н., 2010). По результатам ретроспективного анализа за 2005 2009 гг. уровень заболеваемости острыми инфекционными заболеваниями ды хательных путей (ОРЗ, острый бронхит, ВП) военнослужащих по призыву был сравнительно высок, но не превышал средних показателей по Сухопутным вой скам. Заболеваемость острыми БОД в округе в основном определялась ее уров нем в учебных центрах. Если в линейных частях средне-многолетний уровень заболеваемости ВП военнослужащих по призыву составил 19,4 %о, острыми бронхитами - 27,9 %о, ОРЗ -111,4 %о, то в учебных центрах округа эти показа тели были выше в 6,4, 3,6 и 4,4 раза (127 %о, 96,4 %о и 485,5 %о соответствен но). (Карпылаев О.Н., 2010;

Белевитин А.Б., 2010).

За прошедшие 5 лет в целом по СибВО заболеваемость ВП среди во еннослужащих по призыву увеличилась в 2,7 раза (с 44,46 %о до 122,9 %о).

Увеличение произошло за счет заболеваемости ВП в учебных частях округа.

Частота ОРЗ в СибВО имела некоторую тенденцию к увеличению (3,1 % в год в округе и 4,8 % в год в линейных частях). В учебных центрах за 5 лет заболе ваемость ОРЗ и острыми бронхитами также увеличивается — соответственно в 1,5 и 1,3 раза.

На протяжении года заболеваемость острыми БОД распределялась нерав номерно. В зимний период обучения (ноябрь-апрель) как в войсковых частях округа регистрировалось 70 % этих заболеваний, а в летний период (июнь август) - 30 %, однако в учебных центрах СибВО помесячные показатели были значительно выше.

Установлено, что подъем заболеваемости, как правило, начинается после приема пополнения. Обусловлено это так называемым «перемешиванием» но вобранцев в скученных условиях размещения, в результате чего между ними осуществляется интенсивный «обмен» микрофлорой носоглотки. Происходит становление эпидемических штаммов возбудителей на фоне пониженной им мунорезистентности в период адаптации к воинской службе военнослужащих по призыву (Грищук А.В. и соавт., 2009).

Внебольничная пневмония является одной из актуальных проблем совре менной медицины и состоит из целого ряда аспектов. Парадокс ВП состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотера пии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым те чением болезни и возрастает смертность (Чучалин А.Г. и соавт., 2005;

Grey G.C., 1995;

Fein A. et al., 1998;

Halm E.A. et al., 1998;

Boyton R.J., 2002;

Kardos P., 2004;

Edelstein P.M., 2004;

Kozlov R.S., 2005;

Howard L.S. et al., 2005;

Gutiyr rez F. et al., 2005;

Marrie T.J. et al., 2005;

Woodhead М. et al., 2005).

Превалирующим причинным фактором внебольничных пневмоний, явля ется Streptococcus pneumoniae (30-50 %) (Liam Ch.K. et al., 2001;

Sumito I. et al., 2003;

Hallstrom T. et al., 2010;

С. Cilloniz et al., 2010). По данным зарубежных исследований (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2008), вторым по частоте является Legionella pneumophila (около 10 %). Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная ре зистентность к антибиотикам многих микроорганизмов (Решедько Г.К. и соавт., 2007;

Reese R., 2000;

Heilmann S. et al., 2004;

Grudinina S.V., 2005). У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассо циациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположитель ной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15 %) в зависимости от эпидемиологиче ской ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди (Liam Ch.K., 2001;

Zabro M.T., 2001;

Lakhanpaul M. et al., 2004;

Laing R. et al., 2004).

В нашей стране, по данным (Чучалин А.Г., 2004-2006) существенное зна чение имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится от 8 до 30 % случаев ВП: Chlamydophila pneumoniae, Micoplasma pneumoniae (серологически), Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Микробиологическая идентификация возбудителя воз можна лишь в 50–70 % случаев всех пневмоний (Невзорова В.А. и соавт. 2004, Вишнякова Л.А., 2005;

Jokinen S., et. al., 2001;

Brown R.B., 2003;

Sadikot R.T., 2005;

Mizgerd J.P., 2008;

Restrepo M.I., 2009).

1.2. Принципы лечения и средства фармакотерапии внебольничных пневмоний Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адек ватной (последнее относится к дозе, способу применения и длительности ис пользования), а также коррегируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному сред ству (Куколь Л.В., 2004;

Синопальников А.И. 2006;

Стародубцева О.И., 2009;

Новиков Ю.К., 2011;

Guay D.P., 2003;

Van Tuijn C.F. et al., 2010). Лечение ВП у стационарных пациентов, согласно консенсусу рекомендаций 2009 года Joint Commission and the Centers for Medicare and Medicaid Services, должно быть на чато в первые 6 часов после госпитализации по одному из режимов антимик робной терапии (Алексанян Л. А., 2006;

Waterer G.W. et al., 2001). Эффектив ность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактери ального препарата и его соответствия этиологии заболевания. В настоящее вре мя имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высокоэффективных при самой различной этиологии пневмонии (Барнаулов О.Д., 1998;

Белоусов Е.Б., 2003;

Рачина С.А., 2004;

Никулин А.А. и соавт., 2010;

Mills G.D., 2005). Предположительный этиологический вариант пневмонии яв ляется важнейшим ориентиром в выборе первоначального антибиотика (Казан цев В.А.,2003;

Гучев И.А.,2006). Диагностика этиологического фактора являет ся сугубо ориентировочной и базируется на таких данных, как эпидемиологи ческая ситуация, характер фоновой патологии, особенности клинико рентгенологической картины (Авдеев С.Н., 2004;

Хацкевич В.Л., 2006;

Зайцев А.А., 2007;

Merchant S. еt al., 2003;

Carratala J. et al., 2005;

Ozdemir G., 2006).

Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специ фичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпи рического метода антибиотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переноси мости (т.н. стратегия "ex juvantibus"). При назначении антибиотика учитывают ся современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распро страненным препаратам (Ho P.L. et al., 2001;

Ferech M. at al., 2006). Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивает ся количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам (Жук Е.А., 2008;

Ruhe J.J. et al., 2003). Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оп тимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления, максимально возмож ными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге. В частности, при лечении больных ВП имеет значение такой фармакокинетический параметр, как способность проникнове ния в мокроту. У больных ВП преимущество следует отдавать лекарственным препаратам, создающим в мокроте высокие и стабильные концентрации. В ча стности, среди аминопенициллинов концентрации амоксициллина в мокроте в два раза превышают концентрации ампициллина при приеме одинаковых доз препаратов. Кроме того, концентрации амоксициллина значительно дольше со храняются в мокроте на терапевтическом уровне (Синопальников А. И.,2004;

Страчунский Л. С.,2005;

Татаркина Н. Д., 2006;

Reese R.,2000;

Bonvehi P. et al., 2003). Аминогликозиды недостаточно хорошо проникают в мокроту, что яв ляется одной из причин малой целесообразности их применения при этой пато логии (Давидович И. М., 2008;

Mills G.D., 2005). От адекватности антибиотико терапии зависят и сроки выздоровления, и риск развития осложнений, и исход лечения. Правильно выбранный антибиотик в начале заболевания и своевре менная коррекция антибактериальной терапии в динамике обеспечивают высо кую эффективность и значительно снижают стоимость лечения (Раков А.Л., 2001;

Иванов Е.М., 2006;

Козлов С. Н., 2009;

Ortqvist A.,2002;

Sanchez F. et al., 2003).

Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.) (Но P.L. et al., 2001). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины (Чучалин А.Г., 2010;

British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia nadults-update, 2009). Не исключается возмож ность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непе реносимости пенициллинов (Мухина М.А., 2006;

Кузьмина Е.В., 2007;

Majum dar S.R. et al., 2006;

Gao X. et al., 2010) (табл.1).

Таблица Основные препараты, применяемые при лечении внебольничных пневмоний Течение Рекомендации Нетяжелое Тяжелое Американское общество инфекци- Азитромицин, кларитромицин, док- Цефотаксим (цефтриаксон) онных болезней сициклин, фторхинолоны III поко- ±кларитромицин или азит ления ромицин Европейский комитет по изучению Аминопенициллины, в т.ч. ИЗП* Цефотаксим (цефтриаксон) внебольничных пневмоний или бензилпенициллин ± макролид +макролид Комиссия по антибиотической по- Аминопенициллины, в т.ч. ИЗП*, Цефотаксим (цефтриаксон) литике Минздравсоцразвития РФ макролиды, фторхинолоны III поко- +макролид фторхинолоны ления * - ингибиторзащищенные пенициллины Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорези стентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчи вость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, на значаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрацик линов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофиль ность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно пре одолеть дальнейшее развитие резистентности. В нашей стране при лечении ВП нетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной па лочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы.

В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравне нии с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладаю щего патогена – пневмококка (Середа Е.В., 2002;

Вишнякова Л.А. и соавт., 2005;

Козявина И.В., 2006;

Поникаровская Л.А., 2006). По этой причине их сле дует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении ВП (Авдеев С.Н., 2004).

Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций ("респираторные" фторхинолоны, а также препарат IV поколения - моксифлоксацин) имеют весь ма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлека тельными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность (Мелехина Е.В., 2010;

Хамитов Р.Ф., 2011).

При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны соз дают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентра цией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эф фект - способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течение ко роткого срока (3-5 дней) (Ноников В.Е., 2003;


Шуганов Е.Г. 2007).

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препара там. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.

pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам (Munoz N. et al., 2010). Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования Пе ГАС-1, умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9 %, однако резистентность штаммов значительно варьирует в каж дом регионе (Козлов Р.С. и соавт., 2006;

Чучалин А.Г. 2010).

Таким образом, несмотря на очевидные успехи этиотропной терапии вне больничных пневмоний, многие аспекты этой проблемы остаются неразрешён ными: идентификация возбудителя, обоснованный выбор антибиотика, его до зы, способа введения, длительности лечения и, наконец, лекарственной рези стентности. Указанные особенности диктуют необходимость поиска новых подходов к терапии этого заболевания, для увеличения её эффективности.

1.3. Свободнорадикальное окисление, его роль в патогенезе воспаления. Современные принципы антиоксидантной и иммуномодулирующей терапии В патогенезе воспалительных заболеваний бронхолегочной системы од ним из ведущих звеньев является активация свободнорадикального окисления, способная вызывать повреждение легочных структур (Хышиктуев Б.С., 1995,1996;

;

Углицких А.К. и соавт., 2006;

Фархутдинов Ч.Р. и соавт., 2009;

Со одаева С.К., и соавт., 2009;

Николаев С.М. и соавт., 2010;

Pichter Ch., 1985;

Te rada A.M., 1999;

Rahman I., 2003;

Behndig A.F., 2006).

Было установлено, что усиление свободнорадикального окисления сопровождает и процесс активации иммунокомпетентных клеток (Riesbeck K., 2002). При уменьшении числа отрицательно заряженных групп на поверхности клетки происходит увеличение концентрации внутриклеточного Са2+ либо путем деполяризации мембраны клетки, либо ферментативным путем. Попав в цитоплазму клетки, Са2+ связывается со специфическими внутриклеточными рецепторными белками, активирует различные ферментные системы, принимающие участие в восстановлении молекулярного кислорода. Если молекулярный кислород принимает один электрон, образуется супероксидный анион-радикал, добавление второго электрона приводит к образованию пероксид-иона (НО), протонирующегося до перекиси водорода. Если одновременно с восстановлением молекулярного кислорода происходит спиновый переворот, то образуется синглентный кислород О. В последующем образуется гидроксильный радикал, обладающий наиболее высокой реакци онной способностью и инициирующий перекисное окисление липидов (Владимиров Ю.А., 1972, 1998;

Кривохижина Л.В., 2002;

Атроши Ф., 2005;

Га рифуллова Ю.В. и соавт., 2005;

Антонюк М.В., 2006;

Циммерман М., 2006;

Арутюнян А.В., 2000;

Гусева О.Е. и соавт., 2010;

Mitchell I.B., 1987;

Kruse Larres I.D., 1990;

Nagaxawa H. et al., 1996;

Lacka B. еt al., 1997;

Macnee W., 1999;

Almirall J. et al., 2000;

Barja J., 2002;

Foresta C. et al., 2002;

Fausto D.S. et al., 2003).

В патогенезе частых заболеваний респираторного тракта ведущее значе ние принадлежит задержке созревания иммунной системы, различным дефек там ее функционального состояния. Исследования последних лет показали, что патогенетическим звеном многих заболеваний, в том числе органов дыхания, является "оксидантный стресс", сопровождающийся избыточной продукцией активных форм кислорода (Бурлакова Е.Б. и соавт., 1990;

Выстрищак В.В. и со авт., 1997;

Журавлев А.И., 2002;

Зенков Н.К., 2001, 2007;

Фархутдинов В.Р., 2003, 2009;

Дидковский Н.А. и соавт., 2005;

Соодаева С.К., 2006;

Серикова Л.Н., 2007;

Dworski R., 2000;

Opara E.C., 2002;

Chow C.W., et al., 2003;

Kuwano K. et al., 2003;

Mouthon L. et al., 2003;

Nikolayev S.M. et al., 2010). В процессе воспаления иммунокомпетентные клетки активно генерируют свободные ради калы, оказывающие выраженное бактерицидное действие. Наряду с этим при метаболических нарушениях происходят необратимые повреждения клеточных структур, а основной мишенью являются фосфолипиды мембран. Активация фагоцитов представляет собой "автокаталитический" процесс, способный при вести к образованию "порочного круга" в очагах воспаления. В нормальных ус ловиях система перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) находится в равновесии, нарушающемся при воспалительном про цессе. Однако состояние и динамика этих систем у военнослужащих по призы ву с ВП изучены недостаточно. Вероятно, что наиболее ранней реакцией на внедрение инфекционных агентов у данной группы является активация ПОЛ, регистрируемая в виде повышения уровня диеновых конъюгат, малонового ди альдегида, активности щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, глюкозо фосфатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы (Меньшикова Е.Б., 1997;

Скопин цев М.А. и соавт., 2004;

Зиятдинова Г.К. и соавт., 2006;

Alfthan G. et al., 1991;

Hughes D.A., 1999;

). По данным литературы, у часто болеющих людей вне за висимости от локализации воспаления в респираторном тракте отмечается на рушение резервных возможностей АОЗ, выражающееся в снижении уровня су пероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы в результате усиленного их потребления (Кравченко Л.В., 2003;

Орлов А.М., 2004;

Лущак В.И., 2007;

Bouhafs R.K., 1999;

Halliwell B., 1999;

Grimble R.F., 2001;

Zachara B.A. et al., 2001;

Boots A.W., 2003;

Kinnula V.L., 2003;

Marzal L.E. et al., 2004).

Особенно важную роль в развитии и активации СРО играет состав жир нокислотного состава липидов сыворотки крови (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2006).

Высшие жирные кислоты (ВЖК) несут свою биологическую значимость не только в виде эфиров, но и свободных формах. Прежде всего, они обеспечи вают 50-90 % энергозатрат организма. Пул этих соединений в тканях поддер живается соотношением активности течения процессов анаболизма и катабо лизма. Жирные кислоты с длиной цепочки до С12 поступают из крови, в цито плазме клеток они удлиняются до С14 – C18, затем входят в митохондрии, где элонгируются до С30. Указанные продуценты этерифицируются с глицеролом, сфингозином, холестеролом и стеролами. В животных клетках пальмитиновая кислота служит предшественником других длинноцепочечных карбоновых ки слот. Пальмитат и стеарат преобразуются в наиболее распространенные в тка нях мононенасыщенные жирные кислоты: пальмитолеиновую и олеиновую со ответственно. Эссенциальными для организма человека являются линолевая, линоленовая кислоты (Титов В.Н., 2005, 2006;

Меньшикова Е.Б. и соавт., 2006).

Клетки многих животных тканей под действием 6-десатуразы преобразуют С18:2-6 в С18:3-6, a С18:3-3 в С18:4-3. Далее элонгаза удлиняет первую до С20:3 6, вторую до С20:4-3 с последующей 5-десатуразной трансформацией в арахи донат и экозапентанат соответственно.

Между тем, полиненасыщенные жирные кислоты и их производные яв ляются обязательными компонентами мембранных фосфолипидов, регу ляторами жизненного цикла клетки, медиаторами иммуно-воспалительных процессов. В организме активно работает 15-липооксигеназа (LOX), катализи рующая образование моногидроксикислот: 13- гидроксиоктадекадиеновой (HODE), 9-HODE - из линолеата, 15 -гидроксиэйкозатриеновой (15-НЕТrЕ) - из дигомо--линолената, 15 -гидроксиэйкозатетраеновой (15-НЕТЕ) - из арахидо ната, 15 -гидроксиэйкозапентаеновой (15-НЕРЕ) - из эйкозапентаеноата, обла дающих антипролиферативным, противовоспалительным эффектами (Титов В.Н., 2005, 2006). В результате циклооксигеназных (СОХ) реакций син тезируются простагландины (PG), тромбоксаны (Тх);

из 5-липооксигеназных лейкотриены (LT) - эйкозаноиды, обладающие плейотропным действием, со провождающим все фазы воспаления, причем выраженность «агрессивных»

эффектов в большей степени наблюдается со стороны метаболитов, образован ных из С20:4-6, С20:3-6 нежели - продуцированных из С20:5-3, проявляющих не которые супрессивные свойств.

Короткоцепочечные или летучие жирные кислоты - это монокарбоновые кислоты с длиной цепи до шести атомов углерода, являющиеся, главным обра зом, продуктами ферментации различных микроорганизмов. Образуясь в ки шечнике, ротовой полости, коже и других заселенных биотопах, они не остают ся безучастными метаболитами бактерий, а активно включаются в работу орга низма хозяина.

Наибольшая концентрация данных соединений наблюдается в полости желудочно-кишечного тракта, где 2-4 % кислот экскретируется, часть утилизи руется энтероцитами как энергетический субстрат, основная доля всасывается из нижнего отдела тонкого и толстого кишечника, попадая в портальную вену.

Достигнув печени, значительное количество летучих жирных кислот сжигается в пероксисомах гепатоцитов, подвергается Р- окислению в митохондриях до ацетил-КоА, который служит субстратом для дальнейшего катаболического пу ти - цикла Кребса, либо для анаболических процессов - синтеза холестерола, жирных кислот с различной длиной цепи, являющихся компонентами фосфо липидов, нейтральных жиров, эфиров холестерола. Так же необходимо отме тить, что карбоновые кислоты с короткой цепью являются промежуточными продуктами (3-окисления длинноцепочечных жирных кислот), а это указывает на их эндогенное происхождение в макроорганизме. Оказываясь в клетке, они не только участвуют в биохимических реакциях обмена, но и регулируют раз личные процессы, такие как кетогенез, гликонеогенез и другие (Панкин В.З., 2001;

Войцеховская Ю.Г., 2007;

Гусева О.Е. 2010). В крови, оттекающей от пе чени, концентрация ВЖК существенно меньше и окончательной метаболизации они подвергаются в периферических тканях.


Направления деятельности этих низкомолекулярных структур чрез вычайно разнообразны, что обусловлено их участием в растормаживании мат ричной активности ДНК, с последующей индукцией экспрессии протеинов участников многочисленных биологических процессов, регуляторов жизненно го цикла клеток. Механизм работы короткоцепочечных жирных кислот, глав ным образом бутирата, связан с ингибированием деацетилаз гистонов, что при водит к гиперацетилированию данных белков, участвующих в организации тре тичной структуры ДНК. Кроме того, отмечена способность масляной кислоты к метилированию указанных полипептидов. Химически модифицированные гис тоны теряют связь с полинуклеотидом, при этом «оголяются» транскриптоны, дезинтегрируются нуклеосомы, с последующим облегчением работы факторов транскрипции - как активаторов, так и репрессоров.

Наряду с масляной, уксусная, пропионовая, валериановая кислоты запус кают запрограммированную смерть различных клеточных линий, активируя систему каспаз, р21, СВ1, Вах и угнетая презентацию антиапоптозных белков:

Bcl-2, Bcl-XL.

При окислительном стрессе происходит усиление выработки иммуно компетентными клетками цитокинов, в том числе IL-8, что способствует разви тию воспалительного процесса в респираторном тракте при хронических и ал лергических болезнях легких (Симбирцев А.С., 2002;

Хайруллина Р.М. и соавт, 2003;

Щеглова М.Ю., 2005;

Kolling U.K., et al., 2001;

Antunes G., et al., 2002).

Отмечена прямая корреляция между уровнем IL-8, миелопероксидазы и степе нью воспаления дыхательных путей при хроническом бронхите, бронхиальной астме (БА), бронхоэктазах. Имеются сведения об отрицательной корреляции между уровнем ПОЛ и функцией легких у больных ВП (Величковский Б.Г., 2001;

Кудряшева И.А. и соавт., 2006;

El-Solh A.A. et al., 2001;

Forman H.J., 2002).

Избыток АФК (активные формы кислорода) приводит к сдвигу метабо лизма арахидоновой кислоты (Турпаев К.Т., 2002;

Comhair S.A., 2002;

Crapo J.D., 2003;

Chukaev S.A., 2010), один из метаболитов которой (15 гидроарахидоновая кислота) снижает бета-адренергическую активность пря мым действием на бета-адренорецепторы (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2006), ко торые регулируют в легких продукцию АФК нейтрофилами и моноцитами. Это вызывает неконтролируемое образование ими свободных радикалов. Избыток АФК патологически воздействуют на легкие, обусловливая основные клиниче ские проявления: воспаление, нарушение функции внешнего дыхания, вторич ную эмфизему. Это связано с тем, что свободные радикалы быстро реагируют с ненасыщенными липидами мембран, способствуя образованию липидных пе рекисей, и окисляют восприимчивые группы белков и нуклеиновых кислот.

Патологические последствия оксидантного стресса, как показали морфо логические исследования легочной ткани, связаны с гипертрофией и гиперпла зией альвеолоцитов II типа, интерстициальным отеком, гиперплазией интер стициальных клеток, разрушением легочных капилляров (Deagan J.T. et al., 1993;

De Castro F.R., 2003). В то же время неинтенсивная реакция лейкоцитов на бактериальный агент может привести к персистенции его в организме, нако плению липидных медиаторов воспаления и хронизации процесса.

Контроль за интенсивностью и продолжительностью свободнорадикаль ной реакции осуществляет система антиоксидантной защиты, включающая су пероксиддисмутазу и каталазу, а также неферментативные метаболиты, такие как аскорбиновая кислота и рутин.

Токсическое влияние ингаляций кислорода из-за активации свободнора дикального окисления на бронхолегочную систему у больных с хронической дыхательной недостаточностью было отмечено (Трубниковым Г.В. и соавт., 2001 г.). При этом выявлено, что оно было наиболее выраженным у пациентов с дефицитом внутриклеточного уровня микроэлементов (меди, селена, марган ца и др.), выполняющих роль кофакторов антиоксидантных ферментов, причем обнаружена четкая связь между, с одной стороны, возникновением осложнений и эффективностью консервативного и хирургического лечения хронических и острых заболеваний легких и, с другой — внутриклеточной концентрацией пе реходных металлов (Юдина Т.В. и соавт., 2003;

Dworski R., 2000;

Hei Z.Q. et al., 2004). В связи с этим по убеждению авторов на современном этапе развития пульмонологии актуальность приобрело изучение активности основных внут риклеточных антиоксидантных металлоэнзимов, особенно в сравнении с со стоянием оксидантного статуса у больных с различными бронхолегочными за болеваниями, что позволит оценить эффективность существующих и наметить новые пути в формировании патогенетически-обоснованных лечебно реабилитационных мероприятий.

Наблюдения показали, что у больных с ВП в фазе обострения (основная группа) выявлен повышенный относительно здоровых людей плазменный уро вень общей проантиоксидантной активности (ОПА в 9 раз), МДА (в 6 раз) и гидроперекисей липидов (ГПЛ - на 29 %). Одновременно в эритроцитах паци ентов этой группы наблюдался сниженный уровень общей антиоксидантной активности АОА (в 1,4 раза), активности каталазы (на 33 %) и супероксиддис мутазы (СОД на 40 %). Показателем наблюдаемого оксидативного дисбаланса в организме было значительное увеличение вычисляемого оксидативного индек са (ОПА/ОАА). Авторы делают вывод, что больные с ВП находятся в состоя нии персистирующего оксидативного стресса, развивающегося на фоне сни женного уровня внутриклеточных антиоксидантных металлоэнзимов. С купи рованием обострения у больных наступают положительные сдвиги исследован ных показателей оксидативного стресса, что особенно проявилось в снижении уровня активных форм кислорода в организме больных. Тем не менее с выхо дом в состояние ремиссии остаются существенные отклонения от нормального уровня как оксидантных, так и антиоксидантных показателей, причем послед нее обусловливает ситуацию так называемой готовности к обострению (Ланкин В.З. и соавт., 1983;

Камнев М.С., 2008;

Davidson W.B, 1992;

Lim W.S. et al., 2001;

Keese M.A. et al., 1997;

Wang I.C. et al.,1999).

Уровень заболеваемости ВП зависит от деятельности командования и должностных лиц служб тыла по сохранению здоровья военнослужащих. В частях, где активно проводится работа по организованному приему молодого пополнения, размещению его в соответствии с уставными нормами, организо ваны контроль доведения норм питания до военнослужащих, раннее активное выявление больных ОРЗ, уровень заболеваемости пневмониями низкий.

Указанные выше и некоторые другие факторы, определяющие риск зара жения личного состава и заболевания пневмониями, выявляются с помощью методов эпидемиологической диагностики: ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, санитарно-эпидемиологического наблюдения и эпидемиологического обследования очагов.

Мероприятия по профилактике ВП должны иметь комплексный характер и складываться из организационно-гигиенических мероприятий и мероприятий по повышению иммунорезистентности организма медицинскими средствами (вакцинами, иммуномодуляторами) (Воробьев А.А., 2001;

Боровская Т.Ф., 2006).

Профилактические мероприятия организационно-гигиенического направ ления проводятся командирами и начальниками всех уровней. Они включают мероприятия по снижению активности циркуляции возбудителей респиратор ных инфекций в воинских коллективах и общие мероприятия по повышению невосприимчивости организма к этим инфекциям (Гельцер Б.И., 2005;

Рахма нов Р.С., 2007;

Шаповалова Т.Г., 2009;

Mandell L.A., 2003).

Другое направление профилактики инфекций дыхательных путей - при менение для повышения иммунорезистентности организма таких медицинских средств как вакцины и иммуномодуляторы. Учитывая ведущую роль пневмо кокков в этиологии пневмоний, иммунопрофилактика пневмококковых пнев моний поливалентными пневмококковыми вакцинами является перспективным направлением их профилактики в воинских коллективах.

В последние годы выявлено более тысячи соединений, обладающих выра женными иммуномодулирующими свойствами. К ним относятся: агенты мик робного происхождения и их синтетические аналоги - мико- и коринебактерии, С. parvum, В. pertussis, мурамидди-пептид, липополисахариды, пептидоглика ны, полисахариды;

физиологически активные субстанции - тималин, тимоген, лимфо- и монокины, так называемый "фактор переноса" и иммунная РНК и др.;

синтетические препараты, не имеющие аналогов в природе, - тилорон, нуклео тиды, левамизол, азимексон и др.

Иммуномодуляторы вызывают многокомпонентную защитную реак цию организма, основным звеном которой является активация системы макро фагов (ретикулоэндотелиальной системы). Кроме того, под влиянием этих пре паратов повышаются функциональная активность Т- и В-лимфоцитов и уровень гуморальных факторов антиинфекционной защиты. Указанные изменения при водят к повышению естественной устойчивости организма к инфекционным болезням (Хаитов Р.М., 2000, 2003;

Лусс Л.В., 2005;

Шипицын К.С. и соавт., 2010).Результаты анализа медицинских обзоров и отчетов о состоянии здоровья военнослужащих свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости ВП в ар мии (Королева Е.Б. и соавт., 2000;

Сиротко И.И., 2001;

Новоженов В.Г., 2005;

Синопальников А.И., 2005, 2007). Особое значение острые воспалительные за болевания (ОВЗ) бронхолегочной системы приобретают в связи с их развитием у молодого пополнения, призываемого из различных климатогеографических зон и испытывающего значительное перенапряжение адаптационных механиз мов. И отечественные, и зарубежные исследователи указывают на возникнове ние у военнослужащих по призыву вспышек ОВЗ бронхолегочной системы (Агапитов С.А., 2007).

Предпринятые в последнее десятилетие исследования установили, что ос новой разных видов воспалительного процесса является неконтролируемая ан тиоксидантной системой (АОС) интенсификация перекисного окисления липи дов (ПОЛ). Получены многочисленные данные, постулирующие роль системы ПОЛ/АОС в патогенезе значительного количества заболеваний и поражений, включая болезни органов дыхания, предложены схемы применения антиокси дантной терапии (АОТ) при пневмониях и хроническом бронхите (Зайцев В.Г.

и соавт., 2003;

Нечаева Г.И. и соавт., 2004;

Новоженов В.Г., 2005;

Мешков В.В., 2009).

На основе полученных данных сделан вывод о возможности применения препаратов с антиоксидантным действием в профилактике ОВЗ бронхолегоч ной системы (Morcillo E.J. et al., 1999). Однако их применение требует знания особенностей характера формирования изменений уровня ПОЛ и состояния АОС в зависимости от особенностей формирования адаптации, взаимоотноше ний между препаратами, доз и длительности их применения. Проведенными исследованиями рядом авторов (Крюков Е.В., 2003;

Новоженов В.Г. и соавт., 2003) установлено, что длительное воздействие на организм экстремальных факторов внешней среды приводит к усиленно интенсивности ПОЛ и угнете нию антиоксидантной защиты, развитию синдрома липидной пероксидации, важнейшим проявлением которого является, прежде всего, нарушение структу ры и функции клеточных мембран, органов и систем. Высокая заболеваемость болезнями органов дыхания у военнослужащих по призыву во многом опреде ляется нарушениями регуляции перекисного гомеостаза (Быков Е.М., 1999;

Молоковский Д.С., 2004;

Антошина С.В. и соавт., 2005). Применение препара тов антиоксидантного действия, модулирующих процессы ПОЛ, повышает уровень адаптации и резистентности организма, что проявляется, в частности, снижением заболеваемости болезнями органов дыхания. Динамика изменений перекисного гомеостаза у молодых военнослужащих в основных климатиче ских регионах России и разработка соответствующих схем коррекции требуют дополнительных исследований (Минаева В.Г., 1978;

Дадали В.А., 1999;

Дейне ка В.И., 2004;

Дубинина В.В., 2005;

Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 2005;

Кудря шева И.А., 2006).

Для поддержания процессов адаптации к чрезмерным физическим и пси хоэмоциональным нагрузкам (Алькевич Е.Л. и соавт., 2009) изучали ряд препа ратов из группы адаптогенов. Проведенными исследованиями установлено что наибольшую жирорастворимую антиоксидантную активность проявляют ком бинированные фитопрепараты эхингин и тримунал. Вероятнее всего, это обу словлено содержанием в них активных компонентов травы эхинацеи пурпурной (эхинокозиды, конъюгаты кофеиновой кислоты, оксикоричные кислоты).

Установленная антиоксидантная активность препаратов - фитоадаптоге нов - эхингин, тримунал, фитонсол - подтверждает показания к их применению в качестве лечебно-профилактических и общеукрепляющих средств при сни жении работоспособности, повышенной утомляемости, нарушениях памяти и внимания (Ланкин В.З., 1983;

Добряков Ю.И., 2004;

Кумышева Л.А., 2009).

В заключение необходимо отметить, что для повышения иммунорези стентности военнослужащих проводимые мероприятия должны быть научно обоснованы. В этих целях важно своевременно использовать наиболее эффек тивные препараты под методическим руководством специалистов санитарно эпидемиологических учреждений, добиваясь полного охвата контингентов рис ка.

1.4. Роль адаптогенных средств в лечении заболеваний органов дыхания В связи с быстрым прогрессом и бесспорными успехами научной меди цины наступил длительный период скептического отношения к традиционной медицине. Одновременно с увеличением эффективности лекарственных препа ратов растет и число их побочных эффектов. На современном этапе развития медицина научная пожинает плоды такого одностороннего развития с пренеб режением огромного эмпирического потенциала народной медицины. Лекарст венная болезнь, устойчивость к антибиотикам, дисбактериозы, иммунодефици ты, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания – все это только не большой перечень осложнений лекарственной терапии. Недоразвитость профи лактического направления в медицине также является перекосом в развитии, в результате которого здоровье населения России находится в очень плачевном состоянии.

Для химиопрепаратов характерна узкая направленность терапевтического действия, поэтому врач вынужден назначать дополнительно к основному пре парату еще целый ряд других для симптоматического лечения. Для лечения за болеваний органов дыхания наряду с антибиотиками назначаются одновремен но противовоспалительные, муколитические, бронхолитические, отхаркиваю щие, десенсибилизирующие, антиаллергические, иммуномодулирующие и по ливитаминные препараты. В результате такого лечения частота медикаментоз ных осложнений растет пропорционально количеству назначаемых лекарст венных средств, развивается полипрагмазия и лекарственная болезнь. По дан ным экспертов ВОЗ, в некоторых крупных зарубежных клиниках, где врачи проводят особенно интенсивное лекарственное лечение, назначая одному паци енту в среднем 14 препаратов одновременно, побочные эффекты отмечаются в 18-30 % случаев, причем каждый четвертый побочный эффект является следст вием фармакологической несовместимости. В этих клиниках побочное дейст вие фармакологических препаратов оказывается причиной смертности более чем в 4 % случаев. Доля истинных аллергических реакций среди всех побочных эффектов лекарственной терапии по данным ВОЗ относительно невелика – 10– 15 %, а риск их развития составляет 3 % на фоне регистрации скрытой повы шенной чувствительности к медикаментам у 20 % практически здоровых лиц.

Побочные явления от препаратов растительного происхождения обнаружива ются значительно реже, не более чем в 0,5-1 % случаев лечения (Солошенко Э.Н., 2002).

Главной особенностью лекарственных растений является их способность оказывать многообразное комплексное воздействие на организм, мягко восста навливая и корректируя нарушенные функции (Лазарева Д.Н. и соавт., 2005).

Например, подорожник, обладая муколитическим и смягчающим дейст вием, повышает активность мерцательного эпителия, оказывает выраженное противовоспалительное, иммуномодулирующее, антигипоксическое и антибак териальное действие (Носов А.М., 2001;

Муравьева Д.А. и соавт., 2002).

Преимуществом лекарственных растений также является их высокая био логическая активность при сравнительно низкой токсичности и достаточно большая широта терапевтического действия для большинства трав (Николаев С.М. и соавт., 1986;

Виноградова Т.А. и соавт., 1998;

Ледина А.В., 2010).

Прием фитопрепаратов повышает эффективность защитных и компенса торных механизмов, нормализует обменные процессы, усиливает выведение токсических метаболитов из организма. Курсовой прием адаптогенов ведет к перестройке обмена веществ, под их влиянием наблюдается ослабление нега тивных биохимических и функциональных нарушений углеводного, белкового и липидного обмена;

повышается утилизация глюкозы клетками, мобилизация липидных депо и усиление использования липидов в качестве субстратов окис ления;

предупреждается истощение гипофиз-адреналовой системы при экстре мальных воздействиях (Ганич А.Н., 1993;

Алексеева С.Н., 1996;

Нисрин А. и соавт., 2006;

Мельников В.И., 2007;

Гармаева Е.Д. и соавт., 2009;

Гатыпова Д.Б.

и соавт., 2009;

Симонова Н.В. и соавт., 2010;

Shantanova L.N., 2010).

Основными в фармакодинамике адаптогенов являются следующие эф фекты: стимуляция иммунитета (специфического и неспецифического) и по вышение резистентности организма к инфекции (Моисеева Г.Ф., 1992;

Ефремо ва И.Н., 2000;

Бочкарев Е.Г, 2000;

Попов А.Н., 2001;

Сергеев А.В. и соавт., 2004;

Лазарева Д.Н. и соавт., 2005;

Астафьев М.В., 2008;

Лубсандоржиева П.Б.

и соавт., 2010;

Cammisuli Y.H., 1984;

Gao H., 1996;

Kasai R. et al., 2000;

Shao B.M., 2004). На этом основывается применение адаптогенов во время эпидемий, приводящее к уменьшению числа заболевших и выраженности клинической картины заболевания - улучшение переносимости организмом неблагоприят ных факторов внешней среды (высокая и низкая температура внешней среды, интоксикация, излучение и т.д.) (Егоров В.А. и соавт., 2000).

Требования, сформулированные А. В. Лупандиным (Лупандин А.В., 1990), для отнесения лекарственного средства к группе адаптогенов, состоят в следующем: положительный эффект должен достигаться за счет оптимизации функций, экономизации обменных процессов, защиты тканевых структур от разрушения, оптимум его действия должен проявляться при смещении гомео стаза, его повторные введения должны приводить к формированию системного структурного следа адаптации. Таким требованиям отвечают вещества, объеди няемые в группу пространственно-экранированных фенолов (гликозиды, лиг наны, флавоноиды, ауроны, катехины, танины и др.).

А.В. Лупандин выделял три группы полифенольных адаптогенов. Адап тогены с преимущественно нейротропным действием (лимонник, гликозиды аралиевых и родиолы розовой) оптимизируют в основном течение срочной адаптации, а с преимущественно антиоксидантным (флавоноиды, ауроны, кате хины, танины, а также средства животного происхождения — пантокрин, ран тарин и т. п.) — долговременной. Третья группа полифенольных адаптогенов имеет смешанный тип действия (гликозиды аралиевых, золотого корня). Данная классификация полифенольных адаптогенов позволяет получать из них смеси, оптимизирующие формирование долговременной адаптации в большей степе ни, чем применение отдельных компонентов этих смесей (Толкачев О.Н. и со авт., 1999).

Предполагается, что защитные эффекты растительных адаптогенов реа лизуются вследствие модификации эффектов гипоталамус-гипофизарно надпочечниковой и иммунной систем (Martinez B., 1984;

Filaretov А.А. 1986;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.