авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Гематологический Научный Центр Минздрава России На правах ...»

-- [ Страница 2 ] --

1 ТИП 4% 12% 2 ТИП 21% 63% 3 ТИП 4 ТИП Рисунок 5. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови у практически здоровых лиц (%) 3.3. Оценка морфометрических показателей тромбоцитов крови у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией методом компьютерной морфометрии Анализ результатов обследования пациентов с иммунной тромбоцитопенией показал, что данные КФМ тромбоцитов отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

В группе лиц ИТП (рисунок 6) соотношение морфологических типов тромбоцитов составило: 51% - форм «покоя», 30% - тромбоцитов с низким - 51 уровнем активации, 17% - высоко активированных клеток и 2% - дегенеративных тромбоцитов.

2% 17% 1 ТИП 51% 2 ТИП 30% 3 ТИП 4 ТИП Рисунок 6. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП (%) Анализ морфологических типов тромбоцитов периферической крови у больных с ИТП в зависимости от формы тяжести заболевания выявил статистически достоверные изменения: с нарастанием тяжести течения заболевания наблюдается повышение активационного статуса циркулирующих тромбоцитов, за счет увеличения II – III типов тромбоцитов (рисунок 7) (p0,05).

100% 6 90% 14 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% легкая средне-тяжелая тяжелая I II III IV Рисунок 7. Соотношение морфологических типов (I, И, III, IV) тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП в зависимости от глубины тромбоцитопении (%) - 52 У больных с легкой степенью соотношение морфологических типов тромбоцитов составило 62, 23, 12, 3%, соответственно, т.е. морфологический состав практически не претерпевал изменений. При средне-тяжелой и тяжелой степени тромбоцитопении процент тромбоцитов покоя, клеток с низким и высоким уровнем активности, дегенеративных тромбоцитов составил 51, 29, 14, 6% и 40, 38, 15, 7% соответственно(p0,05).

Для объективной количественной оценки динамики морфофункционального состояния тромбоцитов были проанализированы средние в циркулирующей популяции морфометрические параметры клеток: диаметр, периметр, высота, площадь и объем. В таблице 4 представлены средние размерные показатели тромбоцитов периферической крови у соматически здоровых лиц.

Таблица 4. Средние размерные параметры тромбоцитов периферической крови соматически здоровых лиц (М±6) Диаметр (D), Периметр (Р), Высота (Н), Площадь (S), Объем (V), мкм мкм мкм мкм3 мкм 2,6 ± 1,2 8,21 ± 3,7 1,31 ± 0,6 5,01 ± 3,9 2,61 ± 1, Поскольку усредненные значения клеточных показателей не всегда адекватно отражают имеющиеся изменения, нами был изучен характер распределения популяции циркулирующих в периферической крови тромбоцитов путем сравнительного анализа гистограммного распределения клеток по величине их морфометрических показателей в зависимости от тяжести заболевания (таблица 5).

- 53 Таблица 5. Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП в зависимости от степени выраженности глубины тромбоцитопении.

Группы Диаметр Периметр Высота (Н), Площадь Объем (V), обследования (О), мкм (Р), мкм мкм (S), мкм2 мкм Контрольная 2,6±1,2 8,21±3,7 1,3 ±0,6 5,01±3,9 2,61±1, группа (п=30) Легкая 2,8±1,3* 8,7±2,1* 1,2±0,4* 5,2±3,4* 2,6±0,7* Пациенты с ИТП (n=135) (n=38) Средней степени 1,14 ±0,5* 2,3±1, 3,6±1,2* 10,2±3,1 6,7±3,5* (n=56) Глубокая степень 0,93 ± 0,6* 2,2 ±1, 3,9±1,4* 11,7±2,2* 7,1±3, (n=41) Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, Анализ средних по популяции размерных показателей циркулирующих тромбоцитов выявил четкую закономерность: с нарастанием глубины тромбоцитопении наблюдается достоверное прогрессирующее увеличение диаметра, периметра при снижении их фазовой высоты (p0,05). Следует отметить, что такие морфометрические параметры как диаметр, периметр и площадь клеток преимущественно указывают на их реальные геометрические размеры, в то время как высота и объем являются в большей степени оптическими показателями, которые отражают оптическую плотность внутриклеточного вещества тромбоцита и зависят от состояния его гранулярного аппарата. Поэтому такое изменение средних по популяции размерных показателей циркулирующих тромбоцитов скорее всего, свидетельствует о преобладании в циркулирующей популяции «юных» тромбоцитов - клеток с широким гиаломером и узким - 54 грануломером, вследствие повышения у этой категории больных скорости тромбопоэза.

3.4. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии Один из аспектов нашей работы был посвящен анализу изменения морфоцитометрических показателей тромбоцитов в зависимости от проводимой терапии, поскольку на сегодняшний день существует несколько лечебных подходов к терапии данного заболевания, и каждый из них имеет свою точку приложения, что в совокупности отражается на морфо-функциональных характеристиках тромбоцитов.

Мы проанализировали динамику отдельных морфометрических показателей тромбоцитов в циркулирующей популяции на фоне проводимой терапии.

Поскольку лечение пациентов ИТП начинается при снижении уровня тромбоцитов ниже 30-20тыс и/или при появлении геморрагического синдрома, то мы проследили динамику морфометрических показателей тромбоцитов при тяжелой и средне-тяжелой формах тромбоцитопении. Эффективность проведения различных видов терапии оценивали в динамике на 5—7-е сутки от начала лечения и через 1месяц после начала терапии. Как уже говорилось ранее, в зависимости от методов терапии пациенты с ИТП были разделены на 4 группы:

В первую группу были включены 66 пациентов, получавших традиционную глюкокортикостероидную терапию. Вторую группу составили 15 пациентов, у которых с лечебной целью была выполнена спленэктомия. Третью группу - пациентов, получавших внутривенный иммуноглобулин. Четвертую группу составили 6 пациентов, которые получали терапию агонистами тромбопоэтина ( пациента на терапии ромипластином, 3 пациента на терапии элтромбопагом).

Распределение больных в зависимости от методов терапии представлено в таблице 6.

- 55 Таблица 6 Распределение больных в зависимости от методов терапии Общее кол-во больных с ИТП, Характеристика получавших терапию больных абс. % всего 97 100% ГКС 66 68% Спленэктомия 15 15,5% ВИГ 10 10,3% Агонисты ТПО 6 6,2% 3.4.1. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии глюкокортикостероидами Эту группу составили 66 больных (68%) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 34,2±14,1 лет), которым было проведено лечение с применением глюкокортикостероидной терапии.

Всем пациентам этой группы проводилось глюкокортикостероидная терапия, из расчета 1мг/кг веса пациента, сосудоукрепляющая и симптоматическая терапия. Длительность терапии преднизолоном в полной дозе составила 10-14 дней, с дальнейшей постепенной отменой препарата. Снижение дозы преднизолона проводилось очень постепенно по 5-10 мг в неделю под контролем количества тромбоцитов.

Проведенные исследования показали (таблица 7), что у пациентов, получающих традиционную терапию глюкокортикостероидами - 66 человек (68%), на 5 сутки соотношение морфологических типов тромбоцитов не претерпевало существенных изменений, однако на 30 сутки процент тромбоцитов «покоя» повышался до 54%;

значительно уменьшался процент активированных клеток (24% - тромбоцитов II типа;

18% - III типа), процент дегенеративно измененных тромбоцитов (IV тип) оставался без изменений (4%).

- 56 Таблица 7 Соотношение морфологических типов тромбоцитов пациентов с ИТП на фоне терапии ГКС до начала терапии, на 5 сутки, на 30 сутки.

Тип Контроль(%) до терапии(%) 5 сутки(%) 30 сутки(%) клеток I тип 47% 49% 54% 63% II тип 32% 28% 24% 21% III тип 18% 19% 18% 12% IV тип 3% 4% 4% 4% В таблице 8 суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне глюкокортикостероидной терапии: до лечения, на 5 сутки и на 30 сутки терапии ГКС.

Таблица 8.Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне терапии глюкокортикостероидами: до терапии, на 5 и на 30 сутки терапии ГКС. (М±) Диаметр Периметр Высота Площадь Объем Группы (S), мкм2 (V), мкм (D), мкм (P), мкм (H), мкм 2,6 ± 1,2 8,21± 3,7 1,31 ±0,6 5,01 ±3,9 2,61 ±1, До терапии 11,6±3,3* 1,14±0,6* 2,12±1,7* 3,8±1,2* 7,03±3,4* ГКС 5 сутки Терапии 3,7±1,3* 11,1±2,7* 1,23±0,4* 7,1±2,7 2,34±1, ГКС 30 сутки терапии 3,2±1,1* 10,2±3,6 1,22±0,7* 2,43±1, 7,2±3, ГКС Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, - 57 При анализе размерных показателей тромбоцитов мы не выявили существенных изменений в показателях в процессе лечения. Но наиболее быстро, из всех показателей при этом виде терапии изменяется высота, при том, что остальные параметры оставались без существенных изменений. Данный факт, по видимому, отражает появление в общем пуле определенного процента тромбоцитов с морфофункциональными характеристиками как у здоровых людей.

Можно предположить, что при длительном приеме малых доз ГКС и дальнейшем наблюдении за этой группой пациентов размерные показатели тромбоцитов восстановятся до нормативных значений.

3.4.2. Динамика морфоцитометрические показатели тромбоцитов у больных ИТП на фоне спленэктомии Во второй группе были обследованы и пролечены 15 пациентов (15,5%) у которых использовалась – спленэктомия.

Возраст больных составил от 19 до 57 лет (средний возраст 32,7±12 лет).

Морфометрические исследования тромбоцитов в этой группе (таблица 9) выявили существенные изменения при динамическом наблюдении. Для популяции тромбоцитов на 5 сутки после спленэктомии характерна следующая морфологическая картина: резкое увеличение дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа (до 18%), а на 30 сутки значительное увеличение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 65%) и снижение содержание активированных клеток (22% - тромбоцитов II типа;

10% - III типа;

3 % дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа), что соответствует норме.

- 58 Таблица 9. Соотношение морфологических типов тромбоцитов пациентов с ИТП на фоне спленэктомии: до операции, на 5 и на 30 сутки после операции.

Тип Контроль(%) До СЭ (%) 5 сутки(%) 30 сутки(%) клеток I тип 49% 50% 65% 63% II тип 32% 29% 22% 21% III тип 17% 12% 10% 12% IV тип 2% 18% 3% 4% При оценке размерных показателей тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне спленэктомии (таблица 10) обращает внимание, что на 5 сутки после СЭ продолжает уменьшаться высота, при соответствующем нарастании геометрических параметров т.е., у этой категории больных можно предположить появление в циркуляции некой субпопуляции не активированных, но крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой. Однако на 30 сутки наблюдения размерные параметры тромбоцитов восстанавливаются до нормативных значений.

Таблица 10. Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне спленэктомии: до СЭ, на 5 и на 30 сутки после СЭ. (М±) Диаметр Периметр Высота Площадь Объем Группы (S), мкм2 (V), мкм (D), мкм (P), мкм (H), мкм 2,6 ± 1,2 8,21± 3,7 1,31 ±0,6 5,01 ±3,9 2,61 ±1, До СЭ 11,8±2,3* 0,9±0,5* 6,7±3,4* 2,3±1,7* 3,9±1,2* 5 сутки 12,1±3,6* 0,7±0,2* 7,1±3,7* 2,34±1, 4,0±1, После СЭ 30 сутки 9,5±3,3* 1,35±0,3* 6,4±3,5 2,72±1,5* 3,1±1,2* После СЭ Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, - 59 3.4.3. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии внутривенным иммуноглобулином.

Третью группу составили 10 пациентов (10,3%) с первичной иммунной тромбоцитопенией, при лечении которых использовался внутривенный иммуноглобулин.

Возраст больных составил от 21 до 57 лет (средний возраст 36,4±17лет).

Всем пациентам этой группы проводилось терапия внутривенным иммуноглобулином. Препарат вводился внутривенно капельно (скорость введения 40-60 капель в минуту), от 3 до 5 ежедневных инъекций на курс лечения.

Доза препарата рассчитывается на 1 кг веса тела и составляет от 400мг до грамма на кг/веса пациента.

Изменения активационного статуса тромбоцитов представлены в таблице 11.

Таблица 11. Соотношение морфологических типов тромбоцитов пациентов с ИТП на фоне терапии ВИГ: до терапии, на 5 и на 30 сутки после начала терапии.

Тип Контроль(%) До терапии(%) 5 сутки(%) 30 сутки(%) клеток I тип 44% 62% 63% 63% II тип 31% 23% 22% 21% III тип 20% 13% 12% 12% IV тип 5% 2% 3% 4% Полученные результаты демонстрируют, что уже на 5 сутки после 2- последовательных введений внутривенного иммуноглобулина выявлена статистически достоверная, ранняя нормализация морфологических типов тромбоцитов отмечается выраженная положительная динамика: значительное увеличение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 62%) и снижение содержания активированных клеток (23% - тромбоцитов II типа;

13% - III типа;

2 % дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа). При дальнейшем - 60 динамическом наблюдении (на 30 сутки) соотношение морфологических типов остается без существенных изменений: 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 22% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 3%.

В таблице 12 суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне терапии внутривенным иммуноглобулином Таблица 12. Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне терапии внутривенным иммуноглобулином: до начала терапии ВИГ, на 5 и на 30 сутки после начала терапии ВИГ. (М±) Диаметр Периметр Высота Площадь Объем Группы (S), мкм2 (V), мкм (D), мкм (P), мкм (H), мкм 2,6 ± 1,2 8,21± 3,7 1,31 ±0,6 5,01 ±3,9 2,61 ±1, До терапии 4,1±0,7* 10,8±4,3* 0,9±0,6* 6,8±3,2 2,2±1,5* ВИГ 5 сутки 2,7±1,3* 1,34±0,2* 5,8±4,3* 2,64±1,5* Терапии 8,7±4,2* ВИГ 30 сутки Терапии 9,4±2,8* 1,32±0,5 6,5±3,2* 2,56±1, 2,9±1,4* ВИГ Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, Обращает внимание, что уже на 5 сутки после начала введения ВИГ, отмечается статистически достоверное уменьшение средних по популяции геометрических показателей (на 40-50%) и увеличение высоты.

Полученные результаты демонстрируют, что на фоне применения ВИГ выявлена статистически достоверная, ранняя нормализация - 61 морфофункциональных и активационных параметров тромбоцитов у пациентов этой группы по сравнению с традиционной ГКС терапией (р0,05). Уже на сутки, выявляется четкая положительная динамка в нормализации основных параметров тромбоцитов.

3.4.4. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии агонистами тромбопоэтина В эту группу были включены 6 пациентов (6,2%) с иммунной тромбоцитопенией, при лечении которых применялись агонисты тромбопоэтина.

Трем пациентам применялся ромиплостим, другим 3 - элтромбопаг (револейд).

Ромиплостим - лечение начиналось с дозы 1 мкг /кг массы тела.

Элтромбопаг - средняя лечебная и начальная доза препарата - 50 мг ежедневно. Вариация дозы проводилась в зависимости от уровня тромбоцитов.

Его поддерживали в пределах от 50 до 200000х109/л.

Возраст больных составил от 30 до 52 лет (средний возраст 39,8±7,5лет).

Изменения активационного статуса тромбоцитов на фоне терапии ТПО представлено в таблице 13.

Таблица 13. Соотношение морфологических типов тромбоцитов пациентов с ИТП на фоне терапии ВИГ: до терапии, на 5 и на 30 сутки после начала терапии.

Тип Контроль(%) До терпаии(%) 5 сутки(%) 30 сутки(%) клеток I тип 48% 50% 55% 63% II тип 30% 28% 24% 21% III тип 19% 18% 17% 12% IV тип 3% 4% 4% 4% - 62 В таблице 14 суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне терапии агонистами ТПО.

Таблица 14.Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП на фоне терапии агонистами ТПО: до начала терапии ТПО, на 5 и на 30 сутки после начала терапии ТПО. (М±) Диаметр Периметр Высота Площадь Объем Группы (S), мкм2 (V), мкм (D), мкм (P), мкм (H), мкм 2,6 ± 1,2 8,21± 3,7 1,31 ±0,6 5,01 ±3,9 2,61 ±1, До терапии 3,9±1,1* 11,0±2,8* 1,12±0,7* 2,34±1,7* 7,1±4,3* ТПО 5 сутки Терапии 3,9±1,4 10,8±3,7* 1,21±0,6* 2,25±1, 7,2±3,6* ТПО 30 сутки Терапии 3,6±1,3 10,6±4,1* 1,23±0,5 2,31±1, 6,9±4, ТПО Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, При анализе морфофункциональных и активационных параметров тромбоцитов на фоне терапии агонистами ТПО, мы не выявили существенных отличий при динамическом наблюдении Можно отметить лишь некоторую тенденцию к снижению диаметра и увеличению фазовой высоты к 30 суткам наблюдения.

3.5.Морфоцитометрические показатели тромбоцитов у больных ИТП в зависимости от уровня антитромбоцитарных антител Еще одним важным аспектом изучения патогенетических особенностей ИТП является роль антитромбоцитарных антител в нарушении морфофункционального статуса тромбоцитов.

- 63 По уровню антитромбоцитарных антител до начала проводимой терапии, пациенты были условно разделены на следующие группы: с низким уровнем антитромбоцитарных (антитромбоцитарные антитела 400%), средним (400 600%) и высоким (антитромбоцитарные антитела 600%). Распределение больных ИТП в зависимости от уровня антитромбоцитраных антител представлено в таблице 15.

Таблица 15 Распределение больных ИТП в зависимости от уровня антитромбоцитраных антител.

Общее количество больных Уровень антитромбоцитарных антител абс. % всего пациентов с ИТП 135 100% с низким уровнем АТА ( 400%) 56 41,48% со средним уровнем АТА (400-600%) 48 35,56% с высоким уровнем АТА ( 600%) 31 22,96% Мы проанализировали распределение геморрагического синдрома в зависимости от уровня антитромбоцитраных антител. При сопоставлении уровня АТА и клинической картины, выявлена прямая корреляция – чем выше уровень АТА, тем более выражен геморрагический синдром и тромбоцитопения, но вне зависимости от уровня антитромбоцитраных антител преобладали кожно геморрагический синдром и носовые-десневые кровотечения (рисунок 8, 9, 10).

- 64 5% 3% отсутствует кожный 92% носовые Рисунок 8. Проявление геморрагического синдрома при низком титре антитромбоцитраных антител 5% 3% отсутствует 10% кожный 19% носовые 63% маточные экстракция зуба Рисунок 9. Проявление геморрагического синдрома при среднем титре антитромбоцитраных антител отсутствует кожный 13% 5% 1% носовые 36% маточные 28% 17% после экстракции зуба ЖКТ Рисунок 10. Проявление геморрагического синдрома при высоком титре антитромбоцитраных антител - 65 Также была проанализирована динамика отдельных цитоморфометрических показателей тромбоцитов в циркулирующей популяции в зависимости от уровня антитромбоцитарных антител (таблицы 16 и 17).

Таблица 16. Соотношение морфологических типов тромбоцитов периферической крови у больных с ИТП при низком (антитромбоцитарные антитела 400%), среднем (400-600%) и высоком титре антител (антитромбоцитарные антитела 600%) (%) Тип клеток Низкий 400% Средний 400-600% Высокий 600% I тип 63% 61 46 II тип 21% 25 32 III тип 12% 10 15 IV тип 4% 4 7 Таблица 17 Морфометрические показатели тромбоцитов у пациентов с ИТП периферической крови при низком, среднем и высоком титре антител Низкий Средний Высокий Показатель 400% 400-600% 600% Диаметр, 2,6 ± 1,2 мкм 2,7±1,3* 3,8±1,2* 3,4±1,3* Периметр, 8,21 ± 3,7 мкм 8,7±2,2* 10,1±2,1* 11,2±2,3* Высота, 1,31 ± 0,6 мкм 1,2±0,4* 1,1±0,3* 0,9±0, Площадь, 5,01 ± 3,9 мкм2 5,6±3,2 6,9±2,8* 7,1±3,1* Объём, 2,61 ± 1,4 мкм3 2,7±1,5* 2,3±0, 2,5±2,2* Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, - 66 При анализе активационных параметров тромбоцитов наиболее ярко неоднородность циркулирующей популяции тромбоцитов представлена у больных с высоким уровнем антитромбоцитарных антител (таблица 16).

Отчетливо видно, что с нарастанием процента антитромбоцитарных антител изменяются морфометрические параметры: резко возрастает процент активных форм, за счет снижения тромбоцитов I типа. В группе с низким уровнем антител соотношение морфологических типов тромбоцитов остается в пределах значений практически здоровых лиц (61%, 25%, 10 % и 4% соответственно).

При сравнении морфометрических показателей тромбоцитов у больных с ИТП при низком уровне антитромбоцитарных антител преобладают клетки с небольшим диаметром, периметром и объемом, в то время как метрические показатели тромбоцитов у пациентов с уровнем тромбоцитов выше 600% характеризовались сниженной (на 25% высотой) и завышенными (на 35—45%) диаметром, периметром и площадью клеток по сравнению с физиологическими нормативами.

Резюме Проведенное исследование показало, что у пациентов с легкой степенью тромбоцитопении при ИТП изменения морфометрических параметров тромбоцитов по отношению к норме выражены незначительно. Тромбоциты находится в начальной стадии активации: количество клеток покоя и активированных составляет 62% и 35% соответственно.

В группе пациентов со средней степенью тяжести заболевания изменения морфометрических показателей выражаются в значительном увеличении диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов при снижении фазовой высоты. Клеточное звено гемостаза находится в состоянии активации:

- 67 содержание тромбоцитов покоя составляет 51%, активированных тромбоцитов;

43%, а дегенеративно измененных клеток — 6%.

У пациентов с тяжелой формой течения ИТП сохраняется характер изменения морфометрических параметров клеток, но они являются более значимыми. Функциональное состояние клеточного звена гемостаза находится в стадии активации с элементами декомпенсации: тромбоциты покоя составляют всего 40%, активированные клетки - 53%, дегенеративно измененные - 7%.

При оценке эффективности применяемых методов терапии больных ИТП отмечено, что у пациентов, получавших только традиционную глюкокортикостероидную терапию, даже несмотря на значительный подъем уровня тромбоцитов (больше 100 тысяч) к концу 1 месяца наблюдения, не вызвала значительных положительных сдвигов в морфофункциональном статусе тромбоцитов: преобладали диско-эхиноциты I и II порядка, тогда как количество форм покоя составило всего 54% (при норме 63—70%). Применение гормональных препаратов с целью предупреждения рецидива заболевания в малых дозах (5-10мг/день) выявило нормализацию морфофункционального статуса лишь к концу 3-го месяца лечения: содержание форм покоя (I тип) находилось на нижней границе нормы (55%), значительно снизилось содержание форм II типа.

У 14 пациентов с ИТП, в лечении которых применялись 2-ая линия терапии (спленэктомия), через 5 суток отмечены значительные изменения морфофункционального состояния тромбоцитов: резко возрос процент форм IV типа максимально до 18%, то есть после оперативного вмешательства идет резкий выброс дегенеративно разрушенных клеток. Однако через месяц и более при динамическом наблюдении соотношение всех форм постепенно нормализовалось до нормальных значений.

Самый значительный результат был получен на фоне использования иммуноглобулина. У всех пациентов, получавших эту терапию, к 5 суткам лечения отмечены значительные положительные изменения морфофункционального состояния тромбоцитов: увеличилось содержание форм - 68 покоя — до 62% (при норме 63%), также нормализовалось соотношение форм II и III порядка. При анализе изменений размеров тромбоцитов установлено, что на фоне этой терапии одним из первых показателей уже через 5 дней от начала лечения нормализуется фазовая высота тромбоцитов. Данный метод лечения позволяет быстро купировать геморрагический синдром, в среднем на 2-3 сутки по сравнению с традиционными методами терапии. Результаты применения ВИГ в лечении пациентов с тяжелой формой первичной иммунной тромбоцитопенииидиопатической свидетельствуют о положительном влиянии на течение аутоиммунного процесса, которое может быть объяснено блокировкой мононуклеаров макрофагальной системы селезенки, что Fc-рецепторов препятствует преждевременной элиминации покрытых антителами тромбоцитов и способствует сохранению их в кровеносном русле. Кроме этого не исключается инактивация антитромбоцитарных аутоантител антиидиотипическими антителами, содержащимися в препаратах ВИГ.

У 6 пациентов, получающих аганисты тромбопоэтина, отмечается очень медленное восстановление морфометрических показателей.

Таким образом, морфометрические показатели циркулирующих тромбоцитов, определяемые экспресс-методом в режиме реального времени, являются объективными и информативными критериями, позволяя оперативно получать результаты мониторирования гемостаза пациентов при использовании различных методов терапии.

Анализ размерных показателей тромбоцитов позволил выявить некоторые закономерности динамики клеточных характеристик у пациентов с ИТП в зависимости от уровня антитромбоцитарных антител. С нарастанием титра АТА наблюдается активация тромбоцитов: прямопропорционально росту АТА возрастает процент активных форм тромбоцитов (II и III тип тромбоцитов), снижение высоты и увеличения геометрических параметров, что косвенно указывает на повышение скорости тромбопоэза у этой категории больных.

- 69 Клинический пример №1.

Больная Д.О.П., 1965г/р (44 года), обратилась в поликлиническое отделение ГНЦ сентябрь 2008г с жалобами на кожногеморрагический синдром, геморрагические высыпания на коже нижних конечностей и туловище. Заболела остро, после перенесенной накануне ОРВИ.

При осмотре: обращает на себя внимание умеренно выраженный геморрагический синдром в виде единичных петехий по всей поверхности туловища и нижних конечностях. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.

тромбоциты – 14х109/л, эритроциты — 4,25, Общий анализ крови:

гемоглобин -144г/л, лейкоциты – 9,8х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, палочкоядерные нейтрофилы — 2%, лимфоциты -32%, моноциты - 5%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 5мм /ч.

Биохимический анализ: без особенностей.

УЗИ брюшной полости: патологии не выявлено.

Миелограмма: бласты 3,2%, костный мозг клеточный, мегакариоциты 60 70в препарате.

Уровень антитромбоцитарных антител – 550% На основании клинической картины, гемограммы, миелограммы, высокого титра антитромбоцитарных антител – установлен диагноз первичная иммунная тромбоцитопения. Назначена терапия первой линии – преднизолон 1мг/кг веса (вес пациентки 63кг).

При контрольном обследовании через пять суток после начала лечения геморрагический синдром уменьшился. В общем анализе крови сохранялась глубокая тромбоцитопения (тромбоциты 16х109/л).

К 30 суткам от начала терапии ГКС, геморрагический синдром был полностью купирован. Уровень тромбоцитов составлял – 229тысяч. Уровень антитромбоцитарных антител - 220%.

КФМ тромбоцитов до начала терапии: диаметр - 4,34± 1,2 мкм, периметр 12,67± 2,5мкм, высота - 0,64±0,1мкм, площадь - 7,51±4,1 мкм2, объем - 1,96 ± - 70 1,3мкм3. Содержание форм покоя - 42%, активированных тромбоцитов II и III типа - 29%, 22%, дегенеративных - 7%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 5 сутки от начала терапии: диаметр - 3,76±1,4 мкм, периметр - 11,35± 2,4мкм, высота - 0,75±0,1мкм, площадь - 7,12± 3,7 мкм2, объем - 2,19±1,1мкм3. Содержание форм покоя - 46%, активированных тромбоцитов II и III типа - 33%, 20%, дегенеративных - 1 %. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 30 сутки от начала терапии: диаметр - 2,68±1, мкм, периметр - 8,05± 3,5мкм, высота - 1,22±0,1мкм, площадь - 5,48± 3,6мкм2, объем - 2,53±1,4мкм3. Содержание форм покоя - 58%, активированных тромбоцитов II и III типа - 21%, 17%, дегенеративных - 4%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — сохраняется незначительная активация.

Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам представлены на рисунках 11, 12, 13.

- 71 Ф.И.О. 1. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 45 I тип (42) клеток измерений II тип (29) III тип (22) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (7) P (периметр), 8,0 ± 3, мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0, S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 11. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 1 группы до начала терапии.

- 72 Ф.И.О. 1. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 46 I тип (46) клеток измерений 45 II тип (33) III тип (20) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (1) 35 P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), 4,7 ± 3,9 мкм V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 12. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 1 группы на 5 сутки терапии ГКС.

- 73 Ф.И.О. 1. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 58 I тип (58) клеток измерений II тип (21) III тип (17) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (4) P (периметр), 8,0 ± 3, мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 20 S (площадь), мкм 4,7 ± 3, V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 13. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 1 группы на 30 сутки терапии ГКС.

- 74 Резюме Результаты проведенных исследований свидетельствуют об определенной эффективности глюкокортикостероидной терапии. Однако на пятые сутки лечения сохранялась глубокая тромбоцитопения;

морфометрические параметры тромбоцитов также не претерпевали существенных изменений.

Таким образом, глюкокортикостероидная терапия в комплексе лечебных мероприятий является достаточно эффективным методом лечения первичной иммунной тромбоцитопении, однако сроки купирования геморрагического синдрома, повышение уровня тромбоцитов до нормативных значений, восстановление морфометрических показателей тромбоцитов несколько затягиваются.

Клинический пример №2.

Больная Б.А.В, 1985г/р (22 года), обратилась в поликлиническое отделение ГНЦ в июле 2007г с жалобами на спонтанные синяки на теле, прибавку в весе, слабость, боли в коленных и голеностопных суставах. Из анамнеза: диагноз иммунная тромбоцитопения установлен в январе 2007г в гематологическом стационаре, на основании клинической картины (маточные кровотечения, множественные геморрагии по всей поверхности туловища), изолированной тромбоцитопении (единичные тромбоциты), данных миелограммы (мегакариоциты 50-100 в препарате). Проводилась глюкокортикостероидная терапия из расчета 1мг/кг веса пациента (вес на тот момент составлял 80 кг). На этом фоне был, достигнут полный клинико-гематологический ответ, уровень тромбоцитов поднялся до 300 х109/л. При попытке снизить дозу преднизолона, снижался уровень тромбоцитов. В связи с чем, в июле 2007 года обратилась в поликлиническое отделение ГНЦ.

При осмотре: обращает на себя внимание выраженный кушингоидный синдром, геморрагический синдром выражен незначительно в виде единичных геморрагий и синяков на теле. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.

На момент обращения принимала 20 мг преднизолона в сутки. При - 75 дальнейшем динамическом наблюдении у пациентки на малых дозах преднизолона уровень тромбоцитов колебался в пределах 20-220тысяч.

Общий анализ крови до спленэктомии: тромбоциты – 2 х109/л, эритроциты 4,4, гемоглобин - 128г/л, лейкоциты - 11,9х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 68%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, лимфоциты - 26%, моноциты - 2%, эозинофилы - 0%, СОЭ - 5мм /ч.

Биохимический анализ: без особенностей.

УЗИ брюшной полости: патологии не выявлено.

Миелограмма: бласты 1%, костный мозг клеточный, мегакариоциты более 150 в препарате.

Уровень антитромбоцитарных антител – 920% УЗИ щитовидной железы – патологии не выявлено Гормоны щитовидной железы в норме.

Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам, С-реактивный белок – в норме.

На основании клинической картины, гемограммы, миелограммы, высокого титра антитромбоцитарных антител – подтвержден диагноз первичная иммунная тромбоцитопения. Учитывая длительность терапии преднизолоном, наличие побочных осложнений (прибавка в весе, плохая переносимость) в сентябре 2009г была выполнена спленэктомия в хирургическом отделении ГНЦ.

На пятые сутки после спленэктомии геморрагический синдром полностью купирован. В общем анализе крови - тромбоциты 199тысячи.

На 30 сутки: геморрагический синдром отсутствует. Уровень тромбоцитов – 313тысяч. Уровень антитромбоцитарных антител 320%.

КФМ тромбоцитов до начала терапии: диаметр - 4,25±1,3 мкм, периметр 12,63±2,5мкм, высота - 0,69±0,2мкм, площадь - 7,32±4,2мкм2, объем - 2,15± 1,1мкм3. Содержание форм покоя - 49%, активированных тромбоцитов II и III типа —27%, 21%, дегенеративных - 3%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 5 сутки от начала терапии: диаметр - 3,67± 1,3 мкм, - 76 периметр -12,15± 2,1мкм, высота - 0,62±0,4мкм, площадь - 7,51± 4,1мкм2, объем 2,24 ± 1,4мкм3. Содержание форм покоя - 46%, активированных тромбоцитов II и III типа - 21%, 14%, дегенеративных - 19%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация с элементами дегрануляции.

КФМ тромбоцитов на 30 сутки от начала терапии: диаметр - 2,45± 1, мкм, периметр - 8,55± 3,2мкм, высота - 1,34±0,1мкм, площадь - 5,48±3,6мкм2, объем - 2,38±1,3мкм3. Содержание форм покоя - 65%, активированных тромбоцитов II и III типа - 22%, 10%, дегенеративных - 3%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — норма.

Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам представлены на рисунках 14, 15, 16.

- 77 Ф.И.О. 2. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (49) клеток измерений II тип (27) III тип (21) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (3) P (периметр), 8,0 ± 3, мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), 4,7 ± 3,9 мкм 5 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 14. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 2 группы до спленэктомии.

- 78 Ф.И.О. 2. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (46) клеток измерений II тип (21) III тип (14) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (19) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 15. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 2 группы на 5 сутки после спленэктомии.

- 79 Ф.И.О. 2. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (65) клеток измерений II тип (22) III тип (10) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0, IV тип (3) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 25 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 16. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 2 группы на 30 сутки после спленэктомии.

- 80 Резюме Представленные данные наглядно демонстрируют высокую эффективность спленэктомии в качестве второй линии терапии. Однако, несмотря на то, что на сутки после оперативного вмешательства, отчетливо виден клинико гематологический ответ, морфометрические показатели находятся в стадии активации и резко увеличивается число тромбоцитов IV типа (т.е.

дегранулированные тромбоциты), возможно, это обусловлено выбросом части из них из сосудов селезенки в кровоток.

На 30 сутки клиническая, лабораторная и морфометрическая картины соответствуют норме.

Клинический пример №3.

Больная Х.Н.В., 1984г/р (25 лет), обратилась в поликлиническое отделение ГНЦ в октябре 2009г, с жалобами на носовые кровотечения, спонтанные синяки на теле, геморрагический цистит. Заболела остро, после переохлаждения. В клиническом анализе крови была выявлена изолированная тромбоцитопенния (тромбоциты 37 х109/л). В связи с чем, пациентка обратилась в ГНЦ.

При осмотре: геморрагический синдром выражен в виде единичных геморрагий и синяков на нижних конечностях. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.

тромбоциты - 11х109/л, Общий анализ крови на момент обращения:

эритроциты - 4,1, гемоглобин - 118г/л, лейкоциты - 8,6х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, лимфоциты - 22%, моноциты - 5%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 25мм/ч.

Биохимический анализ: без особенностей.

УЗИ брюшной полости: патологии не выявлено.

Уровень антитромбоцитарных антител – 440% Миелограмма: бласты 1,6%, МКЦ 250-300 в препарате.

- 81 УЗИ щитовидной железы, гормоны щитовидной железы – патологии не выявлено.

Ревмопробы – отрицательные.

На основании клинической картины, гемограммы, повышенного титра антитромбоцитарных антител, отсутствия других причин, вызывающих тромбоцитопению – подтвержден диагноз первичная иммунная тромбоцитопения.

От терапии ГКС пациентка отказалась. В связи с чем, была начата терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.

При контрольном обследовании на пятые сутки после начала лечения ВИГ геморрагический синдром был полностью купирован. В гемограмме уровень тромбоцитов составлял 172тысячи.

На 30 сутки геморрагический синдром отсутствовал, количество тромбоцитов – 129тысяч. Уровень антитромбоцитарных антител 260%.

КФМ тромбоцитов до начала терапии: диаметр - 3,96±1,2мкм, периметр 11,55± 2,6мкм, высота - 0,58±0,3мкм, площадь - 6,86±4,2мкм2, объем - 2,05± 1,1мкм3. Содержание форм покоя - 42%, активированных тромбоцитов II и III типа - 25%, 25%, дегенеративных - 8%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 5 сутки от начала терапии: диаметр - 2,72±1,0мкм, периметр - 9,35±1,1мкм, высота - 1,35±0,4мкм, площадь - 5,33±2,5мкм2, объем 2,78 ± 1,1мкм3. Содержание форм покоя - 57 %, активированных тромбоцитов II и III типа - 24%, 15%, дегенеративных - 4%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — норма.

КФМ тромбоцитов на 30 сутки от начала терапии: диаметр - 2,70±1, мкм, периметр - 11,17± 3,1мкм, высота - 0,72±0,2мкм, площадь - 5,86± 4,1мкм2, объем - 2,42±1,1мкм3. Содержание форм покоя - 62%, активированных тромбоцитов II и III типа - 23%, 14%, дегенеративных - 1%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — норма.

Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам представлены на рисунках 17, 18, 19.

- 82 Ф.И.О. 3. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (42) клеток измерений II тип (25) III тип (25) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (8) P (периметр), 8,0 ± 3, мкм 25 % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 10 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 17. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 3 группы до начала терапии ВИГ.

- 83 Ф.И.О. 3. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 60 57 I тип (57) клеток измерений II тип (24) III тип (15) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (4) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 18. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 3 группы на 5 сутки терапии ВИГ.

- 84 Ф.И.О. 3. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 65 I тип (62) клеток измерений II тип (23) III тип (14) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (1) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 19. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 3 группы на 30 сутки терапии ВИГ.

- 85 Резюме Представленные данные наглядно демонстрируют высокую эффективность ВИГ. Уже на 5 сутки лечения происходит полная нормализация морфометрических показателей и хороший клинико-гематологический ответ.

Через 30 суток от начала терапии ВИГ все морфометрические показатели тромбоцитов крови находятся в пределах нормы.

Клинический пример №4.

Больная С.Е.В., 1965г/р (44 года), обратилась в поликлиническое отделение ГНЦ августе 2010г с жалобами на носовые, десневые кровотечения, меноррагии, спонтанные синяки на теле.

Из анамнеза: диагноз ИТП установлен в декабре 2009г (за 2 недели до этого перенесла ОРВИ. В большом количестве принимала жаропонижающие препараты (парацетамол, аспирин, анальгин). Диагноз установлен на основании гемограммы: Нв - 126 г/л;

Эр - 4,4;

Лейкоциты - 7,3х109/л;

СОЭ - 12 мм/час;

тромбоциты - 10,0х х109/л.

Миелограммы: мегакариоциты до 100 в препарате Отсутствия клинико-лабораторных данных за гепатиты (анти-НСV не обнаружен и HBsAg отрицательно);

Нормальных размеров селезенки, печени и отстутствия увеличения внутрибрюшных л/у по данным УЗИ брюшной полости;

Повышения титра антитромбоцитарных антител до 390% Исключением других заболеваний, сопровождающихся вторичной тромбоцитопенией (гепатиты, СПИД, СКВ, АФС, заболеваний щитовидной железы).

Была начата терапия преднизолоном в дозе 70 мг в сутки (1мг/кг веса) с положительным эффектом (тромбоциты 110 тысяч). При попытке снижения дозы отмечено и падение числа тромбоцитов, после чего неоднократно доза преднизолона увеличивалась до лечебной, с последующей попыткой постепенной - 86 отмены. В августе 2010г встала на учет в поликлиническое отделение ГНЦ (тромбоциты 9 тысяч).

При осмотре: обращает на себя внимание выраженный геморрагический синдром в виде множественных гематом и геморрагий по всей поверхности туловища. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.

Уровень тромбоцитов составлял 21х109/л. Пациентка была включена в протокол лечения агонистами тромбопоэтина (ромиплостим).

При контрольном обследовании через пять суток после начала лечения сохранялся геморрагический синдром в виде единичных геморрагий и синяков. В общем анализе крови сохранялась тромбоцитопения - тромбоциты 35х109/л.

На 30 сутки от начала терапии, геморрагический синдром был полностью 95х109/л.

купирован. Уровень тромбоцитов составлял – Уровень антитромбоцитарных антител - 320%.

КФМ тромбоцитов до начала терапии: диаметр - 4,31±1,3мкм, периметр 11,75±2,4мкм, высота - 0,61±0,3мкм, площадь - 6,94±4,2мкм2, объем - 2,19± 1,1мкм3. Содержание форм покоя - 47%, активированных тромбоцитов II и III типа - 27%, 22%, дегенеративных - 4%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 5 сутки от начала терапии: диаметр - 4,25±1,3мкм, периметр - 10,65±2,1мкм, высота - 0,57±0,1мкм, площадь - 6,35±2,6мкм2, объем 2,35 ±1,2мкм3. Содержание форм покоя - 46%, активированных тромбоцитов II и III типа - 37%, 15%, дегенеративных - 2%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — активация.

КФМ тромбоцитов на 30 сутки от начала терапии: диаметр - 2,69±1, мкм, периметр - 10,20±3,2мкм, высота - 1,48±0,4мкм, площадь - 5,93±4,3мкм2, объем - 2,15±1,4мкм3. Содержание форм покоя - 56%, активированных тромбоцитов II и III типа - 21%, 18%, дегенеративных - 5%. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза — сохраняется незначительная активация.

Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам представлены на рисунках 20, 21, 22.

- 87 Ф.И.О. 4. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (47) клеток измерений II тип (27) III тип (22) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (4) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 20. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 4 группы до начала терапии агонистами тромбопоэтина.

- 88 Ф.И.О. 4. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма I тип (46) клеток измерений II тип (37) III тип (15) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (2) P (периметр), 8,0 ± 3, мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 21. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 4 группы на 5 сутки терапии агонистами тромбопоэтина.

- 89 Ф.И.О. 4. Тип клеток Тромбоциты Средние параметры клеток (М±) Гистограммы распр. клеток по типам Показатели Результаты Норма 60 I тип (56) клеток измерений II тип (21) III тип (18) D (диаметр), мкм 2,6 ± 0,8 IV тип (5) P (периметр), 8,0 ± 3,0 мкм % H (высота), мкм 1,2 ± 0,5 S (площадь), мкм 4,7 ± 3,9 V (объем), мкм 1,8 ± 1,3 Гистограммы распределения клеток по метрическим параметрам Рисунок 22. Гистограммы распределения популяции клеток по метрическим параметрам у пациентки 4 группы на 30 сутки терапии агонистами тромбопоэтина.

- 90 Резюме Таким образом, данный метод терапии позволяет достичь положительных результатов в лечении пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией малочувствительных к предыдущим линиям терапии. Результаты применения агонистов ТПО свидетельствуют о положительном влиянии на течение заболевания, однако сроки восстановление морфометрических показателей тромбоцитов несколько затягиваются.

- 91 Глава 4. ОЦЕНКА МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТОВ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯМИ МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ МОРФОМЕТРИИ.

В этой главе проанализирована динамика отдельных морфометрических показателей тромбоцитов в циркулирующей популяции при вторичных тромбоцитопениях путем сравнительного анализа гистограммного распределения клеток. Было проанализировано 40 пациентов с тромбоцитопенией: 10 пациентов с диагнозом вирусным гепатит (1 группа), 10 пациентов с апластической анемией (2 группа), 10 пациентов с антифосфолипидным синдромом (3 группа), пациентов с тромбоцитопенией, обусловленной предшествующей цитостатической терапией (4 группа).

100% 4 5 12 12 12 80% 26 21 60% 40% 63 20% 0% I II III IV Рисунок. 23. Соотношение морфологических типов (I, И, III, IV) тромбоцитов периферической крови у пациентов со вторичными тромбоцитопениями и первичной иммунной тромбоцитопенией(%).

- 92 При проведении сравнительного анализа ИТП с вторичными тромбоцитопениями (рисунок 23) выявлены достоверные отличия: при первичной иммунной тромбоцитопении, как уже говорилось ранее преобладают высокоактивированные клетки (клетки II и III типа 30% и 17% соответственно), вследствие аутоиммунного конфликта, то при тромбоцитопении, обусловленной цитотоксическим воздействием лекарственных препаратов соотношение морфологических типов тромбоцитов остается в пределах значений практически здоровых лиц (64%, 19%, 9 % и 8% соответственно). У больных с апластической анемией (2 группа) отмечено незначительное снижение тромбоцитов «покоя» до за счет увеличения содержание активированных клеток 59%, (II морфологический тип) до 27%, против 21%.

Наиболее яркие изменения морфологической структуры популяции тромбоцитов при вторичных тромбоцитопениях зарегистрированы у больных с вирусным поражением печени. Отмечено выраженное изменение активационного статуса циркулирующих клеток: снижение числа форм покоя до 39%, против 63% в группе здоровых добровольцев;

увеличение активированных тромбоцитов до 49%, против 33% и увеличение дегенеративных тромбоцитов до 12%, против 4%.

Не исключено, что резкое увеличение функциональной активности тромбоцитов и 2-х кратное увеличение дегенеративных форм является компенсаторным вследствие двоякого генеза тромбоцитопении, связанного как иммунным генезом заболевания, так и с вирусным поражением печени.

У пациентов с АФС также отмечено выраженное изменение активационного статуса циркулирующих клеток: снижение числа форм покоя до 48%, против 63% в группе здоровых добровольцев;

увеличение активированных тромбоцитов до 47%, соответственно, против 33%.

При сравнении морфометрических характеристик тромбоцитов у пациентов с ИТП и АФС, поскольку при этих заболеваниях ведущую роль занимает аутоиммунный механизм, тромбоцитопения обусловлена выроботкой антител (антитромбоцитраных, антифосфолипидных) в обоих случаях преобладают высокоактивированные клетки, но при ИТП больше за счет II типа тромбоцитов - 93 (начальная стадия активации), а при АФС преобладают клетки III типа, что возможно косвенно отражает длительность аутоиммунного процесса.

Для объективной количественной оценки динамики морфофункционального состояния тромбоцитов в группах пациентов с вторичными тромбоцитопениями, были проанализированы средние в циркулирующей популяции морфометрические параметры клеток: диаметр, периметр, высота, площадь и объем (таблица 18) Таблица 18 Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у больных с вторичными тромбоцитопениями и ИТП Постцитостати Показатель Гепатит АА АФС ИТП ческая терапия Диаметр, мкм 3,9±0,3* 3,0±0,4 3,1±0,4 4,1±0,3* 3,9±1,4* Периметр, мкм 10,9±1* 10,1±1* 9,0±0,3 11,6±0,9* 11,7±2,2* Высота, мкм 0,8±0,2* 1,0±0,3 1,2±0,2 0,8±0,2* 0,93±0,6* Площадь, мкм2 7,4±0,2* 6,9±0,5 6,8±0,5* 7,4±0,3* 7,1±3, Объём, мкм3 2,3±0,1 2,2±0,2* 2,2±0,2 2,2±0,2* 2,2±1, Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, При анализе гетерогенности популяции тромбоцитов в циркуляции по величине их размерных параметров распределение морфофункциональных параметров тромбоцитов при вторичных тромбоцитопениях у пациентов в группах с апластической анемией и тромбоцитопении, вследствие цитостатического воздействия мы не выявили достоверных изменений их - 94 клеточных параметров (р0,05).


Можно отметить лишь некоторую тенденцию к снижению фазовой высоты. Наиболее яркие изменения морфологической структуры популяции тромбоцитов зарегистрированы у больных с гепатитом ( группа) и АФС (3 группа). Средние в популяции диаметр, периметр, площадь и объем клеток при АФС были увеличены на 40-50%. При вирусном гепатите – на Как уже говорилось ранее, фазовая высота клеток и их объём – 30-40%.

оптические показатели, зависящие от состояния тромбоцитарного грануломера.

Уменьшение этих показателей в этих группах скорее всего, свидетельствует о преобладании в циркулирующей популяции «юных» тромбоцитов - клеток с широким гиаломером и узким грануломером, вследствие повышения у этой категории больных скорости тромбопоэза. Таким образом, при анализе морфофункциональных показателей живых тромбоцитов периферической крови у пациентов с вторичными тромбоцитопениями, является очевидным, что наиболее выражены изменения при АФС и вирусном поражении печени со значительным увеличением тромбоцитов III и IV типов. При вторичных тромбоцитопениях иного генеза (апластической анемии и тромбоцитопении, постцитостатического характера) соотношение морфологических типов тромбоцитов приближено к нормативным значениям.

- 95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема лечения такого гематологического заболевания как иммунная тромбоцитопения является одной из актуальных проблем гематологии. Это связано с недостаточной эффективностью проводимого лечения и частотой рецидивов и соответственно с развитием осложнений, обусловленных длительной терапией (сахарный диабет, снижение иммунитета, развитием остеопороза). С появлением современных компьютерных технологий, принципиальным образом расширились возможности количественного изучения морфологии элементов кроветворения. Стало возможным получить объективные данные и повысить информативность микроскопического исследования поверхности, формы, площади, объема, высоты и оптических свойств цитоплазмы тромбоцитов, а также изучить, каким образом изменение указанных параметров отражают функциональные особенности кровяных пластинок.

В связи с этим, цель настоящего исследования заключалась в установлении диагностической и прогностической значимости витальных (прижизненных) показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у больных первичной иммунной тромбоцитопенией и оценки воздействия различных методов терапии на тромбоциты у больных ИТП.

В ходе проведенного исследования в период за 2007-2011 гг. было обследовано 175 пациентов, которые находились на амбулаторном лечении в научно-клиническом отделении амбулаторно-поликлинической помощи ГНЦ, с диагнозом тромбоцитопения, из них 135 пациентов с диагнозом первичная иммунная тромбоцитопения. Возраст больных ИТП составлял от 17 до 77 лет, средний возраст 35,7±11,5лет. Среди обследованных больных мужчин было 24%, женщин - 76%.

Наибольшая частота встречаемости данного заболевания наблюдалась в возрасте от 20 до 40 лет и составила 68,9 %, что соответствует данным многих авторов. Несколько реже первичная иммунная тромбоцитопения встречалась у пациентов в возрасте - от 40 до 50 лет (14,1%). Наименее часто заболевание встречается в возрасте после 70 лет и составляет 2,9%.

- 96 Для диагностики первичной иммунной тромбоцитопении, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, определения функционального состояния важнейших систем организма больные были обследованы с использованием комплекса клинико-лабораторных методов обследования:

клинический анализ крови, исследование костномозгового кроветворения, определение уровня антитромбоцитраных антител, исследование на ВИЧ инфекцию, исключение носительства вирусных гепатитов, ревматологические пробы (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам). Исследование морфологии и функциональной активности живых тромбоцитов периферической крови проводили в рамках одного метода - витальной компьютерной фазово интерференционной микроскопии, с использованием фазово-интерференционного комплекса «Цитоскан». Комплексный алгоритм фазометрии предполагал автоматическое определение заданных размерных параметров (диаметра, периметра, высоты, площади, объема) изучаемых отдельных цитообъектов и всей популяции тромбоцитов в целом, статистическую обработку данных и документирование результатов в виде протоколов. Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6".

Преимущества использования КФМ для изучения тромбоцитарного звена гемостаза заключались в возможности исследования живых, не фиксированных и не окрашенных тромбоцитов;

в реализации принципа индивидуального подхода к детальному анализу характеристик каждого цитообъекта;

в оперативном получении высокоточных и объективных количественных данных на основе компьютерной технологии;

в использовании универсальных критериев оценки клеточных параметров, характеризующих как морфологические, так и функциональные их особенности;

в потребности малого (не более 1-1,5 мл) объема крови для проведения анализа;

в отсутствии необходимости использования дорогостоящих реактивов или длительной пробоподготовки.

На основе полученных фазово-интерференционных портретов тромбоцитов были идентифицированы и охарактеризованы 4 основных морфофункциональных - 97 типа живых тромбоцитов, отражающих степень их активации в соответствии с различными вариантами формы клеток, рельефа поверхности, наличием, величиной и числом псевдоподий. Эти данные соотносятся с классификацией тромбоцитов по степени активации, принятой в отечественной и зарубежной литературе. К I морфофункциональному типу были отнесены гладкие и рифленые тромбоциты дискоидной формы без псевдоподий – клетки «покоя», ко II – тромбоциты с широкими короткими единичными отростками – тромбоциты с начальной стадией активации, к III типу принадлежат высокоактивированные клетки, отличающиеся наличием большого числа тонких длинных отростков, к IV – распластанные, широкие, вакуолизированные дегенеративно-измененные тромбоциты, представляющие собой клетки с опустошенным гранулярным аппаратом, израсходовавшие свой функциональный потенциал.

Процентное соотношение морфологических типов тромбоцитов у практически здоровых лиц выглядит следующим образом: 63% тромбоцитов представлено клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками – «антеннами» высоко активированные тромбоциты – составляет 12% (III тип), а дегенеративно измененные (IV тип) – всего 4%, у пациентов с ИТП I:II:III:IV типы тромбоцитов распределяются как 51:30:17:2% соответственно.

При выполнении данного исследования учитывалась степень тяжести течения ИТП. Критериями для условной оценки степени тяжести течения заболевания явились данные объективного осмотра, клинико-лабораторного обследования пациентов.

Под легкой степенью тяжести течения понималось отсутствие геморрагического синдрома, снижение уровня тромбоцитов не более чем до 50тыс (тромбоцитопения в пределах 50-170 x1091/л).

Под течением средней тяжести – понимается наличие кожно геморрагического синдрома в виде геморрагической сыпи на коже нижней половине туловища;

умеренной интенсивности носовые, десневые кровотечения, - 98 а также наличие тромбоцитопении (уровень тромбоцитов колеблется в пределах 20-50 x1091/л). Количество рецидивов не более двух раз в год.

При тяжелой степени – выражен геморрагический синдром в виде геморрагической сыпи на верхней половине туловища, маточных, желудочно кишечных, профузных носовых кровотечений, жалоб на головную боль, снижения остроты зрения с и/или снижением уровня тромбоцитов ниже 20тыс ( x1091/л). Течение заболевания постоянно рецидивирующее (более 3-х рецидивов в год).

Наибольшее количество пациентов, принимавших участие в исследовании, было со средней степенью тяжести течения тромбоцитопенической пурпуры— (41,48 %), с легким течением наблюдались 38 пациент (28,15 %) и с тяжелой степенью течения в исследовании приняли участие 41 пациент, что составило (30,37%).

Проведенное исследование показало, что у пациентов с легкой степенью тяжести течения иммунной тромбоцитопенией изменения морфометрических параметров тромбоцитов по отношению к норме выражены незначительно.

Состояние клеточного звена гемостаза находится на начальной стадии активации:

количество тромбоцитов покоя и активированных клеток составляет 62% и 35% соответственно. При этом значительной разницы в оптико-геометрических показателях живых тромбоцитов у пациентов с ИТП в сравнении с контрольной группой не наблюдается.

В группе пациентов со средней степенью тяжести заболевания, изменения, морфометрических показателей выражаются в значительном увеличении диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов при снижении фазовой высоты. Тромбоциты находится в состоянии активации: содержание тромбоцитов покоя составляет 51%, активированных тромбоцитов - 43%, а дегенеративно измененных клеток - 6%.

У пациентов с тяжелыми, формами течения иммунной тромбоцитопении сохраняется характер изменения морфометрических параметров клеток.

- 99 Функциональное состояние клеточного звена гемостаза находится в стадии активации с элементами декомпенсации: тромбоциты покоя составляют всего 40%, активированные клетки - 53%, дегенеративно измененные - 7%.


Поскольку показаниями к началу лечения первичной иммунной тромбоцитопении является наличие геморрагического синдрома и/или снижении уровня тромбоцитов ниже 20-30 тысяч, то дальнейшие исследования мы проводили у пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания. Все пациенты (97 человек) с ИТП, которым проводилась терапия, были разделены на 4 группы.

В первую группу были включены 66 пациентов, получавших традиционную глюкокортикостероидную терапию. Вторую группу составили 15 пациентов, у которых с лечебной целью была выполнена спленэктомия. Третью группу - пациентов, получавших внутривенный иммуноглобулин. Четвертую группу составили 6 пациентов, которые получали терапию агонистами тромбопоэтина ( пациента на терапии ромипластином, 3 пациента на терапии элтромбопагом).

Эффективность различных видов терапии оценивали в динамике: до начала терапии, на 5—7-е сутки и через 1месяц от начала лечения.

При оценке эффективности применяемых методов терапии отмечено, что у пациентов, получавших только традиционную глюкокортикостероидную терапию, положительная динамика в изменении морфофункциональных и активационных параметров тромбоцитов начинает прослеживаться лишь через месяц от начала терапии.

На фоне применения ВИГ выявлена статистически достоверная, ранняя нормализация морфофункциональных и активационных параметров тромбоцитов у пациентов этой группы при сравнении с первой (р0,05).

В 3 группе, в лечении которых применялась спленэктомия через месяц наблюдения клинические и лабораторные показатели нормализовались у всех пациентов. Обращает внимание, что на 5 сутки после СЭ продолжает уменьшаться высота, при соответствующем нарастании геометрических - 100 параметров и резкое увеличение дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа (до 18%), возможно это обусловлено выбросом этих форм тромбоцитов из сосудов селезенки в кровоток.

У 4 группы пациентов, получающих агонисты тромбопоэтина положительная динамика в изменении морфометрических показателей тромбоцитов начинает прослеживаться лишь к 30 суткам лечения (р0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования говорят, что у пациентов, малочувствительных к препаратам первой линии (малый ответ на ГКС терапию) можно получить высокий терапевтический эффект применения, спленэктомии или использовании ВИГ. При этом достигается раннее, по сравнению с обычной глюкококортикостероидной терапией, исчезновение геморрагического синдрома, меньше побочных эффектов от длительного применения ГКС терапии.

В ходе работы были изучены и проанализированы морфометрические показатели тромбоцитов у пациентов с первичным и вторичным тромбоцитопениями.

Установлено, что в группах с апластической анемией и тромбоцитопенией, вследствие цитостатического воздействия размерные показатели и активационный статус тромбоцитов находились в пределах нормативных значений (р0,05).

Наиболее близко по морфофункциональным характеристикам тромбоцитов (соотношению форм и геометрическим характеристикам) к ИТП стоит тромбоцитопения на фоне АФС, у этой группы пациентов также преобладают высокоактивированные клетки, но при ИТП преобладают тромбоциты II типа (начальная стадия активации), а при АФС - клетки III типа, что может косвенно отражать длительность аутоиммунного процесса. Наиболее яркие изменения морфологической структуры популяции тромбоцитов при вторичных тромбоцитопениях зарегистрированы у больных с вирусным поражением печени, за счет увеличение дегенеративных форм тромбоцитов.

- 101 Были проанализированы результаты морфофункционального исследования тромбоцитов периферической крови пациентов в зависимости от уровня антитромбоцитарных антител ( анти GP-IIb/IIIa). По уровню антитромбоцитарных антител до начала проводимой терапии, пациенты были условно разделены на следующие группы: с низким уровнем антитромбоцитарных (антитромбоцитарные антитела 400%), средним (400-600%) и высоким (антитромбоцитарные антитела 600%).

Установлено, что при низком уровне антитромбоцитарных антител размерные показатели и активационный статус тромбоцитов остается в пределах значений практически здоровых лиц.

Установлена прямая корреляция (p0,05) между тяжестью течения заболевания, уровнем антитромбоцитарных антител и морфофункциональной характеристикой тромбоцитов: при высоком титре АТА ( 600%), отмечается снижении форм «покоя» (I тип тромбоцитов) на 21% и двух кратное увеличение активированных тромбоцитов (II и III тип) до 60%, что свидетельствует об активности аутоиммунного процесса, что приводит к быстрой элиминации тромбоцитов из кровяного русла (глубокой тромбоцитопении) с развитием геморрагического синдрома.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что компьютерная морфометрия в рамках одного метода предоставляет возможность оперативно оценить индивидуальные изменения размерных показателей и уровня функциональной полноценности циркулирующих тромбоцитов, проанализировать структуру их популяционного состава в режиме реального времени. Данный метод может эффективно использоваться в клинической практике позволяя оперативно получать результаты мониторирования гемостаза пациентов с ИТП при использовании различных методов терапии, а также для проведения дифференциальной диагностики тромбоцитопений, в основе которых лежит аутоиммунный компонент и тромбоцитопений без аутоиммунных нарушений.

- 102 ВЫВОДЫ 1.Морфологический состав циркулирующей популяции тромбоцитов у пациентов с ИТП по сравнению со здоровыми лицами характеризуется повышением активационного статуса циркулирующих тромбоцитов за счет увеличения II – III типов тромбоцитов на 9 % и 5 %, соответственно (p 0,05).

Морфометрические параметры тромбоцитов отличаются увеличением геометрических параметров клеток (диаметр, периметр и площадь) и снижением оптических параметров (высоты), что свидетельствует о появлении в циркуляции более высокого процента молодых форм тромбоцитов.

близко по морфофункциональным характеристикам 2.Наиболее тромбоцитов (соотношению форм и геометрическим характеристикам) к ИТП стоит тромбоцитопения на фоне АФС, у этой группы пациентов также преобладают высокоактивированные клетки, но при ИТП преобладают тромбоциты II типа (начальная стадия активации), а при АФС - клетки III типа, что может косвенно отражать длительность аутоиммунного процесса.

3.При оценке влияния применяемых методов лечения на морфофункциональное состояние тромбоцитов установлено, что самым эффективным методом, вызывающим полную количественную и качественную нормализацию тромбоцитов в ранние сроки от момента начала терапии (5 сутки), является внутривенный иммуноглобулин. При более длительном динамическом наблюдении (30 сутки) все виды терапии вызывают положительные изменения морфофункциональных характеристик тромбоцитов Влияние антитромбоцитарных антител на морфофункциональное 4.

состояние тромбоцитов проявляется в изменении морфометрических показателей циркулирующих клеток в виде повышении их функциональной активности прямопропорционально росту АТА. При высоком титре АТА ( 600%), отмечается снижении форм «покоя» (I тип тромбоцитов) на 21% и 2-ух кратное увеличение активированных тромбоцитов (II и III тип) до 60%, снижение высоты и увеличения геометрических параметров, что косвенно указывает на повышение - 103 скорости тромбопоэза у этой категории больных.

5.Экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов обладает диагностичесской и прогностической ценностью, поскольку резкое увеличение активизированных форм тромбоцитов в условиях нормального/ субнормального уровня тромбоцитов свидетельствует о возможности рецидива заболевания (развития резистентности к проводимой терапии) и тем самым диктует необходимость об изменении лечебной тактики.

- 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Компьютерная морфометрия тромбоцитов может быть рекомендована в качестве скринингового экспресс-теста при исследовании патологии тромбоцитарного гемостаза. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 1-1,5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.

2. Особенностями морфофункциональных характеристик тромбоцитов при ИТП являются увеличение диаметра, периметра и площади тромбоцитов с одновременным снижением их фазовой высоты, изменение процентного соотношения морфологических типов тромбоцитов в сторону повышения активированных форм, в основном за счет тромбоцитов II типа.

3. Предикторами тяжести заболевания у больных с ИТП могут служить морфометрические показатели живых тромбоцитов периферической крови (увеличение их размерных параметров, повышение содержания активированных клеток).

4. Для проведения дифференциальной диагностики между первичной и вторичной тромбоцитопенией, а также для объективной характеристики оценки степени тяжести течения у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией помимо общепринятых клинических методов обследования целесообразно использовать дополнительные методы диагностики: определение антител против гликопротеинов мембраны тромбоцитов методом радиоимунного анализа и исследование морфофункционального состояния тромбоцитов, так как эти методы позволяют косвенно оценить эффективность проводимой терапии, что в свою очередь помогает решению вопроса о более быстром переводе на следующую линию терапии.

- 105 Литература 1. Автандилов Г.Г. Перспективы развития компьютерной цитогистопатологии. Архив патологии, 1993. - №2. – С.3-5.

2. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии. М., 1996.

3. Агроскин Л.С., Папаян Г.В. Цитофотометрия. Л, 1977.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. -М.: Медицина 1988;

- С.8-17, 32-35;

433- 5. Баркаган З.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая, терапия нарушений гемостаза. -М.: «Ньюдиамед», 2008:

-С. 245- 6. Василенко И.А., Шабалин В.Н., Тычинский В.П. Новая технология прижизненной компьютерной фазовой микроскопии: диагностические возможности и перспективы. Радиоэлектроника в медицинской диагностике (оценка функций и состояния организма). 1995.-М., -С. 164-169.

7. Васильев С.А., Берковский А.Л., Антонова О.А., Мазуров А.В.

Тромбоцитопении: патогенез, дифференциальная диагностика и основы терапии.

Тромбоз, гемостаз и реология. – 2000. - №4. – С.6-15.

8. Вдовин В.В., Свирин Н.В., Петров В.Ю. Опыт применения рекомбинантного фактора VII-НовоСэвен у детей с патологией гемостаза. Сб.:

Клиническое применение рекомбинантного VII активированного фактора свертывания крови. Материалы IV рабочего совещания руководителей федеральных окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России. М.: МАКС Пресс, 2003;

-С.17-18.

9. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Яхнина Е.И. К вопросу о механизмах плазмафереза. Мат. 1-й конф. Московского общества гемафереза. – 1995. – С.3-13.

- 106 10. Воронина Е.Н., Филиппенко М.Л., Сергевичев Д.С., Пикалов И.В.

Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вестник ВОГиС.–2006. –Т.10.–№3.- С. 553–564.

11. Ермолаева Т.А., Пономаренко В.М., Головина О.Г. Система мегакариоцит-тромбоцит. Лабораторное дело. 1996.-№1.-С.34-43.

12. Загородная Э.Д., Будажабон Н.Г., Баклицкая Н.А., Ерофеева Л.Г. Роль тромбоцитов и эритроцитов в процессе гемостаза беременных женщин.

Акушерство и гинекология.-1987.- №10.-С.46-49.

13. Зотиков Е.А., Бабаева А.Г., Головкина Л.Л. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела. – М.2003.

14. Иванова Т.Х. Тромбоцитопатии у детей. Функциональные свойства тромбоцитов в норме и при патологических состояниях. – Обнинск, 1975, -С.37.

15. Иванов В.Е., Сальников К.В., Башманова Т.Н. Метод оценки состояния тромбоцитопоэза в условиях тромбоцитопении. – Минск. – 1999. С.4- 16. Идельсон Л.И. Аутоиммунные тромбоцитопении. Геморрагические заболевания и синдромы. –М.: Медицина. 1980.-С.114-128.

17. Калинин Н.Н., Мовшев Б.Е., Петрова В.И. Тер.Архив, 1994;

66(7): 70-3.

Лечебный плазмаферез при иммунокомплексных заболеваниях.

18. Карелин А.Ф. Особенности течения и лечения рефрактерной иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. – 2000г. – Дисс.канд.мед.наук.

19. Катаджан Н.М. Ауто и аллоимунные тромбоцитарные антитела при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях. Дисс.канд.мед.наук. – М., 1985.

20. Климанский В.А., Алтыбаев У.А. Тромбоцитопеническая пурпура (клиника, диагностика, лечение). – Ташкент, Медицина УЗССР, 1984.

- 107 21. Ковалева Л.Г., Пустовая Е.И., Сафонова Т.И., Колосова Е.Н. Принципы ведения больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Проблемы гематологии и переливания крови, М.: 2005г -№1, -С.54.

22. Ковалева Л.Г., Сафонова Т.И., Колосова Е.Н., Пустовая Е.И., Рядненко А.А. Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевтический архив, 2011. №4. –С.60-65.

23. Ковалева Л.Г., Мещерякова Л.М., Лепарский А.Е., Кошель И.В. Оценка эффективности лечения и медико-социальная адаптация взрослых больных ИТП.

Гематология и трансфузиология;

1983;

12;

17-21.

24. Коваль А.А., Мазуров А.В., Виноградов А.В. и др. Определение антитромбоцитарных антител в сыворотке крови больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой иммуноферментным методом. Бюл.эксп. Биол.

Мед. – 1989. - №3,-С.327-329.

25. Козинец Г.И., Котельников В.М., Погорелов В.М. Применение компьютеров в гематологических цитологических исследованиях. Лаб.дело. 1990.

- №3. – С. 21-25.

26.Козинец Г.И., Погорелов В.М., Шмаров Д.А. и др. Клетки крови современные технологии их анализа. М.: Триада-Фарм, 2002.

27. Козинец Г.И. Макаров В.А., Исследование системы крови в клинической практике. М., 1997.

28.Коробова Ф.В. Компьютерная морфометрия тромбоцитов периферической крови здоровых людей: Автореф.дисс.канд.мед.наук.- М.- 2001.

29. Коробова Ф.В., Шмаров Д.А., Иванова Т.В., Гусев А.А., Козинец Г.И.

Анализ тромбоцитов периферической крови компьютерная цитометрия.

Клиническая лабораторная диагностика.-2000.-№7. - С.36-39.

- 108 30. Красникова Н.А., Порешина Л.П., Головкина Л.Л. и др. Антитела, реагирующие с тромбоцитами. Клиническая лабораторная диагностика.-2000. №5.-С.40-45.

31. Кузнецов А.И., Идельсон Л.И., Мазуров А.В. Определение антитромбоцитарных антител на поверхности тромбоцитов больных с различными формами иммунной тромбоцитопении прямым радиоимунным методом. Бюл.экспер.биол. и мед. 1991.№6. –С.641-643.

32. Курцер М.А., Бреусенко Л.Е., Лукашина М.В., Кутакова Ю.Ю. Опыт ведения беременности и родов у пациенток с заболеваниями крови. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006, т.5, №1, -С.88-91.

33.Мазур Э.М. Тромбоциты. В: Патофизиология крови. Под общ.ред.

Ф.дж.Шифманн. – М., 2007. – С.149-190.

34. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. М., Изд-во «Литтера», 2011.

35. Мазуров А.В. Мембранные гликопротеиды в реакциях адгезии и агрегации тромбоцитов. Автореф.докт.дис. –М.,1998г.

36. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Стимуляция продукции тромбоцитов:

новый подход к лечению хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Онкогематология. 2009. №1 М.:

-С.51-56.

37. Мигунов В.Н., Ковалева Л.Г. Иммуноглобулины и их применение в клинической практике. В: Воробьев А.И.(ред.) Книга «Очерки по производству в клинической трансфузиологии» М.: Ньюдиамед. 2006. –С.254-269.

38. Первова Т.В. Состояние тромбоцитраного звена гемостаза при неосложненной беременности. Акушерство и гинекология. -1984.- №10.-С. 61-63.

39. Петров В.Ю., Плахута Т.Г., Сосков Г.И. Вакциноиндуцированная острая тромбоцитопеническая пурпура у детей. Педиатрия. 2006;

-С. 8-12.

- 109 40. Погорелов В.М., Медовый В.С., Балабуткин В.А., Соколинский Б.З., Пятницкий А.М., Козинец Г.И. Методы компьютерной цитологии в гематологических исследованиях. Клин. лаб. Диагностика. 1997. - №11.- С.40-44.

41. Погорелов В.М., Медовой В.С., Хазем Г.М., Козинец Г.И. Анализ клеточного изображения. Клин.лаб.диагностика. 1995;

-№3.-С.40-43.

42. Пугина С.А., Евдокимова Н.М., Расторгуев Г.Г. и др. Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых: эффективность отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения при иммунных тромбоцитопениях. Тер.арх.-1999;

-№8.-С.50-54.

43. Савченко В.Г., Идельсон Л.И. Применение метода Диксона и Россе для количественного определения иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре, 1979.

44. Савченко В.Г. Патогенез и методы диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевт.архив. 1979. - №9. – С.122-131.

45. Соколова М.Ю. Беременность и роды у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Автореф.докт.дис. –М.,2004г.

46. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. – М., 1999;

– С.435-514.

47. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб: Изд. СПбГМУ, 2000;

– С.232.

48. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови. Пер.с анг. - М.: Изд.

БИНОМ, 2007;

- С. 149-283.

49. Цепа Л.С., Сандулова Ю.Ф., Отставнова Е.М. Экстренная спленэктомия у больных тромбоцитопенической пурпурой. Гематология и трансфузиология.

1986;

т.31;

№3. –С.33-36.

- 110 50. American academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases.

Recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;

106:362-66.

51. Barnes C., Blanchette V., Canning P. et al. Recombinant FVIIa in the management of intracerebral haemorrhage in severe thrombocytopenia unresponsive to platelet-enhancing treatment. Transfus. Med. 2005;

15: 145-150.

52. Bizzao N. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10 year followup. Am. J. Hematol. 1995;

50:103-9.

53. Bourgeois E., Caulier M.T., Delarozee C., et al. Long–term follow–up of chronic autoimmune thrombocytopenic purpura refractory to splenectomy: a prospective analysis. Br. J. Haematol. 2003;

120:1079–88.

54. Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A., et al/ Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay (MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune thrombocytopenias. Blood. 1996;

88:194 201.

55. Busani S., Marietta M., Pasetto A. et al. Use of recombinant factor VIIa in a thrombocytopenic patient with spontaneous intracerebral haemorrhage.

Thromb.Haemost. 2005;

93-381.

56. Bussel J., Cines D. Idiopathic thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusion purpura. In Hematology: Basic Principles and Practice. 2000;

2096-114.

57. J.B. Bussel, G. Cheng, M.N. Saleh, B. Psaila, L. Kovaleva, B. Meddeb, J.

Kloczko, H. Hassani, B. Mayer, N.L. Stone, M. Arning, D. Provan, J.M. Jenkins.

Eltrombopag for the Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. N.

Engl. J. Med. 2007;

357:2237.

- 111 58. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. AMG 531, a thrombopoiesis– stimulating protein, for chronic ITP. N. Engl. J. Med. 2006;

355:1672–81.

59. Calverley D.C., Jones G.W., Kelton J.G. Splenic radiation for corticosteroidresistant immune thrombocytopenia. Ann. Intern.Med. 1992;

116:977-81.

60. Cines D.B., Blanchette V.S. Immune thrombocytopenic purpura. N.Engl.

J.Med. 2002;

346: 995-1008.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.