авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

ФГБОУ ВПО «ЮГО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

на правах рукописи

КОЦАРЬ Александр

Геннадьевич

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Специальность 03.01.09 -Математическая биология, биоинформатика

(медицинские наук

и)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук Серегин Станислав Петрович Курск - 2013 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ................................................................................................... 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В УРОЛОГИИ........................... 1.1. Распространенность и принципы классификации мочекаменной болезни............................................................................................................. 1.2. Анализ современных диагностических методов и признаков, определяющих выбор способа лечения мочекаменной болезни............... 1.3. Факторы риска камнеобразования и принципы профилактики уролитиаза....................................................................................................... 1.4. Обзор математических методов и информационных технологий, используемых для задач прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения урологических заболеваний......................................................... 2. ОБЬЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................... 2.1. Объект исследования............................................................................... 2.2. Методы математического моделирования распространенности, структуры классов и пространства признаков мочекаменной болезни............................................................................................................. 2.3. Методы построения математических моделей и алгоритмов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения уролитиаза........................................................................................................... 2.4. Метод выбора диагностически значимых биологических точек для мочекаменной болезни.................................................................................... МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ 3.

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, СТРУКТУРЫ КЛАССОВ И ПРОСТРАНСТВА ПРИЗНАКОВ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ... 3.1. Математическое моделирование распространенности мочекаменной болезни в городе Курске...................................................... 3.2. Математическое моделирование структуры классов мочекаменной болезни............................................................................................................. 3.3. Математическое моделирование пространства признаков мочекаменной болезни................................................................................... 4. СИНТЕЗ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ... 4.1. Разработка комплекса информативных признаков и списка классов по диагностике и выбору метода лечения мочекаменной болезни......... 4.2. Определение значений функций принадлежности к классам оценки уверенности в выборе метода элиминации конкремента........................... 4.3. Синтез математических моделей по выбору метода элиминации конкрементов почек и мочеточника............................................................. 4.4. Математическое моделирование принятия решения по экстренному дренированию верхних мочевых путей при мочекаменной болезни...........................................................................................................

.. 5. РАЗРАБОТКА МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ............................................................... 5.1. Математическое моделирование риска камнеобразования в почках 5.2. Формирование комбинированного пространства информативных признаков и функций принадлежности для задач прогнозирования возникновения и рецидива мочекаменной болезни................................... 5.3. Синтез математических моделей по прогнозированию возникновения и рецидива мочекаменной болезни................................. 6. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ................................................................ 6.1. Алгоритм прогнозирования и профилактики камнеобразования в почках............................................................................................................... 6.2. Алгоритм диагностики и лечения мочекаменной болезни................. 6.3. Структура интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни............................................................................................................. 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ И АЛГОРИТМОВ ПРИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 7.1. Анализ эффективности математических моделей и алгоритмов по прогнозированию камнеобразования при мочекаменной болезни.......... 7.2. Анализ эффективности алгоритмов по профилактике камнеобразования.......................................................................................... 7.3. Результаты проверки математических моделей по выбору метода лечения мочекаменной болезни.................................................................... 7.4. Результаты оценки эффективности рекомендаций лечебных алгоритмов при осложненном течении мочекаменной болезни.............. 7.5. Анализ эффективности применения рекомендаций алгоритма при литокинетической терапии............................................................................ 7.6. Результаты проверки эффективности предложенных алгоритмов при хирургическом лечении мочекаменной болезни................................. 7.7. Сводные результаты проверки работы интеллектуальной системы поддержки принятия решений по лечению мочекаменной болезни....... ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................... ПРИЛОЖЕНИЕ. Профилактические блоки интеллектуальной системы поддержки принятия решений................................................... ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочека менной болезнью (МКБ). Мочекаменную болезнь можно определить как заболевание, вызванное эндогенными (в том числе наследственными) и/или экзогенными причинами, характеризующееся образованием в мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи [144]. МКБ является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний, склонных к рецидивам, и нередко характеризуется упорным, тяжелым течением [19, 89, 119, 144, 158]. Заболеваемость МКБ cреди взрослого населения планеты составляет 1-5 % [27, 57, 158, 242]. Мочевые камни ежегодно образуются у 1200 1400 человек из 100 000 населения [212], а средний риск образования камней на протяжении всей жизни составляет от 5 до 10% [142]. У большинства больных уролитиаз манифестирует в трудоспособном возрасте [45, 107, 119]. Высокая распространенность и возможность возникновения серьезных, угрожающих жизни осложнений и исходов обуславливают социальную значимость болезни. До 11% пациентов при использовании неадекватных приёмов лечения становятся инвалидами с единственной почкой, у 22-28% возникают осложнения, связанные с проведёнными операциями, а послеоперационная летальность при открытых операциях достигает 3% [158]. Медико-экономическое значение проблемы мочекаменной болезни заключается в длительных сроках реабилитации больных и потери трудоспособности [119,144,158]. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, сегодня наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезни в большинстве индустриально развитых стран среди всех групп населения [187, 192, 237, 282]. В России абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17, % [10], составив в 2011 г. 533,9 на 100000 всего населения [127].

Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, характер питания, питьевого режима, влияние экологических факторов, что позволило назвать это заболевание болезнью цивилизации [242]. При всей актуальности проблемы, вопросы профилактики и лечения мочекаменной болезни остаются открытыми. За последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в методах удаления и дезинтеграции конкрементов за счет применения неинвазивных, малоинвазивных и эндоскопических методов. Тем не менее, лечение с использованием этих современных методов не всегда удовлетворяет врачей своими результатами, в связи с увеличением сроков и стоимости лечения, числа взаимодополняющих инвазивных манипуляций, возникновением большого количества резидуальных фрагментов конкрементов и, как следствие, высокой частотой рецидивов камнеобразования, достигающей 18-56% [19]. Несмотря на обилие способов элиминации конкремента, выбор оптимального метода для конкретного пациента является сложной задачей, требующей учета множества (до 40 и более) признаков [100]. При этом успехи лечебных малоинвазивных технологий вызвали снижение интереса к исследованиям в области медикаментозной терапии и профилактики МКБ, что является одной из причин роста заболеваемости. В среднем у первичного пациента с мочекаменной болезнью, существует 10% вероятность появления нового камня в течение года или 50% вероятность рецидива в течение 5 лет при отсутствии медицинского обследования и лечения [19, 307]. Проблема метафилактики МКБ связана с объективными сложностями выявления индивидуальных этиологических и патогенетических факторов уролитиаза и ограниченными возможностями их коррекции.

Таким образом, актуальность поиска новых путей рационализации оказания медицинской помощи больным МКБ обусловлена: высокой распространенностью заболевания, преобладанием болезни в трудоспособной возрастной группе населения, тенденцией к росту заболеваемости, высокой частотой рецидивов, неблагоприятными исходами и осложнениями в случае прогрессии болезни, трудностью выбора индивидуальной стратегии лечения пациента при множестве альтернативных методов, сложностью верификации индивидуальных механизмов камнеобразования и, как следствие, низкой эффективностью метафилактики.

Вместе с тем, многочисленными исследованиями доказано, что при использовании математических и информационных методов можно значительно повысить качество оказания медицинской помощи при различных заболеваниях [21, 79, 93, 109]. В последнее время применение информационных технологий становится одним из определяющих факторов развития многих отраслей практической деятельности [65], поэтому внедрение информационных систем в медицине является актуальной задачей При этом, несмотря на [86].

существующие проблемы в оказании медицинской помощи больным мочекаменной болезнью, до настоящего времени не разработаны математические модели и вычислительные алгоритмы прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения уролитиаза. В связи с этим возникает необходимость во внедрении в практику врача-уролога современных информационных технологий с использованием математического аппарата, позволяющих рационализировать тактику ведения пациентов с мочекаменной болезнью.

Степень разработанности проблемы. Проблемам повышения эффективности прогнозирования камнеобразования на основе математических методов посвящен ряд работ зарубежных ученых: Marshall RW (1976), Robertson WG (1976), Tiselius HG (1982, 1991), Werness PG (1985), Brown CM (1985), Ogawa Y (1994), Laube N, Schneider A, Hesse A. (2000). Было предложено несколько математических индексов риска камнеобразования, отражающих вероятность кристаллизации оксалата и фосфата кальция в моче: индексы APcaоx [258], Risk index, AP(Ca0x)[в82], AP(Ca0x) EQ [307], индекс AP(Ca0x) EQ2 [269], Bonn Risk Index [249], программа EQUIL2 [325]. Еще одним подходом к оценке риска служит система JESS (Joint Expert Speciation System) [260]. Данные критерии получаются на основании анализа обширного перечня физико-химических констант, получаемых на основании дорогостоящих биохимических анализов.

При этом клиническая оценка эффективности этих коэффициентов риска еще не определена, и их ценность остается спорной [117, 118]. Данные методики расчета не охватывают всего спектра обменных пролитогенных нарушений и не учитывают выраженность индивидуальных факторов риска, присутствующих у конкретного пациента, достаточно затратны. Это оставляет большое количество пациентов, у которых риски возникновения или рецидива мочекаменной болезни остаются недооцененными. В доступных источниках информации не выявлено фактов применения методов математического моделирования с использованием нечеткой логики принятия решений на основе учета комплекса информативных признаков и интеллектуальных систем для прогнозирования, выбора индивидуальной профилактической и лечебной программы для пациентов с мочекаменной болезнью.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009- гг.», в рамках реализации мероприятия № 1.2.1 «Проведение научных исследований научными группами под руководством докторов наук», в соответствии с Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» 2007-2011 гг., с научными направлениями Юго-Западного государственного университета «Медико-экологические информационные технологии» и «Моделирование биологических и медицинских процессов на основе информационных технологий».

Цель работы. Рационализация оказания медицинской помощи пациентам, страдающим мочекаменной болезнью, на основе создания математических моделей и алгоритмов прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения уролитиаза, реализуемых интеллектуальной автоматизированной системой.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

на основании анализа выборочной совокупности больных МКБ выбрать адекватный математический аппарат исследования, провести математическое моделирование распространенности и структуры заболевания с целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих на принятие решения по лечебно диагностической тактике ведения пациентов;

исследовать структуру классификационного и признакового пространства, и сформировать словарь информативных признаков и алфавит классов;

синтезировать математические модели принятия решений по выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки и метода элиминации конкрементов почки и мочеточника;

разработать алгоритмы формирования рекомендаций по выбору традиционных и новых авторских методов лечения мочекаменной болезни;

синтезировать математические модели для прогнозирования возникновения и рецидива мочекаменной болезни;

разработать алгоритмы профилактики, метафилактики мочекаменной болезни в зависимости от выраженности риска камнеобразования;

разработать структуру интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача-уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни;

проанализировать эффективность предложенных математических моделей и алгоритмов в клинических условиях.

Методы исследования. Для решения указанных задач в работе использованы методы лабораторных и инструментальных исследований, математической биологии и биоинформатики, математического и компьютерного моделирования, статистики, системного анализа, теории вероятности, нечеткой логики принятия решения, экспертного оценивания, рефлексологии.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Математическая модель структуры классов и пространства признаков мочекаменной болезни, основанная на использовании теории множеств и концепции оценки признакового пространства по Кульбаку, позволяющая выявить релевантные признаки для выбора результативного метода лечения мочекаменной болезни.

2. Математические модели оценки уверенности в выборе метода элиминации конкремента при уролитиазе, включая литокинетическую терапию, контактную литотрипсию, дистанционную литотрипсию, литолитическую терапию, отличающиеся применением нечетких решающих правил с использованием гетерогенных информативных признаков при пересекающихся структурах классов с нечеткими границами, использование которых позволяет обьективизировать выбор лечебных мероприятий при уролитиазе.

3. Математические модели принятия решений по целесообразности и выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки при мочекаменной болезни, отличающиеся применением комбинированных правил Заде и Шортлиффа, в которых уверенность единичного решения определяется соответствующими функциями принадлежности, дающие возможность аргументированного выбора способа деривации мочи из почки при уретеролитиазе.

4. Множество информативных прогностических признаков, отличающееся составом комплекса поведенческих, пищевых, медико-биологических факторов риска, индивидуальных особенностей течения заболевания и энергетических характеристик биологически активных точек, отобранных путем расчета информативности по Кульбаку и экспертной оценки по методу Дельфи, позволяющее повысить качество прогнозирования камнеобразования в почках.

5. Математические модели прогнозирования возникновения и рецидива камнеобразования, отличающиеся использованием нечеткой логики принятия решений с комплексным учетом разнородных прогностических признаков, позволяющие определять степень риска возникновения и рецидива мочекаменной болезни.

6. Алгоритмы формирования рекомендаций по профилактике и лечению мочекаменной болезни, отличающиеся использованием технологии мягких вычислений, составом и структурой связей логических блоков, применением авторских способов лечения, дающие возможность персонифицированного выбора и гибкой коррекции тактики ведения пациентов в зависимости от их текущего состояния, включающие:

алгоритм формирования рекомендаций по профилактике мочекаменной болезни, позволяющий на основании определения степени риска камнеобразования, выводить индивидуальные профилактические рекомендации;

алгоритм формирования рекомендаций по выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки при мочекаменной болезни, позволяющий определять целесообразность и, в случае необходимости, предлагать оптимальный способ восстановления пассажа мочи из почки;

алгоритм формирования рекомендаций по выбору метода элиминации камней мочеточника, определяющий предпочтительный способ лечения уретеролитиаза;

алгоритм формирования рекомендаций по выбору метода лечения камней почек, разрабатывающий персональную программу лечения нефролитиаза;

7. Структура интеллектуальной системы поддержки принятия решений по профилактике и лечению мочекаменной болезни, отличающаяся содержанием базы знаний, включающей множество информативных признаков, список классов, набор функций принадлежности, решающих правил, алгоритмов вывода, наличием подсистем формулировки диагноза, расчета показателей уверенности в выборе метода лечения, формирования вывода о дренировании чашечно лоханочной системы почки, методе элиминации конкремента почки и мочеточника, прогнозирования риска камнеобразования, принятия решений по профилактике возникновения и рецидива мочекаменной болезни, позволяющая улучшить качество оказания медицинской помощи и ведения пациентов с уролитиазом при приемлемых временных и технико-экономических затратах.

Практическая и теоретическая значимость работы.

Разработанные математические модели дают возможность объективно оценивать степень уверенности в принятии решений по целесообразности и выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почек, способа элиминации конкремента почек и мочеточников, прогнозировать риск возникновения и рецидива мочекаменной болезни. Созданные лечебные и профилактические алгоритмы позволяют формировать индивидуальную программу лечения уролитиаза и предлагать профилактические рекомендации с учетом индивидуальных факторов риска камнеобразования. Синтезированные модели и алгоритмы составили основу для построения интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача-уролога, опытная эксплуатация которой показала целесообразность ее применения в медицинской практике. Применение автоматизированной системы позволяет рационализировать, персонализировать и повысить качество профилактических и лечебных мероприятий при снижении сроков пребывания в стационаре, частоты инверсий лечебной тактики, количества обструктивно-воспалительных осложнений, количества резидуальных фрагментов конкрементов после лечения, количества открытых операций и повторных госпитализаций без увеличения временных и материальных затрат на лечение больных мочекаменной болезнью. Экономическая и социальная значимость состоит в улучшении качества медицинской помощи, уменьшении сроков нетрудоспособности больных уролитиазом и снижении частоты рецидивов мочекаменной болезни. Теоретическая значимость заключается в развитии и интеграции методов математического и компьютерного моделирования с использованием аппарата нечеткой логики при решении медицинских задач.

Достоверность результатов исследования обеспечена корректностью применения современных методик сбора и обработки исходной информации, правильным подбором объектов наблюдения, достаточным объемом исследуемой выборочной совокупности, использованием апробированного математического аппарата, построением клинических исследований в соответствии с 1b -2b уровнями достоверности по шкале Оксфордского центра доказательной медицины, непосредственным участием автора в получении исходных данных и результатов исследования, и подтверждается проверкой результатов на достаточных объемах объектов с известными исходами наблюдения, опытом практической реализации результатов исследования в клинической практике, обсуждением результатов исследования на международных и всероссийских научных конференциях, публикациями результатов исследования в рецензируемых научных изданиях.

Апробация и результаты внедрения работы. Предложенные в работе модели и алгоритмы внедрены в учебный процесс кафедры биомедицинской инженерии ФГБОУ ФПО «Юго-Западный государственный университет» по дисциплине «Технические методы диагностических исследований и лечебных воздействий» и используются в клинической практике ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Валуйская центральная районная больница», ОГБУЗ «Шебекинская центральная районная больница», НУЗ «Отделенческая больница на станции Курск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», ФКУЗ "Медико санитарная часть министерства внутренних дел российской федерации по Курской области".

Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на IX международной научно-технической конференции «Медико экологические информационные технологии» (Курск, 2006), XIX всероссийской научно-технической конференции «Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы» (Рязань, 2006), Всероссийской научно практической конференции «Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования» (Курск,2007), X международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии» (Курск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Информационные проекты в медицинской и педагогической практике» (Курск, 2010), международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в науке» (Москва, 2011), ХIV международной научно-технической конференции «Медико экологические информационные технологии» (Курск, 2011), VIII российско баварской конференции по биомедицинской инженерии (Санкт-Петербург 2012), XVI общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2013), международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (Иордания, Акаба, 2013), международной научной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Франция, Марсель, 2013), IX конгрессе «Мужское здоровье»

(Санкт-Петербург, 2013), расширенном заседании научно-технического совета по проблемам теории нечеткого вывода ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» (Курск, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 52 печатные работы, в том числе 3 монографии, 2 патента и 23 публикации в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав и заключения, изложенных на страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, 72 таблицами, содержит список литературы из наименований.

Положения выносимые на защиту 1. Применение математических методов с использованием нечеткой логики принятия решений на основе комплексного учета климатогеографических, поведенческих, пищевых, медико-биологических факторов риска, индивидуальных особенностей течения заболевания и энергетических характеристик биологически активных точек обеспечивает высокий уровень точности прогноза возникновения и рецидива мочекаменной болезни.

2. Вычислительные алгоритмы на основе технологии мягких вычислений показателя прогностической уверенности позволяют определять степень риска камнеобразования, разрабатывать персонифицированную программу профилактических мероприятий и значительно снизить риск камнеобразования за счет дифференцированной коррекции воздействия экзогенных факторов и эндогенных нарушений.

3. Математическое моделирование структуры классов, пространства признаков и выбора методов лечения мочекаменной болезни с применением теории множеств, комбинированных правил Заде и Шортлиффа, в которых уверенность в принятии решения определяется соответствующими функциями принадлежности по множеству информативных признаков, отобранных по методу Кульбака и экспертной оценкой по методу Дельфи, обеспечивает высокую достоверность вывода по выбору эффективного метода лечения при мочекаменной болезни.

4. Использование вычислительных алгоритмов определения лечебной тактики при уролитиазе, включающей традиционные и предложенные способы лечения, позволяет рационализировать и обьективизировать принятие решения по выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почек и способа элиминации камней мочеточника и почек, способствует повышению эффективности лечения, снижению сроков пребывания в стационаре, частоты инверсий лечебной тактики, количества открытых операций и повторных госпитализаций.

5. Применение рекомендаций интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача-уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни существенно повышает качество оказания медицинской помощи, значительно снижая риски неблагоприятных клинических исходов лечения и метафилактики пациентов с мочекаменной болезнью без увеличения временных и материальных затрат лечебно-диагностического процесса.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В УРОЛОГИИ 1.1. Распространенность и принципы классификации мочекаменной болезни Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний, составляющим 25-40% в структуре урологической заболеваемости, стабильно занимающим лидирующие позиции по количеству операций и инвазивных манипуляций в урологической практике [19].

Данные о заболеваемости МКБ разнятся, что связано, как с истинными причинами, связанными с климато-геологическими, экологическими, социально экономическими, этническими отличиями регионов [89], так и с разницей в предоставлении информации, недостаточной стандартизацией диагноза, отсутствием скрининга МКБ, и как следствие неполной выявляемостью. Так, в Европе уролитиазом страдает в среднем 5-9% населения, 1-5% в Азии, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии [228, 276, 285, 304], в то время как в России этот показатель в 2009 г составлял 0,52% [15]. Существуют регионы, где заболевание встречается особенно часто: районы с сухим и жарким, аридным, резко континентальным, а также арктическим климатом. Среди зарубежных регионов эндемичными являются Северная Австралия, южные области Северной Америки, восточное и западное побережье Южной Америки, Малая Азия, Севе ро–Восточная Африка, южные и восточные районы Азии. В Европе уролитиаз широко распространен в Англии, на юго–востоке Франции, Скандинавских странах, Нидерландах, юге Испании, южных районах Германии, Италии, Венгрии Австрии, во всей Юго–Восточной Европе [41]. Для России такими эндемичными регионами являются: Северный Кавказ, Юг России, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы [19]. Максимальный показатель частоты МКБ в 2009 г. на 100 населения отмечался в Дальневосточном ФО (564,6), а минимальный – в Северо Кавказском ФО (395,6), по регионам наиболее высокие показатели частоты МКБ на 100 000 населения были отмечены в Алтайском крае (1261,9) и в Ненецком АО (1001,8), а минимальный уровень – в Еврейской АО (212,0) [10].

Несмотря на значительный научно-технический прогресс и появление богатого ассортимента экстракорпоральных и малоинвазивных эндоскопических и диапевтических методов дезинтеграции и элиминации конкрементов, заболеваемость уролитиазом продолжает увеличиваться [10, 15, 19,119, 242].

Глобализация, техницизм, информатизация, дезинтеграция свойственные современному обществу, ведут к значительным изменениям состояния здоровья населения планеты. Демографическое старение популяции развитых стран [236], экологические проблемы, глобальное потепление [187], ускоряющийся темп жизни, меняющий суточный ритм, режим и качество питания, сна и отдыха [192], гиподинамия, хронический стресс привели за последние 20 лет к удвоению заболеваемости МКБ в таких странах, как США, Италия, Германия, Испания, Япония [282]. В России за 20 лет с 1967 по 1987 гг. заболеваемость выросла более чем в 3 раза (с 35 до 119 на 100000) [19], а с 2002 по 2009 гг. абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью увеличилось на 17,3 % [10].

Характерной особенностью и одной из серьезных проблем в лечении мочекаменной болезни являются высокие показатели рецидивирования камнеобразования. Рецидивы заболевания в течение 5 лет зависят от клинической формы заболевания и методов удаления камней, наблюдаясь в 15—50% случаев, из них 90-95 % фиксируются на первом году наблюдения [57, 144]. В отдаленном периоде наблюдения частота рецидивного камнеобразования достигает 77 % [58].

Степень риска повторного камнеобразования определяется выраженностью пролитогенных перманентных или интермиттирующих обменных нарушений и местных патологических изменений уретеро-ренального комплекса, что находит свое отражение в качественном составе конкрементов и тяжести заболевания [240], а также исходом предшествующего лечения, выражающегося в качестве санации верхних мочевых путей (наличия остаточных фрагментов и конкрементов), наличием уродинамических нарушений и хронической полирезистентной инфекции. Риск рецидива камнеобразования после применения различных активных методов удаления и дезинтеграции конкрементов может достигать 18-56% [19]. Так после дистанционной литотрипсии вероятность рецидива камнеобразования в течении 4 лет колеблется от 20 до 41,8% [238, 247, 310]. В то же время традиционное оперативное вмешательство в 19-26% привносит дополнительные факторы риска рецидива камнеобразования [19].

Таким образом, возникает замкнутый круг, когда увеличение заболеваемости, наряду с повышением количества и доступности многочисленных методов элиминации конкрементов, порождают рост количества рецидивов камнеобразования, прямо или опосредовано связанных с предшествующим лечением.

Классификация мочекаменной болезни. На данный момент общепризнанной считается только клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, которая представлена в международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) [12], согласно которой выделяют следующие рубрики заболевания:

N20 - Камни мочеточника и почки;

N21 - Камни нижних отделов мочевых путей;

N22 - Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках;

N23 - Почечная колика неуточненная.

Следует признать, что на сегодняшний день отсутствует регламентированная классификация заболевания, дающая концептуальное представление о характере заболевания и позволяющая на основании классификационной градации диагноза разработать персонифицированные лечебные и профилактические мероприятия [13]. В данной ситуации представляет интерес единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни, предложенная Апполихиным О.И. и соавт. [11]. Данная классификация предусматривает кодирование диагноза по принципу TNM – системы, где каждой характеристике диагноза соответствует буква, а содержанию данной характеристики соответствующая цифра. При всей информативности данной классификации, ее практическое применение ограничено громоздкостью и сложностью для запоминания значений кодов.

Минералогическая классификация учитывает химический состав уролитов.

Множество характеристик камня находятся во взаимосвязи с его химическим составом. Мочевые конкременты представляют собой смесь минералов с органическими веществами. Мономинеральные камни встречаются реже 50% случаев, а в остальных – образуются смешанные (полиминеральные) конкременты, что является результатом параллельно протекающих метаболических и инфекционных процессов [52]. В настоящее время определены 44 химические разновидности уролитов [105]. Количественные соотношения различных по составу мочевых камней неоднородны и варьируют в широких пределах, что связано с территориальными, возрастными, социально экономическими особенностями исследуемых групп [35, 52, 154, 272]:

• доля мочекислых камней варьирует от 2,3 до 44%, в среднем 10-15% всех конкрементов, причем с возрастом их частота возрастает;

• оксалатные, кальций–оксалатные конкременты обнаруживаются в 50–70% наблюдений;

• кальций–фосфатные уролиты встречаются в 0,3–18,9% случаев;

• магнийсодержащие - 5-10%;

• белковые камни – 0,4-0,6%.

В южных регионах России доминируют камни из соединений мочевой кислоты, в Московском и Сибирском регионах — кальций-оксалатные камни [35] При низком уровне социально-экономического развития оксалатные камни составляют 40%, уратные камни 30%, при высоком - Оксалатные 60%, уратные20% [252].

Используя минералогическую номенклатуру конкременты можно классифицировать по следующим признакам.

По химическому составу:

I.Неорганические: оксалат кальция, фосфат кальция, магния аммония, карбонат кальция.

II.Органические: мочевая кислота, урат аммония, белковые конкременты: цистин, ксантин, 2,8-дигидроксиаденин.

По этиологии:

I. Неинфекционные конкременты: оксалат кальция, фосфат кальция, мочевая кислота, II.Инфекционные конкременты: фосфат магния и аммония, апатит, урат аммония.

III.Генетические причины: цистин, ксантин, 2,8-дигидроксиаденин.

IV. Лекарственные конкременты.

По рентгенологическим характеристикам:

I. Рентгенконтрастные: дигидрат оксалата кальция, моногидрат оксалата кальция, фосфат кальция.

II. Слабоконтрастные: фосфат магния и аммония, апатит, цистин, Неконтрастные: мочевая кислота, урат аммония, ксантин, III. 2,8 дигидроксиаденин, лекарственные.

Помимо вышеописанных диагностических классов, в структуре множества больных мочекаменной болезнью можно выделить классы по используемым методам лечения мочекаменной болезни, включающих многие способы удаления мочевых камней, сопутствующих дренирующих полостную систему почек мероприятий, коррекции метаболических нарушений и других причинных факторов. Для каждого больного должна быть составлена строго индивидуальная программа лечения с учетом причины и механизмов камнеобразования, состава конкрементов, стадии формирования камня, функции почек, осложнений, общего состояния пациента. Для этого необходим анализ множества значимых факторов, влияющих на эффективность применяемых методов лечения.

Открытое оперативное удаление мочевых камней. За последние годы данный метод претерпел большие изменения в основном за счет снижения частоты его применения. В рекомендациях американской ассоциации урологов (AUA) еще от 1997 г. указано, что «полостные операции не должны быть при лечении методом первого ряда [287]». Это позволяет избежать инвазивности и высокой частоты развития осложнений, связанных с полостными операциями.

Если ранее операция являлась основной в избавлении пациентов от мочевых камней, то в настоящее время составляет в среднем 5-10 % и менее от остальных методов [88]. Возможно проведение следующих хирургических операций:

уретеролитотомия;

простая и расширенная пиелолитотомия;

пиелонефролитотомия;

анатрофическая нефролитотомия;

радиальная нефролитотомия;

резекция почки и нефрэктомия;

удаление камня с реимплантацией мочеточника (т.е. уретеронеоцистостомия).

Наименее инвазивной альтернативой полостной операции в таких случаях служит лапароскопическая уретеролитотомия. В сравнительных исследованиях показано, что полостную хирургическую уретеролитотомию можно в большинстве случаев заменить лапароскопической уретеролитотомией [217, 294].

Лапароскопическую уретеролитотомию можно проводить через забрюшинный или чрезбрюшинный доступы [174, 216, 316, 239]. Лапароскопическая уретеролитотомия оказалась эффективной во многих случаях заклинивания камней в мочеточнике, причем переход к полостной операции потребовался в менее чем 2% случаев. Проведение лапароскопической уретеролитотомии следует обсуждать, если другие неинвазивные и малоинвазивные методы оказались неэффективны [214, 216, 222, 268].

Дистанционная литотрипсия. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) с восьмидесятых годов XX в. совершила настоящий переворот в лечении мочекаменной болезни. Дистанционные литотриптеры основаны на трех основных принципах формирования ударной волны: электромагнитный (электромагнитные литотриптеры);

электрогидравлический (электрогидравлические литотриптеры);

пьезокерамический (пьезоэлектрические литотриптеры). Если до 1987 г. применялся только электрогидравлический способ (разряд в воде и фокусировка эллипсовидным рефлектором), то на данный момент электромагнитный способ превалирует (50% аппаратов) над электрогидравлическим (30%) и пьезоэлектрическим (20%).

Сегодня дистанционную литотрипсию считают способом выбора при элиминации камней мочеточников и почек размером до 2 см и, только когда она противопоказана или прогностически неэффективна, прибегают к альтернативным методам лечения — эндоурологическим пособиям или традиционным операциям. Особенно возрастает значение ДЛТ у пожилых больных, когда возможности применения инвазивных методов ограничены общесоматическим статусом пациента [114].

Возможно применение ДЛТ по императивным показаниям, при этом процент неотложного ДЛТ растет [6, 23, 43, 124]. Так если в 1993 году экстренная дистанционная литотрипсия в Российской Федерации использовалась в 3,2% случаях уролитиаза, то в 2000 году - уже в 18,5% случаях. Доказано, что выполнение экстренной ДЛТ у пациентов с оклюзирующими конкрементами наиболее эффективно относительно других случаев применения метода (эффективность до 96%) [29]. Однако именно в этой группе больных чаще развиваются воспалительные осложнения, связанные с возникновением пиеловенозных рефлюксов на фоне наличия нераспознанного, но уже начавшегося острого пиелонефрита.

Контактная уретеролитотрипсия. Первые сообщения о трансуретральном эндоскопическом удалении камней из мочеточника появились в 1964 г. Тем не менее, только в последние 20 лет, по мере создания и усовершенствования специальной эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической техники, трансуретральные вмешательства на мочеточнике (КУЛТ) получили широкое распространение по всему миру. Малая инвазивность (по сравнению с открытыми пособиями), возможность визуального контроля за разрушением камня и удалением его фрагментов из мочевых путей делают указанный метод высокоэффективным и перспективным [25, 80, 83].

В последнее десятилетие совершенствование эндоскопической техники и контактных литотриптеров, привело к снижению количества осложнений, расширению возможностей и значительному увеличению показаний к использованию трансуретральных малоинвазивных методов лечения МКБ. Эта динамика находит отражение в росте количества уретероскопий по поводу конкрементов практически любой локализации в качестве процедуры первой линии по сравнению с лидировавшей еще недавно дистанционной литотрипсией Применение уретероскопов небольшого диаметра способствовало [173].

повышению уровня разрушения камней мочеточников от 90% (средняя и верхняя треть) до 97-98% (нижняя треть) при уменьшении степени осложнений, а также снижению стоимости операции [24]. Анализ динамики количества оперативных вмешательств по поводу МКБ в Европе свидетельствует о увеличении роли эндоурологии при уролитиазе. Так по данным статистической базы госпиталей Великобритании прирост выполнения уретероскопии составил 127 % за последние десять лет, при увеличение количества сеансов ДЛТ только на 55 % (из них 69% за счет ДЛТ камней почек) [317]. В другом исследовании, анализирующем опыт лечения мочекаменной болезни в ведущих клиниках Германии, высказывается мнение о закате эры дистанционной литотрипсии в силу расширяющихся возможностей трансуретральных эндоскопических методов удаления конкрементов различной локализации [261].

В настоящее время контактная литотрипсия (КЛТ) находит широкое применение при камнях мочеточников, почечной лоханки и мочевого пузыря.

Используют как трансуретральный доступ к камню мочеточника, так и антеградный доступ по нефростомическому свищу. По физическим параметрам существует несколько типов контактных литотрипторов — электрогидравлические, электрокинетические, лазерные, пневматические и ультразвуковые. Поданным Н ИИ урологии МЗ РФ, наиболее эффективны при выполнении КЛТ электрогидравлический, пневматический и лазерный литотриптеры, наименьшая эффективность отмечена при ультразвуковой уретеролитотрипсии. Наиболее травматичными (с учетом воздействия на слизистую оболочку и мышечный слои мочеточника) литотриптерами являются электрогидравлические (тепловое и кавитационно-разрывное воздействие) и лазерные (тепловой эффект), наименее травматичным — пневматический [80, 153].

Чрескожная нефролитотрипсия. Чрескожные эндоскопические операции в лечении МКБ стали применяться благодаря внедрению в 1953 г. чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при гидронефрозе [1]. В 1976 г. Fernstrom и Johansson сообщили о первом удачном удалении камня из почки по нефростоме.

В 1977 Kurth et al. использовали ультразвуковой литотриптер для разрушения и удаления коралловидных камней по нефростомическому дренажу небольшого диаметра. Перкутанную хирургию сначала называли нефроскопией с литоэкстракцией, затем — нефростомоскопией. В настоящее время чаще встречается термин «перкутанная нефролитотрипсия», при выполнении литотрипсии и удалении фрагментов используют термин «нефролитолапаксия»

[112].

Первые результаты отечественной чрескожной хирургии нефроуретеролитиаза обобщены Мартовым А.Г. в 1988 г. с учетом опыта лечения 437 больных. У 47 пациентов операция выполнена в два этапа и у 312 — в один.

Отмечены следующие осложнения: кровотечение — 17 (3,9%) больных, атака пиелонефрита — 37 (8,5%), перфорация лоханки — 7 (1,6%) и др. [113]. В настоящее время чрескожная нефролитотрипсия как монометод применяется при конкрементах почки, когда ДЛТ противопоказана, или уверенность в неэффективности дистанционной литотрипсии превышают операционный и анестезиологический риски нефролитотрипсии, при сочетании камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством, а также при комбинированном (в сочетании с ДЛТ) лечении при крупных, коралловидных и множественных камнях.

Литокинетическая терапия. Достоинства консервативного лечения заключаются в возможности избежать оперативного лечения, достаточной эффективности устранения болевого симптома, малом количестве побочных эффектов, возможности в любое время прекратить прием препарата или перейти на другой препарат, удобстве применения современных лекарственных средств, возможности амбулаторного лечения. Не требуется специальная оснащенность лечебно-профилактического учреждения, достаточно дополнение стандартной комплектации урологического или физиотерапевтического отделений аппаратами для звуковой стимуляции уродинамики [159]. Литокинетическая терапия включа ет в себя комплексное лечение, способствующее самостоятельному отхождению мочевых камней или их фрагментов после дистанционной и контактной литотрипсии, а также кристаллов мочевых солей при кристаллоурии.

Литокинетической терапии подлежат камни чашечек, лоханки и мочеточников небольших размеров при условии нормальной проходимости мочевых путей.

Результаты консервативного лечения во многом зависят от правильно выбранных показаний к этому виду лечения.

При консервативном изгнании конкремента необходимо сочетать литокинетическую и спазмолитическую терапию, учитывая все стороны патологического процесса в мочеточнике при наличии в нем камня. С одной стороны - это стимуляция угнетенной сократительной деятельности мышц верхних мочевых путей, с другой - создание условий для пассивного пассажа мочи между стенкой мочеточника и камнем в его просвете.

Спазмолитические и обезболивающие препараты (галидор, но-шпа, спазган, баралгин, анальгин, папаверин, платифиллин, трамал, кеторол, кетонал и другие) назначаются при болях и для устранения спазма мышечной стенки мочеточника [159].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) показаны с целью купирования и профилактики возникновения болевого синдрома и регресса воспалительных изменений в стенке мочеточника в зоне стояния конкремента. В клинических исследованиях показано, что НПВП (например, диклофенак) обеспечивают эффективное купирование болей при почечно-каменной колике [231, 253, 254]. Более того, на фоне терапии НПВП индекс устойчивости боли при почечной колике снижался [293]. Рекомендуется по возможности начинать купирование боли с применения диклофенака, а при сохранении боли переходить к альтернативным препаратам [195, Двойное слепое 201, 319].

плацебоконтролируемое исследование показало, что частота рецидивирования почечной колики статистически значимо снижалась при терапии диклофенаком по 50 мг 3 раза в сутки в течение первых 7 дней. Этот эффект был наиболее выраженным в первые 4 дня лечения [246].

Применение альфа-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов также показано для изгнания конкрементов, особенно нижней трети мочеточника.

Исследования показали, что альфа-блокаторы могут быть эффективнее стандартного лечения по нескольким параметрам: по времени изгнания камня, по количеству эпизодов почечной колики и боли, применению анальгетиков, по качеству жизни [206, 207, 208, 274, 275]. Такие благоприятные эффекты наблюдались не только при сочетании альфа-блокаторов со стандартным консервативным лечением, но и при комбинации альфа-блокаторов с ДЛТ [219, 245, 279]. В этом случае дополнение альфа-блокаторов к ДЛТ было особенно эффективно при размерах камней более 10 мм [219]. В настоящее время все исследования по применению альфа-адреноблокаторов при мочекаменной болезни касались тамсулозина, возможно, из-за его прекрасной переносимости и отсутствия необходимости титрования дозы после начала лечения. Однако, ограниченные сравнительные данные говорят о том, что такой же эффективностью могут обладать доксазозин и теразозин [278, 328].

Также применяются смешанные спазмолитические, противовоспалительные, мочегонные препараты (спазмоцистенал, канефрон Н, уролесан), препараты для разрыхления камней (фосфатных и уратных) и облегчения их отхождения, такие как цистон, фитолизин. Используются также биологически активные пищевые добавки - кеджибилинг, гинджалелинг, пролит, литовит-У (опыт по их применению в настоящее время суммируется) [48].

Из физиотерапевтических методов лечения используется электромассажная вибротерапия, вакуумная, звуковая стимуляция, синусоидально-модулированные токи. Физиотерапия уролитиаза направлена, во-первых, на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, удерживающего мочевой конкремент в его просвете, и на усиление перистальтики лоханки и мочеточника. Во-вторых, ее назначение состоит в том, чтобы улучшить кровенаполнение почки, почечный плазмоток, что способствует разрешению воспалительных инфильтратов в почке лекарственными препаратами, вводимыми парентерально или внутрь. Улучшение почечного плазмотока приводит в конечном итоге к повышению диуреза [48].

Стимуляция уродинамики верхних мочевых путей показана при камнях мочеточника, размер которых позволяет рассчитывать на их отхождение, вызывающие компенсированное или субкомпенсированное нарушение уродинамики в виде калико-, пиело-, уретероэктазии Такое лечение имеет смысл проводить в течение 4 недель, помня о том, что необходимо более длительное время для восстановления нарушенной сократительной способности верхних мочевых путей. По данным нефросцинтиграфии выраженное улучшение функции верхних мочевых путей отмечалось через 3-4 недели после начала лечения. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния пациента нужно делать выбор в пользу активной тактики удаления конкремента [159].


Литолитическая терапия. Научные исследования по литолизу мочевых камней в настоящее время проводят в различных направлениях. Разрабатывают методики местного контактного орошения камней литолитическими средствами или путем внутривенного и перорального применения.

Контактный литолиз. В целом контактное растворение (орошение) камней в мочевых путях литолитическими средствами до настоящего времени не нашло широкого клинического применения из-за серьезных осложнений и малой эффективности. Для контактного растворения используются: для цистиновых, мочекислых камней - раствор THAM, для инфицированных фосфатных камней гемиацидрин, ренацидин, трилон-Б, раствор Suby’s g и др. Основное преимущество этого метода – возможность проводить без анестезии, и поэтому он применим в группе высокого риска либо при необходимости избежать анестезии или других хирургических процедур [241, 287, 320, 323]. Однако в случае протечки растворов hemiacidrin и Suby’s g возможны всасывание магния и развитие гипермагниемии, иногда приводящих к остановке сердца. Эти растворы следует применять только при наличии убедительных данных о заживлении мочевых путей после операции. Методы «ускоренного» литолиза мочекислых камней путем внутривенного введения бикарбоната натрия также практически не применяют в настоящее время из-за недостаточной эффективности и побочных реакций.

Пероральный литолиз. В то же время методы перорального литолиза мочекислых камней так называемыми цитратными препаратами получили науч ное развитие и нашли широкое клиническое применение во всем мире [88].

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, пероральная хемолитическая терапия является не только полезным дополнением к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, эндоуретеролитотрипсии или открытому хирургическому вмешательству для более полного удаления фрагментов конкрементов, но и терапевтической альтернативой для удаления камней, состоящих из мочевой кислоты [221]. По мнению Н.К.Дзеранова и соавт., на современном уровне знаний об МКБ цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного и оксалатного нефролитиаза и является самым эффективным и приемлемым методом метафилактики [50]. В лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить от 45 % до 90% мочекислых камней, ее можно считать «золотым стандартом» [50, 132, 193]. К группе цитратных смесей относят: уралит У (ФРГ), магурлит (Венгрия), блемарен (ФРГ), солуран (Болгария) и отечествен ный препарат солимок. По своему эффекту препараты идентичны.

Продолжительность курса лечения для растворения камней от 3 месяцев до года (обычно 6 месяцев). Уменьшение размеров или исчезновение камня оценивают не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения [111].

1.2. Анализ современных диагностических методов и признаков, определяющих выбор способа лечения мочекаменной болезни Диагностика мочекаменной болезни основана на анализе специфических симптомов, лабораторных и инструментальных данных.

Диагностические задачи при МКБ включают:

визуализацию конкремента и определение его макроскопических 1.

характеристик (локализация, размер, форма, рентгенконтрастность, однородность, предположительная плотность), влияющих на:

возможность самостоятельного отхождения конкремента;

возможность фрагментации камня при литотрипсии;

возможность литолиза;

Оценку анатомо-функционального состояния мочевых путей, влияющего 2.

на:

возможность самостоятельного отхождения конкремента или фрагментов раздробленного конкремента;

возможность литолиза;

возможность эндоскопического доступа к камню;

целесообразность органосохраняющего лечения;

Оценку наличия и характера инфекционно-воспалительных осложнений 3.

МКБ, влияющих на:

необходимость экстренного дренирования мочевых путей, необходимость и качество антибактериальной терапии.

Анализ мочевого камня, позволяющего определить тип камнеобразования;

4.

Специфическую метаболическую оценку обменных нарушений, влияющих 5.

на:

выбор индивидуальных диетических рекомендаций;

выбор специфической медикаментозной программы метафилактики.

Первые три задачи решаются при углубленном обследовании пациента с подозрением на наличие конкремента верхних мочевых путей, согласно стандартам оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью, утвержденным министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, результатом решения которых является формирование индивидуального алгоритма лечебной тактики. Объем обследования включает:

общий анализ крови, общий анализ мочи (лейкоциты, эритроциты, рН-мочи), бактериологический посев мочи, биохимический анализ крови: креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий, С-реактивный белок, глюкоза крови, коагуляционная проба (АЧТВ, МНО), ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорная, экскреторная урография. По показаниям:

антеградная, ретроградная пиелография, спиральная компьютерная томография (СКТ).

Обзорная урография и УЗИ — первичные методы диагностики мочекаменной болезни. Ультразвуковое исследование почек при мочекаменной болезни обладает более низкой чувствительностью и специфичностью, чем рентгенологические методы [144], однако возможность диагностики рентгенонегативных камней почек, прилоханочного и предпузырного отделов мочеточника, невысокая стоимость исследования являют ся преимуществами данного метода диагностики. При визуализации камней почки размером более 5 мм чувствительность метода составляет 96%, а специфичность – почти 100 %, а при диагностике всех конкрементов - 78% и 31% соответственно [318]. Особенно ценную информацию дает УЗИ для мониторинга за рентгенонегативными конкрементами на фоне проводимой литолитической терапии или ДЛТ [102].

Однако, ведущее место в топической диагностике конкрементов мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам. Обзорная урография позволяет обнаружить тени, подозрительные на рентгенопозитивные конкременты, их величину и локализацию. По данным экскреторной урографии удается подтвердить принадлежность к мочевым путям выявленных на обзорном снимке теней, а также обнаружить слабоконтрастные и неконтрастные конкременты (за счет их импрегнации контрастом или образования "дефекта наполнения"). При этом метод дает возможность не только локализовать конкремент, но и уточнить анатомические особенности верхних и нижних мочевых путей, степень из ретенционных изменений и получить косвенные данные о функциональном состоянии почек. П р и неинформативности последней, методом выбора является спиральная КТ с болюсным введением контрастного вещества или МРТ. Если томография не выполнима, производят антеградную пиелоуретерографию с предварительной установкой чрескожной пункционной нефростомы, либо, рет роградную пиелографию либо трансуретральную уретероскопию, которая при подтверждении диагноза может перейти в лечебную процедуру (контактную уретеролитотрипсию) [8].

В последние годы в качестве быстрого и не требующего контрастирования альтернативного метода диагностики получила распространение спиральная компьютерная томография (спиральная компьютерная томография (СКТ), мультиспиральная компьютерная томография ((МСКТ) с ЗD-визуализацией и денситометрией) [135, 161, 168]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2011 г.) «бесконтрастная СКТ является стандартным методом диагностики при острой боли в боку». Метод пришел на смену экскреторной урографии, которая до этого долгое время считалась «золотым стандартом». В рандомизированных проспективных исследованиях при острых болях в боковых отделах живота специфичность и чувствительность спиральной КТ без усиления сигнала оказалась не хуже [49, 54, 55, 101, 106, 201] или выше [43, 124], чем при урографии. В отдельных случаях дополнительную информацию о функции почек можно получить, сочетая КТ с контрастированием.

Особенности современных методик компьютерной томографии (СКТ, МСКТ) — объективность, высокая информативность, возможность трехмерной реконструкции, виртуальной эндоскопии, получения сведений о структурной плотности камня (денситометрия), состоянии окружающих органов и тканей, отказаться от рутинных и инвазивных исследований [6, 23]. СКТ имеет большое клиническое значение у больных с непереносимостью контрастных йодсодержащих препаратов или у больных, которым противопоказано введение контрастных препаратов, например с печеночно-почечной недостаточностью, а также позволяет выявить мочекислые и ксантиновые камни, не контрастируемые при обзорной рентгенографии, и устанавливать альтернативные диагнозы [29, 49].

Однако преимущества методов диагностики, не требующих контрастирования, необходимо соотносить с более высокой дозой облучения в ходе КТ [291, 243]. Более того, КТ менее удобна для динамического наблюдения после лечения рентгеноконтрастных камней.

Компьютерная денситометрия. С помощью данного метода с учетом рентгеноструктурности можно оценить структурную плотность камня, предположить фазовый состав камней, и спрогнозировать эффективность ДЛТ.

Конкременты высокой плотности (средняя плотность 1.240±205 HU), однородного строения, с четкими контурами в 50—60% разрушаются после нескольких сеансов (2—3), что нередко диктует выбор альтернативного метода лечения [119].


Почечная ангиография используется как факультативный метод дообследования для уточнения ангиоархитектоники почки и выявления сосудистых аномалий перед оперативным лечением. Радионуклидное исследование применяется для изучения локального функционального состояния паренхимы почек [144].

Четвертая и пятая диагностические задачи решаются после лечения и определяют программу метафилактики МКБ. Во всех случаях необходимо провести анализ хотя бы одного из камней методом рентгеновской кристаллографии или инфракрасной спектроскопии [178, 203, 250, 297].

Жидкостной химический анализ считается устаревшим методом [182]. Пятая задача реализуется путем лабораторной диагностики суточных порций мочи, профиля рН мочи и расширенных биохимических анализов крови, с учетом предполагаемого типа камнеобразования и проводится факультативно пациентам группы высокого риска повторного камнеобразования [181, 182, 299].

Информация, получаемая в результате обследования, определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Первоочередной задачей является выбор метода элиминации конкремента.

Выбор оптимального способа в каждом случае индивидуален и зависит от многих факторов.

Литокинетическая терапия Существуют определенные условия и показания к этому методу консервативной терапии.

Размеры конкремента, как правило, не должны превышать 4 — 6 мм. По данным Европейской ассоциации урологов (EAU) - при камнях 4-6 мм вероятность их спонтанного отхождения составляет: камни верхней трети - 25%, камни средней трети - 45%, камни нижней трети - 70% [312]. Согласно данным AUA [287] камни спонтанно отходят: при камнях до 4мм - 85%, при камнях 4 5мм - 50%, при камнях более 5 мм - 10%. Совет по рекомендациям в области лечения нефролитиаза, состоящий из специалистов AUA и EAU провел метаанализ исследований, посвященных оценке самостоятельного отхождения камней из мочеточников. Для камней размером 5 мм при метаанализе данных по 5 группам пациентов (224 пациента) выявлено, что 68% из этих камней отходили самостоятельно. Для камней размером 5 мм и 10 мм при метаанализе данных по 3 группам пациентов (104 пациента) выявлено, что 47% из этих камней отходили самостоятельно [118]. Большинство камней отходят спонтанно в течение 4–6 недель. Это продемонстрировали авторы Miller и Kane [263], отметившие, что для камней размерами 2 мм, 2–4 мм, 4–6 мм 95% камней отходили к 31, 40 и 39-му дням соответственно. Сроки отхождения конкрементов размером более 4 мм в диаметре варьируют от 5,5 дня до 53 дней [17].

Срок заболевания. Длительное нахождение конкремента в мочеточнике снижает вероятность самостоятельного отхождения конкремента, особенно при долгом стоянии конкремента в одном месте. Морфологические изменения, возникающие в стенке мочеточника в месте длительно стоящих конкрементов, проявляются гипертрофией мышечной стенки, разрыхлением слизистой оболочки, наличием кровоизлияний в подслизистом слое. При более длительном сроке заболевания нарушается лимфообращение и кровообращение, обнаруживаются атрофия мышечных волокон, нервных элементов лоханки и мочеточника с потерей их перистальтаческой активности [165]. Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка. Атрофические процессы сопровождаются фиброзным перерождением, вплоть до развития стриктуры, пролежня стенки мочеточника [81].

Нормальная проходимость мочевых путей ниже камня.

Отсутствие выраженного нарушения уродинамики выше камня (гидрокаликоз, гидронефроз, уретерогидронефроз). Эффективность литокинетической терапии зависит от сократительной способности верхних мочевых путей. У больных с камнями почки и мочеточника, независимо от их размера и места расположения, выявлены нарушения уродинамики [121]. В исследовании, проведенном в урологической клинике МОНИКИ на основании проведенных под электронно-оптическим преобразователем видеоуродинамических исследований нарушения уродинамики верхних мочевых путей были разделены на 3 стадии: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Высокая амплитуда ритмичных антеградных сокращений мочеточника и низкий тонус свидетельствуют о сохранном его функциональном состоянии, а низкая амплитуда перистальтики мочеточника при высоком тонусе стенки, являются показателями декомпенсации его сократительной функции [266]. Эффективность лечения выше при первых двух стадиях, соответствующих незначительно и умеренно выраженным нарушениям уродинамики [159].

Количество камней в одном мочеточнике и уровень их расположения влияют на эффективность лечения. Чем выше расположен уролит в мочеточнике, тем ниже эффективность лечения. Чем больше камней в мочеточнике или протя женнее «каменная дорожка», тем больше времени необходимо для лечения. Это связано с ослабленным «ответом» мышечной стенки мочеточника на ее стимуляцию, уменьшением «функциональной длины» мочеточника над камнем [159]. Выраженность нарушения уродинамики верхних мочевых путей находится в прямой зависимости от длительности стояния конкремента. Поэтому, если принято решение о консервативном лечении больному с камнем мочеточника, то оно должно начаться сразу после установки диагноза [22].

Отсутствие острого пиелонефрита во всех фазах воспаления и хронического пиелонефрита в активной фазе течения, острой почечной недостаточности;

При беременности литокинетическая терапия в целом противопоказана, однако возможно при почечных коликах применение определенных спазмолитических препаратов — папаверина гидрохлорида и др.

Существуют определенные особенности литокинетической терапии в зависимости от локализации мочевых камней — чашечки, лоханка, мочеточник, множественные камни, в том числе и при «каменной дорожке».

Противопоказания к проведению стимуляции верхних мочевых путей:

Острый пиелонефрит (обострение хронического пиелонефрита).

Крупный или непродвигающийся конкремент.

Суправезикальные стенозы мочеточников органического характера.

Декомпенсированный вторичный уретерогидронефроз с утратой.

функциональной активности верхних мочевых путей.

Сохраняемая беременность.

Послеоперационные рубцы, грыжа передней брюшной стенки (для вакуумной стимуляции).

Литолитическая терапия Условиями успешности перорального литолиза являются:

- химический состав – мочевая кислота (но не урат аммония), - полная рентгеннегативность камня, - условия для хорошего орошения камня мочой.

Учитывая отсутствие данного условия при локализации конкремента в мочеточнике литолиз нельзя считать методом выбора лечения уретеролитиаза.

Цитратные смеси назначают для растворения мочекислых камней, при выделении песка и кристаллов мочевой кислоты, для профилактики мочекислых литиаза и диатеза при рН мочи ниже 6,2. Назначается препарат по индивидуальной схеме. Показатель рН следует повышать до уровня более 6,2–6,8, чтобы предотвратить рецидивирование. Если планируется хемолиз, необходимо довести уровень pH до 7,0-7,2. При более высоких уровнях рН появляется риск образования кальциево-фосфатных камней, хотя такое осложнение развивается реже, чем можно было бы ожидать [107].Противопоказанием к применению цитратных смесей является пиелонефрит, в связи с риском образования кальций фосфатных конкрементов. При недостаточной литолитической эффективности, а также возникающей стойкой оксалатурии с переходом камня из рентгенонегативного в рентгенопозитивный дальнейший его литолиз себя не оправдывает. В этих случаях камень рациональнее всего удалять другими методами. От литолиза следует также отказаться при аллергических реакциях, обострениях гастритов, энтеритов, стойкой лейкоцитурии и невозможности стабильно поддерживать рН мочи в пределах 6,2 — 6,8 [58].

Дистанционная литотрипсия В оценке показаний, противопоказаний и прогнозируемой клинической эффективности ДЛТ важное значение имеют размер и структурная плотность камней, локализация камней и анатомические особенности строения мочевых путей (внутрипочечная лоханка и т.д.).

Одним из основных прогностических критериев клинической эффективности ДЛТ считают структурную плотность камней, определение которой возможно методом КТ с денситометрией [102]. Ранее проведенные исследования с целью выявления зависимости кратности ДЛТ от структурной плотности показали, что при структурной плотности более 800 - 1000 Нounsfield (HU) повышается частота повторных сеансов ДЛТ и возникает необходимость использовать высокоэнергетические режимы дезинтеграции [8]. При плотности камней не более 1000 HU эффективность первичного (одного) сеанса ДЛТ составляет 70,2%, при плотности до 1200 HU эффективная дезинтеграция отмечается после 2 сеансов и составляет 24,5%, а при плотности камня 1500 и более HU эффективность отмечена у 5,3% пациентов [113].

Выделяют следующие группы плотностной характеристики камней:

однородные малой плотности (до 900 HU), однородные средней плотности (900 1300 HU), однородные большой плотности (более 1300 HU), неоднородные с малой плотностью поверхностных слоев и ядром большой плотности, неоднородные с большой плотностью поверхностных слоев и ядром малой плотности. Считают, что КТ-денситометрия позволяет не только конкретизировать показания к ДЛТ, но и оптимизировать технические параметры дезинтеграции, что служит профилактикой возможных осложнений и значительно снижает процент неудачных сеансов ДЛТ [135, 151].

Эффективность ДЛТ зависит от физико-химических свойств мочевого камня [161]. Эффективность ДЛТ при мочекислых камнях и дигидрате оксалата кальция (ведделлите) составляет 82—91%, а при моногидрате оксалата кальция (вевеллите) и цистиновых камнях — 60—63% соответственно [168]. Плотность конкремента обуславливает необходимость применения повторных сеансов в 20, % случаев дроблений камней размером до 15 мм из моногидратного оксалата;

при струвитных камнях — 6,4%;

а при дигидрате оксалата кальция (ведделлите) — 2,8% [47]. Эффективность литотрипсии полиминеральных камней хоть и выше, чем мономинеральных, но среди них также есть группы камней, требующие затраты большего количества высокоэнергетических импульсов: мочевые камни состоящие из минералов вевеллита и ведделлита, а также камни состоящие из вевеллита в сочетании с гидроксилапатитом [101].

Увеличение размера камня почки и мочеточника приводит к снижению эффективности первичного сеанса ДЛТ. При размере камня до 0,9 см эффективность первичного сеанса составляет 80,9%, при размере до 1,4 см — 64,2%, при размере до 1,9 см — 34,1%, а при размере до 2,9 см — 14,3%. Кроме того, увеличение размера камня приводит к необходимости выполнения повторных сеансов. Например, при размере камня 2,0—2,9 см необходимость в выполнении повторных сеансов (2—5) возникает у 85,7% пациентов, а при раз мере камня 3,0—3,5 см — у 100% пациентов с МКБ [47].

Длительность стояния конкремента в мочеточнике оказывает влияние на эффективность дробления [54]. Так, долгое нахождение конкремента в мочеточнике снижает эффективность ДЛТ до 54 - 68% [55, 106] Выраженное снижение функции почки (на 50% и более) является противопоказанием к проведению ДЛТ крупных и цистиновых камней (когда требуется три и более сеансов) [49].

Разработка новых моделей литотриптеров с учетом клинических результатов литотрипсии позволила расширить показания к ДЛТ у пациентов с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, у которых имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению: больные после аортокоронарного шунтирования, пересадки сердца, с тяжелыми клиническими формами аритмии, нарушениями свертывающей системы крови (гемофилия и др.), особенно у лиц пожилого возраста и т.д. Доказано, что при соответствующей подготовке пациентов ДЛТ возможна у больных с гемофилией [47, 52].

Кальцифицированные аневризмы брюшного отдела аорты или почечных артерий ранее рассматривали как противопоказание к ДЛТ: считалось, что они могут стать поверхностью, отражающей или поглощающей ударные волны, что в конечном счете способно привести к эмболии или даже к разрыву аневризмы.

Гистологические исследования в эксперименте не выявили прямого повреждающего воздействия ударных волн на кальцифицированную стенку аорты [46].

Одно из серьезных противопоказаний к ДЛТ — острый пиелонефрит и активная фаза хронического пиелонефрита, бактериурия 10 5 КОЭ в 1 мл и выше.

Недооценка степени бактериурии и пиурии у больных М К Б опасна атакой острого пиелонефрита, вплоть до бактериотоксического шока в послеоперационном периоде. В возникновении инфекционно-токсических осложнений М К Б доминирующую роль играет грамотрицательная микрофлора крови (68,6%) и мочи (87,7%). Острый пиелонефрит развивается у 87,5% пациентов, имевших не диагностированную бактериурию. Наряду с этим у 12,5% пациентов перед ДЛТ посев мочи указывает на отсутствие бактериурии. В этой связи при бактериурии до 104 КОЭ в 1 мл мочи для профилактики острого пиелонефрита необходимо проводить комплексную антибактериальную терапию в течение 5—7 дней. При титре бактериурии 105 КОЭ и более антибактериальная подготовка должна проводиться в течение двух недель с последующим исследованием контрольного бактериологического анализа мочи [116].

Контактная литотрипсия По мнению отечественных и зарубежных урологов, в настоящее время показанием к КЛТ следует считать [83, 170]:

высокоплотные камни (более 1000 HU) размером более 0,5 см;

длительно стоящие («вколоченные») камни нижней и средней трети мочеточника;

протяженные «каменные дорожки» после ДЛТ;

множественные камни дистального отдела мочеточника (особенно в проекции крестцово-подвздошного сочленения);

рентгеннегативные камни мочеточника;

наличие одновременно камня мочевого пузыря и камня мочеточника.

микролиты в нижней трети мочеточника, вызывающие нарушение пассажа мочи и не имеющие тенденции к отхождению.

Совершенствование аппаратов для КЛТ привело к расширению возможностей метода [67]. Контактная уретеролитотрипсия широко используют при аномалиях верхних мочевых путей. Трансуретральные эндоскопические методы лечения нашли широкое применение при аномалиях в целом (67,05%), при этом только при камнях в уретероцеле на их долю приходится 52,4% [80].

Экстренная контактная литотрипсия оказывается эффективным методом лечения постренальной калькулезной анурии [4, 131]. По данным некоторых авторов КЛТ может успешно применяться как первичное лечебное вмешательство при камнях мочеточников, осложненных острым пиелонефритом [4,19]. Применение одноэтапного лечения обструктивного пиелонефрита с помощью КЛТ позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и снизить затраты на лечение [112].

Противопоказания к КЛТ — острые воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, а также органов мошонки. К относительным противопоказаниям можно отнести крупные (более 2,0 см), вколоченные камни верхней и средней трети мочеточника, аномалии верхних и нижних мочевых путей и др.

Показанием к антеградной (чрескожной) контактной уретеролитотрипсии (уретеролитотомии) служат неэффективность ДЛТ, наличие сужений или стеноза дистальнее камня и техническая невозможность трансуретрального доступа к камню мочеточника. Подчеркивают высокую клиническую эффективность чрескожной уретеролитотрипсии на основе анализа 52 операций у пациентов с большими камнями средней трети мочеточника после неудачной ДЛТ [153].

Исследования показали, что уретероскопия в комбинации с литотрипсией пригодна для лечения всех камней мочеточника, даже при размере конкрементов более 1 см. Наибольшая эффективность отмечена при выполнении контактной литотрипсии конкрементов небольших размеров, однако коэффициент эффективности по сравнению с ДЛТ почти одинаковый. Несмотря на это, ДЛТ остается методом выбора при камнях верхней трети мочеточника из-за более низкого процента тяжелых осложнений, миграций конкремента в почку, а также низкой потребности в анестезии.

Определенные технические трудности при выполнении КЛТ могут быть обусловлены следующими особенностями:

«фиксированный» мочеточник (после лучевой терапии или хирургических операций);

предшествующие операции на верхних мочевых путях (например, уретероцистостомия);

уретероцеле;

стриктура мочеточника, либо наличие «гамака» ниже камня;

перегибы мочеточника;

протяженная стриктура уретры;

гиперплазия предстательной железы, больших размеров «рыболовные крючки»;

коксартроз;

беременность;

заболевания органов малого таза, приведшие к компрессии мочеточника на стороне операции.

Чрескожная нефролитотрипсия В настоящее время показаниями к применению чрескожной нефролитотрипсии могут быть [112]:

технические противопоказания к ДЛТ;

отсутствие эффекта от ДЛТ;

камни нижней чашечки — при прогнозируемой неэффективности камнеотхождения после ДЛТ;

необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;

«инфицированные» и «вколоченные» камни почки и верхней трети мочеточника (монотерапия);

крупные (более 2 см), коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);

комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;

сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством;

(эндоскопической инфундибулотомией, эндопиело(уретеро)томией, дилатацией стриктур верхних мочевых путей);

особые клинические ситуации — наличие аневризмы почечной артерии, заболеваний свертывающей системы крови, при которых ДЛТ противопоказана.

Высокая структурная плотность (более 1000 HU) при размере камня более 2—3 см создает условия для обструкции мочеточника крупными фрагментами или формирования протяженной «каменной дорожки», что требует проведения многоэтапной ДЛТ. В данной ситуации наиболее целесообразно выполнение чрескожной нефролитотрипсии [119].

Выполнение чрескожной нефролитотрипсии также показано пациентам с низкоплотными (300—600 HU) камнями до 2 см, локализующимся в нижней чашке, особенно при остром чашечно-лоханочном угле. Выполнение ДЛТ у данной категории пациентов может привести к неотхождению фрагментов и формированию резидуальных камней [112].

Оперативное лечение В настоящее время плановое удаление мочевых камней методом открытых операций применяется в основном при сложных коралловидных камнях, при очень крупных закупоривающих камнях и/или при множественных камнях в мочеточнике, неэффективности ранее проведенной ДЛТ и/или при эндоурологических процедурах, анатомических аномалиях, морбидном ожирении или в других случаях, когда одновременно необходима коррекция уродинамики и иногда при многоместном уролитиазе [163]. Оперативное лечение все еще широко применяется по экстренным и витальным показаниям при острых гнойных осложнениях МКБ. В этих случаях одновременное удаление мочевых камней возможно только при условии, если этому не противоречат состояние больного, оперативный доступ и другие клинические аспекты [144].

1.3. Факторы риска камнеобразования и принципы профилактики уролитиаза Уролитиаз полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание, манифестирующее при наличии врожденных и приобретенных эндогенных общих и местных патогенетических факторов или сочетанного воздействия экзогенных литогенных воздействий на фоне существующих субклинических эндогенных нарушений. При этом те или иные причины могут присоединяться и исчезать на всех этапах течения болезни [144].

Моча — сложный раствор различных веществ минерального и органичес кого обмена. Составные ее части находятся в растворенном виде и свободно выделяются наружу. При нарушении функции почек или пассажа мочи изменяется устойчивость мочевых растворов [88]. К веществам, содержащимся в моче и играющим важную роль в камнеобразовании, относятся следующие:

Пролитогенные: Кальций, оксалаты, фосфаты, мочевая кислота, цистин, ксантин и т.д.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.