авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«ФГБОУ ВПО «ЮГО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» на правах рукописи КОЦАРЬ Александр ...»

-- [ Страница 3 ] --

Далее проводилось тестирование системы. На этом этапе выполнялась корректировка функций принадлежностей, решающих правил с целью минимизации ошибки классификации, с помощью пороговых значений настраивалась чувствительность, специфичность. Затем, путем анализа законченных случаев с известными исходами наблюдения выполнялась проверка результатов работы решающих правил. Для этого формировались контрольные выборки, объем которых определялся в соответствии с рекомендациями работ [64, 103] для уровня вероятности правильной классификации 0,9. Пациенты разделялись на группы в зависимости от исхода искомой ситуации. Для каждого члена групп рассчитывались показатели уверенности в соответствии с синтезированными решающими правилами и строились гистограммы распределения значений уверенности в сравниваемых группах. На основании анализа пересечения полученных гистограмм относительно пороговых значений определялись показатели чувствительности, специфичности, прогностической значимости и диагностической эффективности полученных решающих правил в соответствии с таблицей 2.1 распределения результатов наблюдений.

Таблица 2.1 -Распределение результатов наблюдений Обследуемые Результаты исследований Всего Положительные Отрицательные Количество обследуемых Истиноположительные Ложноотрицательные ИП+ЛО класса 1 – n1 (ИП) (ЛО) Количество обследуемых Ложноположительные Истиноотрицательные ЛП+ИО класса 0 – n0 (ЛП) (ИО) Всего ИП+ЛП ЛО+ ИО ИП+ ЛП+ ЛО+ ИО Диагностическая чувствительность (ДЧ) решающего правила по отношению к классу 1 определяется отношением частоты истинно положительных результатов к количеству больных, то есть ИП ДЧ (2.8) n Диагностическая специфичность (ДС) решающего правила для класса представляет собой отношение истинно отрицательных результатов к числу здоровых людей, то есть:

ИО ДС= (2.9) n Предсказательность (прогностическая значимость) положительных результатов (ПЗ+) определяется выражением:

ИП ПЗ+= (2.10) ИП ЛП Предсказательная (прогностическая значимость) отрицательных результатов (ПЗ-) определяется выражением:

ИО ПЗ- = (2.11) ЛО ИО Диагностическая эффективность (ДЭ) определяется выражением:

ИП ИО ДЭ= (2.12) ИП ЛП ЛО ИО Финальным этапом исследования явилась опытная эксплуатация системы с оценкой ее результативности. Критериями оценки клинической эффективности реализации рекомендаций алгоритмов явился анализ конечных точек клинических эффектов и показателей, характеризующих эффективность лечения, за которые приняты: частота инверсий лечебной тактики, частота развития острого пиелонефрита, количество резидуальных фрагментов конкремента, среднее количество сеансов дистанционной литотрипсии, количество больных, выписанных с нефростомой, повторные госпитализации, количество открытых операций, средний койко-день, коэффициент инвазивности (определяемый как отношение количества инвазивных методов элиминации конкремента, включая каждый сеанс дистанционной литотрипсии и дренирования к общему количеству пациентов, которым эти методы применялись), количество эффективных методов лечения.

За критерии эффективности литокинетической, дистанционной, контактной литотрипсии приняты: избавление пациента от конкремента и восстановление естественного пассажа мочи по верхним мочевым путям при применении монометода элиминации конкремента за срок госпитализации.

Для определения профилактической эффективности алгоритмов использовалась формула:

n1 n ПЭ= (2.13) n где ПЭ – профилактическая эффективность;

n1 – количество пациентов, с рецидивом МКБ в группе без использования профилактических рекомендаций алгоритма;

n2 – количество пациентов в группе с метафилактикой с предотвращенным рецидивом МКБ;

n3 – общее количество обследуемых пациентов.

Также для определения эффективности применения рекомендаций алгоритмов использовалась методология оценки клинических исходов международной системы доказательной медицины с использованием таблиц сопряженности, применяемая при обработке результатов клинических исследований. Для этого, определялось число значимых клинических исходов и определялся абсолютный риск в основной и контрольной группах. Используя эти данные рассчитывалось снижение абсолютного и относительного риска по следующим формулам:

ARR = ARC – ART (2.14) ARR RRR = (2.15) ARC где ARR – снижение абсолютного риска;

RRR - снижение относительного риска;

ARC – абсолютный риск в контрольной группе;

ART - абсолютный риск в основной группе [87].

Показатель можно также рассчитать по данным таблицы RRR сопряженности (табл. 2.2).

Таблица 2.2 - Таблица сопряженности результатов исследования Клинические исходы Группы + Основная a b Контрольная c d По данным таблицы вычислялся показатель снижения относительного риска:

c /( c d ) a /( a b) RRR= (2.16) c /( c d ) 2.4. Метод выбора диагностически значимых биологически активных точек для мочекаменной болезни Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых, включая работы кафедры биомедицинской инженерии Юго-Западного университета, была доказана достаточная диагностическая, прогностическая и лечебная эффективность методов электрорефлексодиагностики и электрорефлексотерапии для большого класса медицинских задач [92, 96, 97, 98, 130]. Их использование на ранних стадиях заболевания, когда клинические проявления болезни практически отсутствуют, создает предпосылки дифференцированного подбора профилактических мероприятий на стадии предболезни. Для выявления прогностических возможностей электрорефлексодиагностики выполнено следующее исследование.

Анализ известных атласов меридиан показал, что прямого представительства ситуации «мочекаменная болезнь» на меридианных и внемеридианных биологически активных точек (БАТ) нет. Однако имеются точки связанные с более общим понятием урологических заболеваний. Проведенными исследованиями было показано, что эти точки сами по себе не обладают достаточной информативностью для однозначного прогнозирования и диагностики такого заболевания как МКБ. Однако, в совокупности с другими информативными признаками, их электрические характеристики могут использоваться для уточнения соответствующего прогноза и диагноза заболевания. Кроме того, эти точки могут использоваться при комплексной терапии МКБ в сочетании с другими методами лечения.

Для решения этой задачи, в соответствии с рекомендациями работы [98], на первом этапе определены информативные точки для ситуации «мочекаменная болезнь», которые могут подтвердить искомое состояние и исключить остальные мешающие ситуации, то есть диагностически значимые точки (ДЗТ). Для этого:

1. Отобраны точки, имеющие связь с ситуацией «болезни мочеполовых органов», «заболевания почек»: III 25,28;

IV 10,11;

VII 22,23,28,31,32,33,34;

VIII 2,5,6,7,10,11,12,13,14,16;

XI 25,26,27,28,29;

XII 1,2,3,4,5,8,9;

XIII 4 [26, 31, 155].

2. Отобранные точки классифицированы по их локализации на основании знаний об иннервации почек. Известно, что почки иннервируются нервными волокнами исходящими из почечного сплетения, также нервами из чревного сплетения, включающих волокна блуждающих нервов и афферентные волокна верхнепоясничных и нижнегрудных спинномозговых узлов. Симпатическая иннервация осуществляется из узлов T10 - T12 и L1 – L2 симпатического ствола из которых аксоны предганглионарных нейронов подходят к предпозвоночным узлам брюшного аортального сплетения по грудным чревным нервам [155, 280].

Таким образом, репрезентативными зонами для электропунктурной диагностики являются билатеральные паравертебральные точки кососегментарных по симпатической иннервации почек дерматомов Т10-L2 (точки: III28;

VII22,23;

VIII 11,12,13,14,16;

XI 25,26;

XIII4). С учетом этого, из списка точек исключены точки, располагающиеся за пределами вышеперечисленных дерматомов.

3. Для всех БАТ (Ys), выписывается список ситуаций (Хk) (симптомов и синдромов). Составляется таблица связей БАТ и списков ситуаций с ними связанных. Для выявления ДЗТ из всех БАТ выбраны те, которые отвечают условию:

k s Z (a ks ak(s+1)) = 0, (2.17) s1 k где k - номер ситуации, не связанной с МКБ;

аks = {0,1}, где 0 обозначает отсутствие связи между ys и хk, а 1- что такая связь есть.

Данному условию соответствуют точки III28;

VII23;

VIII16;

XI 25;

XIII4.

4. Полученный список точек уточнен с учетом Шу- и Мо-точек. Шу-точки спины (бэй шу сюэ или шу сюэ) это двенадцать точек ножного гай-ян канала мочевого пузыря, расположенных на спине на 1,5 цуня кнаружи от срединной линии, в которые вливается Ци соответствующих цзанфу-органов. Системе Шу точек в настоящее время придается большое значение. При патологии сегментарно связанных с определенными Шу-точками внутренних органов эти точки становятся болезненными и над ними меняется ИК-излучение и электропроводность. При этом Шу-точки нередко реагируют раньше других точек. Информативность возрастает при одновременном исследовании Мо пунктов груди и живота, т.е. точек Манака. Мо-точки располагаются в непосредственной или сегментарной близости от пораженного органа, преимущественно в области зон кожной гипералгезии Захарьина-Геда.

Возникающая в этой точке боль, которая обычно усиливается при давлении на нее и сопровождается снижением электрокожного сопротивления против обычного над ней, является как бы сигналом тревоги пораженного органа [26]. Данными точками для заболевания почек являются VII23(Шу-точка), VIIIR16(Мо-точка).

5. С учетом вышеизложенного в список диагностически значимых точек включены три точки: VII23;

VIII16, и уточняющая III28. Указанные точки расположены на различных меридианах, иннервируются из разных дерматомов, имеют различный список «мешающих» ситуаций, что обуславливает высокую специфичность прогнозирования мочекаменной болезни при одновременном изменении энергетических характеристик этих точек.

6. В качестве энергетической характеристики БАТ, согласно рекомендациям [96, 98], было выбрано их сопротивление, измеряемое на переменном токе частотой 1 кГц. Для контроля величины сопротивления БАТ использовались аппараты типа «Рефлекс 01-03» и автоматизированный лечебно диагностический комплекс кафедры биомедицинской инженерии, описанный в работе [92]. На контрольной выборке относительно здоровых людей (100 человек) определены номинальные показатели электрического сопротивления отобранных на предыдущих этапах БАТ. Исследование проводилось в одинаковое время суток током отрицательной полярности 50 мА, с постоянной силой давления на аккупунктурную точку около 20 кг/мм2 подпружиненным электродом перпендикулярно поверхности кожи (таблицы 2.3-2.5).

Таблица 2.3. Значения электрического сопротивления БАТ III Значение электрического Количество человек сопротивления БАТ, кОм 200 175-200 150-174 125-149 100-124 Таблица 2.4. Значения электрического сопротивления БАТ VII Значение электрического Количество человек сопротивления БАТ, кОм 200 175-200 150-174 125-149 100-124 Таблица 2.5. Значения электрического сопротивления БАТ VIII Значение электрического Количество человек сопротивления БАТ, кОм 200 175-200 150-174 125-149 100-124 Таким образом, анализируя полученные данные, следует отметить сходные значения показателей сопротивления ДЗТ. Учитывая, что наиболее частыми показателями были значения более 125 кОм (по БАТ III28 - у 98% обследованных, по БАТ VII23 – у 96%, по БАТ VIII16 – у 97%), за номинальное принято значение электрического сопротивления ДЗТ – 125 кОм.

7. В качестве носителей соответствующих функций принадлежности использована относительная разность между номинальными значениями R энергетических характеристик БАТ и их текущими значениями:

R1 R R 100%, (2.18) R где R1 - сопротивление БАТ, измеренное на репрезентативной группе здоровых людей;

R2- сопротивление этой же БАТ у испытуемого.

ГЛАВА 3. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, СТРУКТУРЫ КЛАССОВ И ПРОСТРАНСТВА ПРИЗНАКОВ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 3.1. Математическое моделирование распространенности мочекаменной болезни в городе Курске По данным департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава в Курской области за 2002-2011 гг.

отмечен умеренный рост общей (на 12,6 %) и общей взрослой заболеваемости (на 12,2%) МКБ [69, 70,71,72,73,74,75,76,77,78,126] (рис.3.1).

569,5 564, 545,4 y = 7,7418x + 466, 513 R = 0, 505,9 503,4 502, 500 490, 460, общая заболеваемость общая взрослая заболеваемость 100 Линейная (общая взрослая заболеваемость) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 3.1 - Динамика общей и общей взрослой заболеваемости мочекаменной болезни в Курской области При этом, по данным анализа статистических карт выбывших больных, находившихся на стационарном лечении в урологических отделениях ОБУЗ КГ КБ СМП (оказывающей круглосуточную ежедневную экстренную и плановую медицинскую помощь всем взрослым урологическим больным города Курска) за период с 2002 по 2011 гг. отмечен значительный рост количества госпитализированных больных с МКБ на 70,5%, при абсолютном и относительном приросте количества экстренных больных (рис.3.2).

1800 1434 907 1000 госпитализи ровано больных 600 МКБ 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 3.2 – Динамика количества госпитализированных больных с мочекаменной болезнью в урологические отделения ОБУЗ КГ КБ СМП за 2002 2011 гг.

Сопоставив данные госпитализируемости с показателями численности городского населения по информации Федеральной службы государственной статистики [143], рассчитаны показатели госпитальной заболеваемости, рост которой с 2002 по 2011 гг. составил 76,6%. Анализ временных рядов госпитальной заболеваемости МКБ за 10 лет, рассчитанной на 100000 городского населения выявил устойчивый восходящий тренд госпитализируемости больных с уролитиазом. Среднесрочные прогнозные значения тренда предполагают годовой прирост госпитальной заболеваемости на 15,1 на 100000 населения (рис.3.3).

300, y = 13,867x + 93, 250,0 R = 0, 240, 224, госпитализирова 200,0 195,5 193, нная 181, заболеваемость 158, 150,0 на 100000 нас.

127,0 120,1 121,0 133, 100, Линейная (госпитализирова нная 50, заболеваемость на 100000 нас.) 0, 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 3.3 - Временной ряд и линейный тренд госпитальной заболеваемости мочекаменной болезни в Курске Как видно из рисунков 3.2 - 3.3 выраженный рост госпитализаций отмечен с 2006 г. - прирост 71,1% (до этого - 5,4%). Именно с этого периода времени стали активно использоваться малоинвазивные методы: контактная, дистанционная литотрипсия, ультразвуковая диапевтика. Диспропорциональный прирост госпитализируемости относительно умеренного роста общей взрослой заболеваемости в указанный временной период, позволяют предполагать связь данной закономерности с внедрением в лечение малоинвазивных методов дренирования чашечно-лоханочной системы почек и методов дезинтеграции конкремента, привнесших, наряду со снижением инвазивности лечения, ряд негативных тенденций: увеличение сроков лечения, количества повторных госпитализаций в связи с этапностью лечения, пошаговой инверсией лечебной тактики при неэффективности предшествующего метода элиминации конкремента, увеличения процента пациентов с длительным временным наружным отведением мочи, увеличивающим вероятность инфицирования полирезистентной нозокомиальной микрофлорой и хронизацией инфекции в почке, сохранением большого количества резидуальных фрагментов после лечения.

Так, по результатам анализа выборочной совокупности больных мочекаменной болезнью, госпитализированных во второе урологическое отделение ОБУЗ КГ КБ СМП за 2010 г. выявлено, что комбинированное применение малоинвазивных методов лечения МКБ позволило сократить количество открытых оперативных вмешательств до 4% при конкрементах мочеточника и 28% - при камнях почек, при выявлении большого процента повторных госпитализаций (9,1%), пациентов выписанных с нефростомическими дренажами (6,4%), числа инверсий лечебной тактики (12,8%), длительном предоперационном койко-дне перед дистанционной, контактной литотрипсией (у 53,3 % больных более 2 суток), связанном с безуспешным ожиданием самостоятельного отхождения конкремента. Отмечен большой процент пациентов (11%) у которых при уретероскопии конкремента в мочеточнике не выявлено, что связанно с неадекватным выбором показаний для данного метода лечения, недостаточным мониторингом состояния пациента и предоперационного контроля локализации конкремента. При этом пациенты мочекаменной болезнью составили 51% от общего количества госпитализированных в урологические отделения больных. Выявленные негативные тенденции в течении и лечении мочекаменной болезни обуславливают актуальность и целесообразность поиска путей оптимизации и рационализации лечебных и профилактических подходов с использованием математических методов.

3.2. Математическое моделирование структуры классов мочекаменной болезни Учитывая выявленные недостатки в оказании медицинской помощи и восходящий тренд заболеваемости и госпитализируемости, проведено математическое моделирование структуры мочекаменной болезни с целью возможности прогнозирования окончательных результатов лечения на основе оценки клинических эффектов для последующего принятия превентивных тактических решений.

Разведочный статистический анализ выборочной совокупности пациентов, страдающих уролитиазом, госпитализированных во второе урологическое отделение ОБУЗ КГ КБ СМП в 2010 году, характеристики которой приведены в разделе 2.1, выявил следующие математико-статистические особенности состава больных и результатов терапии пациентов мочекаменной болезнью: уролитиазом чаще страдают мужчины (z=2,632, p=0,008);

мочекаменной болезнью чаще болеют в трудоспособном возрасте (71,5%, n=719);

до 70 лет между возрастом и заболеваемостью МКБ существует статистически значимая прямая корреляционная связь, которая выражается в росте заболеваемости МКБ с возрастом вплоть до 70 лет с последующим постепенным спадом (rs = 0,830, р0,001);

пик заболеваемости приходится на 6-е и 7-е десятилетие жизни (40,7%, n=719);

возрастом повышенного риска МКБ, можно признать 45-74 лет (t= -4,53, р0,001);

в возрасте до 55 лет чаще болеют мужчины (z=4,571, р0,001), после 55 лет - заболеваемость по полу статистически значимо не отличается (z=0,654, p=0,513);

в мочеточнике конкременты чаще локализуются в нижней трети (2 =175,6, р0,001), в почке - в нижней чашке (2 = 70,7, р0,001);

в 27,5 % случаев камней мочеточника (n=673) имеется сочетание нефро- и уретеролитиаза;

в 65% случаев возможно самостоятельное отхождение камней;

в 76,2 % случаев отхождение камней происходит незаметно для пациентов;

выявлена обратная корреляционная зависимость между размером конкрементов и частотой их самостоятельного отхождения (rs = -1, р=0,05, 2=135,025, р=0,001):

чем меньше размер конкремента, тем больше вероятность его самостоятельного отхождения (до 5 мм отошли 71,7% камней, более 5 мм -9,7%);

отмечена прямая корреляционная зависимость между локализацией (дистальностью от почки) конкрементов и частотой их самостоятельного отхождения (rs = +1, р=0,05, 2=161,9, р=0,0001): чем ниже камень обнаружен в мочеточнике, тем больше вероятность его самостоятельного отхождения (нижняя треть – 70,5%, выше – 24,2%);

рентгеннегативные камни отходят чаще (z=7,8, р=0,0001);

у мужчин после 70 лет вероятность отхождения камней снижается (до 70 лет – 66%, после 70 - 45,5%) (2=9,3, р=0,032, r= -0,83, p=0,01);

выявлена обратная корреляционная связь между давностью заболевания на момент поступления и частотой самостоятельного отхождения конкрементов (rs = -1, р0,05, 2=24,259, р=0,001):

чем больше длительность заболевания, тем меньше вероятность литокинеза (до суток – 73,9%, более 10 суток – 33,3%);

на фоне литокинетической терапии к суткам отходят 95%, к 14 суткам - 98,4 % камней, которые могут отойти самостоятельно;

летальность при МКБ составляет 0,6%;

пиелонефрит осложняет течение МКБ в 11,7 % случаев, из них в 17,9 % имеет гнойную форму;

обструктивные осложнения МКБ требуют дренирования почки в 16,4% случаев;

структура первичных методов элиминации конкремента: 70% - литокинетическая терапия, 22% - дистанционная литотрипсия, 9% - контактная литотрипсия, 9% литолитическая терапия, 3,2 % - оперативное лечение;

структура эффективных методов элиминации конкремента: 61% литокинетическая терапия, 17% дистанционная литотрипсия, 8% контактная литотрипсия, 7% литолитическая терапия.

Как видно из приведенных статистических данных, в универсальном множестве «Мочекаменная болезнь» (множество U) подмножества обьектов с диагнозом «Уролитиаз» (подмножество А) и «Нефролитиаз» (Подмножество D) пересекаются, формируя подмножество «Уретеронефролитиаз» (подмножество С) (рис.3.4).

U A BD C Рисунок 3.4 - Диаграмма Эйлера-Венна множества Мочекаменная болезнь» с основанием классификации «Диагноз, определяющий лечение»

Учитывая цель настоящего исследования и специфику оказания медицинской помощи больным уретеронефролитиазом, предусматривающей, в подавляющем большинстве случаев, первостепенное избавление пациента от конкремента мочеточника и восстановление пассажа мочи из почки, при моделировании структуры МКБ за модели множеств с основанием классификации «диагноз, определяющий лечение» приняты:

для уретеролитиаза - множество А;

для нефролитиаза - множество В=D\А.

Каждое из указанных множеств (А и В) представлено подмножествами объектов (Аn и Вn) с различными видами элиминации конкремента:

А1 – объекты с литокинетической терапией камней мочеточника;

А2 – объекты с дистанционной литотрипсией камней мочеточника;

А3 – объекты с контактной литотрипсией камней мочеточника;

А4 – объекты с открытым оперативным лечением камней мочеточника;

В1 – объекты с литолитической терапией камней почки;

В2 – объекты с дистанционной литотрипсией камней почки;

В3 – объекты с контактной литотрипсией камней почки;

В4 – объекты с открытым оперативным лечением камней почки.

Как показывают результаты разведочного анализа, данные множества пересекаются при условии неэффективности первичного метода лечения, приводящего к инверсии терапевтического подхода (рис.3.5).

А В А2 В В А1 А3 В А4 В Рисунок 3.5 - Диаграмма Эйлера-Венна множеств А и В с основанием классификации «Метод лечения»

Пересечение указанных множеств позволяют разделить каждое из них на подмножества. Первое подмножество А к множества А к, являющееся разностью с э n множествами, соответствует случаям эффективности лечебного метода, когда данный вид лечения показан:

A э Ак Ак \ n n 1...N n к Второе подмножество А нэ множества А к, являющееся пересечением с n к множествами, соответствует неэффективности лечебного подхода, когда метод лечения не показан:

A А нэ А к.

к n n 1...N n к Аналогично, каждое множество Вк включает 2 подмножества:

В э Вк Вк \ n n 1...N n к В Внэ Вк к n n 1...N n к Выявление релевантных признаков принадлежности к данным подмножествам позволит минимизировать вероятность пересечения объектов групп с различными методами лечения и таким образом снизить количество неблагоприятных исходов медицинской помощи больным мочекаменной болезнью при достижении условия:

N N и В An.

n n 1 n При стационарном лечении пациента, страдающего уролитиазом, помимо выбора метода элиминации конкремента, предварительно принимается решение об экстренном дренировании чашечно-лоханочной системы почки (ЧЛС) при наличии обструктивно-воспалительных осложнений течения мочекаменной болезни. В структуре исследуемой выборочной совокупности количество таких случаев составило 16,4%. Как показывают результаты разведочного анализа, в множестве «Уретеролитиаз» множество E объектов, которым выполнялось дренирование, пересекается с множествами других методов лечения (рис.3.6).

A Е А А А А Рисунок 3.6 - Диаграмма Эйлера-Венна структуры множества А «Уретеролитиаз»

При определении признаков, влияющих на целесообразность экстренного дренирования, релевантным является выявление информативных признаков принадлежности объектов к множествам E и \Е.

Для определения пространства значимых признаков при решении вышеуказанных задач классификации объектов универсума «Мочекаменная болезнь» использован метод определения информативности Кульбака в модицифации Львовича.

3.3. Математическое моделирование пространства признаков мочекаменной болезни Для решения задачи выявления информативных признаков, влияющих на выбор метода лечения, определены конечные точки клинических эффектов, характеризующих эффективность лечения. Формулирование единых критериев клинической эффективности методов лечения за срок госпитализации является сложной задачей, в связи с тем, что каждый из них имеет различные цели:

открытое оперативное лечение предполагает единовременное удаление конкремента и восстановление естественной проходимости мочевых путей, контактная литотрипсия – удаление конкремента с неполным восстановлением проходимости мочевых путей (в связи с временным отеком стенки, нарушением перистальтической активности мочеточника), дистанционная литотрипсия – фрагментацию конкремента с отсроченным избавлением от конкремента и отсроченным восстановлением проходимости мочеточника, литолитическая терапия – длительное растворение уролита. Учитывая имеющиеся ограничения, а также компромисс интересов потенциальных потребителей результатов исследования (пациент, врач, организатор здравоохранения) за критерии эффективности для ЛКТ, ДЛТ и КЛТ приняты: избавление пациента от конкремента и восстановление естественного пассажа мочи по верхним мочевым путям при применении монометода элиминации конкремента за срок госпитализации. Соответственно, за критерии неэффективности приняты:

неудовлетворительная фрагментация с сохранением крупных резидуальных камней мочевых путей на момент выписки;

инверсия лечебной тактики на другие методы;

выписка с нефростомическим дренажем;

смерть больного.

За критерии эффективности литолитической терапии принято уменьшение размера конкремента по данным ультразвукового исследования через 1 месяц лечения. Критерии неэффективности – прежние размеры конкремента на фоне лечения, появление рентгенконтрастности тени камня на фоне литолиза.

С учетом распределения результатов лечения по заданным критериям, из исследуемой выборочной совокупности больных формировались группы, репрезентативные для пар подмножеств объектов: 1. больные, которым показан данный метод лечения в связи с эффективностью лечения;

2. больные, которым данный метод лечения не показан в связи с неэффективностью или наличием противопоказаний. Для выявления информативных признаков, определяющих уверенность в принадлежности распознаваемого объекта к искомому классу и минимизацию вероятности попадания в другие классы, составлен априорный перечень 62 признаков хi, теоретически влияющих на выбор метода лечения мочекаменной болезни.

Признаки, получаемые по результатам опроса:

х1 - Возраст пациента.

х2 - Беременность.

х3 - Длительность заболевания.

х4 Часто рецидивирующая почечная колика, необходимость вводить иньекционные анальгетики более 4 раз в сутки.

х5 - Отсутствие эффекта от камнеизгоняющей терапии в течении 2 недель.

х6 - Хронический пиелонефрит в анамнезе.

х7 - Мочекаменная болезнь в анамнезе.

х8 - Химическая структура камня в анамнезе.

х9 - Предшествующие операции на мочевых путях в анамнезе.

х10 - Артифициальный мочевой пузырь или устье мочеточника.

х11 - Наличие злокачественных опухолей различных органов и тканей в проекции камня.

Признаки, получаемые в результате осмотра:

х12 - Пол пациента.

х13 - Некупирующийся болевой синдром.

х14 - Симптом поколачивания по поясничной области.

х15 - Болезненность при пальпации живота в проекции почки.

х16 - Болезненность при пальпации в подвздошной области.

х17 - Гипертермия.

х18 - Степень развития подкожно-жировой клетчатки.

х19 - Наличие дренажей в верхних мочевых путях.

х20 - Степень анестезиологического риска ASA.

х21 - Нейрогенные контрактуры, анкилозы тазобедренных суставов.

Лабораторные признаки на момент поступления:

х22 - Уровень мочевой кислоты, мкмоль/л.

х23 - Уровень креатинина,мкмоль/л х24 - Уровень гемоглобина в общем анализе крови, г/л.

х25 - Уровень лейкоцитоза в общем анализе крови.

х26 - Уровень палочкоядерного сдвига нейтрофилов в общем анализе крови, %.

х27 - Количество эритроцитов в осадке мочи, в поле зрения.

х28 - Количество лейкоцитов в осадке мочи, в поле зрения.

х29 - Уровень рН мочи.

х30 - Нарушения свертывающей системы крови.

Признаки, получаемые по результатам ультразвукового исследования:

х31 - Количество почек.

х32 - Толщина паренхимы почки, мм.

х33 - Визуализация камня при УЗИ х34 - Степень ретенции ЧЛС по данным УЗИ.

х35 - Злокачественная опухоль почки.

х36 - Кисты почек.

х37 - Ангиомиолипома почки.

х38 - Наличие аортальных и/или почечных аневризм.

х39 - Поликистоз почек.

х40 - Микроцистис.

х41 - Инкрустирующий цистит.

Признаки, получаемые по результатам рентгенологического обследования:

х42 - Визуализация камня по результатам экскреторной урографии.

х43 - Локализация камня.

х44 - Размер камня, мм.

х45 - Форма камня.

х46 - Рентгенинтенсивность камня.

х47 - Четкость контуров тени камня.

х48 - Наличие просветлений тени камня.

х49 - Плотность камня по результатам спиральной компьютерной томографии, HU.

х50 - Удвоение почки.

х51 - Дистопия почки.

х52 - Подковообразная почка.

х53 - Нефроптоз.

х54 - Степень ретенционных изменений мочеточника.

х55 - Стриктура нижележащего отдела мочеточника, рубцовый периуретерит.

х56 - Фиксированный С-образный перегиб мочеточника ниже камня.

х57 - S-образный перегиб мочеточника ниже камня.

х58 - Нижележащий камень мочеточника (множественная обструкция).

х59 - Уретероцеле.

х60 - Компрессия мочеточника извне фибромиомой матки, обьемными образованиями.

х61 - Аденома простаты с субтригональным ростом и девиацией нижних отделов мочеточников (симптом рыболовных крючков).

х62 - Цистоцеле.

Для определения информативности признаков был выбран метод Кульбака в модификации Львовича И.Я. [110]. В указанных классах пациентов проведен анализ распределения частот встречаемости градаций признаков в основной и контрольной группах. На основании рассмотрения вероятностей проявления признаков в исследуемых группах по формулам 2.1, 2.2, 2.3 определялись диагностические коэффициенты и информативность градаций и признаков в целом. Результаты расчетов приведены в таблицах 3.1-3.37, в которых Р1 – частота появления признака в основной группе, Р2 – частота появления признака в контрольной группе, ДК – диагностический коэффициент, I – информативность признака. Анализ таблиц показывает, что признаки можно разделить на 2 группы.

Первая группа – признаки с положительными значениями диагностических коэффициентов, определенные градации которых усиливают уверенность в результативности метода элиминации конкремента и соответственно в том, что метод больному показан. Вторая группа – признаки, с отрицательными значениями диагностических коэффициентов, градации которых увеличивают уверенность в том, что данный вид лечения больному не показан, в связи с неэффективностью или наличием противопоказаний.

Для выявления информативных признаков, влияющих на результативность литокинетической терапии, из 673 пациентов, госпитализированных с конкрементами мочеточника ретроспективно сформировано 2 группы: основная группа – 436 пациентов с отошедшими конкрементами;

контрольная группа – больных, которым выполнены дистанционная, контактная литотрипсия, уретеролитотомия. По результатам оценки признаков по Кульбаку из факторов, характеризующих свойства конкремента, особенности мочевых путей и течения заболевания, определенных априорно, отобрано 17 информативных признаков, влияющих на отхождение конкремента мочеточника (таблицы 3.1. 3.6).

Таблица 3.1 - Диагностические коэффициенты и информативность признаков для выбора литокинетической терапии, получаемых по результатам опроса Признак Р2 Р1 ДК I х5 - Отсутствие эффекта от литокинетической терапии: 17, 81,9 ± 2, 0-Нет, 98,2±0,6 7,890 1, 1 – Есть. 18,1±2,5 1,8±0,6 -99,512 16, х3 - Длительность заболевания: 14, 1- до 6 часов, 27,8±2,9 53,0±2,4 28,032 7, 2- 7-24 часов, 26,9±2,9 23,3±2,0 -6,185 0, 3 - 2 суток, 13,0±2,2 9,1±1,4 -15,212 0, 4 - 3-5 суток, 19,4±2,6 10,5±1,5 -26,751 2, 5 - 6-10 суток, 7,4±1,7 2,7±0,8 -43,196 2, 6 - более10 суток 5,6±1,5 1,4±0,6 -60,805 2, х1 - Возраст: 2, 1 - до 20 0,8±0,6 2,3±0,7 43,423 0, 2 - 20-29 11,4±2,1 13,8±1,6 8,205 0, 3 - 30-39 19,0±2,6 15,1±1,7 -9,841 0, 4 - 40-49 16,0±2,4 17,9±1,8 4,757 0, 5 - 50-59 29,1±2,9 24,1±2,1 -8,240 0, 6 - 60-69 13,5±2,2 16,3±1,8 8,137 0, 7 - 70-79 8,9±1,8 9,6±1,4 3,629 0, 8 - 80 и более 1,3±0,7 0,9±0,4 -13,980 0, х4 - Часто рецидивирующая почечная колика: 1, 0-Нет, 92,8±1,7 97,2±0,8 2,021 0, 1 – Есть. 7,2±1,7 2,8±0,8 -41,601 1, х8 - Химическая структура камня (в анамнезе): 0, 1 - Неизвестно, 60,3±3,2 64,9±2,3 3,171 0, 2 - Моногидратный Оксалат, 7,2±1,7 7,1±1,2 -0,383 0, 3 – Фосфат, 6,3±1,6 4,6±1,0 -13,980 0, 4 - Дигидратный Оксалат, 16,9±2,4 14,7±1,7 -6,062 0, 5 - Урат. 9,3±1,9 8,7±1,3 -2,738 0, Таблица 3.1 (продолжение) - Диагностические коэффициенты и информативность признаков для выбора литокинетической терапии, получаемых по результатам опроса Признак Р2 Р1 ДК I х9 - Операции на мочевых путях в анамнезе: 0, 91,1±3,4 93,8±1,3 1,253 0, 0-Нет, 1 – Есть. 8,9±3,4 6,2±1,3 -15,559 0, х6 - Хронический пиелонефрит в анамнезе: 0, 86,5±2,2 88,3±1,6 0,897 0, 0-Нет, 1 – Есть. 13,5±2,2 11,7±1,6 -6,232 0, х7 - Мочекаменная болезнь в анамнезе: 0, 83,5±2,4 85,6±1,7 1,031 0, 0-Нет, 1 – Есть. 16,5±2,4 14,4±1,7 -5,646 0, х2 - Беременность: 0, 100,0±0,0 98,6±0,5 -0,602 0, 0-Нет, 1 – Есть. 0,0±0,0 1,4±0, х11 - Злокачественная опухоль в проекции камня: 0, 99,6±0,5 99,5±0,3 -0,016 0, 0-Нет, 1 – Есть. 0,4±0,5 0,5±0,3 3,629 0, х10 - Артифициальный мочевой пузырь, устье: 0, 99,6±0,5 99,5±0,3 -0,016 0, 0-Нет, 1 – Есть. 0,4±0,5 0,5±0,3 3,629 0, Как видно из таблицы 3.1, информативными признаками, получаемыми по результатам опроса, повышающими уверенность в результативности литокинетической терапии являются: длительность заболевания до 6 часов;

а признаками, повышающими уверенность в том, что литокинетическая терапия будет не результативна стали: длительность заболевания более 10 суток, отсутствие эффекта от камнеизгоняющей терапии в течении двух недель..

Осмотр пациента малоинформативен для прогнозирования результативности литокинетической терапии. По результатам осмотра можно выявить следующие информативные признаки для ситуации «не показана литокинетическая терапия». Наличие нефростомического дренажа повышает уверенность в неэффективности литокинетической терапии. Некупирующийся болевой синдром, также значимый признак для выбора иных инвазивных методов лечения (табл.3.2).

Таблица 3.2 – Информативность по Кульбаку признаков для выбора литокинетической терапии, получаемых по результатам осмотра Р Признак Р1 ДК I х19 - Наличие дренажа: 24, 0 - нет, 76,4±2,8 90,4±1.4 7,308 1, 1 - катетер, 4,2±1,3 8,5±1,3 30,346 1, 2 – нефростома, 19,4±2,6 1,1±0,6 -122,853 22, х13 - Некупирующийся болевой синдром: 13, 84,8±5,4 98,2±0, 0-нет, 6,351 0, 1 – есть. 15,2±5,4 1,8±0,4 -91,795 12, х21 -Контрактуры тазобедренных суставов: 0, 97,5±1,0 98,4±0, 0-нет, 0,411 0, 1 – есть. 2,5±1,0 1,6±0,6 -19,779 0, х20 - Степень анестезиологического риска: 0, 1 – ASA1, 43,0±3,2 42,0±2,4 -1,089 0, 2 – ASA2, 48,1±3,2 47,2±2,4 -0,778 0, 3 – ASA3, 8,0±1,8 9,4±1,4 6,929 0, 0,4±0,5 1,4±0, 4 - ASA 4, 51,341 0, 5 – ASA5. 0,0±0,0 0,0±0, х17 - Гипертермия: 0, 84,8±5,4 88,8±2, 0-Нет, 1,978 0, 1 – Есть. 15,2±5,4 11,2±2,3 -13,084 0, х16 - Болезненность в подвздошной области: 0, 63,7±3,1 58,5±2, 0-Нет, -3,717 0, 1 – Есть. 36,3±3,1 41,5±2,4 5,844 0, х12 -Пол пациента: 0, 1 – мужской, 51,5±3,2 49,5±2,4 -1,664 0, 2 – женский. 48,5±3,2 50,5±2,4 1,699 0, х18 -Степень развития подкожно-жировой клетчатки: 0, 1 - обычного питания или ожирение 1 ст., 62,9±3,1 62,4±2,3 -0,336 0, 2 – ожирение 2 ст., 26,2±2,9 26,6±2,1 0,733 0, 3 – ожирение 3 ст., 8,4±1,8 8,9±1,4 2,530 0, 4 – ожирение 4 ст. 2,5±1,0 2,1±0,7 -8,865 0, х14 - Симптом поколачивания: 0, 4,6±1,4 4,1±0, 1 -Отрицательный, -5,086 0, 2 - Положительный. 95,4±1,4 95,9±0,9 0,233 0, х15 - Болезненность в проекции почки: 0, 55,7±3,2 54,6±2, 0-Нет, -0,874 0, 1 – Есть. 44,3±3,2 45,4±2,4 1,074 0, Как видно из таблицы 3.3, все лабораторные признаки оказались неинформативны для прогнозирования результативности литокнетической терапии.

Таблица 3.3 - Анализ лабораторных признаков для выбора литокинетической терапии Признак Р2 Р1 ДК I х25 - Уровень лейкоцитоза в общем анализе крови: 1, 1 - до 9 *109/л, 79,7±2,6 87,2±1,6 3,858 0, 2 - более 9 *109/л. 20,3±2,6 12,8±1,6 -19,779 1, х27 - Количество эритроцитов в осадке мочи: 1, 1 - до 10 в поле зрения, 40,1±3,2 36,9±2,3 -3,564 0, 2 - 11-100 в поле зрения, 51,1±3,2 57,8±2,4 5,388 0, 3 - более 100 в поле зрения. 8,9±1,8 5,3±1,1 -22,523 0, х26-Уровень палочкоядерного сдвига в общем анализе крови: 0, 1 - до 6 %, 84,8±2,3 89,0±1,5 2,090 0, 2 - более 6%. 15,2±2,3 11,2±1,5 -13,084 0, х28 - Количество лейкоцитов в осадке мочи: 0, 1 - до 10 в поле зрения, 83,5±2,4 87,2±1,6 1,838 0, 2 - 11-100 в поле зрения, 10,1±1,9 7,3±1,3 -13,980 0, 3 - более 100 в поле зрения. 6,3±1,6 5,5±1,1 -6,062 0, х30 - Нарушения свертывающей системы крови: 0, 99,2±0,6 98,2±0,6 -0, 0-нет, 0, 1 – есть. 0,8±0,6 1,8±0,6 33,732 0, х23 - Уровень креатинина: 0, 1 - до 120 мкмоль/л, 88,6±2.1 90,8±1.4 1,074 0, 2 - более 120 мкмоль/л. 11,4±2.1 9,2±1,4 -9,404 0, х22 - Уровень мочевой кислоты крови: 0, 1 - Нормоурикемия, 86,1±2.3 87,8±1.6 0,883 0, 2 - Гиперурикемия. 13,9±2.3 12,2±1.6 -5,898 0, х29 - Уровень рН мочи: 0, 1 - Кислая, 27,0±2.9 26,4±2.1 -1,022 0, 2 - Слабокислая, 67,5±3.1 68,3±2.3 0,536 0, 3 - Щелочная. 5,5±1.5 5,3±1,1 -1,695 0, х24 - Уровень гемоглобина в общем анализе крови: 0, 1 - до 120 г/л, 91,1±1.8 91,5±1,3 0,178 0, 2 - менее 120 г/л. 8,9±1.8 8,5±1,3 -1,876 0, Данные получаемые при ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы также показывают низкую релевантность: диапазон значений информативности от 0,003 до 8,120. Из ультразвуковых признаков, только толщина паренхимы влияет на результативность камнеизгоняющей терапии, которая снижается с уменьшением поперечного размера менее 14 мм (табл. 3.4).

Таблица 3.4. - Диагностические коэффициенты и информативность ультразвуковых признаков для выбора литокинетической терапии Признак Р2 Р1 ДК I х32 - Толщина паренхимы почки: 8, 1 - Менее 10 мм, 2,1±0,9 0,2±0,3 -96,371 1, 2 - 10-12 мм, 6,8±1,6 1,8±0,6 -56,577 2, 3 - 13-14 мм, 21,1±2,6 12,2±1,6 -23,943 2, 4 - более14 мм 70,0±3,0 85,8±1,7 8,803 1, х33 - Визуализация камня при ультразвуковом исследовании: 3, 1 - Не лоцируется, 74,7±2,8 85,1±2,2 5,686 0, 2 - Лоцируется. 25,3±2,8 14,9±2,2 -23,110 2, х34 - Степень ретенции чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования: 1, 1 - до 1 степени, 2,1±0,9 19,7±2,4 6,148 0, 2 - 2 степени, 78,5±2,7 77,3±2,6 1,749 0, 3 - 3 степени. 19,4±2,6 3,0±1,1 -14,823 0, х35 - Злокачественная опухоль почки: 0, 99,6±0,5 99,8±0,3 0, 0-нет, 0, 1 – есть. 0,4±0,5 0,2±0,3 -26,474 0, х39 - Поликистоз почек: 0, 1 - Нет, 99,2±0,6 99,5±0,3 0,168 0, 2 - Есть. 0,8±0,6 0,5±0,3 -26,474 0, х37 - Ангиомиолипома почки: 0, 98,7±0,7 98,4±0,6 0, 0-Нет, 0, 1 – Есть. 1,3±0,7 1,6±0,6 10,324 0, х36 - Кисты почек: 0, 94,1±1.5 93,3±1, 0-Нет, -0,345 0, 1 – Есть. 5,9±1.5 6,7±1,2 5,153 0, х31 - Количество функционирующих почек: 0, 3,8±1,2 3,4±0, 0-Нет, -4,289 0, 1 – Есть. 96,2±1,2 96,6±0,9 0,161 0, х40 - Микроцистис: 0, 99,2±0,6 99,3±0, 0-Нет, 0,068 0, 1 – Есть. 0,8±0,6 0,7±0,5 -8,865 0, х 41 - Инкрустирующий цистит: 0, 99,2±0,6 99,1±0, 0-Нет, -0,032 0, 1 – Есть. 0,8±0,6 0,9±0,5 3,629 0, Из таблиц 3.5, 3.6 следует, что наибольшее количество информативных признаков можно получить по результатам рентгенологического обследования, которое дает представление о физико-химических свойствах уролита и анатомо функциональных особенностях мочеточника. Так, информативными признаками конкремента, повышающими уверенность в результативности литокинетической терапии: размер конкремента до 4 мм, локализация конкремента в нижней трети мочеточника, рентгеннегативность конкремента;

а признаками повышающими уверенность в безрезультатности камнеизгоняющей терапии: размер камня 6 мм и более, локализация камня в верхней, средней трети мочеточника, рентгенконтрастность, неправильная форма уролита.

Таблица 3.5 – Математический анализ информативности рентгенологических признаков, характеризующих свойства конкремента для выбора литокинетической терапии Признак Р2 Р1 ДК I х44 - Размер камня: 148, 1 - 3 мм и менее, 3,8±1,2 54,8±3,5 115,935 59, 2 - 4 мм, 10,1±1,9 18,3±2,7 25,626 2, 3 - 5 мм, 19,4±2,6 20,7±2,8 2,740 0, 4 - 6 мм, 20,7±2,6 4,8±1,5 -63,351 10, 5 - 7 мм, 8,4±1,8 1,0±0,7 -94,331 7, 6 - 8 мм и более. 37,6±3,1 0,5±0,4 -189,270 70, х43 - Локализация камня: 46, 1 – локализация неизвестна, 0,0±0,0 12,3±2,0 0,000 0, 2- лоханочно-мочеточниковый сегмент, 20,3±2,6 0,0±0,0 0,000 0, 3 - верхняя треть, 34,2±3,1 3,7±1,1 -96,349 29, 4 - средняя треть, 7,6±1,7 2,2±0,9 -53,213 2, 5 - нижняя треть 38,0±3,1 81,8±2,3 33,318 14, х46 - Рентгенинтенсивность камня: 46, 1 - неконтрастный, 32,1±3,0 80,7±2,4 40,064 19, 2 – контрастный. 67,9±3,0 19,3±2,4 -54,583 26, х45 - Форма тени камня: 9, 1 - гладкий, овальный или округлый, 41,8±3,2 64,9±3,3 19,138 4, 2 - неправильной формы, шиповатый. 58,2±3,2 35,1±3,3 -21,987 5, х48 - Наличие просветлений тени камня: 0, 0 –нет, 52,8±3,9 57,7±6,8 3,852 0, 1 – есть. 47,2±3,9 42,3±6,8 -4,757 0, х42 - Визуализация камня при урографии: 0, 1 - Не визуализируется, 25,3±2,8 27,1±2,7 3,017 0, 2 - Визуализируется. 74,7±2,8 72,9±2,7 -1,072 0, х47 - Четкость контуров тени камня: 0, 1- нечеткие, размытые, 64,6±3,8 63,5±6,7 -0,770 0, 2- четкие, ровные. 35,4±3,8 36,5±6,7 1,370 0, Выявлены информативные рентгенологические признаки, характеризующие анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей: для ситуации «показана литокинетическая терапия» - отсутствие ретенции мочеточника;

для ситуации «не показана литокинетическая терапия – расширение мочеточника более 10 мм, компрессия мочеточника извне объемным образованием, аденома Таблица 3.6 - Диагностические коэффициенты и информативность рентгенологических признаков, характеризующих анатомо-функциональные особенности верхних мочевых путей, для выбора литокинетической терапии Признак Р2 Р1 ДК I х54 - Степень ретенции мочеточника: 30, 1 – мочеточник не расширен, 2,1±0,9 19,7±2,4 97,030 17, 2 – мочеточник расширен до10 мм, 78,5±2,7 77,3±2,5 -0,645 0, 3 – мочеточник расширен более 10 мм, извитой. 19,4±2,6 3,0±1,1 -81,467 13, х60 - Компрессия мочеточника извне: 8, 90,3±1,9 98,9±0, 0-нет, 3,933 0, 1 – есть. 9,7±1,9 1,1±0,5 -92,750 7, х61 - Аденома простаты с девиацией нижних отделов мочеточников: 6, 79,3±2,6 92,7±1, 0-нет, 6,749 0, 1 – есть. 20,7±2,6 7,3±1,3 -44,978 5, х62 - Цистоцеле: 6, 92,8±1,7 99,3±0, 0-нет, 2,933 0, 1 – есть. 7,2±1,7 0,7±0,5 -101,807 6, х56 - С-образный перегиб мочеточника ниже камня:

5, 95,8±1,3 99,8±0, 0-нет, 1,773 0, 1- есть. 4,2±1,3 0,2±0,3 -126,474 5, х55 - Стриктура нижележащего отдела мочеточника: 4, 94,9±1,4 99,8±0, 0-нет, 2,200 0, 1- сужение без супрастенотического расширения, 3,8±1,2 0,2±0,3 -121,898 4, 2- сужение с супрастенотическим расширением. 1,3±0,7 0,0±0,0 0,000 0, х58 - Нижележащий камень мочеточника: 3, 0- нет, 94,9±1,4 99,3±0,5 1,957 0, 1 – есть. 5,1±1,4 0,7±0,5 -86,680 3, х57 - S-образный перегиб мочеточника ниже камня: 3, 0- нет, 97,0±1,1 99,8±0,3 1,202 0, 1 – есть. 3,0±1,1 0,2±0,3 -110,984 3, х59 - Уретероцеле: 2, 0- нет, 97,5±1,0 99,8±0,3 1,014 0, 1 – есть. 2,5±1,0 0,2±0,3 -104,289 2, х50 - Удвоение почек: 0, 96,2±1,2 96,8±0, 0-Нет, 0,264 0, 1 – Есть. 3,8±1,2 3,2±0,7 -7,285 0, х51 - Дистопия почек: 0, 96,6±1,2 97,2±0, 0-Нет, 0,279 0, 1 – Есть. 3,4±1,2 2,8±0,8 -8,865 0, х53 - Нефроптоз: 0, 98,3±0,8 98,6±0, 0-Нет, 0,137 0, 1 – Есть. 1,7±0,8 1,4±0,6 -8,865 0, простаты с симптомом «рыболовных крючков», цистоцеле, С- и S-образные изгибы мочеточника, стриктура нижележащего отдела мочеточника, уретероцеле, множественные камни мочеточника.

Следовательно, наибольшей информативностью при выборе литокинетической терапии обладают признаки, не только обеспечивающие максимальное различие частот проявления в группах, но и наиболее часто встречающиеся в выборках: размер, форма, локализация, рентгенконтрастность конкремента, длительность заболевания, толщина паренхимы почки, степень ретенции мочеточника, некупирующийся болевой синдром, наличие дренажа.

Признаки, характеризующие анатомические препятствия для отхождения конкремента, также несут большую дифференциально-диагностическую информацию, однако их информативность ниже в связи меньшей частотой встречаемости в группах.

Таким образом, структура множества пациентов, которым возможна э нэ литокинетическая терапия определяется выражением: А1 А1 А1.

Пространство релевантных признаков для данных подмножеств, представлено: R A х 3 ;

х 44;

х 43;

х 46;

х 54.

э R Aнэ х 5 ;

х 3 ;

х13;

х19;

х 32, x 43, x 44, x 45, х 46, x 54, x 55, x 56, x 58, x 60, x 61, x 62.

где R A – множество признаков, релевантных для объектов множеств Ак.

К Для выявления информативных признаков, влияющих на результативность дистанционной литотрипсии почек и мочеточника, сформированы следующие группы. Для анализа признаков, характеризующих физико-химические свойства конкремента, фокусировку, расстояние до камня и определяющих беспрепятственное отхождение фрагментов конкрементов из 162 пациентов, которым выполнялась дистанционная литотрипсия почек и мочеточников по результатам лечения сформировано 2 группы: основная группа – 124 пациента с эффективной ДЛТ;

контрольная группа – 38 пациентов с неэффективной ДЛТ.

Для признаков «локализация камня» и «размер конкремента» информативность определялась раздельно в группах пациентов с камнями мочеточника ( больных) и камнями почек (28 больных). В указанных группах по градациям признаков, определенным априорно, рассчитаны диагностические коэффициенты, показатели информативности и отобрано 19 признаков, обладающих достаточной релевантностью для выбора дистанционной литотрипсии (табл. 3.7-3.12).

Таблица 3.7 - Диагностические коэффициенты и информативность признаков для выбора дистанционной литотрипсии, получаемых по результатам опроса Признак Р2 Р1 ДК I х8 - Химическая структура камня (в анамнезе): 124, 1 - моногидратный оксалат, 68,8±11,6 4,3±2,9 -120,834 77, 3 – фосфат, 12,5±8,3 17,0±5,5 13,408 0, 4 - дигидратный оксалат, 6,3±6,1 51,1±7,3 91,223 40, 5 - урат. 12,5±8,3 27,7±6,5 34,494 5, х3 - Длительность заболевания: 16, 1 - 1-5 суток 68,4±7,5 90,3±2,7 12,061 2, 2 - 6-10 суток 15,8±5,9 7,3±2,3 -33,755 2, 3 - более 10 суток 15,8±5,9 2,4±1,4 -81,467 10, х5 - Отсутствие эффекта от литокинетической терапии в течении 2 недель: 1, 0 - Нет, 81,6±6,3 88,7±2,8 3,639 0, 1 – Есть. 18,4±6,3 11,3±2,8 -21,261 1, х4 - Часто рецидивирующая почечная колика: 0, 0-нет, 94,7±3,6 97,6±1,4 1,284 0, 1 – есть. 5,3±3,6 2,4±1,4 -33,755 0, х1 - Возраст: 0, 1 - до 20 0, 0,0±0,0 0,8±0, 7, 2 - 20-29 7,9±4,4 11,3±2,8 0, 21, 3 - 30-39 21,1±6,6 20,2±3,6 0, 18, 4 - 40-49 18,4±6,3 19,4±3,5 0, 28, 5 - 50-59 28,9±7,4 29,0±4,1 0, 15, 6 - 60-69 15,8±5,9 12,9±3,0 0, 7, 7 - 70-79 7,9±4,4 6,5±2,2 0, 8 - 80 и более 0, 0,0±0,0 0,0±0, х9 - Операции на мочевых путях в анамнезе: 0, 0 - Нет, 89,5±5,0 92,7±2,3 1,558 0, 1 – Есть. 10,5±5,0 7,3±2,3 -16,146 0, х6 - Хронический пиелонефрит в анамнезе: 0, 0 - Нет, 84,2±5,9 87,9±2,9 1,864 0, 1 – Есть. 15,8±5,9 12,1±2,9 -11,570 0, х7 - Мочекаменная болезнь в анамнезе: 0, 0 - Нет, 84,2±5,9 85,5±3,2 0,652 0, 1 – Есть. 15,8±5,9 14,5±3,2 -3,652 0, х10 - Артифициальный мочевой пузырь или устье: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, Как видно из таблицы 3.7 информативными признаками, получаемыми по результатам опроса, повышающими уверенность в результативности дистанционной литотрипсии стали анамнестические данные об уратном и дигидратно-оксалатном химическом составе камней. Признаками, получаемыми при субьективном исследовании, повышающими уверенность в неэффективности ДЛТ явились: указания на химическую структуру камней из моногидрата оксалата в анамнезе, длительность заболевания более 10 суток с момента обследования.

Осмотр пациента позволяет выявить информативные признаки, повышающие уверенность в неэффективности дистанционной литотрипсии. Так высокую информативность показывает анализ по Кульбаку признака, характеризующего степень развития подкожно-жировой клетчатки, отражающей расстояние от генератора ударных волн до конкремента, качество визуализации и фокусировки на камень. При нормальном питании пациента и ожирении 1 ст.

уверенность в результативности дистанционной литотрипсии повышается, при ожирении 2 степени и более результативность ДЛТ снижается. Признак «наличие дренажа» также оказался информативным для выбора дистанционной литотрипсии: при наличии нефростомы результативность ДЛТ снижается (табл.

3.8). Остальные признаки, получаемые при осмотре пациента, включая оценку локального и общесоматического статуса больного, не показали достаточной релевантности при оценке показаний к дистанционной литотрипсии: диапазон колебаний информативности от 0,002 до 1,281.

Таблица 3.8 - Информативность по Кульбаку признаков для выбора дистанционной литотрипсии, получаемых по результатам осмотра Признак Р2 Р1 ДК I х18 - Степень развития подкожно-жировой клетчатки: 78, 1 - обычного питания или ожирение 1 ст.


, 15,8±5,9 77,4±3,8 69,048 42, 2 – ожирение 2 ст., 42,1±8,0 20,2±3,6 -31,982 7, 3 – ожирение 3 ст., 28,9±7,4 2,4±1,4 -107,791 28, 4 – ожирение 4 ст. 13,2±5,5 0,0±0, х19 - Наличие дренажа: 7, 0 - нет, 68,4±7,5 82,3±3,4 7,999 1, 1 - катетер, 2,6±2,6 4,8±1,9 26,451 0, 2 – нефростома 28,9±7,4 12,9±3,0 -35,091 5, х13 - Некупирующийся болевой синдром: 1, 0 - Нет, 78,9±6,6 85,5±3,2 3,455 0, 1 – Есть. 21,1±6,6 14,5±3,2 -16,146 1, х15 - Болезненность при пальпации живота в проекции почки: 0, 0 - Нет, 47,4±8,1 54,8±4,5 6,360 0, 1 – Есть. 52,6±8,1 45,2±4,5 -6,648 0, х12 - Пол пациента: 0, 1 – мужской, 60,5±7,9 64,5±4,3 2,772 0, 2 – женский. 39,5±7,9 35,5±4,3 -4,628 0, х21 - контрактуры, анкилозы тазобедренных суставов: 0, 0 - Нет, 97,4±2,6 96,8±1,6 -0,266 0, 1 – Есть. 2,6±2,6 3,2±1,6 8,842 0, х20 - Степень анестезиологического риска (ASA): 0, 1 – ASA1, 44,7±8,1 43,5±4,5 -1,169 0, 2 – ASA2, 50,0±8,1 51,6±4,5 1,379 0, 3 – ASA3, 5,3±3,6 4,8±1,9 -3,652 0, 4 - ASA 4, 0,0±0,0 0,0±0, 5 – ASA5. 0,0±0,0 0,0±0, х14 - Симптом поколачивания по поясничной области: 0, 1 - отрицательный 5,3±3,6 4,8±1,9 -3,652 0, 2 - положительный 94,7±3,6 95,2±1,9 0,194 0, х16 - Болезненность при пальпации в подвздошной области: 0, 0 - Нет, 65,8±7,7 65,3±4,3 -0,309 0, 1 – Есть. 34,2±7,7 34,7±4,3 0,589 0, х17 - Гипертермия: 0, 0 - Нет, 86,8±5,5 87,1±3,0 0,127 0, 1 – Есть. 13,2±5,5 12,9±3,0 -0,849 0, Анализ по Кульбаку свидетельствует от отсутствии информативных лабораторных признаков, влияющих на уверенность в выборе дистанционной литотрипсии (табл.3.9).

Таблица 3.9 – Анализ лабораторных признаков для выбора дистанционной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х28 - Количество лейкоцитов в осадке мочи: 1, 1 - до 10 в поле зрения 76,3±6,9 83,1±3,4 3,680 0, 2 - 11-100 в поле зрения 15,8±5,9 11,3±2,8 -14,566 0, 3 - более 100 в поле зрения 7,9±4,4 5,6±2,1 -14,566 0, х27 - Количество эритроцитов в поле зрения осадка мочи: 0, 1 - до 10 в поле зрения 44,7±8,1 37,9±4,4 -7,199 0, 2 - 11-100 в поле зрения 47,4±8,1 54,8±4,5 6,360 0, 3 - более 100 в поле зрения 7,9±4,4 7,3±2,3 -3,652 0, х24 - Уровень гемоглобина в общем анализе крови: 0, 1 - до 120 г/л 89,5±5,0 92,7±2,3 1,558 0, 2 - менее 120 г/л 10,5±5,0 7,3±2,3 -16,146 0, х23 - Уровень креатинина: 0, 1 - до 120 мкмоль/л 89,5±2,8 1, 86,8±5,5 0, 2 - более 120 мкмоль/л 13,2±5,5 10,5±2,8 -9,866 0, х25 -Уровень лейкоцитоза в общем анализе крови: 0, 1 - до 9 *109/л 78,9±6,6 80,6±3,5 0,924 0, 2 - более 9 *10 /л 21,1±6,6 19,4±3,5 -3,652 0, х26 - Уровень палочкоядерного сдвига в общем анализе крови: 0, 1 - до 6 % 86,8±5,5 86,3±3,1 -0,277 0, 2 - более 6% 13,2±5,5 13,7±3,1 1,784 0, х30 - Нарушения свертывающей системы крови: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, Из ультразвуковых признаков, визуализация камня при УЗИ повышает уверенность в выборе дистанционной литотрипсии, в связи с возможностью четкой фокусировки на конкремент. Ультразвуковое исследование также позволяет выявить значимый признак, повышающий уверенность в том, что ДЛТ не показано – толщина паренхимы почки. При ее значениях менее 12 мм результативность дистанционной литотрипсии снижается. Остальные ультразвуковые признаки малоинформативны для принятия решения о выборе дистанционной литотрипсии в качестве первичного метода элиминации конкремента (табл. 3.10).

Таблица 3.10 – Информативность и диагностические коэффициенты ультразвуковых признаков для выбора дистанционной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х32 - Толщина паренхимы почки: 14. 1 - менее 10 мм, 2,6±2,6 0,8±0,8 -51,364 0, 2 - 10---12 мм, 13,2±5,5 3,2±1,6 -61,055 6, 3 - 12---14 мм, 26,3±7,1 13,7±3,1 -28,319 3, 4 - более 14 мм 57,9±8,0 82,3±3,4 15,254 3, х33 - Визуализация камня при УЗИ: 5. 1 - не лоцируется 84,2±5,9 69,4±4,1 -8,429 1, 2 - лоцируется 15,8±5,9 30,6±4,1 28,799 4, х34 - Степень ретенции ЧЛС по данным УЗИ: 1, 1 - до 1 степени 23,7±6,9 25,8±3,9 3,727 0, 2 - 2 степени 47,4±8,1 53,2±4,5 5,063 0, 3 - 3 степени 28,9±7,4 21,0±3,7 -14,006 1, х31 - Количество функционирующих почек: 0, 1 – одна, 0,0±0,0 2,4±1, 2 – две. 100,0±0,0 97,6±1,4 -1,064 0, х36 - Кисты почек: 0, 0 - Нет, 94,7±3,6 94,4±2,1 -0,175 0, 1 – Есть. 5,3±3,6 5,6±2,1 3,043 0, х37 - Ангиомиолипома почки: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, х40 - Микроцистис: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, х41 - Инкрустирующий цистит: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, х39 - Поликистоз почек: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 99,2±0,8 -0,352 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 0,8±0, Наибольшее количество информативных признаков для выбора дистанционной литотрипсии дает рентгенологическое исследование (табл. 3.11).

Так, информативными признаками, характеризующими свойства конкремента, повышающими уверенность в результативности ДЛТ явились: структурная плотность камня до 1000 HU по результатам компьютерной денситометрии, слабоконтрастность, нечеткость, размытость контуров, наличие просветлений тени камня на урограммах;

а признаками повышающими уверенность в безрезультатности дистанционной литотрипсии стали: рентгенплотность конкремента более 1000 HU, интенсивная рентгенконтрастность, четкие, ровные Таблица 3.11 – Математический анализ рентгенологических признаков, характеризующих свойства конкремента для выбора дистанционной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х49 Плотность камня по результатам компьютерной томографии: 106, 1 - менее 800 НU 10,0±9,5 55,6±11,7 74,473 33, 2 - 801-1000 НU 10,0±9,5 33,3±11,1 52,288 12, 3 - 1001-1200 НU 30,0±14,5 5,6±5,4 -73,239 17, 4 - более 1200 НU 50,0±15,8 5,6±5,4 -95,424 42, х46 - Рентгенинтенсивность камня: 106, 1 - неконтрастный, 15,8±5,9 21,8±3,7 13,957 0, 2 - слабоконтрастный 13,2±5,5 71,0±4,1 73,187 42, 3 - интенсивноконтрастный, 71,1±7,4 7,3±2,3 -99,076 63, х47 - Четкость контуров: 71, 1 - нечеткие, размытые, 18,8±6,9 78,4±4,2 62,104 37, 2 - четкие, ровные. 81,3±6,9 21,6±4,2 -57,437 34, х48 - Наличие просветлений: 46, 0 - Нет, 93,8±4,3 52,6±5,1 -25,117 10, 1 – Есть. 6,3±4,3 47,4±5,1 88,011 36, х44 - Размер камня мочеточника: 14, 1 - до 5 мм 16,1±6,6 41,7±4,9 41,302 10, 2 - 6-10 мм 58,1±8,9 49,5±4,9 -6,918 0, 3 - 11-15 мм 19,4±7,1 8,7±2,8 -34,538 3, 4 - 16-20 мм 6,5±4,4 0,0±0, 5 - 21-25 мм 0,0±0,0 0,0±0,0 0,000 0, Х43- Локализация камня почки: 5, 1 – чашки, 28,6±17,1 14,3±7,6 -30,103 4, 2 – лоханка, 28,6±17,1 33,3±10,3 6,695 0, 3 – лоханочно-мочеточниковый сегмент. 42,9±18,7 52,4±10,9 8,715 0, х43 - Локализация камня мочеточника: 2, 1 - в/3 мочеточника, 61,3±8,7 49,5±4,9 -9,266 1, 2 - с/3 мочеточника, 9,7±5,3 12,6±3,3 11,535 0, 3 - н/3 мочеточника. 29,0±8,2 37,9±4,8 11,535 1, х45 -Форма камня: 0, 1 - гладкий, овальный или округлый, 31,6±7,5 29,0±4,1 -3,652 0, 2 - неправильной формы, шиповатый. 68,4±7,5 71,0±4,1 1,587 0, х44 - Размер камня почки: 0, 1 - до 5 мм 0,0±0,0 0,0±0, 2 - 6-10 мм 28,6±17,1 28,6±9,9 0,000 0, 3 - 11-15 мм 57,1±18,7 57,1±10,8 0,000 0, 4 - 16-20 мм 0,0±0,0 4,8±4, 5 - 21-25 мм 14,3±13,2 9,5±6,4 -17,609 0, х42 - Визуализация камня при урографии: 0, 1 - не визуализируется 23,7±6,9 22,6±3,8 -2,072 0, 2 - визуализируется 76,3±6,9 77,4±3,8 0,624 0, контуры, отсутствие просветлений тени камня на урограммах. Локализация конкремента значима при дроблении камней почки – результативность ДЛТ ниже при расположении камня в чашках. При этом размер камней в почке не влияет на результат. При дистанционной литотрипсии камней мочеточника размер уролита является информативным признаком - при размерах до 5 мм результативность выше, при размере более 10 мм эффективность снижается. Локализация камня в мочеточнике не влияет на результат.

Таблица 3.12 - Диагностические коэффициенты и информативность рентгенологических признаков, характеризующих анатомо-функциональные особенности верхних мочевых путей, для выбора дистанционной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х54 - Степень ретенции мочеточника: 40, 1 – мочеточник не расширен, 5,3±3,6 8,9±2,6 22,672 0, 2 – мочеточник расширен до10 мм, 50,0±8,1 84,7±3,2 22,880 7, 3 – мочеточник расширен более 10 мм, извитой. 44,7±8,1 6,5±2,2 -84,100 32, х61 - Аденома простаты с симптомом рыболовных крючков: 21, 0 - Нет, 63,2±7,8 91,1±2,6 15,923 4, 1 – Есть. 36,8±7,8 8,9±2,6 -61,837 17, х56 - С-образный перегиб мочеточника: 8, 0 - Нет, 86,8±5,5 97,6±1,4 5,063 0, 1 – Есть. 13,2±5,5 2,4±1,4 -73,549 7, х57 - S-образный перегиб мочеточника: 7, 0 - Нет, 89,5±5,0 98,4±1,1 4,124 0, 1 – Есть. 10,5±5,0 1,6±1,1 -81,467 7, х62 - Цистоцеле: 7, 0 - Нет, 84,2±5,9 96,0±1,8 5,676 0, 1 – Есть. 15,8±5,9 4,0±1,8 -59,282 6, х60 - Компрессия мочеточника извне: 4, 0 - Нет, 81,6±6,3 91,9±2,4 5,191 0, 1 – Есть. 18,4±6,3 8,1±2,4 -35,874 3, х58 - Нижележащий камень мочеточника: 3, 0 - Нет, 86,8±5,5 95,2±1,9 3,973 0, 1 – Есть. 13,2±5,5 4,8±1,9 -43,446 3, х51 - Дистопия почек: 0, 0 - Нет, 0,0±0,0 0,0±0, 1 – Есть. 5,3±3,6 3,2±1,6 -21,261 0, х50 - Удвоение почек: 0, 0 - Нет, 94,7±3,6 96,0±1,8 0,561 0, 1 – Есть. 5,3±3,6 4,0±1,8 -11,570 0, х53 - Нефроптоз: 0, 0 - Нет, 97,4±2,6 98,4±1,1 0,452 0, 1 – Есть. 2,6±2,6 1,6±1,1 -21,261 0, Выявлены информативные рентгенологические признаки, характеризующие анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, повышающих уверенность в неэффективности дистанционной литотрипсии (табл. 3.12):

декомпенсированное нарушение сократительной способности мочеточника, проявляющейся извитостью, расширением более 1 см мочеточника на экскреторных урограммах, и признаки, характеризующие препятствия для отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента - аденома простаты с симптомом «рыболовных крючков», С- и S-образные изгибы мочеточника, компрессия мочеточника извне обьемным образованием, цистоцеле, уретероцеле, нижележащий камень мочеточника.


Таким образом, при выборе дистанционной литотрипсии в качестве метода элиминации конкремента наибольшая информативность выявлена для факторов, косвенно или прямо характеризующих физико-химические свойства уролита, влияющих на качество фрагментации конкремента;

признаков, характеризующих нормальную сократительную активность и проходимость мочеточника, определяющих адекватный пассаж фрагментов камня, а также признаков, отображающих расстояние от конкремента до генератора ударных волн. То есть, релевантными пространствами признаков для распределения объектов в парах множеств А э и А нэ являются 2 R A э {х8,х18,х33,х44,х46,х47,х48,х49} R Aнэ {х3,х8,х18,х19,х32,х44,х46,х47,х48,х49,х54,х56,х57,х58,х60,х61, х62} для множеств В э и В нэ - R В {х8,х18,х33,х46,х47,х48,х49} э 2 R Внэ R Aнэ {х3,х8,х18,х19,х32,х43,х46,х47,х48,х49,х54,х56,х57,х58,х60,х61, х62} 2 Для выявления информативных признаков, влияющих на результативность контактной литотрипсии мочеточника проведено сравнение распределения частот градаций признаков в группах больных: основная группа – 55 больных с эффективной контактной уретеролитотрипсией, контрольная группа – пациента с эффективной дистанционной литотрипсией. Анализ значений диагностических коэффициентов и информативности по Кульбаку позволил выявить 15 значимых признаков, представленных в таблицах 3.13-3.18.

Таблица 3.13 - Диагностические коэффициенты и информативность признаков для выбора контактной литотрипсии, получаемых по результатам опроса Признак Р2 Р1 ДК I х3 - Длительность заболевания: 30, 1 - 1-5 суток 83,1±3,4 63,6±6,5 -11,571 2, 2 - 6-10 суток 5,6±2,1 20,0±5,4 54,935 7, 3 - более 10 суток 0,8±0,8 16,4±5,0 130,730 20, х5 - Отсутствие эффекта от камнеизгоняющей терапии в течении 2 недель. 24, 0 - Нет, 95,2±1,9 69,1±6,2 -13,904 3, 1 – Есть. 4,8±1,9 30,9±6,2 80,536 20, х4 - Часто рецидивирующая почечная колика: 10, 0 - Нет, 97,6±1,4 85,5±4,8 -5,763 0, 1 – Есть. 2,4±1,4 14,5±4,8 77,903 9, х1 - Возраст: 5, 1 - до 20, 0,0±0,0 0,0±0, 2 - 20-29, 7,9±2,4 12,7±4,5 20,740 1, 3 - 30-39, 21,1±3,7 21,8±5,6 1,551 0, 4 - 40-49, 18,4±3,5 7,3±3,5 -40,362 4, 5 - 50-59, 28,9±4,1 32,7±6,3 5,330 0, 6 - 60-69, 15,8±3,3 16,4±5,0 1,551 0, 7 - 70-79, 7,9±2,4 9,1±3,9 6,127 0, 8 - 80 и более. 0,0±0,0 0,0±0, х8 - Химическая структура камня (в анамнезе): 0, 1 – неизвестно, 62,1±4,4 61,8±6,6 -0,195 0, 2 - моногидратный оксалат, 1,6±1,1 3,6±2,5 35,306 0, 3 – фосфат, 6,5±2,2 5,5±3,1 -7,291 0, 4 - дигидратный оксалат, 19,4±3,5 20,0±5,4 1,424 0, 5 - урат. 10,5±2,8 9,1±3,9 -6,191 0, х10 - Артифициальный мочевой пузырь или устье: 0, 0 - Нет, 99,2±0,8 100,0±0,0 0,352 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 0,0±0, х9 - Операции на мочевых путях в анамнезе: 0, 0 - Нет, 92,7±2,3 90,9±3,9 -0,867 0, 1 – Есть. 7,3±2,3 9,1±3,9 9,779 0, х6 - Хронический пиелонефрит в анамнезе: 0, 0 - Нет, 87,9±2,9 85,5±4,8 -1,227 0, 1 – Есть. 12,1±2,9 14,5±4,8 8,006 0, х7 - Мочекаменная болезнь в анамнезе: 0, 0 - Нет, 85,5±3,2 83,6±5,0 -0,949 0, 1 – Есть. 14,5±3,2 16,4±5,0 5,203 0, х11 - Злокачественная опухоль в проекции камня: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 98,2±1,8 -0,797 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 1,8±1,8 0,000 0, Анализ таблицы 3.13 показывает, что информативными признаками повышающими уверенность в выборе контактной литотрипсии являются:

длительность заболевания более 5 суток, отсутствие эффекта от камнеизгоняющей терапии в течении двух недель, часто рецидивирующая почечная колика.

Таблица 3.14 - Информативность по Кульбаку признаков для выбора контактной литотрипсии, получаемых по результатам осмотра Признак Р2 Р1 ДК I х12 - Пол пациента: 38, 1 – мужской, 64,5±4,3 20,0±5,4 -50,864 22, 2 – женский. 35,5±4,3 80,0±5,4 35,306 15, х13 - Некупирующийся болевой синдром: 18, 0 - Нет, 99,2±0,8 85,5±4,8 -6,475 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 14,5±4,8 125,615 17, х16 - Болезненность в подвздошной области: 2, 0 - Нет, 65,3±4,3 54,5±6,7 -7,830 0, 1 – Есть. 34,7±4,3 45,5±6,7 11,753 1, х18 - Ожирение: 1, 1 - обычного питания или ожирение 1 ст., 77,4±3,8 67,3±6,3 -6,101 0, 2 – ожирение 2 ст., 20,2±3,6 27,3±6,0 13,121 0, 3 – ожирение 3 ст., 2,4±1,4 3,6±2,5 17,697 0, 4 – ожирение 4 ст. 0,0±0,0 1,8±1,8 0,000 0, х19 - Наличие дренажа: 1, 0 - нет, 82,3±3,4 76,4±5,7 -3,229 0, 1 - катетер, 4,8±1,9 5,5±3,1 5,203 0, 2 – ЧПНС, 12,9±3,0 18,2±5,2 14,894 0, х15 - Болезненность живота в проекции почки: 0, 0 - Нет, 54,8±4,5 61,8±6,6 5,203 0, 1 – Есть. 45,2±4,5 38,2±6,6 -7,291 0, х17 - Гипертермия: 0, 0 - Нет, 87,1±3,0 83,6±5,0 -1,761 0, 1 – Есть. 12,9±3,0 16,4±5,0 10,318 0, х20 - степень анестезиологического риска (ASA): 0, 1 – ASA1, 44,7±4,5 45,5±6,7 0,691 0, 2 – ASA2, 50,0±4,5 50,9±6,7 0,783 0, 3 – ASA3, 5,3±2,0 3,6±2,5 -16,058 0, 4 - ASA 4, 0,0±0,0 0,0±0, 5 – ASA5. 0,0±0,0 0,0±0, х21 – Контрактуры тазобедренных суставов: 0, 0 - Нет, 96,8±1,6 100,0±0,0 1,424 0, 1 – Есть. 3,2±1,6 0,0±0, х14-Симптом поколачивания по поясничной области: 0, 1 – Отрицательный, 4,8±1,9 5,5±3,1 5,203 0, 2 – Положительный. 95,2±1,9 94,5±3,1 -0,282 0, Согласно таблице 3.14, информативными признаками, получаемыми при осмотре пациента, повышающими уверенность в выборе контактной литотрипсии являются: женский пол пациента, некупирующийся болевой синдром, а признаками, повышающими уверенность в неэффективности КЛТ – мужской пол пациента.

Лабораторное обследование не позволяет выявить информативных признаков, влияющих на выбор контактной литотрипсии как метода элиминации конкремента (табл.3.15).

Таблица 3.15 – Анализ лабораторных признаков для выбора контактной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х30 - Нарушения свертывающей системы крови: 0, 0 - Нет, 99,2±0,8 98,2±1,8 -0,445 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 1,8±1,8 35,306 0, х24 - Уровень гемоглобина в общем анализе крови: 0, 1 - до 120 г/л 92,7±2,3 90,9±3,9 -0,867 0, 2 - менее 120 г/л 7,3±2,3 9,1±3,9 9,779 0, х29 - Уровень рН мочи: 0, 1 – Кислая, 25,8±3,9 27,3±6,0 2,400 0, 2 – Слабокислая, 70,2±4,1 69,1±6,2 -0,668 0, 3 – Щелочная. 4,0±1,8 3,6±2,5 -4,488 0, х27 - Количество эритроцитов в осадке мочи: 0, 1 - до 10 в поле зрения, 37,9±4,4 36,4±6,5 -1,801 0, 2 - 11-100 в поле зрения, 54,8±4,5 56,4±6,7 1,191 0, 3 - более 100 в поле зрения. 7,3±2,3 7,3±3,5 0,088 0, х25 - Уровень лейкоцитоза в общем анализе крови: 0, 1 - до 9 *109/л, 80,6±3,5 81,8±5,2 0,627 0, 2 - более 9 *109/л. 19,4±3,5 18,2±5,2 -2,715 0, х22 - Уровень мочевой кислоты: 0, 1 - Нормоурикемия, 86,3±3,1 85,5±4,8 -0,423 0, 2 - Гиперурикемия 13,7±3,1 14,5±4,8 2,570 0, х26 - Уровень палочкоядерного сдвига в общем анализе крови: 0, 1 - до 6 %, 86,3±3,1 85,5±4,8 -0,423 0, 2 - более 6%. 13,7±3,1 14,5±4,8 2,570 0, х28 - Количество лейкоцитов в осадке мочи: 0, 1 - до 10 в поле зрения, 83,1±3,4 83,6±5,0 0,298 0, 2 - 11-100 в поле зрения, 11,3±2,8 10,9±4,2 -1,492 0, 3 - более 100 в поле зрения. 5,6±2,1 5,5±3,1 -1,492 0, х23 - Уровень креатинина: 0, 1 - до 120 мкмоль/л, 89,5±2,8 89,1±4,2 -0,207 0, 2 - более 120 мкмоль/л. 10,5±2,8 10,9±4,2 1,727 0, Из ультразвуковых признаков, повышающих уверенность в выборе контактной литотрипсии информативностью обладают: толщина паренхимы почки менее 12 мм, единственная почка (табл.3.16).

Таблица 3.16 - Диагностические коэффициенты и информативность ультразвуковых признаков для выбора контактной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х32 - Толщина паренхимы почки: 4, 1 - менее10 мм, 0,8±0,8 3,6±2,5 65,409 1, 2 - 10---12 мм, 3,2±1,6 7,3±3,5 35,306 1, 3 - 12---14 мм, 13,7±3,1 30,9±6,2 12,261 0, 4 - более 14 мм. 82,3±3,4 58,2±6,7 -6,448 0, х31 - Количество почек: 4, 1 – одна, 2,4±1,4 9,1±3,9 57,491 3, 2 – две. 97,6±1,4 90,9±3,9 -3,076 0, х37 - Ангиомиолипома почки: 1, 0 - Нет, 99,2±0,8 96,4±2,5 -1,257 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 3,6±2,5 65,409 1, х33 - Визуализация камня при УЗИ: 1, 1 - Не лоцируется, 69,4±4,1 78,2±5,6 5,203 0, 2 - Лоцируется. 30,6±4,1 21,8±5,6 -14,754 1, х34 - Степень ретенции ЧЛС по данным УЗИ: 1, 1 - до 1 степени, 25,8±3,9 32,7±6,3 10,318 0, 2 - 2 степени, 53,2±4,5 49,1±6,7 -3,512 0, 3 - 3 степени. 21,0±3,7 18,2±5,2 -6,191 0, х41 - Инкрустирующий цистит: 0, 0 - Нет, 99,2±0,8 98,2±1,8 -0,445 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 1,8±1,8 35,306 0, х39 - Поликистоз почек: 0, 0 - Нет, 99,2±0,8 98,2±1,8 -0,445 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 1,8±1,8 35,306 0, х35 - Опухоль почки: 0, 0 - Нет, 100,0±0,0 98,2±1,8 -0,797 0, 1 – Есть. 0,0±0,0 1,8±1,8 0,000 0, х40 - Микроцистис: 0, 0 - Нет, 99,2±0,8 100,0±0,0 0,352 0, 1 – Есть. 0,8±0,8 0,0±0, х36 - Кисты почек: 0, 0 - Нет, 94,4±2,1 94,5±3,1 0,088 0, 1 – Есть. 5,6±2,1 5,5±3,1 -1,492 0, Информативными признаками, характеризующими свойства конкремента, повышающими уверенность в выборе контактной литотрипсии явились:

локализация камня в нижней трети мочеточника, структурная плотность конкремента более 1000 HU по результатам компьютерной денситометрии, размер камня 5-6 мм, а признаками повышающими уверенность в безрезультатности КЛТ стали: локализация конкремента в верхней трети мочеточника, размер камня более 8 мм (табл.3.17).

Таблица 3.17 – Математический анализ рентгенологических признаков, характеризующих свойства конкремента для выбора контактной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х43 - Локализация камня: 70, 1 - в/3 мочеточника, 41,1±4,4 3,6±2,5 -99,912 32, 2 - с/3 мочеточника, 10,4±2,8 5,5±3,1 -21,121 0, 3 - н/3 мочеточника. 31,5±4,2 90,9±3,9 56,067 36, х44 - Размер камня: 26, 1 - 3—4 мм, 16,9±3,4 16,4±5,0 -1,492 0, 2 - 5—6 мм, 34,7±4,3 61,8±6,6 25,107 6, 3 - 7—8 мм, 16,9±3,4 16,4±5,0 -1,492 0, 4 - 9—10 мм, 12,9±3,0 1,8±1,8 -85,106 9, 5 - более 10 мм. 18,5±3,5 3,6±2,5 -70,764 10, х49 - Плотность камня по результатам компьютерной томографии: 15, 1 - менее 800 НU, 55,6±11,7 33,3±19,2 -22,185 4, 2 - 800-1000 НU, 33,3±11,1 33,3±19,2 0,000 0, 3 - 1000-1200 НU, 5,6±5,4 16,7±15,2 47,712 5, 4 - более 1200 НU.

5,6±5,4 16,7±15,2 47,712 5, х48 - Наличие просветлений: 1, 0 - Нет, 52,6±5,1 41,9±8,9 -9,822 1, 1 – Есть. 47,4±5,1 58,1±8,9 8,792 0, х46 - Рентгенинтенсивность камня: 1, 1 - Неконтрастный, 21,8±3,7 25,5±5,9 6,782 0, 2 - Слабоконтрастный, 71,0±4,1 63,6±6,5 -4,736 0, 3 - Интенсивно контрастный. 7,3±2,3 10,9±4,2 17,697 0, х47 - Четкость контуров: 1, 1-Нечеткие, размытые, 78,4±4,2 71,0±8,2 -4,298 0, 2- Четкие, ровные. 21,6±4,2 29,0±8,2 12,743 0, х45 - Форма камня: 0, 1 - Гладкий, овальный или округлый, 29,0±4,1 30,9±6,2 2,721 0, 2 - Неправильной формы, шиповатый. 71,0±4,1 69,1±6,2 -1,164 0, Из рентгенологических признаков, характеризующих анатомо функциональное состояние верхних мочевых путей, информативными для выбора контактной литотрипсии явились: расширение мочеточника более 10 мм, сужение просвета мочеточника без выраженного супрастенотического расширения, наличие нижележащего камня мочеточника, цистоцеле, уретероцеле (табл.3.18).

Таблица 3.18 - Диагностические коэффициенты и информативность рентгенологических признаков, характеризующих анатомо-функциональные особенности верхних мочевых путей, для выбора контактной литотрипсии Признак Р2 Р1 ДК I х54 - Степень ретенции мочеточника: 45, 1 – мочеточник не расширен, 8,9±2,6 3,6±2,5 -38,730 2, 2 – мочеточник расширен до10 мм, 84,7±3,2 49,1±6,7 -23,677 8, 3 – мочеточник расширен более 10 мм, извитой. 6,5±2,2 47,3±6,7 86,494 35, х55 - Стриктура нижележащего отдела мочеточника: 14, 0-нет, 99,2±0,8 87,3±4,5 -5,560 0, 1- сужение просвета мочеточника без выраженного супрастенотического расширения, 0,8±0,8 12,7±4,5 119,816 14, 2- сужение просвета мочеточника с супрастенотическим расширением. 0,0±0,0 1,8±1,8 0,000 0, х58 - Нижележащий камень мочеточника: 9, 0- нет, 99,2±0,8 90,9±3,9 -3,788 0, 1 – есть. 0,8±0,8 9,1±3,9 105,203 8, х62 - Цистоцеле: 6, 0-нет, 96,0±1,8 85,5±4,8 -5,039 0, 1 – есть. 4,0±1,8 14,5±4,8 55,718 5, х59 - Уретероцеле: 6, 0- нет, 99,2±0,8 92,7±3,5 -2,928 0, 1 – есть. 0,8±0,8 7,3±3,5 95,512 6, х60 - Компрессия мочеточника извне: 2, 0-нет, 91,9±2,4 83,6±5,0 -4,109 0, 1 – есть. 8,1±2,4 16,4±5,0 30,730 2, х61 - Аденома простаты с симптомом рыболовных крючков: 1, 0-нет, 91,1±2,6 78,2±5,6 -2,792 0, 1 – есть. 8,9±2,6 21,8±5,6 21,476 1, х42 - Визуализация камня при урографии: 0, 1 - не визуализируется, 22,6±3,8 29,1±6,1 11,002 0, 2 – Визуализируется. 77,4±3,8 70,9±6,1 -3,815 0, х56 - С-образный перегиб мочеточника ниже камня: 0, 0 - Нет, 97,6±1,4 100,0±0,0 1,064 0, 1 – Есть. 2,4±1,4 0,0±0, х57 - S-образный перегиб мочеточника ниже камня: 0, 0 - Нет, 98,4±1,1 100,0±0,0 0,706 0, 1 – Есть. 1,6±1,1 0,0±0, х50- Удвоение почек: 0, 0 - Нет, 96,0±1,8 96,4±2,5 0,179 0, 1 – Есть. 4,0±1,8 3,6±2,5 -4,488 0, х53 - Нефроптоз: 0, 0 - Нет, 98,4±1,1 96,4±2,5 -0,902 0, 1 – Есть. 1,6±1,1 1,8±1,8 5,203 0, Таким образом, информативными признаками для выбора контактной литотрипсии камней мочеточника, помимо локализации и размера конкремента, являются признаки, характеризующие особенности течения заболевания (связанных с неэффективностью предшествующей консервативной терапии или необходимостью экстренного единовременного восстановления пассажа мочи из почки и элиминации конкремента), признаки отражающие наличие сопутствующих патологий верхних мочевых путей, которые можно устранить при эндоскопическом вмешательстве, и признаки, характеризующие наличие факторов, препятствующих литокинезу целого или фрагментированного конкремента: признаки х3, х4, х5, х12, х13, х32, х31, х43, х44, х49, х54, х55, х58, х59, х62. То есть, релевантными пространствами признаков для распределения обьектов в парах множеств А 3 и А 3 являются:

э нэ R A э {х3,х4,х5,х12,х13,х31,х32,х43,х49,х54,х55,х58,х59,х62}, R Aнэ {х12,х43,х44,х49,х54}.

Для выявления информативных факторов, влияющих на результативность литолитической терапии проведен анализ по Кульбаку 62 признаков в группах больных: основная группа - 50 больных с эффективной литолитической терапией, контрольная группа – 50 больных, которым выполнены дистанционная литотрипсия, операция. Результаты исследования приведены в таблицах 3.19-3.24.

Как видно из таблицы 3.19, изучение анамнеза позволяет выявить информативные признаки, повышающие уверенность в выборе литолитической терапии. Так, признак «химическая структура камня в анамнезе» показал высокую информативность (I=52,952). При уратных камнях уверенность в результативности литолитической терапии повышается;

анамнестические указания на фосфатный и оксалатный состав конкрементов значимы в принятии решения о том, что пероральный литолиз не показан. Остальные признаки, получаемые, при опросе пациента не обладают должной информативностью для данной задачи.

Таблица 3.19 - Диагностические коэффициенты и информативность признаков для выбора литолитической терапии, получаемых по результатам опроса Признак Р2 Р1 ДК I х8 - Химическая структура камня в анамнезе: 51, 1 - моногидратный оксалат, 62,1±4,4 61,8±6, 2- неизвестно, 1,6±1,1 3,6±2,5 1,773 0, 3 – фосфат, 6,5±2,2 5,5±3,1 -77,815 7, 4 - дигидратный оксалат, 19,4±3,5 20,0±5,4 -95,424 15, 5 - урат, 10,5±2,8 9,1±3,9 75,967 28, х1 - Возраст: 2, 1 - до 20 лет, 0,0±0,0 0,0±0, 2 - 20-29 лет, 7,9±2,4 12,7±4,5 -17,609 0, 3 - 30-39 лет, 21,1±3,7 21,8±5,6 -12,494 0, 4 - 40-49 лет, 18,4±3,5 7,3±3,5 9,691 0, 5 - 50-59 лет, 28,9±4,1 32,7±6,3 -6,215 0, 6 - 60-69 лет, 15,8±3,3 16,4±5,0 9,691 0, 7 - 70-79 лет, 7,9±2,4 9,1±3,9 -5,115 0, 8 - 80 и более лет. 0,0±0,0 0,0±0,0 30,103 1, х6 - Хронический пиелонефрит в анамнезе: 0, 0 - Нет, 87,9±2,9 85,5±4,8 1,931 0, 1 – Есть. 12,1±2,9 14,5±4,8 -17,609 0, х9 - Предшествующие операции на мочевых путях в анамнезе: 0, 0 - Нет, 92,7±2,3 90,9±3,9 -0,976 0, 1 – Есть. 7,3±2,3 9,1±3,9 7,918 0, х7 - Мочекаменная болезнь в анамнезе: 0, 0 - Нет, 85,5±3,2 83,6±5,0 -0,020 0, 1 – Есть. 14,5±3,2 16,4±5,0 0,020 0, Согласно данным таблицы 3.20, признаки, получаемые по результатам общего осмотра пациента, не обладают достаточной значимостью для выбора литолитической терапии. Диапазон колебаний значений информативности данных признаков от 0,070 до 2,514, не позволяет рекомендовать осмотр пациента, как метод для выявления релевантных признаков при принятии решения о целесообразности перорального хемолиза уролитов.

Наиболее значимые данные для принятия решения о проведении литолитической терапии можно получить при микроскопическом и биохимическом исследовании крови и мочи.

Таблица 3.20- Информативность признаков для выбора литолитической терапии, получаемых по результатам осмотра Признак Р2 Р1 ДК I х19 - Наличие дренажа: 2, 0 - нет, 84,0±5,2 82,0±5,4 -1,047 0, 1 - Катетер, 6,0±3,4 2,0±2,0 -47,712 1, 2 – ЧПНС, 10,0±4,2 14,0±4,9 14,613 0, 3 – стент. 0,0±0,0 2,0±2, х17 - Гипертермия: 1, 0 - Нет, 88,0±4,6 94,0±3,4 2,865 0, 1 – Есть. 12,0±4,6 6,0±3,4 -30,103 1, х18 - Степень развития подкожно-жировой клетчатки: 1, 1 - обычного питания или ожирение 1 ст., 62,0±6,9 52,0±7,1 -7,639 0, 2 – ожирение 2 ст., 30,0±6,5 32,0±6,6 2,803 0, 3 – ожирение 3 ст., 8,0±3,8 12,0±4,6 17,609 0, 4 – ожирение 4 ст. 0,0±0,0 4,0±2, х20 - Степень анестезиологического риска (ASA): 1, 1 – ASA1, 44,0±7,0 36,0±6,8 -8,715 0, 2 – ASA2, 48,0±7,1 54,0±7,0 5,115 0, 3 – ASA3, 6,0±3,4 -12,494 0, 8,0±3, 0,0±0,0 4,0±2, 4 - ASA 4, 5 – ASA5. 0,0±0,0 0,0±0, х14 - Симптом поколачивания по поясничной области: 1, 1 – отрицательный, 48,0±7,1 58,0±7,0 8,219 0, 2 - Положительный. 52,0±7,1 42,0±7,0 -9,275 0, х16 - Болезненность в подвздошной области: 0, 0 - Нет, 76,0±6,0 82,0±5,4 3,300 0, 1 – Есть. 24,0±6,0 18,0±5,4 -12,494 0, х15 - Болезненность живота в проекции почки: 0, 0 - Нет, 66,0±6,7 64,0±6,8 -1,336 0, 1 – Есть. 34,0±6,7 36,0±6,8 2,482 0, х21 - Контрактуры, анкилозы тазобедренных суставов: 0, 0 - Нет, 98,0±2,0 96,0±2,8 -0,895 0, 1 – Есть. 2,0±2,0 4,0±2,8 30,103 0, х12 - Пол пациента: 0, 1 – мужской, 48,0±7,1 50,0±7,1 1,773 0, 2 – женский. 52,0±7,1 50,0±7,1 -1,703 0, Лабораторное исследование позволяет выявить признаки, повышающие уверенность в результативности перорального хемолиза: кислая реакция мочи, гиперурикемия в сыворотке крови, и признаки повышающие уверенность в безрезультатности литолитической терапии: щелочная реакция мочи, нормальные показатели мочевой кислоты крови, лейкоцитурия более 10 в поле зрения, лейкоцитоз более 9*109/л, то есть признаки активности мочевой инфекции (табл.3.21).

Таблица 3.21 – Анализ лабораторных признаков для выбора литолитической терапии Признак Р2 Р1 ДК I х29 - Уровень рН мочи: 139, 1 - Кислая, 14,0±4,9 92,0±3,8 81,766 63, 2 - Слабокислая. 76,0±6,0 8,0±3,8 -97,772 66, 3 - Щелочная. 10,0±4,2 0,0±0, х22 - Уровень мочевой кислоты: 114, 1 - Нормоурикемия, 88,0±4,6 16,0±5,2 -74,036 53, 2 - Гиперурикемия. 12,0±4,6 84,0±5,2 84,510 60, х28 - Количество лейкоцитов в осадке мочи: 17, 1 - до 10 в поле зрения, 72,0±6,3 94,0±3,4 11,580 2, 2 - 11-100 в поле зрения, 18,0±5,4 4,0±2,8 -65,321 9, 3 - более 100 в поле зрения. 10,0±4,2 2,0±2,0 -69,897 5, х25 - Уровень лейкоцитоза в общем анализе крови: 4, 1 - до 9 *109/л, 84,0±5,2 94,0±3,4 4,885 0, 2 - более 9 *109/л. 16,0±5,2 6,0±3,4 -42,597 4, х26 - Уровень палочкоядерного сдвига в общем анализе крови: 1, 1 - до 6 %, 88,0±4,6 94,0±3,4 2,865 0, 2 - более 6%. 12,0±4,6 6,0±3,4 -30,103 1, х27 - Количество эритроцитов в осадке мочи: 1, 1 - до 10 в поле зрения, 68,0±6,6 72,0±6,3 2,482 0, 2 - 11-100 в поле зрения, 26,0±6,2 20,0±5,7 -11,394 0, 3 - более 100 в поле зрения. 6,0±3,4 8,0±3,8 12,494 0, х23 - Уровень креатинина: 0, 1 - до 120 мкмоль/л, 88,0±4,6 92,0±3,8 1,931 0, 2 - более 120 мкмоль/л. 12,0±4,6 8,0±3,8 -17,609 0, х24 - Уровень гемоглобина в общем анализе крови: 0, 1 - до 120 г/л, 92,0±3,8 94,0±3,4 0,934 0, 2 - менее 120 г/л. 8,0±3,8 6,0±3,4 -12,494 0, Информативными признаками, получаемыми по результатам ультразвукового исследования повышающими уверенность в безрезультативности литолиза являются: снижение толщины паренхимы менее 13 мм, наличие ретенции чашечно-лоханочной системы почки второй и более степени (табл.3.22).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.