авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«ФГБОУ ВПО «ЮГО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» на правах рукописи КОЦАРЬ Александр ...»

-- [ Страница 5 ] --

Таблица 5.6 - Информативность местных медико-биологические факторов для прогнозирования камнеобразования Р21 Р12 ДК3 I Признак х35. рН мочи: 17, Кислая 2,7±1,0 14,8±2,2 74,014 8, Слабокислая 96,5±1,1 77,6±2,6 -9,484 1, Щелочная 0,8±0,5 7,6±1,7 99,476 6, х36. Врожденные аномалии и приобретенные анатомические дефекты мочевой системы: 12, 0- нет, 97,3±1,0 81,2±2,5 -7,859 1, 1-удвоение почек, 0,4±0,4 3,6±1,2 97,128 3, 2- дистопия почек, 0,8±0,5 4,4±1,3 75,740 2, 3- подковообразная почка, 0,0±0,0 0,0±0,0 0,000 0, 4- поликистоз почек, 0,4±0,4 1,6±0,8 61,909 0, 5- медуллярная губчатая почка, 0,0±0,0 0,0±0,0 0,000 0, 6- дивертикул чашечки, киста чашечки, 0,0±0,0 1,2±0,7 0,000 0, 7- гидронефроз, 0,8±0,5 5,6±1,5 86,213 4, 8- нефроптоз 2 стадии, 0,4±0,4 1,6±0,8 61,909 0, 9- нефроптоз 3 стадии. 0,0±0,0 0,8±0,6 0,000 0, х37. кристаллурия: 8, 98,5±0,8 88,8±2, 0-нет, -4,485 0, 1- есть. 1,5±0,8 11,2±2,0 86,213 8, х38. хронический пиелонефрит: 8, 98,5±0,8 89,2±2, 0-нет, -4,290 0, 1- есть. 1,5±0,8 10,8±2,0 84,634 7, х39. количество функционирующих почек: 8, 1- одна, 0,4±0,4 6,8±1,6 124,748 8, 2 – две. 99,6±0,4 93,2±1,6 -2,891 0, х40. нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция: 2, 79,2±2,5 69,6±2, 0-нет, -5,628 0, 1- есть. 20,8±2,5 30,4±2,9 16,545 1, х41. генетические патологии: 0, 0 – нет, 0,0±0,0 0,0±0,0 -0,878 0, 1 – есть. 100,0±0,0 98,0±0, - частота появления признака в основной группе, 2 - частота появления признака в контрольной группе, 3 - диагностический коэффициент, 4 - информативность признака.

Из признаков, характеризующих индивидуальные особенности течения МКБ информативными оказались: манифестация заболевания в возрасте до лет, повторное образование камней в течении последних трех лет, сохраняющиеся после трех месяцев после лечения остаточные фрагменты конкрементов, двусторонне поражение почек камнями, фосфатный и уратный химический состав конкрементов (табл. 5.7).

Таблица 5.7 - Диагностические коэффициенты и информативность прогностических признаков, характеризующих индивидуальные особенности мочекаменной болезни Р21 Р12 ДК3 I Признак х42. остаточные фрагменты (спустя 3 месяца после лечения камней): 83, 0-нет 90,8±2,3 29,7±7,5 -48,488 29, 9,2±2,3 70,3±7,5 88,287 53, 1-есть х43. частота повторного образования камней в течении последних трех лет: 77, 1 – ни одного, 91,4±2,2 0,0±0,0 0 0, 2 – 1 камень, 8,0±2,1 40,5±8,1 70,613 22, 3 – 2 камня, 0,6±0,6 32,4±7,7 172,317 54, 4 – 3 и более камней. 0,0±0,0 27,0±7,3 0 0, х44. Основное химическое соединение (превышающее 50%) в составе камней: 72, 1 - неизвестно 12,9±2,6 13,5±5,6 49,786 4, 2 - оксалатные, 59,5±3,8 10,8±5,1 -74,073 36, 3 - фосфатные, 1,8±1,1 27,0±7,3 116,686 29, 4- уратные. 25,8±3,4 48,6±8,2 15,107 2, х45. начало заболевания произошло в раннем возрасте (до 25 лет)? 34, 0-нет, 99,4±0,6 78,4±6,8 -10,313 2, 0,6±0,6 21,6±6,8 154,708 32, 1-да.

х46. двустороннее объемное поражение камнями: 32, 0-нет 98,2±1,1 73,0±7,3 -12,877 3, 1,8±1,1 27,0±7,3 116,686 29, 1-есть х47. исходная локализация конкремента до лечения 3, 1-верхняя чашка 1,8±1,1 2,7±2,7 16,686 0, 2-средняяя чашка 1,2±0,9 0,0±0,0 0 0, 3-нижняя чашка 4,3±1,6 10,8±5,1 40,095 2, 4,9±1,7 8,1±4,5 21,802 0, 4-лоханка 87,7±2,6 78,4±6, 5-мочеточник -4,895 0, х48. предшествующий метод лечения 3, 1-литокинетическая терапия 62,0±3,8 48,6±8,2 -10,506 1, 2-литолитическая терапия 4,9±1,7 8,1±4,5 21,802 0, 3-контактная литотрипсия 6,7±2,0 8,1±4,5 7,971 0, 4-дистанционная литотрипсия 22,7±3,3 32,4±7,7 15,497 1, 3,7±1,5 2,7±2,7 -13,417 0, 5-операция - частота появления признака в основной группе, - частота появления признака в контрольной группе, 3 - диагностический коэффициент, 4 - информативность признака.

Таким образом, на основании математического анализа информативности признаков по Кульбаку определены следующие релевантные признаки: для множества \М - х1, х2, х3, х5, х6, х7, х10, х11, х12, х13, х14, х15, х21, х22, х23, х26, х27, х28, х29, х30, х31, х34, х35, х36, х37, х38, х39;

и для множества R кроме вышеуказанных признаков дополнительно х42, х43, х44, х45, х46.

Полученные данные стали основой для построения математических моделей прогнозирования риска возникновения и рецидива мочекаменной болезни.

Пространство информативных признаков определенное с помощью метода Кульбака требует критического подхода, что связано с возможным занижением истинной информативности в связи с отсутствием проявления признака в контрольной группе (информативность будет равна 0), или когда, несмотря на высокую информативность признака (имеющего высокий диагностический коэффициент) из-за редкости его встречаемости, итоговая расчетная информативность будет низкой. В данной ситуации даже детерминирующие признаки при оценке по Кульбаку будут неинформативными. Поэтому для построения прогностических математических моделей использованы методы экспертной оценки, приведенные в разделе 2.3.

5.2. Формирование комбинированного пространства информативных признаков и функций принадлежности для задач прогнозирования возникновения и рецидива мочекаменной болезни Прогнозирование возникновения и рецидива мочекаменной болезни на основе расчета степени риска камнеобразования представляет особый интерес, поскольку определяет не только вероятность рецидива или роста конкрементов в мочевой системе, но и целесообразность и качество профилактики и метафилактического лечения. Известно, что большое количество рецидивов отмечается в немногом более 10 % всех случаев МКБ [117], при этом, примерно у 50% больных с рецидивирующим течением уролитиаза отмечается всего лишь один рецидив камнеобразования на протяжении всей жизни [298]. У значительной же части пациентов, мочекаменная болезнь проявляется единичным случаем отхождения конкремента, сформировавшегося в «нефронеблагоприятный» период жизни человека (эпизод дегидратации, алиментарных эксцессов, почечной инфекции и т.д.), и более никогда не повторяется.

Учитывая нечеткую и неполную структуру данных, характеризующих пересекающиеся классы распознаваемых объектов, построение моделей прогнозирования осуществлялось с использованием методов нечеткой логики интерпретаций экспертных оценок. Согласно общей концепции синтеза нечетких решающих правил, задача прогнозирования возникновения/рецидива МКБ рассматривалась нами как задача распределения пациентов на классы: 0 – отсутствует риск камнеобразования, l – существует риск камнеобразования в почках с достаточной для принятия профилактических решений уверенностью.

Указанная задача реализуется по разному для лиц без признаков мочекаменной болезни на момент обследования (класс 1) и для людей, страдающих уролитиазом (класс 2), поскольку и сам факт наличия заболевания и индивидуальные особенности течения болезни вносят дополнительные риски нефролитогенеза.

Методом экспертной оценки сформирован перечень прогностических признаков для указанных классов. Для этого информация, полученная по результатам оценки по Кульбаку (раздел 5.1), предоставлялась экспертам, перед которыми ставилась анонимная задача определения информативности признаков для гипотезы «существует риск камнеобразования» по шкале от 0 до 1. По результатам апостериорной проверки информативности признаков по Кульбаку и экспертной оценки по методу Дельфи сформирован рабочий перечень информативных прогностических признаков, в который вошли следующие факторы риска мочекаменной болезни.

I. Климатогеографические факторы:

х1- место проживания.

х2 – миграция с частой сменой климатических условий:

0-нет, 1- есть.

II. Производственные факторы.

х3 – класс труда по выполняемой нагрузке:

1- умственный труд, 2- легкие физические работы (Iа, Ib категория), 3- работы средней тяжести (IIа, IIb категория), 4- тяжелые физические работы (III категория).

х4 – нарушения привычной ритмичности жизни и режима труда (при сменности в работе, вахтовом методе, ночных сменах):

0-нет, 1- есть.

х5 – работа в нагревающем микроклимате:

0-нет, 1- есть.

III. Факторы питания.

х6 - гиперкалорическое питание:

0-нет, 1- есть.

х7- регулярность приема свежих овощей и фруктов (в количестве дней в неделю), х8 - избыточное употребление в пищу продуктов, содержащих пурины (в количестве дней в неделю), х9 - жесткость воды:

1-мягкая, 2 – нормальная, 3 – жесткая.

х10 - злоупотребление соленой, острой, кислой пищей:

0- нет, 1 – злоупотребление соленой пищей, 2- злоупотребление острой, кислой пищей, 3- злоупотребление соленой, острой, кислой пищей.

х11 - употребление «сырой» воды:

0-нет, 1- есть.

х12 – питьевой режим (мл/сут);

IV. Поведенческие факторы.

х13 - длительная стрессовая ситуация:

0-нет, 1- есть.

х14 – двигательная активность:

0 - активный образ жизни, 1- малоподвижный образ жизни, 2 - Длительная или полная иммобилизация, 3 – Изнуряющие, обезвоживающие тренировки.

х15 – длительный прием потенциально литогенных медикаментов:

0- нет, 1- препараты Кальция+витамин D, 2 - аскорбиновая кислота в больших дозах ( 4 г/сутки), 3 - сульфаниламиды, 4 - триамтерен, 5 – индинавир.

V. Медико-биологические факторы.

х16 – наследственная предрасположенность:

0-нет, 1- есть.

х17 – индекс массы тела (кг/м2), х18 – патология костей:

0-нет, 1 - остеопороз, 2 - переломы костей:

3 - остеомиелит, 4 - метастатические поражения костей, 5 - болезнь Педжета.

х19 – хронические заболевания желудочно-кишечного тракта:

0-нет, 1 - хронический колит, 2 -болезнь Крона, 3 - нарушение всасывания (мальабсорбция), 4 - резекция кишечника, 5 - еюноилеальный обходной анастомоз, 6- синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром).

х20 – рН мочи.

х21 – гиперурикемия:

0-нет, 1- есть.

х22 – кристаллурия:

0-нет, 1- есть.

х23 – фоновые заболевания:

1 -гиперпаратиреоз, 2- синдром Кушинга, 3 – лейкемия, 4 - саркоидоз, 5 - злокачественные опухоли, 6 – гипертиреоз, 7 – подагра.

х24 – врожденные аномалии и приобретенные анатомические дефекты мочевой системы:

0- нет, удвоение почек, 1 дистопия почек, 2 подковообразная почка, 3 поликистоз почек, 4 медуллярная губчатая почка, 5 дивертикул чашечки, киста чашечки, 6 гидронефроз, 7 нефроптоз 2 стадии, 8 нефроптоз 3 стадии.

9 х25 – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция:

0-нет, 1- есть.

х26 - хронический пиелонефрит:

0-нет, 1- есть.

х27 – количество функционирующих почек:

1- одна, 2 – две.

х28 – возраст пациента (лет);

х29 – пол пациента:

1- женский, 2- мужской.

х30 – генетические патологии:

0-нет, 1– цистинурия (типа A, B, AB) 2– ксантинурия, 3– первичная гипероксалурия, 4– 2,8-дигидроксиаденин (недостаток аден-фосфорибозилтрансферазы), 5– почечный канальцевый ацидоз (ПКА) 1-го типа, 6- кистозный фиброз (Муковисцидоз), 7- синдром Леша-Нихена, 8 - болезнь Дента (почечный синдром Фанкони), 9- синдром Бартера (гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз), 10 - синдром семейной гипомагниемии с гиперкальциурией, 11 - семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия, 12 - синдром Вильямса – Бюрена.

VI. Индивидуальные особенности течения МКБ х31 –начало заболевания произошло в раннем возрасте (до 25 лет)?

0-нет, 1-да.

х32-частота повторного образования камней в течении последних трех лет:

1 – ни одного, 2 – 1 камень, 3 – 2 камня, 4 – 3 и более камней.

х33 –основное химическое соединение (превышающее 50%) в составе камней:

1- Оксалатные, 2- Вевеллит (Оксалат кальция моногидрат), 3-Ведделлит (Оксалат кальция дигидрат), 4-Фосфатные, 5- Ортокальцийфосфат (Фосфат кальция-водорода), 6- Витлокит (Фосфат кальция), 7- Брушит (Гидрогенфосфат кальция дигидрат), 8- Гидроксиапатит (Гидроксофосфат кальция), 9- Карбонатапатит (Карбонат-фосфат кальция), 10- Струвит (Фосфат магния-аммония гексагидрат), 11- Ньюберит(Гидрогенфосфат магния тригидрат), 12- Уратные, 13- Мочевая кислота дигидрат, 14- Мочевая кислота, 15- Мочекислый аммоний (Урат аммония), 16- Мочекислый натрий (Урат натрия), 17- Цистиновые, 18- Ксантиновые, 19- Кальцит (Карбонат кальция), 20- Лекарственные.

21-неизвестно.

х34 - остаточные фрагменты (спустя 3 месяца после лечения камней):

0 – нет, 1 – есть;

х35 - двустороннее объемное поражение камнями:

0 – нет, 1 – есть.

Для повышения эффективности прогнозирования, учитывая положительный опыт использования электрорефлексодиагностики при решении задач донозологической диагностики широкого класса заболеваний [92, 96, 97, 98, 99, решено использовать показатели энергетического состояния 130] репрезентативных биологически активных точек. В качестве значений признаков использована относительная разность между номинальными и текущими R значениями электрического сопротивления БАТ (см. раздел 2.4). Таким образом, для данной задачи определены следующие дополнительные признаки:

VII. Энергетические характеристики БАТ:

х36 - R по точке III28, х37 - R по точке VII23, х38 - R по точке VIII16.

Используя каждый из выделенных признаков, как носитель функций принадлежностей, группа высококвалифицированных экспертов - специалистов в области урологии, под руководством инженера по знаниям, построила функции принадлежностей к классам l. Полученные данные были усреднены по всем экспертам и после согласования приняли следующие значения.

По признаку х1. На основании данных о заболеваемости МКБ по России, приведенных в 2011 г. Апполихиным О.И. [15], предполагая прямую линейную зависимость вероятности возникновения мочекаменной болезни от уровня заболеваемости в регионе и присвоив максимальное значение функции принадлежности по данному признаку равное 0,5 в самом эндемичном регионе (Алтайский край), рассчитаны значения функций принадлежности для остальных районов согласно формуле µ(х1)= 0,0003915 у - 0,01, где у - заболеваемость на 100 000 нас в регионе. Полученные значения представлены в таблице 5.8.

Таблица5.8 – Значения функций принадлежности для градаций признака х Значение Регион Значение х1 µ(х1) Дальневосточный ФО - Амурская область 1 0, Дальневосточный ФО -Еврейская АО 2 Дальневосточный ФО -Магаданская область 3 0, Дальневосточный ФО -Республика Саха (Якутия) 4 0, Дальневосточный ФО -Хабаровский край 5 0, Дальневосточный ФО -Чукотский АО 6 0, Дальневосточный ФО - иные 7 0, Приволжский ФО - Кировская область 8 0, Приволжский ФО - Оренбургская область 9 0, Приволжский ФО - Пензенская область 10 0, Приволжский ФО - Республика Мордовия 11 0, Приволжский ФО - Самарская область 12 0, Приволжский ФО - Чувашская республика 13 0, Приволжский ФО - иные 14 0, Северо-Западный ФО - Ленинградская область 15 0, Северо-Западный ФО - Новгородская область 16 0, Северо-Западный ФО - Республика Коми 17 0, Северо-Западный ФО -Вологодская область 18 0, Северо-Западный ФО -Калининградская область 19 0, Северо-Западный ФО - Ненецкий АО 20 0, Северозападный ФО - иные 21 0, Северо-Кавказский ФО - КабардиноБалкарская р.

22 0, Северо-Кавказский ФО - КарачаевоЧеркесская р.

23 0, Северо-Кавказский ФО - Республика Дагестан 24 0, Северо-Кавказский ФО - Республика Ингушетия 25 0, Северо-Кавказский ФО - Ставропольский край 26 0, Северо-Кавказский ФО - Чеченская республика 27 0, Таблица5.8 (продолжение) – Значения функций принадлежности для градаций признака х Значение Регион Значение х1 µ(х1) Северокавказский ФО – иные 28 0, Сибирский ФО - Алтайский край 29 0, Сибирский ФО - Красноярский край 30 0, Сибирский ФО - Республика Алтай 31 0, Сибирский ФО - Республика Бурятия 32 0, Сибирский ФО - Республика Тыва 33 0, Сибирский ФО - Республика Хакасия 34 0, Сибирский ФО - иные 35 0, Уральский ФО - Курганская область 36 0, Уральский ФО - Свердловская область 37 0, Уральский ФО - Тюменская область 38 0, Уральский ФО - Хантымансийский АО 39 0, Уральский ФО - Челябинская область 40 0, Уральский ФО - Ямалоненецкий АО 41 0, Уральский ФО – иные 42 0, Центральный ФО - Брянская область 43 0, Центральный ФО - Курская область 44 0, Центральный ФО - Московская область 45 0, Центральный ФО - Орловская область 46 0, Центральный ФО - Тверская область 47 0, Центральный ФО - Ярославская область 48 0, Центральный ФО – иные 49 0, Южный ФО - Астраханская область 50 0, Южный ФО - Волгоградская область 51 0, Южный ФО - Краснодарский край 52 0, Южный ФО - Республика Адыгея 53 0, Южный ФО - Республика Калмыкия 54 0, Южный ФО - Ростовская область 55 0, Южный ФО - иные 56 0, Для признаков х7, х8, х9, х12, х17, х20, х28 выраженных через интервальные шкалы, функции принадлежностей записываются аналитически в виде кусочно линейных зависимостей, графики которых выполнены в соответствии с рекомендациями, изложенными в работах [91, 93].

Для признаков х3, х10, х14, х15, х18, х19, х,23, х24, х30, х32, х33, х36, х37, х38 выраженных лингвистическими переменными, определены значения функций принадлежности для каждой градации переменной.

Признаки х2, х4,х5, х6, х11, х13, х16, х21, х22, х25, х26, х27, х29, х31, х34, х35, представленные двоичным кодом, принимают значение 0, если признак отсутствует, и 1, если признак есть. В соответствии с этим их функции принадлежностей так же принимают два значения, величины которых определены по согласованному мнению экспертов.

Полученным значениям функций принадлежностей соответствуют следующие аналитические выражения:

0,06,если x 3 1, 0, если x2 0, 0, если х 3 2,, x 2 x 3 0,05, если х 2 1. 0,05, если х 3 3, 0,15, если х 3 4.

0, если x 5 0, 0, если x 4 0, x 4 x 5 0,05, если х 4 1. 0,1, если х 5 1.

0,05 если x 7 1, 0, если x 2 0, x 6 x 7 0,0625 0,0125x 7, если 1 х 7 5, 0,08,если х 2 1. 0, если х 5.

0,05, если x9 1, 0, если x 8 2, x 8 x 9 0, если х 9 2, 0,03х 8 - 0,06, если 2 х 8 7. 0,1, если х 3.

0, если x10 0, 0, если x11 0, 0,05, если х 10 1, x11 x 10 0,06, если х11 1.

0,08, если х 10 2, 1,0, если х 10 3.

0 если x12 2000, 0, если x13 0, x13 x 12 0,24 0,00012x 12, если 500 х 12 2000, 0,05, если х13 1.

0,18, если х 500.

0, если x15 0, 0,25, если х 15 1, 0, если x14 0, 0,18, если х 15 2, 0,1, если х 14 1, x 15 x 14 0,15, если х 15 3, 0,4, если х 14 2, 0,1, если х 15 4, 0,2, если х 14 3.

0,25, если х 15 5.

0, если x17 25, 0, если x16 0, x16 x 17 0,0187 х 17 - 0,467, если 25 х 17 40, 0,2, если х16 1. 0,28,если х 40.

0, если x18 0, 0, если x19 0, 0,1, если х 18 1, 0,05, если х 19 1, 0,15, если х 18 2, x 19 0,1, если 2 х 19 4, x 18 0,4, если х 18 3, 0,15, если х 5, 0,2, если х 18 4, 0,4, еслих 19 6.

0,25, еслих 18 5.

0 если 6,2 x 20 6,8, 0, если x 21 0, 1,033 0,1667х 20, если 5 х 20 6,2, x 21 x 20 0,1, если х 21 1.

0,1667х 20 1,133, если 6,8 х 20 8, 0,2, если (х 20 5) или ( х 20 8).

0,9, если x 23 1, 0,1, если х 23 2, 0,2, если х 23 3, 0, если x 22 0, x 22 x 23 0,15, если х 23 4, 0,07, если х 22 1. 0,1, если х 5, 0,05,еслих 23 6, 0,7, если х 23 7.

0, если х 24 0, 0,06, если x 24 1, 0,04, если х 24 2, 0,4, если х 24 3, 0,15, если х 4, 0, если x 25 0, x 25 x 24 0,1, если х 25 1.

0,15, если х 24 5, 0,35, еслих 24 6, 0,4, если х 24 7, 0,05, если х 8, 0,1, если х 24 9.

0, если x 26 0, 0,1, если x 27 1, x 27 x 26 0,08, если х 26 1. 0, если х 27 2.

0, если x 28 20, 0, если x 29 1, x 29 x 28 0,0033х 28 - 0,066, если 20 х 28 50, 0,05, если х 29 2.

0,1, еслих 0, если х 30 0, 0,9, если x 30 4, 0,8, если х 30 5, 0,4, если х 30 6, 0,8, если х 7, 0, если x31 0, x x 30 0,3, если х 31 1.

0,8, если х 30 8, 0,6, еслих 30 9, 0,7, если х 30 10, 0,8, если х 11, 0,5, если х 30 12.

0,1, если х 33 1, 0,1,если х 33 2, 0,15,если х 33 3, 0,3, если x33 4, 0,2, если 5 х 6, 0,35, если х 33 7, 0, если х 32 1, 0,4, если 8 х 33 9, 0,2, если x32 2, x 33 x 32 0,5, если х 33 10, 0,4, если х 32 3, 0,4, если х 33 11, 0,6, если х 32 4.

0,25,еслих 12 33 14, 0,4, если х 15, 0,25, если х 33 16, 0,8 если 17 х 33 18, 0, если х 33 19.

0, если x34 0, 0, если x35 0, x 34 x 35 0,5, если х 34 1. 0,5, если х 35 1.

0, если - 50 x 36 10 0, если - 50 x 37 x 36 0,0014x 36 - 0,014, если 10 х 36 80 х 37 0,0025x 37 - 0,025, если 10 х 37 0,1, если х 80 или х 50 0,15, если х 70 или х 36 36 37 0, если - 50 x 38 x 38 0,00114x 38 - 0,0114, еслии 10 х 38 0,08, если х 80 или х 38 Полученные функции принадлежности являются элементами нечетких решающих правил по расчету показателей прогностической уверенности возникновения и рецидива мочекаменной болезни.

Синтез математических моделей по прогнозированию 5.3.

возникновения и рецидива мочекаменной болезни Учитывая то, что наличие у обследуемого отобранных признаков повышает уверенность в наличии риска камнеобразования, общая прогностическая уверенность в возникновении МКБ определяется итерационной формулой вида:

РС (i 1) PС (i) (х i 1 )1 PС (i), (5.1) где PСl (i) – уверенность в прогнозе (prognostic confidence) после того, как проанализировано i информативных признаков (х1, х2, х3,...., хi);

l (xi+1) функция принадлежности к классу l с базовой переменной xi+1;

PСl(1)=l (x1);

для задачи прогнозирования возникновения МКБ - l =1, i=1,2,…, 30;

для задачи прогнозирования рецидива МКБ - l =2, i=1,2,…, 35.

Общая уверенность в прогнозе заболевания мочекаменной болезнью по выделенной системе признаков превышает величину 0,99, если у обследуемого присутствуют все факторы риска с максимальными значениями функции принадлежности. Для наиболее часто встречающихся факторов риска величина PСl достигает уровня 0,8.

Использование электрорефлексодиагностики привносит дополнительную уверенность в гипотезе, выражаемую показателем РС3. Синтез решающих правил для прогнозирования мочекаменной болезни по электрическому сопротивлению БАТ осуществляется в соответствии с рекомендациями работы [96] на основании нечеткого решающего правила:

ЕСЛИ (( x37 И х38 И x39 ) 10) ИЛИ (( x37 И х38 И x39 ) -50) ТО [РС3 (i+1) = РС3(i) +µ(хi+1) [1 - РС3(i)]] ИНАЧЕ [РС3=0], (5.2) где РС3 – прогностическая уверенность возникновения МКБ, определяемая по величине измерения электрического сопротивления ДЗТ;

РС3(1) = µ(х36);

i=36,37,38.

Проведенные расчеты по выбранным функциям принадлежности показали, что при всех максимальных значениях функций принадлежности, РС3 достигает величины 0,3. Показатель РС3 не имеет самостоятельного значения для прогнозирования мочекаменной болезни, но может вносить вклад в повышение прогностической уверенности при совместном учете с информативными факторами риска, путем расчета общего показателя уверенности РС4:

РС4=РС1+РС3(1-РС1). (5.3) Для адекватного «срабатывания» полученных решающих правил на объектах контрольной выборки определены пороговые значения PСi. Для этого были построены гистограммы распределения значения PСi для 2 групп обследуемых с известными исходами наблюдения в течении 1 года: 1 группа - без признаков камнеобразования;

2 группа - с камнеобразованием (рис. 5.2, 5.3, 5.4).

0, 0 0, 0, 2 группа 0, 1 группа 0, 0, PС 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0, Рисунок 5.2 - Гистограммы распределения PС1 по результатам анализа исходов наблюдения 0 2 группа 1 группа 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 5.3 - Гистограммы распределения объектов групп по значению РС 30% 0 1 25% 20% 2 группа 15% 1 группа 10% 5% 0% 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0, Рис. 5.4. Гистограмма распределения объектов групп по значению РС Анализ гистограмм распределения объектов классов по шкале PС позволяет выделить на ней три характерные области: область 0 - в которой у больных, практически нет риска мочекаменной болезни;

область 1 - промежуточную, когда существует умеренный риск заболевания;

и область 2 – высокого риска, в которой больные практически всегда попадают в группу 2.

На основании анализа гистограмм распределения значений прогностической уверенности PС1 и PС2 выявлены два дефазификационных порога для определения степени риска камнеобразования: Р1=0,45, Р2=0,6.

При анализе гистограмм значений РС4 видно, что, вследствие повышения значений показателей уверенности при совместном учете факторов риска и энергетических характеристик БАТ, распределение частот встречаемости РС смещается вправо в обеих группах (по сравнению с гистограммой для РС1) и уменьшается плотность зоны пересечения объектов двух групп, что свидетельствует о повышении специфичности решающих правил. Анализ рисунка 5.4 показывает, что для значений РС4 целесообразно определить следующие пороговые значения: Р1=0,5, Р2=0,65.

Четкий вывод формируется путем сравнения PСl с пороговыми значениями с использованием гибридной нечеткой модели вида:

ЕСЛИ (PСl Р1), ТО [(нет риска по классу 1) ИЛИ (низкий риск по классу 2)] ЕСЛИ (Р1 PСl Р2) ТО [средний риск по классу l] ИНАЧЕ [«высокий риск по классу l] (5.4) где l =1,2,4;

для РС1 и РС2 - Р1=0,45, Р2=0,6;

для РС4 - Р1=0,5, Р2=0,65.

ГЛАВА 6. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 6.1. Алгоритм прогнозирования и профилактики камнеобразования в почках Синтезированные математические модели стали основой для построения интеллектуальной системы поддержки принятия решений (СППР) врача-уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни.

Управление работой СППР осуществляется с помощью алгоритма формирования рекомендаций по профилактике и лечению мочекаменной болезни, обобщенная структура которого приведена на рисунке 6.1.

начало 1 Лечение Профилактика МКБ?

МКБ? 1 3 4 Блок Блок формирования прогнозирования и диагноза профилактики МКБ Блок лечения МКБ Продолжать ведение пациента? конец Рисунок 6.1 - Блок-схема алгоритма работы автоматизированной системы Алгоритм условно разбит на 2 основных блока, которые реализуются в зависимости от задачи исследования.

1. Блок формирования рекомендаций по профилактике МКБ, решающий задачи прогнозирования и профилактики возникновения МКБ, прогнозирования рецидива и метафилактики уролитиаза.

2. Блок формирования рекомендаций по лечению МКБ, включающий блоки диагностики, и выбора рационального способа экстренного дренирования ЧЛС почки и предпочтительного метода элиминации конкремента при уролитиазе.

Исходными данными для работы алгоритма профилактики уролитиаза является информация о наличии факторов риска, на основании которой синтезируется вывод о риске камнеобразования и формируются профилактические рекомендации. Блок схема алгоритма приведена на рис. 6.2.

Принцип работы профилактического алгоритма состоит из следующих пунктов:

1. Определяется задача исследования:

прогнозирование и метафилактика рецидива МКБ (блок 1) прогнозирование и профилактика возникновения МКБ (блок 2) 2. Методом опроса у обследуемого выясняется наличие и выраженность факторов риска. В зависимости от поставленной задачи регистрируются градации информативных признаков: для прогнозирования рецидива х1-х30 (блок 4) для прогнозирования возникновения - х1-х35 (блок 5). При желании пользователя использовать энергетические характеристики биологически активных точек (ЭХ БАТ) (блок 3) вводятся значения признаков х36-х38 (блок 10). По этим факторам на основании выражений 5.1, 5.2, 5.3 рассчитываются частные показатели прогностической уверенности РСl (блоки 6,7,8,9).

3. Если решается задача прогнозирования рецидива, то уточняется химический состав камней (блоки 17, 24, 32, 38, 45, 47) 4. Проверяются условия превышения PCl пороговых значений Р1 и Р2 на основании логического правила 5.4 (блоки 11, 14, 13, 26, 18, 33, 40, 56) и формулируется вывод с определением степени риска возникновения или рецидива МКБ (блоки 15, 16, 21, 28, 35, 42, 57, 19, 20, 41, 48, 55).

начало конец 2 Прогнозировать Прогнозировать 1 Использовать возникновение рецидив МКБ? 1 МКБ? ЭХБАТ?

1 0 4 5 Ввод значений Ввод значений 10 Ввод значений признаков х1-х30 признаков х1-х35 расчет РС3 признаков х36-х 8 7 расчет РС1 расчет РС расчет РС РСl 0, 12 11 РСl 0,45 нет риска РС2 0,45 МКБ 0 15 средний риск МКБ низкий риск камнеобразования высокий риск МКБ х343 РС2 0, 0 высокий риск кальций- 21 средний риск кальций оксалатного камнеобразования окслатного камнеобразования Рекомендации по диагностике Диетотерапия Медикаментозная терапия х349 РС2 0, 1 0 высокий риск кальций- 28 средний риск кальций фосфатного камнеобразования фосфатного камнеобразования Рекомендации по диагностике Диетотерапия Медикаментозная терапия х3411 РС2 0, 0 высокий риск инфекционно- 35средний риск инфекционно фосфатного камнеобразования фосфатного камнеобразования Рекомендации по диагностике Диетотерапия Медикаментозная терапия х3416 РС2 0, 0 0 41 высокий риск уратного 42 средний риск уратного камнеобразования камнеобразования Рекомендации по диагностике Диетотерапия Медикаментозная терапия х34=17 х34= 0 высокий риск цистинового 49 высокий риск ксантинового камнеобразования камнеобразования 50 Рекомендации по диагностике 5 Рекомендации по диагностике 52 Метафилактика 5 Метафилактика 1 56 РС2 0, Общие рекомендации 55 высокий риск 57 средний риск камнеобразования камнеобразования Исключение факторов Фитотерапия Рисунок 6.2 - Алгоритм профилактики и метафилактики мочекаменной болезни 5. В соответствии с полученной информацией, принимается решение об объеме профилактических мероприятий согласно следующим принципам.

Если нет риска возникновения МКБ, то алгоритм профилактики заканчивает работу.

Если имеется средний риск возникновения МКБ или низкий риск рецидива камнеобразования, то необходимо проведение профилактических мероприятий. В данном классе достаточно исключения присутствующих у пациента факторов риска (блок 58) и выполнения общих рекомендаций по предупреждению возникновения МКБ (блок 54). Блок 58 формирует рекомендации, направленные на снижение влияния индивидуальных факторов риска, путем последовательного выполнения условия:

ЕСЛИ (µхi0,1) ТО [Рекомендовано исключить Хi].

где i = 1….30, Хi - лингвистическое значение признака хi.

При высоком риске возникновения мочекаменной болезни к программе профилактики добавляется фитотерапия (блок 59).

В случае среднего риска рецидива уже имеющейся мочекаменной болезни к метафилатике, кроме предыдущих блоков 54, 58, добавляется фитотерапия (блок59) и, при известной минералогической форме уролитиаза, диетотерапия (блоки 23, 31,37, 44).

Если выявлен высокий риск рецидива уролитиаза, то к программе профилактики, кроме блока 54 и 58, добавляются специфические медикаментозные мероприятия (с учетом химического состава конкрементов), направленные на коррекцию метаболических нарушений (блоки 25, 30, 39, 46, 52, 53) и рекомендации по специфической лабораторной диагностике (блоки 22, 29, 36, 43, 50, 51).

Содержание профилактических блоков, представлено в приложении, приведенном в конце диссертации.

6.2. Алгоритм диагностики и лечения мочекаменной болезни Целью работы алгоритма является решение задач, аналогичных тем, которые решает врач при принятии решения по лечебной тактике ведения пациента с МКБ:

1. Формулирует диагноз.

2. Решает, показано ли экстренное дренирование. Если показано, то определяет, возможны ли альтернативные радикальные варианты, обеспечивающие единовременное восстановление пассажа мочи и элиминацию конкремента?

3. Выбирает оптимальный метод дренирования.

4. Классифицирует клинический случай на консервативный/хирургический.

5. Путем сопоставления таких категорий, как показания/противопоказания, предполагаемая польза/вероятность осложнений, производит выбор метода хирургического лечения.

Согласно поставленным задачам предложены соответствующие частные алгоритмы, решающие узкие терапевтические задачи, позволяющие за счет прямых и обратных взаимных связей функционирования в едином лечебно диагностическом алгоритме реализовывать автоматизированные лечебные рекомендации по ведению пациента.

Схема алгоритма приведена на рисунках 6.3, 6.4, 6.5.

Словесное описание алгоритма формирования рекомендаций по выбору лечебной тактики представлено следующими пунктами.

1. На основании анализа данных, получаемых при обследовании пациентов, формируются цифровые значения 40 признаков, определяющих диагноз и выбор метода лечения (блок 1).

2. По значению признака х1 и х35 определяется классификационная принадлежность исследуемого случая (блок 2,4):

начало 2 Диагноз: О.гнойный х35= пиелонефрит Ввод информативных признаков х1-х40 Х 4 2х 6 Показана экстренная Диагноз: Уретеролитиаз ревизия почки Диагноз: Нефролитиаз Расчет TC1-TC6, TCI2-TCI Расчет TC7-TC10, TCI7-TCI конец В рис 6. 11 ТI10, ТI6 Р 6 ТI10, 0 14 15 ТSI5 P- ТSI6 P- ТI5 Р 1 0 17 18 Показано дренирование Дренирование не Показано экстренное Показано дренирование ЧЛС, или экстренное КЛТ ЧЛС, или экстренное ДЛТ дренирование ЧЛС показано Выбрать метод ТI3 ТI дренирования? ТСI3P- 1 1 24 Выбрать метод ТСI2P- элиминации конкремента? ТСI2P- 0 ТСI2P- А 1 рис6. 28 29 30 31 Показана: Показано: ЧПНС или Показана: Показано: Показано: ЧПНС, но Катетеризация Стентирование ЧПНС Стентирование высокий риск осложнений Рисунок 6.3 - Алгоритм диагностики и выбора метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы при уролитиазе ЕСЛИ (2х15), ТО [Диагноз Нефролитиаз] (блок7) ЕСЛИ ((х1=1) ИЛИ (х16)), ТО [Диагноз «Уретеролитиаз»] (блок 6) ЕСЛИ (х35=1) ТО [Диагноз: О.гнойный пиелонефрит] (блок 3). В последнем случае уточняется степень анестезиологического риска по АSA (блок 5): ЕСЛИ х334, ТО [Требуется экстренное оперативное вмешательство – ревизия почки, с интраоперационным решением вопроса об объеме операции: Нефрэктомия или Нефростомия, литотомия, декапсуляция, иссечение карбункулов] (блок 8) ИНАЧЕ [показана ЧПНС, однако с высоким риском осложнений] (блок 32) (у умирающих пациентов, у которых не ожидается выживания в течение 24 часов).

В случае оперативного лечения обструктивного гнойного пиелонефрита наряду с традиционной антибактериальной, дезинтоксикационной, метаболической, реологической, иммуномодулирующей терапией применяется раствор гипохлорита натрия с целью антимикробного, дезинтоксикационного, ранозаживляющего воздействия по разработанной нами схеме (патент на изобретение № 2402335 от 24.02.2009). Принимая во внимание известные недостатки внутривенного введения гипохлорита натрия в высоких концентрациях, нами разработан способ лечения с использованием низких концентраций раствора для внутрисосудистого введения в сочетании с интраренальным применением раствора более высокой концентрации. Метод лечения заключается в следующем: начиная с раннего послеоперационного периода в течение 7 дней, проводится орошение полостной системы почки по нефростоме 20-30 мл гипохлорита натрия в концентрации 0,06% утром и вечером в сочетании с его внутривенным введением в концентрации 0,004% из расчета мл на килограмм веса 1 раз в сутки.

3. При отсутствии гнойного пиелонефрита, согласно диагнозу, на основании формул 4.2, 4.3 рассчитываются частные значения уверенности по выбору методов лечения ТIs и TCIs (блоки 9,10).

4. При уретеролитиазе реализуется алгоритм формирования рекомендаций по выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки, функционирующего на основании соответствующей математической модели, результатом которого является вывод о целесообразности и оптимальном варианте экстренного отведения мочи из ЧЛС почки. На основании сравнения ТI с пороговыми значениями (блоки 12,13) определяется целесообразность экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки согласно условиям:

ЕСЛИ (ТI10,65), ТО [дренирование не показано] (блок 20), ЕСЛИ (0,65ТI10,7 И ТI5 Р 5 И ТSI5 P-5), ТО [экстренное дренирование показано, как альтернатива возможно экстренное ДЛТ] (блоки 13,15,16,19), ЕСЛИ (0,7ТI10,8 И ТI6 Р 6 И ТSI6 P-6), ТО [экстренное дренирование показано, как альтернатива возможно экстренное КЛТ] (блоки 11,12,14,18), ИНАЧЕ [показано экстренное дренирование чашечно-лоханочной системы почки] (блок 17).

4. Если ТI10,65, то при желании пользователя определяется оптимальный способ дренирования ЧЛС (блок 21), путем сопоставления значений ТI2 с ТI3, и TCI2, TCI3 с пороговыми (блоки 22,23,25,26,27):

ЕСЛИ (ТI2 ТI3 И TCI30,5 И TCI20,5), ТО [Показано стентирование] (блок 31), ЕСЛИ (ТI2 ТI3+ И TCI30,5 И TCI20,5), ТО [Показана ЧПНС или стентирование] (блок 29), ЕСЛИ (ТI2 ТI3 И TCI30,5 И TCI20,5), ТО [Показана ЧПНС] (блок 30), ЕСЛИ (ТI2 ТI3+ И TCI3-0,5 И TCI20,5), ТО [Показана ЧПНС с высоким риском осложнений] (блок 32), ИНАЧЕ [Показана катетеризация] (блок 28).

5. Следующим этапом реализуется алгоритм формирования рекомендаций по выбору метода элиминации камней мочеточника (рис.6.3), который базируется на результатах анализа ТIs и TCIs, рассчитанных с помощью математической модели по оценке уверенности в выборе методов лечения. Выбор индивидуального метода элиминации конкремента осуществляется путем последовательного сравнения ТIs и TCIs с их пороговыми значениями, согласно правилу 4.4. Последовательность определена в соответствии с концепцией выбора А Рис6. Пациент конец 0 первичный? 1 TCI4 P-4 Предыдущее лечение 36 эффективно?

ТI4 Р 1 ТI4 Р 0 10 Какое лечение проводилось? 40 ТSI5 P-5 Показана ЛКТ2 Показана ЛКТ ЛКТ1?

0 44 ТI5 Р ЛКТ2? ТI5 Р 0 0 ДЛТ? 47 ТI6 Р 1 ТI6 Р 6 КЛТ?

50 51 ТSI6 P- ТSI5 P-5 ТSI6 P- 1 00 1 ТI5 Р 1 0 55 5 54 Показана Показана КЛТ Показана ДЛТ уретеролитотомия Рисунок 6.4 - Алгоритм выбора метода элиминации конкремента мочеточника метода лечения «от неинвазивного к более инвазивному» и рекомендациями Европейской и Американской ассоциации урологов, о том что «полостные операции не должны быть при лечении МКБ методом первого ряда» (Segura J.W.

et al., 1997): литокинетическая терапия дистанционная литотрипсия контактная литотрипсия операция. Если по условию Qs метод s эффективен и к нему нет противопоказаний, то дальнейший поиск не производится, и он рекомендуется системой, как метод выбора, иначе происходит переход к анализу более инвазивного метода и т.д.

Так, в начале определяется предполагаемая результативность литокинетической терапии, путем сравнения ТI4, TCI4 с их пороговыми значениями (блоки 34, 36, 37):

ЕСЛИ (ТI4 Р 2 ) И (TCI4P-4), ТО [«целесообразно назначение литокинетической терапии (вариант1), ввиду высокой вероятности отхождения конкремента»] (блок 41);

ЕСЛИ ( Р 1 ТI4 Р 2 ) И (TCI4 P-4), ТО [«возможно назначение 4 литокинетической терапии (вариант2), однако вероятность отхождения конкремента умеренная (конкремент может не отойти»] (блок40);

ИНАЧЕ [«нецелесообразно назначение литокинетической терапии, ввиду низкой вероятности отхождения конкремента или наличия противопоказаний»].

Если вероятность отхождения конкремента высокая, то назначается литокинетическая терапия (вариант 1) согласно разработанному нами способу лечения мочекаменной болезни (патент №2360679 от 10.07.2009) (блок 41).

Сущность метода заключается в сочетанном применении препарата альфа адреноблокатора и стимуляции верхних мочевых путей звуковыми волнами с меняющейся частотой 2,0-3,5 кГц, модулированными колебаниями низкой частоты 60 Гц продолжительностью 15 минут. Повторный сеанс стимуляции проводится через 4-5 часов. Лечение по данной методике позволяет без индивидуального подбора частоты восстановить тонус и нормальную перистальтическую активность верхних мочевых путей, способствуя литокинезу.

При умеренной вероятности отхождения конкремента дополнительно назначаются следующие препараты (блок 40):

нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак и т.д., миотропные спазмолитики - дротаверин, но-шпа, галидор и т.д., блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, терпеновые, эфиросодержащие препараты - цистон, цистенал, уролесан, артемизол, энатин, ависан, пинабин и т.д., средства растительного проихождения – канефрон, пролит, марелин, фитолизин, олиметин и т.д., мочегонные травы, активный двигательный режим, водные нагрузки, физиотерапия.

Если вероятность самостоятельного отхождения конкремента низкая, необходимо применять методы дезинтеграции или экстракции камня. Для выбора метода производится сравнение показателей уверенности ТI5, TCI5, ТI6, TCI6 с их пороговыми значениями (блоки 44,45,47,48,50,51,52,53). Принятие решения производится на основании комбинированных логических связок, согласно таблице 4.3.

Так, если предполагаемая результативность ДЛТ высокая (ТI5 Р 5 ) и нет противопоказаний (TCI5 P-5), то показана ДЛТ (блок 56).

Если предполагаемая результативность ДЛТ умеренная ( Р 1 ТI5 Р 5 ) и нет противопоказаний (TCI5P-5), то рассматривается альтернативный метод – уретеролитоэкстракция/контактная литотрипсия. При ТI6 Р 6 и TCI6P-6, когда предполагаемая результативность КЛТ высокая (выше, чем ДЛТ), показана КЛТ (блок 55), при иных значениях ТI6 и ТСI6, показана ДЛТ (блок 56).

Если предполагаемая результативность ДЛТ низкая (ТI5 Р 5 ) или ДЛТ противопоказано (TCI5P-5), то решается вопрос о контактной литотрипсии или оперативном лечении – уретеролитотомии:

ЕСЛИ (ТI6 Р 1 И TCI6P-6) ТО [КЛТ] (блок 55) ИНАЧЕ [ОПЕРАЦИЯ] (блок54).

Схема алгоритма выбора лечебной тактики при нефролитиазе приведена на рисунке 6.4.

В Рис. 6. конец 57 58 ТSI7 P- Пациент ТI7 Р первичный? 0 1 0 0 Предыдущее ТSI8 P- лечение ТI8 Р эффективно? 0 0 Показана ЛКТ Динамическое наблюдение Какое лечение проводилось? Показана ЛЛТ ТSI9 P-9 1 Разработать программу 1 С профилактики?

ЛЛТ? Рис. 6. 71 ТI9 Р ЛКТ? ТI9 Р 0 0 9 0 ДЛТ? 74 ТI10 ТI 1 1 Р Р КЛТ?

0 77 ТSI10 P- ТSI9 P-9 ТSI10 P- 1 00 1 ТI9 Р 1 82 0 Пиелолитотомия Показана КЛТ Показана ДЛТ Рис. 6.5 - Алгоритм выбора лечебной тактики при нефролитиазе Дефазификация вывода и принятие решения о тактике лечения при нефролитиазе производится путем аналогичных рассуждений, с тем отличием, что добавляется новый класс – литолитическая терапия. Сравнение показателей уверенности с их пороговыми значениями производится в следующей последовательности: литолитическая терапия литокинетическая терапия дистанционная литотрипсия контактная литотрипсияоперация. Принятие решения о выборе методе лечения производится на основании комбинированных логических связок согласно таблице 4.4.

ЕСЛИ (ТI7 Р 7 ) (блок 59) И (TCI7 P-7) (блок 58), ТО [«показана литолитическая терапия»] (блок 69). Рекомендуется литолитическая терапия цитратными смесями (препарат Блемарен), с индивидуальным подбором дозы в зависимости от кислотности мочи, определяемой по цветовой шкале с помощью индикаторных тест-полосок, добиваясь стабильных значений рН мочи в пределах 6,2-7,0 с одновременным назначением ингибиторов ксантоксидазы (аллопуринол) 0,1 г два раза в день. В процессе лечения производится мониторинг кислотности мочи (3 раза в день), УЗИ почек (1 раз в месяц), общий анализ мочи (1 раз в дней).

Если ТI7 Р 7 и/или TCI7P-7, то литолитическая терапия не показана. В данной ситуации оценивается возможность проведения и предполагаемая результативность литокинетической терапии, согласно условию:

ЕСЛИ (ТI8 Р 8 ) (блок 61) И (TCI8 P-8) (блок 62) ТО [«показана литокинетическая терапия камней почек»] (блок 66). Показаны: терпеновые, эфиросодержащие препараты - Цистон, Цистенал, Уролесан, Артемизол, Энатин, Ависан, Пинабин и т.д.;

средства растительного проихождения – Канефрон, Пролит, Марелин, Фитолизин, Олиметин и т.д., мочегонные травы;

активный двигательный режим;

водные нагрузки.

При условии ТI8 Р 8 и P-8 литокинетическая терапия TCI противопоказана, однако в связи с небольшим размером камней у данной группы пациентов инвазивные методы не показаны. В данной ситуации целесообразно разработать индивидуальную программу метафилактики и ограничиться активным наблюдением. Соответственно выводится рекомендация «литокинетическая терапия противопоказана, показана профилактика и динамичеcкое наблюдение» (блок 65), и по желанию пользователя происходит переход к блоку профилактики МКБ (блок 68).

Если же вероятность самостоятельного отхождения конкремента низкая (ТI8 Р 1 ), то путем пошагового сравнения ТI9, ТI10, ТСI9, ТСI10 (блоки 64, 71, 72, 74, 75, 77, 78, 79, 80) с их пороговыми значениями принимается решение по выбору хирургического метода лечения (блоки 81, 82, 83).

6. Алгоритм предусматривает длительное ведение пациента с возможностью гибко менять лечебную тактику при изменении состояния пациента или неэффективности предшествующих методов элиминации конкремента. Если проведенное лечение результативно, решается вопрос о необходимости разработки программы профилактических мероприятий, и при желании пользователя система переходит к блоку прогнозирования обострения МКБ. Если же, в процессе лечения отсутствует положительная динамика, решается вопрос о необходимости коррекции схемы, путем возврата в разные пункты алгоритма в зависимости от предыдущего метода лечения (блоки 35, 38, 42, 43, 46, 49, 60, 63, 67, 70, 73,76).

6.3. Структура интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни Синтезированные математические модели и алгоритмы стали ядром интелектуальной системы принятия решений по профилактике и лечению мочекаменной болезни, реализованной в среде разработки Delphi. Структурная схема СППР представлена на рисунке 6.5.

Подсистема ввода База знаний:

данных:

Ввода паспортных Множество признаков данных Список классов Ввода задач Функции принадлежности исследования Нечеткие решающие Ввода значений правила признаков Правила дефазификации Алгоритмы рекомендаций База данных:

Подсистема Паспортные данные диагностики Результаты опросов Диагностические заключения Данные посещаемости Подсистема расчета показателей уверенности в выборе метода лечения:

экстренного дренирования литокинетической терапии Подсистема литолитической терапии прогнозирования дистанционной литотрипсии риска контактной литотрипсии камнеобразования Подсистема Подсистема Подсистема Подсистема формирования формирования принятия решения формирования вывода о вывода о методе по профилактике вывода о методе элиминации дренировании камнеобразования элиминации камня почки мочеточника камня почки Подсистема вывода результатов Рисунок 6.5 - Структурная схема системы поддержки принятия решений врача уролога по профилактике и лечению мочекаменной болезни Согласно схеме, в начале работы с системой через интерфейс пользователя вводятся паспортные данные о пациенте, которые регистрируются с помощью подсистемы ввода паспортных данных и сохраняются в базе данных с формированием файловой ячейки пациента. Вся последующая информация о больном, включая результаты опросов, диагностические заключения, графики посещений, паспортные данные фиксируется в данной базе. После ввода паспортных данных с помощью подсистемы выбора задач исследования определяется цель распознавания и через подсистему ввода значений признаков вносятся и кодируются индивидуальные градации информативных признаков.

Вводным данным присваиваются значения функций принадлежности и производится их агрегация с помощью нечетких решающих правил. Данный этап фазификации информации осуществляется путем обращения к базе знаний, в которой содержатся словари признаков, алфавиты классов, функции принадлежности, нечеткие решающие правила, правила дефазификации, алгоритмы вывода рекомендаций. Результатом фазификации являются цифровые значения показателей прогностической уверенности и уверенности в выборе метода лечения. Этапность и сущность действий, состав элементов решающих правил определяется структурой математических моделей, описанных в главах и 5. Выбор модели зависит от задачи исследования. Если реализуется задача прогнозирования камнеобразования, то подсистемой прогнозирования риска камнеобразования реализуются математические модели прогнозирования возникновения и рецидива мочекаменной болезни. Если требуется решить задачу выбора метода лечения мочекаменной болезни, то подсистемой диагностики распознается классификационная принадлежность исследуемого случая:

уретеролитиаз или нефролитиаз. Подсистемой расчета показателей уверенности в выборе метода лечения в зависимости от диагноза производится определение наборов выражений для расчета значений функций принадлежности и решающих правил для оценки уверенности в выборе методов лечения. При уретеролитиазе последовательно реализуются математические модели по целесообразности и выбору метода экстренного дренирования чашечно лоханочной системы почки;

математические модели оценки уверенности в выборе литокинетической терапии;

математические модели оценки уверенности в выборе дистанционной литотрипсии;

математические модели оценки уверенности в выборе контактной литотрипсии. При нефролитиазе:

математические модели оценки уверенности в выборе литолитической терапии, математические модели по оценке уверенности в выборе литокинетической терапии;

математические модели оценки уверенности в выборе контактной литотрипсии;

математические модели оценки уверенности в выборе дистанционной литотрипсии. С помощью правил дефазификации, на основании полученных расчетных значений показателей уверенности, производится трансформация нечетких выводов в четкие решения и формируются окончательные рекомендации по ведению пациента, путем реализации алгоритмов, заложенных в подсистемы принятий решений по профилактической и лечебной тактике. Выводы системы выдаются пользователю через интерфейс в лингвистической форме с помощью подсистемы вывода результатов.


ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ И АЛГОРИТМОВ ПРИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 7.1. Анализ эффективности математических моделей по прогнозированию камнеобразования при мочекаменной болезни Для проверки прогностической эффективности математической модели по прогнозированию возникновения мочекаменной болезни, проведено проспективное исследование. В течении 1 года наблюдались пациенты урологических отделений ОБУЗ КГ КБ СМП без признаков МКБ, страдающие другими урологическими заболеваниями. Для каждого из них вначале исследования были рассчитаны величины РС1, РС3, РС4. Критерием отбора в группу наблюдения было значение РС1 0,25 (всего 300 человек). После указанного периода наблюдений сформировались две группы обследуемых: группа – люди без признаков МКБ (260 человек) и 2 группа – люди у которых в течение периода наблюдения выявлена МКБ (40 человек). С учетом полученных результатов построены гистограммы распределения объектов групп по значению РС1 (рис. 7.1).

30% 25% 20% 2 группа 15% 1 группа 10% 5% 0% 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0, Рисунок 7.1 - Распределение объектов групп по значению РС На основании анализа пересечения гистограмм распределения показателей уверенности относительно пороговых значений Р 2, обеспечивающих минимальные значения ошибочных решений, результаты распределены на истинноположительные, истинноотрицательные, ложноположительные, ложноотрицательные (табл.7.1).

Таблица 7.1- Распределение пациентов по результатам прогнозов и исходов наблюдения за манифестацией мочекаменной болезни Распределение объектов групп по соответствию прогнозу Обследуемые РС1 Р РС1 Р Положительные (%) Отрицательные (%) 1 группа ( n1 260 ) 75 2 группа ( n 2 40 ) 14 Всего 89 Согласно распределению результатов наблюдения по формулам приведенным в разделе 2.3 рассчитаны показатели качества работы решающих правил прогнозирования возникновения МКБ по значению РС1: диагностическая чувствительность (ДЧ) – 0,75, диагностическая специфичность (ДС) – 0,86, прогностическая значимость положительных результатов (ПЗ+) – 0,84, прогностическая значимость отрицательных результатов (ПЗ-) – 0,77, диагностическая эффективность (ДЭ) – 0,8. Анализ рассчитанных показателей показывает, что применение показателя РС1 обеспечивает приемлемое качество прогнозирования возникновения МКБ на основании комплексного учета факторов риска, при относительно низкой диагностической чувствительности и предсказательной значимости отрицательных результатов.

Для оценки прогностической значимости показателя уверенности РС3, рассчитываемого на основании оценки энергетического состояния биологически активных точек, путем аналогичных вычислений получены гистограммы частот распределений значений РС3 в вышеуказанных группах (рис.7.2).

45% 40% 35% 30% 25% 2 группа 20% 1 группа 15% 10% 5% 0% 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0, Рисунок 7.2 - График распределения объектов групп по значению РС Относительно порогового значения 0,2 исходы наблюдения распределены на истинноположительные, ложноположительные, истинноотрицательные и ложноотрицательные (табл.7.2).

Таблица 7.2 - Распределение пациентов с учетом исходов наблюдения за манифестацией мочекаменной болезни и прогноза возникновения уролитиаза по энергетическим характеристикам биологически активных точек Распределение объектов групп по соответствию прогнозу Обследуемые Количество объектов с Количество пациентов с РС3 Р2 (%) РС3 Р2 (%) 1 группа ( n1 260 ) 63 2 группа ( n 2 40 ) 25 Используя данные таблицы, рассчитаны показатели качества работы решающего правила РС3, которые составили: ДЧ=0,63, ДС=0,75, ПЗ+=0,72, ПЗ = 0,67, ДЭ=0,69. Анализ полученных данных свидетельствует о низкой эффективности (в особенности диагностической чувствительности) решающих правил, основанных на измерении энергетических характеристик биологически активных точек, что не позволяет рекомендовать электрорефлексодиагностику, как самостоятельный метод прогнозирования камнеобразования.

Для проверки вклада значений электрического сопротивления БАТ в улучшение качества прогноза по анализу факторов риска для пациентов вышеуказанных групп рассчитан общий показатель РС4, построены гистограммы распределения частот значений прогностической уверенности (рис. 7.3) и относительно порогового значения 0,65 определено распределение результатов наблюдения, представленных в форме латинского квадрата в таблице 7.3.

30% 25% 20% 2 группа 15% 1 группа 10% 5% 0% 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0, Рисунок 7.3 - График распределения обьектов групп по значению РС Таблица 7.3 - Распределение пациентов с учетом исходов наблюдения и прогноза возникновения уролитиаза по факторам риска и энергетическим характеристикам биологически активных точек Распределение объектов групп по соответствию прогнозу Обследуемые Количество объектов с Количество пациентов с РС4 Р2 (%) РС4 Р2 (%) 1 группа ( n1 260 ) 85 2 группа ( n 2 40 ) 17 Расчетные значения показателей качества прогнозирования возникновения ДЧ=0,85, ДС=0,83, ПЗ+=0,83, ПЗ-=0,85, МКБ по показателю РС4 составили:

ДЭ=0,84.

Как видно из рисунка 7.3 и таблицы 7.3, использование значений сопротивления биологически активных точек в комплексе информативных признаков для прогнозирования возникновения мочекаменной болезни, за счет уменьшения плотности пересечения групп, позволяет повысить прогностическую эффективность решающих правил, в первую очередь за счет повышения чувствительности. Таким образом, совместное использование решающих правил, учитывающих факторы риска и энергетические характеристики биологически активных точек, обеспечивает высокое качество прогноза возникновения мочекаменной болезни.

Для проверки качества прогнозирования рецидива мочекаменной болезни, проведен проспективный рандомизированный анализ рецидивов камнеобразования у 200 пациентов страдающих уролитиазом, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ОБУЗ Курской городской клинической больницы скорой медицинской помощи за период 2010-2012 гг.

Отбор пациентов осуществлялся рандомизацией из общей совокупности больных МКБ, критериями включения в которую были: законченный случай стационарного лечения в урологическом отделении № 2 ОБУЗ КГКБ СМП;

основной диагноз при выписке: «Мочекаменная болезнь:...» Для всех пациентов, согласно синтезированным решающим правилам был рассчитан показатель прогностической уверенности PC2. Больные МКБ, после выписки из стационара наблюдались в течении 1 года. Мониторинг камнеобразования осуществлялся путем выполнения ультразвукового исследования почек. По его результатам пациенты разделены на 2 группы: 1 – люди с рецидивом камнеобразования ( пациентов), 2 – люди без рецидива (163 пациента). С учетом полученных результатов построены гистограммы процентного соотношения обследуемых по значениям РС (рис. 7.4).

2 группа % 15 1 группа 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 7.4 - Распределения объектов групп по значению РС На основании анализа пересечения полученных гистограмм относительно пороговой величины Р2=0,6, проведена классификация результатов, представленная в таблице 7.4.

Таблица 7.4 - Распределение результатов прогнозов и истинных исходов наблюдения за рецидивами камнеобразования у пациентов с мочекаменной болезнью Группы пациентов с Распределение объектов групп по соответствию прогнозу мочекаменной Количество объектов с Количество пациентов с болезнью РС2 Р2 (%) РС2 Р2 (%) 1 группа - больные 89 без рецидива ( n1 163 ) 2 группа – больные с 2 рецидивом ( n 2 37 ) Относительно пороговой величины 0,6 определены показатели качества прогнозирования рецидива МКБ по значению РС2: ДС=0,98, ДЧ=0,89, ПЗ-=0,9, ПЗ+=0,97, ДЭ=0,94. Полученные результаты свидетельствуют о высоком качестве прогнозирования риска камнеобразования при мочекаменной болезни на основе использования предложенных математических моделей.

7.2. Анализ эффективности алгоритмов по профилактике камнеобразования Для проверки профилактической эффективности разработанных алгоритмов проведено проспективное рандомизированное исследование. Больным, находившимся на стационарном лечении в урологическом отделении №2 ОБУЗ КГ КБ СМП при выписке проводился расчет показателя прогностической уверенности РС2, и из пациентов со значениями 0,6 и более (что соответствует высокому риску рецидива камнеобразования) рандомизацией сформированы группы пациентов: 1 группа (25 пациентов) – пациенты выписывались с профилактическими рекомендациями, сгенерированными экспертной системой;

группа (25 пациентов) – пациенты выписывались с традиционными рекомендациями лечащих врачей. Оценка камнеобразования выполнялась ультразвуковым методом в В-режиме в течении 1 года наблюдения с интервалом в 6 месяцев. 3 пациентов 1 группы и 5 пациентов 2 группы на контрольное обследование не явились. Суммарно через 1 год наблюдения получены результаты, представленные в таблице 7.5.

Таблица 7.5 - Распределение результатов наблюдений в исследуемых группах Клинические исходы Больные с высоким риском камнеобразования (РС20,6) Рецидив Без рецидива 1 группа - метафилактика, согласно 2 (8,7%) 21 (91,3%) рекомендациям алгоритма 2 группа - метафилактика, согласно 15 (75,0%) 5(25,0%) традиционным рекомендациям Как видно из таблицы 7.5 применение профилактического алгоритма приводило к статитистически значимому снижению количества рецидивов заболевания до 8,7% (z =4.1, р=0,0001). По данным таблицы сопряженности исходов наблюдения в основной и контрольной группах на основании формул 2.14, 2.16 рассчитаны показатели снижения абсолютного риска (ARR) и относительного риска (RRR) рецидива камнеобразования в течении 1 года:


ARR= 75-8,7= 66,3%.

15 / 20 2 / RRR= =88,4%.

15 / Таким образом, применение рекомендаций алгоритма по метафилактике мочекаменной болезни в клинической практике приводит к абсолютному снижению риска рецидивов заболевания на 66,3% и снижению исходного риска рецидива камнеобразования на 88,4% у пациентов, страдающих уролитиазом.

На основании формулы 2.13 рассчитана профилактическая эффективность (ПЭ) алгоритма:

ПЭ=(15+21)/43=0,84, что является весьма высоким результатом. Таким образом, использование алгоритма профилактики на основании синтезированных прогностических решающих правил позволяет с эффективностью до 0, прогнозировать риск камнеобразования и выбирать индивидуальные рекомендательные схемы с эффективностью профилактики до 0,84, снижающие относительный риск рецидива заболевания на 88,4%.

С целью верификации и мониторинга специфических метаболических нарушений больным первой группы проводилось биохимическое исследование сыворотки крови, определение кислотности и общего анализа утренней мочи и биохимического исследования суточного объема мочи до метафилактики и через 3 месяца соблюдения профилактических рекомендаций. В сыворотке крови определялись уровень общего кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты, калия, натрия. При биохимическом исследовании суточной порции мочи определялись показатели кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты. В утренних порциях мочи определялись кислотность, удельный вес, лейкоцитурия.

При первоначальном обследовании выявлены следующие метаболические изменения: гиперкальциемия (кальций крови более 2,5 ммоль/л) – 48%, гиперфосфатемия (фосфор крови более 1,3 ммоль/л) – 28%, гиперурикемия (мочевая кислота крови более 380 мкмоль/л) – 40%, гиперкальциурия (кальций мочи более 5 ммоль/сут) – 52%, гиперфосфатурия (фосфор мочи более ммоль/сут) – 20%, гипомагниурия (магний мочи менее 3 ммоль/сут) – 84%, гиперурикозурия (мочевая кислота мочи более 4 ммоль/сут) – 44%. Также часто выявлялись пролитогенные изменения плотности и кислотности мочи: удельный вес более 1020 г/л выявлен у 44%, рН мочи менее 6,0 – у 36%, более 7.0 – у 20%.

Лейкоцитурия более 6 в поле зрения отмечена в 68 % случаев.

Через 3 месяца соблюдения профилактических рекомендаций после повторного обследования пациентов оценена динамика лабораторных показателей. Рассчитаны средние значения результатов анализов в группе пациентов до и на фоне метафилактики. Полученные результаты представлены в таблицах 7.6, 7.7.

Таблица 7.6 - Динамика биохимических показателей сыворотки крови на фоне метафилактических мероприятий Показатель, единица До После Уровень измерения метафилактики метафилактики значимости Кальций, ммоль/л 2,55±0,11 2,2±0,1 t=5,2, р=0, Мочевая кислота, мкмоль/л 390,76±5,62 283,05±4,03 t=6,4, р=0, Креатинин, мкмоль/л 120,08±2,51 t=2,64, р=0, 109,44±2, Фосфат, ммоль/л 1,29±0,11 1,24±0,11 t=0,9, р=0, Калий, ммоль/л 4,11±0,2 t=0,9, р=0, 4,2±0, Натрий, ммоль/л 120,08±2,13 109,44±1,92 t=1,5, р=0, При биохимическом исследовании крови выявлены статистически значимое снижение количества литогенных веществ в сыворотке крови: снижение степени кальциемии с 2,55±0,11 до 2,2±0,1 (t=5,2, р=0,0001), снижение уровня мочевой кислоты крови с 390,76±5,62 до 283,05±4,03 (t=6,4, р=0,0001). Статистически значимо снизилось среднее содержание креатинина в сыворотке крови с 120,08±2,51 до 109,44±2,32 (t=2,64, р=0,011), что свидетельствует об улучшении функции почек на фоне проводимой терапии. Содержание калия, натрия, фосфора в сыворотке крови до и после лечения было в пределах популяционной нормы.

Значимой динамики данных электролитов в процессе лечения не обнаружено:

изменение концентрации в сыворотке крови калия с 4,2±0,21до 4,11±0,2 (t=0,9, р=0,386), натрия - с 120,08±2,13 до 109,44±1,92 (t=1,5, р=0,136);

фосфата - с 1,29±0,11 до 1,24±0,11 (t=0,9, р=0,341).

При биохимическом исследовании суточного количества мочи выявлено статистически значимое снижение экскреции литогенных субстанций (табл. 7.7):

уровень кальция в моче снизился с 5,26±0,19 до 4,34±0,13 (t=3,9, р=0,0001), фосфатурия снизилась с 36,04±1,26 до 32,7±0,94 (t=4,9, р=0,0001), выделение мочевой кислоты снизилось с 4,47±0,14 до 3,37±0,12 (t=5,1, р=0,0001).

Таблица 7.7 - Динамика биохимических показателей мочи на фоне метафилактических мероприятий Показатель, единица До После Уровень измерения метафилактики метафилактики значимости Кальций, ммоль/сут 5,26±0,19 4,34±0,13 t=3,9, р=0, Фосфор, ммоль/сут 36,04±1,26 32,7±0,94 t=4,9, р=0, Мочевая кислота, 4,47±0,14 3,37±0,12 t=5,1, р=0, ммоль/сут Магний, ммоль/сут 2,46±0,08 3,24±0,11 t=6,4, р=0, Наряду с этим, в моче достоверно повысилось содержание магния с 2,46±0, до 3,24±0,11 (t=6,4, р=0,0001), являющегося ингибитором кристализации, что свидетельствует о повышении антилитогенных свойств мочи.

На фоне метафилактики отмечена нормализация плотности и кислотности мочи. Изменение питьевого режима привело с статистически значимому снижению удельного веса мочи с 1020,64±1,24 до 1009,04±1,74 (t=15,6, р=0,0001).

Изменение качества питания и приема алкализирующих препаратов позволило скорректировать исходные девиации рН мочи. Так, в группе пациентов со стойко кислой реакцией мочи кислотность изменилась с 5,78±0,03 до 6,66±0,02 (t=-9,2, р=0,0001). В группе пациентов с щелочной реакцией мочи рН уменьшилась с 7,2±0,02 до 6,42±0,03 (t=8,5, р=0,0001). Указанные изменения плотности и кислотности мочи указывают на повышение неспецифических антилитогенных свойств мочи.

На фоне проведения антибактериальной терапии и фитотерапии отмечена положительная динамика количества лейкоцитов мочи – лейкоцитурия уменьшилась с 11,76±0,73 до 1,96±0,09 (t=5,2, р=0,0001), что свидетельствует не только о купировании сопутствующего воспалительного процесса в мочевых путях, но и о снижении вероятности инфекционного камнеобразования.

Таким образом, изучение динамики лабораторных показателей свидетельствует об эффективной коррекции метаболических нарушений при соблюдении пациентами профилактических рекомендаций, сгенерированных автоматизированной системой. Предложенные матафилактические мероприятия приводят к снижению количества литогенных веществ в сыворотке крови, уменьшению их экскреции с мочой и повышению антилитогенных свойств мочи за счет повышения экскреции магния, делюции и коррекции кислотности мочи.

7.3. Результаты проверки математических моделей по выбору метода лечения мочекаменной болезни Проверена эффективность работы решающих правил по выбору в качестве метода лечения МКБ литокинетической терапии. Для классов обследуемых с известными исходами заболевания и ТSI40,55, были построены гистограммы распределения больных (в %) по значению ТI4: 1 группа больных – пациенты с уретеролитиазом, которым успешно проведена камнеизгоняющая терапия ( больных), 2 группа – больные уретеролитиазом, у которых литокинетическая терапия была неэффективной. Во вторую группу отобраны пациенты с большим предоперационным койко-днем перед КЛТ, ДЛТ, операцией (100 больных) (рис.

7.5).

1 группа % 2 группа 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 7.5 - График распределения групп больных по значению ТI На основании анализа пересечения полученных гистограмм относительно пороговой величины Р 2 = 0,5 объекты исследования распределены на группы, представленные в таблице 7.8.

Таблица 7.8 - Распределение пациентов по значениям показателей уверенности в выборе метода лечения в группах больных уретеролитиазом с известными исходами камнеизгоняющей терапии Распределение обьектов групп по значению ТI Группы больных Количество пациентов с Количество пациентов с уролитиазом с ТSI40, ТI4 Р 2 (%) ТI4 Р 2 (%) 4 1 группа – больные с 90 результативной камнеизгоняющей терапией 2 группа – больные с 7 неэффективной литокинетической терапией Относительно этой величины определялись показатели качества работы математических моделей по выбору литокинетической терапии в качестве первичного метода элиминации конкремента: ДЧ=0,9;

ДС=0,93;

ПЗ+=0,93;

ПЗ-= = ДЭ=0,92. Анализ полученных результатов показывает приемлемое для 0,9;

практики качество распознавания целесообразности выбора в качестве метода лечения МКБ литокинетической терапии.

Для проверки эффективности математических моделей по выбору дистанционной литотрипсии были рассчитаны ТSI5 и TI5 для пациентов с известными исходами лечения МКБ. Из пациентов с ТSI5 0,5 сформированы группы: 1 группа – больные уретеролитиазом, которым успешно выполнена ДЛТ (150 больных), 2 группа – больные уретеролитиазом, которым выполнена контактная литотрипсия или открытая операция (150 больных), и построены гистограммы распределения больных по значению TI5 (рис. 7.6).

группа % группа 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 7.6 - График распределения групп больных по значению TI На основании анализа пересечения гистограмм, относительно пороговых значений Р 5, результаты распределились согласно таблице 7.9.

Таблица 7.9 - Распределение пациентов по значениям показателей уверенности в выборе дистанционной литотрипсии в группах больных уролитиазом с известными исходами лечения Распределение объектов групп по значению ТI Группы больных Количество пациентов с Количество пациентов с уролитиазом с ТSI50, ТI5 Р 5 (%) ТI5 Р 5 (%) 2 1 группа 89 2 группа 10 На основании данных таблицы 7.9 рассчитаны показатели работы решающих правил по выбору дистанционной литотрипсии: ДЧ=0,9;

ДС=0,89;

ПЗ+=0,89;

ПЗ =0,9;

ДС=0,9. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование предложенной математической модели обеспечивает высокое качество распознавания при выборе показаний к дистанционной литотрипсии.

Для оценки качества вывода на основе математических моделей по выбору в качестве рационального метода лечения контактной литотрипсии, рассчитаны значения ТSI6 и TI6 для пациентов с известными исходами лечения МКБ. Из ТSI60, пациентов с сформированы 2 группы: 1 группа – больные уретеролитиазом у которых КЛТ была эффективна (55 больных), 2 группа – больные уретеролитиазом, которым выполнены ДЛТ или открытая операция ( больных) и построены гистограммы распределения больных (в %) по значению TI6 (рис. 7.7).

группа % группа 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 7.7 - График распределения групп больных по значению TI На основании сравнения расчетных значений показателя уверенности TI6 с пороговым значением Р 6 объекты групп распределены на подгруппы согласно таблице 7.10.

Таблица 7.10 - Распределение пациентов в группах больных уролитиазом с известными исходами лечения по значениям показателей уверенности в выборе контактной литотрипсии Распределение объектов групп по значению ТI Группы больных Количество пациентов с Количество пациентов с уролитиазом с ТSI60, ТI6 Р 6 (%) ТI6 Р 6 (%) 2 1 группа 84 2 группа 8 На основании полученных данных рассчитаны показатели работы решающих правил по выбору контактной литотрипсии: ДЧ=0,91;

ДС=0,85;

ПЗ+=0,84;

ПЗ-=0,92;

ДС=0,88. Анализ показателей показывает хорошее совпадение врачебного и автоматизированного принятия решения по выбору в качестве первичного метода элиминации конкремента контактной литотрипсии.

Для определения эффективности математических моделей по выбору в качестве метода лечения литолитической терапии, проведен аналогичный анализ распределения ТI7 в группах больных: 1 группа – больные уратным нефролитиазом, у которых литолитическая терапия была эффективна ( больных), 2 группа – больные с нефролитиазом, которым выполнена ДЛТ или открытая операция (50 больных) (рис.7.8).

1 групппа % 2 группа 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 Рисунок 7.8 - График распределения групп больных по значению ТI На основании анализа пересечения полученных гистограмм относительно пороговой величины Р 7 = 0,6 результаты исследования распределены на истинноположительные, ложноположительные, истинноотрицательные, ложноотрицательные (табл. 7.11).

Таблица 7.11 - Распределение пациентов в группах больных уролитиазом с известными исходами лечения по значениям показателей уверенности в выборе литолитической терапии Распределение объектов групп по значению ТI Группы больных Количество пациентов с Количество пациентов с уролитиазом с ТSI70, ТI7 Р 7 (%) ТI7 Р 7 (%) 2 1 группа 98 2 группа 8 По данным таблицы 7.11 рассчитаны показатели качества математической модели выбора литолитической терапии: ДЧ=0,98;

ДС=0,92;

ПЗ+=0,92;

ПЗ-=0,98;

ДЭ=0,95. Указанные показатели показывают высокую эффективность синтезированных решающих правил, что позволяет рекомендовать данную математическую модель для принятия решения о проведении перорального литолиза у пациентов с МКБ.

Для проверки математических моделей по выбору метода экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы почки при мочекаменной болезни проведен ретроспективный анализ законченных случаев лечения больных мочекаменной болезнью, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении № 2 ОБУЗ КГ КБ СМП. Сформированы 2 группы: пациента, которым выполнялось экстренное дренирование ЧЛС почки и пациента, которым не выполнялось дренирования (24 человек – проведена литокинетическая терапия, 24 - дистанционная литотрипсия, 24 - контактная литотрипсия). На основании синтезированных решающих правил по значениям информативных признаков рассчитаны показатели уверенности по целесообразности и методу дренирования. По результатам совпадения врачебного и автоматизированного оценивания определено количество истинно положительных и истинно-ложных результатов, которое составило 137 ответов.

Таким образом, диагностическая эффективность синтезированных решающих правил составила 0,95.

7.4. Результаты оценки эффективности рекомендаций лечебных алгоритмов при осложненном течении мочекаменной болезни Одной из задач нашего исследования стала оценка эффективности рекомендаций алгоритма при осложненных формах мочекаменной болезни, включающих оперативное лечение с использованием в послеоперационном периоде 0,004% раствора гипохлорита натрия внутривенно и 0,06% раствора внутрилоханочно по нефростоме. Для этого из пациентов ОБУЗ КГКБ СМП с диагнозом «Мочекаменная болезнь. Острый гнойный пиелонефрит» случайным образом сформированы 2 группы пациентов с гнойным пиелонефритом: 1 группа - 15 человек, которым проводилось лечение согласно рекомендаций алгоритма, включающее, наряду с традиционной терапией внутривенное и местное применение гипохлорита натрия;

2 группа - 15 человек, которым проводилось лечение по общепринятым методикам.

В ходе исследования оценивалась частота осложнений и эффективность методов лечения за счет оценки динамики симптомов интоксикации, показателей, характеризующих активность общего и местного воспалительного процесса перед лечением, на 3-и и 7-е сутки лечения. Регистрировались температура тела, частота сердечных сокращений, количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (по Островскому) (ЛИИ), количество лейкоцитов мочи, результаты бактерилогического исследования мочи.

Таблица 7.12 - Динамика симптомов интоксикации и показателей крови в исследуемых группах До лечения 3-е сутки 7-е сутки Показатели I группа II группа I группа II группа I группа II группа Температура 39,0 38,9 37,0 37,8 36,6 37, (0С) ± 0,2 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0, ЧСС (ударов 108,5 108,1 82,2 90,4 76,1 75, в минуту) ± 3,4 ± 4,2 ± 2,0 ± 1,7 ± 1,0 ± 1, Лейкоциты 17,9 18,5 11,8 14,1 6,7 7, крови х 109/л ± 1,5 ± 1,3 ± 0,2 ± 0,3 ± 0,2 ± 0, 6,5 6,6 1,9 2,9 1,2 1, ЛИИ, ед ±0,2 ± 0,2 ± 0,1 ± 0,2 ± 0,1 ± 0, Как видно из таблицы 7.12, в обеих группах до лечения имелись выраженные изменения исследуемых показателей, характерные для гнойно септического процесса. Лейкоцитарный индекс интоксикации в группах также статистически значимо не отличался и указывал на наличие эндогенной интоксикации средней степени тяжести.

Результаты исследований показывают статистически значимые различия по динамике выраженности общих интоксикационно-воспалительных изменений в группах больных к третьим суткам лечения. Так, в первой группе средняя температура была статистически значимо ниже (t=-4,94, p=0,0001), в большей степени уменьшилась тахикардия (t=-4,24, p=0,0001), лейкоцитоз (t=5,13, p=0,0001), ЛИИ (t= -5,6, p=0,0001). К седьмым суткам сохранялись различия по средней температуре тела в группах (t=-4,0, p=0,0001), в связи с сохранением субфебрильной гипертермии вечером у 40% пациентов второй группы. Среднее количество лейкоцитов крови, частота сердечных сокращений, лейкоцитарный индекс интоксикации в обеих группах к седьмым суткам находился в пределах популяционной нормы.

При исследовании количества лейкоцитов в общем анализе мочи и бактериологического посева мочи выявлены статистически значимые различия в динамике показателей (табл. 7.13).

Таблица 7.13 – Показатели общего и бактериологического анализа мочи в исследуемых группах До лечения 3-е сутки 7-е сутки Показатели I группа II группа I группа II группа I группа II группа Лейкоциты 68,0 66,7 14,9 28,01 2,9 16, ± 5,8 ± 5,5 ± 1,3 ± 1,2 ± 0,1 ± 0, мочи, в поле зрения t=0,152, р=0,881 t=-4,55, р=0,0001 t=-12,8, р=0, Бактериурия, 66,7 73,3 20,0 40,0 0 33, % больных в группе z=0,004, р=0,997 z=1,2, р=0,215 z=2,0, р=0, На третьи сутки в первой группе лейкоцитурия была достоверно ниже, чем в первой (t=4,6, p=0,0001), бактериурия в первой группе выявлялась в 2 раза реже, чем во второй. К седьмым суткам в первой группе у всех пациентов нормализовались количество лейкоцитов в моче, в посевах мочи микрофлора не выявлялась. У пациентов второй группе на седьмые сутки в общем анализе мочи сохранялась лейкоцитурия, у 33,3% в антибиограмме мочи высевались патогенные микроорганизмы. Осложнений при лечении гипохлоритом натрия не выявлено.

Таким образом, на фоне традиционного лечения, несмотря на купирование большинства признаков эндогенной интоксикации, у значительного количества пациентов сохраняются признаки продолжающегося местного воспаления в мочевой системе, что при отсутствии продолжения лечения может приводить к хронизации пиелонефрита. Лечение, согласно рекомендациям алгоритма, приводит к более быстрому купированию симптомов эндогенной интоксикации, общей воспалительной реакции и оказывает значительное местное противовоспалительное действие, приводя в 7 суткам к статистически достоверному снижению лейкоцитурии и бактериурии. Указанные достоинства при отсутствии осложнений, делают предпочтительным использование предложенного способа в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью, осложненной гнойным пиелонефритом.

7.5. Анализ эффективности применения рекомендаций алгоритма при литокинетической терапии Для изучения клинической эффективности лечебных рекомендаций алгоритма при лечении пациентов, у которых предполагается самостоятельное отхождение конкремента, включающих применение авторского метода по литокинетической терапии, проведено проспективное слепое рандомизированное исследование. Пациенты, экстренно поступающие в урологическое отделение № ОБУЗ КГКБ СМП с диагнозом «Мочекаменная болезнь: Конкремент мочеточника. Почечная колика» путем рандомизации разделялись на 2 группы.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.