авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КАРПОВ О.Э., ВЕТШЕВ П.С., МАТВЕЕВ С.А., ТРАВИН Н.О. ...»

-- [ Страница 3 ] --

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО МЕТОДА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ДОЗИРОВАННОЙ СФИНКТЕРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН морфного типа телосложения на участке от 3 до 5 часов В 3-х наблюдениях имело место относительное сни условного циферблата, у лиц мезо– и брахиморфного типов жение давления на уровне внутреннего сфинктера, но не телосложения – на участке от 4 до 6 часов, а при базальном более, чем на 7% (минимальное значение – 62 см вод. ст.).

давлении в анальном канале в проекции внутреннего У 2-х пациентов в сроки до 3-х месяцев констатировали сфинктера выше 120 см вод. ст. у лиц всех типов телосло- функциональное снижение давления на уровне наружного жения, дополнительно рассекали сфинктеры продольно, по сфинктера при волевом сокращении. Клинических про межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на явлений недержания жидкого кала и газов в отдаленные участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата. сроки наблюдения у вышеперечисленных больных не было, Способ осуществляется следующим образом. Опреде- причем при контрольном обследовании спустя 6 месяцев ляют индекс типа телосложения пациента по формуле: (об- манометрические значения пришли в соответствие нор хват грудной клетки/рост) х 100 [1]. При индексе менее 51 мам. Рецидивов заболевания и нагноительных осложнений тип телосложения пациента определяют как долихоморф- после применения предложенной методики не отмечено.

ный, при индексе более 51 – как мезо- и брахиморфный.

Выводы Перед операцией измеряли базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. В Применение способа показало возможность профи положении пациента как для промежностной литотомии лактики недостаточности анального сфинктера (в условиях выполняли дивульсию сфинктеров, анальную трещину, ликвидации его гипертонуса), предотвращения травмы причинную крипту и «сторожевой» бугорок иссекали дву- ветвей верхней прямокишечной артерии и предупреждения мя полулунными разрезами. Производили кожный разрез местных воспалительных осложнений со стороны послео в перианальной области на 4 часах условного циферблата, перационной раны. В условиях дозированного рассечения и в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,5–2,0 см. денервации внутреннего сфинктера создаются условия для При базальном давлении в анальном канале в проекции скорейшего заживления операционных ран, уменьшения внутреннего сфинктера от 60 см вод. ст. до 120 см вод. ст., болей и ранней реабилитации. Выполнение способа учи у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры тывает конституциональные особенности строения запи рассекали продольно по межсфинктерной борозде на рательного аппарата прямой кишки, при этом, исключается участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо инфицирование ран сфинктера из просвета кишки.

– и брахихоморфного типов телосложения – на участке от Литература 4 до 6 часов. При базальном давлении в анальном канале 1. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод. ст., формы тела человека. – Киев: Здоровье, 1988, – 223 с.

у лиц всех типов телосложения, дополнительно произ- 2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. – 414 с.

водили кожный разрез с контралатеральной стороны, в 3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. М., 1988.

4. Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. – Са проекции межсфинктерной борозды, длинной 1,0–1,5 см, мара, СамГМУ, 1999, – 132 с.

сфинктеры продольно рассекали по межсфинктерной бо- 5. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под розде на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата. редакцией Федорова В.Д., Воробьев Г.И., Ривкина В.Л., – М.: ГНЦ проктологии, Послеоперационная экспертиза проводилась через 1994. – 432 с.

6. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н., Ан В.К. Руководство по коло 3,6 и 12 месяцев и включала общеклинический осмотр, проктологии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004, – 488 с.

аноскопию, аноректальную манометрию, профиломе- 7. Тимербулатов В.М., Гайнутдинов Ф.М., Тимербулатов М.В., Хидиятов И.

трию, миографию, эндоректальную ультрасонографию. И. Колопроктология. – Уфа.: «Вилли Окслер», 2007. – том 1, – 178 с.

8. Частная хирургия. Т II/ Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. – СПб: СпецЛит, 2000. – С.329 – 331.

Результаты 9. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Поле Проявлений послеоперационной инконтиненции тов Н.Н. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в среди пациентов исследуемой группы не отмечено. Медика- сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Колопроктология. – 2005.

ментозное лечение оперированных больных было помимо – №1(11). – С. 10–16.

10. Coller J.A. Clinical application of anorectal manometry. // Gastroenterol. Clin. North регуляции стула направлено на устранение болей, улучшение Am. – 1987. – Vol.16. Р. 17–33.

микроциркуляции в зоне иссечения трещины и геморрои- 11. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study дальном сплетении. Сроки эпителизации ран анального ка- and quality of life assessment. // Diseases Colon Rectum. – 2004. – Vol.47., №1.

нала не превышали 23 суток, что соответствовало таковым – P. 35–38.

12. Utzig M.J., Kroesen A.J., Buhr H.J. Concepts in pathogenesis and treatment of после латеральной «закрытой» сфинктеротомии в традици chronic anal fissurea review of the literature. // American Journal Gastroenterology.

онных модификациях по Notaras (1968), Hoffman-Goligher – 2003. – Vol.98., №5. – P. 968–974.

(1970). Средняя длительность пребывания больных в ста ционаре составила 3,78 суток. Среднее давление в анальном Контактная информация канале в покое у 16-и больных соответствовало возрастной физиологической норме, а у 4-х – превышало норму менее, Грошилин В.С.

чем на 12%, составляя 90,7–100,8 мм вод.ст. Гипотонуса Ростовский государственный медицинский университет сфинктера не отмечалось. Давление в анальном канале при 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, волевом сокращении составляло 94,8–138,7 см вод. ст. groshilin@yandex.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Калантаров Т.К., Яковенко Т.В., Новосельцев А.Е., Медведев А.Ю., Травкин С.Б., Павлов Ю.В., Лебедев Р.В ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ Калантаров Т.К., Яковенко Т.В., Новосельцев А.Е., Медведев А.Ю., УДК: 616.34-007.43-031-039.35 (470.3) Травкин С.Б., Павлов Ю.В., Лебедев Р.В.

Тверская государственная медицинская академия Росздрава CHARACTERISTICS OF THE SURGICAL TREATMENT OF THE RELAPSING INGUINAL HERNIA IN THE CENTRAL REGION OF RUSSIA Kalantarov T.K., Yakovenko T.V., Novosel’cev A.E., Medvedev A.Yu., Travkin S.B., Pavlov Yu.V., Lebedev R.V.

Ежегодно в России выполняется до 400 000 опера- грыжей проведен на основании изучения историй за ций по поводу паховой грыжи (Протасов А.В. и соавт., болевания, протоколов операций, амбулаторных карт и 1999;

Ороховский В.И., 2000;

Борисов А.Е. и соавт., 2002;

непосредственных осмотров больных.

Жебровский В.В. и Эльбашир М.Т., 2002;

Тимошин А.Д. Соотношение операций, выполненных в плановом и соавт., 2003;

Лукьянчиков А.Н. и соавт., 2008). Реци- и экстренном порядке по поводу паховой грыжи, в из див заболевания развивается почти у 10% первично учаемых районных больницах не имело статистически оперированных больных (Черенько М.П. и соавт., 1995;

значимых отличий (р0,05), рис. 1.

Федоров И.В. и Чугунов А.Н., 2002 Юрасов А.В., 2002;

Для унификации данных при анализе степени раз Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002;

Тимошин А.Д. и рушений передней брюшной стенки была использована соавт., 2003;

Нестеренко Ю.А. и Газиев Р.М., 2005;

Каланта- классификация паховых грыж Калантарова Т.К. и соавт.

ров Т.К. и соавт., 2008). Устранение рецидивных паховых (2008), табл. 2.

грыж сопровождается повторным рецидивом у 30–40% Контингент больных рецидивной паховой грыжей пациентов (Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002;

на составили мужчины старше 50 лет. Такое распреде Тимошин А.Д. и соавт., 2003;

Седов В.М. и соавт., 2005;

ление больных подтверждает современные концепции о Калантаров Т.К. и соавт., 2008, Лукьянчиков А.Н. и соавт., развитии возрастных анатомических и функциональных 2008). Столь высокую частоту неудовлетворительного изменений в мышечно-апоневротическом аппарате результата большинство авторов связывают с ошибками передней брюшной стенки, способствующих формиро выбора способа и непосредственно выполнения пластики ванию грыжи.

пахового канала. Косвенным признаком наличия коллаген-метабо Целью работы явилось определение эффектив- лических нарушений является возникновение рецидива ности разных способов пластики передней брюшной и повторного рецидива заболевания почти у половины стенки, примененных в общехирургических отделениях оперированных больных в течение первого года после муниципальных больниц при устранении рецидивной операции, рис. 2.

паховой грыжи. Сроки выявления рецидива заболевания были доста Изучены результаты лечения 672 мужчин с рецидив- точно вариабельны и непосредственно зависели от време ной паховой грыжей, оперированных в хирургических ни обращения пациентов к хирургу. Раньше выявлялись отделениях общего профиля 19 районных больниц Мо- рецидивы грыж больших размеров, после устранения сковской, Ленинградской и Тверской областей с 1999 по первичных сложных ингвинальных грыж.

2005 гг. (табл. 1). Установлен вид первичной и повторной Выраженные изменения пахового канала, связан герниоррафии, сроки формирования рецидивных грыж, а ные как с коллаген-метаболическими нарушениями, так же определена корреляция результата лечения от спо соба пластики при разной степени компрометирования тканей пахового канала. В группу исследования вошли Табл. 1. Возрастной состав мужчин, оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи больные, результаты лечения которых были прослежены не менее чем в течение 3 лет после операции (52% от всех оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи Число, ( %) больных в возрасте:

в изучаемых лечебных учреждениях с 1999 по 2005 гг.). до 30 30–50 старше 50 лет Всего Анализ хирургического лечения больных ингвинальной 96 (14,3) 141 (21,0) 435 (64,7) 672 (100) 38 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Калантаров Т.К., Яковенко Т.В., Новосельцев А.Е., Медведев А.Ю., Травкин С.Б., Павлов Ю.В., Лебедев Р.В ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ Рис. 1. Соотношение между числом операций, проведенных в плановом и экстренном порядке по поводу рецидивной паховой грыжи в разных областях РФ Рис. 2. Сроки выявления рецидивных грыж разного типа среди опериро ванных больных Табл. 2. Классификация паховых грыж (Т.Л. Калантаров и соавт. 2008) Изменения Тип в поперечной Прямые грыжи Косые грыжи грыжи фасции внутреннее паховое отверстие 1 незначительные – до 2 см (менее 1/3 площади задней стенки пахового канала) грыжевой мешок внутреннее паховое отверстие по площади менее 2 умеренные до 3 см (более 1/3 площади 1/3 треугольника задней стенки пахового канала) Хессельбаха грыжевой мешок внутреннее паховое отверстие 3 выраженные около 2/3 треуголь- до 4 см (менее 2/3 площади Рис. 3. Соотношение частоты выполнения разных видов пластики пахового ника Хессельбаха задней стенки пахового канала) канала при первичных и рецидивных паховых грыжах Поперечная фасция не определяется, грыжевой мешок выполняет 1 – способ Жирара, 2 – способ Бассини, 3 – способ Кукуджанова, всю заднюю стенку пахового канала 4 – способ Постемпского, 5 – способ Лихтенштейна так и с изменениями, внесенными в анатомию пахового заболевания. Увеличения частоты использования способа канала при первой операции, обусловили значительное Постемпского при устранении рецидивных грыж от число больных грыжами 3–4 типа (рис. 2.). Суммарные ражает не только представление хирургов о его высокой показатели числа больных со «сложными» (тип 3–4) и надежности, но и зачастую о сложности выполнения дру «простыми» (тип 1–2) видами паховых грыж не имели гих способов пластики в условиях нарушенной анатомии существенных отличий. По-видимому, столь высокая пахового канала, измененной предыдущей операцией.

частота верификации «сложных» грыж обусловлена: Результаты использования стандартных способов возрастными коллаген-метаболическими нарушениями, аутопластики передней брюшной стенки показали крайне коспрессионно-ишемическим воздействием на ткани низкую их эффективность при устранении рецидивной пахового канала при проведении первичной герниопла- грыжи, рис. 4, 5, 6, 7.

стики и сроками грыженосительства. Как следует из приведенных данных, отсутствие объ Установлено, что укрепление передней брюш- ективных критериев выбора способа пластики передней ной стенки как при устранении первичных, так и при брюшной стенки приводит к высокой частоте повторного устранении рецидивных паховых грыж, выполнялось рецидива заболевания. Анализ результатов устранения одинаковыми способами, рис. 3. Степень деградации рецидивной паховой грыжи доказывает, что при повто фасциально-мышечного субстрата, возраст больных и рении заболевания удовлетворительное качество лечения тип грыжи при этом не учитывался. этой категории больных можно обеспечить только за Наиболее часто пластика пахового канала при пер- счет использования протезирующих аллопластических вичной паховой грыже выполнялась в различных вари- материалов.

антах методики Жирара, при рецидиве заболевания – по Таким образом, результаты устранения паховых методике Постемпского. грыж являются интегральным отражением нерешен Вариабельность способов, используемых хирургами ности проблем лечения больных с данной патологией на для повторной герниопластики, не отражает общей тен- современном этапе. По-видимому, причиной рецидивов денции попыток унификации методики укрепления пахо- является комплекс факторов, связанный с отсутствием вого канала в каждом конкретном лечебном учреждении. четкой регламентированной тактики при первичном Отмечено, что индивидуально большинство операторов вмешательстве, недостаточным обследованием передней при устранении рецидивной паховой грыжи выполня- брюшной стенки в зоне дефекта, технико-тактическими ют пластики не более чем в двух вариантах. Повторная ошибками при выполнении повторных вмешательств.

пластика пахового канала при рецидиве ингвинальной Социальный аспект проблемы заключается в преобла грыжи более чем в 50% случаев выполняется способом, дание среди больных с рецидивной паховой грыжей лиц аналогичным тому, который предшествовал рецидиву старшей возрастной группы, для которых операцией вы Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Калантаров Т.К., Яковенко Т.В., Новосельцев А.Е., Медведев А.Ю., Травкин С.Б., Павлов Ю.В., Лебедев Р.В ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ Рис. 4. Частота повторного рецидива заболевания при устранении грыж 1 Рис. 5. Частота повторного рецидива заболевания при устранении грыж типа с разными способами пластики пахового канала типа с разными способами пластики пахового канала Рис. 6. Частота повторного рецидива заболевания при устранении грыж 3 Рис. 7. Частота повторного рецидива заболевания при устранении грыж типа с разными способами пластики пахового канала типа с разными способами пластики пахового канала бора является аллопластика передней брюшной стенки. 6. Нестеренко Ю.А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю.А. Нестеренко, Р. М. Газиев. – Москва: БИНОМ, 2005. – 143 с.

Неэффективная работа поликлинической службы об 7. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. – Ганновер, Донецк, Котбус, 2000. – 236 с.

условливает длительные сроки грыженосительства, при- 8. Протасов А.В. Применение синтетических материалов при эндовидеохиру водящие к выраженным разрушениям тканей передней гической герниопластике/ А.В. Протасов, А.В. Виноградов., Пономарев В.А.

брюшной стенки и увеличению типа сложности грыжи. – Эндоскопическая хирургия. – 1999. – №4. – С. 45–47.

9. Седов В.М.. Эффективность герниопластики с использованием полипропилено Для решения этих проблем, на наш взгляд, нужен ряд вого сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.М.

организационных мероприятий, касающихся проведения Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской. – Вестн. хир, 2005, Том 164, №3. С. 85–87.

качественного современного обследования населения, 10. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж с целью выявления ранних форм грыжи, выполнения брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков и соавт. – М.:

Триада-Х, 2003. – 144 с.

оперативного вмешательства в соответствии со стадией 11. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция / И.В. Федоров, болезни, характером местных и общих изменений тканей А.Н. Чугунов // Новый хирургич. архив. – 2002. – Т. 1, №4. – С. 1–10.

брюшной стенки. 12. Черенько М.П. Брюшные грыжи / Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. – Киев: Здоровье, 1995. – 263 с.

13. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюш Литература ной стенки: Автореф. дис. … докт. мед наук / А.В. Юрасов. – М. – 2002. – 36 с.

1. Борисов А.Е. Проблемы современной герниологии / А.М. Борисов, С.Е. Митин // Актуальные вопросы герниологии. – М.: РНЦХ РАМН, 2002. – С. 6–7.

2. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев. – М.: Медпрактика, 2002. – 147 с.

3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Контактная информация М.Т. Эльбашир. – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. – 438 с.

4. Калантаров Т.К. Паховая грыжа / Т.К. Калантаров, А.Е. Новосельцев, А.О.

Калантаров Т.К.

Ледин, А.Ю. Медведев. – Тверь: «Триада», 2008. – 80 с.

5. Лукьянчиков А.Н. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения Тверская государственная медицинская академия Росздрава паховых грыж в зависимости от способа пластики / А.Н. Лукьянчиков, В.Н. Лу- 170642, г. Тверь, ул. Советская, кьянчиков, А.С. Тумаков и др. – Материалы III международного хирургического info@tvergma.ru конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье насе ления России». М., 2008. – С. 75.

40 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Сидоров Р.В., Черкасов М.Ф., Шаповалов А.М., Поспелов Д.Ю.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕТРАКТОРОВ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕТРАКТОРОВ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ Сидоров Р.В., Черкасов М.Ф., Шаповалов А.М., Поспелов Д.Ю. УДК: 616-72:616.134.5- Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону Резюме ESTIMATION OF EFFICIENCY OF USE OF VARIOUS KINDS Проведен анализ 95 операций прямой реваскуляризации миокарда, прове RETRACTORS FOR ALLOCATION OF THE INTERNAL CHEST денных с использованием разработанного ретрактора и его аналогов других фирм ARTERY производителей. Результаты указывают, что разработанный ретрактор для выделения внутренней грудной артерии обладает расширенными функциональными возмож Sidorov R., Tcherkasov M., Shapovalov A., Pospelov D.

ностями и высокой эффективностью взаимодействия с органами и тканями пациента во время операции в сравнении с аналогами. Дополнительным результатом является расширение ассортимента универсальных ретракторов, облегчение процесса опера- The analysis of 95 operations of a straight line arterial myocardial revascularization, тивного вмешательства и сокращения времени оперативного пособия. lead with use developed retractor and its analogues of other firms of manufacturers is lead.

Results specify, that developed by us retractor for allocation of an internal chest artery pos Ключевые слова: прямая реваскуляризация миокарда, ретрактор, sesses the expanded functionalities and high efficiency of interaction with bodies and fabrics внутренняя грудная артерия.

of the patient during operation in comparison with analogues. Additional result is expansion of assortment universal retractors, simplification of process of operative intervention and reduction of time of the operative grant.

Keywords: direct myocardial revasculization, retractor, internal thoracic artery.

Несмотря на достигнутые за последние десятиле- Развитие кардиохирургии с проведением операций на тия успехи в лечении ишемической болезни сердца, она работающем сердце потребовало использования в ходе опе по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре рации дополнительных инструментов и приспособлений, в заболеваемости и смертности населения развитых стран частности стабилизатора оперируемого участка сердечной и является одной из самых актуальных проблем здраво- мышцы, устройства для манипулирования сердцем, допол охранения [1]. нительной подсветки и т.д. Расположение данного обору Проблема оптимизации оперативных доступов су- дования определяется конкретными условиями операции ществует столько, сколько существует хирургия. Вопрос и состоянием пациента и не может быть унифицировано.

о травматичности доступов, применявшихся в хирургии, Единственным силовым устройством, находящимся в неоднократно затрагивался многими исследователями. зоне операции, является грудинный ранорасширитель, и Проблема доступов к сердцу и коронарным артериям так- его конструкция должна обеспечивать размещение на нем же ненова. Большая заслуга в их разработке принадлежит любого указанного оборудования в любой конфигурации как отечественным, так и зарубежным авторам [3]. [5, 8]. Сторона грудины, где нужно выделить внутреннюю С момента первой операции и на протяжении де- грудную артерию (ВГА), поднимается автоматически с сятков лет в коронарной хирургии основным доступом помощью ранорасширителя. В результате облегчается ее являлась и является продольная стернотомия. Казалось препарирование. Ранорасширитель для выделения ВГА бы, проблемы доступа не существует: стернотомия – уни- обычно содержит рамку, крючки для выделения ВГА (пра версальный, рациональный доступ, сопровождающийся вый и левый), пару стернальных крючков.

минимальным повреждением тканей и позволяющий Широкое распространение в последние годы полу подключить АИК, произвести ревизию и реконструк- чили в сердечно-сосудистой хирургии миниинвазивные цию любой коронарной артерии и внутрисердечной операции на сердце, выполняемые через министерното структуры, при необходимости выполнить массаж мию или миниторакотомию [3, 6, 7].

сердца. В то же время доступ не лишен специфических Однако обычные ранорасширители, позволяющие недостатков. В первую очередь – это нестабильность развести края рассеченной грудины, межреберья, в грудины, немалый процент гнойно-септических ослож- условиях ограниченного доступа при миниинвазивных нений (F. Hehrlein, 1971), значительные ограничения в вмешательствах слишком громоздки, а детские расши реабилитации больных, сомнительный косметический рители недостаточны по своим габаритам. Отсутствие эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес специальных ранорасширителей для минидоступов при к «альтернативным» доступам для реваскуляризации ми- водит к необходимости использования ранорасширите окарда – различным вариантам торакотомий, частичных лей среднего размера, которые также не удовлетворяют стернотомий [2, 4]. предъявляемым требованиям. Наряду с расширением Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Сидоров Р.В., Черкасов М.Ф., Шаповалов А.М., Поспелов Д.Ю.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕТРАКТОРОВ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ раны для облегчения манипуляций на внутрисердечных прямой реваскуляризации миокарда как из стернотоми структурах требуется обеспечение максимально удобного ческого, так и из торакотомического доступа. Ретрактор расположения области вмешательства. для выделения ВГА содержит зубчатую рейку, механизм Цель исследования – сравнительный анализ ряда передвижения по зубчатой рейке и тракционный винт, ретракторов, используемых в кардиохирургии, и в частно- закрепляющий зубчатую рейку в нужном положении.

сти для выделения ВГА, нами был выявлен ряд недостат- Неподвижный и подвижный держатели с лопатками, ков, ограничивающих их использование при проведении изогнутыми в поперечном направлении имеют про отдельных этапов операции на сердце. Использование дольные прорези, установленные с возможностью большинства из них в хирургической практике создает взаимного отдаления и сближения посредством зуб большие физические нагрузки на руки ассистентов и чато-реечного соединения. Лопатки имеют матовую возможность непроизвольных перемещений ретрак- поверхность, зубчато-реечное соединение является торов относительно удерживаемых органов и тканей, одновременно держателем подвижной лопатки и вследствие этого повышается вероятность их ранения имеет дополнительно замковое окно, а механизм и травмирования, что может привести к кровотечениям передвижения и тракционный винт установлены на и увеличению тяжести послеоперационного периода. прямоугольной раме, на стороне параллельной непод Кроме этого, в результате непроизвольных перемещений вижному держателю лопатки, при этом данная сторона ретрактора ухудшаются условия обзора операционного рамы имеет также площадку с замковыми окнами для поля. Обзор операционного поля осложняется также из- стыковки со стойками.

за большой глубины раны и теней, падающих от стенок В условиях кардиохирургического отделения Рос раны и хирурга, что затрудняет работу хирурга и может тГМУ с использованием разработанного ретрактора для привести к осложнениям в ходе операции. выделения ВГА прооперированно 42 пациента, которые В связи с этим нами был разработан, подана заявка, и вошли в группу исследования. Контрольную группу получен патент на полезную модель № 71235 от 12.03.2007 составили 53 пациента, у которых при выделении ВГА «Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии». применяли аналоги стернальных и торакальных рано расширителей. У всех пациентов в качестве одного из Материалы и методы кондуитов в последующем была использована ВГА, как Разработанная модель ретрактора для выделения правая, так и левая. Использование ВГА в качестве кон ВГА была использована нами при проведении операции дуита представлено на рисунке 1.

1. Рама ретрактора;

2. Окончатая лапка рамы ретрактора;

3. Замковое окно подвижной окончатой лапки (6);

4. Площадка регулировочных штанг;

5. Замковые окна регулировочных штанг;

6. Подвижная окончатая лапка;

7. Тракционный винт подвижной окончатой лапки, являющийся составной частью рамы ретрактора (1);

8. Шток регулировочной штанги;

9. Подвижная опорная площадка;

10. Винт фиксации;

11. Стопорный резьбовой механизм;

12. Стопорный шарик.

42 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Сидоров Р.В., Черкасов М.Ф., Шаповалов А.М., Поспелов Д.Ю.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕТРАКТОРОВ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ Рис. 1. Распределение использования ВГА в качестве кондуита Рис. 2. Распределение баллов оценочных критериев У большинства пациентов – 87% (83) реваскуляри- Нами была разработана 5-балльная шкала оценки зация миокарда была проведена из стернотомического того или иного показателя в процессе использования доступа, у 13% – из торакотомического. разработанного нами ретрактора и ретракторов других При проведении операции из стернотомического фирм производителей. В контрольной группе были ис доступа выделение ВГА начинали до вскрытия полости пользованы реечный ранорасширитель для грудной перикарда. После установки ретрактора в соответствии с полости (МИЗ г. Ворсма), ретрактор для выделения ВГА разработанной методикой, используя электрокоагуляцию, (Уральского ЭМЗ), ранорасширитель для выделения ВГА ВГА выделяли на всем протяжении методом скелетирова- (B. Braun) и ретрактор для выделения ВГА (Omni-Tract ния, начиная с ее дистального участка и до ее отхождения Surgical, Medtronic). Если тот или иной показатель соот от подключичной артерии с обязательным пересечением ветствовал предъявляемым к устройству требованиям, первой межреберной артерии для предупреждения фор- то ставился высший балл, если же нет, или имел сходные мирования синдрома обкрадывания. В случаях, когда характеристики с аналогами – низший. Соответственно, планировалось бимаммарно-коронарное шунтирование, в совокупности, все показатели давали общую оценку таким же образом выделяли вторую ВГА. каждому ретрактору.

При проведении миниинвазивной операции из ми- Анализируя полученные данные о ходе операции ниторакотомического доступа, установив ретрактор со- на этапе выделения ВГА в обеих группах, мы пришли к гласно разработанной методике, осуществляли выделение заключению, что наиболее эффективно было использова ВГА в соответствии с общепринятыми положениями. ние устройств фирм B.Braun и Omni-Tract в контрольной В последующем, все дистальные анастомозы вы- группе, хотя по ряду критериев они уступают аналогам.

полняли с использованием оптического увеличения и Разработанный нами ретрактор, использованный в груп микрохирургической техники.

Общими оценочными критериями использования различных видов ретракторов явились: простота и Табл. 2. Оценочные критерии сравниваемых ретракторов удобство использования, универсальность устройства;

обеспечение оптимальных условий для выделения ВГА МИЗ УЭМЗ B.Braun Omni-Tract РВГА из ложа;

степень травматизации тканей, непосредственно Простота 3,5 4 4,7 4,8 4, контактирующих с деталями устройства;

наличие или Удобство использования 3 2,8 3,8 4,2 4, отсутствие осложнений от использования устройства;

Универсальность 1,2 0 0 0 4, течение послеоперационного периода. Оптимальная экспозиция ложа ВГА 0 3,2 3,4 4,8 4, Травматизм тканей 4,6 3,4 4,8 4,6 2, Осложнения в послеоперационном 2,2 1,9 2,4 2,2 1, периоде Табл. 1. Оценочные критерии сравниваемых ретракторов Общий балл 14,5 15,3 19,1 20,6 22, Оценочный критерий Значение критерия Простота – Simplicity Конструктивные особенности устройства.

Удобство использования – Convenience Монтаж и демонтаж устройства в ходе операции.

Универсальность – Universality Использование как при стернотомических, так и при миниторакотомических реваскуляризациях Оптимальная экспозиция ложа ВГА – Optimum exposition Степень свободы выделения ВГА на всем протяжении Переломы грудины, ребер, интраоперационные кровотечения из мягких тканей и грудины, непосредственно Травматизация тканей – Trauma контактирующих с деталями устройства Осложнения в послеоперационном периоде – Complications Ранние послеоперационные кровотечения, нестабильность грудины, остеомиелиты грудины Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Сидоров Р.В., Черкасов М.Ф., Шаповалов А.М., Поспелов Д.Ю.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕТРАКТОРОВ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ пе исследования, набрал больший балл, преимущественно – конструкция устройства позволяет устанавливать за счет показателя универсальности. Показатели травма- его строго по средине грудины, что не требует его даль тизации тканей и осложнений в послеоперационном пе- нейшей переустановки, и соответственно, сокращает этап риоде были значительно ниже по сравнению с аналогами, операции по выделению ВГА и снижает дополнительную эти данные отражены в таблице 2. травматизацию тканей;

– устройство позволяет создавать максимальную Клинический пример экспозицию и обеспечивает хороший доступ к ВГА при Пациент К., 54 лет был прооперирован по поводу ее выделении;

ишемической болезни сердца, атеросклеротического – использование устройства данной конструкции ви поражения двух коронарных артерий с использованием дится экономически выгодным, так как сокращается время данного устройства. Устройство применено для выделе- проведения операции, в свою очередь, это уменьшает рас ния левой ВГА на всем протяжении, использованной в ходование наркотических средств и необходимых медика дальнейшем как шунт. Операция прошла без осложнений, ментозных препаратов в интраоперационном периоде;

в штатном порядке. Репозиция грудины в полном объеме. – простота сборки и разборки ретрактора создает Раны зажили первичным заживлением, швы сняты на 11 условия для быстрой его обработки, стерилизации и под сутки. Спустя три месяца грудина стабильна, осложнений готовки к дальнейшему использованию.

в позднем послеоперационном периоде нет. – быстрое заживление послеоперационных ран, отсутствие осложнений со стороны грудины и ранняя Выводы реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, Техническим результатом ретрактора для выделения сокращают сроки пребывания пациента на койке.

ВГА является расширение его функциональных возмож Литература ностей и повышение эффективности взаимодействия 1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. – М., 2004. – 117 с.

с органами и тканями пациента во время операции в 2. Жбанов И.М., Яворский Э.В. Хирургическое лечение ишемической болезни сравнении с аналогами. Дополнительным результатом яв- сердца. Ишемическая болезнь сердца. М: Издательство РАМН, 2007. – С.

ляется расширение ассортимента универсальных ретрак- 531–544.

3. Климовский С.Д. Топографо-анатомическое обоснование доступов для мало торов, облегчение процесса оперативного вмешательства инвазивного шунтирования коронарных артерий // Дисс. канд. мед. наук. – М.

и сокращения времени оперативного пособия. – 2006.

Таким образом, преимуществами данного ретрак- 4. Островский Ю.П. и др., Миниинвазивная хирургия врожденных пороков тора являются: сердца, Человек и сердце, Н. Новгород, 2000, C. 38–40.

5. Сигал М.З. и др. Расширитель-подъемник реберных дуг // Вестник хирургии.

– универсальность устройства, так как может ис – 1961. – №8. – С. 106–108.

пользоваться как при срединной стернотомии, так и при 6. Gulielmos V., Knaut M., Wagner F.M., Schuler S. Minimally invasive surgical торакотомии (миниинвазивные операции);

technique for the treatment of multivessel coronary artery disease // Ann. Thorac.

– обеспечение оптимальной экспозиции ложа ВГА Surg. – 1998. – Vol. 65, №5. – P. 1331–1334.

7. Massetti M., Babatasi G., Lotti A. et all. Less invasive cardiac operation through на всем протяжении;

a median sternotomy: 100 consecutive cases // Annals of Thoracic Surgery. – 1998.

– возможность использования его для выделения – Vol. 66. – P. 1050–1054.

как левой, так и правой ВГА, при проведении операции 8. Massetti M. et al. A special adapted retractor for the ministernotomy approach // реваскуляризации миокарда;

Annals of Thoracic surgery. – 1999., – Vol. 68. – P. 274–277.

– снижение травматизации тканей, за счет отсут ствия острых, зубчатых лапок (отсутствие кровотечения из грудины или ребер), и тем самым сокращение сроков регенерации разделенных тканей;

Контактная информация – при использовании данного устройства отсут ствует вероятность переломов грудины, за счет наличия Сидоров Р.В.

в конструкции ретрактора рамы, позволяющей равно- Ростовский государственный медицинский университет мерно распределять нагрузку на распиленную грудину 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, при ее тракции;

okt@rostgmu.ru 44 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Яковлева И.В., Гамирова Е.В., Жибурт Е.Б.

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Яковлева И.В., Гамирова Е.В., Жибурт Е.Б. УДК: 616-08-039.57: 681.784. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Резюме PECULIARITIES OF PREPARING TO THE VIDEOSURGICAL Изучены результаты приема и направления на амбулаторные видеохирур OPERATIONS IN CASE OF OUTPATIENT TREATMENT гические операции гинекологами поликлиники Пироговского центра. Установлено, что в большинстве случаев показания к видеохирургическим операциям врачами Yakovleva I.V., Gamirova E.V., Zhiburt E.B.

амбулаторного приема не квалифицируются должным образом. Условием повышения качества гинекологической помощи является потенциально возможное увеличение Results of the patients visits and of referral them to the outpatient videosurgical opera доли пациентов, направленных на амбулаторные видеохирургические операции.

tions by gynecologists of the N.I.Pirogov Center polyclinic were considered. It has revealed Необходимо повышение квалификации врачей-гинекологов амбулаторного приема in most cases, that outpatient doctors didn’t qualified properly videosurgical operation в части определения показаний к видеохирургическим операциям. Доля пациентов, indications. Criterion of the gynecological treatment quality increasing is potentially possible направленных на операции врачом амбулаторного приема, должна стать индикато increasing of share of the patients with referral to the outpatient videosurgical operations.

ром качества врачебной работы. Эффективным кадровым решением может стать Improvement of the outpatient gynecology doctors professional skills in determination of комбинация амбулаторного приема и хирургической деятельности одними и теми the videosurgical operations indications is necessary. Share of patients with referral to же специалистами.

surgery by the outpatient doctor, should become an indicator of the medical work quality.

Ключевые слова: гинекологические заболевания, амбулаторные An effective decision of personnel question can be combination of outpatient and surgical эндохирургические вмешательства. activity by the same experts.

Keywords: gynecopathy, outpatient endosurgery.

амбулаторные видеохирургические операции. Выделены Введение две категории специалистов:

Развитие эндоскопических и лапароскопических 1) семь врачей, ведущих ежедневный амбулаторный гинекологических операций – приоритетное на прием, и не участвующих в операциях;

правление комплекса работ в Пироговском центре 2) четыре оперирующих врача, не участвующих направленного на повышение эффективности хи в плановом приеме (оказывают консультативную по рургического пособия, минимизацию хирургической мощь).

травмы, комфорт пациента, повышение эффективно Статистическая обработка проводилась с использо сти использования коечного фонда, кровесбережение, ванием параметрических и непараметрических методов сокращение затрат и экономическую эффективность исследования.

и т.д. [1, 2].

Амбулаторная видеохирургия в гинекологии – новый Результаты и обсуждение элемент медицинской помощи в стране и мире [3–6], для В отчетный период в отделении выполнена становления и устойчивого развития которого необходи амбулаторная операция, в том числе 214 видеохирурги мо решать множество научных и практических задач.

ческих.

Одним из важных вопросов, необходимых для Результаты исследования представлены в таблицах эффективной эксплуатации оборудования и загружен 1–3. Врачам присвоены условные номера. В среднем в ности операторов является формирование контингентов течение полугодия врач принимает более полутора тысяч пациентов, направленных на амбулаторные видеохирур пациентов из которых 1,3% направляется на амбулатор гические операции.

ные видеохирургические операции (табл 1).

Об отсутствии единого подхода к назначению ги Цель исследования стероскопий и резектоскопий свидетельствует обратная Оценить частоту направления на амбулаторные корреляция частоты назначения этих операций врачами видеохирургические операции врачами Пироговского амбулаторного приема (r= -0,79;

p0,05).

центра.

Один врач (номер 5) направляет пациентов на опе рации значимо реже, чем каждый из четырех наиболее Материалы и методы успешных (номера 1, 2, 3 и 4) врачей амбулаторного По результатам работы в первом полугодии приема. У двух докторов (номера 6 и 7) нет значимых, года в гинекологическом отделении поликлиники Мо по сравнению с коллегами, различий доли пациентов, сковского клинического комплекса Пироговского центра направленных на операцию.

проведена оценка результатов приема и направления на Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Яковлева И.В., Гамирова Е.В., Жибурт Е.Б.

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Нет отличий среднего количества направленных Табл. 1. Направление на операцию врачами-гинекологами поликлинического приема на операцию пациентов врачом амбулаторного приема и оперирующим врачом. При этом следует учесть, что оперирующий врач осматривает в 7–10 раз меньше па Принято Лапаро- Гистеро- Резекто Врач Всего циентов по сравнению с врачом амбулаторного приема.

пациентов скопия скопия скопия 1 1761 2 23 0 25 Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что в 2 1541 7 21 0 большинстве случаев показания к видеохирургическим 3 1648 7 19 0 операциям врачами амбулаторного приема не квалифи 4 1156 1 15 1 цируются должным образом.

5 1541 2 6 1 6 1366 4 7 3 Выводы 7 1738 3 17 0 1. Условием повышения качества гинекологической Итого 10751 26 108 5 помощи является потенциально возможное увеличение Среднее 1536 3,7 15,4 0,7 19, доли пациентов поликлиники Пироговского центра, Медиана 1541 3 17 0 направленных на амбулаторные видеохирургические Ошибка среднего 216 2,4 6,6 1,1 7, операции.

25% квартиль 1366 2 7 0 2. Необходимо повышение квалификации врачей 75% квартиль 1738 7 21 1 гинекологов амбулаторного приема в части определения показаний к видеохирургическим операциям.

3. Доля пациентов, направленных на операции вра Табл. 2. Значимые отличия количества направлений на операцию врачами чом амбулаторного приема, должна стать индикатором гинекологами поликлинического приема качества врачебной работы.

4. Эффективным кадровым решением может стать Пара сравнения* р комбинация амбулаторного приема и хирургической 1–5 5,63 0, деятельности одними и теми же специалистами.

2–5 9,88 0, 3–5 7,24 0, Литература 4–5 5,44 0,0197 1. Жибурт Е.Б., Стеблинкина И.В. Экономика и администрирование поли клиники Московского клинического комплекса Пироговского центра// Вестник * номера врачей в таблице 1 Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2006. – Т. 2, №1. – С. 93– 2. Кира Е.Ф. Основные направления деятельности и перспективы развития акушерско-гинекологической службы НМХЦ им. Н.И. Пирогова// Вестник Наци Табл. 3. Направление на операцию оперирующими врачами-гинекологами онального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2006. – Т.1, №1.

– С. 39– 3. Gupta J.K., Clark T.J., More S., Pattison H. Patient anxiety and experiences Врач Лапароскопия Гистероскопия Резектоскопия Всего associated with an outpatient «one-stop» «see and treat» hysteroscopy clinic// Surg 1 9 6 3 Endosc. – 2004. – Vol.18, №7. – P. 1099– 2 7 13 3 4. Morgan M., Dodds W., Wolfe C., Raju S. Women’s views and experiences of 3 5 11 2 18 outpatient hysteroscopy: implications for a patient-centered service// Nurs Health 4 4 12 0 16 Sci. – 2004. – Vol.6, №4. – P. 315– 5. Pellicano M., Catena U., Di Iorio P. et al. Diagnostic and operative fertiloscopy// Итого 25 42 8 Minerva Ginecol. – 2007. – Vol.59, №2. – P. 175– Среднее 6,3 10,5 2 18, 6. Vlahos N.F., Bankowski B.J., King J.A., Shiller D.A. Laparoscopic tubal rean Медиана 6 11,5 2,5 astomosis using robotics: experience from a teaching institution// J. Laparoendosc.

Ошибка среднего 2,2 3,1 1,4 3, Adv. Surg. Tech. – 2007. – Vol.17, №2. – P. 180– 25% квартиль 4,5 8,5 1 75% квартиль 8 12,5 3 20, Контактная информация Можно говорить о тенденции к меньшему направ- Гамирова Е.В.

лению на лапараскопические операции доктором № Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова по сравнению с доктором №2 (2 = 2,96, р = 0,0856). В 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, остальных случаях доля направленных на лапароскопию gamirova_elena@mail.ru не отличается.

46 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ширинбеков Н.Р., Сальников В.Г., Красносельский К.Ю., Дячук А.В., Белов А.А., Александрович Ю.С.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПАРАМЕТРОВ ЭЭГ ПРИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЕ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПАРАМЕТРОВ ЭЭГ ПРИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЕ Ширинбеков Н.Р., Сальников В.Г., Красносельский К.Ю., УДК: 612.13: 616.12-073.7- Дячук А.В., Белов А.А., Александрович Ю.С.

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ФГУЗ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России ANALYSIS OF PERIPHERAL CIRCULATION AND EEG PARAMETERS IN CASE OF SURGICAL TRAUMA Shirinbekov N.R., Sal’nikov V.G., Krasnosel’sky K.Yu., Dyachuk A.V., Belov A.A., Aleksandrovich Yu.S.

Для определения интенсивности операционного ме. Цель данной работы – сравнительный анализ ЭЭГ и стресса или адекватности глубины анестезии использу- ПИ на различных этапах оперативного вмешательства ются различные варианты периоперационного мони Материал и методы торинга: АД (систолическое, диаcтолическое, среднее), частота пульса и ее вариабельность (кардиоинтервало- Обследовано 40 пациентов женского пола в возрасте графия), электроэнцефалография, темп диуреза, уровень 30–72 лет, с риском анестезии по ASA I-III, подвергшихся стресс-гормонов (адреналин, норадреналин, дофамин и оперативному вмешательству под общей анестезией. Пре кортизол, уровень глюкозы) и т.д. Такое многообразие медикация: на ночь феназепам 1 мг per os, за 30–40 мин до параметров стимулирует к выявления общих закономер- операции седуксен 10 мг внутримышечно, на операцион ностей, к выработке узкого круга критериев не дублиру- ном столе внутривенно 0,5 мг атропина, 5 мг сибазона, 3– ющих друг друга. мкг/кг фентанила. Индукция в анестезию осуществлялась M. Johnstone [5] показал, что регистрируемое при по- пропофолом (2–2,5 мг/кг), а мышечная релаксация – ним мощи фотоплетизмографии сужение сосудов на пальце бексом (0,15 мг/кг). Поддержание анестезии проводили – ранний и чувствительный признак адренергической фентанилом (3–7 мкг/кг/ч) и пропофолом (2–6 мг/кг/ч).

активности у человека. Принципы фотоплетизмографии С целью поддержания миоплегии вводили нимбекс в в настоящее время широко используются в пульсоксиме- дозе 0,1–0,2 мг/кг/ч. На протяжении всего оперативного трии, где величина изменения наполнения сосудистого вмешательства проводилась ИВЛ кислородно-закисной русла оценивается при помощи перфузионного индекса смесью в соотношении 1:2.

(ПИ), который представляет собой отношение сигналов по- ЭЭГ исследовали прибором «МИЦАР-ЭЭГ-201», глощения света: амплитуды пульсирующей составляющей используя визуальный анализ и расчет спектральной к постоянной составляющей в момент диастолы [3]. мощности. Анализ ПИ осуществляли при помощи автор В 1937 г. A.E. Guedel ввел понятие стадий общей ского программного обеспечения, написанного на языке анестезии [4]. С.Н. Ефуни [2] соответственно 4 стадиям C++, на основании данных, получаемых с анестезиоло общей анестезии по Гведелу предложил 5 электроэнце- гического монитора «КАРДИОЛАН». Информационная фалографических стадий. В настоящее время широко энтропия рассчитывалась по Шеннону и представлена распространен прямой интраоперационный контроль в виде избыточности энтропии (ИЭ)[1]. Значение ПИ деятельности ЦНС при помощи электроэнцефалографии было масштабировано в диапазоне 0–4000 для удобства (ЭЭГ) [6]. Все методики оценки ЭЭГ следуют правилу наблюдения за его изменением.

A.J. Faulconer и R.G. Bickford (1949), согласно которому Пациенты обследованы на следующих этапах: ис изменения картины ЭЭГ под действием анестетиков ходное состояние до операции, индукция, интубация проявляется как «замедление частоты и первоначальный трахеи, перед разрезом, разрез, поддержания анестезии подъём, за которым следует снижение амплитуды ЭЭГ в на травматическом этапе операции, пробуждение.

зависимости от клинического диапазона глубины анесте Результаты исследований и их обсуждение зии». Существование единого подхода свидетельствует о возможности использования общих закономерностей Результаты исследований пациентов, перенесших изменений ЭЭГ для оценки глубины анестезии. общую анестезию, представлены на рис. 1. Приведенная До настоящего времени не проводился сравнитель- картина изменений ЭЭГ и ПИ наблюдалась у всех обсле ный анализ изменения ПИ и ЭЭГ при операционной трав- дованных пациентов.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ширинбеков Н.Р., Сальников В.Г., Красносельский К.Ю., Дячук А.В., Белов А.А., Александрович Ю.С.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПАРАМЕТРОВ ЭЭГ ПРИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЕ доминированием в -диапазоне, отмечаются вспышки -активности, также регистриру ются участки десинхронизации. Численное значение ПИ увеличивается, наблюдается снижение вариабельности (ИЭ 22–24%).

На тренде видны лишь низкоамплитудные дыхательные волны. Индукции осущест влялась до достижения 4-й стадии глубины анестезии по ЭЭГ. Для достижения такого уровня глубины анестезии требовалась раз личная доза препаратов. Глубина анестезии определялась не дозой введённого препара та, а изменениями ЭЭГ и ПИ.

Интубация. На ЭЭГ доминирует мед ленноволновая активность, значение вели чин спектральной мощности снижаются, -вспышки на фоне доминирования мед ленноволновой активности исчезают. При интубации наблюдалось «пробуждение»

ЭЭГ, т.е. анестезия становилась относительно поверхностной. В ответ на ларингоскопию, происходит уменьшение числовых значений ПИ в виде крутого «обвала», на введение эндотрахеальной трубки иногда регистри руется отдельный небольшой «провал» (ИЭ 41–43%). После окончания манипуляций ПИ восстанавливается до значений, сопо ставимых с цифрами после индукции. Вос становление, как правило, происходит более инертно, чем снижение при проведении интубации.


Перед разрезом. На ЭЭГ доминирует медленноволновая активность в виде, суб доминации -диапазонов. Значение величин спектральной мощности возросли. Глубина анестезии по Ефуни соответствовала 4-й стадии. ПИ высокие, сопоставимы со значе рис. 1.

ниями периода индукции. Вариабельность минимальна (ИЭ 4–14%).

Показатели центральной гемодинамики на различ- Разрез. На ЭЭГ доминирует медленноволновая ных этапах операции представлены в табл. 1. Как видно активность в виде, субдоминации. Значения величин из полученных данных параметры гемодинамики недо- спектральной мощности несколько снижены, наблюдал стоверно отражали описанные изменения в состоянии ся переход с 4-й на 2-ю стадию анестезии. Уменьшение пациентов. значений ПИ наблюдается в виде одиночного или серии Состояние до операции (фон). На ЭЭГ наряду с «обвалов». Минимальное значение ПИ в этом случае регистрацией -активности (8–12 Гц), преобладает вы- несколько выше исходного (до индукции), вариабель сокочастотная -активность (12–25 Гц). Спектральная ность ПИ возрастает (ИЭ 30–33%). Следует отметить, что мощность доминирует в диапазонах и. Регистрируется интубация оказалась более травматичной манипуляцией, невысокое значение ПИ, также наблюдается выраженная чем разрез.

вариабельность этого параметра ( ИЭ 44–58%), характе- Травматичный этап операции. На ЭЭГ равномерное ризующаяся плавным увеличением и кратковременными распределение спектральной мощности по диапазонам, более выражено в - и -области (при адекватной анесте резкими снижениями значений.

Индукция. На ЭЭГ происходит смещение в сторону зии), либо перераспределение спектральной мощности в область - и -диапазоны (при неадекватной анесте медленноволновой высокоамплитудной активности с доминацией в -диапазоне (0,5–4 Гц) и субдоминацией в зии). На травматичном этапе операции (при адекватной -диапазоне (4–8 Гц). При введении пропофола наряду с анестезии) глубина анестезии соответствует 3-й стадии 48 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ширинбеков Н.Р., Сальников В.Г., Красносельский К.Ю., Дячук А.В., Белов А.А., Александрович Ю.С.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПАРАМЕТРОВ ЭЭГ ПРИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЕ Табл. 1. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах опе- Табл. 2. Сопоставление стадий наркоза по Гведелу, Ефуни и характеристик рации ЭЭГ и ПИ Стадии Спектральная Доля спектраль Стадии эфирного Этапы, стадия наркоза по Ефуни АД, Торр ЧСС в 1 мин наркоза мощность ной мощности ИЭ, % наркоза по Гведелу Фон 108/70 65 по Ефуни -диапазона, мкВ -диапазона, % Индукция, 4-я стадия 105/67 Пациент в сознании 2 10 44– Интубация, 2-я стадия 110/70 I Анальгезия Перед разрезом, 4-я стадия 109/75 72 1 2 5–10 50– II Возбуждение Разрез, 2-я стадия 115/72 Травматичный этап операции, 1–2-я стадии 125/95 1-й Пробуждение 110/90 56 2 50 10–40 30– уровень Хирурги III ческая: 2-й по Ефуни. Происходит значительное нарастание вариа- 3 50–200 40–60 25– уровень бельности величины ПИ в виде многочисленных «обва 3–4-й лов» с последующей стабилизацией на низком уровне. 4 50–100 60–80 12– уровень Снижение величины может доходить до исходных цифр IV Агональная стадия 5 5 80 0– (до индукции). Вариабельность ПИ очень высокая (ИЭ 43–52%).

Пробуждение. На ЭЭГ происходит перераспределе ние спектральной мощности в область - и -диапазонов, Очевидна возможность оценки стадии наркоза не также регистрируется в меньшей степени активность в только по изменению спектральной мощности и доле - и -диапазонах (зависит от степени наркотического - интервала, но и по оценке вариабельности ПИ при угнетения). При пробуждении ЭЭГ проходит 1-ю стадию помощи избыточности энтропии.

анестезии в сочетании с картиной ЭЭГ в сознании. На Выводы тивная ЭЭГ представлена на фоне - и -ритма участка ми активности с вспышками волн -диапазона. При 1. В отличие от показателей центральной гемодина просыпании на ЭЭГ регистрируются -ритм, артефак- мики ПИ и ЭЭГ демонстрируют более раннюю и высокую ты, связанные с движениями глазных яблок, вспышки реакцию на операционную травму.

-активности при закрытых глазах. Происходит очень 2. Установленная связь между изменениями ЭЭГ и медленное постепенное уменьшение величины ПИ ПИ в периоперацинном периоде позволяет оценивать до исходных цифр с минимальной вариабельностью. глубину и адекватность проводимой анестезии при по Открывание глаз в ответ на голосовой раздражитель мощи анализа изменений как ЭЭГ, так и ПИ.

сопровождается резким и значительным увеличением Литература вариабельности значений (ИЭ 55–64%). При проявлениях 1. Гайдышев И. Анализ и обработка данных: специальный справочник – СПб:

постнаркозной депрессии в ранний послеоперационный Питер, 2001 – 752 c.

период ЭЭГ и ПИ изменяются следующим образом. ЭЭГ 2. Ефуни С.Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии. М:. Маш отличается «засыпанием», т.к. наряду с - и -активнос- гиз, 1961 – 111 с.

3. Калакутский Л.И., Манелис Э.С. Аппаратура и методы клинического монито тью отмечается нарастание значений медленноволновой ринга: Учебное пособие. – Самара: Самар. гос. аэрокосм. ун-т., 1999. – 161 с.

- и -активности. 4. Guedel AE. Inhalation Anesthesia: A Fundamental Guide. New York: The Macmillan ПИ характеризуется увеличением значений и сниже- Co;

1937:25.

нием вариабельности до значений, схожих с индукцией 5. Johnstone M. Digital vasodilatation: a sign of anaesthesia, British Journal of Anae sthesia, 1974, V. 46, P. 414–419.

анестезии, что опережает клинические проявления пост 6. Sigl J.C., Chamoun N.G. An introduction to bispectral analysis for the electroence наркозной депрессии. phalogram.// Journal of Clinical Monitoring. – 1994. – V. 10., P. 392–404.

Таким образом, можно сделать вывод, что изменение ПИ и ЭЭГ возникают раньше, чем изменения гемоди намических показателей, в ответ на реакции пациента, Контактная информация обусловленные операцией и анестезией.

Анализ результатов пациентов, перенесших общую Дячук А.В.

анестезию, позволяет сопоставить стадии анестезии с ФГУЗ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России изменениями, как спектральной мощности ЭЭГ, так и 194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, ПИ (таблица 2). infomed@med122.com Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю.

КОМПЛЕКСНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КОМПЛЕКСНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю. УДК: 616-089.163: 617.55-007.43- Астраханская государственная медицинская академия Резюме COMPREHENSIVE PRE-SURGICAL ASSESSMENT AND Проведено комплексное обследование и предоперационная подготовка PREPARING OF THE GERONTOLOGICAL PATIENTS WITH больных пожилого и старческого возраста с вентральными грыжами передней брюшной FRONTAL ABDOMINAL VENTRAL HERNIA стенки. Обследование включало в себя КТ и МРТ исследования, спирометрию. Подго товка заключалась в адаптации дыхательной системы, коррекции сердечно-сосудистых Pecherov A.A., Kuchin Yu.V., Matveev D.V., Shaposhnikov Yu.Yu.

нарушений, подготовке желудочно-кишечного тракта. Проведен анализ отдаленных результатов лечения после различных видов вентропластики.

The comprehensive assessment and pre-surgical preparing of 112 patients of elderly Ключевые слова: геронтологические больные, вентральные грыжи. and senile age with frontal abdominal ventral hernia were carried out. Assessment included CT and MRT investigations, spirometry. The preparing consisted of adaptation of breathing system, correction of the cardiovascular abnormalities, preparing of the gastrointestinal tract. Analysis of the follow-up results of treatment after various kinds of VENTRAL plastic surgery was carried out.

Keywords: gerontological patients, ventral hernias Проблема хирургического лечения грыж у герон- перечной и фронтальной проекциях с получением Т1- и тологических больных является актуальной в связи с Т2-взвешенных изображений.

тенденцией к возрастанию количества таких больных. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) Увеличение продолжительности жизни в экономически проводили на аппарате SPIRIVIT SP-10 Швейцарской развитых странах привело к росту среди пациентов лиц фирмы SHILLER и аппарате SPIROSET 3000 Германской пожилого и старческого возраста с сопутствующей па- фирмы HORMAN Medizinelektronik. Оценку проводили тологией в виде гипертонической болезни, хронических по показателям: ЧД (частота дыхательных движений), заболеваний легких, сахарного диабета, ожирения III–IV МОД (минутный объем дыхания), ЖЕЛ (жизненная степени. Частота грыж у данной категории больных пре- емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная вышает средние показатели и составляет 6–8%, наиболее емкость легких), МВЛ (максимальная вентиляция лег часто у лиц пожилого и старческого возраста встречаются ких), ДО (дыхательный объем), РО (резервный объем послеоперационные грыжи [2, 3, 4]. вдоха и выдоха), МОС 25, МОС 50, МОС 75 (потоковые Особенностями лечения таких пациентов явля- показатели). Оценку показателей ФВД у больных с по ется наличие множественных сопутствующих забо- слеоперационными и рецидивными грыжами передней леваний различных систем и органов, и более частое брюшной стенки проводили после предварительного их рецидивирование. При проведении оперативного стягивания живота бандажом. Для проведения исследо вмешательства следует учитывать и степень дистро- вания больного укладывали в горизонтальное положение фических и атрофических изменении тканей в зоне и вправляли содержимое грыжевого мешка в брюшную операции. Кроме того, у данной категории больных полость, после чего накладывали бандаж или проводили наиболее часто встречаются большие и гигантские тугое бинтование. У больных с невправимыми или ча грыжи. По данным Галимова О.В. [1] частота рециди- стично вправимыми грыжами исследование проводили вов у данных больных в 4–5 раз выше, чем в других без предварительного утягивания.


возрастных группах. Статистическую обработку результатов проводили За период с 1997 по 2007 гг. оперированы в плановом методом вариационной статистики с вычислением сред порядке 482 больных с грыжами передней брюшной стен- ней арифметической (М), средней ошибки средней вели ки. В возрасте 60 лет и более оперированы 112 пациентов, чины (m), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение из них 80 женщин и 32 мужчин. средних значений двух выборок производили с помощью Всем больным проведены компьютерная томогра- t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие фия (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) более 95% (P0.05). Статистическую обработку проводи брюшной полости. Сканирование проводили на аппарате ли с использованием программы Exel для Windows XP.

МРТ-50А Super фирмы «TOSHIBA» с напряженностью Проведенные КТ и МРТ позволили не только по магнитного поля 0,5 Т. Исследования проводили в по- лучить представление о размерах и форме грыжевых 50 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю.

КОМПЛЕКСНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ворот, но и определить наличие и степень выраженности дыхательных нарушений проводили по таким показателям атрофии мышечно-апоневротического слоя в области как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ. Дальнейшая подготовка определя ворот. МРТ на этапе предоперационной подготовки по- лась выявленными нарушениями ФВД.

зволяет определить наличие и выраженность спаечного Спирометрия проведена 112 больным с вентраль процесса, наличие и степень воспалительных изменений ными грыжами. У 71 пациента при отсутствии наруше в окружающих тканях, а также наличие дополнительных ний и расстройств ФВД, а также при незначительных щелевидных дефектов, которые невозможно определить нарушениях никакой дополнительной подготовки не клинически. Так, у 7 больных наличие признаков не стих- проводили. В случае выявления нарушений ФВД ( шего воспаления заставило нас перенести операцию на больных) проводили подготовку. Суть ее заключалась в более поздний срок и с превентивной целью провести 14-дневном ношении бандажа, а также в комплексе ЛФК, курс антибиотикотерапии. направленном на обучение пациентов грудному дыха Считаем, что проведение МРТ и КТ на этапе предо- нию и удлиненному выдоху, после чего больным вновь перационной подготовки позволит хирургу объективно проводили спирометрию. ЛФК широко применяется в оценить состояние тканей брюшной стенки, определить этапном восстановительном лечении больных, для кор истинные размеры и форму грыжевых ворот, для реше- рекции биомеханики дыхания, улучшения бронхиальной ния вопроса о выборе способа пластики. проходимости, ускорения обратного развития воспали При выявлении патологии сердечно-сосудистой тельного процесса, а также регуляции ФВД и увеличения системы, сахарного диабета, патологии со стороны его резервов.

системы дыхания, со стороны желудочно-кишечного Статические дыхательные упражнения не сопро тракта оперативное лечение выполняли после полной вождаются дополнительными движениями конечностей.

коррекции обнаруженных нарушений или до стойкой Их цель заключается в обеспечении ровного ритмиче стабилизации состояния. При необходимости больных ского дыхания, урежении и изменении типа дыхания, госпитализировали в специализированные стационары перестройке структуры дыхательного цикла. Урежение (кардиологический, терапевтический, гастроэнтероло- дыхательных движений у геронтологических больных с гический и др.). послеоперационными вентральными грыжами можно Особое внимание уделяли подготовке системы дыха- считать ранней профилактикой развития хронической ния. Нарушению жизненно важных функций организма усталости дыхательной мускулатуры. При частоте дыха после хирургической операции способствуют вынужден- тельных движений более 18–20 в мин., в конце каждого за ный постельный режим, адинамия, болевое ограничение нятия частота дыхания у пациентов должна уменьшаться дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы, усу- на 1–3 дыхательных движения.

губляющееся повышением внутрибрюшинного давления Немаловажное значение в системе обучающих и кор вследствие пареза кишечника. Порочный круг патологи- ригирующих технологий имеют занятия, направленные ческих состояний приводит к осложнениям, существенно на выработку определённого типа дыхания. При наличии отягощающим течение послеоперационного периода. Наи- хронических легочных заболеваний, необходимости со более частыми осложнениями в раннем послеоперацион- хранить подвижность в грудном отделе позвоночника, ном периоде являются назокомиальная пневмония (НП) выраженном болевом синдроме после оперативного и обострение хронического бронхита. Одномоментное вмешательства следует вырабатывать грудной тип ды вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, а хания. В обязательном порядке должны присутствовать также сама пластика передней брюшной стенки, неизбежно дыхательные упражнения, способствующие удлинению и приводят к повышению внутрибрюшного давления за тренировке выдоха. Кратковременная задержка дыхания счет уменьшения объема брюшной полости. Результатом на 1–2 с. без натуживания крайне полезна для больных повышения внутрибрюшного давления является развитие ХОБЛ с сопутствующей патологией сердца, так как спо нарушений со стороны системы дыхания и сердечно-со- собствует увеличению коронарного кровообращения.

судистой системы (развивается синдром высокого внутри- Вероятно, что такой приём будет целесообразен и у брюшного давления (СВВД), т.н. компартмент-синдром). больных пожилого возраста с риском развития сердеч Одной из возможностей предупреждения легочных ослож- но-сосудистых осложнений. Дыхательные упражнения нений в послеоперационном периоде может являться с кратковременной задержкой дыхания на выдохе по оптимизация комплексной функциональной подготовки казаны пациентам с клиническими проявлениями лё с использованием средств физической реабилитации: гочно-сердечной недостаточности, способствуя разгрузке дыхательная кинезиотерапия, тренировка скелетной малого круга кровообращения, адаптации к гипоксии и мускулатуры с помощью ЛФК, комплексные методики гиперкапнии.

лечебного массажа и другие. Кроме того, для уменьшения Как правило, двухнедельного курса подготовки риска развития дыхательной и сердечно-сосудистой не- было вполне достаточно, у 39 больных после повторного достаточности на этапе предоперационной подготовки обследования нарушения ФВД либо отсутствовали, либо необходимо адаптировать организм к работе в условиях были незначительными. Данные показатели позволяли повышенного внутрибрюшного давления. Оценку степени говорить о хорошей адаптации пожилых больных к Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю.

КОМПЛЕКСНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ повышенному внутрибрюшному давлению. Из-за со- Табл. 1. Распределение больных по полу, возрасту и виду выполненной пластики храняющихся нарушений у 2 больных курс подготовки продлевали еще на 14 дней.

Пол Возраст Подготовка кишечника является одним из важных Вид пластики Всего моментов предоперационной подготовки геронтологи- м ж 60–69лет 70–79лет 80лет и ческих больных с послеоперационными грыжами. Очи- Шампионьеру 3 13 13 2 1 Мейо – 5 5 – – щение кишечника позволяет увеличить объем брюшной Сапежко 1 9 6 3 1 полости, что снижает степень натяжения тканей при вен Бородину 1 2 3 – – тропластике. Кроме того, подготовка кишечника является Дубликатура апоневроза одной из основных мер по профилактике послеопераци- 12 4 14 1 1 П-образными швами онного пареза. С целью подготовки всех больных за 5–7 Комбинированная пластика 15 47 44 13 5 дней до операции переводили на бесшлаковую диету, за Итого 32 80 85 19 8 два дня до операции больным назначали очистительные клизмы два раза в день утром и вечером. Дополнительно ных результатов у двух групп больных выявлено, что во II за день до операции назначали фортранс. группе рецидив наблюдался всего у 2 больных. Летальных Современные методики общей анестезии, базиру- исходов после операции не было.

ющиеся на применении управляемых внутривенных и В послеоперационном периоде с целью профилак ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивают тики возможного развития острой дыхательной недо быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопро- статочности на фоне угрозы развития СВВД продолжали вождаются выраженным болевым синдромом. Увеличе- ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышеч ние доз опиоидов, способных эффективно уменьшить по- ного тонуса, а также отсутствии элементов дыхательной слеоперационную боль, приводит к развитию побочных недостаточности больных экстубировали. Хирургическая эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная ликвидация вентральных грыж – травматичная про седация и иммобилизация, что ведет к увеличению сроков цедура, способная вызвать серьезные физиологические госпитализации. изменения как во время операции, так и в раннем по Комбинированный метод общей анестезии: со- слеоперационном периоде. Эти изменения характери четание эндотрахеального наркоза и эпидуральной зуются возрастанием симпатоадреналовой активности, анальгезии является методом выбора анестезии у лиц нейроэндокринной деятельности, а также увеличением пожилого и старческого возраста при операциях по по- синтеза цитокинов.

воду вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент В последнее время существенно вырос интерес к про анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во блеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, время операции, вентиляционную поддержку и хоро- что обусловлено появлением современных эффективных шую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии методов анальгезии и осознанием роли адекватного обе позволяет расширить (при необходимости) границы зболивания в послеоперационной реабилитации пациен сенсорного блока во время операции, а также обеспечить тов особенно высокого оперативно-анестезиологического адекватное послеоперационное обезболивание, что не- риска. Адекватная послеоперационная анальгезия являет маловажно у данной категории больных. Как доказывает ся основным условием реализации программы активной наш практический опыт, эпидуральная анальгезия может послеоперационной реабилитации.

уменьшить эти явления, улучшить качество обезболива Литература ния в послеоперационном периоде, ускорить восстанов 1. Галимов О.В., Ханов В.О., Шорнина Н.Ю., Титов А.Р. Хирургическое лече ление функции миокарда, внешнего дыхания, желудоч- ние паховых грыж в гериатрической практике // Материалы третьего междуна но-кишечного тракта. Применение общей анестезии на родного хирургического конгресса/. – Москва. – 2008. – С. 46.

основе комбинации эндотрахеального варианта наркоза 2. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., Адамян А.А., Чернышева Л.М. Особенно сти лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого и эпидуральной анальгезии представляет собой наиболее возраста // Советская медицина. – 1985. – №2. – С. 71–71.

адекватный, эффективный метод антистрессовой защи- 3. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи ты пожилых пациентов при операциях по поводу грыж живота у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия, передней брюшной стенки и, следовательно, этот метод Украина. – 1997. – №11–12. – С. 17–20.

4. Mueller X.M., Tevaearai H.T., Stumpe F., et al. Gastrointestinal disease followi предпочтительнее традиционного эндотрахеального вида ng heart transplantation // World. J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – №7. – P. 650–655.

общей анестезии у данной категории лиц.

50 больным произведена пластика передней брюш ной стенки местными тканями (I группа) и 62 больным Контактная информация – комбинированная пластика с применением полипро пиленового трансплантата по типу «onlay» (II группа). Печеров А.А.

Анализ отдаленных результатов лечения 112 пациентов Астраханская государственная медицинская академия в сроки от 1 года до 10 лет выявил рецидив у 13 больных, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, что составило 11,6%. При сравнительной оценке получен- agmapost@gmail.com 52 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Хубезов Д.А., Пучков К.В., Огорельцев А.Ю.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ ГРАНИЦ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ РАКЕ ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ ГРАНИЦ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ РАКЕ Хубезов Д.А.1, Пучков К.В.2, Огорельцев А.Ю.3 УДК: 616.351-006.6-089. Областная клиническая больница, Рязань;

«Медицинский центр» Управления делами Мэра и Правительства г. Москвы;

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, Рязань Резюме CHOICE OF OPTIMUM BOUNDS OF THE STRAIGHT INTESTINE Произведено проспективное рандомизированное исследование. 138 пациентов FRONTAL RESECTION IN CASE OF RECTAL CANCER раком прямой кишки распределялись методом случайной выборки по 2 группам.

Основную группу составили 68 пациентов, которым передняя резекция выполнялась Hubezov D.A., Puchkov K.V., Ogorel’cev A.Yu.

лапароскопическим доступом. Остальные (70 пациентов), которым вмешательство выполнялось открытым доступом, составили группу сравнения. В обеих группах Randomized prospective investigation was done. 138 patients with rectal cancer использовались 2 возможных уровня мобилизации: при первой и второй стадиях were assigned into 2 groups by random sample. The main group was formed by 68 patients, рака использовался стандартный уровень мобилизации, а при запущенных формах which were operated by laparoscopic access. The others (70 patients) were operated by рака использовался расширенный уровень мобилизации с аортоподвздошнотазовой open approach formed comparative group. In every group 2 techniques of mobilization were лимфаденэктомией. Результаты показали преимущество лапароскопической техники used: standard limit was used in first two stages of cancer, in last stages extended limit в уменьшении количества функциональных нарушений. Использование расширенного with aortoiliopelvic lymphodissection was used. Finally we came to conclusion that use of уровня мобилизации в обеих группах сопровождается увеличением числа интраопера laparoscopic technique reliably decreased functional disorders rate. Use of extended limit ционных и функциональных осложнений, достоверным увеличением числа удаленных of mobilization in both groups was accompanied by increase of intraoperative and functional лимфоузлов и улучшением отдаленных результатов.

complications, by reliable increase of amount of removed lymphnodes and by improvement Ключевые слова: передняя резекция, границы резекции, рак прямой of long-term results.

кишки, лапароскопическая лимфодиссекция, уровень мобилизации.

Keywords: anterior resection, resection limits, rectal cancer, laparoscopic lymphodissection.

В настоящее время нет единого мнения по объему разработаны показания к выбору уровня мобилизации резекции при раке прямой кишки. Одни рекомендуют и границ резекции в зависимости от характера и степени выполнять тотальную мезоректумэктомию (ТМЕ) [6, распространенности процесса. Крайне противоречивы 7, 14, 15], другие – лимфаденэктомию в различных гра- взгляды на целесообразность проведения лимфодис ницах [4, 8, 11, 12, 13]. Однако большое число интра- и секции (ЛД), отсутствуют показания к выбору объема и послеоперационных осложнений наряду с высокой трав- методики ЛД при различной локализации ректального матичностью лимфаденэктомии, а также технической рака. В литературе нет достоверных рандомизированных сложностью выполнения, сдерживают многих хирургов. результатов об эффективности лапароскопической ЛД Лапароскопический доступ, безусловно, решает одну из при ректальном раке. Соответственно нет и достоверных задач – уменьшает травматичность. ближайших и отдаленных результатов как по объему, так Передние резекции (ПР) прямой кишки выполняют- и по методике выполненных ПР.

ся, как правило, при локализации опухоли на протяжении Цель исследования – улучшение ближайших и от 10–15 см от ануса. Однако ряд специалистов используют даленных результатов выполнения передней резекции данные вмешательства при расположении карциномы путем оптимизации хирургической тактики в лечении на высоте 4–7 см от зубчатой линии. Оптимальным с рака прямой кишки.

точки зрения радикальности проводимого оперативного Материалы и методы вмешательства при раке считается дистальный уровень резекции – 5 см от края опухоли [3]. Ряд специалистов Проведено проспективное рандомизированное ис считает возможным сокращать данную дистанцию до 2 следование с фиксированным количеством участников.

см [2, 9, 16, 17]. И только недавно появились достоверные По воздействию и ответу на воздействие исследование данные, что на частоту развития рецидивов латеральная носило перекрестный дизайн. Все пациенты прохо граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная дили лечение в ГУЗ Рязанская областная клиническая и дистальная [4, 5, 10]. больница в период с 1999 по июль 2008 гг. по поводу В целом, анализируя данные литературы, становится рака прямой кишки. Основную группу составили очевидным, что специалисты, выполнявшие ПР, описы- пациентов, которым ПР выполняли лапароскопическим вали технику, медицинскую тактику, ведение больных, доступом. Остальные (70 пациентов), которым вмеша послеоперационные осложнения и летальность при тельство выполняли открытым доступом, составили совершенно разных вмешательствах [2]. Кроме того, не группу сравнения. Возраст пациентов колебался от 25 до Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Хубезов Д.А., Пучков К.В., Огорельцев А.Ю.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ ГРАНИЦ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ РАКЕ 82 лет, средний возраст составил 64,7 ± 9,2 года. Среди Таким образом, в подавляющем большинстве случа них было 73 (52,9%) женщины и 65 (47,1%) мужчин. ев в обеих группах использовали средний (стандартный) В обеих группах преобладали пациенты с 2 и 3 стадией уровень мобилизации.

ректального рака.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.