авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КАРПОВ О.Э., ВЕТШЕВ П.С., МАТВЕЕВ С.А., ТРАВИН Н.О. ...»

-- [ Страница 5 ] --

МЕТОДИКА ОРГАНИЗАЦИИ ОПРОСОВ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ операторами комментариев, изложенных в свободном о состоянии дел в организации, так как потребитель по стиле. Однако именно эти разделы опросов, как прави- своему воспринимает процессы, по-своему расставляет ло, наиболее интересны руководителям. Это наиболее приоритеты. Но именно мнение потребителя определяет простой способ обратной связи с потребителем, обра- оценку качества обслуживания и, как следствие, конку щающим внимание на все, что для него действительно рентоспособность организации [6].

важно. Это объясняет особую значимость информации в Литература ответах на вопросы с предполагающимися негативными 1. Котлер Ф. Основы маркетинга. – М.: Прогресс, 1992. – 734 с.

оценками. Периодическое прочтение «живых» коммента- 2. Гусева Н.К. и соавт. Технология управления учреждением здравоохранения:

риев пациентов в анкетах, особенно в ответ на вопросы руководство для профессионального образования. – Н.Новгород: издательство «Ваши замечания. Что плохо?» или «Ваши пожелания. Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. – С. 119–128.

3. Батлеев Г.Л. Методы получения и обработки маркетинговой информации.

Что бы Вы хотели изменить?», часто заставляет руко – СПб.: Изд-во СПб ГУФ, 1996. – 14 с.

водителя переоценить сформированные представления 4. Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Балохина С.А., Тептина Л.А. Основы марке и приоритеты процесса деятельности организации. На тинга медицинских услуг: Учебн.пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С.

рис. 1 приведен пример анкеты для проведения опроса 77–88.

5. Иванов В.В., Богатченко П.В. Медицинский менеджмент. – М.: Инфра-М, пациентов поликлиники.

2009. – С. 32.

6. Бутова В.Г., Ковальский В.Л., Манашеров Т.О. Предпринимательская Заключение деятельность медицинских организаций (Практическое руководство). – М.:

Правильно организованные опросы могут обе- STBOOK, 2009. – С. 121–160.

спечивать руководство организации постоянным по током дополнительной управленческой информации Контактная информация для анализа и принятия решений. Особенная ценность этой информации состоит в том, она дает возможность Махнев Д.А.

оценить происходящие процессы и результаты деятель- Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ности предприятия глазами потребителя. Часто эта ин- 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, формация не совпадает с «официальной» информацией dmakhnev@mail.ru 72 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Батищева Е.И., Кузнецов А.Н.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА Батищева Е.И.1, Кузнецов А.Н.2 УДК: 616-005.8:612.116.2(063) Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Москва Резюме FACTORS OF RISK OF THE CEREBRAL INFARCT Обследованы 239 пациентов с ишемическим инсультом. Проанализированы HAEMORRHAGIC TRANSFORMATION возможные факторы риска цереброваскулярной патологии.

Batishheva E.I., Kuznecov A.N.

Ключевые слова: инфаркт головного мозга, геморрагическая транс формация, факторы риска.

239 patients with ischemic infarct were examined. The possible factors of risk of the cerebral vascular pathology, were analysed.

Keywords: cerebral infarct, haemorrhagic transformation, factors of risk.

Геморрагическая трансформация (ГТ) инфаркта часто. По данным КТ интраишемическое кровотечение головного мозга на протяжении последних 100 лет из- сопровождает инфаркт в 43–50% случаев [6, 19, 22].

учалась в основном зарубежными исследователями. А по результатам МРТ в случае кардиоэмболического Fisher and Adams в 50-х годах XX века предложили свою инсульта в каротидном бассейне ГТ обнаруживаются у широко известную гипотезу о реканализации артерии 70% больных [12].

при церебральной кардиоэмболии, которая устанавли Пациенты и методы исследования вала взаимосвязь между самостоятельным разрушением эмбола и последующей ГТ области инфаркта [8]. Не- Проведено обследование 239 пациентов с ише сколько позднее Globus, Epstein and Faris оспорили данную мическим инсультом (ИИ) головного мозга в остром теорию и указали, что интраишемическое кровоизлияние периоде, находившихся на лечении с 2004 по 2007 годы.

наиболее возможно при сочетании стойкой закупорки со- Все обследованные больные (n=239) были разделены на суда и сохраненном коллатеральном потоке внутрь зоны, две группы: пациенты с ИИ головного мозга – Группа А пораженной ишемией, особенно если пациент пережил (n=164);

пациенты, перенесшие ИИ с геморрагической короткий период повышенного артериального давления трансформацией ишемического очага – Группа Б (n=75).

(АД) [7, 9]. На сегодняшний день доказано, что артериаль- Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на ная реканализация не является обязательным условием 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении для возникновения ГТ инфаркта мозга [19]. состояния – внепланово. КТ проводили на аппаратуре Достаточно широко представлены в литературе Somatom Sensation (Siemens), Hi Speed NX/ I (General Elec публикации, посвященные изучению влияния карди- tric). Для МР-исследования пользовались оборудованием оэмболического инсульта на развитие последующей Giroscan INTERA NOVA (Toshiba), Signa Infinity (General геморрагической конверсии [1, 2, 3, 6, 7, 19]. В качестве Electric) с напряжением магнитного поля 1,5 и 1 Тесла, факторов риска ГТ также указывались возраст, сахарный соответственно.

диабет в анамнезе, наличие ранних ишемических измене- Проанализированы возможные факторы риска це нии во время нейровизуализации, обширность области реброваскулярной патологии. Для этого использовали инфаркта, отек мозговой паренхимы, тяжесть инсульта, данные амбулаторной медицинской документации и рас лейкоареоз и другие [4, 6, 10, 13, 16, 17, 20]. ширенной стационарной программы клинико-инстру В настоящее время в связи с активным внедрением в ментального обследования. Особое внимание уделяли клиническую практику тромболитического лечения ин- мониторированию систолического и диастолического сульта и довольно высокой частотой развития в процессе АД в течение первых двух суток от дебюта инсульта. Для такого лечения клинически значимых интраишемических этого пациентам измеряли АД 5 раз в день. Максимальное кровотечений интерес к факторам риска ГТ инфаркта систолическое и диастолическое АД, зафиксированное в переживает свое второе рождение. Наиболее хорошо из- 1-е и 2-е сутки заболевания, было включено в анализ.

ученные возможные причины возникновения ГТ легли Сосудистую визуализацию осуществляли посред в основу официально утвержденных противопоказаний ством ультразвукового триплексного сканирования к использованию тромболизиса [4]. Вне тромболитиче- экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии ского лечения ГТ области ишемии возникает довольно и/или МР-ангиографии, в ряде случаев – инвазивной Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Батищева Е.И., Кузнецов А.Н.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА церебральной ангиографии с оценкой степени стено-ок- p0,001). Инсульты среднего размера незначительно пре клюзирующего поражения церебральных артерий, струк- обладали в группе с ИИ без геморрагии. ЛА обнаружены туры атеросклеротической бляшки. При необходимости исключительно у больных группы А (50% против 0%;

сопровождали вышеописанное исследование эмболоде- p0,0001).

текцией. Для выявления кардиальной патологии наряду с Так как, помимо обширности ишемического по традиционной ЭКГ выполняли трансторакальную и/или ражения, весомое значение для развития интраишеми трансэзофагеальную ЭхоКГ, позволявшую детектировать ческого внутричерепного кровотечения может иметь наличие потенциальных источников эмболии клапанного тяжесть инсульта в дебюте заболевания, нами сопоставлен и неклапанного происхождения. функциональный и неврологический статус в дебюте Среди лабораторных исследований обращали внима- заболевания у пациентов с наличием и отсутствием ГТ.

ние на состояние системы свертывания крови, липидный Результаты данной оценки приведены в таблице 1.

спектр, отдельные показатели биохимического анализа Пациенты с развившейся впоследствии ГТ инфаркта крови (глюкоза, мочевина, креатинин). головного мозга имели в дебюте заболевания более вы Установление подтипа ИИ проводили согласно крите- раженный неврологический дефицит по Шкале NIHSS риям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт (11,5 ± 6,0 против 7,9 ± 4,1;

p0,0001), более глубокий (КЭ), инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий уровень угнетения сознания (13,7 ±2,2 против 14,4 ± 1,6;

(АТ), инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого кали- p0,0001) и худший функциональный статус (3,8 ± 1, бра (лакунарный инсульт, ЛА), инсульт другой известной против 3,1 ± 0,8;

p0,0001).

этиологии (вследствие патологии крови, васкулита, диссек- Достаточно наглядный результат дает сопоставле ции артерии и т.д., ДЭ) и инсульт неясного генеза (НЭ). ние частоты встречаемости в 1-е сутки инсульта легко В определении размеров ИИ пользовались класси- выраженных, умеренных и выраженных изменений не фикацией Научного центра неврологии РАМН, в соответ- врологического статуса и уровня угнетения сознания в ствии с которой выделяли: обширные инфаркты, распро- изучаемых группах пациентов. ГТ развивались достовер страняющиеся на весь бассейн одной из магистральных но чаще при первоначальном уровне неврологического артерий головы;

большие – распространяющиеся на весь дефицита более 15 баллов по Шкале NIHSS (p0,001) бассейн одной из церебральных артерий или бассейн и угнетении уровня сознания до степени оглушения крупных ветвей позвоночных или базилярной артерии;

(p0,0001) и комы (p0,01).

средние – возникающие в пределах бассейна отдельных В результате исследования предрасположенности ветвей этих артерий;

лакунарные – небольшие очаги раз- того или иного подтипа ИИ к последующей ГТ уста мером 5–15 мм в диаметре. новлено, что наиболее подверженным геморрагической конверсии является кардиоэмболический инфаркт, ча Результаты стота встречаемости которого с высокой достоверностью Произведено сопоставление размеров ишемической (p0,0001) превалировала среди больных с ГТ. Напротив, области в обследованных группах. (Рис. 1). лакунарный подтип наблюдался исключительно в группе Установлено, что обширные и большие инсульты до- А (p0,00001), где составил почти третью часть. Атеро стоверно чаще сопровождались геморрагической транс- тромботический инсульт одинаково часто встречался сре формацией и были зарегистрированы соответственно в ди обеих групп и составил 18,3% и 18,7%, соответственно.

33,3% и 53,4% случаев среди пациентов с ГТ инфаркта и Неуточненным характер инсульта оставался достоверно только у 6,7% и 20,7% пациентов группы А (p0,0001 и чаще среди пациентов без ГТ (19,5% против 10,6%;

p0,001), а инсульт ДЭ был зафиксирован в единичных случаях в обеих группах (1,8% и 5,5%) (Рис. 2).

Табл. 1. Неврологический и функциональный статус пациентов в 1-е сутки заболевания Группа А Группа Б Больные, перенесшие Больные, перенесшие Признак ишемический инсульт ишемический инсульт с ГТ (n=164) (M±m) (n=75) (M±m) Клиническое состояние и функциональный статус пациента в 1-е сутки заболевания:

Шкала NIHSS 7.9±4.1 11.5±6,0**** Шкала Глазго 14.4±1.6 13.7±2.2**** Шкала Ранкина 3.1±0.8 3.8±1.1**** Рис. 1. Частота встречаемости инфарктов головного мозга различных ***** p0,00001;

размеров среди пациентов группы А и группы Б 74 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Батищева Е.И., Кузнецов А.Н.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА красных тромбов в полостях сердца (это постоянная и па роксизмальная формы мерцательной аритмии, инфаркт миокарда) в группе с ГТ совместно составили более 60%, а в группе А наблюдались вдвое реже.

Интересной оказалась взаимозависимость мерца тельной аритмии и последующего формирования более обширной геморрагии. Так, у больных с постоянной формой мерцательной аритмии частота возникновения паренхимальных гематом почти в два раза превышала частоту возникновения геморрагических инфарктов (p0,05).

Результаты оценки других факторов риска церебро васкулярной патологии продемонстрировали отсутствие достоверных различий в анамнезе среди пациентов с ИИ и пациентами с ГТ в частоте диагностирования гипер тонической болезни, болезней крови. Сахарный диабет Рис. 2. Частота различных подтипов ИИ среди пациентов с ИИ без вторич ной геморрагии (Группа А) и среди пациентов с ГТ ИИ (Группа Б) незначительно превалировал среди больных группы А, однако различия между группами были недостоверны Учитывая большую представленность кардиоэм- (p0,05) (Табл. 3).

болии как причинного фактора данного ишемического Установлена обратная корреляционная связь между события была проведена оценка частоты встречаемости гиперхолестеринемией в анамнезе и будущим развитием тех или иных имеющихся потенциальных источников эм- ГТ (57,9% против 37,3%;

p0,01). Кроме того, гиперхо болии среди больных групп А и Б и возможное их участие лестеринемия диагностирована у 22 (43,1%) больных с в развитии последующей геморрагии (Табл. 2). геморрагическим инфарктом и у 6 (25%) пациентов с Установлено, что группы достоверно не различались паренхимальной гематомой. Также ГТ развивались чаще у по частоте диагностирования пароксизмальной формы пациентов, имеющих церебральные сосудистые события мерцательной аритмии, инфаркта миокарда, патологии в анамнезе (p0,01). Зафиксированный нами уровень клапанного аппарата сердца, других источников кар- систолического и диастолического АД в 1-е и 2-е сутки диоцеребральной эмболии. Только постоянная форма инсульта был существенно выше у пациентов с развив мерцательной аритмии обнаружила достоверно большую шимся впоследствии интраишемическим кровотечением представленность среди больных с ГТ ишемического ин- (Табл. 3). Уровень диастолического АД также оказался фаркта головного мозга. Она диагностировалась почти значимым в развитии паренхимальной гематомы (107, у каждого третьего пациента группы с ГТ ишемического мм рт.ст. против 98,3 мм рт.ст;

p0,05).

очага – 23 (30,7%), и намного реже наблюдалась среди С помощью модели logit-регрессии произведено вы больных группы А – 22 (13,4%;

p0,01). Кроме того, деление наиболее значимых предикторов ГТ. В качестве обращает на себя внимание тот факт, что имеющиеся зависимой переменной мы рассматривали вероятность кардиогенные источники с потенциальным образованием возникновения ГТ, а в качестве независимых переменных следующие факторы риска.

1. Подтип ИИ (бинарная) (х1). За подтип ИИ «1»

принимали кардиоэмболический инфаркт;

за подтип Табл. 2. Частота встречаемости различных потенциальных источников ИИ «0» – принимали атеротромботический, лакунарный, кардиоцеребральной эмболии среди обследованного контингента инсульт другой уточненной причины либо недифферен цированный инсульт.

Группа А Группа Б 2. Наличие ИИ, ТИА в анамнезе (бинарная) (х2). За Больные, перенесшие Больные, перенесшие Признак ишемический инсульт ишемический инсульт «1» принимали наличие ИИ, ТИА в анамнезе, за «0» – их (n=164) с ГТ (n=75) отсутствие.

Мерцательная аритмия 20 (12,2%) 11 (14,7%) 3. Размер зоны ИИ (бинарная) (х3). За «1» принимали (пароксизмальная форма) обширный размер инфарктной зоны у пациента, за «0»

Мерцательная аритмия 22 (13,4%) 23 (30,7%)** (постоянная форма) – меньшие размеры инфарктов.

Инфаркт миокарда в анамнезе 19 (11,6%) 13 (17,3%) 4. NIHSS (х4) – цифровое выражение тяжести не Уточненная патология клапано врологического дефицита, измеренное по шкале NIHSS.

7 (4,3%) 4 (5,3%) в сердца 5. Наличие сахарного диабета в анамнезе (бинарная) Другие уточненные источники 6 (3,7%) 1 (1,3%) (х5). За «1» принимали наличие сахарного диабета в анам кардиоцеребральной эмболии незе, за «0» – его отсутствие.

Отсутствие потенциальных 100 (60,9%) 23 (30,7%) кардиогенных источников Полученная в результате logit-регрессии математиче ская модель (Рис. 3) позволяет в 92,1% случаев правильно * p0,05;

** p0,01;

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Батищева Е.И., Кузнецов А.Н.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА с развившейся ГТ закономерно. Большой размер ише Табл. 3. Частота встречаемости факторов риска цереброваскулярной пато логии мической зоны увеличивает вероятность возникновения патологически повышенной проницаемости стенок со Группа А Группа Б судов и степень ишемической васкулопатии, в том числе Больные, перенесшие Больные, перенесшие Признак с некрозом сосудистой стенки, что индуцирует развитие ишемический инсульт ишемический инсульт (n=164) с ГТ (n=75) интраишемического кровотечения [6, 7, 12, 17, 20, 23].

Гипертоническая болезнь В корреляции с обширностью области ишемии на 137 (83.5%) 63 (84%) в анамнезе ходится тяжесть неврологического дефицита. Khatry P. et Болезни крови в анамнезе 4 (2.4%) 2 (2.6%) al. называют первоначальную тяжесть инсульта главным Сахарный диабет в анамнезе 39 (23.8%) 12 (16%) предвестником клинически значимой ГТ [17]. По мнению Гиперхолестеринемия 95 (57,9%)** 28 (37,3%) зарубежных исследователей ГТ преимущественно сопро Ранее перенесенные церебральные сосудистые 19,5% 37,3%** вождают инсульты умеренной и выраженной тяжести события (ТИА, инсульты) (со значением шкалы NIHSS 15) [15]. Нами получены АД систолическое 144,6 ± 29,1 180,9 ± 37,6**** аналогичные результаты.

максимальное в 1-е и 2-е сутки Установленный в результате проведенного иссле АД диастолическое 96,6 ± 12,8 100,9 ± 20,1* максимальное в 1-е и 2-е сутки дования весомый вклад кардиоэмболии в последующее развитие ГТ еще раз указывает на значимость данного *p0,05;

** p0,01;

*** p0,001;

**** p0,0001;

фактора в геморрагической конверсии. Наличие ГТ ин фаркта мозга много ранее описывалось исследователями предсказать развитие ИИ головного мозга без последую- как паттерн КЭ [8, 11]. Сопоставимая частота встречае щей ГТ, и в 32,8% случаев верно установить последующее мости атеротромботического подтипа инсульта в группе развитие интраишемической геморрагии. пациентов с ИИ и в группе с ГТ согласуется с мнением По итогам статистического анализа можно сделать Hart и Easton, что при артерио-артериальной эмболии и вывод, что наличие кардиоэмболического подтипа ин- гемодинамических инфарктах «водораздела», развиваю сульта увеличивает риск развития ГТ. Причем наиболь- щихся при наличии гемодинамически значимых стенозов шая реализация данного фактора происходит в случае церебральных артерий, степень ишемии недостаточна для инсультов незначительной и умеренной тяжести, где риск такого нарушения проницаемости сосудистой стенки, возрастает почти вдвое. В случае выраженной тяжести которое приводит к ГТ [11].

инсульта вероятность геморрагической конверсии при Обращает на себя внимание состав потенциальных других подтипах инсульта почти сравнивается с карди- источников кардиогенной церебральной эмболии при оэмболическим. развитии ГТ. Отмечается заметное преобладание источ ников с потенциальным образованием красных тромбов Обсуждение в полостях сердца – это постоянная и пароксизмальная Обширность ишемической зоны – это первый по- формы мерцательной аритмии, инфаркт миокарда, в со тенциальный предиктор развития ГТ, изученный нами и вокупности составившие более 60%. В основе образова показавший свою значимость. Убедительное превалиро- ния красных тромбов лежит стагнация крови в полостях вание обширных и больших инсультов среди пациентов сердца с последующей активацией каскадов коагуляции [1, 2, 3]. Образование красных тромбов, а также актива ция собственной тромболитической системы организма, вероятно, являются причиной раннего спонтанного ли зиса эмболического субстрата или дистальной миграции фрагментов эмбола с последующей реканализацией ар терии и развитием геморрагического инфаркта. Частота спонтанной реканализации при кардиоэмболическом инсульте довольно значительна и составляет 61,8% [21].

В случае развития некроза артериальной стенки, вы сокая вероятность которого существует при тяжелой ишемии и обширном инфаркте с возможным участием гемодинамических, гемореологических и биохимических процессов, ГТ может протекать по типу паренхимальной гематомы.

Роль ГБ в развитии ГТ изучалась многими исследо вателями [5, 6, 7, 9, 19]. Однако, как правило, подобная взаимосвязь отрицалась [16]. Мы также не получили подтверждения влияния ГБ в анамнезе на развитие ин траишемического кровотечения. Однако максимальный Рис. 3. Графическое выражение модели logit-регрессии 76 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Батищева Е.И., Кузнецов А.Н.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА уровень систолического и диастолического АД, зафикси- потенциальным источником кардиогенной церебральной рованный нами в 1-е и 2-е сутки заболевания, оказался эмболии, но и предиктором интраишемического крово заметно выше у пациентов с геморрагической конверсией течения большего размера, особенно – паренхимальной инфаркта головного мозга. А у больных с последующей гематомы. Повышенный уровень АД в первые несколько паренхимальной гематомой – только уровень диастоли- суток инсульта является фактором риска ГТ инфаркта ческого АД. Это позволило предположить, что не хрони- головного мозга.

ческое повышение АД, а только систолическая и/или диа Литература столическая артериальная гипертензия, сохраняющаяся в 1. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж.В. и др. Инсульт / Практическое руковод первые 24-48 часов от дебюта инсульта, то есть в период ство для ведения больных. – СПб: Политехника, 1998. – 629 с.

наиболее высокого риска развития спонтанных и пост- 2. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардио тромболитических ГТ, имеет значение для последующего эмболический инсульт. – СПб., 1997. – 66 с.

3. Шевченко Ю.Л., Одинак M.M, Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиоген развития интраишемической геморрагии и определяет ее ный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. – М.: ГЭОТАР-Медиа.

объем. Однако, остается неясным, является ли острое по- – 2006. – 270 с.

вышение давления тем критическим фактором, который, 4. Adams H.P., Brott T.C., Furlan A.L. et al. Guidelines for trombolytic therapy for взаимодействуя с интенсивной реперфузионной циркуля- acute stroke // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – P. 1711–1718.

5. Adams R.D., Van der Ecken H.M. Vascular diseases of the brain // Ann. Rev.

цией крови, приводит к возникновению кровоизлияния.

Med. – 1953. – Vol. 4. – P. 213–252.

Этот вопрос является практически важным, поскольку 6. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Predictors of hemorrhagic tra выраженное снижение АД в остром периоде инсульта nsformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute также может являться неблагоприятным фактором в ischemic stroke // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 1198–1202.

7. Faris A.A. Hardin C.A., Poser C.M. Pathogenesis of hemorrhagic infarction of the отношении клинического течения инсульта [7, 9, 19, 23].

brain // Arch. Neurol. – 1963 – Vol. 9. – P. 468–472.

Все это указывает на важность тщательного мониторинга 8. Fisher C.M., Adams R.D. Observations on brain embolism with special reference АД в течение первых-вторых суток инсульта независимо to the mechanism of hemorrhagic infarction // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 1951.

от проводимой терапии. – Vol. 10. – P. 92–93.

9. Globus J.H., Epstein J.A. Massive cerebral hemorrhage: spontaneous and experi В своей работе мы еще раз подтвердили мнение mentally induced // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 1953. – Vol.12. – P. 107–131.

многих исследователей об ангиопротективных свойствах 10. Hardin C., Hendren T.H., Faris A.A. et al. Pathogenesis of hemorrhagic infarction холестерина [3, 16], получив достоверное преобладание of the brain // Arch. Neurol. – 1963. – Vol.9. – P. 473–476.

пациентов с гиперхолестеринемией в анамнезе среди 11. Hart R.G., Easton J.D. Hemorrhagic infarcts // Stroke. – 1986. – Vol. 17. – P.

586–589.

больных без геморрагии.

12. Hornig C.R. Rick evaluation of anticoagulant therapy in cardioembolic stroke / Stro Использование метода logit-регрессии позволило ke prevention / Eds W. Dorndorf, P.Marx. – Basel, 1994. – P. 165–179.

подтвердить значимость установленных нами факторов 13. Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. Computed tomographic-angi риска и выделить наиболее важные из них. Мы не стали ис- ographic findings within the first five hours of cerebral infarction // Stroke. – 1991.

– Vol.22. – P. 1245–1253.

пользовать в качестве одной из независимых переменных 14. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial // Lancet.

уровень АД, зафиксированный в 1-е и 2-е сутки заболева- – 1997. – Vol. 349. – P. 1569–1581.

ния, несмотря на его установленную значимость потому, 15. Kase C.S., Furlan A.J., Wechsler L.R. at al. Cerebral hemorrhage after intra что только 30% ГТ были обнаружены нами в первые 48 arterial thrombolysis for ischemic stroke // Neurology. – 2001. – Vol. 57. – P.

1603–1610.

часов заболевания. Оставшиеся 70% вторичных гемор 16. Kerenyi L., Kardos L., Szasz J. et al. Factors influencing hemorrhagic ransform рагий, зафиксированные на протяжении последующих ation in ischemic stroke // Europ. J. of Neurol. – 2006. – Vol. 13. – P. 1251–1255.

3-х недель, по всей видимости, имеют незначительную 17. Khatri P., Wechsler L.R., Broderick J.P. Intracranial Hemorrhage Associated связь с первоначальным гемодинамическим статусом. With Revascularization Therapies // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 431–440.

18. Lodder J., Krijne-Kubat B., Broekman j. Cerebral hemorrhagic infarction at auto Этот факт подтверждается многими исследователями [6, psy // Stroke. – 1986. – Vol. 17. – P. 626–629.

14, 15]. Результаты logit-регрессии еще раз подтвердили 19. Lyden P.D., Zivin J.A. Hemorrhagic transformation after cerebral ischemia // Cere важную роль в развитии интраишемического кровоте- brovasc. Brain Met. Rev. – 1993. – Vol. 5. – P. 1–16.

чения кардиоэмболического подтипа инсульта, а также 20. Olsen T.S., Skriver E.B., Herning M. Cause of cerebral infarction in the carotid territory // Stroke. – 1985. – Vol. 16. – P. 459–466.

тяжести инсульта в дебюте. При инсультах незначительной 21. Rha J., Saver J.L. The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome // и умеренной тяжести кардиоэмболический механизм Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 967–973.

их развития играет особенно важную роль, а тяжелые 22. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Hemorrhagic transformation of brain инсульты имеют повышенную предрасположенность к infarct // Neurology. – 1996. – Vol. 46. – P. 341–345.

23. Torvik A. The pathogenesis of watershed infarcts in the brain // Stroke. – 1984.

геморрагической конверсии, независимо от подтипа ин – Vol. 15. – P. 221–223.

сульта. Подобные предположительные выводы по данным аутопсии делались Lodder J. et al. в 1986 году [18].

Таким образом, ГТ инфаркта головного мозга харак- Контактная информация терна для инсультов умеренной или выраженной степени Кузнецов А.Н.

тяжести с большими или обширными размерами зоны ишемического повреждения. КЭ имеет особое, но не Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, эксклюзивное предрасположение к ГТ инфаркта. Мер цательная аритмия является не только наиболее частым dr_kuznetsov@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА (методическое письмо) Линчак Р.М. УДК: 616-127-005.8- Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ALGORITHM OF THE MYOCARDIAL INFARCTION DIAGNOSTICS Linchak R.M.

выделяются случаи ИМ, ассоциированные с тромбозом СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стентов.

– ишемическая болезнь сердца ИБС 4. После операции коронарного шунтирования (КШ), – инфаркт миокарда ИМ когда у больного с исходно нормальным значением – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ИМ ПST сердечных биомаркеров после КШ уровень маркеров – креатинфосфокиназа КФК некроза миокарда увеличивается по сравнению с 99-м – МВ фракция креатинфосфокиназы КФК-МВ перцентилем верхнего референсного уровня (см. прило – коронарное шунтирование КШ жение 1) более чем в 5 раз в сочетании с хотя бы одним – левая ножка пучка Гиса ЛНПГ – нестабильная стенокардия НС из нижеперечисленных признаков:

– острый коронарный синдром ОКС – новые патологические зубцы Q на ЭКГ;

– тропонин Тн – новая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

– чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ – новая окклюзия шунта или коронарной артерии;

– American College of Cardiology ACC – визуализационные свидетельства утраты жизне – American Heart Association AHA способного миокарда.

– European Society of Cardiology ESC 5. Признаки ИМ, выявленные при аутопсии.

III. Алгоритм диагностики инфаркта миокарда I. Определение Инфаркт миокарда – некроз кардиомиоцитов в результате ишемии миокарда.

II. Диагностика Для верификации диагноза ИМ необходим хотя бы один из пяти нижеследующих критериев:

1. Повышение сердечных биомаркеров (предпочти тельно тропонина) со значением, превышающим 99-й перцентиль верхнего референсного уровня (см. приложе ние 1) в сочетании с одним из ниже перечисленного:

– Клинические симптомы ишемии (приложение 2);

– Изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или появление патологических зубцов Q (приложение 3);

– Появление признаков потери участка жизнеспо собного миокарда или зон нарушений локальной сокра тимости миокарда (приложение 4);

2. Внезапная смерть (приложение 5), часто с клини ческими и ЭКГ- симптомами ишемии и/или признаками тромба при коронароангиографии или аутопсии, если она * В случае, когда по данным Эхо-КГ и/или сцинтиграфии миокарда (смерть) наступила до появления возможности забора локальная сократимость и жизнеспособность миокарда не нарушены, но крови или в тот ранний период, когда биомаркеры еще диагностически значимо повышен уровень тропонина, диагноз следует трактовать как ИМ не повышены в крови.

3. После процедуры чрескожного коронарного вмеша тельства (ЧКВ), когда у больного с исходно нормальным IV. Критерии и алгоритм диагностики рецидива/повторного значением сердечных биомаркеров после процедуры ЧКВ инфаркта миокарда уровень маркеров некроза миокарда увеличивается по сравнению с 99-м перцентилем верхнего референсного Развитие повторного ишемического события в уровня (см. приложение 1) более чем в 3 раза. Отдельно острый и подострый период ИМ может быть расценено 78 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА либо как постинфарктная стенокардия, либо как рецидив VI. Клиническая классификация различных типов инфаркта ИМ. В случае, если подобное событие развивается после миокарда представлена в таблице завершения процессов рубцевания (в среднем через 5– недель после ИМ), и оно сопровождается повышением Табл. 1. Классификация ИМ биомаркеров, соответствующим критериям ИМ, клини ческий диагноз следует рассматривать как повторный Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией из-за первич ИМ. ного коронарного события, такого как эрозия и/или разрыв, трещина или Тип расслоение бляшки.

Принципиальным отличием постинфарктной стено Инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, возникшей кардии от рецидива (повторного) ИМ является развитие или из-за повышения потребности в кислороде, или из-за снижения его Тип во втором случае некроза миокарда, что проявляется на- доставки, например, из-за спазма коронарной артерии, коронарной эмбо лии, анемии, гипертонии или гипотонии.

личием в крови повышенного уровня тропонина и/или Внезапная неожиданная смерть, включая остановку сердца, часто с КФК-МВ. В случае, если повторное ишемическое событие симптомами, заставляющими предполагать наличие ишемии миокарда, развивается в период, когда уровень Тн в крови еще сопровождающимися вероятно новыми подъемами сегмента ST, или новой БЛНПГ, или признаками свежего тромба в коронарной артерии по Тип остается повышенным (например, через 3–5 дней после данным ангиографии и/или аутопсии, и наступившая или до того, как ИМ), диагноз рецидива ИМ правомочен при повышении могло быть осуществлено взятие проб крови, или в период времени до появления сердечных биомаркеров в крови.

уровня биомаркеров не менее чем на 20% в двух пробах Тип 4а Инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ.

крови, взятых с интервалом в 6 часов (первая – непосред Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента, что документировано ственно после приступа, вторая – через 6 часов). Тип 4b ангиографией или аутопсией.

Инфаркт миокарда, связанный (ассоциируемый) с операцией коронарно Тип го шунтирования.

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1.

РЕФЕРЕНСНАЯ ГРУППА. ПЕРЦЕНТИЛЬ И CUT OFF Применение методов математического анализа к результатам исследования определенной группы может быть осуществлено после того, как определено стати стическое распределение группы. Оно м.б. нормальным (Гауссовским) или ненормальным.

Группу людей, соответствующую некоторым стан дартным требованиям здоровья, называют референс ной группой. Всю совокупность значений исследуемого параметра, выявленную в референсной группе испы V. Критерии ранее перенесенного инфаркта миокарда туемых, называют референсным (или референтным) Нормальные значения биомаркеров в крови свиде- интервалом.

тельствуют об отсутствии некроза миокарда в течение Одним из способов выражения статистического 7–14 суток до момента забора крови (в зависимости от распределения группы может быть описание с помощью объема поражения сердечной мышцы). Отсутствие по- перцентилей, которые делят выборку на сто равных вышения тропонина (КФК-МВ) является необходимым частей.

условием для диагностики ранее перенесенного ИМ, при Перцентиль – это мера положения внутри распре этом должен присутствовать хотя бы один из нижесле- деления совокупности.

дующих критериев: 99-ый перцентиль – это такая точка или значение 1. Появление новых патологических зубцов Q на параметра в совокупности, ниже которой находится 99% ЭКГ;

всех случаев.

2. Признаки потери жизнеспособности миокарда, Более ранние исследования концентраций Тн в по появление локальных зон нарушенной сократимости пуляции относительно здоровых людей показали, что сердечной мышцы при отсутствии указаний на неише- у большинства из них они приближаются к нулевым мический генез подобных изменений (Эхо-КГ, сцинти- значениям или же находятся в зоне измерений, находя графия миокарда и др.);

щихся ниже пределов аналитической чувствительности 3. Признаки зажившего ИМ при аутопсии применяемых тест-систем. Некоторые крупные компании – разработчики тестов для определения Тн, предложили использовать при оценке клинической зависимости Тн не 99-й перцентиль, а величину «cut off» – диагностически Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА значимый уровень для ИМ, соответствующий аналити- Приложение 3.

ческой точности менее 10%, при одновременно высокой ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА диагностической чувствительности и специфичности.

Величина «cut off» декларируется фирмой-производите- Электрокардиографические признаки, свидетель лем на основе клинических исследований. ствующие в пользу ИМ:

Соотношение величин 99-й перцентиль и Cut off, 1. подъем сегмента ST в 2 смежных отведениях декларируемых для различных тест-системам представ- мм у мужчин и 1,5 мм у женщин (в отведениях V2–V3) лено в таблице 2. или 1 мм в других отведениях отведениях;

2. депрессия ST в 2 смежных отведениях 0,5 мм и/или Табл. 2. 99-й перцентиль и Cut off различных тест-ситем инверсия зубца T1 мм с выраженным зубцом R или с соотношением R/S ТЕСТ-система 99 перцентиль Cut off 3. появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;

Roche Elecsys 0.01 0. 4. появление патологических зубцов Q (в отведе Roche Reader* 0.05 0. ниях V1–V3 зубцы Q всегда патологические. В других Bayer Centaur 0.1 1. отведениях признаком патологичности Q является его Beckman Accu 0.04 0. ширина более 0,03 сек. и/или соотношение Q/R1/4. В – аппарат, используемый для определения Тн в НМХЦ им. Н.И. Пирогова отведении III патологическим Q считается при соотно шении Q/R1/3).

Приложение 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНФАРКТА МИОКАРДА Приложение 4.

ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПОТЕРИ УЧАСТКА Классический вариант ИМ. Боль за грудиной и/или в ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА И/ИЛИ ЗОН НАРУШЕНИЙ области сердца с иррадиацией в левое плечо, предплечье, ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область, ЭХО-КГ И СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА интенсивные, иногда до нестерпимых, длительностью более 20–30 минут, с неполным эффектом от приема нитроглицерина. 1. появление зон гипо- акинезии, истончения (дис Возможны эквиваленты боли (одышка, дискомфорт, кинезии) миокарда;

приступы левожелудочковой недостаточности, аритмии, 2. появление очагов патологического накопления изжога, покашливание), чаще развивающиеся у больных (при использования препарата «пирфотех») и/или пожилого и старческого возраста, особенно перенесших дефектов накопления (при использовании препарата ранее инфаркт миокарда, а также у женщин. «технетрил») в миокарде.

Атипичные варианты ИМ:

Приложение 5.

Астматический (дебют с клиники сердечной аст ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ мы или отека легких – развивается чаще при массивном – 20–30% – поражении передней стенки левого желудочка или циркулярном характере поражения). Внезапная смерть – это естественная смерть от Абдоминальный (боль в эпигастральной области, сердечных причин, наступившая в течение 1 часа от на тошнота, рвота – развивается чаще при поражении чала признаков, человека, имевшего или не имевшего нижней стенки левого желудочка, а также вовлечении заболевание сердечно-сосудистой системы.

правого желудочка).

Литература Аритмический (дебют с различных нарушений рит 1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Оn behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF ма и проводимости, клинически проявляющихся синко- Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myoc пальными состояниями, синдромом МАС – развивается ardial infarction. Eur Heart J 2007;

28 (20) : 2525–38.

чаще при вовлечении в процесс межжелудочковой пере- 2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004.

городки с поражением проводящей системы сердца).

3. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сег Цереброваскулярный (Боголеповский вариант – в мента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации, 2007.

клинической картине превалируют острые неврологи ческие нарушения, развивающиеся вследствие гипопер фузии головного мозга на фоне снижения систолической Контактная информация функции миокарда).

Бессимптомный (клинические проявления от- Линчак Р.М.

сутствуют) или малосимптомный (неопределенные Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ощущения в груди, дискомфорт, покалывание в плече, 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, предплечье, надплечье, межлопаточной области). ruslanlinchak@mail.ru 80 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Креймер В.Д.1, Тюрин В.П.2, Пурунджан А.Л.3, Коган Е.А.4 УДК: 616.33/.342-072. Медицинский центр «ГУТА-КЛИНИК»

Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И. Пирогова МГУ им. М.В. Ломоносова ММА им. И.М. Сеченова Резюме DIGITAL VIDEOIMAGE ENDOSCOPY IN DIAGNOSTICS Целью настоящего исследования было изучение эффективности новой циф OF THE STOMACH AND DUODENUM DISEASES ровой видеоэндоскопической NBI – диагностики в выявлении различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, определении ее распространенности и Kreymer V.D., Tyurin V.P., Purundzhan A.L., Kogan E.A.

степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов. Обследовано 980 пациентов с различной хронической патологией желудка Purpose of the present research was the study of the new digital videoimage endos и двенадцатиперстной кишки, в том числе 305 больных обследовано аппаратом copy NBI-diagnostics efficiency in revealing of various chronic pathology of the stomach GIF-H180 EVIS Exera-II («Olympus», Япония) с NBI-системой (основная группа) и and duodenum, determination of its prevalence and intensity of the inflammatory changes больных – обычными световолоконными и видеоэндоскопами эндоскопами GIF-Q40 и in mucosal ectropion of the examined organs. 980 patients with a various chronic pathology GIF-Q160 EVIS Exera-I («Olympus», Япония) (контрольная группа). Оценивали признаки of a stomach and duodenum, including 305 patients, tested by the GIF-H180 EVIS Exera-II воспаления, его распространенность и степень выраженности. Впервые статистически («Olympus», Japan) device with NBI-system (basic group) and 675 patients – by the usual достоверно установлено соответствие между наличием воспаления слизистой оболочки fiberscopes and video endoscopes GIF-Q40 and GIF-Q160 EVIS Exera-I («Olympus», Japan) желудка, типом гастрита, эндоскопической картиной в NBI-режиме и результатами (control group). Inflammation characteristics, its prevalence and intensity were estimated.

гистологических исследований. Очаги воспаления и кишечной метаплазии имеют The first time, conformance between presence of inflammation of stomach mucosal ectro определенную визуальную картину: в NBI-режиме они «прокрашиваются» соответ pion, gastritis type, endoscopic image in NBI-mode and results of histological study, was ственно в различной степени выраженности сиреневый и в насыщенный синий цвет.

reliably statistically determined. Centers of inflammation and intestinal metaplasia have Распространенность очагов «прокрашивания» свидетельствует о распространенности the certain visual image: in NBI-mode, they are «dyed», accordingly, to various intensity of воспаления и (или) метаплазии. Использование NBI-методики при выполнении рутин lilac and rich dark blue colour. Prevalence of the «dyed» centers testifies to prevalence of ной ЭГДС повышает уровень выявляемости кишечной метаплазии до 81–100% (р0,05).

inflammation and (or) metaplasia. Usage of NBI-method during performance of the routine При этом степень тесноты связи искомых величин (r) составила r=0,7–0,8. Специфич EGDS, increases level of the revealing of intestinal metaplasia up to 81–100% (р0,05).

ность критерия «NBI-сиреневый» – «воспаление» достигает 96,8% – в группе больных Thus degree of narrowness of communication(connection) of required sizes (r) has made с воспалением различной степени выраженности и активности, но без метаплазии r=0,7–0,8. The specificity of criterion «NBI-lilac» – «inflammation» reaches 96,8% – in эпителия. Чувствительность критерия связи «NBI-синий» – «метаплазия» составила group of the patients with inflammation of various intensity and activity, but without epithe 98–100% – в группах больных с метаплазиями различной степени выраженности.

lium metaplasia. Sensitivity of connectivity criterion «NBI-dark blue» – «metaplasia» was Ключевые слова: цифровая видеоэндоскопия – NBI-диагностика 98–100% – in groups of patients with metaplasia of various intensity.

– хронические гастриты – кишечная метаплазия – хронические дуодениты Keywords: digital videoimage endoscopy, NBI-diagnostics, chronic gastritis, – ранняя диагностика.

intestinal metaplasia, chronic duodenal ulcers, early recognition.

турных изменений в морфологии слизистой оболочки Введение желудка и кишечника значительно упростилось в связи с Ведущая роль в диагностике заболеваний желудка использованием электронного метода NBI – диагностики и двенадцатиперстной кишки принадлежит эндоско (Narrow Band Imaging): спектральной визуализации изо пическому методу, который позволяет произвести бражения в узком диапазоне световых волн [9–12].

визуальную оценку слизистой оболочки, определить Целью настоящего исследования было изучение распространенность воспаления, получить материал для эффективности новой цифровой видеоэндоскопической морфологического исследования [5, 6], а так же подтвер NBI – диагностики в выявлении различной хронической дить наличие, локализацию, глубину, форму и размеры патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, опреде поражений [2].

лении ее распространенности и степени выраженности Дальнейшее повышение эффективности эндоскопи воспалительных изменений в слизистой оболочке обсле ческих методов диагностики связано с их техническим со дуемых органов.

вершенствованием. На протяжении нескольких десятиле тий для определения наличия, локализации и распростра Материалы и методы ненности патологических процессов в слизистой оболочке Характеристика клинических групп. С целью из органов пищеварения при проведении эндоскопических учения диагностических возможностей новой цифровой исследований применяют прижизненные красители [8].

видеоинформационной системы с использованием NBI В последние годы, с появлением новых цифровых виде технологии, нами обследовано 980 пациентов с различной оинформационных эндоскопических систем, выявление хронической патологией желудка и двенадцатиперстной очагов воспаления и возможных более тяжелых струк Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ кишки, в том числе 305 больных обследовано аппаратом оснащенной NBI-системой. Во время эндоскопического с NBI-системой (основная группа), 675 больных обсле- исследования в NBI-режиме, обращали внимание на дованы с использованием обычных световолоконных и цветовые характеристики слизистой оболочки желудка.

видеоэндоскопов (контрольная группа). Оценивали зависимость изменений цвета слизистой В основной группе мужчин было – 139, женщин оболочки от наличия и степени выраженности воспали – 166. Возраст обследованных колебался от 14 до 77 лет. тельных изменений [4].

Средний возраст составил 38,6 ± 10,8 года. Контрольная Для эндоскопического обследования больных в кон группа представлена 468 мужчинами и 207 женщинами. трольной группе применяли световолоконный эндоскоп Возраст больных колебался от 16 до 74 лет. Средний воз- GIF-Q40 («Olympus», Япония), а так же видеоэндоскопи раст составил 39,3 ± 1 2,3 года. ческая система первого поколения GIF-Q160 EVIS Exera-I Пациенты основной группы по характеру выявлен- («Olympus», Япония). Для описания визуальной картины ной патологии распределились следующим образом: у 279 слизистой оболочки желудка при осмотре в обычном (91,5%) диагностированы различные типы хронического режиме освещения использовали эндоскопический раз гастрита (ХГ), у 26 (8,5%) – язвенная болезнь желудка и дел Сиднейской классификации хронических гастритов двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДК), у 214 (70,2%) (1990). Визуальная картина проявлений воспалительных наряду с указанной выше патологией, диагностированы изменений характеризовалась различной степенью вы различные типы хронического дуоденита (ХД). раженности гиперемии: от минимальной до выраженной, У 214 (76,7%) из 279 обследованных пациентов с с отеком.

ХГ установлен поверхностный хронический гастрит, у 9 Всем больным проводили биопсию с последующим (3,2%) больных – атрофический гастрит, у 56 пациентов гистологическим исследованием полученного материала.

(20,1%) – эрозивный хронический гастрит. Из 26 больных В основной группе забор материала для гистологиче с ЯБЖ и ДК у 8 (30,8%) язвенные дефекты слизистой ского исследования выполняли из наиболее визуально определены в желудке и у 18 (69,2%) – в двенадцати- измененных участков слизистой оболочки желудка с перстной кишке. Из 214 больных с эндоскопическими учетом данных, полученных в NBI-режиме, с целью признаками ХД у 192 (89,7%) выявлены неэрозивные морфологического подтверждения воспалительных из формы и у 22 (10,3%) – эрозивные. Из 192 больных с не- менений, а также возможных структурных изменений в эрозивным ХД у 114 (59,4%) воспалительные изменения виде кишечной метаплазии и/или дисплазии в желудке.

диагностированы в постлуковичных отделах, у 78 (40,6%) В контрольной группе забор материала для гистоло воспалительный процесс был органичен проксимальным гических исследований осуществляли по стандартной отделом кишки (луковица).


У 16 (72,7%) больных с эро- методике взятия материала: из участков слизистой обо зивным ХД изменения выявлены в луковице, у 6 (27,3%) лочки антрального отдела желудка по малой кривизне, а – в постлуковичных отделах. также из зон перифокального воспаления при выявлении Из 675 больных контрольной группы у 650 (96,3%) эрозивно-язвенных поражений. Материал для гистоло установлен ХГ различных типов, у 25 (3,7%) – ЯБЖ и ДК, гических исследований фиксировали в 10% нейтральном у 185 (27,4%) с выявленной патологией желудка и двенад- формалине и заливали в парафин. Серийные парафи цатиперстной кишки были эндоскопические признаки новые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, хронического дуоденита. У 533 (82,0%) из 650 пациентов по Гимза, ставили PAS-реакцию. Степень активности и с различными типами хронического гастрита выявлены выраженности хронического воспаления в слизистой признаки поверхностного гастрита различной степени желудка определяли в соответствии с визуально-ана активности и выраженности, у 97 (14,9%) – эрозивно- логовой шкалой по Сиднейской классификации [1]. Ги го поражения, у 20 (3,1%) – признаки атрофического стологические исследования биопсионного материала в гастрита. Из 25 больных с язвенной болезнью желудка обеих группах производили в одной лаборатории одним и двенадцатиперстной кишки у 9 (36,0%) установлены врачом-морфологом.

язвы желудка, у 16 (64,0%) – язва двенадцатиперстной Статистическую обработку полученных данных кишки, в том числе у 14-ти – в луковице и у 2-х – в по- проводили с помощью регрессионного анализа, анализа стлуковичных отделах. У 148 (80,0%) из 185 больных с факторной структуры изучаемых признаков с помощью эндоскопическими признаками ХД выявлены признаки метода главных компонент. Соответствие результатов хронического проксимального дуоденита (бульбит), у визуальной картины в NBI-режиме и результатов биопсии 37 (20,0%) – дистальный дуоденит в нисходящей части оценивали методом анализа канонических корреляций.

двенадцатиперстной кишки, у 16 больных (8,6%) воспа- Различия считали достоверными при р0,05.

лительные изменения были на протяжении всей кишки.

Результаты и их обсуждение Эрозивные изменения слизистой кишки диагностирова ны у 11 (5,9%) из 185 больных. Оценку эндоскопической картины слизистой Характеристика методов обследований. Эндоско- оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при пические исследования в основной группе проводили осмотре в NBI-режиме проводили путем определения аппаратом GIF-H180 EVIS Exera-II («Olympus», Япония), цветности.

82 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У 223 (79,9%) из 279 больных выявлены неэрозивные формы хронического гастрита. При этом установлены как очаговые, так и диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) различной степени выраженности. Слизистая с признаками минимального воспаления при осмотре в NBI-режиме имеет умеренный сиреневый цвет;

при наличии умеренно выраженного воспаления слизистая приобретает насыщенный сире невый цвет;

при значительно выраженном воспалении слизистая «окрашена» в насыщенный сиреневый цвет с диффузно мозаично расположенными очагами нена сыщенного синего цвета (рис. 1).

Гистологическое исследование биоптатов у больных с минимальными изменениями в NBI-режиме выявило слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфоплазмаклеточными и гисти оцитарными элементами с примесью нейтрофильных Рис. 1.

лейкоцитов, в отдельных случаях с примесью эозинофи лов, что соответствовало хроническому поверхностному гастриту низкой, умеренной или высокой степени актив ности и выраженности.

В ряде случаев при осмотре в NBI-режиме визуализи ровали выраженные изменения окраски слизистой обо лочки желудка в насыщенный синий или сине-зеленый цвет. Данные изменения имели преимущественно очаго вый характер (рис. 2). При гистологическом исследовании из этих участков отмечали лимфоплазмаклеточную и гистиоцитарную инфильтрацию собственной пластин ки слизистой с примесью нейтрофильных лейкоцитов;

железы в большинстве случаев уменьшены в количестве с явлениями различных видов (полная или неполная) кишечной метаплазии (рис. 3).

При эндоскопическом исследовании с использова нием NBI-технологии у 214 больных выявлены признаки хронического воспаления двенадцатиперстной кишки, а у 192 (89,7%) из них – неэрозивные формы хронического Рис. 2.

дуоденита. При этом установлены как очаговые, так и диффузные воспалительные изменения слизистой обо лочки двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности. Слизистая с визуальными признаками минимального воспаления при использовании NBI-тех нологии, как и при исследовании желудка, имеет преиму щественно сиреневый цвет минимальной или умеренной степени выраженности. При наличии умеренно выражен ного воспаления слизистая приобретает насыщенный сиреневый цвет. При выраженном воспалении слизистая «окрашена» в насыщенный сиреневый цвет с диффузно мозаично расположенными очагами насыщенного синего цвета (рис. 4). Гистологическое исследование биопта тов у больных с сиреневым окрашиванием различной интенсивности в NBI-режиме выявило неравномерное склерозирование, слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфогистиоцитар ными элементами, гиперплазию покровного эпителия и эпителия крипт, отсутствие желез и гиалинизацию стенок микрососудов. Все описанные признаки соответствовали Рис. 3.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ хроническому дуодениту умеренной степени активности (рис. 5). При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с синим окрашиванием слизистой отмече на отечность собственной пластинки, неравномерная инфильтрация лимфоплазмаклеточными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, что соответ ствовало хроническому дуодениту с выраженным вос палением (рис. 6).

При исследовании в NBI-режиме пациентов с эро зивными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечали перифокальное воспаление в виде различной степени выраженности синего или сине-зеленого «прокрашивания». По наличию такого перифокального «свечения» у 8 больных выявлены эрозивные изменения в желудке и у 5-и – в двенадцати перстной кишке.

Исходя из предположения, что цвет слизистой обо- Рис. 4.

лочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндо скопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита и дуоденита является следствием наличия, и выраженности воспали тельных, а также структурных изменений в слизистой (метаплазии, дисплазии), были сопоставлены данные эндоскопической картины в обычном и NBI-режимах с типами хронического гастрита и дуоденита.

При сопоставлении результатов эндоскопической картины в основной и контрольной группах с типами гастритов установлено (табл. 1), что общее число обсле дованных больных с аналогичной патологией в обеих группах находится в пределах погрешности (не более 10%). Общее количество метаплазий, выявленных при гистологическом исследовании биопсионного материала, составил: 49 (17,6%) из 279 – в основной группе и (16,0%) из 650 больных в контрольной группе с хрониче скими гастритами, что свидетельствовало об отсутствии различий между ними (р0,05). Рис. 5.

Перераспределив больных с метаплазией в зависи мости от визуально выявленных изменений со стороны слизистой оболочки желудка в NBI- и обычном режимах, мы отметили определенную закономерность. Так, в основ ной группе изменения морфологии выявлены у 38 (80,9%) из 55 пациентов при неэрозивных формах гастрита на фоне синего цвета слизистой оболочки и у 3 (1,7%) из 224 больных при неэрозивных формах гастрита на фоне сиреневого цвета слизистой оболочки. В контрольной группе метаплазии на фоне неэрозивных форм гастрита выявлены у 52 (9,4%) из 553 больных (р0,01).

Различные типы метаплазии при эрозивном гастрите были выявлены у 8 (100%) из 8 больных основной группы на фоне синего цвета слизистой оболочки желудка в NBI режиме исследования. Метаплазия при эрозивном га стрите на фоне сиреневой окраски слизистой оболочки ни у одного из 48 больных выявлена не была. В контрольной группе метаплазия различной степени выраженности от мечена у 52 (53,6%) из 97 больных с эрозивным гастритом.

Вариационная зависимость между признаками «синий Рис. 6.

84 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Табл. 1. Распределение больных с различными типами хронического гастрита в зависимости эндоскопической картины при обычном и NBI – режиме NBI-режим при ЭГДС (n=279) тип гастрита обычная ЭГДС (n=650) цвет слизистой оболочки желудка сиреневый (n=224) синий (n=55) всего поверхностный 533 (82,0%) 168 (75,0%) 46 (83,6%) 214 (76,7%) эрозивный 97 (14,9%) 48 (21,4%) 8 (14,6%) 56 (20,1%) атрофический 20 (3,1%) 8 (3,6%) 1 (1,8%) 9 (3,2%) ЭГ* НЭГ** ЭГ* НЭГ** ЭГ* НЭГ** метаплазии 52 (53,6%) 52 (9,4%) 0 (0,0%) 3 (1,7%) 8 (100,0%) 38 (80,9%) всего метаплазий 104 (16,0%) 3 (1,3%) 46 (83,6%) 49 (17,6%) Примечание: * ЭГ – эрозивный гастрит;

** НЭГ – неэрозивные гастриты цвет-метаплазия» в основной группе составила р0,01. при этой же выраженности воспаления отмечена только В контрольной группе р=0,812 (табл. 2). у 26 (20,5%) из 149 больных (р0,05). Выраженное вос По характеру цветовых изменений в NBI-режиме 120 паление слизистой оболочки установили у 75,6% больных больных с дистальным типом дуоденита распределились с синим окрашиванием;


в 9,2% случаев при выраженном следующим образом: у 79 (65,8%) цвет слизистой был воспалении слизистая имела сиреневый цвет (р0,05).

синий различной степени выраженности, у 41 (34,2%) Минимальное воспаление выявлено в 55,4% случаев в больных – сиреневый. Из 94 больных с бульбитом, синий группе с сиреневым «прокрашиванием» и в 3,9% случаев цвет слизистой отмечен у 70 (74,5%), а сиреневый – у 24 в группе с синим «прокрашиванием» (р0,05).

(25,5%) больных. Гистологическое исследование биоптатов у больных Для выяснения зависимости цветовой картины от с сиреневым окрашиванием различной интенсивности в причины воспаления, мы произвели перераспределение NBI-режиме выявило неравномерное склерозирование, больных в зависимости от вида выявленной патологии слабую или умеренную инфильтрацию собственной пла (табл. 3). Среди больных с сиреневым окрашиванием стинки слизистой лимфогистиоцитарными элементами, слизистой не было ни одного больного с эрозивными по- гиперплазию покровного эпителия и эпителия крипт. От ражениями. Эрозивный дуоденит выявлен у 22 (14,8%) из мечено отсутствие желез и гиалинизация стенок микро 149 больных в группе наблюдения с синим окрашиванием сосудов. Все описанные признаки соответствовали хро слизистой. Характерное синее «прокрашивание» имело ническому дуодениту умеренной степени активности.

преимущественно перифокальную локализацию. У 127 При гистологическом исследовании биоптатов у па (85,2%) больных в группе с синим «прокрашиванием» циентов с синим окрашиванием слизистой, установлена слизистой в NBI-режиме воспалительные изменения отечность собственной пластинки, неравномерная ин были без эрозивных поражений. Степень достоверности фильтрация лимфоплазмаклеточными элементами с при зависимости указанных признаков составила р0,05. месью нейтрофильных лейкоцитов, что соответствовало Анализируя зависимость характеристик «цвет сли- хроническому дуодениту с выраженным воспалением.

зистой – выраженность воспаления», нами отмечено, При оценке характера изменений слизистой обо что умеренно выраженное воспаление отмечено у 23 лочки двенадцатиперстной кишки относительно соот (35,5%) из 65 больного группы с сиреневым цветом (в ношения цвет – воспаление – изменение гистологической NBI-режиме), в то время, как синяя окраска слизистой структуры (в основной группе) отмечена высокая до стоверность (р0,001).

Эрозивныйдуоденит выявлен у 22 (10,3%) из больных основной группы. При проведении эндоско Табл. 2. Результаты регрессионного анализа зависимости наличия мета пического исследования в NBI-режиме освещенности плазии от цветовых показателей – типа гастрита – воспаления – возраста определяли синее окрашивание слизистой оболочки кишки различной степени выраженности. Оно имело пре Beta Std.Err of Beta t-критерий p-level имущественно перифокальный характер. Проведенное Возраст 0,01986 0,04428 0,4486 0, гистологическое исследование биопсионного материала Эндоскопия подтвердило наличие перифокального (периульзерозно 0,01032 0,04322 0,2387 0, (контрольная группа) го) воспаления.

NBI_сирен 0,00421 0,11009 0,0383 0, У 5 (83,3%) из 6 больных с дистальным эрозивным NBI_синий 0,37161 0,11676 3,1825 0, дуоденитом процесс имел строго локализованный ха Тип_гастрита 0,48009 0,06821 7,0378 0, рактер, локализовался в зоне БДС и был определен как Воспаление 0,11898 0,05791 2,0542 0, эрозивный папиллит высокой степени активности и вы Биопсия НР -0,07411 0,05938 -1,2479 0, раженности (рис. 7). При гистологическом исследовании Примечание: Коэффициент Beta – «вкалад» каждого показателя в у этих больных отмечали неравномерное склерозирова регрессионную модель Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Табл. 3. Распределение пациентов с различными типами хронического дуоденита в зависимости от эндоскопической картины при обычном и NBI – режиме NBI-режим при дуоденоскопии (n=214) обычная тип дуоденита цвет слизистой оболочки 12-перстной кишки дуоденоскопия сиреневый (n=65) синий (n=149) всего (n=185) дистальный, всего 41 (63,1% / 34,2%)* 79 (53,0% / 65,8%)* 120 (56,1%) 37 (20,0%) проксимальный, всего 24 (36,9% / 25,5%)* 70 (47,0% / 74,5%)* 94 (43,9%) 148 (80,0%) ЭД** НЭД*** ЭД** НЭД*** дистальный, всего 0 41 6 проксимальный, всего 0 24 16 степень выраженности воспаления минимальное 0 36 (55,4%) 0 5 (3,9%) умеренное 0 23 (35,4%) 7 (31,8%) 26 (20,5%) выраженное 0 6 (9,2%) 15 (68,2%) 96 (75,6%) Примечания: * – левая колонка процентов – показатели величины от общего количества пациентов с данными цветовыми характеристика ми;

правая колонка процентов – показатели величины от общего количества пациентов с данным типом дуоденита. ** – ЭД – эрозивный дуоденит, *** – НЭД – неэрозивный дуоденит.

ние собственной пластинки слизистой, отечность, очаги грануляционной ткани, интенсивное инфильтрирование лимфоплазмацитарными элементами с примесью ней трофилов.

При гистологическом исследовании биоптатов из зоны перифокального воспаления при эрозивных ду оденитах установлена характерная картина с наличием неравномерного укорочения и расширения ворсинок, углубления крипт. Собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоплазмаклеточными и гистио цитарными элементами с примесью нейтрофилов, диа гностировано кистозное расширение желез (рис. 8).

Установлено соответствие между степенью актив ности воспаления слизистой оболочки желудка, двенад цатиперстной кишки, типом гастрита и эндоскопической картиной в NBI-режиме, сообщений о котором в доступ ной литературе нами не обнаружено (табл. 4). Степень Рис. 7.

тесноты корреляционной связи между признаками «NBI сиреневый» и «биопсия- метаплазия» составляет r=-0,6, а «NBI-синий» и «биопсия-метаплазия» составляет r=0,7.

Аналогичные показатели в парах «метаплазия» – «тип гастрита» и «метаплазия» – «воспаление» составили r=0, и r=0,1, соответственно.

Для подтверждения достоверности полученных результатов произведен дискриминантный анализ чув ствительности и специфичности новой методики эндо скопической диагностики с 95%-ным доверительным интервалом (табл. 5). Из результатов, представленных в таблице обращает на себя внимание четкая дифференци ровка группы больных с минимальными проявлениями метаплазии в виде минимального синего «прокрашива ния». При этом показатели чувствительности составили 100% при показателях специфичности 0,0%. В группе с макисмально выраженными изменениями окраски в синий цвет изучаемые показатели составили 98% и 2,0% соответственно. Чувствительность и специфичность средней степени выраженности признака «синий цвет» Рис. 8.

86 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ NBI, произошли существенные изменения в эндоскопи Табл. 4. Показатели ранговой корреляции Спирмена (показатели тесноты связей между искомыми признаками) ческой картине. В ряде случаев отчетливо просматривали сосудистые структуры СОЖ. При этом четко визуализи Биоп- Биоп Эндо- NBI NBI Тип Воспа- руются сосуды малого калибра. При NBI-режиме осве сия сия скопия сирен синий гастрита ление щенности стали более четкими и выраженными очаги HP метапл Эндоскопия – -0,045 0,017 -0,006 0, 0,182 0,006 воспаления, которые при обычной освещенности были NBI_сирен -0,045 – -0, -0,814 -0,500 0,175 -0, мало или трудно различимы;

появилась возможность NBI_синий – 0, 0,182 -0,814 0,619 -0,198 0, более четко определять распространенность, границы и Тип гастрита 0,006 – 0, -0,500 0,619 -0,244 0, степень выраженности воспаления.

Воспаление 0,017 -0,006 0,103 0,109 – 0,539 0, При сопоставлении NBI-картины и типа гастрита Биопсия_HP -0,006 – 0,175 -0,198 -0,244 0,539 -0, установлено, что поверхностный гастрит характеризо Биопсия_метапл 0,005 0,735 – -0,601 0,835 0,133 -0, вался различной степенью выраженности сиреневого «прокрашивания», зависящей от степени выраженно Примечение: статистически значимые коэффициенты корреляции:

r0,3 – слабая теснота связи;

r=0,4–0,6 – умеренная теснота связи;

r=0,7 и сти воспаления. Атрофический гастрит без метаплазии более – высокая теснота связи (по данным гистологического исследования биоптатов) характеризовался минимальным или умеренно выражен составила 28,6% и 71,4 соответственно. Специфичность ным синим или сине-зеленым окаршиванием слизистой признака «NBI-сиреневый» равная 96,8% свидетельствует оболочки;

атрофическому гастриту с метаплазией (по о наличии воспаления без метаплазии. Таким образом, данным гистологического исследования) свойственно данная методика диагностики, с учетом проявления интенсивно синее «прокрашивание».

характерного признака, – «синий цвет в NBI-режиме», Рутинная эндоскопическая методика позволяет имеет достоверно высокие показатели чувствительности дифференцировать воспаление и выявлять изменения в и специфичности. морфологии слизистой желудка только в 16,0% случаев.

Использование NBI-методики, по нашим данным, по Обсуждение полученных результатов высило уровень выявляемости до 80,9–100,0% (р0,05).

Цифровая видеоэндоскопия с использованием Теснота корреляционной связи при этом составляет электронного метода NBI-диагностики открывает новые r=0,7–0,8.

возможности дальнейшего улучшения диагностики из- Чувствительность метода определяли как показатель менений желудочно-кишечного тракта. Она позволяет не доли больных в группе обследуемых, а специфичность только визуализировать эндоскопическую картину участка определяли по доле здоровых в этой же группе. Чувстви патологии, ее структурную характеристику, но и сохранить тельность критерия «NBI-синий» составила 98%–100% видеозапись для динамического контроля за больными, – в группе больных с метаплазиями различной степени относящимся к «группе риска» развития рака желудка [7] выраженности;

при этом специфичность критерия Цифровой процессор и специальные светофильтры «NBI-сиреневый» достигает 96,8% – в группе больных с новейшей эндоскопической системы OLYMPUS EVIS воспалением различной степени выраженности, но без EXERA-II позволяют проводить осмотр в узком синем метаплазии эпителия.

спектре световой волны (415 нм), который проникает Выводы преимущественно в слизистый и частично в подслизи стый слой стенки пищеварительного тракта, улучшает 1. Использование NBI-методики при выполнении визуализацию поверхностных структурных изменений рутинной ЭГДС способствует улучшению визуализации слизистой оболочки. Эти новые методики интересны для воспалительных изменений в слизистой оболочке желуд определения архитектоники слизистой оболочки, прогно- ка и двенадцатиперстной кишки. При этом определяется зирования ее гистологической структуры и выполнения корреляционная зависимость интенсивности «прокра прицельной биопсии патологических участков [3]. шивания» слизистой с активностью воспаления. Степень При изменении режима освещенности с обычного на тесноты связи искомых величин (r) составила r=0,7–0,8.

Специфичность критерия «NBI-сиреневый» – «воспале ние» достигает 96,8% – в группе больных с воспалением различной степени выраженности и активности, но без Табл. 5. Результаты дискриминантного анализа метаплазии эпителия.

2. Эндоскопическая картина в NBI-режиме при Чувствительность 95%ДИ* Специфичность 95%ДИ* атрофическом гастрите отличается от аналогичной при NBI-сиреневый 3,2 96, поверхностном гастрите цветом «прокрашивания»:

NBI-синий (минимальный) 100,0 0, умеренно выраженное синее или сине-зеленое «про NBI-синий (умеренный) 28,6 71, крашивание» – при атрофическом гастрите и сиреневое NBI-синий (выраженный) 98,0 2, «прокрашивание» – при поверхностном.

Примечание: * 95% ДИ – диагностическое отношение шансов с 3. Очаги кишечной метаплазии имеют определенную 95%-ным доверительным интервалом.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А.

ЦИФРОВАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ визуальную картину: при осмотре в NBI-режиме они 7. Поддубный Б.К., Малихова О.А., Кашин С.В. Увеличительная и узкоспек тральная эндоскопия: новые возможности диагностики патологических процес «прокрашиваются» в насыщенный синий цвет. Распро сов пищевода и желудка. // Возможности NBI в эндоскопической диагностике страненность таких очагов свидетельствует о распро- заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Издание ООО страненности метаплазии. Чувствительность критерия «ОЛИМПАС МОСКВА». – 2007. – C. 10–14.

связи «NBI-синий» – «метаплазия» составила 98–100% 8. Суровцев И.Ю., Королев В.Н. Хромоэндоскопия в оценке распространенно сти опухолевого процесса желудка и пищевода (обзор литературы). // «Актуаль – в группах больных с метаплазиями различной степени ные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Сб. II региональ выраженности. ной конференции молодых ученых им. акад. РАМН Н.В.Васильева. Томск., 2007.

4. Визуальная картина при осмотре в NBI-режиме 9. GheorgheC. Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and prem позволяет более точно выполнять забор материала для alignant gastrointestinal lesions. // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2006. – №15 (1). – P.

77–82.

дальнейшего гистологического исследования, прицельно 10. Lambert R., Kuznetsov K., Rey JF Narrow-band imaging in digestive endoscopy.

из очагов кишечной метаплазии, что повышает уровень Scientific World Journal. 2007. – 30;

7: 449–465.

выявляемости последней (р0,05). 11. Lambert R., Saito H., Saito Y. High-resolution endoscopy and early gastrointesti nal cancer... dawn in the East. Endoscopy. 2007. – 39;

232–237.

12. Uedo N., Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imana Литература ka K, et al. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow-band 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика imaging with magnifying endoscopy. // Endoscopy. 2006. – 38 (8). – P. 819–824.

болезней желудка и кишечника. // «Триада-Х». – М. – 1998. – 484 с.

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., Хакимо ва Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни // Методи ческое пособие для врачей, Москва, – 2002. – 15 с.

3. Кашин С.В., Иваников И.О. Узкоспектральная и увеличительная эндоскопия – новые возможности диагностики пищевода Баррета. // Возможности NBI в эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишеч ного тракта. Издание ООО «ОЛИМПАС МОСКВА». – 2007. – C. 3–9.

4. Креймер В.Д., Коган Е.А., Тюрин В.П. Об эндоскопической визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различной хронической патологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, Контактная информация колопроктологии. – 2008. – №4. – с. 74–76.

5. Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит. – Учебное пособие. – М.:

ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. – 160 с. Тюрин В.П.

6. Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Фролова И.П.. Роль Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова новейших технологий в эндоскопической диагностике и оценке эффективности 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, лечения лимфом желудка. // Consilium Medicum (Современная онкология).

vladtyurin@mail.ru – 2005. – №3. – C. 7–14.

88 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Косарев В.В., Бабанов С.А., Глазистов А.В.

БИОЛОГИЧЕСКОЕ СТАРЕНИЕ ОРГАНИЗМА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФИБРОГЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ БИОЛОГИЧЕСКОЕ СТАРЕНИЕ ОРГАНИЗМА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФИБРОГЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ Косарев В.В., Бабанов С.А., Глазистов А.В. УДК: 557.7: 612.398. Самарский государственный медицинский университет Резюме BIOLOGICAL AGING OF BODY IN CASE OF THE FIBROGENIC Анализируется темп биологического старения работающих в условиях воздей AEROSOLS MUTUAL INFLUENCE ствия фиброгенных аэрозолей и больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхита, доказывается возможность использования определения биологического Kosarev V.V., Babanov S.A., Glazistov A.V.

возраста в качестве интегрального критерия донозологической диагностики при про ведении диспансеризации населения.

Biological aging speed of patients, working under influence of the fibrogenic aerosols Ключевые слова: старение организма, фиброгенные аэрозоли. and patients with pneumoconiosis and chronic dust bronchitis, is analyzed, the possibility of using the biological age determination in capacity of integrated criterion of the prenosological diagnostics in case of medical examination of population, is proved.

Keywords: biological aging of body, fibrogenic aerosols.

Проблема биологического возраста тесно связана ности факторов производственной среды, тяжести и на с понятиями физиологического и патологического ста- пряженности трудового процесса» (МЗ РФ, 1994), была рения (преждевременного) старения и имеет большое практически одинакова. Все обследованные имели по значение для решения ряда вопросов. Определение результатам стандартизированного опроса практически биологического возраста и его соотношения с кален- идентичный социально-экономический статус, доход, дарным возрастом преследует две цели: теоретическую уровень образования, стереотип проведения досуга, что – анализ вклада различных факторов в связанное с по мнению Ф. Бурльер, А.С. Башкиревой [1, 2], является возрастом падение процессов жизнедеятельности, и необходимым условием для объективного исследова практическую – донозологическую диагностику за- ния. Определение биологического возраста выполнено болеваний при проведении диспансеризации [2, 7]. по методике разработанной в Институте геронтологии Расчет биологического возраста позволяет оценить АМН СССР [4]. Определение биологического возраста индивидуальные различия темпов старения, и в этой осуществляли путем регистрации следующих показа связи возникает вопрос о причинах этих различий. телей: систолического артериального давления (АДС) Биологический возраст – есть мера биологических – трехкратное измерение с интервалом в 5 мин., для возможностей, определяющая прожитое и мера пред- расчета берется наименьшее значение (мм рт.ст.);

про стоящей продолжительности жизни [2, 7]. В связи с должительности задержки дыхания после глубокого проблемами диспансеризации в профпатологии пред- вдоха (ЗДВ) – трехкратное измерение с интервалом в ставляет интерес изучение сопряженности биологи- 5 мин., при расчете берется наибольшее значение (с.);

ческого возраста с различными производственными продолжительности статической балансировки (СБ), факторами, а также с профзаболеваемостью [1, 5, 7]. В стоя на левой ноге без обуви с закрытыми глазами, отечественной литературе нам встретились единичные опущенными руками, без предварительной подготовки, и противоречивые работы, посвященные определению трижды с интервалом в 5 мин., при расчете используется темпа биологического старения биологического возрас- наилучший результат (с.);

показателя субъективной та у лиц различных профессий [1, 4, 5, 7]. оценки здоровья (СОЗ) – результаты анкетирования по Проведено определение биологического возраста у 29 вопросам (условные единицы). Искомый показатель 18 человек, контактирующих с фиброгенными аэрозо- биологического возраста рассчитывали по интеграль лями, без установленного диагноза профессиональной ной формуле:

патологии легких, у 43 человек с интерстициальной формой пневмокониоза, у 16 с узелковой формой, у 11 БВ = 26,985+0,215*АДС – 0,149*ЗДВ – 0,151*СБ + 0,723*СОЗ.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.