авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КАРПОВ О.Э., ВЕТШЕВ П.С., МАТВЕЕВ С.А., ТРАВИН Н.О. ...»

-- [ Страница 7 ] --

степени влияния симптомов на параметры качества жизни Исключали из исследования тех больных, которые не больного за последние 24 часа: общую активность, настро хотели в нем участвовать или не понимали его целей.

ение, отношения с другими людьми, работу, способность Заполнение опросников больными проводилось двигаться и радоваться жизни (0 – отсутствие влияния сим дважды: первое обследование (точка обследования Р0) птомов на тот или иной параметр, 10 – симптомы полнос – при обращении больного за медицинской помощью;

тью изменяют один из параметров качества жизни).

второе обследование (точка обследования Р1) – через 3– Структура опросника MDASI позволяет использо недель после первого. В точке Р1 количество наблюдений вать для расчетов и статистического анализа две вели составило 493. Причинами выбывания больных из про чины: общий балл выраженности симптомов и общий токола явились смерть или крайне тяжелое состояние балл влияния симптомов [9]. Общий балл выраженности больного.

симптомов – это среднее арифметическое значение по Возраст обследованных колебался от 18 до 82 лет шкалам для оценки выраженности 13 основных сим (средний возраст – 53,9 года). Cоотношение по полу было птомов, общий балл влияния симптомов – это среднее следующим: мужчины/женщины – 43/57. Большинство арифметическое значение по шкалам влияния симптомов больных (61% ) работали. Высшее образование имели на общую активность, настроение, способность ходить, 34%, среднее специальное – 37% и среднее – 29% паци работу (по дому и вне дома), отношения с другими людь ентов.

ми и способность радоваться жизни.

Распределение больных по диагнозам было следующее:

рак молочной железы– 31%, рак легких – 18,6%, лимфомы Общий опросник качества жизни – SF- – 16%, опухоли желудочно-кишечного тракта – 12,8%, Опросник SF-36 может применяться для оценки ка острые лейкозы – 4,8%, хронические лейкозы – 4,6%, миело чества жизни как у здоровых людей, так и у больных хро ма – 4,4%, гинекологические опухоли – 3,8%, другие опухоли ническими заболеваниями, в том числе у онкологических – 2,8%. Больные с общесоматическим статусом (ECOG) [10]. Опросник SF-36 переведен на русский язык и прошел 0–1 составили 54,4%. Характеристика противоопухолевого валидацию в общей популяции Санкт-Петербурга [11].

лечения больных представлена в табл. 1.

Инструмент состоит из 36 вопросов, которые форми руют 8 шкал. Количество вопросов в каждой из шкал опро Инструменты исследования и сбор данных сника варьирует от 2 до 10, на каждый вопрос предлагаются В исследовании использовали три опросника: M.D.

различные варианты ответов. Количество возможных от Anderson Symptom Inventory (MDASI-R – русская версия ветов варьирует от 2 до 6. После проведения шкалирования МЦИКЖ) [6], Brief Pain Inventory (BPR-R – русская версия результаты выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из МЦИКЖ) [7] и общий опросник качества жизни SF- восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, [8]. В настоящей публикации представлены результаты, тем лучше показатель качества жизни.

полученные с помощью опросников MDASI-R и SF-36.

106 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Новик А.А.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Для получения демографических и клинических Для проверки гипотез о наличии статистически данных на каждого больного заполнялась клиническая значимых отличий в группах был применен метод пар карта, которая содержала информацию о заболевании, ных сравнений с использованием критериев Стьюдента противоопухолевом лечении и лечении симптомов, а и Манн-Уитни. Оценка статистической значимости также демографические данные. различия средних значений при количестве сравнива емых групп больше трех производилась с помощью Градация степеней тяжести симптомов дисперсионного анализа (ANOVA). Для сравнения всех При анализе выраженности симптомов была исполь- межгрупповых средних между собой использовали тест зована следующая градация степеней их тяжести: Тьюки (Tukey).

– слабо выраженный симптом – 1–4 балла (по циф- Все статистические процедуры осуществляли с ис ровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов), пользованием статистического программного пакета – умеренно выраженный симптом: 5–6 баллов, SPSS. Выбранные статистические критерии являлись – сильно выраженный симптом: 7–10 баллов. двухсторонними.

Следует отметить, что данное разделение основано на результатах исследований по определению границ Результаты и обсуждение тяжести боли [12], и оно может быть использовано в качестве градаций степени выраженности основных Частота встречаемости основных симптомов симптомов, измеренных с помощью опросника MDASI Характеристики встречаемости симптомов, изме [6]. Симптом интенсивностью 5 баллов и выше счита- ренных с помощью опросника MDASI, представлены на ется значительно выраженным: при наличии у больного рис. 1. С помощью опросника MDASI можно оценить выраженного симптома врачу необходимо выяснить основных симптомов, связанных с заболеванием и/или причину его возникновения и предпринять усилия к лечением. По данным эпидемиологического исследования его купированию. наиболее часто встречающимся симптомом являлась слабость: ее испытывали 85% больных. Другими распро Градации снижения интегрального страненными симптомами были симптомы, связанные с показателя качества жизни нарушением психологического функционирования (по Для характеристики выраженности нарушения каче- давленность и печаль), нарушение сна, боль и нарушение ства жизни определяли степень снижения интегрального аппетита. Данные симптомы испытывали в среднем 70% показателя (ИП) качества жизни. Для вычисления ИП больных. Следует отметить, что у большинства больных качества жизни использовали данные опросника SF-36. имелись такие симптомы, как одышка (60%), сонливость ИП качества жизни интегрирует в себя показатели ка- (60%), сухость во рту (58%), ощущение онемения или по чества жизни по всем шкалам опросника SF-36 и имеет калывания (51%), нарушение памяти (50%). Реже встре размерность от 0 до 1. Чем выше значение интегрального чались тошнота и рвота: данные симптомы отмечены у показателя, тем лучше качество жизни больного. 42% и 27% больных, соответственно.

Степень снижения ИП качества жизни определяли Обнаруженные в ходе итогового анализа закономер на основании сравнения ИП качества жизни больного с ности распределения основных симптомов по частоте величиной ИП популяционной нормы (нИП). Величину их встречаемости у онкологических больных с распро ИП качества жизни определяли методом интегральных страненными стадиями заболевания не отличаются от профилей [13]. данных, полученных на этапе предварительного анализа Были выделены следующие градации снижения интегрального показателя качества жизни:

– отсутствие снижения (нет различий в значении ИП больного и ИП популяционной нормы) – незначительное снижение ИП качества жизни (снижение ИП – 25% от нИП) – умеренное снижение ИП качества жизни (сниже ние ИП– 25 –50% от нИП) – значительное снижение ИП качества жизни (сни жение ИП– 51–75% от нИП) – критическое снижение ИП качества жизни (сни жение ИП – 75% от нИП).

Статистический анализ Для анализа выраженности и частоты встречае мости симптомов использовали методы описательной статистики. Рис. 1. Встречаемость основных симптомов (по опроснику MDASI) (N=500) Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Новик А.А.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ [5]. Эти результаты также согласуются с данными ряда лей и гемобластозами испытывают симптомы, связанные крупных зарубежных исследований [2, 14, 15]. с заболеванием и/или лечением. Более, чем у половины В связи с тем, что проведенные ранее исследования больных присутствуют слабость, подавленность, печаль, показали, что на функционирование больного оказывает нарушение сна, боль, нарушение аппетита, одышка, влияние как выраженность, так и количество одновре- сонливость, сухость во рту, ощущение онемения или по менно испытываемых симптомов [5, 16], нами был осу- калывания, нарушение памяти. Следует подчеркнуть, что ществлен анализ распределения больных в зависимости у более двух третей больных симптомы выражены в зна от наличия у них симптомов различной выраженности, чительной степени (5 баллов и выше). Особого внимания а также от их количества. В первую очередь, проведено заслуживает тот факт, что имеется достаточно большое распределение больных на две группы по выраженности число больных, которые одновременно испытывают 7 и имеющихся симптомов: больные, испытывающие только более умеренно и сильно выраженных симптомов.

слабо выраженные симптомы (1–4 балла) и больные, име ющие по крайней мере один значительно выраженный Параметры качества жизни онкологических больных симптом (5 баллов). Также в обеих группах принималось В связи с тем, что симптомы приводят к нарушению во внимание количество имеющихся симптомов: боль- различных аспектов функционирования больного, в рам ные, имеющие от 1 до 6 симптомов, и больные, испыты- ках эпидемиологического исследования было проведено вающие одновременно 7 симптомов и более. изучение параметров качества жизни онкологических На рисунке 2 представлено распределение больных больных в зависимости от количества и выраженности в зависимости от выраженности и количества одно- симптомов. Анализ параметров качества жизни осущест временно испытываемых симптомов. Установлено, что вляли в следующих группах:

практически все больные (n=490, 98%) испытывали, 1-я группа – пациенты, испытывающие менее 7 слабо по крайней мере, один симптом (рис. 2). Сто тридцать выраженных симптомов (n=84), больных (26%) имели слабо выраженные симптомы (1–4 2-я группа – пациенты, испытывающие 7 и более балла). Из них у 85 человек (17% от общего количества слабо выраженных симптомов (n=46), больных) было от 1 до 6 симптомов;

у 46 (9% от общего 3-я группа – пациенты, испытывающие менее 7 уме количества больных) – семь и более слабо выраженных ренно или сильно выраженных симптомов (n=300), симптомов. Большинство больных (n=360, 72% от общего 4-я группа – пациенты, испытывающие 7 и более количества больных) испытывали значительно выражен- умеренно или сильно выраженных симптомов (n=60).

ные симптомы (5 баллов и выше). Причем, 300 человек В табл. 2 представлены показатели качества жизни (60%) имели от 1 до 6 умеренно и сильно выраженных по шкалам опросника SF-36 в группах с различным ко симптомов, 60 больных (12%) – 7 и более умеренно и личеством и выраженностью симптомов.

сильно выраженных симптомов. Установлено, что в целом показатели качества жизни Таким образом, установлено, что подавляющее боль- больных, испытывающих менее 7 слабо выраженных шинство больных с распространенными формами опухо- симптомов, находятся в пределах популяционной нормы.

Тем не менее следует обратить внимание на то, что самым низким являлось значение шкалы ролевого физического функционирования. Этот факт указывает на наличие некоторых ограничений в данной сфере жизнедеятель ности у больных этой группы. В группе больных, которые испытывали 7 и более симптомов слабой интенсивно сти (2-я группа), наблюдались более низкие показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36. При этом значения шкал ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования у больных этой группы были почти в два раза ниже, чем показатели этих шкал у больных 1-й группы. Данный факт свидетель ствует о наличии существенного ограничения в сферах физического и эмоционального функционирования у больных, испытывающих одновременно большое коли чество симптомов даже при условии их незначительной интенсивности. Статистическая значимость различий показателей качества жизни между 1-й и 2-й группами обнаружена по всем шкалам (р=0,0001), кроме шкалы физического функционирования.

В ходе дальнейшего анализа проводили сравнение Рис. 2. Встречаемость основных симптомов (по опроснику MDASI) показателей качества жизни у больных, имеющих 7 и в зависимости от их количества и выраженности (N=500) 108 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Новик А.А.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Табл. 2. Показатели качества жизни онкологических больных в зависимости от количества и выраженности основных симптомов (опросник SF-36) Ср.зн. (Ст. откл.) 4-я группа 7 умеренно Шкалы опросника SF-36 1-я группа* 7 слабо 2-я группа** 7 слабо 3-я группа*** 7 умеренно и сильно выраженных выраженных симптомов выраженных симптомов и сильно выраженных симптомов симптомов Физическое функционирование (ФФ) 74,3 (22,1) 66,5 (20,2) 43,7 (26,9) 27,2 (21,6) Ролевое физическое функционирование (РФФ) 50,3 (43,0) 27,2 (31,5) 13,4 (26,7) 4,6 (14,8) Боль (Б) 77,1 (23,5) 67,5 (18,2) 47 (26,7) 30,0 (21,2) Общее здоровье (ОЗ) 62,0 (16,2) 47,6 (15,7) 44,4 (16,9) 34,5 (16,2) Жизнеспособность (Ж) 65,5 (19,4) 53,4 (17,3) 41,4 (18,2) 27,4 (13,9) Социальное функционирование (СФ) 78,9 (21,5) 65,0 (18,9) 51,5 (24,5) 37,7 (22,9) Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 64,7 (41,3) 38,5 (41,5) 26,3 (35,3) 12,8 (25,2) Психологическое здоровье (ПЗ) 69,0 (17,6) 56,6 (15,1) 51,1 (18,3) 36,9 (16,5) * р1-2=0,0001 по всем шкалам, кроме шкалы ФФ (p=0,3);

р1-30,0001 по всем шкалам, кроме шкалы Б (p=0,03);

р1-40,0001 по всем шкалам.

** р2-30,001 по всем шкалам, кроме шкалы РФФ (p0,01), шкал ОЗ, РЭФ, ПЗ (p0,1);

р2-40,001 по всем шкалам.

*** р3-4 0,0001 по всем шкалам, кроме шкалы РФФ (p0,1).

более слабо выраженных симптомов (2-я группа), и боль- чества жизни больных, испытывающих одновременно 7 и ных, испытывающих менее 7 значительно выраженных более значительно выраженных симптомов, наблюдалось симптомов (3-я группа). Следует более подробно охарак- по всем шкалам опросника SF-36. Самыми низкими яв теризовать данные группы. Отметим, что больные во 2-й лялись значения шкал ролевого физического и ролевого группе в среднем испытывали 10 слабо выраженных сим- эмоционального функционирования. Различия показа птомов. Большинство пациентов 3-й группы испытывали телей качества жизни между 3-й и 4-й группами являлись симптомы интенсивностью 5 баллов и выше в сочетании статистически значимыми по всем шкалам, кроме шкалы со слабо выраженными симптомами. В среднем группа ха- ролевого физического функционирования.

рактеризовалась наличием 3 симптомов интенсивностью 5 На рис. 3 представлены профили качества жизни баллов и выше при общем количестве симптомов, равном онкологических больных в зависимости от выраженности 8. Таким образом, у больных 3-й группы было зарегистри- и количества симптомов.

ровано меньшее по сравнению со 2-й группой количество Из диаграммы видно, что больные с разным коли одновременно испытываемых симптомов, но при этом чеством и выраженностью симптомов имели разные присутствовали симптомы большей интенсивности. При профили качества жизни. С увеличением количества и сравнении было установлено, что показатели качества выраженности симптомов происходило значительное жизни больных в 3-й группе были ниже, чем во 2-й группе изменение профиля качества жизни больных. У больных, по всем показателям качества жизни (табл. 2). В большей испытывающих менее 7 слабо выраженных симптомов, степени выражено снижение ролевого физического и роле- по сравнению с другими группами пациентов практиче вого эмоционального функционирования. Статистическая ски отсутствовали компрессия и деформация профиля значимость различий установлена по шкалам физического качества жизни. Профиль качества жизни больных, ис и ролевого физического функционирования, а также шка- пытывающих 7 и более слабо выраженных симптомов, лам боли, жизнеспособности и социального функциониро- характеризовался появлением компрессии и деформации;

вания (р0,01). Полученные результаты свидетельствуют в наибольшей степени в этой группе страдало ролевое о том, что даже при меньшем количестве одновременно эмоциональное и ролевое физическое функционирова испытываемых симптомов наличие у больных умеренно ние. Наличие умеренно и сильно выраженных симптомов или сильно выраженных симптомов ведет к ухудшению характеризовалось дальнейшим сжатием и деформацией всех параметров качества жизни. профилей качества жизни больных. У больных, испыты С увеличением количества значительно выраженных вающих 7 и более значительно выраженных симптомов, симптомов происходит дальнейшее ухудшение показате- наблюдались самые низкие параметры качества жизни. В лей качества жизни. Об этом свидетельствуют результаты этой группе больных имели место максимальные сжатие сравнения значений шкал опросника SF-36 у больных и деформация профиля качества жизни. Значительное 3-й и 4-й групп. Отметим, что большинство больных 4-й снижение показателей качества жизни наблюдалось по группы испытывали значительно выраженные симпто- всем шкалам опросника SF-36. В наибольшей степени мы в сочетании со слабо выраженными симптомами. В страдало ролевое физическое функционирование и ро среднем у больных было зарегистрировано 9 симптомов левое эмоциональное функционирование.

интенсивностью 5 баллов и выше при общем количестве Полученные результаты позволяют говорить о су одновременно испытываемых симптомов, равном 11. Как щественном ухудшении параметров качества жизни у видно из табл.2, существенное снижение показателей ка- больных, испытывающих умеренно и сильно выражен Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Новик А.А.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ние, умеренное снижение, значительное снижение или критическое снижение ИП качества жизни. ИП качества жизни вычисляли для каждого больного и на основа нии его значения определяли степень его снижения. На рис. 4 представлено распределение больных по степени снижения ИП качества жизни в группах в зависимости от выраженности и количества одновременно испыты ваемых симптомов.

Установлено, что с увеличением количества симпто мов у больных и нарастанием их выраженности стано вится больше больных, у которых имеет место снижение ИП качества жизни. Как видно из рисунка 4, в группе больных, испытывающих слабо выраженные симптомы, причем их было менее 7, у большинства больных отсут ствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с популяционной нормой (61%). У остальных больных этой группы зарегистрировано незначительное снижение ИП качества жизни (14% больных), умеренное снижение ИП качества жизни (11% больных) или значительное снижение ИП качества жизни (10% больных). С увели чением количества слабо выраженных симптомов (2-я группа) процент больных, не имеющих снижения ИП качества снизился вдвое (28%). В этой группе увеличилось Рис. 3. Профили качества жизни больных в зависимости от выражен ности и количества симптомов. Примечание: ФФ – физическое количество больных, имеющих умеренное, значительное функционирование, РФФ – ролевое физическое функциониро и даже критическое ухудшение качества жизни, по срав вание, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, Ж – жизнеспособность, нению с больными первой группы. При анализе больных СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональ 3-й группы показано, что наличие умеренно или сильно ное функционирование, ПЗ – психологическое здоровье выраженных симптомов даже в небольшом количестве ные симптомы. Отметим, что эти результаты согласуются сопровождалось резким увеличением количества боль с данными о влиянии симптомов на качество жизни, ных, имеющих критическое снижение ИП качества жизни полученными на этапе предварительного анализа с по- (44%). При этом необходимо отметить, что большинство мощью опросника MDASI [5]. При заполнении опросника больных имели либо значительное либо критическое MDASI больные напрямую оценивали влияние симпто мов на основные параметры качества жизни. Было уста новлено, что онкологические больные отмечали влияние симптомов на все аспекты жизнедеятельности. При этом характер этих нарушений зависел от количества и вы раженности симптомов. Слабо выраженные симптомы, в первую очередь, оказывали влияние на способность больных работать, общую активность и настроение. При наличии умеренно или сильно выраженных симптомов, а также по мере увеличения их количества наблюдалось значительное усиление влияния симптомов на различ ные составляющие качества жизни больного. При этом симптомы в равной степени затрагивали все аспекты жизнедеятельности больного.

Заключительный анализ состоял в изучении рас пределения больных согласно градациям ухудшения ИП качества жизни в группах с различным количеством и вы раженностью одновременно испытываемых симптомов.

Использование одного показателя вместо нескольких при интерпретации изменений качества жизни больного позволяет охарактеризовать степень ухудшения качества жизни больного по сравнению с популяционной нормой Рис. 4. Распределение больных по степени снижения ИП качества жизни в группах в зависимости от количества и выраженности симптомов.

с использованием следующих категорий: отсутствие Примечание: В представленной гистограмме за 100% принято снижения ИП качества жизни, незначительное сниже- количество больных в группе 110 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Новик А.А.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ухудшение качества жизни. И наконец, в 4-й группе больных) были зарегистрированы одновременно семь больных, которая характеризовалась наличием большо- или более симптомов значительной степени тяжести.

го количества симптомов интенсивностью 5 баллов и – Степень ухудшения качества жизни онкологиче выше, преобладали больные, имеющие значительное и ского больного зависит от выраженности и количества критическое снижение ИП качества жизни (23% и 72%, одновременно испытываемых симптомов. При наличии соответственно), т.е. практически все больные имели даже небольшого количества симптомов интенсивностью ухудшение качества жизни, которое было выражено в 5 баллов и выше у подавляющего большинства больных значительной или критической степени. с распространенными стадиями солидных опухолей и ге Проведенный корреляционный анализ показал, что мобластозами имеет место значительное или критическое чем больше симптомов и сильнее их выраженность, тем ухудшение качества жизни.

больше степень снижения ИП качества жизни (коэффи Литература циент корреляции Gamma 0,708, p0,05). Различия в рас 1. Larue F., Colleau S., Brasseur L. Multicenter study of cancer pain and its treatme пределении больных по ИП качества жизни между всеми nt in France. BMJ. 1995;

310:1034–37.

группами были статистически значимы (р0,001). 2. Donnelly S, Walsh D, Rybicki L. The symptom of advanced cancer: identification Таким образом, качество жизни онкологических of clinical and research priorities by assessment of prevalence and severity. [Journal article]. Journal of Palliative Care.1995;

11 (1): 27–32.

больных ухудшается в разной степени в зависимости от 3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в количества и выраженности испытываемых ими сим- медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»;

М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный птомов. Небольшое количество симптомов, имеющих мир». 2002;

320 с.

слабую выраженность, у большинства больных не при- 4. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999;

140 с.

водит к ухудшению качества жизни. Однако усиление 5. Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А. и др. Частота встречаемости симптомов и увеличение их количества сопровождается основных симптомов, их выраженность и влияние на качество жизни больных ухудшением качества жизни у значительной части он- с распространенными формами рака и гемобластозами: предварительные кологических больных. При наличии даже небольшого результаты эпидемиологического исследования симптомов. Вестник Межнаци онального центра исследования качества жизни. 2006;

7–8: 69–79.

количества симптомов интенсивностью 5 баллов и выше 6. Ivanova M.O., Ionova T.I., Kalyadina S.A. et al. Cancer-related symptom ass у подавляющего большинства больных с распространен- essment in Russia: Validation and utility of the Russian M. D. Anderson Symptom ными стадиями солидных опухолей и гемобластозами Inventory. Journal of Pain and Symptoms Management. 2005;

30 (5): 443–444.

имеет место значительное или критическое ухудшение 7. Калядина С.А., Иванова М.О., Успенская О.С. и др. Валидация русских версий опросников для оценки симптомов у онкологических больных: краткий качества жизни.

опросник оценки боли (BPI-R), краткий опросник оценки слабости (BFI-R) и В заключение отметим, что полученные данные опросник oценки основных симптомов (MDASI-R). Вестник Межнационального могут быть использованы в клинической практике для центра исследования качества жизни. 2004;

3–46: 48–50.

разработки современных программ симптоматической 8. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36 – item short form health survey (SF-36):

Conceptual framework and item selection. Medical Care.1992;

30: 473–483.

помощи онкологическим больным, направленных на 9. Cleeland C.S., Mendoza T., Wang X. S. et al. Assessing Symptom Distress in улучшение качества жизни этой категории пациентов. Cancer Patients. Cancer. 2000;

89: 7–13.

Первый этап симптоматического лечения заключается в 10. Ware J., Kosinski M., Keller S. SF-36 physical and mental summary scales: a оценке симптомов больного;

в ходе лечения обязателен user’s manual. Boston, MA: The health Institute;

1994.

11. Новик А.А., Ионова Т.И., Гандек Б. и др. Показатели качества жизни населения мониторинг спектра симптомов и их выраженности;

Санкт-Петербурга. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001;

4: 22–31.

завершается симптоматическое лечение заключитель- 12. Serlin R.S., Mendoza T. R., Nakamura Y.et al. When is cancer pain mild, mod ной оценкой симптомов. Следует особо отметить, что erate or severe? Graiding pain severity by its interference with function. Pain. – 1995.

усилия врача, направленные на поддержание/улучшение – Vol. 61. – P. 277–284.

13. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Ионова Т.И., Киштович А.В. Метод инте качества жизни онкологического больного, должны быть гральных профилей в изучении качества жизни больных ревматидным артри направлены на купирование значительно выраженных том. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2004;

симптомов и снижение общего количества симптомов, 3–4: 5–10.

которые одновременно испытывает больной. 14. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al: Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: A prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage.1994;

9:372– Выводы 15. Vainio A, Auvinen A: Prevalence of symptoms among patients with advanced canc – Результаты национального эпидемиологического er: An international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom исследования симптомов показали, что большинство Manage. 1996;

12:3–10.

16. Kalyadina S.A. How do symptoms interfere with quality of life in advance cancer больных с распространенными формами рака и гемо patients? / S.A. Kalyiadina, T.I. Ionova, A.V. Kishtovich, A.A. Novik, G.I. Gorodokin // бластозами, испытывают слабость, психологические Quality of Life Res. – 2005. – Vol. 14. – P 1997.

симптомы (подавленность и печаль), нарушение сна, боль, нарушение аппетита, одышку, сонливость, сухость Контактная информация во рту, ощущение онемения или покалывания, наруше ние памяти. Федоренко Д.А.

– Более двух третей больных испытывают симптомы, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова интенсивность которых 5 баллов и выше. У достаточно 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, большого числа пациентов (12% от общего количества den_f76@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. УДК: 616.12-008.331. Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

ARTERIAL HYPERTENSION ON A WORKPLACE Enikeev A.H., Zamotaev Yu.N., Kremnev Yu.A.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – заболевание, харак- («амбулаторная нормотония»), а в англоязычной научной теризующееся снижением адаптационных возможностей литературе – «reverse white coat hypertension» («гиперто сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов ния белого халата наоборот») [16, 36, 40].

регулирующих гемодинамику, ускорением возрастных Диагностировать наличие «гипертонии на рабочем сосудистых изменений, прогрессирующими осложнени- месте» возможно только методом суточного монитори ями. (Бритов А.Н., и др., 2001, Chobanian А.V., et al., 2003, рования АД (СМАД). Методологически допустимы два Hall F.С., Dalbeth N., 2005). ГБ является одним из самых варианта [2, 18]. В первом варианте СМАД проводится распространенных заболеваний в экономически разви- дважды в рабочий и в выходной дни. При этом средне тых странах, где ею страдают до 20–25% населения [29, 32]. суточное значение АД должно быть больше 135 и/или В России свыше 40 млн. человек имеют повышенное АД мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день (Агеев Ф.

Т., и др., 2004, Киселев А.С., 2005, Оганов Р.Г., должны превышать значения в выходной день на 3 и Масленникова Г. Я., 2007). В настоящее время чрезмерные более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий психоэмоциональные нагрузки стали едва ли не нормой день превышать значения в выходной день на 6 и более жизни наиболее трудоспособной части населения, что мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД привело к распространению и омоложению ГБ [7, 34, 35]. только в рабочий день, при этом среднее суточное зна Доказано, что лица, подвергающиеся психоментальным чение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а нагрузкам в процессе напряженной трудовой деятель- также различие между средними значениями диастоли ности относятся к группе повышенного риска развития ческого и систолического АД, полученными в рабочее и сердечно-сосудистых осложнений. Это касается, прежде свободное время, должны составлять более 5 мм и более всего, лиц, отвечающих на такие нагрузки повышением 7 мм рт.ст.

артериального давления [12, 23, 30, 31]. Исходя из этого, Доказано, что уровень АД на рабочем месте зави следует признать, что проблема изучения АГ в зависи- сит от величины психической нагрузки, где структура мости от профессиональной принадлежности, образа личностной организации, формирующая определенную жизни, влияния на нее экстремальных факторов риска поведенческую стереотипию, приобретает ведущее актуальна. значение. Отрицательно переживаемый хронический Важное значение в формировании артериальной стресс с подавляемой склонностью к его преодолению, гипертензии (АГ) имеют как факторы биологической неуверенностью в себе, неудовлетворительными карьер природы, отражающие степень исходных изменений ными возможностями, с высоким профессиональным сердечно-сосудистой системы, так и факторы психоло- требованием при низком уровне свободы в принятии гической природы, свидетельствующие о затрудненной решений становятся неблагоприятными факторами социально-психологической адаптации. «Цена» эмоцио- риска. Это состояние связано с активацией симпатоадре нального напряжения по мере накопления дефекта реаги- наловой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, рующей структуры повышается и поэтому стресс своими что приводит к усилению прессорных эффектов, а при нейроэндокринными и метаболическими механизмами их продолжительном воздействии – развитию АГ. При может выявлять неполноценность исполнительных этом у лиц с высокой психической нагрузкой обнаружена систем и приводить к различным формам сердечно-со- отчетливая связь выраженного повышения АД с продол судистой патологии [22, 25, 26, 37]. жительностью работы на производстве и их возрастом.

В настоящее время выявляется все больше больных, По-видимому, эти факторы повышают физиологическую у которых значения АД на работе оказываются выше чувствительность к воздействию «рабочей нагрузки»

значений, показываемых при периодических однократ- или же эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на ных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной протяжении многих лет [24, 38, 39]. Это обстоятельство литературе этот феномен называют «Praxisnormotonie» имеет большое клиническое значение, определяя акту 112 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ альными вопросы диагностики и тактики лечения АГ значительными возможностями принятия решений на рабочем месте. («Job control») в своей профессиональной деятельности Так, Stork J. и соавт. (2002) с помощью метода СМАД (служащие нижнего и среднего звена). Аналогичные обследовали работников различных промышленных данные представлены в обзорной работе Schnall P.L. и предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% соавт. (2003), которые сообщили о наличии значимой больных с нормальными значениями АД при перио- связи между ограниченной свободой в принятии ре дических амбулаторных измерениях. Эти результаты шений и развитием сердечно-сосудистой патологии в свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой время работы выше, чем на приеме у врача. Оказалось, психической нагрузкой было обнаружено отчетливо вы что это в наибольшей мере относится к людям, испыты- раженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, вающим психические нагрузки на рабочем месте. Так, в в то время как в остальных профессиональных группах исследовании Kollmann К. и соавт. (2001) у 32 больных, с такой реакции не отмечалось.

установленным диагнозом АГ, дважды проводили СМАД Вышеизложенные примеры подтверждают, что стресс в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом справедливо называют болезнью цивилизации, но неко авторы оценили психические и профессиональные на- торые психологи считают, что правильнее называть его грузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к болезнью материализма или болезнью разлада. По Голизеку одной из следующих степеней: незначительная, средняя и Э. [10], причинами стресса на работе являются: неорганизо высокая. Было установлено, что у больных с высокой пси- ванность или неспособность распределять время;

конфликт хоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систоличе- с начальником и коллегами;

недостаточная квалификация;

ского, так и диастолического) в рабочий день достоверно перегруженность работой;

слишком высокая или слишком выше, чем в выходной. Они же установили, что среди низкая ответственность;

неспособность укладываться в психосоциальных факторов, способствующих развитию сроки;

неспособность адаптироваться к изменениям по “гипертонии на рабочем месте”, особое внимание уделяет- рядка в работе;

неумение применять свои навыки;

скука;

ся подавляемой склонности к раздражению, связанному отсутствие поддержки со стороны руководства;

стресс «за с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности вышенных ожиданий», несоответствие между ожиданием и в сохранении рабочего места, ограниченным шансам для реальностью (скучная рутинная работа, знания не нужны, продвижения, неудовлетворительным карьерным воз- принятие решений – прерогатива высшего руководства).

можностям, высоким профессиональным требованиям Ожидания должны быть разумными, иначе у человека при низком уровне свободы в принятии решений. угасает энтузиазм, возникает циничное отношение, полное В работе Cottington Е.М. и соавт.(2002) показана разочарование в работе, опустошенность, а это может при связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в водить к болезням – язвенной болезни желудка, ишемиче сохранении рабочего места. Было обследовано 236 ра- ской, гипертонической и др.

ботников наемного труда мужского пола в возрасте от К стрессу может приводить не только избыток раз 40 до 65 лет. Относительный риск АГ у промышленных дражителей, но и их нехватка – монотонность, скука, рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с изоляция. Усиленный эффект стрессогенных факторов неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз на работе наблюдается при сочетании их с социальными выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся и бытовыми. К производственным стресс-факторам от склонность к раздражению, были уверены в сохранении носятся:

рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 1. Физические: вибрация, шум, загрязнение пылью и и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, химическими веществами производственной среды.

но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудо- 2. Физиологические: сменный график работы, ноч влетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, со- ные смены, нарушение режима питания.

ответственно). 3. Социально-психологические: конфликт ролей и В исследовании Siegrist J. (2002), у 170 мастеров, ролевая неопределенность, перегрузка или недогрузка работавших на автомобильном заводе, обнаружено, что работников, неотлаженность информационных потоков, высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате межличностные конфликты, высокая ответственность, была связана с более высоким риском развития АГ (от- дефицит времени.

носительный риск 3,29). В проспективном исследовании 4. Структурно-организационные.

К. Whitehall и соавт. (2002) показали на примере 10308 В настоящее время во всех отраслях промышленно управленческих работников, что ограниченная свобода в сти, в медицине, социальной сфере актуально введение принятии решений в рамках профессиональной деятель- инноваций, т. е. внедрение нового в различные виды де ности сопровождается повышенным риском развития ятельности. Такая реорганизация вызывает у некоторых сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так работников развитие стресса. Его причинами могут быть и у женщин. При этом установлено значимо большее слабость руководства, неудовлетворительный психологи повышение частоты случаев впервые диагностируемой ческий климат, конфликты в коллективе, возникающие ГБ именно у тех людей, которые располагали лишь не- при нечетком перечне функциональных обязанностей, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ сверхурочной работе, борьбе за статус и продвижение по ряющиеся нагрузки и вибрационный стресс факторами службе. Психологический климат в коллективе страдает риска развития артериальной гипертонии у пилотов при необоснованном недоверии сотрудников друг к другу, вертолетов и водителей автобусов.

грубости, склоках, недобросовестном отношении к делу В настоящее время большое внимание исследовате некоторых работников. лей и врачей привлекают неионизирующие электромаг Все профессии интеллектуальной и индустриальной нитные излучения в силу своей распространенности не составляющих современной цивилизации можно раз- только в профессиональных, но и в бытовых условиях.

делить на три группы: Так, Суворов Г.А. и соавт. (2002) при обследовании пер 1. Профессии системы человек-машина;

сонала, осуществляющего эксплуатацию средств радио 2. Коммуникативные или помогающие, альтруисти- локации, радионавигации и связи, выявили изменения ческие профессии системы человек-человек;

сердечно-сосудистой, нервной, гематологической и 3. Творческие профессии. иммунной систем. Обнаружены высокая распространен В группу профессий системы человек-машина вхо- ность гипертонической и ишемической болезни сердца дит большинство старых профессий и множество новых, и формирование их в более молодом возрасте. Отмечена порожденных техническим прогрессом. повышенная частота вегетативной дисфункции.

Приведем несколько примеров стрессогенных на- К наиболее стрессогенным относятся профессии рушений здоровья на рабочем месте. Бондарев И.П. и мореплавателей – моряков, рыбаков, работников морской Козловская И.П. (2001), обследовав 2 группы оперативно- индустрии, водолазов. Стрессогенными факторами яв диспетчерского персонала энергопредприятия с разной ляются неполноценный отдых, чрезмерные нагрузки на степенью нервно-психического напряжения на работе, работе, воздействие шума, межличностные отношения отнесли к стрессоустойчивым факторам – практичность, смешанного экипажа, языковые барьеры. В исследовани хороший самоконтроль эмоций и поведения, низкую ях Кониной О.С. и соавт. (1996) и Лобенко А.А. и соавт.

фрустрированность, стенический тип реагирования. (2000) доказано, что в результате хронического стресса у Предрасположенность к влиянию стрессорных факторов моряков выявляется более высокая заболеваемость бо связана с высоким уровнем личностной тревожности, лезнями сердечно-сосудистой системы, психоневрозами, пессимистичности, интровертированности, гипостени- увеличение числа случаев суицидов.

ческим типом реагирования. Высокой степенью нервно-эмоционального напряже В работе Суворова Г.А. и соавт. ( 2003) описан тепло- ния характеризуется труд водителей грузового автотран вой стресс, в том числе у кузнецов горячей ковки при тя- спорта. В работах Арамисова Р.М. и соавт. (1996) и Башкире желой физической нагрузке. При хроническом перегреве ва А.С. (2003) доказано, что у них факторами риска являют нарушение здоровья развивается уже после нескольких ся высокая ответственность, внезапность возникновения недель и месяцев работы: наступает тепловое истощение, аварийной ситуации, гиподинамия, нарушение режима возникают головная боль, боли в животе, нарушение сна, питания, сменная работа, действие неблагоприятных фи раздражительность, тахикардия. После 1 года работы зических и химических факторов. У водителей с большим диагностируется вегетососудистая дистония по карди- стажем развивается синдром психической дезадаптации, альному и гипертоническому типу, снижение либидо, выражающейся в астенизации, тревожно-депрессивных поражение миокарда, болезни органов пищеварения. нарушениях и истерическом типе реагировании.

Rocha R. и соавт. (2002) относят к рабочим стрессорам Тяжелые формы стресса, приводящие к заболева тяжелую физическую работу при высокой температуре ниям сердечно-сосудистой системы, часто встречаются окружающей среды и интенсивном шуме на фабрике по у работников сферы человек-человек: учителей, медиков, обработке древесины и оценивают их как потенциальные менеджеров. В работе Степанова Е.Г. (2006) показано, что стимуляторы АГ. эмоциогенные факторы вызывают чувство неудовлетво По данным Афанасьева Р.Ф. и Бурмистровой О.В. ренности, усталость, скуку, обиду, снижение энтузиазма, (2001) при работе в условиях пониженной температуры неуверенность, раздражительность, истощение. В ре окружающей среды усиливается выделение гормонов зультате снижается эффективность профессиональной гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников. Холод уси- деятельности педагога.

ливает проявления воздействия вибрации, физической По данным Мустафина Г.Х. и соавт. (2005) ведущей нагрузки, а также способствует развитию заболеваний причиной артериальной гипертонии в работе врача-хирур сердечно-сосудистой системы, респираторных болезней, га является очень высокая напряженность труда в связи с включая хронический бронхит, бронхиальную астму, за- интенсивными интеллектуальными и эмоциональными болеваний периферической нервной системы и др. нагрузками, нерациональным режимом работы и отдыха, Яньшина Е.Н. и Людченко П.Н. (2001) выявили у большой производственной нагрузкой, высокой ответствен больных вибрационной болезнью умеренные нарушения ностью за конечный результат труда, неудовлетворенностью психоэмоционального статуса в виде невротических его результатами, низким экономическим эквивалентом.

расстройств тревожного ряда, способные привести к Наиболее выраженной формой профессионального повышению АД. Valenti М. и соавт. (2004) считают повто- стресса является синдром психического или эмоциональ 114 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ ного выгорания (СЭВ). Он представляет собой личност- 4. Арамисова Р.М., Эльгаров А.А. Безопасная терапия водителей автотран спорта с артериальной гипертонией. Нальчик, 1996. – 36 с.

ную деформацию вследствие напряженных отношений в 5. Афанасьева Р.Ф., Бурмистрова О.В. Холодовый стресс и его профилактика.

системе человек-человек. Последствиями СЭВ могут быть Мед. труда и пром. экол. 2001;

8: 10–15.

психосоматические заболевания или психологические 6. Башкирева А.С. Особенности психической адаптации и распространенность изменения личности. Чаще всего СЭВ наблюдается у ру- пограничных нервно- психических расстройств у водителей грузового автотран спарта // Мед. труда и пром. экол. – 2003. – №9. – С. 18–25.

ководителей, которые вынуждены выполнять огромную 7. Боксер О.Я., Димова А.Л. Современные методы психорегуляции в спорте, работу, лично им не нужную, ожидаемую от них окруже- оздоровительной и адаптивной физической культуре. – М.: Весть, 2001. 108 с.

нием, подчиненными, клиентами. СЭВ часто встречается 8. Бондарев И.П., Козловская И.П. Индивидуальные и социально-психологи и у медицинских работников. Так, у медицинских сестер ческие факторы стресс–устойчивости оперативно–диспетчерского персонала энергопредприятия // Мед. труда и пром. экол. – 2001. – №8. – С. 15–19.

психиатрических отделений СЭВ проявляется неадекват 9. Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Деев А.Д. и др. Изучение социально-эконо ным реагированием на пациентов и коллег, отсутствием мических факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний на примере эмоциональной вовлеченности, утратой способности к скрининга 4-х городов Московской области // Рос. кардиол. журн. – 2001. – №5.

сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редук- – С. 34–37.

10. Голизек Э. Преодоление стресса за 60 секунд. Кратчайший путь к расслабле ции профессиональных обязанностей и негативному вли нию и покою: Пер. с англ. М.;

1995.

янию работы на личную жизнь. Эти данные согласуются с 11. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболе результатами работы Эверли Д.С. и Розенфельда Р. (1985) ваниях. Автореф. дисс… докт. мед. наук. – М., 2000. – 41 с.

и Апчел В.Е. и соавт. (2008), которые выявили формиро- 12. Калягин Ю.С., Козлов А.А., Доровских И.В. и др. Влияние стрессовых факторов на деятельность оперативных сотрудников правоохранительных орга вание СЭВ у лиц, осуществляющих уход за тяжелыми нов // Воен. мед. журн. – 2006. – №11. – С. 47–52.

больными с онкологическими заболеваниями, СПИДом, 13. Киселев А.С. Динамика здоровья населения в зависимости от доходов // Эко в ожоговых и реанимационных отделениях. Сотрудни- номика здравоохранения. – 2005. – №1. – С. 22–28.

ки этих отделений испытывают хронический стресс в 14. Конина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционные исследования пси хосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // связи с негативными психическими переживаниями, Кардиология. – 1996. – №3. – С. 53–56.

интенсивными межличностными взаимодействиями, 15. Лобенко А.А., Гсядло Э.М., Демидова Т.В. Актуальность психофизиоло напряженностью и сложностью труда. При хроническом гического профотбора моряков (обзор литературы) // Мед. труда и пром. экол.

стрессе наиболее ранними являются изменения ЦНС и 2000;

5: 27–32.

16. Любченко П.Н. Профилактика и купирование профессионального сердечно-сосудистой системы. У них теряется интерес стресса // Клин. Мед. – 2007. – №9. – С. 22–27.

к работе, снижается ее качество, наблюдаются нервные 17. Мустафин Г.Х., Симонова Н.И., Галимов А.Р. и др. Интенсивность произ срывы, возникают проблемы со здоровьем, человек при- водственной нагрузки и напряженность труда врачей – хирургов // Мед. труда и бегает к приему стимуляторов, витаминов, кофе, которые пром. экол. – 2005. – №7. – С. 7–14.

18. Мухин Н.Н., Моисеев С.И. Артериальная гипертония высокого риска: при дают незначительный эффект.

оритет комбинированной терапии // Врач. – 2007. – №4. – С. 22–26.

Таким образом, различные исследования показыва- 19. Оганов Р.Г. Здоровый образ жизни и здоровье населения в России // Вестн.

ют, что проблема изучения связи АГ со стрессом имеют РАМН. – 2001. – №8. – С. 14–17.

достаточно большую историю. Выявляется все больше 20. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых за болеваний – реальный путь улучшения демографической ситуации в России // больных, у которых значения АД на работе оказываются Кардиология. – 2007. – №1. – С. 4–7.

выше значений, показываемых при периодических из- 21. Сибурина Т.А., Фурс В.А., Мотков С.И. и др. Медико–социальные пробле мерениях в домашних условиях или поликлинике. Стрес- мы профессионального стресса // Пробл. соц. гиг. и история мед. – 1994. – №5.


синдуцированная АГ является далеко не безобидным – С. 16–19.

22. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Овчинников Ю.В. и др. Артериальная гипер феноменом, который сопровождается высокой частотой тония при экстремальных ситуациях // Клин. мед. – 2007. – №10. – С. 4–10.

развития сердечно-сосудистых осложнений. На современ- 23. Скавронская Т.В., Леус А.И., Федосеева Л.А. Распространенность артери ном этапе выделяют различные варианты развития АГ на альной гипертонии среди работников предприятий газовой промышленности в рабочем месте в зависимости от воздействия специфи- районе Крайнего Севера // Кардиология. – 2005. – №3. – С. 84–85.

24. Степанов Е.Г. Роль психосоциальных факторов в формировании здоровья ческих факторов среды или профессионального труда.

работников производственной и непроизводственной сферы: Автореф. дис… Несомненную этиологическую роль играют генетические канд. мед. наук. М., 2006 – 26 с.

факторы. Представленные данные свидетельствуют о том, 25. Суворов Г.А., Пальцев Ю.П., Прокопенко Л.В. и др. Физические факторы что феномен «гипертонии на рабочем месте» приобретает и стресс // Мед. труда и пром. экол. – 2002. – №8. – С. 1–4.

26. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная артериальная все большее терапевтическое значение и представляет гипертония. М: Реафарм. – 2004. – 144 с.

актуальную задачу для исследователей. 27. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни. Мед. труда и пром. экол. 2001;

2: 32-35.

Литература 28. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood 1. Агеев Ф.Т., Фомин М.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность артери- pressure and stroke prevention. Second ed. – London, 2000. – 129 p.

альной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные иссле- 29. Chobanian А.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint Na дования ЭПОХА // Кардиология. – 2004. – №11. – С. 50–54. tional Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood 2. Алексеева Л.И., Докина Е.Н. Трудности диагностики и лечения начальной pressure. Hypertension 2003;

42: 1206–1252.

стадии гипертонической болезни в поликлинических условиях // Врач. – 2007. 30. Con A.N., Linden W., Thompson J.M. et al. The psychology of men and women – №4. – С. 6–9. recovering from coronary artery bypass surgery // J. Cardipulm. Rehabil. – 1999.

3. Апчел В.Е., Белов В.Г., Говорун В.И. и др. Профессиональное «выгорание» – Vol. 19. – №3. – P. 152–161.

у медицинских работников // Вестник росс. воен.- мед. академии. – 2008. – №2 31. Cook S., Togni M. et al. High heart rate: a cardiovascular risk factor? // Eur. Heart.

(22). – С. 152–160. J. – 2006;

27: 2387–2393.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ 32. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003. // J Hypertens 2003;

21: 1011–1053.

33. Hall F.С., Dalbeth N. Disease modification and cardiovascu. risk reduction: two sides of the same coin? Rheumatolo 2005;

44: 1473–1482.

34. Laurent S., Boutouyrie P., Lacolley P. Structural and genetic bases of arterial stiffness. Hypertension 2005;

45: 1050–1055.

35. Mahmud A., Feely J. Spurious systolic hypertension: fit young men with elastic arteries. Am J Hypertens 2003;

16: 229– 36. Nicholson A., Fuhrer R., Marmot M. Psychological distress as a predictor of CHD events in men: The effect of persistence and components of risk. Psychosom.

Med. 2005;

67: 522–530.

37. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: Ohasama study. Hypertension – 1998. – Р. 255–259.

38. Ohlin В., Nilsson P. M., Nilsson J. A., Berglund G. Chronic psychosocial stress predicts long-term cardiovascular morbidity and mortality in middle-aged men. Eur.

Heart J. 2004;

25: 867–873.

39. Pickering T.G. Psycosocial stress and blood pressure. In Hypertension. S. Oparil, M. Weber. 2000.

40. Ramachandruni S., Fillingim R. В., McGorray S. P. et al. Mental stress prov okes ischemia in coronary artery disease subjects without exercise- or adenosine Контактная информация induced ischemia. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;

47: 987–991.

41. Rees K., Bennett P., West R. et al. Psychological interventions for coronary heart disease (Cochrane Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2006;

Issue2. Еникеев А.Х.

42. Rocha R., Porto M., Morelli M.Y. et al. Effect of environmental stress on blood Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

pressure during the work shift. Rev. Sau-de Publ. 2002;

36 (5): 568–575.

143420, Московская область, Красногорский район, пос. Архангельское.

43. Valenti M., Prosperini V., Falzano P. et al. Vibration, back pain and physical ФГУ «Центральный Военный Клинический Санаторий “Архангельское”»

exercise in high-risk professionals: a cross-sectional study. G. Ital. Med. Lav. Ergon.

2004;

26 (3): 180–182 arhang-buh@inbox.ru 116 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Нестеров С.Н., Тевлин К.П., Ильченко Д.Н., Брук Ю.Ф.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ТЕРАПИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ТЕРАПИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Нестеров С.Н., Тевлин К.П., Ильченко Д.Н., Брук Ю.Ф. УДК: 616.62-003.7- Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Резюме Освещаются современные возможности медикаментозной экспульсивной EXPERIENCE OF ALPHA-ADRENOBLOCKERS APPLICATION терапии конкрементов мочевой системы с применением препаратов из группы IN THE UROLITHIASIS THERAPY 1-адреноблокаторов. Сравниваются результаты стандартной литокинетической терапии и введения в ее состав тамсулозина.

Nesterov S.N., Tevlin K.P., Il’chenko D.N., Bruk Yu.F.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, тамсулозин («Омник»), экспульсивная (литокинетическая) терапия. The modern possibilities of medical expulsive therapy for the urinary system concre ments with application of alpha-adrenoblockers group preparations, are presented. Results of the standard lithokinetic therapy and therapy with tamsulosin introduction, are compared.

Keywords: urolithiasis, tamsulosin («Omnik»), expulsive (lithokinetic) therapy.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из болезнь» в клинике урологии и нефрологии НМХЦ имени наиболее распространенных урологических заболева- Н.И. Пирогова с мая по июль 2008 г. Диагноз устанавли ний, поражающим при этом преимущественно людей вался на основании комплексного обследования (вклю трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет [2]. Наиболее чавшего проведение УЗИ органов мочевой системы, острым проявлением МКБ является почечная колика обзорной и экскреторной урографии). Все пациенты – болевой синдром, обусловленный частичной или пол- были разделены на две группы. В I группу были включены ной обтурацией просвета мочеточника конкрементом. пациенты, госпитализированные с конкрементом моче На протяжении десятилетий мировой фармацевтиче- точника, диаметром до 0,5 см, во II группу – пациенты, ской промышленностью разрабатывались средства, прошедшие успешный сеанс дистанционной ударно облегчающие отхождение камней мочеточников. Одной волновой пиелолитотрипсии конкремента лоханки почки из сравнительно недавно предложенных для этих целей диаметром до 2,0 см (эффективность фрагментирования групп препаратов явились 1-адреноблокаторы [3]. Из- конкремента подтверждалась инструментальными ис начально они использовались для симптоматического следованиями – УЗИ, обзорная урография). Больные из лечения доброкачественной гиперплазии предстательной обеих групп были рандомизированы в две подгруппы железы у мужчин за счет их способности блокировать в зависимости получаемой терапии – основную (а) и постсинаптические 1А-адренорецепторы, находящи- контрольную (b). Подгруппы и группы пациентов ста еся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мо- тистически значимо не различались по возрасту и полу.

чевого пузыря, простатической части уретры, а также Пациенты из подгрупп сравнения (Ib подгруппа – из 1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся 30 человек, IIb – из 32, всего – 62 пациента) получали в детрузоре. Это приводит к снижению тонуса гладкой стандартную литокинетическую, спазмолитическую, мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатической противовоспалительную (цистон по 2 таблетке 3 раза в части уретры и улучшению функции детрузора. В 1970 г. сутки, но-шпа по 100 мг 3 раза в сутки, кеторолак 2,0 мл Malin J.M. с соавт. впервые было продемонстрировано на- внутримышечно при появлении и/или усилении болевого личие -адренорецепторов в мочеточнике человека. По синдрома) и симптоматическую терапию. Больным из данным более поздних исследований было установлено, основных подгрупп (Iа подгруппа в составе 31 паци что в мочеточнике, особенно в нижней его трети, из всех ента, IIа – 34 человека, всего – 65 пациентов), помимо подтипов 1–адренорецепторов преобладают 1D-ре- традиционной терапии вышеуказанными препаратами, цепторы [1]. Блокирование этих рецепторов – один из назначался наиболее исследованный в качестве компо нента литокинетической терапии 1-адреноблокатор доступных способов расслабления гладкой мускулатуры мочеточника и облегчения отхождения мочевых конкре- тамсулозин (в новой лекарственной форме пролонгиро ментов [4, 5, 8]. ванного высвобождения Омник Окас ®, Astellas) в дозе 0, В проспективное, контролируемое, рандомизирован- мг 1 раз в сутки. Этот препарат способен избирательно и конкурентно блокировать 1А и D- подтипы 1-адре ное исследование включены 127 пациентов, находивших ся на стационарном лечении с диагнозом «мочекаменная норецепторов, что предполагает предпочтительность Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Нестеров С.Н., Тевлин К.П., Ильченко Д.Н., Брук Ю.Ф.


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ТЕРАПИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ его использования для релаксирующего воздействия ускорению самостоятельного отхождения конкрементов.

на нижние отделы мочеточников [6, 7]. Кроме того, из Это выражается в более частой миграции камней моче 1-адреноблокаторов он, в силу своих фармакодинами- точников в мочевой пузырь и меньшей продолжитель ческих особенностей, обладает наиболее благоприятным ности нахождения камней в мочеточнике по сравнению профилем безопасности в плане влияния на системное со стандартной спазмолитической и литокинетической артериальное давление. Минимальное воздействие там- терапией. При этом сокращается средняя длительность сулозина на располагающиеся в сосудах 1B- подтипы стационарного лечения таких пациентов, уменьшается рецепторов позволяет использовать его у пациентов с количество оперативных пособий и осложнений течения различным состоянием сердечно-сосудистой системы в мочекаменной болезни (приступы почечной колики, раз стандартной дозировке без риска развития постуральной витие острого обструктивного пиелонефрита).

Таким образом, назначение 1-адреноблокаторов и, гипотензии.

Критериями оценки эффективности консерва- в частности, тамсулозина в качестве компонента медика тивного лечения являлись частота и сроки отхождения ментозной экспульсивной терапии является безопасным, конкрементов, выраженность болевой симптоматики, патогенетически обоснованным и клинически эффектив необходимость проведения оперативного пособия. ным и может рекомендоваться к широкому применению Критериями прекращения консервативной терапии в клинической практике.

становились рецидивирующие, некупирующиеся при Литература ступы почечной колики, повышение t0 тела, отсутствие 1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Барабаш М.И. и др. Клиническое и фар динамики отхождения конкрементов в течение 7 суток, макоэкономическое обоснование применения тамсулозина при лечении боль так как вышеуказанные условия приводили к высокому ных с камнями нижней трети мочеточника // Урология. – 2005. – №4. – C. 7–10.

риску развития острого обструктивного пиелонефрита 2. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ольшанская Е.В. Мочекаменная болезнь // Лечащий врач. – №1. – 2008. – C. 14–16.

и являлись показаниями к проведению оперативного 3. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, пособия в объеме уретероскопии, контактной уретеро- профилактика. – Мн.: ВЭВЭР, 2006. – 268 с.

литотрипсии и/или уретеролитоэкстракции. 4. Gupta G, Aswathaman K, Kekre N.S. Does tamsulosin facilitate expulsion of Статистическая обработка полученных в ходе работы distal ureteric calculus following lithotripsy? // Indian J Urol. – 2008. – Vol. 24. – P.

274–5.

данных проводилась с помощью программ Microsoft® 5. De Sio M, Autorino R, Di Lorenzo G. et al. Medical Expulsive Treatment of Office Excel 2003 и STATISTICA версии №6 (© StatSoft, Inc. Distal-Ureteral Stones Using Tamsulosin: A Single-Center Experience // Journal of (2001), США). Endourology. – 2006. – Vol. 20 (1). – P. 12–16.

Размер конкрементов у больных из I группы варьи- 6. Hollingsworth J.M., Rogers M.A.M., Kaufman S.R. et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis // Lancet. – 2006. – Vol. 368 Iss.

ровал от 0,2 до 0,5 см, в среднем составив 2,8 ± 0,4 мм. У 9542. – P. 1171–1179.

пациентов из II группы максимальный диаметр фрагмен- 7. Michel MC, de la Rosette JJ. Alpha-blocker treatment of urolithiasis // Eur Urol.

тов конкремента также не превышал 0,5 мм, находясь в – 2006. – Aug. Vol. 50 (2). – P. 213–214.

диапазоне от 0,1 до 0,5 см, в среднем – 2,1 ± 0,3 мм. 8. Sterrett S.P., Nakada S.Y. Medical expulsive therapy // Curr Opin Urol. – 2008.

– Vol. 18 (2). – P. 210–3.

На фоне проводимой терапии самостоятельное от хождение конкрементов было отмечено у 75,4% пациен тов, получавших в комплексе со стандартной терапией тамсулозин (49 пациентов: 23 из Ia подгруппы и 26 – из IIa). В группах сравнения частота самоотхождения кон крементов была значительно ниже – 25,8% (16 пациентов – 7 из Ib подгруппы и 9 из IIb). Различия между основ ными и контрольными группами были статистически достоверны (p0,001). Сроки отхождения конкрементов, как представлено в табл. 1, были также статистически значимо меньше при использовании тамсулозина.

Применение тамсулозина в дополнение к стан дартной терапии мочекаменной болезни приводит к Табл. 1. Динамика отхождения конкрементов Контактная информация Отхождение конкремента Группы пациентов 1–2 сутки 3–4 сутки 5–7 сутки Итого Нестеров С.Н.

Ia (n=31) 8 (25,8%) 9 (29%) 6 (19,4%) 23 (74,2%) Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова IIa (n=34) 10 (29,4%) 9 (26,5%) 7 (20,6%) 26 (76,5%) 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, Ib (n=30) 0 3 (10%) 4 (13,3%) 7 (23,3%) snnesterov@yandex.ru IIb (n=32) 1 (3,1%) 3 (9,4%) 5 (15,6%) 9 (28,1%) 118 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ:

ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

УДК: 615.225. Линчак Р.М.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Резюме CEREBROPROTECTIVE EFFECTS OF THE HYPOTENSIVE Приводится обзор литературных данных, посвященных сравнительной THERAPY: ARE THE ALL MEDICATIONS IDENTICAL?

эффективности различных классов гипотензивных препаратов с точки зрения их церебропротективной эффективности. На основании результатов многоцентровых Linchak R.M.

исследований и их мета-анализов делается вывод о предпочтительности блокаторов ангиотензиновых рецепторов, антагонистов кальция и диуретиков с точки зрения Review of the literary data, devoted to the comparative efficiency of various classes первичной профилактики инсульта. Подчеркивается недостаточность доказательных of the hypotensive medications according to their cerebroprotective efficiency. on the ba данных для окончательного суждения о преимуществах какого-либо класса препарата sis of results from multi-institutional study and their meta-analyses the conclusion about с целью вторичной профилактики мозгового инфаркта. Тем не менее, результаты preferability of blockers of the angiotensive receprors, calcium and diuretic antagonist законченных исследований позволяют рекомендовать комбинацию периндоприла according to the primary preventive prophylaxis of apoplexy, is made. Insufficiency of и индапамида, назначение диуретиков и блокатора ангиотензиновых рецепторов evidences for the final judgement about advantages of any medication class is emphasized эпросартана с этой целью.

with purpose of secondary preventive prophylaxis of the cerebral infarct. Nevertheless, the Ключевые слова: артериальная гипертензия, инсульт, терапия, про- results of the completed researches allow to recommend combination of Perindopril and филактика. Indapamide, recommend the diuretics and blockers of Eprosartan angiotensive receptors for this the purpose.

Keywords: arterial hypertension, apoplexy, therapy, prophylaxis.

Мозговой инсульт (МИ), по-прежнему, остается антигипертензивная терапия приводит к значительному важнейшей медико-социальной проблемой в России, снижению риска инсульта, был доказан более 15 лет назад что, в первую очередь, определяется высокой частотой [10]. Результаты мета-анализа 17 рандомизированных летальности и инвалидизации. В структуре общей и кар- плацебо-контролируемых исследований убедительно диоваскулярной смертности в нашей стране МИ занимает продемонстрировали пользу снижения артериального второе место (23,4%), уступая «лидерство» лишь инфаркту давления (АД) в плане профилактики целого ряда сердеч миокарда [4]. При этом в течение последних нескольких но-сосудистых заболеваний (рис. 2). Снижение систоли десятков лет в странах Западной Европы удалось достичь ческого АД на 10–12 мм рт. ст. и/или диастолического АД заметных успехов в лечении данной патологии, тогда как в на 5–6 мм рт. ст. приводит к снижению риска сердечной РФ летальность при МИ продолжает увеличиваться и со- недостаточности на 53%, инсульта – на 38%, ИБС – на 16%, ставляет в абсолютных цифрах 175 на 100 тыс. населения. сердечно-сосудистой смертности – на 21%. Интересно, В течение года от этого заболевания в России умирает 48% что выгода снижения АД с точки зрения предупреждения пациентов, в 31% случаев требуется посторонняя помощь, инсульта оказалась более чем в два раза большей, чем в и только лишь 8% выживших лиц способны восстановить профилактике развития ИБС.

профессиональную деятельность [4].

Взаимосвязь МИ и артериальной гипертензии (АГ) к настоящему времени хорошо изучена. АГ является са мым частым фактором риска среди больных с инсультом – 98,9%, тогда как встречаемость других известных и доказанных факторов, способствующих возникновению МИ, более чем вдвое ниже – дислипидемии – 44,7%, ку рения – 39,4%, мерцательной аритмии – 14,4% [5]. При этом чрезвычайно важным является тот факт, что рас пространенность АГ является чрезвычайно высокой при различных формах и типах инсульта (рис. 1).

Эти данные приводят к выводу, что на сегодняшний день усилия по первичной и вторичной профилактике Рис. 1. Частота артериальной гипертензии при первичном и повторном МИ МИ в нашей стране, по крайней мере, в области борьбы и различных типах острых нарушениях мозгового кровообращения (согласно Скворцовой В.И. и др., 2005). ИИ – ишемический инсульт, с корригируемыми факторами риска, следует признать ВК – внутримозговое кровоизлияние, САК – субарахноидальное неудовлетворительными. В то же время, тот факт, что кровоизлияние Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

Рис. 2. Снижение относительного риска развития различных заболеваний Рис. 3. Частота использования комбинированной гипотензивной терапии на фоне антигипертензивного лечения для достижения целевых уровней АД в рандомизированных много центровых исследованиях Эти данные были получены в группах пациентов, принимавших в основном, бета-адреноблокаторы (БАБ) или диуретики (Д) – препаратов, исторически синтезированных раньше остальных применяющихся на сегодняшний день гипотензивных средств, и поэтому названных «старыми».

Вместе с тем, следует подчеркнуть, по крайней мере, два принципиальных соображения в этой связи.

Во-первых, уже в 80-х гг. прошлого столетия были по лучены данные о том, что большинству пациентов с АГ для достижения целевого АД требуется применение 2 и более препаратов. В последующем эти результаты были неоднократно подтверждены (рис. 3). В связи с этим, Рис. 4. Частота развития инсульта при различных уровнях систолического следует говорить об эффективности не какого-либо АД в группах лиц, леченных диуретиком (Д), бета-адреноблокатором конкретного препарата или группы препаратов, а эффек- (БАБ) или плацебо в исследовании MRC тивности режима терапии, основанной на каком-либо препарате (группе препаратов). Во-вторых, результаты мета-анализа R. Collins и соавт. (1990), показали наличие неодинаковой церебропротективной эффеткивности у Д и БАБ. Особенно это стало ясно после получения данных исследований MRC и MRC-II [14, 15]. Оказалось, что при одном и том же уровне АД частота МИ в группе лиц, принимавших диуретик, была достоверно меньшей, чем среди пациентов, получавших бета-блокатор (рис. 4).

Тогда сформировалось мнение о диуретиках как об «эта лонном» церебропротективном классе препаратов.

С появлением новых классов препаратов, и в первую очередь, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и антагонистов каль Рис. 5. Частота развития инсульта на фоне режимов гипотензивной те ция (АК) закономерным стал вопрос об их сравнительной рапии, основанной на ИАПФ и «старых» препаратов (результаты эффективности по сравнению со «старыми» по влиянию мета-анализа BPLTTC, 2003) на сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ, в част ности, по способности предупреждать развитие МИ. препаратах, показало, что первые обладают значимым Мета-анализ BPLTTC (2003) показал, что ИАПФ об- преимуществом по сравнению с Д и БАБ с точки зрения ладают худшим церебропротективным потенциалом по снижения риска инсульта. Мета-анализ J. Staessen и соавт.

сравнению с диуретиками и/или бета-адреноблокаторами (2005) с включением результатов крупнейших исследова (рис. 5) [7]. В частности, в самом крупном трайле, когда-либо ний последних лет продемонстрировал, что АК способны проводившемся у больных с АГ, ALLHAT с включением бо- снизить риск МИ на 8% в большей степени, чем «старые»

лее 43 тыс. пациентов, было показано, что режим терапии, классы гипотензивных средств (рис. 6) [23]. При исклю основанный на ИАПФ лизиноприле, сопровождается досто- чении из анализа исследований с участием подгруппы верным повышением риска инсульта на 15% по сравнению верапамила преимущество антагонистов кальция воз с группой лиц, принимавших диуретик хлорталидон [6]. растало до 10%. Эти данные позволили рассматривать В то же время сравнения эффективности режимов именно антагонисты кальция (преимущественно диги терапии, основанных на антагонистах кальция и «старых» дропиридиновые) в качестве препаратов с наилучшей це 120 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

ангиотензина-II. Полагают, что непосредственный меха низм защитного действия последнего гормона связан с констрикцией более крупных церебральных артерий, что предупреждает дистальное русло от образования аневризм Шарко-Бушара и их разрывов [3, 8].

Ранее уже упоминалось, что в подавляющем боль шинстве случаев для достижения целевого АД требуется применение комбинации антигипертензивных препара тов. В этой связи чрезвычайно важными представляются результаты исследования ASCOT-BPLA с участием больных с АГ старше 40 лет, в котором исходно проверя лась гипотеза о различной эффективности комбинации «старых» (Д+БАБ) и «новых» (АК+ИАПФ) препаратов [17]. Оказалось, что риск развития МИ в группе ком бинированной терапии «новыми» препаратами высоко Рис. 6. Частота развития инсульта на фоне режимов гипотензивной достоверно снизился на 23%. Причем, различиями в терапии, основанной на АК и «старых» препаратов (результаты достигнутом уровне АД между группами можно было мета-анализа Staessen J. et al., 2005) объяснить лишь часть разницы в частоте развития ребропротективной эффективностью, что подчеркнуто в инсультов (не более 11–14%). Остальная часть разницы европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) [27]. была объяснена наличием органопротективных свойств Проспективное рандомизированное двойное сле- амлодипина и периндоприла.

пое исследование LIFE, в которое было включено 9193 Таким образом, к настоящему времени сложилось больных в возрасте 55–80 лет с АГ и признаками гипер- представление о том, что предлагаемые в качестве пре трофии левого желудочка, расставило все точки над «I» паратов первой линии классы гипотензивных средств в отношении сравнительной эффективности «старого» обладают разным церебропротективным потенциалом.

БАБ атенолола и «нового» блокатора ангиотензиновых С этой точки зрения более предпочтительными выглядят рецепторов (БАР) лосартана предупреждать развитие БАР, АК и Д, причем, первые два класса, по-видимому, МИ [11]. Риск развития инсульта в группе лосартана следует признать «эталонными» в отношении способ достоверно снизился на 25% по сравнению с группой ности предупреждать развитие МИ.

атенолола. Чуть позже еще один представитель класса БАР Однако, все, что было сказано ранее о церепропро валсартан продемонстрировал сходную эффективность тективной способности различных препаратов и их с «эталонным» в отношении профилактики инсульта АК комбинаций, относилось к первичной профилактике ин амлодипином в исследовании VALUE [24]. В уже упоми- сульта. Вторичная профилактика МИ имеет ряд отличий навшемся мета-анализе BPLTTC (2003) было показано, и особенностей, обусловленных, в первую очередь тем, что БАР снижают риск возникновения МИ на 21% по что пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового сравнению со всеми остальными классами гипотензив- кровообращения, имеют более выраженные структурно ных средств [7]. Вместе с тем, следует также упомянуть функциональные повреждения центральной нервной о последнем из опубликованных рандомизированных системы, а также дисбаланс регуляторных систем, в том исследований ONTARGET с участием 25 619 лиц старше числе контролирующих уровень АД.

55 лет высокого кардиоваскулярного риска, результаты И в этой связи представляется целесообразным которого были доложены в марте 2008 г. S. Jusuf на еже- найти ответы на ключевые вопросы, возникающие при годной сессии Американской коллегии кардиологов [25]. лечении подобной популяции пациентов. Первый. Су Обследуемые пациенты были разделены на три подгруп- ществует ли выгода от снижения АД у лиц, перенесших пы в зависимости от режимов терапии, основанных соот- инсульт? Второй. При каком уровне исходного АД сле ветственно на ИАПФ рамиприле, БАР телмисартане или дует начинать гипотензивную терапию? Третий. Какой комбинации обоих препаратов. В результате исследования целевой уровень АД требуется достичь, и должен ли он не было обнаружено преимуществ БАР по сравнению с быть универсальным для всех пациентов этой группы?

ИАПФ либо комбинированным лечением с точки зрения Четвертый. Существуют ли преимущества каких-либо профилактики инсульта. препаратов?

Различная степень церебропротективной актив- Связь между уровнем АД и риском повторного ин ности разных групп препаратов сегодня объясняется сульта остается столь же сильной, как и при первичном их отличием в воздействии на ренин-ангиотензиновую нарушении мозгового кровообращения [2, 20], поэтому систему. Препараты, в результате действия которых про- вопрос о необходимости антигипертензивного лечения исходит увеличение уровня ангиотензина-II (Д, АК, БАР), у лиц, перенесших МИ, вполне правомерен. Положитель обладают доказано лучшей церебропротективной эффек- ный ответ на него был получен в мета-анализе T. Robinson тивностью в отличие от средств, уменьшающих уровень и соавт. (2004) исследований, в которых сравнивалась Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.