авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||

«СОДЕРЖАНИЕ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КАРПОВ О.Э., ВЕТШЕВ П.С., МАТВЕЕВ С.А., ТРАВИН Н.О. ...»

-- [ Страница 8 ] --

эффективность гипотензивных средств против плацебо целевого уровня АД предлагается его значения 130/ (рис. 8) [19]. В целом гипотензивная терапия привела к мм рт. ст. Однако следует признать, что в реальной кли достоверному снижению относительного риска развития нической практике достижение таких цифр АД у многих повторного инсульта на 24% по сравнением с плацебо. пациентов может оказаться крайне затруднительным. В Особенно значимыми оказались результаты исследования вышеупомянутых документах указывается на то, что сни PROGRESS, в котором на фоне комбинированного лечения жение систолического АД зачастую достигается намного периндоприлом и индапамидом удалось достичь 43%-го сложнее, чем диастолического. Кроме того, во многих снижения риска повторного МИ, фатального/инвалиди- случаях переносимость низких значений АД значительно зирующего МИ – на 38%, а геморрагического МИ – на 50% хуже, чем привычных САД 140–160 мм рт. ст., особенно [18]. Помимо редукции вероятности развития инсульта у лиц пожилого возраста, которые составляют большин антигипертензивная терапия у лиц, перенесших наруше- ство больных с МИ.

ние мозгового кровообращения в анамнезе, ассоциируется Кроме того, такой универсальный подход к уровню со снижением риска развития сердечных событий [27]. целевого АД подвергается некоторому сомнению. На Ответ на второй вопрос был убедительно продемон- основании анализа литературных данных, посвященных стрирован в том же исследовании PROGRESS (рис. 9) [18]. определению оптимального АД у лиц, перенесших на Оказалось, что выгода от дополнительного снижения рушение мозгового кровообращения, в зависимости от АД имеется как у лиц с АГ, так и у пациентов с высоким состояния проходимости магистральных артерий голо нормальным АД. При этом, подтвердился известный те- вы, исходной степени АГ, а также типа инсульта, проф.

зис о том, чем выше исходный уровень АД, тем большей А.В. Фонякин (2007) пришел к выводу о целесообраз пользы можно достичь при снижении этого показателя. ности определения различных целевых уровней АД в за Результаты этого исследования нашли свое отражение и висимости от вышеперечисленных факторов. Автор счи в официальном рекомендательном документе ESH/ESC тает, что для пациентов с ишемическими церебральными (2007), где даются указания на желательность антигипер- событиями в анамнезе следует стремиться к достижению тензивного лечения не только у пациентов с АГ, но и у лиц трех основных целевых уровня систолического АД:

с нормальным повышенным АД [27]. – систолическое АД 150–160 мм рт. ст. как минималь В последних отечественных [1] и европейских [27] но допустимое – для пациентов с АГ ІІІ степени и/или сим рекомендациях по диагностике и лечению АГ в качестве птомным двусторонним каротидным стенозом 70%;

– систолическое АД 135–140 мм рт. ст. – для больных с АГ ІІ степени и/или симптомным односторонним каро тидным стенозом 70%;

– систолическое АД 120–130 мм рт. ст. – для паци ентов с АГ І степени, высоким нормальным АД и отсут ствием выраженного поражения магистральных артерий головы, а также для больных, перенесших геморрагиче ский инсульт.

Более того, в исследовании MOSES было впервые продемонстрировано, что снижение САД ниже 120 мм рт. ст. сопровождается повышением риска повторного церебрального события [21].

В рекомендациях Европейской организации по Рис. 7. Частота развития инсульта на фоне режимов гипотензивной тера инсульту (2008) указывается, что абсолютные значения пии, основанной на Атенололе и Лозартане в исследовании LIFE Рис. 8. Частота развития повторного инсульта в различных исследованиях Рис. 9. Риск развития повторного инсульта в зависимости от исходного у лиц с анамнезом нарушения мозгового кровообращения (мета- уровня систолического (САД) или диастолического (ДАД) артери анализ Robinson T. et al., 2004) ального давления в исследовании PROGRESS 122 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

целевого АД и степень его снижения неизвестны и долж- сравнению с плацебо. Тогда же высказана мысль, что ны быть индивидуализированы, однако подчеркивается индапамид (или его комбинация с ИАПФ) превосходит тезис о пользе уменьшения АД на 10/5 мм рт. ст. от ис- ИАПФ по церебропротективному потенциалу во вто ходного уровня [12]. Акцентируется внимание на том, ричной профилактике инсульта. В то же время, следует что у больных с гемодинамическим типом инсульта, а подчеркнуть, что в этом исследовании исходно не плани также у лиц с билатеральным стенозом сонных артерий ровалась оценка сравнительной эффективности разных не следует значительно снижать АД. препаратов у лиц, перенесших инсульт.

Ну и, наконец, четвертый вопрос – о наличии каких- Данные вышеперечисленных исследований застави либо преимуществ одних препаратов над другими – один ли вновь обратиться к гипотезе А. Фурнье, объяснявшей из наиболее сложных и малоизученных. В уже упоминав- различную эффективность различных классов препара шихся отечественных и европейских рекомендательных тов в первичной профилактике инсультов разной способ документах [1, 27] подчеркивается, что в настоящее время ностью влияния на активность ренин-ангиотензиновой доказанным можно считать необходимость снижения системы из-за стимуляции рецепторов 2-го типа к анги АД. Однако данных о различной церебропротективной отензину-II. В частности, было показано, что препараты, эффективности разных классов препаратов во вторичной которые повышают уровень этого нейрогормона (Д, АК, профилактике инсульта явно недостаточно и поэтому мо- БАР) обладают лучшей церебропротективной эффектив гут быть использованы все классы антигипертензивных ностью, чем классы средств, не обладающие подобными препаратов и их рациональные комбинации. свойствами (БАБ, ИАПФ).

Первые исследования по вторичной профилактике ин- Первым исследованием, в котором исходно была сульта (Carter A.B., 1970;

HSCSG, 1974) весьма убедительно поставлена задача изучения преимуществ того или иного продемонстрировали высокую эффективность тиазидных препарата у лиц, перенесших инсульт или транзиторную диуретиков в этом вопросе [9, 13]. Чуть позже в исследова- ишемическую атаку, стало MOSES [21]. Это проспектив нии PATS (1995) был подтвержден церебропротективный ное, рандомизированное, контролируемое испытание, в потенциал тиазидоподобного диуретика индапамида [16]. которое вошли 1405 больных с АГ I-II ст. из 312 центров В то же время, в проекте Dutch TIA (1992) прием бета-адре- Германии и Австрии. Исходный уровень АД в обеих груп ноблокаторов сопровождался незначительным и недосто- пах, рандомизированных для приема эпросартана против верным снижением риска повторного инсульта [22]. нитрендипина, был сопоставимым и составил 151,9/87, Особый интерес представляют данные исследования мм рт. ст. и 152/87 мм рт. ст. соответственно. К концу PROGRESS [18]. В это исследование были рандомизиро- исследования монотерапия имела место в 34,4% и 33,1% ваны 6105 пациентов, перенесших нарушение мозгового соответственно, а целевое систолическое АД менее 140 мм кровотока в течение 5 лет до включения с целью сравне- рт. ст. сохранялось у 72,6% пациентов группы эпросартана ния двух тактик – активной терапии (ИАПФ периндо- и 73,3% соответственно. Было установлено, что в группе прил с возможным добавлением диуретика индапамида) эпросартана наблюдалось высоко достоверное снижение и плацебо. Средняя длительность наблюдения составила общей смертности на 21% и повторных цереброваскуляр 3,9 лет. В группе активной терапии на фоне большего ных событий (инсультов и транзиторных ишемических снижения АД удалось достичь достоверного снижения атак) на 25% (p0,01, рис. 10).

риска повторного инсульта на 28% по сравнению с пла- Эти данные стали весомым аргументом в пользу вы цебо. Однако наибольшие дискуссии разгорелись при бора именно БАР в качестве в качестве гипотензивных раздельном анализе эффективности внутри группы препаратов выбора при вторичной профилактике ин активной терапии – ИАПФ против Д или их комбина- сультов. Однако в 2008 г. были опубликованы результаты ции. Оказалось, что в группе комбинированного лече- испытания PROFESS [26], в котором изучалась эффектив ния периндоприлом и индапамидом риск повторного инсульта снизился на 43% (p0,05), тогда как в группе периндоприла снижение составило лишь 15% и было недостоверным. Было высказано мнение, что достигну тые положительные эффекты в данном исследовании были достигнуты, в основном благодаря индапамиду. В качестве аргумента приводилось исследование PATS [16], где была продемонстрирована способность индапамида снижать риск повторных цереброваскулярных событий у лиц, перенесших инсульт или ТИА, на 29% при снижении АД всего лишь на 5/2 мм рт. ст. от исходного уровня. В исследовании PROGRESS периндоприл показал сходную гипотензивную эффективность (снижение АД на 4,9/2, Рис. 10. Частота повторных инсультов и транзиторных ишемических атак мм рт. ст.), однако при этом снижение риска инсульта у больных с АГ, получавших эпросартан или нитрендипин в ис оказалось значительно меньшим и не достоверным по следовании MOSES Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Линчак Р.М.

ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ: ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ?

ность БАР телмисартана в профилактике повторного учного общества кардиологов 2008. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

инсульта, других сердечно-сосудистых событий и диабета 2. Конради А.О. Артериальная гипертензия у больных, перенесших инсульт.

при его назначении в первые 4 месяца после инсульта. Сердце 2006;

5 (4): 184–6.

В 695 центрах 35 стран, в т.ч. России, было включено 20 3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Комбинированная терапия артериальной 332 пациента, разделенных на две сопоставимых по воз- гипертонии и цереброваскулярная болезнь. Сердце 2005;

4 (3): 142–50.

4. Скворцова В.И. Инсульт – мультидисциплинарная проблема (часть I). Ж. Не расту и полу группы – приема телмисартана и плацебо.

врологии и психиатрии им. С.С. Косакова. 2007;

25–7.

Не смотря на достоверно более выраженное снижение АД 5. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Проблема инсульта в Рос в группе активной терапии, частота первого повторного сийской Федерации. Сердце. 2005;

4 (6): 309–11.

инсульта зафиксирована у 8,7% пациентов в группе БАР 6. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;

288: 2981– 7. Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood против 9,2% больных в группе плацебо (р=0,23). Вторич pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively ный анализ продемонстрировал сходную эффективность designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;

362: 1527–45.

телмисартана и плацебо в первые 6 месяцев терапии 8. Brown M.J, Brown J.Does angiotensin II protect against. strokes? Lancet. 1985;

(3,4% против 3,2% в контроле). Однако спустя 6 месяцев 291: 97–104.

9. Carter A.B. Hypotensive therapy in stroke survivors. Lancet 1970;

1: 485–9.

эффективность БАР оказалась несколько выше (5,3% 10. Collins R., Peto R., MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary против 6,0%, р=0,04). Частота основных сердечно-сосу- heart disease. Part 2 Short-term reductions in blood pressure: Overview of randomis дистых событий между группами также оказалась сопо- ed drug trials in their epidemiologic context. Lancet, 1990;

335: 827–38.

ставимой и статистически не значимой – 13,5% в группе 11. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortal ity in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a телмисартана против 14,5% в группе плацебо. И вновь randomised trial against atenolol. Lancet 2002;

359: 995–1003.

в первые 6 месяцев межгрупповых различий не было 12. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack (4,7% против 4,3% в контроле), но спустя 6 месяцев БАР 2008 The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO был несколько более эффективным (8,8% против 10,1% Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;

25: 457–507.

13. Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment в контроле, р=0,004). Коррекция на различия в уровнях on stroke recurrence. JAMA. 1974;

229: 409–18.

АД существенно не изменила полученных результатов ни 14. Medical research counsil working party. Medical research counsil trial to treatment of для инсульта, ни для основных сердечно-сосудистых со- hypertension in older adults: principal results. BMJ. 1992;

304: 405–12.

бытий. Данные этого проекта ставят под сомнение тезис 15. MRC Working Party. Medical Research Council Trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. Br Med J 1992;

304:405–12.16.

о наличии класс-специфичных эффектов всех предста 16. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A prelimina вителей БАР, по крайней мере, у больных с перенесенным ry result. Chin Med J. 1995;

108: 710–17.

нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. 17. Poulter N, Sever P.Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. History, results Таким образом, вопрос предпочтительного выбора and implications for the management of high blood pressure. Birmingham: Sherbor ne Gibbs Ltd 2005.

антигипертензивного препарата у лиц, перенесших ин 18. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood сульт или ТИА, в настоящее время еще нельзя считать pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient решенным. Тем не менее, результаты проведенных иссле- ischaemic attack. Lancet 2001;

358: 1033–41.

дований позволяют, на наш взгляд, в качестве препаратов 19. Robinson TG, Potter JF.Blood pressure in acute stroke. Age and Ageing 2004;

33: 6–12.

20. Rogers A, MacMahon S, Gamble G, et al.Blood pressure and the risk of stroke первой линии сделать выбор в пользу тиазидных (а также in patients with cardiovascular disease. BMJ 1996;

313: 147.

тиазидоподобного индапамида) диуретиков или блокато- 21. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al.Morbidity and Mortality after Stroke ра ангиотензиновых рецепторов эпросартана. Не следует с Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES). Stroke.

этой целью применять телмисартан, а также бета-адрено- 2005;

36: 1218–1226.

22. Silent stroke in patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The блокаторы. В рекомендациях ВНОК по АГ 2008 г. [1] под Dutch TIA Trial Study Group. Stroke 1992;

23(9): 1220–4.

черкивается нецелесообразность назначения препаратов, 23. Staessen J., Li Y., Thijs L. et al. Blood pressure reduction and cardiovascular вызывающих ортостатическую гипотонию. Этот эффект prevention: an update including the 2003–2004 secondary prevention trials. Hyperte наиболее выражен у альфа-адреноблокаторов. В случае ns Res. 2005;

28(5): 385–407.

24. Stevo Julius S., Kjeldsen S., Brunner H. et al. Value Trial: long-term blood pre недостаточного снижения АД в качестве второго шага ssure trends in 13449 patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am J целесообразна комбинация Д и БАР. Кроме того, выбор Hypertens 2003;

16: 544–48.

конкретного препарата должен осуществляться с учетом 25. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high целого ряда других факторов, таких как сопутствующая risk for vascular events // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1547–59.

26. Yusuf S., Diener H.-C., Sacco R.L. et al. Telmisartan to Prevent Recurrent Stroke патология (н-р, при наличии клинически выраженной and Cardiovascular Events. N Engl J Med. September 18, 2008;

359: 1225–37.

ИБС следует комбинировать препараты первой линии с 27. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция), Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and суточный профиль АД (н-р, при варианте «night-peaker» of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007;

25: 1105–87.

целесообразно назначение препарата в вечерние часы для того, чтобы максимальный гипотензивный эффект был Контактная информация реализован в ночные часы, а также для профилактики значительных утренних подъемов АД) и др. Линчак Р.М.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Литература 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского ruslanlinchak@mail.ru медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского на 124 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Карпов О.Э., Хзанян Н.Ш.

МЕДИЦИНА МЕЖДУ ПРАВОМ И МОРАЛЬЮ МЕДИЦИНА МЕЖДУ ПРАВОМ И МОРАЛЬЮ Карпов О.Э., Хзанян Н.Ш. УДК: 61: 343. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова MEDICINE BETWEEN THE RIGHT AND MORAL Khzanyan N.Sh.

Новые возможности современной медицины, свя- ществляется на уровне индивидуального нравственного занные не столько с лечением, сколько с управлением че- сознания и общественного мнения. «Интерес собственно ловеческой жизнью (например, генетическая коррекция нравственный, – писал Вл. Соловьев, – относится не особенностей человека, допущение донорства без согла- посредственно не к внешней реализации добра, а к его сия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, от- внутреннему существованию в сердце человеческом»2.

каз и прекращение медицинской помощи безнадежному Такая локализация нравственных требований предпо больному), вступают в противоречие с установившимися лагает свободное и добровольное их исполнение, напро моральными ценностями и принципами. В силу этого тив, требования правовые допускают или прямое или противоречия и формируется медицинская этика как си- косвенное принуждение.

стема знания о границах допустимого манипулирования Принудительный характер права сохраняется не жизнью и смертью человека. смотря на то, что в современной культуре произошли Нравственные убеждения людей остаются сегодня серьезные изменения судебно-правовой системы в сто одним из основных способов защиты общества от раз- рону роста влияния охранительного правосудия. В рамках рушительных последствий использования новых меди- этого правосудия права и свободы личности признаются цинских технологий. ценностями, охрана которых становится приоритетной Нравственная культура врача является принципи- задачей современных правовых государств.

альной составляющей его профессионализма. Попытка В России принципиальные изменения в понима переоценить традиционные ценности и переосмыслить нии права происходят в 90-х годах. В Советском Союзе роль профессиональной этики в медицине чревато изме- преобладала карательная, а не охранительная функция нением природы врачевания и появлением специалиста правосудия. Доктрина государственного уголовного воз «полуврача»1. мездия основывалась на понимании права как средстве В то же время нельзя не отметить, что современное предупреждения преступления. Права гражданина в Российское законодательство об охране здоровья граждан области здравоохранения сводились к государственным являет собой попытку организовать работу отечествен- гарантиям от профессиональных преступлений, подлежа ного здравоохранения в новой для России, но отработан- щих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу ной западной культурой права и законности. РСФСР от 27 октября 1960 года к категории преступлений Современная медицина – это уникальная форма относилось: «неоказание помощи больному», «незаконное синтезирования достижений фундаментальных и при- производство абортов», «выдача подложных документов», кладных отраслей естествознания. Но от «чистого» есте- «незаконное врачевание», «нарушение правил, установлен ствознания медицину отличает то, что она работает не с ных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин «веществом», «полем» или «информацией», а с человеком, и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые знание о котором не ограничивается естествознанием, но эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, предполагает нравственное измерение. производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействую В настоящее время медицинская деятельность регла- щих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», ментируется двумя формами социального регулирования «убийство по неосторожности».

– моралью и правом. Принципиальное отличие правового В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от регулирования человеческих отношений от морального 15 мая 1995 года изъята статья о стерилизации и добавлен заключается в том, что правовое – реализуется через ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение законы, правительственные постановления, судебные в психиатрическую больницу» (ст. 126 (2)), «разглашение решения, в то время как моральное регулирование осу- сведений, составляющих врачебную тайну» (ст. 128 (1)).

Мосс В. Православный подход к науке. – «Православная жизнь», 1995, №8, C. 25.

Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт., М. 1988, Т. 1, C. 448–449.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Карпов О.Э., Хзанян Н.Ш.

МЕДИЦИНА МЕЖДУ ПРАВОМ И МОРАЛЬЮ В действующем Уголовном кодексе РФ, вступившем В чем же состоит этот «минимум нравственности»

в силу 1 января 1997 года, перечень основных профес- права? Прежде всего, в исходном и определяющем смысле сиональных преступлений сохраняется. Статья о «раз- и значении морали для права. Например, Библейский глашении сведений, составляющих врачебную тайну», Декалог (Десять заповедей) был и остается введением не поглощается более общей формулировкой статьи 137(2) только для всех законодательных частей Пятикнижия, но «Нарушение неприкосновенности частной жизни». В раз- и для всей законодательной евро- и азиатской культуры дел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся более 3000 лет. Но заповеди – это веление Бога, а право две новые статьи: «принуждение к изъятию органов или – это феномен человеческой воли, выражение интересов тканей человека для трансплантации» (ст. 120) и «зара- и потребностей людей.

жение ВИЧ-инфекцией» (ст. 122). Влияние и организующая роль библейской морали Однако изменения происходят не только в Уголов- в формировании законодательств современных культур ном кодексе. В 1993 году утверждается Общеправовой вряд ли может быть оспорена. Спорной оказалась попыт классификатор отраслей законодательства, который ка средневековых законодательств объединить «порядок включает в себя такую самостоятельную отрасль как благодатный», который по сути своей не может не быть Законодательство об охране здоровья граждан, которое связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением в свою очередь представлено рядом законов – «О транс- свободы, словом, со злом. Задача права «не в том, чтобы плантации органов и (или) тканей человека», «О психи- лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в атрической помощи» и т.д. том, чтобы он до времени не превратился в ад»5. Реаль Эти законы детально регламентируют взаимоот- ность различия и несоответствия между нравственностью ношения пациентов, с одной стороны, и медицинских и правом, ценностями и законом, приводит мыслителей работников и учреждений, с другой, при оказании XVII–XVIII веков – Гоббса, Локка, Руссо, Канта, Фихте и медицинской помощи. При этом медицинское право др. – к принципиальному отделению права от нравствен становится открытой системой: число нормативных ности и приданию праву чисто формального характера.

актов растет. Право начинают определять как средство разграничения Тенденция к всеохватывающему законодательному воли отдельных лиц.

регулированию отношений между пациентом и меди- Тем не менее «минимум морали» сохраняется и в цинским работником соответствует курсу на создание предельно формализованном праве. Он заключается в в России правового государства, в рамках которого признании ценности достоинства человека и его неот главным принципом в регулировании человеческих ъемлемых прав.

отношений провозглашается закон, а не те или иные Попытки современного права в России заменить со интересы власти. бой моральное регулирование обрекает законодательство Отличительным признаком правового государства на утрату своих функций – упорядочивания, соблюдения является детально разработанное «охранительное» (на- и охрану интересов всех членов общества. Например, со ряду с карательным) правосудие, чья основная задача гласно статье 36 «Основ законодательства РФ об охране заключается в охране и защите прав и свобод личности, здоровья граждан»- «каждая женщина имеет право са которые в правовом государстве признаются как важ- мостоятельно решать вопрос о материнстве». Это вряд нейшие ценности. Законодательство об охране здоровья ли может быть согласовано с пониманием деторождения граждан являет собой типичный образец охранительного как «дара Божьего» и с интересами людей, разделяющих права. В правовом государстве происходит переход от моральные принципы христианства во всех его веро запретительного и обвинительного понимания права, исповеданиях, иудаизма, ислама и других религиозных от права как «уложения о наказаниях», к пониманию объединений. Данный пример можно рассматривать права как «совокупности общеобязательных правил по- также в качестве проявления принципиального несо ведения». К позиции истолковывать право как институт, впадения законов и нравственных ценностей, различия способный и предназначенный «определять поведение права и морали. Это несовпадение ценностей и законов людей и их коллективов, давать ему направление функ- делает понятным, почему во многих государствах Европы ционирования и развития, вводить его в определенные и Америки, наряду с детально проработанной правовой рамки, целеустремленно его упорядочивать»3, необхо- регламентацией существуют детально проработанные димо относиться осмотрительно. Нельзя забывать, что этические кодексы профессиональных медицинских «право есть низший предел или определенный минимум объединений. И в условиях преобладания карательного нравственности»4. В этом заключается еще одно прин- правосудия, и в условиях доминирования правоохра ципиальное отличие правовой и моральной регуляции нительной системы, этика вообще и профессиональная поведения человека. медицинская этика в частности выполняют социальную Алексеев С.С. Теория права. М. БЕК, 1995, C. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт. М. 1988, т. 1, C. Трубецкой Е.Н. Лекции по энциклопедии права. М., 1913, С. 25.

126 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Карпов О.Э., Хзанян Н.Ш.

МЕДИЦИНА МЕЖДУ ПРАВОМ И МОРАЛЬЮ функцию защиты личности врача, его права поступать ветствуют требованиям морали и этики. Право в целом не только по закону, но и по совести. должно соответствовать морально-этическим взглядам К типичным примерам несовпадения права и морали общества.

можно отнести законодательство фашистской Германии Таким образом, если врач не ограничивается в сво 1938-39 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный ей деятельности механическим исполнением законов, немецкий философ и психиатр К.Ясперс утверждал, но стремится выполнить свой профессиональный долг что XX век породил не только атомную бомбу и бакте- добровольно и осмысленно, то освоение морально-этиче риологическое оружие, но и феномен преступной госу- ского знания означает для него приближение к решению дарственности, в котором абсолютное зло находит свое этой задачи.

легальное политико-юридическое воплощение. Ж.Доссе Литература в работе «Научное знание и человеческое достоинство»

1. Мосс В. Православный подход к науке. // Православная жизнь. – 1995. – №8.

утверждает, что люди должны опасаться не научных до- – С. 25.

стижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью 2. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт., М., 1988, Т. 1. – С. 448–449.

законодательства могут использовать их против челове- 3. Алексеев С.С. Теория права. М., БЕК, 1995. – С. 31.

4. Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство. – «Курьер Юнеско», ческого достоинства6.

ноябрь, 1994, С. 7.

5. Трубецкой Е.Н. Лекции по энциклопедии права. М., 1913. – С. 25.

С помощью права государство добивается утверж дения в сознании граждан, всего населения общечелове ческих, прогрессивных норм морали, борется с неспра ведливостью, злом и пороками.

Право должно способствовать утверждению иде- Контактная информация алов добра и справедливости в обществе. Через право осуществляется охрана моральных норм и нравственных Хзанян Н.Ш.

устоев. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Эффективность правовых норм, их исполнение 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, во многом обусловливается тем, насколько они соот- norair_hzanyan@mail.ru Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство. – «Курьер Юнеско», ноябрь, 1994, С. 7.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Загрядский П.В., Ефимов И.М.

МАТВЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ МУДРОВ И ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА МАТВЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ МУДРОВ И ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА Михайленко А.А.1, Кузнецов А.Н.2, Загрядский П.В.2, Ефимов И.М.2 УДК: 613.67-057. Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова MATVEY YAKOVLEVITCH MUDROV AND MILITARY MEDICINE Mihaylenko A.A., Kuznecov A.N., Zagryadskiy P.V., Efimov I.M.

Выдающийся отечественный врач, основоположник или патологии и терапии или повивального искусства.

отечественной внутренней медицины М.Я. Мудров явля- (Ф.С. Текутьев, 1898). Знаменитый П. Франк говорил, ется питомцем медицинского факультета Московского что он занимался преподаванием «почти всех отраслей университета.

Однако в становлении врача Мудрова медицины» (Ф.С. Текутьев, 1898). И только позже, уже заметную роль сыграли военные медики. Поскольку у после смерти М.Я.. Мудрова, в Московском университете студентов Московского университета никакой меди- по уставу 1835 г. (С. Шевырев, 1855) науки медицинского цинской практики в период обучения не было, то по до- факультета «представляют несравненно большее против говоренности с военным ведомством с 1798 г. студентов прежнего раздробление» (с. 488), «все профессоры при – выпускников стали на несколько месяцев направлять на надлежат предметам, ими избранным и основательно практику в Лефортовский госпиталь, где была выделена изученным» и теперь уже не встречается «беспрерывного специальная палата на 6 кроватей (А.Г. Гукасян, 1949). колебания ученых между разными науками». (с. 557) Перед окончанием медицинского факультета М.Я. Му- В Европе М.Я. Мудров не ослепился «блеском вы дров также совершенствовал медицинские навыки в сокопарных умствований» и как один из его учителей Московском военном госпитале. (Х.В. Гуфеланд, 1811) будет стремиться избрать «средний В 1801 г. М.Я. Мудров приехал в Санкт-Петербург, путь между бесполезной умозрительностью и слепым где в течение 1,5 лет работал прикомандированным эмпиризмом» (с. 3), станет на путь объяснения болезней ординатором в Адмиралтейском госпитале, а в Медико- «повреждением строения» (анатомо-морфологическими хирургической академии слушал лекции П.А. Загорского, изменениями). Еще более определенно о формировании И.Ф. Буша, И.Х. Рингебройга и других профессоров. Эти научно-практических взглядов М.Я. Мудрова высказался 1,5 года имели для начинающего врача огромное значение: Г.А. Колосов (1914): «твердо держался самостоятельного он впервые «столкнулся лицом к лицу» с практической рационального способа… он принял рациональное медициной (В.Н. Смотров, 1947), впервые познакомился направление и шел по этому пути совершенно самосто «с некоторыми болезнями» (Г.А. Колосов, 1914). За эту ятельно. Некоторые его взгляды были вполне оригиналь науку он воздаст военной медицине сторицей. ными» (с.18) Из Санкт-Петербурга М.Я. Мудров выехал за границу В 1807 г., когда М.Я. Мудров возвращался в Россию, он для подготовки к профессорской деятельности по хирур- был задержан на 1 год в Вильно, где размещался главный гии в университетах Берлина, Геттингена, Вены, Парижа и госпиталь действующей армии, и назначен заведующим др. Однако в Европе М.Я. Мудров стал усердно изучать не одного из отделений госпиталя, развернутого на 1200 чел.

только хирургию, но и внутренние, глазные, кожно-вене- (Существует версия (Г.А. Колосов, 1914), что М.Я. Мудров рические и другие болезни, акушерство и теоретические остался в Вильно по собственному желанию волонтером дисциплины, стремился получить всестороннее образо- и получил на это разрешение Московского университета).

вание. Интерес М.Я. Мудрова ко многим медицинским Работа в госпитале позволила приобрести неоценимый дисциплинам не должен вызывать удивления, потому что опыт в области военной патологии, а также отличиться в то время не только в России, но даже в крупных евро- «удачным лечением кровавого поноса» (Ф.А. Брокгауз, пейских университетах все естественные науки обычно И.А. Ефрон, 1897) В Вильно М.Я. Мудров написал (на преподавались одним лицом. В частности, профессор французском языке) первое руководство русского врача в Иене и Галле читал лекции по анатомии, физиологии, по военно-полевой хирургии («Принципы военной пато хирургии, судебной медицине, естественной истории, логии, касающиеся огнестрельных ранений и ампутаций медицинской антропологии (А.Г. Гукасян, 1949). В 1812 конечностей на поле сражения или о последствиях лече г. доктор Е. Зюзич в прошении о принятии его в число ния развертываемого у постелей раненых», 1808).

профессоров МХА изъявлял готовность занять место В те годы уже достаточно очевидной становилась профессора или хирургии, или анатомии и физиологии, возможность нашествия наполеоновских войск и мас 128 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Загрядский П.В., Ефимов И.М.

МАТВЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ МУДРОВ И ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА штабные последствия. М.Я. Мудров был озабочен в повреждений, на поле бранном наносимых») и полевой предвоенные годы повышением престижа и привлека- фармакологии, а врачебное попечение об армии видел «в тельности профессии русского (военного) врача и вос- предупреждении от болезней, лечении больных и успо питанием патриотов и гуманистов. Поэтому М.Я. Мудров каивании изувеченных» (с. 142).

(Г.А. Колосов, 1915), «истинный патриот, разумеющий Исключительное значение М.Я. Мудров придавал честь и славу своих соотечественников» (с. 43), становится предупредительной медицине, профилактике: «Первый горячим поборником военной медицины, медико-сани- предмет и самый важный военной медицины есть…воен тарного обеспечения армии и первым в России вводит ная гигиена …наука, дающая правила сохранять здоровье преподавание военно-полевой медицины ( Г. А. Коло- и предупреждать болезни военнослужащих» (от рекрута сов, 1914–1915;

В. Н. Смотров, 1947;

А. Г. Гукасян, 1949;

до генерала, на суше и на водах, во время мира и вой В.В. Кованов, Т.И. Аникина, 1957). Не удивительно, что ны), «людей, которым дожди служат банею летом, снега темой первой актовой речи М.Я. Мудрова (1809 г.) стало – шубою зимой, покровом – небо» (с. 132). Тем большее «Слово о пользе и предметах военной гигиены или наука внимание должно уделять вопросам здоровья, питания, сохранять здравие военнослужащих». Инициатива автора жилища, образа жизни военнослужащих, потому что « высоко оценивалась потомками (С. Шевырев,1855): «Ко- суть храбры» и победоносны солдаты «сытые только и нечно, нельзя было выбрать предмета полезнее, живее, здоровые» (с. 124).

любопытнее, сообразнее событиям времени, которые Среди предметов общей военной гигиены М.Я. Му шли навстречу грозному и славному 12 году. Наука в лице дров рассматривал, в частности, такие вопросы, как Мудрова подавала свой живой, одушевленный, советова- движение и труд, покой и праздность, сон и «душевные тельный голос в деле великом приготовления военных движения».

сил на защиту Отечества. Слово врача проникнуто самою Для сохранения здоровья, считал автор, нет ниче теплою любовью к родине и к ее воинам» (с. 397). го лучше повседневного, но не изнурительного труда, М.Я. Мудров решительно настаивал на необходи- упражнений телесных или движения: «богописанный мости высококвалифицированного медицинского обе- рецепт для здравия роду человеческому» – «в поте лица спечения военнослужащих: «сей воинствующий народ твоего снеси хлеб твой» (с. 213). М.Я. Мудров предупреж заслуживает…чтоб найдены и употреблены были все дал, чтобы «праздность и бездействие» на зимних квар способы к облегчению жребия его и сохранению его тирах и в гарнизонах не отягчали солдат более, нежели здравия» (с. 122). Далее автор предельно эмоционально труды. Привычка к труду по его убеждению обеспечивает аргументировал свою позицию: «Солдат жертвует всем здоровье в лагере и победы в сражениях. «Целомудрие, своему Отечеству, свободою, потом, кровью, а иногда и трезвость с веселостью содержат солдат в победительном самою жизнию» (с. 121), «…сей многочисленный сонм духе» (с. 141) Сходные рекомендации содержат европей ратоборцев готов пролить кровь и дать измозжить кости ские литературные источники, которые пользовались свои для вашего благосостояния, для сохранения алтарей, большой популярностью в России (Х. Людвиг, 1790;

ваших сел и имения, для славы и чести Отечества вашего Х.В. Гуфеланд, 1839).

и короны его» (с. 122). После сражения лучший способ «освежить войска»

М.Я. Мудров четко регламентировал функциональное есть купание в реке. Купание «полезно…наипаче для укре предназначение военных медиков: «Полковых лекарей пления нервов и возвращения органам движения всей и дивизионных докторов…должность есть не столько силы и гибкости» (с. 157). М.Я. Мудров разделял точку лечить, сколько предупреждать болезнь, а наипаче учить зрения своего предшественника в университете С.Г. Зы солдат беречь свое здоровье» (с. 123–124). Автор убежденно белина (1954): движение «за истинное крепительное тела заявлял, что «в полках, а наипаче во флоте, гораздо легче лекарство почтено быть должно» (с. 139) беречь, нежели возвращать потерянное здоровье» (с. 132). Лаконична и небезосновательна характеристика Он считал необходимым предупреждать нерадивых врачей нормального солдатского сна: «хорошо спит тот, кто не о возможности превращения медицинских учреждений чувствует, как он дурно спит» (с. 140) (госпиталей) в рассадники всевозможных заболеваний. Для сохранения здоровья автор придавал важное В период боевых действий местопребывание врача значение не только профилактике негативных послед М.Я. Мудров однозначно определял на поле боя: «Туда, ствий гипокинезии, но и созданию условий для воз где ад истощил всю любовь и искусство к убийству и никновения положительных душевных движений. При мучению смертных! – Туда идет врач, человеколюбием обучении и воспитании солдат нужно так занять, чтобы одушевленный, чтобы облегчить любые мучения, перевя- «они не думали о своем одиночестве и не скучали по своей зать кровоточащие раны и исхитить из челюстей смерти родине» (с. 145). В свободное время солдатам необходимо жертвовавших жизнию за веру и Отечество» (с. 154). рекомендовать заниматься «играми и веселостями», ко Военную медицину М.Я. Мудров представлял как торые способны рассеять солдатское горе, тоску, чувство совокупность военной гигиены, военно-полевой терапии одиночества и «освежить тело».

(«терапии болезней, в лагерях и госпиталях наиболее К многочисленным причинам, которые «и не смер бывающих»), военно-полевой хирургии («делоручия тельные раны делают смертельными» (холод, дождь, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Загрядский П.В., Ефимов И.М.

МАТВЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ МУДРОВ И ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА жара, жажда, голод и др.), М.Я. Мудров относил и фак- тельным лицом», обладать умением с любовью утешать торы психологического характера (уныние, страх, боль, и успокаивать больных, страху и отчаянию пациентов длительное и напряженное ожидание и т.д.). Поэтому противопоставлять «ненарушимое спокойствие лица и ученый настоятельно рекомендовал уже на начальных духа при опасностях больного» (с. 204). В понимании стадиях болезни не допускать «до страха и печали»: « значения и роли воздействия словом в медицинской прак неприятные чувства предрасполагают тело к приятию тике М.Я. Мудров значительно опередил современников заразы… напротив радость, уверенность в безопасности (В.Н. Смотров,1947).

и надежда на бога и врача в опасности способствуют к Современники и потомки высоко ценили вклад ее избежанию» (с. 159). М.Я. Мудров вероятно хорошо М.Я. Мудрова в становление и плодотворное развитие усвоил уроки одного из своих учителей – Х.В. Гуфеланда отечественной медицины – вклад талантливого и прони (1839), который утверждал, что «боязнь смерти есть цательного ученого, блестящего организатора, в высокой сильнейший яд, убивающий жизнь, а надежда – сильное степени полезного общественного деятеля, профессора укрепляющее средство… часто превышающее врачебные – воспитателя и искреннего друга молодежи, авторитет пособия» (с. 16) ного практического врача, врача-гуманиста, человека в Изучая «действия причин болезненных» автор высоком смысле этого слова (Г.А. Колосов,1915). О выда придавал исключительное значение образу жизни. Он ющемся враче и патриоте можно сказать его же словами, находил возможными болезни как от «телесных при- обращенными к своим учителям: «они жили для пользы чин», так и от «душевных возмущений» у людей, «во- больных и для назидания врачей» (с. 253).

димых страстьми и похотьми» («гладом и объядением, Литература пьянством и леностью,…полунощными пиршествами, 1. Брокгауз Ф.А., Ефрон И.А. Мудров Матвей Яковлевич. – Энциклопедический напряжением ума…душевными возмущениями, гневом словарь. – СПб.: Типо-литография И.А. Ефрона,1897. – Т. 20. – С. 109.

и злобою, завистью и честолюбием…ревностью или от- 2. Гукасян А.Г. Мудров – основоположник отечественной внутренней медицины.

чаянием и всякими печалями житейскими ») (с. 230). / М.Я. Мудров. Избранные произведения. – М.: Издательство АМН СССР, – С. 5–116.

Привлекает внимание утверждение автора о том, что 3. Зыбелин С.Г. Избранные произведения. – М.: Государственное издательство при оказании врачебного пособия иногда «восхищение, медицинской литературы, 1954. – 218 с.

радость и уверенность», сопутствующие лечению, могут 4. Кованов В.В. и Аникина Т.И. История кафедры оперативной хирургии и быть полезнее самого лекарства. Поэтому неправильно топографической анатомии Московского университета и 1 Московского ордена Ленина медицинского института имени И.М. Сеченова. М.: Медгиз, 1957. – 331 с.

«здравие полагать в одних только аптекарских склян 5. Колосов Г.А. – Профессор Матвей Яковлевич Мудров. Его личность, научно ках» общественная деятельность и значение для русской медицины // Русский врач.

Эмоционально харктеризуя условия труда и быта – 1914 – №35 – С.1207–1210. – №36. – С. 1220–1222. – №37 С. 1240–1242.

военнослужащих, людей, назначаемых к кровавым – №39 – С. 1289–1290. – №40 – С. 1314–1315. – №41 – С. 1336–1338. – № – С. 1359–1361. – №44 – С. 1408–1409. – №46 – С. 1458–1459. – №47 – С.

трудам, людей, ищущих одинаково славы и ран, людей, 1483. – №49 – С. 1531–1532. – №50 – С. 1555–1556. – 1915. – №1 – С. 18.

«подверженных вредным следствиям многолюдства, не- – №2 – С. 42–43. – №3 – С. 65–66. – №4 – С. 91–92. – №6 – С. 138–139. – № достатка в пище, питье, покое, одежде;

людей, изнуряемых – С. 163. – №10 – С. 236–237. – №12 – С. 283–285. – №13 – С. 300–302.

ускоренными маршами, продолжительными осадами, 6. Мудров М.Я. Избранные произведения. М.: Издательство АМН СССР, 1949.

– 295 с.

кровопролитными сражениями» (с. 132), М.Я. Мудров 7. Смотров В.Н. Мудров. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, рекомендовал воздерживаться в лечебной практике от 1947. – 88 с.

необоснованных врачебных пособий, которые были бы 8. Текутьев Ф.С. Исторический очерк кафедры и клиники душевных и нервных горше болезни: «Кровопускания, рвотные, слабительные и болезней – Спб. : Военная типография, 1898. – 303 с.

9. Шевырев С. История императорского Московского университета (1755–1855).

потовые при малых болезненных припадках и при начале – М.: Университетская типография, 1855. – 584 с.

болезней могут быть вредны;

от них незначащая болезнь 10. Гуфеланд Х.В. Система практической врачебной науки: перевод с немецкого может сделаться важною» (с. 141) Д. Левитского. – М.: Типография Н.С. Всеволожского, 1811. – Ч.1. – 587 с.

Исключительное значение М.Я. Мудров придавал – 1812. – Ч.2. – 786 с.

11. Гуфеланд Х.В. Enchiridion medicum или руководство к практической медицине:

«душевным лекарствам, которые врачуют тело» и удосто перевод с немецкого Г. Сокольского. – М.: Университетская типография, 1839.

ился звания одного из основоположников отечественной – 650 с.

психотерапии (А.Г. Гукасян,1949). В 1820 г. М.Я. Мудров о 12. Людвиг Х. Пафология или полезные наставления о существе, причинах, при врачевании словом писал: «Сим искусством печального падках и знаках болезней, в человеческом теле случающихся: перевод с латин ского Ф. Ершева. – М.: Университетская типография В. Окорова, 1790. – 328 с.

утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успоко ишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается больным та Контактная информация твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания и которая самые болезни, например нервические, Кузнецов А.Н.

иногда покорят воле больного» (с. 244). Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова М.Я. Мудров утверждал, что «хорошо воспитанный 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, врач» к больному должен входить «с веселым и утеши- dr_kuznetsov@mail.ru 130 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № 132 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Федоренко Д.А., Левчук А.Л.

СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ АМЕБНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ При выполнении компьютерной томографии были изучены топография и МИЕЛОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ размеры (8,2х10,8х10,9 см) образования в верхней доле правого легкого. При 3-D АМЕБНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ реконструкции обследована пораженная УДК: 616-006.448-06 область объемом 340 см3, не участвующая в акте дыхания.

Федоренко Д.А., Левчук А.Л.

SUBLEUKEMIC MYELOSIS, COMPLICATED BY AMEBIC PNEUMONIA Fedorenko D.A., Levchuk A.L.

А В клинику гематологии поступил 67-летний пациент со следующими кли ническими проявлениями: анемия, ка шель с отделением слизисто-гнойной мо кроты, синдром интоксикации, сплено мегалия. В анализе крови отмечено сни жение гемоглобина до 22 г/л, повышение А количества тромбоцитов до 800х10 9/л, гипоальбуминемия.

При сборе анамнеза было уста новлено, что в 2005 году больному был поставлен диагноз сублейкемического миелоза, в верхней доле правого легкого выявлено образование неясного генеза.

Морфологическая верификация образо вания не проводилась, изменения в лег ких трактовались как вероятное специ фическое лейкемическое поражение.

Предшествующая терапия включа ла противоопухолевое лечение – гидреа, реаферон, заместительную гемотрансфу Б зионную терапию.

Несмотря на проводимое лечение, Б Рис. 1. А, Б. КТ органов грудной клетки (макси заболевание прогрессировало: нараста- мальные размеры указаны стрелкой) ла анемия, интоксикационный синдром, Рис. 2. А, Б. Цитологическая картина биоптата было отмечено увеличение образования из образования в верхней доле правого легкого Entamoeba histolytica (показана в верхней доле правого легкого. Этапы диагностики с целью вери стрелкой) В клинике гематологии и клеточной фикации природы образования вклю терапии им. А.А. Максимова больному был чали посев мокроты, бронхоальвеоляр поставлен предварительный диагноз: ный лаваж – патологических изменений Следует отметить отрицательный Основное заболевание: сублейке- выявлено не было. Больному выполнена эпидемиологический анамнез больного мический миелоз, развернутая стадия. чрескожная пункционная биопсия с по- и отсутствие поражений желудочно-ки Осложнения основного заболева- следующим цитологическим исследова- шечного тракта и печени.

ния: анемия тяжелой степени, вторич- нием, выявившим клетки, похожие на В результате дообследования в кли ный иммунодефицит, образование в S3 простейшие. Для верификации диагноза нике гематологии и клеточной терапии верхней доли правого легкого. материал был направлен в специализиро- им. А.А. Максимова был поставлен окон Дифференциальный диагноз по по- ванную лабораторию ММА им. И.М. Се- чательный диагноз:


воду образования в легком проводили ченова, где после протозоологического Основное заболевание: сублей между лейкемическим поражением, второй исследования был выставлен диагноз кемический миелоз, развернутая ста опухолью и локализованной инфекцией. амебного поражения легких. дия.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Федоренко Д.А., Левчук А.Л.

СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ АМЕБНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Осложнения основного заболева- ние общесоматического статуса больного ния: анемия тяжелой степени, вторич- и положительная динамика ряда лабора ный иммунодефицит, внекишечный торных показателей: повышение уровня амебиаз, амебная пневмония в S3 право- гемоглобина до 98 г/л, снижение числа го легкого. тромбоцитов до 532 х 109/л, нормализа План лечения больного включал ция уровня альбумина.

2 этапа: В большинстве случаев хрониче – I этап: терапия амебиаза – метро- ские лейкозы сопровождаются вторич нидазол (750 мг х 3 раза в день – 3 мес.);

ным иммунодефицитом, локальными и заместительная гемотрансфузионная системными инфекционными осложне терапия. ниями. Однако внекишечный амебиаз – II этап: коррекция вторичных относится к исключительным явлениям гематологических проявлений сублей- при данном виде патологии.

кемического миелоза (на фоне химиоре А зистентности) – спленэктомия.

Контактная информация Федоренко Д.А.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, den_f76@mail.ru А Б Рис. 4. 3-D-реконструкция: А – до лече ния (V=340 см). Б – после лечения (V=70,3 см) Б Рис. 3. КТ органов грудной клетки: А – До лечения (8,2х10,8х10,9 см);

Б – После лечения (2,5х3,7х4,8 см) При контрольном обследовании после 3 мес. лечения с помощью ком пьютерной томографии зафиксирова но значительное уменьшение размеров образования. При 3-D-реконструкции установлено уменьшения объема пора женной области в 5 раз.

Разрешение амебной пневмонии и успешная заместительная гемотрансфу зионная терапия позволили перейти к ре ализации задачи второго этапа лечения, в соответствии с которой, больному была выполнена спленэктомия на 2-м хирур гическом отделении Пироговского Цен тра. Макропрепарат удаленной селезенки представлен на Рис. 5.

При обследовании через 3 мес. после спленэктомии зарегистрировано улучше- Рис. 5. Макропрепарат удаленной селезенки (21,0х9,2 см) 134 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В., Гудымович В.Г.

КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА У ПАЦИЕНТКИ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО зуально не изменена. ЧСС 80 в мин, АД тозной терапии явления сердечной не 125/20 мм рт. ст. Аускультативно: тоны достаточности купированы.

ПОРОКА У ПАЦИЕНТКИ сердца ритмичны, выслушивается си- После отмены базисной терапии от столический шум над всей поверхностью мечалось усиление активности ревмато С ТЯЖЕЛОЙ сердца. Нарушений ритма не выявлено. идного артрита, получала нестероидные СОПУТСТВУЮЩЕЙ Живот правильной формы, мягкий, при противовоспалительные препараты. На пальпации безболезненный. фоне приема нестероидных противо ПАТОЛОГИЕЙ ЭКГ: синусовый ритм, признаки ги- воспалительных препаратов отмечалось пертрофии ЛЖ. усиление антикоагулянтного действия УДК: 616.125.2:616-006.325.04- ЭхоКГ: ЛП 4,5 см, ПЖ 3,6 см, ЛЖ: варфарина, проводилась коррекция до КДР 7,0 см КДО 255мл (Teiholz), КСР зировки.

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., 408 см, КСО 108 мл (Teiholz)), УО 146 мл, На серии ЭКГ без отрицательной Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В., ФВ 57% МЖП 1,4 см, ЗСЛЖ 1,4 см. Фи- динамики.

Гудымович В.Г.

брозное кольцо аортального клапана Эхо-КГ: ЛП 4,3 см, ПЖ 2,8 см, ЛЖ:

2,0 см (узкое), признаки кальциноза. Не- КДР 5,3см КДО 173 мл, КСР 4,3 см, КСО достаточность аортального клапана 3 ст. 82 мл, УО 90 мл, ФВ 52% МЖП 1,4 см, SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENT Пиковый градиент на аортальном кла- ЗСЛЖ 1,4 см. Функция протеза АК удо WITH LEFT ATRIUM GIANT MYXOMA пане 59 мм рт. ст. Створки митрального влетворительная, градиент на протезе:

клапана уплотнены, движение в противо- средний 29 мм рт. ст., макс 42 мм рт. ст.

Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Zayniddinov F.A., фазу. СДЛА 75 мм рт. ст. СДЛА 65–70 мм. Жидкости в синусах и Gerashhenko A.V., Gudymovich V.G.

На основании жалоб, анамнеза, дан- полости перикарда нет. 28.08.2007 г. в удо ных инструментальных и лабораторных влетворительном состоянии пациентка исследований был установлен диагноз: выписана под наблюдение кардиолога и Пациентка Б., 38 лет, находилась на ревматоидный артрит, н\ф, висцеро-су- ревматолога по месту жительства.

лечении в Национальном медико-хи- ставная форма. Комбинированный аор- Приведенное клиническое наблю рургическом Центре им. Н.И. Пирогова тальный порок сердца с преобладанием дение демонстрирует возможности со с 07.08.2007 г. по 28.08.2007 г. недостаточности. НК II Б. ФК – III. Со- временной кардиохирургии в лечении При поступлении пациентка предъ- стояние после эндопротезирования ле- пациентов с тяжелой сопутствующей являла жалобы на одышку и сердцеби- вого тазобедренного (в 1998 г.), левого патологией.

ение при незначительной физической коленного (в 1999 г.) и правого плечевого нагрузке (подъем на 2 этаж). (в 2004 г.) суставов.

Из анамнеза известно, что с 19 лет Учитывая наличие гемодинами страдает ревматоидным артритом. Ха- чески значимого порока аортального рактер заболевания – быстропрогресси- клапана, бесперспективность консерва рующий, с множественным поражением тивной терапии, пациентке 09.08.07 вы суставов, резистентностью к проводимой полнена операция: протезирование аор Контактная информация терапии. В 1998 г. – эндопротезирование тального клапана протезом «Мединж-19»

левого тазобедренного сустава. В 1999 г. в условиях искусственного кровообра Гудымович В.Г.

выполнена ортопедическая коррекция щения.

левого коленного сустава, которая ослож- Послеоперационный период про- Национальный медико-хирургический Центр нилась остеомиелитом. В 2004 г. – эндо- текал с явлениями сердечной недоста- им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, протезирование правого плечевого суста- точности, двусторонним гидротораксом, ва. Порок аортального клапана выявлен гидроперикардом;

на фоне медикамен- gudvic@mail.ru в 90-х годах, пациентка получала консер вативную терапию, включая гормоны. В последнее время отмечает ухудшение со стояния – усилилась одышка, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

Госпитализирована для оперативного лечения.

Общее состояние при поступлении – средней тяжести. Пациентка истощена.

Масса тела – 44 кг, рост – 163 см. Опор но-двигательная система: деформация суставов, характерная для ревматоидно го артрита. В легких перкуторно: ясный легочный звук. ЧД 17 мин. При аускуль тации: дыхание везикулярное, с жестким оттенком, проводится над всеми отдела ми. Хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости сердца расширены влево. Область сердца ви- Рис. 1. Иссеченные створки аортального клапана Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В., Гудымович В.Г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МИКСОМОЙ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Рис. 2. Общий вид пациентки с рентгенограммами протезированных суставов ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ клиническая картина, характерная для за медицинской помощью. При эхокар митрального стеноза, как правило, прояв- диографии выявлено объемное образо ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ ляется только при достижении опухолью вание в левом предсердии.

больших размеров или развитии ослож- При поступлении состояние боль МИКСОМОЙ ЛЕВОГО нений (полная блокировка митрального ного средней тяжести. ЧСС 80–120 в ПРЕДСЕРДИЯ отверстия;

материальные эмболии). Од- мин., ритм неправильный. Аускульта нако иногда миксомы могут достигать тивно: тоны сердца приглушены, АД УДК: 616.135-039- гигантских размеров, длительное время 125/80 мм рт. ст. В легких перкуторно:

не сопровождаясь клиническими про- ясный легочный звук. ЧД 17 в мин. При Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., явлениями. аускультации: дыхание жесткое, прово Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В., Пациент Л., 50 лет. При поступлении дится над всеми отделами. Хрипов нет.

Гудымович В.Г.

предъявлял жалобы на боли в области Живот мягкий, при пальпации безбо сердца, одышку, перебои в работе сердца, лезненный. ЭКГ – мерцательная аритмия возникающие при физических нагрузках, (80–120 в мин.) (Рис. 1).

CORRECTION OF AORTAL VALVULAR купирующиеся в покое. Из анамнеза из- Эхо-КГ: ЛП 4,7см, ПЖ 2,7см, ЛЖ:

DISEASE OF THE PATIENT WITH HEAVY вестно, что впервые боли в области серд- КДР 6,1 см КДО 180мл (Teiholz), КСР 4, ACCOMPANYING PATHOLOGY ца возникли менее чем за два месяца до см, КСО 97мл (Teiholz), УО 83мл, ФВ 45% поступления, по этому поводу обратился (Teiholz), МЖП 1,0см, ЗСЛЖ 1,0 см Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Zayniddinov F.A., Gerashhenko A.V., Gudymovich V.G.

Миксомы сердца составляют более 50% доброкачественных новообразова ний сердца. В большинстве наблюдений миксомы растут достаточно медленно, а Рис. 1.

136 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В., Гудымович В.Г.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МИКСОМОЙ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Рис. 2.

Систолическая функция снижена, зон акинезии нет. СДЛА-35 мм рт. ст.

Регургитация на митральном клапане Рис. 3.

2 ст. В полости левого предсердия выяв лено подвижное образование овальной 2 см, в области овального окна. С техни формы, прикрепляющееся на широкой ческими сложностями миксома удалена ножке к межпредсердной перегородке, фрагментарно вместе с ножкой. При объемом более 100 мл. дальнейшей ревизии выявлена недоста При коронарографии: Тип коронар- точность митрального клапана за счет ного кровоснабжения правый. Гемодина- расщепления задней створки, в связи с мически значимых стенозов коронарного чем, выполнена шовная пластика ми русла не выявлено (Рис. 3). трального клапана. Проведение гидрав На основании данных анамнеза, жа- лической пробы выявило функциональ лоб, инструментальных и лабораторных ную компетентность клапана.

методов исследований был установлен В послеоперационном периоду у клинический диагноз: опухоль сердца. пациента восстановился синусовый ритм Миксома левого предсердия. Недостаточ- с ЧСС 70 уд. в мин. По данным Эхо-КГ:

ность митрального клапана. Постоянная ЛП 4,9 см, ПЖ 2,9 см, ЛЖ: КДР 6,6 м КДО форма фибрилляции предсердий, тахиси- 222 мл (Teiholz), КСР 4,1 см, КСО 76 мл столичекая форма. Артериальная гипер- (Teiholz) УО 146 мл, ФВ 66% (Teiholz) тония 3 ст. НК IIa. III ф.кл. (NYHA) МЖП 1,0 см, ЗСЛЖ 1,0 см. Жидкости в Учитывая наличие у больного объ- полости перикарда и плевральных по емного образования (миксомы) левого лостях нет.

предсердия, высокий риск развития жиз- В удовлетворительном состоянии неугрожающих осложнений, высокую ве- пациент был выписан под наблюдение роятность инфекционного эндокардита кардиологом по месту жительства.

и бесперспективность консервативной В заключении следует отметить, терапии, пациент оперирован по жиз- что, несмотря на значительные размеры Рис. 4.

ненным показаниям. опухоли сердца, клиническая картина Интраоперационно: при ревизии в заболевания развилась быстро, что по левом предсердии определяется огром- требовало срочного оперативного вме ная миксома, размерами 10х9 см (Рис. 4), шательства.

фиксированная на ножке, диаметром до Контактная информация Гудымович В.Г.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, gudvic@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Русакова Д.С., Брук Ю.Ф.

ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ его подверженность отклонениям от нор- Мейо-Робсона отрицательные. Перито мального функционирования;

наиболее неальных симптомов нет. Асцита, мете ТРАНСФОРМАЦИЯ часто развивается гидронефроз одной из оризма нет. Стул в норме. Область почек его половин. внешне не изменена. Почки не пальпиру ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ Пациентка Ц., 69 лет, поступила в ются. Симптом поколачивания отрица ПОДКОВООБРАЗНОЙ отделение урологии НМХЦ им. Н.И. Пи- тельный с обеих сторон. Нефростомиче рогова 30.08.2007 года с жалобами на ский дренаж функционирует нормально.

ПОЧКИ боли в поясничной области без четкой Мочевой пузырь не пальпируется, безбо локализации, общую слабость, наличие лезненный. Диурез адекватный, макроге УДК: 616.61-007. нефростомического дренажа слева. матурии нет. Наружные половые органы Из анамнеза известно, что выше- сформированы правильно.

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., указанные жалобы появились с июля При УЗИ органов мочевой системы Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., 2007 г., когда отметила периодические от 04.09.2007 г. – эхо признаки подковоо Русакова Д.С., Брук Ю.Ф.

подъемы температуры тела до 38,50 С, бразной почки, небольших жидкостных боли в левой поясничной и подвздош- структур в синусе (кисты? каликоэкта ной области, тошноту рвоту. Самосто- зии?).

HYDRONEPHROTIC TRANSFORMATION ятельно принимала спазмолитические По данным антеградной урогра OF THE LEFT HALF OF HORSESHOE препараты без значимого эффекта. В фии от 31.08.2007 г.: после введения кон KIDNEY конце августа 2007 г. находилась на ста- трастного препарата через нефростому ционарном лечении в связи с развитием отмечается контрастирование умерен Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Il’chenko D.N., острого обструктивного пиелонефрита. но расширенных чашечек, лоханки ле Tevlin K.P., Rusakova D.S., Bruk Yu.F.

При обследовании был установлен пред- вой половины подковообразной почки.

варительный диагноз «стриктура лоха- Контрастирование левого мочеточника ночно-мочеточникового сегмента слева», не отмечается (рис. 2).

Аномалии развития органов моче- проведена нефростомия слева. В отделе вой системы относятся к одним из наи- ние урологии НМХЦ госпитализирована более распространенных, составляя до в плановом порядке для дальнейшего до 40% всех врожденных пороков развития. обследования и определения дальнейшей К ним относится и такая аномалия рас- тактики лечения.

положения и формы почек, как подково- При осмотре в отделении: состоя образная почка, при которой происходит ние ближе к удовлетворительному, те сращение двух противоположных почек лосложение правильное. Тургор кожи в один орган (рис. 1). Происходит это еще снижен. Питания нормального, кожные до начала миграции почек из каудальных покровы, видимые слизистые обычной отделов эмбриона человека, вследствие окраски. Лимфатические узлы не увели чего сросшиеся почки всегда дистопи- чены. В легких дыхание усилено, хрипов рованы;

кроме того, они всегда имеют нет. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца уме аномальное кровоснабжение. В подавля- ренно приглушены, ритм правильный, ющем большинстве случаев срастание ЧСС=94 в минуту, АД=140/80 мм рт. ст.

происходит в области нижних сегментов Периодические отеки нижних конечно почек. Подобная аномалия выявляется у стей. Аппетит нормальный. Миндалины 1 на 1000 человек, в 2,5 раза встречается не увеличены, не гиперемированы, налета чаще у мужчин. нет. Язык чистый, влажный. Живот мяг Аномальное строение органа обу- кий, безболезненный. Печень и селезенка словливает значительно более высокую не пальпируются. Симптомы Ортнера, Рис. 2. Антеградная урография Остеосцинтиграфия от 10.09.2007г.:

на фоне неоднородного распределения индикатора в костях скелета участков патологической гиперактивности не вы явлено.

Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства от 10.08.20 07г.: подковообразная почка. Каликопи елоэктазия слева. Дефект контрастиро вания в нижней чашечке слева, требует исключения внутрилоханочного обра зования. Добавочные почечные артерии.

Мелкие кисты почек (рис. 3).

Рис. 1. Схема строения подковообразной почки 138 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Русакова Д.С., Брук Ю.Ф.

ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ ФК-II. Дисциркуляторная энцефалопа- сле операции пациентка была выписана в тия II ст., смешанного генеза. Противо- удовлетворительном состоянии под ам показаний к оперативному лечению не булаторное наблюдение урологом. Стент выявлено. левого мочеточника удален на 21 сутки.

11.09.2007 пациентка оперирова- При контрольном обследовании призна на: проведена ревизия левой половины ков нарушения пассажа мочи нет.

подковообразной почки, при которой Приведенное клиническое наблю данных за опухолевое поражение почки дение демонстрирует не только хоро не получено;

выявлен уретеровазальный шие возможности оперативного лечения конфликт с веной, обеспечивающей от- сложных и сочетанных пороков развития ток крови из нижнего полюса левой поло- мочевой системы у пациентов с отяго вины подковообразной почки (рис. 5). щенным общесоматическим статусом и Мочеточник отсечен от лоханки, их отдаленные результаты. Такие наблю Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная то- после чего сформирован антевазальный дения наглядно демонстрируют, что ино мография органов брюшной полости, уретеро-пиелоанастомоз на G-G стенте гда применение даже самых современных забрюшинного пространства № 7 Ch (рис. 6, 7). методов дооперационного обследования В послеоперационном периоде про- не всегда позволяет оценить всю полноту При 3D реконструкции, выявлено водилась противовоспалительная, анти- клинической картины и сути заболева аномальное кровоснабжение подковоо- бактериальная, симптоматическая те- ния, оставляя и на данном этапе развития бразной почки, в том числе – аномально рапия. Состояние больной улучшилось, медицинской науки и техники важное отходящие сосуды левой половины под- кожные швы сняты в срок, рана зажила место интраоперационной диагностике и ковообразной почки (рис. 4). первичным натяжением. На 14е сутки по- определению непосредственной тактики лечения некоторых пациентов.

Рис. 4. 3D реконструкция МСКТ Таким образом, проведенное обсле дование позволило установить наличие ги дронефротической трансформации левой половины подковообразной почки, что явилось показанием к проведению опе ративного лечения пациентки. Причиной данного патологического состояния мог ло послужить наличие интраренального опухолевого образования либо стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента сле ва. Было принято решение об интраопера ционнной окончательной верификации диагноза и определении непосредственной тактики оперативного лечения.

Пациентка консультирована кар диологом, установлено наличие сопут ствующих патологий: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая бо- Рис. 5. Уретеровазальный конфликт: 1 – почечная лоханка;

2 – почечная вена;

3 – левый мочеточник;

лезнь III стадии, IIстепени, Риск IV, ХСН-I, 4 – почка Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Русакова Д.С., Брук Ю.Ф.

ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ Рис. 6. Формирование уретеропиелоанастомоза: 1 – стент в просвете мочеточника;

2 – вена;

3 – дис тальная часть мочеточника Рис. 7. Уретеропиелоанастамоз: окончательный вид Контактная информация Нестеров С.Н.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, snnesterov@yandex.ru 140 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № Реклама. Товар сертифицирован.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № Mедицинские светильники и консоли жизнеобеспечения «Медицинская компания ЮНИКС» – эксклюзивный дистрибьютор компании Trilux (Германия) Москва, ул. Гашека, д. 8/10, стр. 8, этаж тел./факс: (495) 258-85-48, 258-85- www.unix-medical.ru Реклама. Товар сертифицирован.

«Медицинская компания ЮНИКС» – эксклюзивный дистрибьютор компании Peters Surgical (Франция) Москва, ул. Гашека, д. 8/10, стр. 8, этаж тел./факс: (495) 258-85-48, 258-85- www.unix-medical.ru Реклама. Товар сертифицирован.

142 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № КОНКУРС НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ ПРОФЕССОРСКО-ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА:

Кафедра внутренних болезней Кафедра грудной и сердечно Доцент кафедры, д.м.н. (к.м.н.), сосудистой хирургии с курсом доцент – 0,5 рентгенэндоваскулярной хирургии ИНСТИТУТ Ассистент кафедры, к.м.н. (б/уч. ст.) Доцент кафедры, д.м.н. (к.м.н.) УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ – 0,25 – 1, ВРАЧЕЙ Кафедра гематологии и клеточной Кафедра неврологии с курсом терапии нейрохирургии НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОГО Доцент кафедры, д.м.н., (к.м.н.) Доцент кафедры, д.м.н. (к.м.н.) ЦЕНТРА им. Н.И. ПИРОГОВА – 0,5 – 0, Кафедра глазных болезней Кафедра хирургических инфекций Профессор кафедры, д.м.н. – 0,25 Заведующий кафедрой, д.м.н. – 1, Профессор кафедры, д.м.н. – 0, Ассистент кафедры, к.м.н., (б/уч. ст.) – 0, ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ В журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. конам, рекомендациям национального совета по исследованиям, правилам, Н.И. Пирогова» принимаются статьи и сообщения по наиболее значимым во- принятым в учреждении.

просам клинической и теоретической медицины, здравоохранения, медицин- 9. Иллюстрации должны быть четкие, контрастные. Цифровые версии ского образования и истории медико-биологических наук. Принятые статьи иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff публикуются бесплатно. Рукописи статей авторам не возвращаются. или JPEG, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумеро 1. Работы для опубликования в журнале должны быть представлены в ваны. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах. Перед соответствии с данными требованиями. Рукописи, оформленные не в соот- каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обязательно должна ветствии с требованиями, к публикации не принимаются. быть ссылка. Подписи к рисункам должны быть отделены от рисунков, 2. Статья должна сопровождаться: располагаться под рисунками, содержать порядковый номер рисунка, и (вне • направлением руководителя организации/учреждения в редакцию зависимости от того, располагаются ли рисунки в тексте или на отдельных журнала;

страницах) представляются на отдельных страницах в конце публикации. В • экспертным заключением организации/учреждения о возможности подписях к микрофотографиям обязательно указывается метод окраски и опубликования в открытой печати. обозначается масштаб увеличения.

• подписями всех авторов 10. Таблицы (вне зависимости от того, располагаются ли они в тексте 3. Не допускается направление в редколлегию работ, напечатанных в или на отдельных страницах) должны быть представлены каждая на от других изданиях или уже отправленных в другие редакции. дельных листах в конце рукописи. Таблица должна иметь порядковый номер Объем оригинальных научных статей и материалов по истории медици- и заголовок, кратко отражающий ее содержание. Заглавие «Таблица № …»

ны не должен превышать 12 страниц, с учетом вышеизложенных требова- располагается в отдельной строке и центрируется по правому краю.

ний;

обзорных исследований – 20 страниц. 11. Библиографические ссылки в тексте должны даваться цифрами в 4. Текст рукописи должен быть тщательно выверен и не содержать квадратных скобках в соответствии со списком литературы в конце статьи.

грамматических, орфографических и стилистических ошибок. В начале списка в алфавитном порядке указываются отечественные авторы, 5. Текст рукописи должен быть выполнен в в редакторе MS Word 98 или затем, также в алфавитном порядке, - иностранные.

в более поздней версии (расширение doc или rtf) и представлен в печатном и 12. Библиографическое описание литературных источников должно электронном вариантах: соответствовать требованиям ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическая запись.

a. Печатный вариант следует распечатать на одной стороне листа разме- Библиографическое описание документа. Общие требования и правила ром А 4. Шрифт Times New Roman 14, через 1,5 интервала, табуляции – 1,27 составления».

см. Поля: левое – 3 см, правое – 1,5 см, верхнее и нижнее – 2 см. Выравнива ние – по ширине;

без переносов. Первая страница не нумеруется;

нумерация ПРИМЕРЫ:

остальных страниц – последовательная, начиная с цифры 2, расположение Книга с одним автором номеров страниц – справа снизу. Кабанова, С.А. – Научная школа академика Б.В.Петровского / С.А.Кабанова.

b. электронный вариант на электронном носителе (дискета 3,5”;

CD- – М.: РНЦХ РАМН, 2001. – 216 с.

диск;

USB-накопители) Дискета или CD-ROM диск должны быть подписаны Книга с двумя авторами с указанием названия статьи, первого автора и контактной информации Шевченко, Ю.Л. Клеточные технологии в сердечно-сосудистой хирургии / (адрес электронной почты;

телефон). Кроме того, электронные варианты Ю.Л.Шевченко, С.А.Матвеев. – М.: Медицина, 2005. – 160 с.

публикаций могут быть присланы на адреса электронной почты: nmhc@mail. Книга с тремя авторами ru;

dr.travin@mail.ru в виде прикрепленного файла. Шевченко, Ю.Л. Кардиохирургическая трансфузиология / Ю.Л.Шевченко, 6. В начале первой страницы указываются название статьи прописными С.А.Матвеев, А.В.Чечеткин. - М.: Классик-Консалтинг, 2000. - 128 с.

буквами;

в следующей строке - фамилия и инициалы автора/ов строчными Книга с четырьмя авторами и более буквами;

в следующей строке – полное наименование учреждения, где вы- Кардиогенный и ангиогенный церебральный инсульт / Ю.Л.Шевченко [и др.].

полнена работа (допускается приводить сокращенно организационно-право- - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 272 с.

вую форму и ведомственную принадлежность), с указанием подразделения Автореферат диссертации (кафедры, лаборатории и т.д.), электронный адрес и контактный телефон- Сакович, В.А. Клиника, диагностика и лечение злокачественных новообра ный номер автора, ответственного за связь с редколлегией. Если соавторы зований сердца и перикарда: автореф. дис.... д-ра мед. наук / В.А.Сакович.

публикации работают в разных учреждениях, принадлежность авторов к ним - Новосибирск, 2005. - 39 с.

обозначается после инициалов надстрочными арабскими цифрами. Соот- Из сборника ветственно, в строке «наименование учреждения» названия этих учреждений Shevchenko, Yu. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis / Yu.Shevch предваряются надстрочными арабскими цифрами. enko [et al.] // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transp Первая страница должна содержать резюме (объемом не более 250 lantation Society. - Saint Petersburg: Monomax, 2005. - P. 90-91.

слов), в котором излагаются основные результаты, новые и важные аспекты Глава или раздел из книги исследования. Резюме не должно содержать аббревиатур. Далее должны Шевченко, Ю.Л. Роль медицинской науки в развитии здравоохранения / быть приведены ключевые слова. Ю.Л.Шевченко [и др.]. // Здравоохранение России. ХХ век. - М.: ГЭОТАР-Ме Ниже содержание этого раздела (название публикации, информация об диа, 2001. - С. 262-290.

авторах и учреждении, резюме и ключевые слова) дублируется на англий- Из журнала ском языке. Карпов, О.Э. Ультразвуковая абляция опухолей – состояние и перспективы / 7. В разделе «материалы и методы исследования» приводятся точные О.Э.Карпов, П.С.Ветшев, В.А.Животовв // Вестник Национального медико-хи названия использованных приборов, реактивов, компьютерных программ и рургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 2. -С. 77-82.

т.д., с указанием фирмы-изготовителя и страны.

8. При описании клинических наблюдений не допускается упоминание 13. Редакция имеет право вести переговоры с авторами по уточнению, фамилий пациентов, номеров историй болезни, в том числе на рисунках. При изменению, сокращению рукописи.

изложении экспериментов на животных следует указывать, соответствовало медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т.рецензирования членам 14. Присланные материалы направляются для 4, № Вестник Национального ли содержание и использование лабораторных животных национальным за- редакционного совета по усмотрению редколлегии.

PERFORMER – НОВАЯ ВЕРСИЯ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ • Уникальный компактный дизайн • Безопасность для больного • Удобство для всей операционной бригады Реклама. Товар сертифицирован.

144 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, №

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.