авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 200-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Н.И. ПИРОГОВА ...»

-- [ Страница 5 ] --

центра роговицы более 500мкм. Представленные в таблице 1 данные свидетельству При формировании лоскута роговицы у пациентов ют о том, что в обеих группах пациентов оцениваемый обеих групп диаметр лоскута составлял 9,5 мм, размер коэффициент «С» был отрицательный, что указывает ножки 4,0 мм с верхним ее расположением. При исполь- на некоторую недокоррекцию, при этом указанные из зовании механического микрокератома применялись менения были статистически значимо (p0,05) менее четыре различных кольца (+2, +1, 0 и -1) в зависимости от выражены в группе после применения фемтосекундного предоперационной кривизны роговицы и на основе номо- лазера по сравнению с использованием механического грамм производителя. В группе фемтосекундного лазера кератома. Данный эффект объясняется тем, что для созда были использованы следующие параметры: угол среза 45°, ния лоскута механическим микрокератомом прилагается энергия 0,95мкДж, размер рабочего пятна 8 мкм. Частота больше давления на роговицу, что влечет большие изме лазера была 60кГц. Лазерная абляция в обеих группах вы- нения радиуса её кривизны. Таким образом, вследствие полнялась на эксимерном лазере «Visx S4 IR». биомеханического «ответа» роговицы в обеих группах Комплексное обследование пациентов выполнялось пациентов наблюдалась постоперационная недокоррек перед операцией и через один месяц после коррекции. ция, которая была статистически значимо ниже в группе Применительно к целевым задачам исследования оценка фемтосекундного лазера. При этом такой результат, биомеханических свойств роговицы осуществлялась по по-видимому свидетельствует о том, что в дальнейшем данным корнеотопографических измерений с помощью требуется использовать специальные номограммы для системы «Pentacam Oculus» (Германия). При этом подсчет достижения более точного результата с учетом биомеха биомеханического «ответа» роговицы осуществлялся в нических свойств роговицы.

виде процента изменения радиуса её кривизны по сле- Дальнейший математический анализ полученных дующей формуле: данных показал, что в обеих группах была выявлена статистически значимая прямая корреляция между С = (Rpost – Rs)/ Rs) 100 постхирургическим (Rpost) и запланированным радиу сами роговицы. В группе с применением механического где, С – коэффициент изменения кривизны роговицы. микрокератома соотношение радиусов вычисляется по Rpost – постхирургический радиус роговицы, изме- формуле ренный через 1 месяц после операции;

Rs – хирурги ческий радиус роговицы, измеренный до операции. Rs Rpost = 0,68Rs + 2,5, – планируемый радиус роговицы, который определялся математически программным обеспечением эксимер- в группе с использованием фемтосекундного лазера ного лазера с помощью специальных формул абляции с – Rpost =0,88Rs + 0,90. Данная корреляция в обеих учетом предоперационной асферичности поверхности группах указывает на практическую целесообразность роговицы и настройки сферичности в зоне абляции. применения показателя хирургического радиуса рого Данный показатель отображал планируемую величину вицы (Rs) в целях оценки качества сформированного радиуса роговицы, который должен получиться после лоскута роговицы.

воздействия эксимерного. Отдельного дополнительного рассмотрения требует В общем виде значение коэффициента С указывает на сравнительный анализ предполагаемого и достигнутого в правильность проведения операции и точность получен- ходе операции рефракционного результата (табл. 2).

ного результата. При этом величина коэффициента С 0 Представленные в таблице 2 данные указывают на свидетельствует о приплюснутости роговицы (Rpost Rs), наличие определенных (р 0,05) различий между предпо что указывает на гиперкоррекцию. Коэффициент С 0 лагаемой и постоперационной величиной сферического свидетельствует об увеличении крутизны роговицы (Rpost эквивалента в обеих группах пациентов. В то же время Rs), что указывает на недокоррекцию после операции. важно подчеркнуть, что разница в группе с использо Наряду с этим, выявлялась корреляционная зависимость ванием механического микрокератома (0,9 дптр) была между усредненными (по группе) показателями С, Rpost существенно выше, чем в группе с применением фем и Rs, а также выявлялась взаимосвязь данных значений с тосекундного лазера (0,4 D), при этом данные различия полученным рефракционным результатом по специаль- были статистически достоверны (p 0,05), что косвен ным номограммам – SE = 337,5 / Rpost – 337,5 / Rpre (SE но указывает на более качественные рефракционные – средний сферический эквивалент, дптр, Rpre – средний результаты при применении методики ФемтоЛАСИК.

радиус роговицы перед операцией (Rpre = 7,8мм) [4,5]. Последнее положение, с нашей точки зрения, связано с высокой прогнозируемостью формирования лоскута Результаты и обсуждение роговицы и кератотопографических показателей при Результаты расчета коэффициента изменения использовании фемтосекундного лазера. Иллюстрацией кривизны роговицы (на основании данных кератото- данного положения служит рис. 1 и 2.

78 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., Овечкин И.Г.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА ИЛИ МЕХАНИЧЕСКОГО МИКРОКЕРАТОМА На кератотопограмме представлены 4 различные Табл. 1. Результаты расчета коэффициента изменения кривизны роговицы (С, M±m, %) после проведения МехЛАСИК и ФемтоЛАСИК карты роговицы, включающие в себя (слева направо, сверху вниз): радиус кривизны роговицы (передняя Значение МехЛАСИК ФемтоЛАСИК р поверхность), отклонение по кератометрии, радиус Коэффициент «С» -3,3±0,3% -1,6±0,2% 0, кривизны роговицы (задняя поверхность) и толщина роговицы в правом нижнем углу. Цвет области указы вает на значение параметра (чем темнее, тем больше Табл. 2. Сравнение предполагаемого и постоперационного сферического эквивалента (М±m, дптр) при применении механического микро- значение).

кератома и фемтосекундного лазера Представлена кератотопограмма пациента с миопией до и после операции фемтоЛАСИК. При сравнении рис. Значение Предполагаемый Постоперационный р и 2 видно, что путем данной операции установлена кри сферический сферический визна роговицы (как передней, так и задней поверхности), эквивалент, дптр эквивалент, дптр характерная для эмметропии. Важно отметить, что на всех МехЛАСИК 5,8±0,4 4,9±0,4 0, видах карт отчетливо определяется выраженная однород ФемтоЛАСИК 5,6±0,3 5,1±0,3 0, Рис. 1. Кератотопогармма до проведения операции фемтоLASIK Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., Овечкин И.Г.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА ИЛИ МЕХАНИЧЕСКОГО МИКРОКЕРАТОМА Рис. 2. Кератотопограмма через 1 месяц после проведения фемтоLASIK ность роговицы по всей поверхности, что является отли- противоположность этому, лоскут при использовании чительной чертой работы фемтосекундного лазера. микрокератома приобретает форму симметричного в Полученные нами данные кератотопографии в горизонтальном и вертикальном меридианах мениска, целом хорошо согласуются с результатами ранее про- что (в отличии от плоской формы) может служить веденных исследований, направленных на сравнитель- фактором риска изменения биомеханических свойств ную оценку качества лоскута роговицы по показате- роговицы. Несмотря на то, что механизм данных искаже лям оптической когеретной томографии, показавшие ний недостаточно изучен (предполагается, в частности, преимущества методики ФемтоЛАСИК по сравнению возможность микросмещений фибрилярных волокон с МехЛАСИК [6, 7]. При этом в общем виде следует стромы [8]), для клинической практики представляется подчеркнуть, что применение фемтосекундного ла- очевидным, что применение фемтосекундного лазера зера обеспечивает практически плоский лоскут как в обеспечивает пациенту более качественные (с точки горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, зрения морфологии роговицы) возможности для зри параметры которого соответствуют прогнозируемым. В тельного восприятия.

80 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., Овечкин И.Г.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА ИЛИ МЕХАНИЧЕСКОГО МИКРОКЕРАТОМА Заключение Проведенное нами исследования кератотопогра фических особенностей лоскута роговицы в целях про ведения эксимерлазерной коррекции зрения по методике ЛАСИК показала преимущества фемтосекундного лазера по сравнению с механическим микрокератомом, что под тверждается высокой, статистически подтвержденной прогнозируемостью биомеханического «ответа» рогови цы на лазерное воздействие.

Литература 1. Карамян А.А. Биомеханические аспекты формирования роговичного лоскута при проведении интрастромальной кератэктомии (теоретические расчеты) / Карамян А.А., Бубнова И.А. // Межрегиональная конференция с международ ным участием «Биомеханика глаза 2005». – М., 2005. – С. 97–100.

2. Alio JL. Surgical correction of myopia. / Alio JL, Perez-Santonja JJ, Artola A.// Rece nt Advances in Ophthalmology. – 1996. – V. 3, №2. – P. 1–30.

3. Ditzen K. Laser in situ keratomileusis nomogram development./ Ditzen K, Handzel A, Pieger S// J. Refract. Surg. – 1999. – V.15. Suppl. – P. S197–S201.

4. Dupps WJ Jr. Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy./ Dupps WJ Jr, Roberts С.// J. Refract. Surg. – 2001. – V. 17, №10. – P. 658–669.

5. Durrie DS. Femtosecond laser versus mechanicalkeratome flaps in wavefront guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study./ Durrie DS, Kezirian GM// J. Cataract Refract. Surg. – 2005. – V.31, №1. – P. 120–126.

6. Gonzalez F. Unexpected corneal flattening after laser in situ keratomileusis./ Gonza lez F, Ortiz D, Saiz JM // J. Refract. Surg. – 200. – V.17, Suppl. – P. S180–S186.

7. Jaycock PD. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea induced by refractive surgery./ Jaycock PD, Lobo L, Ibrahim J.// J. Cataract Refract. Surg. – 2005. – V.31, №2. –P. 175–184.

8. Potgieter FJ. Prediction of flap response./ Potgieter FJ, Roberts C, Cox IG.// J. Cataract Refract. Surg. – 2005. – V.31, №1. – P. 106–114.

9. Roberts С. Biomechanical customization: the next generation of laser refractive surgery/ Roberts С.// J. Cataract Refract. Surg. – 2005. – V. 31, №1. – P. 2–5.

Контактная информация Овечкин И.Г.

ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны Рос сии», 125445, г. Москва, ул Левобережная, д.5, тел: +7 (495) 455-88- е-mail: doctorо@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оболенская Т.И., Морозов Ю.М., Турчина М.С.

ПРОБЛЕМА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ХИРУРГИИ ПРОБЛЕМА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ХИРУРГИИ Оболенская Т.И., Морозов Ю.М., Турчина М.С. УДК: 612.017.3:616- Медицинский институт ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;

ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница»

Резюме ANAPHYLACTIC SHOCK ISSUE IN SURGERY Анафилактический шок у больных хирургического профиля в основном раз Obolenskaya T.I., Morozov Yu.M., Turchina M.S.

вивается вследствие парентерального введения препаратов, среди которых лидируют нестероидные противовоспалительные средства и представляет серьезные трудности As a rule, anaphylactic shock of surgical patients happens as a result of parenteral для диагностики. Основная причина развития анафилактического шока - назначение medication injection, among which non-steroid anti-inflammatory drugs are the most медикаментов с высокими аллергизирующими свойствами при наличии отягощенного wide-spread, and it causes significant difficulties for diagnostics. The main reason for аллергологического анамнеза, а также возможности развития перекрестных аллерги anaphylactic shock is prescription of medicine with high-allergenic properties to a patient ческих реакций у пациента. Ошибками терапии анафилактического шока на практике with an aggravated allergic anamnesis;

also a patient can produce cross allergic reactions.

являются: отказ от назначения или позднее введение адреналина, необоснованное In fact there are common mistakes of therapeutic treatment of anaphylactic shock: adrenalin сокращение сроков проведения стероидной терапии после купирования основных prescription disapproval or late adrenalin injection, unreasonable reduction (abortion) of гемодинамических нарушений при тяжелом течении патологического процесса.

steroid therapy period after stopping main hemodynamic disorders in case of a complicated Ключевые слова: хирургическая патология, аллергия, анафилакти- pathologic process.

ческий шок.

Keywords: surgical pathology, allergy, anaphylactic shock.

Практически каждый четвертый житель планеты проблему представляют перекрестные аллергические страдает той или иной патологией аллергической при- реакции у пациентов на медикаменты, имеющие общие роды. Уровень распространенности аллергических забо- антигенные детерминанты [2, 4, 6].

леваний в России составляет от 13,9 до 35% [1, 3, 10]. Проведен анализ аллергических реакций у 252 боль Острые и хронические аллергические заболевания, ных, проходивших лечение в хирургических отделениях лекарственная непереносимость становятся «камнем многопрофильного стационара на 700 хирургических преткновения» для многих специалистов как терапевти- коек за трехлетний период. Во всех случаях в связи с вы ческого, так и хирургического профиля [4, 7]. раженностью аллергических симптомов потребовалось Наличие хирургической патологии, оперативное участие специалиста аллерголога для уточнения диагноза вмешательство могут способствовать как ухудшению и коррекции лечения.

течения сопутствующего аллергического заболевания, Структура аллергических проявлений у наблюдае так и быть причиной его возникновения [9]. мых пациентов представлена в таблице 1.

У больных, госпитализированных для хирургическо- Как показала практика, анафилактический шок был го лечения, по данным статистики в 15–30% случаев раз- наиболее сложной патологией для диагностики и лече виваются побочные реакции на лекарства, которые могут ния среди всех аллергических реакций, развившихся у заканчиваться летальным исходом [2, 5]. Лекарственные больных в период их лечения по поводу хирургической осложнения вследствие ошибок врачей клинически про- патологии. Лекарственный анафилактический шок, на являются аллергическими реакциями, включающими блюдавшийся в 23 случаях (у 6 мужчин и 17 женщин), анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона был причиной летального исхода у 5 больных. Все и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные случаи смерти от анафилактического шока подтверж виды сыпи в 10–22% случаев [2, 4]. дены данными аутопсии, причем в 2 из них имелось Наиболее часто острую аллергическую реакцию у по- расхождение клинического и патологоанатомического слеоперационных больных вызывают антибиотики (лево- диагнозов.

мицетин, пенициллин, цефалоспорины) и нестероидные Лекарственный анафилактический шок чаще встре противовоспалительные средства, причем значимость чался у больных с гнойными заболеваниями брюшной первых в развитии острых аллергических реакций за 5- полости и забрюшинного пространства (табл. 2), что было летний период снизилась с 33 до 29%, а вторых – возросла обусловлено, очевидно, большим объемом введения этим с 21,3 до 29% [4, 8]. пациентам различных медикаментов.

Важный фактор риска псевдоаллергических реакций До операции анафилактический шок развился у у хирургических больных – наличие аллергии на лекар- больных, у 3 – во время ее выполнения, у 9 – в послеопе ственные средства в анамнезе. Серьезную клиническую рационном периоде.

82 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оболенская Т.И., Морозов Ю.М., Турчина М.С.

ПРОБЛЕМА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ХИРУРГИИ Табл. 1. Аллергические состояния, развившиеся у больных хирургического Табл. 3. Выраженность проявлений анафилактического шока у пациентов профиля, в период их стационарного лечения по поводу основной патологии Тяжесть анафилактического шока Число случаев (%) Аллергические состояния Число больных (%) II степень 6 (26,1) Обострение бронхиальной астмы 25 (9,9) III степень 10 (43,5) Обострение атопического дерматита 6 (2,4) IV степень 7 (30,4) Обострение хронической крапивницы 15 (6) Всего 23 (100) Острая крапивница 73 (29) Отек Квинке 26(10,3) неблагополучном анамнезе на анальгин, эуфиллина – при Распространенный аллергический дерматит 25(9,9) имеющейся аллергии на супрастин.

Контактный дерматит 19 (7,5) Тяжесть патологических проявлений у наблюдаемого Токсидермии 31 (12,3) контингента больных показана в таблице 3.

Анафилактический шок 23 (9,1) В таблице не представлены случаи легкого течения Сывороточная болезнь 9 (3,6) анафилактического шока ввиду отсутствия их регистра Всего: 252 (100) ции лечащими врачами. Гемодинамические нарушения при I степени тяжести шока из-за их незначительной выраженности, обратимости за счет компенсаторных Табл. 2. Частота развития анафилактического шока с учетом возможностей организма, оставались либо незамечен ными на фоне основной хирургической патологии, Вид хирургической патологии Число случаев развития либо интерпретировалась как закономерное проявление анафилактического шока (%) хирургического заболевания или его осложнений. Только Гнойные заболевания органов брюшной 11 (47,8) полости и забрюшинного пространства последующее появление других аллергических симпто Травмы, ожоги 5 (21,7) мов и более подробный расспрос пациента о случаях Заболевания сосудов 4 (17,5) предшествующих реакций на медикаменты позволяли Челюстно-лицевая патология 2 (8,7) предположить истинную причину их возникновения.

ЛОР-заболевания 1 (4,3) Основными клиническими особенностями течения Всего 23 (100) анафилактического шока были:

– быстрота развития патологического процесса у всех пациентов;

Во всех случаях шок был следствием паренте- – выраженность гемодинамических нарушений: ните рального введения препаратов: у 13 больных – при видный пульс или его отсутствие на периферических инъекциях обезболивающих препаратов (анальгин, сосудах (в 17 случаях), падение артериального давле трамадол, кеторол), у 4 – при введении антибактериаль- ния ниже 60 мм рт. ст., невозможность определения ных средств (полусинтетические пенициллины, цефа- диастолического давления (в 13 случаях), развитие лоспорины), у 3 – при проведении местной анестезии терминального состояния (в 4 случаях);

(новокаин, маркаин), у 1 – при введении дротаверина, – угнетение дыхания при отсутствии признаков асфик у 1 – актовегина. сии (в 20 случаях);

Указания на лекарственную аллергию в анамнезе – нарушение сознания – в 21 случае;

отмечены у 19 пациентов. У 10 больных имелись аллер- – бледность кожных покровов (в 14 случаях), акроциа гические заболевания: бронхиальная астма, поллиноз, ноз (в 9 случаях).

атопический дерматит. У 6 больных течение шока было доброкачественным:

Учитывая особенность профиля патологии, реакция отмечалось падение давления в течение 30 мин до 70/ на латекс, как возможная причина развития анафилакти- мм рт. ст., потеря сознания в течение 2–3 минут, с после ческого шока, ни в одном случае не была подтверждена. дующим восстановлением его на фоне лечения, бледность Таким образом, наиболее частой причиной шока у кожи (у 1 больного акроцианоз), крапивница в момент хирургических больных было введение нестероидных шока, которая в последующем не рецидивировала. Нару противовоспалительных средств (вопреки сложивше- шения дыхания не было. У 1 больного отмечался диффуз муся мнению среди врачей о том, что анафилактические ный цианоз на фоне бледности вследствие бронхоспазма, реакции чаще являются следствием введения антибакте- клинически проявившегося свистящим дыханием. У риальных препаратов). пациентов изначально развившаяся эритема сменилась Необходимо отметить, что у трех больных анафи- бледностью кожи.

лактический шок был вызван введением препаратов без Молниеносное развитие процесса отмечалось у учета возможных перекрестных аллергических реакций больных: в течение 1–2 минут после введения препарата на медикаменты: при введении больному цефазолина при нарастала бледность кожи, акроцианоз, наступала потеря наличии у него аллергии на пенициллин, кеторола – при сознания, нарушались дыхание и кровообращение. У Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оболенская Т.И., Морозов Ю.М., Турчина М.С.

ПРОБЛЕМА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ХИРУРГИИ умерших больных и у 2 больных в терминальном со- Таким образом, способ введения адреналина суще стоянии отмечались судороги. Последующая кратковре- ственного значения для купирования патологического менная крапивница или эритема развилась у 6 больных. процесса не имел.

Абдоминальные симптомы: рвота, боли в животе, диарея Для проведения интенсивной терапии 21 чел. переве отмечались у 4 пациентов. дены в отделение реанимации (2 чел. умерли в отделении).

У 3 пациентов анафилактический шок развился во Проведение искусственной вентиляции легких потре время выполнения им оперативного вмешательства под бовалось 7 пациентам. Больным III-IV степенью шока общим обезболиванием. Основными проявлениями шока осуществлялось дополнительное капельное введение были: выраженное падение артериального давления без адреналина в течение нескольких часов. Всем больным в видимой причины, невозможность стабилизации гемо- процессе лечения назначались глюкокортикостероиды.

динамики увеличением объема, скорости инфузионной Четырем больным в течение 10–14 дней осущест терапии и введением сосудосуживающих средств, от- влялась инфузия допамина в связи с сохраняющейся сутствие пульса на периферических сосудах, бледность гипотонией, что было обусловлено, очевидно, надпочеч кожи, выраженная кровоточивость тканей вследствие никовой недостаточностью. Способствовала длительной массивного выброса эндогенного гепарина. гипотонии, как потом выяснилось, ранняя отмена глю В 7 случаях ухудшение состояния больного отмечено кокортикоидов. Окончательно стабилизировать гемоди врачом, в 16 – средним медицинским персоналом. Во всех намику удалось лишь длительным введением стероидов случаях в противошоковых мероприятиях участвовал в средних терапевтических дозах. У остальных больных реаниматолог. сроки лечения в отделении реанимации составили от При первичном осмотре анафилактический шок до 7 суток в зависимости от тяжести шока.

был диагностирован лишь у 8 больных, имевших кож- В связи с развившимся анафилактическим шоком ные проявления аллергической реакции в виде эритемы операция отменена у 7 больных, у 4 отсрочена. Переведе и крапивницы. Остальным больным поставлены оши- ны на долечивание в отделение аллергологии 9 чел.

бочные диагнозы: тромбэмболия легочной артерии – в Таким образом, анафилактический шок в 9,1% 1 случае, инсульт – в 3, кардиогенный шок – в 5, острая случаев является проявлением тяжелой аллергической кровопотеря – в 6. реакции у больных хирургического профиля и пред Ошибки диагностики привели к нарушению прин- ставляет серьезные трудности для диагностики. Шок ципов терапии анафилактического шока: препаратом развивается вследствие парентерального введения пре выбора в 4 случаях был мезатон, в 12 – глюкокортико- паратов, среди которых лидируют нестероидные противо стероиды (преднизолон, дексаметазон), в 7 – допамин. воспалительные препараты. Основная причина развития У 2/3 больных препараты вводились внутривенно. Осу- анафилактического шока – назначение медикаментов ществить инфузионную терапию, несмотря на падение с высокими аллергизирующими свойствами, без учета гемодинамики, удалось в 21 случае. Однако, внутривен- отягощенного аллергологического анамнеза, а также ное ведение растворов, сосудосуживающих средств у возможности развития перекрестных аллергических подавляющего большинства не приводило к быстрой реакций у пациента.

стабилизации артериального давления и восстановлению Ошибками терапии анафилактического шока на сознания. практике являются: отказ от назначения или позднее Положительный эффект отмечался лишь после введение адреналина, сокращение сроков проведения введения адреналина. Этот препарат в дозе 0,3–0,5 мл в стероидной терапии после купирования основных гемо течение 2–5 мин от начала развития шока был введен 5 динамических нарушений при тяжелом течении патоло больным, с опозданием (через 20–40 мин) – 12 больным, гического процесса.

6-и из них благодаря участию аллерголога. Подкожно Литература адреналин вводился в 8 случаях, в 4 – внутримышечно, 1. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пуль в 5 – внутривенно. монология. – 2006. – №4. – С. 83–88.

У 4 чел. с доброкачественным течением шока раз- 2. Батурин В.А., Грудина Е.В., Колодийчук Е.В., Малашенкова Т.Е. Лекар витие патологического процесса удалось купировать ственная аллергия (диагностика и интерпретация результатов).- Ставрополь.

Изд.: Ст ГМА, 2007. – 21 с.

преднизолоном, допамином, и инфузионной терапией.

3. Верткин А., Дадыкина А., Лукашов М., Гамбаров Р. Острые аллергические Среди умерших было 2 чел., которым адреналин не заболевания (диагностика, лечение, типичные ошибки) // Врач. – 2007. – №2.

вводили. – С. 66–70.

Улучшение гемодинамики и восстановление созна- 4. Верткин А.Л. Эффективность неотложной терапии острой лекарственной аллергии на догоспитальном этапе и в стационаре // Леч. врач. – 2008. – №4.

ния после введения адреналина наступило у 10 больных, – С. 51–56.

9 пациентам ввиду отсутствия явного клинического 5. Зимушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб: Питер, эффекта потребовалось повторное введение адреналина 2001. – 448 с.

через 3–5 мин в дозе 0,3–0,5 мл (в 4 случаях подкожно, в 6. Намазова Л.С., Мациевич М., Верткин А.Л. Лекарственная аллергия: при чины, вызовы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе // Леч.

5 – внутривенно). Выбор разовой дозы препарата от 0, врач. – 2003. – №3. – С. 57–60.

до 0,5 мл определялся массой тела пациента.

84 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Оболенская Т.И., Морозов Ю.М., Турчина М.С.

ПРОБЛЕМА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ХИРУРГИИ 7. Перепелятник А. Своевременная диагностика аллергии – залог успешного лечения // Поликлиника. – 2008. – №6. – С. 22.

8. Решетникова И.Д., Фассахов Р.С., Низамов И.Г. и др. Острые аллергиче ские реакции и срочная медицинская помощь // Аллергология. – 2000. – №4. С. 3–6.

9. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Аллергические заболевания в клинической практике // Русский мед. журнал. – 2005. – Т. 13, №15. – С. 1022–1029.

10. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергические болезни в России на рубеже веков.

Оценка ситуации в XXI веке // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2005. – №1. – С. 170–176.

Контактная информация Оболенская Татьяна Ивановна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Медицинского института Орловского государственного университета, главный внештатный аллер голог Орловской области, 302028, г. Орел, ул. Октябрьская, д. тел.: +7 (4862) 43-21- e-mail: obolenskaya@orel.ru Морозов Юрий Михайлович, д.м.н., заместитель руководителя Департамента – начальник управления здравоохранения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области, 302028, г. Орел, ул. Ленина, д. тел.: +7 (905) 167-50- e-mail: morozov-оrel@ mail.ru Турчина Мария Сергеевна, ассистент кафедры внутренних болезней Медицинского института Ор ловского государственного университета 302028, г. Орел, ул. Октябрьская, д. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Попова Е.В., Яковенко Э.П.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНОГО БИОЦЕНОЗА НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНОГО БИОЦЕНОЗА НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ Попова Е.В.1, Яковенко Э.П.2 УДК: 616.345-007.64:591. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Российский государственный медицинский университет, Москва Резюме INFLUENCE OF INTESTINAL BIOCENOSIS DISORDERS Рассматриваются частота выявления и характер клинических проявлений ON CLINICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH COLON при дивертикулярной болезни толстой кишки. Изучена роль нарушений состава DIVERTICULAR DISEASE кишечной микрофлоры в патогенезе симптомов и синдромов кишечной диспепсии у данных пациентов. Установлено, что у 71,3% пациентов выявлялись, а у 28,7% Popova E.V., Yakovenko E.P.

– отсутствовали клинические признаки заболевания. Нарушения нормального со The article considers frequency and characteristics of clinical aspects of colon става кишечной микрофлоры были выявлены у 80,9%, из них у 53,1% – с наличием diverticular disease. The role of intestinal organisms’ components disorders was studied условно-патогенной микрофлоры. У всех больных с наличием кишечной диспепсии in pathogenesis of symptoms and intestinal indigestion syndromes. It was specified that и у 33,4% – с отсутствием клинических симптомов имелись нарушения нормального 71,3% of the patients had, whereas 28,7% of the patients did not have clinical manifesta состава кишечной микрофлоры. Выявлена прямая зависимость между наличием tions of the disease. Disorders of normal intestinal organisms’ components were disclosed СРК-подобных нарушений и частотой выявления дисбиоза кишечника у больных in 80,9% of the patients, 53,1% of which had conditional pathogenic intestinal organisms.

дивертикулярной болезни толстой кишки.

All the patients with intestinal indigestion and 33,4% of the patients without clinical aspects Ключевые слова: кишечный биоценоз, дивертикулярная болезнь of the disease had normal intestinal organisms’ components disorders. Direct dependence толстой кишки. between some disorders and intestinal dysbiosis frequency of detection in patients with colon diverticular disease was detected.

Keywords: intestinal biocenosis, colon diverticular disease.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) толерантности макроорганизма к нормальной кишечной – широко распространенное заболевание в инду- флоре (10, 12).

стриально развитых странах. Осложненное течение В последние годы возрастает интерес к роли дис заболевания отмечается у 10–25% больных (11). По биотических нарушений в патогенезе хронических за обобщенным данным литературы хроническое тече- болеваний органов пищеварении. В ряде публикаций ние воспалительного процесса в слизистой оболочке приводятся данные об эффективности терапевтических толстой кишки развивается у 30–60% пациентов, пере- схем, направленных на восстановление количественного несших атаку острого дивертикулита (4). Хронический и качественного состава кишечной микрофлоры, в купи воспалительный процесс имеет свои особенности как ровании симптомов кишечной диспепсии (1). Однако сле в клинических проявлениях и течении, так и в мор- дует отметить, что работы, посвященные роли кишечного фологических изменениях. Изучение процессов хро- дисбиоза в патогенезе дивертикулярной болезни толстой нического воспаления, изменений гладкомышечной кишки, крайне малочисленны, носят фрагментарный ха оболочки кишечной стенки, адаптации нейрональных рактер и опираются на ограниченное число наблюдений, структур и внутристеночного сосудистого русла, связь поэтому нет убедительных доказательств в достоверности их с клиническими проявлениями и течением заболе- полученных результатов.

вания являются актуальными вопросами современной Цель исследования: оценить роль нарушений ки медицины. шечной микрофлоры в механизме формирования кли Современные клинические и экспериментальные нических проявлений у пациентов с ДБТК.

исследования подтверждают важную роль интести- Задачи исследования:

нальной микрофлоры в патогенезе воспалительных 1. Провести оценку клинических проявлений диверти заболеваний кишки (3, 7). Так, изменение микробных кулярной болезни толстой кишки.

популяций в кишечных биотопах у лиц с генетической 2. Изучить частоту выявления и степень выраженности предрасположенностью вызывает срыв регуляторных нарушений состава толстокишечной микрофлоры у механизмов, сдерживающих иммунные реакции на ки- больных ДБТК.

шечные бактерии (6, 9). В результате, при воспалитель- 3. Определить роль нарушений состава кишечной ных заболеваниях кишечника формируется аберрантный микрофлоры в формировании клинических проявле иммунный ответ на внутрипросветные антигены, на- ний, обусловленных функциональными кишечными пример, на резидентные кишечные бактерии с потерей расстройствами, у пациентов ДБТК.

86 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Попова Е.В., Яковенко Э.П.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНОГО БИОЦЕНОЗА НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ признаков воспаления. У всех пациентов при КФС была Материалы и методы исследования взята биопсия из сигмовидной кишки с целью проведе После одобрения локальным этическим комитетом ния морфологического и морфометрического исследо протокола в исследование было включено 115 пациентов ваний СО.

с дивертикулярной болезнью толстой кишки (56 мужчин, Бактериологическое исследование кала проводилось 59 женщин, средний возраст 61,4 год).

по методике, а интерпретация полученных результатов по При отборе пациентов с дивертикулярной болезнью критериям, разработанным Московским научно-исследо использовали критерии включения: 1) наличие диверти вательским институтом эпидемиологии и микробиологии кулов в толстой кишке, 2) отсутствие противопоказаний им. Г.Н. Габричевского. При анализе посева кала нами к проведению колонофиброскопии. Критериями исклю учитывалось наличие или отсутствие условно-патогенной чения являлись: 1) самостоятельные воспалительные микрофлоры (2). Бактериологическая часть исследования заболевания толстой кишки (болезнь Крона, неспецифи проводилась на базе клинико-диагностической лаборато ческий язвенный колит, ишемический колит, микроско рии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» под руко пический колит, доброкачественные и злокачественные водством заведующего отделением Трифонова С.И.

опухоли и др.);

2) осложнения ДБТК, требующие хирур При статистической обработке полученных результа гического вмешательства (перфорация толстой кишки;

тов для анализа количественных признаков использовал кишечное кровотечение;

сепсис;

абсцесс, стриктуры и ся критерий Стьюдента, качественных – критерий 2.

стенозы толстой кишки;

тромбозы и тромбоэмболии и Результаты собственных исследований. Согласно др.);

3) заболевания других органов пищеварения, сопро поставленным задачам в исследование включено 115 па вождающиеся болевым абдоминальным синдромом и циентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки.

диспепсией (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь Характеристика клинических проявлений кишеч желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический ной диспепсии у исследуемых пациентов представлена панкреатит, гепатиты, цирроз печени и др.);

4) наличие в таблице 1.

злокачественных опухолей любой локализации в насто Как видно из результатов в представленной таблице ящее время и в анамнезе.

1, у 82 (71,3%) пациентов с ДБТК имелись, и у 33 (28,7%) Все пациенты были информированы о целях и за – отсутствовали симтомы кишечной диспепсии. СРК дачах проводимой работы. Обследование, дальнейшее подобные нарушения с запорами выявлено у 42 (36,5%) наблюдение и лечение осуществлялось с использованием пациентов, СРК- подобные нарушения с диареей – у принципа информированного согласия.

(15,7%), метеоризм – у 6 (5,2%), абдоминальная боль Диагноз ДБТК устанавливался на основании данных связанная с приемом пищи и/или актом дефикации у анамнеза, результатов физикального и лабораторно-ин (10,4%) пациентов.

струментального исследования.

Микробиологический анализ кала был проведен у При клиническом исследовании оценивалось нали всех пациентов, включённых в исследование. Нарушение чие клинических проявлений, связанных с нарушением нормального состава кишечной флоры было выявлено функций кишечника. По аналогии с Римскими крите у 93 (80,9%) пациента и у 22(19,1%) пациентов микро риями III, применяемыми для классификации функ флора была не изменена. Снижение бифидобактерий циональных нарушений желудочно-кишечного тракта, отмечалось у 85 (73,9%), лактобактерий – у 89 (77,4%), при наличии у пациентов симптомов, характерных для наличие условно-патогенной микрофлоры – у 61 (53,1%) синдрома раздраженной кишки (СРК), включающих пациентов (табл. 2).

три обязательных признака – абдоминальные боли, на Наиболее выраженные изменения в составе тол рушение частоты стула и формы каланами, как и рядом стокишечной микрофлоры наблюдались у пациентов других авторов, использовался термин «СРК – подобные нарушения» (8). При этом в зависимости от характера нарушения стула выделялись СРК – подобные нарушения с запором, диареей и смешанного типа. Болевой абдоми нальный синдром и синдром метеоризма, если они не Табл. 1. Характеристика клинических проявлений кишечной диспепсии у сочетались с изменениями частоты стула и консистенции исследуемых пациентов кала, анализировались самостоятельно.

Всем больным, включенным в исследование, про- Признаки Количество больныхn= водилось эндоскопическое исследование пищевода, n % желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, СРК-подобные нарушения с запорами 42 36, что позволило получить информацию о состоянии этих СРК-подобные нарушения с диареей 18 15, органов у больных ДБТК (5). Эндоскопическая часть СРК-подобные нарушения смешанного типа 4 3, исследования проводилась в ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пи- Метеоризм 6 5, рогова Росздрава». Абдоминальная боль 12 10, При колоноскопии основное внимание уделялось Всего с наличием симптомов 82 71, оценке состояния СО с выявлением эндоскопических Отсутствие симптомов 33 28, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Попова Е.В., Яковенко Э.П.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНОГО БИОЦЕНОЗА НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ Табл. 2. Характер нарушений кишечной микрофлоры у исследуемых паци- Табл. 3. Состав кишечной микрофлоры у исследуемых пациентов ентов Микроорганизмы Общее количество пациентов с микробным высевом Признаки Количество пациентов с наличием признака C симптомами Без симптомов P Всего C симптомами Без симптомов р Всего кишечной кишечной (n=115) кишечной кишечной (n=115) диспепсии диспепсии диспепсии диспепсии (n=82) (n=33) (n=82) (n=33) n % n % n % n % n % n % E.coli нормальные Общее количество штаммы, количество:

кишечной флоры: – сниженное 13 15,9 8 24,2 р0,05 21 18, – нормальное 0 0 22 66,6 р0,05 22 19, E.coli гемолитиче- 48 58,5 14 42,4 р0,05 62 53, – нарушенное 82 100 11 33,4 р0,05 93 80, ские штаммы Бифидобактерии, E.coli лактозонега- 34 41,5 6 18,2 р0,05 40 34, количество:

тивные штаммы – нормальное 6 7,3 24 72,7 р0,05 30 26, Бифидобактерии, – снижено 76 92,7 9 27,3 р0,05 85 73, количество:

Лактобактерии, – нормальное 6 7,3 24 72,7 р0,05 30 26, количество:

– снижено 6 92,7 9 27,3 р0,05 85 73, – нормальное 4 4,9 22 66,6 р0,05 26 22, Лактобактерии, – снижено 78 95,1 11 33,4 р0,05 89 77, количество:

Условно патогенные – нормальное 4 4,9 22 66,6 р0,05 26 22, энтеробактерии:

– снижено 78 95,1 11 33,4 р0,05 89 77, – имеются 56 68,3 5 15,2 р0,05 61 53, Staphylococcus 75 91,5 13 39,4 р0,05 88 76, – отсутствуют 26 31,7 28 84,8 р0,05 54 46, Enterococcus 24 29,3 0 0 р0,05 24 20, Грибы рода Candida 69 84,1 0 0 р0,05 69 дивертикулярной болезнью толстой кишки с симптомами Proteus 23 28,1 0 0 р0,05 23 кишечной диспепсией, при которой нарушение общего Klebsiella 56 68,3 5 15,2 р0,05 61 53, количества кишечной микрофлоры обнаружено у всех Синегнойная 8 9,8 0 0 р0,05 8 6, исследуемых. Значительно чаще было отмечено снижение палочка лактобактерий (77,4%), бифидобактерий (73,9%), а также присутствие условно-патогенной микрофлоры (53,1%).

В то время как у пациентов с дивртикулярной болезнью фидобактерий у 85 (73,9%), лактобактерий – у 89 (77,4%) толстой кишки без клинических проявлений нарушение пациентов.

общего количества кишечной микрофлоры составило Таким образом, у пациентов дивертикуляной болезнь 33,4%, снижение бифидобактерий встречалось в 27,3%, толстой кишки с симптомами кишечной диспепсии сни лактобактерий – в 33,4% случаев. Условно-патогенная женное количество микроорганизмов рода Escherichia coli микрофлора выявлена у 15,2% исследуемых пациентов. с нормальной ферментативной активностью имело место Таким образом, в проведённом нами исследовании у в 15,9%, лактозонегативными – 41,5% случаев, кишечная 100% пациентов дивертикулярной болезнью толстой киш- палочка с гемолитическими свойствами – 58,5%. Энтеро ки с признаками и 33,4% – без признаков кишечной дис- кокки определены у 29,3%, стафилококки – 91,5%, грибы пепсии выявлены изменения микробного пейзажа толстой рода Candida – 84,1% пациентов. Условно-патогенные кишки. В первой группе частота выявления при бактерио- микроорганизмы рода Proteus выделены у 28,1%, синег логическом исследовании кала роста условно-патогенной нойная палочка – 9,8%, Klebsiella – 68,3% исследуемых микрофлоры составила 68,3%, во второй 15,2%. пациентов. Нормальное количество бифидобактерий Анализ качественного состава кишечной микрофло- выявлено у 7,3%, лактобактерий – 4,9% случаев. Сни ры у исследуемых пациентов представлен в таблице 3. Из женный уровень бифидобактерий обнаружен у 92,7%, 115 обследуемых пациентов у 18,3% выявлено снижение лактобактерий – 95,1% пациентов.

количества кишечной палочки с нормальной фермента- У пациентов с наличием дивертикулярной болезни тивной активностью. Наличие гемолитических штаммов толстой кишки без симптомов кишечной диспепсии имело место у 53,9%., лактозонегативных – у 34,8% ис- сниженное количество кишечной палочки с нормаль следуемых пациентов. ными ферментативными свойствами имело место у Как следует из результатов представленных в 24,2%, гемолитическими – 42,4%, лактозонегативными таблице 3, наибольшее количество из высеянных микро- – 18,2% исследуемых пациентов. Энтерококки не вы организмов составили стафилококки (76,5%), вторыми делялись, доля стафилококков составила 39,4%, грибов по высеваемости были Klebsiella (53,1%). Энтерококки рода Candida, а также микроорганизмы рода Proteus не составили 20,9%, Грибы рода Candida – 60%, Proteus – 20%, высевались. Условно-патогенные микроорганизмы род синегнойная палочка – 6,9% от общего числа высеянных Klebsiella составили 15,2%. Бифидобактерии в нормаль микроорганизмов. Также нами определено снижение би- ном количестве определены у 72,7%, сниженном – у 27,3% 88 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Попова Е.В., Яковенко Э.П.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНОГО БИОЦЕНОЗА НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ пациентов. Содержание лактобактерий в 66,6% случаев Литература 1. Агафонова Н.А Невсасывающиеся (кишечные) антибактериальные препараты было в норме, в 33,4% – снижено.

в гастроэнтерологии: спектр применения рифаксимина Consilium medicum.

Степень выраженности дисбиотических нарушений 2009. №1. С. 61–66.

в зависимости от клинических проявлений кишечной 2. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьёв А.А. Дисбактериозы диспепсии у наблюдаемых пациентов представлено в желудочно-кишечного тракта. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопрок тол. 1998. – Т.8, №1. – С. 66–70.

таблице 4.

3. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный син Степень выраженности дисбиотических нарушений дром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей. – М., 2007.

у больных с наличием кишечной диспепсии значительно 4. Воробьёв Г.И. Основы колопроктологии 2-е издание, 2006.

выше, чем у больных без клинических проявлений. У 5. Данилова О.П. Дисбиоценоз кишечника: клинико-инструментальный диагноз // медицинская экология и клиническая медицина: предпосылки и пути интегра пациентов с признаками кишечной диспепсии нару ции: материалы ХХХIV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» / шения микробиоценоза кишечника, соответствующие под ред. Щербо А.П. – Спб.: СпбМАПО, 2001. – С.195–111.

I степени установлены у 3,7%, II степени – у 28,1%, III 6. Лоранская И.Д. Генетические исследования при неспецифических воспали степени – 68,3% пациентов. У пациентов без клинических тельных заболеваниях кишечника.// Воспалительные заболевания кишечника под ред. Воробьёва Г.И., Халифа И.Л. – 2008. – С. 26–39.

проявлений дисбактериоз I степени имел место у 28%, II 7. Duchmann R., May E., Heike M., Knolle P., Neurath M., Meyer zum Busc степени – у 54% и нормальный состав кишечной микро- henfelde K.H. T-cell specificity and cross reactivity towards enterobacteria, bacte флоры – у 66,6% исследуемых. roides, bifidobacterium, and antigens from resident intestinal flora in humans// Gut.

Таким образом, у больных ДБТК дисбиоз кишеч- – 2006. – V. 44. – P. 812–818.

8. Farrokhyar F., J.K. Marshall, B. Easterbrook, et al. Functional Gastrointestinal ника был обнаружен у 88,9%, при этом у всех имели Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease:

место симптомы кишечной диспепсии, в то время как у Prevalence and Impact on Health. Inflamm Bowel Dis 2006;

12(1): 38–45.

большинства больных с наличием нормального состава 9. Farrell R.J., Ang Y., Kileen P., et al. Increased incidence of non-Hodgkin’s lym кишечной микрофлоры клинические проявления забо- phoma in inflammatory bowel disease patients on immunosuppressive therapy but overall risk is low// Gut. – 2000. – V. 47. – P. 514–519.

левания отсутствовали.

10. McCracken V.J., Gaskins H.R. Probiotics and the immune system. In: Tannock GW, ed. Probiotics: a critical review. Norfolk, United Kingdom: Horizon Scientific Выводы: Press. – 2003. – V. 85. – P. 111.

1. У 71,3% пациентов дивертикулярной болезнью выяв- 11. Painter N.S., 1975, Ambrosetti P., 1994, Ludeman L., 2002, Mimura T, 2002, Simps on J.A., 2003.

ляются клинические признаки кишечной диспепсии 12. Targan S.R. The search for pathogenic antigens in ulcerative colitis// Gastroenterol с преобладанием СРК – подобных нарушений с запо- ogy. – 1998. – V. 114. – P. 1099–1100.

ром.

2. Нарушения нормального состава кишечной микро флоры были выявлены у 80,9% пациентов, из них у 53,1% – с наличием условно-патогенной микрофлоры.

Степень выраженности дисбиотических нарушений у больных с наличием клинических проявлений оказа лась максимальной.

3. У 100% больных с наличием кишечной диспепсии и у 33,4% – с отсутствием клинических симптомов имелись нарушения нормального состава кишечной микрофлоры, что свидетельствует о роли дисбиоза кишечника в формировании клинических проявлений у больных ДБТК.

Табл. 4. Степень выраженности дисбиотических нарушений у исследуемых пациентов Признаки Количество пациентов с наличием признака C симптомами Без симптомов р Всего кишечной кишечной (n=115) диспепсии диспепсии (n=82) (n=33) n % n % n % Дисбактериоз 3 3,7 3 9,1 р0,05 6 5, I степени Контактная информация Дисбактериоз 23 28,1 8 24,2 р0,05 31 26, II степени Попова Е.В.

Дисбактериоз 56 68,3 0 0 р0,05 56 48, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова III степени 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. Нормальная 0 0 22 66,6 р0,05 22 19, e-mail: nmhc@mail.ru микрофлора Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Яковлев В.В.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН Яковлев В.В. УДК: 616.127-005.8-052. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург Резюме AGE-SPECIFIC PECULIARITIES OF PRIMARY AND RECURRENT У 863 мужчин различного возраста с первичным и повторным инфарктом MYOCARDIAL INFARCTION OF MALE PATIENTS миокарда в первые 48 часов от начала заболевания изучены условия возникновения и особенности течения инфаркта миокарда. Установлено, что у мужчин пожилого и Yakovlev V.V.

старческого возраста, особенно у больных с повторным инфарктом миокарда, заболе вание протекает атипично с преобладанием симптомов сердечной недостаточности по Reasons of myocardial infarction and its pathogenesis were studied in the first большому и малому кругам кровообращения. Среди осложнений у мужчин с первичным hours after primary or recurrent myocardial infarction in 863 male patients of different age. It и повторным инфарктом миокарда в обеих возрастных группах преобладают наруше- was specified that the disease of male patients of middle and old age, especially of the ones ния сердечного ритма. У мужчин старше 60 лет при повторном инфаркте миокарда with recurrent myocardial infarction, has abnormal characteristics with prevailing symptoms с летальным исходом чаще встречались отек легких, сердечная астма, аневризмы of heart insufficiency in systemic and pulmonary blood circulation.


Cardiac rhythm disorders сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При prevail among the complications of the male patients with primary and recurrent myocardial этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений и наблюдались их различные infarction in both age groups. Pulmonary edema, cardiac asthma, cardiac aneurisms, комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недо- thromboendocarditis and pulmonary embolism were frequent in died male patients over статочностью и механической несостоятельностью миокарда. 60 with recurrent myocardial infarction. Besides the patients happened to have 3 and more complications;

multiple-complication combinations were also common, stipulated by electri Ключевые слова: инфаркт миокарда, возрастные особенности cal instability, contractive deficit and mechanical incompetence of myocardium.

Keywords: myocardial infarction, age-specific peculiarities периоде, особенно в первые 3-4 часа решающее значение Введение принадлежит правильной оценке клинической симпто В структуре смертности от сердечно-сосудистых за матики заболевания [1, 2, 6, 11, 18, 19, 21, 22].

болеваний в России, также как и во всем мире, на первом В связи с этим дальнейшее изучение вопросов ран месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее ней клинической диагностики первичного и повторного острые проявления первичный и повторный инфаркт ИМ у мужчин различного возраста представляется край миокарда (ИМ) [2, 8, 12–14, 23]. Несмотря на активное не актуальным.

внедрение в лечение больных современных методов терапевтической и хирургической реваскуляризации ми Цель исследования окарда, совершенствование методов немедикаментозной Целью настоящего исследования явилось изучение профилактики ИБС, общая летальность остается очень условий возникновения и особенностей течения ИМ у высокой, особенно среди мужчин молодого и среднего мужчин различного возраста.

возраста [10, 11, 20]. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более Материалы и методы 60% смертельных исходов [5, 16, 26]. Следует отметить, В исследование включены 863 мужчины с первич что у людей пожилого и старческого возраста она также ным (438 больных) и повторным (425 больных) ИМ в высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердеч возрасте от 19 до 98 лет, поступившими в стационар в но-сосудистых заболеваний и 70% от всех заболеваний первые 48 часов от начала заболевания. У 443 больных [9, 12, 14, 15, 17, 25]. Это обусловлено высоким уровнем возраст превышал 60 лет (67,91±0,39), а у 193 из них – догоспитальной летальности, достигающей по данным лет (79,8±0,75). У 552 больных был осложненный ИМ некоторых авторов 47,8% [4, 7, 10] и частым развитием (у 382 – повторный), у 429 больных – Q-ИМ (у 359 – по постинфарктной хронической сердечной недостаточно вторный), у 531 больного – передний ИМ (у 330 из них сти, являющийся главной причиной смерти в ближайший – повторный). Все больные находились на стационарном после ИМ период [10, 22, 27]. Результаты Фрамингемского лечении в различных лечебных учреждениях города.

исследования свидетельствуют, что около 20–25% случаев Диагноз устанавливался согласно рекомендациям ИМ на начальных этапах не диагностируются и больные экспертов ВОЗ (1981). Все больные во время госпита не госпитализируются в виду отсутствия или атипич лизации получали стандартную терапию ИМ, которая ности клинических проявлений болезни, особенно у лиц включала в себя нитропрепараты, -адреноблокаторы, пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ.

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Важно отметить, что в ранней диагностике ИМ в остром 90 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Яковлев В.В.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН прямые антикоагулянты, антиагреганты и кардиопро- ния – ангинозного и безболевого ИМ с проявлениями текторы. При отсутствии противопоказаний выполняли СН по большому и малому кругам кровообращения системный тромболизис. В случаях развития осложнений (p0,01). Другие клинические варианты ИМ у мужчин ИМ проводилось их лечение. Осложнения ИМ группи- наблюдались значительно реже. Ангинозно-астмати ровали на классы по ведущему синдрому поражения ческий и аритмический варианты чаще встречались у миокарда, лежащему в их основе: на связанные с элек- мужчин до 60 лет с осложненным течением повторного трической нестабильностью (ЭН – гемодинамически ИМ (p0,05).

значимые нарушения сердечного ритма), сократительной При изучении анамнеза заболевания обнаружено, недостаточностью (СН – кардиогенный шок, отек легких, что у 23±2,61% мужчин до 60 лет и у 12±3,1% старше застойная сердечная недостаточность) и механической лет ИБС дебютировала острым ИМ (p0,01), у 41±3,07% несостоятельностью (МН – аневризмы, разрывы) мио- и 83±3,63% соответственно с самого начала имела пер карда [1]. вично-хроническое течение, проявлялась стенокардией Следует отметить, что осложненное течение ИМ напряжения (p0,01), а у 36±3,0% до 60 лет и 6±2,18% чаще наблюдалось у больных с повторным ИМ, чем у старше 60 лет заболевание начиналось с нарушения больных с первичным ИМ (соответственно у 43,1% и ритма сердца (p0,01). Предынфарктные состояния чаще 21,5%) и с примерно одинаковой частотой у мужчин до наблюдались у мужчин с повторным ИМ особенно по 60 и старше 60 лет (соответственно у 32,6% и 32%). У жилого и старческого возраста (до 60 лет у 74±3,01% и всех обследованных мужчин определяли величину про- старше 60 лет – у 94±2,25%). Перенесенные ранее ИМ у гностического индекса Norris R.M. [28], позволяющего 66±3,08% мужчин до 60 лет и у 68±2,54% – старше 60 лет прогнозировать раннюю летальность больных ИМ. имели неосложненное течение. Наиболее частыми ослож нениями перенесенных ранее ИМ в обеих возрастных Результаты и их обсуждение группах были нарушения сердечного ритма (10–8%), отек Варианты клинического течения ИМ у мужчин пред- легких (6–9%) и кардиогенный шок (3–4%).

ставлены в таблице 1. В структуре осложнений острого периода первич Из таблицы 1 видно, что болевой синдром чаще ного и повторного ИМ у мужчин различного возраста встречается у мужчин с первичным ИМ и значительно преобладали аритмии: синусовая тахи-брадикардия реже при повторном ИМ, особенно у лиц пожилого и (12–21%), желудочковая экстрасистолия (11–16%), старческого возраста (p0,01). С возрастом, особенно атриовентрикулярные блокады (3–6%), полная блокада при повторном ИМ, существенно преобладали сочета- левой ножки пучка Гиса (5–19%), мерцание и трепетание предсердий (6–29%). Мерцание и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (29±4,78%) и повторным ИМ (23±2,38%). Полная блокада Табл. 1. Варианты течения первичного и повторного инфаркта миокарда у левой ножки пучка Гиса также чаще регистрировалась мужчин различного возраста (M±m%;

Р – критерий достоверности) в этих группах: соответственно у 19±4,13% и 19±2,23% больных. Реже выявлялась полная блокада правой ножки Вариант течения ИМ Больные до 60 лет Больные старше 60 лет пучка Гиса – у 3–8% больных. При этом у больных мо Первичный Повторный Первичный Повторный лодого и среднего возраста не было четкой связи между ИМ n=281 ИМ n=245 ИМ n= ИМ n= площадью поражения миокарда и наличием аритмий.

1 2 3 4 Тогда как у больных пожилого и старческого возраста Ангинозный 79±2,44 50±3,21 68±4,47 32±2, с первичным Q-ИМ наблюдалась чаще брадикардия, а Р 2–3, 3–5, 4–5 0, у больных с повторным Q-ИМ – синусовая тахикардия Абдоминальный 2±0,93 2±0,91 1±0,91 1±0, (p0,05).

Астматический 1±0,61 1±0,71 0 2±0, Во всех возрастных группах, особенно у мужчин Ангинозно- 6±1,38 12±2,06 0 6±1, пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ, астматический Р 2–3, 3–5 0, достоверно чаще развивалась левожелудочковая недо Аритмический 3±0,99 7±1,6 5±2,0 3±0, статочность (отек легких и сердечная астма), аневризма Р 2–3, 3–5 0,01 сердца, пневмония, тромбоэндокардит и тромбоэмбо лия легочной артерии. Кардиогенный шок встречался Безболевой 1±0,5 2±0,82 0 2±0, примерно с одинаковой частотой (11–16%) как при Церебро- 1±0,61 1±0,58 0 васкулярный первичном, так и при повторном ИМ в обеих возраст С атипичной локали- 1±0,5 0 0 0 ных группах (p0,05). Перикардиты чаще развивались зацией боли у мужчин молодого и среднего возраста при первичном Ангинозный с СН 5±1,3 21±2,6 18±3,71 45±2, ИМ. Внесердечные осложнения (со стороны желудочно Р 2–3, 2–4, 3–5 0, кишечного тракта, психоэмоциональные расстройства) Безболевой с СН 1±0,71 5±1,15 8±2,64 10±1,44 также чаще выявлялись у мужчин до 60 лет, особенно Р 2–3, 2–4, 3–5 0,01 при первичном ИМ.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Яковлев В.В.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН Табл. 2. Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда Табл. 3. Число осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M ± m %;

Р – критерий достовер- у мужчин различного возраста (M ± m %;

Р – критерий достовер ности) ности) Осложнения Больные до 60 лет Больные старше 60 лет Количество Больные до 60 лет Больные старше 60 лет осложнений Первичный Повторный Первичный Повторный Первичный ИМ Повторный Первичный Повторный ИМ n=281 ИМ n=245 ИМ n= ИМ n= n=281 ИМ n=245 ИМ n= ИМ n= 1 2 3 4 5 1 2 3 4 Нарушения ритма 52±4,25 49±3,72 58±5,86 60±3,15 Одно 20±2,38 20±2,54 23±4,02 20±2, Два 16±2,2 19±2,5 24±4,07 22±2, Кардиогенный шок 16±3,12 12±2,38 13±3,95 11±1, Три 10±1,81 18±2,46 8±2,59 14±1, Отек легких 15±3,06 24±3,16 35±5,67 47±3,21 Р 2-3 0, Р 2-3 0,05 Р 2-4, 3-5 0,01 Четыре и более 15±2,1 27±2,83 22±3,91 28±2, Р 2-3 0, Сердечная астма 38±4,13 55±3,7 77±4,96 71±2, Р 2-3, 2-4, 3-5 0, Разрыв сердца 3±1,43 2±0,95 6±2,74 5±1, Аневризма 19±3,33 31±3,44 18±4,59 36±3,08 Табл. 4. Комбинации осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M ± m %;


Р – критерий Р 2-3, 4-5 0, достоверности) Перикардит 14±3,0 6±1,7 8±3,3 2±0, Р 2-3 0, Комбинации Больные до 60 лет Больные старше 60 лет ТЭЛА 5±1,87 1±2,33 14±4,13 20±2,56 осложнений Первичный Повторный Первичный Повторный Ранняя 8±2,31 15±2,65 0 5±1,34 ИМ n=281 ИМ n=245 ИМ n= ИМ n= постинфарктная 1 2 3 4 стенокардия СН + ЭН 18±2,27 21±2,61 18±3,65 12±1, Тромбоэндокардит 24±3,63 22±3,06 21±4,84 34±3, Р 3-5 0, Р 4-5 0,05 Р 3-5 0, СН + МН 14±2,06 24±2,73 10±2,84 17±2, Синдром Дресслера 2±1,24 4±1,43 3±1,96 2±0, Р 4-5 0,05 Р 2-3 0, Пневмония 5±1,87 10±2,28 24±5,06 27±2, ЭН + МН 0 2±0,8 1±0,9 3±0, Р 2-4, 3-5 0, СН + ЭН + МН 8±1,6 16±2,34 21±3,85 31±2, Осложнения со 6±1,99 3±1,22 1±1,4 Р 4-5 0,05 Р 2-3, 2-4 0, стороны ЖКТ Р 2-4 0, Нарушения 2±1,24 4±1,43 4±2,39 2±0, мочеиспускания Психические 18±3,28 9±2,11 4±2,39 1±0, валировали признаки сердечной недостаточности. У 89% нарушения Р 2-3 0,05 Р 2-4 0, наблюдалось рецидивирующее течение ИМ. У мужчин до 60 лет с повторным ИМ чаще встречался аритмический Как видно из таблиц 3 и 4 у значительной части вариант (29%). В структуре осложнений у умерших па обследованных наблюдались 2–4 и более осложнений, циентов в обеих возрастных группах преобладали отек обусловленные электрической нестабильностью, со- легких (у 91 и 77% больных), сердечная астма (у 82 и 78%), кратительной недостаточностью и механической несо- кардиогенный шок (у 50%), тромбоэмболии легочной стоятельностью миокарда. Число осложнений ИМ и их артерии (у 40 и 51%), тромбоэндокардит (у 16 и 19%), комбинаций оказалось значительно больше у умерших пневмония (у 33 и 44%), перикардит (у 20%) и разрыв пациентов. При изучении летальных исходов оказалось, миокарда (у 31 и 18%). Величина прогностического вну что среди них преобладали пациенты старше 60 лет с тригоспитального индекса Norris [28] у умерших больных повторным ИМ (60%) и лица 45–60 лет с повторным с повторным ИМ (до 60 лет – 11,07, старше 60 лет – 15,47) (14,8%) и первичным (8,7%) ИМ с передней (49,5%) или оказалась выше, чем у пациентов с первичным ИМ (до задней (36,5%) локализацией. При этом циркулярный 60 лет – 10,34, старше 60 лет – 14,38), а также значительно ИМ имел место у 11,2% мужчин (у 7,8% из них был по- выше, чем у выживших больных. Этот показатель более вторный ИМ). всего коррелировал с количеством осложнений (r=0,60), Среди вариантов течения ИМ у умерших пациентов фракцией выброса левого желудочка (r= -0,46) и длитель классический ангинозный встречался реже (при пер- ностью заболевания (r=0,30).

вичном ИМ – у 43%, при повторном – у 30%). Причем у Выводы мужчин старше 60 лет – лишь у 12%. Значительно возрас тала доля неангинозных форм как при первичном, так и Таким образом, у мужчин пожилого и старческого при повторном ИМ в старшей возрастной группе. У 72% возраста с первичным и повторным ИМ нередко заболе пациентов с повторным и у 60% – с первичным ИМ пре- вание протекает атипично, что затрудняет своевремен 92 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Яковлев В.В.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН ную раннюю диагностику, госпитализацию и раннюю ва // Кардиология. – 2007. – Т. 47, №1. – С. 4–7.

13. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология (руководство для врачей) / неотложную кардиологическую помощь. Если у мужчин Р.Г. Оганов. – М.: Проектно-издательский центр Media-77. – 2007. – 261 с.

молодого и среднего возраста, как правило, заболевание 14. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я.

пожилого и старческого возраста в клинической карти- Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2002. – Т. 1, №3.

– С. 4–8.

не заболевания в первые 48 часов обычно превалируют 15. Организация Объединенных Наций. «Основные факты». – М.: Изд-во «Весь симптомы сердечной недостаточности по большому и мир», 2000. – С. 6–11.

малому кругам кровообращения и значительно реже 16. Панов А.В. Как мы диагностируем и лечим инфаркт миокарда в Санкт-Петер наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У бурге. / А.В. Панов // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коро нарный синдром. Мат-лы конф. 25–25 января 2008, СПб. – С. 10–12.

мужчин с повторными ИМ, особенно старше 60 лет, 17. Показатели по Российской Федерации 2001-2002 гг. Госкомстат М. – 2003. – С.

ангинозный вариант ИМ встречается еще реже и симпто- 9–11.

мы сердечной недостаточности были более выражены, 18. Риберо Касадо Дж. М. Старение и сердечно-сосудистая система / Дж. М.

особенно у прогностически неблагоприятных больных. Риберо Касадо // Клиническая Геронтология. – СПб. – 2000. – №11–12. – С.

97–101.

Среди осложнений у больных с первичным и повторным 19. Сметнева Н.С. Трудности диагностики инфаркта миокарда в многопрофиль ИМ в обоих возрастных группах преобладают нарушения ном стационаре / Н.С. Сметнева. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

сердечного ритма. У мужчин старше 60 лет в большей – 2009. – № 8(6), прил. 1 – С. 841.

степени при повторном ИМ с летальным исходом пре- 20. Сотников А.В. Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста. – Автореф. дис.... канд. мед.

валировали отёк легких, сердечная астма, аневризма наук / А.В. Сотников. – СПб., 2007. – 33 с.

сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия 21. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информа легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 ционное агенство, 2003. – 446 с.

и более осложнений, и наблюдались их различные комби- 22. Тандырева И.В. Прогностическое значение структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда при ишемической болезни сердца нации, обусловленные электрической нестабильностью, у мужчин пожилого и старческого возраста / И.В. Тандырева, Э.Г. Воскова // сократительной недостаточностью и механической не- Клиническая медицина. – 2009. – №6. – С. 10–14.

состоятельностью миокарда. 23. Фомин И.В. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Фе дерации – данные ЭПОХА ХСН / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Г. Агеев // Журн. Сердечная недостаточность. – 2006. – Т. 7, № 1. – С. 4–7.

Литература 24. Чепель А.И. Ишемическая болезнь сердца / А.И. Чепель, В.А. Яковлев. – Ч. II, 1. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта миокарда, стратификация СПб, 2004. – 88 с.

осложнений и исходов: автореф. дис.... д-ра мед. наук / В.Н. Ардашев. – Л., 25. Шестаков В.П. // Клиническая геронтология. – СПб. – 1999. – №3. – С. 32–34.

1990. – 35 с.

26. Шляхто Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания. Фокус на профилактику / 2. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточ Е.В. Шляхто // Домашний доктор. – 2008. – 28 сентября.

ности / Ю.Н. Беленков, Ф.Г. Агеев, В.Ю. Мареев // Журн. Сердечная недостаточ 27. Alter D.A. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction / ность. – 2002. – Т. 3, №2. – С. 57–58.

D.A. Alter, A. Chong, P.C. Austin et al. // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 144, №2.

3. Березин М.В. Особенности клинического течения острого коронарного синдро – P. 82–93.

ма у больных пожилого и старческого возраста / М.В. Березин, Т.В. Михайлов 28. Norris R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris ская, О.Е. Мазанко и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009.

// Br. Heart.J. – 1974. – Vol. 36. – P. 786–790.

- №8(6), прил. 1 – С. 41.

4. Борохов А.И. Клинические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / А.И. Борохов, Р.С. Ботасев, Т.Н. Раевская и др. // Актуальные вопро сы экспериментальной и клинической фармакологии: сб. науч. работ памяти проф. В.С. Яснецова. – Смоленск, 1994. – С. 18–19.

5. Быкова Е.Г. Изучение структуры и частоты смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда / Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева, И.А. Монова, М.И. Иванова // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром. Мат-лы конф. 25–25 января 2008, СПб. – С. 12–13.

6. Валенкевич Л.М. Инфаркт миокарда в молодом возрасте / Л.М. Валенкевич, С.М. Лемкина // Клинич. медицина. – 1990. – Т. 68, №2. – С. 12–18.

7. Гафарова А.В. Внезапная смерть: результаты исследования инфаркта миокар да на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «Моника»

/ А.В. Гафарова, В.В. Гафаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

– 2009. – №8(6), прил. 1 – С. 86.

8. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году // Здравоохранение Российской Федерации.

– № 5. – 2007.

9. Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева. – 1992.

– С. 7–13.

10. Зяблов Ю.И. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10 летнего наблюдения в Томске (1988-1997) по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» / Ю.И. Зяблов, С.А. Округин, С.Д. Орлова // Кардиология.

Контактная информация – 1999. – Т. 39, №11. – С. 47–50.

11. Овсянников В.В. Инфаркт миокарда, развившийся в многопрофильном ста Яковлев Владимир Валерьевич ционаре: особенности возникновения, клиники, диагностики и профилактики.

– Автореф. дис.... д-ра мед. наук / В.В. Овсянников. – М., 2007. – 49 с. 198261, г. Санкт-Петербург, ул. Генерала Симоняка, д. 18, кв. 299.

12. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – реальный путь тел.: +7 (812) 759-87-23, +7 (909) 588-58-98, +7 (812) 577-11- улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я.Масленнико- e-mail: yakovlev-mma@yandex.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Кариев Г.М., Мирзаев А.У.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Кариев Г.М., Мирзаев А.У. УДК: 612.013-21.4:616.833.15-009,7-001, Республиканский Научный Центр нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан Резюме QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH TRIGEMINAL NERVE Проанализированы результаты лечения 166 пациентов с невралгией тройнич NEURALGIA AFTER DIFFERENTIAL MICROVASCULAR ного нерва. Разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения.

DECOMPRESSION OF its RADIX Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, качество жизни.

Kariev G.M., Mirzaev A.U.

The treatment results of 166 patients with trigeminal nerve neuralgia were analyzed.

An algorithm to choose the proper surgical treatment method was designed.

Keywords: trigeminal nerve neuralgia, quality of life.

4. Наличие триггерных точек или зон, слабое раздраже Актуальность ние которых вызывает типичный пароксизм (могут Распространенность невралгии тройничного нерва находиться в болевой или безболевой зоне). Наиболее (НТН) достаточно велика и составляет 30–50 больных часто триггерные зоны располагаются в орофациаль на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ ной области, на альвеолярном отростке, при пораже находится в пределах 2–4 человек на 100 000 населения.

нии первой ветви у медиального угла глаза.

Заболевание чаще возникает после 40 лет и преобладает 5. Наличие триггерных факторов, чаще всего это умы у женщин [1, 8, 9, 10].

вание, разговор, еда, чистка зубов, движение воздуха, Этиология НТН многофакторная. Заболевание может простое прикосновение.

быть обусловлено одонтогенной природой, компрессией 6. Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переж тройничного нерва на интра- или экстракраниальном дать приступ, замирают в той позе, в которой застал уровне, герпетической инфекцией, нарушением крово их болевой пароксизм. Иногда растирают зону боли обращения в стволе мозга, демиелинизацией корешка или совершают чмокающие движения. В период при тройничного нерва, а также может развиться после эндо ступа больные отвечают на вопросы односложно, едва кринно-обменных и аллергических расстройств [2, 6].

приоткрывая рот. На высоте пароксизма могут быть По данным современных исследователей, этиологи подергивания лицевой мускулатуры (tic douloureux).

ческим фактором невралгии тройничного нерва в 94% 7. Неврологический дефицит в типичных случаях НТН случаев является сдавление корешка тройничного нерва отсутствует.

мозжечковыми артериями и другими сосудами в задней 8. Вегетативное сопровождение приступов скудное и черепной ямке [15].

наблюдается менее чем у 1/3 больных [4].

У больных НТН характерно наличие триггерной Диагностическую роль играют точки Керера — ости точки, а также болезненность выходных точек перифе стые отростки шейных позвонков, глубокая пальпация рических ветвей, надавливание на них, также как речь и которых сопровождается иррадиирущей болью в лицо.

прием пищи часто провоцируют приступ боли [10].

На высоте обострения определяется характерный Боль при НТН имеет следующие характеристики признак симптома «лестницы»: если больной оступается, С.С. Павленко [10]:

спускаясь по лестнице, возникает хотя и ослабленный, но 1. Приступообразный характер, длительность атаки все же типичный тригеминальной «прострел», что обу не более 2 минут. Между двумя приступами всегда словлено «ударом» ликвора в тригеминальный цистерне имеется «светлый» промежуток.

по патологически измененному корешку. В этой фазе 2. Значительная интенсивность, внезапность, напоми заболевания часто встречается симптом «осторожного нающие удар электрическим током.

дотрагивания» до триггерной зоны: если пациента про 3. Локализация строго ограничена зоной иннервации сят показать точное расположение участка на лице, при тройничного нерва, чаще 2 или 3 ветви (в 5% случаев касании которого возникает приступ, он не доносит палец 1 ветвь).

94 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Кариев Г.М., Мирзаев А.У.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА до кожи из-за страха спровоцировать тригеминальный пароксизм.

У ряда больных со временем развивается вторичный мышечно-фасциальный прозопалгический синдром.

Все больные НТН как при обострении, так и в период ремиссии, используют для жевания «здоровую» сторону рта. В мышцах гомолатеральной стороны лица возни кают дегенеративные изменения с развитием типичных мышечных уплотнений [11].

Для исключения и выявления сосудисто-нервного конфликта используется МРТ в сосудистом режиме с идентификацией ствола и сосудов, а также специальная техника проведения магниторезонансной томографии Рис. 1. Интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ (данные катам (МРТ) в трехмерном изображении, выполненные с кон- неза) трастированием помогают выявить кровеносный сосуд, сдавливающий нерв у входа в ствол [12, 13, 14, 17, 18, 19].

Количественная оценка боли – важная и трудная клиническая проблема, актуальная как для научных ис следований, так и для практического здравоохранения [3, 7]. Для определения интенсивности болевого синдрома у больных с невралгией тройничного нерва используется шкала ВАШ (визуально-аналоговая шкала) и краткий опросник Мак-Гилл [5, 16].

Материалы и методы Проанализированы результаты наблюдений больных с невралгией тройничного нерва, находив шихся на стационарном лечении в Республиканском Научном Центре нейрохирургии МЗ РУз в период с по 2009 гг. Рис. 2. Оценка болевого ощущения по опроснику Мак-Гилл (данные катам Анализ распределения больных по возрастам показал, неза) что среди больных преобладали женщины – 125 (75,3%), мужчин было 41 (24,7%), что почти в 3 раза больше, чем мужчин. Большинство больных 119 (71,6%) составили пии снижался или отсутствовал, больным старших воз старший средний и пожилой возраст, максимум больных растных групп с отягощенным соматическим статусом пришелся на возрастную группу 60–74 года, 70 (42,1%). применялись менее агрессивные методы хирургического Все больные по методам лечения были распреде- лечения. Контингенту больных с ранее проведенными лены на три группы: в первую группу вошли 54 (32,5%) методами лечения невралгии тройничного нерва при от больных, которым проведены блокады периферических сутствии эффекта и частых рецидивах предлагали микро ветвей тройничного нерва, во вторую группу 39 (23,5%) васкулярную декомпрессию корешка тройничного нерва, больных перенесшие экзерез ветвей тройничного нерва как наиболее эффективный метод хирургии, который и третью группу составили 73 (44,0%) больных, под- позволил добиться стойкого купирования процесса.

вергшихся микроваскулярной декомпрессии корешка Оценивая ближайшие результаты хирургического тройничного нерва. лечения, мы отметили, что у больных 1 группы улучшение Микроваскулярная декомпрессия производилась под наступило 92,5% случаев, во второй – 92,5% и в третьей интубационым наркозом ретромастоидальным доступом 100%. ( рис. 1, 2.) на стороне поражения с применением операционного После проведенного анализа полученных катамне микроскопа. При этом достигается устранение нервно- стических данных по шкале ВАШ выявились следующие сосудистого конфликта путем установления прокладки закономерности. В 1 и 2 группах, выделенных по методам между нервом и сосудом. хирургического лечения, интенсивность болевых ощуще ний нарастала из года в год. В 3 группе болевые ощущения Результаты и обсуждение сразу же после операции исчезали и в течение 7 лет без После установления диагноза типичной невралгии приема обезболивающих средств не возобновлялись, при тройничного нерва, проводился отбор больных на метод этом эффективность хирургического лечения достига хирургического лечения. Учитывая то, что все больные лась в 71 (97%) случае. По данным опросника Мак-Гилл длительно лечились консервативно, и эффект от тера- получены идентичные данные.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Кариев Г.М., Мирзаев А.У.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 2. У больных с отягощенным соматическим статусом, возрастными изменениями и длительностью заболе вания качество жизни определяется более низкими показателями, что влияет на выбор хирургического лечения данной категории больных, и методом выбора остается микроваскулярная декомпрессия тройнич ного нерва.

Литература 1. Аудерс А.Г. Диагностика компрессии корешка тройничного нерва при хирурги ческом лечении тригеминальной невралгии. – Автореф. дис….канд. мед. наук.

– Рига, 1988. – С. 14.

2. Григорян Ю.А. Нейрогенные лицевые боли (патогенез, диагностика и микро хирургия): Дисс. д-ра мед. наук М., – 1994. – C. 370.

Рис. 3. Алгоритм выбора метода лечения 3. Григорян Ю.А. Микрохирургическая сосудистая декомпрессия корешка трой ничного нерва при тригеминальной невралгии // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. – 1997. – T. 1. – С. 45–49.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.