авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 200-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Н.И. ПИРОГОВА ...»

-- [ Страница 7 ] --

2457–2461. defects: an anatomic and clinical study/ O.M. Ramirez, E. Ruas, A.L. Dellon// Plast 30. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / R. Bendavid, L.M.Nyhus, R.E.Cond- Reconstr Surg.1990;

86(3): 519–526.

60. Ridings P. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip on;

with 75 contributors;

foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995. – P. 217–225.

31. Babkova I.V. Ultrasound assessment of uncomplicated inguinal hernia/ I.V. Babko- along the learning curve/ P.Ridings, D.S. Evans // J R Coll. Surg. Edinb. – 2000. – V.

va, V.V. Bozhko// Khirurgiia (Mosk) 1999;

(2): 46–50. 45. №1. – P. 29–32.

32. Bauer J.J. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience 61. Rives J. Dacron patches and their place in surgery of groin hernia. 65 cases coll with 57 patients/ J.J. Bauer [ et al.] Hernia. 2002;

6(3):120–123. ected from a complete series of 274 hernia operations/ J. Rives [et al.] // Ann Chir.

33. Bradley M. The groin hernia – an ultrasound diagnosis? / M.Bradley [et al.] // Ann- 1968;

22(3):159–171 р.

62. Sailors D. Laparoscopic hernia repair: a preliminary report / D. Sailors [et al.] // The als of the Royal College of Surgeons of England. 2003. 85: 178–180.

34. Burger J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus Am Surg. 1993;

59(2): 85–89 р.

63. Sarli L. Ernioplastica «tension-free» per via Laparoscopica/ L. Sarli [et al.] // Acta mesh repair of incisional hernia/ J. Burger [et al.] // Ann Surg. 2004;

240(4), Р.

578–585. Biomed Ateneo Parmense;

1992 ;

63(3-4);

299–306 р.

35. Cheatle G.L. An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia/ G.L. 64. Seid A.S. Laparoscopic herniogrhaphy/ A.S. Seid, H. Deutsch, A. Jacobson //Surg.

Cheatle Br Med 1920 J68 –69р. Laparosc. Endos.;

1992 Mar.;

2(1);

59–60 р.

36. Cheatle G.L. An operation for inguinal hernia/ G.L. Cheatle Br Med 1921J 2:10- 65. Schultz L. Laser laparoscopic herniorraphy: A clinical trial preliminary results./ 25–1026. L.Schultz [et al.] // Laparoendosc Surg 1990;

1: 41–46 р.

37. Henry A.K. Operation for femoral hernia by a midline extraperitoneal approach. With 66. Smedberg S. Herniography/ S. Smedberg, E. Broome // Hernia. Philadelphia, 1989.

a preliminary note on the use of this route for reducible inguinal hernia/ A.K. Henry P. 531–540.

67. Spangen L. Spigelian hernia/ L. Spangen Acta chir Scan (Suppl) 1976;

Lancet (1936) 1:531–533р.

38. Deitch E.A. Ultrasonic diagnosis of surgical disease of the inguinal-femoral region/ 68. Spangen L. Ultrasound as a diagnostic aid in ventral abdominal hernia/ L.Spangen E.A. Deitch, M.C. Soncrant Surg Gynecol Obstet 1981;

152: 319–22 р. J.Clin Ultrasound 1975;

3: 211–3.

39. Instructions for Use for DualMesh® Biomaterial. http://www.Goremedical.com/en/ 69. Spaw A.T. Laparoscopic Hernia Repair: the Anatomic Basis / A.T. Spaw, B.W.Ennis, ifu/AC0873.pdf. Accessed January 7, 2008. L.P. Spaw // J. Laparoedosc. Surg. – 1991. – №1. – P. 269–277.

40. Fonkalsrud E.W. Surgical management of congenital lymphedema in infants and 70. Stoker D.L. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized prospecti children/ E.W. Fonkalsrud Arch Surg. 1979 Oct;

114(10):1133-6 р. ve trial./ D.L. Stoker [et al.] // Lancet. 1994;

343: 1242–1245.

41. Ger R. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck 71. Stone R. Ergonomics in medicine and surgery/ R. Stone, R. McCloy // B.M.J. 2004;

of the sac/ R. Ger. [et al.] Am. Surg. 1990;

159:370–373 р. 328: 1115–1118 (8 May).

42. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., 72. Stoppa R.E. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin/ R.E. Stoppa [et Nagan R.F., eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies?/ A.I. Gilbert [et al.] al.] // Surg Clin North Am.1984;

64(2): 269–285.

73. Sutcliffe J.R The use, value and safety of herniography/ J.R.Sutcliffe [et al.] // Clin //Oxford, England:Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.

43. Hawalsi A. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: classification and 1 year experien- Radiol 1999;

54: 468–72.

74. Taylor D.C. Abdominal musculature abnormalities as a cause of groin pain in athle ce. / Hawalsi A. [et al.] // Laparoendosc Surg.1992;

2(4):137–143 р.

44. Lomanto D. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective tes: inguinal hernias and pubalgia/ D.C. Taylor [et al.] // Am J Sports Med. 1991;

19:

study/ Lomanto D. [et al.] - Surg Endosc. 2006;

20(7):1030–1035 р. 239–242 р.

112 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курмансеитова Л.И., Кулезнева Ю.В.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДВУХСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 75. Van Den Berg J.C. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound and MRI compared with laparoscopic findings/ Van Den Berg J.C. [et al.] // Invest Radiol 1999;

34: 739 р.

76. Vries Reilingh T.S. Repair of giant midline abdominal wall hernias: «components separation technique» versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial/ T.S. Vries Reilingh [et al.] // World J Surg. 2007;

31(4): 756–763 р.

77. Van Baden M, Meir E. Laparoscopic transperitoneal mesh repair of inguinal hernia.

A preliminary review of 120 cases/ M. Van Baden, E. Meir// Acta Chir Be/g. 1995;

95(2): 95–99 р.

78. Willis I. Laparoscopic preperitoneal prosthetic inguinal herniorrhaphy / I. Willis, H. Sendzischew //Laparoendosc Surg.1992;

2(4): 183–187.

79. Winchester D.J. Laparoscopic inguinal hernia repair. A preliminary experience/ D.J. Winchester[et al.] // Arch Surg. 1993;

128(7): 781–784.

80. Zang G.Q. Bilateral and recurrent inguinal hernias: a prospective evaluation/ G.Q. Zang [et al.] // Arch Surg. 2008.

Контактная информация Курмансеитова Лиана Ибрагимовна, тел.: +7 (926) 383-61-41, e-mail: flebolog@list.ru Кулезнева Юлия Валерьевна, e-mail: kulezniova@yandex.ru Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра факультетской хирургии № г. Москва, ул. Делегатская, д. 10.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- Вагин А.А.1, Кучеренко А.Д.2, Тылюдина Е.Г.3 УДК: 616.832-001-009.2-083:615.478.2.002. Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Комитет по здравоохранению Ленинградской области Резюме Ежегодно в России регистрируется до 50 тысяч случаев травм позвоночника и спинного мозга, кроме того, растет и количество оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге по поводу дискогенных радикулитов, опухолей, кист и других заболеваний. Инвалидность, наступившая после этих операций, учитывается по другим графам медицинской статистики. Эти пациенты также пополняют ряды инвалидов, получивших травму позвоночника и спинного мозга.

Во все времена реабилитация больных с поврежде- Материалы и методы исследований нием позвоночного столба и спинного мозга являлась «Реабилитологический осмотр спинального боль сложной проблемой. ного» [4, 6, 7] имеет значимые отличия от обычного До сих пор отсутствует единый подхода к понятию клинического осмотра врача-травматолога, ортопеда или «проводимость». Большинство морфологов и нейро- нейрохирурга.

хирургов отрицательно оценивают возможность вос- При этом применяемое нами тестирование двига становления функций при анатомическом повреждении тельной функции и двигательной активности по Поте спинного мозга. В клинической практике «проводимость» хину [5] по трудоемкости существенно не отличается от воспринимается как свойство, присущее только нервной общеизвестных тестов, но результаты «несут конкретную системе, а возможность восстановления функций органов педагогическую и научную нагрузку».

ниже места поражения спинного мозга обычно ассоции- Так, определение уровня повреждения показывает, руется у врачей с регенерацией спинномозговых трактов. как тренироваться;

градации поражения показывают, в Однако, клинический опыт и нейрохирургов, и реа- какой последовательности тренироваться, а результаты билитологов, накопленный веками, показывает, что воз- тестирования мышечной силы могут быть представлены можность проводить немодулированные сигналы оста- в графическом виде.

ется всегда, из чего следует, что восстановление функции Ниже приводится профиль уровня движущих сил, органов, располагающихся ниже травмы позвоночника обычно получемых при этом.

и спинного мозга, возможно. Темная линия отражает исходный уровень движу Скорость восстановления функций, наблюдаемая при щих сил, серая – достигнутый во время курса лечения.

применении современных и самых различных реабилитаци- Белой линией обозначен эмпирически полученный онных технологий интенсивной реабилитации, указывает на профиль, обеспечивающий удовлетворительный при то, что восстановление этих функций, особенно на первых способительный результат. Представление на одном гра порах, не связано с регенерацией спинномозговых трактов. фике исходного, достигнутого и необходимого уровней Регенерационные процессы идут намного медленней, чем движущих сил обеспечивает наглядность, что позволяет наблюдаемые процессы восстановления функций. оценить эффективность лечения и планировать дальней Первый этап интенсивной реабилитации больных с шее восстановительное лечение.

ТБСМ всегда имеет своей задачей: Однако реабилитационное исследование не может 1. Восстановление нарушенных функций вегетативной ограничиваться изучением только активных произволь нервной системы. ных движений, так как приспособительный результат 2. Устранение трофических нарушений. может достигаться и за счет других видов двигательной 3. Восстановление функций тазовых органов. активности. Тестирование по Л.Д. Потехину подразуме 4. Восстановление поверхностной и глубокой чувстви- вает существование движений произвольных и непроиз тельности. вольных, а также активных и пассивных.

5. Восстановление тонуса поперечнополосатой мускула- Как в нормальных, так и в патологических условиях туры и появление возможности волевого управления могут осуществляться:

туловищем и конечностями. – активные произвольные движения;

114 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- – активные непроизвольные;

варианты. Определение способа ходьбы через внешние – пассивные произвольные;

средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно от – пассивные непроизвольные движения. ражает двигательный потенциал больного, поскольку Каждый вид движения имеет свою приспособитель- выбор и применение внешних опор часто связано с ную ценность. субъективными факторами: привычкой, удобством и т.

Активные движения совершаются в результате со- п. [5]. Локомоция, как важная составляющая показателя кращения мышц (специфическая работа), сопровожда- «качества жизни», в той или иной степени оценивается ются затратой энергии. в ходе различных комплексных тестов. Наибольшее рас Пассивные движения не сопровождаются работой пространение получили следующие тесты:

мышц, могут быть собственными (под действием силы 1. Activityes of Daily Living («ежедневная жизненная тяжести, инерции, вязкоупругих сил) и внешними (на- активность» или «деятельность ежедневного прожива вязанными извне). ния»), ADL. В индекс ADL входит оценка пользования Например, спастические сокращения являются ак- ванной, туалетом;

еда, письмо, одевание и т.д. [8].

тивными непроизвольными движениями. Инерционный 2. Шкала функциональной независимости (“Fu выброс парализованной ноги - пример пассивного непро- nctional independence measure», FIM) рассматривает извольного движения, однако по мере совершенствования основных областей деятельности: уход за собой, контроль навыка управления движениями нижних конечностей за сфинктеров, перемещение, передвижение, коммуникацию счет вышележащих отделов, формируется управляемое и социальную адаптацию.

инерционное шаговое движение, которое представляет Мы в своей работе проводили оценку двигательного из себя пассивное произвольное движение. поведения по Л.Д. Потехину. Для оценки двигательного Цель реабилитирующих воздействий по Л.Д. По- поведения выделяются модули – элементарные двига техину является переход от пассивных непроизвольных тельные функции (ЭДФ), каждая из которых обладает движений к активным непроизвольным, от пассивных признаками приспособительной законченности и эле произвольных к активным произвольным. ментарности.

Не менее важным этапом оценки успешности про- Локомоторно-постуральные ЭДФ делятся на основ водимых реабилитационных мероприятий является объ- ные, вспомогательные и специализированные. Основные ективная оценка двигательного поведения больного. - повороты туловища лежа, сидение, стояние, ходьба. В При этом конечной целью и основным критерием результате определения УК (уровня компенсации) ЭДФ успешности реабилитационных мероприятий являлось возможно построение графического профиля компенса улучшение его локомоторных функций. Безусловно, что ции двигательного поведения, один из вариантов кото классический неврологический или ортопедический рого приведен на рис. 2.

осмотр, не дает надежных критериев для оценки улучше- На диаграмме высота светлых полос отражает уро ния функции ходьбы. Помимо определения силы мышц, вень компенсации соответствующей функции, допол объема пассивных и активных движений в суставах, нительной штриховкой на диаграмме отмечена задача необходимо отдельное исследование функции стояния данного этапа реабилитации.

и ходьбы, так как клинический опыт дает достаточно Функция передвижения при травматической бо убедительных примеров расхождения биомеханического лезни спинного мозга (ТБСМ) страдает в большинстве прогноза с истинным положением больного. случаев, и именно ее восстановлению придается базовое В поисках оптимального способа оценки локомо- значение.

торных возможностей мы рассматривали различные Наш клинический опыт показывает, что пациенты Рис. 1. Профиль уровня движущих сил Рис. 2. Профиль компенсации двигательных функций Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- с одинаковым уровнем и характером поражения могут 48 пациентов (37,5±7,0%). В основном это были пациенты иметь различные двигательные возможности. Стан- с частичным нарушением проводимости по спинному дартный комплекс двигательной реабилитации в одном мозгу (35 пострадавших, 71,9±9,7%), однако в 13 слу случае приводит к восстановлению ходьбы, в другом чаях имело место полное нарушение. В то же время оказывается несостоятельным, и социальным итогом пациентов с частичным нарушением проводимости вне реабилитационных мероприятий становится глубокая инвалидной коляски передвигаться не могли.

инвалидность. Таким образом, всем пациентам были показаны Анализ клинических групп и контингента выполнен мероприятия двигательной реабилитации.

за 2003–2009 гг. Однако для каждого пациента индивидуально По специальным анкетам углубленному изучению определялись показания и противопоказания к восста подвергнуты 128 пациентов с ТБСМ. Из них 28,3±5,6% новлению локомоции.

женщин, 71,7±5,6% мужчин. Возраст варьировал от 18 Двигательная реабилитация проводилась, если по до 63 лет, в среднем 35,7 лет. В трудоспособном возрасте зволяло общее состояние и не было факторов, исключа были 85,2±6,4% пострадавших;

мужчины в возрасте от ющих физическую нагрузку.

20 до 40 лет составили 73,3±4,4%. Давность травмы при К наиболее типичным факторам ограничения актив поступлении от 5 суток до 12 лет, в среднем 3,8 года. В ных реабилитационных мероприятий относили:

сроки от 6 месяцев до 5 лет поступили 108 (84,4±4,2%) 1. Пролежни;

пострадавших. Преобладали пациенты с поражением на 2. Эпицистомические свищи и проблемы функций та уровне грудного (39,1±3,4%) и пояснично-крестцового зовых органов;

перехода (42,2±3,4%). 3. Неустранённую компрессию спинного мозга;

Полное нарушение проводимости по спинному моз- 4. Недостаточную консолидацию перелома позвоноч гу имели 82 пациента (64,1±5,0%), остальные 46 были с ника;

частичным нарушением (35,9±5,0%). 5. Ортопедическую патологию нижних конечностей и На момент поступления не передвигались вообще 62 6. Тревожно-депрессивные расстройства.

пациента (48,4±5,0%);

18 человек передвигались в коляске Применение же системы КМФ-01 реабилитации с посторонней помощью (14,1±4,0%);

самостоятельно позволило нам не только активно сократить роль этих пользовались коляской 11 человек (8,6±3,2%). Могли факторов в поле выбора активных методов и подходов ходить с подвижной устойчивой опорой 10 (6,5±4,8%), системной реабилитации таких больных, но проводить на костылях – 20 пациентов (15,6±5,4%), с тростями и без на фоне применения КМФ-01 активное восстановление опоры – 7 пострадавших (5,5±4,0%). и создание условий для постепенного снижения степени Всего вне инвалидной коляски могли передвигаться проявленности этих негативных факторов у больных.

Табл. 1. Комплекс методов обследования, лечении и реабилитации на этапе клинической апробации разрабатываемой технологии лечения и реабилитации № п/п Подходы Методы и разновидности технологии 1 Клиническое динамическое наблюдение Нейрохирургический анализ Неврологический анализ Терапевтический анализ 2 Рентгенологическое сопровождение Рентгенологическая картина в области повреждения позвоночного столба ЯМР-исследования Контрастные или МРТ-исследования 3 Оценка степени неврологического дефицита и наличия Электро-миографический анализ нисходящих влияний Моносинаптическое ЭМГ-тестирование Полисинаптическая электродиагностика 4 Реабилитологическое сопровождение Заполнение реабилитологических карт Алгоритмы реабилитации с применением КМФ- Оценка локомоторно-постуральных функций (по Л.Д. Потехину): Оценка профиля движущих сил;

Оценка профиля компенсации двигательных функций Аналитическая и полисинаптическая электростимуляция Аппаратный и ручной массаж Механотерапия 5 Методы консервативного и медикаментозного лечения ЛФК и Кинезитерапия Физио- и мануальную терапия, ортезирование Вазоактивные и нейротропные средства Ноотропы Противоспастические препараты Новокаиновые и спирт-новокаиновые блокады триггерных зон и двигательных точек мышц (при необходимости) 116 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- Табл. 2. Сравнительная характеристика устранения негативных факторов подключения активных мер реабилитации у больных с ТБСМ при применении КМФ-01 и без неё Группы Под Характер динамики распределения факторов ограничения активности базовых лечебных реабилитации группы и реабилитационных мероприятий в основной группе и группе сравнения 1 2 3 4 5 А 15/83% 10/56% 9/50% 10/56% 8/44% 18/100% Основная N=18 2/12% 2/11% 4/22% 4/22% 4/22% 6/33% (с подключением КМФ- 01) N=82 человека Б 20/71% 13/46% 13/46% 12/43% 10/36% 25/89% N=28 1/4% 3/11% 5/18% 5/18% 4/14% 5/18% С 25/74% 14/41% 15/44% 16/47% 15/44% 30/88% N=34 1/3% 2/6% 4/12% 4/12% 5 /15% 7/21% А 5/83% 4/67% 3/50% 3/50% 2/33% 6 /100% Контрольная N=6 2/33% 2/33% 2/33% 2/33% 1/17% 3/50% (без КМФ-01) N=46 человек Б 15/68% 10/45% 10/45% 9/41% 8/36% 20/90% N=22 5/23% 4/18% 5/23% 4/18% 4/18% 10/45% С 15/75% 8/40% 8/40% 7/35% 8/40% 17/85% N=20 5/25% 4/20% 4/20% 4/20% 4/20% 7/35% В каждой из групп выделялись три подгруппы больных: подгруппа А – больные с травмой шейного отдела позвоночника;

Б – грудного (верхнего и ниж него отделов вместе);

С- с травмами поясничного отдела позвоночника.

Примечание:

1. Распределение пролежней в группах и подгруппах до и после мероприятий лечения и реабилитации.

2. Распред лечения и реабилитации.

3. Распределение больных с неустраненной компрессией спинного мозга в обоих подгруппах, соответственно до и после мероприятий лечения и реа билитации.

4. Распределение больных с недостаточной консолидацией перелома позвоночника в обоих подгруппах, соответственно до и после мероприятий ле чения и реабилитации.

5. Выраженно реабилитации.

6. Выраженность и представленность тревожно-депрессивных расстройств у больных обоих групп в сравнении.

Результаты роли подключения КМФ-01 в систему Рассматривая показания к восстановлению двига реабилитации и лечения отражены частично в табл. 2. тельных функций среди пациентов с полным нарушением Основную группу (1 группа) составили 82 человека проводимости, мы учитывали, что начальный уровень – в эту группу входили больных, которым активно, в те- локомоторных навыков необходим всем пациентам, чение от 1 до 12 недель подключались алгоритмы работы так как повышает социально-бытовую адаптацию, с реабилитационной кроватью КМФ-01. оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск Группу сравнения (контроля) составила группа трофических расстройств. Известно, что некоторые по больных из 46 человек с аналогичными травмами и па- страдавшие даже с полным нарушением проводимости тологией, в систему активного лечения и реабилитации на уровне С7-D1 способны передвигаться на костылях.

которых алгоритмы работы с реабилитационной крова- Нами также отмечено, что у более активных и позитивно тью КМФ-01 не подключались. настроенных больных в большинстве случаев возможна В каждой из групп выделялись три подгруппы положительная неврологическая динамика, которая тем больных: подгруппа А – больные с травмой шейного вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигатель отдела позвоночника;

Б – грудного (верхнего и нижнего ной реабилитации. Несмотря на то, что двигательные отделов вместе);

С- с травмами поясничного отдела по- возможности пациентов определяются уровнем травмы звоночника. и степенью поражения спинного мозга, однако прямой Соответственно шесть (6) групп ограничивающих зависимости между этими категориями нет, возможно, факторов охарактеризовано представленностью огра- из-за значимого влияния всех других факторов. Согласно ничивающих реабилитацию факторов у каждого боль- полученным результатам среди наблюдаемых нами боль ного в группах и подгруппах. При этом абсолютное и ных довольно часто встречались пролежни – в 60 случаях относительное числа в числителе – отражает параметры в основной группе (73,0±8,2%), и в 40 случаях (86,9±8,2%) до мероприятий провидимого комплекса мер реаби- – в группе сравнения. При соблюдении всех ограничива литации, а в знаменателе – соответственно после всего ющих и запрещающих при этом правил физической и комплекса проведенных лечебных и реабилитационных комплексной реабилитации у таких больных, применение мероприятий. алгоритмов реабилитации с помощью кровати КМФ-01 у Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- таких больных существенно оптимизировало процессы Подключение КМФ -01 в общие алгоритмы лечения эпителизации и заживления ран. и реабилитации больных с ТБСМ показало, что в первом К концу сравниваемого срока реабилитационных случае подключение в реабилитационные и лечебные мероприятий в обоих группах осталось – в основной процедуры алгоритмов использования кровати КМФ-01, группе 4 (4,9±2,3%) человека с пролежнями, а в кон- повышает эффективность лечебно-реабилитационных трольной группе – 12 (26,1±3,5%) человек. Таким об- мероприятий в 1,5 раза. Так если в основной группе до разом, согласно полученной средней сравнительной лечения доля этих проблем составляла 46,3±5,3% (встре эффективности мероприятий реабилитации в обеих чалась у 38 пациентов), а после – отмечалась лишь у группах по ограничивающему фактору «пролежни», ис- пациентов (в 15,9 ±6,1% случаев), что свидетельствует пользование кровати КМФ-01 повышает эффективность об относительном снижении фактора в 2,9 раза. В груп применяемых традиционных и общепринятых процедур пе же сравнения доля фактора до лечения отмечалась у и мероприятий борьбы с пролежнями у больных с ТБСМ 19 пациентов (41,3±5,1%), а после – у 10 человек (соот более чем в пять раз. ветственно 21,7±5,5%). Таким образом сравнительная Анализ данных распределения больных с пробле- эффективность введения алгоритмов КМФ-01 в общие мами функции тазовых органов и эпицистомическими реабилитационные мероприятия повышает их прибли свищами в обеих группах, соответственно до и после зительно в 1,5 раза по этому фактору.

мероприятий лечения и реабилитации, показал – что Относительно фактора «ортопедических ограни включение алгоритмов реабилитации с помощью кровати чений» сравнительная эффективность подключения КМФ-01 у таких больных существенно оптимизировало КМФ-01 в алгоритмы реабилитации относительно не процессы восстановления функций тазовых органов. До высокая. В основной группе эффективность комплекса начала процесса лечения в группах данных признак соот- реабилитационных мероприятий по данному фактору ветственно отмечен был у 37(45,1±6,2%) и 22 (47,8±7,2%), составила 2,1 (то есть почти двукратная), тогда как в человек, тогда как после трехмесячной реабилитации и группе контроля – 1,9.

лечения в основной группе данное осложнение уже на- То есть в целом «позитивная дельта» подключения блюдалось лишь у 7 (8,5±5,1%) человек, а группе контроля КМФ-01 в систему реабилитации по данному фактору – у 10 (21,7±6,2%) человек. Эти данные свидетельствуют, составила не более 20%.

что эффективность мероприятий реабилитации по огра- Одним из наиболее наглядных позитивных влияний ничивающему фактору «расстройства тазовых органов и подключения КМФ-01 в комплекс реабилитации являют эпицистомы», на фоне использования традиционных и ся характеристики выраженности и представленности общепринятых процедур и мероприятий борьбы с ними, тревожно-депрессивных расстройств у наших больных.

при подключении в реабилитационные и лечебные алго- Тревожно-депрессивные расстройства оценивались в ритмы кровати КМФ-01, повышает их эффективность баллах по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

более чем в два раза. Взаимосвязи между двигательными возможностями Анализ данных распределения больных с неустра- пациентов и выраженностью тревожно-депрессивных ненной компрессией спинного мозга в обеих подгруп- расстройств в целом носили нелинейный характер.

пах, соответственно до и после мероприятий лечения Тем не менее, в основной группе эти показатели к и реабилитации, показал – что включение алгоритмов окончанию лечения и реабилитации отмечались у реабилитации с помощью кровати КМФ-01 у таких пациентов (что составило 21,9±5,6%), тогда как в группе больных способствовало более оптимальному устра- сравнения у 20 пациентов (что составило 43,5±5,4%), при нению анатомических и функциональных проблем, том, что до лечения в обоих группах исходная представлен связанных с компрессией. До начала процесса лечения в ность данного фактора была приблизительно одинаковой, группах данных признак соответственно отмечен был у и колебалась от 85 до 100%. Таким образом сравнительная 35 (42,7±6,3%) и 22 (47,8±7,2%), человек, тогда как после эффективность введения алгоритмов КМФ-01 в общие приблизительно трехмесячной реабилитации и лечения реабилитационные мероприятия повышает их по фактору в основной группе данное осложнение уже наблюдалось тревожно-депрессивных расстройств более чем в 2 раза.

лишь у 13 (15,9±5,2%) человек, а группе контроля – у 11 Дальнейший анализ положительных влияний ис (23,9±6,1%) человек. Эти данные свидетельствуют, что пользования системы реабилитации с применением эффективность мероприятий реабилитации по ограни- КМФ-01 проводился при анализе влиянии на общие сро чивающему фактору «компрессии спинного мозга», на ки реабилитации и на оптимизацию параметров качества фоне использования традиционных и общепринятых жизни пациентов. Обобщающие результаты применения процедур и мероприятий борьбы с ней, при подключе- разработанной нами технологии и системы реабилитации нии в реабилитационные и лечебные алгоритмы кровати отображены ниже, в таблицах 3 и 4.

КМФ-01, повышает их эффективность почти на 70%. Согласно результатам, отраженным в табл. 3, можно Схожие результаты получены как при сравнении заключить, что:

групп по фактору консолидации перелома позвоночника, 1. Вне зависимости от зоны поражения, общий так и по ортопедическим ограничивающим факторам. позитивный результат реабилитационных программ и 118 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- Табл. 3. Сравнительная характеристика реабилитационных эффектов в клинических группах больных при применении КМФ-01 и без неё Группы Под Критерии реабилитации Средние сроки реабилитации группы реабилитации (дни) 1 2 3 4 А 13 17 14 15 18 От 7 до Основная N=18 72% 94% 78% 83% 100% суток (с подключением КМФ- 01) N=82 человека Б 20 23 25 27 28 От 5 до N=28 71% 82% 89% 96% 100% суток С 30 30 25 32 34 От 5 до N=34 88% 88% 74% 94% 100% суток А 4 5 4 4 5 От 14 до Контрольная N=6 67% 83% 67% 83% 83% суток (без КМФ-01) N = 46 человек Б 15 19 13 15 18 От15 до N=22 68% 86% 59% 68% 81% суток С 15 15 12 14 17 От 14 до N=20 75% 75% 60% 70% 85% Суток Подгруппы:

А – травмы шейного отдела позвоночника;

Б – грудного (верхнего и нижнего отделов вместе);

С- травмы поясничного отдела позвоночника.

Критерии реабилитации:

1. Восстановление поверхностной чувствительности ниже места поражения. Способ регистрации (общий неврологический осмотр).

2. Восстановление кровообращения в парализованных конечностях. Способ регистрации (доплерография, термометрия).

3. Устранение спастических проявлений. Восстановление механизмов реципрокной иннервации. Способ регистрации (миография).

4. Восстановление волевого управления функцией тазовых органов.

5. Заживление пролежней (восстановление трофической функции нервной системы). Метод контроля (видеосъемка, фотография).

действий в основной группе значимо выше, чем в группе Согласно результатам, отображенным в табл. 4, сравнения. Этот вывод применим как к общим срокам можно заключить:

(длительности) реабилитации, которые меньше в ряде 1. Сравнительная характеристика реабилитационных случаев до 50% по сравнению с группой контроля, так и эффектов в клинических группах больных при примене к долевым характеристикам частных эффектов, которые нии КМФ-01 и без неё по параметрам оптимизации функ в основной группе иногда по сравнению с группой кон- ций локомоции и самообслуживания свидетельствует, троля на 30–60% выше. что по всем этим параметрам основная группа значимо 2. Позитивные результаты реабилитации при приме- и достоверно лучше, чем группа контроля. При этом по нении КМФ-01 значимо и достоверно выше по критерию зитивные результаты наблюдаются во всех подгруппах, помощи при заживлении пролежней. Во всех подгруппах вне зависимости от зоны повреждения. Соотносительное основной группы скорость заживления и завершенность сравнение внутри подгрупп основной подгруппы по процесса эпителизации ран при пролежнях составила зволяет говорить, что наиболее высокие положительные 100%, тогда как в подгруппах контроля она колебалась от результаты отмечаются в подгруппе С, то есть при по 81% до 85% в сроки наблюдения и реабилитации. вреждениях позвоночника в поясничной области.

3. Относительно коррекции функции тазовых орга- 2. Позитивная роль включения КМФ-01 в реа нов по критерию волевого управления функцией тазовых билитационные программы относительно критерия органов эффективность подключения КМФ-01 в реаби- оптимизации бытовых действий (самостоятельное оде литационные программы повысила средний показатель вание, питание и самообслуживание в быту), повышает более чем на 30%. эффективность реабилитации по этому параметру от 4. Значимая польза выявлена также и при борьбе 15% до 50%.

со спастическими проявлениями позвоночно-спиналь- 3. Относительно критерия самостоятельного пере ных травм. При применении КМФ-01 в рекомендуемых мещения (из инвалидного кресла в постель и обратно, в нами алгоритмах выявлено повышение эффективности ванную и обратно, на пол и обратно) – показатели выше всех лечебных и реабилитационных мероприятий от 18 на 15–27%.

до 30 и более процентов, по сравнению с подгруппами 4. По критериям самостоятельной езды в инва контроля. лидном кресле по ровной поверхности на двух колесах 5. Оптимизация процессов восстановления поверх- – выше на 30%.

ностной чувствительности ниже места поражения при 5. По критериям оценки активной ходьбы (с под применении КМФ-01 составила от 3 до 10%, а восстанов- мышечными костылями в высоких аппаратах с поясом;

с ления кровообращения в парализованных конечностях локтевыми костылями в высоких аппаратах;

с локтевыми от 8 до 25%. костылями в аппаратах до колен) – также отмечается бо Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Вагин А.А., Кучеренко А.Д., Тылюдина Е.Г.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ БАЗОВЫХ ПРОБЛЕМНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КРОВАТИ КМФ- таких больных является и значимое снижение распро Табл. 4. Сравнительная характеристика реабилитационных эффектов в клинических группах больных при применении КМФ-01 и без неё по странённости тревоги и депрессии среди спинальных параметрам оптимизации функций локомоции и самообслуживания пациентов при этом.

Группы Под Критерии реабилитации Литература реабилитации группы 1. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие 1 2 3 травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и А 12 10 10 Основная реабилитация // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 1999. – № 1.

N=18 67% 56% 56% 67% (с подключением КМФ- 01) 2. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохи N=82 человека рургии. – М., Медицина, 1988. – 304 с.

Б 28 25 25 3. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга.

N=28 100% 89% 89% 89% – М., Медицина, 1975. – 240 с.

С 34 33 33 4. Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двига N=34 100% 97% 97% 97% тельной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед.

А 3 2 2 Контрольная наук / М.А. Леонтьев. – Новокузнецк, 2003.

N=6 50% 33% 33% 33% (без КМФ-01) 5. Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией: Учебное N=46 человек Б 19 15 15 15 пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры;

вра N=22 86% 68% 68% 68% чей-физиотерапевтов./ под ред. К.Б. Петрова. – Новокузнецк, 2002. – 67 с.

6. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. – Н. Новгород.

С 17 14 14 – 2000. – 144 с.

N=20 85% 70% 70% 70% 7. Полищук Н.Е., Корж Н.А. Повреждения позвоночника и спинного мозга.:

Книга плюс. 2001., 388 стр.

Подгруппы:

8. Бонев Л., Слынчев П.,Банков С.Т. Руководство по кинезиотерапи. – 1978, А – травмы шейного отдела позвоночника;

354 с.

Б – грудного (верхнего и нижнего отделов вместе);

С – травмы поясничного отдела позвоночника.

Критерии реабилитации:

1. Бытовые действия: самостоятельное одевание, питание и самооб служивание в быту.

2. Самостоятельное перемещение: из инвалидного кресла в постель и обратно, в ванную и обратно, на пол и обратно.

3. Самостоятельная езда в инвалидном кресле по ровной поверхности на двух колесах.

4. Ходьба: с подмышечными костылями в высоких аппаратах с поясом;

с локтевыми костылями в высоких аппаратах;

с локтевыми костылями в аппаратах до колен.

лее высокий уровень этих показателей функциональной активности более чем на 1/3, по сравнению с группами сравнения.

Выводы 1. Таким образом, подключение в систему лечебных и реабилитационных мероприятий комплекса КМФ- существенно оптимизирует всю систему мер, и приводит к их более высокой эффективности в целом. При этом ис пользованию КМФ-01 не препятствуют ни трофические и урологические осложнения, ни острые воспалительные заболевания и подготовка к оперативному лечению на позвоночнике, ни низкая толерантность к физической нагрузке вследствие сопутствующих заболеваний и Контактная информация осложнений, ни недостаточная консолидация позвоноч ника на уровне травмы.

Вагин А.А., 2. Более того, полное нарушение проводимости врач – ординатор нейрохирургического отделения ФГУ по спинному мозгу, в том числе и верифицированный «1 Военно-морской клинический госпиталь БФ», полный анатомический перерыв, не является противо Кучеренко А.Д., показанием к проведению мероприятий двигательной доктор медицинских наук профессор заместитель начальника кафедры реабилитации с применением КМФ-01, и даже вне зави- торакальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, симости от уровня травмы и прогноза на восстановление локомоции, при этом двигательная реабилитация может Тылюдина Е.Г., ведущий специалист комитета по здравоохранению Лениградской об проводиться в более активном объёме.

ласти.

3. Далеко не последним фактором общего положи тельного влияния использования системы КМФ-01 у e-mail: iv_solov1977@mail.ru 120 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова QUALITY OF LIFE RESEARCH OF PATIENTS WITH AORTIC VALVULAR DISEASE (literature review) Kucherenko V.S., Semyashkin A.M.

Устав ВОЗ характеризует здоровье как состояние тактика приводит к выздоровлению и увеличению вы полного физического, психического и социального благо- живаемости даже при тяжелом течении аортального получия, а не только как отсутствие болезней и физиче- порока [8].

ских недостатков. Создавая рабочее определение для этой Развитие кардиохирургии в последние десятиле концепции, в 1957 г. рабочая группа комитета экспертов тия, постоянное совершенствование методик защиты ВОЗ предложила подразумевать под понятием «здоровье» миокарда, анестезиологического обеспечения, тактики состояние или качество человеческого организма, обе- консервативного лечения и реабилитации привели к спечивающее адекватное функционирование организ- постепенному снижению операционной летальности.

ма в данных условиях (генетических или окружающей Однако, продолжительность жизни после операций на среды). Соответственно и целью врачевания является, сердце уже не рассматривается как первостепенная и как известно, сохранение или восстановление здоровья единственная задача.

человека не только в физическом, но и в психическом и Целью хирургического лечения больных, в частно социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать сти с пороками клапана аорты, кроме продления жизни, все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению является продление и улучшение ее качества, т.е. восста и профилактике заболеваний [9]. Повышенный интерес новление комфорта ежедневной деятельности пациента к изучению КЖ обусловлен также бурным развитием и его физической активности в отдаленные сроки после технического оснащения медицины, особенно кардиохи- операции.

рургического обеспечения, что зачастую отдаляет врача Именно поэтому оценка уровня летальности не от больного и содержит опасность нерационального отражает течение послеоперационных результатов в использования мощного арсенала инструментальных отдаленном периоде в полной мере. Такой подход к из методов исследования, хирургического лечения, анесте- учению отдаленных результатов хирургического лечения зиологического и перфузиологического обеспечения, не позволяет определить физическое, функциональное и а также выхаживания и реабилитации больного после эмоционального состояние больного после протезирова операции. Появление исследований по КЖ отражает со- ния клапана аорты и его удовлетворенность лечением.

временные тенденции возвращения к гуманистическим У больных пожилого возраста наиболее распро традициям медицины. страненной патологией клапанного аппарата является В России «Концепция исследования качества жиз- стеноз устья аорты. Частота встречаемости аортального ни в медицине», предложенная Минздравом РФ в 2001 стеноза в общей популяции увеличивается с возрастом. У году, объявлена одной из приоритетных. Интерес к КЖ больных старше 65 лет стеноз устья аорты наблюдается в пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, 2,5% случаев, а у пациентов старше 80 лет – в 8,1% случаев особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, [24]. В связи с увеличением количества пожилых пациен что больной из объекта медицинского вмешательства все тов аортальный стеноз становится все более актуальной больше превращается в полноправный субъект процесса проблемой, а оценка послеоперационного функциональ лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских ного состояния пациентов старшей возрастной группы услуг). заслуживает особого внимания.

В настоящее время протезирование клапана аорты Исследование КЖ пациентов после коррекции аор (ПАК) составляет 13% от всех операций при приобретен- тального порока является важной составляющей в оценке ных пороках клапанного аппарата сердца [2]. Летальность эффективности хирургического лечения и должно вклю при данной патологии в течение 5 лет достигает 80% чать не только изучение биомедицинских показателей, а при консервативном лечении. Активная хирургическая также степень активности больного и его способность Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) вернуться к повседневной жизнедеятельности после лечения пациентов с пороками аортального клапана операции [25]. нуждаются в дальнейшем изучении с целью выявления и Особую актуальность представляет выявление фак- углубленного изучения факторов риска развития ослож торов риска развития осложнений, как в ранние, так и в нений и совершенствования методов профилактики их отдаленные сроки после ПАК, анализ причин неудовлет- развития.

ворительного КЖ пациентов и пути его улучшения. Пациенты, которым было выполнено ПАК, нахо Определение понятия качества жизни дятся в группе высокого риска развития осложнений КЖ определяется на основании изучения функци- и послеоперационной смертности, в частности, если онального статуса пациента, его удовлетворенностью операция выполняется по неотложным показаниям [11].

лечением, восприятием симптомов и их последствий. Увеличение смертности в отдаленном послеоперацион Функциональным статусом принято считать спо- ном периоде связывают с фибрилляцией предсердий, собность выполнять повседневную деятельность, соци- с пожилым возрастом больных, наличием аортальной альную, интеллектуальную и эмоциональную функции. недостаточности, диализ-зависимой почечной недоста Повседневная деятельность пациента основывается на точностью, ИБС, продленным временем искусственного способности заботиться о себе, возможности работать, кровообращения, сниженной фракцией выброса (ФВ), ощущении собственной независимости. Особое значение инфекционным эндокардитом, артериальной гипертен имеет восприятие пациентом общего состояния своего зией, имплантацией протезов клапана аорты с недоста здоровья, уровня благополучия и удовлетворения жиз- точной площадью эффективного отверстия и высоким нью. Восприятие может сравниваться с объективной градиентом давления [6, 11, 17].

оценкой социальной функции, изменением положения На прогноз оперативного лечения оказывают влия и социального статуса больного. В отличие от функ- ние выраженность кальциноза АК, степень регургитации циональной способности восприятие общего уровня на АК, величина исходного систолического градиента здоровья и удовлетворенности жизнью является субъ- давления, сопутствующие морфологические изменения ективным и не должно переоцениваться [5, 25]. (кальциноз) на митральном и трикуспидальном клапа Данные об изменении КЖ могут явиться источником нах [7].

дополнительной, более объективной оценки эффектив- К дооперационным факторам, ухудшающим про ности проведенного хирургического лечения. гноз операции, также относят женский пол, высокий Одной из задач изучения связанного со здоровьем функциональный класс сердечной недостаточности (по КЖ является возможность выявления различий между NYHA), хронические обструктивные заболевания легких, пациентами в отдаленные сроки после операции в за- сахарный диабет, хроническую почечную недостаточ висимости от стадии оперированного порока клапана ность [9, 17].

аорты, вида имплантированного протеза, методики опе- В хирургии стеноза устья аорты особую роль отво ративного вмешательства и т.д.[3, 5]. дят выбору оптимальных сроков оперативного лечения, поскольку больные, оперированные на разных стадиях Факторы риска, влияющие порока, отличаются в прогнозе и в последующем КЖ на КЖ пациентов после ПАК после операции. Известно, что у пациентов с меньшими Прогнозирование вероятных послеоперационных признаками недостаточности кровообращения, находя осложнений, определение показателей, влияющих на бла- щихся в меньшем функциональном классе, благопри гоприятный исход от операции, являются одними из ак- ятный прогноз после операции выше [7, 11].

туальных направлений современной кардиохирургии. Индексированный размер конечно-диастоличе Несмотря на результаты многочисленных исследова- ского размера (КДО) ЛЖ более 50 мл/м2, индекс конеч ний по оценке КЖ у кардиохирургических больных, нет но-систолического объема (КСО) ЛЖ менее 20 мл/м2, четких рекомендаций по определению дооперационного ударный индекс (УИ) 25–40 мл/м2, индексированный уровня КЖ, при котором у больного с минимальным размер МЖП менее 1,0 см/м2 (МЖП менее 2 см), индекс периоперационным риском осложнений хирургическое массы миокарда менее 250–300 г/м2 (400 г) считаются лечение предпочтительнее медикаментозной терапии прогностическими критериями, которые повышают [9, 25]. А в иных случаях врачи вынуждены отказывать благоприятный прогноз операции протезирования АК больным в операции в связи с высоким риском развития [19, 23]. Значительная гипертрофия межжелудочковой угрожающих жизни осложнений и направлять пациентов перегородки (25 мм и более), задней стенки ЛЖ (более на консервативное лечение. 20 мм) являются признаками неблагоприятного прогноза Показания для проведения операции по коррекции после операции [6, 18].

аортального порока должны основываться на клинике Нам представляется, что раннее выявление больных заболевания, инструментальных методах обследования, со стенозом устья аорты, когда гипертрофия миокарда различных прогностических интегральных показателях ЛЖ не выражена, отсутствуют нарушения ритма сердца, вероятного КЖ в послеоперационном периоде [14]. активная хирургическая тактика и прогнозирование Ближайшие и отдаленные результаты оперативного осложнений позволяют надеяться на положительный 122 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) результат от операции, раннюю реабилитацию и допу- пожилых пациентов [6, 14]. Однако увеличивается число стимое КЖ. исследователей, которые считают, что хирургическое лечение в этой группе больных является приоритетным КЖ и отдаленные результаты хирургического [13, 17].

лечения больных пороками аортального клапана Протезирование клапана аорты у больных старше старшей возрастной группы 70 лет обеспечивает приемлемую операционную леталь За последнее время в развитых странах значительно ность и улучшает КЖ пациентов в отдаленном послеопе возросла численность пожилого населения. По прогно- рационном периоде [6, 18]. ПАК является единственным зам демографов в ближайшие годы будет наблюдаться эффективным лечением клинически выраженного аор дальнейшее старение населения, связанное с увеличением тального стеноза у пожилых больных. Результаты иссле общей продолжительности жизни и снижением числен- дований демонстрируют значительное улучшение КЖ и ности молодых людей. Например, в РФ в 2000 г. старше функционального статуса пациентов старше 80 лет после 65 лет было около 18 млн. человек, а в 2020 г. их будет ПАК. Возраст сам по себе не является противопоказанием уже 21 млн чел. [13];


сейчас в Германии на 82 млн насе- к проведению оперативного вмешательства [10, 25].

ления приходится 17% пожилых, а к 2020 г. численность Изменения в сердце при старении ведут к снижению пожилых поднимется до 22% от ожидаемой общей чис- способности миокарда к диастолическому расслаблению, ленности 75 млн В США к 2020 г. ожидается увеличение что отрицательно влияет на диастолическое наполнение численности пожилых людей на 5 млн. [17]. желудочков и может стать причиной диастолической Как результат этого явления, кардиологи и карди- дисфункции миокарда. В течение жизни снижается общее охирурги все чаще сталкиваются в своей практике с количество кардиомиоцитов, а оставшиеся - подвергают пожилыми пациентами. Существуют особенности веде- ся гипертрофии, что приводит к утолщению миокарда ния кардиологических и кардиохирургических больных наряду с процессами фиброза и отсутствием соответ пожилого возраста, обусловленные как спецификой ствующей реваскуляризации. Систолическая функция основного заболевания, так и сопутствующими заболе- сердца изменяется в меньшей степени. Несмотря на ваниями [21]. то, что скорость укорочения миокардиальных волокон У больных пожилого возраста наиболее распро- уменьшается, продолжительность контрактильности и страненной патологией клапанного аппарата является общее периферическое сопротивление увеличиваются стеноз устья аорты. Частота встречаемости аортального [9, 14, 23].

стеноза в общей популяции увеличивается с возрастом. Увеличение конечного диастолического обьема У больных старше 65 лет стеноз устья аорты наблюдается постнагрузки, снижение сократимости миокарда и огра в 2,5% случаев, тогда как у пациентов старше 80 лет – в ничение возможности компенсаторного увеличения ЧСС 8,1% случаев [26]. В связи с увеличением количества по- – наиболее характерные проявления функциональных и жилых пациентов, в настоящее время аортальный стеноз органических изменений при комбинированном пороке становится все более актуальной проблемой. клапана аорты с преобладанием его недостаточности.

Показания для протезирования клапана аорты для Диастолическая дисфункция делает пожилых больных пациентов с критическим аортальным стенозом четко гораздо более подверженными тахикардии [22].

сформулированы и определены. Задача хирурга – уста- Для старшей категории больных характерно нали новить показания, качественно выполнить операцию, чие сопутствующей ИБС. Имеется достоверная высокая выходить больного и улучшить, тем самым качество его степень корреляции между величиной, выраженностью, жизни. Однако целесообразность проведения оператив- протяженностью, а также множественностью атероскле ных вмешательств у пожилых людей является спорной. ротических стенозов венечных артерий и возрастом Дискуссия о показаниях и противопоказаниях к хи- больных. Такая связь выявлена и для снижения ударного рургическому лечению стеноза устья аорты, выбору мето- объема и фракции изгнания ЛЖ, при этом его систоли дики операции и защиты миокарда остается актуальной ческая дисфункция прогрессирует не только вследствие [21]. В ряде публикаций показано, что непосредственные стеноза устья аорты, но и ИБС. Тяжесть систолической и отдаленные результаты хирургического лечения у этой дисфункции левого желудочка выступает неблагопри категории больных имеют прямую связь с сопутствующей ятным прогностическим признаком у пожилых и пре патологией, такими как ИБС, сахарный диабет, ожирение, старелых пациентов [13].

почечная недостаточность и т.д. [17, 27]. Большая выраженность сопутствующего атеро Iskandrian A.S. и соавт. (1991 г.) считают проведение склероза венечных артерий и систолической дисфунк хирургических операций у пожилых пациентов необосно- ции определяет большую частоту летальных исходов ванным [19]. Сочетание «мультисистемных» поражений вследствие острого инфаркта миокарда и нарушения у больных пожилого и старческого возраста в значитель- сердечного ритма [9].

ной степени затрудняет предоперационное ведение и В целом ряде возможных сопутствующих эндо ухудшает прогноз после операции. Ранняя летальность кринных изменений у пожилых лиц следует выделить при протезировании клапана аорты значительно выше у сахарный диабет, как наиболее часто присутствующее Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) заболевание у больных этой группы. Согласно опубли- Табл. 1.

кованным данным, сахарным диабетом страдают около 1 отеков голеней, стоп? 0, 1, 2, 11 ограничений в диете? 0, 1, 2, 18% людей в возрасте от 65 до 70 лет, а после 80-ти лет он 3, 4, 5 3, 4, встречается уже у 40%. В 50% случаев сахарный диабет у 2 необходимости 0, 1, 2, 12 чувства нехватки 0, 1, 2, пожилых пациентов остается невыявленным [24]. отдыхать днем? 3, 4, 5 воздуха? 3, 4, Таким образом, наиболее характерной и отличи- 3 трудности подъема 0, 1, 2, 13 необходимости 0, 1, 2, тельной особенностью течения заболевания у пожилых по лестнице? 3, 4, 5 лежать в больнице? 3, 4, является полиморбидность, одновременное наличие 4 трудности работать 0, 1, 2, 14 чувства слабости, 0, 1, 2, по дому? 3, 4, 5 вялости? 3, 4, нескольких заболеваний, изменяющих общую клиниче 5 трудности с поездками 0, 1, 2, 15 необходимости 0, 1, 2, скую картину, затрудняющих диагностику и выбор опти вне дома? 3, 4, 5 платить? 3, 4, мальных способов лечения [26]. Пациентов пожилого и 6 нарушение ночного 0, 1, 2, 16 побочного действия 0, 1, 2, старческого возраста необходимо выделять в отдельную сна? 3, 4, 5 лекарств? 3, 4, группу, что коренным образом поможет изменить под- 7 трудности общения 0, 1, 2, 17 ощущения себя об- 0, 1, 2, ходы к диагностике, лечению и тем самым улучшить с друзьями? 3, 4, 5 узой для родных? 3, 4, качество их жизни и прогноз выживаемости. 8 снижения заработка? 0, 1, 2, 18 чувства потери 0, 1, 2, 3, 4, 5 контроля? 3, 4, Методы оценки КЖ 9 невозможности 0, 1, 2, 19 чувства беспокойства? 0, 1, 2, заниматься спортом, 3, 4, 5 3, 4, При определении функционального состояния хобби?

послеоперационного периода особенно важным пред 21 чувства депрессии? 0, 1, 2, ставляется выбор методики измерения показателей КЖ 3, 4, и соотношения объективности и субъективности. По казатели КЖ не позволяют провести количественную Варианты ответов: 0 – нет;

1 – очень мало;

...5 – очень много (Лучшее КЖ – 0 баллов;

худшее КЖ – 105 баллов).

оценку влияния вида вмешательства на отдаленные результаты. Оценка общего состояния здоровья должна включать в себя определение симптомов заболевания, оценку ощущения общего благополучия, потребность в по телефону. Миннесотский опросник КЖ у больных с медицинской и социальной помощи [5]. ХСН (MLHFO).

Выбор ответов на вопросы требует определения Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить основных компонентов КЖ, которые могут быть измене- так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за ны в результате лечения. Одно из основных требований (табл. 1).

при измерении КЖ – определить и специально указать, Однако большинство используемых в настоящее какие именно его компоненты будут изучаться. время показателей КЖ помогают изучить лишь несколько Методики для изучения КЖ пациентов после его аспектов, главным образом, физическое здоровье, и операции можно разделить на две категории: общие и исключают другие аспекты. Некоторые существующие специфические. Первые характеризуют общие аспекты показатели непригодны для применения из-за их из связанного со здоровьем КЖ, которые применимы к лишней подробности [20]. Несмотря на подробность, ни широкой популяции и, таким образом, позволяют про- ноттингемский профиль здоровья, ни профиль воздей вести широкое сравнение влияния различных видов ствия болезни не включают оценку удовлетворенности оперативных вмешательств на здоровье. Примером пациента его нынешним состоянием. Ноттингемский такого типа инструментов является опросник состояния профиль здоровья, предназначенный, главным образом, здоровья SF – 36 (36 – Item Short Form Health Survey) для исследования проблем здоровья в популяции, явля [20]. Его называют «золотым стандартом» общих ме- ется обоснованной и достоверной стандартной шкалой.

тодик. Опросник состоит из 36 вопросов с различными В то же время его пригодность для клинических иссле вариантами ответов. Результаты представляются в виде дований недостаточно подтверждена [25].

баллов (0B100) и распределяются по 8 шкалам;

большее Показатели КЖ могут быть особенно полезными, число баллов указывает на более высокий показатель когда сравниваются различные подходы к лечению, от КЖ [11, 18]. рабатываются оптимальные варианты лечения того или Специфические методики применяются к специфи- иного заболевания, оценивается эффективность меропри ческим заболеваниям или популяциям и концентрируют ятий по профилактике, лечение длительное, есть возмож свое внимание на функциональных ограничениях или ность развития осложнений, влияющих на КЖ. Адекват дисфункциях, вызываемых интересующим заболевани- ное эффективное лечение, устраняя симптомы болезни ем или в интересующей исследователя популяции [20]. и повышая функциональные возможности больного, Применительно к исследованию сердечной недостаточ- в большинстве случаев улучшает КЖ. Однако, лечение ности, примером является опросник Minnesota Living with может быть неблагоприятным фактором, вызывающим Heart Failure Quastionnaire. Ответы на вопросы можно новые симптомы, специфические осложнения, ухудшаю получить с помощью опросника или при личной беседе щим самочувствие больного и качество его жизни.


124 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кучеренко В.С., Семяшкин А.М.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНА АОРТЫ (обзор литературы) Таким образом, определение КЖ у больных с поро- 15. Dumesnil J.G. Valve prosthesis hemodynamics and the problem of high transpr osthetic pressure gradients / A.P. Yoganathan // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –1992.

ками клапана аорты является важной самостоятельной – Vol. 6, Suppl 1. – P. S34–S7.

характеристикой самочувствия больного и эффективно- 16. Edmunds L.H. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvu сти проводимого лечения. Учет факторов риска развития lar operations. Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic осложнений в ближайшие и отдаленные сроки может Heart Valve Morbidity of The American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons / R.E. Clark, L.H. Cohn et. al. // J. Thorac. Cardiovasc.

способствовать улучшению результатов хирургического Surg. – 1996. – Vol. 112, №3. – P. 708–711.

лечения. Ограничение прогрессирования заболевания, 17. Guyatt G.H. Health status, quality of life, and the individual comment [see commen уменьшение выраженности симптомов в результате ts] / D.J. Cook // J.A.M.A. – 1994. – Vol. 272, №8. – P. 630–631.

способствует улучшению КЖ пациентов. 18. Jones J.M. Quality of life assessment / J.N. Wiklund // Br. Heart. J. –- 1996. – Vol.

72, №1. – P. 255–257.

19. Iskandrian A.S. Should cardiac surgery be performed in octogenarians? // J.Am.

Литература Coll. Cardiol. – 1991. – Vol. 7. – P. 18–36.

1. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы 20. Kubo S.H. Development and validation of a patient questionnaire to determine хирургии. – 1996. – №2. – С. 10–12.

New York Heart Association classification // J. Card. Fail. – 2004. – Vol. 10.

2. Бокерия Л.А. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации 1996– – P. 228–235.

годы / Р.Г. Гудкова – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998. – 13 с.

21. Levin I.L. Aortic valve replacement in patients older than 85 years: outcomes and 3. Коц Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / the effect on their quality of life / G.K. Olivecrona, L.I. Thulin et al. // Coron. B. Artery Р.А. Либис // Кардиология. – 1993. – №5. – С. 66–72.

Disorders. – 1998. – Vol. 6. – P. 9–11.

4. Новиков В.К. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у 22. Likosky D.S. Long-Term Survival of the Very Elderly Undergoing Aortic Valve Surge больных с высоким операционным риском / М.О. Стернин // Неделя здорового ry // Circulation. – 2009. – Vol. 11. – P. S127–S133.

сердца и мозга. – СПб., 2000. – С. 114–115.

23. Lung B. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe:

5. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни // Клиническая медици the Euro Heart Survey on valvular heart disease // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24.

на. – 1989. – №9. – С. 3–8.

– P. 1231–1243.

6. Чеканина С.В. Оценка отдаленных результатов протезирования клапанов серд 24. Kolh P. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and ца механическими протезами // Актуальные проблемы внутренней медицины и long-term results // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 600–606.

стоматологии. – СПб., 1997. – Ч.1. – С. 151.

25. Rector T.S. A conceptual model of quality of life in relation to heart failure // J.

7. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Н.Н. Шихвердиев, Card. Fail. – 2005. – Vol. 11. – P. 173–176.

А.В. Оточкин. – СПб., 1998. – 200 с.

26. Sjogren J. Late outcome after open heart surgery in the very elderly: a single 8. Akins C W. Results with mechanical cardiac valvular prostheses // Ann. Thorac.

institution experience : Joint meeting of the European Association for cardio-thoracic Surg. – 1995. – Vol. 60, №6. – P. 1836–1844.

surgery and the Euripean society of thoracic surgeons / L.I. Thulin. – 2001. – Р. 152.

9. Anonymous ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart 27. Thourani, V.H. Long-Term Outcomes After Isolated Aortic Valve Replacement in disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association.

Octogenarians / R. Myung // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 5. – P. 1458–1465.

Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valv ular Heart Disease) // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – Vol. 32, №5. – P. 1486–1588.

10. Barbetseas J.K. Evaluation of prosthetic valve function and associated complicatio ns / W. A. Zoghbi // Cardiol. Clin. – 1998. – Vol. 16, №3. – P. 505–530.

11. Blackstone E.H. Death and other time-related events after valve replacement / J.W.

Kirklin // Circulation. – 1985. – Vol. 72, №4. – P. 753–767.

12. Blais C.L. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after Контактная информация aortic valve replacement / J.G. Dumesnil, R.K. Baillot // Circulation. – 2003. – Vol. 8.

– P. 108–983.

13. Chiappini B. Outcome after aortic valve replacement in octogenarians / N. Camurri, Кучеренко В.С.

A. Loforte // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 9. – P. 78–85.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 14. Clark R.E. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. operations / L.H. Edmunds, L.H. Cohn et. al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1988.

– Vol. 2, N5. – P. 293–295. e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № 126 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Гудимович В.Г., Кузьмин П.Д., Борщев Г.Г.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА Сочетанная травма: ушиб грудной гипсовой лонгетой (06.2009.), шинирова клетки, множественные открытые пере- ние перелома нижней челюсти со смеще С СОЧЕТАННОЙ ломы правой бедренной кости в средней нием (06.2009.) трети и нижней трети с дефектом кости, Однако с 30 суток нахождения в МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: переломы ладьевидной, кубовидной и стационаре у пациента появилась одыш МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ клиновидной костей правой стопы, вы- ка, стали нарастать явления сердечной вих плюсневых костей. Перелом нижней недостаточности. Выполнено эхокарди И МНОЖЕСТВЕННЫМИ челюсти со смещением. ографическое обследование, выявлено ПЕРЕЛОМАМИ В стационаре пациенту оказана ме- поражение митрального клапана сердца с дицинская помощь: первичная хирур- развитием недостаточности митрального гическая обработка открытого перелома клапана 3 степени. Для дообследования и Шевченко Ю.Л., Гудимович В.Г., правой ноги (с удалением костных от- дальнейшего лечения пациента, он пере Кузьмин П.Д., Борщев Г.Г.

ломков) и иммобилизация правой ноги веден в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

TREATMENT OF PATIENT WITH MULTISYSTEM MECHANICAL TRAUMA:

MITRAL VALVULAR DISEASE AND MULTIPLE FRACTURES Shevchenko Yu.L., Gudymovich V.G., Kuzmin P.D., Borshcev G.G.

По статистике повреждения сердца обнаруживают в 10–76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти.

Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца. Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты. 47,5% пациентов в дополнение к травме сердеч но-сосудистой системы имеют поврежде ния ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота.

Пациент П., 26 лет, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 30.07.09. с жа лобами на умеренную одышку, сердце биение, боли и невозможность движения (из-за резкой боли) в правой нижней ко нечности, дефоромацию правой нижней конечности.

Из анамнеза известно, что 17 июня 2009 года пациент получил травму на производстве – упал с высоты 6 этажа.

Пациент бригадой скорой медицинской помощи доставлен в стационар, где по сле первичного осмотра и обследования Рис. 1–2. Cостояние правой ноги при поступлении – видна гипсовая лонгета и место первичной хирурги установлен предварительный диагноз: ческой обработки раны в нижней трети правого бедра. Отмечается выраженная деформация 128 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Гудимович В.Г., Кузьмин П.Д., Борщев Г.Г.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ Рис. 4–5. Интраоперационный вид митрального клапана. Видна флотирующая передняя створка ми трального клапана, а также оторванные хорды к центральному ее сегменту. Справа – препарат иссеченной передней створки митрального колапана плюсневых костей. Имммобилизация Пациенту проведена программа реаби гипсовой лонгетой (06.2009.). Перелом литации в стационаре, направленная на нижней челюсти со смещением, шини- коррекцию нарушений со стороны опор рование (06.2009.) но-двигательного аппарата и патологии Принято решение первым этапом органов кровообращения.

операции выполнить протезирование Пациент неоднократно наблюдался митрального клапана, вторым этапом нами и в дальнейшем послеоперацион операции произвести лечение правой ном периоде. Продолжена его медицин нижней конечности. ская и социальная реабилитация по месту 05 августа 2009 года выполнена жительства. Он освоил новую профессию операция санация камер сердца, проте- программиста. В апреле 2010 года боль Рис. 3. Рентгеновские снимки при поступле нии – видны множественные много- зирование митрального клапана проте- ному изготовлен протез правой нижней оскольчатые переломы правого бедра. зом «МедИнж-27» с сохранением задней конечности, в настоящее время он само Определяется большой (более 10 см) створки в условиях искусственного кро- стоятельно ходит.

дефект бедренной кости, а также угловая вообращения и ФХКП. Таким образом, пациенты с сочетан деформация отломков В послеоперационном периоде па- ными травмами опорно-двигательного циент получал консервативную терапию аппарата и внутренних органов относят При ЭхоКГ исследовании выявлен в профильном отделении. ся к категории крайне тяжелых больных.

отрыв хорд к передней створке митраль- Однако, учитывая нарушение функ- Лечение таких пациентов необходимо ного клапана с развитием недостаточ- ции правой ноги 3 степени, невозмож- осуществлять в этапной последователь ности митрального клапана 3 степени. А ность и опасность проведения попыток ности, привлекая к их курации врачей также повышение расчетного систоли- реконструктивно-восстановительных всех необходимых специальностей.

ческого давления в легочной артерии до операций на поврежденном сегменте и, Оказание исчерпывающей специализи 50–55 мм рт. ст. прежде всего, из-за опасности развития рованной помощи таким больным под На основании данных комплекс- гнойно-септических осложнений, что силу только крупным многопрофильным ного клинико-лабораторного и инстру- особенно неблагоприятно в условиях лечебным учреждениям. Современные ментального обследования установлен наличия искусственного клапана серд- возможности сердечно-сосудистой хи клинический диагноз: ца с целью сохранения жизни пациенту рургии, травматологии, восстановитель Основное заболевание: Тяжелая было принято решение вторым этапом ного лечения позволяют не только спасти сочетанная травма (от 17.06.09.). ушиб вмешательства выполнить ампутацию жизнь пациенту, но и вернуть больного грудной клетки. Ушиб сердца с отрывом правой нижней конечности на уровне к активному образу жизни.

хорд к передней створке митрального границы средней и верхней третей бедра.

клапана с развитием недостаточности 25.08.09. выполнена ампутация правой МК 3 степени. нижней конечности на уровне средней Осложнение основного заболе- трети бедра.

вания: Легочная гипертензия, НК 2 А Послеоперационный период проте Контактная информация степени кал благоприятно. Следует отметить, что Сопутствующая патология: мно- после второго этапа хирургического лече Гудымович Виктор Григорьевич жественные открытые переломы пра- ния, несмотря на характер выполненной вой бедренной кости в средней трети и операции – ампутацию правой нижней Национальный медико-хирургический Центр им.

нижней трети с дефектом кости, пере- конечности - существенно расширились Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, ломы ладьевидной, кубовидной и кли- возможности проведения реабилитаци новидной костей правой стопы, вывих онного и восстановительного лечения. e-mail: gudvic@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ с лапароскопической ассистенцией в со- В настоящее время наиболее часто при четании с экстирпацией матки;

меняются модификации брюшинного ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ – Брюшиный кольпопоэз с лапа- кольпопоэза по С.Н.Давыдову в соче роскопической ассистенцией и фор- тании с экстирпацией матки, после чего ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ мирование маточно-неовлагалищного беременность становится невозможной.

МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ анастомоза. Схематически эта операция представлена Первые 4 вида хирургических вме- на рисунке 4.

РОБОТОТЕХНИКИ шательств малоэффективны и пред- Нами представляется клиниче ставляют лишь исторический интерес. ское наблюдение модифицированного Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ Политова А.К., Кира Е.Ф., Вязьмина К.Ю.

Аномалии женских половых ор ганов составляют 4% среди всех врож денных пороков развития. Аплазия влагалища и матки встречается 1 раз на 4000–5000 новорожденных девочек. 90% всех наблюдений аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского- A Б Кюстнера-Майера-Хаузера и только в 7% случаев наблюдается аплазия влагалища Рис. 1. Врожденное отсутствие влагалища при нормальном интроитусе (А);

длина рудиментарного влагалища 1,5 см, девственная плева в виде косого тяжа слизистой оболочки (Б) при функционирующей матке.

Синдром Рокитанского-Майе ра-Кюстнера-Хаузера характеризуется (рис. 1, 2):

– врожденным отсутствием влага лища и матки;

– нормальной функцией яичников;

– женским фенотипом и кариотипом;

– часто встречается сочетание с дру гими врожденными пороками развития (скелета, органов мочевыделения).

При аплазии влагалища и при функ ционирующей матке имеется (рис. 3):

– врожденное полное или частичное отсутствие влагалища при функциони рующей нормальной или рудиментар- Рис. 2. Общий вид при лапароскопии: 1 – отсут- Рис. 3. Общий вид при лапароскопии: эндо ствует матка;

2, 3 – нормально развитые метриомы обоих яичников (1,2);

матка ной матке;

яичники и 4 – маточные трубы нормальных размеров (3) – нормальная функция яичников;

– женский фенотип и кариотип;

– частое сочетание с другими врож денными пороками развития и эндоме триозом.

Существуют несколько вариантов хирургического лечения аплазии влага лища при функционирующей матке:

– Кольпоэлонгация;

– Кожный кольпопоэз;

– Одноэтапный кольпопоэз из та зовой брюшины;

– Сигмоидальный кольпопоэз в со- A Б четании с экстирпацией матки;

– Кольпопоэз из тазовой брюшины Рис. 4. Схема операции брюшинного кольпопоэза 130 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ брюшинного кольпопоэза с использо- Гинекологический статус: Наруж- оидные кисты яичников. 2) Результаты ванием роботизированного комплекса ные половые органы развиты по жен- МРТ малого таза подтверждают данные да Винчи. скому типу. Дно преддверия влагалища ультразвукового исследования.

Пациентка П., 18 лет, поступила в ги- в виде девственной плевы с отверстием, После обследования был установлен некологическое отделение клиники жен- через которое зондированием опреде- диагноз: Аномалия развития женских ских болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова ляется рудимент влагалища длиной 1,5 половых органов. Аплазия влагалища и с жалобами на периодические тянущие см (рис. 1Б). При ректо-абдоминальном шейки матки. Двусторонние эндометри боли в нижних отделах живота и отсут- исследовании определяется матка нор- омы. Аменорея I.

ствие менструаций. Из анамнеза извест- мальных размеров, плотная, безболез- 11.08.2009 г. выполнена робот-асси но, что боли в животе беспокоят с 15 лет, ненная. В проекции придатков матки стированная (da Vinci) операция: Брю в 16-летнем возрасте пациентка обратила с двух сторон определяются округлые, шинный кольпопоэз с формированием внимание на отсутствие менструаций. В умеренно болезненные образования, маточно-влагалищного анастомоза. Уда 17 лет диагностирован синдром Рокитан- диаметром 5 см. ление эндометриом обоих яичников.

ского-Майера-Кюстнера-Хаузера, реко- Данные дополнительного обследо- Первым этапом со стороны вла мендовано хирургическое лечение. вания: 1) УЗИ малого таза – тело матки галища был сформирован ректо-уре При осмотре в отделении: пра- 423442мм, толщина эндометрия 7,8мм. трально-везикальный канал до уровня вильного телосложения, астенична, рост Шейка матки не визуализируется, по- тазовой брюшины (рис. 5). Последняя 156 см, масса тела 49 кг. Индекс массы тела лость матки снизу заканчивается слепо, в была низведена в преддверие влагалища – 20,1. Развитие вторичных половых при- проекции шейки – тяж средней эхогенно- и фиксирована к коже вульварного коль знаков соответствует возрастной норме. сти 1710мм. Двусторонние эндометри- ца отдельными узловыми швами.

купол влагалища купол влагалища матка A Б Рис. 6. Робот-ассистированный этап операции: формирование маточно-влагалищного анастомоза.

Рис. 5. Влагалищный этап операции – формиро А – купол влагалища рассечен, во влагалище расширитель Гегара №26. Б – через влагалище вание ложа неовлагалища и низведение проведен расширитель Гегара №10 и помещен в полость матки тазовой брюшины с фиксированием ее на уровне входа во влагалище неовагина зона анастомоза матка Рис. 7. Робот-ассистированный этап операции: маточно- Рис. 8. 6-е сутки послеоперационного пе- Рис. 9. Через 1,5 месяца после операции влагалищный анастомоз – окончательный вид риода. В полости матки и в мочевом пузыре установлены катетеры Фоли Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2010, т. 5, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Левчук А.Л., Степанюк И.В.

МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Вторым этапом с использовани- Типично выполнено удаление эндо- С.Н. Давыдов (Ленинград) в 1977 году.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.