авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ ...»

-- [ Страница 4 ] --

ного вмешательства, направленного на закрытие свища, Если свищ был расположен в зоне грыжевого меш сложность операции определяется необходимостью вы- ка, то после герметизации свища путем его наружного полнения грыжесечения, устранения свища и закрытия прошивания подход к грыжевому мешку осуществляли дефекта в брюшной стенке [8]. Адекватное выполнение в стороне от свища, для чего окружающую его кожу такого объема операции невозможно без использования рассекали двумя окаймляющими разрезами. Обнажив современных герниологических приемов [7]. оболочки грыжевого мешка, его выделяли до грыжевых Цель исследования – улучшить результаты лечения ворот. Вскрытие грыжевого мешка проводили на мало больных со свищами ЖКТ 5 типа с помощью приемов, измененном участке так, чтобы не повредить подходящие используемых при грыжесечении. к нему петли кишечника.

Внутрибрюшной этап операции включал мобилиза Материал и методы цию петли кишки, несущей свищ, а затем мобилизацию Проведен анализ лечения 18 больных со свищами 5 тонкой кишки от связки Трейца до слепой кишки.

типа, у которых они сочетались с послеоперационными При толстокишечных свищах, расположенных в вентральными грыжами (ПВГ). У 5 пациентов были стороне от грыжевого мешка, тактика была следующая.

сформированные свищи тонкой кишки;

у 1 – желудка, у При двуствольной колостоме первым этапом стреми 58 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕРНИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ У БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА лись закрыть свищ внебрюшинным способом, а вторым комбинированным способом по 1 варианту. У 15 паци этапом выполняли грыжесечение. При одноствольной ентов с концевыми еюно-, илео- и колостомами была колостоме реконструктивную операцию выполняли в выполнена герниолапаротомия по вышеизложенному один этап. Закрытие колостомы зависело от ее локализа- варианту с устранением свищей по одному из вариантов.

ции. Наиболее часто выполняли коло-сигмо-анастомоз, Хотя эти операции представляли вмешательства высо коло-колоанастомоз. чайшей степени сложности, все больные перенесли их с При свищах подвздошной кишки формировали закрытием дефектов в брюшной стенке комбинирован илео-цекоанастомоз (конец в бок), илео-трансверзаана- ным способом.

стомоз (бок в бок), илео-сигмоанастомоз (конец в бок).

До настоящего времени в литературе дискутиру Формирование анастомозов бок в бок считали принци- ется вопрос о возможности использования синтетиче пиально важным для того, чтобы избежать ангуляции ских эндопротезов у больных с гнойно-септическими между брыжейками мезоколон и тонкой кишки. Рас- осложнениями заболеваний. Причем на практике мы положение анастомоза в таких случаях бок в бок создает наблюдали ситуации, когда их применение было абсо плавный переход между указанными анатомическими лютно необходимо для завершения операции. Наш опыт образованиями. показал допустимость такого безопасного и эффектив Заключительный этап операции, направленный на ного подхода с использованием эндопротезов на основе закрытие брюшной полости, выполняли с помощью полипропилена.

приемов, используемых в герниологической практике. Больной Е., 1982 г.р., госпитализирован 09.12.08 с диа Это связано с тем, что традиционное ушивание брюш- гнозом: гигантская послеоперационная вентральная гры ной стенки, когда края лапаротомной раны сближаются жа срединной локализации (MW4R0);

функционирующая с помощью швов, наложенных на апоневроз, в том числе илеостома, состояние после субтотальной колэктомии по и в зоне грыжевых ворот, приводит к повышению вну- поводу панкреатогенной флегмоны с распространением трибрюшного давления, что отрицательно влияет на на брыжейку мезоколон;

спаечная болезнь брюшной условия регенерации тканей в области сформированного полости. Из анамнеза установлено, что больной заболел или сформированных соустий, повышая тем самым риск 17.03.08 после нарушения диеты, употреблял в большом их несостоятельности. Для закрытия брюшной полости объеме слабоалкогольные напитки (пиво). 25 марта мы использовали приемы комбинированных ненатяжных 2008 года был доставлен родственниками в больницу, способов герниопластики («Способ герниопластики при где выставлен диагноз: острый панкреатит, панкреоне срединных грыжах живота» В.И. Белоконев, Д.В. Бело- кроз, распространенная парапанкреатическая флегмона усов, И.К. Александров, Б.Д. Грачев, А.Н. Махова, патент забрюшинного пространства с переходом на брыжейку РФ № 2123292 от 20.12.98 г., «Способ герниопластики мезоколон и боковые каналы брюшной полости, распро при больших и гигантских грыжах по Белоконеву В.И.» страненный перитонит. 01.04.08 выполнена лапаротомия В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, патент РФ № 2137432 от и санация брюшной полости, 02.04.08 – релапаротомия I, 20.09.99 г.), суть которых сводится к мобилизации перед- редренирование, некрэктомия и формирование лапа них листков влагалищ прямых мышц живота к их рассе- ростомы. В связи с прогрессированием панкреонекроза чению по всему периметру и развороту на 180°. Благодаря 05.04.08 – релапаротомия II, субтотальная колэктомия таким действиям при сшивании медиальных листков (рис. 1) с выведением илеостомы в правом подреберье, брюшную полость без каких-либо натяжений удается интубация ЖКТ, сквозное дренирование области под закрыть при размерах грыжевых ворот более 16 см. желудочной железы, лапаростомия. Послеоперационное Следует подчеркнуть, что при локализации зоны течение тяжелое, но явления перитонита и панкреатоген свища со стороны от грыжи такой прием позволяет за- ная флегмона были купированы. В дальнейшем больному крыть без натяжения дефект в брюшной стенке, который проводили этапные некрэктомии поджелудочной железы.

образуется вследствие отделения от нее свища. Рана брюшной стенки и лапаростома заживали вторич При выполнении описанных выше оперативных ным натяжением, что потребовало свободной пересадки вмешательств в обязательном порядке дренировали кожи на фиксированные в ране петли тонкой кишки.

брюшную полость и зону пластики брюшной стенки, У больного сформировалась послеоперационная используя для этого трубку от одноразовых систем диа- вентральная грыжа с фиксированными к коже петля метром 5 мм. ми тонкой кишки и функционирующей илеостомой (рис. 2 А, Б). К декабрю 2008 года больного удалось под Результаты и их обсуждение готовить к реконструктивному этапу операции (масса Все больные с грыжами и сформированными сви- тела увеличилась с 40 до 60 кг). 11.12.08 выполнено гер щами ЖКТ (18) перенесли операцию. У 3 пациентов ниолапаротомия, устранение хронической тонкокишеч с двуствольными колостомами, располагающимися в ной непроходимости, резекция участка тонкой кишки, стороне от грыжи, вначале свищи были закрыты внебрю- прикрытой кожей после аутодермопластики, наложение шинным способом, а вторым этапом было выполнение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец», устранение грыжесечения с закрытием дефекта в брюшной стенке илеостомы, формирование илеосигмоанастомоза «конец Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕРНИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ У БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА в бок», санация, дренирование брюшной полости, пла стика брюшной стенки по 2 варианту комбинированного способа. Послеоперационный период протекал без осо бенностей. Выписан домой (рис. 2 В, Г) в удовлетвори тельном состоянии 24.12.08 под наблюдение хирурга по месту жительства.

Больной находился под постоянным наблюдением.

При осмотре в июне 2010 года жалоб не предъявляет, масса тела составляет около 80 кг, социально полностью адаптирован, работает.

Больная Б., 1959 г.р., госпитализирована 04.09.07 с диагнозом: острая тонкокишечная непроходимость. Спа ечная болезнь брюшной полости. В экстренном порядке Рис. 1. Больной Е., 1982 г.р., этап операции по поводу панкреонекроза и выполнено: лапаротомия, разделение спаек, устранение распространенной парапанкреатической флегмоны забрюшинного кишечной непроходимости, назоинтестинальная инту пространства с переходом на брыжейку мезоколон и боковые бация ЖКТ, дренирование брюшной полости. 10.09.07 на каналы брюшной полости, распространенного перитонита A Б Рис. 2. Больной Е., реконструктивно-вос становительная операция на этапе устранения илеостомы и послео перационной вентральной грыжи:

А, Б – до операции;

В, Г – перед выпиской после операции Г В 60 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕРНИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ У БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 6 сутки после операции по дренажам появилось кишечное Однако из-за выраженной деформации и инфиль отделяемое, в связи с чем больная была оперирована по- трации приводящих и отводящих участков подвздошной вторно. После ревизии и санации брюшной полости вы- кишки технически выполнить это не удалось. Доступ в полнена резекция участка подвздошной кишки, несущей брюшную полость был расширен. При этом выявлен свищ, и была сформирована двуствольная илеостома тотальный спаечный процесс, не позволяющий освобо в правой паховой области, через которую произведена дить петли кишечника из сращений. Поэтому отводящий интубация ЖКТ. Операция была завершена формиро- участок подвздошной кишки был ушит, а приводящий ванием лапаростомы с помощью большого сальника – анастомозирован «конец в бок» с нисходящей ободоч путем подшивания его к апоневрозу по всему периметру ной кишкой (рис. 3 Б). Операция завершена закрытием лапаротомной раны. дефекта в брюшной стенке комбинированным способом После стихания воспалительного процесса в брюш- по 2 варианту (рис. 4 А, Б) ной полости для восстановления непрерывности ЖКТ Послеоперационный период протекал гладко.

больной 02.10.07 предпринята реконструктивно-вос- 13.10.07 сняты все швы, дренажи удалены. Выписана в становительная операция (рис. 3 А). удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга A Б Рис. 3. Этапы реконструктивно-восстановительной операции у больной Б.: А – вид двуствольной раздельной илеостомы в правой паховой области, вокруг которой кожа изменена за счет пептического дерматита;

Б – выделение приводящего участка подвздошной кишки и формирование илеодесцен доанастомоза «конец в бок»

A Б Рис. 4. Этапы реконструктивно-восстановительной операции у больной Б.: А, Б – этапы закрытия брюшной стенки комбинированным способом по варианту Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕРНИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ У БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА по месту жительства. Осмотрена в 2010 году, социально адаптирована, данных за рецидив заболевания не вы явлено.

Таким образом, проведенный нами анализ и при меры свидетельствуют о целесообразности применения герниологических приемов при лечении больных с ПВГ и свищами ЖКТ 5 типа. Отсутствие осложнений со стороны брюшной полости при устранении свищей ЖКТ на фоне закрытия дефекта в брюшной стенке не натяжными способами герниопластики свидетельствует о правильности такого подхода при лечении больных с данной патологией.

Литература 1. Анестезиологические и хирургические аспекты вентропластики после много кратных релапаротомий при перитоните [Текст] / Ю.В. Кучин [и др.] // Герниоло гия. – 2007. – № 2. – С. 13–15.

2. Баранов Г.А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости [Текст] / Г.А. Баранов, М.Ю. Карбовский // Хирургия.

– 2006. – № 7. – С. 56–60.

3. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение свищей желудочно кишечного тракта [Текст] / В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов. – Самара: Перспек тива, 2005. – 240 с.

4. Воронов А.Н. Особенности послеоперационных грыж после хирургического лечения осложнений инфицированного панкреонекроза [Текст] / А.Н. Во ронов // Современные технологии и возможности реконструктивно-восста новительной и эстетической хирургии : материалы II Междунар. конф. – М., 2010. – С. 149–151.

5. Лубянский В.Г. Эффективность лечения конгломератных форм спаечной кишечной непроходимости с применением еюнотрансверзоанастомоза [Текст] / В.Г. Лубянский, И.Б. Комлева // Хирургия. – 2009. – № 3. – С. 29–32.

6. Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах, осложненных ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимос тью [Текст] / В.П. Сажин [и др.] // Герниология. – 2006. – № 2. – С. 34–36.

7. Тимошин А.Д. Результаты хирургического лечения послеоперационных вен тральных грыж [Текст] / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, Е.А. Голота // Герниоло гия. – 2007. – № 2. – С. 33–36.

8. Федоров В.Д. Морфофункциональные аспекты при лечении больных с ки шечными свищами [Текст] / В.Д. Федоров [и др.] // Хирургия. – 1994. – № 10.

– С. 12–15.

Контактная информация Пушкин Сергей Юрьевич ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»

Тел.: 8 (9277) 20-29-88, e-mail: serpuschkin@mail.ru 62 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю. УДК: 617.55-007.43-089. ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Резюме FEATURES OF PROTHESIS OF INTRA-ABDOMINAL, Проанализирован результат лечения 89 больных с неосложненными пупочными UMBILICAL AND POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA и послеоперационными вентральными грыжами. При оперативном лечении приме нялась открытая внутрибрюшинная протезирующая герниопластика. Особенностью Grigorev S.G., Krivoshchekov E.P., Grigorieva T.S., Costin A.J.

выполнения операции был отказ от удаления грыжевого мешка. Описаны оригинальные технические приемы обработки грыжевого мешка. Выявлены анатомо-морфологиче- Results of treatment of 89 patients with uncomplicated umbilical and postoperative ские особенности строения срединных вентральных грыж с их патофизиологической ventral hernia. The surgical treatment used an open intraperitoneal prosthetic hernioplasty.

оценкой. Даны практические рекомендации по технике внутрибрюшинного протезиро- Key point of the operation was a failure of removal of the hernial sac. The original technique of вания. Представлены выводы о преимуществах использованного способа операции. processing the hernial sac has been described. Anatomical and morphological features of the structure of middle ventral hernia and pathophysiological assessment have been identified.

Ключевые слова: вентральная грыжа, протезирование, герниопла Practical recommendations on technique of intraperitoneal prosthesis have been presented.

стика.

Conclusions about the advantages of the used method of operation have been described.

Keywords: ventral hernia, prosthetic hernioplasty.

Среди аутопластических методов хирургического постоянную нагрузку на растяжение под действием сил лечения пупочных и послеоперационных вентральных внутрибрюшного давления и боковой тяги наружной грыж наибольшее распространение получили способы и внутренней косых и поперечной мышц живота. Вну с созданием дупликатуры сшиваемых тканей. Опыт их трибрюшное давление распределяется равномерно на применения свидетельствует о том, что они недостаточно всю брюшную стенку. Боковые мышцы осуществляют надежны. Рецидивы возникают в связи со значительным тягу в коллатеральном направлении. Сумма сил боковых натяжением тканей во время герниопластики [8]. Переход мышц в 2,5 раза больше суммы сил прямых мышц [2].

на новые технологии протезирующей пластики позволил В нормально функционирующей брюшной стенке эти улучшить результаты. Важнейшим преимуществом про- силы сбалансированы.

тезирующей пластики является устранение фактора на- В условиях длительно действующего фактора по тяжения сшиваемых тканей и надежное закрытие дефекта вышенного внутрибрюшного давления происходит без повышения внутрибрюшного давления [5]. растяжение апоневроза и ослабление тонуса прямых Операции протезирующей пластики разработаны мышц. В результате нарушается равновесие между с учетом размеров дефекта передней брюшной стенки, мышечными группами передней брюшной стенки. Рас оценки состояния внутрибрюшного давления, способов тянутые и ослабленные прямые мышцы под давлением размещения и фиксации имплантата в тканях грыжевых интраабдоминальной гипертензии и особенно векторных ворот. Немаловажное значение имеет оценка анатомо- сил боковых мышц живота смещаются в латеральные морфологических изменений в грыжевых воротах [4]. стороны от средней линии с образованием диастаза Цель исследования: изучение результатов примене- между ними. Постоянное натяжение тканей по средней ния внутрибрюшинной пластики при грыжах передней линии приводит к ишемии апоневроза, его разрыхлению, брюшной стенки. потере прочности и прорезыванию или расхождению швов. Дефект апоневроза становится грыжевыми воро Материалы и методы тами послеоперационной грыжи. При пупочных грыжах Нами получены данные об особенностях анатомо- растяжение апоневроза по средней линии приводит к морфологической структуры грыжевых ворот при их расширению пупочного кольца с образованием грыжи.

формировании. Они имеют практическое значение как Факторами длительного повышения внутрибрюшного в отношении выбора техники герниотомии, так и в пред- давления являются беременность и роды, послеопера упреждении послеоперационных рецидивов. ционный метеоризм, физические нагрузки.

Эти особенности заключаются в формировании При таком механизме в грыжевых воротах форми в грыжевых воротах двух контуров грыжевого кольца руются два контура грыжевого кольца – рубцовое (по – рубцового (поверхностного) и мышечно-апоневроти- верхностное) и мышечное (глубокое). Контур рубцового ческого (глубокого). Механизм их образования заключа- кольца образован растянутым и истонченным апоневро ется в следующем. Срединная линия живота испытывает зом средней линии живота. Прочность такого апоневроза Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ низкая. Рубцовое кольцо путем пальпации легко опреде- этапно по периметру дефекта накладываем необходимое ляется при клиническом обследовании больного. количество П-образных швов, фиксирующих имплантат Глубокий контур грыжевого кольца образован мы- в виде защитной мембраны. Края дефекта при больших шечным валиком разошедшихся прямых мышц живота грыжах сближаем, делая это под контролем измерения и, по сути, является истинным контуром грыжевых ворот. внутрибрюшного давления (рис. 2).

Он включает в себя передний и задний листки апоневро- Способ внутрибрюшинной пластики и сохранение за и заключенной между ними контрагированный край грыжевого мешка позволяли исключить столь нежела прямой мышцы живота. Как анатомическое образование, тельный контакт подкожной клетчатки с поверхностью глубокое кольцо представляет собой хорошо выражен- имплантата. Особенно это важно при устранении боль ный и прочный мышечно-апоневротический комплекс. ших грыжевых дефектов. Листки сохраненного грыже Истинное кольцо всегда шире рубцового и располага- вого мешка сшиваем между собой над поверхностью ется более глубоко в грыжевых воротах. Его не всегда имплантата. Перед их сшиванием проводим десквамацию удается определить при клиническом осмотре больного, брюшинных поверхностей и создаем перитонеодез гры но хорошо видно при ультразвуковом или лучевом ис следовании (рис. 1).

С учетом особенностей формирования грыжевых ворот с 2006 по 2010 оперированы 89 больных. Из них с послеоперационными вентральными грыжами было пациента, с пупочными – 47 человек. Для клинической характеристики использовали классификацию грыж по Chervel J. et al. (1999). Послеоперационные грыжи MW1 диагностированы у 6 больных, MW2 – у 14 человек, MW3 – у 13 пациентов и MW4 – у 9 оперированных боль ных. По числу рецидивов (R1) было 8 больных. У больных с пупочными грыжами ширина грыжевых ворот до 5 см отмечена у 39 больных, до 10 см – у 8 человек. Возраст пациентов колебался от 19 до 76 лет (n = 39). Операции проведены под наркозом, длительность вмешательства составляла от 30 до 150 минут.

Техника операции После выполнения разреза кожи выделяем только верхний купол грыжевого мешка, который вскрываем.

Содержимое после рассечения спаек вправляем в брюш ную полость, освобождая грыжевые ворота от фикси рованных кишечных петель. Предусматриваем исполь Рис. 1. Компьютерная томография передней брюшной стенки пациента зование большого сальника в качестве биологической с вентральной грыжей в вертикальной проекции. Определяется прослойки между имплантатом и внутренними органами. мышечно-апоневротический контур грыжевых ворот Большой сальник расправляем и укладываем на кишеч ные петли. Полипропиленовый имплантат моделируем несколько больших размеров, чем площадь грыжевых ворот. Захождение имплантата за края дефекта состав ляло 3–4 см. Определяем истинное кольцо грыжевых ворот, которое представлено мышечным валиком края прямой мышцы живота. Для выведения края истинного кольца накладываем зубчатый зажим Микулича, тракция за который облегчает наложение фиксирующих П-об разных швов изнутри брюшной полости. П-образные швы захватывают имплантат, брюшину, задний листок апоневроза, контрагированный край прямой мышцы и передний листок апоневроза. Фиксацию узла проводим на передней поверхности апоневроза. Дистанцию между вколом и выколом каждого П-образного шва устанав Рис. 2. Вид операционной раны на этапе выполнения внутрибрюшинной ливаем около 1,5 см, чтобы в шов вошел значительный протезирующей пластики пупочной грыжи. В ране виден имплантат участок прочной мышечно-апоневротической ткани, фиксированный внутрибрюшинно. Зажимы наложены на края препятствующей прорезыванию наложенного шва. По- грыжевого мешка 64 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ жевого мешка. (Desquamatio, - onis (f) (лат.) – слущивание В классическом варианте грыжевой мешок выделя эпителия с поверхности органов и тканей. Перитонео ют из подкожной клетчатки до уровня грыжевых ворот (греч. peritonaion, анат. peritoneum, -i, (n) – брюшина) и удаляют. Травматичность этого этапа вмешательства – относящийся к брюшине, дез (греч. desis связывание, связана с выделением грыжевого мешка из рубцово скрепление) – связывание.). Для подавления процессов измененной подкожной клетчатки, кровоточивостью экссудации и сецернирования жидкости проводим де- тканей и появлением полости на месте удаленного гры сквамацию мезотелия брюшины. Для этого протираем жевого мешка.

брюшину марлевым тупфером с целью разрушения С целью снижения травматичности вмешательства мезотелиального слоя. Эффект оцениваем по появлению операции проводили без удаления грыжевого мешка.

гиперемии и исчезновению характерного блеска брю- Выделяли лишь его верхний полюс без широкой дис шины. Брюшина, лишенная мезотелиального покрова, секции подкожной клетчатки. Такой подход полностью жидкость не сецернирует. Далее создаем перитонеодез исключал хирургические действия в зоне рубцово из грыжевого мешка. Для этого сшиваем предварительно мененных тканей.

обработанные листки грыжевого мешка между собой. Иссечение избытка тканей единым блоком, включа В линию швов включаем ткань имплантата по средней ющим кожу, подкожную клетчатку и избытки грыжевого линии для создания условий плотного соприкосновения мешка, позволяло произвести сопоставление и ушивание брюшинных поверхностей грыжевого мешка с поверх- каждого слоя в отдельности в состоянии адекватного ностью эндопротеза и тканями. Подкожная клетчатка натяжения. Условий для скопления крови и экссудата не при этом не травмировалась. Ее ушивали отдельно или возникало. Это важное условие для ухода за послеопера вместе с кожной раной. Рану дренировали. ционной раной и благоприятного течения заживления.

Наблюдение за раной включает в себя частые пере Полученные результаты вязки, зондирование раны, снятие отдельных или допол В течение 2–3 часов после операции назначали нительных швов, применение активных дренирующих постельный режим. Затем больные самостоятельно устройств, антибактериальную терапию. Тем не менее вставали, передвигались по палате, обслуживали себя. проблема раневых осложнений далека от решения. По Рекомендовалось ношение абдоминального пояса. Боле- данным Егиева В.Н. с соавт. (2010), вероятность их раз вой синдром был слабо выражен. Надежность фиксации вития составляет от 8 до 32%.

имплантата, малоболезненный послеоперационный В способах операций, сопровождающихся широкой период, раннее восстановление физической активности диссекцией подкожной клетчатки и ее непосредственным позволили 37 из 89 пациентов выписать на амбулаторное контактом с поверхностью эндопротеза, успешное зажив лечение уже на следующие сутки после вмешательства. ление раны во многом зависит от качества дренирования Им был обеспечен патронаж на дому. Другие 52 пациента и предупреждения скопления раневого отделяемого.

находились в стационаре до снятия швов. Это связано с Эффективным средством является вакуум-дренажное особенностями операции и устранением значительных устройство Редона. Однако лимфорея и постоянное грыжевых дефектов передней брюшной стенки. сецернирование жидкости вынуждает проводить ак Наркотических обезболивающих средств не назна- тивное дренирование раны в течение 7–14 суток после чали из-за отсутствия показаний. Болевые проявления операции [6].

купировались ненаркотическими анальгетиками и се- Предлагаемая техника с минимизацией послеопера дативными средствами. В раннем послеоперационном ционной травмы позволяли улучшить условия ухода за периоде возникли осложнения: серома (n=2), истечение раной и сократить сроки дренирования. Вакуум-дренаж серозной жидкости по дренажу в течение 5 суток (n=1), устанавливали между эндопротезом и ушитым над ним инфильтрат пупочной области (n=3), нагноение раны грыжевым мешком. При этом имели в виду, что брю (n=1). Вакуум-дренирование по Редону проводили 24 шинная поверхность грыжевого мешка была плотно пациентам после устранения значительных грыжевых прижата к поверхности эндопротеза за счет проведен дефектов. На следующие сутки после операции дренажи ного перитонеодеза. Лишенная мезотелия брюшина удалены у 23 пациентов, у 1 больного дренаж удален на 6 теряла способность к экссудации. Скопления жидкости сутки. Остальным больным дренирование раны не при- не происходило. Это позволяло сократить срок дрени меняли. Все осложнения купированы консервативными рования раны.

мероприятиями. В сроки от 6 мес. до 4 лет рецидивов При повреждении брюшины на месте травмы об не выявлено. Пациенты сохраняют работоспособность, разуется экссудат, как проявление асептического вос ведут активный образ жизни. паления. В течение первых 10 минут после повреждения мезотелиального покрова экссудат пронизывается Обсуждение нитями фибрина. В течение 2 часов между соприкасаю Выявленные анатомо-морфологические особен- щимися поверхностями образуются временные спайки.

ности грыжевых ворот позволили внести изменения в Временные спайки прорастают соединительнотканными технику герниопластики. клеточными элементами, создавая прочное сращение Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ между соединенными поверхностями [1]. Эти патофи- ной полости при подтягивании края операционной раны зиологические особенности были использованы нами вверх. Плотность валика зависит от состояния мышцы, в способе внутрибрюшинной пластики без удаления край которой был контрагирован и рубцово изменен. В грыжевого мешка вместе с десквамацией и созданием задачу хирурга входило освобождение мышечно-апо перитонеодеза. невротического комплекса по всему периметру дефекта.

Оценку результатов оперативного лечения проводи- Этим обеспечивали последующую фиксацию имплантата ли по клиническим признакам течения раневого процесса с захождением на 2–4 см за края дефекта.

и эффективности дренирования. При переводе больного Дифференцированная оценка грыжевых ворот в активный режим по дренажной трубке выделялось имела значение для пластики. Фиксация имплантата к геморрагическое отделяемое. Это была остаточная жид- тканям поверхностного контура ненадежна. Мышечно кость в ране. Затем отделяемое приобретало серозный ха- апоневротический контур имеет высокие прочностные рактер. На следующие сутки после операции отделяемое характеристики. Механическая прочность обеспечива по дренажу было скудным. Это служило показанием к лась плотной и малорастяжимой тканью наружного и удалению дренажной трубки. Сроки дренирования были внутреннего листков апоневроза и включенной в них сокращены с 7–14 суток до 1 суток. У одного больного ак- мышечной тканью. В контрагированном крае прямой тивное выделение серозной жидкости отмечено в течение мышцы произошли значительные изменения. Среди 5 дней. Течение раневого процесса протекало благопри- атрофированных миофибрилл преобладали соедини ятно. Количество раневых осложнений составило 6,7%, тельнотканные волокна [3]. Все это в совокупности обе из них нагноений – 1,1%. спечивало устойчивость к механическим нагрузкам.

Вскрытая полость грыжевого мешка представляла Внутрибрюшинную пластику проводили поли хороший обзор для хирургических манипуляций, раз- пропиленовым эндопротезом, который фиксировали деления спаек и освобождения грыжевых ворот от фик- П-образными швами по всему периметру дефекта. Швы сированных органов. Освобожденная полость исполь- накладывали изнутри брюшной полости. Создавали зовалась в качестве раневой апертуры для выполнения прочную синтетическую мембрану с некоторым натяже пластического этапа операции. Работа внутри грыжевого нием и сближением краев дефекта. Степень сближения мешка удобна, поскольку нет нависания подкожной краев оценивали по данным изменения внутрибрюшного жировой клетчатки, которая при этом практически не давления. Внутрибрюшное давление выше 10 мм рт.

травмировалась. столба представляет угрозу развития синдрома интра Сохраненный грыжевой мешок не препятствовал абдоминальной гипертензии [7].

протезирующей пластике, которую выполняли под Использование принципа мышечно-апоневроти визуальным контролем. Важно определить мышечно- ческой пластики при фиксации эндопротеза имело пре апоневротическое кольцо грыжевых ворот, которое имущества. Мышечная ткань эластична и растяжима.

представлено краями прямых мышц, заключенными в Включение ее в пластическую реконструкцию создавало передний и задний листки апоневроза. эффект демпфера и уменьшало нагрузку на швы в мо Два контура грыжевых ворот нами выявлены только мент резкого повышения внутрибрюшного давления при срединной локализации грыж, при боковых грыжах (разгрузочный эффект).

этого факта не отмечено. Это связано с анатомическими Сдерживающим фактором применения внутри особенностями передней брюшной стенки. Не отме- брюшного протезирования является риск развития вну чено образование двух контуров грыжевых ворот при трибрюшинных осложнений из-за контакта имплантата с срединных грыжах, возникших вследствие эвентерации кишечными петлями. Имеются данные об использовании кишечника и лечебных лапаростомий. синтетических материалов с антиадгезивным покрыти Остро возникающие состояния, где ведущим фак- ем [9]. Опыт их использования невелик. Естественным тором является нагноение, не позволяют развиться фак- материалом, способным выполнить эту задачу, может торам длительного растяжения срединного апоневроза и служить большой сальник. Недостатка в нем при пу мышечно-апоневротического комплекса передней брюш- почных и послеоперационных грыжах практически не ной стенки. Кроме того, в формировании грыжевого бывает. Предусматривали разделение спаек, устранение мешка не всегда участвует брюшина. деформаций большого сальника и размещение его на дне Выявленный механизм и анатомо-морфологиче- раны для изоляции кишечных петель. При необходимо ские особенности грыжевых ворот имеют практическое сти фиксировали ткань сальника швами. Рыхлая ткань значение. Мышечно-апоневротический контур служил сальника внедрялась в ячеистую структуру эндопротеза важным анатомическим ориентиром истинных размеров и получала дополнительную фиксацию за счет широкой грыжевого дефекта, величина которого всегда больше площади контакта. Большой сальник служил надежной дефекта в рубцово измененном апоневрозе. Анатомия его биологической прокладкой, защищая петли кишечника представлена передним и задним листками апоневроза и от контакта с поверхностью эндопротеза. Внутрибрю краем прямой мышцы. Он пальпируется в виде плотного шинных осложнений, связанных с размещением протеза, валика и обнаруживается визуально со стороны брюш- не наблюдали.

66 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Предлагаемая методика без удаления грыжевого мешка, с внутрибрюшинной фиксацией имплантата изнутри сохраненного грыжевого мешка позволила ис пользовать экономные и косметические хирургические доступы. При больших послеоперационных грыжах, если это не связано с удалением избытков кожи, использова ли переменный разрез. Для этого делали 2 небольших доступа, которые обеспечивали адекватный обзор и достаточную свободу для хирургических манипуляций.

У больных с пупочными грыжами применяли двухкон турный разрез, который окаймлял пупок по верхнему контуру и позволял получить достаточный доступ к грыжевым воротам. После ушивания раны линия швов смещалась в пупочное углубление и скрывалась нави сающей жировой складкой. Послеоперационный рубец становился малозаметным.

Заключение Внутрибрюшинная пластика с использованием ком плекса мышечно-апоневротических тканей грыжевых ворот обеспечивала надежность фиксации имплантата.

Операция без удаления грыжевого мешка снижает трав матичность вмешательства. Способ ушивания операци онной раны позволяет сократить сроки дренирования и уменьшить число раневых осложнений. Способ внутри брюшинной герниопластики создал условия для при менения экономных и косметических разрезов передней брюшной стенки.

Литература 1. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароско пическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. – 240 с.

2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентераций/ В.В. Жебровский, Моххамед Том Эльбашир. – Симферополь: Бизнес-информ, 2002. – 417 с.

3. Кемеж Ю.В. Роль рентгеновской компьютерной и ультразвуковой томографии послеоперационных грыж живота в выборе метода герниопластики: дис… канд. мед.наук / Ю.В. Кемеж. – М.: 2007. – 102 с.

4. Купер Л.В. Клинико-морфологические особенности послеоперационных вентральных грыж: дис… канд. мед. наук / Л. В. Купер. – Красноярск, 2004.

– 103 c.

5. Омельченко В.А. Сравнительная оценка эффективности различных способов герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах: дис… канд. мед.

наук / В. А. Омельченко. – Санкт-Петербург, 2006. – 90 c.

6. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев [и др.]. – Самара: ГП «Перспектива», 2005. – 208 с.

7. Харитонов С.В. Профилактика развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в хирургическом лечении больных с послеоперационными вен тральными грыжами / С.В. Харитонов [и др.] // Герниология. – 2006. – № 3 (11).

Контактная информация – С. 47–48.

8. Щеголев А.И. Структурные основы рецидивов вентральных грыж / А.И. Щего Костин А.Ю.

лев, О.Д. Мишнев // Современные методы герниопластики и абдоминопластики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росз с применением полимерных имплантатов. – Тезисы докл. 1-ой международной драва»

конф. – М., 2003. – 35 с.

Тел.: +7 (927) 764-05- 9. Abdominal adhesions in laparascopic hernia repair. An experimental study / R.Eller e-mail: kostinanton1@mail.ru [et al.] // Surg. Endosc. – 1994. – Vol. 8, № 3. – Р. 181–184.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С. УДК: 616.62-089. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Резюме ANATOMIC AND FUNCTIONAL PARALLELS OF ORTHOTOPIC В рамках исследования рассмотрены возможности улучшения результатов URINARY RESERVOIRS, FORMED OF VARIOUS PARTS заместительной кишечной цистопластики после радикальной цистэктомии. Изучены OF INTESTINE послеоперационные анатомо-функциональные параметры артифициального моче вого пузыря у 56 пациентов. Проведена сравнительная оценка использованного для Rogachikov V.V., Nesterov S.N., Levchook A.L., Kuzin V.S.

реконструкции пластического материала и методик формирования ортотопических резервуаров. Полученные результаты позволили определить их функциональные The study examined the possibility of improving the results of intestinal cystoplasty возможности, а также пригодность для полноценного замещения мочевого пузыря. substitution after radical cystectomy. Postoperative anatomic and functional parameters of artificial bladder in 56 patients have been studied. A comparative evaluation has been done Ключевые слова: заместительная цистопластика, ортотопический for the plastic material used in reconstruction and methods of forming orthotopic reservoirs.

мочевой пузырь, уродинамика, магнитно-резонансная томография, анатомо The results allowed to determine their functionality and suitability for full replacement of функциональная характеристика.

the bladder.

Keywords: Substitutional cystoplasty, orthotopic urinary reservoirs, urody namics, magnetic resonance image, anatomic and functional parameters.

В задачи реконструкции нижних мочевых путей по- рованного мочевого резервуара определяется размером сле радикальной цистэктомии входит не только отведение взятого для пластики отдела желудочно-кишечного мочи и защита верхних мочевых путей, но и обеспечение тракта, вида ткани, «жизнеспособностью» трансплантата самопроизвольного адекватного мочеиспускания [1]. и временем после реконструктивного вмешательства.

В результате многочисленных исследований выяснено, Поэтому тип пластического материала, объем и форма что клинический и функциональный успех любой опе- артифициального мочевого пузыря являются анатоми рации по созданию искусственного мочевого пузыря ческими (структурными) показателями, определяющими неотъемлемо связан с геометрией образуемой при этом такой важный функциональный критерий, как внутри емкости [3, 4, 21]. Различные резервуары, используемые пузырное давление, а в конечном итоге – уровень при в настоящее время, обеспечивают одинаковое качество годности метода цистопластики [15]. В последние годы в жизни, но отличаются друг от друга по длине отрезка патогенезе послеоперационных осложнений и изменений кишки, по его радиусу и объему [18]. Как показали ре- накопительной, эвакуаторной и континентной функций зультаты проведенных исследований у больных после большое значение уделяют методу формирования ки замещения мочевого пузыря изолированным кишеч- шечного резервуара и его окончательным анатомическим ным сегментом, эвакуаторная и резервуарная функции особенностям [2, 5, 6, 7, 9, 14, 20]. Выяснено, что изна артифициального мочевого пузыря восстанавливаются чальный объем резервуара, его геометрическая форма, раньше и в более полном объеме при использовании анатомические и физиологические характеристики детубуляризированных сегментов с формированием стенки кишки оказывают значимое влияние на динамику емкости округлой формы [6, 13, 16]. В настоящее время изменений уродинамических параметров и в конечном не вызывает сомнения тот факт, что применение хирур- итоге на функциональную способность артифициального гической техники создания оптимальной сферической мочевого пузыря [8, 10, 11]. Поэтому только комплексная конфигурации ортотопического мочевого резервуара оценка параметров уродинамического исследования и обеспечивает лучшие уродинамические показатели [11], магнитно-резонансной томографии позволяет достовер а больший по емкости искусственный мочевой пузырь но определить недостатки и преимущества различных вмещает больший объем при давлении, аналогичном методов формирования ортотопического резервуара, а таковому в меньших резервуарах. При этом низкое вну- также оценить пригодность использованного пластиче трипросветное давление в крупном артифициальном ского материала.

резервуаре позволяет достичь достаточного мышечно Цель исследования го сопротивления в зоне уретрального сфинктера, что обеспечивает удовлетворительную функцию удержания Улучшение результатов заместительной цистопла мочи в дневное и ночное время [12, 16, 17, 19]. Анализ стики путем выбора оптимального пластического мате клинических исследований показал, что объем сформи- риала и метода реконструкции.

68 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА никового рефлюкса (диаметр мочеточников), состояние Материалы и методы уретро-везикального анастомоза.

В основу настоящей работы положены результаты Известно, что целью реконфигурации сегмента киш послеоперационного клинического исследования 56 па ки служит необходимость придания резервуару сфериче циентов с диагнозом рак мочевого пузыря, оперирован ской формы, так как при этом достигается наибольший ных в клинике урологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», объем при минимальной площади его поверхности. С за период с 2002 по 2009 гг. Всем больным выполнена данной целью мы использовали параметры, полученные радикальная цистэктомия (у 47 мужчин в сочетании с при МРТ для вычисления сферического индекса резер простатвезикулэктомией, у 3 женщин – в сочетании с пе вуара как геометрической фигуры у всех пациентов. По редней экзентерацией). Тактика хирургического лечения общепринятым формулам, с использованием програм определена с учетом гистологического строения опухоли, мы Mathcad мы рассчитали сферический индекс (СФИ) степени дифференцировки, стадии заболевания, локали и площадь поверхности мочевого пузыря, применив в зации онкопроцесса. Нами использованы две методики данном случае как модель мочевого пузыря эллипсоид формирования ортотопического резервуара (по нашему с тремя неравными главными полуосями (a, b, c) – трех мнению, наиболее физиологически-совершенные) – из осный эллипсоид, при этом a bс. СФИ оценивает, сегмента подвздошной кишки по «Hautmann» (31 паци насколько данный эллипсоид при заданном объеме при ент) и из сегмента сигмовидной кишки по «Reddy» ( ближается к идеальному шару. При заданном объеме шар пациентов). Выбор ортотопического варианта деривации – это фигура, имеющая наименьшую площадь поверх мочи был обусловлен тем, что данный вид реконструкции ности. Поэтому с уменьшением площади поверхности обеспечивает наилучшее качество жизни пациентов и эллипсоида при заданном объеме СФИ приближается к сохранение произвольного акта мочеиспускания.

единице. Отсюда вытекает следующий вывод – при за В программу послеоперационного обследования данной площади поверхности эллипсоида с увеличением включены следующие методы диагностики: комплексное СФИ увеличивается объем эллипсоида. Таким образом, уродинамическое исследование (КУДИ), магнитно-резо при заданной площади поверхности модели мочевого нансная томография (МРТ).

пузыря, зависящей от длины и диаметра сегмента кишки, Магнитно-резонансная томография производилась а также методики формирования резервуара, которые на сверхпроводящем томографе фирмы Philips-Gyrosan выбирает хирург в ходе оперативного лечения, с увеличе Intera Nova (Германия) с индукцией магнитного поля 1, нием СФИ происходит приближение емкости резервуара тесла. При исследовании использовалась синергическая к максимально возможному.

катушка для тела SENSE-body, состоящая из 4-х элемен КУДИ включало урофлоуметрию, цистометрию, тов: 2-а в верхней секции, 2-а в нижней. Всем пациентам профилометрию уретры, в том числе с применением выполнялись программы: Т1/FFE в аксиальной плоско провокационных проб. При этом регистрировалось вну сти, B-TFE в аксиальной плоскости, T2 SPIR TSE в коро трипузырное, внутрибрюшное, максимальное уретраль нарной и сагиттальной плоскостях, Т2 TSE в аксиальной ное давление, уретральное давление закрытия, скорость плоскости (табл. 1).

потока мочи, истинное давление стенки резервуара. Все Программы выполнялись без датчика дыхания, без исследования проводились на видеоуродинамической применения контрастного препарата, что значительно установке Jupiter-8000 фирмы Wiest, Германия. Для оценки уменьшило стоимость исследования. Перед МРТ стави характера субклинических расстройств мочеиспускания, лись задачи определить положение, объем, толщину стен а также для определения причин ночного недержания ки, складчатость, конфигурацию резервуара, передний мочи использован шестичасовой уродинамический уретро-везикальный угол, наличие пузырно-мочеточ мониторинг с помощью переносного записывающего устройства (Camsys 6300, Wiest, Германия).

Математические вычисления были выполнены с Табл. 1. Программы, используемые в процессе обработки данных помощью программы Mathcad, версия 14.0.0.163. Анализ данных исследования проводили методом описательной Программа NSA Толщина TR TE Кол-во Время статистики. Расчеты проводили на персональном ком (плоскость) (кол-во среза/ (ms) (ms) срезов сканиро пьютере с применением программы Биостат.

«коплений») шаг вания 1 Т1/FFE 3 7/1 mm 205 4,6 25 00:01: (аксиальная) Результаты 2 B-TFE 6 8/0 mm 3,5 1,7 40 00:03:59 Обследование больных проводилось спустя 3, 6, (аксиальная) месяцев с момента оперативного вмешательства. Данные 3 T2 SPIR TSE 3 5/1 mm 1600 70 20 00:03: сроки обследования позволили определить динамику (коронарная) топографо-анатомических изменений резервуаров в по 4 T2 SPIR TSE 3 5/1 mm 1600 70 20 00:03: слеоперационном периоде.

(сагиттальная) Расположение мочевого пузыря в малом тазу оце 5 Т2 TSE 2 7/1 mm 1600 100 25 00:01: нивали в коронарной плоскости по величине угла от (аксиальная) Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА клонения от вертикальной оси (рис. 1). Конфигурацию нимальной площади поверхности выяснено, что под определяли по результатам 3D реконструкции с после- вздошный мочевой пузырь имеет форму, приближенную дующим автоматизированным подсчетом его объема к сферической, а сигмовидный – к эллипсоидной.

(рис. 2). Передний уретро-везикальный угол измеряли Мы также попытались ответить на вопрос о том, как в сагиттальной плоскости (рис. 3). Признаком наличия соотносится конфигурация вновь созданного мочевого пузырно-мочеточникового рефлюкса служило увели чение диаметра тазовых отделов мочеточников по мере наполнения резервуара (рис. 4). Исследование проводили при физиологическом наполнении мочевого пузыря в соответствии с индивидульным режимом мочеиспуска ния у каждого пациента, в среднем через 2–3 часа после мочеиспускания (рис. 5). Степень складчатости указывала на недостаточное наполнение резервуара и наличие ре зервов емкости, что служило критерием для проведения отсроченной МРТ (рис. 6). Двухкратное исследование с малым и «тугим» наполнением мочевого пузыря также требовалось для диагностики пассивного пузырно-мо четочникового рефлюкса.

В последовательности B-TFE складки с низким МР сигналом хорошо выделяются на фоне гиперинтенсивно го МР-сигнала от содержимого мочевого пузыря.

В результате анализа полученных результатов ис следования выяснено, что для обоих типов резервуаров было характерно статистически достоверное увеличение объема, уменьшение толщины стенки по мере увеличения срока послеоперационного периода (p=0,001). Дилатация тазовых отделов мочеточников у ряда пациентов обеих групп указывала на наличие пассивного пузырно-моче точникового рефлюкса. Остальные исследуемые пара метры не имели тенденции к изменению за весь период наблюдения. При определении конфигурации и степени достижения резервуаром наибольшего объема при ми Рис. 1. T2 SPIR TSE в коронарной плоскости. Отклонение оси мочевого Рис. 2. 3D модели толсто- и тонкокишечного мочевого пузыря по резуль пузыря на 21° вправо татам B-TFE сканирования 70 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА резервуара из сегмента подвздошной кишки близка к иде альной. Таким образом, илеоцистопластика по Хаутманн предполагает более оптимальное использование пласти ческого материала с учетом соотношения длины и ши рины детубуляризированного сегмента кишки, что дает возможность приблизить емкость к максимальной.

Оценка анатомических параметров была дополнена изучением уродинамических характеристик, позволивших объективно определить динамику функциональных из менений резервуаров в послеоперационном периоде. При исследовании нами выявлен ряд особенностей, имеющих принципиальное значение на отдаленные результаты:

1. Нормализация деятельности механизма удержания мочи у большинства пациентов происходит в течение 1 года после операции.


2. Качественные характеристики накопительной и эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря наиболее динамично восстанавливаются у пациентов с сохранной функцией удержания мочи.

3. Цистометрический объем резервуара увеличивается к 12 месяцам наблюдения в среднем на 155–167%, что наряду со снижением внутрипузырного давления обеспечивает улучшение функции удержания мочи и низкую вероятность повреждения верхних мочевых Рис. 3. T2 SPIR TSE в сагиттальной плоскости. Передний уретро-везикаль ный угол равен 62° путей.

4. Основными причинами дневного недержания мочи у пациентов после тонкокишечной пластики являются:

– давление стенки резервуара 20 смН2О, растяжи мость 10ml/cmH2O, максимальное внутриуретраль ное давление 30cmH2O;

у пациентов после сигмоци стопластики: растяжимость 10ml/cmH2O и макси мальное внутриуретральное давление 35cmH2O.

5. Основными причинами ночного недержания мочи у пациентов после илеоцистопластики являются – гипе рактивность стенки резервуара (фазовые перистальти ческие сокращения), низкие значения максимального внутриуретрального давления (30cmH2O), а у паци ентов с толстокишечным резервуаром – гиперактив ность стенки резервуара (фазовые перистальтические сокращения), неэффективность мочеиспускания и большой объем резидуальной мочи в ночное время.

Рис. 4. Т2 TSE в аксиальной плоскости на уровне L2 позвонка. Определя- 6. Улучшение уродинамических показателей по истече ются нерасширенные мочеточники (стрелки) нии 12 месяцев наблюдения обеспечивает ликвидацию недержания мочи у большинства пациентов.

пузыря с его емкостью. С данной целью использовали Мы также хотели ответить на вопросы о том, как со параметры, полученные при МРТ, для вычисления СФИ относятся анатомические и уродинамические параметры, резервуара как геометрической фигуры у всех пациентов. как топографо-анатомические характеристики влияют на Определено, что большинство пациентов после илеоци- функциональные возможности резервуара. Мы пришли к стопластики обладали резервуаром с величиной СФИ мнению, что в первую очередь следует сопоставить пара 0,7–0,8 за весь срок исследования. Через 3 и 6 месяцев метры объема резервуаров и цистометрической емкости, после сигмоцистопластики у большинства пациентов полученные при МРТ и КУДИ. Более высокие значения СФИ находился в пределах 0,6–0,7. Однако в более поздние объема зафиксированы при МРТ. Как указывалось выше, сроки послеоперационного периода, по мере адаптации и с целью повышения достоверности исследования изме растяжения неоциста отмечено увеличение числа паци- рение объема проводилось после расправления складок ентов (56%), обладающих артифициальным резервуаром стенки неоциста, то есть при максимальном наполнении.

с СФИ 0,7–0,8. Можно сделать вывод, что конфигурация Поэтому можно сделать вывод, что физиологический Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА A Б Г Д В Рис. 5. А – Т2 TSE в аксиальной плоскости, Б – T2 SPIR TSE в коронарной плоскости, В – T2 SPIR TSE в сагиттальной плоскости, Г–В – TFE в аксиальной плоскости, Д – Т1/FFE в аксиальной плоскости объем артифициального резервуара при естественном заканчивал наполнение. При наличии сфинктерной не наполнении у континентных больных больше и досто- достаточности максимальная цистометрическая емкость вернее цистометрического. У ряда пациентов с дневной нами была приближена к анатомической (максимально инконтиненцией при проведении МРТ отмечено отсут- возможной) путем окклюзии уретры. При проведении ствие возможности достаточного наполнения мочевого МРТ у больных с недержанием мочи анализировали объ пузыря, что подтверждается сохранением складчатости ем, выделенный пациентом в обычных условиях за одно стенки при отсроченном исследовании. В большинстве мочеиспускание, то есть его функциональную емкость.

случаев МРТ завершалась при первом эпизоде недер- При этом объем оценивали при возникновении перво жания мочи. Нами выяснено, что объем резервуара при го эпизода недержания мочи, что позволило вычислить естественном наполнении у инконтинентных пациентов функциональную вместимость неоциста в различные меньше цистометрического. Так как артифициальный сроки после реконструктивного вмешательства и в от мочевой пузырь характеризуется отсутствием чувстви- личие от цистометрии более достоверно проследить тельности, то максимальная цистометрическая емкость динамику изменений данного показателя, перспективы определялась произвольно как объем, при котором врач восстановления механизма удержания мочи. Таким об 72 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рис. 6. В-TFE в аксиальной плоскости. Складки тонко- и толстокишечного мочевого пузыря разом, при КУДИ у пациентов с дневным недержанием мочи мы имеем возможность оценить анатомическую емкость резервуара, а при МРТ – функциональную.

Сравнение графика цистометрии и МР-томографии пациента Ч., 66 лет (ИБ № 7960), с нарушением функции удержания мочи через 3 месяца после операции пред ставлено на рис. 7, 8.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что определение объема резервуара при МРТ является более значимым и достоверным диагностическим кри терием как у континентных, так и у инконтинентных пациентов.

Также выявлено значимое влияние конфигурации и Рис. 7. Больной Ч., 66 лет (ИБ № 7960). МРТ. 3D модель мочевого пузыря малого СФИ на увеличение давления стенки резервуара по результатам B-TFE сканирования. Объем резервуара 70,3 см у пациентов после илеоцистопластики. Так, значения СФИ 0,6–0,7 в большинстве случаев сочетались с дав лением стенки резервуара, превышающим 20 см вод. ст. ного смещения неоциста и ангуляции уретры в после Воздействие малого СФИ и высокого внутрипузырного операционном периоде. За весь период наблюдения не давления на уродинамику также подтверждалось нали- выявлено абсолютной зависимости объема резидуальной чием дневного недержания мочи. При использовании в мочи и максимальной скорости тока мочи от величины качестве пластического материала толстой кишки данной уретро-везикального угла, что также подтверждается от зависимости не отмечено, что обеспечивается изначально сутствием клинических признаков гиперконтиненции и большим объемом резервуара и особенностями строения демонстрирует хорошие адаптационные возможности стенки толстой кишки. тонко- и толстокишечных резервуаров. При использо С целью исключения топографо-анатомических из- вании подвздошной кишки обнаружена взаимосвязь менений уретро-везикального соустья, препятствующих малой величины угла (90°) и высокого микционного нормальной уродинамике нижних мочевых путей, прове- давления (60 смH2О), необходимого для преодоления дено изучение зависимости показателей урофлоуметрии уретрального сопротивления и поддержания полноцен и КУДИ у пациентов с различными величинами переднего ного мочеиспускания. Таким образом, данный показатель уретро-везикального угла. Выяснено, что в большинстве не оказывает влияния на эвакуаторную функцию неоци случаев данный показатель не связан с интраоперацион- ста, но имеет значение для развития активного пузыр ной техникой наложения уретро-везикального анасто- но-мочеточникового рефлюкса (АПМР) и повреждения моза, а в основном обусловлен особенностями строения верхних мочевых путей у пациентов, оперированных по малого таза, большими значениями уретро-копчикового методике Хаутманн. У пациентов после сигмоцистопла расстояния и благоприятными условиями для каудаль- стики данной зависимости не выявлено.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рис. 8. Больной Ч., 66 лет (ИБ № 7960). Цистометрограмма. Максимальная цистометрическая емкость резервуара при окклюзии уретры – 300 мл В качестве клинического примера приводим сле- комплексное обследование, в том числе урофлоуметрия, дующее наблюдение. Пациентка З., 62 лет (ИБ № 223), цистометрия, МРТ. Было определено, что, несмотря на оперирована по поводу рака мочевого пузыря. Больной высокие показатели максимальной скорости потока мочи, выполнена ортотопическая илеоцистопластика по методу низкие значения Pdet, отсутствие значимого количества Hautmann. Мочеиспускание восстановлено после удале- резидуальной мочи, выявлены МР-признаки ангуляции ния дренажей. При соблюдении режима мочеиспускания уретры и высокие цифры микционного детрузорного признаков недержания мочи нет. В раннем послеопера- давления. В последующем, несмотря на удовлетвори ционном периоде–клиническая картина острого реф- тельные показатели уродинамики, отмечены повторные люкс-пиелонефрита. Воспалительный процесс купирован атаки острого пиелонефрита, обусловленные наличием консервативно после проведения антибактериальной активного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Более терапии на фоне уретрального дренирования мочевого наглядно данный пример представлен на рис. 9, 10.


пузыря. С целью изучения динамики восстановления Выявлена корреляционная связь низкой растяжимо нижних и верхних мочевых путей больной проведено сти, анатомического строения стенки и дневного недержа 74 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА ния мочи. При этом получены сопоставимые результаты у увеличением объема мочевого пузыря в послеоперацион пациентов с обоими типами резервуаров. Низкие значения ном периоде удлиняются промежутки между микциями растяжимости (менее 10 мл/см вод. ст.) указывали на вы- без проявлений инконтиненции в соответствии с более сокую ригидность кишечной стенки за счет сопротивле- поздним достижением прогрессирующего нарастания ния гладкой мускулатуры при неестественной величине давления стенки резервуара, что наглядно демонстриру растяжения, особенно у пациентов после сигмоцистопла- ется на графиках КУДИ (рис. 11, 12).

стики. Помимо анатомических особенностей строения Определена зависимость, выявленных при МРТ при мышечных элементов стенки толстой и тонкой кишки, знаков пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса ригидность связана со структурными изменениями в (ППМР) от параметров уродинамических показателей.

результате инволюционных и патологических процессов. Проведенный статистический анализ убедительно под Отмечено, что со временем стенка артифициального мо- твердил, что после илеоцистопластики дилатация тазовых чевого пузыря независимо от использованного материала отделов мочеточников в ранние сроки в большинстве слу истончается за счет дистрофических изменений по при- чаев обусловлена высоким давлением стенки резервуара чине растяжения и взаимодействия с мочой. При наличии (более 30 см вод. ст.), а в поздние – малой емкостью ре низкой растяжимости эпизоды дневного недержания зервуара (менее 250 мл). При использовании сигмовидной мочи в большинстве случаев ликвидировались за счет кишки определена достоверная зависимость дилатации увеличения емкости резервуара. В связи с постепенным тазовых отделов мочеточников от низких значений рас Рис. 9. Пациентка З., 62 лет (ИБ № 223). Микционная цистометрограмма.

Микционное давление детрузора при максимальной объемной Рис. 11. Больной Ч., 72 лет (ИБ № 7901). Цистометрограмма через 3 месяца скорости мочеиспускания (PdetQmax) – 62 смН20. Максимальная после операции. Низкое значение растяжимости стенки резервуара скорость тока мочи (Qmax) – 24 мл/мин. Объем резидуальной мочи (2,1 ml/cmH20) с прогрессирующим нарастанием давления стенки – 75 мл резервуара (Pdet) при наполнении – 207 мл Рис. 12. Больной Ч., 73 лет (ИБ № 7901). Цистометрограмма через 12 месяца после операции. Низкое значение растяжимости стенки резервуара Рис. 10. Пациентка З., 62 лет (ИБ № 223). МРТ. T2 SPIR TSE в сагиттальной (8,8 ml/cmH20) с прогрессирующим нарастанием Pdet при напол плоскости. Передний уретро-везикальный угол равен 79,70 нении – 374 мл Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Левчук А.Л., Кузин В.С.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОРТОТОПИЧЕСКИХ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНОГО ТРАКТА тяжимости (менее 10 мл/см вод. ст.), малой емкости ре- 3. Лоран О.Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря // Урология и не фрология. – 1995. – № 5. – С. 58–60.

зервуара (менее 350 мл) и прогрессирующего нарастания 4. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н., Давидьянц А.А. Использование давления кишечной стенки при наполнении резервуара. изолированных кишечных трансплантатов в реконструктивно-пластической Применение антирефлюксной методики формирования урологии // Анналы хирургии. – 2001. – № 5. – С. 46–54.

пузырно-мочеточникового анастомоза не предотвратило 5. Лоран О.Б., Лукьянов И.В. Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы онкоуро развитие ППМР у обеих группы пациентов. Так как мик логии. – 2003. – № 3. – С. 23–25.

ционное давление выше базального, то при выявлении 6. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. Замещение мочевого пузыря ППМР мы закономерно предполагали формирование сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря) // Уро АПМР с возможным развитием рефлюкс-пиелонефрита логия и нефрология. – 2000. – № 3. – С. 17–22.

7. Хаутманн Р.Э., Де Петрикони Р., Готфрид Х.В. и др. Мочевой пузырь из и последующего угнетения функции почек. Доказано, что подвздошной кишки: осложнения и функциональные результаты у 363 паци при наличии резервуара низкого давления и большой ентов за 11 лет наблюдения // Международный медицинский журнал. – 2000.

его емкости воздействие на верхние мочевые пути ми- – № 2. – С. 152–160.

нимально, что подтверждено клиническими данными и 8. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря // Онкоурология. – 2006. – № 4. – С. 25–29.

исчезновением дилатации мочеточников по мере увели 9. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Reconstructed urinary bladder fo чения срока послеоперационного периода у пациентов с llowing radical cystectomy for bladder cancer. Multidetector CT evaluation of normal различными вариантами кишечной пластики. findings and complications // Radiol Med. – 2006. – Vol. 111, № 8. – P. 1134–1145.

10. Cheng, C., Whitfield, H.N. Cystoplasty: tubularisation or detubularisation? // Br-J Urol. – 1990. – Vol. 66, № 1. – P. 30–34.

Выводы 11. Da Pozzo, L.F., Colombo, R., Pompa, P. et al. Detubularized sigmoid colon Судить об окончательном результате оперативного for bladder replacement after radical cystectomy // J Urol. – 1994. – Vol. 152, № 5.

вмешательства на основании только показателей ком- – P. 1409–1412.

плексного уродинамического исследования невозможно. 12. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. The ileal neobladder // J Urol. – 1988. – Vol. 139, № 1. – P. 39–42.

Оценка ряда параметров МРТ указывает на их большую 13. Hautmann R.E., De Pertriconi R., Gottfried H.W. The ileal neobladder: complic достоверность, чем уродинамического исследования. Со- ations and functional results // J Urol. – 1999. – Vol. 161, № 2. – P. 422–428.

поставление параметров КУДИ и МРТ дает неизмеримо 14. Hobisch A., Tosun K., Kienzel J. et al. Morbidity and quality of life after cystec большую информацию о состоянии кишечного резер- tomy and orthotopic neobladder versus ileum conduit: long term follow-up // Europ Urol. – 1999. – Vol. 35. – P. 62.

вуара, чем изолированная оценка результатов данных 15. Knapp P.M., Konnak J.W., McGuire E.J. Savastano J.A. Urodynamic evaluatu исследований. Создание резервуара сферической формы on of ileal conduit function // J Urol. – 1987. – Vol. 137, № 5. – P. 929–932.

позволяет улучшить функциональную способность ис- 16. Koraitim, M.M., Atta, M.A., Foda, M.K. Early and late cystometry of detubulariz кусственного мочевого пузыря и исключить осложнения ed and nondetubularized intestinal neobladders: new observations and physiological correlates // J Urol. – 1995. – Vol. 154, № 5. – P. 1700–1703.

раннего и позднего послеоперационного периода. Под 17. Laguna M.P., Brenninkmeier M., Belon J.A. et al. Long term functional and uro водя итог вышесказанному, можно сделать вывод о том, dynamic results of 50 patients receiving a noditied sigmoid neobladder created with что функциональные результаты операции во многом a short distal segment // J Urol. – 2005. – Vol. 174, № 3. – P. 963–967.

зависят от техники формирования резервуара, а в после- 18. Martins T.E., Bennett C.J., Skinner D.G. Options in replacement cystoplasty following radical cystectomy: high hopes or successful reality // J Urol. – 1995.

дующем – от его анатомических характеристик. Анализ – Vol. 153. – P. 1363.

анатомических показателей в ранние сроки послеопера- 19. Mikuma N., Hirose, T., Yokoo, A. Voiding dysfunction in ileal neobladder // ционного периода дает возможность прогнозировать J Urol. – 1997. – Vol. 158, № 4. – P. 1365–1368.

конечные результаты накопительной, эвакуаторной 20. Protogerou U., Moschou M., Antoniou N. et al. Modified S-pouch neobladder versus ileal conduit and matched control population: a quality of life survey // BJUInt.

функций, а также функции удержания мочи. Методика – 2004. – Vol. 94, № 3. – P. 350–354.

илеоцистопластики по Хаутманн позволяет конструи- 21. Zhou F., Qinz K., Xiong Y.H. et al. Modified intestinal in situ neobladder in functi ровать резервуар сферической формы, обеспечивающий onal reconstruction of lower urinary tract after radical cystectomy: report of 15 cases больший объем при низком внутрипросветном давлении, // Ai.Zheng. – 2003. – Vol. 22, № 1. – P. 55–57.

что оказывает влияние на улучшение накопительной функции и снижение вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде. Необходимо даль нейшее совершенствование техники реконфигурации участка кишки с целью достижения оптимальной сфери ческой формы и объема искусственного мочевого пузыря с учетом не только длины и соотношения ее к диаметру выбранного сегмента, но и техники наложения швов.

Литература 1. Давидьянц А.А. Использование изолированных сегментов кишечника для Контактная информация частичного или полного замещения мочевого пузыря: Автореф. дис. … канд.

мед. наук. – М., 2000. – 30 с.

Рогачиков В.В.

2. Комяков Б.К., Горелов А.И., Горелов С.И. и др. Исследование уродинами Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ки нижних мочевых путей после реконструкции мочевого пузыря // Материалы 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, научно практической конференции / Актуальные проблемы практической меди e-mail: nmhc@mail.ru цины. – СПб., 2000. – С. 126–128.

76 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., УДК: 616-006.36- Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Резюме OPTIMIZATION OF LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY METHODS Предложена методика временной окклюзии маточных артерий при выполнении Politova A.K., Zarubenko I.P., Kira E.F., Dyomkina I.V., лапароскопической миомэктомии с целью уменьшения интраоперационной кровопо Gaytukieva R.A., Vyazmina K.Yu., Popova M.N.

тери и профилактики осложнений. Описана техника выполнения миомэктомии и ее ближайшие результаты.

The technique of temporary occlusion of the uterine arteries is proposed to per Ключевые слова: лапароскопическая миомэктомия, миома матки.

form laparoscopic myomectomy in order to reduce intraoperative blood loss and prevent complications. The performance technique of myomectomy and its immediate results have been described.

Keywords: laparoscopic myomectomy, hysteromyoma.

лактики осложнений были предложены различные при Введение емы: интраоперационное введение сосудосуживающих Научные публикации свидетельствуют о достаточ средств [5], гормональная подготовка агонистами ГнРГ ной эффективности всех имеющихся доступов (лапаро [10, 12], перевязка внутренних подвздошных артерий томии, лапароскопии, гистероскопии) при выполнении [2, 7], временная окклюзия внутренних подвздошных миомэктомии, выбор которых зависит не только от артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey» [6], размеров, количества и расположения узлов, наличия управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной сосудов атравматичными петлями [11], эмболизация патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходи маточных артерий [10, 11], использование ультразвуко мого оборудования [13, 15]. Лапароскопический доступ вого скальпеля [5]. Описанные мероприятия позволяют для миомэктомии субсерозных узлов стал методом решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ.

выбора [11]. Гистерорезектоскопическая миомэктомия Дальнейшее усовершенствование и разработка этих на признана безопасным и высокоэффективным методом правлений позволит рассматривать ЛМЭ как один из лечения субмукозной миомы матки диаметром до 5 см, перспективных методов хирургического лечения миомы который может служить альтернативой гистерэктомии и матки.

гормональной терапии, в том числе у пациенток с тяжелой Целью настоящего исследования явилась оптимиза соматической патологией [4, 14].

ция выполнения лапароскопической миомэктомии путем Наиболее дискуссионным является вопрос о выборе внедрения методики временной окклюзии маточных доступа при интрастициальной миоме [1]. Эндоскопиче артерий.

ское наложение швов на ложе узла – достаточно сложная манипуляция. Даже при хорошем владении лапароско Материалы и методы пической техникой добиться должной кооптации краев С марта 2008 г. по апрель 2010 г. в клинике женских раны удается не всегда, особенно при большой площади и болезней ФГУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрав глубине раны. Нередко перед наложением швов для оста соцразвития по поводу миомы матки выполнено новки кровотечения применяются различные варианты органосохраняющих оперативных вмешательства с ис электрокоагуляции. Деструкция тканей при коагуляции пользованием лапароскопического доступа. Средний воз может быть весьма значительной, что препятствует раст пациенток составил 35,74±6,15 лет (от 25 до 44 лет).

нормальному заживлению миометрия и формированию 59 женщин (57,8%) не реализовали свою репродуктивную полноценного рубца [3, 8, 9].

функцию. Показания к операции были следующие: «сим Для формирования полноценного рубца большин птомная» миома матки, рост узла, нарушение питания ство хирургов руководствуются следующими принци узла, бесплодие. Размеры миоматозно-измененной матки пами: отказ от использования коагуляции, тщательное составили от 8 до 15 недель беременности. Диаметр ми послойное восстановление целостности стенки матки без омы варьировал от 5 до 150 мм, количество удаленных у формирования «полостей» с сохранением адекватного одной больной узлов – от 1 до 5.

кровообращения. Для создания оптимальных условий к Для уменьшения интраоперационной кровопоте проведению лапароскопической миомэктомии (ЛМЭ), ри при ЛМЭ коллективом авторов гинекологического уменьшения интраоперационной кровопотери, профи Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова предложена ме- миомы очень важно попасть в неваскуляризированный тодика (рационализаторское предложение № 12194/5 слой, что позволяет достичь значительного снижения от 27.10.2010) временной окклюзии маточных сосудов кровопотери. Точечную коагуляцию использовали только путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку для пересечения участков расщепления серозно-мышеч матки на уровне внутреннего зева. Показанием к ее ис- ных слоев и псевдокапсулы, что облегчало вылущивание пользованию являлось наличие интерстициальных или узла (рис. 3). На основание фиброида, содержащего основ интерстициально-субсерозных узлов диаметром более ные сосуды, накладывали 10-мм зажим аппарата «LigaS 5 см, располагающихся по передней, задней, боковым ure». Дефект миометрия ушивали двух- (трех-) рядными стенкам матки или в дне (исключая перешеечные узлы). узловыми швами с использованием нити полисорб-0 с В подобных клинических ситуациях хирург сталкивается экстракорпоральным завязыванием узлов.

в основном с одной проблемой – большой интраопера- На заключительном этапе операции петлевую лига ционной кровопотерей, которая ухудшает визуализацию туру, наложенную вокруг шейки матки, пересекали, удаля операционного поля, требует безотлагательного гемо- ли из брюшной полости и оценивали гемостаз в области стаза (в условиях лапароскопии это возможно только операции. Извлечение удаленных миоматозных узлов из с помощью коагуляции сосудов) и ограничивает воз- брюшной полости осуществляли путем морцелляции.

можность полноценно сопоставить слои миометрия. В результате было удалено 123 миоматозных узла, из И как следствие этого – увеличение рисков проведения которых 23 (18,7%) имели интерстициальную локализа гемотрансфузии (особенно у пациенток с исходной цию, 43 (35%) – интерстициально-субсерозную.

анемией), конверсионной лапаротомии, формирования С использованием методики временной окклюзии неполноценного рубца матки и развития осложнений при маточных сосудов было прооперировано 28 женщин, последующей беременности и в родах. у которых был удален 31 узел. У каждой пациентки Перед основным этапом операции осуществляли имелся один доминантный узел диаметром более 5 см создание «окна» в широкой связке матки с обеих сторон. интерстициальной или интерстициально-субсерозной Эндоножницами вскрывали передний и задний листки локализации. У 2 больных имела место множественная связки в проекции внутреннего зева (рис. 1). Поэтапно миома матки. Характеристика удаленных узлов пред через «окно» справа, затем слева проводили свободную ставлена в таблице 1.

лигатуру полисорб 1-0 на катушке, экстракорпорально Результаты исследования и их обсуждение формировали скользящий узел Roeder, который опускали в брюшную полость и затягивали с помощью проводника Длительность ЛМЭ зависела от количества, раз (рис. 2). Компрессия маточных сосудов осуществлялась пу- меров, локализации удаляемых узлов, опыта хирурга в тем их прижатия к шейке матки, что вызывало прекраще- наложении эндоскопических швов и в среднем составила ние кровотока в восходящих ветвях маточных артерий. 92,33±45,2 мин. Объем кровопотери варьировал от 50 до Затем эндокрючком линейно рассекали над узлом се- 700 мл (в среднем 258,34 ±145,48 мл) и зависел от размера, розный покров и лежащий ниже слой миометрия, учиты- количества, локализации и выраженности интрастици вая ход основных сосудов. Далее узел захватывали 10-мм ального компонента узлов.

жестким зажимом (штопором) и отделяли от миометрия Величина кровопотери при ЛМЭ с использованием тупым путем в пределах псевдокапсулы. При энуклеации методики временной окклюзии маточных сосудов варьи Б A Рис. 1. Создание «окна» в широкой связке матки в проекции внутреннего зева 78 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.