авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ ...»

-- [ Страница 8 ] --

зывают выделение лейкоцитами свободных радикалов В настоящее время в арсенале практической хирур кислорода и протеолитических ферментов. Феномен гии существует множество методов и средств санации Артюса наглядно демонстрирует разрушительную силу раневых дефектов. Однако ни один из них полностью не лейкоцитов, обусловленную их накоплением в тканях и удовлетворяет хирургов. В связи с этим продолжается активацией. поиск новых, более эффективных способов воздействия Выделяющиеся из активированных лейкоцитов на раневую микрофлору и методов местного лечения свободные радикалы кислорода и протеолитические гнойных и инфицированных ран [10].

ферменты приводят к развитию воспаления и форми- Любой метод лечения гнойных ран должен быть рованию первичного аффекта кожи [37]. Некоторыми направлен на максимальное сокращение сроков фаз исследователями в качестве основного фактора развития альтерации и экссудации, на раннее появление полно трофических нарушений выдвигается положение о на- ценной грануляционной ткани и стимуляцию фазы рушении кровоснабжения тканей в результате развития регенерации.

артериоло-венулярных, а в последующем и артерио- Принципиальной особенностью трофических язв в венозных шунтов [47, 60, 68]. В результате запустения отличие от большинства ран является отсутствие четкой микроциркуляторного русла усугубляется гипоксия тка- стадийности раневого процесса и выраженное угнетение ней, влекущая за собой по мере прогрессирования некроз репаративных процессов тканей. При этом в пределах и возникновение первичного аффекта кожи. Любое, даже одного язвенного дефекта могут одновременно опреде минимальное по силе травматическое воздействие в зоне лятся признаки, соответствующие всем трем фазам трофических изменений приводит к некробиотическим раневого процесса [8]. Традиционно считается, что наи изменениям тканей и формированию раневого дефекта. больший радикализм в устранении девитализированных В дальнейшем происходит быстрая бактериальная кон- тканей и санации очага инфекции присущ хирургическо таминация трофической язвы [53, 58]. му методу. Однако в ряде случаев невозможно добиться Мировой обобщенный опыт лечения пациентов с полного удаления гнойно-некротических тканей и ране трофическими язвами нижних конечностей показывает, вой микрофлоры, используя только хирургическую об что для успешной терапии требуется индивидуальный работку [2, 20]. Это позволяет обосновать необходимость подход, умелое и рациональное использование всего дополнительного санирующего воздействия на ткани арсенала существующих средств и методов как местного инфицированной раны после выполнения хирургической воздействия на трофическую язву, так и направленных обработки.

на повышение общей резистентности организма [30, Описано местное применение современных анти 38]. Лечебная тактика в отношении трофических язв бактериальных препаратов при лечении гнойных ран, нижних конечностей играет одну из ключевых ролей особенно в первую фазу воспаления [35, 44]. Однако на подготовки больного к основному лечению – радикаль- современном этапе местное применение большинства ной хирургической операции, во многом предопределяя антибиотиков при лечении ХВН в стадии открытой дальнейшую тактику лечения [8, 47]. В настоящее время трофической язвы признано бессмысленным, так как вопрос об очередности лечебных мероприятий в отноше- эти препараты практически не способствуют быстро нии трофической язвы и патологических вено-венозных му очищению раны от некротических масс и, являясь рефлюксов остается дискуссионным. По мнению ряда иммунодепрессантами, способны задержать созревание исследователей, выполнение патогенетически направлен- полноценной грануляционной ткани. Целесообразным ных радикальных операций при существующей открытой считается системное применение антибиотиков при на трофической язве нижних конечностей противопоказано личии перифокальной воспалительной реакции – цел ввиду высокого риска гнойно-септических послеопера- люлите [38].

ционных осложнений [21, 23, 36]. Использование протеолитических ферментов в Вследствие этого условием для хирургической местной терапии гнойно-воспалительных процессов про коррекции патологического вено-венозного рефлюкса демонстрировало ряд преимуществ, заключающихся в является полная эпителизация язвы. Однако ввиду низ- быстром и качественном удалении некротических тканей, кой репаративной активности тканей язвы и периуль- подавлении раневой инфекции и в какой-то мере стиму церозной зоны, обусловленной микроциркуляторными ляции регенераторных процессов в ране. Однако следует нарушениями, продолжительность лечения затягивается отметить кратковременность действия многих из них в на длительное время и нередко бывает безуспешным. кислых значений рН раневой среды [14].

С другой стороны, радикальная операция в ряде В последнее время в практике гнойно-септической случаев возможна при наличии язвенных дефектов хирургии прочно занял свою «нишу» метод ультразвуко [27, 31–32, 56]. Непременным условием, позволяющим вой кавитации раны [46]. Он применяется как дополнение осуществить проведение оперативного лечения, явля- к первичной хирургической обработке раны при повы ется тщательная санация язвенной поверхности как шенном риске развития раневой инфекции и осложнен Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Иванов А.К.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ГОЛЕНИ ном течении ран. Установлено, что санирующий эффект на многообразие средств, применяемых для лечения па ультразвука осуществляется за счет кавитационного раз- циентов с трофическими язвами, количество препаратов, рушения клеточных элементов раневого отделяемого и вы- эффективно влияющих на образование грануляционной деления лизосомных энзимов, хемотаксических факторов, ткани и эпителизацию, невелико. Поэтому наиболее бактерицидных белков, усиливается при использовании идеальным раневым покрытием в настоящее время и в в качестве акустической среды растворов антибиотиков обозримом будущем так и останется собственная кожа и антисептиков [24, 28]. Сообщается об успешном при- больного.

менении в местной терапии трофических язв венозной Исходя из современных представлений о патогенезе этиологии оксида азота, обладающего прямым локальным ХВН в большинстве случаев добиться долговременного бактерицидным действием, стимулирующим фагоцитоз, и существенного улучшения флебогемодинамики при улучшающим сосудистую трофику. Авторы отмечают ПТФБ без хирургической коррекции крайне сложно ускорение смены фаз раневого процесса и сроков зажив- [5, 12, 44, 48]. Сущность оперативного лечения при ПТФБ ления язв в среднем в двое меньшие сроки по сравнению нижних конечностей заключается в разобщении по с традиционными методами [29, 45, 49, 52]. Обнадеживаю- верхностной и глубокой венозных систем, что приводит щими являются сообщения о применении в клинической к существенному снижению флебогипертензии нижних деятельности различных методик озонотерапии [18, 33]. конечностей. Отмечено, что трофические нарушения В основе лечебного действия озона лежит универсальное возникают в зонах, дренируемых коммуникантной веной противовоспалительное действие, заключающееся в акти- «закрытого типа», т.е. не связанной ни с одним из маги визации антиоксидантной защиты, стимуляции энергети- стральных стволов подкожной вены. Поэтому хороший ческого и пластического обмена, достаточно мощным бак- отдаленный результат лечения возможен только при терицидным действием в отношении микроорганизмов, в удалении или склерозировании подкожной вены в со том числе к тем, которые обладают полирезистентностью четании с устранением рефлюкса по несостоятельным к большинству антибиотиков и антисептиков, иммуномо- перфорантным венам.

делирующем и антигипоксантном эффекте. Необходимо Отношение к поверхностным венам при ПТФБ отметить способность озона стимулировать процессы должно быть максимально бережным, так как при ее оксигенации и регенерации тканей в зоне трофических реканализованной форме подкожные вены продолжа расстройств [13, 17, 26, 31]. ют играть важную роль в обеспечении оттока крови из Внедрение методов лазерного облучения позволило конечности, поэтому удаление всех подкожных вен не применить «лазерный скальпель» для лечения первичных является необходимым [9, 37]. Только при наличии вы гнойных ран. Преимущества лазерной хирургии гнойных раженного варикозного перерождения поверхностных ран заключаются в быстром и одномоментном удалении вен и инструментальных данных, подверждающих то, пораженных тканей при незначительной кровопотере. что последние не принимают участия в оттоке крови и Однако использование лазера ограничено в зоне сосу- ухудшают показатели гемодинамики конечности, по дисто-нервных пучков и других жизненно важных об- казано оперативное воздействие на них. Целесообразно разований ввиду опасности их ранений [6]. производить флебэктомию, фармакологическую или После завершения первой фазы раневого процесса в эндовазальную лазерную облитерацию на бедре и верхней трофической язве первоочередной задачей является сти- трети голени, удаление конгломератов варикозно-транс муляция репаративных процессов и защита тканей язвы формированных вен, либо приустьевую перевязку вен от повторного инфицирования. Традиционно применяе- над приустьевыми притоками [51].

мые перевязочные средства при длительной экспозиции Основоположником научно обоснованного опе на раневой поверхности в результате пропитывания ративного доступа к несостоятельным перфорантным раневым отделяемым имеют свойство легко отвердевать венам на голени является Linton R., предложивший на поверхности при высыхании. Развивающаяся грануля- лигирование всех несостоятельных вен голени [62]. В ционная ткань прорастает через волокна перевязочного дальнейшем были предложены разнообразные методи материала и при смене повязки неизбежно травмируется, ки устранения перфорантных вен голени, в частности замедляя таким образом репаративные процессы тканей операции Фельдера, Коккета – диссекция перфорантных язвы. Сейчас применяют так называемые атравматичные вен дистальной трети голени, Шермана – селективное перевязочные средства, часто в комбинации с различ- лигирование лишь одной несостоятельной перфорант ными лекарственными пропитками [41, 42, 48]. Каждая ной вены.

новая разработка в области перевязочных средств и Грубые косметические дефекты после открытой суб пластических материалов является шагом к созданию фасциальной обработки несостоятельных перфорантных идеального раневого покрытия, отвечающего как ми- вен по методу Линтона и Фельдера, высокая частота на нимум десятку основных требований: физиологичность, гноительных осложнений послужили толчком для разра адекватная сорбционная способность, атравматичность, ботки новых модификаций оперативных доступов, чему поддержание оптимального водного и температурного служат подтверждением многочисленные конференции баланса, обеспечение газообмена и т.д. [25, 61]. Несмотря по вопросам флебологии [22].

134 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Иванов А.К.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ГОЛЕНИ Широкое применение в оперативной хирургии Литература 1. Аверьянов М.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей / перфорантных вен голени приобрели методики эндо М.Ю. Аверьянов [и др.]. Н. Новгород, 2002. – С. 3–4.

скопической субфасциальной диссекции, позволяющие 2. Амирасланов Ю.А. Обоснование целесообразности проведения ранних вос воздействовать на венозные коллатерали непосредствен- становительных операций при обширных травматических повреждениях голени, но в зоне трофических расстройств кожи, не дожидаясь осложненных гнойной инфекцией: «Пластическая хирургия при ожогах и ра нах» / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов, К.В. Липатов. – М., 1994. – С. 3.

закрытия трофической язвы [35, 53]. Из противопока 3. Андрияшкин В.В. Венозная тромбоэмболическая болезнь авиапутешествен заний для проведения эндоскопических вмешательств ников. / В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко // Consilium Medicum Хирургия – 2002.

приводят наличие крупных циркулярных язв на голени, № 2. – С. 41–44.

выраженный склероз мягких тканей. В таких случаях 4. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей / А.А. Баешко // Ангиология сегодня. – 2002. – № 9. – С. 9–14.

обосновано выполнение операций традиционным от 5. Баранов Г.А. Некоторые аспекты этиопатогенеза и диагностики хронической крытым доступом. венозной недостаточности / Г.А. Баранов, П.Г. Дунаев: Ярославль, – 2003.

На современном этапе показания к хирургиче- – С. 121,122, 130–133.

ской коррекции глубоких вен нижних конечностей 6. Баринов В.Е. Этапное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей при инфицированной трофической язве. – Дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

остаются весьма ограниченными. Во всем мире только 7. Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы /В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец // несколько центров обладают достаточным опытом про- Сердечно-сосудистая хирургия. Меdia-Medica 2003. – С. 122–130.

ведения подобных вмешательств [65]. Показаниями к 8. Богачев В.Ю. Местное лечение венозных трофических язв. / В.Ю. Богачев, операции служили отсутствие стойкого эффекта ранее Л.И. Богданец, А.И. Кириенко, А.Ю. Брюшков, О.В. Журавлева // Consilium-Med icum. 2001. Т. 3, № 11.

проведенных вмешательств на поверхностных и пер 9. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбоф форантных венах, неэффективность консервативной лебитической болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. / А.Е. Богданов. – М., терапии, тяжелые расстройства гемодинамики, такие 1993.

как укорочение возвратного времени наполнения вен 10. Васина Т.А. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии. – Дисс. д-ра. мед. наук / Т.А. Васина и рефлюкс крови при нисходящей флебографии 4 сте – М., 1996. – 280 с.

пени по Kistner. 11. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. / А.Н. Веденский. – Ленинград:

Достоверных доказательств, указывающих на то, что Медицина, 1986. 172 с.

реконструктивные операции на венозных клапанах сни- 12. Градусов Е.Г. Стационарозамещающие и минимально инвазивные технологии в комплексном лечении трофических язв венозного генеза / Градусов Е.Г. и др.

жают венозное давление, на сегодняшний день нет [64].

// Материалы четвертой науч.-практич. конференции поликлинических хирургов Хирургическое лечение абсолютной клапанной Москвы и Московской области. – М, 2003. –С. 90–92.

недостаточности при посттромботическом поражении 13. Гречко В.Н. Применение комплексной озоно- и фототерапии в хирургии / заключается в проведении реконструктивных операций, В.Н. Гречко // VI Всероссийская конференция раны и раневая инфекция. – М., 2003. –С. 194–202.

обеспечивающих направленный сброс крови из река 14. Дугаров Б.Д. Клинико-лабораторное обоснование применения протеолитиче нализованных магистральных вен в крупные притоки, ских препаратов пролонгированного действия альгимафа, терельгима, пакс- и сохранившие полноценные клапаны, – транспозиции дальцекс-трипсина при лечении гнойных ран лица и шеи: Автореф. дисс. канд.

клапанов, свободной пересадке клапаносодержащих мед. наук. – М. – 1993. – 28 с.

15. Дунаев П.Г. Ультразвуковая семиотика в режиме В-сканирования в диагно сегментов вен – аутотрансплантации клапанов и созда стике и лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей:

нии искусственных клапанов [11]. Однако техническая Дисс. канд. мед. наук. – Ярославль, 2002 –128 с.

сложность и травматичность подобных оперативных 16. Евдокимов А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский.

вмешательств, но в большей степени кратковременный М., 2001. – 181 с.

17. Жаденов И.И. Характеристика микрофлоры гнойных ран после обработки по эффект не позволяют считать реконструктивные опе виарголом и озоном. / И.И. Жаденов [и др.]. // Материалы конференции «Озон рации при посттромботической авальвуляции глубоких и озонотерапия». – Н. Новгород, 2000. – С. 15.

вен нижних конечностей оптимальным видом лечения 18. Заривчацкий М.Ф. Комплексное лечение больных с острой гнойной хирурги [9]. ческой инфекцией мягких тканей с включением озонотерапии / М.Ф. Заривчац кий и др. // Материалы конференции «Озон и озонотерапия». – Н. Новгород, Таким образом, проблема лечения ПТФБ вен нижних 2000. – С. 84–85.

конечностей, осложненной трофической язвой голени 19. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности.

сохраняет свою актуальность в настоящее время. Несо- // Русский медицинский журнал: Хирургия. 2002. Т. 10, № 26. – С. 1214–1219.

мненным является утверждение, что успешность лечения 20. Колесов А.П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П. Колесов, А.В. Столбо вой, В.И. Кочеровец. – Л., 1989. –160 с.

данной патологии определяется адекватной коррекцией 21. Константинова Г.Д. Чресподколенная флебография в диагностике хрониче нарушенного венозного оттока из нижних конечностей. ских заболеваний вен нижних конечностей. / Г.Д. Константинова, В.А. Черкасов, Вместе с тем осуществление радикального оперативного С.Г. Дубовик // Хирургия. – 1989. –№ 3. –С. 47–51.

лечения у таких пациентов достаточно часто не пред- 22. Косенков А.Н. Хирургическое лечение больных с трофическими нарушения ми нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточнос ставляется возможным в связи с наличием открытой тью / А.Н. Косенков и др. // Материалы четвертой науч.-практич. конференции трофической язвы голени, представляющей собой по- поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М., 2003.

тенциальный очаг инфекционно-воспалительного про- –С. 78–79.

цесса. Поэтому эффективность санационной терапии 23. Котлукова Т.В. Нарушения микроциркуляции при хронической венозной недо статочности нижних конечностей / Т.В. Котлукова, К.А. Ушкалова // Тезисы меж трофических язв является важнейшим этапом комплекс дународной конференции по микроциркуляции. –Ярославль, 1997. – С. 592.

ного лечения ПТФБ нижних конечностей, осложненной 24. Кузнецов В.И. Применение ультразвука в лечении гнойных ран / В.И. Кузнецов открытой трофической язвой. и др. // Хирургия. – 1984. – № 4. – С. 26–28.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Иванов А.К.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ГОЛЕНИ 25. Кузнецов Н.А. Возможности применения аутовенозного трансплантата в 53. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кири комплексном лечении варикозных трофических язв / Н.А. Кузнецов и др. // енко, В.Ю. Богачев. М., Медицина, 1999.

54. Antonio Pietravallo. Эндоскопические вмешательства при недостаточности Лечение ран и раневой инфекции. Ярославль – М., 2003. –С. 154–155.

26. Кузнецов Н.А. Возможности применения озонотерапии в лечении трофи- перфорантных вен нижних конечностей / Antonio Pietravallo, Eduardo Pataro, Ca ческих язв голени венозной этиологии / Н.А. Кузнецов и др. // – М., 2000. rolina Cocozza, Rene Vidal, Marcello Dandolo // Флеболимфология. 2003. – № 19.

– С. 121–131. – С. 7–8.

27. Кузнецов Н.А. Этапное хирургическое лечение венозной недостаточности при 55. Colerridge Smith Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности открытой трофической язве / Н.А. Кузнецов и др. // Флеболимфология. – 2000. нижних конечностей и трофических язв / Coleridge Smith // Флеболимфология – № 11. –С. 11–13. – 2000. – № 12. – С. 2.

28. Лазутиков О.В. Применение растворов, барботированных озоном в лечении 56. Coleridge Smith. Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловлен первичных гнойных ран челюстно-лицевой области: Дисс. канд. мед. наук. Во- ных хронической венозной недостаточностью / Coleridge Smith // Флеболимфо ронеж, 1997. – 121 с. логия. – 2001. – № 13. – С. 9.

29. Луцевич Э.В. Современные технологии в профилактике и лечении ран и 57. Das S. Examination of varicose veins / Das S. // Clinical Surgery. Calcutta. 1996.

трофических язв / Э.В. Луцевич и др. Раны и раневой процесс. – М., 2003. – P. 77.

58. Dormandy J.A. Pathophsiology of venous leg ulceration: an update / J.A. Dormandy // – С. 287–290.

30. Макшаков И.Я. Хирургические операции / И.Я. Макшаков и др. –Минск, 2002. Angiology. – 1997. Vol. 48. – P. 71–75.

31. Муравьев А.В. Обоснование применения местной озонотерапии в лече- 59. Eklof B.O. Venous thromboembolism in association with prolonget travel. / B.O. Ekl нии трофических язв артериальной и венозной этиологии / А.В. Муравьев, of, et al. // Dermatol. Surg. – 1996, – Т. 22. – Р. 637–641.

60. Fagrell B. Disturbed microvascular reactivity and shunting – a major cause for dia Л.В. Падалко // Лечение ран и раневой инфекции. Ярославль-М., 2003.

–С. 164–166. betic complications / B. Fagrell, G. Jorneskog, M. Intaglietta // Vasc. Med. – 1999.

32. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв: дисс. канд. мед. – № 4. – P. 125–127.

61. Germann, G. Методическое руководство по лечению ран. / G. Germann et al. // наук / А.В. Муравьев. – Н. Новгород, 1999.

33. Оболенский В.Н. Предоперационная подготовка к аутодермопластике с Hartmann AG. 2002.

62. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for использованием методов озонотерапии / В.Н. Оболенский, В.Г. Никитин, Г.А. Кальсин // Материалы конференции «Озон и озонотерапия». – Н. Новго- their ligation / R. Linton // Ann. Surg. 1938. 107. – P. 582.

63. Neuton de Barros Junior. Варикозная болезнь нижних конечностей во время род, 2000. – С. 92.

34. Полянцев А.А. Сравнение эффективности различных методов обработки беременности: эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска. / Neuton коммуникантных вен при декомпенсированных стадиях хронической венозной de Barros Junior // Флеболимфология. – 2000. – № 13. – С. 10.

64. Partsch H. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: осо недостаточности / А.А. Полянцев и др. // Флеболимфология. – 2002. № 14.

– С. 7–9. бенности кровотока / Hugo Partsch. // Медикография: Хроническая венозная 35. Родоман Г.В. Профилактика нагноений послеоперационных ран: дисс. докт. недостаточность нижних конечностей и микроциркуляция. – 2000. – Т. 22.

мед. наук / Г.В. Родоман – М., 1991. – 319 с. – № 3. –С. 6–7.

36. Сабельников В.В. Комплексное лечение декомпенсированной посттромботи- 65. Perrin M. Хирургическое лечение рефлюкса по глубоким венам нижних конеч ческой болезни нижних конечностей / В.В. Сабельщиков и др. // Гедеон Рихтер ностей: методы и показания. / M. Perrin // Избранные материалы Европейского в СНГ, 2001. № 2 (6). –С. 37–39. Конгресса флебологов // Флеболимфология. – 2000. – № 12. – С. 21.

37. Савельев В.С. Флебология / В.С. Савельев [и др.]. / – М: Медицина, 2001. 66. Schmid-Schonbein G.W. Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия при хрони – С. 71–78, 417, 496, 507–510 ческой венозной недостаточности нижних конечностей / G.W. Schmid-Schonbein 38. Савельев В.С. Лечение трофических язв венозной этиологии: пособие для // Медикография: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей врачей / В.С. Савельев и др. – 2000. – С. 3. и микроциркуляция. – 2000. – Т. 22. – № 3. – С. 8–11.

39. Савельев В.С. Венозные трофические язвы: мифы и реальность. / В.С. Саве- 67. Schmid-Schonbein G.W. Противодействие лейкоцитарной агрессии при льев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев Флеболимфология, – 2000. – № 11. –С. 5–10. хронической венозной недостаточности / G.W. Schmid-Schonbein, S. Taka 40. Савельев В.С. Принципы организации специализированной ангиологической se, J.J. Bergan // Избранные материалы Европейского Конгресса флебологов.

помощи в амбулаторной практике. – М., 2002. –С. 12–13. – Флеболимфология. – 2000. – № 12. – С. 21.

41. Савельев В.С. Хирургия на рубеже тысячелетий. // Русский медицинский жур- 68. Virgini-Magalhes C.E. Микроциркуляция при хронической венозной недо нал. – 2002. – Т. 10. – № 26. – С. 1200–1203. статочности нижних конечностей: от создания фармакологических моделей 42. Смирнов С.В. Гелевые повязки «Апполо-ПАК» / С.В. Смирнов и др. // Россий- до разработки новых методов лечения / C.E. Virgini-Magalhes, D.A. Bottino, E.

ский медицинский журнал. – 2001. – № 4. –С. 31–33. Bouskella // Флеболимфология. – 2002. – № 14. –С. 12–15.

43. Стойко Ю.М. Патофизиологические аспекты рецидива варикозной болезни. / Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, А.В. Замятина // Вестник НМХЦ им Н.И. Пирого ва. – 2007. – Т. 2, № 2. – С. 21–22.

44. Султанов Н.Ш. Профилактика нагноения послеоперационных ран при их кон таминировании во время операции: дисс. канд. мед. наук. – М., 1992. –148 с.

45. Толстых П.И. Фотодинамическая и NO терапии гнойных ран и трофических язв. / П.И. Толстых и др. Раны и раневой процесс. – М., 2003. – С. 327–334.

46. Хохлов А.В. Атлас ультразвуковой хирургии / Хохлов А.В. и др. – СПб., 2010.

47. Хохлов А.М. Варикозно-трофические язвы // Хирургия. – 2002. – № 10.

– С. 53–55.

48. Хохлов А.М. Принципы лечения больных с варикозно-трофическими язвами в пожилом и старческом возрасте /А.М. Хохлов, У.С. Станоевич // Проблемы амбулаторной хирургии. – М., 2003. – С. 99–102.

49. Хрупкин В.И. Дерматопастика раневых дефектов / В.И. Хрупкин и др. – М., 2009. – С. 37–38, 57–63.

50. Чадаев А.П. Местное медикаментозное лечение инфицированных ран / Контактная информация А.П. Чадаев и др. // Российский медицинский журнал. – 2001. – № 4. –С. 13–15.

51. Шевченко Ю.Л. Лазерная хирургия варикозной болезни / Ю.Л. Шевченко, Иванов А.К.

Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили. – М., 2010.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 52. Шулутко А.М. Терапия экзогенным оксидом азота у больных с гнойно-некро 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, тическими заболеваниями нижних конечностей / А.М. Шулутко и др. // Раны и e-mail: nmhc@mail.ru раневой процесс. – М., 2003. – С. 351–360.

136 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № Реклама. Товар сертифицирован.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ пункционным способом под местной пуляции, технически невыполнимые анестезией, что обеспечивает короткий другими способами, особенно в труд РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ период пребывания пациента в стаци- нодоступных областях. Так, например, онаре и быстрый период реабилитации. в мире более 90% радикальных проста МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА Ближайшая клиническая и экономиче- тэктомий в настоящее время выполня С ИБС ская эффективность ЧКВ очевидна. Все ются с использованием именно роботи это способствует выбору пациентами и зированных технологий, уже ставших врачами эндоваскулярного вмешатель- «золотым стандартом» в урологии. Не Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., ства, а не операции аортокоронарного обошли нововведения и кардиохирур Федотов П.А. шунтирования (АКШ). гическую практику.

Однако, несмотря на некоторые пре- Представляем клиническое наблю имущества перед хирургической реваску- дение пациента, которому выполнена хи УДК: 616.12-005.4-089:621.865. ляризацией миокарда, эндоваскулярная рургическая реваскуляризация миокарда методика также имеет ряд недостатков. с применением роботизированного ком ROBOT-ASSISTED MYOCARDIAL Во-первых, показано, что долгосрочный плекса da Vinci.

REVASCULARIZATION IN PATIENT WITH клинический прогноз после ЧКВ хуже, Пациент Т., 58 лет, поступил в CORONARY HEART DISEASE (CHS) чем после выполнения АКШ. Показате- НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами лен высокий уровень рестенозов и тром- на типичные ангинозные боли при фи Shevchenko Yu.L., Borshchev G.G., Fedotov P.A.

бозов стентов, что требует выполнения зической нагрузке, редко в покое, купиру повторных вмешательств в несколько ющиеся приемом нитратов. Из анамнеза раз чаще, чем после аортокоронарного известно, что впервые стенокардия воз Стремительный прогресс хирурги- шунтирования. Во-вторых, существуют никла в мае 2010 года;

был госпитализи ческих технологий, активное внедрение ограничения в возможностях вмешатель- рован с диагнозом: нестабильная (впер в клиническую медицинскую практику ства при тяжелом поражении коронарно- вые возникшая) стенокардия. Проведено эндоскопических вмешательств с уверен- го русла, например при стенозах ствола лечение, острый коронарный синдром ностью позволяют назвать сегодняшний левой коронарной артерии, тандемных и был купирован, выписан в удовлетвори этап развития хирургии веком миниин- бифуркационных стенозах, хронических тельном состоянии. В течение 6 месяцев вазивной хирургии. окклюзиях коронарных артерий. В-тре- постепенно снижалась толерантность к Стартовав в абдоминальной, а не- тьих, долгосрочные экономические пер- физическим нагрузкам, отмечено уча сколько позже в торакоскопической хи- спективы ЧКВ значительно хуже ввиду щение приступов ангинозных болей.

рургии, эндоскопические вмешательства более частой необходимости выполнения При коронарографии выявлен крити постепенно увеличивали спектр приме- повторных операций. ческий проксимальный стеноз передней нения и уровень сложности. В результате в мире ведутся актив- межжелудочковой артерии (ПМЖА) и Не обошли нововведения и кардио- ные поиски хирургических методик, ко- гемодинамически незначимые стенозы хирургическую практику. «Классическая» торые совместили бы преимущества ЧКВ других артерий бассейна левой коро хирургическая техника, применяемая с эффективностью АКШ, при минималь- нарной артерии. Поступил в НМХЦ им.

для реваскуляризации миокарда, пред- ном количестве отрицательных сторон, Н.И. Пирогова для решения вопроса об полагала выполнение вмешательства из противопоказаний и осложнений. оперативном лечении.

продольной стернотомии в условиях ис- Совершенствование инженерной Данные физикального обследова кусственного кровообращения (ИК) с мысли, развитие компьютерной техни- ния: правильного телосложения, гипер пережатием аорты и защитой миокарда ки, а также возможностей видеопереда- стенической конституции. Рост 180 см, различными методами. Однако в тече- чи сигнала позволили в конце 90-х годов вес 98 кг. Индекс массы тела – 30 кг/м ние последних 25 лет получили развитие прошлого века совершить очередной (ожирение 1–й степени).

многочисленные альтернативные мето- технологический прорыв и внедрить в Данные инструментальных методов дики шунтирования коронарных арте- хирургическую практику роботизиро- исследования:

рий, от вмешательств, выполняемых из ванные комплексы, позволившие на по- ЭКГ в покое: синусовый ритм, нор стернотомии, но на работающем сердце, рядок увеличить результативность, без- мосистолия. Отклонение ЭОС вправо. ST до операций, которые производят в усло- опасность и точность осуществляемых – на изолинии.

виях искусственного кровообращения, операций. Помимо полного дистанци- Рентгенография органов грудной но из минидоступа. онного разобщения хирурга и пациента, клетки: патологических изменений кост С появлением эндоваскулярных особенностью робот-ассистированных ного скелета и органов грудной клетки методов лечения с каждым годом на- вмешательств является то, что каждый не выявлено.

блюдается снижение количества хирур- из манипуляторов имеет семь степеней ЭхоКГ: ЛП – 4,0 см, ПЖ – 2,8 см. ЛЖ:

гических реваскуляризаций миокарда свободы, что значительно превышает КДР – 4,8 см, КДО – 108 мл, КСР – 3,0 см, в пользу чрескожных коронарных вме- возможности человеческой кисти. По- КСО – 38 мл, УО – 73 мл. МЖП – 1,1 см, шательств (ЧКВ), которые выполняют этому становятся возможными мани- ЗСЛЖ – 1,0 см. Изменения клапанного 138 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС аппарата отсутствуют. Нарушений регио- Пациент уложен в полубоковое по- были оставлены короткие «перемычки»

нальной сократимости миокарда нет. ФВ ложение с поднятием левой половины в средней части кондуита. Этот прием (Teiholz) – 65%. грудной клетки на 10–15°. В V межребе- помогает избежать чрезмерной подвиж Коронарография: критический рье по передней подмышечной линии ности мобилизованной части артерии, стеноз проксимального отдела ПМЖА установлен троакар, через который вве- затрудняющей манипуляции в плев выше отхождения диагональной ветви. ден эндоскоп со скошенной вниз на 30° ральной полости. Дополнительным пре Гемодинамически незначимые стенозы оптикой1. Для увеличения пространства имуществом оставления хотя бы одной ОА и ВТК-1 (рис. 1). между грудиной и сердцем проводили «перемычки» является возможность постоянную инсуффляцию СО2 под дав- создания противотяги, играющей роль лением 8–10 мм рт. ст. ассистента на этапе выполнения коро Порты для инструментов введены нарного анастомоза.

в III и VII межреберьях по передней под- Далее произведена «скелетизация»

мышечной линии. Такое расположение участка левой ВГА между дистальной портов позволяет мобилизовать артери- третью и бифуркацией для подготовки альный кондуит и выполнить шунтиро- ее к наложению анастомоза (рис. 3). Вре вание коронарной артерии. мя мобилизации левой ВГА составило Первым этапом произведена ли- 41 минуту. После полной гепариниза пэктомия с передне-боковой поверх- ции (10 тыс. ЕД) левая ВГА пересечена, ее ности перикарда – для обеспечения дистальный сегмент лигирован (рис. 4);

хорошего обзора операционного поля проверен кровоток по артериальному в области выполнения коронарного кондуиту (рис. 5), после чего артерия анастомоза, а также для увеличения сво- временно пережата зажимом типа Де бодного пространства между передней Бейки.

поверхностью сердца и грудной стен- Слева по парастернальной линии Рис. 1.

кой с целью облегчения последующей под реберной дугой через дополнитель Клинический диагноз: ишемическая мобилизации ЛВГА (рис. 2). Продольно ный порт введен стабилизатор. Оптика болезнь сердца: стенокардия напряжения рассечен перикард кпереди от диафраг- заменена на скошенную вниз.

III функционального класса (Canadian мального нерва, в проекции ПМЖА, без Cardiovascular Society). Стенозирующий фиксации его краев. Определены место атеросклероз коронарных артерий: кри- предполагаемого анастомоза и длина тический стеноз ПМЖА. левой ВГА, необходимая для шунтиро Учитывая невозможность проведе- вания без натяжения кондуита. Оптика ния эндоваскулярной реваскуляризации заменена на скошенную вверх. Левая ВГА миокарда, пациенту с ишемической бо- мобилизована вместе с окружающими лезнью сердца, критическим поражением ее тканями и венами на протяжении от коронарного русла с угрозой фатального I до VI межреберья с помощью моно инфаркта миокарда, по жизненным по- полярной диатермии на минимальных казаниям решено выполнить робот-асси- уровнях мощности (40 Вт). Крупные стированное маммарокоронарное шун- ветви, включая первую межреберную, тирование на работающем сердце. клипированы и отсечены. Особенность Оперирован 15 ноября 2010 г. хирургической техники заключалась в том, что по мере мобилизации ЛВГА Рис. 3.

Анестезиологическое пособие:

комбинированная общая многокомпо нентная анестезия ингаляцией севорана и внутривенным введением фентанила.

Раздельная интубация бронхов с одно легочной (правой) вентиляцией. Изна чально отмечалась низкая сатурация кро ви пациента (SpO2 менее 90%), которая усилилась во время перевода пациента на однолегочную вентиляцию, однако учитывая стабильные показатели гемо динамики, оперативное вмешательство решено продолжить робот-ассистиро ванным способом. Рис. 4.

Рис. 2.

В роботизированных комплексах эндоскоп со скошенной 30° оптикой, в отличие от используемых при выполнении рутинных эндохирургических вмешательств, имеет «полярность» и, соответственно, направление скоса. Это связано с наличием двух каналов передачи видеосигнала, необходимых для получения стереоскопического изображения. Различают направление скоса эндоскопа «вверх» и «вниз». Поэтому для выполнения различных этапов вмешательства предпочтение может отдаваться оптике с различным направлением скоса. Так, для мобилизации ЛВГА более удобен эндоскоп с расположением скоса «вверх» и, напротив, для манипуляций на сердце и перикарде – со скосом «вниз».

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А.

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ИБС ществлять манипуляции на коронарной Время операции составило 2 часа артерии и улучшить экспозицию краев минут. Пациент переведен в отделение артерии в результате эффекта «вывора- кардиореанимации с минимальными до чивания» (рис. 7). зами инотропной поддержки (дофамин Ослаблен турникет на проксималь- 2,5 мкг/кг/мин). Препараты крови не ном участке ДВ. Анастомоз выполнен были использованы ни во время, ни по непрерывным швом нитью Gortex 8/0 сле оперативного вмешательства.

длиной 7 см при помощи двух иглодер- В результате эпизодического сни жателей с использованием одного из них жения SPO2 во время оперативного вме вместо пинцета. Шов выполнен от «пят- шательства в послеоперационном пе ки» к «носку»: первый вкол осуществлен риоде потребовалась продленная ИВЛ на коронарной артерии изнутри кнару- в течение 4 часов, после чего пациент жи, далее прошита ВГА, также изнутри переведен на самостоятельное дыхание Рис. 5.

кнаружи. В первую очередь сформирова- с предварительным проведением сана Произведена ревизия пораженной на проксимальная (ближняя к хирургу) ционной бронхоскопии. На 2-е сутки артерии. Выявлено, что ПМЖА проходит губа;

при этом коронарную артерию про- после выполнения операции пациент интрамиокардиально;

принято решение шивали снаружи внутрь, а ВГА – изнутри переведен в профильное отделение без о шунтировании диагональной ветви кнаружи. Затем сформирована дисталь- инотропной поддержки, удален плев (стенозирующая бляшка ПМЖА рас- ная губа, с выполнением шва снаружи ральный дренаж.

полагается выше места отхождения ДВ). внутрь на ВГА и изнутри кнаружи – на Оценка болевых ощущений по 5 Установлен стабилизатор для фиксации коронарной артерии. На предпоследнем балльной шкале: – 1-е сутки после опе передней стенки сердца в месте наложе- шве извлечен интракоронарный шунт, рации – 1 балл, 2-е и последующие сутки ния анастомоза. Проксимальнее места анастомоз завершен. Время анастомо- – 0 баллов.

анастомозирования наложен турникет зирования левой ВГА с ДВ составило Послеоперационный период про для пережатия коронарной артерии на 19 минут (рис. 8). Гемостаз. Извлечены текал без осложнений. ЭКГ в динамике время выполнения анастомоза (рис. 6). остатки нити с иглами и инструменты. после операции – без ишемических из Произведена коронаротомия. Для обе- Расправлено левое легкое. Извлечены менений. На контрольной коронашун спечения кровотока по артерии во время торакопорты с оставлением дренажа в тографии, выполненной на 8-е сутки, от анастомозирования и уменьшения риска левой плевральной полости, установлен- мечается нормальное функционирование развития ишемии миокарда внутрь ко- ного через нижний торакопорт. Пациент шунта (рис. 9).

ронарной артерии установлен интрако- переведен на двухлегочную вентиляцию Пациент выписан на 9-е сутки по ронарный шунт Medtronic 2.0, который через оротрахеальную интубационную сле операции.

позволил более длительное время осу- трубку. Таким образом, робот-ассистиро ванное маммарокоронарное шунтиро вание на работающем сердце является новым этапом развития хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Рис. 7.

Рис. 6.

Контактная информация Борщев Г.Г.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru Рис. 8. Рис. 9.

140 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Крайник И.В., Балин В.Н., Апостолиди К.Г., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Бекша И.С., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНЫХ МЕМБРАН В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ НАРУЖНОГО НОСА ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО- полнение недостатка покровных тканей, а также устранение различных деформа ТРОМБОЦИТАРНЫХ ций и неровностей в области спинки носа различной степени выраженности. Более МЕМБРАН того, особенности кожного покрова носа В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ могут вынуждать хирургов прибегать к некоторым приемам для сглаживания ХИРУРГИИ НАРУЖНОГО даже незначительного дефекта рельефа НОСА костно-хрящевого скелета носа.

Перегородочный хрящ в наиболь шей степени удовлетворяет требовани ям для аутотрансплантации в область Крайник И.В., Балин В.Н., Апостолиди К.Г., наружного носа. Однако и этот метод не Епифанов С.А., Михайлов В.В., лишен недостатков: в некоторых случаях Бекша И.С., Крайник А.И.

имеется значительная посттравматиче ская деформация перегородочного хря УДК: 616.211-089. ща, которая затрудняет его извлечение и использование, а объем донорского ма Рис. 2. Вид плазмы активированной 10%-ным THE APPLICATION OF PLATELET териала зачастую невелик. раствором хлористого кальция PROTEIN MEMBRANE Нами разработана методика и тех IN RECONSTRUCTIVE SURGERY ника реконструктивной ринопластики с OF THE EXTERNAL NOSE использованием белково-тромбоцитар- носа, которой выполнена риносептопла ных мембран (патент РФ на изобретение стика с использованием белково-тромбо Krainik I.V., Balin V.N., Apostolidi K.G., Epifanov S.A., № 2398534). цитарной мембраны.

Mikhailov V.V., Beksha I.S., Krainik A.I.

Для приготовления белково-тромбо- Больная С., 28 лет, поступила в от цитарной мембраны мы выполняем забор деление челюстно-лицевой хирургии 60 мл крови пациента в пробирки с ци- НХМЦ им. Н.И. Пирогова 15.03.2010 года В настоящее время наиболее ста- тратом натрия (рис. 1). Последние поме- с жалобами на деформацию наружного бильным и доступным материалом для щаем в стандартную лабораторную цен- носа, затруднение носового дыхания.

трансплантации в область спинки и кон- трифугу Heraeus Labofuge 300 (HERAEUS Из анамнеза известно, что около чика носа при устранении врожденных и KULZER, Германия) с раскачивающимся лет назад, в результате ДТП пациентка по приобретенных дефектов и деформаций ротором и максимальным радиусом ро- лучила травму наружного носа. За меди считается аутохрящ (Н. Трените, 1996). тора 14 см. Пробирки центрифугируем цинской помощью не обращалась.

Донорскими зонами для забора аутохря- 10 минут со скоростью 2000 об/мин. С При осмотре определяется выра щей являются: перегородка носа, ушной помощью иглы, присоединенной к ней- женный ринолордоз (седловидный нос) или реберный хрящи. Известны техники тральной пробирке, отбираем верхнюю (рис. 3), затруднение носового дыхания инъекционного введения измельченного фракцию центрифугата, содержащую за счет сужения правого носового хода.

реберного хряща (А.А. Лимберг, 1957), тромбоциты и плазму. Допустимым яв- По данным компьютерной томографии которые, однако, характеризуются повы- ляется забор незначительного количества определяется посттравматическая де шенной резорбцией хрящевой крошки эритроцитов и лейкоцитов. Богатую тром- формация спинки и перегородки носа.

и, следовательно, непредсказуемостью боцитами плазму помещаем в отдельную 16.03.2010 года под общей анесте результата. Пересадку хрящевой ткани емкость и добавляем измельченный хрящ зией пациентке выполнена операция:

рекомендуется осуществлять либо еди- из перегородки носа. Активацию полу- реконструкция наружного носа и сеп ным блоком (Н.М. Михельсон, 1952, А.Э. ченной смеси производим при помощи топластика. Первым этапом операции Рауэр, 1954), либо в виде многослойной, 10%-ного раствора хлористого кальция «сэндвичной», конструкции (А.Е. Бело- (рис. 2). Полученная мембрана достаточно усов, 1998, Н. Трените, 1996). плотная и эластичная и используется нами Однако частый дефицит тканей (в при выполнении ринопластики.

частности, хрящей) или нежелание паци- Приводим клиническое наблюдение ентов иметь лишние послеоперационные пациентки с посттравматической дефор рубцы в донорской области вынуждают мацией наружного носа и перегородки хирургов постоянно заниматься поиском новых трансплантационных материалов, которые должны быть пластичными, восстанавливать и сохранять нужную форму спинки носа, не вызывать повы шенного рубцевания, восполнять де фекты утраченных тканей на всем их протяжении. При вторичных, как и при первичных, ринопластиках возникает необходимость восстановления или ре конструкции опорного каркаса носа, вос- Рис. 1. Пробирки с цитратом натрия Рис. 3. Вид пациента с ринолордозом Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Папаценко И.А., Тимаков М.В., Богданов М.М., Середа А.П., Грицюк А.А.

СЛУЧАЙ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ СТЕНОК ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ произведено субмукозное выделение и удаление деформированных фрагмен тов четырехугольного хряща и костных структур перегородки носа (рис. 4). За тем выполнили срединную и боковую остеотомию носа. Приготовленную по описанной выше методике белково тромбоцитарную мембрану (рис. 5) мо Рис. 4. Выделение и удаление деформированных фрагментов четырехугольного хряща и костных структур делировали и фиксировали в области перегородки носа спинки носа (рис. 6). Швы на разрезы выполнили нитью Пролен 6–0. После традиционной тампонады полости носа фиксацию наружного носа осуществля ли стрип-наклейками и гипсовой повяз кой, которую меняли через 7 суток по сле операции. Суммарная длительность ношения гипсовой повязки составила около 14 суток.

При клинической оценке эстетиче ских результатов в ближайшем и отдален ном послеоперационном периоде можно констатировать, что получен хороший результат. Основным критерием оценки отдаленного результата была стабиль ность контуров спинки носа (рис. 7).

Таким образом, можно с уверен ностью сказать, что белково-тромбо Рис. 5. Вид белково-тромбоцитарной мембраны Рис. 6. Фиксированная мембрана цитарно-хрящевая мембрана обладает хорошей биосовместимостью, длитель но сохраняет постоянство объема и формы, то есть отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к транс Контактная информация Балин В.Н.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, Рис. 7. Больная С., 28 лет, вид до и после оперативного лечения e-mail: nmhc@mail.ru СЛУЧАЙ РЕВИЗИОННОГО ной ортопедии, что обусловлено техни CASE OF REVISION HIP ческой сложностью таких операций и их ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ARTHROPLASTY большой травматичностью, высокой ча AT ACETABULAR стотой неудач лечения таких, несомнен ТАЗОБЕДРЕННОГО WALL DEFECTS но, сложных пациентов.

СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ Больная Т., 63 лет, обратилась в клинику по поводу прогрессировавших СТЕНОК ВЕРТЛУЖНОЙ болей в левом тазобедренном суставе и Papatsenko I.A., Timakov M.V., Bogdanov M.M, ВПАДИНЫ Sereda A.P., Gritsuk A.A укорочения нижней конечности на 6 см.

Из анамнеза известно, что два года назад была выполнена операция тотального Первичное и ревизионное эндопро- эндопротезирования левого тазобедрен Папаценко И.А., Тимаков М.В., тезирование в условиях костного дефекта ного сустава комбинированной фикса Богданов М.М., Середа А.П., Грицюк А.А.

вертлужной впадины представляет собой ции (цементнная чашка и беcцементная одну из самых трудных задач современ- ножка).

УДК: 616.728.2:616.718.16-089. 142 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Папаценко И.А., Тимаков М.В., Богданов М.М., Середа А.П., Грицюк А.А.

СЛУЧАЙ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ СТЕНОК ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ При обследовании выявлена рентге нологическая картина полной протрузии чашки в полость малого таза, нестабиль ность и миграция ее с потерей опороспо собности (рис. 1). При компьюторной томографии выявлен дефект передней стенки и дна вертлужной впадины, ко торый соответсвовал рубрике Е (ком бинированный дефект дна и передней стенки) по классификации J.A. DAntonio (1995) (рис. 2).

Выполнена операция по ревизии эндопротеза тазобедренного сустава.

С техническими трудностями удалена чашка и цемент (рис. 3), выявлен де- Рис. 1. Пациентка Т., 63 года. Рентгенограммы через 2 года после первичного тотального комбини рованного эндопротезирования левого тазобедренного сустава (бесцементная ножка Corail, фект дна и передней стенки впадины на цементная чашка Мюллера DePuy Johnson&Johnson). Нестабильность чашки, ротационная протяжении 8 см (рис. 4). Для создания миграция и протрузия чашки в полость малого таза. Дефект кости вертлужной впадины типа Е трехточечной фиксации ревизионной (комбинированный дефект дна и передней стенки) по классификации J.A. DAntonio (1995) чашки эндопротеза необходимо было выполнить пластику как передней стен ки вертлужной впадины, так и ее дна.

С этой целью был осуществлен забор некровоснабжаемого аутотрансплан тата из гребня левой подвздошной ко сти длиной 8 см (рис. 5), который был транспонирован в область дефекта передней стенки и фиксирован винта ми (рис. 6).


Далее сферической фрезой разра ботали вертлужную впадину до появ ления четкой губчатой структуры кости (рис. 7). В разработанную впадину было установлено и фиксировано винтами по трехопорному принципу (на 11, 14 и 19 часах условного циферблата) кольцо системы Octopus (DePuy Johnson&John son, рис. 8). После этого была выполне Рис. 2. Пациентка Т., 63 года. КТ (фронтальная проекция) через 3 года после операции: дефект на пластика дна вертлужной впадины передней стенки и дна вертлужной впадины лиофилизированным костным алло трансплантатом (рис. 9). Далее было установлено и фиксировано винтами внутреннее кольцо системы Octopus (рис. 10), антилюксационный вкладыш с козырьком и подобрана новая головка, сустав вправлен (рис. 11). Длина нижних конечностей равная.

Послеоперационные рентгенограм мы показали биомеханически и анато мически полноценную реконструкцию вертлужной впадины, корректное по ложение всех компонентов эндопротеза Рис. 3. Пациентка Т., 63 года. Операция: удале- Рис. 4. Пациентка Т., 63 г. Дефект передней (рис. 12).

ние чашки и цемента стенки и дна вертлужной впадины дли Послеоперационный период про ной 8 см текал гладко, без осложнений. Паци ентке было рекомендовано ограничить осевую нагрузку на оперированную конечность на три месяца. После реа билитационной программы функция конечности была восстановлена, резуль тат через 11 месяцев после операции по Рис. 5. Пациентка Т., 63 года. Некровоснабжае шкале W.H. Harris составил 85 баллов мый аутотрансплантат из гребня левой (рис. 13). подвздошной кости Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Папаценко И.А., Тимаков М.В., Богданов М.М., Середа А.П., Грицюк А.А.

СЛУЧАЙ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ СТЕНОК ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ Рис. 6. Пациентка Т., 63 года. Фиксация транс- Рис. 7. Пациентка Т., 63 года. Формирование Рис. 8. Пациентка Т., 63 года. Фиксация опор плантата гребня подвздошной кости вертлужной впадины ного кольца системы Octopus (DePuy винтами (синяя стрелка) Johnson&Johnson) Рис. 9. Пациентка Т., 63 года. Пластика дефекта Рис. 10. Пациентка Т., 63 года. Установка вну дна вертлужной впадины некровоснаб- треннего кольца системы Octopus (DePuy Рис. 11. Пациентка Т., 63 года. Вид сустава после жаемым лиофилизированным костным Johnson&Johnson) вправления губчатым аллотрансплантатом Рис. 12. Пациентка Т., 63 года. Рентгенограммы после опе- Рис. 13. Пациентка Т., 63 года. Функциональный результат через 9 мес. после рации операции 3. Paprosky W.G., Perona P.G., Lawrence J.M.

Литература of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969 Jun;

1. Mall N.A., Nunley R.M., Smith K.E., Maloney Acetabular defect classification and surgical recon- 51(4): 737–55.

W.J., Clohisy J.C., Barrack R.L. The fate of graf- struction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994 Feb;

9(1): 33–44.

ting acetabular defects during revision total hip arth 4. DAntonio J.A. Classification of acetabular bone roplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010 Dec;

468(12):

defects. In Galante J.O., Rosenberg A.G., Callaghan 3286–94.

Контактная информация 2. Garcia-Cimbrelo E., Cruz-Pardos A., Garcia- JJ, eds: Total hip revision surgery, New York, 1995, Rey E., Ortega-Chamarro J. The survival and fate Raven Press.

Национальный медико-хирургический Центр 5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dis of acetabular reconstruction with impaction grafting им. Н.И. Пирогова location and acetabular fractures: treatment by mold for large defects. Clin Orthop Relat Res. 2010 Dec;

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, arthroplasty. An end-result study using a new method 468(12): 3304–13.

e-mail: nmhc@mail.ru 144 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Зуфаров М.М., Муродов У.А.

ОПЕРАЦИЯ БЕНТАЛЛ ДЕ БОНО В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА ОПЕРАЦИЯ БЕНТАЛЛ перкуторно границы сердца расширены брозного кольца АК до 3,0 см, при этом влево. Аускультативно – над аортальным створки АК истончены и дилятированы ДЕ БОНО В ХИРУРГИЧЕСКОМ клапаном выслушивается грубый про- – функционально непригодны. Произве тодиастолический шум, который пере- дена резекция аневризматической части ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ дается на сосуды шеи. Акцент 2-тона на аорты над уровнем коронарных артерий ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА легочной артерией. ЧСС – 80 ударов в на 1см выше последних при этом отме минуту, ритмичный. Пульс – 80 уд. в мин, чается наличие расслоения над устьем АОРТЫ ПРИ СИНДРОМЕ ритмичный. АД –130/40 мм.рт.ст. левой коронарной артерии в дистальном МАРФАНА Рентгенологически: В МКК легоч- направлении, не доходя 2 см до брахио ный рисунок обычный. Сердце расшире- цефального ствола Далее произведено но в поперечнике влево, КТИ – 69%, та- иссечение измененных створок аорталь лия сглажена. Восходящая аорта на всем ного клапана и мобилизация устьев ко Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., протяжении значительно расширена, ронарных артерий вместе с «площадкой»

Зуфаров М.М., Муродов У.А.

пульсирует. Купола диафрагмы и синусы по типу «кнопки». Далее произведено свободные. Вывод: аневризма восходя- протезирование клапаносодержащим УДК: 616.132.13-007.64- щего отдела и дуги аорты. Аортальная синтетическим кондуитом № 27 на 19 недостаточность. ЭКГ: синусовый ритм с ти «П»-образных швах этибонд 2/0 на OPERATION BENTALL DEBONO IN ЧСС 90 уд. в мин. ГЛП, ГЛЖ. Нарушение прокладках. Далее произведено допол SURGICAL TREATMENT OF ASCENDING внутрижелудочковой проводимости. нительное укрепление и герметизация AORTA ANEURYSM AT MARFAN ЭхоКГ – Синдром Марфана. d линии стыка ФКАК и манжетки клапана SYNDROME восх. отдела аорты – 9,2 см на протяже- дополнительным круговым циркуляр нии 5,8 см. КДО ЛЖ – 182 мл, КСО ЛЖ ным швом пролен 4/0 и биоклеем. Далее Nazyrov F.G., Abrolov Kh.K., – 48 мл, ФВ – 60%. произведены боковые отверстия в осно Zufarov M.M., Murodov U.A.

23.03.2010 года выполнена операция вании кондуита в проекции правой и ле Бенталл де Боно (протезирование вос- вой коронарной артерии с последующим Введение. Синдром Марфана (Бо- ходящего отдела аорты клапаносодержа- анастомозированием устьев коронарных лезнь Марфана, Marfan syndrome) – забо- щим кондуитом № 27 с реимплантацией артерий с кондуитом посредством им левание из группы наследственных кол- устьев коронарных артерий в условиях: плантационных площадок с прижимным лагенопатий, заболеваний соединитель- ИК – 220 мин и КП – 180 мин при темпе- тефлоновым «воротником». Селективная ной ткани человека. Впервые признаки ратуре 26,2° С. антеградная кардиоплегия через наложе заболевания были описаны Вильямсом Выделение бедренной артерии и ные шунты – функция АКШ хорошая (1876), в последующие годы эта болезнь вены слева. Кисеты на бедренную ар- – линии швов герметичны. Далее про наблюдалась французским педиатром терию. Канюляция бедренной артерии. изведено формирование дистального А. Марфаном (1896), давшим патологии Срединная стернотомия. Плевральные анастомоза – однорядным швом пролен свое имя. Типичным для синдрома Мар- полости целые. Вскрыт перикард, отме- 4/0 на опорной тефлоновой прокладке фана считают сочетание характерных из- чается выраженное аневризматическое –герметично. Герметизация полостей менений опорно-двигательного аппарата расширение восходящей аорты размера- сердца с профилактикой воздушной (долихостеномелия, арахнодактилия), ми 8,910 см, при этом сердце огромных эмболии. Электрод на ПЖ. Дренирова глаз (подвывих хрусталика) и сердеч- размеров за счет желудочков. Аневризма ние средостения и полости перикарда.

но-сосудистой системы (эрдхеймовский восх.Ао оттесняет правое предсердие и Деканюляция из бедренной артерии.

некроз, аневризма аорты). Нередко эти на 2/3 закрывает его и ВПВ полностью. Тщательный коагуляционный гемостаз.

изменения являются причиной внезап- Дуга и ветви дуги аорты интактные. На- Гемостатические швы на грудину. Стяги ной смерти взрослых от разрыва аорты, ложены кисеты на полые вены и ЛП по- вание грудины тройными капроновыми когда они даже не подозревали о своей следовательно. Канюляция полых вен лигатурами. Послойное ушивание раны.

болезни. последовательна, дренаж в ЛП. Допол- Ас.повязка.

Случай из практики. РСЦХ им. нительный киссет на ПП для проведения Обсуждение. В связи с выраженным акад. В.В. Вахидова располагает опытом ретроградной кардиоплегии. Канюляция аневризматическим расширением восхо осуществления операции Вentall de Вono, коронарного синуса ретроградной кар- дящего отдела аорты и некомпетентнос который мы представляем вашему вни- диоплегической канюлей. Произведе- тью аортального клапана с выраженным манию. но выделение Ао до брахиоцефального истончением створок последнего вы Больной C., 35 лет поступил в отде- ствола, аорта взята на тесемку. Начало полнена операция Вentall de Вono (про ление с диагнозом: Синдром Марфана. ИК по достижении расчетной скорости тезирование восходящего отдела аорты Аневризма восходящего отдела аорты. – зажим на аорту не доходя до брахи- клапаносодержащим кондуитом № 27 с Жалобы при поступлении: на одыш- оцефального ствола, кардиоплегия в реимплантацией устьев коронарных ар ку, сердцебиение при небольшой физиче- коронарный синус, продольная аорто- терий). На рисунке 1 показано схематиче ской нагрузке, перебои в работе сердца, томия для декомпрессии и ревизии. Ре- ское изображение данной операции общую слабость, недомогание, быструю троградная кардиоплегия – асистолия, Как видно на рисунке 2 отмечается утомляемость. лед на сердце с последующей постоян- выраженное расширение восходящего Объективно: общее состояние при ной ретроградной кровяной перфузией отдела аорты, а также расширение фи поступлении – средней степени тяжести. миокарда. Аневризмотомия при ревизии брозного кольца аорты, при котором Астенического телосложения. Костно-су- аневризматического мешка восходя- невозможно выполнить никакую рекон ставная система без деформаций. Сердце: щей аорты, отмечается расширение фи- структивную операцию. Для более хоро Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Зуфаров М.М., Муродов У.А.


ОПЕРАЦИЯ БЕНТАЛЛ ДЕ БОНО В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА шей информативности предоставляем основные этапы проведенной операции (рис. 2).

Послеоперационный период про текал благоприятно. Послеоперацион ные швы сняты на 10 – е сутки после операции.

При выписке общее состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На контрольной ЭхоКГ:

КДО – 157 мл;

КСО – 95 мл;

УО – 61 мл;

ФВ – 39%;

Диаметр восходящей аорты – 2, см, ГСД на АоК – 20 мм.рт.ст.

Рис. 1. Схема операции Бенталл де Боно A Б В Г Д Е Рис. 2. А – общий вид сердца, Б – состояние клапана аорты, В – иссечение створок аортального клапана, Г – мобилизация коронарных артерий, Д – проксимальный вид анастомоза, Е – дистальный вид анастомоза Литература F. Santini, G. Montalbano, G.B. Luciani, A. Mazzucco 1. King R.C. Replacing the atherosclerotic ascending // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. – 1998. – Vol. 13. – P.

aorta is a high-risk procedure / R.C. King, R.Ch. Kan- 576–581.

4. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery / N. Kouchouk ithanon, K. S. Shockey, W. D. Spotnitz, C. G. Tribble, Контактная информация and I. L. Kron. // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. os et al. Churchill-Livingstone;

2003. – P. 589.

5. Zukerman G.I. Surgical treatment of ascending 66. – P. 396-401.

Абролов Хакимжон Кабулджанович 2. Loose R. Surgery for thoracic aortic dissections aorta aneurysm associated with aortic valve insuffici Республиканский Специализированный Центр and aneurysms / R. Loose, A. Bemhard, A. Hehn, A. ency / G.I. Zukerman, A. I. Malashenkov, T.V.Gaprin Хирургии им.акад. В. Вахидова Haverch // All Russian Congress of cardio-vascular dashvili, R.A. Movsesjan // Congress of the European 100115, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Фархадская, surgeons, 3d: Annals. – M., 1997. – P. 25. Society for Cardiovascular Surgery, 39th. – Budape Тел.: + (998 71) 271-11-59;

3. Pugliese P. Risk of late reoperations in patients st, 1990. // J. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 34, Факс: + (998 71) 277-25-22.

with acute type A aortic dissection: impact of a more № 4. – P. 3–4.

е-mail: hakim1970@yandex.ru radical surgical approach / P. Pugliese, R. Pessotto, 146 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Ткачев Е.В., Виноградов Д.В., Стец В.В., Чернов М.Ю., Филиппов А.С., Герез В.С.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ПОДОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С ПОРАЖЕНИЕМ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО 1. Частота открытого артериального По данным УЗИ органов брюшной протока составляет 1 случай на 3000–5000 полости, у пациента выявлен инфаркт ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО живорожденных детей, на долю этой селезенки, вызванный тромбоэмболией патологи приходится лишь 7% от всех фрагментом микробной вегетации.

ПОДОСТРОГО врожденных пороков сердца, поэтому Учитывая относительную рефрак ИНФЕКЦИОННОГО вторичный инфекционный эндокардит терность к проводимой антибактериаль с поражением ОАП относится к редко ной терапии, крайне высокий риск по ЭНДОКАРДИТА С встречаемой клиницистом патологии, вторных тромбоэмболических осложне ПОРАЖЕНИЕМ ОТКРЫТОГО методология консервативного и хирур- ний, у больного определены жизненные гического лечения этого заболевания показания к хирургическому лечению:

АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА окончательно не отработана. санации внутрисердечных очагов ин И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 2. Учитывая объем поражения, чаще фекции, радикальной коррекции врож всего требуется использование особого денного порока сердца, протезированию режима искусственного кровообраще- митрального клапана.

ния, включающего в себя проведение Учитывая наличие в анамнезе ин Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., глубокой общей гипотермии организма фекционных осложнений основного Ткачев Е.В., Виноградов Д.В., Стец В.В., больного до 18–20° С и полную оста- заболевания (вторичный менингоэнце Чернов М.Ю., Филиппов А.С., Герез В.С.

новку кровообращения на период до 40 фалит), длительную антибактериальную УДК: 616.9:616.126-002-036.112-089: минут. терапию и предстоящее применение ис 3. Столь длительный период полной кусственного кровообращения, обладаю 616.131.3:616.126. остановки кровообращения требует про- щих выраженным иммуносупрессивным ведения предварительной подготовки действием, в предоперационном периоде THE EXPERIENCE OF SURGICAL миокарда и организма в целом к длитель- больному проведен 3- дневный курс вну TREATMENT OF SECONDARY SUBACUTE ной ишемии и дополнительной коррек- тривенного введения человеческого им INFECTIVE ENDOCARDITIS WITH ции иммунной системы в условиях про- муноглобулина («Пентаглобин») по схе INVOLVEMENT OF PATENT DUCTUS должающегося инфекционного процес- ме, разработанной для лечения сепсиса.

ARTERIOSUS AND MITRAL VALVE са. Протоколы таких мероприятий также С целью улучшения защиты мио Kranin D.L., Fedorov A.Yu., Nazarov D.A., окончательно не разработаны. карда на время фармако-холодовой оста Tkachev E.V., Vinogradov D.V., Stets V.V., новки сердца в состав кардиоплегиче Chernov M.Yu., Filippov A.S., Gherez V.S. Приводим клиническое наблюде- ского раствора добавлен фосфокреатин ние: («Неотон»).

Больной Н., 18 лет, поступил в ста Цель демонстрации: ционар ФБУ ГВКГ им Н.Н. Бурденко Итраоперационно:

Продемонстрировать возможность 08.10.2010г. Болен с середины сентября После выделения открытого аор комплексного лечения редкой нозологии: 2010 года, когда после перенесенного тального протока выполнена гипотер вторичного инфекционного эндокарди- ОРВИ длительное время сохранялась мическая остановка кровотечения. В та, развившегося на фоне врожденного фебрильная температура с дальнейшим устье открытого артериального протока порока сердца – открытого артериаль- развитием менингоэнцефалита, ослож- массивные вегетации, резко стенозиру ного протока. нившегося полной потерей слуха. ющие легочный ствол и левую легочную артерию. Вегетации удалены, ткани об Актуальность темы: История заболевания: работаны антисептическим раствором 1. За последние 20 лет частота ин- При обследовании в госпитале по (комбинация спиртового р-ра иода и му фекционного эндокардита возросла в 3 данным ЭхоКГ диагностирован инфек- равьиной кислоты). Открытый артери раза (Идов Э.М., 2007), а его доля во всем ционный эндокардит с поражением ми- альный проток пересечен с сохранением объеме кардиохирургической помощи трального клапана: наличием микроб- задней стенки и возвратного гортанно взрослому населению увеличилась до ных вегетаций размерами до 1,91,5 го нерва. Выполнена пластика дефекта 11,9% (Бокерия Л.А., 2006). см, перфорацией передней створки стенки аорты синтетической заплатой 2. Поражение открытого аорталь- митрального клапана, выраженной не- диаметром 2 см. Начато искусствен ного протока при инфекционном эндо- достаточностью митрального клапана ное кровообращение (время остановки кардите относится к числу редких кли- (регургитацией 3 степени). Также опреде- кровообращения 33 минуты). Створ нических наблюдений, а хирургическое лено наличие врожденного порока серд- ки митрального клапана истончены, на лечение этого заболевания всегда сопря- ца: открытого артериального протока, передней створке митрального клапана жено с техническими трудностями, свя- с наличием множественных крупных имеется массивная вегетация размерами занными с необходимостью разобщения вегетаций, выбухающих в просвет ле- 23 см, передняя створка перфорирова аорты и легочного ствола, ткани которых гочного ствола. на. Замыкательная функция клапана от поражены воспалительным процессом, а По данным повторных посевов кро- сутствует. Передняя и частично задняя также крайне высоким риском тромбо- ви на высоте лихорадки роста флоры не створки клапана иссечены, фиброзное эмболических осложнений в обоих кру- получено, однако проводимая антибак- кольцо клапана двукратно обработано гах кровообращения. териальная терапия (меронем) не позво- антисептическим раствором. В митраль Особенности лечения эндокардита лила добиться окончательного контроля ную позицию отдельными П-образными с поражением открытого артериального над инфекцией, у больного сохранялся швами на тефлоновых прокладках им протока: постоянный субфебрилитет. плантирован протез Бикарбон-27. Вре Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Ткачев Е.В., Виноградов Д.В., Стец В.В., Чернов М.Ю., Филиппов А.С., Герез В.С.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ПОДОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С ПОРАЖЕНИЕМ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА мя пережатия аорты – 56 минут, время искусственного кровообращения – минут. Сердечная деятельность восста новилась самостоятельно.

В послеоперационном периоде, по данным клинической картины и лабо раторных анализов, данных за прогрес сирование инфекционного процесса нет.

По результатам ЭхоКГ от января 2011 г.

в митральной позиции визуализируется дисковый протез, митральная регургита ция умеренная, патологических скорост ных потоков в аорте и легочной артерии не определяется.

В настоящее время пациент чувству ет себя хорошо, готовится к выписке.

Литература 1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. / М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2002.

2. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л., Инфекци онный эндокардит. / М. – 2007.

3. Гуревич М.А., Тазина С. Я., Савицкая К.И.

Современный инфекционный эндокардит. / М.

– 2001 г.

Контактная информация Кранин Д.Л.

ФГУ Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Тел.: +7 (499) 263-53- 148 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

ПОКРОВИТЕЛЬНИЦА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕЦЕНАТ РУССКОГО ИСКУССТВА И ЛИТЕРАТУРЫ ПОКРОВИТЕЛЬНИЦА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕЦЕНАТ РУССКОГО ИСКУССТВА И ЛИТЕРАТУРЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. УДК: [61+82+7]:7. PATRONESS OF NATIONAL MEDICINE, MAECENAS OF RUSSIAN ART AND LITERATURE Shevchenko Yu.L., Matveev S.A., Goodymovich V.G.

«Женщины обладают даром бла готворения. Мужчина дает лишь свои деньги, женщина – еще свое сочувствие.

Небольшая сумма в ее руках оказывает больше добра, чем во сто раз большая сум ма в руках мужчины».

Э. Легуве Елена Павловна, до принятия пра вославия принцесса Фредерика Шар лотта Мария Вюртембергская – русская Великая княгиня, супруга Великого кня зя Михаила Павловича, благотворитель ница, государственная и общественная деятельница, известная сторонница отмены крепостного права и Великих Рис. 2. Портрет принцессы Шарлотты Вюртем реформ середины XIX века (рис. 1). Ро- Рис. 3. Джордж Доу Портрет Великого князя бергской, 1820-е гг. Михаила Павловича, генерала артилле дилась 28 декабря 1806 (9 января 1807) рии, 1829 г.

года в Штутгарте. Она была первенцем в семье принца Павла Карла Фридриха Августа, младшего сына короля Фридри- «Любитель рассеянной жизни и Самостоятельно изучила русский язык ха I, и принцессы Шарлоты Саксен-Аль- человек беспокойного характера» отец настолько, что читала в подлиннике тенбургской. При рождении она полу- Шарлотты не мог ужиться со своим стар- «Историю государства российского»

чила титул принцессы Вюртембергского шим братом, ставшим в 1816 году коро- Н. Карамзина. Это говорит не только о дома (рис. 2). лем, и в 1815 году переселился из своего серьезной лингвистической практике, но дома в Штутгарте в Париж, где отдал и о глубоком интересе к стране как тако дочерей Шарлотту и Паулину в панси- вой. Появление юной красавицы в России он госпожи Кампан. Систематическое и вызвало настоящий фурор. Достаточ разумное воспитание заменило здесь для но сказать, что в ответ на громогласное десятилетней Шарлотты самодурство и «Ура!» казаков, посланных на границу суровость угрюмой бабки, дочери Георга для встречи невесты Великого князя, она III Английского, и жестокие воспитатель- ответила по-русски: «Спасибо, ребята!».

ные эксперименты отца. В парижский пе- По прибытии в Гатчину принцессе пред риод жизни большое влияние на девочку ставили около 200 человек, и для при оказало знакомство с известным фран- дворного круга было удивительно, что цузским ученым-естествоиспытателем эта шестнадцатилетняя барышня нашла Кювье, с которым она вела оживленную предмет для беседы с каждым.

переписку и после отъезда из Парижа. 5 (17) декабря 1823 года в Петербур В 1822 году, в возрасте 15 лет, Шар- ге в большой церкви Зимнего дворца был лотта была избрана Вдовствующей им- совершен обряд миропомазания ее ко ператрицей Марией Федоровной, также ролевского высочества Вюртембергской представительницей Вюртембергского принцессы – Шарлотта приняла право дома, в супруги своему четвертому и славие с именем Елены Павловны (рис. 4).

младшему сыну – Великому князю Ми- На следующий день был совершен обряд хаилу Павловичу (сыну Императора обручения. При этом ей были пожалова Павла I) (рис. 3). Она очень основатель- ны титулы Великой княгини и Импера Рис. 1. Кристина Робертсон. Портрет Елены но подготовилась к поездке в Россию. торского высочества (рис. 5).

Павловны Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

ПОКРОВИТЕЛЬНИЦА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕЦЕНАТ РУССКОГО ИСКУССТВА И ЛИТЕРАТУРЫ Рис. 4. Большая церковь Зимнего дворца Рис. 5. Великая княгиня Елена Павловна. Рис. 6. Великая княгиня (около 1830, А. Граль) (Э.П. Гау, 1860-е) Литография. 1820-е.

Рис. 7. Владимир Иванович Гау (1816–1895). Рис. 8. Felice Schiavoni. (Феличе Скьявони). La Рис. 9. Неизвестный художник 1830–1840-х гг.

Портрет Вел.княгини Елены Павловны, granduchessa Elena Paulowna Копия. Портрет Великой княгини Елены 1840 г. Павловны Природная красота и удивительное обаяние побудили многих художников запечатлеть ее образ (рис. 6–11).

Великая княгиня стала не только верной супругой Михаила Павловича (рис. 12, 13), но и занялась активной де ятельностью на благо России, которую приняла всей душой, как свое новое оте чество. Император Николай I называл ее «ученым нашего семейства», к кото рому он отсылал европейских путеше ственников.

По завещанию Марии Федоровны Елене Павловне было доверено управ ление Мариинским и Повивальным ин ститутами, а также шефство над десятым драгунским новгородским полком. И она Рис. 10. Joseph-Desire Court.(Жозеф-Дезире Рис. 11. К. Брюллов. Великая княгиня Елена была очень внимательной к деятельности Кур). Великая княгиня Елена Павловна Павловна 150 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

ПОКРОВИТЕЛЬНИЦА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕЦЕНАТ РУССКОГО ИСКУССТВА И ЛИТЕРАТУРЫ курируемых организаций. Например, со хранилось свидетельство о том, что от воспитанниц Мариинского института на экзамене по истории она потребовала го ворить о темных страницах нашего про шлого «с русским чувством, но правду».

А затем она приняла попечительство над Максимилиановской больницей, которая вскоре расширилась. Первое в России бессословное женское училище святой Елены также находилось в ведении не утомимой княгини.

Горячо поддержав идею ученых-ме диков о необходимости создания специ ального института усовершенствования врачей, в 1871 г. Елена Павловна получила в распоряжение участок земли на Пре ображенском плаце, где впоследствии был построен Клинический институт (современная Медицинская академия постдипломного образования Санкт-Пе Рис. 12. Портрет великой княгини Елены Павлов- Рис. 13. Дочери Елены Павловны. Акварель тербурга) (рис. 14). По замыслу первого ны с дочерью Марией (Карл Брюллов, В.И. Гау, 1838 год директора Клинического института вид 1830) ного профессора-терапевта и личного врача Великой княгини Елены Павловны Э.Э. Эйхвальда, Институт стал «вольной медицинской школой, не дающей ника ких прав, но свято верующей в любовь русских врачей к науке и в сознательное их отношение к священным задачам врачевания».

Когда началась Крымская война, Елена Павловна занялась организацией медсестринской помощи раненым. Эту войну великий Пирогов назвал «травма тической эпидемией». Желая отправиться на фронт, он подал прошение начальству, ответ на которое долго не получал. И тогда он обратился к Великой княгине, которая тут же помогла решить дело, за одно обсудив организационные вопро сы по созданию военной общины сестер милосердия. Хотя Император Николай I был против подобной идеи, считая недо пустимым присутствие женщин на вой не. И тем не менее, благотворительница добилась своего.

5 ноября 1854 года Елена Павловна собственноручно приколола красный Рис. 14. Клинический институт Великой Княгини Елены Павловны (СПбМАПО) в Санкт-Петербурге крест на Андреевской ленте каждой из тридцати пяти сестер Крестовоздви- принятого начинания и даже организо- гов получил разнос от военного мини женской общины с надписями: «Возьми вала при Крестовоздвиженской общине стра за нарушение формы одежды и на иго мое на себя» и «Ты, Боже, крепость амбулаторную лечебницу и бесплатную столько обиделся, что собрался подавать моя». На следующий день они уехали в школу для 30 девочек. Именно по обра- в отставку и уехать из России. И тут на Севастополь, а потом и другие группы зу этой общины и было создано сначала выручку пришла Елена Павловна: пригла сестер милосердия отправились, всего Российское общество Красного Креста, сила к себе и, по его собственным словам, 300 человек. А в Михайловском двор- а затем Международный Красный Крест «возвратила бодрость духа».

це (рис. 15) самоотверженная княгиня (рис. 16 и 17). А стойкость ее собственного духа устроила склад медикаментов, там же Ведя хлопотную деятельность, эта просто поражает. Много-много горя – и пошивочную мастерскую для нужд удивительная женщина умела вовремя пережила Елена Павловна: четверо из сестер милосердия. После окончания проявить внимание к любому человеку. пятерых дочерей умерли, а в 1849 году войны Елена Павловна не оставила пред- Так, по возвращении в Петербург Пиро- она овдовела и носила траур по супру Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

ПОКРОВИТЕЛЬНИЦА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕЦЕНАТ РУССКОГО ИСКУССТВА И ЛИТЕРАТУРЫ A Б Рис. 15. Михайловский дворец в Санкт-Петербурге (А – на рисунке середины XIX в.;

Б – современный вид) Рис. 16. Великая княгиня Елена Павловна в числе сестер милосердия, середина Рис. 17. Здание Крестовоздвиженской общины сестер милосердия 1850-х годов Красного Креста гу (рис. 18) до самой смерти (рис. 19).

Пример ее жизни показывает, что Ве ликая княгиня была великой не только по титулу, а по сути ее высокой души и глубокого ума.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.