авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 5 ] --

КЖ у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, 24. Reid K., Herbert A., Baker G.A. Epilepsy surgery: patient-perceived long-term costs and benefits // Epilepsy Behav. – 2004. – Vol. 5, № 1. – P. 81–87.

особенно в случае полного контроля приступов.

25. Selai C.E., Elstner K., Trimble M.R. Quality of life pre and post epilepsy surgery // Epilepsy Research. – 2000. – Vol. 38, № 1. – P. 67–74.

Литература 26. Sillanp M., Jalava M., Kaleva O., Shinnar S. Long-term prognosis of 1. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Лебедева А.В. и др. Стандарты прехирургической seizures with onset in childhood // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 11, № 338 (24).

оценки больных эпилепсией. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Кор- – P. 1715–1722.

сакова. – 2006. – № 106, приложение. – Вып. 1. «Эпилепсия». – C. 34–41. 27. Spencer S., Berg A., Vickrey B. et al. Multicenter study of epilepsy surgery.

2. Лебедева А.В. Опыт хирургического лечения фармакорезистентных эпилепсий Health-related quality of life over time since resective epilepsy surgery // Ann Neurol.

у взрослых пациентов в Москве // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. – 2007. – Vol. 62, № 4. – P. 327–334.

Корсакова. – 2006. – № 106, приложение. – Вып. 1. «Эпилепсия». – C. 16–21. 28. Tanriverdi T., Olivier N.P., Olivier A. Quality of life after extratemporal epilepsy 3. Меликян Э.Г., Лебедева А.В., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б. Оценка раз- surgery: a prospective clinical study // Clin Neurol Neurosurg. – 2008. – Vol. 110, личных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией // Журнал № 1. – P. 30–37.

неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – Эпилепсия. – 2009. – Т. 11, 29. Telez-Zenteno J.F., Dhar R., Hernandez-Ronquillo L., Wiebe S. Long-term вып. 2. – С. 17–22. outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychoso 4. Andelman F., Field I., Neufeld M.Y. Quality of life self-assessment as a function cial aspects // Brain. – 2007. – Vol. 130 (Pt 2). – P. 334 – 345.

of lateralization of lesion in candidates for epilepsy surgery // Epilepsia. – 2001. 30. Vickrey B.G., Hays R.D., Rausch R. et al. Quality of life of epilepsy surgery pati – Vol. 42, № 4. – P. 549–555. ents as compared with outpatients with hypertension, diabetes, heart disease, and/or 5. Andersen B., Rogvi-Hansen B., Kruse-Larsen C., Dam M. Corpus callosoto- depressive symptoms // Epilepsia. – 1994. – Vol. 35, № 3. – P. 597– 607.

my: seizure and psychosocial outcome // Epilepsy Res. – 1996. – Vol. 23, № 1. – P. 31. Wilson S.J., Bladin P.F., Saling M.M. The burden of normality: a framework 77–85. for rehabilitation after epilepsy surgery // Epilepsia. – 2007. – Vol. 48 (Suppl. 9).

6. Aydemir N., Ozkara C., Canbeyli R. et al. Changes in quality of life and self-per- – P. 13–16.

spective related to surgery in patients with temporal lobe epilepsy // Epilepsy Behav.

– 2004. – Vol. 5, №5. – P. 735–742.

7. Bien C.G., Schulz-Bonhage A., Soeder B.M. et al. Assessment of the long-term effects of epilepsy surgery with three different reference group // Epilepsia. – 2006.

– Vol. 47. – №11. – P. 1865– 1869.

8. Cankurtaran E.S., Ulug B., Saygi S. et al. Psychiatric morbidity, quality of life, and disability in mesial temporal lobe epilepsy patients before and after anterior tem- Контактная информация poral lobectomy // Epilepsy Behav. – 2005. – Vol. 7, № 1. – P. 116–122.

9. Cramer J.A., Perrine K., Devinsky O. et al. Development and cross-cultural Меликян Элина Герасимовна translations of a 31-item quality of life in epilepsy inventory // Epilepsia. – 1998. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова – Vol. 39, № 1. – P. 81–88. 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 10. Derry P.A., Wiebe S. Psychological adjustment to success and failure following Тел.: +8 (905) 506-94- epilepsy surgery // Can J Neurol Sci. – 2000. – Vol. 27 (Suppl. 1). – P. 116 –120. e-mail: ehmelikyan@yandex.ru 70 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Плотникова Е.Ю.1, Золотухина В.Н.1, Максимов С.А.1, УДК: 612.013-021.4:616.366-002-036.12-003. Мухарлямов Ф.Ю. ГОУ ВПО КемГМА Росздрава ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России»

Резюме THE QUALITY OF LIFE AND COMMITMENT TO THE Представлены результаты изучения параметров качества жизни у больных TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ACALCULOUS хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью CHOLECYSTITIS AND CHOLELITHIASIS Ключевые слова: качество жизни, хронический бескаменный холеци Plotnikova E.Yu, Zolotukhina V.N., Maksimov S.A., Mukharlyamov F.Yu.

стит, желчнокаменная болезнь The results of studies of the quality of life in patients with acalculous cholecystitis and cholelithiasis have been presented.

Keywords: quality of life, acalculous cholecystitis, cholelithiasis.

Патология билиарного тракта является актуальной и стойкой нетрудоспособности. Ранняя диагностика и для современной медицины проблемой. В последнее лечение заболеваний желчевыводящей системы имеет десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на большое клиническое значение, так как существует определенные успехи терапии, связанные с появлением вероятность трансформации функциональных на на фармакологическом рынке новых эффективных рушений в желчевыводящей системе в органическую средств для коррекции функциональных расстройств патологию – хронический холецистит и желчнокамен органов пищеварения, отмечается отчетливая тен- ную болезнь, что происходит в результате нарушения денция к росту заболеваемости желчевыводящей коллоидной стабильности желчи и присоединения системы. Причем данная тенденция характеризуется воспалительного процесса. Интерес к проблеме объ устойчивостью. Так, согласно данным научного про- ясняется также частым вовлечением в патологический гнозирования, заболеваемость болезнями пищевари- процесс смежных органов (печени, поджелудочной тельной системы в ближайшие 15–20 лет возрастет в железы, желудка и двенадцатиперстной кишки) и воз мире по крайней мере на 30–50% за счет увеличения никновением тяжелых осложнений, ведущих к инва числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, лидизации [1].

дискинетические, метаболические механизмы. Данная Пристальное изучение заболеваний желчевыводя тенденция характерна и для патологии желчевыводя- щей системы диктуется и сложностью многих вопросов щей системы. Желчнокаменная болезнь значительно этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а «помолодела» и встречается уже не только в молодом, следовательно, и проблемой назначения рациональной но и в раннем детском возрасте. Ей теперь все больше этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсужда подвержены не только женщины, но и мужчины. В ются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не настоящее время показатели распространенности бо- ослабевает. В настоящее время многие исследователи лезней желчевыводящих путей (ЖВП) колеблются от рассматривают патологию желчевыводящей системы как 26,6 до 45,5 на 1000 человек. следствие общего невроза, однако не исключается воз Болезни желчного пузыря и желчевыводящих пу- можность возникновения заболеваний ЖВП на основе тей (от дисфункции последних до желчнокаменной бо- патологических висцеро-висцеральных взаимодействий лезни) являются одними из наиболее распространенных при патологии других органов брюшной полости (га и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Свой- стрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской ственное им разнообразие клинических проявлений, половой сферы и др.) [5].

длительность течения, затяжные обострения обуслов- Понятие «качество жизни» начало входить в лек ливают частую обращаемость больных за медицинской сикон отечественной медицины в течение последнего помощью. Значение данной патологии определяется не десятилетия, когда приобрели широкую распространен только медицинскими, но и социальными аспектами – в ность многоцентровые, в том числе многонациональные связи с частой ее выявляемостью в наиболее трудоспо- клинические испытания новых препаратов. Современные собном возрасте и высокими показателями временной требования к терапевтическим вмешательствам диктуют Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ необходимость включения в их оценку эффективности и «врач – метод лечения – пациент», которое привлекает безопасности показателей качества жизни [3]. внимание различных специалистов, прежде всего пси Качество жизни, по определению ВОЗ, – «восприя- хологов, социологов и врачей [6].

тие индивидуумом его положения в жизни в контексте Комплайенс особенно важен при назначении ме культуры и системы ценностей, в которых индивидуум дикаментозного лечения. Проведенные в США «Нацио живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и ин- нальные исследования грамотности взрослого населения»

тересами этого индивидуума». Изучение качества жизни (1993) выявили, что среди различных подгрупп пациентов позволяет определить факторы, которые способствуют в среднем 20–31% не способны правильно понять, когда улучшению жизни и обретению ею смысла [2]. именно запланирован следующий визит к врачу, 10–33% Оценка качества жизни составляет одно из при- не могут усвоить инструкцию о правильной подготовке оритетных направлений и современной медицины, к проведению рентгеноскопии желудочно-кишечного являясь неотъемлемой частью комплексного анализа тракта, 21–23% – прочесть инструкцию к препарату и новых методов диагностики, лечения и профилактики. оценить показания обычного термометра, а 24–58% не Качество жизни – это показатель, интегрирующий понимают, что значит принимать лекарство натощак.

большое число физических, психологических, эмо- Исследование, проведенное в одной из американских циональных и социальных характеристик больного, аптек, показало, что 12% из 500 назначений пациенты отражающий способность человека адаптироваться поняли неправильно [8].

к проявлениям болезни. В современной медицине Выявление факторов, определяющих отсутствие широко используется термин «качество жизни, свя- терапевтического сотрудничества, позволяет включить в занное со здоровьем». Традиционное медицинское лечебную программу специальные методы, направленные заключение, сделанное врачом, не дает полной и объ- на его коррекцию. В условиях клинической практики ективной характеристики состояния больного. При приверженность больного врачебным рекомендациям этом остается неизученным вопрос о влиянии болезни зависит от сочетания различных факторов, которые вза на другие аспекты жизни больного, в первую очередь на имно усиливают или ослабляют влияние на комплайенс.

его эмоциональную и социальную сферу. Такое одно- Выявление этих факторов позволяет понять, почему стороннее исследование не позволяет понять степень больной не соблюдает медицинские рекомендации, и дезадаптации больного человека в целом. Ослабление оптимизировать лечебную программу [4].

выраженности симптомов, повышение удовлетворен- Все вышеописанные проблемы и определили цели и ности, ощущение благополучия и комфорта – одни задачи нашего исследования: сравнить клиническую кар из важнейших результатов медицинской помощи с тину состояния билиарного тракта, состав и литогенность точки зрения как пациента, так и врача. Эти значимые желчи, показатели качества жизни и приверженность к характеристики, а также эмоции, поведение, обстанов- лечению женщин 45–65 лет, страдающих хроническим ку в семье измерить гораздо труднее, чем физические бескаменным холециститом и желчнокаменной болез параметры (например, артериальное давление или нью.

содержание натрия в сыворотке) [3]. Сегодня стало Материалы и методы очевидным, что субъективное мнение болеющего че ловека столь же ценно, как и показатели лабораторных В нашей работе мы проводили комплексное изуче и инструментальных методов исследования. ние качества жизни и приверженности к лечению у Показатели качества жизни, так же как и характе- женщин от 45 до 65 лет, в том числе 76 женщин, больных ристики картины заболевания, изменяются во времени хроническим бескаменным холециститом (ХБХ), и в зависимости от состояния больного, что позволяет женщин, больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае Контрольную группу составили 35 женщин аналогич необходимости проводить его коррекцию. ного пола и возраста, не имеющих патологии ЖВП.

В повседневной практической деятельности врача От каждой пациентки было получено информативное любой специальности огромное значение имеет комплай- согласие на участие в исследовании. Больные прошли енс. Английское слово compliance, означающее согласие, тщательное клиническое обследование. Для подтверж уступчивость, податливость, в медицинском понимании дения диагноза пациентам проводилось УЗИ ЖВП, также означает готовность, желание, внутренний долг этапное хроматическое дуоденальное зондирование с (обязанность) пациента выполнять назначения врача микроскопическим, биохимическим и серологическим [7]. исследованием желчи и динамическое ультразвуковое Отсутствие комплайенса считается симптомом. исследование желчного пузыря с пробным завтраком.

Первично оно возникло как представление о согласии Качество жизни исследовалось с помощью Ноттин пациента принимать назначенные врачом-психиатром гемского профиля здоровья [3]. От каждого пациента лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие было получено информативное согласие на участие выполнять любые терапевтические рекомендации и на- в исследовании. Для описания терапевтического по конец превратилось в более сложное понятие в системе ведения больных и их приверженности к лечению мы 72 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ предлагали пациентам ответить на ряд вопросов о пра вильности приема лекарств, точности выполнения неле карственных процедур, следовании диете, ограничении вредных привычек, формировании здорового образа жизни. Оценивалась достоверность различий абсолют ных и относительных показателей с использованием методов корреляционного и дисперсионного анализа;

распределение показателей было нормальным, поэтому мы использовали оценку критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости 5%, 1%, 0,1%.

Результаты и обсуждение Показатели качества жизни по опроснику NHP Качество жизни – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и со- При низком комплайенсе любое, даже самое эф циального функционирования больного, основанного фективное лекарственное средство окажется малоэф на его субъективном восприятии. Составляющими ка- фективным при внедрении в повседневную практику.

чества жизни являются: психологическое, социальное, Показано, что величина комплайенса зависит от типа физическое и духовное благополучие. В настоящее время заболевания. При хронических заболеваниях пациенты эффективность и экономичность различных методов более склонны соблюдать врачебные рекомендации, чем лечения целесообразно оценивать и по показателям ка- при острых [7].

чества жизни, входящим в специальные методики. Для Все пациенты, участвующие в исследовании, запол изучения параметров качества жизни мы использовали нили предложенную им анкету по комплайенсу.

Nottingham Health Profile (NHP). Эта шкала валидна, на- 1. Насколько пунктуально вы выполняете врачебные дежна и чувствительна. Она представляет анкету, состо- назначения? Ближе к 100%-ному выполнению всех ящую из нескольких частей. Каждому предполагаемому назначений – 81,4% пациентов с ЖКБ и 69% с ХБХ ответу первой части методики присвоены балльные (р0,05), на 50% – 18,6% при ЖКБ, 31% при ХБХ.

значения, представляющие собой взвешенную величину, 2. Способны ли вы приобрести медикаменты для лече вычисленную в большом популяционном исследовании. ния вашего заболевания на сумму около 1 тыс. рублей Сумма значений равна 100, что соответствует наихудшему (табл. 1) уровню качества жизни по данному параметру.

Табл. 1. Результаты анкетирования по комплаенсу у пациентов с ХБХ и В результате проведенных исследований мы получи ЖКБ, % ли следующие данные по изучаемым показателям: энер гичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= сон, социальная изоляция, физическая активность. Дан- Да 80,7 ные, полученные в процессе проведения анкетирования Не всегда 7,2 у пациентов с ХБХ и ЖКБ, представлены на рисунке. Нет 12,1 Полученные результаты характеризовались значи тельным достоверным (р0,05–0,001) снижением пока 3. Что препятствует полному соблюдению всех врачеб зателей качества жизни по всем изучаемым параметрам ных назначений и рекомендаций, с перечислением NHP у обследуемых групп пациентов с ХБХ и ЖКБ. Между причин? Пациенты с ЖКБ показали статистически собой в группах ЖКБ и ХБХ показатели качества жизни значимо более высокие (p0,01) результаты комплай практически не различались по всем категориям.

енса (табл. 2).

При расчете величины комплайенса основным критерием является соблюдение правильного режима Табл. 2. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и приема препарата, однако могут использоваться и другие ЖКБ, % показатели: необходимость придерживаться определенной Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= диеты или образа жизни на фоне проводимой терапии, ча Ничего 5,5*** стота возникновения нежелательных реакций, стоимость Нет денег 44,4 основного лечения и лечения нежелательных реакций и т.д.

Лень 5,5 Принято считать, что при терапии с высоким уровнем ком Не верю врачу 46,6** плайенса пациенты получают препарат строго в указанное Примечание: **– p0,01 – в сравнении с ЖКБ.

время более чем в 80% случаев. При терапии со средними значениями комплайенса пациенты принимают лекарства строго в указанное время в 20–80% случаев. При низком 4. Средний ежемесячный доход пациента. Средний уровне комплайенса пациенты принимают препарат в ежемесячный доход пациентов различался незна строго указанное время менее чем в 20% случаев. чительно 4000–13000 руб. (6667 руб. в среднем) при Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ХБХ, 4750–15000 руб. (7170 руб. в среднем) при ЖХБ. Табл. 6. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, % Данный показатель не мог влиять на комплайентность пациентов. Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= 5. Способны ли родственники оказать финансовую под- Хорошо 83,5 держку в период болезни пациента? Материальную Удовлетворительно 9* поддержку статистически значимо чаще могут оказать Неудовлетворительно 7,5 родственники пациентам с ХБХ (p0,05). Результаты Примечание: *– p0,05 – в сравнении с ЖКБ.

ответов представлены в табл. 3.

Табл. 3. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и 9. Обращались ли вы к врачу с просьбой заменить до ЖКБ, % рогостоящие лекарственные препараты на более де шевые? Примерно половина пациентов обеих групп Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= хотели бы удешевить лечение. Результаты ответов Да 58* представлены в табл. 7.

Нет 37* Иногда 5 Табл. 7. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и Примечание: *– p0,05 – в сравнении с ЖКБ. ЖКБ, % Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= 6. В целях быстрейшего выздоровления и качественного Да 46 лечения готовы ли вы тщательно соблюдать диету, ре Нет 54 жим и принимать все необходимые лекарства? Соблю дение диетологических рекомендаций статистически значимо для пациентов с ЖКБ (p0,05). Результаты 10. Строго ли вы соблюдаете прописанную вам диету в ответов представлены в табл. 4. период обострений и ремиссий? Более строго диетиче ских рекомендаций придерживаются пациенты с ХБХ Табл. 4. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и (p0,05). Результаты ответов представлены в табл. 8.

ЖКБ, % Табл. 8. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= ЖКБ, % Да 50* Не всегда 1,5** 23 Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= Нет 48,5*** 4 Да 63 Примечание: *– p0,05;

** – p0,01;

***– p0,001 – в сравнении с ЖКБ. Не всегда 13* Нет 24 7. Хотите ли вы получать самое современное качествен- Примечание: *– p0,05 – в сравнении с ЖКБ.

ное лечение своего заболевания? Пациенты с ХБХ статистически более значимо ориентированы на со 11. Как вы относитесь к необходимости длительного временное качественное лечение (p0,05). Результаты приема лекарственных препаратов, соблюдения дие ответов представлены в табл. 5.

ты? Приверженность к длительной поддерживающей терапии и соблюдению диетических рекомендаций Табл. 5. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и статистически значимо продемонстрировали пациен ЖКБ, % ты с ХБХ (p0,05). Результаты ответов представлены Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= в табл. 9.

Да 97* Не всегда 3** 24 Табл. 9. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, % Примечание: *– p0,05;

** – p0,01 – в сравнении с ЖКБ.

Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N= 8. Как вы оцениваете проведенное лечение предыдущего Хорошо 64,5 обострения вашего заболевания? Более высокую ста- Удовлетворительно 10* тистически значимую оценку проведенной терапии Отрицательно 25,5 дали пациенты с ХБХ (p0,05). Результаты ответов Примечание: *– p0,05 – в сравнении с ЖКБ.

представлены в табл. 6.

Основными компонентами комплайентности боль ных являются соблюдение диеты и медикаментозное лечение, как в период обострения, так и в период ремис сии. Придерживаются этих принципов лечения от 56 до 74 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 91% обследуемых пациенток в отношении диетических рекомендаций и от 48 до 73% – в отношении медикамен тозного лечения.

Уровень комплайенса у пациенток ЖКБ получился высоким (81,4%) и был статистически значимо различен с уровнем комплайенса у пациенток с ХБХ, который был средним (69%).

Выводы У женщин 45–65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью значительно снижено качество жизни по всем показателям. Привер женность к лечению у обследованных пациенток при хроническом бескаменном холецистите средняя, а при желчнокаменной болезни – высокая. У пациенток с хро ническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью выявлены однонаправленные корреляционные взаимосвязи средней силы между качеством жизни и комплайенсом.

Для повышения комплайентности у больных хро ническим бескаменным холециститом целесообразно информировать пациенток о негативном влиянии за болевания на качество жизни и о высокой вероятности развития желчнокаменной болезни.

Литература 1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.

2. Корочанская Н.В. Качество жизни гастроэнтерологического больного: концеп ция, методики оценки, перспективы исследования / Физиология и патология пищеварения: материалы 18-ой Всерос. науч. конф. с международным участи ем. – Геленджик, 2002. – С. 99.

3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / СПб.: Издательский дом «Нева». – 2002. – 234 с.

4. Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю., Козленко Е.А. Психологический фактор ком плайенса // Вестник Волгоградского государственного медицинского универси тета: ежеквартальный научно-практический журнал. – 2007. – № 3. – С. 79–80.

5. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 864 с.

6. Короткий В.М., Колосович І.В. Лікувальний комплаєнс: поняття, проблема та шляхи її вирішення // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8. – С. 74–79.

7. Grol R., Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care // Lancet. – 2003. – N 362. – Р. 1225–30.

8. Shaya F.T. Compliance with medicine / Ophthalmol Clin North Am. – 2005. – Dec;

18 (4) – Р. 611–7.

Контактная информация Плотникова Екатерина Юрьевна e-mail: eka-pl.rambler.ru Мухарлямов Федор Юрьевич e-mail: fedormed1@rambler.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А. УДК: 616-006.448-085:616.8.004. ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко»

Минобороны России, Москва Резюме TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA:

Несмотря на высокую эффективность использования велкейда (бортезомиб) THE EFFECTIVENESS OF THERAPY AND NEUROLOGICAL в лечении больных множественной миеломой, частота неврологических нарушений STATUS CHARACTERISTICS IN ACCORDANCE на этом фоне остается значимой. В статье приведен сравнительный анализ эффек WITH BORTEZOMIB (VELCADE) INJECTION тивности терапии больных множественной миеломой, их неврологический статус в зависимости от применения в схемах лечения велкейда, а также зависимость Bityukov A.P., Panyushina S.A., Kovtun E.A., Panyushin K.A., Rukavitsyn O.A.

неврологических нарушений от дозы бортезомиба. Установлено, что использование велкейда приводит к значительному увеличению частоты полного ответа и несуще Despite the high efficiency of Velcade (bortezomib) injection in treatment of patients ственно влияет на частоту достижения минимального ответа. Применение велкейда в with multiple myeloma, the incidence of neurological disorders in the background is signifi суммарной курсовой дозе свыше 50 мг гораздо чаще ассоциировалось у больных со cant. The paper presents a comparative analysis of the effectiveness of therapy in patients стабилизацией заболевания. Использование бортезомиба значимо чаще приводило к with multiple myeloma, and their neurological status depending on the application of Velcade развитию миелопатий, имелась довольно внушительная корреляция между приемом treatment regimen, as well as neurological disorders’ dependence on the dose of Bortezomib.

велкейда и развитием неврологических нарушений.

It is determined that the use of Velcade leads to a significant increase in the frequency of Ключевые слова: множественная миелома, велкейд, бортезомиб, complete response and only slightly affects the frequency of reaching the minimum response.

эффективность, неврологические нарушения, корреляция. The use of Velcade in the total course dose of more than 50 mg was associated significantly more frequently with stabilization of disease in patients. The use of Bortezomib significantly more frequently has lead to the development of myelopathy, there was a significant correlation between the intake of Velcade and neurological disorders.

Keywords: multiple myeloma, Velcade, Bortezomib, efficiency, neurological disorders, correlation.

Пациенты, страдающие множественной миеломой, мость этих показателей от глубины и частоты наступления по настоящее время относятся к прогностически не- клинико-гематологического ответа на терапию.

благоприятной категории гематологических больных.

Материалы и методы И во многом благодаря использованию ингибитора протеосомы S26 «Бортезомиб» (велкейд) был достигнут Нами было обследовано 45 пациентов с множествен существенный прогресс в их лечении. Ответ на терапию ной миеломой (n=45) с различной стадией заболевания, из бортезомибом во II–III фазе клинических исследований них 31 мужчина (69%) и 14 женщин (31%) в возрасте от в виде достижения частичных ремиссий был получен 34 до 84 лет. Средний возраст обследованных 65,46 года, более чем у 50% пациентов [1]. Также в ходе клинических возрастная медиана 66 лет. Из общей группы было вы испытаний были изучены побочные эффекты препарата. делено 43 пациента, получавших химиотерапию. Данные Их оказалось большое количество: например, тошнота больные были разделены на две группы в зависимости от – у 46–62%, диарея – у 25–65% и периферическая ней- того, применялся в их лечении велкейд или нет. Стадиро ропатия – у 19–58% пациентов, получавших бортезомиб вание множественной миеломы проведено в соответствии (исследования SUMMIT и CREST). Таким образом, была с International Staging System [2]. В первую группу вошли показана как высокая эффективность, так и достаточно 29 человек: с I стадией заболевания – 2 (4,5%), со II стадией высокая токсичность бортезомиба при его приеме боль- – 10 (23%), с III стадией – 17 (40%). Во вторую группу вошли ными с множественной миеломой с рецидивирующим и 14 человек: с I стадией – 2 (4,5%), со II и III стадией – по резистентным течением заболевания. Возможность ши- 6 (по 14%). В схемах лечения пациентов, принимавших рокого и длительного использования данного препарата бортезомиб, были также использованы другие химиопре ограничена его побочными эффектами, среди которых параты: доксорубицин (в т. ч. липосомальный – Келикс), повышенного внимания заслуживают неврологические дексаметазон, мелфалан, преднизолон, циклофосфан, ко нарушения. Вопрос о характере, выраженности и частоте торые определяли программу химиотерапии. Для лечения встречаемости данных нарушений в настоящее время пациентов, не получавших велкейд, были использованы:

остается открытым. В работе проанализированы характер, мелфалан, циклофосфан, белустин, преднизолон, винкри выраженность и частота неврологических нарушений у стин, адриамицин, дексаметазон, этопозид, цитарабин, пациентов с множественной миеломой, а также зависи- цисплатин, талидомид, ревлимид, новантрон, роферон, 76 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) солумедрол, эндоксан, фармарубицин и другие препара- ответ – 8 (18,6%), минимальный ответ – 2 (4,65%), стаби ты, а также их комбинации, объединенные в программы лизация – 8 (18,6%), прогрессирование заболевания – химиотерапии МР, М2, VAD, DAV, CP, COP, EDAP [3]. От- (46,52%). Общий ответ в группе больных, получавших вет на терапию множественной миеломы оценивался по бортезомиб, наблюдался у 15 человек (51,71%), в группе критериям J. Blade, 1998 [3]. Для оценки степени невроло- пациентов, в лечении которых велкейд не применялся, гических нарушений были использованы неврологиче- общий ответ был зарегистрирован у 8 человек (57,13%).

ские критерии Common Terminology Criteria for Adverse В группе больных, для лечения которых использовался Events v3.0 (2003) [4]. Все неврологические нарушения бортезомиб (29 человек), частота ответов составила:

были разделены на полинейропатию, энцефалопатию и полный ответ – 5 (11,63%), частичный ответ – 3 (6,97%), миелопатию. В свою очередь у пациентов с полинейро- минимальный ответ – 2 (4,65%), стабилизация – патиями были выявлены двигательные, чувствительные (11,63%), прогрессирование заболевания – 14 (32,56%).

и вегетативные расстройства. У больных с энцефалопа- В зависимости от стадии заболевания в группе больных, тией – атактический синдром, общемозговой синдром получавших велкейд, частота ответов распределилась так:

и рассеянная органическая симптоматика. В структуре у пациентов с I стадией заболевания полного, частичного миелопатии – двигательные, чувствительные расстройства и минимального ответа на терапию, а также стабилизации и нарушения функции тазовых органов. Отдельно рас- заболевания достигнуто не было, прогрессирование было смотрен болевой синдром в виде вторичной люмбалгии, отмечено у 2 (4,65%) пациентов;

у больных со II стадией торакалгии, тораколюмбалгии в результате деструкции тел заболевания полного и минимального ответа достигну позвонков и (или) клиновидной деформации позвонков. то не было, частичный ответ был зарегистрирован у Для анализа полученных данных мы использовали такие (4,65%), стабилизация была отмечена у одного (2,32%), методы, как наблюдение, а также гематологический и прогрессирование – у 7 (16,28%);

больных с III стадией статистический. С учетом малой численности выборок, множественной миеломы и полным ответом зареги подвергнутых анализу, был применен критерий Х2 (Хи- стрировано 5 (11,63%), с частичным ответом – 1 (2,32%), квадрат) Пирсона. Методика проверки гипотез с помощью минимальным – 2 (4,65%), стабилизация отмечена у этого критерия точно такая же, как и при использовании (9,31%), прогрессирование – у 5 (11,63%).

других статистических критериев (F-Фишера, Стьюдента В группе больных, в лечении которых велкейд не при и др.): вводятся гипотезы Н0 и Н1;

по уровню значимости менялся (14 человек), распределение по частоте ответов (обычно принимают 0,05);

строятся область принятия выглядит так: полного и минимального ответа достигнуто гипотезы и критическая область (в данном случае крити- не было, частичный ответ получен у 5 (11,63%) пациентов, ческой областью является значение Х2=3,84);

находится стабилизация заболевания наблюдалась у трех (6,97%), наблюдаемое значение критерия;

проверяется принадлеж- прогрессирование заболевания – у 6 (13,96%). По стадиям ность полученного значения области принятия гипотезы и заболевания в группе больных, не получавших бортезо в зависимости от этого нулевая гипотеза Н0 принимается миб, частота ответов распределилась так: у пациентов с (если Х2кр. Х2набл.) либо отвергается в пользу конкури- I стадией заболевания полный и минимальный ответ, рующей Н1 (если Х2набл. Х2кр.). Все расчеты проводились а также стабилизация достигнуты не были, частичный с помощью пакета прикладных статистических программ ответ был получен у одного (2,32%), прогрессирование (ППСП) STATISTICA 6.0 для Microsoft Windows [5, 6]. заболевания – также у одного (2,32%);

пациентов во II Критерий Х2 очень зависит от суммарного количества на- стадии заболевания, достигших полного и минимального блюдений [7], поэтому целесообразнее применять такую ответа, не зафиксировано, частичный ответ отмечен у двух меру, как отношение шансов (odds ratio). Оно определяется (4,65%), стабилизация заболевания – у одного (2,32%), а как отношение шансов события в одной группе к шансам прогрессирование заболевания у трех (6,98%);

больных с события в другой группе или как отношение шансов того, III стадией множественной миеломы и полным ответом, что событие произойдет, к шансам того, что событие не как и минимальным, зарегистрировано не было, с частич произойдет [8]. Если отношение шансов приблизительно ным ответом, а также со стабилизацией и прогрессирова равно для многих популяций, то, основываясь на этом вы- нием заболевания выявлено по 2 (по 4,65%).

воде, можно прогнозировать отклонение шансов в новой Частота достижения ответов на терапию множе популяции и проверять различие между предсказанными ственной миеломы, в том числе в зависимости от стадии и наблюдаемыми значениями. Это дает возможность про- заболевания, отражена в табл. 1 и 2.

гнозировать влияние, например, дозы велкейда на ответ у пациентов с множественной миеломой или прогнозиро- Б. Неврологические нарушения вать развитие неврологических нарушений. У 43 пациентов, получавших химиотерапию, было за регистрировано 47 случаев неврологических нарушений, Результаты исследования составивших в группе больных, получавших велкейд, А. Эффективность терапии (78,7%), а в группе без велкейда – 10 (21,3%). В общей В общей группе пациентов частота ответов на те- группе больных данные нарушения составили: невроло рапию составила: полный ответ – 5 (11,63%), частичный гический дефицит, связанный с поражением позвоноч Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) Табл. 1. Частота достижения ответов на терапию множественной миеломы в исследуемых группах № п/п Вид ответа Общая группа больных Группа больных, получавших велкейд Группа больных без велкейда (количество человек, %) (количество человек, %) (количество человек, %) 1 Полный ответ 5 (11,63%) 5 (11,63%) 2 Частичный ответ 8 (18,6%) 3 (6,97%) 5 (11,63%) 3 Минимальный ответ 2 (4,65%) 2 (4,65%) 4 Стабилизация 8 (18,6%) 5 (11,63%) 3 (6,97%) 5 Прогрессирование заболевания 20 (46,52%) 14 (32,56%) 6 (13,96%) 29 (67,44%) 14 (32,56%) Итого за группу: 43 (100%) Табл. 2. Частота достижения ответов на терапию множественной миеломы в зависимости от стадии заболевания у больных, получавших велкейд № п/п Вид ответа Стадии заболевания (ISS) Всего ответов:

I (человек,%) II (человек,%) III (человек,%) 1 Полный ответ 0 0 5 (11,63%) 5 (11,63%) 2 Частичный ответ 0 2 (4,65%) 1 (2,32%) 3 (6,97%) 3 Минимальный ответ 0 0 2 (4,65%) 2 (4,65%) 4 Стабилизация 0 1 (2,32%) 4 (9,31%) 5 (11,63%) 5 Прогрессирование заболевания 2 (4,65%) 7 (16,28%) 5 (11,63%) 14 (32,56%) 2 (4,65%) 10 (23,25%) 17 (39,54%) Итого: 29 (67,44%) ника, – 19 (40,42%), полинейропатия в виде двигательных линейропатия в виде чувствительных расстройств – расстройств – 2 (4,25%), полинейропатия в виде чувстви- (8,52%), энцефалопатия в виде общемозговых симптомов тельных расстройств – 11 (23,40%), энцефалопатия в виде – 1 (2,13%), миелопатия в виде двигательных расстройств общемозговых симптомов – 6 (12,76%), энцефалопатия в – 1 (2,13%), миелопатия в виде чувствительных рас виде очаговых симптомов – 1 (2,12%), энцефалопатия в стройств и с нарушениями функции тазовых органов виде атактических расстройств – 1 (2,12%), миелопатия в – по 2 (по 4,26%) случая соответственно.

виде двигательных расстройств и в виде чувствительных У пациентов, получавших бортезомиб, в III стадии расстройств – по 2 (по 4,25%), миелопатия с нарушениями заболевания наблюдались следующие неврологические функции тазовых органов – 3 (6,38%). нарушения: симптоматика, связанная с поражением В группе пациентов, получавших бортезомиб, позвоночника, – 11 (23,43%), полинейропатия в виде неврологические нарушения распределились так: сим- двигательных расстройств – 2 (4,26%), полинейропатия птоматика, связанная с поражением позвоночника, – 14 в виде чувствительных расстройств – 5 (10,65%), энце (29,78%) случаев, полинейропатия в виде двигательных фалопатия в виде общемозговых симптомов – 2 (4,26%), расстройств – 2 (4,25%), полинейропатия в виде чувстви- энцефалопатия в виде очаговых симптомов – 1 (2,13%), тельных расстройств – 9 (19,15%), энцефалопатия в виде миелопатия в виде двигательных расстройств и с на общемозговых симптомов – 4 (8,51%), энцефалопатия в рушениями функции тазовых органов – по одному (по виде очаговых симптомов – 1 (2,12%), миелопатия в виде 2,13%) соответственно.

двигательных и в виде чувствительных расстройств – по 2 В группе больных, не получавших велкейд, невроло (по 4,25%), миелопатия с нарушениями функции тазовых гические проявления распределились следующим обра органов – 3 (6,38%) случая наблюдения. зом: симптоматика, связанная с поражением позвоночни Частота данных нарушений в группе больных, по- ка, – 5 (10,64%), полинейропатия в виде чувствительных лучавших велкейд, в I стадии заболевания составила: расстройств и в виде общемозговых симптомов – по 2 (по неврологические проявления, связанные с поражени- 4,25%), энцефалопатия в виде атактических расстройств ем позвоночника, – 1 (2,13%), полинейропатии в виде – 1 (2,12%) случай. Частота данных нарушений в группе двигательных расстройств и в виде чувствительных больных, не получавших велкейд, в I стадии заболевания расстройств, энцефалопатии в виде общемозговых составила: симптоматика, связанная с поражением позво симптомов и в виде очаговых симптомов, а также в виде ночника, – 1 (2,13%), полинейропатии в виде двигатель атактических расстройств, миелопатии в виде двигатель- ных расстройств и в виде чувствительных расстройств, ных расстройств и в виде чувствительных расстройств, энцефалопатии в виде общемозговых симптомов, в виде а также с нарушениями функции тазовых органов от- очаговых симптомов, а также в виде атактических рас мечено не было. В группе больных, получавших велкейд, стройств, миелопатии в виде двигательных расстройств, со II стадией множественной миеломы, неврологические в виде чувствительных расстройств, а также с нарушения нарушения встречались с такой частотой: симптоматика, ми функции тазовых органов зарегистрировано не было.

связанная с поражением позвоночника, – 3 (6,39%), по- В группе больных со II стадией множественной миломы, 78 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) не получавших велкейд, частота неврологических на- случая энцефлопатии в виде общемозговых симптомов, рушений распределилась так: симптоматика, связанная 1 (4,54%) эпизод энцефалопатии в виде очаговых сим с поражением позвоночника, – 3 (6,39%), полинейро- птомов и 1 (4,54%) – энцефалопатии в виде атактических патия в виде чувствительных расстройств – 1 (2,13%), расстройств.

энцефалопатия в виде общемозговых симптомов и в В группе больных, получавших велкейд, зарегистри виде атактических расстройств – по одному (по 2,13%). ровано 9 (40,90%) случаев неврологических нарушений, Пациенты с III стадией заболевания имели следующие связанных с поражением позвоночника, 1 (4,54%) слу неврологические нарушения: симптоматика, связанная с чай полинейропатии в виде двигательных расстройств, поражением позвоночника, – 1 (2,13%), полинейропатия 5 (22,72%) наблюдений полинейропатии в виде чувстви в виде чувствительных расстройств – 1 (2,13%), энцефа- тельных расстройств, 1 (4,54%) случай энцефалопатии в лопатия в виде общемозговых симптомов – 1 (2,13%). Ча- виде общемозговых симптомов и 1(4,54%) – энцефало стота неврологических нарушений, зарегистрированная патии в виде очаговых симптомов.

в обеих группах пациентов, представлена в табл. 3. В группе пациентов, не получавших бортезомиб, было выявлено по одному (по 4,54%) случаю невро В. Ответ на терапию и неврологический статус логических нарушений, связанных с поражением по Среди 45 пациентов обеих групп, получавших ле- звоночника, и полинейропатии в виде чувствительных чение, общий ответ (по критериям J.Blad и соавт., 1998 расстройств, 2 (9,09%) эпизода энцефалопатии в виде – полный, частичный, минимальный ответ и стабилиза- общемозговых симптомов и 1 (4,54%) – энцефалопатии ция заболевания) был достигнут у 23 человек. В группе в виде атактических расстройств.

больных, получавших велкейд, общий ответ отмечен у 15 В общей группе пациентов, достигших полного отве (65,22%) пациентов, в группе больных, в лечении кото- та, неврологические нарушения, связанные с поражением рых бортезомиб не использовался, – у 8 (34,78%). То есть позвоночника, зафиксированы в четырех (18,18%) случа частота достижения общего ответа в группе больных с ях, полинейропатия в виде двигательных расстройств – в велкейдом превышает таковую в группе больных, не по- одном (4,54%), полинейропатия в виде чувствительных лучавших бортезомиб, в 1,9 раза. расстройств – в двух (9,09%), энцефалопатия в виде обще У 23 пациентов, достигших общего ответа, было за- мозговых симптомов – в одном (4,54%), энцефалопатия в регистрировано 22 эпизода неврологических нарушений: виде очаговых симптомов – также в одном (4,54%), энце в группе больных, получавших велкейд, – 17 (77,27%) фалопатии в виде атактических расстройств, миелопатии случаев, а в группе больных, не получавших бортезомиб, – в виде двигательных расстройств, в виде чувствительных 5 (22,73%). При этом частота неврологических нарушений расстройств, а также с нарушениями функции тазовых в первой группе была выше, чем в первой, в 3,4 раза. органов зарегистрировано не было. Среди пациентов В общей группе пациентов с общим ответом на общей группы, достигших частичного ответа на лечение, терапию все неврологические нарушения по частоте неврологические нарушения, связанные с поражением встречаемости распределились так: 10 (45,45%) случаев позвоночника, зарегистрированы в одном (4,54%) слу неврологических нарушений, связанных с поражением чае, отмечен 1 (4,54%) случай полинейропатии в виде позвоночника, 1 (4,54%) случай полинейропатии в виде чувствительных расстройств, 2 (9,09%) случая энцефа двигательных расстройств, 6 (27,27%) случаев полиней- лопатии в виде общемозговых симптомов, один (4,54%) ропатии в виде чувствительных расстройств, 3 (13,63%) случай энцефалопатии в виде атактических расстройств.

Табл. 3. Характер и частота встречаемости неврологических нарушений в различных группах больных № Характер неврологических нарушений Частота встречаемости неврологических нарушений по группам (случаев, %) п/п Общая группа больных Группа больных с велкейдом Группа больных без велкейда 1. Неврологические нарушения, связанные с поражением 19 (40,42%) 14 (29,78%) 5 (10,64%) позвоночника* 2. Полинейропатия в виде двигательных расстройств 2 (4,25%) 2 (4,25%) 3. Полинейропатия в виде чувствительных расстройств 11 (23,40%) 9 (19,15%) 2 (4,25%) 4. Энцефалопатия в виде общемозговых симптомов 6 (12,76%) 4 (8,51%) 2 (4,25%) 5. Энцефалопатия в виде очаговых симптомов 1 (2,12%) 1 (2,12%) 6. Энцефалопатия в виде атактических расстройств 1 (2,12%) 0 1 (2,12%) 7. Миелопатия в виде двигательных расстройств 2 (4,25%) 2 (4,25%) 8. Миелопатия в виде чувствительных расстройств 2 (4,25%) 2 (4,25%) 9. Миелопатия с нарушениями функции тазовых органов 3 (6,38%) 3 (6,38%) 37 (78,7%) 10 (21,3%) Итого за группу: 47 (100%) Примечание: * – болевой синдром в виде вторичной люмбалгии, торакалгии, тораколюмбалгии в результате деструкции тел позвонков и (или) клино видной деформации позвонков.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) У больных общей группы с достигнутым минимальным Обсуждение результатов ответом неврологические нарушения, связанные с по- Сравнительный анализ эффективности терапии ражением позвоночника, были отмечены в двух (9,09%) больных множественной миеломой схемами, включав случаях и в одном (4,54%) – полинейропатия в виде шими велкейд, и схемами, не включавшими этот препа чувствительных расстройств. В общей группе пациентов рат, показал, что частота общего ответа в первой группе со стабилизацией заболевания было зафиксировано 3 [15 (65,22%) случаев] превышала таковую во второй [ (13,63%) случая неврологических нарушений, связанных с (34,78%)] в 1,9 раза.

поражением позвоночника, и 2 (9,09%) – полинейропатии Статистический анализ достоверности различия от в виде чувствительных расстройств. ветов на терапию в обеих группах показал, что частота У больных, получавших велкейд и достигших полно- достижения полного ответа в группе больных, получав го ответа, наблюдались следующие симптомы: симптома- ших велкейд, значимо выше (Х2=3,1;

p=0,078) такового во тика, связанная с поражением позвоночника, – 4 (18,18%) второй группе, отношение шансов при этом составляет случая, полинейропатия в виде двигательных расстройств 9/1. Частичный ответ в группе больных, не получавших – 1 (4,54%), полинейропатия в виде чувствительных велкейд, напротив, был гораздо выше частичного ответа, расстройств – 2 (9,09%), энцефалопатия в виде обще- полученного в первой группе (Х2=3,85;

p=0,0498), отно мозговых симптомов и в виде очаговых симптомов – по шение шансов при этом составило 18/100. Минимальный одному (по 4,54%). Среди пациентов, получавших велкейд ответ первой группы превышал минимальный ответ и достигших частичного ответа, встретился только 1 второй незначительно (Х2=0,615;

p=0,4328), отношение (4,54%) случай неврологических нарушений, связанных шансов при этом составило 3/1. Стабилизация заболева с поражением позвоночника, и 1 (4,54%) – полинейро- ния, достигнутая в группе больных, получавших терапию патии в виде чувствительных расстройств. У больных с бортезомибом, также не имела существенного различия минимальным ответом были отмечены 2 (9,09%) случая с таковой во второй группе (Х2=0,051;

p=0,8218), отноше неврологических нарушений, связанных с поражением ние шансов в данном случае составило 82/100.

позвоночника, и 1 (4,54%) – полинейропатии в виде чув- Проанализирована зависимость частоты ответов на ствительных расстройств. Среди пациентов, достигших терапию больных множественной миеломой схемами, стабилизации заболевания и получавших велкейд, были содержащими велкейд, от его суммарной курсовой дозы.


зарегистрированы 2 (9,09%) случая неврологических С этой целью в зависимости от интервала суммарной нарушений, связанных с поражением позвоночника, дозы препарата (8-50 мг на курс лечения или 50 мг) все и 1 (4,54%) – полинейропатии в виде чувствительных пациенты, получавшие бортезомиб, были разделены на расстройств. две группы. Статистический анализ показал, что частота У пациентов, не получавших велкейд, полного ответа достижения полного ответа не зависит от дозы велкейда и неврологических нарушений отмечено не было. Среди (Х2=0,027;

p=0,8689), однако отношение шансов при этом больных, достигших частичного ответа на терапию, указывает на то, что на каждых 117 больных с полным встретились 2 (9,09%) случая энцефалопатии в виде ответом придется только 100 больных с полным ответом, общемозговых симптомов и 1 (4,54%) – энцефалопатии получивших суммарную дозу велкейда в дозовом интер в виде атактических расстройств;

минимального ответа вале 8–50 мг. Частичный ответ также не зависит от дозы и ассоциированных с этим неврологических нарушений велкейда (Х2=1,53;

p=0,2159), однако отношение шансов отмечено не было. А среди пациентов, достигших стаби- показывает, что на каждых 19 больных с частичным от лизации заболевания, зарегистрированы по одному (по ветом, получивших суммарную дозу велкейда более 4,54%) случаю неврологических нарушений, связанных мг, придется 100 пациентов с частичным ответом, по с поражением позвоночника, и полинейропатии в виде лучивших бортезомиб в объеме 8–50 мг. Анализ частоты чувствительных расстройств (табл. 3). минимального ответа также не зависит от курсовой дозы Наглядно частота неврологических нарушений у велкейда (Х2=0,759;

p=0,3837), однако отношение шансов пациентов обеих групп, достигших общего ответа, пред- показывает, что на каждых 29 больных с минимальным ставлена в табл. 4. ответом, получивших более 50 мг бортезомиба, придется Табл. 4. Частота ответов множественной миеломы на терапию в зависимости от стадии заболевания у больных, не получавших велкейд № п/п Вид ответа Стадии заболевания (ISS) Всего ответов:

I (человек,%) II (человек,%) III (человек,%) 1 Полный ответ 0 0 0 2 Частичный ответ 1 (2,32%) 2 (4,65%) 2 (4,65%) 5 (11,63%) 3 Минимальный ответ 0 0 0 4 Стабилизация 0 1 (2,32%) 2 (4,65%) 3 (6,97%) 5 Прогрессирование заболевания 1 (2,32%) 3 (6,98%) 2 (4,65%) 6 (13,96%) 2 (4,64%) 6 (13,95%) 6 (13,95%) Итого за стадию: 14 (32,56%) 80 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) 100 больных с минимальным ответом, получивших от виде очаговых нарушений встречается в два раза чаще 8 до 50 мг велкейда. Стабилизация заболевания значи- таковой в группе с велкейдом 50 мг. Группа больных, по тельно чаще (Х2=3,84;

p=0,050) наблюдалась у больных, лучавших велкейд в дозе 50 мг, и пациенты, получавшие получавших велкейд в объеме от 8 до 50 мг, отношение дозу велкейда в интервале 8–50 мг, не различаются по шансов при этом показывает, что на 11 больных со ста- частоте встречаемости миелопатий в виде двигательных билизацией заболевания и с дозой велкейда более 50 мг расстройств (Х2=0,174;

p=0,6763), однако на каждых придется 100 больных со стабилизацией, получавших пациентов с таким неврологическим нарушением и до бортезомиб в дозе от 8 до 50 мг. Прогрессирование за- зой бортезомиба 50 мг придется только 100 больных, болевания достоверно чаще наблюдалось у больных, получавших малые дозы велкейда – от 8 до 50 мг. Группа получавших большие дозы велкейда (Х2=7,80;

p=0,0052), больных, получавших велкейд в дозе 50 мг (далее первая что подтверждает отношение шансов, показывающее, группа), значимо отличается от группы пациентов, по что на 93 пациента с прогрессированием заболевания и лучавших бортезомиб в дозе от 8 до 50 мг (далее вторая суммарно полученной дозой бортезомиба более 50 мг, группа) по количеству развившихся миелопатий в виде придется только 10 больных с прогрессированием, по- чувствительных расстройств (Х2=3,84;

p=0,050). Отноше лучивших велкейд в диапазоне 8–50 мг. ние шансов в данном случае показывает, что на каждых Из приведенных выше данных следует, что наиболь- больных с таким нарушением в первой группе придется шее различие показателей терапевтического эффекта 1 пациент из второй группы. Миелопатия с нарушением приходится на стабилизацию и прогрессирование за- функции тазовых органов со статистически неразличимой болевания, при этом стабилизация существенно выше в частотой (Х2=1,065;

p=0,3022) встречается в первой и во группе больных, получивших велкейд в дозах от 8 до 50 второй группах, однако отношение шансов показывает, мг, а прогрессирование заболевания – среди пациентов, что на каждых трех больных с таким нарушением в первой получивших бортезомиб в дозировке более 50 мг. группе придется только 1 пациент второй группы.

Несмотря на преимущества терапии множественной Из сказанного выше следует, что различия между миеломы, в схемах которой использовался велкейд, наблю- частотой встречаемости неврологических нарушений в дается по-прежнему высокая частота неврологических на- первой и второй группах нельзя признать значимыми.

рушений. Статистически проанализирована зависимость Однако данные группы во многом различаются по часто неврологических нарушений от общей курсовой дозы вел- те встречаемости энцефалопатий в виде общемозговых кейда (группа больных с диапазоном дозы бортезомиба от симптомов. Кроме того, первая группа существенно 8 до 50 мг и группа больных с дозой велкейда свыше 50 мг). отличается от второй по количеству всех случаев воз Различия по частоте встречаемости полинейропатии как никновения миелопатий: 5 против 2 (Х2=4,06;

p=0,044), в виде двигательных расстройств (Х2=0,759;

p=0,3837), так отношение шансов при этом составляет 5,59, относитель и в виде чувствительных расстройств (Х2=0,086;

p=0,769) ный риск – 4,06. Таким образом, на 6 человек с данным в обеих группах не выявлено. Однако отношение шансов симптомом в первой группе придется только 1 человек показывает, что на каждых 29 больных с полинейропатия- во второй группе.

ми в виде двигательных расстройств в группе пациентов, Анализ различий двух групп (с велкейдом и без него) получивших велкейд в дозе 50 мг и более, придется 100 по частоте возникновения тех или иных неврологических больных, имеющих такие же нарушения при дозе велкейда нарушений показал, что различий по количеству по 8–50 мг. Точно так же на каждых 79 пациентов с полиней- линейропатий в виде двигательных расстройств между ропатией в виде чувствительных расстройств и дозой группами нет (Х2=0,445;

p=0,5027). Однако отношение велкейда от 50 мг и более придется 100 больных с таким же шансов указывает на то, что на каждые 3 таких невроло нарушением, получавших бортезомиб в дозе от 8 до 50 мг. гических нарушения в первой группе придется только Следовательно, увеличение дозы велкейда не приводит к одно нарушение во второй группе. Обе группы также существенному увеличению полинейропатий. Напротив, не различаются по количеству полинейропатий в виде в группе с дозами велкейда 50 мг статистически значимо чувствительных расстройств (Х2=1,22;

p=0,2702). Отно чаще (Х2=4,73;

p=0,0296) отмечаются энцефалопатии в шение шансов составляет 2:1 в первой и второй группах виде общемозговых симптомов. Величина отношения соответственно. Группы также статистически значимо шансов говорит о том, что на каждые 15 случаев данного не различаются по общему количеству полинейропатий неврологического нарушения в группе больных с дозой (Х2=2,34;

p=0,126);

отношение шансов при этом пока велкейда 50 мг придется только 1 такое же нарушение в зывает, что на каждых 3 больных с полинейропатиями в группе с дозой бортезомиба от 8 до 50 мг. Риск развития первой группе придется только 1 пациент второй группы.

данного вида энцефалопатии – приблизительно 10:1. В то По количеству энцефалопатий в виде общемозговых же время по частоте возникновения энцефалопатий в виде симптомов группы также не различаются (Х 2=0,210;

очаговых симптомов группы с дозой велкейда 50 мг и p=0,6467), отношение шансов при этом показывает, что от 8 до 50 мг не различаются (Х2=0,179;

p=0,672). Однако, на каждые 66 пациентов с таким нарушением в группе с судя по величине отношения шансов, в группе пациен- велкейдом придется 100 больных во второй группе. Эн тов с дозой бортезомиба от 8 до 50 мг энцефалопатия в цефалопатия в виде очаговых симптомов статистически Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Битюков А.П., Панюшина С.А., Ковтун Э.А., Панюшин К.А., Рукавицын О.А.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) незначительно (Х2=0,069;

p=0,7934) чаще выявлялась в Таким образом, нам не удалось выявить статистиче группе больных, которые получали велкейд (153 и 100 ски значимого различия в частоте ответов в зависимости в первой и второй группах соответственно). Энцефало- от дозы велкейда.

патия в виде атактических расстройств статистически Сравнительный статистический анализ неврологиче незначимо (Х2=1,525;

p=0,2168) чаще отмечалась среди ских нарушений в группах с велкейдом и без него показал, больных второй группы, отношение шансов при этом что различия в частоте встречаемости неврологических в первой группе относительно второй составило 15:100. нарушений между ними не были существенными. Однако Миелопатия в виде двигательных расстройств чаще при анализе частоты возникновения миелопатий в этих встречалась в группе больных, принимавших велкейд, группах различия были выявлены: Х2=4,00;


p=0,0456, от отношение шансов составило 2:1 между первой и второй ношение шансов составляет 10:1 соответственно. Таким группой соответственно, но это различие было статисти- образом, можно сделать вывод о том, что применение чески незначимо (Х2=0,449;

p=0,503). Миелопатия в виде велкейда ведет к развитию миелопатий. При уровне до чувствительных расстройств чаще фиксировалась в груп- верия 95% можно утверждать, что от 7 до 38% миелопа пе больных, принимавших велкейд, отношение шансов тий вызываются приемом бортезомиба. Вместе с тем обе – 2:1 между первой и второй группой соответственно, но группы различаются по общему количеству выявленных эти различия также статистически незначимы (Х2=0,449;

неврологических нарушений – 22 из 29 в группе с вел p=0,503). Миелопатия в виде нарушения функции тазо- кейдом против 5 из 14 в группе без велкейда (Х2=6,21;

вых органов чаще отмечалась в первой группе, отношение p=0,0127), отношение шансов при этом составляет 5,18, шансов – 4:1 соответственно, однако данное различие относительный риск 2,13. Корреляция между приемом статистически незначимо (Х2=0,998;

p=0,3177). велкейда и развитием неврологических нарушений равна 0,373±0,143 и значима на уровне =0,05. Следовательно, Заключение связь возникновения неврологических нарушений с при Статистический анализ данных сравнительной емом велкейда очевидна.

эффективности терапии больных с множественной ми- С учетом данных результатов перспективным остается еломой схемами, включавшими велкейд, и схемами, не поиск путей профилактики и снижения нейротоксичности содержащими данный препарат, показал что использова- велкейда без понижения вместе с тем его терапевтической ние велкейда приводит к значимому увеличению частоты эффективности.

полного ответа (X2=3,1;

р=0,078), не влияет на достижение Литература частичного ответа (Х2=3,85;

р=0,0498), незначительно 1. Orlowski R.Z., Srinchombe T.E., Mitchell B.S. et al. Phase I trial of the prot влияет на частоту достижения минимального ответа easome inhibitor PS – 341 in patients with refractory hematologic malignancies // (Х2=0,615;

р=0,4328), не сказывается на частоте достиже- J. Clin. Oncol. – 2002;

20: 4420–4427.

ния стабилизации заболевания (Х2=0,615;

р=0,4328). При 2. Blad J., Rozman C., Cervantes F. et al. A new prognostic system for multiple myeloma based on easily available parameters // Br. J. Haematol. – 1989;

72:

этом стадия заболевания не учитывалась, что, возможно, 507–511.

повлияло на статистическую значимость различий. То 3. Рукавицын О.А., Сидорович Г.И. Парапротеинемические гемобластозы.

есть различия по частоте достижения полных ответов у – СПб.: «Д–П», М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2008–304 с.

пациентов с продвинутой стадией множественной мие- 4. Cancer Terapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS. March 31, 2003 (http://ctep.cancer.

ломы, получавших терапию велкейдом, могли бы быть gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcaev3.pdf), Publish Date:

еще выше, чем в группе больных, получавших лечение August 9, 2006.

без использования бортезомиба. 5. Медик В.А., Токмачев М.С., Математическая статистика в медицине: учеб.

Анализ зависимости частоты достижения ответов пособие. – М.: Финансы и статистика, 2007;

329–332.

6. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для на терапию больных множественной миеломой схемами, профессионалов. – СПб.: Питер, 2001;

16–46.

содержащими велкейд, в зависимости от суммарной кур- 7. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций:

совой дозы препарата показал, что частота достижения пер. с англ. – М.: Финансы и статистика, 1989;

71с.

полного ответа не зависит от дозы бортезомиба (Х2=0,027;

8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. – М. Медиа Сфера, 1998;

268–269.

р=0,8689), частичного ответа – не зависит от дозы велкей да (Х2=1,53;

р=0,2159), минимального ответа – также не зависит от дозы велкейда (Х2=0,759;

р=0,3837);

напротив, стабилизация заболевания отмечалась намного чаще при Контактная информация использовании суммарной дозы велкейда в интервале от 8 до 50 мг (Х2=3,84;

р=0,050), прогрессирование заболе 105229, г. Москва, ул. Госпитальная площадь, дом вания достоверно чаще отмечалось в группе больных, Тел.: +8 (499) 263-53-17, Факс: +8 (499) 263-50- получивших суммарную дозу велкейда свыше 50 мг на курс лечения (Х2=7,80;

р=0,0052), что, вероятно, связано с более длительными сроками пребывания пациентов на лечении и преобладанием у пациентов заболевания изначально в стадии прогрессирования.

82 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ Денисов Н.Л., Светов К.В. УДК: 616.34-092. Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

Резюме PROBIOTIC’S INFLUENCE ON CONDITION OF THE FIRST LINE Целью данной работы являлось исследование связи между синтезом sIgA OF A SMALL INTESTINE MUCOSA’S IMMUNE PROTECTION и клинической картиной синдрома раздраженного кишечника с диареей, синдрома AT AN IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH DIARRHOEA, A мальабсорбции, глютеновой энтеропатии до лечения (163 пациента), после лечения MALABSORPTION SYNDROME AND A CELIAC DISEASE по стандартной схеме без пробиотиков (91 пациент) и после лечения с включением бактерийных препаратов в схему (72 пациента). Была оценена эффективность при Denisov N.L., Svetov K.V.

менения пробиотиков при этих нозологических формах. В результате исследования при каждой нозологической форме была выявлена отрицательная корреляционная The purpose of this work was communication research between a sIgA synthesis and связь различной силы между состоянием первой линии местного иммунитета тонкой a clinical picture of an irritable bowel syndrome with diarrhoea, a malabsorption syndrome, кишки и балльной оценкой клинической симптоматики. Эффективность применения a celiac disease before treatment (163 patients), after standard treatment without probiotics пробиотических препаратов обусловлена степенью морфологических изменений (91 patient) and after treatment with probiotics including (72 patients). Efficiency of probiotics слизистой оболочки и нарушения функции местной иммунной системы. В связи с application has been estimated at these nosological forms. As a result of research of patients этим установлено, что наиболее эффективно применение пробиотиков – при синдроме with various diseases of a small intestine at each of nosological forms negative various force раздраженного кишечника с диареей, у части пациентов – с глютеновой энтеропатией correlation between a condition of the first line of local immunity of a small intestine and и неэффективно – при синдроме мальабсорбции.

a mark estimation of clinical semiology has been taped. Efficiency of probiotic application Ключевые слова: пробиотики, синдром раздраженного кишечника с is caused by degree of mucosa morphological changes and disturbance of local immune диареей, синдром мальабсорбции, глютеновая энтеропатия. system function. In this connection probiotic application is the most effective at an irritable bowel syndrome with diarrhoea, at a part of patients with celiac disease and noneffectively at a malabsorption syndrome.

Keywords: probiotics, irritable bowel syndrome with diarrhoea, malabso rption syndrome, celiac disease.

Во многих работах отмечается наличие синдрома Введение избыточного бактериального роста при синдроме раздра В научных работах, посвященных этой проблеме женного кишечника с диареей, синдроме мальабсорбции этиологии и патогенеза хронических воспалительных и глютеновой энтеропатии [7, 11, 15]. Также свой вклад заболеваний кишечника, рассматривается гипотеза о в патогенез этих заболеваний вносит генетический фак существовании микробо-тканевого комплекса. Это по тор.

нятие объединяет в себе слизистую оболочку кишечника, В последние годы все больше работ посвящается местную иммунную систему, микрофлору, населяющую исследованию пробиотических препаратов [12, 14]. Наш пищеварительный тракт, и их взаимодействие [2]. Слизи интерес к изучению этих препаратов объясняется рядом стая оболочка и локальная иммунная система находятся причин. Во-первых, отсутствием дифференцированного в структурном единстве. Местной иммунной системе (в зависимости от состояния тонкой кишки), патоге отводится основная регуляторная роль в обеспечении нетически обоснованного подхода к их применению.

равновесного состояния в микробо-тканевом комплексе Во-вторых, развитием положительного эффекта от при [1]. Эффективная защита слизистой оболочки обеспечи менения пробиотических средств у части пациентов с вается сбалансированным действием всех звеньев мест синдромом раздраженного кишечника с диареей и глюте ного иммунитета, однако ведущую роль многие авторы новой энтеропатией [6, 13] при отсутствии кардинальных отдают sIgA. Недостаточность этого компонента влечет улучшений в состоянии микробиоценоза кишечника за собой колонизацию слизистых оболочек микробами [4]. В-третьих, явным клиническим ухудшением у боль [8], повышение потока аллергенов через эпителиаль шинства больных с синдромом мальабсорбции на фоне ный барьер [5] и, как следствие, повышение нагрузки на назначения бактерийных препаратов [10].

«вторую линию» иммунной защиты с формированием Наша работа посвящена исследованию взаимосвязи хронического воспаления [9]. Как известно, синтез sIgA между состоянием слизистой оболочки, синтезом sIgA и напрямую связан с состоянием эпителия и поэтому раз клинической симптоматикой синдрома раздраженного витие дистрофических или атрофических изменений в кишечника с диареей, синдрома мальабсорбции и глюте слизистой оболочке вызывает ослабление ее барьерной новой энтеропатии и оценке эффективности применения функции посредством снижения концентрации этого пробиотиков при этих заболеваниях.

иммуноглобулина [3].

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ больных СРКсД. С этих позиций представлялось необходи Цель исследования мым провести сравнительное изучение влияния на местный Исследовать связь между синтезом sIgA и клиниче иммунитет общепринятой терапии и комплексного лечения ской картиной до лечения, после лечения по стандартной с включением пробиотического препарата – бифиформа.

схеме без пробиотиков и после лечения с включением Взаимосвязь между клиническим эффектом и состо бактерийных препаратов в схему.

янием функции иммунного исключения тонкой кишки на фоне общепринятой терапии без включения пробиотиков Задачи исследования была исследована у 91 пациента, из них: у 31 больного с Исследовать взаимосвязь между клинической карти СРКсД, у 28 – с СМ, у 32 – ГЭ (табл. 2).

ной хронических заболеваний тонкой кишки и уровнем Общепринятая терапия в сочетании с бифиформом sIgA до лечения, после стандартной схемы лечения без была использована в лечении 72 больным хроническими пробиотиков и с включением препарата бифиформа.

заболеваниями кишечника, в том числе 24 пациентам с Оценить эффективность применения пробиотиков при СРКсД, 20 – с СМ, 28 – с ГЭ.

лечении синдрома раздраженного кишечника с диареей, Прием препаратов осуществлялся на фоне обычной синдрома мальабсорбции и глютеновой энтеропатии.

терапии по 2 капсулы каждого 2 раза в день в межпи щеварительный период. Клинический эффект от до Материалы и методы полнительного включения в схему лечения комбинации В исследование были включены 163 больных хрони пробиотических средств был неоднозначным (табл. 3).

ческими заболеваниями кишечника. Из них: 55 больных Наилучшая переносимость препаратов была отме с синдром раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), чена у большинства пациентов с СРКсД и ГЭ. У больных 48 – с синдромом мальабсорбции (СМ), 60 – глютеновой уменьшались проявления диареи, кишечной диспепсии, энтеропатией (ГЭ). Всем пациентам было проведено ис улучшилось общее самочувствие, в ряде случаев исчезли следование концентрации sIgA в кишечном содержимом.

некоторые объективные проявления заболеваний – болез Исследование концентрации sIgA в содержимом тонкой ненность вокруг пупка и в точке Поргеса, болезненность кишки было выполнено по стандартной методике.

по ходу толстой кишки, слизь в стуле, а также симптом Балльная оценка клинической симптоматики про Образцова (табл. 4).

водилась по оригинальной методике (табл. 1).

Результаты и их обсуждение Табл. 2. Влияние общепринятой схемы лечения (без пробиотических средств) на показатели местного иммунитета Полученные нами данные свидетельствуют о депрес сии функции иммунного исключения слизистой оболочки Нозологическая форма sIgA до/после лечения тонкой кишки у лиц, страдающих хроническими заболе- СРКсД;

n=31 0,32±0,02 / 0,36±0, ваниями кишечника. Особенно отчетливо это снижение СМ;

n=28 0,17±0,016 / 0,19±0, проявилось у пациентов с СМ и ГЭ, в меньшей степени – у ГЭ;

n=32 0,22±0,017 / 0,31±0,02;

p0, Табл. 1. Балльная оценка клинических проявлений у больных с хрониче Табл. 3. Влияние общепринятой схемы лечения в комбинации с пробиоти скими заболеваниями кишечника ческими средствами на показатели местного иммунитета Название симптома Балльная оценка симптома Заболевание sIgA до/после лечения Поносы не более 3 раз в сутки СРКсД;

n=24 0,33±0,024 / 0,45±0,04;

p0, Поносы более 3 раз в сутки СМ;

n=20 0,19±0,023 / 0,21±0, Чередование поносов и запоров ГЭ;

n=28 0,24±0,018 / 0,4±0,029;

p0, Запоры Полифекалия Кусочки непереваренной пищи в кале Табл. 4. Балльная оценка клинических проявлений заболевания до и после Слизь в кале 2 лечения Кровь в кале Нозологическая форма СРКсД СМ ГЭ Боли в животе и схема терапии n=24 n=20 n= Вздутие и урчание в животе Ощущение «переливания в животе» 1 Без использования 11,3±0,3 / 17±0,22 / 16,8±0,21 / пробиотиков 7,8±0,51;

11,4±0,53;

7,6±0,52;

Общая слабость р1-20,001 р1-20,001 р1-20, Потеря веса С назначением пробиотиков 11,0±0,37 / 16,8±0,29 / 17,1±0,18 / Болезненность вокруг пупка 6,6±0,75;

15,8±0,67 6,8±0,52;

Болезненность в точке Поргеса 1 р3-40,001 р3-40, «Перекрестный» симптом Примечание: СРКсД – синдром раздраженного кишечника с диареей;

Болезненность по ходу толстой кишки СМ – синдром мальабсорбции;

ГЭ – глютеновая энтеропатия, Симптом Образцова sIgA – секреторный иммуноглобулин А.

84 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ Регрессионный анализ полученных данных позволил Выводы выявить одинаковую направленность взаимоотноше- 1. При СРКсД морфологические изменения слизистой ний между клиническими проявлениями заболеваний оболочки незначительны, поэтому стимуляция мест и состоянием первой линии защиты тонкой кишки до и ного иммунитета бактерийными препаратами приво после лечения. При этом результаты, полученные после дит и снижению клинической симптоматики за счет окончания терапии, изучались отдельно соответственно значительного увеличения синтеза sIgA и создания использованной схемы – стандартное лечение или стан- благоприятных условий для восстановления нормаль дартное лечение в сочетании с пробиотиками.В о в с е х ной микрофлоры.

группах исследования до и после различных вариантов 2. При ГЭ положительный эффект развивался лишь у лечения между концентрацией sIgA в соке тонкой кишки части пациентов. Он зависел от состояния слизистой и балльной оценкой клинической симптоматики заболе- оболочки и, следовательно, возможности местной ваний была зафиксирована отрицательная корреляцион- иммунной системы увеличить параметры своего ная взаимосвязь различной силы (табл. 5). функционирования.

Больные с СРКсД оказались единственной группой, 3. При СМ более глубокие изменения слизистой связаны в которой во всех точках исследования была зафиксиро- с угнетением местной иммунной системы и неспо вана достоверная корреляционная взаимосвязь между собностью ее выполнять свои функции. В связи этим изученными параметрами. Перед началом терапии ко- применение пробиотиков при данном состоянии не эффициент корреляции был равен (-0,67;

р=0,03), на имеет патогенетического смысла.

фоне стандартного лечения он несколько усилился – до Литература (-0,71;

р=0,001), а в варианте комбинации стандартного 1. Денисов Н.Л. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения с пробиотиками достиг максимального значения лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (хронического (-0,82;

р=0,001). Достоверные изменения коэффициента энтерита и хронического колита): Диссертация канд. мед.наук. – Л., 1990. – 127 с.

корреляции на фоне обеих схем лечения были получены 2. Денисов Н.Л., Иноземцев С.А. Микробо-тканевой комплекс кишечника чело также в группе больных ГЭ, при этом было отмечено века / Мат. науч. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».

– СПб, 1997.

некоторое ослабление отрицательной корреляционной 3. Денисов Н.Л. Причины возникновения и пути коррекции дисбактериоза ки связи при комбинации с пробиотиками соответствен- шечника. – СПб.: Б.и., 1997. – 16 с.

но (-0,86;

р=0,001) и (-0,69;

р=0,001). В группе СМ до 4. Маевская М.В. Возможности применения пробиотиков в гастроэнтерологии // Рос.

назначения терапии коэффициент корреляции между журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – Т.XIX, № 6. – С. 65–72.

5. Acheson D.W., Luccioli S. Microbial-gut interactions in health and disease. Muc концентрацией sIgA в соке тонкой кишки и балльной osal immune responses // Best Pract Res Clin Gastroenterol – 2004. – Vol. 18, N 2.

оценкой клинической симптоматики заболеваний был не- – P. 387–404.

достоверен и недостаточно выражен (-0,31, р0,05). Более 6. Camilleri M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, putative mechani того, стандартная терапия в комбинации с пробиотиками sms, and evidence of clinical efficacy // J Clin Gastroenterol. – 2006. – Vol. 40, N 3.

– P. 264–269.

вызвала резкое ослабление и потерю достоверности во 7. Grover M., Kanazawa M., Palsson O.S., Chitkara D.K., Gangarosa L.M., взаимодействии рассматриваемых показателей соответ- Drossman D.A., Whitehead W.E. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable ственно (-0,19;



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.