авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 6 ] --

р0,05) против (-0,59;

р=0,03). bowel syndrome: association with colon motility, bowel symptoms, and psychologic Таким образом, регрессионный анализ полученных al distress // Neurogastroenterol Motil. – 2008. – Sep;

Vol. 20, N 9. – P. 998–1008.

8. Lin H.C., Pimentel M. Bacterial concepts in irritable bowel syndrome // Rev Gastr данных позволил выявить во всех группах исследования oenterol Disord. – 2005. – 5 Suppl 3: P. 3–9.

до и после различных вариантов лечения между концен- 9. Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disea трацией sIgA в соке тонкой кишки и балльной оценкой se // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, N 3. – P. 390–400.

10. Tamboli C.P., Caucheteux C., Cortot A., Colombel J.F., Desreumaux P.

клинической симптоматики заболеваний отрицательную Probiotics in inflammatory bowel disease: a critical review// Best Pract Res Clin Gas корреляционную взаимосвязь различной силы. При этом troenterol. – 2003. – Vol. 17, N 5. – P. 805–20.

достоверные результаты в трех точках исследования на- 11. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G. High prevalence of small intestinal bacte блюдались в группе больных с СРКсД. В двух точках (до rial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after и после лечения) – при ГЭ, и в одной точке – при СМ. gluten withdrawal // Am J Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, N 4. – P. 839–843.

12. Vanderpool C., Yan F., Polk D.B. Mechanisms of probiotic action: Implications for therapeutic applications in inflammatory bowel diseases // Inflamm Bowel Dis.

Табл. 5. Корреляционные связи между состоянием первой линии местно – 2008. – Vol. 14, N 11. – P. 1585–1596.

го иммунитета тонкой кишки и балльной оценкой клинической 13. Verna E.C., Lucak S. Use of probiotics in gastrointestinal disorders: what to recom симптоматики хронических заболеваний кишечника в результате mend? // Therap Adv Gastroenterol. – 2010. – Vol. 3, N 5. – P. 307–19.

лечения 14. Williams N.T. Probiotics // Am J. Health Syst Pharm. – 2010. – Vol. 67, N 6.

– P. 449–58.

sIgA sIgA после лечения sIgA после лечения 15. Xavier R.J., Podolsky D.K. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel до лечения без пробиотиков с пробиотиками disease // Nature. – 2007. – Vol. 448, N 7152. – P. 427–434.

СРКсД -0,67;

p=0,03 -0,71;

p=0,001 -0,82;

p=0, СМ -0,31 -0,59;

p=0,05 -0, Контактная информация ГЭ -0,27 -0,86;

p=0,001 -0,69;

p=0, Примечание: СРКсД – синдром раздраженного кишечника с диареей;

Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГУ «Национальный медико СМ – симптом мальабсорбции;

ГЭ – глютеновая энтеропатия. хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

199004, Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия 13/15. Факс: 676-25-32.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Миленин О.Н., Арьков В.В., Миленина А.И., Рудников Е.Е., Орджоникидзе З.Г.

ВЛИЯНИЕ КУРСА ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА ПОКАЗАТЕЛИ МИОТОНОМЕТРИИ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ АРТРОЗОМ ВЛИЯНИЕ КУРСА ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА ПОКАЗАТЕЛИ МИОТОНОМЕТРИИ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ АРТРОЗОМ Миленин О.Н.1, Арьков В.В.2, Миленина А.И.3, Рудников Е.Е.1, УДК: 616.748.22:615.847:616.72:790- Орджоникидзе З.Г. ФГУ Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ФГУ Всероссийский НИИ физической культуры и спорта ФГУ Московский Научно-практический центр Спортивной Медицины Резюме THE EFFECT OF ELECTROSTIMULATION OF QUADRICEPS ON Исследовали влияние электростимуляции на показатели мышечного тонуса TONE OF MUSCLES IN SPORTSMEN WITH PATELLOFEMORAL четырехглавой мышцы бедра у пациентов с пателлофеморальным артрозом и спор ARTHROSIS тсменов. Установили наиболее значительные отличия исходного тонуса внутренней широкой мышцы бедра между группами пациентов и спортсменов. Проведение Milenin O.N., Arkov V.V., Milenina A.I., Rudnikov E.E., Ordjonikidze Z.G.

электростимуляции увеличивало различия между группами по всем исследуемым мышцам в связи со сформированными особенностями обеспечения двигательного The effect of electrostimulation on muscle tone was investigated in patients with акта в условиях тренировочного процесса и заболевания. patellofemoral arthrosis and sportsmen. Most main difference were found in initial tone of muscle vastus medialis between the groups. The effect of electrostimulation was enlarged Ключевые слова: тонус мышцы, четырехглавая мышца бедра, внутрен differences between groups in all muscles, as a result of features of sport movement and няя широкая мышца, электростимуляция, пателлофеморальный артроз.

pathology.

Keywards: tone of muscle, quadriceps, musculus vastus medialis, electr ostimulation, patellofemoral arthrosis.

Электростимуляция (ЭС) является одним из наибо- уменьшается, тонус покоя повышается. Разница между лее часто используемых видов аппаратного физиотера- величинами тонуса в состоянии сокращения и рассла певтического воздействия на нервно-мышечный аппарат бления представляет собой один из функциональных с целью улучшения обменно-трофических процессов, показателей, повышающийся с ростом тренированности стимуляции регионарного кровотока. Этот метод счита- и уменьшающийся при утомлении. Чем лучше состояние ется наиболее значимым в комплексе восстановительного тренированности, тем ниже тонус покоя и выше тонус лечения пациентов после травм и заболеваний нервной напряжения. Повышение тонуса покоя и снижение тонуса системы [6]. Существует множество методик проведения напряжения указывают на остаточное явление утомления ЭС, однако влияние процедуры в большинстве случаев мышцы [4].

субъективно. Одной из методик объективной оценки Эластичность (декремент затухания колебаний функционального состояния мышц является миотоно- – количественная характеристика быстроты затухания метрия, которая позволяет оценивать биомеханические колебаний) – способность мышц восстанавливать перво свойства (тонус, эластичность, жесткость), при этом начальную форму после окончания воздействия силы, особенно важным является оценка разницы данных деформирующей мышцы. Чем меньше декремент при показателей в покое и при напряжении мышцы [8]. сокращении мышцы, тем выше эластичность мышцы.

Основные биомеханические свойства скелетных мышц, При улучшении функционального состояния спортсмена оцениваемые в данном исследовании: тонус покоя и на- декремент в напряженном состоянии уменьшается.

пряжения, жесткость, эластичность. Жесткость (Н/м) – способность мышц оказывать Тонус покоя (частота затухающих колебаний, Гц) сопротивление изменениям форм в результате воздей – это механическое напряжение в мышце в состоянии ствий внешних сил. При сокращении мышцы жесткость покоя при отсутствии произвольного сокращения. То- значительно возрастает.

нус характеризует условия процессов восстановления Методика исследования мышц во время отдыха. Повышенный тонус ассоции руется с болями, травмами, перегрузками, уменьшением Исследовано влияние курса электростимуляции спортивных достижений и другими явлениями. При по- (ЭС) четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) при макси ниженном тонусе можно отметить уменьшение работо- мальном произвольном сокращении в условиях об способности и снижение силы в мышцах. При улучшении ратной биологической связи со зрительным контролем функционального состояния увеличиваются амплитуда [2] у спортсменов и пациентов с пателлофеморальным и показатель мышечного тонуса (разница между напря- артрозом. Протокол эксперимента одобрен этическим жением и расслаблением). При утомлении амплитуда комитетом ФГУ ВНИИФК. В эксперименте участвовали 86 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Миленин О.Н., Арьков В.В., Миленина А.И., Рудников Е.Е., Орджоникидзе З.Г.

ВЛИЯНИЕ КУРСА ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА ПОКАЗАТЕЛИ МИОТОНОМЕТРИИ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ АРТРОЗОМ 24 мужчины в возрасте 20–34 лет. Среди обследованных стимуляций электрическим током ЧМБ одновременно 12 пациентов с диагнозом унилатеральный «пателло- с максимальным произвольным сокращением мышцы.

феморальный артроз» и 12 спортсменов, специализи- Стимулировалась: у пациентов – ЧМБ больной ноги, у рующихся в лыжных гонках, со стажем занятий от 6 спортсменов – менее сильная ЧМБ (уровень силовых до 10 лет. Критерии отбора испытуемых – отсутствие возможностей определялся при исходном изокинетиче противопоказаний к электростимуляции. Все испытуе- ском тестировании). Программа эксперимента включала мые получали курс электростимуляции ЧМБ в течение контрольные тестирования испытуемых до и после курса 10 дней с перерывом на 2 дня в середине. ЭС осущест- ЭС, включающие в себя оценку изменения показателей влялась в положении сидя на кресле изокинетического миотонометрии мышц mm. rectus femoris, vastus medialis динамометра BioDex (США), угол сгиба в коленном и vastus lateralis.

суставе 45°. Использовались токи Коца (длительность Механические характеристики мышц бедра (тонус, посылки 10 сек., пауза 50 сек. частота модуляции 50 Гц;

жесткость и эластичность) определялись в центральных длительность импульса трапециевидной формы 10 мсек.;

точках мышц правой и левой ноги при помощи аппарата несущая частота 2500 Гц), воздействие проводилось с миометр Myoton-3 (Эстония). Испытуемый находился использованием аппарата Амплидин ЭСТ (РФ), режим в положении лежа на спине. Измерения проводились в ЭСТ, программа П-4. ЭС проводилась на субмаксималь- расслабленном состоянии и при произвольном макси ном уровне тока, переносимом данным испытуемым. мальном сокращении исследуемых мышц.

Установка для испытуемого во время ЭС – напрягать Результаты исследования четырехглавую мышцу бедра во время импульса стиму ляции с поддержанием заданного уровня. Для удержания При исследовании рассматривались разности харак пациентом уровня напряжения мышцы использовался теристик мышц в напряженном и расслабленном состоя режим обратной биологической связи с применением нии, которые являются наиболее важными показателями аппаратно-компьютерного комплекса, состоящего из для оценки функционального состояния мышц.

датчика объема, фиксируемого на середине бедра (на- Анализ полученных данных (см. таблицу) показал, полнение воздухом до 45 мм рт.ст.), полиграфического что исходные характеристики мышечного тонуса иссле устройства и компьютера с программным обеспечением дуемых мышц различаются у спортсменов и пациентов.

Neocortex (РФ), позволяющим визуализировать пока- У спортсменов отмечались лучшие показатели функци зания датчика объема на мониторе в реальном режиме онального состояния четырехглавой мышцы бедра по времени. Каждая процедура курса состояла из десяти соотношению тонус напряжения/покоя по сравнению Показатели разницы тонуса напряжения/покоя у пациентов и спортсменов до и после курса ЭС Признаки Стимулированная нога Нестимулированная нога до после % t-кри- до после % t-кри X X терий X X терий Пациенты m. rectus Частота 7,27 4,7 3,98 97,55 2,14 4,3 5,6 179,2 3, 4,08 8,05** 3,13** 8,73** femoris Декремент -0,2 0,51 0,29 -0,12 57,5 0,62 0,22 -0,36 887, -0,32 -0,04 -0, Жесткость 161,5 102,28 199,75** 99,97 38,25 23,68 84,15 129,41 112,25 86, 130,25 242, m. vastus Частота 5,09 4,97 4,85 95,57 4,75 5,33 1,48 21, 5,08 9,93** 6,83 8,3** lateralis Декремент -0,02** 0,11 0,36 -0,2 1317 0,16 0,22 0,24 -136, -0,21 -0,17 0,06** Жесткость 172 104,48 236,25** 90,54 64,25 37,35 8,42 122,69 284,75 128,05 53,25 231, m. vastus Частота 3,1 3,15 1,3 26,8 1,29 2,19 0,65 13, 4,85** 6,15** 4,65** 5,3** medialis Декремент 0,41** 0,26 0,13 0,07 15,95 0,23 0,23 -0,14 -25, 0,47 0,55** 0, Жесткость 174,5 96,7 88,29 39 22,35 62,34 193,5** 87,96 17 9, 213,5** 176,5** Спортсмены m. rectus Частота 4,5 3,43 7,46 165,04 5,54 5,33 5,18 66, 4,52 11,98** 7,82** 13** femoris Декремент -0,19 0,2 0,42 -0,17 90,43 0,19 0,6 0,19 -62, -0,36 -0,3 -0, Жесткость 96,6 67,34 93,22 197,6 204,55 4,3 112,18 322,4 78,67 127 64, 294,2** 195, m. vastus Частота 5,68 5,44 7,44 98,15 7,12 6,03 4,44 45, 7,58 15,02** 9,86 14,3** lateralis Декремент -0,24** 0,3 0,41 -0,05 20 0,3 0,42 0,1 -30, -0,29 -0,33 -0,23** Жесткость 250,6 99,69 109,48 105 41,9 139,64 377,4 114,28 95,8 34, 355,6** 281, m. vastus Частота 5,01 10,19 6,68 79,15 5,85 15,04** 9,23 3,18 26, 8,44** 15,12** 11,86** medialis Декремент 0,05** 0,43 0,52 0,14 284 0,45 0,51 0,27 -489,29 3, 0,19 -0,06** 0, Жесткость 269 145,36 369,8** 137,92 100,8 37,47 115,95 372,2** 99,76 70,8 23, 301,4** Примечание:* где X – среднее значение разницы показателя тонуса напряжения/покоя, – стандартное отклонение, – разница показателя до и после курса, приведены достоверные t-критерии, ** – различия по разнице тонуса напряжения/покоя между группами пациентов и спортсменов (P0,05).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Миленин О.Н., Арьков В.В., Миленина А.И., Рудников Е.Е., Орджоникидзе З.Г.

ВЛИЯНИЕ КУРСА ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА ПОКАЗАТЕЛИ МИОТОНОМЕТРИИ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОРТСМЕНОВ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ АРТРОЗОМ с пациентами. Данное различие было достоверным по зафиксировала инвертированная реакция показателя эла тонусу m. vastus medialis обеих ЧМБ. стичности (декремента) m. vastus medialis на напряжение Декремент (показатель эластичности) отличался у пациентов с пателлофеморальным артрозом. Тенденция только по значению m. vastus medialis, у пациентов поми- к увеличению декремента прослеживалась также в группе мо низкой эластичности отмечалась инверсия нормаль- спортсменов после ЭС, что могло быть признаком пере ной реакции на напряжение мышцы как с пораженной, грузки стимулируемой мышцы.

так и с непораженной стороны. Проведение ЭС увеличивало различия между груп Различия между группами после ЭС отмечались по пами по всем исследуемым мышцам в связи со сформиро всем исследуемым мышцам как стимулированной, так ванными особенностями обеспечения двигательного акта и нестимулированной ноги с лучшими показателями в в условиях тренировочного процесса и заболевания.

группе спортсменов. Изменение показателей на нестимулированной ноге, Анализ внутригрупповой динамики показателей по всей видимости, было связано с выраженным пере мышечного тонуса свидетельствовал об общей тенденции крестным эффектом методики электростимуляции [3].

улучшения функционального состояния ЧМБ. Обобщая полученные данные, можно заключить, что Так, в группе пациентов и спортсменов наблюдается данная методика проведения ЭС способствует улучше общая тенденция увеличения разницы значений пока- нию показателей мышечного тонуса с дифференцирован зателей тонуса и жесткости между напряженным и рас- ным эффектом воздействия в зависимости от исходного слабленным состоянием мышц, подверженных электро- функционального состояния.

стимуляции (mm. rectus femoris, vastus medialis и vastus Литература lateralis), что отражает улучшение функционального со 1. Аруин А.С. Биомеханические свойства скелетных мышц и сухожилий: Метод.

стояния и увеличение силы данных мышц. Необходимо разраб. для студентов институтов физ. культуры / А.С. Аруин, В.М. Зациорский отметить, что повышение тонуса отмечается также на – М.: ГЦОЛИФК, 1980., 64 с.

контрлатеральной конечности, которая не подвергалась 2. Арьков В.В. Новые аспекты влияния электростимуляции четырехглавой мышцы бедра на функциональные характеристики организма / В.В. Арьков, непосредственному воздействию. При этом значимо Т.Ф. Абрамова, Т.М. Никитина, Д.А. Афанасьева, А.А. Аносова, А.И. Милени увеличивалась жесткость m. vastus lateralis у пациентов, на, А.Г. Тоневицкий // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.

m. rectus femoris у спортсменов. – 2010. – Т. 149, № 2. – С. 135–138.

В большей степени разница тонус покоя/тонус напря- 3. Арьков В.В. Перекрестный эффект курса электростимуляции четырехглавой мышцы бедра при максимальном произвольном сокращении в условиях об жения на уровне тенденций выросла в группе пациентов ратной биологической связи / В.В. Арьков, Т.Ф. Абрамова, Т.М. Никитина, для m. rectus femoris (97,55%), m. vastus lateralis (95,57%), в Д.А. Афанасьева, Д.В. Супрун, О.Н. Миленин, А.Г. Тоневицкий // Бюллетень меньшей степени – для m. vastus medialis (26,8%). В группе экспериментальной биологии и медицины. – 2010. – Т. 149, № 1. – С. 101–103.

спортсменов показатель тонус покоя/тонус напряжения 4. Бобровник В.И. Особенности функционального состояния упруго-вязких свойств скелетных мышц легкоатлетов-прыгунов высокой квалификации / повысился по m. rectus femoris (165,04%), m. vastus lateralis В.И. Бобровник // Спортивная медицина. – 2007. – № 1.

(98,15%), m. vastus medialis (79,15%). 5. Брыжатый А.В. Коррекция тренировочных нагрузок у лыжников-гонщиков на При сравнении групп пациентов и спортсменов основе характеристик состояния скелетных мышц / А.В. Брыжатый, А.М. Ра после курса ЭС четырехглавой мышцы бедра были вы- тов // Межд. научн. конгресс «Современный Олимпийский спорт». – Киев:

УГУФВС, 1997. – С. 61.

явлены достоверные различия по показателю тонуса 6. Даминов Р.Г. Общие вопросы электростимуляции больных с травмами и напряжения / покоя, у спортсменов произошло более заболеваниями нервной системы / Р.Г. Даминов, М.Р. Даминов // Невский выраженное улучшение по сравнению с пациентами на врачебный вестник. – 2000. – № 2. – С. 12–15.

всех исследуемых мышцах стимулированной и нестиму- 7. Senavongse W. The effect of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability / W. Senavongse, A.A. Amis // J. Bone Joint Surg. Br.

лированной ноги. Наряду с тонусом выросла жесткость – 2005. – 87(4). – P. 577–582.

исследуемых мышц. После ЭС разницы между группами 8. Vain A. Role of skeletal muscle tone and elasticity in the workability restoration of по показателю эластичности не было. male cross-country skiers / A. Vain // Acta Academiae Olympique Estoniae. – 2002.

– 10, 1. – P. 95–108.

Обсуждение результатов исследования Результаты ранее проведенных исследований [1, 5] демонстрируют отличие подготовленного спортсмена от человека с обычной физической нагрузкой по тонусу мышц.

В нашем исследовании выявлено значительное от личие функциональных характеристик m. vastus medialis пациента от аналогичной мышцы спортсмена. Разница тонус покоя/тонус напряжения свидетельствует о силе Контактная информация сокращения мышцы. Слабость m. vastus medialis приво дит к наружному смещению надколенника до 4 мм при Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова сгибании колена более 20° [7], что играет значительную 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, роль в развитии пателлофеморального артроза. Была e-mail: nmhc@mail.ru 88 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ Денисов Н.Л., Светов К.В. УДК: 616.34-092. Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

Резюме PROBIOTIC’S INFLUENCE ON CONDITION OF THE FIRST LINE Целью данной работы являлось изучение качественных и количественных OF A SMALL INTESTINE MUCOSA’S IMMUNE PROTECTION характеристик микрофлоры кишечника у больных хроническими заболеваниями тонкой AT AN IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH DIARRHOEA, A кишки: синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдромом мальабсорбции, MALABSORPTION SYNDROME AND A CELIAC DISEASE глютеновой энтеропатией (всего 109 пациентов). Была исследована встречаемость синдрома избыточного бактериального роста при этих заболеваниях (83 пациента).

Denisov N.L., Svetov K.V.

В результате исследования пациентов с различными заболеваниями тонкой кишки при каждой из нозологических форм были определены выраженные изменения в The purpose of this work was to research qualitative and quantitative indicators of микробиоценозе кишечника, которые у большинства обследованных больных сопро intestinal microflora in patients with chronic diseases of a small intestine: 36 with an irritable вождались развитием синдрома избыточного бактериального роста.

bowel syndrome with diarrhoea, 35 with a malabsorption syndrome, 38 with a celiac disease Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, (109 patient). Also the occurrence and the expressiveness of a small intestinal bacterial синдром раздраженного кишечника с диареей, синдром мальабсорбции, overgrowth were researched at these diseases (83 patients). As a result of researching the глютеновая энтеропатия. patients with different diseases of a small intestine deep changes in intestinal microbio cenosis were marked at all forms, which were combinated with a small intestinal bacterial overgrowth at most of patients.

Keywords: small intestinal bacterial overgrowth, irritable bowel syndrome with diarrhoea, malabsorption syndrome, celiac disease.

Наше исследование посвящено исследованию за Введение висимости между качественными и количественными Хронические заболевания кишечника на сегодня сдвигами в микробном пейзаже кишечника и хрониче становятся одними из наиболее часто встречающихся скими заболеваниями тонкой кишки.

болезней не только в структуре гастроэнтерологической патологии, но и в общей структуре заболеваемости.

Цель исследования Научные исследования по выяснению этиологии и па Изучить встречаемость и качественно-количествен тогенеза хронических заболеваний кишечника ведутся ные характеристики СИБР кишечника при хронических в трех основных направлениях. Во-первых, они направ заболеваниях тонкой кишки и степень его выражен лены на идентификацию этиотропного инфекционного ности.

агента, неблагоприятных изменений в микробиоценозе кишечника, а также развития патологического иммун Задачи исследования ного ответа на антигены инфекта [5, 6]. Во-вторых, на Определить качественный и количественный состав поиск генетических аномалий, вызывающих поломки в микробиоценоза кишечника при синдроме раздраженно регулировании иммунного ответа [3, 14]. В-третьих, на го кишечника с диареей, синдроме мальабсорбции и глю изучение особенностей функционирования инантного теновой энтеропатии. Исследовать взаимосвязи между и адаптивного иммунитета [4, 7, 11].

выраженностью синдрома избыточного бактериального Выявляется зависимость между глубиной дисбиоза роста и заболеваниями тонкой кишки.

кишечника и степенью тяжести заболеваний кишечника [1, 2]. В современных исследованиях особое значение Материалы и методы исследования придается изучению связи синдрома избыточного бак Микробиологическое исследование с целью опреде териального роста (СИБР) с развитием хронических за ления микробного числа содержимого проксимального болеваний тонкой и толстой кишок [8]. СИБР кишечника отдела тощей кишки проведено у 107 пациентов. Из них – это состояние, при котором разновидности бактерий, – с синдромом раздраженного кишечника с диареей характерные для толстой кишки, в больших количествах (СРКсД) 26 человек, с синдромом мальабсорбции (СМ) присутствуют в тонкой кишке [12]. Во многих работах 28 человек и с глютеновой энтеропатией (ГЭ) 29 человек.

отмечается наличие СИБР при синдроме раздраженного Контрольную группу составили 24 практически здоровых кишечника с диареей, синдроме мальабсорбции и глюте людей.

новой энтеропатии [10, 9, 13].

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ Исследование микробиоценоза кишечника с помо- Табл. 1. Микробиоценоз кишечника у больных хроническими заболеваниями тонкой кишки (концентрация микроорганизмов в lg КОЕ/мл и в lg щью посева кала на дисбактериоз проведено у 146 паци КОЕ/г) ентов. Из них с синдромом раздраженного кишечника с диареей (СРКсД) 36 человек, с синдромом мальабсорбции Нозологическая Кон СРКсД СМ ГЭ (СМ) 35 человек, с глютеновой энтеропатией (ГЭ) 38 форма трольная Вид микрофлоры группа человек. В качестве контрольной группы выступили 37 n=36 n=35 n= (контроль) n= практически здоровых людей.

3,9±0, В желудочном соке и содержимом тощей кишки 2,87±0,3 3,08±0, n= Микробное 1,3±0,14 n=26 n= определяли микробное число. Перед процедурой паци- p3-1 0, число в 1 мл n=24 p2-1 0,001 p4-1 0, енты полоскали рот раствором фурацилина. Материал р3-2 0, р2-3 0,02 р4-3 0, р3-4 0, для исследования получали стерильным зондом. Пище варительные секреты собирали в стерильные пробирки 6,47±0,54 3,28±0, 3,44±0, Нормальная 8,18±0,055 р2-1 0,001 p3-1 0, в количестве 1 мл спустя 10–20 мин от появления первых p4-1 0, кишечная палочка р2-3 0,001 р3-2 0, порций секрета. Затем добавляли в пробирку стерильный р4-2 0, р2-4 0, физиологический раствор для получения разведений 1: 4,3±0, и 1:100. Посев производили ex tempore на мясопептонный 7,23±0,32 6,83±0, Дефектная кишеч- 2,56±0,56 р2-1 0, p3-1 0,001 p4-1 0, агар в стерильных условиях последовательно в 6 секторах. ная палочка р2-3 0, р3-2 0,001 р4-2 0, Результаты учитывали после 24-часовой инкубации при р2-1 0, 37° С в аэробных условиях. 14% 23% 24% Гемолизирующая 0 (5 из 36) (8 из 35) (9 из 38) кишечная палочка 0,6±0,25 1,06±0,34 1,12±0, Результаты исследования и их обсуждение 5,11±0,4 5,21±0, При исследовании микробиоценоза кишечника у 6,92±0, Бифидобактерии 8,59±0,17 p3-1 0,001 p4-1 0, больных хроническими заболеваниями тонкой кишки р2-1 0, р3-2 0,001 p4-2 0, был диагностирован синдром избыточного бакте 7,1±0,46 7,86±0, Бактероиды 8,87 ±0,31 8,02±0, риального роста (СИБР), дифференцирующийся по p3-1 0,002 p4-1 0, своим количественным параметрам. Высокий уровень 6,69±0,19 6,26±0,22 6,03±0, Лактобактерии 8,46±0, обсемененности аэробными микроорганизмами прок- р2-1 0,001 p3-1 0,001 p4-10, симального отдела тонкой кишки наблюдался при СМ. Энтерококки 5,95±0,21 5,99±0,21 6,51±0,27 6,39±0, Она статистически достоверно была выше, чем в группе Стафилококки 2,76±0,32 2,78±0,29 3,54±0,29 3,63±0, больных СРКсД и ГЭ соответственно 3,9±0,27 lg КОЕ/мл (сапрофиты) vs 2,87±0,3 lg КОЕ/мл и 3,08±0,28 lg КОЕ/мл (р3-20,02;

22% 48% 41% р3-40,05) (табл. 1). (8 из 36) Стафилококк (17 из 35) (13 из 32) 0 0.39±0, Сопоставление контрольной величины М.ч. с дан- золотистый 1,43±0,24 1,61±0, р2-3 0, ным показателем в трех группах исследования также р3-2 0,001 р4-2 0, р2-4 0, выявило достоверные различия (рис. 1). СИБР диагно- Условно-пато 2,47±0,21 3,4±0, стировался при М.ч. более lg3. генные бактерии, 3,03±0, 1,19±0,17 p2-1 0,001 p4-1 0, Изучение микробиоценоза кишечника при СМ вы- семейства p3-1 0, р2-4 0,005 p4-2 0, Enterobacteriaceae явило достоверное по сравнению с группой СРКсД и ГЭ снижение титров основных представителей микробного 2,83±0,26 3,0±0, 1,94±0, Протей 0,38±0,13 p3-1 0,001 p4-2 0, пейзажа толстой кишки (табл. 1). Содержание нормаль- р2-3 0, р3-2 0,03 p4-1 0, ной кишечной палочки в 1 г кала при СМ и ГЭ составило 1,58±0, соответственно 3,28±0,56 lg КОЕ/г и 3,44±0,6 lg КОЕ/г, 2,46±0,18 2,71±0, Дрожжеподобные р 0, 0,92±0,18 2-1 p3-1 0,001 p4-1 0, что в среднем было на три порядка ниже, чем в группе грибы рода Кандида р2-3 0, р3-2 0,005 p4-2 0, больных СРКсД (6,47±0,54 lg КОЕ/г). Титр E.coli во всех p2-4 0, трех группах больных хроническими заболеваниями Примечание: СРКсД – синдром раздраженного кишечника с диареей;

тонкой кишки имел высоко достоверные различия с СМ – симптом мальабсорбции;

ГЭ – глютеновая энтеропатия.

контрольными цифрами соответственно p1-4 0,001, p1- 0,001 и p1-2 0,001.

Депрессия титра полноценной кишечной палочки форм E.coli у больных СРКсД также было достоверно во всех группах исследования совпадала с появлением выше, чем у практически здоровых людей (р2-10,001).

дефектных форм E.coli. У больных СМ и ГЭ данные из- Помимо пролиферации дефектной E.coli у части менения имели статистически достоверный характер, как больных хроническими заболеваниями тонкой кишки в отношении контроля, так и в отношении группы СРКсД определялась гемолизирующая кишечная палочка. Чаще соответственно 7,23±0,32 lg КОЕ/г и 6,83±0,44 lg КОЕ/г она высевалась при СМ (23% случаев) и ГЭ(24%), заметно vs 2,56±0,56 lg КОЕ/г и 4,3±0,65 lg КОЕ/г (p2-1 0,001, р2-4 реже – при СРКсД (14%). Средние значения по группам 0,001 и р3-1 0,001, р3-4 0,001). Количество дефектных распределились соответственно 1,06±0,34 lg КОЕ/г, 90 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ При СРКсД, СМ и ГЭ у больных было отмечено достоверное по сравнению с контролем усиление про лиферации золотистого стафилококка. Наиболее часто он встречался в группе пациентов, страдающих СМ и ГЭ (48% и 41%), реже, в случае СРКсД (22%). Средние количественные значения концентрации золотистого стафилококка распределились соответственно при ГЭ – 1,61±0,22 lg КОЕ/г, при СМ – 1,43±0,24 lg КОЕ/г, при СРКсД – 0,39±0,13 lg КОЕ/г.

Изучение микробиоценоза кишечника во всех груп пах исследования выявило достоверное по сравнению с контролем увеличение концентрации условно-пато генных бактерий семейства Enterobacteriaceae (Klebsi ella, Enterobacter, Citrobacter). Концентрация данных Рис. 1. Микробное число в 1 мл тонкокишечного содержимого у больных с синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдромом ма- микроорганизмов при ГЭ составила 3,4±0,25 lg КОЕ/г льабсорбции, глютеновой энтеропатией и в контрольной группе (p4-1 0,001), при СМ – 3,03±0,3 lg КОЕ/г (p3-1 0,001), при СРКсД – 2,47±0,21 lg КОЕ/г (p2-1 0,001) против 2,1±0, 1,12±0,33 lg КОЕ/г и 0,6±0,25 lg КОЕ/г. В группе контроля lg КОЕ/г в контроле. Максимальный уровень пролифе ни у одного из практически здоровых людей не было за- рации условно-патогенной флоры был отмечен при ГЭ, фиксировано роста гемолизирующей E.coli. при этом средняя концентрация бактерий семейства Снижение концентрации бифидобактерий было Enterobacteriaceae была достоверно выше, чем в группе также характерной чертой для всех групп больных СРКсД (p4-2 0,005).

СРКсД, СМ и ГЭ. Максимальная депрессия бифидобак- Аналогичная динамика изменений при хронических терий наблюдалась у пациентов, страдающих СМ и ГЭ. заболеваниях кишечника оказалась характерной и для Концентрация бифидобактерий в этих группах была до- других представителей условно-патогенной микрофлоры.

стоверно ниже как по сравнению с контролем (5,11±0,4 lg Концентрация протея при ГЭ, СРКсД и СМ достоверно КОЕ/г и 5,21±0,37 lg КОЕ/г vs 8,59±0,17 lg КОЕ/г;

p2-4 0,001, превышала аналогичный показатель контроля соответ p3-4 0,001), так и по сравнению с данным показателем в ственно 3,0±0,22 lg КОЕ/г, 1,94±0,28 lg КОЕ/г и 2,83±0, группе СРКсД (6,92±0,15 lg КОЕ/г, p2-10,001, p3-10,001). lg КОЕ/г против 0,38±0,13 lg КОЕ/г.

Колебания бактероидов в анализах кала на исследова- Результаты сходные с изменениями концентрации ние микробиоценоза кишечника больных хроническими протея в кале больных СРКсД, СМ и ГЭ были обнаружены заболеваниями тонкой кишки характеризовались по срав- при изучении грибов рода Кандида. Их количество было нению с другими основными представителями кишечной достоверно выше по сравнению с контролем во всех микрофлоры заметно меньшим размахом. Тем не менее, во группах исследования соответственно СРКсД – 1,58±0, всех группах исследования отмечалось снижение концен- lg КОЕ/г, СМ – 2,46±0,18 lg КОЕ/г и ГЭ – 2,71±0,23 lg КОЕ/г трации бактероидов по сравнению с контролем. У больных против 0,92±0,18 lg КОЕ/г. Сравнение групп обследован СРКсД это проявлялось в виде недостоверной тенденции ных пациентов по данному параметру выявило достовер к снижению (8,02±0,36 vs 8,87±0,31). В группах СМ и ГЭ ное усиление пролиферативной активности грибов рода депрессия пролиферации бактероидов становилась до- Кандида в направлении от СРКсД и СМ к ГЭ (рис. 2).

стоверной соответственно 7,1±0,46 lg КОЕ/г (p2-4 0,002) и 7,86±0,34 lg КОЕ/г (p3-4 0,05) vs 8,87±0,31 lg КОЕ/г. Сравне ние средних значений данного показателя между группами исследования не выявило достоверных различий.

Содержание лактобактерий во всех группах обсле дованных больных было по сравнению с контрольной величиной достоверно низким. Максимальное снижение лактобактерий наблюдалось у пациентов, страдающих ГЭ (6,03±0,22 lg КОЕ/г). В группах больных с СРКсД и СМ депрессия лактобактерий достигала примерно оди наковой глубины соответственно 6,69±0,19 lg КОЕ/г и 6,26±0,22 lg КОЕ/г.

У больных хроническими заболеваниями тонкой кишки отмечалось некоторое увеличение энтерококков и сапрофитных стафилококков.

Рис. 2. Концентрация условно-патогенной микрофлоры в 1 г кала у больных Выраженные изменения были выявлены в спектре с синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдромом ма условно-патогенной кишечной микрофлоры. льабсорбции, глютеновой энтеропатией и в контрольной группе Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов Н.Л., Светов К.В.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ Выводы 1. Хронические заболевания верхнего отдела кишечни ка – ГЭ, СРКсД и СМ характеризуются выраженной обсемененностью проксимального отдела тонкой кишки. Максимально высокие значения М.ч. в 1 мл тонкокишечного содержимого наблюдались в группе больных, страдающих СМ, далее группы пациентов с ГЭ и СРКсД. Признаки СИБР кишечника различной выраженности наблюдались во всех группах исследо вания.

2. Результаты изучения микробного пейзажа кишеч ника позволили дифференцировать нозологические формы по глубине изменений микробиоценоза от максимальных при СМ, далее – ГЭ и минимальных у больных СРКсД.

3. Выраженная депрессия основных представителей нормального микробиоценоза кишечника была ха рактерна для пациентов с СМ и ГЭ.

Литература 1. Денисов Н.Л. Причины возникновения и пути коррекции дисбактериоза ки шечника. – СПб.: Б.и., 1997. – 16 с.

2. Денисов Н. Л., Луфт В.М. Дисбиотические и местные иммунные изменения при хронических воспалительно-дистрофических заболеваниях кишечника.

Мат. науч. практ. конф. ЦНИАГ.– М., 1994.

3. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А. и др. Клинико-генетиче ские аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2008.– Т.XVIII, №.6. – С.68–74.

4. Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2008.– Т.XVIII, №.3. – С.4–13.

5. Лягина И.А., Корнева Т.К., Головенко О.В., Веселов А.В. Характеристика кишечной микрофлоры у больных язвенным колитом // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т.XVIII, №.2. – С.48–54.

6. Acheson D.W., Luccioli S. Microbial-gut interactions in health and disease. Mu cosal immune responses // Best Pract Res Clin Gastroenterol – 2004. – Vol.18, N 2.

– P.387–404.

7. Bamias G, Cominelli F. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease: curr ent concepts.// Curr Opin Gastroenterol. – 2007. – Vol.23, N.4. – P.365–369.

8. Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, Frstl M, Rejchrt S, Kvetina J, Vorisek V, Kopacova M. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome.// World J Gastroente rol. – 2010 – Vol.16, N.24. – P. 2978–2990.

9. Grover M, Kanazawa M, Palsson OS, Chitkara DK, Gangarosa LM, Dross man DA, Whitehead WE. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: association with colon motility, bowel symptoms, and psychological distress.// Neurogastroenterol Motil. – 2008. – Sep;

Vol. 20, N.9. – P. 998–1008.

10. Lin HC, Pimentel M. Bacterial concepts in irritable bowel syndrome.// Rev Gastro enterol Disord. – 2005. – 5 Suppl 3: S 3–9.

11. Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol.14, N.3. – P.390–400.

12. Sostarich S, McCallum RW. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bow el syndrome: are there any predictors?//BMC Gastroenterol.–Published online February 22. doi: 10.1186/1471–230X–10–23.

13. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal.// Am J Gastroenterol. – 2003 – Vol.98, N.4. – P. 839–843.

14. Xavier R.J., Podolsky D.K. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Nature. – 2007. – Vol.448, N.7152. – P.427– Контактная информация Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГУ «Национальный медико хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

199004, Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия 13/15. Факс: 676-25-32.

92 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Ремизевич Р.С.

ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) Курасов Е.С., Ремизевич Р.С. УДК: 616.8-009:616.12-053. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра психиатрии Резюме DISSOMNIYA AT CARDIOLOGICAL DISEASES IN PATIENTS Проведен обзор современной литературы по взаимосвязи аффективных, WITH YOUNG AGE (ANALYSIS OF A CONDITION циркадных и диссомнических нарушений при кардиологических заболеваниях у лиц OF A PROBLEM) молодого возраста. Показана высокая распространенность депрессивных расстройств при сердечно-сосудистой патологии. Установлена высокая частота циркадных дисфунк- Kurasov E.S., Remizevich R.S.

ций при депрессиях, которая подтверждает важную роль системы сон-бодрствование в этиологии этих расстройств. Изучены специфические полисомнографические The review of the modern literature on interrelation affective, cyrcadian and dissomnic изменения при аффективных нарушениях, а также их влияние на динамику сердечно infringements at cardiological diseases at persons of young age is spent. High prevalence сосудистых заболеваний. Исследована взаимосвязь между структурой ночного сна и of depressive disorders is shown at a cardiovascular pathology. High frequency cyrcadian риском возникновения неотложных кардиологических состояний.

dysfunctions at depressions which confirms an important role of system a dream-wakefulness Ключевые слова: диссомнические расстройства, циркадный ритм, in an etiology of these frustration is established. Are studied specific polysomnographic депрессия, кардиологические заболевания. changes at affective infringements, and also their influence on dynamics of cardiovascular diseases. The interrelation between structure of a night dream and risk of occurrence of urgent cardiological conditions is investigated.

Keywords: dissomniya, cyrcadian rhythm, depression, cardiological diseases.

считывается более 80 разновидностей расстройств сна, Введение которые ведут к снижению качества жизни и удушают В настоящее время в кардиологической практике общее состояние здоровья [3]. Периодически страдают отмечается существенное «омоложение» сердечно-сосу бессонницей примерно 35% населения России. Распро дистых заболеваний (ССЗ) (ишемической болезни сердца, страненность инсомнических расстройств у пациентов артериальной гипертензии, аритмий) и, как следствие, общесоматической сети также достаточно высока [8].

возникающих неотложных кардиологических состояний Около 14% больных, обратившихся за помощью в те [7]. Все чаще в терапевтические стационары поступают рапевтический стационар или поликлинику, страдают лица моложе 40 лет с диагнозами «гипертонический выраженными нарушениями сна, требующими назна криз», «острый коронарный синдром» (ОКС), зачастую чения лекарственных препаратов. Следует отметить, что осложненными различными формами нарушений сер депрессия у кардиологических больных и сопутствующие дечного ритма (мерцательной аритмией, экстрасистолией ей инсомнические нарушения чаще всего остаются нерас и т.д.) [6].

познанными и, соответственно, без надлежащего лечения Современные кардиологические исследования свиде [1, 17]. Также недостаточно изучено влияние количествен тельствуют, что депрессивные расстройства являются не ных и структурных нарушений сна на течение и прогноз зависимым фактором риска развития кардиоваскулярных кардиологических заболеваний.

заболеваний и увеличения смертности [7, 11]. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля Цель исследования повторных коронарных катастроф или вмешательств на Провести анализ современной литературы по вза сердце [15]. Установлено, что в 95% случаев после пере имосвязи аффективных, циркадных и диссомнических несенного ОКС расстройства депрессивного спектра со нарушений при кардиологических заболеваниях у лиц храняются на протяжении шести, а в 70% – до двенадцати молодого возраста.

месяцев [10, 14]. Аналогичные данные по коморбидности с депрессиями указываются при артериальной гипертен Результаты и их обсуждение зии (АГ) и нарушениях сердечного ритма. По данным Анализ результатов проводимых в настоящее время А.Б. Смулевича (2005), распространенность тревожных эпидемиологических исследований позволяет пред и тревожно-депрессивных нарушений у больных ГБ пре положить, что установленная связь между депрессией вышает 40% [11].

и неблагоприятным течением ИБС, АГ, нарушениями Как известно, нарушения сна являются одним из сердечного ритма с их ургентными осложнениями (ОКС, «типичных» симптомов при депрессии [5]. Наряду с гипертонический криз и т.д.) объясняется в первую этим инсомния достаточно широко распространена и очередь кардиальными причинами [7]. Многочислен в общемедицинской практике. В настоящее время на Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Ремизевич Р.С.

ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) ные клинические исследования свидетельствуют, что Современная модель патогенеза депрессии имеет сердечно-сосудистая патология является значимым и эндокринную основу, которая базируется на особен фактором повышенного риска развития депрессий. Это ностях нарушений функций гипоталамо-гипофизарно подтверждает высокая частота нозогенных депрессивных надпочечниковой (ГГНС) и иммунной систем организма.

состояний у лиц молодого возраста, развивающихся Несмотря на то, что ни одна из представленных моделей в связи с сердечно-сосудистой патологией (семантика не может претендовать на роль единственной гипотезы, диагноза тяжелого соматического заболевания, болевые полностью объясняющей природу депрессии, при ощущения, ограничения социальной активности и пр.). знается связь между эмоциональными нарушениями и Они характеризуются кратковременностью (за исклю- гиперактивностью ГГНС, симпатико-адреналовой (САС) чением хронического течения в рамках дистимического и иммунной системами, подавлением активности серо расстройства) и тенденцией к значительной редукции по тонинергических структур, а также связанной с ними мере улучшения соматического состояния [6, 13, 14]. повышенной активностью тромбоцитов и усилением Наряду с детальной клинической характеристикой обусловленного воспалением атерогенеза [7, 10].

психических расстройств (в т.ч. депрессивных состояний), Таким образом, прямое патофизиологическое вли коморбидных сердечно-сосудистой патологии, показано, яние депрессии на сердечно-сосудистую систему у лиц что ее выраженность связана не только с вероятностью молодого возраста приводит к развитию опасных для развития депрессивной симптоматики, но и с ее тяжестью. жизни клинических проявлений ИБС, гипертонической Однако данное предположение не позволяет полностью болезни и возникновению нарушений сердечного ритма объяснить установленные корреляции между депрес- [2]. Вместе с этим обсуждается наличие иных, более слож сией и неблагоприятным исходом заболеваний сердца ных этиопатогенетических факторов, соучаствующих в и сосудов [6, 10, 15]. Так, в те же эпидемиологические развитии и динамике ССЗ и депрессивных расстройств, исследования включались изначально соматически здо- одним из которых является нарушение суточного (цир ровые лица молодого возраста, страдающие депрессией, и кадного) ритма сон-бодрствование.

предусматривались преимущественно длительные сроки Расстройства депрессивного спектра имеют прямую катамнестического наблюдения. Это позволило исключить взаимосвязь с циркадными нарушениями. Вопрос о том, вероятность того, что выявленная связь между депрессией являются они причиной или, наоборот, следствием аф и заболеваниями сердца объясняется всего лишь депрес- фективной патологии, остается открытым. Однако, по сивной реакцией пациента на кардиальные симптомы, и общему признанию, установлен факт высокой распро подтвердить наличие более тесной связи депрессивной страненности циркадных дисфункций при депрессивных симптоматики и сердечно-сосудистой патологии. нарушениях, что подтверждает важную роль системы Показано, что большинство депрессий у лиц молодо- «сон-бодрствование» в этиологии и лечении этих рас го возраста, наблюдаемых после ОКС и гипертонических стройств [5, 12].

кризов, начинается задолго до кардиологической патоло- Возникновение нарушений сна при депрессии также гии. Вместе с тем у значительного числа пациентов первая базируется на основе дефицитарных изменений обмена депрессия развивается после «коронарной катастрофы» серотонина, норадреналина, дофамина. Кроме этого, или манифестации гипертонической болезни. Несмотря важное значение в патогенезе диссомний имеют гамма на то, что у большинства из них депрессивная симптома- аминомасляная кислота, мелатонин и орексин [1, 9].

тика спонтанно редуцируется, в трети случаев отмечается Циркадный ритм представляет собой «внутренние все же низкий терапевтический эффект, даже несмотря часы», регулирующие суточный цикл биологических на легкую выраженность депрессий [2, 4, 7]. процессов в живых организмах. Он напрямую зависит В настоящее время в качестве наиболее перспектив- от таких внешних факторов, как солнечный свет и тем ного направления исследований взаимодействия депрес- пература, а на молекулярном уровне контролируется вы сии и сердечно-сосудистой патологии рассматриваются работкой мелатонина в эпифизе [12, 18]. Показано, что к изменения в серотонинергических системах. Известно, этому циклу привязаны изменения энцефалографических что нейротрансмиттер серотонин (5-НТ), которому от- показателей, выработка гормонов, регенерация клеток и водится центральное место в так называемой моноами- другие биологические процессы, в том числе деятельность нергической теории, играет ведущую роль в патогенезе сердечно-сосудистой системы. Так, в ранние утренние депрессивных состояний. Его активность является зна- часы активируется деятельность нейрогуморальных чимым компонентом механизма действия большинства систем: в крови повышается концентрация кортизона, используемых в современной клинической практике адреналина и норадреналина, а также активность ренина.

антидепрессантов. Серотонин играет ключевую роль В ночное время снижается активность САС, уменьшается во многих психических и физиологических процессах, общее периферическое сосудистое сопротивление и ми включая регуляцию аппетита, тревоги, сократительной нутный объем кровообращения. Наибольшее снижение способности гладкой мускулатуры сосудов, агрегации уровня артериального давления (АД) регистрируется тромбоцитов, а также цикла «сон-бодрствование» [6, около 3 часов ночи, а его постепенное повышение про 11, 14]. исходит в 5-6 часов утра [5, 17, 19].

94 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Ремизевич Р.С.

ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) Интерес к циркадной системе обусловлен также по- них происходят те или иные изменения деятельности казанной в исследованиях взаимосвязи ответа на стресс. сердца и сосудов [8, 16].

При этом реакция организма изменяется в зависимости Первая стадия non-REM сна характеризуется сни от времени суток, а стресс в свою очередь влияет на жением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД.

функцию циркадной системы [3]. В клинической прак- Во второй стадии («сонных веретен») развиваются тике встречаются нарушения циркадного ритма в виде тенденции вегетативных показателей, описанные для диссомний, суточных колебаний АД и ритма сердца, а 1-й стадии ФМС. При этом в небольших количествах также увеличения протромбогенного потенциала крови могут встречаться эпизоды апноэ (периоды отсутствия в ранние предутренние часы. Тесная взаимосвязь циркад- дыхательных движений) длительностью менее 10 секунд, ного ритма и функционирования сердечно-сосудистой которые также влияют на работу сердечно-сосудистой системы подтверждается повышением АД у лиц молодого системы. Третья и четвертая стадии (общая, 3-я, стадия, возраста, работающих в ночные часы, а также жалобами по рекомендациям Американской ассоциации медицины кардиологического характера (сердцебиение, вегетатив- сна (2007), представляет собой дельта-сон, который харак ная лабильность) у пациентов с десинхронозами, разви- теризуется значительным снижением АД и ЧСС) [4, 9].


вающимися вследствие смены часовых поясов [4, 5]. Установлено, что ФБС характеризуется «вегета Вследствие тесных реципрокных взаимоотношений тивной бурей» с дыхательной и сердечной аритмией, сердечно-сосудистая патология сама по себе создает колебаниями АД и эпизодами апноэ. В целом же стадии условия для нарушения циркадных ритмов человека. ФМС и ФБС формируют один цикл сна, их количество Формирование у пациентов с кардиологическими за- колеблется от 4 до 6 за ночь с длительностью от 60 до болеваниями аффективных нарушений также является минут (в среднем около 90 минут). Анализ гипнограммы причиной диссомнических расстройств [13, 17]. Они здорового человека свидетельствует, что в циклах первой включают в себя как инсомнические (недостаточный сон, половины ночи больше представлена ФМС, в циклах 85–90%), так и гиперсомнические (избыточная дневная второй половины ночи – ФБС [3].

сонливость и увеличение длительности сна, 10–15%) В свою очередь дизрегуляция этого ритма определяет проявления. Распространенность же нарушений цикла время появления таких патологических состояний, как сон-бодрствование при депрессии, по данным разных судорожные припадки, пароксизмальные расстройства авторов, составляет от 83 до 100% и, по-видимому, разли- и т.д. [12]. В ряде исследований указывается, что наибо чается вследствие разных методов оценки. При проведе- лее опасной для кардиологической патологии является нии объективных полисомнографических исследований «вегетативная буря» во время REM-фазы сна, которая она всегда составляет 100%. При этом указывается, что сопровождается появлением очагов ишемии миокарда, среди диссомнических нарушений у пациентов молодого вегетативными кризами, тревожными пароксизмами, возраста также преобладают инсомнии [7, 9, 12]. периодами апноэ, кошмарами и т.д. Именно в этот период Сон является важнейшим регулятором циркадных для пациентов (в т.ч. молодого возраста), страдающих ритмов организма, а его любые нарушения негативно кардиологическими заболеваниями, весьма высока веро отражаются на здоровье человека. По течению выделяют ятность развития неотложных состояний [1, 17, 20].

острые (длительностью менее трех недель) и хронические Показано, что нарушения сна могут быть как (более трех недель) инсомнии. При длительности менее основной жалобой при депрессии, так и одним из мно одной недели говорят о транзиторной или ситуационной гих ее симптомов. Это особенно ярко проявляется при инсомнии. В зависимости от преобладания нарушений так называемой скрытой (лаврированной) депрессии, во время засыпания, пробуждения и непосредственно поскольку при этой патологии расстройства сна могут сна выделяются пресомнические, постсомнические и быть ведущими, а порой и единственными проявлени интрасомнические расстройства [8]. ями психического заболевания. «Разорванный сон» или Согласно современным представлениям цикл бодр- «раннее утреннее пробуждение» наряду со снижением ствование-сон представляет собой континуум различных пробуждений и незначительной подавленностью мо состояний: сверхактивное, активное и расслабленное гут указывать на наличие депрессии и при отсутствии бодрствование;

дремота, поверхностный медленный сон;

«классического» тоскливого аффекта. Гипнограмма этих глубокий медленный сон;

быстрый сон. Они формируют больных характеризуется укорочением латентного пери представление о функциональных состояниях мозга, а ода ФБС, снижением длительности дельта-сна в I цикле одно и то же заболевание может проявляться в них по- сна, а также «альфа-дельта» сном [5, 9, 12].

разному [3]. Эти изменения чаще выявляются при эндогенных Как известно, сон человека состоит из фазы медлен- депрессивных нарушениях и сочетаются с увеличением ного сна (ФМС, non-REM, сон без сновидений, ортодок- плотности быстрых движений глаз и частыми пробуж сальный сон, 1–4 стадии) и фазы быстрого сна (ФБС, REM, дениями. В последние годы в результате крупных клини сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстры- ко-статистических исследований было установлено, что ми движениями глаз). Анализ полисомнографических депрессия (в сравнении с людьми, ею не страдающими) показателей позволяет предположить, что в каждой из также сопровождается рядом характерных ночных нару Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Ремизевич Р.С.

ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) шений [17, 20], как-то: увеличением латентности начала заснуть, раннем, стойком пробуждении, «тревожном», сна, процентной доли ФБС, плотности движений глаз, а прерывистом сне и т.д. При этом инсомнии ухудшают также ухудшением непрерывности сна, уменьшением как физическое, так и психическое состояние больных процентной доли дельта-сна и сокращением латентного с ССЗ [1]. Показано, что у многих пациентов (особенно периода ФБС [9]. молодого возраста) возникают коморбидные депрес Несмотря на то, что ряд исследователей указывает сивным и тревожным расстройствам панические атаки на необходимость уточнения влияния возраста, пола (тревожные пароксизмы) в виде приступов страха, не и тяжести эндогенного депрессивного состояния на приятных ощущений в области сердца и полиморфных нарушения сна, отграничение больных депрессией от вегетативных симптомов. Зачастую они возникают в здоровых лиц на основании полисомнографических ночное время, что в свою очередь провоцирует стойкую показателей не представляет больших затруднений [3, инсомнию [4, 6].

5]. При этом, как было показано в тех же исследованиях, Многочисленные исследования свидетельствуют, что ни одно из установленных нарушений сна не позволяет зачастую неотложные кардиологические состояния также однозначно дифференцировать депрессию от других сопровождаются нарушениями сна. В частности, показана психических расстройств, таких как паническое рас- более высокая частота ОКС в ночное время. При этом стройство, генерализованное тревожное расстройство, инфаркты миокарда, развившиеся ночью, имеют более обсессивно-компульсивное расстройство и др. Более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз [8, 11].

того, указывается, что в по результатам полисомнографии В ряде работ отмечено, что приступы стенокардии не удается выявить явных различий между подтипами также чаще возникают в вечерние и ночные часы и спо депрессии (первичная, типичная, атипичная и т.д.). Воз- собствуют развитию инсомнии. В свою очередь эмоци можно, наиболее убедительные различия касаются диф- ональное напряжение таких больных усиливается из-за ференциации между психотической и непсихотической страха возникновения очередного приступа и смерти во депрессией [8]. сне [10]. Кроме этого, свыше десяти процентов трудоспо В других работах показано, что при психогенных собного населения страдают обструктивным апноэ сна, (в т.ч. нозогенных) депрессиях в структуре инсомнии которое проявляется эпизодами (более шести в течение преобладают нарушения засыпания с компенсаторным часа) полного прекращения дыхания (свыше 10 секунд).

удлинением утреннего сна, уменьшение глубины сна По опубликованным данным, у больных, страдающих и возрастание двигательной активности в нем, а также стенокардией, ночное апноэ может спровоцировать выраженная редукция четвертой стадии сна. Наряду с нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии, а в этим возрастает число переходов от стадии к стадии, что отдельных случаях возможно развитие атрио-вентрику свидетельствует о нестабильности в работе церебральных лярной блокады II–III степени. Возникающая при этом механизмов поддержания сна [9, 12]. гипоксемия может спровоцировать ишемию миокарда и, В целом результаты клинико-сомнографических как следствие, возникновение ОКС и внезапную смерть. В исследований указывают на существенное изменение то же время установлена более высокая частота обструк организации наиболее глубоких non-REM стадий при тивного апноэ у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе, депрессивных нарушениях в виде феномена альфа-дель- которое оказывает негативное влияние на общее сомати та сна (сочетания дельта-волн и высокоамплитудного ческое состояние, что в свою очередь увеличивает риск альфа-ритма). Показано, что глубина сна оказывается смертельного исхода [2, 7].

большей, чем во второй стадии [16]. Также указывается Особое внимание следует уделить нарушениям сна на нарушение закономерного распределения дельта-ак- у лиц молодого возраста, страдающих АГ. Показано, что тивности и снижение ее амплитуды и интенсивности [9, одной из причин низкой эффективности гипотензивной 18]. Это подтверждается сообщениями о том, что синтез терапии также являются диссомнии, которые, по данным и накопление мозгового норадреналина осуществляется различных публикаций, наблюдаются более чем у 40% во время ФМС, а при депрессии, характеризующейся его таких больных. Нарушения сна приводят к увеличению дефицитом, наблюдается редукция четвертой стадии среднесуточного АД за счет повышения ночных по сна [19]. казателей. У таких больных удлиняется период ночного Кроме того, в ряде работ было показано, что нару- бодрствования с более высокими цифрами АД и его по шения дельта-сна при депрессии более характерны для следующим дневным ростом, уменьшается степень его мужчин и также не являются специфичными только ночного снижения. Все это приводит к появлению пато для этой патологии. При этом указывается на изменение логического типа суточной кривой АД (так называемой представленности ФБС (разброс длительности от 16,7 до «non-dipper») [1, 4].


31%, сокращение ее латентного периода) [16, 17]. В то же время в исследованиях отечественных пси Изучение психопатологических особенностей хиатров и кардиологов отмечается, что применение неко депрессий при кардиологических заболеваниях сви- торых гипотензивных средств в свою очередь оказывает детельствует о наличии нарушений сна практически у отрицательное влияние на продолжительность и глубину всех пациентов, которые проявляются в невозможности сна. У больных АГ, принимающих -адреноблокаторы, 96 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Ремизевич Р.С.

ДИССОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) нередко отмечаются нарушения цикла сон-бодрствова- 12. Смулевич А.Б. Депрессия и биологические ритмы: анкетное исследование ЦИРКАДИАН-1 / А.Б. Смулевич, С.В. Иванов// Психиат. и психофармакотера ние в виде общей слабости, повышенной утомляемости, пия. – 2008. – Т. 10, № 6. – С. 53–57.

депрессивных нарушений. При этом нарушения сна чаще 13. Рейс В. Расстройства сна как ведущие клинические проявления нарушений наблюдаются при приеме липофильных (пропранолол), циркадных ритмов при депрессии / В. Рейс, С. Джулеминаулт // Психиат. и пси чем гидрофильных (атенолол) -адреноблокаторов. Тем хофармакол. 2008. – № 10. – С. 28–37.

14. Glassman A.H. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or не менее эти данные не носят однозначного характера unstable angina (the SADHART trial) / A.H. Glassman, C.M. O’Connor, R.M. Califf // [6, 7, 11]. JAMA. – 2002. – Vol. 288, № 6. – P. 701–709.

15. Ladwig, K.H. Factors which provoke post-infarction depression: results from the Заключение post-infarction late potential study (PILP) / K.H. Ladwig [et al.] // J. Psychosom. Res.

– 1992. – Vol. 36, № 8. – P. 723–729.

На основании анализа литературных данных мож 16. Кupler D.J. Management of insomnia / D.J. Кupler, C.F. Reynolds // New Engl. J.

но сделать вывод о высокой коморбидности сердечно- Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 341–346.

сосудистых заболеваний и нарушений сна, в том числе 17. Subjective and objective evaluation of alertness and sleep quality in depression pati и у лиц молодого возраста. Во многом это обусловлено ents / M. Matousec [et al.] // BMC Psychiatry. – 2004. – № 4. – P. 14–17.

18. Turec F. Melatonin, sleep and circadian rhythms: rationale for the development развитием у этих пациентов различных расстройств де of specific melatonin agonists / F. Turec, M. Gillette // Sleep Med. – 2004. – № 5.

прессивного спектра и нарушений циркадных ритмов. – P. 523–526.

Наличие же тесных реципрокных взаимоотношений 19. Quera-Salva M.A. Effects of agomelatine on the sleep EEG in patients with major между этими системами объясняет «взаимовлияние» depressive disorder (MDD) // M.A. Quera-Salva [et al.] // Eur. Neuropsychopharmac ol. – 2005. – Vol. 15, № 3. – P. 435–440.

сердечно-сосудистой и аффективной патологии, а 20. Vgontzas A.N. The diagnosis and treatment of chronic insomnia in adults / также количественных и структурных нарушений A.N. Vgontzas // Sleep. – 2005. – Vol. 28, № 9. – P. 1047–1050.

сна. Все это требует дифференцированного подхода к лечению инсомнии при разных кардиологических за болеваниях, в частности определения терапевтической тактики с учетом психопатологической симптоматики и особенностей проявлений соматического заболевания (степени тяжести, особенностей клинической картины, наличия сопутствующей патологии и т.д.). Расширение знаний об этих взаимодействиях и их применение в клинической практике будет иметь большое значение для повышения эффективности лечебно-профилак тических мероприятий при кардиологических заболе ваниях (остром коронарном синдроме, артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма) у лиц молодого возраста, сопровождающихся диссомниче скими нарушениями.

Литература 1. Артюхова М.Г. Нарушения сна у кардиологических больных / М.Г. Артюхова // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 18, № 8. – С. 460–463.

2. Васюк Ю.А. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сер дечно-сосудистых заболеваний / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, Е.Л. Школьник // Психические расстройства в общей медицине. – 2007. – Т. 2, № 1. – С. 32–35.

3. Вейн А.М. Нарушение сна и бодрствования / А.М. Вейн, Я.И. Левин / Болезни нервной системы. – М. : Медицина, 2001. – С. 391–413.

4. Волков В.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вто ричных изменений сердца у больных артериальной гипертензией / В.С. Волков, Е.С. Мазур // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 27–30.

5. Горвуд П. Депрессия и нарушения циркадианных ритмов / П. Горвуд // Обозр.

психиат. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. – 2007. – № 3. – С. 60–64.

6. Иванов С.В. Депрессия и сердечно-сосудистая патология / С.В. Иванов // Пси хиатрия и психофармакотерапия. – 2009. – Т. 11, № 3. – С. 27–32.

7. Краснов В.Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания / В.Н. Краснов // Практикующий врач. – 2002. – № 2. – С. 22–31.

8. Левин Я.И. Проблема инсомнии в общемедицинской практике / Я.И. Левин, А.М. Вейн // Российский медицинский журнал, 1996. – № 3. – С. 16–19.

9. Левин Я.И. Депрессия и нарушения сна / Я.И. Левин, М.В. Ковальчук // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. – 2010. – № 4.

– С. 18–25. Контактная информация 10. Попов В.И. Особенности психосоматических взаимоотношений при инфаркте миокарда и гипертонической болезни / В.И. Попов, Т.Н. Кондюхова // Вестник Курасов Евгений Сергеевич Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 1. – С. 78–83. Тел.: +8 (911) 963-02- 11. Смулевич А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич [и др.]. – М., 2005. – 735 с. е-mail: doc4678@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Бехтерева И.А., Судиловская В.В. УДК: 611.018.71.1:618.146:616-006. ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия «Минздравсоцразвития», кафедра патологической анатомии, Смоленск.

ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздравсоцразвития, Москва Резюме THE ROLE OF EPITHELIAL-VASCULAR RELATIONSHIPS Приводится обзор современных научных данных, посвященных роли эпители IN CARCINOGENESIS OF CERVICAL CANCER ально-сосудистых взаимоотношений в канцерогенезе рака шейки матки.

Bekhtereva I.A., Sudilovskaya V.V.

Ключевые слова: рак шейки матки, коммуникационные системы, канцерогенез.

A review of the modern scientific devoted to studying on the role of epithelial-vascular relationships in carcinogenesis of cervical cancer.

Keywords: cervical cancer of the uterus, communication systems, carc inogenesis.

Обобщение и творческое осмысление известных Биология опухолей, как известно, определяется не положений, касающихся морфометрических и имму- только нестабильностью генетического аппарата, но и ногистохимических маркеров прогрессии рака шейки морфогенетическими особенностями, которые складыва матки (РШМ), сегодня невозможно без учета изменений ются из синхронности взаимодействия паренхиматозного стромального компонента опухоли и прежде всего комму- и стромального компонентов [3, 9, 53].

никационных систем (КС). Коммуникационные системы Следует признать, что синхронное взаимодействие – это открытые системы, состоящие из совокупности между паренхиматозным и стромальным компонентами структурно-функциональных единиц: сосуды микроцир- опухоли является отражением гистофизиологических куляторного русла, нервные терминали, непосредственное особенностей, происходящих и в нормальной ткани, но клеточное окружение указанных структур – находящихся только в новых условиях жизнедеятельности организма.

в гистофизиологических взаимоотношениях, обеспечива- Можно предположить, что опухолевые клетки стараются ющих структурные основы гомеостаза [9]. обеспечить такое микроокружение, которое способство С данных позиций представляется важным рас- вало бы их максимальной выживаемости, несмотря на смотреть роль коммуникационных систем в процессах защитные системы макроорганизма [2].

становления и прогрессии РШМ и уточнить значение Опухоль обладает системным и местным действием взаимоотношений различных звеньев КС в прогнозе на организм. Местные изменения возникают в результате карцином шейки матки (ШМ). прямого влияния опухолевых клеток на неопухолевые Проблема становления и развития рака и его вза- клетки и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) стромы имодействия с регуляторными системами организма, в путем воздействия на них секретированных новооб частности сосудистой, уже длительное время привлекает разованием онкобелков факторов роста, цитокинов [15, внимание исследователей [2, 9, 44]. Еще в 1930 г. Петр 20]. Кроме того, местные изменения могут быть связаны Львович Познанин в свой работе «Проблема развития с воздействием на ткань клеток стромального воспали и роста рака с морфологической стороны» писал, что тельного инфильтрата, состоящего из Т-лимфоцитов, «… в основе развития и роста плоскоклеточных раков NK-клеток, макрофагов, плазмоцитов, полиморфноя лежит одна причина – корреляция эпителия и соедини- дерных лейкоцитов.

тельной ткани, и раковое заболевание нужно считать Стромообразование в опухоли является результатом поэтому циклическим процессом. Действительно, мы взаимодействия опухолевых клеток с неопухолевыми имеем с морфологической стороны в самом росте рака клетками соединительной ткани гистиогенного и гема чередование троякого рода изменений: сначала фаза ва- тогенного происхождения [20, 31].

В процессе эволюции скуляризации эпителия, затем фаза пролиферации его между эпителием и соединительной тканью выработалась клеток и, наконец, фаза дифференцировки его клеток. За функциональная и морфологическая взаимосвязь, про последней стадией роста и развития рака следует первая являющаяся не только в физиологических условиях, но – васкуляризация, и опять сначала» [23]. Современные и при патологии. В литературе имеются указания о со литературные данные подтверждают правильность этого хранении этой корреляции при опухолевом росте [5, 12, наблюдения. 19]. Функциональная роль стромы при опухолевом росте 98 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ многообразна: это и питание, и метаболизм, и элимина- могут ускорять или замедлять ее рост [25, 26, 36]. Зло ция продуктов обмена. Строма является механическим качественный процесс невозможен без формирования каркасом для паренхимы, местом противоопухолевого предракового окружения. При этом остается открытым действия иммунной системы. Стромальные элементы вопрос, являются ли предраковые состояния тем общим опухолей представлены клетками и ЭЦМ соединительной связующим механизмом поддержания злокачественного ткани, сосудами и нервными окончаниями [9, 10]. ЭЦМ роста для разных типов опухолей [20, 31]. Важную роль опухолей представлен двумя структурными компонен- в стромообразовании опухолей и в разрушении ЭЦМ тами: базальными мембранами и интерстициальным играют соединительнотканные клетки гистогенного и соединительнотканным матриксом. В состав базальных гематогенного происхождения, формирующие клеточные мембран входят коллагены IV, VI и VII типов, глико- инфильтраты [19]. Клетки инфильтратов (макрофаги, протеиды (ламинин, фибронектин, витронектин), про- лимфоциты, плазмоциты, полиморфноядерные лейко теогликаны (гепарансульфат и др.). Интерстициальный циты) способны продуцировать как факторы, стимули соединительнотканный матрикс содержит коллагены I и рующие образование стромы (ростовые факторы, ИЛ-1, III типов, фибронектин, протеогликаны и гликозамино- ФНО, ТФР, фибронектин, различные типы коллагена гликаны [40, 47]. и др.), так и различные протеолитические ферменты Ведущую роль в механизмах регуляции в системе [20]. Ряд авторов в своих работах отмечают, что злока «эпителий-строма» играют эндокринная [13], иммунная чественные новообразования обладают способностью [25] и нервная системы [3, 17]. В наибольшей степени на индуцировать и сохранять вокруг себя in vivo раковое патологию тканевого роста влияет дисфункция системы микроокружение. Так, в работе П.М. Шварцбурда (2006) стероидного синтеза, что в конечном итоге проводит под раковым микроокружением понимается «…ком к гормональной пролиферации, изменяет антигенную плекс функциональных и метаболических изменений, структуру пролиферирующих клеток [12]. В литературе содействующих выживанию и росту опухолевых клеток в имеются противоречивые данные о влиянии половых ущерб специализированным клеткам» [31]. Данный про стероидов на клетки стромы. Например, эстрогены цесс сопровождается увеличением популяции незрелых могут обладать как иммуностимулирующим, так и им- эпителиальных клеток, активацией внеклеточного проте мунодепрессивным эффектом на стромальные клетки, олиза, ростом сосудов. Последние обеспечивают доставку однако прямое регулирующее влияние гормональных кислорода и питательных веществ, но при этом ограничи факторов на строму органов считается доказанным [12]. вают поступление гематогенных воспалительных клеток Глубокая дезорганизация эпителия и соединительной и их цитотоксическую активность [8, 35, 49]. Подобные ткани при развитии дисгормальных процессов (включая изменения временно можно наблюдать в регенератор и опухолевый рост) дает повод анализировать изменения ной стадии воспаления. При хроническом воспалении этих двух типов тканей одновременно с учетом степени длительность регенераторной стадии возрастает, что со гормонального дисбаланса. В экспериментальных рабо- провождается хронической активацией регенераторного тах Т.Б. Журавлевой с соавторами (1975) по изучению микроокружения, идентичного опухолевому [13], а также стромы и эпителия репродуктивного тракта самок наблюдается появление в эпителии предраковых состоя золотистых хомячков установлено, что циклические ний, а именно гиперплазии, дисплазии [55], метаплазии изменения эпителия влагалища, шейки и тела матки со- [38]. Следует подчеркнуть, что папилломавирусная ин провождаются синхронными изменениями стромы. При фекция (ПВИ) ШМ у 64,2% пациенток сочетается с хро этом реакция свободных клеток стромы более выражена, ническим экзоцервицитом [17, 24]. Морфологическим чем изменения микроциркуляторного русла и волокни- субстратом ПВИ ШМ является: негнойный цервицит стых структур. Наиболее глубокие изменения эпителия – 100%, с истинными эрозиями или псевдоэрозиями репродуктивного тракта развиваются при насыщении – 100%, дисплазией многослойного плоского эпителия организма эстрогенами. В многослойном плоском эпите- (МПЭ) – 52,4% и развитием рака в 5% наблюдений. В лии влагалища и ШМ выявляется пролиферация клеток МПЭ ПВИ вызывает альтернативные, пролиферативные, базального слоя и гиперкератоз, при этом синхронные метапластические изменения в связи с цитолитическим изменения наблюдаются и в строме с инфильтрацией ее эффектом вироцитов, нарушением апоптоза и митоти эозинофильными лейкоцитами, плазмоцитами. Авторы ческой активности. Помимо эпителия значительные аль подчеркивают, что накопление лимфоцитов и плазма- тернативные и пролиферативные изменения развиваются тических клеток в тканях гормонозависимых органов в эндотелиоцитах, преимущественно капилляров. В них означает участие иммунных механизмов в наблюдаю- наблюдаются клазматоз и появление миелиноподобных щихся тканевых перестройках [12], и в ряде работ под- структур в цитоплазматических мембранах, вакуолизация черкивается, что наличие воспалительной стромальной цитоплазмы, дехроматинизация ядер с появлением вы реакции в инвазивных РШМ является благоприятным пячиваний и инвагинаций в кариолемме. Часть клеток прогностическим фактором [55]. подвергается лизису и апоптозу, десквамируется [28].

В настоящее время известно, что иммунные вли- При тяжелых дисплазиях ШМ выявляется массивная яния на паренхиму и строму эпителиальных опухолей инфильтрация стромы гранулоцитами, лимфоцитами Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ и плазмоцитами. Нарастание интенсивности клеточной Суперсемейство иммуноглобулинов ICAM, состоя инфильтрации стромы может свидетельствовать об уча- щее из ICAM-1, ICAM-2 и VCAM-1, вовлекается в Т-кле стии иммунокомпетентных клеток в защитной реакции точно-эндотелиальное взаимодействие. На эндотелиаль организма в ответ на усиление пролиферативных про- ных клетках они являются поверхностными лигандами цессов в тканях [6]. В онкологии состояние хронического (контррецептор, или встречный рецептор) для инте воспаления называют синдромом «незаживающей раны». гринов LFA-1 и VLA-4. Различная регуляция экспрессии Патогенез данного синдрома и хронического воспаления ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1 играет важную роль в адгезии имеет общие закономерности и при этом активируются Т-лимфоцитов. Высокий уровень экспрессии ICAM-2 вы одни и те же механизмы [33]. Правомерность таких пред- является на покоящихся эндотелиоцитах – и экспрессия положений рассматривается на примере перманентного не усиливается при активации. Наоборот, ICAM-1 плохо роста сосудов [15, 31]. Формирование новых сосудов выявляется на покоящихся эндотелиацитах, а VCAM- происходит из примитивных отростков сосудов или из просто отсутствует. При активации эндотелия экспрессия отростков предшествующих сосудистых структур, что этих молекул быстро усиливается [20]. VCAM-1 содержит наблюдается при различных патологиях – хроническом либо 6, либо 7 иммуноглобулиновых доменов Н-типа и воспалении, заживлении ран, опухолевом росте. экспрессируется только после стимуляции клеток ИЛ-1, Известно, что опухолевый рост сосудов поддержива- ФНО или эндотоксином. Контррецептором для VCAM- ется состоянием хронической гипоксии [39] и постоянной является VLA-4-интегрин, найденный на лимфоцитах, активацией ферментативных систем и их рецепторов, в моноцитах, эозинофилах [13, 51]. VCAM-1 обладает селек частности матриксных металлопротеиназ [37], цикло- тивной лейкоцитарной адгезией, обеспечивая накопление геназы стромы и гемоксигеназы в ассоциированных с мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы опухолью сосудах и макрофагах [34, 46, 50]. воспаления на хроническую [20]. Дефицит гистонеспе В межклеточных взаимодействиях значительная цифических молекул адгезии, с одной стороны, ведет к роль принадлежит так называемым внутриклеточным ослаблению контактных взаимодействий опухолевых регуляторам [20]. Комплексное исследование взаимо- клеток, а с другой – к усилению мембранной экспрессии отношений эпителиальных и стромальных элементов на опухолевых клетках молекул адгезии к субстрату из различного происхождения невозможно без синхронного семейства интегринов. Данные изменения приводят к изучения различных клеточных регуляторов, таких как: ограничению взаимодействия молекул из суперсемейства р53 (контролирует активность генов, продукты которых ICAM c их лигандами, обеспечивающими в норме при вызывают как остановку клеточного цикла в различных крепление иммунных эффекторов к клеткам-мишеням, его фазах – G1, G2, так и апоптоз);

р16INK4a (продукт гена сводя к минимуму элиминацию опухолевых клеток ма INK4a), который обладает супрессорной функцией на крофагами, нейтрофилами, NK-клетками, цитотоксиче р53 (следует отметить, что уровень экспрессии р16INK- скими лимфоцитами [4, 20], что вызывает экранирование 4a при дисплазиях ШМ и РШМ очень вариабелен);



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.