авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 7 ] --

Ki67 опухолевых клеток от противоопухолевого иммунного (отражает пролиферативную активность клеток как надзора. Усиление мембранной экспрессии адгезивных эпителиального, так мезенхимального происхождения). молекул на опухолевых клетках сопровождается форми Путем уточнения их взаимодействия со специфическими рованием собственной сосудистой сети опухоли через ин рецепторами на клетках-мишенях в периваскулярных дукцию экспрессии VCAM-1 [4]. Ослабление межклеточ зонах РШМ может быть раскрыта вероятно значимая ной адгезии в тканях является специфичным свойством роль таких взаимоотношений в стартовых процессах опухолевого роста (увеличения клеточной массы ткани), инвазии РШМ. Анализ механизмов, обеспечивающих при патологии другого генеза с потерей клеточной массы прогрессию РШМ, необходим для выявления дополни- органа (воспаление, деструктивные процессы) – приводит тельных объективных критериев оценки биологических к увеличению клеточной адгезии и соответственно по свойств карцином ШМ и возможного построения инди- вышению экспрессии молекул LFA-1, ICAM-1, ICAM-2 в видуального прогноза. ответ на медиаторы воспаления (противовоспалительные Модифицирующее влияние стромы на опухолевые цитокины, гормоны, инфекции). Данный процесс сопро клетки развивается через адгезивные молекулы и инте- вождается увеличением хелперно-супрессорного (СД4/ гриновые рецепторы, передающие сигнал элементам ци- СД8) соотношения, активацией NK-клеток, макрофагов, тоскелета и далее, вероятно, в геном клетки [20]. На совре- нейтрофилов. Подавление повышенной экспрессии этих менном этапе в качестве основного механизма неоплазии молекул с помощью моноклональных антител, а также предполагается дефицит адгезивных взаимодействий [4] и глюкокортикоидов и кортикостероидов обеспечивает те постоянно меняющиеся адгезивные свойства опухолевых рапевтический эффект, снижая степень воспалительной клеток за счет изменений в экспрессии ими рецепторов для реакции. При спонтанной регрессии злокачественных коллагена IV типа ламинина, витронектина, фибронекти- опухолей на мембранах ее клеток определена повышенная нов, протеогликанов, кадгеринов и суперсемейства ICAM экспрессия ICAM-1 при множественной инфильтрации (молекулы межклеточного прилипания), что обеспечивает опухоли Т-лимфоцитами [4]. Высокий уровень экспрес инвазивный рост и метастазирование опухолей [13, 20]. сии VEGF является неблагоприятным прогностическим 100 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ признаком для РШМ, однако корреляция между экспрес- ткани они распределяются хаотично в виде единичных, сией VEGF и стадией болезни или дифференцировкой тонких волоконец. АНТ сохраняются на выраженном опухоли не отмечена [32]. отдалении от опухолевых клеток. В непосредственной Новообразование сосудов, сопутствующее опухо- близости от сосудистого компонента АНТ встречаются левому росту, является одним из важнейших факторов, крайне редко.

Холинергические нервные терминали регулирующих процессы пролиферации и влияющих на (ХНТ) представлены немногочисленными нервными регрессию злокачественных новообразований [10, 14]. волоконцами, хаотично расположенными в строме, и Ангиогенным стимулом в опухолевой ткани являются имеют светло-коричневую окраску. Распределение аце различные гуморальные факторы, которые продуциру- тилхолинэстеразы по ходу таких волокон неравномерное, ются как клетками опухоли (гепарин, связанные факторы отмечается глыбчатый распад. Часто ХНТ выявляются роста эндотелия, активаторы плазминогена), так и лим- рядом с сосудами микроциркуляторного русла (МЦР), фоцитами, макрофагами, тучными и эндотелиальными наилучшее сохранение их наблюдается на отдалении от клетками. Гистамин, серотонин способствуют неоваску- опухолевых клеток. В тканях ШМ при ПВИ авторы вы ляризации, протеазы разрушают базальную мембрану явили, что ВНТ сохраняют свое гистологическое строе [13, 46]. Гепарин, присутствующий на эндотелиоцитах, ние. АНТ имеют вид тонких нитей изумрудно-зеленого является промотором ангиогенеза [13, 52]. К медиаторам цвета с варикозными утолщениями, крупные нервные ангиогенеза относится простагландин Е1, который про- стволики встречаются редко. Данные нервные терминали дуцируют лимфоциты, макрофаги, эндотелиоциты и расположены вокруг сосудов и вблизи многослойного тучные клетки [13]. Макрофаги и опухолевые клетки спо- плоского эпителия. ХНТ представлены крупными ство собны вырабатывать урокиназный активатор плазмино- лами с высоким содержанием ацетилхолинэстеразы и гена, что приводит к формированию клеток сосудов [83]. окрашены в коричневый цвет. Местами распределение Кроме неоваскуляризации и ангиоинвазии урокиназный ацетилхолинэстеразы по ходу волокон неравномерное.

активатор плазминогена может активировать опухолевую В строме встречается большое количество ХНТ среднего прогрессию и метастазирование. Дефект сосудистой и малого калибра с менее интенсивным восприятием стенки, вызванный действием урокиназного активатора красителя. Холинергические нервные структуры рас плазминогена, с одной стороны, может стимулировать полагаются вблизи не только сосудистого компонента, пролиферацию эндотелиоцитов с формированием новых но и паренхиматозного [10].

микрососудов, а с другой – обеспечивать место инвазии Ангиоархитектоника злокачественных опухолей опухолевых клеток [13, 46]. зависит от гистологического типа [13], глубины инфиль Система кровообращения злокачественных опу- тративного роста и плотности сосудов микроциркулятор холей характеризуется неполной зрелостью, атипией и ного русла в опухоли и перитуморозной зоне [1]. Следует полиморфизмом. Она включает внесосудистое звено, отметить, что независимо от пускового момента развитие представленное псевдососудами – примитивными внутриопухолевых сосудов в целом однообразно. Раньше тканевыми каналами и щелями, ограниченными опухо- всего на опухолевый имплантат начинают реагировать левыми клетками, и сосудистое звено, в котором выде- венулы. Размножение опухолевых клеток начинается лены микрососуды типа протокапилляров, капилляров, после того, как образуются контакты между сосудистой синусоидов, венул, различающихся по структурным сетью и опухолевыми клетками [11]. С увеличением характеристикам и степени зрелости [5, 11, 45]. Следует объема новообразования отмечается снижение объема отметить, что отсутствие эндотелиальной выстилки, сосудистого русла, митотическая активность и жизне базальной мембраны и прочих компонентов, обеспечи- способность клеток падает с увеличением расстояния от вающих структурно-функциональную полноценность стенки ближайшего сосуда [5]. Если в зоне опухолевого гистогематического барьера, исключает возможность очага обнаруживаются сосуды с нормально развитой иннервации подобных структур, избирательного транс- мускулатурой, они не являются новообразованными.

порта веществ, необходимых для специализированных Некоторые авторы полагают, что по мере стабилизации функций паренхимы, что является одним из условий для роста опухолевые сосуды становятся более дифференци клеточного атипизма [13, 45]. рованными [13, 43].

Данный факт наглядно подтверждается в работах по Анализ изученной литературы показал, что в неиз изучению иннервации злокачественных образований вла- мененной ШМ в различные возрастные периоды обна галищной порции ШМ. Авторы [10], используя методы руживается вариабельность соотношения паренхимы B. Falck – для выявления катехоламинсодержащих веге- и стромы, проявляющаяся изменениями эпителия, тативных нервных терминалей (ВНТ) и Karnovsky-Roots клеточных и волокнистых элементов стромы, сосудов, – для выявления холинсодержащих ВНТ, обнаружили а также качественными и количественными особенно изменения в их гистоархитектонике. Адренергические стями клеточного инфильтрата [6, 18, 29, 30]. По мере нервные терминали (АНТ) представлены единичными нарастания катаплазии происходит увеличение ангиоге пучками со слабой люминесценцией и неравномерным неза [48, 57]. В ряде работ, посвященных васкуляризации распределением медиатора по ходу волокон. В опухолевой ШМ при различной патологии, такой как деформация и Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ гипертрофия, которые, как известно, нередко сочетаются телиальном пласте происходит увеличение содержания с эндоцервикозом, лейкоплакией, ВПЧ-поражениями, клеток с положительной реакцией на Ki-67, в базальных отмечено, что кровеносные сосуды подвергаются вы- отделах появляются клетки, содержащие мутантный ген раженной перестройке и нередко сопровождаются обра- р53 в ядрах. По-видимому, размножающиеся клетки зованием ангиоматозных гнезд. Последние представляют при регенерации являются местом наименьшего сопро собой растянутые и переполненные кровью синусоидные тивления для трансформирующего воздействия вируса.

вены, располагающиеся по ходу артерий, либо состоят Именно здесь создаются условия для развития рака [7, из широких вен и полнокровных синусоидных вен с 21, 28]. Известно, что пролиферативная активность опу тонкими стенками [18]. При электронной микроскопии холевых клеток зависит от их близости к кровеносному Т.О. Холодная и И.С. Дерижанова (2007) проследили руслу, при этом пролиферация эндотелия сосудов МЦР ангиогенез при ПВИ. Вначале происходит размножение происходит значительно быстрее, чем в аналогичных и выпячивание эндотелиальных клеток внутрь сосуда сосудах нормальной ткани [27].

и кнаружи от базальной мембраны, далее между ними Ангиогенез в условиях опухолевого роста идет не появляются узкие щели и каналы. Сопряженная про- прерывно. Новообразованные сосуды анастомозируют лиферация эпителиоцитов и эндотелиоцитов приводит только с функционирующими микрососудами. Анги к образованию своеобразных сосудисто-эпителиальных огенез в опухоли может протекать прямым путем, об розеток в эпителиальном пласте, представляющих очень условленным ангиогенными факторами, выделяемыми характерный морфологический признак ПВИ. Они мо- опухолевыми клетками, что приводит к образованию гут прогрессировать или подвергаться регрессии. При «сосудистого ободка», который располагается по пери раках количество их резко увеличивается, отмечается ферии опухоли, и непрямым – через стимуляцию клеток выраженный атипизм эндотелиоцитов, окруженных по- стромы (макрофагов и эндотелиоцитов), что вызывает лиморфными опухолевыми клетками, в которых имеется усиление стромальной васкуляризации [5, 11, 30]. Клетки положительная реакция с АТ к мутантному гену р53. При опухоли выделяют целую группу полипептидных анги иммунногистохимическом исследовании (ИГХ) антигена огенных факторов, таких как факторы роста фибробла ВПЧ значительная пролиферативная активность выявля- стов (основной bFGF и кислый aFGF), эпидермальный ется как в эпителиоцитах, так и в эндотелиоцитах капил- ростовой фактор (EGF), трансформирующие ростовые ляров, что свидетельствует об общности процессов, спо- факторы (TGF и TGF1), фактор некроза опухоли (TNF), собствующих гиперплазии указанных клеток. Сочетание фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитар пролиферации эпителиоцитов и сосудов лежит в основе ный ростовой фактор клеток эндотелия (PD-ECGF), патогномоничного для ПВИ признака – формирования ангиогенин, ИЛ-8 и др. [16, 20, 45, 52, 54]. Однако не все кондилом, которые могут быть экзофитными, плоскими из указанных факторов являются специфичными для и инвертированными. Морфологически можно выделить клеток эндотелия, они могут стимулировать размноже прогрессирующую и стационарную форму ПВИ ШМ. ние клеток других типов. Наиболее важными считаются Стационарная форма чаще всего наблюдается у пожилых bFGF и aFGF, которые высокоэффективны в отношении женщин или после лечения, характеризуется слабовыра- стимуляции пролиферации клеток сосудов эндотелия in женной воспалительной реакцией в субэпителиальных vitro и индукции ангиогенеза in vivo, для них характерна отделах слизистой оболочки, койлоцитозом, некоторым выраженная аффинность к гепарину [20]. Ключевая роль утолщением многослойного плоского эпителия со сла- в ангиогенезе опухолей отводится фактору VEGF. Он бовыраженной базальноклеточной гиперактивностью. является сильным митогеном клеток эндотелия сосудов, Прогрессирующие формы ПВИ отмечены выраженными при этом, очевидно, не обладает заметной митогенной альтернативными и воспалительными изменениями в активностью в отношении других типов клеток. [13, 20, слизистой оболочке ШМ, часто осложнены образованием 42, 43]. Данный фактор вызывает миграцию клеток эн истинных эрозий и железистых псевдоэрозий, присо- дотелия, их инвазию в коллагеновый гель и образование единением вторичной инфекции вследствие блокады трубчатых структур, также он повышает проницаемость местного иммунитета. Таким образом, ПВИ значительно сосудов. Действием именно этого фактора обусловлена ухудшает течение таких состояний, как истинная эрозия, повышенная проницаемость опухолевых сосудов [16, 20, железистая псевдоэрозия, обусловливая их хронизацию 42, 43]. Действие данных факторов вызывает врастание и развитие грубых морфологических изменений в виде капилляров в опухоль из окружающих «нормальных»

кондилом, резко выраженного пара- и гиперкератоза тканей. Нарушение межклеточных и стромально-па МПЭ, формирования лейкоплакий, ретенционных ренхиматозных взаимоотношений в опухолевой ткани кист. Выявленные цервикальные интраэпителиальные на фоне измененного ЭЦМ приводит к развитию не неоплазии (CIN) составляют 55,4% к общему числу на- полноценных сосудов капиллярного типа с прерывистой блюдений, среди них CIN 1-ой степени – 19,02%, 2-ой базальной мембраной и нарушенной эндотелиальной – 28,8%, 3-й – 7,6% наблюдений. CIN 2-й и 3-й степени выстилкой [20].

чаще выявляются в инвертированных кондиломах и Экспрессия VEGF наблюдается в клетках большин при заживлении эрозий. При ИГХ исследовании в эпи- ства солидных опухолей. Повышенная его экспрессия 102 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ обнаружена в карциномах легкого, щитовидной железы, 18. Мягкова М.А. Изменения кровеносных сосудов шейки матки при ее деформа циях и гипертрофии / М.А. Мягкова // Арх. пат. 1988. – Т. 50. № 2. – С. 43–49.

молочной железы, желудка, толстого кишечника, почки, 19. Николаев А.А. О стромообразовании в эпителиальных злокачественных опу мочевого пузыря, яичника, ШМ и других опухолях чело- холях / А.А. Николаев, А.С. Ягубов // Арх. пат. – 1975. – Т. 37. – № 2. – С. 21–28.

века [41, 51, 54, 56]. Высокая прогностическая значимость 20. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов, степени выраженности ангиогенеза продемонстрирована С.Т. Северин. – М.: Медицина, 2003. – 287 с.

21. Пименова В.В. Ранняя диагностика плоскоэпителиальных поражений шейки мат для многих опухолей, включая РШМ. Было показано, ки при помощи кольпоскопического и цитологического методов / В.В. Пименова, что высокая экспрессия таких факторов, как сосудистый Т.О. Холодная // Современные диагностические и лечебные технологии. Сборник эндотелиальный фактор (тимидин-фосфорилаза), сопро- статей научно-практической конференции. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 292–294.

вождается большей инвазией, развитием метастазов и 22. Пожарисский К.М. Значение иммуногистохимических методик для опреде ления характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний / К.М. Пожарис неблагоприятным исходом заболевания [22].

ский, Е.Е. Леенман // Арх. пат. 2000. – Т. 62. – № 5. – С. 3–11.

Нарушение баланса между этими системами отра- 23. Познанин П.Л. Проблема развития и роста рака с морфологической стороны жают изменения паренхиматозно-стромальных взаимо- / П.Л. Познанин // Труды смоленского общества естествоиспытателей и врачей отношений, следовательно, каждому этапу морфогенеза при Смоленском государственном университете. – Смоленск. – 1930. – Т. IV.

– С. 9–15.

новообразований должны соответствовать определенные 24. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки изменения в системе «эпителий – строма», кульминацией матки. В помощь практикующему врачу / С.И. Роговская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, которых является злокачественная опухоль. 2008. – 192 с.

25. Суслов А.П. Макрофаги и противоопухолевый иммунитет / А.П. Суслов // ВИ НИТИ. Итоги науки и техники. Серия. Онкология. М.: 1990. – Т. 19. – С. 1–162.

Литература 26. Уманский Ю.А. Лимфоциты и опухолевый рост / Ю.А. Уманский В.Г. Пинчук.

1. Авдалян А.М. Прогностическое значение исследования плотности сосудов – Киев: Наук. думка, 1982. – 255 с.

микроциркуляторного русла в опухоли и перитуморозной зоне по данным вы 27. Ушморов А.Г. Ангиогенез как мишень для противоопухолевых воздей явления белка сd31 и количества аргирофильных белков области ядрышкового ствий / А.Г. Ушморов, В.А. Александров // Вопросы онкологии – 1989. – № 3.

организатора (agnor) в эндотелии при лейомиосаркоме тела / А.М. Авдалян, – С. 263–270.

И.П. Бобров, В.В. Климачев, Н.М. Круглова, А.Ф. Лазарев // Фундаментальные 28. Холодная Т.О. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) и патология шейки матки исследования. – 2010. – № 5 – С. 12–20 URL: www.rae.ru/fs/?section=content&o / Т.О. Холодная [и др.] // Труды II-го Съезда Российского общества патологоана p=show_article&article_id=7782360 (дата обращения: 07.04.2011).

томов. – М.: ГУ НИИ МЧ РАМН, 2006. – Т. 1. – С. 400–402.

2. Бехтерева И.А. Особенности гистоархитектоники вегетативных нервных терми 29. Царева Н.В. Состояние шейки матки у женщин в постменопаузе до и в про налей и их клеточное микроокружение в тканях рака молочной железы до и по цессе заместительной гормонотерапии: дис… канд. мед наук / Н.В. Царева.

сле лучевой терапии / И.А. Бехтерева // Арх. пат. 2004. – Т. 66. – № 1. – С. 31–34.

– Москва, 1998. – 132 с.

3. Бехтерева И.А. Гистофизиология эпителиального и соединительнотканного 30. Черный А.П., Яковлева Н.И. Эпителиальные стыковые зоны анального кана компонентов влагалищной части шейки матки / И.А.Бехтерева, А.Е. Доросевич ла и шейки матки: ультраструктура некоторых опухолей этих зон / А.П. Черный, // Морфология. 2009. – Т. 136. – № 5. – С. 90–96.

Н.И. Яковлева // Арх. пат. – 1990. – Т. 52. – № 9. – С. 34–39.

4. Бочарова О.А. Адгезивные взаимодействия в биологии рака / О.А. Бочарова // 31. Шварцбурд П.М. Хроническое воспаление повышает риск развития эпите Вестник РАМН. – 2002. – № 1. – С. 22–25.

лиальных новообразований, индуцируя предраковое микроокружение: анализ 5. Габуния У.А. Васкуляризация раковой опухоли в процессе ее становления механизмов дисрегуляции / П.М. Шварцбурд // Вопросы онкологии – 2006.

/ У.А. Габуния, З.Г. Цагортин // Тезисы VIII съезда АГЭ. – Ташкент, 1974.

– Т. 52. – № 2. – С. 137–144.

– С. 34–35.

32. Швец Н.А. Иммуноморфология лучевого патоморфоза и прогноз лучевой 6. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. – СПб.: Фоли терапии рака шейки матки / Швец Н.А. [и др.] // Труды II-го Съезда Российского ант, – 2000. – 574 с.

общества патологоанатомов, 11–14 апреля. – М.: ГУ НИИ МЧ РАМН, 2006.

7. Дерижанова И.С. Гистологическая и цитологическая характеристика пред – Т. II. – С. 374–376.

раковых состояний и рака шейки матки при папилломавирусной инфекции / 33. Шубич М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса И.С. Дерижанова, Т.О. Гамалеева // Тезисы VII научной конференции. Новые / М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева // Арх. пат. 1997. – Т.59. – № 2. – С. 3–8.

методы и разработки в онкологии. – М.: 1999. – С. 17–20.

34. Amano H. Host prostaglandin E2-EP3 signaling regulates tumor-associated angi 8. Дикштейн Е.А. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в опухолях и ogenesis and tumor growth / H. Amano, I. Hayashi, H. Endo // J. Exp. Med. – 2003.

методы их изучения / Е.А. Дикштейн, И.В. Василенко // Арх. пат. – 1987. – № 6.

– Vol. 197. – P. 221–232.

– С. 87–94.

35. Bissel M.J. Context, tissue plasticity, and cancer: Are tumor stem cells also regu 9. Доросевич А.Е. Коммуникационные системы и опухолевый рост / А.Е. Доросе lated by the microenvironment? / M.J. Bissel, M.A. LaBarge // Cancer Cell. – 2005.

вич // Актовая речь. Смоленск, «Универсум». – 2007. – 44 с.

– Vol. 7. – P. 17–23.

10. Доросевич А.Е. Морфологические особенности нервного и сосудистого компо 36. Boon T. Tumor antigens recognized by T-lymphocytes / T. Boon, J.-C. Cerottini, нентов коммуникационных систем в тканях рака шейки матки / А.Е. Доросевич, B. Van den Eynde, P. Van der Bruggen, A. Van Pel // Ann. Rev. Immonol. – 1994.

И.А. Бехтерева, В.В. Судиловская // Арх. пат. 2009. – Т. 71. – № 5. – С. 43–46.

– Vol. 12. – P. 337–365.

11. Жданов Д.А. Анатомия сосудов опухолей / Д.А. Жданов, Л.Е. Этин 37. Coussens L.M. Inflammation and cancer / L.M. Coussens, Z. Werb // Nature.

ген, Б.П. Ахмедов. – Душанбе: Ирфон, 1974. – 190 с.

– 2002. – Vol. 420. – P. 860–867.

12. Журавлева Т.Б. Свободные клетки соединительной ткани при патологической 38. Delvenne P. Epithelial metaplasia: an inadequate environment for antitumor пролиферации эпителия и при опухолевом росте / Т.Б. Журавлева, Л.М. Анти immunity? / P. Delvenne, P. Hubert, N. Jacobs // Trends in immunology. – 2004.

пова // Арх. пат. – 1975. – Т. XXXVII. – № 3. – С. 3–13.

– Vol. – 25. – P. 169–172.

13. Заридзе Д.Г. Канцерогенез / Д.Г. Заридзе. – М.: Медицина, 2004. – 576 с.

39. De Sarmishtha. VEGF-integrin interplay controls tumor growth and vascularization / 14. Зербино Д.Д. Внутриопухолевая пролиферация сосудов / Д.Д. Зербино, De Sarmishtha, O. Razorenova, McCabe, N. Patrick, O’T. Timothy, Q. Jun, T. V. Byzo И.М. Дмитрук // Арх. пат. 1983. – Т. 45. – № 4. – С. 80–83.

va // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. – 2005. – Vol. 102. – P. 7589–7594.

15. Капланская И.Б. Ангиогенез, межклеточные контакты и стромально-паренхи 40. Ervasti J.M. A role for the dystrophin-glycoprotein complex as a transmembrane матозные взаимоотношения в норме и патологии / И.Б. Капланская, Е.Н. Гласко, linker between laminin and actin / J.M. Ervasti, K.P. Compbell // Journal of Cell Biol Г.А. Франк // Российский онкологический журнал. – 2005. – № 4. – С. 53–57.

ogy. – 1993. – Vol. 122. – P. 809–823.

16. Карамышева А.Ф. Ангиогенез опухоли: Механизмы, новые подходы к тера 41. Ferrara N. The role of vascular endothelial growth factor in pathological angiogene пии / Д.Г. Заридзе. // Канцерогенез – М.: Медицина. – 2004. – С. 429–447.

sis / N. Ferrara// Brest Cancer Res. Treat. – 1995. – Vol. 36. – P. 127–137.

17. Куперт А.Ф. Псевдоэрозии шейки матки (терминология, классификация) / 42. Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent? / А.Ф. Куперт // Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. – 2000. – Т. XLIX.

J. Folkman / J. Natl. Cancer Inst. – 1990. – Vol.82. – P. 4–6.

– № 2. – С. 54–58.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бехтерева И.А., Судиловская В.В.

РОЛЬ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 43. Folkman J. The role of angiogenesis in tumour growth / J. Folkman // Semin. Can cer Biol.. – 1992. – Vol. 3. – P. 65–71.

44. Graflund M. The prognostic value of histopathlogic grading parameters and micro vessel density in patients with early squamous cell carcinoma of the uterine cervix / М. Graflund, В. Sorbe, A Hussein, М. Bryne, М. Karlsson // Int. J. Gynecol. Cancer.

– 2002. – Vol. 12. – № 1. – P. 32–34.

45. Gullino P.M. Prostaglandins and gangliosides of tumor microenvironment:

their role in angiogenesis / P.M. Gullino // Acta Oncol. – 1995. – Vol. 34. – № 3.

– P. 439–41.

46. Hildenbrand R. Urokinase and macrophages in tumour angiogenesis / R. Hilde nbrand, I. Dilger, A. Horlin, H.J. Stutte // Br. J. Cancer. – 1995. – Vol. 72. – № 4.

– P. 818–23.

47. Kubota Y. Role of laminin and basement membrane in the morphological dif ferentiation of human endothelial cells into capillary-like structures / Y. Kubota, H.K. Kleinman, G. Martin, T. Lawley // Journal of Cell Biology. – 1988. – Vol. 107.

– P. 1589–1598.

48. Lenczewski A. Angiogenesis as a prognostic factor in infasive carcinoma of the uterine cervix / A. Lenczewski, S. Terlikowski, W. Famulski et al. // Folia Histochem.

Cytobiol. – 2001. – Vol. – 39. – № 2. – P. 165–166.

49. Liotta L.A. The microenvironment of the tumor-host interface / L.A. Liotta, E. Kohn // Nature. – 2001. – Vol. 411. – P. 375–379.

50. Majima M. Prostanoid receptor signaling relevant to tumor growth and angiogenes is / M. Majima, H. Amano, I. Hayashi // Trends in Pharmacol. Sci. – 2003. – Vol. 24.

– P. 524–529.

51. Martiny-Baron G. VEGF-mediated tumour angiogenesis: a new target for cancer therapy / G. Martiny-Baron, D. Marme // Current option in Biotechnology. – 1995.

– Vol. 6. – P. 675–680.

52. Rissau W. Mechanisms of angiogenesis / W. Rissau // Nature. – 1997.

– Vol. – 386. – P. 671–674.

53. Schoppmann S.F. Inflammatory stromal reaction correlates with lymphatic microv essel density in early-stage cervical cancer / S.F. Schoppmann, M. Schind, S. Breite neder-Geleff et al. // Anticancer Res. – 2001. – Vol. 21. – № 5. – P. 3419–3423.

54. Senger D.R. Vascular permeabily factor (VPF, VEGF) in tumor biology / D.R.

Senger, L. Van De Water, L.F. Brown et al. // Cancer and Metastasis Rev. – 1993.

– Vol. 12. – P. 303–324.

55. Smith-McCune K.K. Demonstration and characterization of the angiogenic prope rties of cervical dysplasia / K.K. Smith-McCune, N. Weidner // Cancer Res. – 1994.

– Vol. – 54. – P. 800–804.

56. Terlikowski S. Nissue expression of VEGF as a prognostic in early cervical squ amous cell carcinoma / S. Terlikowski, A. Lenczewski, M. Sulkowska et. al. // Folia Histochem Cytobiol. – 2001. – Vol. 39. – № 2. – P. 112–113.

57. Tjalma W.A. The importance of biological factors (bcl-2, bax, p53, PCNA, MI, HPV and angiogenesis) in invasive cervical cancer / W.A. Tjalma, J.J. Weyler, J.J. Bogers et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2001. – № 97. – Р. 223–230.

Контактная информация Бехтерева Ирина Анатольевна 214036, г. Смоленск, ул. Попова, д. 120, кв.168.

Тел.: +7 (910) 711-40-74, раб. +8 (4812) 38-31- e-mail: biapatan@yahoo.com Судиловская Варвара Владимировна 105215, г. Москва, ул. 13-ая Парковая д. 27, к. 2, кв 44.

Тел.:+7 (915) 655-14-42, 8 (495) 465-22- e-mail: triple-aaa@yandex.ru 104 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА Бойко Э.В., Шамрей Д.В. УДК: 617.7-001.31- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Резюме ORGAN SURGERY FOR SEVERE EYE INJURY В статье анализируется эволюция методов органосохранного хирургического Boyko E.V., Shamrey D.V.

лечения при тяжелых травматических повреждениях глаз от энуклеации к сохранению глазного яблока как органа.

The evolution of eye-maintained methods surgical treatment for severe traumatic Ключевые слова: органосохранная офтальмохирургия, тяжелая трав- injuries of the eye from enucleation to preserve the eye as an organ is analyzed.

ма глаза, энуклеация, ретинотомия, силиконовая тампонада, эвисцерация, Keywords: eye-maintained eye surgery, severe eye injury, enucleation, орбитальные имплантаты.

retinothomy, silicon tamponade, evisceration, orbital implants.

то же время частота ее развития в результате травм глаз Введение ного яблока в разных странах существенно колеблется, Распространенность глазного травматизма чрезвы что во многом определяется не только различиями в чайно высока во всем мире, но существенно возрастает распространенности глазного травматизма, но и разным в условиях катастроф и боевых действий, затрагивая при характером проводимых в этих странах оперативных этом наиболее продуктивный возраст [7, 13, 15]. Так, доля вмешательств. Данные обстоятельства диктуют необхо закрытой травмы глаза в годы Великой Отечественной димость дифференцированного подхода к выбору опе войны составила 36,5% (непрободные ранения – 17,1%, ративного вмешательства и реабилитационной тактики контузии – 19,4%) [20]. Вместе с тем особой тяжестью при тяжелой травме глазного яблока.

отличаются открытые повреждения глаз, для которых типичны множественность и сочетанность ранений Энуклеация при тяжелой травме глаза глазного яблока с преобладанием прободного характера Основным показанием к энуклеации при тяжелой ранений, в том числе с разрушением глазного яблока, травме глазного яблока является его разрушение. Одна частота которых (в структуре открытой травмы глаза) ко многие современные исследователи подчеркивают, составляет не менее 20% [13]. И.Б. Максимов (2006), что после ее проведения значительно возрастает риск анализируя частоту и структуру боевой травмы глаз развития анофтальмического синдрома (АС), сопро в условиях современных вооруженных конфликтов, вождающегося целым рядом косметических дефектов указывает на то, что изолированные повреждения глаз (уменьшение объема конъюнктивальной полости, глубо во время войны в Афганистане составили 2,5–4,5%, а в кое положение косметического протеза в орбите, неудо период войны на Северном Кавказе – 10,2%, достигая влетворительная его подвижность, углубление верхней (при сочетанном характере ранений) 33% [15]. Т.А.

орбито-пальпебральной борозды, опущение верхнего и Леонгардт с соавторами (2010) на основании ретроспек отвисание нижнего века и др.) [17, 24, 26], и считают уда тивного клинико-статистического анализа 971 истории ление глазного яблока без создания опорно-двигательной болезни военнослужащих объединенной группировки культи «калечащей операцией» [11, 24].

войск, участвовавших в вооруженном конфликте на Вышеуказанные обстоятельства, а также внезапная Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2001 гг.), указывают, потеря зрения у данной категории пациентов оказывают, что в общей структуре повреждений органа зрения раз помимо прочего, значительное негативное влияние на рушения глазного яблока составили от 8,3 до 9,5%, а из весь комплекс социального функционирования человека оперативных вмешательств преобладала энуклеация и (личного, профессионального, семейно-бытового), за только в 3,4% случаев проводилось косметическое про трудняя его последующую реадаптацию к повседневной тезирование [13]. В целом к основным особенностям жизни, нередко приводя к необходимости смены своей современной боевой травмы глаза относят высокую профессии и даже к инвалидизации [24, 27]. Возникаю тяжесть повреждений, доминирование проникающей щий после энуклеации психогенный стресс, по мнению травмы, значительный удельный вес сквозных ранений, М.М. Шишкина (2000), надолго «изолирует» больных сочетанный и комбинированный их характер, высокую от окружающего мира, что существенно отражается частоту инфекционных осложнений, что нередко закан (особенно у лиц молодого возраста) на их личностно чивается слепотой либо энуклеацией травмированного социальном статусе. Несовершенство глазного протези глаза [7, 13]. По данным О.Е. Лудченко (2007), удельный рования и обусловленные этим косметические дефекты вес тяжелых травм глаза, закончившихся развитием мо способствуют формированию своего рода «комплекса нокулярной слепоты (за период 2002–2007 гг.), в среднем неполноценности» у таких людей [27].

составил 25,9% (от общего числа тяжелых травм) [14]. В Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА Не случайно, что к использованию энуклеации в уже не возникает сомнений, что в основе развития и про последние годы прибегают в основном лишь при нали- грессирования ПСГЯ лежит передняя пролиферативная чии слепого глаза с эндофтальмитом, угрозы развития витреоретинопатия (ППВР), в частности ее пятый тип, симпатической офтальмии, травматическом разруше- который характеризуется передним смещением перифе нии глазного яблока (когда невозможно сохранить его рической сетчатки, приводящим к дислокации цилиарно анатомическую целостность) и в офтальмоонкологии. го тела с последующим развитием и прогрессированием Однако даже в последнем случае все большую популяр- гипотонии и атрофии глазного яблока.

ность завоевывают так называемые органосохранные Для сохранности глазного яблока и достижения методы лечения, такие как брахитерапия, транспупил- хороших косметических результатов М.М. Шишкин лярная термотерапия, эндорезекция новообразований (2000) предложил операцию, в основе которой лежит после предварительной транссклеральной лазерной реконструкция зоны цилиарного тела с максимально термотерапии, дистанционное облучение и ряд других. возможным его освобождением из патологических Эффективность использования подобных операций под- сращений. В тех случаях, когда функции сетчатки были тверждается не только более высокими косметическими и утрачены, а попытки расправления ее в ходе ВРХ ока функциональными результатами лечения, но и высоким зывались безуспешными, офтальмохирург выполнял процентом (86–93%) выживаемости пациентов после их периферическую круговую ретинотомию (впервые проведения [2, 3]. описана в 1981 году R. Machemer) с рассечением круговой циклитической мембраны. Основными этапами данного Органосохранные методы оперативного лечения тяжелой оперативного вмешательства являлись удаление патоло травмы глаза гических тканей (катаракта, мутное стекловидное тело), По нашему мнению, под органосохранной хирургией ревизия стекловидной камеры, освобождение сетчатки в офтальмотравматологии следует понимать комплекс от патологических мембран с попыткой ее расправления, современных микрохирургических мероприятий, на- а при невозможности расправления сетчатки выполня правленных на максимальное сохранение хотя бы ми- лась круговая периферическая ретинотомия, рассече нимальных анатомо-функциональных и косметических ние напряженной круговой циклитической мембраны, характеристик поврежденного глаза, а также на создание фиксированной к цилиарному телу. Автор отмечает, условий для предупреждения развития посттравматиче- что при лечении пациентов с ПСГЯ вследствие крайних ской субатрофии глазного яблока (ПСГЯ) и поддержание проявлений ППВР данная операция способствовала по необходимого офтальмотонуса. вышению внутриглазного давления, быстрому стиханию Проведение подобных операций предполагает ока- воспалительных явлений, что позволяло предотвратить зание своевременной специализированной медицинской энуклеацию в 97,6% наблюдений [27].

помощи в многопрофильном лечебном учреждении, О.В. Унгурьянов (2005), сообщая о хирургическом оснащенном современным диагностическим оборудо- лечении ПСГЯ, отметил, что при существующем уровне ванием, витрэктомическими и лазерными комплекса- ВРХ иноперабельных отслоек сетчатки практически нет.

ми, препаратами для тампонады витреальной полости, При этом автор предлагает оперативное лечение ПСГЯ с а также имеющем штат высококвалифицированных тотальными отслойками сетчатки даже при крайних про офтальмохирургов, способных оказать данный вид по- явлениях пролиферативной витреоретинопатии (по типу мощи. Среди всего спектра органосохранных методов «закрытой воронки»), выделяя три этапа такой операции.

оперативного лечения в последнее время особое внима- Вначале (первый этап) – формирование зрачка и проведе ние уделяют операциям с использованием комплексной ние ретинотомии с витрэктомией, через неделю (второй витреоретинальной хирургии (ВРХ) и операциям, на- этап) – проведение лазеркоагуляции сетчатки, а на тре правленным на создание подвижной опорно-двигатель- тьем этапе (через 3 месяца) – осуществление повторной ной культи с целью достижения большего (по сравнению витрэктомии и лазеркоагуляции сетчатки. В заключение с энуклеацией) косметического эффекта [17, 19, 24, 27]. автор подчеркивает нецелесообразность поспешного проведения энуклеации, отмечая, что при использовании Органосохранные методы лечения с использованием предложенной им методики оперативного лечения в ряде комплексной витреоретинальной хирургии случаев (зависящих от состояния сетчатки и степени В настоящее время дифференцированных показаний прозрачности оптических сред) возможно достижение не к использованию органосохранных методов лечения с только хорошего анатомического, но и функционального использованием комплексной ВРХ пока не выработано. послеоперационного эффекта [19, 21].

Ранее считалось, что применение ВРХ при поздних стади- А.Г. Югай (2005) считает, что использование рети ях ПСГЯ является нежелательным. Однако с появлением нотомии в лечении отслоек сетчатки позволяет добиться современных методов исследования, в частности ультра- прилегания ее центральных отделов в 65% случаев, что звуковой биомикроскопии, было доказано, что развитию не исключает вероятность высокой послеоперационной гипотонии как одного из проявлений ПСГЯ активно спо- остроты зрения. Анализ осложнений после подобного собствует отслойка цилиарного тела [7]. В данный момент рода операций показал, что у 43% больных отмечается 106 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА снижение внутриглазного давления [19]. В свою очередь Рекомендуемые сроки нахождения силиконового Д.О. Шкворченко (2006) указывает, что основным по- масла (СМ) в витреальной полости, как правило, состав казанием к выполнению дренирующих ретинотомий ляют несколько месяцев [22]. Вместе с тем И.В. Шкуренко и релаксирующих ретинэктомий является наличие от- (2008), отмечая в целом эффективность тампонады слойки сетчатки, осложненной пролиферативной витре- стекловидной камеры отечественным высокочистым оретинопатией [28]. фторированным СМ, указывает на то, что допустимые Другие исследователи [4] для хирургического ле- сроки его безопасного применения не должны превышать чения ПСГЯ предлагают применение бандажа глазного одного месяца [29]. Не случайно, что целесообразность яблока с использованием биоматериала Аллоплант, суть применения СМ в настоящее время остается дискута которого заключается в профилактике прогрессирова- бельной – по причине возникновения ряда осложнений ния ПСГЯ путем создания каркаса для склеры с целью в случае длительной тампонады им витреальной полости:

предупреждения ее сморщивания и деформации, а также попадание масла под сетчатку или в супрахориоидальное восстановления формы и объема глазного яблока. По пространство, пролапс силиконового масла в переднюю их мнению, такие операции в 97,8% случаев позволяют камеру, развитие вторичной глаукомы и катаракты, добиться хорошего анатомического эффекта, а также в эмульсификация, кератопатия, прогрессирование ПВР, ряде случаев (у пациентов с первой стадией ПСГЯ) после развитие рецидивов отслойки сетчатки и т.д. В целом, од проведения последующих оптико-реконструктивных нако, считается, что использование перфторорганических операций – повысить остроту зрения. соединений с последующим введением силиконового В 1986 году Р.А. Гундорова с соавторами разработа- масла в ограниченные временные сроки минимизирует ла способ устранения отслойки цилиарного тела путем интра- и послеоперационные кровотечения, обеспечивает подшивания его к склере, впоследствии предложив в необходимое прилегание сетчатки, а также поддержание качестве профилактики и лечения ПСГЯ проведение экс- офтальмотонуса, что препятствует развитию ПСГЯ [18, тракапсулярной экстракции хрусталика с последующей 22, 29].

имплантацией интраокулярной линзы в 3-5 раз меньшего Не менее актуальным и до настоящего времени размера. Данная технология, по ее мнению, позволила открытым остается вопрос симпатической офтальмии не только предотвратить развитие ПСГЯ, сохранив нор- (СО) после прободных ранений глазного яблока, которая мальные анатомические соотношения, но и добиться заслуживает особого внимания в связи с частой энуклеа увеличения остроты зрения у пациентов с начальными цией травмированных глаз только из-за угрозы развития проявлениями ПСГЯ. воспаления на парном, здоровом глазу. Начиная с В.Д. Захаров и К.Д. Курцхалидзе (2010) при обследо- года, когда английский офтальмолог Mackenzie впервые вании пациентов после круговой ретинотомии с после- ее описал, было выдвинуто значительное число гипотез дующей тампонадой стекловидной камеры силиконовым и теорий развития СО. В настоящее время под СО пони маслом и эндолазеркоагуляцией сетчатки (с применением мают своеобразный гранулематозный увеит обоих глаз, хирургической техники 20 и 25 G) сообщают, что данная как правило, возникающий после прободного ранения технология позволила добиться в послеоперационном одного из них. Сроки возникновения СО после ранения периоде не только увеличения уровня внутриглазного различны и колеблются от нескольких дней до нескольких давления, но и повышения остроты зрения у всех обсле- лет (чаще от 2 недель до 2–3 мес.) после травмы. Причем, дованных ими больных, указывая на более выраженный если еще относительно недавно частота ее встречаемо эффект при применении техники 25 G [10]. сти составляла почти 2% в травмированных глазах, то в В последние годы расширились показания к силико- последние годы с использованием современной микро новой тампонаде, направленной в основном на поддержа- хирургической техники и ВРХ (в ходе ПХО и лечения ние анатомических структур глаза (сетчатки, цилиарного прободных ранений глаз) она сократилась почти в 10 раз тела) и сохранение внутриглазного давления. В.Д. Захаров (0,2–0,4% – после прободных ранений глаз;

0,06–0,07% еще в 1971 году указывал на целесообразность введения – после операций со вскрытием глазного яблока). В 40% силикона при различных последствиях травматических случаев больным с СО проводят повторные операции повреждений глаза: тотальных и субтотальных отслойках (в том числе витрэктомии) на ранее травмированных сетчатки, «старых» отслойках сетчатки, отслойках сетчат- глазах [1, 25].

ки на афакичных глазах, наличии тракций со стороны По современным представлениям СО относят к ау стекловидного тела, больших разрывах и при безуспеш- тоимунному процессу, характеризующемуся формирова ности обычных операций [9]. J. Berrod и соавторы (1996), нием аутоиммунных реакций к антигенам сетчатки и/или анализируя данный вопрос, подчеркивали, что силиконо- меланинсодержащим антигенам пигментного эпителия и вая тампонада стекловидной камеры не уступает газовой увеальной ткани. Отмечается, в частности, что усиление [27]. Х.П. Тахчиди и В.Н. Казайкин (2004) в свою очередь аутоиммунного процесса в глазу с распространением его также сообщают о целом ряде преимуществ силиконо- на сетчатку при повторных оперативных вмешательствах вой тампонады при ППВР и проведении послабляющей на фоне завершившегося раневого процесса может инду ретинотомии. цировать развитие СО. Исходя из этого, патогенетически Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА оправданным считается выбор оптимальных сроков по- добных имплантатов, помимо прочего, нередко приводит вторного оперативного вмешательства, а также проведе- к развитию рубцевания тканей глазницы, образованию ние местной и системной иммуносупрессивной терапии эпителиальных кист, мацерации, гиперкератозу и другим для предупреждения развития подобных аутоиммунных осложнениям, в связи с чем данный вид имплантатов реакций [1]. М.П. Гречаный и соавт. (2002 г.) указывают, применяется в основном с целью замены отторгающихся в частности, на эффективность экстракорпоральной синтетических вкладышей [17, 30, 32].

гемокоррекции в комплексном лечении аутоиммунных Не случайно, что на их фоне применение аллотран заболеваний глаз за счет ее противовоспалительного, де- сплантатов имеет значительно больше преимуществ. Наи токсикационного и иммуномодулирующего действия [5]. более часто при этом используются подкожная жировая Вместе с тем, по нашему мнению, в условиях применения клетчатка стопы и реберный хрящ. Применение послед современных стероидных препаратов частота развития него, однако, имеет целый ряд ограничений, к которым СО значительно преувеличена. Так, например, в нашей можно отнести невозможность прорастания хрящевого клинике при возникновении явлений вялотекущего уве- имплантата собственными тканями пациента, что неред ита на глазах после органосохранной комплексной ВРХ ко обусловливает смещение опорно-двигательной культи.

пациентам применяется перибульбарное, а иногда даже и В случае же формирования орбитального имплантата из интравитреальное введение кеналога, что в большинстве нескольких фрагментов хряща не всегда удается достичь случаев позволяет купировать воспалительный процесс его идеальной сферической формы, что при дальнейшем на таком глазу. косметическом протезировании приводит к появлению Таким образом, использование комплексной ВРХ выраженных болевых ощущений [16, 24 и др.].

при тяжелой травме глаза целесообразно рассматривать К числу дополнительных ограничений примене при отсутствии угрозы развития симпатической офталь- ния аллотрансплантатов для формирования опорно мии, разрушения глазного яблока, а также ПСГЯ, сопро- двигательной культи В.П. Николаенко (2005) относит:

вождающейся выраженными рубцовыми изменениями сужение круга потенциальных доноров, необходимость фиброзной капсулы глаза. Вместе с тем данная высоко- проведения дорогостоящего тестирования используемого технологичная методика требует высокой квалификации материала на наличие возбудителей трансмиссивных за офтальмохирургов и соответствующего оснащения. болеваний, соответствующей консервации и хранения заготовленного материала, его типирования на гистосов Органосохранные методы лечения с тампонадой местимость HLA и т.д. [17]. Следует при этом отметить, фиброзной капсулы глаза внутриглазными имплантатами что и в зарубежной литературе использованию аллотран В тех случаях, когда не удается восстановить хотя бы сплантатов (применение губчатой кости, измельченной анатомическую целостность глазного яблока, пациенту декальцинированной аллогенной кости) посвящены выполняются другие виды органосохранных операций, лишь единичные публикации [35, 39].

направленных на создание подвижной опорно-двигатель- В связи с этим наибольшей популярностью в на ной культи для достижения максимального косметиче- стоящее время пользуются эксплантаты из различных ского эффекта (эвисцерация, эвисцероэнуклеация и др.), материалов. Одно время особое внимание уделялось результат которых во многом обусловлен типом исполь- силиконовым имплантатам, что было обусловлено зуемого имплантата. Несмотря на то, что в отечествен- удобством их применения, а также высокой биоло ной и зарубежной литературе данные имплантаты, как гической инертностью. Вместе с тем, по данным И.А.

правило, называют орбитальными, по нашему мнению, Филатовой и М.Г. Катаева (2000), именно силиконовые когда речь идет об органосохранных операциях с тампо- имплантаты заняли первое место по частоте зафик надой данных имплантатов в фиброзную капсулу глаза, сированных обнажений орбитальных вкладышей целесообразно их называть внутриглазными. Наиболее [23]. Основным их недостатком является компактная распространенными из них в настоящее время являются: пространственная структура, препятствующая вра аутотрансплантаты (изолированные жировые лоскуты и станию собственных орбитальных тканей пациента в дермо-жировые имплантаты), аллотрансплантаты (под- его толщу, что приводит к их миграции, обнажению и кожная жировая клетчатка стопы и реберный хрящ), отторжению в послеоперационном периоде. Исходя из эксплантаты (из пористого политетрафторэтилена, сили- этого, гораздо лучше себя зарекомендовали материалы коновые, из углеродных композитов (карботекстим-М), с пористой пространственной структурой, в частности кораллового и искусственного гидроксиапатита и др.) орбитальные имплантаты из углеродных композитов [8, 16, 17, 24, 32]. (карботекстим-М), которые позволяют использовать Считается, однако, что использование аутотран- их, помимо традиционных показаний, также в случае сплантатов имеет ряд существенных недостатков, в част- орбитальной инфекции, необходимости одномомент ности постепенное их рассасывание, степень которого ного формирования опорно-двигательной культи и обычно не поддается объективной оценке. Это приводит пластики конъюнктивальной полости, при сопутству к тому, что ожидаемого косметического эффекта удается ющей деформации стенок глазницы. К достоинствам достичь лишь в 40% случаев [26, 36]. Использование по- данной методики относят также простоту и удобство 108 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА в применении (свобода в моделировании имплантатов клеток к материалам с учетом объемной структуры их различной формы и объема) [24]. поверхности) показало, что несмотря на наиболее раз За рубежом наиболее широко используются орби- витую пористую структуру имплантатов из пористого тальные имплантаты из кораллового гидроксиапатита полиэтилена и КГА, наибольшее количество клеток было (КГА), пространственная структура которых практически адгезировало именно к ПТФЭ, что, по мнению авторов, не отличается от костной ткани человека, что обусловли- проводивших данное исследование [6], свидетельствует вает быстрое их прорастание соединительной тканью и об их более высокой биоинтеграции.


сосудами, тем самым сводя к минимуму такие распро- Таким образом, проведению эвисцерации подле страненные осложнения, как миграция и отторжение жат, как правило, слепые глаза, с абсолютной болящей имплантата [31, 33]. К основным их недостаткам можно глаукомой, косметическими обезображивающими из отнести высокую стоимость, невозможность ручной об- менениями переднего отрезка глаза и ПСГЯ с явлениями работки, сложность проведения имплантации, которая вялотекущего увеита различной этиологии. Для фор в ряде случаев сопровождается (вследствие шершавой мирования подвижной опорно-двигательной культи, поверхности КГА) травматизацией окружающих тканей, при этом наиболее предпочтительными материалами приводя к обнажению имплантата [17, 24, 31]. (на основании отечественного и зарубежного опыта), С целью устранения такого рода осложнений являются эксплантаты с пористой пространственной имплантаты из КГА порой обертывают (по «base-ball»- структурой.

методике) аллогенным материалом [17, 33, 37]. Однако В нашей клинике в настоящее время накапливается это в свою очередь сопровождается риском передачи опыт микрохирургии глаз с использованием силиконовой инфекции, провоцирует развитие воспалительной и тампонады у крайне тяжелых пациентов с плохим про иммунной реакции, а также препятствует реализации гнозом для зрительных функций, которым ранее обычно основного достоинства имплантатов из КГА – прораста- выполняли энуклеацию или эвисцерацию. Оказалось, что нию фиброваскулярной ткани в их толщу [30, 38]. Учи- эта высокотехнологичная методика даже на «бесперспек тывая это, в качестве альтернативы имплантата из КГА в тивных глазах» позволяет сохранить остаточные зри последние годы применяют его аналог из синтетического тельные функции, что, как уже отмечалось, чрезвычайно гидроксиапатита, который, имея тот же химический со- важно для социально-психологической реабилитации став и механическую прочность, лишен вышеуказанных данной категории пациентов.

недостатков, включая стоимость [8].

Заключение Наиболее широкое распространение в настоящее время получили орбитальные имплантаты из пористого Анализ данных отечественной и зарубежной лите политетрафторэтилена (ПТФЭ). Благодаря своей высокой ратуры свидетельствует о том, что современные дости биосовместимости они активно используются в самых жения органосохранной офтальмохирургии позволяют различных направлениях хирургии. Применение этого существенно улучшить результаты оперативных вмеша материала в офтальмохирургии считается весьма пер- тельств, выполняемых по поводу тяжелых повреждений спективным в связи с тем, что современные технологии глаз, снизить инвалидизацию больных и обеспечить позволяют получить из него продукты с самыми разными максимально возможный послеоперационный анатоми физико-механическими свойствами [17, 18]. Так, помимо ческий и функциональный эффект. Вместе с тем остаются профилактики и лечения АС, данный материал активно не до конца изученными вопросы оптимального выбора используется при выполнении антиглаукоматозных того или иного метода органосохранного оперативного операций, пластики орбитальных стенок в результате их вмешательства при тяжелых травматических поврежде травматических повреждений. В последнее время также ниях глаз. В любом случае следует согласиться с мнением проводятся экспериментальные исследования по его ряда ученых, что сохранение собственного глазного применению при экстрасклеральном пломбировании яблока предпочтительнее энуклеации вследствие того, что [12]. По нашему мнению, орбитальные имплантаты из даже наиболее оптимальные виды опорно-двигательной ПТФЭ имеют ряд преимуществ по сравнению с другими культи не могут сравниться с его подвижностью, хотя в аналогами: простота имплантации и легкость обработки, отдельных случаях проведение энуклеации при тяжелой высокая устойчивость к инфекции, низкий риск развития травме глаза все же становится неизбежным.

таких «традиционных» осложнений (характерных для Литература имплантатов, изготовленных из других материалов), как 1. Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия (патогенез, патоморфология, миграция, отторжение и обнажение вкладыша. Несомнен- клиника, диагностика, лечение, профилактика). – М. – Тверь: Триада, 2006.

ным их достоинством является также (вследствие низкой – 247 с.

стоимости) высокая доступность для пациентов. Иссле- 2. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Ян А.В., Кольцов А.А. Экспериментальное обо снование возможности транссклеральной лазерной термотерапии внутриглаз дования последних лет по сравнительной оценке струк ных новообразований (Сообщение первое) // Офтальмохирургия. – 2005. – № 4.

туры современных пористых материалов, используемых – С. 38–42.

для имплантации, методом сканирующей электронной 3. Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции микроскопии (с последующей морфометрией и адгезией развития) // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 1. – С. 22–25.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Бойко Э.В., Шамрей Д.В.

ОРГАНОСОХРАННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА 4. Гареев Е.М., Галимова Л.Ф., Мулдашев Э.Р. Хирургическое лечение суба- 27. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, трофии глазного яблока биоматериалом «аллоплант»: структура и динамика лечение, профилактика): дис.... д-ра мед. наук. – СПб., 2000. – 378 с.

28. Шкворченко Д.О., Левина Л.В. Ретинотомия и ретинэктомия в лечении морфофизиологических изменений // Вестн. офтальмологии. – 1997. – № 3.

– С. 7–11. тяжелых отслоек сетчатки, осложненных передней и задней пролиферативной 5. Гречаный М.П., Ченцова О.Б., Кильдюшевский А.В. и др. Этиология, витреоретинопатией // Новое в офтальмологии. – 2006. – № 4. – С. 45–52.

29. Шкуренко И.В. Обоснование применения отечественного фторированного патогенез и перспективы лечения аутоиммунных заболеваний глаз // Вестн.

офтальмологии. – 2002. – № 5. – C. 47–51. силиконового масла в витреоретинальной хирургии (экспериментальное иссле 6. Груша Я.О., Федоров А.А., Баранов П.Ю., Бакаева Т.В., Павлюк А.С. дование): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. – 23 с.

30. Beaver H.A., Patrinely J.R., Holds J.B., Soper M.P. Periocular autografts in Исследование пространственной структуры и биоинтегративных характеристик socket reconstruction // Ophthalmology. 1996. Vol. 103, № 9. P. 1498–1502.

орбитальных пористых имплантационных материалов // Вестн. офтальмологии.

31. Goldberg R.A., Holds J.B., Ebrahimpour J. Exposed hydroxyapatite orbital impl – 2010. – № 5. – С. 9–13.

7. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмо- ants: report of six cases // Ophthalmology. 1992. Vol. 99, № 5. P. 831–836.

32. Hintschich C.R., Beyer-Machule C.K. Dermis-Fett-Transplantat als primares und травматология. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина». – 2007. – 256 с.

8. Душин Н.В., Иванов В.Ю., Федоров А.А., Шклярук В.В., Северин В.А. sekundares Orbitaimplantat. Komplikationen und Ergebnisse // Ophthalmologe.

1996. Bd 93, № 5. P. 617–622.

Поздние изменения в тканях реципиента после имплантации синтетического 33. Hornblass A., Biesman B.S., Eviatar J.A. Current techniques of enucleation: a гидроксиапатита различной плотности (экспериментально-морфологическое исследование) // Вестн. офтальмологии. – 2005. – № 6. – С. 38–39. survey of 5.439 intraorbital implants and a review of the literature // Ophthal. Plast.

9. Захаров В.Д. Применение силиконовой жидкости при лечении осложненных Reconstr. Surg. 1995. Vol. 11, № 2. P. 77–86.

34. Machemer R. Retinotomy // Am. J. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 92, № 6. – P.

форм отслоек сетчатой оболочки глаза: дис. …канд. мед наук. – М., 1971. – 167 с.

10. Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д. Круговая ретинотомия в лечении тяжелых 768–774.

35. Molteno A.C., Elder M.J. Bone implants after enucleation // Aust. N. Z. J. Ophthal отслоек сетчатки, осложненных ПВР // Тез. докл. IX Съезда офтальмологов mol. 1991. Vol. 19, № 2. P. 129–136.

России. – М., 2010. – С. 237.

11. Красильникова В.Л. Органосохранная операция или удаление глазного ябло- 36. Nunery W.R., Hetzler K.J. Dermal-fat graft as a primary enucleation technique // Ophthalmology. 1985. Vol. 92, № 9. P. 1256–1261.

ка – выбор тактики (обзор литературы) // Медицина. – 2006. – № 1. – С. 28–40.

12. Куликов А.Н., Шихаев Х.К. Экспериментальная оценка возможности при- 37. Perry J.D., Goldberg R.A., McCann J.D. et al. Bovine hydroxyapatite orbital implant: a preliminary report // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2002. Vol. 18, № менения политетрафторэтиленов разной пористости для экстрасклерального 4. P. 268–274.

пломбирования при хирургическом лечении отслойки сетчатки // Современные 38. Remulla H.D., Rubin P.A., Shore J.W. et al. Complications of porous spherical технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010: Сб. тезисов / ФГУ orbital implants // Ophthalmology. 1995. Vol. 102, № 4. P. 586–593.

«МНТК «Микрохирургия глаза». – М., 2010. – С. 95–96.

13. Леонгардт Т.А., Белевитин А.Б., Бойко Э.В., Савченко И.Ф., Чурашов 39. Sires B.S., Geggel H.S., Heffernan J.T. et al. Use of demineralized bone as an С.В., Николаев С.Н. Организация оказания специализированной офталь- osteoinductive orbital enucleation implant in the rabbit // Ophthal. Plast. Reconstr.

Surg. 1993. Vol. 9, № 2. P. 112–119.

мологической помощи пострадавшим с крайне тяжелой боевой открытой травмой глаза (по материалам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.) // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – Т. 4 (32). – 2010.


– С. 168–171.

14. Лудченко О.В. Клинико-социальные аспекты адаптации к монокулярному зрению после травмы глаза у взрослых: автореф. дис. … канд. мед. наук.

Красноярск., 2007. – 25 с.

15. Максимов И.Б., Егорова Е.А., Батурина Н.А., Воробьев И.В. Офтальмо хирургическая помощь в вооруженном конфликте // Воен.-мед. журн. – 2006.

– № 10. – С. 22–25.

16. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотран сплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: автореф. дис.

… д-ра мед. наук. СПб., 1994. 40 с.

17. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии (клинико-экспериментальное исследование): дис.... д-ра мед. наук. – СПб., 2005. – 314 с.

18. Офтальмохирургия с использованием полимеров / Под ред. В.В. Волкова.

Изд. 2-е, перераб. и дополн. – СПб.: Гиппократ, 2009. – 568 с.

19. Пирогов Ю.И. Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» // Офтальмохирургия и терапия.

– 2005. – Т. 5. – С. 53–57.

20. Поляк Б.Л. Военно-полевая офтальмология. – Л.: Медгиз, 1957. – 388 с.

21. Столяренко Г.Е., Унгурьянов О.В. Опыт применения круговой ретинотомии в лечении тяжелых форм отслоек сетчатки / Современные возможности в диа гностике и лечении витреоретинальной патологии // Сб. науч. статей ГУ НИИ Глазных болезней. – М., 2004. – С. 327–330.

22. Тахчиди Х. П., Казайкин В. Н. Силиконовая тампонада в современной хирур гии отслойки сетчатки // Вестн. офтальмол. – 2004. – № 2 – С. 41–45.

23. Филатова И.А., Катаев М.Г. Структура патологии при анофтальме // Теорети ческие и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургиче ского лечения травм органа зрения. М.: Б. и., 2000. С. 164–166.

24. Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. – М., 2007. – 213 с.

25. Хорошилова-Маслова И.П., Филатова И.А., Архипова Л.Т., Шкворченко Д.О., Лепарская Н.Л. Симпатическая офтальмия. Клинико-морфологическое Контактная информация исследование в 6 случаях после проникающей травмы и последующих по вторных витреоретинальных операций // Вестн. офтальмологии. – 2005. – № 5.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова – С. 38–41.

26. Шиф Л.В. Удаление глаза и вопросы косметики. М.: Медицина. – 1973. 194044 Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. e-mail: boiko@mailbox.alkor.ru 120 с.

110 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № Реклама. Товар сертифицирован.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Боломатов Н.В., Матусов А.В., Стойко Ю.М., и др.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ лапаротомию. Ушивание раны печени. аортографию и селективную ангиогра Санацию и дренирование брюшной по- фию печеночной артерии и ее ветвей ЭМБОЛИЗАЦИЯ лости. 30 ноября 2010 года у пациента (рис. 2), при которых выявили ложную развилось желудочно-кишечное кровоте- аневризму в бассейне правой печеноч ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ чение. При эзофагогастродуоденоскопии ной артерии.

ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ (ЭГДС) установить источник кровотече- При суперселективной катетериза ния не представилось возможным, так ции правой печеночной артерии микро В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ как желудок и двенадцатиперстная кишка катетером выявили, что источником ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ пациента были заполнены массами свер- ложной аневризмы явилась артериальная нувшейся крови. В связи с этим хирурги ветвь VIII сегмента печени. В неотлож в тот же день решились на повторное от- ном порядке пациенту выполнили опе крытое вмешательство: релапаротомию, рацию: комбинированную эмболизацию Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., гастродуоденотомию, ревизию желудка посттравматической ложной аневризмы Боломатов Н.В., Матусов А.В., и двенадцатиперстной кишки. Во время микроспиралями и клеевой композици Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Синякин С.Ю., операции установили, что кровь посту- ей: вначале полость ложной аневризмы Теплых Б.А., Бруслик С.В., Бардаков В.Г., пала из большого дуоденального сосочка. заполнили 6 отделяемыми микроспира Харпунов В.Ф. После этого пациенту выполнили ультра- лями (электроотделяемые микроспирали звуковое исследование и компьютерную Matrix2, Boston Scientific и механически УДК: 616.136.41-005. томографию органов брюшной полости, отделяемые микроспирали Axium, EV3), которые позволили сформулировать сле- после чего шейку аневризмы эмболизи ENDOVASCULAR EMBOLIZATION дующий диагноз: гемобилия. Посттравма- ровали смесью гистоакрила и липиодола OF POST-TRAUMATIC FALSE тическая гематома, абсцесс VIII сегмента (рис. 3). При контрольной ангиографии ANEURYSM IN THE BASIN правой доли печени. Пациент получал отмечено прекращение контрастирова OF THE RIGHT HEPATIC ARTERY консервативное лечение. 15 декабря 2010 ния ложной аневризмы.

года у пациента развился рецидив желу- Тем не менее 19 декабря 2010 года у Shevchenko Yu.L, Wheeller A.G., Bolomatov N.V., дочно-кишечного кровотечения и гемо- пациента развился рецидив желудочно Matusov A.V., Stojko Yu.M., Levchuk A.L., билии, верифицированный при ЭГДС. Па- кишечного кровотечения: мелена, сниже Sinyakin S.Yu., Teplykh B.A, Bruslik S.V., циенту назначили консервативную (гемо- ние гемоглобина до 65 г/л, поступление Bardakov V.G., Kharpunov V.F.

статическую и заместительную) терапию крови из большого дуоденального со и 17 декабря 2010 года он был переведен сочка, по данным ЭГДС. По неотложным Несмотря на успехи современной ме- в Национальный медико-хирургический показаниям пациент был взят в рентгено дицины, травмы печени до сих пор оста- Центр им. Н.И. Пирогова для оказания перационную, где при ангиографии вы ются патологией, серьезно угрожающей высокоспециализированной медицин- явили, что контрастное вещество вновь жизни пациента. Общая летальность при ской помощи. поступает в полость аневризмы из об травмах печени составляет 20-40% наблю- При поступлении пациент отме- ласти разрыва артериальной ветви VIII дений, а при тяжелых травмах может дости- чал жалобы на эпизодические тянущие сегмента печени (рис. 4).

гать 85%. Ложные аневризмы печеночной боли в правом подреберье и эпизодиче- В связи с этим пациенту выполнили артерии и ее ветвей встречаются доста- ские боли в верхних отделах живота и за повторную операцию – эндоваскулярную точно редко – всего в 1–1,5% наблюдений грудиной, усиливающиеся при макси- эмболизацию артериальной ветви VIII сег при травмах печени, и лишь 20% из них мальном вдохе и выдохе. В клиническом мента печени клеевой композицией (сме являются внутрипеченочными. Основным статусе на себя обращали внимание при- сью гистоакрила и липиодола). При кон методом лечения посттравматических лож- знаки выраженной анемии (бледность трольной ангиографии отмечена тотальная ных аневризм в настоящее время является кожных покровов, снижение гемоглоби- окклюзия артериальной ветви, явившейся селективная эндоваскулярная эмболиза- на до 84 г/л и гематокрита до 25%). При источником кровотечения (рис. 5).

ция печеночной артерии и ее ветвей, успех выполненной в день поступления ком- 20 декабря 2010 года пациенту вы первичной операции при этом составляет пьютерной томографии (рис. 1) отмече- полнили контрольную ангиографию более 80%. При безуспешности эндова- но увеличение размеров ранее выявлен- (рис. 6), при которой отмечено отсут скулярного лечения выполняют открытое ной ложной аневризмы. Таким образом, ствие контрастирования полости ложной оперативное вмешательство. удалось сформулировать следующий аневризмы. 29 декабря 2010 г. пациент в Пациент М., 20 лет, 07 ноября 2010 диагноз: посттравматическая артерио-ве- удовлетворительном состоянии выписан года получил ножевое колото-резаное нозно-билиарная фистула с формирова- из стационара под наблюдение врачей по проникающее ранение брюшной поло- нием ложной аневризмы в VIII сегменте месту жительства.

сти с повреждением правой доли печени, правой доли печени, осложненная реци- Таким образом, применение ренге осложнившееся внутрибрюшным крово- дивирующей гемобилией. Посттравмати- нэндоваскулярных методов диагностики течением. В тот же день по экстренным по- ческая анемия тяжелой степени. и лечения позволило избежать выполне казаниям пациенту по месту жительства В тот же день по неотложным пока- ния открытой операции у пациента, на выполнили операцию – верхнесрединную заниям пациенту выполнили брюшную ходящегося в состоянии тяжелой пост 112 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Боломатов Н.В., Матусов А.В., Стойко Ю.М., и д.р.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости от 17.12.2010 г. Рис. 2. Селективная ангиография печеночной артерии от 17.12.2010 г.

Рис. 3. Результат эндоваскулярной эмболизации от 17.12.2010 г. Рис. 4. Контрольная ангиография от 19.12.2010 г.

Рис. 5. Результат операции от 19.12.2010 г. Рис. 6. Контрольная ангиография от 20.12.2010 г.

геморрагической анемии. В заключение возможно в условиях многопрофильного Контактная информация необходимо отметить, что успешное ле- медицинского стационара, обладающего Национальный медико-хирургический Центр чение такой редкой и опасной патологии, самым широким арсеналом современных им. Н.И. Пирогова как посттравматические ложные анев- средств и возможностей для диагностики 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, ризмы печеночной артерии и ее ветвей, и лечения пациентов. e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Апостолиди К.Г., Епифанов С.А., Крайник И.В., Бекша И.С., Крайник А.И., Михайлов В.В.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ПЛАСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ процент рецидивов перфорации перего родки носа остается высоким, особенно УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ при закрытии больших дефектов.

Некоторое время для закрытия И ПЕРФОРАЦИИ перфорации перегородки носа исполь ПЕРЕГОРОДКИ НОСА зовались различные обтураторы – си ликоновые пуговицы, силастик, супра мид. Однако использование такого рода Апостолиди К.Г., Епифанов С.А., обтураторов может привести к воз Крайник И.В., Бекша И.С., Крайник А.И., никновению реактивного воспаления Михайлов В.В.

и зачастую увеличить уже имеющуюся перфорацию.

УДК: 616.212.5-089. Для закрытия перфорации пере Рис. 1. 1 – перфорация перегородки носа, городки носа малых и средних разме сквозь которую видна правая нижняя но ров многими хирургами предлагаются PLASTIC OPERATION OF ELIMINATION совая раковина;

2 – гребень перегородки одноэтапные методики. С этой целью носа;

3 – левый общий носовой ход;

OF DEFORMATION AND PERFORATION в область дефекта перемещаются раз- 4 – левая нижняя носовая раковина INTERNASAL SEPTUM личные мышечно-слизистые лоскуты:

лоскуты слизистой оболочки полости Apostolidi K.G., Epifanov S.A., Kraynik I.V., рта, дна полости носа, лоскуты на нож- Пациенту одновременно выпол Beksha I.S., Kraynik A.I., Mihaylov V.V.

ке из слизистой оболочки перегородки нены операции: септопластика и устра носа, имплантация в область дефекта нение перфорации перегородки носа Перфорация перегородки носа хряща ушной раковины, остатков четы- лоскутом «на ножке» из преддверия по – это сквозной дефект в хрящевой либо рехугольного хряща, титановых пластин, лости рта.

костной части перегородки носа с отсут- биокерамического материала. Для за- Фрагмент искривленного хряща ствием участка надхрящницы или над- крытия перфораций больших размеров, удален вместе с перфорацией 1,51, костницы с каждой стороны. Чаще она т.е. более 1,0 см в диаметре, разработаны см (рис. 2). Выкроенный лоскут на пи локализуется в области киссельбахова двух- и трехэтапные методы хирургиче- тающей ножке из преддверия полости участка (в передненижнем отделе) пере- ского лечения. рта подведен к области дефекта пере городки носа и приводит к серьезным К недостаткам этих методик следу- городки носа (рис. 3, 4, 5). На раневую изменениям дыхательной функции носа ет отнести: поверхность лоскута наложена белко и значительному ухудшению качества – ограничение площади лоскута дна во-тромбоцитарная мембрана, которая жизни пациента. полости носа по длине и ширине;

готовится из богатой тромбоцитами Затруднение носового дыхания у – отсутствие естественного питания плазмы аутокрови пациента путем ее пациентов с перфорацией перегородки трансплантата;

центрифугирования. Мембрана эластич носа обусловлено нарушением правиль- – отторжение биоматериалов за счет на- на и обладает высокой степенью адгезии ности прохождения потока воздуха. Вме- рушения трофики в зоне операции. к раневой поверхности (рис. 6). При сто ламинарного поток воздуха стано- Нередко пациентам отказывают в контрольной риноскопии через 3, 6 и вится турбулентным, что в свою очередь лечении из-за сложности и негаранти- месяцев общий носовой ход широкий, приводит к высушиванию слизистой рованного положительного результата свободное носовое дыхание, хорошее оболочки в области переднего края пер- операции. приживление лоскута и отсутствие пер форации и травмирующему воздействию Использование лоскута «на питаю- форации (рис. 7).

в области заднего отдела перфорации, вы- щей ножке» из преддверия полости рта зывая ее изъязвления и кровоточивость. лишено вышеуказанных недостатков, поэ Отсюда следуют и основные симптомы, тому мы отдаем предпочтение этому мето вынуждающие пациентов обращаться за ду. Одновременно устранена деформация медицинской помощью: сухость в носу, перегородки носа. Данным методом в образование большого количества сухих году прооперировано 3 пациента.

корок, затруднение носового дыхания, Приводим клиническое наблюдение рецидивирующие носовые кровотече- хирургического лечения пациента с боль ния, свист при дыхании. Серьезной про- шой перфорацией перегородки носа.

блемой является увеличение размеров Пациент С., 27 лет, поступил в перфорации и отсутствие эффекта от НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами консервативного лечения. на затруднение дыхания через нос более Пациенты с перфорацией перего- 10 лет, рецидивирующие кровотечения родки носа (кроме небольших перфо- из носа. Длительно использует носовые раций в задних отделах) нуждаются в сосудосуживающие капли. При осмотре хирургическом лечении. Закрытие пер- выявлен большой дефект перегород форации перегородки носа является ки носа на границе передней и средней сложной задачей, стоящей перед ринохи- трети. Видимая часть перегородки носа рургом. Несмотря на множество средств искривлена. Дыхание через нос резко за- Рис. 2. Удаленный фрагмент искривленного хря и методик, имеющихся в арсенале врачей, труднено (рис. 1). ща вместе с перфорацией 1,51,2 см 114 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Апостолиди К.Г., Епифанов С.А., Крайник И.В., Бекша И.С., Крайник А.И., Михайлов В.В.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Рис. 3. Намечена линия разреза для формирования слизисто-мышечного Рис. 4. Формирование слизисто-мышечного лоскута из преддверия полости лоскута преддверия полости рта рта Рис. 5. Схема операции Рис. 6. Белково-тромбоцитарная мембрана Рис. 7. Отдаленный результат операции Таким образом, методика использо вания лоскута из преддверия полости рта Контактная информация и белково-тромбоцитарной мембраны эффективна при одноэтапном хирурги Апостолиди Константин Георгиевич ческом лечении больших перфораций Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова вместе с устранением деформации пере- 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, городки носа. e-mail: lor_operacii@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Зотов А.С., Бараев О.В., Серебрянский Ю.Б., Ильин М.В.

ОПЫТ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБДОМИОСАРКОМЫ СЕРДЦА ОПЫТ УСПЕШНОГО При осмотре состояние удовлетво- частично пролабирует в полость левого рительное. Кожный покров – телесного желудочка в области задней створки ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ цвета. Дыхание выслушивается над всей митрального клапана. С учетом распро поверхностью легких, жесткое, ЧДД – 22 в странения опухоли на заднюю стенку РАБДОМИОСАРКОМЫ минуту. АД – 105/65 мм рт.ст. Тоны серд- ЛП выполнена резекция (см. рисунок) СЕРДЦА ца ритмичные, ясные. ЧСС – 69 в минуту. всей площадки прикрепления опухоли:

При аускультации – диастолический шум, межпредсердная перегородка и часть средней интенсивности в V межреберье задней стенки ЛП между фиброзным Зотов А.С., Бараев О.В., слева от грудины. Со стороны других ор- кольцом митрального клапана и устьем Серебрянский Ю.Б., Ильин М.В.

ганов и систем – без особенностей. правой нижней легочной вены. Следую В общем анализе крови: эритроци- щим этапом выполнена пластика задней УДК: 616.12-006.364- ты – 4,27;

гемоглобин – 109 г/л, лейкоциты стенки ЛП заплатой из «Экофлона» с ис – 6,0. Лейкоцитарная формула: палочко- пользованием непрерывного обвивного ядерные – 8%, сегментоядерные – 66%, шва. После удаления опухоли функция EXPERIENCE OF SUCCESSFUL моноциты – 6%, лимфоциты – 20%, СОЭ митрального клапана при гидравличе SURGICAL TREATMENT FOR HEART – 28 мм/ч. ской пробе признана удовлетворитель RHABDOMYOSARCOMA По данным ЭКГ – синусовый ритм, ной, принято решение воздержаться от неполная блокада правой ножки пучка пластики митрального клапана. Вторым Zotov A.S., Barayev O.V., Serebryanskiy Yu.B, Гиса, увеличена нагрузка на левое пред- этапом выполнена пластика образовав Ilyin M.V.

сердие. По данным рентгенологического шегося дефекта межпредсердной пере исследования органов грудной клетки – городки заплатой из «Экофлона». Заклю легкие без очаговых и инфильтративных чительным этапом выполнена пластика Несмотря на то, что первичные изменений, легочный рисунок избыточен трикуспидального клапана по ДеВега.

злокачественные новообразования за счет сосудов мелкого калибра. Данные Удаленная опухоль направлена на ги сердца встречаются крайне редко, улуч- ЭхоКГ представлены в табл. 1. По данным стологическое исследование, по данным шение дооперационной диагностики, коронарографии, патологии коронарного которого верифицирована рабдомио характеризующееся применением но- русла не выявлено. саркома ЛП.

вых современных диагностических ме- Послеоперационный период про тодов и высоким уровнем подготовки 05.02.10 г. пациентке выполне- текал без осложнений. На 11-е сутки специалистов, приводит к увеличению на операция: удаление опухоли левого после операции пациентка выписана с частоты выявляемости сердечных ново- предсердия (ЛП), пластика задней стен- рекомендациями пройти курс лучевой и образований с каждым годом [1, 2, 3, 5]. ки левого предсердия и межпредсердной химиотерапии в ФЦ г. Москвы.

По разным данным, в структуре первич- перегородки заплатой из «Экофлона», ных опухолей сердца злокачественные пластика трикуспидального клапана по 07.09.2010 г. пациентка осмотрена новообразования встречаются в 25% ДеВега. Операция проводилась в усло- на контрольном поликлиническом при случаев [4]. виях гипотермического искусственного еме. Жалоб не отмечено, толерантность Приводим собственный клиниче- кровообращения и фармакохолодовой к физическим нагрузкам удовлетвори ский случай успешного хирургического кардиоплегии раствором «Консол». тельная. Дыхание проводится с обеих лечения рабдомиосаркомы сердца. Па- Интраоперационно: доступ через сторон, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца циентка М., 1962 года рождения, отме- правое предсердие, межпредсердная ритмичные, ясные. ЧСС – 72 в минуту.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.