авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

СОДЕРЖАНИЕ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ШЕВЧЕНКО Ю.Л., МАТВЕЕВ С.А., ГУДЫМОВИЧ В.Г.

3 ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ

ХАЙРУТДИНОВ Е.Р., ШУГУШЕВ З.Х., МАКСИМКИН Д.А., ФАЙБУШЕВИЧ А.Г., БАРАНОВИЧ В.Ю., ВЕРЕТНИК Г.И., ТАРИЧКО Ю.В.

10 ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ Главный редактор ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ю.Л. Шевченко ШЕВЧЕНКО Ю.Л., ВЕТШЕВ П.С., САНАДЗЕ А.Г., АБЛИЦОВ А.Ю., СИДНЕВ Д.В., Заместитель ДЕДАЕВ С.И., МАГОМЕДОВ Б.А.

15 АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ главного редактора ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ С.А. Матвеев ДЕЕВ Р.В., КАЛИНИН Р.Е., ЧЕРВЯКОВ Ю.В., ГРЯЗНОВ С.В., МЖАВАНАДЗЕ Н.Д., Редакционная коллегия КИСЕЛЕВ С.Л., ИСАЕВ А.А., ШВАЛЬБ П.Г., СТАРОВЕРОВ И.Н., НЕРСЕСЯН Е.Г.

К.Г. Апостолиди, В.Н. Балин, С.А. Бойцов, 20 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕНТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «НЕОВАСКУЛГЕН»

П.С. Ветшев, М.Н. Замятин, Е.Б. Жибурт, У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:

Р.А. Иванов (отв. секретарь), О.Э. Карпов, 1 ГОД НАБЛЮДЕНИЙ Е.Ф. Кира, В.М. Китаев, М.Н. Козовенко, МАЗАЙШВИЛИ К.В, ХЛЕВТОВА Т.В, КУТИДЗЕ И.А, МОРЕНКО Д.Н.

А.Н. Кузнецов, Л.В. Попов, А.А. Старченко, 26 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ Ю.М. Стойко, В.П. Тюрин, В.Ю. Ханалиев, МАЛАХОВ Ю.С., БАТРАШОВ В.А., АВЕРЬЯНОВ Д.А., ИВАНОВ А.В., Л.Д. Шалыгин, М.М. Шишкин СТЕПАНЮК А.В., КОЗОВОЙ И.Я., ГОНЧАРОВ Е.А., ФОМИЧЕВ Д.О.

31 САНИРУЮЩИЕ И ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА СТОПЕ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВ НЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Редакционный совет IV СТЕПЕНИ С.Ф. Багненко, Ю.В. Белов, Е.А. Войновский, ШИШКИН М.М., ГАДЖИЕВА К.Т., ЮЛДАШЕВА Н.М., Н.А. Ефименко, А.М. Караськов, И.Б. Максимов, САКИНА Н.Л., ДОНЦОВ А.Е.

Ф.Г. Назыров, А.Ш. Ревишвили, Р.М. Тихилов, 37 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ А.М. Шулутко, Е.В. Шляхто, Н.А. Яицкий ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПО ПОВОДУ ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ В журнале освещаются результаты научных исследований в обла АПОСТОЛИДИ К.Г., КРАЙНИК И.В., БЕКША И.С., ЕПИФАНОВ С.А., сти клинической и теоретической медицины, применение новых МИХАЙЛОВ В.В., КРАЙНИК А.И.

технологий, проблемы медицинского образования, случаи из 41 ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ клинической практики, вопросы истории медицины. Публикуется официальная информация, мини-обзоры научной медицинской В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ литературы, справочные материалы, хроника. И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Является рецензируемым изданием.

РОМАН Л.Д., КАРАЧУН А.М., САМСОНОВ Д.В.

Журнал рекомендован ВАК министерства образования и науки 46 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ РФ для опубликования основных научных результатов дис ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА сертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

СТОЙКО Ю.М., ЛЕВЧУК А.Л., СТЕПАНЮК И.В., ФЕДОТОВ Д.Ю.

Все статьи публикуются бесплатно. 49 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ Учредитель ИВАНОВ А.К., КОЗЛОВ Ю.А., МАТВЕЕВ С.А.

54 ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ РАМАЗАНОВА А.Р., ПОПОВИЧ В.К., ДОБРОВОЛЬСКИЙ С.Р.

61 РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за СИСТЕМЫ соблюдением законодательства в сфере массовых коммуника ций и охраны культурного наследия.

ИВАНОВ В.В., ПУЧКОВ К.В.

Рег. свид. ПИ № ФС77-24981 от 05 июля 2006 г.

65 ОДНОМОМЕНТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть репродуцирована в какой-либо форме без письменного ЖИБУРТ Е.Б., ШЕСТАКОВ Е.А., КАРАВАЕВ А.В разрешения издателя.

69 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ: РОЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОЦЕССА Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. ЧЕРНАВСКИЙ С.В., ФУРСОВ А.Н., ПОТЕХИН Н.П., ЯКОВЛЕВ В.Н.

© НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2011 г. 72 ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ Адрес редакции ЛЕВКИН В.В., ХАРНАС С.С., ЗАВОДНОВ В.Я., ОХОТНИКОВА Н.Л., ЛОЩЕНОВ В.Б., 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, тел./факс (495) 464-1054 ВОЛКОВА А.И., АГАФОНОВ В.В., ПАТОКА Е.Ю., МЕЛЕНТЬЕВ А.А.

e-mail: info@pirogov-center.ru 76 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТ www.pirogov-center.ru НОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИ НОВАЯ КИСЛОТА) Тираж 1000 экз. Отпечатано в ООО «Момент»

г. Химки, ул. Библиотечная, 11 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ МИХАЙЛЕНКО А.А., КУЗНЕЦОВ А.Н., АНОШИНА Е.А., ЛЕОНОВА Е.В., ИЛЬИНСКИЙ Н.С.

81 ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ ШИХКЕРИМОВ Р.К., САВИН А.А., ВЕЛЬШЕР Л.З., СТАХАНОВ М.Л., СТУЛИН И.Д., САВИН Л.А., СТРАЖЕВ С.В.

86 ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Editor-in-Chief Yury L. Shevchenko АБРАМОВ А.Ю., ЕСЕЛЕВИЧ С.А., КУЛАКОВ А.А., НИКИТИН А.А., РОЖДЕСТВЕНСКИЙ М.Е., РОЖДЕСТВЕНСКИЙ В.Е.

91 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ Deputy Editor-in-Chief ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ Sergey A. Matveev ТЕПЛЯКОВА Е.Д., САВИСЬКО А.А., ШЕСТОПАЛОВ А.В., НЕЛАСОВ Н.Ю., ТАРАСОВА Н.Е., ПАРМОН С.П.

95 РОЛЬ МАРКЕРОВ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ И НАТРИЙУРИТИЧЕСКИХ Editorial Board ПЕПТИДОВ В ДИАГНОСТИКЕ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ K.G. Apostolidi, V.N. Balin, S.A. Boytsov, ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ P.S. Vetshev, M.N. Zamyatin, E.B. Zhiburt, КАЗАКОВ С.П., ЗАБОТИНА Т.Н., КУШЛИНСКИЙ Н.Е.

R.A. Ivanov (Executive Secretary), O.E. Karpov, 101 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛЕТОК С ТКАНЕВЫМИ ОБЩИМИ МАРКЕРАМИ, E.F. Kira, V.M. Kitaev, M.N. Kozovenko, УЧАСТВУЮЩИМИ В РЕГУЛЯЦИИ АПОПТОЗА И ПРОЛИФЕРАЦИИ, ИХ ДИАГНО A.N. Kuznetsov, L.V. Popov, A.A. Starchenko, СТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ АДЕНОМАМИ Yu.M. Stoyko, V.P. Tyurin, V.Yu. Khanaliev, ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ L.D. Shalygin, M.M. Shishkin ГЛОБА Е.И., ЗЕМЛЯНОЙ А.Б., БАТКАЕВ Э.А.

106 ОЦЕНКА ЗНАЧЕНИЯ МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Editorial Council S.F. Bagnenko, Yu.V. Belov,E.A. Voynovsky, САРАП П.В., МАКАРЕНКО Т.А., ЦХАЙ В.Б., ДАТАШВИЛИ С.С.

N.A. Efimenko, A.M. Karaskov, I.B. Maximov, 111 ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ИММУННОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОК С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ F.G. Nazyrov, A.Sh. Revishvili, R.M. Tikhilov, A.M. Shulutko, E.V. Shlyakhto, N.A. Yaitsky ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ СОКОЛОВА О.В.

116 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИЧИНЫ ЕГО РАЗВИТИЯ КУРАСОВ Е.С., КОБОЗОВА К.А.

This Journal is focused on publishing the results of scientific 122 КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ researches in the field of clinical and theoretical medicine, В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ application of new technologies, problems of medical ed РОЙТБЕРГ Г.Е., КРЕЙМЕР В.Д., ТАРАБАРИН С.А., МАКОЛИН И.А., ucation, cases from clinical practice, questions of history СТАРИКОВА Н.Е., РУДАКОВА И.М., ХОМЯКОВА И.А.

of medicine. The official information, mini-reviews of the 126 ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ scientific medical literature, reference information, current ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ events are also published.

И ТКАНЕЙ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., ПОПОВ Л.В., КУЧЕРЕНКО В.С., ГУДЫМОВИЧ В.Г., Publisher ВОЛКОВА Л.В., ГЕРАЩЕНКО А.В., СЕМЯШКИН А.М.

131 РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРНЯ АОРТЫ В МОДИФИКАЦИИ МЕТОДА YAMAGUCHI КАК СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ ШАРЫКИН А.С., ШИЛЫКОВСКАЯ Е.В., ПОПОВА Н.Е.

132 УСПЕШНОЕ УСТРАНЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У РЕБЕНКА С РАБДОМИОМОЙ СЕРДЦА All rights reserved. No part of this publication may be reproduced ЛИНЧАК Р.М., ДОГАДОВА Т.В., ЖИРОВА Л.Г.

in any form or by any means without permission in writing of the 135 АТИПИЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ publisher.

Publisher does not bear the responsibility for content of advertis ИОНКИН Д.А., КАРМАЗАНОВСКИЙ Г.Г., СТЕПАНОВА Ю.А., ШУРАКОВА А.Б., ment materials.

ЖУРЕНКОВА Т.В., ЩЕГОЛЕВ А.И., ДУБОВА Е.А.

© Pirogov National Medical & Surgical Center, 137 РЕДКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ: МАЛИГНИЗАЦИЯ ЭПИДЕРМОИДНОЙ КИСТЫ И МЕТАСТАЗЫ В СЕЛЕЗЕНКУ Editorial Board Address 70, Nizhnyaya Pervomayskaya St.,105203 Moscow Russia tel./fax +7 (495) 464-1054 ХРОНИКА e-mail: info@pirogov-center.ru www.pirogov-center.ru ШЕВЧЕНКО Ю.Л., МАТВЕЕВ С.А., ШАЛЫГИН Л.Д., ГУДЫМОВИЧ В.Г.

144 М.В. ЛОМОНОСОВ – ОСНОВОПОЛОЖНИК КЛАССИЧЕСКОГО НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ (К 300-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) 2 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. УДК: 616.12-089-002.3:616. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ Резюме СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ Изложена история гнойно-септической кардиохирургии.

Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

Ключевые слова: гнойно-септическая кардиохирургия, внутрисер дечная инфекция, история.

Изложена история гнойно-септической кардиохирургии.

Ключевые слова: гнойно-септическая кардиохирургия, внутрисер дечная инфекция, история.

Успешное развитие патоморфологии и инфектоло- что практически одновременно кардиохирург Томас Йеш гии в конце XIX – начале XX веков создало предпосылки к (Thomas Yeh) с коллегами из Медицинского колледжа современным представлениям о природе взаимодействия Джорджии (США) также сообщили о серии пациентов между микроорганизмом и организмом человека. Круп- (6 больных) с ИЭ, которые подверглись оперативному нейшие достижения естествознания, к которым можно лечению с хорошим по тем временам клиническим ре отнести открытие Уильямом Гарвеем кругов кровообра- зультатом (выжило 4 пациента) [4, 11]. Безусловно, первые щения, а Антонием Левенгуком микроскопа явились попытки лечения столь тяжелой категории пациентов основой для систематизации знаний о внутрисердечной столкнулись с огромными трудностями как до операции, инфекции, начало которой блестяще положил в своих так и во время вмешательства и в послеоперационном галстонианских лекциях Уильям Ослер. Дальнейший периоде. Однако, самое главное, сформулированы три прогресс изучения этой проблемы неразрывно связан с основных показания к хирургии внутрисердечной инфек новыми микробиологическими открытиями (Марцин- ции: сепсис с внутрисердечным очагом, прогрессирование ковский Е.И., 1896;

Lenhartz H., 1901;

Schottmller H., 1910;

сердечной недостаточности и развитие эмболических Libman E., Celler B., 1910 и другие) [2, 4]. осложнений. Эти операции положили начало активному Расцвет антимикробной химиотерапии, начавший- подходу к лечению данной категории больных. Однако ся с открытием первого антибактериального препарата еще долгие годы внутрисердечная инфекция, как прави – пенициллина в 1944 году – породил надежду на раз- ло, была случайной интраоперационной находкой для решение трудных проблем в лечении больных инфек- большинства кардиохирургов, а многие, оперируя, даже ционным эндокардитом (ИЭ). Однако эти надежды не и не подозревали, что вмешиваются на инфицированных вполне оправдались. Появились штаммы возбудителей, сердечных структурах.

резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность Проблема лечения больных ИЭ перестала быть организма [4]. чисто терапевтической. Применение рентгеновского из Создание и первое клиническое применение искус- лучения, электрокардиографии, и, особенно, открытие ственного клапана сердца Чарльзом Хуфнагелем в октя- ультразвуковой диагностики оказали огромное влияние бре 1952 года, а затем и успешное внедрение Гиббоном на развитие диагностики инфекционного поражения искусственного кровообращения в мае 1953 года открыли сердца. Активное же внедрение кардиохирургических новую главу в лечении патологии сердца. Столь мощные технологий сделало возможным претворение в жизнь средства, значительно расширяющие возможности кар- новой концепции борьбы с внутрисердечной инфек диохирургов, безусловно, ставили вопрос о необходимо- цией, а именно предоставило широкие возможности сти коррекции пороков сердца, осложненных внутрисер- полноценной хирургической санации внутрисердечного дечной инфекцией. Так, в 1961 году американский хирург инфицированного очага.

Джером Кей выполнил санацию и ушивание перфорации Решения фундаментальных вопросов патогенеза, створки трикуспидального клапана у одного из пациен- морфологии, широкомасштабные экспериментальные тов – наркомана с развившимся грибковым эндокарди- исследования развития и течения внутрисердечной том [8].

Однако, началом эры лечения внутрисердечной инфекции позволили по-новому взглянуть на проблему инфекции, по-видимому, следует считать 5 сентября лечения этой тяжелейшей, и практически до недавнего 1963 года, когда хирургическая бригада из Медицинского времени зачастую бесперспективной категории паци центра Дюкского университета под руководством Эндрю ентов. Полученные результаты полностью обосновали Уоллеса (Andrew Wallace) выполнила впервые протези- необходимость активной хирургической тактики и без рование аортального клапана протезом Старра в связи с ысходность лечения без проведения адекватной интрао развитием у 45-летноего пациента ИЭ. Следует отметить, перационной санации. Глубокие клинические исследова Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ния позволили разработать до тончайших подробностей ко направлений в изменении морфологических особен технологию как оперативного вмешательства при ИЭ, так ностей течения внутрисердечной инфекции. Во-первых, и программы ведения пациентов – от предоперационной отмечается существенное увеличение среднего возраста подготовки до реабилитационного лечения и диспансер- пациентов (с 35 до 58–60 лет). Количество больных вну ного наблюдения. Накопленный огромный клинический, трисердечной инфекцией, относящихся к возрастной патофизиологический, патоморфологический материал категории старше 60 лет возросло с 10% до 55%.

создал фундамент для развития нового современного Широкое внедрение современных антибактериаль направления в кардиохирургии. В конце 80-х гг. прошло- ных препаратов, а также активная хирургическая тактика го века Ю.Л. Шевченко обосновано и введено понятие в отношении больных ИЭ позволили снизить количество «гнойно-септическая кардиохирургия». деструктивных форм ИЭ с 40–50% до 20–40% в зависимо Анализ многолетней (более 30 лет) целенаправленной сти от характера течения заболевания, микрофлоры, вида работы позволил рассматривать «гнойно-септическую пораженной структуры сердца и т.д., сопровождающееся кардиохирургию» как отдельный раздел кардиохирургии, снижением частоты сочетанного поражения других орга задача которого направлена на интеграцию усилий врачей нов-мишеней инфекции: почек, легких, органов брюшной и лечебных учреждений различного профиля в оказании полости и др.

эффективной медицинской помощи весьма значитель- Без сомнения, ИЭ – заболевание, социально обуслов ной категории наиболее тяжелобольных. Аргументами в ленное. Отмечен существенный рост заболеваемости ИЭ пользу этого обособления являются: в периоды кризисов, войн и лихолетий. В современных 1. Специфика контингента больных. условиях это связано также и с прогрессированием та 2. Особенности диагностики. ких негативных социальных явлений, как наркомания, 3. Особенности хирургического вмешательства на серд- алкоголизм и др. [1]. Более того, несовершенство систе це при активном инфекционном процессе. мы оказания медицинской помощи пациентам, ранее 4. Проведение экстракорпорального кровообращения оперированным на сердце, также способствует увеличе в санирующем режиме. нию частоты развития протезных эндокардитов у этой 5. Осуществление иммунокоррекции в до- и послеопе- категории пациентов.

рационном периодах. Что же изменилось в структуре ИЭ к началу XXI 6. Выраженность нарушений системы гемостаза при века?

гнойно-септическом процессе в сердце. • Отмечается рост числа больных первичным ИЭ с ран 7. Необходимость длительного лечения и реабилитации ним и быстрым разрушением клапанного аппарата.

в условиях специализированных отделений и дис- • Появилась большая группа нозокомиальных ИЭ пансерного наблюдения кардиолога, инфекциониста (после протезирования ИКС, на фоне электрокардио и терапевта. стимуляции, развившихся в результате кавакатетери зации, на фоне гемодиализа и др.), плохо поддающихся Специфика контингента больных антибиотикотерапии.

с внутрисердечной инфекцией • Увеличилось число очень молодых больных ИЭ на В современных условиях клиническое проявление фоне наркомании (например, до 54,8% при поражении внутрисердечной инфекции приобрело определенные ТК [1]).

особенности: • Среди больных ИЭ увеличилось число престарелых – взаимодействие макро- и микроорганизма проис- пациентов, т.к. возросла частота ИЭ на фоне мукоид ходит в условиях раннего начала антибактериальной ной или миксоматозной дегенерации или склероти терапии;

ческого поражения клапанного аппарата.

– давно вышедшее из-под контроля медицинских • Значительно увеличилось число «фоновых» или со работников применение населением антибиотиков путствующих заболеваний у пациентов с ИЭ (гепатит, широкого спектра действия (в силу их доступности СПИД, дисбактериоз кишечника, развившийся в и коммерческой рекламы) обусловливает непредска- результате нерациональной антибиотикотерапии и зуемую селекцию микроорганизмов;

т.д.) [1, 2, 3, 7, 10].

– патологический процесс развивается на фоне имму- Учитывая особенности лечения внутрисердечной нодефицита;

инфекции, впервые в нашей стране на базе клиники – возросла роль аллергизации в развитии генерализо- госпитальной хирургии, а впоследствии клиники сердеч ванных форм инфекции;

но-сосудистой хирургии им. академика П.А. Куприянова – увеличилась доля подострых форм внутрисердечной Военно-медицинской академии были созданы отделения инфекции с атипичным и малосимптомным течением гнойно-септической кардиохирургии, где в полном объ [2, 3, 10]. еме были реализованы все принципы лечения больного Современный анализ патоморфологической и с внутрисердечной инфекцией. Разносторонние по своей клинической картины, характера поражений при ИЭ у направленности исследования затронули как проблемы больных в настоящее время позволил выделить несколь- ангиогенного сепсиса, так и частные его варианты: ИЭ 4 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ при врожденном двустворчатом клапане аорты, абсцессы за счет внедрения плоскостных режимов изображения, сердца, ИЭ правых камер сердца, прогнозирование в гной- цветового картирования и чреспищеводной эхокарди но-септической кардиохирургии, протезный ИЭ и многое ографии. В связи с разработкой принципиально новых другое. Накопленный опыт представлен в первой в нашей диагностических ультразвуковых систем и режимов стране монографии «Хирургическое лечение инфекцион- проведения ультразвукового исследования возможности ного эндокардита», также переведенной на английский ЭхоКГ значительно расширились (рис. 1). Сочетание язык и изданной за рубежом. Последовавшая серия ТТЭХоКГ и ЧП ЭхоКГ позволяет выявить признаки ИЭ монографических изданий, посвященных различным в 90–100% случаев [2, 3, 6, 7]. Однако, около 75–80% всех аспектам внутрисердечной инфекции, детализировали случаев ультразвуковой диагностики ИЭ приходится ряд важных клинических проблем гнойно-септической на ТТЭхоКГ, что объясняется её распространенностью, кардиохирургии. простотой и значительно возросшими за последнее время возможностями [5, 6]. Менее эффективна ТТЭ Особенности диагностики внутрисердечной инфекции хоКГ в диагностике ИЭ ИКС, абсцессов сердца и мелких Стремительное развитие эхокардиографии соверши- плоскостных микробных вегетаций. Частота выявления ло настоящий переворот в диагностике внутрисердечной ПИЭ при проведении ТТЭхоКГ не превышает 27–32% инфекции, избавив основную массу пациентов от инва- [6]. Чувствительность ТТЭхоКГ при выявлении паракла зивных методов исследования, представляющих для этой панных абсцессов варьирует от 18–32% до 70–80%, при категории больных чрезвычайно высокий риск. Ультра- достаточно высокой специфичности – 88–90% [2, 3, 6].

звуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 года, Недостаточно эффективна ТТЭхоКГ в диагностике на когда впервые при М-модальном исследовании были вы- чальных форм ИЭ. Чаще всего с её помощью выявляются явлены вегетации на митральном клапане [6]. Появление микробные вегетации размером около более 3–4 мм, ЭхоКГ совершило революцию в инструментальной диа- подвижные, прикрепленные к остаткам разрушенных гностике ИЭ. За сравнительно короткий срок около 30 лет створок клапанов на фоне развившейся клапанной не возможности ЭхоКГ значительно возросли, прежде всего достаточности [3, 6].

Рис. 1. Эхокардиограмма больного с ИЭ митрального и тркуспидального клапанов. Слева вверху – вегетация на МК, справа вверху– вегетации на МК и ТК Интраоперационная ревизия. Слева внизу – вегетации на МК, справа внизу – на ТК Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ В настоящее время активно развиваются ультра- эндокардита и на многие десятилетия были прекращены.

звуковые диагностические технологии. К последним Новая серия экспериментальных работ выполнена в достижениям можно отнести появление программ 70–80 гг. XX столетия, и посвящена была уже не столько трехмерной реконструкции сердца и внутрисердечных доказательству инфекционной природы эндокардита, а структур, работающих на основании получаемых при изучению особенностей его патогенеза и возможностей В-модальном исследовании данных, причем последние выполнения санации внутрисердечного воспалительного разработки в данной области уже позволяют получать процесса [4].

трехмерное изображение в реальном режиме времени Многочисленные эксперименты с применением [5], применение интралюминарной (внутрисосудистой) радиоизотопных методик и клинические исследования, внутрисердечной ЭхоКГ. выполненные Ю.Л. Шевченко, позволили по-новому Учитывая особенности диагностики внутрисердеч- понять особенности микробиологической диагностики ной инфекции, коллективом под руководством академика внутрисердечной инфекции. Эти работы убедительно РАМН Ю.Л. Шевченко разработан детальный протокол показали, что при ИЭ исключительно важное значение ультразвукового обследования пациентов с подозрением имеет бактериологическое исследование артериальной на внутрисердечную инфекцию. крови, напряженность бактериемии которой значительно При ряде форм внутрисердечной инфекции (абсцес- выше венозной (рис. 2). Введя в повседневную клиниче сы сердца, протезный эндокардит и др.), когда ультразву- скую практику строго обязательный бактериологический ковая диагностика затруднена, возникла необходимость посев артериальной крови наряду с венозной был обе использования других методик. Наибольшую ценность спечен существенный рост положительных гемокультур среди них представляет использование меченных 99mTc у больных ИЭ.

антилейкоцитарных антител с последующим проведени- Работами Ю.Л.Шевченко обоснован и внедрен ем однофотонной эмиссионной компьютерной томогра- принцип комплексной санации камер сердца. Впервые в фии через 6 и 24 часа. Чувствительность данной методики эксперименте показана безопасность и высокая эффек достигает 78% при специфичности 85% [9]. Важной тивность химической санации раствором первомура особенностью метода является его специфичность при (рис. 3). Безупречно выполненные опыты позволили остром течении ИЭ с формированием параклапанного также впервые применить этот антисептик у больных.

инфильтрата, возможность диагностики ИЭ ИКС. Это На большом морфологическом материале была изуче обусловлено тем, что целью для меченых лейкоцитов и на динамика регенерации эндокарда. Для физической свободных антилейкоцитарных антител являются веге- санации очагов деструкции в сердце (недоступных хи тации, содержащие лейкоциты, а также воспалительные мической обработке) нами также впервые использован инфильтраты в эндокарде, миокардиальные и периваску- ультразвук [3, 4].

лярные абсцессы.

Концепция санирующего кровообращения как элемент Разработка протоколов исследования у больных общей санации организма при внутрисердечной инфекции ИЭ показала, что ОФЭКТ с помощью 99mTc -ГМПАО аутолейкоцитов является простым, неинвазивным и Нестандартный подход к проблеме внутрисердечной весьма информативным методом в дифференциальной инфекции позволил Ю.Л. Шевченко разработать концеп диагностике лихорадок неясного генеза у больных после протезирования клапанов сердца, и при отсутствии убе дительных данных ЭхоКГ и КТ может служить методом выбора в ранней диагностике внутрисердечной инфекции (рис. 2) и экстракардиальных источников бактериемии у кардиохирургических больных.

Экспериментальное обоснование и особенности санации внутрисердечной инфекции Впервые воспроизвести ИЭ в эксперименте удалось немецкому ученому Оттомару Розенбаху (Ottomar Rosen bach) (1878). Учитывая работы, доказывавшие инфекци онную природу эндокардита, Джозеф Гранчер ввел тер мин «инфекционный эндокардит». Работы этих ученых по экспериментальному ИЭ позволили в 1885–1886 годах Йоханнесу Орту (Johannes Orth) в Германии, Вейшенба уму в Вене и отечественному киевскому микробиологу и патоморфологу В.К.Высоковичу разработать новую Рис. 2. Томосцинтиграмма сердца с 99mТс-аутолейкоцитами больного с экспериментальную модель ИЭ. Экспериментальные ис протезом аортального клапана. Очаги гиперфиксации радиофарм следования полностью доказали инфекционную природу препарата в проекции протеза АК 6 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ Рис. 3. Принципиальная схема механизма очищения крови, обусловливающего разницу между напряженностью артериальной (Ва) и венозной (Bv) бак териемией (Ю.Л. Шевченко, 1995) [3].

цию санирующего эффекта искусственного кровообра- отвердевающие композиции, которыми пропитывалась щения. Эта концепция намного предвосхитила современ- манжета клапанного протеза перед его имплантацией. В ные методы экстракорпоральной коррекции нарушений дальнейшем использовалось в качестве длительно дей гомеостаза. Многолетний опыт хирургического лечения ствующего антисептика серебро в виде нити, которая вне больных ангиогенным сепсисом с локализацией септиче- дрялась в оплетку протеза (рис. 4), создания специальной ского очага в сердце убедительно показал, что благодаря серебросодержащей ткани «Витлан», а позже – с помощью созданной им программе искусственное кровообращение импрегнации протеза серебром. Последняя методика из фактора риска фатальных осложнений превратилось показала наибольшую эффективность (рис. 5) и была в мощный лечебный фактор, обеспечивающий санацию доведена до стадии промышленного производства таких всего организма. клапанов. Внедрение в клиническую практику серебро содержащих клапанных протезов показало их высокую Особенности профилактики внутрисердечной инфекции эффективность в профилактике рецидива внутрисер Не одно десятилетие коллектив ведет поиск эффек- дечной инфекции и развития протезного эндокардита.

тивных методов профилактики протезного ИЭ. На на- Частота этого грозного осложнения в настоящее время чальном этапе создавались сложные антибактериальные не превышает 2–4%.

I ИЭ II ИЭ Исходный 0 часов 24 часа 48 часов 78 часов Рис. 4. Схема повреждения эндокарда первомуром и его восстановле¬ние у больных с первичным и вторичным ИЭ (Ю.Л. Шевченко, 1995) [3] Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ A Б В Рис. 5. Подготовленный к имплантации клапан. Манжета прошита серебряной нитью. А – клапан с манжетой, прошитой серебряной нитью ручным спо собом;

Б – промышленно изготовленный клапан с манжетой, прошитой серебряной нитью;

В – циркулярное прошивание манжеты искусственного клапана серебряной нитью (схема), стрелкой указано расположение серебряной нити Проведенные комплексные морфологические и с внутрисердечной инфекцией является современное бактериологические исследования с анализом резуль- многопрофильное лечебное учреждение, каким является татов оперативного лечения больных приобретенными Национальный Пироговский медико-хирургический пороками сердца, осложнившимися кальцинозом, по- Центр.

зволили сделать исключительно важный практический Правильная научно обоснованная организация вывод о том, что кальциевые депозиты в сердце – очаг комплексной реабилитации имеет огромное значение для хронической внутрисердечной инфекции (рис. 6). В экс- снижения экономических затрат на лечение таких боль перименте была показана перспективность применения ных, снижения летальности и уменьшения расходов по лазерных технологий для декальцинации внутрисер- социальному обеспечению перспективного контингента дечных структур. На основе изучения ближайших и от- больных, оперированных в условиях внутрисердечной даленных результатов оперативных вмешательств при инфекции.

хирургическом лечении пороков сердца разработаны Заключение критерии оценки резервов организма, позволяющие прогнозировать исходы операций, созданы оригинальные Анализ многолетней работы позволил рассматривать математические модели. «гнойно-септическую кардиохирургию» как отдельный раздел клинической медицины, задача которого направле Эфферентные методы, коррекция гомеостаза на на интеграцию усилий врачей и лечебных учреждений и иммунокоррекция при внутрисердечной различного профиля в оказании эффективной медицин инфекции ской помощи весьма значительной категории наиболее Развивая широкомасштабные исследования в обла- тяжелобольных.

сти трансфузиологии, совершен, по сути, революционный Активное внедрение принципов лечения больного с переворот в теоретическом обосновании трансфузион- внутрисердечным очагом инфекции позволило добиться ного обеспечения хирургического лечения больных с снижения летальности у этой категории пациентов до внутрисердечной инфекцией. Многочисленными бакте- показателей, сравнимых с таковыми при неинфици риологическими исследованиями и комплексными кли- рованных пороках сердца. Все эти исследования ИЭ на ническими обследованиями было убедительно доказано, протяжении 30 лет были преисполнены высочайшим что заготовка аутологичной крови и ее компонентов драматизмом, разочарованием и новым обретением на у этой категории пациентов не только возможна, но и дежд в спасении каждого больного, ранее считавшегося что сама процедура эксфузии оказывает выраженный обреченным.

лечебный эффект в предоперационном периоде, а за- Наш коллектив обладает самым большим в мире готовленные аутологичные среды при строгом микро- опытом хирургического лечения больных ИЭ (свыше биологическом контроле позволяют во многих случаях тысяч клинических наблюдений, из них 3,5 тысяч опери полностью отказаться от трансфузий донорской крови ровано). В последние годы получены обнадеживающие и ее компонентов. результаты при применении импрегнации серебром протезов клапанов сердца для профилактики рецидива Особенности организации медицинской помощи внутрисердечной инфекции.

и реабилитации пациентам с внутрисердечной Трудно переоценить вклад в решение проблем диа инфекцией гностики и хирургического лечения ИЭ, который сделали Была разработана программа реабилитации и дис- коллективы отечественных ученых: Е.И.Мешалкина, пансерного наблюдения пациентов, перенесших ИЭ. Иде- Б.А.Королева, Л.А.Бокерии, Г.И.Цукермана, Г.М.Соло альной же моделью для организации лечения пациентов вьёва, Б.А.Константинова, Е.Е.Литасовой, В.И.Франце 8 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ A Б Рис. 6. Экспериментальная оценка эффективности серебросодержащих протезов. Вид серебросодержащего (А) и контрольного (Б) клапанов в мясопеп тонном бульоне через 6 суток инкубации в культуре микроорганизмов (S.aureus) Литература 1. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов – Новосибирск.: Экор-книга, 2002. – 176 с.

2. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 224 с.

3. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционнго эндокардита. – СПб.:

Наука, 1995. – 230 с.

4. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. История учения о внутри сердечной инфекции. – М.: Тип. РАЕН, 2009. – 40 с.

5. Binder T. Three-dimensional echocardiography – principles and promises // J. Clin.

Basic Cardiol., 2002. – Vol. 5, № 2. – P. 149–152.

6. Essop R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis the standart for the 1990s: [Review] // Am. Heart J. – 1995. – Vol. 130. – № 2. – P. 402–404.

7. Gahl K. Inektiose Endokarditis // Darmstadt: Hardcover, – 1994. – 396 p.

8. Kay J.H., Bernstein S., Feinstein D., Biddle M. Surgical cure of Candida albic ans endocarditis with open heart surgery // N Engl. J. Med. – 1961, Vol. 264, № 1.

– Р. 907–914.

9. Morguet A.J., Munz D.L., Ivancevic V. et al. Immunoscintigraphy using Techne tium-99mlabeled anti-NCA-95 antigranulocyte antibodies as an adjunct to echocard iography in subacute infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 23, № 5. – P. 1171–1178.

Рис. 7. Микроабсцесс, сформировавшийся вокруг кальцината. Окраска 10. Prendergast B.D., Tornos P. Surgery for infective endocarditis. Who and when? // гематоксилином и эозином (500) Circulation. – 2010. – Vol. 121, № 4. – Р. 1141–1152.

11. Wallace A.G., Young W.G., Osterhaut S. Treatment of acute bacterial endoc arditis by valve excision and replacement // Circulation. – 1965. – Vol. 31, № 2.

ва, В.Т.Селиваненко и многих других. И, прежде всего – P. 450–458.

коллективы, руководимые Ю.Л.Шевченко, которые в течение более чем 30 лет систематически исследовали все проблемы ИЭ: патогенез, патологическая анатомия, диагностика, хирургическое лечение, а также вопросы анестезии, реанимации, искусственного кровообраще ния, реабилитации и т.д. В итоге этот коллектив явля ется мировым лидером в области гнойно-септической кардиохирургии.

Гнойно-септическая кардиохирургия, несмотря на свой официальный юный возраст, явилась апофеозом эволюции учения о внутрисердечной инфекции. В ней необоснованные надежды часто чередовались с глубочай шими разочарованиями. Лечение пациентов с ИЭ ложит ся тяжким экономическим бременем на здравоохранение, Контактная информация а перспективы улучшения ситуации на сегодняшний Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова день исключительно в ранней диагностике и активной 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, хирургической тактике. e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Хайрутдинов Е.Р.2, Шугушев З.Х.1,2, Максимкин Д.А.1, Файбушевич А.Г.1, УДК: 616.12-005.4:616.132.2-036. Баранович В.Ю.1, Веретник Г.И.1, Таричко Ю.В. Кафедра госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов, Москва Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва Резюме ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY Проанализированы отдаленные результаты эндоваскулярного лечения 171 HEART DISEASE (CHD) WITH MULTIVASCULAR DISEASE пациента с многососудистым поражением коронарного русла с использованием раз OF CORONARY ARTERY: LONG-TERM RESULTS личных тактик реваскуляризации миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, многососудистое Khairutdinov E.R., Shugushev Z.Kh., Maksimkin D.A, Faibushevich A.G., поражение коронарного русла, полная реваскуляризация миокарда, функ- Baranovich V.Yu., Veretnik G.I., Tarichko Yu.V.

ционально адекватная реваскуляризация миокарда.

Long-term results of endovascular treatment of 171 patients with multivascular disease of coronary artery have been analyzed using different tactics of myocardial revas cularization.

Keywords: coronary heart disease, multivascular disease of coronary artery, complete myocardial revascularization, functionally adequate myocardial revascularization.

анализа клинических исходов пациентов, вошедших в Введение различные регистры и ранее проведенные исследования Среди пациентов с ишемической болезнью сердца [2–4, 7–10, 11, 22]. Представляем собственные результаты (ИБС) многососудистое поражение коронарного русла эндоваскулярного лечения многососудистого поражения встречается чаще, чем поражение одной коронарной арте коронарного русла с применением различных тактик рии. Согласно статистике от 40% до 60% эндоваскулярных реваскуляризации миокарда.

вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [20, 21]. Проведенные Материалы и методы ранее многочисленные рандомизированные исследования С 2007 года в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»

выявили преимущество операций коронарного шунтиро на базе кафедры госпитальной хирургии Российского вания (КШ) перед чрескожными коронарными вмешатель Университета Дружбы Народов, проводилось проспек ствами (ЧКВ) в отношении снижения частоты процедур тивное рандомизированное исследование, в которое повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых вошло 175 пациентов с многососудистым поражением показателях летальности и частоты инфарктов миокарда коронарного русла.

[1, 12, 20, 21]. Внедрение в клиническую практику в начале Первоначально каждый больной обсуждался на кон XXI века стентов с лекарственным покрытием открыло силиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рент новые возможности в лечении данной тяжелой категории генхирурга, с учетом выявленных факторов риска, оценки пациентов и позволило снизить частоту повторных про тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYN цедур реваскуляризации миокарда [14–19].

TAX Score и риска проведения открытой хирургической Одной из наиболее актуальных и не решенных операции по шкале EuroSCORE. В случае возможности проблем лечения многососудистого поражения ко проведения ЧКВ проводилась рандомизация методом ронарного русла в настоящее время остается выбор компьютерной генерации случайных чисел, на основании тактики реваскуляризации миокарда. Несмотря на то, которой 92 пациента были включены в группу неполной что в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются реваскуляризации миокарда и 83 – пациента в группу мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет полной реваскуляризации миокарда. Дальнейшие вмеша существенное преимущество по сравнению с другими тельства выполнялись в соответствии с разработанным подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее алгоритмом (рис. 1), в результате были сформированы время не проведено ни одного крупного проспективного три группы: полной реваскуляризации миокарда (рис. 2) рандомизированного исследования, которое бы это до – 63 человека (группа I), функционально адекватной ре казывало [5, 6, 12, 13, 21]. Доказательства преимущества васкуляризации миокарда (рис. 3) – 86 человек (группа полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в II) и неполной реваскуляризации миокарда (рис. 4) – настоящее время еще менее убедительные, а имеющиеся человека (группа III), еще 4 пациентам в связи с безуспеш данные базируются на результатах ретроспективного 10 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ной попыткой реваскуляризации симптом-связанной время госпитализации, до проведения ЧКВ, всем пациен артерии была выполнена операция КШ и в дальнейшем там подбиралась оптимальная медикаментозная терапия, из исследования они были исключены. а все эндоваскулярные вмешательства проводились на Критерии включения в исследование: стенокардия фоне двойной антиагрегантной терапии.

напряжения III – IV функционального класса по класси- В отдаленном периоде наблюдения оценивалась ча фикации Канадского общества кардиологов;

двух- или стота летальных исходов, острых инфарктов миокарда, трехсосудистое поражение коронарного русла;

возмож- рецидивов стенокардии, повторных процедур реваскуля ность выполнения стентирования по меньшей мере ризации миокарда (ЧКВ или КШ) и основных сердечно-со одной коронарной артерии;

первичный характер пора- судистых осложнений. Для оценки отдаленных результатов жений коронарных артерий. данного исследования проводилась плановая госпитали Критерии исключения из исследования: острый зация пациентов в указанные сроки с целью проведения инфаркт миокарда, ранее выполненная процедура рева- комплексного обследования, включавшего выполнение скуляризации миокарда (КШ или ЧКВ), патология сер- нагрузочной пробы. В случае рецидива или прогрессиро дечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма ЛЖ, вания клиники стенокардии больной госпитализировался аневризма аорты), требующая хирургической коррекции в стационар, где ему проводилась коронарография.

и аллергическая реакция на йодсодержащие препараты. Исследуемые группы были сопоставимы по всем В предоперационном периоде всем пациентам вы- основным клиническим характеристикам пациентов.

полнялось комплексное лабораторное и инструменталь- Среди больных преобладали мужчины среднего воз ное обследование, включавшее обязательное выполнение раста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК нагрузочной пробы и ангиографии коронарных артерий. встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска Пациентам, перенесшим в анамнезе инфаркт миокарда, развития ИБС наиболее часто встречались артериальная а также имеющим по данным коронарографии хрони- гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный ческие окклюзии коронарных артерий, проводилось диабет II типа был диагностирован в среднем у каждого определение наличия жизнеспособного миокарда. Во пятого пациента. Один или несколько инфарктов мио карда в анамнезе имели более половины больных. Анги ографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считались статистически достоверными при значение р0,05.

Результаты Всего у 171 больного, включенного в исследование, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Больным имплантировались раз ные виды стентов: стенты с лекарственным покрытием и голометаллические стенты. В группах I и II частота имплантации стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов была сопоставимой.

Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 12 до 18 месяцев (сред ний период наблюдения – 14,85±2,52 мес.). Средняя про должительность наблюдения в отдаленном периоде была сопоставимой между группами полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда (14,92±2,71 и 15,12±2,26 мес. соответственно, р0,05). Группа неполной реваскуляризации миокарда характеризовалась меньшей средней продолжительностью наблюдения по сравнению с группами I и II (13,59±2,71 мес., р=0,03).

Общая выживаемость в отдаленном периоде была сопоставимой между исследуемыми группами (табли ца 2). В группе полной реваскуляризации миокарда пациент с двухсосудистым поражением коронарного русла погиб вследствие анафилактического шока через 18 месяцев наблюдения. В группе функционально адек Рис. 1. Дизайн исследования Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ A Б В Рис. 2. Полная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронар ного русла. А – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Б – Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». В – Финальный результат стентирования ПНА. Г – Ангиограмма правой коро нарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА.

Д – финальный результат стентирования ПКА Г Д A Б В Рис. 3. Функционально адекватная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла. А – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан стеноз ПНА. Б – Финальный результат стентирования ПНА. В – Ангиограмма правой коронарной артерии.

Стрелкой указан пограничный стеноз ПКА ватной реваскуляризации миокарда также наблюдался больных, достоверно чаще (р=0,016), чем в группах I и II.

1 летальный исход через 15 месяцев у больного с двух- Непосредственной причиной инфаркта миокарда в группе сосудистым поражением коронарного русла и низкой III в 1 случае стал поздний тромбоз стента с лекарственным фракцией выброса левого желудочка, причиной которо- покрытием через 14 месяцев после ЧКВ на фоне прекраще го стала декомпенсация сердечной недостаточности. В ния приема клопидогреля, а у второго больного инфаркт группе неполной реваскуляризации миокарда летальных миокарда произошел в области ранее не стентированного исходов зарегистрировано не было. стеноза через 12 месяцев наблюдения.

Частота развития инфаркта миокарда оказалась сопо- Группы полной и функционально адекватной ре ставимой между группами I и II. В группе полной реваску- васкуляризации миокарда были сопоставимы между ляризации коронарного русла случаев острого инфаркта собой по частоте выполнения повторных процедур миокарда зарегистрировано не было, а в группе функцио- реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ). В нально адекватной реваскуляризации коронарного русла группе неполной реваскуляризации миокарда повторные инфаркт миокарда развился у 1 (1,16%) пациента через 9 процедуры реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и месяцев после ЧКВ в области ранее не стентированного по- КШ) выполнялись чаще, чем в группе I и II, однако стати граничного стеноза. В группе неполной реваскуляризации стически достоверное различие наблюдалось только по коронарного русла инфаркт миокарда развился у 2 (9,09%) частоте выполнения операций КШ.

12 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ A Б В Г Д Е Рис. 4. Неполная реваскуляризация миокарда у пациента с трехсосудистым поражением коронарного русла. А – Ангиограмма левой коронарной арте рии. Стрелкой указана окклюзия ОА. Б – Финальный результат стентирования ОА. В – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Г – Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». Д – Финальный результат стентирования ПНА.

Е – Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА Табл. 1. Ангиографическая характеристика пациентов Ангиографические показатели Группа I Группа II Группа III p n=63 n=86 n= Количество пораженных артерий 2,20±0,48 2,46±0,50 2,54±0,51 0, Количество стенозов более 50% 2,52±0,78* 3,14±1,19 3,31±1,13 0, Количество стентированных стенозов 2,54±0,76 1,45±0,74 1,50±0,59 0, Количество пограничных стенозов 20 (31,7%) 42 (48,8%) 2 (9,1%)* 0, Бифуркационный стеноз 31 (49,2%)* 22 (25,6%) 6 (27,3%) 0, Вид бифуркационного стентирования:

«provisional T» стентирование 29 (46,1%)* 21 (24,4%) 6 (27,3%) 0, «полное» бифуркационное стентирование 2 (3,2%) 1 (1,2%) 0 (0%) 0, Поражение ствола ЛКА 7 (11,1%)* 2 (2,3%) 0 (0%) 0, Поражение проксимального сегмента ПНА 27 (42,8%) 36 (41,8%) 13 (59,1%) 0, Хроническая окклюзия 31 (49,2%) 53 (61,6%) 22 (100%)* 0, Кальциноз артерии 20 (31,7%) 21 (24,4%) 8 (36,4%) 0, Количество установленных стентов 2,87±1,05* 1,88±1,02 1,90±0,87 0, Общая длина установленных стентов, мм 66,60±27,12* 46,34±25,54 43,63±24,58 0, Средний диаметр установленных стентов, мм 3,15±0,35 3,08±0,34 2,98±0,44 0, SYNTAX score 22,09±7,41 23,02±8,80 28,93±8,54* 0, Примечание: * – статистически достоверное различие.


Совокупный показатель основных сердечно-сосуди- осложнения встречались чаще (27,27%), чем в группе I и II, стых осложнений оказался сопоставимым между группами однако они не достигли статистически достоверной разни полной (11,11%) и функционально адекватной реваскуля- цы (р0,05). Кривая выживаемости свободной от основных ризации миокарда (13,95%). В группе неполной реваскуля- сердечно-сосудистых осложнений построенная по методу ризации коронарного русла основные сердечно-сосудистые Каплана-Майера представлена на рисунке 5.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Табл. 2. Отдаленные результаты вмешательства Показатель Группа I Группа II Группа III p n=63 n=86 n= Летальность 1 (1,59%) 1 (1,16%) 0 (0%) 0, Инфаркт миокарда 0 (0%) 1 (1,16%) 2 (9,09%)* 0, Повторные процедуры реваскуляризации миокарда 6 (9,52%) 11 (12,79%) 6 (27,27%) 0, Повторные процедуры ЧКВ 6 (9,52%) 11 (12,79%) 5 (22,73%) 0, Операции КШ 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,55%)* 0, Основные сердечно-сосудистые осложнения 7 (11,11%) 12 (13,95%) 6 (27,27%) 0, Примечание: * – статистически достоверное различие.

Выводы 1. Отдаленные результаты стентирования у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда сопоставимы между собой по частоте достижения основных сердеч но-сосудистых осложнений.

2. Неполная реваскуляризация миокарда при многосо судистом поражении коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда и выполне ния операций КШ, а также тенденцией к увеличению частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений.

Рис. 5. Динамика выживаемости свободной от основных сердечно-со судистых осложнений Литература 1. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного 14. Rodriguez A.E., Maree A.O., Grinfeld L., et al. Revascularization strategies of стентирования и хирургического лечения у больных ИБС с многососудистым coronary multiple vessel disease in drug eluting stent era // Eurointervention – 2006;

поражением коронарного русла. Кардиология // – 2002. 5 – С. 42–45. 2:53–60.

2. Ambrose J.A., Winters S.L., Arrora R.R., et al. Coronary angiographic morpho- 15. Rodriguez A.E., Maree A.O., Mieres J., et al. Late loss of early benefit from logy in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and drug-eluting stents when compared with bare-metal stents and coronary artery bypa myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1985;

6:1233–1238. ss surgery // Eur. Heart J. – 2007;

28,2118–2125.

3. Bourassa M.G., Holubkov R., Yeh W., et al. Strategy of complete revascularization 16. Serruys P.W., Donohoe D.J., Wittebols K., et al. The clinical outcome of perc in patients with multivessel coronary artery disease // Am. J. Cardiol. – 1992;

70:174. utaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with 4. Bourassa M.G., Yeh W., Holubkov R., et al. Long-term outcome of patients with the sirolimus-eluting stent // Eur. Heart J. – 2007;

28(4):433–442.

incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA // Eur. Heart J. 17. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Percutaneous coronary inte – 1998;

19:103–111. rvention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // 5. Buda A.J., Macdonald I.L., Anderson M.J., et al. Long-term results following N. Engl. J. Med. – 2009;

360:961–972.

coronary bypass operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1981;

82:383–290. 18. Serruys P.W., Ong A.T.L., Morice M-C., et al. Arterial Revascularisation Therap 6. Chung C., Nakamura S., Tanaka K., et al. Effect of recanalization of CTO on glo- ies Study Part II – Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multives bal and regional LV function in pts with/without previous MI // Catheter Cardiovasc. sel de novocoronary artery lesions // EuroInterv. – 2005;

2:147–156.

Interv. 2003;

60:368–374. 19. Serruys P.W., Onuma Y., Garg S., et al. Assessment of the SYNTAX score in the 7. Faxon D.P., Ghalilli К., Jacobs A.K. The degree of revascularization and outcome Syntax study // EuroIntervention. – 2009;

5(1):50–56.

after multivessel coronary angioplasty // Am. Heart J. 1992;

123:854–859. 20. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F., et al. Guidelines for percutaneous coronary 8. Hannan E.L., Racz M., Holmes D.R., et al. Impact of completeness of percutane- interventions // Eur. Heart J. – 2005;

26:804–847.

ous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era // 21. Topol E.J. Textbook of interventional cardiology. 2008;

417–430.

Circulation 2006;

113;

2406–2412. 22. van den Brand M.J.B.M., Rensing B.J.W.M., Morel M.M., et al. The effect of 9. Hannan E.L., Wu C., Walford G., et al. Incomplete revascularization in the era of drug- completeness of revascularization on event-free survival at one year in the arts trial // eluting stents: impact on adverse outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;

2:17–25. J. Am. Coll. Cardiol. – 2002;

39;

559–564.

10. Ijsselmuiden A.J.J., Ezechiels J.P., Westendorp I.C.D., et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease // Am. Heart J. – 2004;

148:467–474.

11. Martuscelli E., Clementi F., Gallagher M.M., et al. Revascularization strategy in Контактная информация patients with multivessel disease and a major vessel chronically occluded;

data from the CABRI trial // Eur. J. of Card.Thorac. Surg. – 2008;

33:4–8.

Хайрутдинов Евгений Рафаилович 12. Ong A.T.L., Serruys P.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutane 117574, Москва, пр-д Одоевского д.7, корп.1, кв. ous coronaryintervention // Circulation. – 2006;

114:249–255.

Тел.: +7 (916) 830-49- 13. Patil C.V., Nikolsky E., Boulos M., et al. Multivessel coronary artery disease:

e-mail: eugkh@yandex.ru current revascularization strategies // Eur. Heart J. – 2001;

22:1183–1197.

14 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., УДК: 616.438-089.87-097:616.74-009. Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Центр нервно-мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН с Российским миастеническим центром МЗСР РФ, Москва Резюме ANTIBODIES TO ACETYLCHOLINE RECEPTORS IN ASSESSING Впервые в России проведено изучение концентрации антител к АХА у больных THE EFFECTIVENESS OF THYMECTOMY IN PATIENTS WITH генерализованой миастенией, исследована возможность прогнозирования эффекта GENERALIZED MYASTHENIA тимэктомии у этой категории пациентов.

Shevchenko Yu.L, Vetshev P.S., Sanadze A.G., Ablitsov A.Yu., Sidnev D.V., Ключевые слова: тимэктомия, антитела, миастения. Dedaev S. I., Magomedov B.A.

For the first time in Russia have been studied the concentration of antibodies to ACHR in patients with generalized myasthenia and investigated the possibility of predicting the effect of thymectomy in these patients.

Keywords: thymectomy, antibodies, myasthenia.

Известно, что антитела к ацетилхолиновым рецепто- ческого эффекта глюкокортикоидной терапии и через рам (АХР) постсинаптической мембраны нервно-мышеч- 8–12 месяцев после тимэктомии, с предшествующей ного соединения выявляются примерно у 80–85% больных предоперационной подготовкой глюкокортикоидными с миастенией [3, 5, 10, 18]. Увеличение концентрации анти- препаратами.

тел к АХР, наряду с клиническими проявлениями болезни, Материал и методы исследования электромиографическими феноменами, отражающими нарушения нервно-мышечной передачи, а также поло- Обследовано 60 пациентов с миастенией: 15 мужчин жительной реакцией на введение антихолинэстеразных и 45 женщин в возрасте от 13 до 56 (средний возраст препаратов, являются классическими критериями диа- – 37,1±16,1) лет.

гностики аутоиммунной миастении [3, 5, 10, 18]. Вместе Тимэктомия (тимомтимэктомия) была выполнена с тем, большинство авторов подчеркивает отсутствие у 23 больных: 7 мужчин и 16 женщин в возрасте от 13 до корреляции между титром антител к АХР и тяжестью (средний возраст – 27,1±11,1) лет. У 6 больных (5 мужчин клинических проявлений миастении [3, 5, 10, 12, 18, 19]. и 1 женщина) была выявлена и удалена тимома, а у остав Концентрация антител к АХР, как правило, уменьша- шихся 17 пациентов (2 мужчин и 15 женщин) – удалена ется на фоне патогенетического лечения, включающего гиперплазированная вилочковая железа. Большинство терапию глюкокортикоидными и иммуносупрессорными оперативных вмешательств выполнено с применением препаратами, а также после проведения тимэктомии и видеоторакоскопической или эндовидеохирургической плазмафереза [4, 7, 8, 9, 12, 17]. Однако и эти данные далеко робот-ассистированной (Da Vinchi) технологии. Хирур не однозначны, поскольку улучшение состояния пациента гическое лечение было проведено на фоне предваритель с миастенией может наступить как на фоне неизменного ной предоперационной подготовки больных приемом уровня антител, так, даже, на фоне их увеличения [12, 18] глюкокортикоидных препаратов.


и, наоборот, ухудшение состояния может сопровождаться В качестве контроля обследовано 37 больных: 8 муж некоторым снижением уровня антител к АХР [13, 19]. чин и 29 женщин в возрасте от 16 до 56 (средний возраст Весьма вероятно, что объяснением этому может являться – 36,8±16,9) лет, которым проводилась только глюкокор различный временной интервал, в который проводилась тикоидная терапия (прием внутрь преднизолона или оценка клинических и иммунологических изменений по- метилпреднизолона по схеме через день).

сле проведенного патогенетического лечения. Диагноз миастении основывался на результатах кли В этой связи целью настоящей работы явилось со- нического и иммунологического исследований, а также поставление изменения концентрации антител к АХР был подтвержден данными фармакологического теста и тяжести клинических проявлений болезни в группах с подкожным введением раствора прозерина и электро оперированных и неоперированных больных с генера- миографического исследования состояния нервно-мы лизованной миастенией, на фоне достижения клини- шечной передачи.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ Диагноз «тимома» основывался на результатах про- ли и инкубировали в течение 30 мин. при комнатной веденной МСКТ переднего средостения (при необходи- температуре. Затем добавляли по 1 мл промывочного мости в сочетании с МРТ) и был верифицирован при буфера, центрифугировали при 3000 g в течение 20 мин., оперативном ее удалении. надосадочную жидкость удаляли декантацией. Получен Тяжесть клинических проявлений миастении оцени- ный осадок ресуспензировали и повторяли процедуру валась по Международной клинической классификации промывки. Определяли радиоактивность проб и вы MGFA (Barohn R.J., 1996;

Jarezki A. et al., 2000): числяли концентрацию антител, выражаемую в Нмоль/л I – изолированная слабость окулярных мышц любой по формуле с использованием фактора, учитывающего выраженности;

дату изготовления набора и удельную активность метки, II – легкая слабость других (кроме окулярных или в том радиоактивность пробы, а также радиоактивность нега числе и окулярных) мышц;

тивного контроля. Повышенным титром антител к АХР IIa – преобладание легкой слабости мышц туловища, являлось значение, превышающее 0,50 Нмоль/л.

либо проксимальных отделов конечностей, либо Результаты того и другого. Также может быть умеренное во влечение в процесс кранио-бульбарных мышц;

Распределение всех обследованных больных согласно IIb – преобладание слабости кранио-бульбарных и/или классификации MGFA до начала лечения представлены дыхательных мышц. Возможно умеренное во- в табл. 1.

влечение мышц туловища, либо проксимальных Как видно из представленных данных, в контроль отделов конечностей, либо и того и другого;

ной группе преобладали пациенты с изначально средней III – средняя слабость других (кроме окулярных) мышц. тяжестью (3А, 3В) и тяжелой формой (4А, 4В) миасте Также может быть слабость окулярных мышц любой нии – 54% и 29,7% соответственно. Тогда как в группе степени тяжести;

пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству IIIa – преобладание средней степени слабости мышц основная масса больных (78,3%) имела исходно среднюю туловища, либо проксимальных отделов конеч- степень тяжести заболевания (3А или 3В) и только один ностей, либо того и другого. Также может быть пациент имел тяжелые проявления болезни 4В. Такое умеренное вовлечение в процесс кранио-буль- несоответствие соотношения больных с тяжелой миа барных мышц. стенией в исследуемых группах было связано с наличием IIIb – преобладание средней слабости кранио-буль- определенного риска проведения оперативного вмеша барных и/или дыхательных мышц. Возможно тельства при выраженных проявлениях заболевания, умеренное вовлечение мышц туловища, либо что делало необходимым предварительное назначение проксимальных отделов конечностей, либо и глюкокортикоидных препаратов с целью компенсации того и другого;

состояния тяжелых пациентов перед операцией.

IV – выраженная слабость других (кроме окулярных) Больные с легкой генерализованной формой в этих мышц. Также может быть слабость окулярных мышц группах составили 17,4% и 16,3% соответственно. Изме любой степени тяжести;

нения тяжести клинических проявлений миастении после IVa – преобладание тяжелой степени слабости мышц проведенного лечения в группах у оперированных и не туловища, либо проксимальных отделов конеч- оперированных пациентов представлены на рис. 1 и 2.

ностей, либо того и другого. Также может быть Полученные данные показали, что после проведения умеренное вовлечение в процесс кранио-буль- оперативного вмешательства (тимэктомия, тимомтимэкто барных мышц;

мия), отчетливое клиническое улучшение наблюдалось у IVb – преобладание тяжелой слабости кранио-буль барных и/или дыхательных мышц. Возможно Табл. 1. Тяжесть клинических проявлений миастении до начала лечения умеренное вовлечение мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и Тяжесть клинических Число больных до Число больных того и другого;

проявлений миастении оперативного вмешатель- до терапии (согласно MGFA) ства на тимусе, абс. (%) стероидами, абс. (%) V – кризисные состояния (интубация с или без механи 2 4 (17,4) 6 (16,3) ческой вентиляции, использование зондового пита 2А 0 ния без интубации у пациентов группы IVb).

2В 4 Концентрацию антител к АХР определяли радио 3 18 (78,3) 20 (54) иммунологическим методом с помощью коммерческой 3А 6 тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Об 3В 12 разцы сыворотки хранили при -20° С. Перед анализом 4 1 (4,3) 11 (29,7) их размораживали, отбирали аликвоты по 5 мкл и по 4А 0 мещали в пробирки. К пробам добавляли по 100 мкл 4В 1 125 I-рецептора ацетилхолина (удельная активность- ИТОГО 23 (100) 37 (100) Ci/ммоль), 50 мкл антител к IgG человека, перемешива 16 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ ствующих средней (3В) и тяжелой (4А;

4В) степени вы раженности миастении и увеличения их числа в группах с более легкими проявлениями заболевания. Отчетливое клиническое улучшение на фоне терапии наблюдалось у 26 из 37 (70,3%) пациентов. У 10 (27%) пациентов ка ких-либо существенных изменений отмечено не было.

Состояние 1 пациента ухудшилось, что выражалось в переходе из группы 3В в 4В.

Таким образом, в обеих группах больных с миасте нией в большинстве случаев наблюдалось уменьшение тяжести клинических проявлений заболевания, однако в группе прооперированных больных это улучшение более выражено.

Совокупность полученных результатов свидетель ствует о том, что комбинация хирургического удаления тимуса в сочетании с предварительным лечением глюко кортикоидами в целях предоперационной компенсации состояния пациента по эффективности превосходит монотерапию глюкокортикоидными препаратами.

Изучение изменения концентрации антител к АХР Рис. 1. Изменение тяжести клинических проявлений миастении у тимэк после проведения тимэктомии (тимомтимэктомии) по томированных пациентов после проведения тимэктомии (тимом казало, что у 21 из 23 (91,3%) пациентов оперативное тимэктомии) вмешательство привело к снижению титра антител к Обозначения: ось абсцисс – степень выраженности клинических проявлений АХР в среднем на 36,4%±22,8%, с колебаниями от 2,4% миастении (согласно MGFA), ось ординат – количество пациентов.

до 99,4%.

У 2 (8.7%) больных – титр антител увеличился на 13,0%±0,5% с колебаниями от 12,8% до 13,2%.

Изучение динамики уровня антител к АХР в сыво ротке крови больных с миастенией, не подвергшихся тимэктомии показало, что у 25 из 37 (67,6%) пациентов отмечалось снижение концентрации антител к АХР в среднем на 37,1%±23,3%, с колебаниями от 2,4% до 78,6%.

У 12 (32,4%) больных – уровень антител увеличился на 21,7%±19,0% с колебаниями от 1,3% до 55,1%.

Сопоставив изменения клинического параметра в виде динамики выраженности заболевания и иммуноло гического параметра, выражавшегося в виде флюктуации уровня антител к АХР на фоне проведенного лечения, мы условно выделили ряд возможных клинико-иммуноло гических вариантов исхода:

1) Улучшение состояния, сопровождавшееся снижением уровня антител к АХР.

2) Улучшение состояния, без изменений или с увеличе нием уровня антител к АХР.

Рис. 2. Изменение тяжести клинических проявлений миастении у нетимэк- 3) Отсутствие отчетливой положительной клинической томированных пациентов (на фоне терапии глюкокортикоидными динамики, сопровождавшееся снижением уровня препаратами) антител к АХР.

Обозначения: ось абсцисс – степень выраженности клинических проявлений 4) Отсутствие отчетливой положительной клинической миастении (согласно MGFA), ось ординат – количество пациентов.

динамики, в сочетании с отсутствием изменений или из 23 (91,3%) пациентов, а у 2 (8,7%) пациентов существен- повышением уровня антител к АХР.

ных изменений в течении заболевания отмечено не было. Полученные результаты свидетельствуют о том, что Из полученных данных видно, что при миастении боле чем в 2/3 наблюдений (70%) уменьшение тяжести лечение только глюкокортикоидными препаратами при- клинических проявлений болезни на фоне патогенетиче вело к перераспределению больных по степени тяжести ского лечения сопровождалось снижением концентрации в сторону уменьшения их количества в группах, соответ- антител к АХР.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ Рис. 4. Степень изменения тяжести клинических проявлений миастении и динамика титра антител к АХР у тимэктомированных больных По оси ординат – динамика уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам (в %).

По оси абцисс – изменение тяжести клинических проявлений миастении:

1- на одну единицу степени тяжести (например, из 4в в 4а);

2- на две еди Рис. 3. Сопоставление изменения тяжести клинических проявлений миасте- ницы степени тяжести (4в-3в);

3- на три единицы степени тяжести (4в-3а);

нии с динамикой концентрации антител к АХР у всех обследованных 4- на четыре единицы степени тяжести (4в-2в);

5- на пять единиц степени больных с миастенией на фоне патогенетического лечения тяжести (4в-2а).

1 – улучшение состояния пациентов сочетающееся со снижением концен трации АТ к АХР.

2 – улучшение состояния без изменения или с увеличением концентрации АТ к АХР.

3 – без клинических изменений со снижением концентрации АТ.

4 – без клинических изменений и без изменений или с увеличением кон центрации АТ к АХР.

В 8,3% наблюдений, несмотря на улучшение состо яния больных, уровень антител к АХР не изменялся, или даже увеличился.

В 6,7% – у больных выявлялось снижение концентра ции антител к АХР без изменения тяжести клинических проявлений миастении;

У 15% обследованных пациентов отсутствие положи тельной динамики состояния сочеталось с увеличением или с прежней концентрацией антител к АХР.

Проведенное исследование позволило выделить ре зистентную группу больных, у которых, несмотря на про- Рис. 5. Степень изменения тяжести клинических проявлений миастении и динамика титра антител к АХР у не оперированных больных веденное лечение, наблюдалось отсутствие клинического эффекта, сочетающееся с увеличением концентрации По оси ординат – динамика уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам (в %).

антител к АХР. Эта группа включала в себя двух мужчин По оси абцисс – изменение тяжести клинических проявлений миастении:

и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 (28,3±12,6) лет. Тимома 1- на одну единицу степени тяжести (например, из 4в в 4а);

2- на две еди была выявлена у двух больных. Проведенный клиниче- ницы степени тяжести (4в-3в);

3- на три единицы степени тяжести (4в-3а);

ский анализ показал, что среди 9 больных, составляющих 4- на четыре единицы степени тяжести (4в-2в);

5- на пять единиц степени тяжести (4в-2а).

эту группу, у трех отмечалась тяжелая форма болезни (IV степень), у 5 – средняя степень тяжести (III), и лишь у одного клинические проявления миастении оценива- неоперированных пациентов выявляется прямая кор лись как легкие (II). Бульбарные нарушения выявлены у реляция между уменьшением тяжести клинических 6 пациентов. проявлений миастении и снижением титра антител к Корреляционный анализ изменения тяжести клини- ацетилхолиновым рецепторам – r=0,45, p0,05;

и r=0,50, ческих проявлений миастении и динамики концентрации p0,05 соответственно.

антител к АХР у больных перенесших и не и перенес Обсуждение ших тимэктомию (тимомтимэктомию), представлен на рис. 4 и 5. Полученные в настоящем исследовании данные Как следует из полученных данных, как в группе показали, что у подавляющего большинства больных на оперированных больных миастенией, так и в группе фоне патогенетической терапии глюкокортикоидными 18 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А.

АНТИТЕЛА К АЦЕТИЛХОЛИНОВОМУ РЕЦЕПТОРУ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ препаратами и после тимэктомии клинический эффект 2. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Щербакова Н.И., Ветшев П.С., Кондратьев А.В. Антитела к титину в оценке эффективности тимэктомии у больных с сопровождается уменьшением уровня антител к АХР.

генерализованной миастенией без тимомы // Грудная и сердечно-сосудистая Также как и другие исследователи, мы выявили группу хирургия. – 2007. – № 4. – С. 48–50.

больных, у которых улучшение состояния не сочеталось 3. Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Ипполитов Л.И., Животов В.А., с уменьшением концентрации антител (12, 17). Отсут- Аблицов А.Ю. Антитела к титину у больных миастенической и немиастени ческой тимомой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007. – № 6. – С.

ствие клинического улучшения могло сопровождаться 53–56.

уменьшением уровня антител к АХР, но это снижение не 4. Dau P.C., Lindsrom J.M., Cassel C.K. et al. Plasmapheresis and immunosuppe превышало 20%. Schumm J. et al. [14] показали, что улуч- ssive drug therapy in myasthenia gravis. J Neurol Sci 1993;

29: 5: 734–738.

шение состояния больных на фоне патогенетического 5. Drachman D.B., Adams R.N., Josifek L.F., Self S.G. Functional activities of autoantibodies to acetylcholine receptors and the clinical severity of myasthenia лечения отмечено при уменьшении уровня антител к АХР gravis. N Engl J Med 1982;

307: 769–773.

более чем на 20%. Проведенное исследование показало 6. Illa I., Diaz-Manera J., Rojas-Garcia R. et al. Sustained response to rituximab несколько большую эффективность хирургического ле- in anti-AChR and anti-MuSK positive myasthenia gravis patients. J Neuroimmunol чения по сравнению с глюкокортикоидной терапией. Kuкs 2008;

15: 202: 90–94.

7. Kagotani K., Monden Y., Nakahara K. et al. Anti-acetylcholine receptor antibody J. et al. [9] показали, что в группе больных миастенией без titer with extended thymectomy in myasthenia gravis. J Torac Cardiovasc Surg 1985;

тимомы и без приема иммуносупрессорных препаратов 90: 1: 7–12.

тимэктомия приводила к устойчивому снижению уровня 8. Kennel P.F., Vilquin J.T., Braun S. et al. Myasthenia gravis: comparative autoan антител к АХР на фоне достигнутого в результате опера- tibody assays using human muscle, TE671 and glucocorticoid-treated TE671 cells as sources of antigen. Clin Immunol Immunopathol 1995;

74: 293–296.

ции клинического улучшения. В интервале от 1 до 3,5 лет 9. Kuks J.B., Oosterhuis H.J., Limburg P.C., The T.H. Anti-acetylcholine receptor после тимэктомии у 25 больных, не получавших иммуно- antibodies decrease after thymectomy in patients with myasthenia gravis. Clin Corre супрессорную терапию, уровень антител был достоверно lation J Autoimmun 1991;

4: 2: 197–211.

ниже, чем до операции (17). В другом исследовании из 24 10. Lindstrom J., Shelton D., Fujii Y. Myasthenia gravis. Adv Immunol 1988;

42:

233–284.

больных миастенией после тимэктомии у 6 пациентов 11. Oosterhuis H.J., Limburg P.C., Hummel-Tapell E., The T.H. Anti-acetylcholine (25%) – отмечалась ремиссия, а у 17 (71%) – улучшение receptor antibodies in myasthenia gravis. Part2. Clinical and serological follow-up of состояния, сочетающееся со снижением концентрации individual patients. J Neurol Sci 1983;

58: 3: 371–385.

антител к АХР (7). Однако ряд исследователей отмечали 12. Oosterhuis H.J., Limburg P.C., Hummel-Tapell E. et al. Anti-acetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis. Part3. The effect of thymectomy. J Neurol большую эффективность глюкокортикоидных препара Sci 1985;

69: 3: 335–343.

тов или комбинацию преднизолона в сочетании с имму- 13. Psaridi-Linardaki L., Trakas N., Mamalaki A., Tzartos S.J. Specific immunoad носупрессантом азатиоприн (8, 11, 14, 16). Из 32 больных sorption of the antibodies from myasthenic patients using the extracellular domain of миастенией у 17 было отмечено существенное улучшение: the human muscle acetylcholine receptor alpha-subunit: Development of an antigen specific therapeutic strategy. Neuroimmunol 2005;

159: 1-2: 183–191.

из них у 12 концентрация антител к АХР уменьшилась 14. Schumm F., Fateh-Moghadam A., Dichgans J. Correlation of acetylcholine более чем на 50% (15). Плазмаферез и иммуносорбция receptors antibodies and clinical severity of myasthenia gravis in combined immuno на фоне клинического улучшения приводят к снижению suppessive therapy. Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1984;

234: 4: 224–230.

уровня антител в среднем на 21±5% (4). Отмечен также 15. Seybold M.E., Lindsrom J.M. Patterns of acetylcholine receptor antibody fluctuat ion in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1981;

377: 292–306.

значительный клинический эффект ритуксимаба, сопро 16. Shibuya N., Sato T., Osame M. et al. Immunoadsorption therapy for myasthenia вождавшийся достоверным снижением концентрации gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994;

57: 5: 578–581.

антител к АХР (6). Совокупность собственных данных 17. Vincent A., Newsom-Davis J., Newton P., Beck N. Acetylcholine receptor anti и результатов, приведенных в литературе, позволяет body and clinical response to thymectomy in myasthenia gravis. Neurology 1983;

33:

10: 1276–1282.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.