авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 3 ] --

с результатами, опубликованными в работе [7], в кото 11. Bker T. et al. Increased lipid peroxide level and myeloperoxidase activity in the рой показано, что применение танакана больными СД vitreous of patients suffering from proliferative vitreoretinopathy. Graefes Arch. Clin.

2-го типа, практически не оказало влияния на величину Exp. Ophthalmol. 1994;

232(11): 652–656.

индекса HbA1c. Возможно, это связано с отличиями в 12. Huang S.Y., Jeng C., Kao S.C., Yu J.J., Liu D.Z. Improved haemorrheological properties by Ginkgo biloba extract (Egb 761) in type 2 diabetes mellitus complicated методике лечения. Так, например, в данном исследовании with retinopathy. Clin. Nutr., 2004, Vol. 23(4), – P. 615–621.

участвовали больные, которые принимали танакан только 13. Li-Yun Jia et al. Effect of Topical Ginkgo biloba Extract on Steroid-Induced Changes 2 месяца, а не три, как в нашем исследовании. in the Trabecular Meshwork and Intraocular Pressure //Arch. Ophthalmol. – 2008.

Известно, что интравитреальное введение триам- – Vol. 126(12). – P. 1700–1706.

14. Li-Jun Zhou et al. Reactive Oxygen Species-Induced Apoptosis in PC12 Cells and цинолона ацетонида обуславливает развитие в послеопе Protective Effect of Bilobalide. // JPET – 2000. – Vol. 293, N.3. – P. 982–988.

рационном периоде таких осложнений как офтальмоги- 15. Nessar A. Advanced glycation endproducts – role in pathology of diabetic complica пертензия. Однако данное осложнение у пациентов 2-ой tions // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2005. – Vol. 67. – P. 321.

группы наблюдались достоверно реже. Это может быть 16. Ottolenghi A. Interaction of ascorbic acid and mitochondrial lipids // Arch. Bioch em. Biophys. – 1959. – Vol. 79. – P.355–363.

связано со способностью препарата танакан ингибиро 17. Yamagishi S, Amano S, Inagaki Y, et al. Advanced glycation end products-indu вать развитие окислительного стресса и предотвращать ced apoptosis and overexpression of vascular endothelial growth factor in bovine reti стероид-индуцированное повреждение трабекулярной nal pericytes // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2002. – Vol. 290. – P.973–978.

ткани и повышение внутриглазного давления [13]. 18. Yan F.L., Zheng Y., Zhao F.D. Effects of ginkgo biloba extract Egb 761 on expre ssion of RAGE and LRP-1 in cerebral microvascular endothelial cells under chronic Свойством препарата танакан ингибировать акти hypoxia and hypoglycemia // Acta Neuropathol. – 2008. – Vol. 116(5). – P. 529–535.

вацию протеинкиназы С, а также активацию апоптоза 19. Yokoi M. et al. Positive correlation between vitreous levels of advanced glycation нейрональных клеток [14] можно объяснить более высо- end products and vascular endothelial growth factor in patients with diabetic retino кие функциональные результаты и уменьшение площади pathy sufficiently treated with photocoagulation // British J. of Ophthalmol. – 2007.

– Vol. 91. – P. 397405.

и количества скотом в центральном поле зрения Таким образом, результаты наших исследований показывают, что успешное хирургическое лечение па циентов с далеко зашедшей ПДР, сопровождающейся нарушением антиоксидантного статуса, во многом за висит от проведения адекватной фармакологической терапии. Применение препарата EGB 761 (танакан) после витреоретинальной хирургии далеко зашедшей ПДР способствует снижению частоты более поздних ослож нений, а также приводит к улучшению функционального состояния сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.

Литература 1. Гриншпун М.Н., Галенок В.А., Мазовецкий А.Г., и др. Сравнительный ана лиз методов определения гликозированного гемоглабина // Лаб. дело. – 1988.

– № 2. – С. 51–54.

2. Егорова Т.Е. Возможности применения Танакана в офтальмологии. Обзор литературы // Клиническая офтальмология – 2009. – Т. 10, № 4. – С. 148–151.

3. Кагиров Р.Р. Применение гистохрома с целью профилактики интравитреаль ных кровоизлияний и антиоксидантной защиты сетчатки при хирургическом лечении ПДР. Дис. … к.м.н., Москва. – 2005. – 123 с.

4. Кравчук Е.А., Донцов А.Е. Антиоксидантный статус водянистой влаги и тканей глаза кролика. Экспериментальное исследование // Офтальмология.

– 2005. – Т. 2, № 3. – С. 88–91.

5. Салимжанова Г.В., Шишкин М.М. Антиоксидантная защита сетчатки при Контактная информация витреоретинальной хирургии // Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. ста тей. – СПб., 2001. – 267с.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 6. Солонина С.Н. Антиоксидантная защита в хирургическом лечении больных 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, с пролиферативной витреоретинопатией // Дис. … к.м.н. Ст.Петербург, 2003.

e-mail: nmhc@mail.ru – 188 с.

40 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., УДК: 616.212.5- Михайлов В.В., Крайник А.И.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Резюме THE USE OF PROTEIN-PLATELET CARTILAGE MEMBRANE Разработан и применен новый метод реимплантации хрящевой ткани при IN OTORHINOLARYNGOLOGY AT ELIMINATION OF DEFORMITY септопластике. Всем пациентам выполнена имплантация белково-тромбоцитарно AND PERFORATION OF THE NASAL SEPTUM хрящевой мембраны между листками мукоперихондрия. В исследование включены 120 пациентов с деформацией перегородки носа, 12 пациентов с интраоперационным Apostolidi K.G., Krainik I.V., Beksha I.S., Epifanov S.A., Mikhailov V.V., Krainik A.I.

дефектом слизистой оболочки перегородки носа и 6 пациентов с перфорацией пере городки носа. A new method of reimplantation of cartilage has been developed and applied in septo plasty. Implantation of protein-platelet cartilage membrane between the mukoperichondrium Ключевые слова: септопластика, размельченный хрящ, белково-тром layers has been performed to all patients. The study included 120 patients with deformity of боцитарно-хрящевая мембрана, перфорация перегородки носа.

the nasal septum, 12 patients with intraoperative mucosal defect of the nasal septum and six patients with perforation of the nasal septum.

Keywords: septoplasty, crushed cartilage, protein-platelet-cartilaginous membrane, perforation of the nasal septum.

Перегородка носа играет важную роль в физиоло- аутопластический метод наиболее физиологичен, так гии всего дыхательного тракта и организма в целом, а её как только при нем можно говорить об истинном при деформация, приводящая к выраженному затруднению живлении трансплантата. Чаще всего из аутотрансплан носового дыхания, является одной из наиболее распро- татов используют удаленные участки хряща и кости страненных патологий в оториноларингологии [16]. перегородки носа. Вживление кусочков хряща между В течение длительного времени разрабатывались, листками мукоперихондрия применяется очень давно с совершенствовались и на сегодняшний день известны целью профилактики послеоперационных перфораций многочисленные методы и способы восстановления перегородки носа, погашения ее ригидности [7]. Однако, носового дыхания – от рутинной подслизистой резек- далеко не всегда возможно выкроить из искривленной ции перегородки носа до различных вариантов септо- удаленной части костно-хрящевого скелета перегородки пластики, в том числе с использованием операционной носа достаточную по величине пластину для реимпланта эндовидеотехники. ции. Более того, фрагменты реимплантируемого хряща, Перегородка носа после подслизистой резекции как правило, не имеют надхрящницы, и в этих условиях остается мягкой, нередко флотирует (смещается при ды- нарушения трофики при заживлении хрящ скручивается хании в ту или другую сторону), приводя к затруднению и деформируется, сводя на нет результат операции.

носового дыхания [19]. Слизистая оболочка, лишенная Цель настоящего исследования – разработка метода опоры, часто подвергается дегенеративным изменениям, получения белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны проявляющимся ощущением сухости в носу, образова- и обоснование ее применения для профилактики ослож нием корочек, а нередко и нарушением обоняния [15]. нений после септопластики, а также при хирургическом Вследствие гипотрофии слизистой оболочки перегородки лечении перфорации перегородки носа.

носа в ней нередко возникают перфорации, сопровож Материалы и методы дающиеся более или менее выраженными носовыми кровотечениями и затруднением носового дыхания [5]. В специальной литературе описаны многочисленные При этом в отдаленном послеоперационном периоде не способы пластики размельченной хрящевой тканью для исключена вероятность седловидной деформации на- облегчения процессов формирования и закрепления ружного носа [21]. создаваемых опорных образований.

Ринохирурги в течение длительного времени дока- Первые опыты пластики такого рода относятся к зывали и обосновывали необходимость восстановления 30-м годам XX века. Свободная пересадка размельчен скелета перегородки носа во время её хирургической ного хряща была применена при исправлении формы коррекции. В качестве пластического материала для этих подбородка и для устранения западения в области лба целей применяются аутоткани [13, 20], аллотранспланта- и скуловой кости [18]. В дальнейшем способ получил ты [1, 17] и синтетические материалы [10]. Естественно, широкое распространение.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Все многочисленные разновидности пластики раз- нами впервые была использована богатая тромбоцитами мельченным хрящом подразделяются на две группы: 1) плазма крови пациента.

применение хрящевой массы для предварительного из- Богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) готовления в мягких тканях крупных хрящевых каркасов – субстанция, получаемая из собственной крови пациен сложной формы, которые затем используют при восста- та. Изначально она с успехом применена в 1968 году Ur новительных операциях;

2) непосредственная пересадка ist M.Р. в Калифорнийском университете. В дальнейшем размельченного хряща в область изъяна. методика использования аутоБоТП нашла достаточно Через месяц после операции размельченный хрящ широкое применение в кардиохирургии под названием прорастает фиброзными тяжами, теряет подвижность и «тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарный превращается в сплошную массу, прочно соединенную с гель», в челюстно-лицевой хирургии – для улучшения окружающими тканями. В дальнейшем хрящевая масса качества регенерата и ускорения имплантирования «ан сохраняет приданную ей форму и выполняет необходи- керов» [14], травматологии [2] и хирургии [8].

мую опорную функцию [6]. АутоБоТП – это плазма, концентрация тромбо Хрящевая ткань обладает целым рядом биологиче- цитов в которой превышает нормальную в 3–3,5 раза. В ских особенностей, главная из которых – малая физиче- норме концентрация тромбоцитов в среднем – 220 ская активность, связанная с отсутствием в ней сосудов на мкл [3]. Стимулирующий эффект БоТП проявляется и низким уровнем обмена веществ [9]. Перечисленные при концентрации тромбоцитов от 700 000 клеток до свойства хрящевой ткани обеспечивают ее жизнеспособ- 1 000 000 клеток на мкл. При меньшей концентрации ность после пересадки при «питании путем осмоса пита- стимулирующий эффект не проявляется, и в то же время тельных соков из окружающих тканей». Таким образом, не было доказано, что увеличение концентрации свыше главным фактором, определяющим успех хондропласти- 1 000 000 клеток на один мкл приводит к дальнейшему ки, считается сохранение жизнеспособности хрящевого ускорению регенерации. БоТП после лизиса - гранул трансплантата, т.е. такого состояния, когда в его клетках тромбоцитов содержит, помимо всего прочего, семь происходит обмен веществ и сохраняется способность основных факторов роста: «PDGF» – тромбоцитарный к делению [4, 12]. фактор роста, обладающий митогенной и ангиогенной А.А. Лимберг (1994) провела изучение обширно- активностью, а также регулирует деятельность других го клинического материала, включающего более 1000 факторов роста (митогенный эффект приводит к об однородных наблюдений пластики реберной хрящевой разованию большого количества клеток, участвующих ткани человека с исходами, прослеженными в сроки до в заживлении, а ангиогенный способствует построению 15 лет. Это исследование позволило достоверно оценить новых капилляров);

«TGF» – трансформирующий фактор регенераторные свойства хрящевой ткани и процессы, роста ( и );

«VEGF» – фактор роста эндотелия сосудов;

происходящие между хрящевыми трансплантатами и фактор роста эпителия «EGF» и адгезивные молекулы тканями воспринимающего ложа, определяющие ко- (фибрин, фибронектин, витронектин). Эти естественные нечные исходы пластики [11]. Аутогенные пересадки факторы роста находятся в определенных соотношениях.

характеризуются сохранением нормальной структуры Количество их в клетке генетически детерминировано.

основных компонентов хрящевой ткани большинства Они воздействуют на рецепторы клеточных мембран реимплантов при наблюдениях в сроки до 30 лет после стромальных стволовых клеток с высокой степенью пересадки крупных хрящевых каркасов и до 15 лет по- аффинности, вызывая их пролиферацию.

сле пересадки размельченного хряща. Клетки хрящевой Данное обстоятельство значительно расширяет ткани не обладают способностью воспроизводства хря- перспективы использования измельченных фрагментов щевой ткани. Выявлено постепенное нарастание дегене- аутохрящей с реконструктивной и пластической целью ративно-дистрофических изменений хрящевой ткани в ринологии. Особенно перспективным представляется преимущественно периферических отделов аутогенных использование БоТП с измельченными хрящами для про «саженцев». После пересадки хряща крупным куском филактики и лечения перфораций перегородки носа.

эти изменения более выражены, чем после пересадки Проведенные совместные исследования in vitro в размельченного хряща. лаборатории клеточных технологий Института биофи Проведенные исследования подтвердили эффек- зики АН России показали, что находящиеся в аутобелке тивность пластики размельченной хрящевой тканью, хрящевые графты, не превышающие размеры 0,5 мм пересаживаемой при минимальном повреждении тканей и помещенные на питательные среды, сохраняют жиз воспринимающего ложа. При этом возникает тесный неспособность и способность к клеточному росту из контакт трансплантата и тканей воспринимающего ложа, содержащихся в них хондробластов.

вызывающий реакцию взаимодействия между ними, бо- Нами разработан новый метод полного восстановле лее выраженную, чем после пересадки крупных опорных ния скелета перегородки носа во время ее хирургической блоков в рассеченной ткани [11]. коррекции, используя при этом фрагменты аутохряща Для улучшения трофики размельченного хряща и и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента упрощения процесса моделирования аутотрансплантата (аутоБоТП).

42 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Непосредственно перед операцией в вакуумные про бирки с цитратом натрия забирается кровь пациента ( пробирок для коагулограммы по 5,0 мл в каждую). Путем центрифугирования из крови выделяется богатая тромбо цитами плазма (рис. 1). Плазма из пробирок забирается в шприц (в среднем из 8 пробирок набирается 16,0–22,0 мл плазмы). Эритроцитарный сверток в дальнейшем не ис пользуется и удаляется. ( Все технологии приготовления аутоБоТП связаны с удалением эритроцитов из свертка, таким образом, полностью исключается цитотоксическое действие продуктов распада эритроцитов) По ходу операции фрагментарно извлекается че тырехугольный хрящ. Необходимо отметить, что раз мер и форма хряща, а также его фрагментов, не имеют никакого существенного значения (рис. 2). Возможно удаление исключительно деформированных участков и хрящевых гребней, с сохранением ровной его части. Из влеченные фрагменты хряща тщательно размельчаются. Рис. 1. Разделенные после центрифугирования пробирок компоненты крови – плазма и «эритроцитарный осадок»

Для этого могут быть использованы как специальные приспособления («крушилки»), так и подходящий для этих целей медицинский инструментарий, например, иглодержатель.

Богатая тромбоцитами плазма переносится в ем кость с ровной поверхностью, туда же добавляются размельченные фрагменты хряща. Причем, чем больше будет добавлено хрящевых фрагментов, тем большую по площади белково-тромбоцитарно-хрящевую мембрану (БТХМ) ожидается получить (рис. 3).

Для инициации процесса полимеризации в ем кость добавляется катализатор 10% CaCl2 (из расчета капли раствора на 1 мл плазмы), что приводит к акти вации каскада свертывания с образованием фибрина из фибриногена, а также к активации и последующей дегрануляции тромбоцитов. Тромбоциты оказываются захваченными фибриновой сетью, высвобождают свое содержимое, стабилизируют сверток благодаря фибрину, Рис. 2. Фрагменты удаленного хряща перегородки носа коллагену и клейким гликопротеинам. Формирующаяся фибриновая матрица представлена естественным фи бриновым свертком, который способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в заживлении ран. Во время дегрануляции тромбоциты высвобождают большое количество веществ, обеспечивающих первич ный гемостаз. К таким веществам относятся: серотонин, катехоламины, ADP;

фибриноген, фибронектин, АТР;

фактор V, фактор 8 (фон Виллебранда), тромбоксан А2, кальций.

Такое же или даже более важное значение имеют вы свобождаемые тромбоцитами факторы роста, которые улучшают заживление ран посредством аутокринного и паракринного механизмов. К данным факторам роста относятся: полученный из тромбоцитов фактор роста (PDGF), фактор ангиогенеза (PDAF) и фактор роста эн дотелиальных клеток (PD-ECGF), а также трансформи рующий фактор роста бета (TGFb) и инсулиноподобный фактор роста (IGF). Рис. 3. Этап группирования хрящевых графт в аутоплазме Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Фрагменты хряща необходимо сгруппировать по центру для придания желаемой формы будущему им планту (рис. 3). Эмпирически нами выбрана форма овала.

Сформировавшиеся через некоторое время тромбоци тарно-фибриновые свертки перемещаются к центру на сгруппированные размельченные фрагменты хряща.

В результате через несколько минут получается оформленная белково-тробоцитарно-хрящевая мембра на, свободно плавающая в плазме.

Мембрана извлекается, марлевыми салфетками от жимаются остатки плазмы и получатся прочная, эластич ная однородная конструкция по площади в несколько раз превышающая изначальные хрящевые фрагменты (рис. 4). Размельченные хрящевые фрагменты надежно спаяны между собой нитями фибрин-полимера, что обу славливает особую прочность и эластичность полученной Рис. 4. Приготовленная белково-тромбоцитарно-хрящевая мембрана мембране. (Она с легкостью выдерживает на себе вес до 50–70 г, не изменяя своей структуры и целостности).

Можно придать мембране желаемую форму и дать ей слегка подсохнуть для фиксации заданных изменений.

Перед имплантацией между листками мукоперихондрия из мембраны можно при желании выкроить лоскут соот ветствующего размера, либо она укладывается целиком (рис. 5). Завершается операция традиционно тампонадой обеих половин носа.

Результаты хирургического лечения больных и их обсуждение В 2010–2011 гг. в ЛОР-отделении НМХЦ им. Н.И. Пи рогова по поводу деформации перегородки носа были оперированы 220 пациентов, из них 120 человек – по разработанной нами методике, а 100 человек, перенесших традиционные септопластику, составили контрольную группу. У всех пациентов после септопластики с приме нением белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны Рис. 5. Этап реимплантации белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны отмечены лучший функциональный результат операции и меньшее количество осложнений, чем такие же показа тели у больных в контрольной группе (таблица 1.). перегородки носа, вторичная деформация перегородки Следует отметить, что белково-тромбоцитарно-хря- носа, а высокая адгезия мембраны к листкам мукопери щевая мембрана эластична, обладает высокой степенью хондрия является также профилактикой кровотечения и адгезии к раневой поверхности и надежно фиксируется образования гематомы перегородки носа.

между листками мукоперихондрия, что исключает ее В отличие от синтетических материалов в послео смещение во время тампонады полости носа. перационном периоде нет риска развития атрофических Таким образом, при использовании белково-тромбо- процессов со стороны слизистой оболочки перегородки цитарно-хрящевой мембраны при септопластике в по- носа ввиду активной васкуляризации белково-тромбо слеоперационном периоде в значительной степени умень- цитарно-хрящевой мембраны, и при этом отсутствует шаются такие нежелательные последствия, как флотация риск развития иммунологических реакций в организме лишенных плотного субмукозного каркаса участков реципиента.

Табл. 1. Сравнительная оценка результатов операций Методика Осложнения всего всего операции кровотечение операций осложнений гематома перихондрит перфорация флотация Вторичная деформация Септопластика аутохрящом 5 1 3 10 5 2 100 26 (26%) Септопластика с БТХМ 1 0 0 0 1 0 120 2 (1,7%) Всего 6 1 3 10 6 2 220 44 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОЙ МЕМБРАНЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ И ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Применение белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны Литература 1. Богданов В.В., Болабанцев А.Г. Подслизистая резекция перегородки носа с для профилактики и закрытия перфорации перегородки носа имплантацией брефокости: Зон.науч-практ. конф оторинолар. (тез.докл.)-Ир До настоящего времени остается актуальной пробле- кутск, 1990. – 62 с.

ма перфорации перегородки носа. При отслойке слизи- 2. Брехов В.Л. Хирургическое лечение больных с дефектами костной и хрящевой стой оболочки перегородки носа во время операции из-за тканей с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы: Дис. … канд. мед.

наук. – Курск, 2005.

спаек, удвоения пластин хряща и/или кости после травмы 3. Вашкинель В.К. Структура и функция тромбоцитов / В.К.Вашкинель. -М., носа, выраженной деформации в виде острых гребней – 198 с.

и шипов во время операции не всегда удается избежать 4. Виноградова Т.П. Пересадка хряща у человека. М., «Изд-во Акад.Мед.Наук нарушения целостности листков мукоперихондрия. В СССР», 1950. – 67 с.

5. Воячек В.И. Способы устранения структурных дефектов наружного носа. – Л.:

послеоперационном периоде такие разрывы, особенно Медгиз, 1963. – 96 с.

расположенные на симметричных участках, непременно 6. Груздкова Е.В. Замещение дефектов нижней челюсти трупным хрящом.

приводят к формированию перфорации перегородки – «Стоматол.»;

1949, 3, – С. 42–44.

7. Демидов П.А. Опыт аутореимплантации четырехугольного хряща, иссеченного носа. Имплантация белково-тромбоцитарно-хрящевой при подслизистой резекции носовой перегородки // Вестн. оториноларинголо мембраны между листками мукоперихондрия в таких гии. – 1965. – № 1. – С. 59–63.

случаях в значительной степени нивелирует риск раз- 8. Зинин В.Ю., Кожевников А.М., Зотов В.А. Использование богатой тромбо вития перфорации. цитами плазмы в лечении больных с венозными трофическими язвами: III Подобная ситуация у нас сложилась в 12 случаях. хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России» (тез.докл.) – Москва, 2008. – С5.

При клиническом наблюдении этих больных в динамике 9. Карташевский Н.Г. О возможности использования консервированных труп в течение года небольшая перфорация (до 0,5 см в диа- ных тканей для клинических целей. – В кн.: «Вопр. перелив. крови и клин.

метре) сформировалась лишь у одного пациента в заднем мед.», Киров, 1962, – С. 211–217.

10. Курилин И.А., Федун Н.Ф. Восстановление спинки носа и носовой пере отделе перегородки носа, неукрепленного белково-тром городки при деформации протезами из тефлона // Журн. ушных, носовых и боцитарно-хрящевой мембраной.

горловых болезней. – 1967. – № 1. – С.2 5–30.

Белково-тромбоцитарно-хрящевая мембрана ис- 11. Лимберг А.А. Теоретические аспекты свободной пересадки размельченных пользована нами для устранения перфорации перегород- хрящевой и костной тканей в восстановительной хирургии лица: Дис. … докт.

ки носа средних размеров (до 1,0 см в диаметре). После мед. наук. – Ленинград, 1974.

12. Михельсон Н.М. Хрящ как опорный материал в восстановительной хирургии.

отсепаровки листков мукоперихондрия между ними – «Сов.мед.», 1946, 1–2, – С. 17–18.

на область перфорации укладывается приготовленная 13. Стукер Фред Дж. Структурная реконструкция при повторной ринопластике с БТХМ, большая по площади, чем размер перфоративного использование ушного хряща // Российская ринология. – 1994. – № 1. – 73 с.

14. Altmeppen J, Hansen E, Bonnlander GL, Horch RE, Jeschke MG. Compos отверстия. Уже через 7–10 дней после операции отмеча ition and characteristics of an autologous thrombocyte gel. J. Surg. Res. 2004, Vol.

ется тенденция к васкуляризации белково-тромбоцитар 117, – Р. 202–207.

но-хрящевой мембраны с последующей эпителизацией. 15. Edwards N. Septoplasty // J. Laryng. Otol. – 1975. – Vol. 89, № 9. – P. 875–897.

Данным методом в 2010 г. оперированы 6 больных. При 16. Gray L.P. Deviated nasal septum Ineidence and etiology//Ann. Otol. – 1978.

контрольной риноскопии через 1, 3, 6, 12 месяцев у всех – Vol. 87. – Suppl 50. – P. 3– 17. Hellmich S. Reconstruction of the destroyed septal infrastructure // Otolaryngol.

пациентов отмечается стойкое закрытие дефекта пере Head Neck Surg. – 1989. – Vol. 100, № 2. – P. 92–94.

городки носа. 18. Maliniac J.W. Rhinoplasty and restoration of facial contour. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1947, 327 p.

Заключение 19. Peacock M.R. Sub-mucous resection of the nasal septum // J. Laryng. Otol.

– 1981. Vol. 95, № 4. – P. 341–356.

1. Использование белково-тромбоцитарно-хрящевой 20. Schultz-Coulon Н.J. Die Korrektur ausgepragter Deformitaten des ventrokaudalen мембраны при септопластике позволяет восполнить Septumabschnitts beim Kind // H.N.O. – 1983. – Bd 91, № 1. – P. 6–9.

любой резецированный дефект хрящевой и костной 21. Stoksted P.E., Outzen K.E. Septorhinoplastic procedures versus submucous res частей перегородки носа, устраняет возможные по- ection of the septum, using septum perforation as an indicator // Rhinology. – 1989.

– Vol. 27, № 1. – P. 63–66.

слеоперационные осложнения, такие как флотация перегородки носа при акте дыхания, образование перфорации и гематом.

2. Метод септопластики с белково-тромбоцитарно-хря щевой мембраной, будучи аутопластическим, обуслав ливает отсутствие риска развития иммунологических реакций в организме реципиента.

Контактная информация 3. Учитывая дешевизну и простоту техники приготов ления мембраны, обоснована возможность широко Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова го применения данного метода для септопластики и 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, устранения перфораций перегородки носа. e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В. УДК: 616.33-006.6-039.76/. ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург Резюме LONG-TERM RESULTS OF RADICAL AND PALLIATIVE SURGERY За период с 2000 по 2005 годы оперированы 223 больных местнораспростра OF PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER ненным раком желудка. Общая 5-летняя выживаемость составила 17,9±2,6%, медиана Roman L.D., Karachun A.M., Samsonov D.V.

выживаемости – 12 месяцев. Выявлены категории пациентов, у которых радикальные вмешательства не привели к улучшению отдаленных результатов лечения. Отмечено 223 patients with locally advanced gastric cancer were operated during the period улучшение выживаемости больных, получивших паллиативное хирургическое лечение from 2000 to 2005 years. The overall 5-year survival rate was 17,9±2,6%, median survival по сравнению с симптоматическими вмешательствами.

– 12 months. Categories of patients who had no improved long-term results of treatment Ключевые слова: местнораспространенный рак желудка, хирур after radical surgery were identified. The patients had better survival results after palliative гическое лечение, комбинированные операции, паллиативная хирургия, surgery versus symptomatic interventions.

мультиорганные резекции.

Keywords: locally advanced gastric cancer, surgical treatment, outcom es/long-term results of surgical treatment, combined surgery, palliative surgery, multiorgan resections.

обусловлено как терминологическими разногласиями, так Введение и отсутствием единой хирургической тактики. Так, 5-лет Рак желудка (РЖ) в структуре заболеваемости на няя выживаемость больных местнораспространенным селения России злокачественными новообразованиями РЖ после радикальных комбинированных вмешательств занимает вторую позицию после рака легких. По оценкам в ряде исследований отсутствует [4, 10] либо невысока разных авторов [2, 7, 21] частота местнораспространен – 12,7–25,0% [6, 8, 11, 13, 18, 19, 21]. Другие авторы [1, 14, ного РЖ среди всех вновь выявленных больных этой 15, 16, 20, 22] сообщают о 5-летней выживаемости после нозологией колеблется от 20 до 60%.

расширенных комбинированных операций на уровне Столь разноречивые данные объясняются тем об 34,1–59,3%. Разноречивыми остаются и показания к стоятельством, что понятие «местнораспространенный мультиорганным и паллиативным резекциям. Все это РЖ» различными авторами трактуется по-разному.

определяет актуальность настоящего исследования.

Одни исследователи [6] под местнораспространенным понимают РЖ IV стадии при отсутствии отдаленных Материалы и методы метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0). Другие [3] полагают, Настоящее исследование основано на ретроспектив что РЖ следует считать местнораспространенным, если ном анализе результатов обследования и хирургического имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или на лечения 223 больных местнораспространенным РЖ, личие хотя бы одного метастатического лимфатического оперированных в 1 хирургическом отделении Ленинград узла (T3-4N0M0, T1-4N1-3M0). Третьи [8, 9] считают, что ского областного онкологического диспансера за период местнораспространенный рак – это «опухоль с большей с 2000 по 2005 годы. У всех пациентов диагноз верифи распространенностью, чем ранний рак», при этом под цирован гистологически, глубина инвазии опухолью ранним раком авторы понимают случаи с распростра стенки желудка классифицирована как T4 при степени ненностью T1N1-2M0, к местнораспространенному же регионарного метастазирования от N0 до N3 либо Nx относят T2-4N0-3M0 стадии. Четвертые [1, 11] данным и отсутствии отдаленных метастазов (классификация термином обозначают поражение всей толщи стенки Международного противоракового союза).

желудка с гистологически верифицированным враста Мужчин было 139 (62,3%), женщин – 84 (37,7%). Со нием в соседние структуры при отсутствии отдаленных отношение мужчин и женщин составило 1,7:1. Средний метастазов (T4N0-3M0).

возраст больных местнораспространенным РЖ составил По нашему мнению наиболее удобным с практиче 63,0±0,6 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – ской точки зрения является последнее определение. Оно год.

позволяет выделить относительно однородную группу Все больные местнораспространенным РЖ разделе пациентов, которым для достижения радикальности ны на три группы. В первую группу вошли 169 (75,8%) вмешательства требуется выполнение комбинированных больных, которым были выполнены радикальные (R0) операций.

комбинированные вмешательства. Вторую группу со Отдаленные результаты таких вмешательств, пред ставили 24 (10,7%) пациента, которым выполнены пал ставленные в литературе, достаточно разноречивы, что 46 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА лиативные комбинированные резекции. Третья группа представлена 30 (13,5%) больными, хирургическое лечение у которых ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами.

Резектабельность больных местнораспространен ным РЖ составила 86,5% (193 больных). Всем пациентам первой и второй групп выполнены комбинированные операции, при этом в 155 (80,3%) случаях произведена гастрэктомия, в 36 (18,7%) – дистальная субтотальная резекция желудка, в 2 (1,0%) – проксимальная субтоталь ная резекция желудка.

Радикальные (R0) операции в 154 (91,1%) случаях сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2 и в 15 (8,9%) – в объеме D3. При паллиативных вмешательствах в 11 (45,8%) случаях выполнена D2-лим фодиссекция, в 13 (54,2%) – D1.

30 больным третьей группы в 15 (50,0%) случаях выполнено формирование обходного гастроэнтероа настомоза по Вельфлеру, в 2 (6,7%) –энтеростомия по Рис. 1. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства Майдлю, в 13 (43,3%) – вмешательство ограничено экс плоративной лапаротомией.

Пациенты всех трех групп существенно не отли чались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей Табл. 1. Зависимость выживаемости больных местнораспространенным соматической патологии. раком желудка после R0 вмешательств от различных прогности ческих факторов Результаты и их обсуждение Прогностические Выживаемость % Медиана Общая 5-летняя выживаемость больных местнора- факторы 5-летняя выживае 1-летняя 3-летняя спространенным раком желудка составила 17,9±2,6%, мости медиана выживаемости – 12 месяцев (рисунок 1). Количество +1 64,8±6,2 35,2±6,2 29,2±5,6 16 мес.

В группе больных, которым были выполнены ком- резецированных +2 61,4±7,2 34,1±6,8 29,8±6,3 18 мес.

соседних структур бинированные радикальные операции, 5-летняя выжи- +3 54,5±8,7 21,1±5,9 15,2±4,5 14 мес.

ваемость составила 25,8±4,0%, медиана выживаемости +4 57,1±21,2 – – 12 мес.

– 16 месяцев. После паллиативных комбинированных Объем ГЭ1 61,3±4,5 30,6±3,9 24,7±3,5 16 мес.

резекций достигнута 3-летняя выживаемость на уровне вмешательства СРЖ2 59,3±9,5 26,0±7,5 21,6±6,6 16 мес.

на желудке 4,3±1,8%, ни один больной не прожил более 4 лет, медиана Макроскопический I 76,9±10,5 46,2±14,6 30,8±12,5 29 мес.

выживаемости составила 12 месяцев. После симптомати тип роста опухоли II 33,3±16,3 11,1±7,3 11,1±7,3 10 мес.

ческих и эксплоративных операций наблюдалась 1-годич- по Borrmann III 65,4±5,1 30,8±4,8 25,1±4,2 18 мес.

ная выживаемость в 3,3±1,2%, 2-летней выживаемости IV 52,6±8,2 26,3±6,3 23,4±5,9 13 мес.

не отмечено, медиана выживаемости для данной группы Степень гисто- G1 100,0 50,0±24,0 50,0±24,0 23 мес.

– 3 месяца. Различия в отдаленных результатах лечения патологической G2 73,8±5,9 33,3±6,9 22,8±5,4 16 мес.

между указанными группами статистически значимы дифференцировки G3 55,7±5,5 26,6±4,4 23,8±4,1 14 мес.

(p0,05). опухоли G4 45,5±16,1 27,3±12,9 18,2±9,7 11 мес.

Более детальному изучению подверглось влияние, Наличие N0 80,9±4,8 45,2±7,7 40,2±7,4 25 мес.

оказываемое различными факторами прогноза на вы регионарных N1 64,3±7,1 38,1±7,3 27,2±6,1 17 мес.

живаемость больных после выполнения радикальных метастазов N2 44,7±8,1 15,8±4,3 13,2±3,7 10 мес.

вмешательств (таблицы 1 и 2).

N3 31,3±11,2 – – 7 мес.

На основании полученных данных нами выделены Возраст 41–50 63,2±10,7 10,5±4,3 10,5±4,3 15 мес.

факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза, лет К относительно благоприятным прогностическим фак 51–60 58,1±8,9 32,2±7,9 12,9±4,1 17 мес.

торам в отношении отдаленных результатов хирургиче- лет ского лечения местнораспространенного рака желудка 61–70 59,0±6,2 34,4±5,8 24,2±4,7 18 мес.

мы отнесли: лет – инвазию рака желудка не более чем в два соседних 70 65,4±9,0 26,9±7,9 23,1±7,1 16 мес.

органа;

лет – распространение опухоли желудка на печень, брыжей- Примечание: 1 – ГЭ – гастрэктомия;

2 – СРЖ – субтотальная резекция ку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

желудка.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА Табл. 2. Выживаемость больных после радикальных вмешательств при Литература инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры 1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространен ного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии. – 2003. – № 1. – С. 23–27.

2. Бондарь Г.В. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современ Пораженные соседние 5-летняя Медиана структуры выживаемость выживаемости ном этапе / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович [и др.] // Онкология.

– 2006. – Т. 8, № 2. – С. 171–175.

Брыжейка поперечной 29,3±5,0% 16 мес.

3. Брехов Е.И. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка ободочной кишки с послеоперационной лучевой терапией / Е.И. Брехов, С.А. Привезенцев, И.Ю.

Поджелудочная железа 10,9±2,6% 15 мес.

Кулешов [и др.] // Рос. онкол. журн. – 2003. – № 4. – С. 24–26.

Диафрагма 25,4±7,4% 16 мес. 4. Варенников А.И. Многокомпонентное лечение больных с распространенными Забрюшинное пространство 5,9±2,8% 10 мес. формами рака желудка : автореф. дис. … канд. мед. наук – Уфа, – 2003. – 32 с.

5. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями на Толстая кишка 33,3±13,7% 23 мес.

селения России и стран СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Селезенка 9,1±5,4% 15 мес.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 2 (прил. 1). – С. 52–90.

Печень 44,4±18,1% 20 мес. 6. Давыдов М.И. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка / М.И. Давыдов, А.Н. Абдихакимов, Б.Е.

Полоцкий [и др.] // Анналы хирургии. – 2002. – № 2. – С. 33–41.

– полиповидный тип роста опухоли (Borrmann I);

7. Петельникова Е.С. Непосредственные результаты хирургического лечения – высокую (G1) степень гистопатологической диффе- рака желудка / Е.С. Петельникова, Т.В. Ким, Е.Г. Ким // Вопр. онкол. – 2003.

ренцировки опухоли;

– Т. 49, № 3. – С. 373–374.

– отсутствие регионарных метастазов;

8. Скоропад В.Ю. Рациональная тактика лечения местно-распространенного рака желудка: место лучевой терапии // Практ. онкол. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 28–35.

– возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

9. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургиче К неблагоприятным прогностическим факторам в ского лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Не отношении отдаленных результатов отнесены: ред // Практ. онкол. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 20–27.

– обширный местнораспространенный опухолевый 10. Сукач С.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., процесс, обусловливающий необходимость выпол 1992. – 25 с.

нения комбинированного вмешательства с резекцией 11. Чарторижский В.Д. Хирургическое лечение местнораспространенного рака более двух соседних органов и/или структур;

желудка : автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., – 1996. – 27 с.

– распространение опухоли желудка на забрюшинную 12. Чиссов В.И. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова [и др.] // Рос. онкол.

клетчатку, поджелудочную железу, селезенку;

журн. – 2002. – № 1. – С. 35–39.

– обширное регионарное метастазирование;

13. Carboni F. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experi – относительно молодой возраст больных (моложе 50 ence / F. Carboni, P. Lepiane, R. Santoro [et al.] // J. Surg. Oncol. – 2005. – Vol. 90, лет). № 2. – P. 95–100.

14. Kobayashi A. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer / A. Kobayashi, T. Na Полученные данные указывают на наличие катего kagohri, M. Konishi [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2004. – Vol. 8, № 4. – P. 464–470.

рий больных местнораспространенным РЖ, выполнение 15. Kodama I. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma радикальных комбинированных вмешательств у которых of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective не приводит к улучшению выживаемости. study / I. Kodama, H. Takamiya, K. Mizutani [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 1997.

– Vol. 184, № 1. – P. 16–22.

16. Korenaga D. Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs / D. Ko Заключение renaga, T. Okamura, H. Baba [et al.] // Br. J. Surg. – 1988. – Vol. 75, № 1. – P. 12–15.

При местнораспространенном РЖ комбинирован- 17. Lawrence W. The national cancer data base report on gastric cancer / W. Lawrence, ные вмешательства при возможности полного удаления H.R. Menck, G.D. Steele [et al.] // Cancer. – 1995. – Vol. 75, № 7. – P. 1734–1744.

18. Martin R.C. Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: is it worth опухоли (R0) характеризуются относительно благопри the risk of multiorgan resection? / R.C. Martin, D.P. Jaques, M.F. Brennan [et al.] // ятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194, № 5. – P. 568–577.

процесс трех соседних органов статистически значимо 19. Ryu S.Y. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon / S.Y. Ryu, ухудшает отдаленные результаты хирургического лече- J.K. Joo, Y.K. Park [et al.] // Аsian J. Surg. – 2008. – Vol. 31, № 4. – Р. 179–184.

20. Saito H. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcino ния, а четырех – делает их неудовлетворительными.

ma / H. Saito, S. Tsujitani, Y. Maeda [et al.] // Gastric Cancer. – 2001. – Vol. 4, № 4.

Паллиативные резекции при местнораспространен- – P. 206–211.

ном РЖ способны не только бороться с жизнеугрожаю- 21. Shchepotin I.B. Extended surgical resection in T4 gastric cancer / I.B. Shchepotin, щими осложнениями опухолевого процесса и повышать V.A. Chorny, R.J. Nauta [et al.] // Am. J. Surg. – 1998. – Vol. 175, № 2. – P. 123–126.

22. Wan Y.L. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of качество жизни больных, но также улучшают выживае 69 cases / Y.L. Wan, Y.C. Liu, J.Q. Tang [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2003.

мость пациентов. – Vol. 41, № 8. – P. 594–596.

Таким образом, современная лечебная тактика в отношении местнораспространенного РЖ должна бази роваться на активной хирургической позиции. Вместе с тем, неудовлетворительные отдаленные результаты даже хирургически «радикальных» мультиорганных резекций Контактная информация требуют разработки критериев, ограничивающих выпол Карачун Алексей Михайлович нение таких вмешательств при наличии прогностических 191104, г. Санкт-Петербург, Литейный проспект, 37 ГУЗ «Ленинградский факторов высокого риска послеоперационных осложне- областной онкологический диспансер», 1 хирургическое отделение, ний и летальности. Факс: +7 (812) 272-59-24, e-mail: karachun@ou.ru 48 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю. УДК: 616.351-006.6- Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Резюме APPLICATION OF HIGH-TECH OPERATIONS IN SURGICAL В исследовании представлен опыт применения высокотехнологичных опера TREATMENT OF RECTAL CANCER тивных вмешательств при лечении рака прямой кишки.

Stoiko Yu.M., Levchuk A.L., Stepaniuk I.V., Fedotov D.Yu Ключевые слова: Рак, прямая кишка, передняя резекция, операция Гартмана, резекция, робот-ассистированные операции.

The study presents the experience of high-tech surgical interventions in the treat ment of rectal cancer.

Keywords: Cancer, rectum, anterior resection, Hartmann’s operation, resection, robotic-assisted surgery.

осложнений и хорошим функциональным результатом Введение [8, 16]. Передняя резекция прямой кишки выполнима, как За последние десятилетия заболеваемость больных правило, при локализации опухоли на высоте 6–18 см от раком прямой кишки в структуре онкологической па края ануса, однако, степлерный циркулярный анастомоз тологии возросла до 31,1% и занимает 4 место [5, 17].

может быть наложен и при локализации опухоли на вы Хирургический метод остается основным в лечении соте 4–7 см от зубчатой линии, так называемые низкие больных раком прямой кишки [6]. Совершенствова («ультранизкие») передние резекции [5, 9, 12, 14].

ние хирургической техники и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, появление Материалы и методы новых технологий, облегчающих выполнение сложных Обязательными методами предоперационного операций, позволили снизить количество осложнений и обследования больных раком прямой кишки считаем:

послеоперационную летальность [4, 15]. Широкое вне определение уровня онкомаркеров РЭА и СА- 19–9, дрение в практику новых и совершенствование прежних выполнение фиброколоноскопии с биопсией опухоли, конструкций сшивающих аппаратов расширило воз эндоректальной сонографии, УЗИ органов брюшной можности выполнения органосберегающих операций полости и малого таза, рентгенографии легких. При на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни подозрении на отдаленные метастазы выполняли ко пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных пьютерную томографию органов грудной и брюшной результатов лечения [8, 16].

полостей с контрастированием. В случаях экзофитного Объем резекции при локализации опухоли в верхней роста опухоли прямой кишки считали целесообразным и средней трети прямой кишки продолжает оставаться выполнение магнитно-резонансной томографии орга предметом дискуссии. Передняя резекция прямой кишки нов малого таза [5, 17]. Операции проводили, соблюдая является для больных раком прямой кишки с локализа онкологические принципы: антибластику, абластику, цией опухоли на 6–18 см от края ануса операцией вы зональность и футлярность [8, 18].

бора. Это общепринятое радикальное онкологическое Передняя и низкая передняя резекции прямой киш хирургическое вмешательство, позволяющее наиболее ки выполнены 111 и 46 больным (табл. 1), соответственно полно сохранить функцию прямой кишки как органа [1, (106 мужчин и 51 женщина), в возрасте от 27 до 86 лет по 10]. Некоторые авторы выступают за полное удаление поводу рака прямой кишки верхнего и среднего ампуляр мезоректума, как субстрата для рецидива опухоли, что ного отделов (табл. 2). У 91,3% больных интрамуральный приводит к ишемии ампулярной части прямой кишки рост опухоли ограничивался кишечной стенкой, экстра и вынуждает выполнить низкую переднюю резекцию органный рост выявлен у 8,7% больных. Регионарные ме [3, 11]. В то же время многие считают достаточным ис тастазы диагностированы у 37,6% больных, отдаленные сечение лишь части мезоректальной клетчатки, ставя метастазы – в 10 случаях (5,9%). Большинству пациентов в основу сохранение кровоснабжения прямокишечной (90,4%) сигморектоанастомоз «конец в конец» наклады культи и резервуарной функции [13].

вали циркулярным сшивающим аппаратом «Ethicon» ( Формирование колоректальных анастомозов при мм) или «AutoSuture» (31 мм). Показания к выполнению передней резекции прямой кишки с помощью сши низкой передней резекции прямой кишки ограничивали в вающих аппаратов является оптимальным методом, зависимости от размеров, глубины инвазии опухоли и на характеризирующимся относительно низкой частотой Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ исследование.


К недостаткам этой методики относится Табл. 1. Характер выполняемых оперативных вмешательств наличие несрезающегося циркулярным ножом избытка № Характер операции Число больных линейного скрепочного шва, расположенного по краям абс. % циркулярного соустья [11, 18]. Их по возможности по 1 Передняя резекция прямой кишки / с формирова- 111 /4 44,4/1, гружали в полукисетные или линейные швы. Таз и зону нием привентивной колостомы операции промывали водным раствором хлоргексидина 2 Низкая передняя резекция прямой кишки / 46/10 18,4/ одновременно с проведением пробы на герметичность с формированием привентивной колостомы соустья. Брюшное тазовое дно восстанавливали, как 3 Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки 12 4, при передних, так и при низких передних резекциях во 4 Робот-ассисторованая низкая передняя резекция 9 3, всех наблюдениях, используя однорядный узловой шов.

прямой кишки Таз и брюшную полость дренировали раздельно. Для 5 Операция Гартмана 38 15, дренирования таза использовали две двухпросветные 6 Разгрузочная сигмостомия 36 14, полихлорвиниловые трубки диаметром 10 мм, которые всего 250 проводили параректально пресакрально и выводили через промежность. Брюшная полость дренировалась одним двухпросветным дренажом, который устанавли Табл. 2. Локализация опухоли прямой кишки вался поверх швов, герметизирующих тазовую восста № Высота расположения нижнего края опухоли от Число больных новленную брюшину.

края ануса (см.) абс. % 1 От 4–7 57 22, Результаты и обсуждение 2 От 7–10 81 32, Передняя резекция прямой кишки с формирова 3 От 10–18 112 44, нием разгрузочной трансверзостомы выполнена у всего 250 больных (8 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 49 до лет, оперированных по поводу рака среднего и верхнего личия регионарных увеличенных лимфатических узлов. ампулярного отделов прямой кишки (Табл. 1). Основ Наличие опухоли в нижнем ампулярном отделе прямой ным показанием к наложению разгрузочной колостомы кишки, соответствующее стадии T1-2NоMо, предполагает являлся стенозирующий характер роста опухоли, не техническую возможность выполнения низкой передней позволяющий удовлетворительно очистить и подго аппаратной лапароскопической резекции прямой кишки товить толстую кишку к наложению межкишечного [2, 11, 12]. Уровень межкишечного анастомоза не влияет анастомоза. В нашем исследовании влияние на частоту на необходимость наложения превентивной илео- или несостоятельности анастомоза оказывали такие факторы трасверзостомы [10, 17]. как нарушение кишечной проходимости и технические У больных, перенесших переднюю резекцию прямой трудности при формировании степлерного циркулярного кишки, мезоректальную клетчатку удаляли частично, с шва сигморектального анастомоза (натяжение анасто расположением границы на 5 см дистальнее линии пере- мозирующих концов кишки, отсутствие всех слоев в сечения кишки, ветви средней прямокишечной артерии срезанных аппаратом кольцах анастомоза, необходимость сохраняли. Низкие передние резекции характеризовались в наложении дополнительных герметизирующих швов).

полным удалением мезоректума, лигированием средних Анализ результатов свидетельствовал, что ультранизкие прямокишечных артерий и вен, прямая кишка пересека- передние резекции прямой кишки достоверно ослож лась непосредственно над леваторами. нялись в 2 раза чаще, чем стандартные. Регионарные Механический шов анастомозов выполняли с помо- метастазы выявили у 12 пациентов (86,5%), отдаленные щью аппаратов одноразового применения с дозирован- метастазы в печени диагностировали в 2 случаях (13,5%).

ной компрессией и диаметром рабочей части 29 и 31 мм Закрытие разгрузочной колостомы осуществляли через фирм «Ethicon» и «AutoSuture». При передней резекции 8 недель после операции.

(n=111) на дистальный конец прямой кишки накла- Операция Гартмана выполнена 38 больным (Табл. 1) дывали обвивной циркулярный шов нитью «Polisorb» (26 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 35 до 76 лет по № 2 и затягивали ее вокруг штока выдвижной головки поводу рака среднего и верхнего ампулярного отделов аппарата. При низких передних резекциях (n=46) при- прямой кишки, независимо от прорастания опухоли в меняли технику двойного прошивания: культю прямой окружающие органы и ткани, а также наличия регионар кишки вначале герметизировали и отсекали артикуляци- ных и отдаленных метастазов. Основными требованиями онным аппаратом линейного шва «AutoSuture Universal» необходимого выполнения обструктивной резекции 45 (синяя кассета), после чего санировали спиртовым прямой кишки явились: наличие острой обтурационной раствором хлоргексидина, затем трансанально наклады- толстокишечной непроходимости у 33 больных (72,2%) вали аппаратный циркулярный анастомоз, в процессе или неудовлетворительная подготовка толстой кишки формирования которого срезали линейный скрепочный у 5 пациентов (27,8%) во время плановых оперативных шов, который всегда отправлялся на гистологическое вмешательств, при стенозирующих опухолях прямой 50 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ кишки. У большинства больных данной группы отмечен после низких передних резекций – в 1,6% наблюдений местнораспространенный рост опухоли прямой кишки (табл. 3). Большее количество случаев несостоятель Т3-Т4 – 96%. Метастатические поражения параректальных ности анастомоза после низкой передней резекции по лимфатических узлов обнаружены у 83,3% больных, от- сравнению с традиционной объясняется утратой средних даленные метастазы – 36,4% случаях. прямокишечных артерий и техническими сложностя Выведение разгрузочной колостомы выполнено 36 ми при наложении анастомоза в глубине таза. Однако, больным (табл. 1) (18 мужчин и 18 женщин) в возрасте использование современных сшивающих аппаратов от 44 до 86 лет по поводу неоперабельного рака прямой минимизируют эти трудности, но не избавляют от них.

кишки. Основным требованием необходимости наложе- Неполноценный аппаратный шов при использовании ния противоестественного заднего прохода явился так циркулярного сшивающего аппарата явился основным называемый «запущенный» местнораспространенный показанием к наложению превентивной стомы у 14 паци или метастатический рак прямой кишки, сопровождаю- ентов, значительно уменьшающей тяжесть клинических щийся тяжелым общим состоянием больных. В 20 случаях проявлений несостоятельности анастомоза и возникно (62,5%) решение о необходимости выведения колостомы вения перитонита. В вопросе выбора варианта стомы, принято интраоперационно, в 16 случаях (37,5%) – на эта- мы отдаем предпочтение трансверзостомии, характери пе дооперационного обследования. В 30 случаях (84,8%) зующейся меньшими электролитными нарушениями и двухствольный противоестественный задний проход простотой ухода по сравнению с илеостомой.

наложен на сигмовидную кишку, в 6 случаях (15,2%) – на Результатами двухлетнего наблюдения за пациента поперечную ободочную кишку. Наличие отдаленных ми после выполнения низких передних резекций прямой метастазов, асцита, тяжелой сопутствующей патологии кишки, сопровождающихся полным удалением мезорек послужило причиной отказа от резекции прямой кишки тальной клетчатки, зарегистрировали меньшее количе у 25 (78,4%) больных, местнораспространенный опухо- ство локорегионарных рецидивов, чем после «высокой»

левый процесс с тяжелой сопутствующей патологией – у передней резекции, при которой часть мезоректума 11 (21,6%) больных. остается не удаленной. По нашему мнению, сокращение Всем больным со стадиями ракового процесса T3N0- границ резекции мезоректума до 2 см возможно при не M0–T2N1M0 выполняли хирургическое лечение в сочета- больших опухолях Т1-Т2-стадии. В тех случаях, когда на нии с адъювантной или лечебной химиотерапией в следу- основании предоперационного обследования с примене ющих режимах: комбинация 5 фторурацила и лейковорина нием эндосонографии, МРТ и СКТ можно предполагать по схеме Мейо (5 фторурацил 425 мг/м2/сутки в виде двух вовлечение в онкологический процесс регионарных лим часовой инфузии, лейковорин 20 мг/м2/день – струйно 1–5 фатических узлов, и, следовательно, повышенный риск дни, каждые 28 дней), режим FOLFOX-6 (оксалиплатин ретроградного экстрамурального распространения опу 100 мг/м2 в виде двухчасовой инфузии на 5% раствора холи, – необходимо соблюдать безопасную границу резек глюкозы, лейковорин 200 мг/м2 – двухчасовая инфузия, 5- ции – 5 см. Полное удаление мезоректальной клетчатки фторурацил 400 мг/м2 болюсное введение, с последующим требует более широкого использования низкой передней его введением в дозе 2400–3000 мг/м2 в виде 46-часовой резекции при местно-распространенном раке среднего инфузии) или режим FOLFIRI (иринотекан – 180 мг/м2 – и верхнего ампулярного отделов прямой кишки.

внутривенно капельно в первый день, лейковорин – 400 В течение последнего года нами начато использова мг/м2 и 5-фторурацил – 400 мг/м2 внутривенно струйно ние видео-ассистированных оперативных вмешательств в первые сутки, затем 5-фторурацил – 2,4–3,0 г/м2 в виде по поводу рака прямой кишки. Всего произведено 24-часовой внутривенной инфузии). передних резекций в объёме тотальной мезоректальной Показаниями к проведению системной адъювантной эксцизии (ТМЭ). Конверсионных лапаротомий не было.

химиотерапии в режимах FOLFOX и FOLFIRI считаем Следует отметить увеличение продолжительности дан метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, системной лечебной химиотерапии – метастати ческое поражение двух и более органов. В группе ради- Табл. 3. Характер послеоперационных осложнений и летальность кально оперированных больных раком прямой кишки осложнения отмечены в 10 (4%) случаях, при выполнении № Характер осложнений Кол-во Летальность паллиативных операций – в 16 (6,4%). Общая послеопе- абс. % абс. % рационная летальность составила 2,4% (6 пациентов). 1 Несостоятельность сигморектоанастомоза 6 2,4 1 0, В структуре ранних послеоперационных осложнений 2 Кишечное кровотечение 2 0,8 1 0, преобладали гнойно-воспалительные – 2,8% от всех 3 Пневмония 5 2 1 0, осложнений. Наиболее часто ранние послеоперационные 4 Нагноение послеоперационной раны 7 2,8 – осложнения развились в группе больных после операции 5 ТЭЛА 1 0,4 1 0, Гартмана – 15,2% (Табл. 3). 6 Инфаркт миокарда 2 0,8 1 0, Несостоятельность кишечных анастомозов после 7 Послеоперационный панкреатит 3 1,2 1 0, передних резекций прямой кишки имело место в 0,8%, всего 26 10,4 6 2, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю.


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ных операций по сравнению с открытыми оперативными выделение зон анастомозирования с использованием ро вмешательствами. Среднее время мезоректумэктомии бототехники, в сочетании с хорошей предоперационной составило 260 минут. Переносимость пациентами данных подготовкой, позволило нам отказаться от наложения операций была лучше. Нахождение в палате пробуждения перевентивных колостом. Случаев несостоятельности реанимационного отделения составило 8 часов. Все паци- аппаратного колоректального анастомоза не отмечено енты были активизированы в пределах палаты в течение ни у одного пациента. Восстановление перистальтики первых послеоперационных суток. Ношения бандажа не кишечника отмечено на вторые сутки послеоперацион требовалось. Болевой синдром расценивался как умерен- ного периода. Средний послеоперационный койко-день ный, наркотические анальгетики при обезболивании не составил 8 суток, что ниже даже по сравнению с видео использовались. Средний койко-день составил 10 суток. ассистированными операциями. К концу второй недели В течение первого года наблюдения локорегионарных послеоперационного периода все пациенты достигли рецидивов выявлено не было. статуса активности по ВОЗ – 2.

В 2009 году в клинике начато активное внедрение Заключение в практику роботизированного комплекса Da Vinci.

Трехмерное стереоскопическое изображение и преци- Таким образом, общее число передних резекций зионность обеспечивают высочайшую точность хирур- прямой кишки в последние три года составило 56% от гических манипуляций с минимальной травматизацией всех операций по поводу рака прямой кишки. Внедрение тканей. Кровопотеря при данных оперативных вмеша- новых методов выполнения передней резекции прямой тельствах минимальна. Степени свободы инструментов, кишки при онкопатологии позволило нам существенно превышающие таковые у человеческой кисти, в сочетании увеличить число органосохраняющих оперативных с минимальными размерами головной части инструмен- вмешательств. Использование сшивающих аппаратов, тов, дают возможность проведения вмешательств, труд- лапароскопической и роботизированной техники позво новыполнимых или невыполнимых как традиционным, лило в большинстве случаев отказаться от формирования так и эндовидеоскопическим способами. Клинико-эконо- превентивных трансверзостом и существенно расширило мически робот-ассистированные операции сопоставимы показания к выполнению низких передних резекций пря с эндовидеохирургическими вмешательствами. мой кишки с соблюдением онкологических принципов При помощи роботизированного комплекса Da абластики и хорошим функциональным результатом. Ка Vinci в клинике выполнено 7 передних резекций прямой чественная предоперационная диагностика, основанная кишки по поводу верхне- и среднеампулярного рака, а на результатах трансректальной сонографии, MPT, СКТ, так же рака ректосигмоидного перехода. Использование позволяет довольно точно определить глубину инвазии робототехники позволило достоверно увеличить количе- опухоли, наличие и размеры регионарных лимфатических ство удалённых лимфоузлов, среднее количество которых узлов и, на основании этого, выбрать метод хирургическо составило 23, что несомненно улучшило онкологическую го лечения и границы резекции прямой кишки до опера эффективность операций. Среднее время оперативного ции. Внедрение видео-ассистированных – в том числе и вмешательства составило 317 минут. Увеличение продол- робот-ассистированных – методик выполнения передней жительности операций связано с необходимостью под- резекции прямой кишки можно считать перспективным ключения и настройки роботизированного комплекса. направлением развития колоректальной хирургии, на При проведении операций на прямой кишке мы не имели правленным на уменьшение количества брюшно-про ни одного случая нарушения функции тазовых органов, межностных экстирпаций прямой кишки и улучшение так как при выполнении операций на установке Da Vinci качества жизни пациентов, в сочетании с достижением прецизионность техники и трехмерность изображения максимальной онкологической эффективности.

позволяют сохранить не только магистральные ветви Литература гипогастрального нерва, но и ветви тазового сплетения, 1. Абелевич А.Н., Комаров Д.В., Ларин А.А. и др. Низкая передняя резекция даже при расширении объёма диссекции в латеральном прямой кишки // Хирургия. 2008. – № 6. – С. 63–68.

направлении. Возможность манипулирования в области 2. Клейн К.В., Лахин А.В., Латышев Ю.П. и др. Лапароскопические техноло ограниченного пространства с высокой точностью при гии в лечении колоректального рака. Тез.докл. V Всерос. конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». – Ростов-на-Дону. – 2001. – 167 с.

идеальном визуальном контроле позволяет производить 3. Невольских А.А., Бердов Б.А., Ланцов Д.В. и др. Дистальное распростра резекции прямой кишки с отрицательным дистальным нение при раке прямой кишки // Колопроктология. – 2009. – № 2. – С. 19–26.

краем резекции даже при опухолях расположенных на 4. Невольских А.А., Бердов Б.А., Титова Л.Н. и др. Факторы прогноза и вы уровне 5 см от зубчатой линии [2, 12]. Морфологически живаемость больных резектабельным раком прямой кишки // Колопроктология.

– 2009. – № 4. – С. 32–38.

циркулярный и дистальный края резекции кишки всегда 5. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки были отрицательными. При проведении тазовомезенте- – М.: ООО «Дедалус», 2005. – 256 с.

риальной эксцизии использование комплекса Da Vinci 6. Севастьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назаров В.А. и др. Передняя позволило в 100 % случаев добиваться отрицательного резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста // Коло проктология. – 2006. – № 3. – С. 32–40.

циркулярного края резекции без нарушения целостности 7. Силантьев Н.К., Цыб А.Ф., Бердов Б.А. и др. Компьютерная томография в висцерального листка тазовой брюшины. Деликатное онкопатологии. М. Медицина.- 2007. – 144 с.

52 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 8. Соловьев И.А. Дифференциальный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки рака прямой кишки: Автореф. Дис. док.мед.наук. Санкт-Пе тербург. – 2009. – 41 с.

9. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. и др. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки // Вестник хирургии.

– 2005. – №2. – С. 26– 10. Хубезов Д.А. Показания к выполнению превентивной стомы при передней резекции прямой кишки // Колопроктология. – 2009. – № 4. – С. 39–43.

11. Chmelik Е., Bujko К., Nasierwska-Gutttmejer A., Nowacki М.Р. et аl. Distal intramural spread of rectal cancer after preoperative radiotherapy: the results of mult icenter randomized clinical study. Int.J.Rad.Onc.Bio. – Phys. – 2006. – Vol.65. – N l.

– P. 182– 12. David G., Jayne., Pierre J., Guillon N. Рандомизированное сравнение лапаро скопически ассистированных и отрытых операций по поводу колоректального рака: 3-летние результаты исследования UK MRC CLASICC // Journal of Clinical Oncology «русское издание» Т. 1, № 4 октябрь-декабрь 2007 года.

13. Hellan М., Anderson С, Ellenhom J.D., Paz В., Pigazzi A. Short-Term Outco mes After Robotic-Assisted Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer // Annals of Surgical Oncology. – 2007. – Vol. 10. – P. 12–45.

14. Kim N.K. Anatomic basis of sharp pelvic dissection for curative resectal of rectal cancer // Yonsei Medical Journal. – 2005. – Vol. 46. – N 6. – P. 737– 15. Klessen C., Rogalla P. And Taupitz M. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI. Eur. Radiol. – 2007. – Vol. 17. – P. 379– 16. Saito N., Moriya Y., Shirouzu K., Maeda K. et al. Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a rewiew of the Japanece experience. Dis. Colon Rectum. – 2006. – Vol.49. – N 10. – P. 13– 17. Strassberg J., Lewin A., Ludwing K., Kilian L. et al. Optimised surgery (so alled TME surgery) and high-resolution MRI in the planning of treatment of rectal carcinoma. Langenbecks Arch.Surg. – 2007. – N 392. – P. 179–188.

18. Tjandra J.J., Kilkenny J.W., Buie W.D., Human N. et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis.Colon Rectum. – 2005. – Vol. 48.

– N 3. – P. 411–423.

Контактная информация Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Иванов А.К., Козлов Ю.А., Матвеев С.А.

ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ Иванов А.К., Козлов Ю.А., Матвеев С.А. УДК: 617.58:616.14-036.12-008.6-06- Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Резюме EXPERIENCE IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS Представлен опыт лечения пациентов хронической венозной недостаточностью WITH CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF THE LOWER нижних конечностей, осложненных трофическими язвами голени.

EXTREMITIES COMPLICATED BY EXTENSIVE TROPHIC ULCERS Ключевые слова: венозная недостаточность, трофические язвы OF LOWER LEGS голени.

Ivanov A.K., Kozlov Yu.A., Matveev S.A The experience in complex treatment of patients, with chronic venous insufficiency of the lower extremities complicated by extensive trophic ulcers of lower legs, have been presented.

Keywords: venous insufficiency, trophic ulcers of lower legs.

По данным многочисленных исследований, прове- ской болезни. Средний возраст больных составил 55, денных за последние десятилетия, в структуре сосудистых лет. Длительность «язвенного» анамнеза – от 6 мес. до заболеваний нижних конечностей лидирующее место 4 и более лет. Площадь язв от 50 до 100 см2 выявлена у занимает хроническая венозная недостаточность (ХВН), 35,1%, от 100 до 150 см2 – у 50,4%, более 150 см2 – у 14,5% приводящая у 2% населения к образованию язвенных больных, из них площадью более 1000 см2 – у 3 больных с дефектов мягких тканей. признаками сепсиса. У 62,4% пациентов язвы открылись Основной задачей лечебной тактики в отношении впервые, рецидив у 37,6%. Микробиологический анализ больных с ХВН являются устранение динамической трофических язв выявил в подавляющем большинстве флебогипертензии и прерывание каскада патологических случаев ассоциативную аэробную микрофлору с уровнем изменений, приводящих в конечном итоге к образованию бактериальной обсемененности 106–107 микробных тел и в дальнейшем бактериальной контаминации трофиче- в 1 г ткани.

ских язв. Наличие открытой, а тем более инфицирован- Всем пациентам проводилась комплексная клини ной венозной язвы затрудняет лечение и требует значи- ческая, лабораторная, в том числе динамическая бак тельных экономических и материальных затрат. Поэтому териологическая, и инструментальная (УЗАС в режиме в силу складывающихся в настоящее время социально- ЦДК) диагностика расстройств флебогемодинамики и экономических отношений, диктующих необходимость трофических язвенных нарушений.

сокращения сроков лечения и реабилитации больных с Лечебная тактика строилась на принципе взаи ХВН н/к с открытыми трофическими язвами голеней, мосвязанных этапов лечения, конечной целью которых все большее значение играет рациональная организация являлось заживление трофических язв. Первый этап лечебно-диагностического процесса. лечебной тактики заключался в санации трофических Цель: разработать оптимальный комплекс лечебных язв, достижение которой в контрольной группе па мероприятий при лечении больных ХВН, осложненной циентов (59 человека) осуществлялось традиционно открытой трофической язвой голени с обширным по- применяемыми антисептиками местного действия, в ражением мягких тканей. основной группе (58 человек) – посредством современ ных раневых повязок на основе альгинатов Silvercel и Материалы и методы активированного угля Aktisorb, импрегнированных сере Нами проведен анализ результатов лечения 117 бром, производства компании Johnson & Johnson. После пациентов, находившихся на лечении в Пироговском достижения удовлетворительной санации трофических Центре за период с 2007 г. по 2011 г., с установленным язв лечебная тактика была ориентирована на хирурги диагнозом ХВН н/к и открытыми инфицированными ческое устранение флебогипертензии с использованием трофическими язвами голени, что соответствует 6 ста- флебопротекторов и флеботоников. В ряде случаев при дии клинической классификации ХВН по системе СЕАР. обширных трофических нарушениях кожи и открытых Среди них 81 пациент страдали варикозной болезнью, язвах с использованием пластического закрытия язвен 36 – реканализованной формой посттромбофлебитиче- ных дефектов.

54 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Иванов А.К., Козлов Ю.А., Матвеев С.А.

ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ имеется отек тканей, уменьшающийся при возвышенном Результаты положении конечностей.

В основной группе пациентов очищение трофиче При рентгенографии левой голени (рис. 2.) выявлена ских язв от патологических раневых элементов и сниже периостальная реакция в виде утолщения надкостницы ние уровня микробной контаминации ниже критического по медиальной поверхности большеберцовой кости в уровня происходило в более ранние сроки, в среднем на проекции трофической язвы;

признаков костной деструк сутки лечения, по сравнению с 13–15 сутками у пациентов ции не выявлено.

контрольной группы. Клинически это проявлялось в виде При УЗДГ вен н/к (рис. 3, 4): проходимость поверх быстрого уменьшения болей и отека тканей в области ностных и глубоких вен сохранена. Имеется недостаточ язв, уменьшения либо полного прекращения экссудации ность остиальных клапанов, клапанная недостаточность в среднем на 6–7 сутки после начала лечения в основной глубоких и подкожных вен, несостоятельность клапанов группе, более раннего появления грануляций и краевой эпителизации. Сроки начала эпителизации язв у больных основной группы составили в среднем 11,5 суток, тогда как в контрольной группе преобладание репаративных процессов в язвах отмечено в среднем на 17 сутки. По следующий этап лечения – радикальная хирургическая коррекция патологических вено-венозных рефлюксов, осуществлена нами в основной и контрольной группах, в среднем к 13 и 18 суткам, соответственно. У 54 пациентов основной и 61 пациента контрольной группы, площадь язв которых не позволяла добиться самостоятельной эпителизации в короткие сроки, осуществлено пла стическое закрытие трофических язв. В среднем про должительность госпитализации у пациентов основной группы составила 29 дней, контрольной 37. У 3 пациентов с обширными трофическими язвами сроки лечения со ставили более 3 месяцев.

Представляем клинические наблюдения двух паци енток с ХВН н/к с обширными трофическими язвами голеней.

1. В отделение гнойной хирургии Пироговского Цен тра поступила на лечение пациентка Т. 62 лет, с жалобами на длительно незаживающую болезненную трофическую Рис. 1. Трофическая язва левой голени, варикозно измененные подкожные язву на левой голени, отеки преходящего характера на вены бассейна большой подкожной вены, гиперпигментация кожи обеих голенях.

Больная в течение многих лет страдает варикозной болезнью вен н/к, от неоднократно предлагаемых флебэк томий отказывалась. В 2009 г. перенесла тромбофлебит подкожных вен бассейна большой подкожной вены (БПВ) на левой голени и бедре. Язвообразование на левой голени – в течение 1 года, проводимое в амбулаторных условиях лечение – без эффекта. С течением времени трофическая язва стала увеличиваться в размерах, появились боли, в связи с чем больная госпитализирована.

При осмотре (рис. 1.): выраженная варикозная де формация подкожных вен бассейна БПВ на бедрах и го ленях. Кожа на голенях истончена, гиперпигментирована – имеет коричневатую окраску. На левой голени в области медиальной лодыжки трофическая язва, размерами до 1490,4 см (до 1% от поверхности тела). Края язвы имеют подрытый вид, валикообразно приподняты над окружающей кожей. На дне язвы тусклые бледно-крас ного цвета грануляции. Некрозов нет, однако имеются фокусы наслоений фибрина в дне язвы. Отделяемое из язвы скудное серозного характера. Отека и флюктуации тканей периульцерозной области нет. На тыле обеих стоп Рис. 2. Рентгенограмма левой голени Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Иванов А.К., Козлов Ю.А., Матвеев С.А.

ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ перфорантных вен на голени, варикозное расширение лечения трофическая язва очищена от девитализиро БПВ и ее притоков. ванных тканей (рис. 5), грануляционная ткань приобрела При микробиологическом исследовании трофиче- насыщенный красный цвет и мелкозернистый вид по ской язвы выявлен рост E.coli КОЕ – 106. типу «булыжной мостовой». Отечность тканей в краях В результате обследования больной был установлен язвы регрессировала, однако признаков самостоятельной клинический диагноз: варикозная болезнь вен н/к. ХВН эпителизации отмечено не было.

н/к по СЕАР слева 6 класса, справа 3 класса. Тромбоз БПВ При микробиологическом контроле на 15 сутки тера левой н/к, реканализация. Обширная инфицированная пии выявлен коагулазонегативный St. species, КОЕ – 101.

трофическая язва левой голени. Реализация задачи 2 этапа лечения осуществлена Основываясь на данных обследования определены на 17 сутки госпитализации: выполнена флебэктомия этапы и задачи лечебной тактики. (рис. 6) БПВ на левой нижней конечности до зоны тро Задачей 1-го этапа лечения являлась адекватная сана- фических расстройств на голени из-за прогнозируемой ция трофической язвы, по достижении которой на 2 этапе чрезмерной травматичности тканей в зоне язвы в виду планировалось оперативное устранение патологического склеротических изменений кожи, подкожной клетчатки вено-венозного рефлюкса в системе БПВ. 3-им этапом и собственной фасции голени.

предполагалось пластическое закрытие трофической язвы На 2 сутки после флебэктомии отмечена активиза аутокожей при отсутствии признаков самостоятельной ее ция репаративных процессов в тканях трофической язвы:



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.