авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 5 ] --

– № 3. – С. 195–196.

знаки, позволившие обозначить его как «факторы риска»

7. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического – повышение АлАТ и АсАТ вызванное, вероятнее всего, синдрома (второй пересмотр) //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

сопутствующим жировым гепатозом, возможно и алимен- 2009;

6 (Прил. 2).

тарного генеза, курение, возраст. Эти признаки не вошли 8. Старкова Н.Т., Дворяшина И.В. Метаболический синдром инсулинорези стентности: основная концепция и следствие (обзор). Тер. архив, 2004;

10: 54– ни в один из факторов, присущих лицам старше 50 лет, 9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы вероятно, потому что к этому возрасту, они уже успели доказательной медицины. Пер. с англ. М: Медиа Сфеpа 1998;

347 с.

реализовать себя и отошли на второй план. В старшей 10. Фурсов А.Н., Потехин Н.П., Чернов С.А, Мычка В.Б., Чернавский С.В.

возрастной группе сохранил свое значение фактор «гипер- Метаболический синдром: взгляд на проблему и подходы к лечению // Военно медицинский журн. -2008. – № 9. – С. 39– трофия миокарда», но процент дисперсии, объясняющий 11. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. Т. 4. Болезни сердца и сосудов. Мо данный фактор, уменьшился до 4%, по сравнению с груп- сква. – «Медицина» – 1982. – 608 с.

пой до 50 лет, где он равнялся 12%. В старшем возрасте 12. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром/ М.: Mеdia Medica, 2004. – 163 с.

гипертрофия миокарда ЛЖ уже успела сформироваться. 13. Шевченко Ю.Л., Шехвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кар диохирургии. Санкт-Петербург, Москва, Харьков, Минск. Питер., 1988, 200 с.

Наибольшее значение в общей структуре МС стали при 14. Naruse M., Tanabe A., Takagi S., Tago K., Takano K. Insulin resistance and обретать иные симптомокомплексы и признаки. vascular function. Nippon Rinsho 2000 Feb;

58(2):344– 15. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease Заключение //Diabetes. – 1988. – №37. – Р. 1595-1607.

16. Zarich S et al. Prevalence of metabolic syndrome in young patients with acute MI:

Факторный анализ продемонстрировал определен does the Framingham Risk Score underestimate cardiovascular risk in this populati ные различия как в ведущих симптомокомплексах (фак- on // Diabetes and Vascular Disease Research. 2006. Vol. 3. P. 103–106.

торах), определяющих МС, так и в наборе составляющих 17. Zimmet P. et al. The Metabolic Syndrome: A Global Public Health Problem and A New их признаков, свидетельствующих о его «возрастной» Definition //Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2005. Vol. 12. P. 295–300.

неоднородности.

Контактная информация В возрастном диапазоне до 50 лет основными компонентами МС являются «нарушения углеводного 105229, г. Москва, ул. Госпитальная площадь, дом обмена», в частности повышение уровня постпранди- Тел.: +8 (499) 263-53-17, Факс: +8 (499) 263-50- Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., УДК: 616.33-006.6-073.584.001. Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

Клиника Факультетской Хирургии им. Н.Н. Бурденко, ПМГМУ им. И.М. Сеченова, ЦЕНИ ИОФ РАН Резюме IMPROVING THE METHODS OF LASER-INDUCED Проанализированы результаты лазерной спектральной флюоресцентной диа FLUORESCENCE DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER WITH гностики (ФД) у 144 пациентов с различными заболеваниями желудка при помощи THE ALASENS PREPARATION (5-AMINOLEVULINIC ACID) препарата Аласенс.

Levkin V.V., Harnas S.S., Zavodnov V.Ja., Okhotnikova N.L., Loschenov V.B., Ключевые слова: рак желудка, 5-аминолевулиновая кислота (Аласенс), Volkova A.I., Agafonov V.V., Potoka E.Yu., Melentiev A.A.

лазерная флюоресценция, лазерная видеофлюоресценция.

The results of laser-induced spectral fluorescence diagnosis (FD) have been analyzed by the Alasens preparation in 144 patients with various diseases of the stomach.

Keywords: gastric cancer, 5-aminolevulinic acid (Alasens), laser-induced fluorescence, laser-induced video fluorescence.

экзогенных фотосенсибилизаторов, тропных к опухоле Введение вым клеткам. Из фотосенсибилизаторов, применяемых В последние десятилетия во многих странах мира, для этой цели, следует отметить флюоресцин, флюоренат, включая Россию, наметилась отчетливая тенденция к а также производные гематопорфирина (фотофрин-2, снижению частоты рака желудка (РЖ). Однако данная фотосан, фотогем). Флюоресцентная диагностика зло нозология продолжает занимать лидирующие позиции в качественных опухолей с этими препаратами высоко структуре онкологических заболеваний и является одной эффективна. Однако такая методика имеет ряд недо из наиболее частых причин смерти от злокачественных статков. Во-первых, применяемое в большинстве случаев новообразований [1, 2].

излучение с длиной волны от 300 до 550 нм не проникает Хорошо известно, что результаты лечения РЖ за в ткани на достаточную глубину, что в ряде наблюдений висят, прежде всего, от его своевременной диагностики.

не позволяет диагностировать эндофитный рак. Опти Общепринятым в первичной диагностике рака желудка мальной же является длина волны 600–1200 нм (глубина является применение рентгенологического и эндоско проникновения до 3 мм). Во-вторых, фотосенсибилиза пического исследований верхних отделов желудочно торы накапливаются не только в опухоли, но и в коже кишечного тракта. Достоинства методов общеизвестны и видимых слизистых, где задерживаются длительное и неоспоримы. В то же время хорошо известны и их не время. Это требует соблюдения так называемого «све достатки – сложности в выявлении ранних форма рака, а тового режима», при нарушении которого возникают также опухолей с эндофитным подслизистым характером фотодерматиты. К недостаткам регистрации аутофлю роста. Относительно высока частота как ложноотрица оресценции относится прежде всего невысокий коэф тельных, так и ложноположительных результатов при фициент контрастности, необходимость высокоточного биопсии диктует необходимость повторных эндоскопи дорогостоящего оборудования.

ческих исследований и биопсий [3].

Новые возможности метод лазерной флюоресцент В настоящее время одним из перспективных методов ной спектроскопии получил с разработкой 5-аминолеву ранней диагностики злокачественных опухолей, в том линовой кислоты (5-АЛК). Это соединение не является числе и рака желудка, является метод флюоресцентной фотосенсибилизатором, но индуцирует в клетках опухоли лазерной спектроскопии [4, 5]. Этот метод позволяет по синтез и накопление фотоактивного протопорфирина высить эффективность стандартного эндоскопического IХ. Результатом этого является более интенсивная флю исследования при раке, и оказался настолько информа оресценция злокачественной опухоли относительно тивным, что получил название «оптической биопсии».

окружающих тканей, что обеспечивает более высокую, Различают аутофлюоресценцию, т.е. флюоресцен по сравнению с аутофлюоресценцией, диагностическую цию эндогенных порфиринов, концентрация которых в эффективность метода. Более того, интенсивность АЛК опухолевых клеткам выше, чем в нормальных, и вторич индуцированной флюоресценции столь высока, что ее ную флюоресценцию, т.е флюоресценцию специальных 76 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) можно регистрировать в опухоли не только с помощью измененной слизистой (норма) в два и более раза, из этой спектроанализаторов, но и с помощью специальных точки брали биопсию. Токсических или аллергических высокочувствительных флюоресцентных эндоскопов, реакций на введение препарата Аласенс не было, однако что открывает большие перспективы для клинической у одного пациента с пероральным приемом препарата практики. (доза 20 мг/кг) были отмечены явления фотодерматоза Цель: сравнить эффективность флюоресцентной и аллергического коньюктивита. которые через два дня диагностики заболеваний желудка при пероральном и купировались на фоне приема антигистаминных средств сублингвальном приеме препарата Аласенс. без последствий.

Материал и методы Результаты Исследования проводили в Клинике факультетской Диагноз «рак желудка» был установлен до проведе хирургии им Н.Н. Бурденко на базе хирургических отде- ния флюоресцентной диагностики (ФД) только 21 (50%) лений, межклинического эндондоскопического отделения основной группы и 18 (48,9%) пациентам группы сравне ГОУ ВПО «ПМГМУ им И.М. Сеченова» в период с 2003 по ния. Впоследствии диагноз был подтвержден как данны 2008гг. Исследование проводили с использование препа- ми исследования интенсивности флюоресценции- PPIX рата Аласенс, созданного на основе 5-аминолевулиновой (коэффициент контрастности составил соответственно кислоты (производство ГНЦ НИОПИК). Основную груп- 2,0–14,8 и 2,1–18,6), так данными гистологического ис пу составили 82 пациентов с различными заболеваниями следования.

желудка, которые принимали Аласенс сублингвально в Из 32 пациентов основной группы и 31 пациентов виде сиропа в дозе 150–250 мг (2–3 мг/кг веса) за 1–2 часа группы сравнения с предварительным диагнозом «яз до исследования. У 42 больных основной группы диагно- венная болезнь желудка», у соответственно 14 (23%) стирован рак желудка I–IV стадии, у 32 – язвенная болезнь и 12 (19,5%), из них на основании ФД был заподозрен желудка, полип желудка у 4, анастомозит, лейомиома же- рак желудка. В 1–2 точках края изъязвления определена лудка по 2. Группу сравнения составили 68 больных с раз- высокая интенсивность флюоресценции (коэффициент личными заболеваниями желудка, которые принимали контрастности 2,1–9,6). Проведена прицельная биопсия Аласенс перорально, предварительно растворив в 200 мл слизистой в этих точках. При гистологическом иссле воды (10–20 мг\кг веса) за 1,5–2 часа до исследования. довании взятого материала подтвержден диагноз «рак Однако у 6 пациентов отмечено нарушение всасывания желудка», причем у четырех пациентов выявлен «ран препарата Аласенс (тотальное поражение желудка, прием ний» рак in situ. У 18 пациентов основной и 15 пациентов де-нола) В связи с чем, фактический расчет показателей группы сравнения, данные ФД (коэффициент контраст произведен у 62 пациентов. Кроме того, не менее чем за ности 0,3–1,7) совпали с данными гистологического 2 суток отменяли антацидные и антисекреторные препа- исследования, диагноз «язвенная болезнь желудка был раты. По нозологическим формам больные в этой группе подтвержден. У двух пациентов с пероральным приемом распределились следующим образом: рак желудка – 37 препарата выявлена низкая интенсивность флюорес пациента (59,7%), язвенная болезнь желудка – 19 (30,6%), ценции протопорфирина 1Х (0,7 и 0,9), по результатам хронический гастрит – 6 человек (9,7%). Женщин было гистологического исследования диагностирован хро – 62 (43%), мужчин – 84 (57%), возраст больных от 26 нический гастрит.

до 81 лет, в среднем 55,8±8,2 года. Система для исследова- У 7 пациентов основной группы и 6 пациентов груп ния спектральной флюоресценции ЛЭСА 01 состояла из пы сравнения при ЭГДС обнаружены, так называемые гелий-неонового лазера (длина волны – 632,8 нм), порта- атипичные, подозрительные на рак, участки слизистой.

тивного многоканального лазерного спектроанализатор При проведении ФД у всех 7 пациентов с сублингвальным (совместное производство Биоспек Россия и ЦЕНИ ИОФ приемом препарата Аласенс, и у четырех из 6 пациентов РАН), и специального многоволоконного оптического группы сравнения выявлена высокая интенсивность катетера (рис.1). Предварительно перед ЭГДС со спектро- флюоресценции АЛА-индуцироаанного PPIX (коэффи скопией измеряли спектры флюоресценции кожи руки циент контрастности 2,1–8,0) и так же проведена при и слизистой губы пациента. Затем проводили обычное цельная биопсия слизистой желудка, установлен диагноз эндоскопическое исследование, в результате которого «рак желудка». Аналогично у 2 больных полипом желудка определяли подозрительные на опухоль участки слизи- с пероральным приемом препарата Аласенс (коэффи стой. Далее диагностический катетер проводили через циент контрастности 3,3) обнаружен по результатам биопсийный канал эндоскопа к исследуемой поверхности гистологического исследования рак in situ.

до легкого контакта с ней. Измерение проводили в центре У пяти пациентов основной группы и у четырех патологически измененного участка, в области его края пациентов группы сравнения с предварительным диа и на расстоянии 1–2 см от края в реальном масштабе гнозом «рак желудка» (по данным рентгенологического времени. Если интенсивность флюоресценции АЛА-ин- исследования и ЭГДС – изменение рельефа слизистой) дуцированного протопорфирина IX (PPIX) в какой-либо после проведении спектроскопии, диагноз был отвергнут, точке превышала аналогичное значение в визуально не- что подтверждено данными последующего морфологиче Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) ского исследования. Установлены диагнозы анастомозит группе риска. Пациентам этой группы требуется про (2 пациента), полип желудка (2), лейомиома (1)- основ- филактическое эндоскопическое исследование не реже ная группа;

хронический гастрит (4 пациента) группа одного раза в год.

сравнения. По одному наблюдению в каждой группе при ФД В то же время у 6 пациентов основной группы и у коэффициент контрастности составил 1,1, однако мор 5 группы сравнения в 1–2 точках исследуемого участка фологическое исследование выявило высокодифферен слизистой желудка определялась высокая интенсив- цированную аденокарциному. Эти результаты можно ность флюоресценции АЛА-индуцированного PPIX, отнести к ложноотрицательным.

хотя визуально эти участки не вызывали подозрений В целом коэффициент контрастности составил в в отношении опухолевого поражения. По результатам основной группе больных раком желудка 3,9±0,4. При 1 ста гистологического исследования опухоль в этих участ- дии – 3,94±0,02, 11 – 3,75±0,03, 111 – 4,42±0,03, 1У – 3,4±0,02.

ках не выявлена, однако, у большинства (9) из этих 11 В группе сравнения в целом 4,55±0,2. При 1 стадии пациентов обнаружена выраженная воспалительная – 3,94±0,0,4, 11 – 5,19±0,02, 111 – 3,79 ±0,09, 1У – 6,13±0,2.

реакция. Разница между показателями КД контрастности внутри О повышенной генерации АЛА-индуцированного групп по стадиям заболевания, также как и между груп PР’IX в зоне воспаления сообщают ряд зарубежных пами в целом статистически не достоверны.

авторов [6, 7]. Однако расхождение между результатами У больных язвенной болезнь коэффициент кон флюоресценции и данными морфологического исследо- трастности составил в основной группе – 1,41±0,76, вания могут быть связаны с несовершенством методики группе сравнения – 1,08±0,7, при хроническом гастрите взятия биопсии. Дело в том, что для флюоресцентного соответственно – 0,98±0,9. Разница между значениями исследования использовали одноканальный эндоскоп, и коэффициентов контрастности при злокачественных биопсию, возможно, брали не точно из точек с высокой и доброкачественных заболеваниях в обеих группах флюоресценцией, а из прилежащих областей. статистически достоверна (р0,05). Уровень КД более Учитывая сказанное, эти пациенты могут быть 1,8 принят в качестве критерия злокачественности в отнесены не к ложноположительным результатам, а к первой группе, более 1,7 во второй. Корреляции между Сравнительные результаты флюоресценции (спектрограмма и гистограмма) при пероральном (А) и сублингвальном (Б) приеме препарата Аласенс.

78 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) уровнем КД и гистологической структурой опухоли не В то же время стандартный метод введения препара выявлено. Чувствительность метода диагностики с ис- та Аласенс при раке желудка имеет некоторые недостатки.

следованием Аласенс-индуцированной флюоресценции В частности, несмотря на быстрое выведении препарата при сублингвальном и пероральном приеме составила со- из организма, в отдельных случаях все же возможно раз ответственно 96% и 96%, специфичность соответственно витие фототоксических реакций, что и было отмечено у – 80% и 78%. одного из наших пациентов (доза 20 мг/кг).

Как продемонстрировало наше исследование, Обсуждение контрастность накопления Аласенс-индуцированного Несмотря на бурное развитие медицинских техно- протопорфирина 1Х в слизистой при сублингвальном логий в целом ряде случаев провести дифференциаль- приеме была достаточной для дифференциальной диа ный диагноз между доброкачественными и злокаче- гностики рака желудка и не отличалась от результатов ственными изменениями в желудке бывает не просто. при пероральном приеме. Это позволило нам в целом Разработанный метод флюоресцентной диагностики сохранить критерии диагностики и при сублингваль заболеваний желудка на основе лазерно-спектрального ном приеме, лишь слегка корригировав их. Кроме того, определения содержания Аласенс-индуцированнного сублингвальный прием препарата Аласенса имеет протопорфирина 1Х позволяет проводить дифференци- ряд преимуществ перед пероральным приемом. Доза альный экспресс-диагноз заболеваний желудка («опти- препарата уменьшается в 7–10 раз, что почти полнос ческая биопсия»). Осуществлять раннюю диагностику тью снижает вероятность развития фототоксических рака и определять наличие предраковых состояний, в реакций (в нашем исследовании подобных случаев перспективе – выделение групп риска. Первый опыт отмечено не было). При проведении лазерной эндо полученный нами доказал свою эффективность на скопической спектроскопии не отмечается разности в практике. Из 11 пациентов группы риска (в которую интенсивности флюоресценции в различных отделах входят пациенты с высоким коэффициентом контраст- желудка. В то время как при пероральном приеме мак ности и отсутствием гистологического подтверждения симальные результаты зафиксированы в антральном злокачественности процесса) у 3 через 1–1,5 года было отделе, что в ряде случаев затрудняло интерпретацию получено морфологическое подтверждение рака желудка. полученных от неизмененной ткани результатов. Кроме К несомненным достоинствам метода следует отнести то, того, пероральный прием препарата Аласенс у больных что процедура эндоскопической флюоресцентной диа- с тотальным поражением рака желудка и приемом анта гностики лишь незначительно удлиняет время ЭГДС (в цидов может сопровождаться нарушением всасывания отличие от хромоэндоскопии), а заключение о характере последнего.

патологического процесса может быть сформулировано Таким образом, метод ФД показан в сложных диа сразу в процессе проведения гастроскопии. Комплекс гностических ситуациях при подозрении на рак желудка аппаратуры, применяемой в настоящее время для про- и в силу своей простоты и безопасности должен стать ведения ФД – достаточно компактный (портативный) и стандартным этапом эндоскопического исследования.

мобильный, что позволяет осуществлять его доставку Противопоказаниями являются выраженная аллер в эндоскопический кабинет. Дополнительных затрат гическая настроенность организма и общепринятые времени для специального монтажа комплекса и под- противопоказания к проведению эндоскопических ис готовки его к работе в условиях кабинета не требуется. следований.

Высокая избирательность накопления Аласенс-индуци- Все вышеизложенное, позволяет рекомендовать рованного PPIX злокачественными новобразованиями, метод лазерной спектральной ФД с сублингавльным делает контрастность накопления в патологически из- приемом препарата Аласенс, наряду с традиционным мененной ткани выше, что облегчает интерпретацию пероральным использованием, как экспресс-метод диа результатов, регистрируемых спектроанализатором, гностики, в том числе ранней диагностики, злокачествен не требует специальных дорогостоящих усилителей ных заболеваний желудка.

оптического сигнала, необходимых для регистрации Выводы аутофлюоресценции. Кроме того, низкоинтенсивное лазерное излучение малой мощности не несет лучевой 1. Исследование флюоресценции Ала-индуцированного и любой другой повреждающей нагрузки, в связи с чем, РР1Х является простой, эффективной и безопасной при работе со спектроскопической системой не требуется диагностической процедурой при раке желудка: чув дополнительных средств специальной защиты пациента ствительность – 96% (вне зависимости от способа и персонала. Поэтому флюоресцентная эндоскопия как введения), специфичность 80% и 78% при сублинг метод является минимально инвазивным и безопасным. вальном и перопарльном введении соответственно.

Быстрое выведение из организма Аласенса уменьшает 2. Сублингвальный прием препарата Аласенс предпо вероятность развития токсических и световых реакций, чтительней, чем пероральный – распределение РР1Х и делает его препаратом выбора для флюоресцентной в слизистой оболочке желудка более однородное, риск диагностики. развития фотодерматита минимален.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Левкин В.В., Харнас С.С., Заводнов В.Я., Охотникова Н.Л., Лощенов В.Б., Волкова А.И., Агафонов В.В., Патока Е.Ю., Мелентьев А.А.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕПАРАТОМ АЛАСЕНС (5-АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА) Литература 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразо ваниями населения России и стран СНГ в 2004 // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохи на РАМН, 2006, Т. 17, № 3, С. 45–46.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2004 // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006, Т. 17, № 3, 78 с.

3. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и га строэнтероонкологии // М. Видар-М 218 с.

4. Полсачев В.И. Дооперационная флюоресцентная диагностика распространен ности рака желудка. //Вестник хирургии, – 1989, – № 12, – С. 17–19.

5. Полсачев В.И. Флюоресцентный метод в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка // Вестник хирур гии, – 1992, – № 1, – С. 95–97.

6. Наrtmann A., Fuechsl K.,Kriegmair M. et al. Frequent genetic alteration in simple urothelial hyperplasias of the bladder in patients with papillary urothelial carc inoma // Am J Pathol, – 1999, – 154: 721–727.

7. Kennedy J.C., Marcus S.L., Potter R.H. Photodynamic therapy (PDT) and phot odiagnosis (PD) using endogenous photosensitization induced by 5-aminolaevulinic acid (ALA): mechanism and clinical results // J. Clin.Med.Surg. 1996 – 4.

Контактная информация Кафедра факультетской хирургии № лечебного факультета ГУВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Вениаминович Левкин Тел.: +7 (903) 292-79- e-mail: doctor-levkin@mail.ru 80 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Аношина Е.А., Леонова Е.В., Ильинский Н.С.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ Михайленко А.А.1, Кузнецов А.Н.2, Аношина Е.А.1, Леонова Е.В.1, Ильинский Н.С.1 УДК: 616-021.3-009. Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Резюме THE IDIOPATHIC AKINETIC-RIGID SYNDROME Изучена обширная совокупность аксиальных рефлексов (44) и патологических AND PATHOLOGICAL REFLEXES кистевых знаков (46) у 85 неврологически здоровых лиц разного возраста (25–65 лет) и у пациентов с экстрапирамидной симптоматикой (болезнь Паркинсона – 50 человек) Mihaylenko A.A., Kuznetcov A.N., Anoshina E.A., Leonova E.V., Il’inskiy N.S.

и пирамидной (рассеянный склероз – 65 человек) патологией. Установлена индиви дуальная частота встречаемости всех феноменов и минимальные информативные их The resume. Extensive set of axial reflexes (44) and hands pathological signs (46) совокупности. Подтверждена широкая распространенность аксиальных рефлексов at 85 neurological healthy faces of different age (25–65 years) and at patients with extrapy при болезни Паркинсона, а в единичных случаях, сопряженных с дисциркуляторной ramidal semiology (Parkinson’s disease – 50 persons) and pyramidal (a multiple sclerosis энцефалопатией, – кистевых и стопных патологических рефлексов. Суждение о – 65 persons) a pathology is studied. Individual frequency of occurrence of all phenomena высокой выявляемости аксиальных и кистевых феноменов у здоровых лиц не на and minimum their informative sets is established. Wide prevalence of axial reflexes is шло подтверждения. Изучение глабеллярного рефлекса не позволяет полагать его confirmed at Parkinson’s disease, and in the single instances interfaced with dyscircula облигатным признаком паркинсонизма.

tory encephalopathy, – hands and feets pathological reflexes. The judgement about high Ключевые слова: симптомы орального автоматизма, кистевые detectability axial and hands phenomena at healthy faces has not found acknowledgement.

патологические феномены, частота обнаружения, индивидуальная оценка Studying glabellar reflex does not allow to believe it obligate a sign of parkinsonism.

клинической значимости.

Keywords: symptoms of oral automatism, hands pathological phenomena, frequency of detection, an individual estimation of the clinical importance.

квалифицировалась как важный и ранний клинико-диа Введение гностический критерий, как «чувствительный признак В литературе широко распространено мнение о вы паркинсонизма» [4, 45, 46, 49]. Утверждалось, что изуче сокой частоте обнаружения аксиальных рефлексов при ние рефлексов лица может способствовать топической паркинсонизме [4, 12, 15, 44, 54, 57, 58, 61], а глабеллярный диагностике патологического процесса и распознаванию симптом относят фактически к облигатным признакам его природы [35], что эти рефлексы могут быть одним экстрапирамидных синдромов [11, 12, 46, 52, 54]. Патоло из объективных признаков напряженных эмоций [17] гические рефлексы лица при болезни Паркинсона обычно и тонким реактивом на двустороннее поражение цен обнаруживались достоверно чаще, чем у здоровых лиц трального двигательного нейрона или лобных долей [5, аналогичного возраста и частота этих рефлексов воз 24, 25, 31, 32]. Даже допускалось, что субкортикальные растала вместе с увеличением возраста, нарастанием рефлексы могут дифференцировано соотноситься с тяжести недуга, усилением выраженности когнитивных определенными дегенеративными заболеваниями го расстройств [47, 53, 54], хотя эта точка зрения разделялась ловного мозга [59].

не всеми исследователями [50, 56, 58].

Таким образом, несмотря на достаточно широкую При амиостатическом синдроме с наибольшей представленность научных сообщений о клинической частотой регистрировались глабеллярный, корнео-ман значимости и высокой информативности патологиче дибуллярный, назопалпебральный, назолабиальный, ских рефлексов лица при экстрапирамидных заболева палмоментальный, хоботковый и хватательный рефлексы ниях в большинстве публикаций обычно сообщалось [4, 46–48, 51, 54, 58, 60, 61]. Любопытно, что хватательный об исследовании лишь отдельных феноменов или их рефлекс, впервые описанный А. Янишевским, первона ограниченных совокупностей. Информация о клини чально был обнаружен в случае болезни Паркинсона [55].

ческом анализе стопных патологических рефлексов при В отличие от аксиальных рефлексов сведения об изучении искомой патологии носит лапидарный характер, а лите кистевых феноменов при паркинсонизме фактически ратура об изучении кистевых феноменов фактически отсутствуют. Материалы же о патологических стопных отсутствует.

рефлексах при вторичном паркинсонизме обычно но сят лаконичный характер и касаются, главным образом, Цель исследования симптома Бабинского [30, 33, 36], которым далеко не ис Изучение частоты встречаемости и проведение черпывается информативность стопных патологических дифференцированной оценки клинической значимости рефлексов [20]. В свою очередь для болезни Паркинсона всего спектра аксиальных и кистевых, а также наиболее обнаружение симптома Бабинского является одним из информативных стопных патологических рефлексов при критериев исключения этой болезни [16, 40, 43].

болезни Паркинсона, часто сочетающейся с дисциркуля Клиническая значимость симптомов орального торной энцефалопатией.

автоматизма при паркинсонизме многими авторами Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Аношина Е.А., Леонова Е.В., Ильинский Н.С.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ Материал и методы Патологические рефлексы у неврологически здоровых и нервнобольных (в %) Нами проводилась индивидуальная оценка частоты выявляемости и клинической значимости 44 аксиальных Рефлексы Первая группа Вторая группа Третья группа рефлексов, 46 кистевых феноменов и 7 наиболее инфор- аксиальные 20 82 мативных по литературным данным стопных патоло- кистевые 8 14 гических знаков у 200 человек в трех группах.

Первую стопные 0 8 (контрольную) группу составляли 85 неврологически здоровых лиц в возрасте 25–65 лет (подгруппа А – среди выявленных патологических знаков аксиальных человек в возрасте 25–40 лет, подгруппа Б – 29 человек в рефлексов (самостоятельно или в комбинации с кисте возрасте 41–65 лет). Вторая группа – 50 человек с болез выми и стопными).

нью Паркинсона (БП) в возрасте 39–84 лет. Третья группа В третьей группе 44 аксиальных рефлекса изучены (группа сравнения) – 65 человек с рассеянным склерозом у 35 пациентов, 46 кистевых феноменов – у 55 человек, (РС) в возрасте 20–65 лет. Для распознавания БП исполь наиболее употребительных стопных знаков – у 65 человек, зовались критерии Hughes et al. (1992), для диагностики 7 наиболее часто используемых кистевых у 10 человек, РС – критерии W.I.Donald (2005), а дисциркуляторной эн и 7 симптомов орального автоматизма – у 30 человек.

цефалопатии (ДЭ) – критерии Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина Число выявленных в группе оральных симптомов – 23, а (2003). В качестве группы сравнения с БП избрана группа кистевых феноменов – 32.

РС потому, что это заболевание сопряжено с обязатель Из аксиальных рефлексов наиболее часто выявлялись ным вовлечением пирамидного пути, а экстрапирамид симптомы (в %): Теймика – 30, Бехтерева – 33, Эпштейна ная патология (кроме возможного вовлечения красных – 36, Флатау – 33. Среди выявленных кистевых знаков до ядер и красноядерных путей) отсутствует.

минировали (в %) симптомы Россолимо – 66, Жуковского – 48, Бехтерева – 31, Вартенберга – 40. Среди стопных пато Результаты и их обсуждение логических рефлексов доминировал симптом Бабинского Частота обнаружения патологических знаков в из (выявлялся в 70% наблюдений). Среди других стопных ученных группах пациентов представлена в таблице.

рефлексов были представлены: Бехтерева – Менделя В первой группе в отдельных наблюдениях в изо – 20%, Жуковского – 16%,Шеффера – 13%, Оппенгейма лированном виде выявлялись рефлексы Маринеску – 13%. При рассеянном склерозе в неврологическом Радовичи, Бехтерева, Теймика, Флатау, глабеллярный.

статусе доминировали стопные и кистевые рефлексы.

Сочетания 2–4 субкортикальных рефлексов выявлено в Изолированно аксиальные рефлексы были представлены 5 случаях. Еще реже (без симптома Якобсона-Ласка) вы в 3% наблюдений, кистевые – в 6 %, стопные – в 9%. В являлись двусторонние кистевые феномены (Жуковского, остальных случаях определялись разные комбинации Вендеровича, Тремнера, Бехтерева). Сочетание двух ки аксиальных, кистевых и стопных рефлексов.

стевых рефлексов обнаружено в 2 случаях. Как отдельные В результате проведенных исследований были уста патологические знаки, так и их комбинации в подгруппе новлены минимальные совокупности наиболее часто Б встречались в 1,5 раза чаще. Стопные рефлексы у лиц выявляемых патологических рефлексов при пирамидной контрольной группы не обнаруживались.

и экстрапирамидной патологии. Комбинации аксиальных Во второй группе неожиданным фактом явилось рас рефлексов при БП и РС качественно не различались, но познавание, наряду с основным заболеванием, ДЭ в 90% при РС встречались в 2 и более раз реже. Кистевые фено наблюдений: 1 стадия – 14 человек, 2 стадия – 26 человек, мены при обеих нозологических формах различались не 3 стадия – 5 человек.

только количественно. БП были свойственны единичные Из 44 изучавшихся в группе симптомов орального наблюдения отдельных кистевых, равно как и стопных, автоматизма выявлялись 39, из них- с наибольшей часто патологических знаков. При РС закономерно определя той (в %) следующие рефлексы: Эпштейна – 62, Бехтерева лась широкая палитра кистевых симптомов. Сходная – 58, Маринеску-Радовичи – 52, Теймика – 50, Норбуто динамика была присуща и стопным патологическим вича – 38, Оппенгейма – 33, Флатау – 29. Глабеллярный рефлексам.

выявлялся в 26% наблюдений.

Таким образом, распространенное заблуждение о Сорок шесть кистевых феноменов были изучены у высокой выявляемости аксиальных и кистевых рефлексов пациентов, у 13 изучались 7 наиболее часто цитируемых у неврологически здоровых лиц в наших исследованиях в литературных источниках рефлексов. Наиболее часто не находит подтверждения. Результаты изучения глабел регистрировались симптомы (в %) Жуковского – 12, лярного рефлекса не позволяют полагать его облигатным Россолимо – Вендеровича – 8%, Бехтерева – 4%, обычно признаком паркинсонизма.

с обеих сторон.

Установленный в наших исследованиях факт часто В 4 случаях был выявлен стопный феномен Бабин го сочетания болезни Паркинсона и дисциркуляторной ского, в одном наблюдении он сочетался с симптомом энцефалопатии не следует рассматривать как случайное Оппенгейма, в другом – с симптомом Жуковского. В явление. Сегодня в литературе рассматриваются вариан целом в группе совершенно очевидно доминирование 82 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Аношина Е.А., Леонова Е.В., Ильинский Н.С.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ ты сочетания БП и ДЭ;

БП и ДЭ с синдромом сосудистого лексы [13]. У неврологически здоровых или практически паркинсонизма;

ДЭ с синдромом сосудистого паркинсо- здоровых лиц при аноксемии обнаруживались анизо низма [34]. В представленных клинических комбинациях рефлексия, симптомы орального автоматизма, стопные выявление стопных патологических рефлексов не отно- патологические рефлексы [18, 42]. М. Мументалер с сится к числу раритетных событий. В популяции людей соавторами [32] феномены « церебральной растормо старшей возрастной группы сосуществование БП и ДЭ женности» связывали не с определенной локализации с сосудистым паркинсонизмом (коморбидный синдром) очага, а лишь со «снижением уровня бодрствования и не является редкостью. Поэтому широко распространен- угнетением сознания».

ное правило полагать выявление симптома Бабинского Многие из представленных выше общих постулатов одним из критериев исключения БП требует определен- принципиальных возражений не вызывают, но реше ной коррекции: правило работает в случае отсутствия у нию вопросов топической диагностики патологических пациентов с БП церебральных патологических процессов процессов, индуцирующих появление патологической разнородной этиологии, сопряженных с манифестацией моторики способствуют мало.

стопных и кистевых патологических рефлексов. Весьма примечательна концепция, сопрягающая О генезе патологических рефлексов при паркинсониз- двигательный полиморфизм с неоднородностью и не ме в литературе существуют значительные разночтения. идентичностью эволюционирования моторики конеч Объяснения вариабельности семиотики пирамидного ностей, туловища, лица. Глубоко символично утверждение характера ищут как в функциональной многозначности Н.А. Бернштейна [6] о том, что такого интенсивного одних и тех же участков головного мозга [7, 19, 41], так и убыстряющегося филогенетического процесса, как и в возможности одновременного нарушения функций в двигательной функции, не наблюдалось ни в одной коры головного мозга и подкорковых узлов [8]. системе физиологических функций. Движения конеч Столетием ранее В.М. Бехтерев [7] утверждал, что ностей, прежде всего, сопрягаются с филогенетически одна и та же область коры головного мозга может слу- молодыми структурами (пирамидный путь является жить одновременно для разных функций. Н.И. Гращенков поздним приобретением в животном мире и свойствен [19] высоко оценивал этот факт научной прозорливости только млекопитающим) и соответствующими им нерв великого ученого: «…выдающееся предвидение функ- но-мышечными констелляциями. Предшествующими циональной многозначности корковых образований». важнейшими эволюционными этапами, касающимися И.Н. Филимонов [41] в свою очередь полагал, что «… в конечностей, были для нижних конечностей – транс коре вообще нет таких областей, которые представляли формация хватательной стопы в плантиградную и со бы собой центры, обеспечивающие только одну какую- вершенствование акта ходьбы, для верхних конечностей нибудь функцию». – ингибирование непроизвольного хватания и освоение Рефреном звучит утверждение Л.А. Кукуева и сложных координированных произвольных движений.

А.А. Хачатуряна [29]: «… нет оснований … поле 6 свя- Следовательно, манифестация патологической конеч зывать только с экстрапирамидной системой, а поле 4 ностной моторики сопряжена, в первую очередь, с по – с пирамидной». В свою очередь В.Л. Голубев [14] поли- ражением пирамидной системы.

ситемность функциональных нарушений полагал общей Функции туловищной и ротовой мускулатуры (ми чертой всех гиперкинетических синдромов. М.Р. Нодель гание, сосание, движение шеи и туловища) имеют эволю с соавторами [9] обзор зарубежной литературы резю- ционно более раннее происхождение и в осуществлении мировали так: болезнь Паркинсона сегодня – это « … функций этой мускулатуры придаются большое значение мультисистемное нейродегенеративное заболевание…». подкорковым ганглиям. М.И. Аствацатуров [4] писал, что При всей привлекательности представленной концепции на определенном эволюционном этапе уже существовал найти всестороннее объяснение факту закономерно изби- паллидум, а кора еще отсутствовала, конечностей не было рательной манифестации только аксиальных рефлексов или они находились в рудиментарном состоянии. Это при БП не представляется возможным. важное обстоятельство может быть одним из объясне В самом общем виде возникновение патологических ний диссоциации в частоте клинической выявляемости феноменов представляется как следствие ослабления при БП аксиальных, кистевых и стопных патологических (прекращения) деятельности коры головного мозга, со- рефлексов.

пряженное с возникновением хаотической, лишенной Существенное значение для клинической представ должной меры и согласованности с условиями среды ленности патологической моторики отводится гетерох деятельности подкорки. Роль выпадения корковых ме- ронности созревания нервно-мышечных ансамблей [2] ханизмов в высвобождении заторможенных рефлексов и гетерохронности инволютивных процессов, неравно находило подтверждение в экспериментальных и клини- мерности старения отдельных систем [1]. Филогенети ческих исследованиях. У кроликов при дыхании в услови- чески молодые отделы (префронтальная кора) и области ях пониженного парциального давления кислорода или с высокой плотностью нейронов при инволютивных при декортикации обнаруживались отряхивательный, процессах «теряют свою функциональную способность лизательный, чесательный, умывательный и другие реф- первыми» [21, 22].

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Аношина Е.А., Леонова Е.В., Ильинский Н.С.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ В литературе представлено большое разнообразие предметов, оборонительные и эмоционально-вырази предполагаемых конкретных механизмов манифестации тельные движения как подготовку к бегству, обороне, аксиальных рефлексов: вовлечение полосатого тела и агрессии), которые сопрягались с подкорковыми аппа срединных образований, растормаживание паллидарных ратами сложных двигательных формул, выработанных механизмов, утрата контроля за понто-бульбарными ав- на основании опыта вида [38, 41].

томатизмами, за деятельностью стволовых сегментарных Кроме сложнейших безусловнорефлекторных дей структур, снижение допаминергической активности в ствий паллидум, в частности, обеспечивает дополнение нигростриатных путях или ингибирование этого пути к произвольным движениям, составляющее миостатику [3, 5, 10, 15, 17, 37,58]. (добавочные движения, тоническое напряжение, опреде Многие авторы генез, в частности, аксиальных реф- ленные позы, выполняемые бессознательно).

лексов представляли как следствие ослабления деятель- Уравновешивающее влияние филогенетически мо ности корковых структур и растормаживания подкорко- лодой стриарной системы будет проявляться в сдержи вых аппаратов стереотипных, врожденных, сложнейших вании и коррекции чрезмерной активности паллидума.

безусловных рефлексов [15, 38, 41]. Клинический эквивалент функциональной несостоятель Если обратиться к ранним этапам онтогенеза, то ности паллидума или избыточного функционального большинство из тех сложнейших и стереотипных реф- доминирования стриатума отчетливо манифестирует лексов, о которых писал Е.К. Сепп [38], легко обнаружи- при паркинсонизме: выпадают вспомогательные дви ваются у ребенка (хватание, сосание, стопные, кистевые и жения, закономерно выявляются симптомы орального аксиальные феномены и другие). М.Б. Кроль [27] предла- автоматизма.

гал смотреть на многие движения ребенка в этом периоде Филогенетически поздние корковые отделы с пира «… как на проявления собственной функции pallidi», а мидной системой, которые [4] постепенно «присваивают новорожденного рассматривал как субкортикальное в себе главную роль в стимулировании и торможении дви значительной мере существо [28]. гательной функции тела», для поддержания оптимального Несомненный интерес представляет позиция равновесия в функционировании подкорковых узлов, основоположника метода биогенетического анализа не- будут сдерживать чрезмерное «усердие» стриатума, пред врологических симптомов в нашей стране и одного из упреждая гипокинезию и манифестацию рудиментарных видных представителей этого направления в мировой моторных актов (аксиальных рефлексов). Рефлекторные науке М.И. Аствацатурова [22, 26]. «В чистых формах реакции будут конвергировать от диффузных к локаль паркинсонической ригидности» он [4] находил всегда по- ным и специализированным моторным актам.

вышенными аксиальные рефлексы, а « аппендикулярные»

Заключение (с конечностей) рефлексы оставались без изменений. В случаях присоединения при паркинсонизме пирамид- Таким образом, при ослаблении сдерживающих и ного поражения «аппендикулярные» рефлексы также корригирующих влияний коры головного мозга или оказывались повышенными. Повышение аксиальных снижении функциональной активности паллидума рефлексов для стриа-паллидарных поражений ученый клинически будет обнаруживаться гипо- и олигокине считал столь же характерным признаком, как повышение зия, достаточно закономерно сопряженная с симпто «аппендикулярных» рефлексов для патологии пирамид- мами орального автоматизма. В случае избирательной ных трактов. М.И. Аствацатуров тормозное воздействие патологии паллидума патологические рефлексы будут только на аксиальные рефлексы сопрягал с паллидарными представлены только аксиальными симптомами. При структурами. одновременном поражении пирамидной системы обычно Аксиальные симптомы у новорожденных, как вы- регистрируются как феномены орального автоматизма, ражение сосательно-жевательных, искательно-хвата- так и патологические стопные и кистевые рефлексы.

тельных тенденций [23, 24] – это жизнеобеспечивающие Следовательно, генез аксиальных рефлексов при рефлексы, сохраняющиеся обычно до 2–4 месяцев;

их дуги паркинсонизме может сопрягаться как с двусторонним замыкаются (передача афферентного сигнала) в стволе поражением кортиконуклеарных путей, так и находить мозга у соответствующих двигательных ядер черепных объяснение в рамках избирательной и системной экс нервов [39]. Но автоматизмы сегментарного локомо- трапирамидной патологии. Присоединение при искомой торного аппарата функционируют как некий жестко патологии кистевых и стопных рефлексов является сви регламентированный стандарт только с определенным детельством многосистемной и разноуровневой пато направлением и темпами работы [38]. Чтобы могли логии центральной нервной системы органической или реализовываться сложные двигательные комбинации, функциональной природы.

паллидум, как высший на этом этапе активно функцио Литература нирующий моторный центр, должен ингибировать раз 1. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания – Л.: Изд-во ЛГУ, 1968. – 339 с.

розненные рефлекторные реакции и трансформировать 2. Анохин П.К. Системогенез как общая закономерность эволюционного процес их в развернутый во времени сложный моторный акт, в са // Избранные труды. – М.: Наука, 1978. – С. 125–151.

комплексные рефлекторные движения (сосание, хватание 3. Арутюнова А.С. Диагностическое значение ладонно-подбородочного рефлек 84 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Аношина Е.А., Леонова Е.В., Ильинский Н.С.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ 38. Сепп Е.К. История развития нервной системы позвоночных. – М.: Медгиз, са // Журн. Невропатологии и психиатрии – 1977. – Т. 77, № 8. – С. 1159–1163.

4. Аствацатуров М.И. О рефлексах при паркисоновском синдроме // Труды ВМА 1959. – 428 с.

39. Скоромец А.А. Нервные болезни. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс– им. С.М Кирова. – 1939. Т. 20, – С. 177–179.

5. Балабан Я.М. Рефлекс Маринеско-Радовичи и его клиническое значение // информ, 2007. – 552 с.

40. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. – 1935. – Т. 4., № 8.

системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина.– М.: Мед. Информационное агент – С. 101–112.

6. Бернштайин Н.А. О построении движений – М.: Медгиз, 1947. – 255 с. ство, 2006.– 520 с.

41. Филимонов И.Н. Избранные труды. – М.: Медицина, 1974. – 340 с.

7. Бехтерев В.М. Проводящие пути спинного и головного мозга – СПб. 1898.

42. Шварев А.И. Экспериментальная гипоксия в диагностике поражений нервной – Ч. 2. – 383 с.

8. Боголепов Н.К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражени- системы: автореф. дис…. канд. мед. наук.– Л., 1954. – 17 с.

43. Штульман Д.Р. Неврология – М.: МЕДпресс–информ, 2007. – 960 с.

ях головного мозга – М.: Медгиз, 1953. – 403 с.

44. Blake J.R. The palmomental // Arch. Neurol. a. Psichiatr. – 1956. – Vol. 65. – № 3.

9. Болезнь Паркинсона – много заболеваний с многими лицами / М.Р. Нодель [и – P. 337–345.

др] // Неврологический журнал, 2009. – № 4. – С. 59–64.

45. Borroni B. Primitive reflex evaluation in the clinical assessment of extrapyramidal 10. Бурцев Е.М. Основы неврологии: руководство / Е.М. Бурцев, В.Д. Трошин, О.В.

syndromes // Eur. J. Neurol. – 2006. – Vol. 13, N 9. – P. 1026–1028.

Трошин. – Нижний Новгород: Изд-во НГУ, 1998. – Т. 1. – 339 с.

46. Brodsky H. Glabellar and palmomental reflexes in Parkinsonian disorders // Neuro 11. Вартенберг Р. Диагностические тесты в неврологии – М.: Медгиз, 1961 – logy. – 2004. – Vol. 63, N 6. – P. 1096–1098.

с.

47. Boxtel M.P. Prevalence of primitive reflexes and the relationship with cognitive 12. Вейн А.М. Паркинсонизм. Клиника, этиология, патогенез, лечение. / А.М. Вейн, change in healthy adults // J. Neurol. – 2006.– Vol. 253. № 7. – P. 935–941.

В. Л. Голубев, Ю. Э.Берзиньш. – Рига: Зинатне. 1981. – 328 с.

48. Caccia M.R. Electrophysiology of the palmomental reflex in normal and parkinsoni 13. Волохов А.А. Очерки по физиологии нервной системы – М.: Медицина, 1968.

an subjects // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1996. – Vol. 36, N 1. – P. 9–13.

– 312 с.

49. Cordato N.J. Comparison of motor, cognitive, and behavioral features in progress 14. Голубев В.Л. Гиперкинетические синдромы Дис. … д-ра мед.наук / В.Л. Голу ive supranuclear palsy and Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2006. – Vol. 21, N бев – М.: ЛММИ им. И.М. Сеченова, 1983. – 421 с.

15. Голубев В.Л. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма / В.Л. Голубев, 5. – P. 632–638.

50. Gossman M.D. Three primitive reflexes in parkinsonism patients – 1980. – Vol.

Я.И. Левин, А.М. Вейн. – М.: МЕДпресс, 1999. – 416 с.

16. Голубев В.Л. Болезнь Паркинсона // Неврология 2009. – С. 788–805. 30, N 2. – P. 189–192.


51. Guberman A. Clinical significance of the corneomandibular reflex // Arch. Neurol.

17. Гордон М.М. К вопросу об объективизировании эмоций при парашютирова – 1982. – Vol. 39, N 9. – P. 578–580.

нии // Воен. – мед журн. – 1933. – Т. 4, № 6. – С. 357–367.

52. Hogan D.B. Primitive relexes and dementia // Age Ageing. – 1995. – Vol. 24, N 5.

18. Гордон М.М. Экспериментальная аноксемия как способ выявления неполно – P. 375–381.

ценности центральной нервной системы и диагностики начальных форм ее 53. Нubеr S.J. Relationship between primitive reflexes and severity in Parkinson disea поражения // Труды ВМА им. С.М. Кирова. Т. 6 – Л., 1936. – С. 47–52.

19. Гращенков Н.И. В.М. Бехтерев в развитии отечественной неврологии – М.: se // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1986. – Vol. 49, N 11. – P. 1298–1300.

54. Huber S.J. Influence of dopamine and disease severity on primitive reflexes in Медгиз, 1959. – 44 с.

20. Гусева Н.А. Частота встречаемости и информативность патологических стоп- Parkinson’s disease // Eur. Neurol. – 1989. – Vol. 29, N 3. – P. 141–144.

55. Janischewsky A. Un cas de maladie de Parkinson avec syndrome pseudo-bulbaire ных рефлексов: Дис. … канд. мед. наук – СПб., 2004. – 21 с.

21. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин.– М.: Медици- et pseudo-ophtalmoplegigue // Revue neurologique. – 1909. – NB. – P. 882–831.

56. Jensen J.P. Comparison of three primitive reflexes in neurological patients and in на, 2010.– 718 с.

22. Карчикян С.И. О диагностики ранних стадий склероза сосудов головного моз- normal individuals // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1983. – Vol. 46, N 2. – P.

162–167.

га // Клиническая медицина.– 1931.– № 17.– С. 729–736.

57. Khealani B.A. Clinical spectrum of Parkinson’s disease from Pakistan // Singapore 23. Карчикян С.И. О феноменах орального автоматизма // Общая и клиническая Med. J. – 2006. – Vol. 47, N 12. – P. 1075–1079.

невропатология – Л., М., 1936. – С. 215–219.

58. Maertens de Noordhout A. The palmomental reflex in Parkinson’s disease. Compar 24. Карчикян С.И. Субкортикальные рефлексы в области лица, их биологическая isons with normal subjects and clinical relevance // Arch. Neurol. – 1988. – Vol. 45, сущность и клиническое значение: дис.... д-ра мед. Наук 1938. – 204 с.

25. Карчикян С.И. К вопросу о нарушениях мозгового кровообращения при арте- N 4. – P. 425–427.

59. Merello M. Bilateral pallidotomy for treatment of Parkinson’s disease induced риальной гипертонии (рукоп.) – Л.: 1951.– 26 с.

26. Карчикян С.И. М.И. Аствацатуров и развитие военной невропатологии // Труды corticobulbar syndrome and psychic akinesia avoidable by globus pallidus lesion combined with contralateral stimulation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2001.

ВМА им. С.М. Кирова. – Л., 1964.– Т. 151 – С. 5–11.

27. Кроль М.Б. Система полосатого тела // Журн. Психологии, неврологии и пси- – Vol. 71, N 5. – P. 611–614.

60. Okuda B. Primitive reflexes distinguish vascular parkinsonism from Parkinson’s хиатрии. – 1923. – Т. 2. – С. 227–254.

28. Кроль М.Б. Основные невропатологические синдромы. – М.: Медицина, 1966. disease // Clin. Neurol. Neurosurg. – 2008. – Vol. 110, N 6. – P. 562–565.

61. Vreeling F.W. Primitive relexes in Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg.

– 512 с.

29. Кукуев Л.А. Прецентральная область // Атлас цитоархитектоники коры боль- Psychiatry. – 1993. – Vol. 56, N 12. – P. 1323–1326.

шого мозга человека. – М.: Медгиз, 1955. – С. 86–107.

30. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. – М.: Миклош, 2006. – 216 с.

31. Марголин Г.С. О клиническом значении назолабиального рефлекса // Соврем.

психоневрология. – 1926. – Т. 3, № 1/2. – C. 18–22.

32. Мументалер М. Дифференциальный диагноз в неврологии. – М.: МЕД пресс–информ, 2009. – 360 с.

33. Петелин Л.С. Патохимические основы лечения паркинсонизма.– М.: ВНИИ МИ, 1975. – 135с.

34. Подобедова Н.С. Сосудистый паркинсонизм // Лечение заболеваний нервной системы. – 2010.– № 1. – С. 20–28.

35. Растворова А.А. Патологические рефлексы лица при нарушениях мозгового кровообращения // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

– 1956. – Т. 56, № 1. – С. 26–32.

Контактная информация 36. Ривина Е.Ю. Очерки по клинике и лечению поражений экстрапирамидной системы человека.– М.: Медицина, 1968. – 319 с.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 37. Сальман А.Я. Биологическое значение периостальных рефлексов в области 194044, Санкт-Петербург, Лесной пр., д. лица и туловища // Советск. невропат., псих. и психогигиена. – 1934. – Т. 3., e-mail: a.shustra@yandex.ru № 11 – 12. – С. 219–227.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.

ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., УДК: 616.833.34:618.19-089. Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме THE PATHOLOGY OF BRACHIAL NEURO-VASCULAR BUNDLE Обследованы 489 женщин с постмастэктомическим синдромом. По данным IN CLINICAL MANIFESTATIONS OF POSTMASTECTOMY исследования выявлено, что у большинства (94%) обследованных больных после SYNDROME радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы регистрировались функциональные биомеханические и нейроваскулярные расстройства. После операции Shihkerimov R.K., Savin A.A., Velsher L.Z., Stakhanov M.L., у больных выявлялись регионарный постуральный дисбаланс мышц шейно-плечевого Stulin I.D., Savin L.A., Stragev S.V.

региона, функциональное блокирование межпозвонковых суставов в шейном и груд ном отделах позвоночника и атипичный моторный паттерн «отведение плеча» и(или) We examined 489 patients with postmastectomy syndrome. We discovered that «сгибание плеча». По данным инструментальной диагностики выявлены нарушения most of patients (94%) who have undergone radical treatment due to breast cancer suffered периферической и церебральной гемодинамики, скорости проведения нервного им- from functional biomechanical and neurovascular disorders. Patients suffered from regional пульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. Показана высокая postural imbalance of muscles of cervical-brachial region, functional blocks of intervertebral эффективность мануальной терапии в комплексе восстановительных мероприятий у joints in cervical and thoracic parts of spinal cord and atypical motor pattern of «shoulder больных с постмастэктомическим синдромом. abduction» and «shoulder flection». Instrumental diagnostic revealed disturbances of central and peripheral haemodynamics, disorders of nervous impulse passage, and abnormalities Ключевые слова: нейроваскулярные расстройства, биомеханические of temperature distribution on the side of mastectomy. We’ve found the high effectiveness of нарушения, постмастэктомический синдром, мануальная терапия.

manual therapy in complex rehabilitation of patients with postmastectomy syndrome.

Keywords: neurovascular disorders, biomechanical disturbances, postm astectomy syndrome, manual therapy.

В настоящее время в процессе реабилитации жен- преимущественными признаками нарушения кровоо щин, перенесших радикальное противоопухолевое бращения в вертебрально-базилярном бассейне и у 48% лечение по поводу рака молочной железы, принимают – смешанный вариант течения постмастэктомического участие онкологи, неврологи, хирурги, психотерапевты, синдрома. У самой многочисленной группы пациенток реабилитологи и мануальные терапевты. Мультидис- (48%) со смешанным вариантом течения примерно в рав циплинарный подход к процессу восстановительного ной степени наблюдаются все, имеющиеся у больных после лечения больных с постмастэктомическим синдромом радикальной мастэктомии (РМЭ), расстройства. Необхо обусловлен не только сложностью данного состояния, димо отметить, что в каждом клиническом варианте в той но и большим разнообразием симптомов и проявлений, или иной степени могут встречаться различные проявле характеризующих данный синдром [1, 4]. ния постмастэктомического синдрома, но преобладающим Чаще всего у больных с постмастэктомическим син- является какой-либо один из симптомов [5, 6, 9].

дромом диагностируют только лишь отёк верхней конеч Материалы и методы исследования ности и тугоподвижность плечевого сустава. Вместе с тем клиническая картина постмастэктомического синдрома Были обследованы 489 женщин, прооперированных гораздо шире и разнообразней. Опыт работы с больными, по поводу рака молочной железы, в возрасте от 31 до перенесшими радикальное противоопухолевое лечение лет. В исследовании приняли участие 40 пациенток кон по поводу рака молочной железы, свидетельствует о том, трольной группы.

что постмастэктомический синдром проявляется не толь- Для диагностики нейроваскулярных и функци ко отёком руки и тугоподвижностью плечевого сустава, ональных биомеханических нарушений проводились но и комплексом нарушений, среди которых следует клинико-неврологический осмотр, мануальное тестиро особо выделить нейроваскулярные и функциональные вание. Также применялись специальные приёмы визуаль биомеханические расстройства. но-пальпаторной диагностики. При этом оценивались В настоящее время специалисты выделяют несколько такие функциональные биомеханические нарушения клинических вариантов постмастэктомического синдрома: двигательной системы, как функциональный блок (ФБ), отёчный, нейропатический, церебральный и смешанный. У регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), 22% женщин преобладает отёчный вариант течения пост- неоптимальный двигательный стереотип (НДС). Ис мастэктомического синдрома, у 18% – нейропатический пользовались следующие компьютерные аппаратно вариант с преобладанием клиники компрессии нервов программные комплексы: аппарат УЗДГ Сономед плечевого сплетения, у 12% – церебральный вариант с (Россия), ультразвуковой дуплексный сканер Sonomed 86 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.


ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА 400 (США) с линейным датчиком, генерирующим уль- распределение РПДМ по степеням у больных с пост тразвуковую волну с частотой 7,5 Мгц, нейрофизиоло- мастэктомическим синдромом в зависимости от вида гический комплекс Нейрон-Спектр-4 ВПМ (анализ ЭЭГ оперативного вмешательства после комбинированного проводился с помощью программы Нейрон-Спектр.net.). лечения рака молочной железы.

Определение скорости нервного импульса проводилось с Выраженность регионарного постурального дис помощью электронейромиографа – «Нейрософт-МБН». баланса мышц имеет достоверную (Р0,05) тенденцию Также использовались рентгенологическая установка к утяжелению при увеличении объёма оперативного «РУМ-20М» и тепловизор – AGA-Thermovision 782. вмешательства. Так, например, у больных после РМЭ по Холстеду-Мейеру (удаление большой и малой грудной Результаты исследования мышц) и по Пейти (удаление малой грудной мышцы) Анализ результатов исследования показал, что у боль- РПДМ 3 степени наблюдался гораздо чаще (30,9%), чем ных, перенесших радикальное лечение по поводу рака мо- у больных после менее травматичных операций (11,3% и лочной железы, формируется сложный нейроваскулярный 5,1%). Напротив, РПДМ 1 степени был выявлен у боль синдром с нарушением кровообращения верхней конеч- шего количества пациенток (48,4% и 74,2%), перенесших ности и головного мозга, скорости проведения нервного менее травматичные операции (по Маддену, Фолькману, импульса и температурного распределения на стороне Пирогову, секторальная резекция). РПДМ 2 степени на мастэктомии. При этом отёчная рука находится в состо- блюдался в большинстве случаев (63%) у больных после янии хронической ишемии. Двигательные расстройства РМЭ по Холстеду-Мейеру и по Пейти.

были представлены повышенной утомляемостью руки, Результаты данного исследования показывают также снижением мышечной силы, что нередко сопровождалось статистически достоверное утяжеление степени РПДМ у гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно, группы больных с постмастэктомическим синдромом с увеличе гипотенара. Чувствительные нарушения в виде паресте- нием срока после операции в сравнении с контрольной зий, снижения болевой и температурной чувствитель- группой. Определение РПДМ у женщин контрольной ности, а также отсутствие всех видов чувствительности в группы и больных раком молочной железы до радикаль зоне медиального кожного нерва плеча выявлено у 86% ной мастэктомии не выявило статистически достоверной больных. Вегетативно-сосудистые нарушения со стороны разницы. У большинства женщин отсутствовали при верхней конечности отмечались у 79% пациенток. Через знаки РПДМ. В сроке 1 год после операции выявляется 2–3 года после РМЭ на первый план выходили церебраль- статистически достоверная разница между данными ные проявления в виде головной боли и головокружения, группами больных: РПДМ 1 степени в 47,6% случаев (в которые часто сопровождались тошнотой, в редких контрольной группе – 15,8%), РПДМ 2 степени в 41,2% случаях – рвотой. Вертебрально-базилярная недостаточ- случаев (в контрольной группе – 8,3%), РПДМ 3 степе ность характеризовалась вестибулярными нарушениями, ни в 11,2% случаев (в контрольной группе – 0). В сроке шумом в ушах, нарушениями цветоощущения, сниже- более 2-х лет после операции усиливается тенденция к нием зрения, потемнением в глазах, появлением мушек утяжелению РПДМ в сравнении с контрольной группой и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и со смещением частоты мышечного дисбаланса в сторону в редких случаях, возникала кратковременная потеря РПДМ 2 степени (51,1%) и РПДМ 3 степени (25,5%).

сознания с последующей общей слабостью, адинамией, Нами также проведено изучение частоты атипичного общим гипергидрозом, тахикардией, бледностью кожных моторного паттерна (АМП) «отведение плеча» и(или) покровов. В неврологическом статусе часто наблюдались «сгибание плеча» (табл. 2) в зависимости от вида РМЭ.

нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в ко нечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Табл. 1.

Нередко больные отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение Выраженность Операция по Другие виды Секторальная регионарного Холстеду-Мейеру мастэктомий,% резекция,% работоспособности и интереса к окружающему.

постурального и Пейти, % В результате исследования выявлено, что практи- дисбаланса мышц чески у всех обследованных женщин (94%) после ради- РПДМ 1 степени 6,1 48,4 74, кального лечения рака молочной железы в той или иной РПДМ 2 степени 63,0 40,3 20, степени выявлялись функциональные биомеханические РПДМ 3 степени 30,9 11,3 5, нарушения в виде регионарного постурального мы- Всего 100,0 100,0 100, шечного дисбаланса и функционального блокирования межпозвонковых суставов на шейном и грудном уровнях. Табл. 2.

У большинства больных данные расстройства формиро вались через 1–3 года после операции. Вид операции Частота АМП,% Формирование регионарного постурального дис- РМЭ по Холстеду-Мейеру и Пейти баланса мышц имеет свои особенности в зависимости от Другие виды РМЭ вида РМЭ и срока после операции. В табл. 1 представлено Секторальная резекция Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.

ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Данные табл. 2 демонстрируют повышение частоты Табл. 3.

выявления АМП при увеличении объёма операции. Так Исследуемые Частота ФБ в основной и контрольной группах, % при увеличенном объёме РМЭ с удалением большой ПДС До РМЭ 1 год после РМЭ Более 2-х и/или малой грудной мышцы (операции по Холсте- лет после РМЭ ду-Мейеру, Пейти) частота АМП возрастает до 89%. С n=126 Контр.гр, n=126 Контр.гр, n=126 Контр.гр, уменьшением объёма операции (операции по Маддену, n=40 n=40 n= Фолькману, Пирогову) АМП уменьшается до 68%, а по- С0-С7 43 39 74 41 93 сле секторальной резекции регистрируется наименьшая С7-Th12 31 29 64 29 82 частота АМП – 21%.

Результаты исследования АМП у больных, проле ченных по поводу рака молочной железы, в зависимости от срока после операции показали увеличение частоты При дуплексном сканировании сосудов выявлено АМП: в срок 1 год после операции – 67%, а в срок более снижение линейной скорости кровотока в сегментах V 2-х лет после операции – 74%. и V2 позвоночной артерии на стороне выполненного Исследование частоты АМП в зависимости от вида радикального лечения. При этом определялось увели противоопухолевого лечения и в зависимости от при- чение размера комплекса Intima media в области истока менения лучевой терапии не показало статистически позвоночной артерии на поражённой стороне более 1 мм.

достоверной разницы. Признаки наличия экстравазальной компрессии подклю Результаты исследования частоты функциональных чичной и позвоночной артерий на стороне радикального блокад у больных с постмастэктомическим синдромом лечения были выявлены у 66% пациенток.

до и после РМЭ представлены в табл. 3. При проведении ЭЭГ обследования у 90% от всех Из таблицы 3 следует, что в первый год после РМЭ пациентов были выявлены признаки дезорганизации наблюдается наиболее резкий рост частоты функциональ- корковой ритмики в фоновой записи (Рис. 1.). При этом ных блокад в шейном и грудном отделах позвоночника (с признаки депрессии корковой ритмики в фоновой ЭЭГ 43% до 74% в шейном и с 31% до 64% в грудном отделе). были выявлены у 25% пациенток. Практически у всех В целом отмечается статистически достоверная разница пациенток в фоновой ЭЭГ выявлялись признаки раз частоты функциональных блокад после РМЭ в сравнении дражения срединных структур головного мозга.

с контрольной группой. Показатели телетермографии обнаружили асимме Определение степени функциональных блокад (по трию на 0,8–2,1° С в различных областях поражённой Стоддарту) в шейно-грудном регионе проводили в раз- и интактной руки у всех пациенток. Обращает на себя личные сроки после радикального лечения рака молочной внимание гипотермия отёчных мягких тканей верхней железы. Полученные данные свидетельствуют об усугу- конечности на стороне радикального лечения (Рис. 2.).

блении ограничения подвижности в позвоночно-двига- По данным электронейромиографии у 62% пациен тельном сегменте шейно-грудного отдела позвоночника ток отмечалось замедление скорости распространения с увеличением срока после операции в сравнении с кон- возбуждения по локтевому нерву поражённой руки.

трольной группой. Наиболее значительные изменения Результаты лечения степени функциональных блокад отмечаются в С0-С1 (с 2,92 ст. до 1,44 ст.) и С3-С4 (с 2,94 ст. до 1,74 ст.). В осталь- С целью коррекции патологии плечевого сосуди ных позвоночно-двигательных сегментах шейно-грудного сто-нервного пучка и биомеханических расстройств региона также выявляется отрицательная динамика в срок больным с постмастэктомическим синдромом проведено 1 год и более после радикальной мастэктомии в виде из- комплексное лечение с применением фармакотерапии, менения степени функциональных блокад с III-IVст. на I-II светодиодной фототерапии и мануальной терапии.

ст. В то же время в контрольной группе динамика степени Больные получали курантил по 0,025 г 3 р. в день, эскузан функциональных блокад в аналогичные сроки наблюде- по 2 т – 3 р. в день, до еды, вазобрал по 2 мл – 2 р. в день ния не показала статистически достоверной разницы. в течение 2мес.;

местно применялась мазь гирудовен Результаты инструментального обследования 2 р. в день в течение 2–3 нед. С целью воздействия на женщин после радикального лечения по поводу рака переднюю лестничную мышцу применялись аппликации молочной железы показали разнообразие проявлений трансдермальной терапевтической системой «Версатис», постмастэктомического синдрома. постизометрическая релаксация (ПИР) и препараты с По данным УЗДГ линейная скорость кровотока по миорелаксирующим действием (мидокалм – по 0,05 г плечевой и локтевой артериям на поражённой стороне р. в день в течение 2 нед.). Светодиодная фототерапия снижена на 35%. У 75,83% пациентов отмечались призна- проводилась аппаратом «Тера Фот». Всем пациенткам ки гемодинамически значимой экстравазальной компрес- с функциональными биомеханическими нарушениями сии позвоночной артерии на стороне проведенной РМЭ проводились сеансы мануальной терапии: релизинг (ре при позиционной пробы, направленной на выявление лаксация) кожи, фасций, подкожножировой клетчатки;

гипертонии передней лестничной мышцы. ПИР трапециевидных мышц;

мобилизационные и мани 88 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.

ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Рис. 1.

Рис. 2.

пулятивные техники для снятия функциональных блоков в плечевом суставе. 73% больных отмечали полное или на шейном и грудном уровнях позвоночника. почти полное восстановление силы мышц руки. Степень Эффективность восстановительной терапии учи- регионарного постурального дисбаланса мышц в шей тывали согласно данным клинико-неврологического и но-плечевом регионе уменьшилась на 1 степень у 58% мануального обследования, а за наиболее объективные пациенток. В целом отмечен регресс функциональных показатели принимали результаты электронейромиогра- биомеханических нарушений у 82% больных.

фии, ультразвуковой допплерографии, телетермографии Вместе с положительными функциональными и рентгенографии. сдвигами в поражённой конечности, отмечался значи После комплексного лечения у 79% больных от- тельный регресс жалоб и объективных симптомов дис мечено полное исчезновение болей и чувства тяжести циркуляторных явлений в вертебрально-базилярном в руке на фоне восстановления чувствительности кожи бассейне. Применение мануальной терапии в составе и увеличения объема пассивных и активных движений комплексного лечения постмастэктомического синдрома Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев С.В.

ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА способствовало как восстановлению объёма движений, Выводы так и купированию болей в области шейного и грудного Таким образом, результаты данного исследования отделов позвоночника. демонстрируют большой комплекс клинических прояв По данным ЭНМГ, УЗДГ, телетермографии, рент- лений у больных с постмастэктомическим синдромом. Ра генографии позвоночника у пациенток с постмастэк- дикальное противоопухолевое лечение у больных раком томическим синдромом после комплексного лечения молочной железы неизбежно приводит к формированию регистрировалось улучшение показателей макро- и сложного нейроваскулярного синдрома верхней аперту микроциркуляции, скорости проведения нервного им- ры грудной клетки и функциональных биомеханических пульса и биомеханического состояния позвоночника. В нарушений в шейно-плечевом регионе. Своевременное целом применение мануальной терапии в сочетании с применение комплекса восстановительных мероприятий лекарственной и светодиодной фототерапией у больных с обязательным применением мануальной терапии у с постмастэктомическим синдромом положительно больных с постмастэктомическим синдромом должно влияло на его патобиомеханические и нейроваскулярные быть обязательным в комплексе восстановительных проявления. мероприятий у данных больных.

Обсуждение Литература 1. Вавилов М.П. Кусевич М.Н., Кажаев Е.В. и др. Постмастэктомический Результаты исследования свидетельствуют о много синдром (принципы диагностики, профилактики и лечения):Метод. рек. – М.

образии клинических проявлений (патобиомеханических, – 2005. – 20 с.

неврологических, сосудистых, церебральных) у больных, 2. Васильева Л.Ф. Гипотония мышцы, мышечный дисбаланс и боль // Приклад перенесших радикальное лечение по поводу рака молоч- ная кинезиология. – 2004. – № 2. – С. 9–13.

3. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли// Пер. с англ. – М.Меди ной железы. Причинами формирования нейрососудистой цина. – 1989. – Т. 2.- С. 227–229.

компрессии у больных после радикального лечения рака 4. Стаханов М.Л. Постмастэктомический синдром, классификация, диагностика, молочной железы являются анатомические предпосылки лечение, профилактика: Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.м.н. – М.

в виде перегиба нейрососудистых структур над аперту- – 2001. – 370 с.

5. Шихкеримов Р.К, Вельшер Л.З., Савин А.А. и др. Клинические варианты рой грудной клетки при прохождении их под ключицей постмастэктомического синдрома // Всероссийская конференция «Новые тех в крайне ограниченном пространстве. нологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи».

Причиной формирования функциональных биоме- – 2010. – С. 48–49.

6. Шихкеримов Р.К, Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Комплексное лече ханических нарушений мы считаем возникающий после ние постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, удаления молочной железы, малой и большой грудных лекарственной и мануальной терапии // Новые информационные технологии в мышц постурально-мышечный дисбаланс в шейном и медицине, биологии, фармакологии и экологии.-2008. – С. 78–80.

грудном отделах позвоночника. Следствием РМЭ являет- 7. Clark B., Sitzia J. Harlow W. Incidence and risk of arm edema following treatment ся развивающееся нарушение биомеханического равно- for breast cancer: a three-year follow-up study // QJM 98: 2005. – P. 343–348.

8. Goudas L.C., Bioch R., Gialeli-Goudas M. et al. The epidemiology of cancer весия, при котором интактная сторона «перетягивает»

pain.// Cancer Incest 2005;

23: 182–190.

по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. 9. Piller N.B., Thelander A. Treatment of chronic postmastectomy lymphedema with В то же время удаление во время операции большой и low level laser therapy: a 2.5 year follow-up.// Lymphology.-South Australia, – 1998.

малой грудных мышц (вспомогательная дыхательная – Vol. 31. – № 2. – P. 74–86.

мускулатура) приводит к нарушению биомеханики ды хательных экскурсий грудной клетки, формированию регионарного постурального дисбаланса мышц, функци ональному блокированию позвонков в шейном и грудном отделах позвоночника и другим патобиомеханическим изменениям. Контактная информация Именно поэтому включение мануальных методов Шихкеримов Рафиз Каирович коррекции функциональных биомеханических нару Городская поликлиника № шений в программу реабилитации больных с постма- 115304, г. Москва, ул. Ереванская, стэктомическим синдромом является крайне важным и Teл.: +7 (499) 725-49-15, e-mail: rafizkair@mail.ru необходимым.

90 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Абрамов А.Ю., Еселевич С.А., Кулаков А.А., Никитин А.А., Рождественский М.Е., Рождественский В.Е.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ Абрамов А.Ю.1, Еселевич С.А.2, Кулаков А.А.3, Никитин А.А.3, УДК: 616.24-008.4-036. Рождественский М.Е.4, Рождественский В.Е. Департамент здравоохранения г. Москвы;

Центр профессиональной патологии БУЗ Омской области «Клинический медико хирургический центр МЗ Омской области»;

ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве»;

НП Научно-исследовательский институт новых медицинский технологий Резюме CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT THE EXTRA Предложен алгоритм проведения осмотров с диагностикой степени риска, по CLINICAL EXAMINATION OF WORKING PEOPLE следующим выявлением нарушений вентиляции легких и изучением гомеостатических характеристик у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Abramov, A.Yu., Esselevich S.A., Kulakov A.A., Nikitin A.A., Rozhdenstvenskiy M.E., Rozhdenstvenskiy V.E.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, факторы риска, диспансеризация, иммунологическая недо An algorithm has been proposed for examinations with the diagnosis of risk degree, статочность.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.