авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ...»

-- [ Страница 8 ] --

61. Schmidt J, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW et al. Trypsinogen activation eric ischemia after cardiopulmonary bypass retrospective study // Vascular. – – Vol. 12, № 2. – P. 114–120. peptides in experimental rat pancreatitis: Prognostic implication and histopathologic 36. Jacobson BC, Carr-Locke DL. Hypotension during ERCP is common but not a risk correlates. // Gastroenterology. – 1992 – Vol. 103. – P. 1009–1016.

62. Stefaniak ST, Glowacki J, Dymecki D et al. Pancreatitis following heart transpla factor for post-ERCP pancreatitis // HPB (Oxford). – 2001 – Vol. 3, № 2. – P. 169–173.

37. Klar E, Rattner DW, Compton C et al. Adverse effects of therapeutic vasoco- ntation // Surg. Today. – 2003 – Vol. 33, № 9. – P. 693–697.

63. Svensson LG, Decker G, Kinsley RB. A prospective study of hyperamylaseia and nstrictors in experimental acute pancreatitis // Ann Surg. – 1991 – Vol. 214. – P.

168–174. pancreatitis after cardiopulmonary bypass // Ann Thorac Surg. – 1985 – Vol. 39. – P.

38. Klar E, Messmer K, Warshaw AL. Pancreatic ischaemia in experimental acute 409–411.

64. Zacharias A., Schwann T.A., Paranteau G.L. Predictors of gastrointestinal com pancreatitis: Mechanism, significance and therapy. // Br J Surg. – 1990. – Vol. 70.

– P. 1205–1210. plicacions in cardie surgery // Tex. Heart Inst. J. – 2000 – Vol. 27, № 2. – P. 93–99.

39. Koichiro Т., Manabe Т., Tobe T. Effect of-term-ischemia and reperfusion on the rat pancreas //Nippon Geka Hokan. – 1991 – Sep. Vol. 60, № 5. – P. 335–341.

40. Koski G. Calcium salts are contraindicated in weaning of patients from cardiopulm onary bypass after coronary artery surgery // J Cardiothorac Anesth. – 1988 – № 2.

– P. 570–575.

41. Kusterer K., Poschmann Т., Friedemann A. et al. Arterial constriction ischemia reperfusion and leukocyte adherence in acute pancreatitis // Am. J. Physiol. – – Jul. Vol. 265 (lPt). – P. 165–171.

42. Lefor AT, Vuocolo P, Parker FB. Pancreatic complications following cardiopulmo nary bypass // Arch Surg. – 1992 – Vol. 127. – P. 1225–1231.

43. Lonardo A., Grisenti A., Bonilauri S. et al. Ischemic necrotising pancreatitis after cardiac surgery A case report and review of the literature // Ital. Gastrointerol. Hepat ol. – 1999 – Dec. Vol. 31, № 9. – P. 872-875.

44. Mithofer K, Fernandez-del Castillo C, Frick TW et al. Increased intrapancreatic trypsinogen activation in ischemia-induced experimental pancreatitis // Ann Surg / – 1995 – Vol. 221. – P. 364-371.

45. Mithofer K, Schmidt J, Gebhardt MM et al. Measurement of blood flow in panc reatic exchange capillaries with FITC-labeled erythrocytes // Microvasc Res. – – Vol. 49. – P. 33-45.

46. Mithofer K., Andrew L. Warshaw MD, Thomas W. Frick et al. Calcium Administration Augments Panceatic Injury and Ectopic Trypsinogen Activation after Temporary Systemic Hypotension in Rats // Anesthesiology. – 1995 – Vol. 83, № 6.

– P. 1266–1273.

47. Moneta G.L., Misbach G.A., Ivey T.D. Hypoperfusion as a possible factor in the development of gastrointestinal complications after cardiac surgery // Am J Surg.

– 1985 – Vol. 149. – P. 648–650.

48. Murray WR, Mittra S, Mittra D, et al. The amylase-creatinine clearance ratio following cardiopulmonary bypass. // J Thoracic Cardiovasc Surg. – 1981 –Vol. 82.

– P. 248–254.

49. Noji S, Taniguchi S, Kon H. Spin label study of erythrocyte deformability. Ca induced loss of deformability and the effects of stomatocytogenic reagents on the deformability loss in human erythrocytes in shear flow // Biophys J. – 1987 – Vol.

52. – P. 221–227.

50. Obermaier R., Benz S., Kortmann В. et al. Ischemia\ reperfusion-induced panc reatitis in rats a new model of complete normothermic in situ ischemia of a pancreat ic-segment // Clin Exp Med. – 2001 – Mar. 1, № 1. – P. 51–59.

Контактная информация 51. Opie LH. Reperfusion injury and its pharmacologic modification. // Circulation.

– 1989 – Vol. 80. – P. 1049–1062.

52. Paajanen H, Nuutinen P, Harmoinen A,at al. Hyperamylasemia after cardiopul- Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова monary bypass: pancreatic cellular injury or impaired renal excretion of amylase? // 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, Surgery. – 1998 – Vol. 123, № 5. – P. 504–510. e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Кобозова К.А.

КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Курасов Е.С., Кобозова К.А. УДК: 616.714/.831-001:616.89/.12- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Резюме COMORBIDITY MENTAL DISORDES AND CARDIOVASCULAR Проведен обзор современной литературы по возникновению в отдаленном пери DISEASES IN THE REMOTE PERIOD OF TRAUMATIC BRAIN оде черепно-мозговой травмы коморбидных психических (аффективных) расстройств INJURY и сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены основные звенья патогенеза, приводящие к возникновению данных нарушений, их реципрокные взаимоотношения, Kurasov E.S., Kobozova K.A.

обуславливающие течение и тяжесть основных процессов.

Conduct a review of recent literature on the emergence of the long-term brain injury Ключевые слова: черепно-мозговая травма, отдаленный период, co-morbid psychiatric (affective) disorders and cardiovascular diseases. The main links of коморбидность, психические расстройства, сердечно-сосудистые заболе pathogenesis that lead to data breaches, their retseproknye relationship, causing the course вания.

and severity of key processes.

Keywords: traumatic brain injury, a remote period, comorbidity, mental disorders, cardiovascular diseases.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наи- болезней, снижающих трудоспособность человека и, за более распространенной травматической патологии. По частую, приводящих к его инвалидизации [4].

результатам статистического исследования, проведенного Психопатологические нарушения при ЧМТ прояв в г. Санкт-Петербурге, число пострадавших от ЧМТ со- ляются сразу после травмы, а в последующем отмечается ставляет 9,74 на 1000 населения (12,21 – у мужчин, 7,69 их частичный или полный регресс. Следует отметить, что – у женщин) [13]. если в первое время после повреждения ведущие наруше Последствия черепно-мозговой травмы являются ния обнаруживаются в виде различных неврологических одной из основных причин болезненности и инвалиди- и висцеровегетативных расстройств, то в дальнейшем зации населения. Более 50% больных, перенесших ЧМТ, именно психические нарушения, как правило, определя в той или иной степени утрачивают трудоспособность, ют клиническую картину заболевания. Вследствие этого а при тяжелых травмах эта цифра достигает 90%. По психиатрический аспект реабилитации является наиболее данным А.А. Потапова (2009) в России насчитывается важным в восстановлении трудоспособности больных.

более 2 млн. инвалидов вследствие нейротравмы. Наи- Психические расстройства при ЧМТ весьма много более часто от ЧМТ страдают лица молодого возраста от образны и отмечаются практически у всех больных в 25 до 40 лет, то есть наиболее социально-активная часть остром периоде. Отдаленные изменения представляют со населения (по данным МЗ РФ в 2003 г. на каждых 200 бой завершающий этап регресса дефицитарных наруше работающих приходился 1 случай выдачи больничного ний, на фоне которых возможно развитие широкого круга листа в связи с ЧМТ в среднем на 9,6 дня) [4]. Одной из психических расстройств. Так, по эпидемиологическим ведущих причин стойкой нетрудоспособности больных с данным среди пациентов с ЧМТ чаще, чем в популяции, отдаленными последствиями ЧМТ являются психические выявляются тревожные, депрессивные и различные по расстройства, которые после тяжелой травмы головного веденческие нарушения [29, 30].

мозга отмечаются практически у 100% больных [11]. В зависимости от степени восстановления психи Психические нарушения являются ведущей причи- ческой деятельности после ЧМТ в настоящее время вы ной снижения не только трудоспособности таких пациен- деляют следующие психопатологические синдромы [4]:

тов, но и качества жизни, особенно в отдаленном периоде угнетенного сознания, дезинтегрированного сознания, (через 2–3 месяца после легкой и через 8–12 месяцев после выраженных когнитивных и эмоционально-волевых тяжелой травмы), когда на фоне общеклинического вы- нарушений на фоне формально восстановленного со здоровления нередко возникают новые (или прогресси- знания (посттравматическая деменция). Однако наиболее руют имевшие место), обусловленные черепно-мозговой распространенными являются психические расстройства травмой, различные психические расстройства [8]. пограничного уровня, проявляющиеся умеренными Наряду с этим, в последние годы все чаще появляются когнитивными, эмоционально-личностными и астено сведения, свидетельствующие о более высокой заболевае- невротическими нарушениями. Они отмечаются более мости пациентов в отдаленном периоде ЧМТ различными чем в 50% наблюдений в отдаленном периоде тяжелой сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые ЧМТ [3, 4] и свыше 70% пациентов с сотрясением го также относятся к числу наиболее распространенных ловного мозга [3].

122 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Кобозова К.А.

КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Отличительной особенностью умеренных когнитив- структурные повреждения мозга в виде внутримозговых ных расстройств у таких больных является значительно и порэнцефалических кист, рубцов, атрофии мозга, но и меньшая выраженность по сравнению с посттравмати- функциональные изменения [6]. При исследовании по ческой деменцией: в виде негрубых нарушений памяти, следствий и осложнений ЧМТ обнаружено, что наиболее трудности сосредоточения внимания, преобладания тяжелые и специфические психические расстройства конкретности мышления, невысокого темпа психической развиваются, в частности, при ликвородинамических деятельности и, зачастую, невозможностью планирова- нарушениях [4].

ния своих действий и принятия решения [4]. В настоящее время связующим звеном между психи Эмоционально-личностные нарушения заключают- ческой и соматической сферой считаются эмоциональные ся в нивелировке или заострении преморбидных харак- нарушения, выражающиеся, главным образом, в форме терологических черт, обеднении эмоциональной сферы, тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндо однообразии реакций и поведения с преобладанием кринной моторной реакции и характерном ощущении эйфоричности, либо немотивированных периодов раз- страха [10, 18, 22, 28]. Согласно I. Henrichs (1969), именно дражения. Астено-невротическая симптоматика, в свою неотреагированная тревога усугубляет течение ССЗ и очередь, характеризуется повышенной физической и пси- является основным фактором риска развития кардиаль хической утомляемостью, нередко сопровождающейся ных осложнений, приводящих, нередко, к смертельному депрессивными, обсессивными или ипохондрическими исходу. Кроме этого, тревога негативно сказывается на переживаниями [3, 4]. психическом состоянии больного, подавляя эмоциональ Следует отметить, что еще А.В. Снежневский (1965) ную сферу, и, зачастую, трансформируется в депрессивное подчеркивал, что в отдалённом периоде ЧМТ происходит состояние.

своеобразное формирование психопатоподобного син- П.К. Анохин (1980) при рассмотрении патогенеза дрома, который включает в себя психоорганический син- коморбидных посттравматических психических наруше дром (хотя бы в редуцированном виде) и патологическое ний и ССЗ отмечал формирование особого «устойчивого развитие личности. При этом на первый план выступают патологического состояния», определяющегося «пато эмоциональные расстройства и ранее имевшие место логической функциональной системой» [1]. В отличие астенические нарушения, а специфические «интеллекту- от физиологических функциональных систем, детально альные изъяны» могут быть слабо выражены. В.П.Белов описанных П.К. Анохиным, патологическая система явля (1982) подчеркивал, что этот синдром представляет со- ется такой организацией нервных образований, результат бой «нозографическую гамму», при которой сочетаются деятельности которой имеет дезадаптивное значение церебро-органические и психогенные симптомы, а И.А. и может являться прямым патогенным фактором, об Кудрявцев (1976) указывал на то, что после психогений условливающим дальнейшее развитие имеющегося или и посттравматической декомпенсации при психопа- возникновение нового патологического процесса [11].

топодобном синдроме нарастает психоорганическая В своих исследованиях И.С. Бабчин (1969) предложил симптоматика. схему «цепной реакции головного мозга на травму», в В последние годы появилось много работ, посвящен- которой выделял четыре последовательные фазы: дис ных изучению одновременного («сочетанного») течения функция, дисциркуляция, дистрофия и атрофия головно психических расстройств и соматических заболеваний го мозга.

В свою очередь Г.А. Акимов и А.А. Комисаренко [12, 14, 20], рассматриваются как клинические проявления (1976) подтверждают возможность перестройки мозго посттравматических психических нарушений, так и во- вых структур по подобной схеме, а так же формирование просы лечения и реабилитации соматических больных, подобных изменений даже в случае легкой ЧМТ. Пато влияние различных факторов на возникновение психи- морфологические изменения головного мозга вследствие ческих расстройств и воздействие последних на течение травматической болезни в свою очередь создают основу соматической патологии [7, 15] В связи с этим был введен для развития психических расстройств, так же влияющих термин «коморбидность», т.е. сосуществование двух и/ на функционирование всех систем организма.

или более синдромов или заболеваний у одного пациента, В других исследованиях указывается возможность патогенетически взаимосвязанных между собой или со- иного варианта – развития так называемых болезней впадающих по времени. регуляции. Они возникают в результате первичных по Еще Н.И. Пирогов (1845) заметил наличие взаимос- ражений не органов-мишеней, а непосредственно центра вязи между травмой головного мозга и поражением (в регуляции, что приводит в конечном счете к повреждению разной степени) практически всех органов и систем. В периферического органа. По мнению P. Fisher (2006) одним дальнейшем, в ряде исследований отмечалось, что наи- из патогенетических механизмов формирования сомати более частым сочетанием в отдаленном периоде ЧМТ ческой патологии при ЧМТ является непосредственное являются органические психические расстройства (аф- травматическое повреждение гипоталамуса, происходя фективные, тревожные) и ССЗ [3, 4]. щее за счет особенностей его анатомического располо Патоморфологической основой посттравматических жения и распределения ликвородинамической энергии в психических нарушений являются не только различные полости черепа, возникающей во время удара.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Кобозова К.А.

КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Вегетативные нарушения в большинстве случаев ламо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГНС), симпато сопровождают черепно-мозговые травмы, а формирую- адреналовой и иммунной систем, а также подавлением щиеся при этом функциональные расстройства органов серотонинергической системы [14]. При этом практи и систем возникают вследствие критического снижения чески все авторы едины в том, что нейроэндокринная адаптационных возможностей нервной системы. В.А. составляющая патогенетических изменений регулируется Гиляровский (1973) отмечал, что поражение подкорковых именно этими механизмами.

образований, выполняющих адаптационно-трофические Стресс, связанный с развитием депрессии, сопро функции, являются причиной повышенной ранимости вождается выбросом кортикотропин-релизинг фактора мозга после травмы. Эти изменения приводят во многих (КРФ) из гипоталамуса [17]. КРФ воздействует на одно случаях к срывам приспособления к изменениям внешней именные рецепторы передней доли гипофиза. Последняя среды, как в психологической сфере, так и в отношении отвечает выбросом адренокортикотропного гормона, адаптивных функциональных возможностей других который, стимулирует высвобождение в первую очередь органов и систем. глюкокортикоидов (кортизола) из коры и катехоламинов Сердечно-сосудистая система напрямую контроли- (норадреналина) из мозгового слоя надпочечников. У руется автономной нервной системой, которая осущест- здоровых людей эти процессы вскоре прекращаются, вляет вегетативные регуляторные функции на уровне поскольку ГГНС регулируется по механизму отрица организма и находится под контролем высшей нервной тельной обратной связи. Показано, что в передней доле деятельности. Последняя отражает биомеханику сердца гипофиза локализуются глюкокортикоидные рецепторы, и состояние регуляторных процессов в организме и яв- которые играют ключевую роль в торможении ГГНС ляется мерой диз- или адаптированности организма к и избыточной секреции глюкокортикоидов в условиях влияниям внешней среды. Это подтверждается данными стресса. Однако при депрессии, в т.ч. травматического литературы о том, что враждебность и подавляемый генеза, этот механизм обратной связи, по-видимому, на гнев являются одним из независимых факторов риска рушается [30]. Избыточная активация ГГНС приводит к развития ССЗ. В исследованиях, в которых затрагивалась уменьшению активности мозгового нейротрофического данная проблема [16], отрицательное влияние подавля- фактора, синтеза гормона роста с последующим развити емой агрессии на сердечно-сосудистую систему также ем дислипидемии (повышением уровня липопротеидов объясняется разбалансировкой вегетативной регуляции, низкой плотности и снижением липопротеидов высокой что, в свою очередь, предрасполагает к развитию желу- плотности).

дочковых аритмий, повышению адгезивности тромбо- Способность стресса вызывать ишемию миокарда цитов и возникновению сердечно-сосудистой патологии подтверждена современными высокочувствительными и внезапной смерти. методами визуализации миокарда – радионуклидной В ряде биохимических и нейрохимических исследо- вентрикулографией, эхокардиографией, позитронно ваний, посвященных патогенезу кардиальных нарушений эмиссионной томографией. При этом было показано, при ЧМТ, было выявлено, что уже в первые часы пост- что примерно у 50% больных ИБС ишемия миокарда травматического периода происходит формирование индуцируется психическими нагрузками. Коронарная тяжелой степени тканевой (биоэнергетической) гипоксии недостаточность в ответ на психическую нагрузку про [5, 13]. При этом в условиях снижения доставки кислорода является в виде так называемой «немой» ишемии, вери к клетке образуется сложный многоступенчатый процесс, фицированной холтеровским мониторированием ЭКГ, заключительным этапом которого является нарушение и возникает при незначительном увеличении частоты электротранспортной функции терминального участка сердечных сокращений.

дыхательной цепи [9]. Одним из проявлений этих на- Сравнительно недавно были начаты исследования рушений является активация свободнорадикального иммунной системы организма и системного воспаления перекисного окисления липидов, которое происходит на как потенциальных биологических факторов в фор фоне быстрого истощения активности ферментативной мировании взаимосвязи депрессии и ИБС [25]. Было и, особенно, низкомолекулярной антиоксидантной си- установлено, что изолированное повышение уровня стем. Это приводит к развитию тяжелого окислительного С-реактивного белка (С-РБ), являющегося неспецифи стресса в ранние сроки после травмы [5], в том числе и в ческим маркером системного воспаления, особенно в отдаленном периоде. В избытке образующиеся свободные сочетании с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) радикалы могут вызывать окислительную модификацию и фактора некроза опухоли- (ФНО-), увеличивает риск различных структур клеток организма, в том числе и клинической манифестации ИБС, является предиктором сердечно-сосудистой системы: фосфолипидов мембран, развития острого коронарного синдрома, кардиальной ДНК, клеточных белков с последующей утратой их био- смерти и хронической сердечной недостаточности [16].

логической активности [19]. Дальнейшие исследования показали, что симптомы де В других исследованиях указывают, что возникнове- прессии ассоциируются с широким спектром изменений ние в отдаленном периоде ЧМТ тревожно-депрессивных параметров иммунной системы, включая увеличение расстройств также связано с гиперактивностью гипота- количества лейкоцитов в периферической крови (осо 124 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Курасов Е.С., Кобозова К.А.

КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКОЙ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ бенно нейтрофилов и моноцитов), снижение количества 9. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии // Патол. Физиология и эксперим. Терапия. – 2004. – № 2. – С. 2–11.

лимфоцитов, увеличение продукции провоспалительных 10. Недува А.А. // Современная психиатрия. – 1998. – Т. 1, № 6. – С. 1–6.

цитокинов (ИЛ-6, ФНО-), острофазовых белков (С-РБ), 11. Никифоров А.С. Клиническая неврология. – М.: Медицина, 2002. – 792 с.

повышение чувствительности миокарда к кардиотоксиче- 12. Ромасенко Л.В. Депрессия и заболевания сердечно-сосудистой системы // скому действию ФНО- [23, 26], хотя данные литературы Социальная психиатрия – М., 2004. – № 1. – С. 237–243.

13. Русаков В.В. Роль окислительного стресса в формировании кардиодепрессии в этом вопросе нередко носят противоречивый характер при тяжелой изолированной черепно-мозговой травме // Общая реаниматоло [25, 28]. Депрессия также ассоциируется со снижением гия. – 2009. – № 1. – С. 48–53.

функциональной активности иммунной системы, умень- 14. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в шением активации клеток-киллеров и пролиферации общей медицине. – 2007. -Вып.1. – С. 4–10.

15. Вalon R. Reflection on Relevance: The Fields of Psychosomatics and Psychoterapy лимфоцитов в ответ на митогенную стимуляцию и, in 2006. Psychother Psychosom 2007;

76;

4;

P. 203-212.

вероятно, со снижением системной чувствительности к 16. Chalmers J. Challengers for the prevention of primary and secondary stroke // The глюкокортикоидам, участвующим в купировании вос- importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk. Blood pressure.

палительных реакций [22, 25]. – 2001. – № 10. – P. 51–57.

17. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M., et al. C-reactive protein and other Таким образом, изменения, возникающие в от circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N даленном периоде ЧМТ, происходят как на макро-, Engl J Med 2004;

350:1387-97.

так и микроуровнях, в результате которых возникают 18. Dinan T.G. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. – 2000. – Vol.16. – P. 89–93.

психические нарушения и коморбидные ССЗ. При этом 19. Eaker E.D., Sullivan L.M. // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 1267-1271.

20. Farooqui A.A., Horrocks L.A. Lipid peroxides in the free radical pathophysiology травматическое повреждение головного мозга является of brain diseases. Cell. Mol. Neurobiol. 1998;

18 (6): 599–608.

существенным фактором отягощения соматического 21. Fisсher P., Zehetmayer S., Bauer K., Huber R., Jungwirth S., Tarigl K. Relat состояния. В отдаленном периоде ЧМТ психические ion between vascular risk factors and cognition et age 75 // Acta Neurol Scand. расстройства могут осложняться сопутствующей со- Aug;

114 (2): P. 84–90.

22. Herbert T.B., Cohen S. Depression and immunity: a meta-analytic review. Psychol матической патологией, среди которой наиболее часто Bull 1993;

113: 472–86.

встречаются кардиальные заболевания (ИБС, артериаль- 23. James, P.R., Taggart, P., et al. // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21 (12). P. 1023–1028.

ная гипертензия и нарушения ритма). 24. Kop W.J., Gottdiener J.S., Tangen C.M., et al. Inflammation and coagulation Кроме этого, отмечен факт взаимного отягощения factors in persons 65 years of age with symptoms of depression but without evide nce of myocardial ischemia. Am J Cardiol 2002;

89:419–24.

психических и соматических расстройств в виде появле 25. Kop W.J., Gottdiener J.S. The role of immune system parameters in the relatio ния аффективной патологии, нарастания ипохондрично- nship between depression and coronary artery disease. Psychosom Med 2005;

сти, формирования соматоформных болевых нарушений, Suppl 1: S37–S41.

а также стойко связанных с психическим возбуждением 26. Mulvihill N.T., Foley J.B. Inflammation in acute coronary syndromes. Heart 2002;

87:201–4.

приступов пароксизмальной тахикардии и наджелудочко 27. Pasic J., Levy W.C., Sullivan M.D. Cytokines in depression and heart failure.

вой экстрасистолии, сопровождающихся выраженными Psychosom Med 2003;

65:181–93.

вегетативными нарушениями. Поэтому своевременная 28. Schins A., Tulner D., Lousberg R., et al. Inflammatory markers in depressed и эффективная диагностика и лечение коморбидных postmyocardial infarction patients. J Psychiatr Res 2005;

39:137–144.

29. Watkins L.L., Grossman P., Krishman R., Sherwood, A. // Psychosomatic травматических психических расстройств и ССЗ у лиц Medicine. 2000. Vol. 60 (4). P. 498–502.

молодого возраста возможна при участии специалистов 30. Tateno A., Jorge R.E., Robinson R.G. Clinical Correlates of Aggressive Behavior различного профиля (психиатров, терапевтов). От этого After Traumatic Brain Injury. // Neuropsychiatry Clin Neurosci. 15. May 2003. P.

напрямую зависит качество жизни этих пациентов и их 155–160.

31. Young-Xu Y. Long-term statin use and psychological well-being / Y. Young-Xu [et профессиональное долголетие.

al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 42. – P. 690–697.

Литература 1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. – М, 1980. – 197 с.

2. Белов В.П. Факторы и варианты психогенных нарушений на различных этапах травматической болезни головного мозга // Психогенные (реактивные) заболе вания на измененной «почве». – Воронеж, 1982. – Вып. 2. – С. 193–187.

3. Доровских И.В. Психические нарушения острого периода сотрясения голов ного мозга у лиц молодого возраста: структура, динамика, патогенетические механизмы, ближайший клинический и экспертный прогноз. – Автореф. дисс… д-ра мед. наук. – М., 2002. – 52 с.

4. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. Автореф.

дисс… д-ра мед. наук. – М., 2004. – 50 с.

5. Кармен Н.Б. Состояние процессов ПОЛ и антирадикальной защиты в ликворе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Бюл. эксперим. биологии и медицины – 2005. – Т. 139, № 4, – С. 403–405.

6. Касумова С.Ю. Патоморфология последствий черепно-мозговой травмы // Кли ническое руководство по черепно-мозговой травме – 2002. – Т. 3. – М. – С. 42–54.

7. Костин А.К. Психические взаимодействия при заболеваниях желудочно-ки Контактная информация шечного тракта. – Дисс.… канд. мед. наук. – Томск, 2007. – 204 с.

8. Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А., Касумова С.Ю. и др. Периодизация Курасов Евгений Сергеевич клинического течения черепно-мозговой травмы // Классификация черепно Тел.: +7 (911) 963-02- мозговой травмы. – М., 1992. – С. 153–160.

е-mail: doc4678@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А., Маколин И.А., Старикова Н.Е., Рудакова И.М., Хомякова И.А.

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ Ройтберг Г.Е.1,2, Креймер В.Д.1, Тарабарин С.А.1,2, Маколин И.А.1, УДК: 616-073.753.1-076-072. Старикова Н.Е.1, Рудакова И.М.1, Хомякова И.А. Клиника ОАО «Медицина», г. Москва Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра терапии и семейной медицины факультета усовершенствования врачей, г. Москва Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, биологический факультет, г. Москва Резюме LASER CONFOCAL ENDOMICROSCOPY – THE NEW METHOD Представлены возможности перспективного, малоизученного и практически OF EARLY ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS OF STRUCTURAL нераспространенного в России и странах Ближнего Зарубежья нового метода эндо CHANGES OF ORGANS AND ORGANISM TISSUES скопической диагностики – лазерной конфокальной эндомикроскопии в сравнении с существующими в настоящее время видами хромоэндоскопии. Дана характеристика Roytberg G.E., Kreymer V.D., Tarabarin S.A., Makolin I.A., Starikova N.E., двум различным типам конфокальных эндомикроскопов. Показаны принципиальные Rudakova I.M., Khomyakova I.A.

отличия и клинико-диагностические возможности обоих методов конфокальной лазерной эндомикроскопии. Possibilities perspective, little-studied and almost not extended in Russia and the countries of the Near abroad of a method – laser confocal endomicroscopy in comparison Ключевые слова: эндомикроскопия – конфокальная – хромоэндо with kinds existing now khromoendoscopy are presented.

скопия.

Diagnostic possibilities perspective, little-studied and almost not extended in Russia and the countries of the Near abroad of a new method endoscopic diagnostics – laser confocal endomicroscopy in comparison with kinds existing now khromoendoscopy are presented. The characteristic is given two various types of confocal endomicroscopies.

Basic differences and clinical-diagnostic possibilities of both methods of confocal laser endomicroscopy are shown.

Keywords: endomicroscopy – confocal – khromoendoscopy.

В течение последнего десятилетия, по мере усовер- ниями органов пищеварения, осуществлялись первые шенствования технологий и с появлением новых циф- попытки классификации типов патологии, по результатам ровых видеоэндоскопических систем узкоспектральной нового метода [17, 19, 35–38, 40].

эндоскопии — Narrow Band Imaging (NBI), Fuji Intelligent Целью публикации является освещение новых Chromo Endoscopy (FICE), флюорисцентных эндоскопов, диагностических возможностей эндоскопии в выявлении стало возможным не только осматривать слизистую обо- ранних структурных изменений в слизистой оболочке лочку, выявляя очаги воспаления и/или деструкции, но и обследуемых органов в связи с применением конфокаль визуально, с большой достоверностью, определять очаги ных лазерных эндомикроскопических систем (КЛЭС);

в возможных структурных изменений [1, 4, 5, 9, 11, 14]. Это англоязычной литературе – confocal laser endomicroscopy позволило значительно упростить методику проведения (CLE).

уточняющих технологий, уменьшить травматизацию сли- При эндоскопическом исследовании большое зна зистой оболочки при заборе меньшего количества матери- чение имеет детализация визуальной картины. Важное ала для морфологических исследований за счет большей место в своевременной диагностике ранних структур наглядности измененных очагов слизистой [2, 6–8]. ных изменений занимает онконастороженность врача В 2004–2005 годах для эндоскопических обследова- исследователя. Использование функций увеличения, ний пациентов впервые в клинической практике начали осмотр в узком спектре, применение различных видов применять лазерные конфокальные эндомикроскопы хромоскопии повышает информативность исследования «Pentax» (Япония), и лазерные конфокальные системы и способствует поиску даже незначительных изменений «Cellvizio — miniprobe», производства «Mauna Kea Tech- в слизистой оболочке [8].

nologies» (Франция) [3, 21, 25]. С целью витального (прижизненного, in vivo) опре Первые научные публикации, базирующиеся на ре- деления очагов воспаления и/или деструкции, а также зультатах применения нового метода эндоскопической очагов структурных изменений в слизистой оболочке диагностики относятся к 2007–2009 гг., когда исследова- обследуемых органов в различные временные проме телями были представлены сведения о новой технологии, жутки, вплоть до настоящего времени при проведении которая может быть наиболее эффективной для ранней эндоскопических обследований применяют химические диагностики при обследовании пациентов с заболева- красители [10, 12].

126 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А., Маколин И.А., Старикова Н.Е., Рудакова И.М., Хомякова И.А.

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ Наиболее широко распространены и хорошо себя обстоятельство является принципиальным отличием зарекомендовали растворы Люголя, метиленового синего, электронной от обычной химической хромоскопии.

конго-красного, индигокармина, которые с различной сте- Возникновение нового направления в эндоскопии пенью активности и выраженности проникают в структуры – лазерной конфокальной эндомикроскопии открывает слизистой оболочки при их инстилляции на ее поверхность. еще более широкие возможности в прицельной диа При этом происходит избирательное «накопление» краси- гностике структурных изменений при проведении об телей измененными тканевыми структурами. Это в равной следований, становящихся в последнее время все более степени относится как к опухолевидным образованиям на скрининговыми [20].

различных стадиях их развития и распространенности, при Безусловно, внедрение новых технологий, как пра различной степени выраженности, так и к состояниям, на- вило, «дорогое удовольствие», но способствует более зываемым «ранними раками» и/или «предраковыми» изме- эффективному и своевременному выявлению патологии нениям слизистой оболочки. К последним относят, прежде на самых ранних стадиях ее развития. Это крайне важно и всего, различного типа метаплазии и дисплазии эпителия. актуально для нас с той точки зрения, что выявляемость При нанесении на слизистую оболочку определенных кра- онкопатологии в нашей стране преимущественно на сителей, происходит определенного типа «прокрашивание» поздних стадиях, когда последующее лечение бывает уже очагов со структурными изменениями, характерное для несвоевременным и малоэффективным.

того или иного патологического процесса.

Методы Применение химических красителей при проведении эндоскопических обследований имеет свои положитель- В настоящее время существует два вида оборудо ные стороны, в связи с чем, по настоящее время в научно- вания для проведения конфокальной лазерной эндоми медицинской литературе много публикаций, в которых кроскопии.

широко пропагандируется их использование. В одном случае речь идет о конфокальном эндоскопе Без сомнения, применение химических красителей производства PENTAX (Япония), в другом — о конфо при проведении эндоскопических обследований имеет кальной видеоэндоскопической системе «Cellvizio-mini массу достоинств, из которых главными являются просто- probe» производства Mauna Kea Tech. (Франция).

та, экономичность и относительно легкая доступность. I. Конфокальный эндоскоп PENTAX. Механизм ска В последние годы созданы такие цифровые аналоги нирования. Одно стекловолокно используется для про хромоскопии, как NBI, FICE, флюорисцентная эндоско- ецирования на образец микроскопического в диаметре пия, увеличительная эндоскопия [6–8, 12, 14]. Это спо- лазерного луча. Лазер находится в отдельном блоке кон собствовало повышению эффективности проводимых фокальной эндомикроскопической системы (рис. 1).

и все более широко распространяемых методов эндоско- Свет, излучаемый из точки фокусировки (обычно пической диагностики воспалительных, деструктивных получаемый за счет флюоресценции), попадает обратно в и структурных изменений на самых ранних стадиях. тот же световод и направляется в детектор конфокально Использование указанных методов электронной хромо- го микроскопа. Свет, исходяший от других точек образца скопии позволяет обнаруживать очаги изменения сли- за пределами точки фокусировки, не попадает в световод зистой в процессе выполнения исследований, не удлиняя из-за его узкой направленности и не регистрируется де его времени, позволяя с высокой степенью вероятности тектором, детектор «видит» только точку фокусировки.

предвидеть гистологический ответ [7, 16, 41]. Последнее Таким образом происходит выбор области изображения Рис. 1. Блок-схема системы Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А., Маколин И.А., Старикова Н.Е., Рудакова И.М., Хомякова И.А.

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ при помощи одноволоконного световода. Эта методика запатентована и именно она позволяет сделать такие миниатюрные конфокальные эндомикроскопы. Изо бражение создается при сканировании кончика световода под управлением компьютера, который собирает сигнал с детектора в матрицу изображения, отображает картинку на экран в реальном времени, пока микроскопический лазерный луч движется по образцу [3].

Z-управление – это управление глубиной расположе ния конфокальной плоскости сканирования ткани. Когда дистальный конец конфокального эндомикроскопа каса ется исследуемой ткани, оператор может управлять поло- Рис. 2. Принцип устройства конфокального лазерного эндомикроскопа жением плоскости сканирования, приближая или удаляя «PENTAX», Япония её от объектива конфокального сканирующего микроско па. Это достигается перемещением всего сканирующего механизма внутри дистального конца конфокального эндомикроскопа. За счет такого перемещения возможно изменение глубины сканирования на 250 микрон, или чет верть миллиметра. Эндоскопист управляет глубиной рас сматриваемой области при помощи специальной кнопки на корпусе эндоскопа. Важно, что при этом дистальный конец эндоскопа должен находиться в соприкосновении с тканями пациента. Все перемещения дистального конца при этом не вызывают сдвига картинки, а изменение дав Рис. 3. Блок – источник лазерного излучения ления дистального конца конфокального эндомикроскопа на ткани не изменяет глубины сканирования.

Конфокальный лазерный эндомикроскоп PENTAX — это обычный современный цифровой видеоэндоскоп, в конструкцию которого встроен микроскоп с разреша ющей способностью 1000 (рис. 2).

II. Конфокальная видеоэндоскопическая система «Cellvizio-miniprobe», Mauna Kea Tech., Франция. Меха низм сканирования. Видеоэндоскопическая система «Ce llvizio» производства Mauna Kea Tech. (Франция) состоит из блока – источника лазерного излучения с частотой 488 – 600 нм, а также непосредственно «рабочей части»

– световода (оптоволоконного датчика), рис. 3, 4.

Одно существенное техническое обстоятельство отли чает данный аппарат от конфокального эндоскопа PENTAX – отсутствие эндоскопа, как такового. В комплект обору дования входит световолокно (датчик), который вводится в полость обследуемого органа через инструментальный канал эндоскопа. Последнее обстоятельство дает возмож ность применять данную установку в качестве приставки к любым типам и видам эндоскопической техники.

Как правило, конфокальные лазерные эндомикро скопы применяют в практической деятельности эндо скопических подразделений лечебно-профилактических учреждений для обследований проксимальных и дис тальных отделов желудочно-кишечного тракта – гастро скопия и колоноскопия [13, 19, 26, 29, 32, 46]. Четко сфор мулированных и определенных показаний для данного вида обследований в настоящее время в нашей стране нет. Это обусловлено тем обстоятельством, что данный вид диагностики практически еще не имеет широкого Рис. 4. Общий вид конфокальной видеоэндоскопической системы «Cellv распространения. Так, конфокальная эндомикроскопия izio-miniprobe», Mauna Kea Tech 128 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А., Маколин И.А., Старикова Н.Е., Рудакова И.М., Хомякова И.А.

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ обоих видов в настоящее время в России применяется стой оболочке обследуемых органов. Следовательно, наи для обследования больных не более, чем в 3–5 клиниках более клинически и прогностически значимым является Москвы и Санкт-Петербурга. использование конфокальной эндомикроскопии методом По данным литературы основными показаниями минипроб в сочетании с NBI. В этом случае конфокальная для поведения конфокальной лазерной эндомикроскопии система позволит практически со 100-процентной веро являются: диагностика структурных изменений слизи- ятностью определить место для забора материала для стой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной последующего морфологического исследования [49, 51].

кишки, желчных протоков, толстой кишки на ранних ста- Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать диях, в том числе предраковые изменения — метаплазия следующие выводы:

и дисплазия, а также ранние раки [23, 29–32]. 1. Метод лазерной конфокальной эндомокроскопии, По данным отечественных и иностранных авторов, являясь в настоящее время одним из самых передовых конфокальные эндомокроскопы PENTAX применяют- в мире для ранней диагностики структурных измене ся исключительно для обследования проксимальных ний, в нашей стране в настоящее время находится на и дистальных отделов пищеварительного тракта [13, начальном этапе развития.

26, 27]. Это обусловлено единственным техническим 2. В отечественной литературе не описана методика при обстоятельством — конфокальные эндомокроскопы менения, не определены и четко не сформулированы PENTAX выпускаются фирмой только в двух видах, на показания или противопоказания к проведению дан базе стандартных гастроскопов и колоноскопов. В этом ного вида обследовании, нет единой классификации, имеется определенный смысл с точки зрения того, что систематизирующей эндоскопическую и морфологи гастрооскопия и колоноскопия – наиболее распростра- ческую картину.

ненные виды эндоскопической диагностики, которая 3. Система конфокальной лазерной эндомикроскопии наиболее востребована. «Cellvizio-miniprobe» дает возможность внедрения Распространенность второго типа конфокальной нового метода диагностики не только при проведении эндомикроскопии – «Cellvizio-miniprobe» более практи- стандартных эндоскопических обследований, но и при чески значима. Эту значимость обусловливает то обсто- выполнении более сложных, в том числе хирургиче ятельство, что минидатчик, который проводится через ских эндоскопических вмешательствах, в урологии, инструментальный канал эндоскопа любого диаметра, гинекологии, других областях медицины.

можно применять при проведении не только стандартных Таким образом, применение конфокальной лазерной обследований, но и при проведении бронхоскопии, во вре- эндоскопии методом «минипроб», сочетающей в себе до мя РХПГ, в том числе при обследовании желчевыводящих стоинства обычной видеоэндоскопии, микроскопии и флю путей, подозрении на стриктуры холедоха, патологических оресценции является новым, актуальным, крайне важным изменений в главном панкреатическом протоке [22–24, и перспективным направлением развития современной 28, 33, 35, 45, 47, 48]. В литературе имеются сведения о медицины. Сочетание конфокальной лазерной эндоскопии применении системы «Cellvizio-miniprobe» во время ла- представленным способом «минипроб» с методами цифро пароскопии для ранней диагностики распространенности вой виртуальной хромоэндоскопии, прежде всего, – NBI, зна онкологического процесса со стороны серозной оболочки чительно расширяют диагностические и прогностические органов брюшной полости, при проведении обследований возможности в выявлении неопластических поражений раз ЛОР-органов, урологических обследованиях [3, 36, 39, 43]. личной локализации на самых ранних стадиях, представляя Наряду с этим, преимуществом данного прибора является возможность визуализировать структурные изменения на то, что система «Cellvizio-miniprobe» является первым и клеточном уровне непосредственно в ходе исследования.

единственным флюоресцентным конфокальным эндо Литература скопом. Эта система, в отличие от эндоскопа PENTAX 1. Автофлуорисцентная видеоэндоскопическая система. [Электронный ресурс] // дает возможность получать как отдельные снимки, так http://www.astek-npo.ru/med/equipment/endoscopy/safe/safe3000.htm.

и динамические микроскопические видеозаписи любой 2. Волерт Т.А. Применение технологии FICE в диагностике эрозивных поражений ткани организма на клеточном уровне [15, 18, 42–46, 50]. пищевода у детей. [Текст] / Т.А. Волерт, А.Б. Корнилова // Российский журнал гастро энтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 36. Материалы шестнад Основополагающим моментом для адекватного цатой Российской гастроэнтерологической недели. – М. – 2010. – С. 134. – абстр. 505.

проведения эндоскопической диагностики методом кон- 3. Конфокальная эндомикроскопия. [Электронный ресурс] / Новые технологии фокальной лазерной эндомикроскопии с применением Пентакс. // http://www.pentax-med.ru/confocal/confocal.htm.

системы «Cellvizio-miniprobe» является сочетанное при- 4. Креймер В.Д. Атлас цифровой гастроинтестинальной эндоскопии. [Текст] / В.Д. Креймер, В.П. Тюрин, Е.А. Коган. – М.: «Бином», 2011. – 120 с.: ил.

менение современных «уточняющих» технологий, прежде 5. Креймер В.Д. Новые возможности эндоскопической диагностики хронических всего, – NBI или FICE [19, 34]. При этом следует особо под- колитов / В.Д. Креймер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло черкнуть то обстоятельство, что до настоящего времени гия. – 2011. – № 5. – C. 38–41.

в отечественной и мировой специальной медицинской 6. Пеганова Е.В. Узкоспектральная эндоскопия в дифференциальной диагности ке метаплазий пищевода. [Текст] / Е.В. Пеганова, Н.Н. Митракова, В.Л. Рыжков литературе четко не определены и не описаны критерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. При оценки визуальной картины при применении технологии ложение № 36. Материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической FICE для диагностики структурных изменений в слизи- недели. – М. – 2010. – С. 137. – абстр. 514.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А., Маколин И.А., Старикова Н.Е., Рудакова И.М., Хомякова И.А.

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ 31. Evolving endoscopic technologies for the detection of dysplasia in inflammatory 7. Рыжков В.Л. Опыт использования NBI-технологии в эндоскопии желудка.

bowel diseases. [Text]. / A. Buda, et al. // Ann Ital Chir. – 2011. – Vol. 82. – № 1.

[Текст] / В.Л. Рыжков, Н.Н. Митракова, Е.В. Пеганова // Российский журнал – P. 29–35.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 36. Матери 32. Experienced versus inexperienced confocal endoscopists in the diagnosis of gastric алы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. – М. – 2010.

adenocarcinoma and intestinal metaplasia on confocal images. [Text]. / LG Lim, et al.

– С. 125. – абстр. 471.

8. Cамойлов А.Б. Верификация злокачественных новообразований желудочно- // Gastrointest Endosc. – 2011. – Vol. 73. № 6. – P. 1141–1147.

33. Fluorescein-aided confocal laser endomicroscopy of the lung. [Text]. / FS Fuchs, et кишечного тракта, выявленных при эндоскопических исследованиях. [Текст] / А.Б.

al. // Respiration. – 2011. – Vol. 81. – № 1. – P. 32–38.

Самойлов, И.В. Нагай, С.Р. Добровольский // Сб. тезисов XV Московского между 34. High-resolution miniprobe-based confocal microscopy in combination with video народного конгресса по эндоскопической хирургии. – М. – 2011. – С. 214–215.

9. Технология интеллектуального цветового выделения FICE. [Электронный ре- mosaicing (with video). [Text] / V Becker, et al. // Gastrointest Endosc. – 2007.

– Vol. 66. – № 5. – P. 1001–1007.

сурс] // http://www.medcom.ru/medcore/fujinon/fice.htm.

35. Human in vivo fluorescence microimaging of the alveolar ducts and sacs during 10. Ушаева Л.А. Хромоэндоскопия как метод улучшения диагностики заболеваний bronchoscopy. [Text] / L Thiberville, et al. // Eur Respir J. – 2009. – Vol. 33. – № 5.

проксимального отдела желудочно-кишечного тракта. [Текст]: Дис.... канд. мед.

– P. 974–985.

наук. – М. – 2009 – 142 с.

36. Intravenous application of fluorescein for confocal laser scanning microscopy: evalua 11. Флуоресцентные методы в диагностике тяжелой дисплазии и раннего рака пи tion of contrast dynamics and image quality with increasing injection-to-imaging time.

щевода Барретта (Обзор литературы). [Текст] / О.Б. Дронова, В.В. Соколов, Н.Н.

[Text] / V Becker, et al. // Gastrointest Endosc. 2008 – Vol. 68 – № 2 – Р. 319–323.

Булгакова, А.Н. Мищенко, и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии.


37. In vivo histopathology for detection of gastrointestinal neoplasia with a portable, – 2008. – № 1. – С. 68–73.

12. Хромоскопия в диагностике пищевода Барретта. [Текст] / Н.В. Корочанская, и confocal miniprobe: an examiner blinded analysis. [Text] / A Meining, et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – № 11. – P. 1261–1267.

др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

38. Miniprobe confocal laser microscopy for the detection of invisible neoplasia in Приложение № 36. Материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологиче patients with Barrett’s oesophagus. [Text] / H Pohl, et al. // Gut. – 2008. – Vol. 57.

ской недели. – М. – 2010. – С. 10. – абстр. 27.

13. Щербаков П.Л. Конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике – № 12. – P. 1648–1653.

39. Needle-based confocal endomicroscopy for in vivo histology of intra-abdominal пищевода Барретта. [Текст] / П.Л. Щербаков, С.Г. Хомерики, М.В. Кирова // organs: first results in a porcine model (with videos). [Text] / V Becker, et al. // Gastr Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 10. – C. 3–7.

14. Эндоскопическая диагностика ГЭРБ с использованием технологии FICE. [Текст] ointest Endosc. – 2010. – Vol. 71. – № 7. – P. 1260–1266.

40. New Technology May Mean Immediate Diagnosis For Patients With GI Diseases [Elect / В.А. Стародубцев, и др. // Сб. тезисов XV Московского международного кон ronic resource] // http://www.sciencedaily.com/releases/2008/05/080519120157.htm.

гресса по эндоскопической хирургии. – М. – 2011. – С. 239–241.

41. Non-sequential narrow band imaging for targeted biopsy and monitoring of gastric 15. Atiq M. Cholangiocarcinoma: an endoscopist’s perspective. [Text]. / M. Atiq, M.

intestinal metaplasia. [Text] / R Rerknimitr, et al. // World J Gastroenterol. – 2011.

Javle, S. Dang, J.H. Lee // Expert Rev of Gastroenterol & Hepatol. – 2010. – Vol. 4.

– Vol. 17. – № 10. – P. 1336–1342.

– № 5. – P. 601–611.

42. Nguyen NQ. Current application of confocal endomicroscopy in gastrointestinal dis 16. Basseri RJ. Dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease. [Text]. / RJ Bass orders. [Text]. / NQ Nguyen, RW Leong // J Gastroenterol Hepatol. – 2008. – Vol. 23.

eri, B Basseri, KA Papadakis// Expert Rev of Gastroenterol & Hepatol. – 2011. – Vol.

– № 10. – P. 1483–1491.

5. – № 1. – P. 59–66.

43. Optimal fluorescein dose for intravenous application in miniprobe-based confocal 17. Bojarski C. Malignant transformation in inflammatory bowel disease: prevention, laser scanning microscopy in pigs. [Text] / V Becker, et al. // J Biophotonics. – 2011.

surveillance and treatment – new techniques in endoscopy. [Text] / C. Bojarski // Dig – Vol. 4. – № 1–2. – P. 108–113.

Dis. – 2009. – Vol. 27. – № 4. – P. 571–575.

44. Othman M.O. Confocal laser endomicroscopy: is it prime time? [Text]. /MO Othm 18. Bronchoscopic fibered confocal fluoriscence microscopy image characteristics and an, M.B. Wallace // J Clin Gastroenterol. – 2011. – Vol. 45. – № 3. – P. 205–206.

pathologic correlations. [Text]. / JJ Filner, et al. // J of Bronchology & Interventional 45. Pancreaticoscopy with miniprobe-based confocal laser-scanning microscopy of an Pulmon. – 2011. – vol. 18. – № 1. – P. 23–30.

19. Classification of gastric pit patterns by confocal endomicroscopy. [Text]. / JN Zhang, intraductal papillary mucinous neoplasm (with video). [Text] / A Meining, et al. // Gastrointest Endosc. – 2009. – Vol. 69. – № 6. – P. 1178–1180.

et al. // Gastrointest Endosc. – 2008. – Vol. 67. – № 6. – Р. 843-853.

46. Prospective evaluation of the learning curve of confocal laser endomicroscopy in 20. Colorectal cancer screening in patients with ulcerative and crohn’s colitis with use of patients with IBD. [Text] / H Neumann, et al. // Histol Histopathol. – 2011. – Vol. 26.

colonoscopy, chromoendoscopy and confocal endomicroscopy. [Text]. / T Hlavaty, et – № 7. – P. 867–872.

al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2011. – Vol.. – №. – P. _ – _.

47. Results of a phase I–II study on intraductal confocal microscopy (IDCM) in patients 21. Combined use of narrow-band imaging magnification endoscopy and miniprobe con with common bile duct (CBD) stenosis. [Text] / M Giovannini, et al. // Surg Endosc.

focal laser microscopy in neoplastic Barrett’s esophagus. [Text]. / S. Miehlke, et al. // – 2011. – Vol. 25. – № 7. – P. 2247–2253.

Endoscopy. – 2007. - Vol. 39. – Suppl 1. – P. E316.

48. Salaun M. Confocal endomicroscopy of the lung: from the bronchus to the alveolus 22. Comparison of probe-based confocal laser endomicroscopy with virtual chromoendo [in french, text]. / M. Salaun, G. Bourg-Heckly, L. Thiberville. // Revue des Maladies scopy for classification of colon polyps. [Text]. / A.M. Buchner, et al. // Gastroenterol.

Respir. – 2010. – Vol. 27. – № 6. – P. 579–588.

– 2010. – Vol. 138. – № 3. – P. 834–842.

49. State of the art in the endoscopic imaging and ablation of Barrett’s esophagus. [Text] 23. Confocal endomicroscopic examination of malignant biliary strictures and histologic / AM Panossian, et al. // Dig Liver Dis. – 2011. – Vol. 43. – № 5. – Р. 365–373.

correlation with lymphatics. [Text]. / C.S. Loeser, et al. // J of Clin Gastroenterol.

50. The learning curve of in vivo probe-based confocal laser endomicroscopy for pre – 2011. – Vol. 45. – № 3. – P. 246–252.

24. [20]. Confocal fluorescence endomicroscopy of the human airways. [Text]. / L. Thibe- diction of colorectal neoplasia. [Text] / AM Buchner, et al. // Gastrointest Endosc.

– 2011. – Vol. 73. – № 3. – P. 556–560.

rville, et al. // Proc Am Thorac Soc. – 2009. – Vol. 6. – № 5. – P. 444–449.

51. Visualization of lymphoepithelial lesions in gastric mucosa-associated lymphoid 25. Confocal laser endomicroscopy. [Text]. / R. Kiesslich, et al. // Gastrointest Endosc tissue-type lymphoma by miniprobe confocal laser microscopy. [Text] / A Morgner, Clin N Am. – 2005. – Vol. 15. – № 4. – P. 715–731.

26. Confocal laser endomicroscopy and immunoendoscopy for real-time assessment of et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – № 9. – P. e37.

vascularization in gastrointestinal malignancies. [Text]. / DI Gheonea, rt al. // World J Gastroenterol. – 2011. – Vol. 17. – № 1. – P. 21–27.

27. Confocal laser endomicroscopy in gastrointestinal diseases. [Text]. / M. Goetz, et al.

// J Biophotonics. – 2011. – May 13. doi: 10.1002/jbio.201100022.

28. Detection of cholangiocarcinoma in vivo using miniprobe-based confocal fluoresc ence microscopy. [Text]. / A Meining, et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2008.

Контактная информация – Vol. 6. – № 9. – P. 1057–1060.

29. Diagnosing Helicobacter pylori in vivo by confocal laser endoscopy. [Text]. / R Kiess Креймер В.Д.

elich, et al. // Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128. – № 7. – P. 2119–2123.

Тел.: +7 (903) 741-52- 30. Dunbar KB. Endomicroscopy in the evaluation of Barrett’s esophagus. [Text]. / KB е-mail: KreymerVD@mail.medicina.ru Dunbar // Curr Opin Gastroenterol. – 2011. – Vol. 27. – № 4. – Р. 374–382.

130 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С., Гудымович В.Г., Волкова Л.В., Геращенко А.В., Семяшкин А.М.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРНЯ АОРТЫ В МОДИФИКАЦИИ МЕТОДА YAMAGUCHI КАК СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРНЯ теза клапана пациенту (НПКП) в виде степени, восходящий отдел аорты – 3,3 см.

высоких транспротезных градиентов Митральный клапан – створки уплотне АОРТЫ В МОДИФИКАЦИИ давления, замедляющих регрессию гипер- ны, движение в противофазу, конгломерат трофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), кальция в основании задней створки, ре МЕТОДА YAMAGUCHI КАК что в конечном итоге приводит к ухудше- гургитация на клапане 1 степени.

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ нию отдаленных результатов лечения. По данным коронарографии – без Методики расширяющих пластик гемодинамически значимых стенозов.

КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ФК сопряжены с более длительным вре- 09.11.10 выполнена операция: рас ПОРОКА С УЗКИМ менем аноксии миокарда и ИК, высоким ширяющая пластика фиброзного кольца риском развития осложнений в раннем аортального клапана в модификации по ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ послеоперационном периоде в виде кро- Yamaguchi, протезирование аортального вотечения и нарушений ритма сердца. клапана двустворчатым протезом МЕ Однако, реконструкция ФК аортального ДИНЖ-23 в условиях ИК.

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., клапана, целью которой является имплан- При интраоперационной ревизии Кучеренко В.С., Гудымович В.Г., тация протеза адекватного диаметра, при- – створки клапана ригидные, отмечает Волкова Л.В., Геращенко А.В., водит к регрессии гипертрофии миокарда ся выраженный кальциноз. Фиброзное Семяшкин А.М.

ЛЖ, улучшению внутрисердечной гемо- кольцо АК малого диаметра (диаметр динамики, уменьшению времени аноксии мм). Створки иссечены с проведением УДК: 616.132-007.2- миокарда, предотвращает развитие за- декальцинации.

стойной сердечной недостаточности. Учитывая площадь поверхности NARROW ANNULUS FIBROUS AORTIC Пациентка П., 56 лет, поступила в тела больной (2,22 м), при которой ми ROOT RECONSTRUCTION IN MODIFYED Пироговский Центр 07.11.10 с жалобами нимальная индексированная площадь YAMAGUCHI METHOD IN AORTIC VALVE на боли в области сердца, одышку, воз- эффективного отверстия (ПЭО) искус SURGERY никающую при минимальной физиче- ственного клапана должна составлять ской нагрузке, перебои в работе сердца, не менее 1,88 см с целью профилактики Shevchenko Y.L., Popov L.V., Kucherenko V.S., общую слабость. развития синдрома НПКП, было приня Gudymovich V.G., Volkova L.V., Gerashchenko A.V., Из анамнеза известно, что впервые то решение выполнить расширяющую Semyashkin A.M.


врожденный порок сердца в виде дву- пластику в модификации по Yamaguchi.

створчатого аортального клапана, стено- Выбор этой методики был обусловлен не за устья аорты и кальциноза аортального обходимостью увеличения аортального Целью данной работы является клапана III степени был выявлен в 2005 кольца на 2–3 стандартных размера ИКС демонстрация методики расширяющей году. Оперативное вмешательство ранее больше, тогда как другие виды пластик пластики корня аорты в модификации не предлагалось. Больная находилась под не позволяют имплантировать протез, метода Yamaguchi на основе клинического наблюдением кардиолога поликлиники адекватный больному.

наблюдения успешного хирургического по месту жительства. Ухудшение состо- Выполнен разрез через основание лечения пациентки с узким фиброзным яния отмечает с апреля 2010 года, когда некоронарной створки и основание пе кольцом (ФК) аортального клапана.

появились и стали прогрессировать яв- редней створки митрального клапана (на Хирургическое лечение аорталь ления сердечной недостаточности: ин- 5–6 мм ниже фиброзного кольца). В об ных пороков (АП) с узким корнем аорты спираторная одышка при минимальной разованный расширяющий разрез непре представляет собой одну из наиболее ак нагрузке, отеки на нижних конечностях, рывным швом вшита заплата из ксено туальных проблем в современной карди ангинозные боли, снижение толерант- перикарда (пролен 4/0). Выполнен разрез охирургии. Пациенты с АП и узким ФК ности к физической нагрузке. Страдает стенки аорты через коронарную комиссу составляют около трети больных, нужда гипертонической болезнью с 2001 года ру к межжелудочковой перегородке. В об ющихся в протезировании аортального с повышением артериального давления разованный разрез вшита вторая заплата клапана (ПАК).

до максимальных цифр 280/130 мм рт из ксеноперикарда (пролен 4/0). На 12-ти В настоящее время при хирургиче ст. Рост 164 см, масса тела 74 кг, площадь п-образных швах на прокладках (3 шва ской коррекции АП с узким ФК возника поверхности тела 2,22 м. пролен 3,0, 9 швов этибонд) (методика ет дилемма относительно оправданности При обследовании в клинике до опе- проведения швов – с желудочковой по использования искусственных клапанов рации получены следующие результаты: верхности фиброзного кольца аорты в сердца (ИКС) малого диаметра или при ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 76 в минуту. полость аорты) в супрааннулярную по менения методик расширения узкого Эхо-кардиографически отмечаются при- зицию имплантирован двустворчатый корня аорты.

знаки гипертрофии миокарда ЛЖ (МЖП протез МЕДИНЖ-23. Оставшиеся части Имплантация протеза малого диа 1,9 см, Зст. 1,7 см.), ФВ – 70%. Аортальный ксеноперикардиальных заплат фиксиро метра, как правило, требует меньшего клапан: фиброзное кольцо 1,9 см, каль- ваны к краям аорты. Свободные края ксе времени пережатия аорты и искусствен циноз III степени, максимальный гра- ноперикардиальных заплат фиксированы ного кровообращения (ИК), однако, в диент на клапане 155 мм рт. ст., средний между собой непрерывным однорядным послеоперационном периоде возможно – 95 мм рт. ст., регургитация на АК 0-1 швом (Рис. 1, 2.) развитие синдрома несоответствия про Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шарыкин А.С., Шилыковская Е.В., Попова Н.Е.

УСПЕШНОЕ УСТРАНЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У РЕБЕНКА С РАБДОМИОМОЙ СЕРДЦА Ранний послеоперационный период Трансторакальное ЭхоКГ исследо- ления на аортальном клапане (20 мм рт.ст, протекал гладко, больная выписана в удо- вание выполнялось при выписке и через 12 мм рт.ст, соответственно), тенденция влетворительном состоянии на 14 сутки 6 месяцев после операции. По данным к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ после операции. Операция гемодинами- ЭхоКГ в динамике определяется снижение (ЗСЛЖ – 17 мм, МЖП – 15 мм). Функция чески эффективна. максимального и среднего градиентов дав- механического протеза не нарушена.

Больная продолжает находиться под динамическим наблюдением.

Таким образом, модифицированная методика по Yamaguchi является гемоди намически эффективным и надежным способом расширяющей пластики узкого корня аорты. Соотношение ППТ пациен та и физических параметров импланти рованного аортального протеза должно лежать в основе принципа индивидуаль ного подбора ИКС конкретному боль ному непосредственно перед операцией для предупреждения развития синдрома НПКП и связанных с ним осложнений в A Б послеоперационном периоде. Расшире Рис. 1. А – Вид вшитых ксеноперикардиальных заплат в зону некоронарного и правого коронарного ние корня аорты в модификации Yam секторов корня аорты. Б – этап имплантации механического протеза в аортальную позицию aguchi позволяет корригировать порок путем замещения клапана механическим протезом адекватного размера.

Контактная информация Кучеренко В.С.

Национальный медико-хирургический Центр A Б им. Н.И. Пирогова Рис. 2. А – вид имплантированного протеза в корне аорты. Б – Реконструкция восходящего отдела 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, аорты встречными ксеноперикардиальными заплатами e-mail: vkucherenko@km.ru УСПЕШНОЕ УСТРАНЕНИЕ цированной опухолью сердца при тубе SUCCESSFUL ELIMINATION OF розном склерозе.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ SUPRAVENTRICULAR RHYTHM Приводим описание наблюдения.

DISORDERS IN AN INFANT WITH Пациентка Д., 2,5 г., направлена в НАРУШЕНИЙ РИТМА У CARDIAC RHABDOMYOMA ДКДЦ на кардиологическую консульта РЕБЕНКА С РАБДОМИОМОЙ цию по поводу аномальных образований Sharykin A.S., Shilykovskaya E.V., Popova N.E. сердца. Ребенок от 2-й нормально про СЕРДЦА текавшей беременности и родов. На неделе гестации выполнена фетальная Нарушения ритма сердца у детей эхокардиография – обнаружена эхопо Шарыкин А.С., Шилыковская Е.В., могут быть связаны с врожденной или зитивная структура в левом желудочке Попова Н.Е.

приобретенной патологией сердца, в том диаметром 2 мм, однако без компроме УДК: 616.12-006.364-053.2-089 числе – с внутрисердечными новообразо- тации сердечной деятельности. После ваниями [4]. Мы наблюдали пациентку с рождения в возрасте 5 мес. впервые диа суправентрикулярной аритмией, спрово- гностированы нарушения ритма сердца:

132 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шарыкин А.С., Шилыковская Е.В., Попова Н.Е.

УСПЕШНОЕ УСТРАНЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У РЕБЕНКА С РАБДОМИОМОЙ СЕРДЦА частые одиночные суправентрикулярные экстрасистолы (до 19 000–20 000 в сутки), парные экстрасистолы, пароксизмы над желудочковой тахикардии, зарегистриро ванные при Холтеровском мониториро вании (ХМ) (рис. 1).

При ЭХОКГ, выполненной в ведом ственной поликлинике по месту работы родителей, какой-либо патологии сердца не выявлено. По поводу суправентрику лярной аритмии в течение нескольких месяцев получала лечение финлепсином ретард, препаратами нейрометаболиче ского, кардиотрофического и мембра ностабилизируюшего ряда (энцефабол, элькар, кудесан, ксидифон), однако с незначительным результатом. Отмечено лишь уменьшение количества экстраси стол (до 7000) и отсутствие пароксизмов тахикардии.

При очередной ЭХОКГ в 1 г. 9 мес., через 2 мес. после летнего отдыха с интен сивной инсоляцией, обращено внимание на объемное образование в левом желу дочке 8х8 мм. Однако при консультации в кардиохирургическом центре это обра зование расценено как артефакт.

При обследовании в ДКДЦ наряду с левожелудочковым, выявлено допол нительное новообразование в правом Рис. 1. Данные Холтеровского мониторирования у пациентки Д. Вверху – частая суправентрикулярная предсердии 19х16 мм, суживающее ус экстрасистолия;

внизу – пароксизм суправентрикулярной тахикардии тье верхней полой вены и затрудняю щее приток крови в правое предсердие (рис. 2).

Кроме того, у ребенка выявлены участки характерной депигментации кожи, которые наряду с опухолью сердца свидетельствовали о возможном наличии туберозного склероза. В связи с этим про ведены дополнительные обследования – МРТ головного мозга, УЗИ почек, ис следование глазного дна, подтвердившие данное заболевание. Поражения почек или органов зрения не выявлено, однако в головном мозге обнаружены диффузные, билатерально расположенные туберсы ( A Б единиц) в субкортикальных отделах лоб Рис. 2. Эхокардиограммы пациентки Д. А – объемное образование 910 мм в области верхушки но-теменных регионов.

левого желудочка;

Б – объемное образование 1916 мм в устье верхней полой вены В связи с прогрессированием су (помечены курсорами) правентрикулярной аритмии (общее суточное количество экстрасистол уве личилось до 15 000, повторные пароксиз- Послеоперационное течение без Обсуждение мы суправентрикулярной тахикардии) осложнений. При ХМ через месяц по- Классическое описание туберозного пациентка вновь направлена в НЦССХ сле операции суточная частота одиноч- склероза включает задержку умственного им. Бакулева РАМН, где 27.01.06 выпол- ных экстрасистол составила не более развития, судороги и «adenoma sebaceum»

нена операция удаления опухоли правого 400, зарегистрированы редкие эпизоды [3]. В основе заболевания лежат мутации предсердия (1,81,6 см) с шовной пласти- предсердного ритма. При обследовании двух генов. Первый из них находится на кой трикуспидального клапана и пласти- в возрасте 7 лет 8 мес. экстрасистолы не длинном плече 9 хромосомы и ответстве кой заплатой стенки правого предсердия выявляются, размеры опухолевидного нен за белок гамартин. Второй – на корот (проф. К.В. Шаталов). Гистологическое образования в левом желудочке сохра- ком плече 16 хромосомы и ответственен заключение по опухоли – рабдомиома няются прежними, в правом предсердии за белок туберин. Функция данных генов, (рис. 3). артефактов нет (рис. 4). относящихся к тумор-супрессорным, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Шарыкин А.С., Шилыковская Е.В., Попова Н.Е.

УСПЕШНОЕ УСТРАНЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У РЕБЕНКА С РАБДОМИОМОЙ СЕРДЦА ружить с помощью эхокардиографии с 20 недель, максимальное увеличение ее размеров происходит в период от 22 до 32 недель беременности, а затем оста навливается [10]. Вероятно, это связано с определенной гормональной стимуля цией в данный период времени. На такой механизм указывает и активация роста новообразования у грудных детей, под вергающихся лечению кортикотропином по поводу инфантильных спазмов [8].

Врожденный характер опухоли ле вого желудочка у пациентки Д. подтверж дается фетальной эхокардиографией, вы полненной в 23 недели. После рождения отмечен прогрессирующий рост рабдо миомы данной локализации и появле ние второго образования в правом пред Рис. 3. Макропрепарат удаленной рабдомиомы сердца сердии. Нельзя исключить, что опухоль, локализованная в устье верхней полой вены, также существовала с рождения, однако в силу ее малых размеров и труд ностей визуализации в данной зоне, не была своевременно выявлена. Представ ляет интерес ее чрезвычайно быстрый рост – почти до 2 см в диаметре за пери од в 5 мес. Возможно, неблагоприятную роль сыграла интенсивная инсоляция в летний период времени или применение метаболически активных препаратов при лечении аритмии.

Суправентрикулярные аритмии в сочетании с туберозным склерозом пред A Б ставляют редкую патологию. С 1962 г. в Рис. 4. Эхокардиограммы пациентки Д. через 5 лет 3 мес. после операции. А – сохраняется объемное литературе описано 33 подобных наблю образование 9х10 мм в области верхушки левого желудочка (отмечено стрелкой);

Б – объ дения, в основном связанных с синдро емных образований в правом предсердии нет мом Вольфа-Паркинсона-Уайта [5-7, 10, 11, 13], в 23 (69,7%) из них регистрировали заключается в регулировке роста и диф- вития. В нашем наблюдении, несмотря суправентрикулярную тахикардию. У ференцировки клеток. Основные фе- на наличие туберсов в головном мозгу, (81,8%) пациентов выявлены рабдомио нотипические проявления туберозного судорожных припадков не отмечалось;

мы сердца. Следует отметить, что в двух склероза практически одинаковы, сопро- психомоторное развитие было удовлет- случаях не была выполнена эхокардиогра вождаются образованием множествен- ворительным. Основным проявлением фия, а в двух других к моменту исследо ных гамартом и не зависят от «задей- заболевания были нарушения ритма, вания был возможен спонтанный регресс ствованного» гена. Вероятно, это связано спровоцированные опухолью сердца. гамартом;

таким образом, опухоли сердца с тем, что гамартин и туберин участвуют Поражение сердца в виде доброка- могли присутствовать почти у 94% паци во внутриклеточных процессах совмест- чественной опухоли (рабдомиомы) раз- ентов. Все дети получали обычную проти но или на рядом расположенных этапах личной локализации достаточно типич- воаритмическую терапию. У двух паци [12]. Вследствие гонадного мозаицизма но для туберозного склероза. Опухоль ентов к суправентрикулярной аритмии больной ребенок может родиться у фено- встречается больше, чем у половины добавилась желудочковая и они погибли.

типически нормальных родителей. Риск больных и в 90% случаев носит множе- Еще у двоих выполнены операции в связи рождения второго ребенка с туберозным ственный характер, затрагивая как оба с обтурирующим характером опухолей.

склерозом повышается до 2–3%. желудочка, так и предсердия. Течение раб- Однако, к сожалению, в публикациях не Клиническая симптоматика при ту- домиомы достаточно вариабельно. Как описано влияние операций на характер берозном склерозе складывается из по- свидетельствуют данные литературы, в аритмий. У 5 из 9 пациентов, наблюдав ражений различных органов, в основном ~50% случаев она может регрессировать шихся от 1 мес. до 14 лет (4 г. в среднем) – головного мозга, почек, сердца, кожных или полностью исчезать как внутриу- отмечено спонтанное исчезновение син покровов. Под наблюдение врача дети тробно, так и после рождения ребенка в дрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, однако чаще всего попадают в связи с патологи- сроки до 7±3 лет [1, 2, 9];

как правило, это какова при этом была динамика размеров ей центральной нервной системы, про- относится к одиночным опухолям. Одна- рабдомиом, не указано.

являющейся судорожными припадками ко не исключен и их прогрессирующий Причины суправентрикулярных и нарушениями интеллектуального раз- рост. У плода опухоль возможно обна- аритмий при туберозном склерозе четко 134 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Линчак Р.М., Догадова Т.В., Жирова Л.Г.

АТИПИЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ не определены. Считается, что они связа- гут быть причиной аритмий. При обна- 8. Hiraishi S., Iwanami N., Ogawa N. Enlargement of cardiac rhabdomyoma and myocardial ischaemia ны с частым (в 10 раз чаще, чем в среднем ружении опухоли сердца целесообразно during corticotropin treatment for infantile spasm // в популяции) наличием дополнительных проводить комплексное исследование, Heart. – 2000. – Vol. 84. – 170 p.

проводящих путей сердца или с опухо- направленное на диагностику тубероз 9. Holley D.G., Martin G.R., Brenner J.T. et al.

лью, которая функционирует в качестве ного склероза. При наличии показаний Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: A такого пути для эктопического импульса. возможно успешное хирургическое вме- multicenter experience and review of published re Последнее обусловлено наличием в раб- шательство (на открытом сердце или ports // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 26. – P.

домиоме клеток, структурно идентичных интервенционное) по удалению арит- 516–520.

нормальным клеткам Пуркинье [11]. В могенного очага. 10. Nir A., Ekstein S., Nadjari M. et al. Rhabdomy oma in the fetus: Illustration of tumor growth during связи с этим в качестве лечебного вмеша the second half of gestation // Pediatr. Cardiol.

Литература тельства возможна катетерная абляция – 2001. – Vol. 22. – P. 515–518.

1. Белозеров Ю.М. – Детская кардиология/ М.:

как дополнительных путей, так и самой 11. O`Callaghan F.J.K.б Clarke A.C., Joffe H. et al.

МЕДпресс-информ, 2004. – 600 с.

рабдомиомы [5, 7, 13]. Tuberous sclerosis complex and Wolf-Parkinson-Wh 2. Бокерия Л.А., Кавсадзе Р.Э., Гогиченшвили Наше наблюдение представляет ин- ite syndrome // Arch. Dis. Child. – 1998. – Vol. 78.

И.К. и соавт. Спонтанный регресс рабдомиом терес в следующих аспектах: – P. 159–162.

сердца у детей // Серд.-сос. заболев. Бюлл.

1. Суправентрикулярная аритмия мо- 12. O’Callaghan F.J., Osborne J.P. Advances in und НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2002. – Т. 3.

жет быть первым и единственным erstanding of tuberous sclerosis // Arch. Dis. Child.

– № 11. – 40 c.

– 2000. – Vol. 83. – P. 140–142.

симптомом туберозного склероза, 3. Темин П.А., Дорофеева М.Ю. Туберозный 13. Pietrucha B.J., Kordon Z., Okok-Lagan J. et al.

склероз. М., 2000. – 38 с.

одним из компонентов которого Supraventricular tachycardia in neonates // Europace 4. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии является рабдомиома сердца.

Suppl. – 2005. – Vol. 7. – P. S37.

у детей. М., 1999. – 230 с.

2. Рабдомиома при туберозном склерозе 5. Bartolome F.B., Fernandez-Bernal S. Radiofre способна к быстрому росту с усугу quency catheter ablation of accessory pathways in блением нарушений ритма сердца. an infant tuberous sclerosis and cardiac rhabdom 4. Хирургическое удаление опухоли yoma // Rev. Esp. Cardiol. – 1998. – Vol. 51. – P.

сопровождается стойкой нормали- 255–257.

зацией ритма сердца. 6. Case C.L., Gillette P.C., Crawford F.A. Cardiac rhabdomyomas causing supraventricular and lethal Наш опыт показывает, что при Контактная информация ventricular arrhythmias in an infant // Am. Heart J.

наличии аритмий сердца, особенно су – 1991. – Vol. 122. – P. 1484–1486.

правентрикулярных, необходимо при Шарыкин Александр Сергеевич 7. Emmel M., Brockmeier K., Sreeram N. Rhabd стальное изучение зон впадения полых 127473, Москва, ул. Делегатская, д. omyoma as accessory pathway: electrophysiologic вен в предсердие с целью выявления Тел.: +7 (916) 188-58- and morphologic confirmation // Heart. – 2004.

аномальных образований, которые мо- e-mail: soncar@rambler.ru – Vol. 90. – 43 p.

АТИПИЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: смертность от болезней системы крово- Одним из ярких примеров атипич обращения в Российской Федерации со- ного течения стенокардии служит следу ОСОБЕННОСТИ ставила 56,5% в общей структуре смерт- ющее клиническое наблюдение.

ности, из них около половины пришлось Больная А., 62 лет, поступила в рев ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ на смертность от ИБС [1]. матологическое отделение Националь Смертность больных стабильной ного медико-хирургического центра им.

стенокардией составляет 2% в год, при Н.И.Пирогова 17 февраля 2010 года с на Линчак Р.М., Догадова Т.В., этом, у 40–50 % пациентов заболевание правительным диагнозом «Эпикондилит Жирова Л.Г.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.