авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

СОДЕРЖАНИЕ

К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ

ШЕВЧЕНКО Ю.Л., МАТВЕЕВ С.А., ГУДЫМОВИЧ В.Г.

3 МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 Г.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КУЗНЕЦОВ А.Н., ИОНОВА Т.И., МЕЛЬНИЧЕНКО В.Я., ФЕДОРЕНКО Д.А., КУРБАТОВА К.А., НОВИК А.А.

7 МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕ Главный редактор РОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ Ю.Л. Шевченко С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ШЕВЧЕНКО Ю.Л., СТОЙКО Ю.М., ЗУБРИЦКИЙ В.Ф., ЛЕВЧУК А.Л., ГОЛУБЕВ И.В., Заместитель ЗАБЕЛИН М.В., ИВАНОВ С.В., РОЗБЕРГ Е.П.

главного редактора 11 НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. НОВЫЙ С.А. Матвеев ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ НАЗЫРОВ Ф.Г., АБРОЛОВ Х.К., НАЗЫРОВА Л.А., АЛИМОВ А.Б., Редакционная коллегия МУРОДОВ У.А., МИРСАИДОВ М.М.

К.Г. Апостолиди, В.Н. Балин, С.А. Бойцов, 15 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ П.С. Ветшев, М.Н. Замятин, Е.Б. Жибурт, СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ О.Э. Карпов, Е.Ф. Кира, В.М. Китаев, ЧВОКОВ А.В., ШИЛЕНКО П.А., МОЛОЧКОВ А.В., СИДОРОВ Р.В., ЖБАНОВ И.В.

М.Н. Козовенко, А.Н. Кузнецов, А.Л. Левчук, 21 БИМАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ С.Н. Нестеров, Л.В. Попов, Ю.М. Стойко, КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В.П. Тюрин, В.Ю. Ханалиев, И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ М.В.Чернышева (отв. секретарь), ФОМИН П.Д., БЕЛЫЙ В.Я., НИКИШАЕВ В.И., ЗАДОРОЖНИЙ А.М.

Л.Д. Шалыгин, М.М. Шишкин 24 ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА ВОЙНОВСКИЙ А.Е., ШАБАЛИН А.Ю.

Редакционный совет 28 МЕТОД СТАБИЛИЗАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ С.Ф. Багненко, Ю.В. Белов, Е.А. Войновский, С НАРУШЕНИЕМ КАРКАСНОЙ ФУНКЦИИ СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ Н.А. Ефименко, А.М. Караськов, И.Б. Максимов, Ф.Г. Назыров, А.Ш. Ревишвили, Р.М. Тихилов, ЖЕРНОСЕНКО А.О., ХАЦИЕВ Б.Б., КУЗЬМИНОВ А.Н., ЕФИМОВ А.В.

33 МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ А.М. Шулутко, Е.В. Шляхто, Н.А. Яицкий В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В журнале освещаются результаты научных исследований в обла- ДЕНИСЕНКО В.Л., ГАИН Ю.М., ШАХРАЙ С.В.

сти клинической и теоретической медицины, применение новых 36 ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ технологий, проблемы медицинского образования, случаи из КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА клинической практики, вопросы истории медицины. Публикуется ТЮРИН М.В., КАЖАНОВ И.В., МАНУКОВСКИЙ В.А., ГАНИН В.Н., ДЕНИСОВ А.В.

официальная информация, мини-обзоры научной медицинской литературы, справочные материалы, хроника. 44 ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ Является рецензируемым изданием. БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА Журнал рекомендован ВАК министерства образования и науки БЕРЕЖНОЙ С.Ю., БУРИЕВ И.М.

РФ для опубликования основных научных результатов дис 50 ЧРЕСКОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ СТАТИЧЕСКИХ МЕТАТАРСАЛГИЙ сертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата КОСТЮК И.П.

медицинских наук.

54 ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Все статьи публикуются бесплатно.

У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ МАЛОГО ТАЗА ПЯТАКОВ С.Н., ЗАВРАЖНОВ А.А., ФЕДОСОВ С.Р., ШЕВЧЕНКО А.В.

Учредитель 60 ПРИМЕНЕНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО И ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДАРВИН В.В., ЛОБАНОВ Д.С., ВАСИЛЬЕВ В.В., КРАСНОВ Е.А.

64 ЛИПИДО-КОЛЛОИДНЫЕ ПОВЯЗКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ОБШИРНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за РОЗБЕРГ Е.П., ЗУБРИЦКИЙ В.Ф., КОЗЛОВ Ю.А., ШАШОЛИН М.А.

соблюдением законодательства в сфере массовых коммуника 67 МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ций и охраны культурного наследия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Рег. свид. ПИ № ФС77-24981 от 05 июля 2006 г.

ГАДЖИЕВ Н.Дж.

71 ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭКССУДАТЕ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ Все права защищены. Никакая часть этого издания не может И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ быть репродуцирована в какой-либо форме без письменного разрешения издателя.

ЖИБУРТ Е.Б.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных 75 ИТОГИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ У ПОЖИЛЫХ ХИРУР материалов.

ГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ © НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2012 г.

БАРСУКОВ А.В., ГЛУХОВСКОЙ Д.В., ЗОБНИНА М.П., ТАЛАНЦЕВА М.С., КОРОВИН А.Е.

Адрес редакции 77 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, ПРЕДСЕРДИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ тел./факс (495) 464- e-mail: info@pirogov-center.ru ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ www.pirogov-center.ru ЕСЕЛЕВИЧ С.А., КУЛАКОВ А.А., НИКИТИН А.А., РОЖДЕСТВЕНСКИЙ М.Е., РОЖДЕСТВЕНСКИЙ В.Е.

Тираж 1000 экз. Отпечатано в ООО «Типография Момент» 83 МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА г. Химки, ул. Библиотечная, 11 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ТУЛИКОВ М.В., ШЕВЧЕНКО О.П., ШЕВЧЕНКО А.О., ГАГАЕВ А.В., ПАВЛОВ В.В., ГИНЗБУРГ Л.М.

86 ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МОЧКИН Н.Е., ФЕДОРЕНКО Д.А., МЕЛЬНИЧЕНКО В.Я., НИКИТИНА Т.П., КУРБАТОВА К.А., ИОНОВА Т.И., НОВИК А.А.

91 МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМА МИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ Editor-in-Chief АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Yury L. Shevchenko ФЕДОРЕНКО Д.А., МОЧКИН Н.Е., МЕЛЬНИЧЕНКО В.Я., НИКИТИНА Т.П., КУРБАТОВА К.А., ИОНОВА Т.И., НОВИК А.А.

Deputy Editor-in-Chief 97 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕН Sergey A. Matveev НЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАН ТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК БАРДАКОВ В.Г., АПХАНОВА Т.В., БАДТИЕВА В.А., БРОНОВ О.Ю.

103 МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ Editorial Board ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ K.G. Apostolidi, V.N. Balin, S.A. Boytsov, P.S. Vetshev, M.N. Zamyatin, E.B. Zhiburt, БЕКБАУОВ С.А., ЛИПНИЦКИЙ Е.М., КОТОВСКИЙ А.Е., ЧЖАО А.В., ИСТРАТОВ В.Г.

108 ХРОМАТОГРАФИЯ И МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ O.E. Karpov, E.F. Kira, V.M. Kitaev, ПЕЧЕНОЧНОЙ И КИШЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ M.N. Kozovenko, A.N. Kuznetsov, A.L. Levchuk, ЖЕЛТУХОЙ И СПОСОБЫ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ S.N. Nesterov, L.V. Popov, Yu.M. Stoyko, ЖИБУРТ Е.Б., КАРАВАЕВ А.В., ГЛАЗОВ К.Н., ШЕСТАКОВ Е.А.

V.P. Tyurin, V.Yu. Khanaliev, 113 ОШИБКИ ПЕРВИЧНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ M.V. Chernysheva (Executive Secretary), L.D. Shalygin, M.M. Shishkin ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Editorial Council ЛИПНИЦКИЙ Е.М., БЕКБАУОВ С.А., КОТОВСКИЙ А.Е., ИСТРАТОВ В.Г.

116 РОЛЬ ГАЗОЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ И МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ S.F. Bagnenko, Yu.V. Belov,E.A. Voynovsky, В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ N.A. Efimenko, A.M. Karaskov, I.B. Maximov, ПЕЧЕНИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ F.G. Nazyrov, A.Sh. Revishvili, R.M. Tikhilov, РОЙТБЕРГ Г.Е., КРЕЙМЕР В.Д., ТАРАБАРИН С.А.

A.M. Shulutko, E.V. Shlyakhto, N.A. Yaitsky 119 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА САРЖЕВСКИЙ В.О., СМИРНОВА Е.Г.

123 ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ КРАНИН Д.Л., КАЗАКОВ С.П., ФЕДОРОВА Н.И., НАЗАРОВ Д.А.

This Journal is focused on publishing the results of scientific 129 ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ researches in the field of clinical and theoretical medicine, КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО application of new technologies, problems of medical ed КРОВООБРАЩЕНИЯ ucation, cases from clinical practice, questions of history of medicine. The official information, mini-reviews of the КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ scientific medical literature, reference information, current events are also published. НЕСТЕРОВ С.Н., БРУК Ю.Ф., ТИТОВ А.К.

134 ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕ НИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЗОТОВ А.С., БАРАЕВ О.В., ИЛЬИН М.В., СЕРЕБРЯНСКИЙ Ю.Б., СТАРОВЕРОВ И.Н., АНОХИН А.В., СМИРНОВА В.П., РАВИНСКАЯ Я.А.

Publisher 136 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ II ТИПА ПО ДЕБЕЙКИ ТРИШИН В.М., СЕРГЕЕВА И.В., ГОРГИДЖАНЯН Р.С., КИРА К.Е.

139 НЕГЕСТАЦИОННАЯ ФОРМА ХОРИОКАРЦИНОМЫ ЯИЧНИКА:

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ КОСТЮК И.П., КРЕСТЬЯНИНОВ С.С., ВАСИЛЬЕВ Л.А., БЕЛОВА Е.Н.

141 ЭВИСЦЕРАЦИЯ МАЛОГО ТАЗА ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РЕЦИДИВЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ All rights reserved. No part of this publication may be reproduced in any form or by any means without permission in writing of the ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ publisher.

Publisher does not bear the responsibility for content of advertis ШЕВЧЕНКО Ю.Л., МАТВЕЕВ С.А., ГУДЫМОВИЧ В.Г.

ment materials.

143 АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ ЧИЖЕВСКИЙ – ЛЕОНАРДО ДА ВИНЧИ XX ВЕКА © Pirogov National Medical & Surgical Center, (ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СУДЕБ) Editorial Board Address МИХАЙЛЕНКО А.А., КУЗНЕЦОВ А.Н., ИЛЬИНСКИЙ Н.С., КУЧЕРЕНКО С.С.

70, Nizhnyaya Pervomayskaya St.,105203 Moscow Russia 146 ПИТОМЕЦ КАФЕДРЫ НЕРВНЫХ И ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ВОЕННО tel./fax +7 (495) 464- МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Л.В. БЛУМЕНАУ – КРУПНЕЙШИЙ e-mail: info@pirogov-center.ru ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ НЕВРОЛОГ (К 150-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) www.pirogov-center.ru МАТВЕЕВ С.А.

148 ОТКРЫТИЕ ПАМЯТНИКА ИВАНУ АЛЕКСАНДРОВИЧУ ЮРОВУ 2 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 ГОДА (К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ) МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 ГОДА (К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ) Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. УДК: 356.33:355.422.1"1812" Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова Резюме MEDICAL SUPPORT FOR THE MAIN BATTLE OF THE RUSSIAN Изложены особенности медицинского обеспечения русских войск при Боро PATRIOTIC WAR OF 1812 (THE 200TH ANNIVERSARY OF THE динском сражении.

BATTLE OF BORODINO) Ключевые слова: Бородинское сражение, медицинское обеспече Shevchenko Y.L., Matveev S.A., Gudymovich V.G.

ние.

Features of medical support for the Russian army in the Battle of Borodino are described.

Keywords: Battle of Borodino, health support.

Военные врачи, разделяя наравне с воен ными чинами труды и опасности, явили достойный пример усердия и искусства в исполнении своих обязанностей и стя жали справедливую признательность от соотечественников и уважение от всех образованных наших союзников».

МАНИФЕСТ императора Александра I от 6 ноября 1819 г.

Бородинское сражение 26 августа (8 сентября по (рис. 10) (1745–1813), который, как никто другой, был новому стилю) 1812 года вошло в историю военного хорошо знаком с крутыми нравами некоторых господ искусства как главное событие Отечественной войны. командиров из крепостников, с жульничеством русского Ему предшествовал бой при Шевардино, в котором интендантства [7].

русские войска под командованием А.Н. Горчакова весь Задолго до Бородинского сражения М.И. Кутузова день 24 августа героически отражали превосходящие беспокоила судьба раненых воинов. 20 августа он обра силы противника. Этот бой дал русским возможность щается к военному губернатору Москвы Ф.В. Ростопчину выиграть время, чтобы завершить работы на позиции с настоятельной просьбой о скорейшей эвакуации имев у Бородино, позволил уточнить группировку сил про- шихся в армии 8 тыс. раненых и больных.

тивника и определить направление его главного удара. В 6 часов утра 26 августа 1812 г. грянуло Бородинское Масштаб боевых действий превосходно иллюстрируют сражение. Сведения о потерях русской армии ранеными схемы положения войск на разных этапах сражения (рис. весьма противоречивы. В разных источниках их коли 1–8) [5]. Особую историческую ценность представляет чество колеблется от 19 тыс. до 30 тыс. и более. Вынос и план битвы, составленный квартирмейстерской части вывоз раненых с поля боя в ходе сражения был крайне генерал-майором Хотовым, участником сражения (рис. затруднен и реально осуществлялся не представителями 9). Героическое событие вдохновило многих художников военной полиции, а работниками из состава специальных к созданию шедевров батальных произведений. команд, сформированных Московским и Смоленским В Отечественной войне России с наполеонов- ополчениями и обеспеченных носилками и повозками.

ской Францией проявились все позитивные стороны Около трети штатного медицинского состава частей дей регламентированной накануне и в ходе этой войны ствовало в тылу боевых линий войск, образуя полковую эвакуационной системы медицинского обеспечения. Не- перевязку, которая включала врача, фельдшера, четырех маловажную роль в претворении в жизнь этой системы, цирюльников и размещалась в ближайшем к полю боя наряду с другими факторами, имели личные качества естественном укрытии. Здесь раненые получали первую сменившего Барклая-де-Толли на посту главнокоманду- помощь, при этом нередко из ран удалялись инородные ющего действующей армии генерала от инфантерии, а в тела, а в некоторых случаях проводилась ампутация.

дальнейшем фельдмаршала М.И. Голенищева-Кутузова Основными же центрами оказания раненым хирургиче Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 ГОДА (К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ) Рис. 1. План Бородинского сражения из Военного энциклопедического Рис. 2. Сводная план-схема Бородинского сражения 1812 года лексикона, издаваемого обществом военных и литераторов. Часть вторая. СПб. Рис. 7. Схема: 1-я и 2-я атаки на Ба гратионовы флеши. Военная энциклопедия. Том V.

Рис. 8. Схема: действия на левом флан ге у деревни Утица 26.08.1812.

Военная энциклопедия. Том V.

Рис. 3–6. План-схема действий российских и французских войск в различные периоды боя ской помощи были две главные перевязки, устроенные институтах, Кудринском и Запасном дворцах скопилось на базе развозных госпиталей, где сосредоточивалось не до 36 тыс. раненых и больных воинов.

менее двух третей всех медицинских чинов, участвовав- Эвакуацией Московского и других госпиталей в ших в сражении частей. Рязанскую губернию руководил лейб-медик профессор Вывезенных с поля боя раненых с использованием Христиан Иванович Лодер (рис. 11), его титанические 12 тыс. подвод доставляли вначале в Можайск, где был усилия, а также его помощников, при перемещении развернут единственный для 1-й и 2-й армий подвижный огромного количества раненых и медицинского и хозяй временный госпиталь, а оттуда – в Москву. ственного имущества можно назвать организаторским Приняв решение оставить Москву, М.И. Кутузов подвигом [3].

сделал через Ф.В. Растопчина и М.Б. Барклая-де-Толли все Талантливым и исключительно добросовестным возможное для эвакуации раненых во временные госпи- помощником М.И. Кутузова по всем вопросам медицин тали, развернутые заблаговременно в Рязани и Рязанской ского обеспечения действующей армии был ее главный губернии. Естественно, что до сдачи неприятелю древней доктор Я.В. Виллие (рис. 12, 13). Им было составлено столицы главным центром оказания помощи раненым большинство проектов приказов по армии о дислока был Московский постоянный госпиталь [11, 12]. В нем ции и перемещении госпиталей, аптечных складов, о и временных госпиталях, развернутых в Головинских и приближении медицинской помощи к войскам. Так, Спасских казармах, Екатерининском и Александровском августа Я.В. Виллие предложил начальнику штаба А.П.

4 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 ГОДА (К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ) Рис. 9. План битвы при селе Бородино, со ставленный квартирмейстерской части генерал-майором Хотовым Ермолову план эвакуации раненых на основе решения о работой медицинской службы русской армии в боях под генеральном сражении. По его инициативе или со ссыл- Витебском, Смоленском, Бородино, Тарутино, Малым кой на его мнение М.И. Кутузов издает ряд приказов в Ярославцем, Вязьмой и Красным, с войсками русской ар адрес высокопоставленных в армии лиц об обеспечении мии был в Дрездене, Кульме, Лейпциге и под Парижем.

госпиталей хозяйственным имуществом и транспортом, Михаил Илларионович, оценивая деятельность Я.В.

об улучшении бытового положения больных и раненых и Виллие в Отечественной войне 1812 г., писал в своем по другим вопросам. Я.В. Виллие фактически руководил представлении на имя императора 12 декабря 1812 г.:

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СРАЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1812 ГОДА (К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ) Рис. 10. М.И. Голенищев-Кутузов, гравюра Г. Ро- Рис. 11. Христиан Иванович Лодер Рис. 12. Я.В. Виллие – главный военно-медицин бинсона. 1810-е годы. Резец, пунктир. ский инспектор по армии (с портрета Англия неизвестного художника, 1814 г.) «Главный военно-медицинский инспектор по армии, действительный статский советник Виллие во все продол жение кампании с неутомимую деятельностью занимался общим управлением своей части. В особенности же ока зывал при всяком случае ревностную попечительность в призрении и перевязке раненых на самом поле сражения при Бородине, Тарутине, Малом Ярославце, Красном, да и прежде того под Витебском и Смоленском. Во всех сих делах господин Виллие, находясь лично, являл собой пример всем врачам, и можно сказать, что как искусными операциями, под руководством его учиненными, не менее того и попечением его вообще о всех больных спасено большое число раненых офицеров и нижних чинов. Все сие обязывает меня подвергнуть господина Виллие на Всемилостивейшее воззрение и испрашивать ему благо волительного рескрипта» [4, 6, 8, 9, 10].

Героические подвиги наших предков при Бородин ском сражении служат для потомков неувядаемым об разцом патриотизма и беззаветной любви к Отчизне.

Рис. 13. Главный медицинский инспектор по армии Я.В. Виллие с подчинен Литература ными ему военными врачами на поле битвы (барельеф памятника 1. Абашин В.Г. Московский госпиталь в период Отечественной войны 1812 г. // Я.В. Виллие в парке Военно-медицинской академии, в настоящее Первый госпиталь и военная медицина России: 300 лет служения Отечеству.

время утрачен) – Кн. 2. – М., 2011. – С. 159–166.

2. Баранов А.А. Участие нижних медицинских чинов и школьников, подго-тов 8. Долинин В.А. Яков Васильевич Виллие. – Л.: ВМА, 1978. – 48 с.

ленных в Московском военном госпитале, кампаниях 1812–1814 гг. // Первый 9. Косачев И.Д. Яков Васильевич Виллие // Первый госпиталь и военная медици госпиталь и военная медицина России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2.

на России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2. – М., 2011. – С. 321–328.

– М., 2011. – С. 167–170.

10. Профессора Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии (1798– 3. Безугольный А.Ю. Христиан Иванович Лодер // Первый госпиталь и во-енная 1998). – СПб.: Наука, 1998. – 316 с.

медицина России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2. – М., 2011. – С. 187–190.

11. Столяр В.П., Казаков С.П., Денисов С.Л. Вклад Московского госпиталя в 4. Будко А.А., Бринюк Н.И. Медицинское обеспечение российских войск во время развитие отечественной медицинской науки XIX века // Первый госпиталь и Отечественной войны 1812 г. и кампании 1813–1814 гг. // Первый госпиталь и воен военная медицина России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2. – М., 2011. – С.

ная медицина России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2. – М., 2011. – С. 119–138.

171–182.

5. Военно-исторический атлас России: IX-XX века / Автор составитель И.И. Макси мов. – 2-е изд., стереотип. – М.: ООО «Издательство ДИК», 2006. – 440 с.

6. Военно-медицинская академия / Под ред. Ю.Л.Шевченко. – СПб.: ВМе-дА, 1998. –728 с. Контактная информация 7. Гладких П.Ф. Генерал-фельдмаршал М.И. Кутузов и организация меди-цин ского обеспечения российских войск в Отечественную войну 1812 г. // Первый Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова госпиталь и военная медицина России: 300 лет служения Отечеству. – Кн. 2. 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, – М., 2011. – С. 111–118. e-mail: nmhc@mail.ru 6 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А., Курбатова К.А., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Шевченко Ю.Л.1, Кузнецов А.Н.1, Ионова Т.И.2, Мельниченко В.Я.1, УДК: 616.832-004.2-089.844:615. Федоренко Д.А.1, Курбатова К.А.2, Новик А.А. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова Межнациональный центр исследования качества жизни, Cанкт-Петербург Резюме QUALITY OF LIFE MONITORING IN MULTIPLE SCLEROSIS Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание цен PATIENTS UNDERGOING HIGH DOSE IMMUNOSUPPRESSIVE тральной нервной системы (ЦНС), которое сопровождается не только физическими THERAPY WITH AUTOLOGOUS HEMATOPOIETIC STEM CELL нарушениями, но и отклонениями в психо-эмоциональной, духовной и социальной TRANSPLANTATION сферах. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией кровет ворных стволовых клеток (ВИСТ+ТКСК) – новый эффективный метод лечения РС.

Shevchenko YL, Kuznetsov AN, Ionova TI, Melnichenko VY, В данной публикации представлены результаты изучения качества жизни больных Fedorenko DA, Kurbatova KA, Novik AA РС до и в разные сроки после ВИСТ+ТКСК, а также дана характеристика ответа на лечение, связанного с качеством жизни, после ранней трансплантации и поздней Multiple sclerosis (MS) is a major inflammatory and demyelinating disease of the трансплантации/трансплантации спасения. В исследование включено 50 пациентов в central nervous system (CNS), associated with a broad spectrum of physical, psychological, возрасте от 18 до 48 лет с верифицированным диагнозом РС. Для оценки качества and social impairments. The goal of treatment of MS is to control symptoms and improve a жизни использовали общий опросник RAND SF-36. Установлено, что показатели patient’s quality of life (QoL). High-dose immunosuppressive therapy (HDIT) with autologous качества жизни больных РС до трансплантации существенно снижены по большин haematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) is a new and promising approach to MS ству шкал физического, психического и социального функционирования;

профиль treatment. In order to evaluate the efficacy of treatment or rehabilitation of MS patients it is качества жизни больных характеризуется компрессией и деформацией. Проведение necessary to assess patients’ QoL. In this paper we present the results of QoL monitoring in ВИСТ+ТКСК сопровождается выраженным улучшением показателей качества жизни 50 patients with different types MS after early, conventional or salvage transplantation. QoL больных РС. Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или was assessed using RAND SF-36. Significant impairment of QoL was observed at base-line.

стабилизации, зарегистрирован у большинства больных РС после ВИСТ+ТКСК: у 96% After HDIT+AHSCT dramatic improvement of QoL was registered. QoL improvement or QoL больных после ранней трансплантации и у 87% больных после поздней трансплантации stabilization was achieved in 96% in the group after early AHSCT and in 76% patients after /трансплантации спасения. Таким образом, эффективность ВИСТ+ТКСК у больных РС conventional/salvage AHSCT.

продемонстрирована не только на основании клинических и инструментальных данных, Keywords: quality of life, autologous hematopoietic stem cell transplant но и на основании мониторинга параметров качества жизни..

ation, multiple sclerosis.

Ключевые слова: качество жизни, аутологичная трансплантация стволовых клеток кроветворных, рассеянный склероз.

ными клиническими и инструментальными параметрами Введение (EDSS, данные магнитно-резонансной томографии – МРТ), Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрес оценка параметров качества жизни в процессе лечения и на сирующее заболевание центральной нервной системы этапе реабилитации представляется неотъемлемым компо (ЦНС), которое сопровождается не только физическими нентом ведения больных РС. Результаты эффективности нарушениями, но и отклонениями в психо-эмоциональ ВИСТ+ТКСК на основании клинических и инструмен ной, духовной и социальной сферах. Больные РС имеют тальных данных представлены в отдельной публикации.

широкий спектр симптомов, существенно ухудшающих В данной публикации даны анализ показателей качества их качество жизни [10, 18].

жизни у больных РС в разные сроки после ВИСТ+ТКСК и В настоящее время РС относится к неизлечимому характеристика ответа на лечение, связанного с качеством заболеванию, основные цели лечения которого – улуч жизни, у больных после ранней трансплантации и поздней шить/поддержать качество жизни больного и устра трансплантации/трансплантации спасения.

нить/уменьшить выраженность актуальных симптомов [8, 12]. В связи с этим оценка качества жизни, спектра и Материалы и методы выраженности симптомов в процессе лечения и на этапе В исследование включено 50 пациентов в возрасте от реабилитации представляется неотъемлемым компонен 18 до 48 лет с верифицированным диагнозом РС. Крите том ведения больных РС [11, 13].

риями включения были также: проведение ВИСТ+ТКСК, Высокодозная иммуносупрессивная терапия с значение по шкале EDSS от 1,5 до 8,5, отсутствие когни трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ВИ тивных нарушений, отсутствие тяжелых сопутствующих СТ+ТКСК) – новый эффективный метод лечения РС, заболеваний. В зависимости от типа трансплантации позволяющий влиять на иммунопатогенез заболевания на пациентов разделили на две группы [16]:

клеточном уровне [3–6, 9, 14, 15, 17]. Наряду с традицион Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А., Курбатова К.А., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК – 1-я группа – пациентам проведена ранняя трансплан- Результаты тация (EDSS 1,5–3,0);

При сравнении показателей качества жизни боль – 2-я группа – пациентам проведена поздняя транс- ных РС, включенных в исследование, с показателями плантация/трансплантация спасения (EDSS 3,5–8,5);

популяционной нормы были выявлены статистически значимые различия (р0,05) по всем шкалам опро Основные данные о включенных в исследование сника SF-36, кроме шкалы РЭФ (табл. 2). Показатели больных представлены в табл. 1. качества жизни больных до ВИСТ+ТКСК существенно Для оценки качества жизни использовали общий ниже, чем в популяционной норме. После трансплан опросник RAND SF-36 [7]. Опросник разработан корпора- тации показатели качества жизни в группе больных РС цией RAND как часть многолетнего крупномасштабного улучшаются, при сравнении показателей через 3 года с проекта «Оценка результатов лечения» (Medical Outcomes популяционной нормой статистически значимых раз Study). Инструмент состоит из 36 вопросов, которые фор- личий не обнаружено.

мируют восемь шкал: физического функционирования При стратификации больных РС до ТКСК по степени (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), снижения ИП качества жизни были получены следующие боли (Б), общего здоровья (ОЗ), жизнеспособности (Ж), результаты: с отсутствием снижения ИП качества жизни ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) и – 26% больных;

с незначительным снижением ИП каче психического здоровья (ПЗ). Данные опросника в ре- ства жизни – 8%;

с умеренным снижением ИП качества зультате шкалирования выражают в баллах от 0 до 100 жизни – 20%;

со значительным снижением ИП качества по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале жизни – 22% и с критическим снижением ИП качества опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. жизни – 24% больных. Таким образом, значительное или Больные заполняли опросник до лечения, через 3, 6, 9 и критическое снижение ИП качества жизни отмечено 12 мес после трансплантации, затем – каждые 6 мес. почти у половины пациентов.

Табл. 1. Демографическая и клиническая характеристика больных 1-я группа 2-я группа (после поздней Показатель Всего (после ранней ТКСК) ТКСК/ТКСК спасения) Число пациентов 27 23 Пол (мужчины/женщины) 9/18 11/12 20/ Средний возраст, годы (диапазон) 30 (18–48) 33 (21–48) 30 (18–48) Форма заболевания вторично-прогрессирующая 2 15 прогрессирующе-рецидивирующая – – – первично-прогрессирующая 3 5 рецидивирующе-ремиттирующая 22 3 Средняя продолжительность заболевания, годы 4,3 (0,08–13) 7(1,0–15) 5,4 (0,08–15) Медиана EDSS (диапазон) 1,5 (1,5–3,0) 5,0 (3,5–8,0) 3,0 (1,5–8,0) На основании данных опросника SF-36 был рассчи- Результаты анализа качества жизни больных в тан интегральный показатель (ИП) качества жизни для группах после ранней трансплантации и после поздней каждого больного и дана характеристика распределения трансплантации/трансплантации спасения до, через больных согласно градациям снижения качества жизни.

год и через 3 года после ВИСТ+ТКСК представлены на Для этого проводили сравнение ИП качества жизни рис. 1 и 2. В каждой группе показатели качества жизни больного с величиной ИП популяционной нормы (нИП). больных до трансплантации ниже, чем в популяционной Выделяли следующие градации снижения ИП качества норме. Через 12 мес. после трансплантации наблюдалось жизни: отсутствие снижения (нет различий в значении выраженное улучшение показателей качества жизни как ИП больного и нИП);

незначительное снижение ИП ка- в группе после ранней трансплантации, так и после позд чества жизни (снижение ИП 25% от нИП);

умеренное ней трансплантации/трансплантации спасения. Следует снижение ИП качества жизни (снижение ИП 25–50% отметить, что в первой группе больных значительные от нИП);

значительное снижение ИП качества жизни положительные изменения наблюдались по всем шкалам (снижение ИП 51–75% от нИП);

критическое снижение опросника;

профиль качества жизни больных через ИП качества жизни (снижение ИП 75% от нИП) [1, 2]. мес. после ВИСТ+ТКСК соответствовал популяционной Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, норме (рис. 1). Данные изменения сохранялись через определяли с помощью интегрального показателя (ИП) 3 года после трансплантации. В группе больных после качества жизни методом интегральных профилей. Выде- поздней трансплантации/трансплантации спасения через ляли три градации ответа на лечение, связанного с каче- 12 мес. после ВИСТ+ТКСК происходило улучшение пока ством жизни: улучшение, стабилизацию и ухудшение. зателей качества жизни по большинству шкал опросника, 8 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А., Курбатова К.А., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Табл. 2. Показатели качества жизни в общей группе пациентов Больные РС через 36 мес. после Популяционная норма Больные РС до ТКСК ТКСК Шкалы опросника SF- ср. зн. ст. откл. ср. зн. ст. откл. ср. зн. ст. откл.

Физическое функционирование 82,6 8,9 62,8 28,2 76,5 33, Ролевое физическое функционирование 77,9 33,2 38,0 39,8 71,7 42, Боль 89 20,9 71,1 27,1 85,1 20, Общее здоровье 68,1 19,5 52,1 21,8 60,7 26, Жизнеспособность 76,7 16,4 48,6 20,5 70,7 21, Социальное функционирование 82,8 20,0 54,0 29,2 78,8 27, Ролевое эмоциональное функционирование 72,5 34,8 66,7 38,9 69,6 44, Психическое здоровье 80,3 15,4 55,8 21,5 72,3 18, однако эти изменения были менее выражены, чем ФФ 100 в первой группе. Через 3 года после ВИСТ+ТКСК имело место дальнейшее улучшение показателей ПЗ РФФ качества жизни по некоторым шкалам опросника;

при этом профиль качества жизни характеризо вался некоторой деформацией и компрессией по сравнению с профилем, соответствующем попу ляционной норме.

РЭФ Б Анализ данных ответа на лечение, связанного с качеством жизни, проведен через 12 мес. после ВИСТ+ТКCК. Как видно из табл. 3, у подавля ющего большинства больных в обеих группах Популяционная норма зарегистрирован ответ на лечение, связанный с До трансплантации качеством жизни. Ответ на лечение, связанный с СФ ОЗ качеством жизни, в виде улучшения или стабилиза Через 12 мес ции, зарегистрирован у 96% больных после ранней Через 36 мес Ж трансплантации и у 87% больных после поздней трансплантации /трансплантации спасения.

Рис. 1. Профили качества жизни у больных РС до и в разные сроки после ранней ТКСК в сравнении с популяционной нормой Заключение Показатели качества жизни больных РС существенно снижены по большинству шкал физического, психического и социального функ ФФ ционирования. Профиль качества жизни больных характеризуется компрессией и деформацией. При стратификации больных РС согласно степени сни ПЗ РФФ жения качества жизни до трансплантации у 46% больных имеет место значительное или критиче ское снижение ИП качества жизни.

20 Результаты мониторинга качества жизни больных РC, которым проведена ВИСТ+ТКСК, РЭФ Б продемонстрировали существенное улучшение параметров через 12 мес. после трансплантации;

данная тенденция сохранялась в отдаленные сроки Популяционная после трансплантации. Проведение ВИСТ+ТКСК норма сопровождается выраженным улучшением по До трансплантации СФ ОЗ казателей качества жизни больных РС. После Через 12 мес.

ранней трансплантации имеет место существенное улучшение показателей качества жизни больных.

Через 36 мес.

Ж Через 12 мес. после данного типа трансплантации наблюдаются значительные изменения профиля Рис. 2. Профили качества жизни у больных РС до и в разные сроки после поздней качества жизни: профиль качества жизни больных ТКСК/ТКСК спасения в сравнении с популяционной нормой Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А., Курбатова К.А., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Табл. 3. Распределение больных РС в зависимости от ответа на лечение, Литература связанного с качеством жизни, через 12 мес после ВИСТ+ТКСК 1. Новик А.А., Ионова Т.И. Интегральный показатель качества жизни – новая категория в концепции исследования качества жизни // Вестник Межнациональ Количество больных (% общего коли- ного центра исследования качества жизни. – 2006. – № 7–8. – С. 7–8.

чества больных в группе) Характеристика ответа на 2. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Ионова Т.И., Киштович А.В. Метод ин лечение тегральных профилей в изучении качества жизни больных ревматоидным Поздняя ТКСК/ТКСК Ранняя ТКСК артритом // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни.

спасения – 2004. – № 3–4. – С. 5–10.

Улучшение 13 (48%) 13 (57%) 3. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Кузнецов А.Н. и др. Аутологичная трансплан Стабилизация 13 (48%) 7 (30%) тация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты Ухудшение 1 (4%) 3 (13%) исследования Российской кооперативной группы клеточной терапии // Невроло гический журнал. – 2008. – № 2. – С. 11–18.

4. Brenner M.K. Haematopoietic stem cell transplantation for autoimmune disease:

limits and future potential // Best Pract. Res. Clin. Haematol. – 2004. – Vol. 17, N 2.

после трансплантации сопоставим с таковым для по- – P. – 359–374.

пуляционной нормы. В группе больных после поздней 5. Burt R.K., Cohen B., Rose J. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis // Arch Neurol. – 2005. – Vol. 62. – P.– 860–864.

трансплантации/трансплантации спасения также про 6. Fassas A., Passweg J.R., Anagnostopoulos A. et al. Hematopoietic stem cell исходило улучшение качества жизни по большинству transplantation for multiple sclerosis. A retrospective multicenter study // J. Neurol.

показателей, однако эти изменения были менее выраже- – 2002. – Vol. 249. – P. 1088–1097.

ны, чем в группе больных, которым проведена ранняя 7. Hays R.D., Sherbourne C.D., Mazel R.M. User’s Manual for Medical Outcomes Study (MOS) Core measures of health-related quality of life // RAND Corporation, трансплантация.

MR–162–RC (available at www.rand.org).

Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, 8. Hemmett L., Holmes J., Barnes M., Russe N. What drives quality of life in mult в виде улучшения или стабилизации, зарегистрирован iple sclerosis? // Ass. Physic. – 2004. – QJM. – Vol. 97, N10. – P 185–187.

у большинства больных РС после ВИСТ+ТКСК: у 96% 9. Marmont A.M. Will hematopoietic stem cell transplantation cure human autoimmu ne diseases? // J. Autoimmunity. – 2008. – Vol. 30. – P. 145–150.

больных после ранней трансплантации и у 87% боль 10. Nortvedt M.W., Riise T., Myhr K.M. et al. Quality of life in multiple sclerosis:

ных после поздней трансплантации /трансплантации measuring the disease effects more broadly // Neurology. – 1999. – Vol. 22, N53.

спасения. – P. 1098–1103.

Таким образом, эффективность ВИСТ+ТКСК у 11. Nortvedt M.W., Riise T., Myhr K.M. et al. Quality of life as a predictor for change in disability in MS // Neurology. – 2000. – Vol. 55, N12–1. – P. 98–109.

больных РС продемонстрирована не только на основании 12. Ramp M., Khan F., Misajon R.A., Pallant J.F. RASCH analysis of the Multiple клинических и инструментальных данных, но и на осно- Sclerosis Impact Scale (MSIS–29) // Hlth Quality Life Outcomes. – 2009. –Vol. 7.

вании мониторинга параметров качества жизни. В группе – P. 58.

больных после ранней трансплантации положительный 13. Rice G.P., Oger J., Duquette P. et al. Treatment with interferon beta-1b improves quality of life in multiple sclerosis // Can. J. Neurol. Sci. 1999. Vol. 26, №4: p.

эффект наблюдался у большего числа больных, чем в 276–282.

группе после поздней трансплантации/ трансплантации 14. Shevchenko Y.L. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in спасения. multiple sclerosis // Cellular Therapy and Transplantation (CTT). – Vol. 1, No. 2, 3.

– December 2008 doi: 10.3205/ctt–2008–en–000025.01.

15. Shevchenko Y.L., Novik A.A., Afanasiev B.V. et al. High-dose immunosuppre ssive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option in multiple sclerosis // Exp. Hemat. – 2008. – Vol. 36, N 8. – P. 922–928.

16. Shevchenko Y.L., Novik A.A., Ionova T.I. et al. Three strategies of high dose chemotherapy + autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases // Bone Marrow Transplant. – 2004. – Vol. 33, Suppl. 1. – P. 346.

17. Snowden J.A., Saccardi R., Allez M et al. Haematopoietic SCT in severe auto immune disease: updated guidelines of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. – 2011. advance online publication.

18. The Canadian Burden of Illness Study Group. Burden of illness of multiple sclerosis:

Part II: Quality of life // Can. J. Neurol. Sci. – 1998. – Vol. 25. – P. 31–38.

Контактная информация Федоренко Денис Анатольевич, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: den_f76@mail.ru 10 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Голубев И.В., Забелин М.В., Иванов С.В., Розберг Е.П.

НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ Шевченко Ю.Л.1, Стойко Ю.М.1, Зубрицкий В.Ф.1, Левчук А.Л.1, УДК: 616.381-008.718-089:619.94- Голубев И.В.1, Забелин М.В.2, Иванов С.В.3, Розберг Е.П. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова Городская клиническая больница № Курский государственный медицинский университет Резюме DRAINAGE OF BODY CAVITIES HAS BEEN PRACTICED Применение дренажных систем при различных нозологиях подтверждает IN MEDICINE FOR A LONG TIME целесообразность более взвешенного подхода при выборе вариантов завершения Shevchenko Yu.L.,Stoyko Yu. M., Zubritskiy V.F., Levchuk A.L., лапаротомии при распространённом перитоните. Дренировать, или нет? Этот вопрос Golubev I.V., Zabelin M.V., Ivanov S.V., Rozberg E.P.

в современной экстренной абдоминальной хирургии по прежнему актуален.

Ключевые слова: перитонит, интраабдоминальная инфекция, дрени Drainage of body cavities has been practiced in medicine for a long time. Historical рование брюшной полости.

reports of drainage of chest empyema and ascites go back to the Hippocratic era. During the last 2 centuries, surgeons also used drains for prophylactic purposes. Prophylactic drains have been employed to remove intraperitoneal collections such as ascites, blood, bile, chyle, and pancreatic or intestinal juice. These collections might become potentially infected or are, in the case of bile and pancreatic juice, toxic for adjacent tissue. Another potential function of prophylactic drains is their signal function to detect early complications, such as postoperative hemorrhage and leakage of enteric suture lines. Therefore, prophylactic drainage has gained wide acceptance as a useful method to prevent complications after gastrointestinal (GI) surgery.

Keywords: Drainage of body cavities, intra-abdominal infection, gastroi ntestinal (GI) surgery.

История дренирования брюшной полости стара, как столетий и естествоиспытатели и практикующие врачи и сама хирургия. Однако, абдоминальное дренирование, сохраняли постоянный интерес в отношении способов по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуж- решения проблемных задач, связанных с дренировани дения. Всегда существовали страстные сторонники дре- ем брюшной полости [2, 4, 10]. Тем не менее, результаты нирования, как Robert Lawson Tait (1845–1899), который проведённого нами анонимного анкетирования, в задачу сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, которого входило установить осведомлённость абдоми как J.L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование нальных хирургов в проблемах этого раздела хирургии, при общем перитоните физически и физиологически оказались весьма парадоксальными. Анкетирование было невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853–1911): проведено среди хирургов, уровень подготовки которых, «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, позволяет им самостоятельно принимать решение о а есть, которые категорически отрицают. И те и другие выполнении релапаротомии. Более 60% из 153 хирургов по-своему правы» [11, 13, 20]. столичного региона, участвовавших в анкетировании, Прошло более 100 лет, в течение которых опера- вообще не усматривали проблемы в выборе показаний тивная хирургия непрерывно прогрессировала. Но что к дренированию брюшной полости. Более 50% были с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий уверены, что большое количество дренажей является меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра? В благом, а идеалом абдоминального дренирования явля этом коротком сообщении мы постараемся ответить на ется пассивное дренирование одноканальной трубкой эти вопросы в аспекте дренирования при инфицирова- максимального диаметра [1, 3, 7, 17].

нии брюшной полости и в ситуациях когда абдоминаль- Тем не менее, почти 30% анкетированных хирургов ная инфекция уже развилась. Чрескожное дренирование были осведомлены о том, что существует точка зрения как первичное, так и в послеоперационном периоде, прямо противоположная «господствующим» пред находится в стороне от нашего обсуждения. ставлениям о применении дренажей брюшной полости Анализируя современные источники информации, при перитоните. При этом, только немногим более 5% касающейся ретроспективной оценки вопросов связан- опрошенных смогли сформулировать аргументы в ных с необходимостью выбора оптимального для кон- пользу отказа от дренирования брюшной полости при кретной клинической ситуации способа дренирования, перитоните и негативном влиянии дренажа на течение можно отметить, что на протяжении двух последних интраабдоминальной инфекции [5, 9, 12, 18].

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Голубев И.В., Забелин М.В., Иванов С.В., Розберг Е.П.

НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ Необходимо отметить, что при исторической оценке современной отечественной научной литературе, по причин современного разнообразия известных точек зре- священной лечению интраабдоминальной инфекциии ния на целесообразность применения тех или иных дре- данным, трудно судить о том, насколько распространено нажей в абдоминальной хирургии, не меньший интерес абдоминальное дренирование в неотложной хирургии [5, вызывает информация о негативном отношении части 7, 10]. Анализируя публикации отдельных клиник или хирургов к самой идее послеоперационного полостного коллективных обзоров о дренировании при перитоните дренирования. Так, до семидесятых годов XIX века, прак- и интраабдоминальной инфекции, мы не можем сде тически единственным методом лечения осложнений при лать вывод о доминирующих тенденциях. Тем не менее остром аппендиците являлось вскрытие и дренирование большинство специалистов склоняется к мнению, что гнойников брюшной полости [6, 11, 16]. современный хирург настолько прогрессивен – насколько Н.Н. Петров, ещё в 1912 году, в эксперименте на сдержанно он относится к показаниям по применению животных убедительно доказал, что уже через 6 часов от дренажа.

момента установки, марлевые тампоны превращаются OConnor and Hugh (1979), в приведённом ими об в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку зоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет экссудата;

М.Д. Иерсон (1925 г.) сообщал о благопри- небольшое значение при флегмонозном, гангренозном ятных исходах хирургического лечения перитонитов, или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж по являвшихся следствием перфоративных язв желудка и казан, если имеется ограниченная гнойная полость или деструктивных форм аппендицита, при хирургическом гангренозная культя, закрытая несовершенно».

лечении последних без применения каких либо дрени- P. Petrowsky et al. (2010) опубликовали современный рующих мероприятий в послеоперационном периоде анализ исследований, связанных с дренированием брюш [8, 14]. ной полости [11, 14]. После представления индивидуаль Однако с точки зрения современных взглядов на ных исследований, включая собственный мета-анализ, дренирование в абдоминальной хирургии, наиболее кон- авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту структивную позицию, в отношении решения вопроса послеоперационных осложнений, и даже оказывается о необходимости использования дренажей и тампонов вредным в плане образования кишечных свищей (по при лечении больных с хирургической патологией зани- следние наблюдали только у дренированных пациентов).

мал один из основоположников современной хирургии, При этом дренажа следует избегать при любой форме видный отечественный хирург, профессор И.И. Греков аппендицита».

(1956 г.), считавший, что варианты течения и исходов на- Таким образом, дренаж после аппендэктомии при гноительных процессов зависят как от вида возбудителя флегмонозном и гангренозном аппепендиците не нужен?

инфекции, так и от ресурса защитных сил пациента;

и что А как поступить при перфоративном аппендиците с только тогда, когда учтены и взвешены все факторы, воз- локальным формированием гнойного очага? «Сформи можно проведение эффективного комплекса лечебных рованный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению мероприятий. При благоприятном течении воспалитель- большинства хирургов – абсолютное показание для ного процесса – указывал И.И. Греков – необходимости установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного в дополнительной помощи нет, последняя не должна аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, мешать больному в борьбе с инфекцией и нарушать как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, регенерацию тканей, а такой помехой может явиться и потенциальное пространство абсцесса заполняют рас дренаж и тампон [4, 10, 15]. положенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник.


В настоящее время господствующей является точка Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную зрения, что дренажи ставят из лечебных или профилак- полость очищают, проводя её туалет. Далее включается тических соображений. механизм перитонеальной защиты, поддержанный ко Лечебные – для обеспечения оттока внутрибрюшной ротким курсом антибиотиков, с полным искоренением жидкости или гноя (периаппендикулярный абсцесс, диф- бактерий без присутствия раздражающего инородного фузный перитонит), контроля за источником инфекции тела.

при невозможности его удаления другими, радикальными Большое проспективное рандоминизированное способами;

(например, при наружном кишечном свище исследование на 1991 и мета-анализ 1920 больных по дуоденальной культи), а профилактические – для пред- сле открытой холецистэктомии (ОХЭ), резюмировал упреждения рецидива инфекции – с целью эвакуации 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении остатков серозной жидкости или крови, предупрежде- больных с дренированием и без после ХЭ по показате ния образования абсцесса, контроля за ожидаемым или лям смертности, реоперации или дренирования ввиду вероятным истечением с линии шва (толстокишечный скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция анастомоз, дуоденальная культя, пузырный проток), чаще развивалась у больным с дренированием (8%).

оповещения об осложнениях (в надежде, что дренаж Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное сработает в случае кровотечения или истечения химуса дренирование – «священная корова» жёлчной хирургии из анастомоза). Как не странно, но по имеющимся в – была оставлена во многих центрах [3, 7, 14].

12 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Голубев И.В., Забелин М.В., Иванов С.В., Розберг Е.П.

НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ Какова тенденция при неотложной лапароскопиче- в модификации Бильрот-2 или, как минимум, перевод ской холецистэктомии (ЛХЭ)? В исследовании австра- «боковой» дуоденальной фистулы в «концевую» (га лийских хирургов (1995) в 1/3 случае после ЛХЭ, дренаж строэнтероанастомоз с трубчатой дуоденостомией или оставляли рутинно. В другом рандоминизированном отключение двенадцатиперстной кишки). Чрезмерная исследовании в сравнении больных с дренированием и надежда на дренаж, когда истечение развилось, отклады без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послео- вает жизненно важную операцию и торопит смерть. Что перационную боль и тошноту, в плане удаления остатков сказать по поводу лапароскопического ушивания – всё бо газа – и не обнаружили отличий. Если рутинное дрениро- лее популярной процедуры? Изменяет ли это показания к вание бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при дренажу? Хирургу, который знает, как ушить безопасно, ЛХЭ? Поэтому P. Petrowsky et al. (2010) не рекомендуют дренаж не нужен. Но хирургу, который учится лапаро дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном скопическому ушиванию (при небольшом количестве исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром пептических язв кривая вашего обучения может длиться холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через вечно) дренаж может быть позволен. Он не предотвратит сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, реоперацию, если истечение произошло. Но это может но все они были бессимптомны. Большинство послеопе- обеспечить раннюю диагностику, когда истечение тре рационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость бует повторной интервенции. Однако, своевременное или кровь, остаются бессимптомными, и всасываются контрастное исследование (с КТ и без него) даст больше брюшиной, что хорошо известно по УЗИ-исследованиям информации, чем зачастую плохо установленный и не со времен ОХЭ. продуктивный дренаж.

Дренирование значительно более эффективно для Вопросы дренирования после неотложной резекции удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично перфорированной сигмы без первичного анастомоза или оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном с оным должны быть рассмотрены вместе. Резон к дре желчеистечении. Например, при подозрение на добавоч- нированию может быть двоякий – лечебный (помочь в ные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или проявляется в виде жёлчеистечения с ее поверхности. профилактический (предотвратить скопление жидкости Таким образом, хотя большинство пациентов не или контролировать несостоятельность линии шва соус нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о тья, либо ректальной культи). Большинство хирургов в возможном жёлчеистечении или чрезмерном выделении этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве [11, 14]. Тема дренирования после левосторонней геми случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. колэктомии с анастомозом или без него обсуждается на Крайне редко профилактический дренаж становится ле- протяжении 30 лет. Пропоненты заявляют, что дренаж чебным в случае обильного и упорного жёлчеистечения. предотвращает реоперацию при несостоятельности В тех случаях, когда необходимость в уже установленном швов. Критики утверждают, что сам дренаж провоцирует дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно несостоятельность. Трудно определить достоверность скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит данных тех исследований, в которые ряд авторов вклю о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard чали неотложных и плановых пациентов, с дренажом и Kelly (1858–1943) сказал: «Дренаж – это признание де- без него. Результаты исследований показали отсутствие фектной хирургии» [11, 13]. разницы в послеоперационных осложнениях при дре P. Petrowsky et al. (2010) считает, что если произведено нировании и без оного, но некоторые авторы сообщили безупречное ушивание перфоративной язвы с томпо- о высокой частоте раневой инфекции при дренирова надой сальником, то дренаж не нужен. По их данным, нии [11, 19]. Они говорят о небольших преимуществах в лечении перитонита множественное дренирование отказа от дренирования в отношении своевременной не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления диагностики несостоятельности швов. Это подтверждает жидкости и формирования абсцессов, не улучшает по- мета-анализ B. Urbach et al., (2009) которые заключили, слеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого что «какая-то значительная польза от рутинного дрениро отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 вания при кишечных или ректальных анастомозах в пла – без дренажа (2,3%). Во всех случаях летальный исход. не уменьшения частоты несостоятельности или других Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному осложнений отсутствует». Эти же авторы сообщили, что потребовалась лапаротомия для освобождения петли « из 20 наблюдавшихся ими случаев несостоятельности тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого швов, среди всех 4 исследований, которые имели место развилось кровотечение из дренажного отверстия. у больных с дренажём, только в 1 случае (5%), гной или Кроме того, когда развивается несостоятельность, кишечное содержимое действительно появились через присутствие дренажа не спасает. Дуоденальное боковое дренаж». Даже чрезмерно осторожные авторы заключают, истечение – очень серьёзное осложнение, его почти что «недостаточно данных, показывающих, что рутинное невозможно контролировать простым дренажём. Для дренирование при колоректальных анастомозах предот остановки показана релапаротомия и резекция желудка вращает анастомотические или другие осложнения».

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Голубев И.В., Забелин М.В., Иванов С.В., Розберг Е.П.

НЕОБХОДИМО ЛИ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ Хирург решается на дренаж в данных ситуациях по и антибиотикотерапии. Безусловно, в настоящее время, следующим соображениям: отошёл в прошлое перитонеальный лаваж.

1. Борьба с резидуальной или профилактика рецидив- Таким образом, несмотря на накопленный нами ной интраабдоминальной инфекции путем удаления опыт, мы не можем однозначно ответить на вопрос о экссудата или дренирования околокишечного абсцес- необходимости дренирования брюшной полости при са, обнаруженного или уже дренированного по ходу перитоните. Поэтому всех, имеющих такой опыт, при операции. глашаем к обсуждению этого вопроса.

Тщетность такого дренирования в плане достижения Литература поставленной цели уже обсуждалась в разделе острого 1. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных ослож аппендицита. нений повреждений груди и живота. – СПб: «Logos»,1997. – 224 с.

2. Дренирование зоны будущей возможной несостоя- 2. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит, актуальная про тельности анастомоза. блема абдоминальной хирургии // Воен.-мед. журн. – 1998. – № 9. – С. 25–29.

3. Гельфанд Б.Р., Филимонов, М.И., Бурневич, С.З. Абдоминальный сепсис Однако, высокий риск, склонность соустья к де // Рус. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 697–706.

герметизации – обстоятельства, не подходящие для 4. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпникова С.А. Руководство: Хирургиче наложения анастомоза в экстренней ситуации. Кроме ская инфекция. СПб.: «Эскулап», 2003. – 864 с.

того, дренирование не помогает в случае истечения, не 5. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызван ного несостоятельностью кишечных швов-М.:ПРОФИЛЬ, 2004. – 64с.

говоря о ложном чувстве безопасности при отсутствии 6. Лыткин М.И., Попов Ю.А. Неоперативная санация гнойно-септических очагов выделений по дренажу. \\ Вест.хир. – 1987 – № 2. – С. 3–8.

Нет сравнительных исследований дренирований 7. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоя и не дренирований при местном перитоните, так как щее и будущее проблемы // Вест. хир. – 1990. – № 6.- С. 3–8.


8. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современ тщетность дренирования в этой ситуации установлена ные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести много лет тому назад знатоками хирургической инфек- состояния больных // Хирургия. – 2000. – № 2. – С. 58–62.

ции. Современный взгляд, представленный Обществом 9. Ханевич М.Д., Бардаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. Послеоперационная ин Хирургической Инфекции, сформулирован так : «Невоз- траабдоминальная инфекция в неотложной хирургии СПб.: «Аграф+». – 2009.

– 288 с.

можно дренировать брюшную полость при распростра 10. Харкевич Н.Г., Петухов В.И., Исаченко Т.Н., Яговдик Т.И. Послеопераци ненном перитоните. Поэтому использование дренажа у онный перитонит как причина смерти // Новости хир. – 1998. – № 2. – 116 c.

этих больных не показано, кроме случаев, когда дренаж 11. Petrowsky P., Demartines N., Rousson V. et al. (2004) Evidence-based value of используют для послеоперационного промывания, когда prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-anal ysis. Ann Surg 204:1074-1085.

дренаж располагают в полости хорошо ограниченного 12. Lewis R.T., Goodall R.G., Marien B. et al. (1990) Simple elective cholecystecto абсцесса и когда дренаж используют для формирования my: to drain or not. Am J Surg 159:241-245.

управляемого свища». 13. Askew J. (2006) Survey of the current surgical treatment of gallstones in Queensla Доказано, что практически все внутрибрюшные дре- nd. Aust N Z J Surg 76:536.

14. Nursal T.Z., Yildirim S., Tarim A. et al. (2003) Effect of drainage on postoperative нажи забиваются фибрином и окружающими тканями nausea, vomiting, and pain after. Langenbecks Arch Surg 388:95-100.

в течении 24–48 часов и по сути дренируют сами себя. 15. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J. et al. (2006) Prospective study Спустя сутки вокруг дренажей образуются сращения, of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am Surg и их основная функция утрачивается, а введение через 72:265-268.

16. Lee Y.J., Leung K.L., Lai P.BS et al. (2001) Selection of patients for laparoscopic них антибиотиков в брюшную полость превращается в repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 88:133-136.

иллюзию, так как введение осуществляется в замкнутую 17. Urbach D.R., Kennedy E.D., Cohen M.M. (1999) Colon and rectal anastomoses полость. Надежное функционирование дренажей может do not require routine drainage: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg достигаться при условии их постоянного функциони- 229:174-180.

18. Jesus E.C., Karliczek A., Matos D. et al. (2004) Prophylactic anastomotic draina рования, то есть, как это выполняется при брюшном ge for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 18(4):CD002100.

диализе. Конечно, такие крайние точки зрения отнюдь 19. Rotstein O.D., Meakins J.L. (1999) Diagnostic and therapeutic challenges of intr не означают, что нужно отказаться от использования aabdominal infections. World J Surg 14:159-166.

дренажей в лечении перитонита. Просто они должны 20. Broome A.E., Hansson L.C., Tyger J.F. (1983) Efficiency of various types draina ge of the peritoneal cavity-an experimental study in man. Acta Chir Scand 149:53-55.

устанавливаться по строгим показаниям. Единственное показание к использованию дренажа при разлитом пери тоните – контроль за неконтролируемым (неудалимым) источником инфекции, как несостоятельность дуоденаль ной культи или эзофагогастроанастомоза. Оправдано скептическое отношение к выражениям «хорошо отгра ниченный абсцесс» или «сформированный абсцесс», как показанию к установке перитонеального дренажа. Такие абсцессы накапливают гной и представляют из себя часть Контактная информация распространенного перитонита. После опорожнения их Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова следует лечить, как часть инфицированной брюшной 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, полости, в ряду других перитонеальных мероприятий e-mail: nmhc@mail.ru 14 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Назырова Л.А., Алимов А.Б., Муродов У.А., Мирсаидов М.М.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ УДК: 616.132.11-007.64- Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Назырова Л.А., Алимов А.Б., Муродов У.А., Мирсаидов М.М.

Отделение хирургии врожденных пороков сердца.

Республиканский Специализированный Центр Хирургии им.акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан.

Резюме THE IMMEDIATE RESULTS OF SURGICAL REPAIR OF SINUS Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы (РАСВ) является относительно распро OF VALSALVA ANEURYSM страненным заболевание у пациентов азиатской популяции, хотя в западной популяции встречается значительно реже, однако скорость развития фатальных осложнений при Nazyrov FG, Abrolov HK, Nazyrova LA, Alimov AB, Murodov WA, данном пороке обуславливает его актуальность в современной кардиохирургии. В на Mirsaidov MM шем исследовании ретроспективно проанализирован опыт 55 оперированных больных с РАСВ в Республиканском Специализированном Центре Хирургии (РСЦХ) им. акад.

В.Вахидова за последний более чем 20 летний период.

Из 55 пациентов выжили 50 (90,9%) пациентов. Структура летальности пред ставлена следующими показателями: двое больных умерли от острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде;

один пациент умер от полиорганной недостаточности органа вызванной низким сердечным выбросом и развитием почечной недостаточности;

один пациент умер от решунтирования ДМЖП;

один больной умер на 8-е сутки после операции от острой коронарной недостаточности после замены аортального клапана осложнившимся тромбоэмболией.

Ключевые слова: аневризма синуса Вальсальвы, хирургическое вме шательство, протезирование аортального клапана и корня аорты, операция Бенталл де Боно, операция Дэвид-2, операция Wolf.

Структура жалоб больных представлена на диаграм Введение ме 1 следующими данными: одышка при физической Синус Вальсальвы – это анатомическая структура, нагрузке 46 (83,64%), сердцебиение 51 (92,73%), быстрая располагающаяся между фиброзным кольцом аорталь утомляемость, слабость 54 (98,18%), перебои в работе ного клапана и синотубулярным хребтом. Аневризмати сердца 14 (25,45%).

ческое расширение с разрывом синуса Вальсальвы было При физикальном обследовании обращали внимание впервые описано в 1939 году Hope [1]. Разрыв аневризмы на аускультативную картину и диастолическое давление синуса Вальсальвы (РАСВ) чаще встречается у азиатов как косвенный показатель функционального состояния [2–3]. Не корригированные внутрисердечные шунты аортального клапана, а также аускультативных признаков как разрыв АСВ довольно часто сочетаются с другими ДМЖП: систоло-диастолический шум 22 (40,00%), сито ВПС, что вызывает более быстрое ухудшения сердечной лический шум в III–IV м/р у 31 (56,36%), диастолический функции. В нашем исследовании мы ретроспективно шум на аорте и в точке Боткина-Эрба – у 25 (45,45%), уси проанализировали 55 больных, оперированных по пово ление (акцент) II тона над ЛА у 28 (50,91%). У 23 пациента ду АСВ в РСЦХ им.акад. В.Вахидова в течение последних (41,82%) диастолическое артериальное давление было 20 лет.

ниже 50 мм рт. ст. Спектр аускультативных проявлений порока и его сочетаний представлен на диаграмме 2.

Материал и методы До операции большинство пациентов соответство В отделении хирургии врожденных пороков сердца вало II-III ФК по NYHA, а их распределение приведено РСЦХ им. акад. В. Вахидова за период с января 1988 по ян в таблице 2.

варь 2012 гг. наблюдалось 65 больных, из них оперировано Предоперационная рентгенография грудной клетки 55 больных с диагнозом: «Аневризма синуса Вальсальвы».

выявила кардиомегалию, кардиоторакальный индекс со Возраст больных колебался от 5 до 50 лет. Распределение ставил от 0,39 до 0,73 (в среднем 0,57 ± 0,08), гиперволемия больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

в малом круге кровообращения имела место у 43 (78,18%) Всем больным, поступавшим в отделения, проводи больных, выбухание легочного ствола у 38 (69,0%) а рас лось стандартное клиническое обследование, включавшее ширение восходящей аорты у 7(12,72%) больных.

изучение субъективных (выяснение жалоб, сбор анамне Предоперационно, диастолическое давление ниже за) и объективных данных (физикальное обследование, ( 50 мм рт.ст.) выявлено у 23 (41,82%) больных и ранжи методы лабораторно-инструментальной диагностики).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Назырова Л.А., Алимов А.Б., Муродов У.А., Мирсаидов М.М.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ Табл. 1. Распределение больных по возрасту и полу Пол Возраст (лет) Всего n (%) 0–10 11–20 21–30 31–40 41– Мужчины 2 11 12 6 3 34 (61,81%) Женщины 2 9 6 3 1 21 (38,18%) Итого n(%) 4 (7,27%) 20 (36,36%) 18 (32,72%) 9 (16,36%) 4 (7,27%) 55 (100%) ровало от 0 до 90 мм рт.ст. (в среднем 49 ± 24 мм рт.ст.).

Предоперационная эхокардиографическая диагностика больных с АСВ выявлила разрыв аневризмы синуса Вальсальвы у 31 (56,36%) пациентов. Ангиокардиогра фическое подтверждение порока было выполнено у (61,82%) пациентов. У 13 из 35 пациентов (37,14%) в дооперационном периоде эхокардиографически был вы явлен дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

Всем больным производилась «открытая» коррекция порока сердца в условиях искусственного кровообраще- Диаграмма 1. Предоперационные жалобы пациентов ния и кардиоплегии с гипотермией. Время искусствен ного кровообращения варьировало от 30 до 500 мин., (в среднем 97 ± 72мин.), использовалась умеренная гипо термия от 21,0° до 35,4° C, (в среднем 30,0 ± 3,4° C). Время окклюзия аорты составило от 22 до 336 мин., (в среднем 72,87 ± 54,86 мин.), Визуализация РАСВ осуществлялась через атриотомный доступ или выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ). Интраоперационно, морфологически РАСВ был представлен преимущественным вовлечение правого коронарного синуса (см. таблицу 3).

В случаях интактного аортальный клапана и РАСВ большого размера выполнялась селективная антеградная кардиоплегия: фармакохолодовая антеградная кардио плегия (n = 50) или с применением кустадиола (n = 5).

Интраоперационные наблюдения морфологических разновидностей АСВ и РАСВ с указанием направления и их разрыва представлены в таблице 4.

При ушивании РАСВ производилось прошивание аневризмы у ее основания с формированием дублика- Диаграмма 2. Аускультативные проявления в исследуемой группе туры. При наличии ДМЖП, ушивание РАСВ по вышео писанной методике дополнялось усилением этой области Табл. 2. Дооперацонное распределение больных по функциональным за счет синтетической заплаты, которой осуществлялась классам NYHA пластика ДМЖП. Инфекционный эндокардит отмечен у 5 больных с разрывом в правый желудочек, но вегета- Функциональный класс n % ции на аортальным клапане были обнаружены лишь у ФК I 0 0,00% одного пациента. Морфологически интраоперационное ФК II 20 36,36% расположение ДМЖП и его топика представлены в та- ФК III 33 60,00% блице 5. Одномоментная коррекция РАСВ с закрытием ФК IV 2 3,64% ДМЖП и протезированием аортального клапана было Всего 55 произведены у двух пациентов.

Хирургическое вмешательство на аортальном кла- Табл. 3. Частота вовлеченности синусов аорты в разрыв пана и корне аорты произведено у 22 больных. Из 22 в случаях была выполнена пластика аортального клапана: Вовлеченный синус n % Hiastomi 2 (16,67%), Spenser 1 (8,33%) и Trussler 9 (75,00%) Правый коронарный синус 43 78,18% пациентов. Протезирование аортального клапана выпол- Некоронарный синус 5 9,09% нено у 5 (9,09%) пациентов. В совокупности аневризмы Левый коронарный синус 2 3,64% синуса Вальсальвы с вовлечением всех трех синусов Все три синуса 5 9,09% отмечены в 5 (9,09%) случаях и этиологически были Всего: 55 100% 16 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Назырова Л.А., Алимов А.Б., Муродов У.А., Мирсаидов М.М.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ обусловлены синдромом Марфана и дегенеративными Табл. 4. Направление и совмещенная камера сердца по отношению РАСВ / АСВ процессами. Во всех 5 случаях было произведено про тезирование корня аорты с применением кардиоплегии Камера сердца РАСВ АСВ раствором кустадиола. Из 5 случаев генерализованной Правый желудочек 32 (58,18%) 15 (27,27%) формы связанной с расширением аортального корня в Правое предсердие 1 (1,81%) 5 (9,09%) 2 случаях была выполнена процедура Бенталл де Боно Легочный ствол 1 (1,81%) – с клапаносодержащим кондуитом St. Jude Master Series Левое предсердие 1 (1,81%) – (St. Jude Medical, St. Paul, MN), в 2 случаях операция Всего: 35 (63,64%) 20 (36,36%) Дэвид-2 бесклапанным кондуитом, и в 1 случае была выполнена операция Wolf у 11-летного пациента с син дромом Марфана и аневризмой некоронарного синуса Табл. 5. Локализация и топика сочетанных ДМЖП с аортальной регургитацией. Спектр хирургических Расположение ДМЖП n % вмешательств, выполненный у пациентов, представлен Подаортальный 18 32,73% в таблице 6.

Подлегочный 13 23,64% Случаев прорыва АСВ в перикард в нашем иссле Подартериальный 5 9,09% довании не отмечалось. У одного пациента имел место Всего ДМЖП по отношению Р/АСВ: 36 65,45% разрыв АСВ в легочный ствол и еще у одного пациента в левое предсердие.

Сочетанные пороки сердца при АСВ были представ- Табл. 6. Совокупность хирургических вмешательств произведенных у больных с АСВ лены следующими нозологиями: стеноз ВТПЖ (n = 6), митральная регургитация (n = 1), дефект межпредсерд- Ликвидация разрыва аневризмы синуса Вальсальвы (РАСВ) 35 63,63% ной перегородки (n = 1), открытое овальное отверстия РАСВ ушивание 33 60,0% (n = 3), открытый артериальный проток (n = 1). Все со РАСВ пластика 2 3,63% путствующие пороки корригировались одномоментно.

Ликвидация дефекта межжелудочковой перегородки 37 67,27% Коррекция РАСВ производилась через атриотомный до (ДМЖП) ступ. Аортотомия была выполнена у 22 больных, из них:

Ушивание ДМЖП 15 27,27% у 5 пациентов произведено протезирование аортального Пластика ДМЖП 22 40,0% клапана, у 5 больных – протезирование корня аорты и у Протезирование аортального клапана 5 9,09% 12 пациентов выполнены различные пластические вме шательства на аортальном клапане. Протезирование восходящей аорты 5 9,09% У всех пациентов, которым производилось проте- Операция Бентал де Боно 2 3,63% зирование аортального клапана, были имплантированы Операция Дэвид2 2 3,63% механические протезы в том числе: в 2 случаях St. Jude Операция Вольфа 1 1,81% Medical – Master Series (St. Jude Medical, Сент-Пол, Мин- Пластика АК / совокупности 12 21,82% несота), в 3 случаях АДМ Мединж (Мединж, Россия).

Пластика аортального клапана по Trussler 9 16,36% Пластика аортального клапана по Spenser 1 1,81% Результаты Пластика аортального клапана по Hisatomi 2 3,63% Пятьдесят пациентов выжили после произведенных операций. Успешная коррекция порока позволила достиг- Прочие хирургические вмешательства, выполненные 12 21,82% одномоментно нуть беспрецедентного восстановления соматического Инфундибулярная резекция выходного тракта правого 6 10,9% состояние больных в течение госпитального периода.

желудочка Сравнительная динамика изменений функционального Ушивание открытого овального окна 3 5,45% класса больных представлена в таблице 7.

Ушивание дефекта межпредсердной перегородки 1 1,81% Послеоперационное пребывание в стационаре со Пластика митрального клапана 1 1,81% ставило от 9 до 36 дней (в среднем 22,58 ± 7,1 дней). Из менение конечно-диастолического индекса для каждого Перевязка открытого артериального протока 1 1,81% пациента показано на рисунке 2. Из 55 пациентов все больные пережили 30-дневный послеоперационный недостаточности, обусловленной антикоагулянтным период. Госпитальная летальность составила 5 (9,09%) осложнением.

случаев и была представлена следующими: 2 больных Эффективность проведенных оперативных вмеша умерли от острой сердечной недостаточности в послео- тельств оценивали с помощью эхокардиографии. До- и перационном периоде, 1 пациент умер от полиорганной послеоперационные показатели конечного диастоличе недостаточности, обусловленной низким сердечным ского объема левого желудочка с целью объективности выбросом, 1 пациент умер от решунтирования ДМЖП, были проиндексированы и составили до операции от 1 пациент с протезированным аортальным клапаном 42,48 до 289,61, в среднем – 128,73 мл/м2. Индексирован умер на 8-й день после операции от острой коронарной ный показатель КДО представлен на диаграмме (рис. 1).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Назырова Л.А., Алимов А.Б., Муродов У.А., Мирсаидов М.М.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ В послеоперационном периоде этот же показатель Табл. 7. До – и послеоперационное распределение больных с Р/АСВ по ФК (NYHA) ранжировал от 39,96 до 267,27, в среднем – 90,88 мл/м2.

Таким образом, если рассматривать КДИ как косвенный ФК NYHA До операции После операции показатель, характеризующий адекватность ликвидации I 0 (0,0%) 44 (88,00%) внутрисердечного шунта и недостаточности аортального II 20 (36,36%) 6 (12,00%) клапана, то снижение показателя имевшее место в го- III 33 (60,00%) 0 (00,00%) спитальном периоде с 128,73 ± 55,23 до 90,88 ± 46,7мл/м2 IV 2 (3,64%) 0 (00,00%) свидетельствует об адекватной коррекции, а исходя из Всего (оперированные и выжившие): 55 (100%) 50 (100%) скорости данной динамики можно полагать, что в отда ленном периоде он снизится еще больше и приблизится к нормальному значению.

Из всех 50 выживших больных на момент выписки лишь у 2 (4%) отмечалось наличие регургитации на АК до I степени, у остальных 48 (96%) больных аортальный клапан был компетентен, без регургитации.

Обсуждение Заинтересованность аортального клапана и его не компетентность довольно часто осложняют естествен ное течение РАСВ и способны влиять на ее прогноз. По данным различных авторов, сочетание РАСВ с недо статочностью аортального клапана составляет 25–45% [4–8]. Сочетанный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) встречается в 60–92% пациентов и является предрасполагающим фактором для развития недостаточ ности аортального клапана [4, 5, 9]. Следует отметить, что в современной литературе именно недостаточности аортального клапана придается особо важное значение Рис. 1. Динамика КДИ в госпитальном периоде как фактора, ускоряющего декоменсацию больных, и основной причины расширения объема оперативного вмешательства от изолированной пластики или проте зирования аортального клапана до комплексного про тезирования корня аорты в различных модификациях.

Согласно данным литературы в причине формирования недостаточности аортального клапана залегает несколько механизмов, причем роль каждого индивидуальна. Так по данным некоторых авторов [5, 10] в случае изолированно го РАСВ или в случае АСВ в сочетании с ДМЖП действует эффект Вентури (Ventury) (рис. 2) – суть которого в при сасывающем действии струи шунтирующего потока через дефект синуса Вальсальвы или ДМЖП, который в свою Рис. 2. Механизм эффекта Вентури очередь приводит к тракции створки АК и ее дилатации с последующим пролапсом. [4].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.