авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ ...»

-- [ Страница 3 ] --

операции (n = 12) 7. Schadde E. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery (HALS) at a community Абс. % Абс. % hospital: a prospective analysis of 104 consecutive cases / E. Schadde, D. Smith, II 1 8,3 1 5 NS A.S. Alkoraishi, D.G. Begos // Surg Endosc. – 2006. – 20. – P. 1077–1082.

IIIa 0 0 2 10 NS 8. Targarona E.M. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clini IIIb 0 0 0 0 NS cal outcome, inflammatory response amd cost / E.M. Targarona, E. Gracia, J. Garriga IVa 0 0 1 5 NS et al. // Surg Endosc. – 16. – P. 234–239.

IVb 0 0 0 0 NS 9. Wasserberg N. Laparoscopic colectomy for colorectal cancer / N. Wasserberg // Isr V 0 0 0 0 NS Med Assoc J. – 2010. – Sep;

12(9). – P. 572–576.

Всего 1 8,3 4 20 NS Примечание: *NS – статистически незначимое различие.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 4,4 ± 1,0 суток в группе ма нуально ассистированных операций (медиана – 4 суток), в группе открытых операций – 7,7 ± 2,1 суток (медиана – 7 суток), p 0,05.

Обсуждение Несмотря на то, что и мануально ассистированные лапароскопические операции в колоректальной хирургии имеют свою кривую обучения, пусть и более короткую, связанную с меньшим количеством осложнений, конвер сий, а также с меньшей продолжительностью операций по сравнению с полностью лапароскопическими техниками, мы считаем, что даже на кривой обучения мануально ассистированные операции не уступают по ряду пара метров открытым операциям, а по некоторым и пре восходят их. Дальнейшее накопление опыта, возможно, позволит выявить статистически значимые различия в частоте осложнений между этими операциями.

При выполнении операций на толстой кишке пред почтение должно отдаваться мануально ассистирован ным методикам с конверсией в открытую операцию в случае необходимости. При дальнейшем накоплении опыта и преодолении кривой обучения мануально ассистированные операции продемонстрируют явное преимущество над традиционными операциями. Пере ход же на лапароскопически ассистированные техники с мануально ассистированных должен осуществляться Контактная информация после накопления большого опыта в последних.

Тел.: +7 (928) 321-13- e-mail: bkhatsiev@yandex.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Денисенко В.Л.1, Гаин Ю.М.2, Шахрай С.В.2 УДК: 616.345-006.6-036. УЗ «Вторая Витебская областная клиническая больница»

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Республика Беларусь Резюме PROBLEMS AND PROSPECTS OF SURGICAL TREATMENT Проведен анализ литературных источников и данных официальной статистики OF ACUTE COMPLICATIONS OF COLORECTAL CANCER по Республике Беларусь, посвященных проблеме колоректального рака.

Denisenko V.L., Gain J.M., Schachray S.V.

Проанализированы доступные источники отечественной и зарубежной лите ратуры, касающиеся эпидемиологии колоректального рака, современных аспектов To carry out an official statistics data analysis across Republic of Belarus, devoted хирургического лечения его острых осложнений, а также официальные результаты to the problem of colorectal cancer.

лечения осложнённого колоректального рака в неспециализированных стационарах Were analyzes: accessible sources of domestic and foreign literature pertinent to the Республики Беларусь. Неуклонный рост числа больных, как в Республике Беларусь, colorectal cancer epidemiology, modern aspects of surgical treatment of its statistics and так и во всем мире, оперирующихся в экстренном порядке по поводу разнообразных official results of treatment of colorectal cancer complications at nonspecializing Belorussian острых осложнений колоректального рака и сохраняющиеся на высоком уровне по hospitals. The steadily growing of number of patients (in Belarus as in world over) who are казатели летальности и инвалидности позволяют говорить о том, что эта проблема ещё operating in an emergency order apropos various acute complications of colorectal cancer очень далека от своего окончательного решения и требует к себе самого пристального and persistent high level of lethality and physical inability indicators make possible to say, внимания со стороны учёных и практических врачей самого различного профиля.

that this problem is still remaining very far from definitive solution and demands the closes Перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального attention of various profiles scientists and practical doctors.

рака настоятельно требуют определения условий, разработки чётких показаний и Prospects improvement results of complicated colorectal cancer treatment press создания оптимального алгоритма использования эндохирургических методик вос for: definitions of conditions, workings out the accurate indications and creation of optimal становления толстокишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим algorithm of using the endosurgical techniques of colonic passage restoration in conjunction подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и последующей радикальной with the complex pathogenetic approach, broken homeostasis restoration and subsequent операцией, а также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов radical surgery, and also an objective assessment of the immediate and distant results of их совместного применения.

their combined application.

Ключевые слова: колоректальный рак, осложнения, толстокишечная Keywords: colorectal cancer, complications, colonic impassability, perf непроходимость, перфорация, кровотечение.

oration, bleeding.

Как и в большинстве экономически развитых стран Шлоффера по поводу осложнений колоректального рака мира, в Республике Беларусь в последнее время отмечается способствуют не только экономическим потерям, они рост заболеваемости колоректальным раком, принося ведут к существенным социальным потерям, снижают обществу значимые материальные потери. Стоимость качество жизни пациентов. Нередко ввиду выраженных комплексного лечения пациентов с этой локализацией метаболических изменений, прогрессирования опухоле рака составляет 6,5 млрд долл. в год (второе место после вого роста после первичного вмешательства, пациенты рака молочной железы, на лечение которого в развитых не дожидаются радикальной хирургической коррекции.

странах ежегодно затрачивается 6,6 миллиардов долла- Подобное состояние проблемы не может не волновать ров). Неуклонно растёт число больных, оперируемых в хирургов и онкологов, побуждая их к выработке других экстренном порядке по поводу острых осложнений рака подходов, разработке новых направлений с использо толстой кишки. К настоящему времени предложены раз- ванием современных возможностей и эффективных личные варианты радикальных операций, выполняемых в малоинвазивных технологий, которые могут повысить ургентном порядке по поводу самого частого осложнения эффективность и радикальность комплексного лечения колоректального рака – обтурационной кишечной не- заболевания.

проходимости. Они включают одномоментные обструк Введение тивные резекции толстой кишки с наложением прокси мальной колостомы, двухмоментные резекции кишки с В конце XX – начале XXI столетия отмечается суще опухолью и наружным отведением кишечного содержи- ственное увеличение числа больных раком ободочной и мого, двухэтапные резекции толстой кишки с опухолью прямой кишок. Рак толстой кишки, по данным ВОЗ, за с предварительным внутренним отведением кишечного нимает 3–4-е место в структуре онкологической заболева содержимого посредством обходного анастомоза, трёх- емости, а количество больных с запущенными формами моментные операции с предварительным наружным достигает 70%. Ежегодно в мире регистрируется более отведением кишечного содержимого. Многоэтапные 600 тысяч новых случаев колоректального рака, половина вмешательства с выполнением операций типа Цейдлера- из которых умирает [1]. Колоректальный рак составляет 36 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА 15% от всех первично диагностированных опухолей в Туркмении, Киргизии и Азербайджане (59–62 года) и различной локализации (30% из их числа представлено максимален в России и Армении (65–68 лет). Согласно раком прямой кишки). В 6% случаев эта патология имеет статистическим данным Министерства здравоохранения наследственный характер. Наследственный рак толстой Республики Армения, за 2002 год рак толстой кишки кишки включает в себя семейную неполипозную форму делил третье место с раком лёгких и желудка у мужчин заболевания (синдром Линча), а также рак, возникший и первое – с раком грудной железы и лёгких у женщин из наследственных аденоматозных и гамартомных по- [12].

липов [31]. Продолжительность жизни больных раком толстой Ежегодно от колоректального рака умирает по- кишки напрямую связана со степенью распространен рядка 100 000 человек [3, 4, 5]. Наибольшая смертность ности опухолевого процесса. При выявлении заболева отмечается в Чехии, Венгрии (34,3 на 100 000 населения) ния на ранних стадиях (I стадии) уровень пятилетней и Новой Зеландии (26,4), наименьшая – в США (15,2), выживаемости достаточно высок и составляет 93,2 %, Израиле (17,9), Нидерландах (17,7) и Болгарии (17,2) [4]. однако по мере роста и метастазирования опухоли на Пятилетняя выживаемость в Европе варьирует от 50% блюдается резкое снижение данного показателя. Так, (в Швейцарии, Финляндии, Нидерландах, Испании) до при диагностировании процесса на II стадии развития 30-39% (в Италии, Дании, Великобритании, Германии и уровень пятилетней выживаемости снижается до 72,2% и Франции) [4, 6, 7, 8, 9, 10, 5, 11]. Развитые страны мира составляет всего 44,3% при вовлечении в патологический несут огромные экономические потери, связанные с процесс регионарных лимфатических узлов (III стадия).

заболеваемостью колоректальным раком. Стоимость При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) по комплексного лечения пациентов с этой локализацией казатель пятилетней выживаемости не превышает 8,1% рака составляет 6,5 миллиардов долларов в год (второе [3, 4, 14, 15, 16, 17].

место после рака молочной железы, на лечение которого в Весьма тревожным является тот факт, что на сто экономически развитых странах ежегодно затрачивается вновь выявленных больных раком ободочной и прямой 6,6 миллиардов долларов) [4]. кишки приходится более семидесяти умерших, из них на В России ежегодно раком толстой кишки заболевает первом году с момента установления диагноза погибает до 60 000 человек. Прогнозируется, что в первой полови- около 40%. Эта закономерность обусловлена тем, что при не XXI века колоректальный рак прочно займёт первое первичном обращении пациентов к врачу запущенные место в структуре всех онкологических заболеваний формы рака (III–IV стадии) диагностируются у 71,4% [4]. Смертность от рака толстой кишки в Российской больных раком ободочной кишки и у 62,4% – в случаях Федерации с 1990 по 1998 год увеличилась у мужчин на заболевания раком прямой кишки [18].

6,8%, у женщин – на 7,5%, а заболеваемость за эти же Характерным для колоректального рака является годы выросла на 18,3 и 10,2%, соответственно. Следует тенденция его заметного «постарения». Около 85% случа отметить, что международные различия в статистике ев колоректального рака приходилось на возраст старше более выражены в отношении рака ободочной кишки, 55 лет. Данная форма рака крайне редко встречается у нежели рака прямой кишки [4, 5]. В первой половине 90-х лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увели годов средняя заболеваемость в Российской Федерации чением возраста, достигая максимума в 70 лет и старше.

составила 12,3 на 100 000 населения [4]. В странах СНГ За последнее время среди заболевших заметно увеличи наибольший уровень заболеваемости отмечен в Украине лось число пациентов старших возрастных групп. Так, (32,9 на 100 000 населения) [3]. Количество больных ра- больные старше 60 лет составляют 72,5%, среди которых ком толстой кишки, поступающих и оперирующихся в лиц старше 70 лет 42,5%. Пожилой возраст пациентов во экстренном порядке, неуклонно растёт и достигает 65% многом определяет и позднюю обращаемость. Не менее от общего числа пациентов [12]. В Беларуси частота рака 66,3% больных доставляются в стационар в экстренном ободочной кишки составляет 19,2 (у мужчин) и 20,0 (у порядке (при этом в абсолютном большинстве случаев женщин) на 100 тысяч взрослого населения. За последние развившиеся осложнения стали первым проявлением 10 лет заболеваемость раком ободочной кишки возросла болезни). В результате этого более половины пациентов с 14,7 до 19,6;

раком прямой кишки – с 15,8 до 18,2 на 100 госпитализируется в тяжёлом состоянии. Отягощён тысяч взрослого населения. По данным канцер-регистра ность сопутствующей патологией сердечно-сосудистой Республики Беларусь с 1990 по 2006 годы заболеваемость и дыхательной систем среди лиц пожилого и старческого раком прямой кишки увеличилась в 1,4 раза (с 13,0 до 17,9 возраста, страдающих колоректальным раком, прибли на 100 тысяч населения). Заболеваемость раком прямой жается к 100% [3, 4, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22].

кишки населения в Беларуси в 2007 году составила 19,1 До настоящего времени хирургическая тактика при на 100 тысяч населения [13]. возникновении осложнений со стороны опухолей толстой Среди стран СНГ наименьшая заболеваемость от- кишки продолжает оставаться предметом оживлённой мечается в Туркмении (1,9) и Таджикистане (1,75 на дискуссии. Отсутствие единых взглядов хирургов и он 100 тысяч населения) [3]. Средний возраст заболевших кологов на вопросы оперативной тактики при развитии колоректальным раком в странах СНГ был минимален ряда острых осложнений колоректального рака, обще Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА принятых подходов к выбору методов хирургической Табл. 1. Смертность от колоректального рака в Республике Беларусь коррекции и завершения операции, побуждая к дальней Год Абсолютные числа шему научному поиску и изучению возможности реали всего трудоспособное старше трудоспособного возраста зации новых эффективных лечебных направлений. население всего в т.ч. старше 70 лет 2005 2145 364 1781 Материалы и методы 2006 2157 353 1804 Проанализированы доступные источники отече 2007 2047 318 1728 ственной и зарубежной литературы, касающиеся эпи 2008 2280 369 1911 демиологии колоректального рака в различных странах 2009 2173 336 1836 мира, современных аспектов хирургического лечения 2010 2290 360 1930 его острых осложнений, а также сведения, касающиеся официальной статистики и результатов хирургическо го лечения острых осложнений рака толстой кишки в Республике Беларусь. При этом анализу подвергнуты результаты официальных отчётов главных специали стов всех регионов республики, касающихся результатов лечения 15 114 пациентов с различными осложнениями колоректального рака в 2010 году и официальных данных Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2005–2010 гг.

Результаты и обсуждение. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2005–2010 гг.

отмечается рост смертности от колоректального рака (таблица 1, рисунок 1–2). Рис. 1. Смертность от колоректального рака в Республике Беларусь В Республике Беларусь в 2010 году отмечен рост числа зарегистрированных пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Количество пациентов, состоящих в на стоящее время на учёте по поводу рака правой половины ободочной кишки – 3 152 (20%), рака левой половины ободочной кишки – 4 687 (31%), рака ректосигмоидного отдела – 1 455 (10%), рака прямой кишки – 5 820 (39%).

Наибольшая заболеваемость колоректальным раком отмечается в Гомельской области, а наименьшая – в Грод ненской. В 2010 году в Республике Беларусь оперировано в плановом порядке по поводу рака правой половины ободочной кишки – 289 пациентов (20%), по поводу рака левой половины ободочной кишки, составило Рис. 2. Смертность трудоспособного населения от колоректального рака человек (26%), по поводу рака ректосигмоидного отдела в Республике Беларусь – 247 (17%) и по поводу рака прямой кишки – 514 (36%).

В Республике Беларусь отмечен рост экстренных вме шательств по поводу острых осложнений рака толстой кишки, которые составили 24% по отношению к пла новым операциям (рисунок 3). Наибольшее количество операций, выполненных в экстренном порядке по поводу острых осложнений колоректального рака, зарегистриро вано в Гродненской области, наименьшее – в Витебской.

При этом во всех экстренных ситуациях (100% случаев) развитие острых осложнений стало первым клиническим признаком колоректального рака.

Одним из ведущих направлений лечения колорек тального рака на протяжении длительного промежутка времени остаётся хирургический метод. Принципы планового хирургического лечения заболевания не из менились за много лет и состоят в удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом визуально Рис. 3. Соотношение плановых и экстренных оперативных вмешательств неизменённой кишки (для ликвидации подслизистой по поводу рака толстой кишки 38 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА лимфатической инвазии опухолевых клеток);

эксцизии (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамураль региональных брыжеечных лимфоузлов;

визуальном ного лимфооттока, а также большей плотностью опухоли интраоперационном стадировании болезни;

стремлении этой локализации и меньшим диаметром кишки [31].

минимизировать постхирургические функциональные Как в странах СНГ, так и в других странах мира, нарушения пищеварения. в большинстве случаев пациенты с обтурационным По современным данным, резектабельность рака илеусом – лица пожилого и старческого возраста со зна ободочной кишки составляет 70–80%, а послеопераци- чительным «букетом» сопутствующих заболеваний (не онная летальность достигает 5% [23, 24]. Общая пяти- редко, в стадии декомпенсации). В 2010 году в Республике летняя выживаемость при этом варьирует от 50 до 70% Беларусь оперировано в экстренном порядке по поводу в разных центрах. Результаты хирургических операций острых осложнений колоректального рака 36 человек, при при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от этом во II стадии заболевания оперировано 12 человек вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и ста- (33%), в III стадии – 11 (31%) и в IV стадии – 13 (36%) дийности патологического процесса по C.E. Dukes (1932) (рисунок 4).

[25]. При Dukes A и отсутствии поражения регионарных Пациенты, оперированные в экстренном порядке по лимфоузлов 5 лет переживают 90% пациентов, но когда поводу острых осложнений колоректального рака, имели опухоль прорастает мышечный слой кишки (Dukes B), ряд сопутствующих заболеваний (рисунок 5). Около по этот срок переживает только 80% больных. При Dukes ловины всех наблюдений представлено заболеваниями в C этот показатель снижается до 60%. Если во время запущенной стадии (III–IV).

операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки киш ки – 74% (Dukes A), 48% (Dukes B) – 30% (Dukes C) [24].

Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и поражения кишечной стенки в соответствии с классификацией Duk es. В настоящее время считается, что средняя пятилетняя выживаемость при хирургическом раке прямой кишки составляет около 50%. Местные рецидивы возникают у 10% оперированных больных (обычно в первые два года после вмешательства) [24]. Рис. 4. Стадии опухолевого процесса у пациентов, оперированных в экс Поздняя диагностика заболевания приводит к тренном порядке по поводу колоректального рака значительному числу случаев поступления пациентов в клинику с осложнёнными формами колоректального рака. К «осложнённому раку» относят опухоли толстой кишки с развитием обтурационной толстокишечной не проходимости, параканкрозных гнойно-воспалительных осложнений (толстокишечных и параректальных свищей, паракольных абсцессов), перфораций, кровотечений, а также инвазии опухоли в соседние органы и анатомиче ские образования (мочевой пузырь, сегменты тонкой и толстой кишки, влагалище и т.д.) [26, 27, 28]. При этом в абсолютном большинстве случаев пациенты госпита лизируются и подвергаются хирургическому лечению в общехирургических стационарах.

Наиболее частыми осложнениями рака толстой киш ки являются обтурационная кишечная непроходимость (20–85,5%) и перифокальные гнойно- воспалительные процессы (5–29,9%) [29, 23, 30]. Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении рака толстой кишки. Она развивается у 26,4–69% больных колоректальным раком [31, 32, 29]. На её воз никновение и прогрессирование влияет ряд факторов и, прежде всего, локализация, анатомические формы и стадия опухолевого процесса. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки Рис. 5. Сопутствующая патология у пациентов, оперированных в экстрен (67-72%), что связано с особенностями местного роста ном порядке по поводу колоректального рака Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Главной клинической особенностью опухолевой шечника, паллиативные и симптоматические операции толстокишечной непроходимости являлась стёртость выполняются почти в 44% случаев, а послеоперационная клинической симптоматики на ранних этапах развития летальность при этом достигает 46,5% [33]. Ряд хирур болезни и достаточно высокая вероятность успеха кон- гов [27, 38] считает целесообразным выполнять много сервативных мероприятий по разрешению илеуса (по этапные оперативные вмешательства: на первом этапе данным различных авторов показатель эффективности — накладывать декомпрессионную цеко- или колостому, консервативной терапии варьирует от 14 до 60%) [34, 33, в последующем — удалять опухоль и восстанавливать 31]. Анатомическим субстратом обозначенной особенно- непрерывность кишки. Такой тактики придерживаются сти в большинстве случаев является отсутствие полного у больных с повышенным операционным риском, об перекрытия кишки растущей опухолью. условленным тяжёлым общим состоянием, выражен Присутствие канала в опухоли предоставляет паци- ной интоксикацией, наличием декомпенсированных енту шанс на успех консервативной терапии. Это и обу- сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом славливает порой неоднозначный подход к лечению боль- возрасте.

ных с обтурационным илеусом опухолевого генеза [31]. Одним из вариантов наложения разгрузочной коло Значение этого аспекта чрезвычайно велико, поскольку стомы является операция с использованием лапароскопи эффективность консервативного разрешения непрохо- ческой техники. При этом на первом этапе выполняется димости кишечника даёт в руки хирурга возможность лапароскопическое наложение колостомы. После купи выполнить радикальное отсроченное вмешательство при рования признаков явлений кишечной непроходимости стабилизации состояния больного. До настоящего време- и стабилизации состояния, выполняется дополнительное ни хирурги не определились – а сколько можно консерва- обследование, и в среднем через 14–18 суток, произво тивно лечить больного с опухолевым толстокишечным дится радикальное хирургическое вмешательство (с илеусом? В этом плане весьма показательным является ликвидацией или под прикрытием стомы). При этом у опыт профессора Г.В. Пахомовой (2000), убедительно пациентов, перенесших малоинвазивное хирургическое показавшей, что консервативные мероприятия, прово- вмешательство, отмечается значительно более лёгкое димые в течение 12–22 часов, и связанная с ними задержка течение послеоперационного периода [24].

операции, не ухудшают состояния больных [35]. Ещё Другие хирурги [39] предпочитают первичную резек более патогенетически обоснованным является способ цию кишки с опухолью и формированием проксималь оценки продолжительности консервативных мероприя- ной колостомы (по типу операции Гартмана). В Республи тий, основанный на оценке уровня интраабдоминальной ке Беларусь такой вид вмешательства выполняется в 19% гипертензии [36]. случаев. Вместе с тем, остаётся высокой частота развития В мире хирургическая тактика при обтурирующих параколостомических осложнений (грыжи, эвентрации, опухолях толстой кишки уже давно является предметом абсцесса, флегмоны брюшной стенки) и стенозов кишки оживлённых дискуссий. Ещё в 1913 году на XIII съез- в зоне стомы [40]. После операции типа Гартмана больные де хирургов было принято положение о выполнении также нуждаются в повторном оперативном лечении с це многоэтапных оперативных вмешательств при лечении лью восстановления непрерывности пищеварительного осложнённых форм заболевания, с наложением на первом тракта, которое в 40–72% наблюдений в силу различных этапе разгрузочной колостомы. Такая тактика получила причин становится невозможным [41].

широкое распространение, что было обусловлено высо- Третьи хирурги используют дифференцированную ким уровнем летальности после первично-радикальных хирургическую тактику, учитывающую особенности вмешательств. Дальнейшее развитие медицины, дости- патогенеза и выраженность кишечной непроходимости, жения анестезиологии и оперативной техники позволили что позволяет улучшить непосредственные результаты пересмотреть эти положения. Сейчас большинство хи- лечения. При компенсированной и субкомпенсированной рургов при осложнениях колоректального рака предпо- обтурационной непроходимости кишечника возможно читает выполнять вмешательства с первичным удалением выполнение радикальных вмешательств с первичным опухоли, что обеспечивает значительное снижение инток- наложением толстокишечного анастомоза. При деком сикации в послеоперационном периоде и препятствует пенсированной стадии непроходимости кишечника дальнейшему росту и диссеминации злокачественного показано выполнение вмешательств с первичным удале процесса [37, 29, 23, 30]. нием опухоли, завершающихся наложением колостомы.

В настоящее время в Республике Беларусь в плановом В случаях обтурационной непроходимости кишечника, порядке оперируется по поводу колоректального рака осложнённой перфорацией и перитонитом, наиболее 76% пациентов, а в экстренном – 24% пациентов (данные часто выполняют обструктивную резекцию кишки с 2010 года). Операции, произведенные в экстренном по- опухолью или наложение разгрузочной колостомы [42].

рядке (с удалением или без удаления опухоли), в 98% слу- При правосторонней локализации опухоли наиболее чаев заканчиваются выведением разгрузочной стомы. часто выполняют правостороннюю гемиколэктомию с В хирургическом лечении колоректального рака, наложением илеотрансверзоанастомоза или формиро осложнённого обтурационной непроходимостью ки- вание разгрузочной илестомы [39]. В отдельных случаях 40 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА возможно формирование обходного анастомоза [29, 27, традиционной технике). Применение эндовидеохирургии 23]. В Республике Беларусь в экстренном порядке право- в данной области является перспективным направлени сторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансвер- ем, позволяющим улучшить ближайшие и отдалённые зоанастомоза и формированием разгрузочной илеостомы результаты лечения пациентов со стомой [48, 49].

выполняется в 5% случаев. Сроки пребывания в стационаре в Республике Бела Несмотря на все современные достижения и в русь пациентов, оперированных в экстренном порядке настоящее время в странах СНГ послеоперационная по поводу осложнений колоректального рака, в 2010 году летальность при колоректальном раке, осложнённом составили 19,2 ± 5,9 койко-дней.

обтурационной непроходимостью кишечника, достигает Исходя из официальных отчётов главных специали 31,3–52%, и даже при предшествующем консервативном стов всех областей Республики Беларусь можно сделать разрешении непроходимости этот показатель снижа- вывод, что в настоящее время отсутствует единая тактика ется только в два раза. После паллиативных операций лечения острых осложнений колоректального рака, что летальность в два раза выше, чем после радикальных приводит к неоднородным результатам лечения и неодно [43, 34, 31]. В Республике Беларусь послеоперационная значным последствиям.

летальность после выполнения экстренных операций по Заключение поводу острых осложнений колоректального рака в году составила 1,2%. Неуклонный рост числа больных, оперирующихся Основной задачей хирургического вмешательства в экстренном порядке по поводу разнообразных острых при обтурационной толстокишечной непроходимости осложнений колоректального рака, и сохраняющиеся на на первом этапе, наряду с устранением илеуса, является высоком уровне показатели летальности и инвалидности, опорожнение проксимальных отделов кишечника от за- как в Республике Беларусь, так и во всем мире, позволяют стойного содержимого. Эта задача может быть решена говорить о том, что эта проблема ещё очень далека от двумя путями – наложением свища (колостомы) для своего окончательного решения и требует к себе самого отведения кишечного содержимого наружу или форми- пристального внимания со стороны учёных и практиче рованием обходного анастомоза для внутренней деком- ских врачей самого различного профиля.

прессии кишечника. Каждое из этих вмешательств может При хирургическом лечении колоректального рака быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или отдалённые результаты остаются малоутешительными временным, производимым для подготовки больного к (особенно это касается такой локализации, как рак пря последующим этапам хирургического лечения.

Эти опе- мой кишки). По сравнению с комбинированными мето ративные вмешательства носят паллиативный характер и дами лечения колоректального рака (в первую очередь, с направлены, прежде всего, на устранение непосредствен- применением предоперационной лучевой терапии и/или ной угрозы жизни больному, возникшей в результате адъювантной цитостатической терапией), при чисто непроходимости толстой кишки [29, 27, 23]. хирургическом вмешательстве (несмотря на высокую В ряде случаев реканализацию опухоли (с целью степень радикальности вмешательств), отмечается уве сохранения или восстановления естественного пассажа личение количества местных и региональных рецидивов кишечного содержимого) выполняют с использованием со снижение показателей общей и безрецидивной вы различных методик: баллонной дилатации с постановкой живаемости.

специальных пластиковых внутрипросветных дренажей Развитие ряда серьёзных осложнений злокаче [44], криодеструкции опухоли [45], электрокоагуляции ственного поражения толстой кишки практически ис [46] или лазерной абляции [47, 36]. Все эти способы не ключает возможность проведения неоадъювантного лишены недостатков. Так, проведение эндоскопической лечения. Более того, при выполнении одномоментного реканализации ограничено длиной ректоскопа и воз- хирургического вмешательства по поводу осложнен можно только при опухолях прямой кишки. Применение ного колоректального рака значительно ухудшаются этих способов осуществимо преимущественно в плано- непосредственные результаты лечения, что выражается вой хирургии (без признаков выраженного илеуса). В в увеличении вероятности выполнения обструктивных большинстве случаев они используются с паллиативной вариантов оперативного удаления опухолей толстой киш целью для уменьшения симптомов заболевания при за- ки, возрастании уровня послеоперационной летальности пущенном онкологическом процессе. и числа осложнений, отмечающихся в 25–54,5% случаях.

Внедрение лапароскопической хирургии позволяет В результате этого многоэтапность вмешательства или оптимизировать тактику ведения больных с острой неудовлетворительный исход первичного оперативного толстокишечной непроходимостью. Сроки выполнения вмешательства, не только существенно снижает качество II этапа хирургического вмешательства с применением жизни пролеченных больных, но и не позволяет осуще лапароскопических технологий сокращаются до 7 суток ствить адъювантный этап комбинированного лечения.

после I этапа. Удельный вес радикальных вмешательств, Исходя из вышеизложенных положений, особую при использовании лапароскопической техники после II значимость приобретает разработка методов декомпрес этапа высокий, он составляет 67,6% (против 55,7% при сии и дооперационной подготовки отделов кишечника, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА располагающихся проксимальнее опухоли. В настоящее научи.-практ. конф. «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии». – СПб.: Аграф +, 2007. – С. 63–64.

время, наиболее перспективными методами восстановле 15. Брюсов П.Г. Проблемы лечения рака ободочной кишки, осложненного острой ния толстокишечного пассажа, нормализации кишечного кишечной непроходимостью / П.Г. Брюсов, Ю.П. Малахов // Всероссийская биоценоза и восстановления обусловленных илеусом конференция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской нарушений гомеостаза являются малоинвазивные эндо- помощи, в многопрофильном стационаре», посвящённая 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. – Красногорск, 2004. – С. 65–67.

хирургические методики. В первую очередь, наиболее пер 16. Гринёв М.В. Выбор адекватной хирургической тактики при острой кишечной спективными направлениями выглядят восстановление непроходимости / М.В. Гринёв, М.Д. Ханевич // Итоги и перспективы скорой просвета окклюзированной опухолью кишки путём эндо- медицинской помощи при неотложных состояниях и травмах: Сборник научных скопической реканализации, стентирования опухолевого трудов НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. – СПб., 1992. – С. 69–70.

17. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин [и стеноза толстой кишки, а также наложение колостомы др.] // Хирургия. 1999. № 5. – С. 37–40.

лапароскопическим доступом. Вместе с тем, несмотря на 18. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в широкое распространение эндоскопических технологий 2000 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. – М., 2002. – С. 281.

в хирургической практике, конкретный алгоритм их при- 19. Акопян А.С. Непосредственные результаты субтотальной колэктомии при острой кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли / менения при лечении осложнённого колоректального А.С. Акопян, Т.Г. Багдасарян // Матер, науч. прак. конф. «Актуальные проблемы рака до настоящего времени не разработан, не изучены колопроктологии». – М: ИД МЕДПРАКТИКА – М 2005. – С. 155–156.

возможности использования эндохирургических техно- 20. Воробей А.В. Реабилитация больных с энтеростомами / А.В. Воробей // Рос.

логий в сочетании с другими вариантами интенсивного журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. – Том 8, № 3.

– С. 68–75.

интестинального лечения.

21. Ерюхин И.А. Механизмы формирования эндотоксикоза при перитоните / И.А.

Ввиду всего вышеизложенного, перспективы улуч- Ерюхин, М.Д. Ханевич // Труды Военно-медицинской академии. – СПб., 1994.

шения результатов лечения осложненного колоректаль- – С. 128–132.

ного рака настоятельно требуют определения условий, 22. Местно-распространённый рак ободочной кишки / Г.И. Воробьёв [и др.] // Вопр.

онкол. 1991. – Том 37, № 7–8. – С. 864–869.

разработки чётких показаний и создания оптимального 23. Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев.

алгоритма использования эндохирургических методик – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 153–206.

восстановления толстокишечного пассажа в сочетании 24. Cohen A.M. Colorectal cancer. In «Cancer Principle a Practice of oncology» / A.M.

с комплексным патогенетическим подходом, восстанов- Cohen, B. Shank, M.A. Friedman // Eds. DeVita V.S., et.al. – 1989. – Р. 895–964.

25. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed. / S.B.

лением нарушенного гомеостаза и функционального Edge [et al.]. (Eds). – New York: Springer, 2010. – 143 р.

состояния органов и систем больного с последующей 26. Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. – М.: Вузовская кни радикальной операцией, а также объективной оценки га, 2001. – 208 с.

непосредственных и отдаленных результатов их совмест- 27. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / Н.Н. Александров [и др.].

– Минск: Беларусь, 1980. – 303 с.

ного применения.

28. Шелехов А.В. Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложнённых форм колоректального рака / А.В. Шелехов;

14.0014;

дис. … Литература доктора мед. наук. –Томск: ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт 1. Mortality Database 1994–1997, WHO, 1999. усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и 2. Рак толстой кишки – состояние проблемы / И.С. Базин [и др.] // Русский мед. социальному развитию», 2009. – 251 с.

журн. – 2003. – Том. 11, № 11. – Источник доступа: http://www.rmj.ru/ main. 29. Клиническая оперативная колопроктология // под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Во htm/rmj/t11/n11/674.htm. робьёва, В.Л. Ривкина. – М.: ГНЦ проктологии, 1994. – 432 с.

3. Аксель Е.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально- 30. Guillem J. Surgical treatment of colorectal cancer / J. Guillem, P. Philip, A. Cohen // экономический ущерб) / Е.М. Аксель, Н.М. Барулина // Рос. онкологический CA Cancer J. Clin. – 1997. – Vol. 47, № 2.- P. 113–128.

журнал. – 1999. – № 6. – С. 40–46. 31. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной непроходи 4. Колоректальный рак. Выбор хирургического лечения при толстокишечной не- мости опухолевого генеза / М.И. Кузьмин-Крутецкий [и др.] // РЖГГК. Новости проходимости / М.Д. Ханевич [и др.]. – СПб.: Аграф+, 2008. – 136 с. колопроктологии. – 2010. – № 3. – С. 73–76.

5. Parkin D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // Ca. 32. Ефимов Г.А. Осложнённый рак ободочной кишки / Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков.

– 1999. – P. 49–33. – М., 1984. – 151 с.

6. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In «Cancer Medicine» / B.T. Motwani [et 33. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов al.] // Eds. Holland J.F. et al. – 1997. – P. 2029–2072. хирургического лечения толстокишечной непроходимости / В.М. Буянов, С.С.

7. Anonymous. Long term results of single course of adjuvant intraportal chemotherapy Маскин // Анналы хир. – 1999. – № 2. – С. 23–31.

for colorectal cancer. Swiss Group for Clinical Cancer Research // Lancet. – 1995. 34. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / – Vol. 345. – P. 349–353. Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин // Хирургия. – 1999. – № 5. – С. 37–40.

8. Dunlop M. Colorectal cancer / M. Dunlop // Br. Med. J. – 1997. – Vol. 314. – P. 18- 35. Пахомова Г.А. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непрохо 82–1885. димости ободочной кишки / Г.А. Пахомова // Проблемы колопроктологии. – М., 9. Follow-up in colorectal cancer patients: a cost-benefit analysis / R.A. Audisio [et al.] 2000. – 380 с.

// Ann. Surg. Oncol. – 1996. – № 3. – P. 349. 36. Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости, 10. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: clinical features and survival / T. Myrhoy осложнённой интраабдоминальной гипертензией / В.М. Тимербулатов [и др.] // [et al.] // Progr. Colorect. Cane. – 1998. – Vol. 2. – P. 1–12. Креативная хирургия и онкология. – 2010. – № 2. – С. 4–11.

11. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer / W.E. Longo 37. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерю [et al.] // Dis. Colon. Rectum. – 2000. – Vol. 43. – P. 83–91. хин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. – СПб.: Питер, 1999. – 448 с.

12. Материалы 2-го съезда колопроктологов Украины с международным участием 38. Подловченко Т.Г. Рак левой половины ободочной кишки, осложненный (1–2 ноября 2006 года). – К.: Медицина, 2006. кишечной непроходимостью / Т.Г. Подловченко, Г.В. Пахомова // Проблемы 13. Кохнюк В.Т. Колоректальный рак / В.Т. Кохнюк. – Минск.: Харвест, 2005. – 384 колопроктологии;

вып. 18. – М., 2002. – С. 396–399.

с. 39. К вопросу о тактике лечения больных с осложненными формами рака толстой 14. Беляев А.М. Возможности нестандартных подходов к лечению острой тол- кишки на современном этапе / Сидоренко Ю.С. [и др.] // Проблемы колопрокто стокишечной непроходимости / А.М. Беляев, С.Ю. Дворецкий // Материалы логии;

вып. 18. – М, 2002. – С. 432–438.

42 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Шахрай С.В.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА 40. Le dermatiti peristamoli. Considerationi eziopato genetiche, cliniche e terapeutiche a proposito di 102 casi / В. Cola [et al.] // Minerva chir. – 1984. – Vol. 39, № 22.

– Р. 1565–1570.

41. Ling L., Aberg Th. Hartmann procedure / Ling L., Aberg Th. // Acta chir. Scand.

– 1984. – Vol. 150. – P. 413–417.

42. Маханьков Д.О. Тактика лечения больных злокачественными новообразовани ями левой половины толстой кишки, осложнёнными обтурационной кишечной непроходимостью / Д.О. Маханьков, А.В. Важенин, С.Ю. Сидельников // Сибир ский онкологический журнал.- 2007. – Том 21, № 1. – С. 63–66.

43. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходи мости ободочной кишки опухолевого генеза / С.А. Алиев // Вестн. Хир. – 1998.

– Том 157, № 6. – С. 34–39.

44. Raco B. Temporary colostomy – an outmoded procedure? / B. Raco, R. Ger // Dis.

Colon rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 904–907.

45. Sardi A. Cryosurgery: adjuvant treatment at the time of resection of a pelvic reccu rence in rectal cancer / A. Sardi, H. Ojeda, E. Barco // Am. Surg. – 1999. – Vol. 65.

– P. 1088–1091.

46. Cancer of the rectum – palliative endoscopic treatment / K.D. Rupp [et al.] // Eur. J.

Surg. Oncol. – 1995. – Vol. 21. – P. 644–647.

47. Colorectal cancer presenting as surgical emergencies / M. Cuffy [et al.] // Surg. Onc ol. – 2004. – Vol. 13, № 2–3. – P. 149–157.

48. Related Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma / S. Yamamoto [et al.] // Dis. Colon Rectum. – 2002. – Vol. 45, № 12.

– Р. 1648–1654.

49. Зубарев П.Н. Тактика хирургического лечения рака дистальных отделов тол стой кишки / П.Н. Зубарев, И.Г. Игнатович, Г.И. Синенченко // Вестн. хирургии.

– 1998. – Том 157, № 5. – С. 20–22.

Контактная информация Денисенко Валерий Ларионович 210015, Республика Беларусь, г. Витебск, ул. Некрасова, д. Тел.: +375 (212) 37-82- e-mail: boln_priemn@vitebsk.by Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В. УДК: 616.718.19-001-036.11-089- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург Резюме FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF THE UNSTABLE Проведен анализ частоты, структуры, основных обстоятельств получения неста PELVIC FRACTURES бильных переломов таза у 148 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Оценены Tyurin M.V., Kazhanov I.V., Manukovsky V.A., Ganin V.N., Denisov A.V.

результаты лечения 65 пострадавших с применением традиционных методик и 83 – с применением многоэтапной хирургической тактики. Выявлено, что применение во время первого этапа хирургического лечения методов внешней фиксации переломов The analysis of the frequency, structure and circumstances of the unstable pelvic таза и активной хирургической тактики приводит к снижению уровня летальности от fractures in 148 victims, as well as evaluated the results of treatment 65 patients using жизнеугрожающих последствий повреждения в 2,6 раза. Определена значимость вне- conventional techniques and 83 with multiphase surgical tactic. Application during the first брюшинной тампонады таза у гемодинамически нестабильных пациентов с тазовыми stage of surgical treatment of devices of external fixation and active surgical tactic leads to переломами. Разработана шкала расчета вероятности летальности при сочетанной level decrease mortality from complication of damage in 2,6 times. The importance of ways травме таза, позволяющая в короткие сроки определить оптимальный лечебный of extraperitonal pelvic packing is defined at treatment of the hemodynamically unstable алгоритм у данной группы пострадавших. Так, при значении индекса 15 баллов и patients with pelvic fractures. The scale of calculation of probability of the forecast death rate более вероятность летального исхода превышает 70% (p 0,05), что определяет of multiple trauma of a pelvis allows to be defined in short terms with medical algorithm at целесообразность применения в оперативном лечении таких пострадавших активной victims with haemodynamic instability. At value of an index of 15 points and more the prob хирургической тактики, направленной на остановку продолжающегося кровотечения в ability of a lethal outcome exceeds 70% (p 0,05). Accordinly, in such cases, in operative виде тазовой тампонады. Изучены ближайшие анатомо-функциональные результаты treatment by the victim it was expedient to apply the active surgical tactic directed on a stop внедрения многоэтапной хирургической тактики. proceeding of a bleeding in a kind of pelvic packing. The immediate results of introduction of two tactics of treatment are studied.

Ключевые слова: переломы тазового кольца, тазовая тампонада, ближайшие результаты лечения, политравма. Keywords: pelvic ring fractures, pelvic packing, the immediate outcome, multiple trauma.

Нестабильные повреждения тазового кольца от- С.М. Кирова. Из них 83 пострадавших составили массив носятся к наиболее тяжелым разрушениям опорно-дви- клинических наблюдений, в лечении которых положена гательного аппарата и требуют проведения неотложных концепция тактики многоэтапного хирургического ле и эффективных лечебных мероприятий [14, 19, 22]. В чения, 65 – массив ретроспективного анализа лечения с травмоцентрах первого уровня частота встречаемости применением традиционных консервативных способов.

повреждения таза одновременно с механической и Обстоятельства получения травмы пострадавшими были гемодинамической нестабильностью, требующих при- следующие: падение с высоты – 46 (31,1%), дорожно менение тактики «damage control», составляет 1–2% [13, транспортное происшествие – 93 (62,8%), сдавление – 14]. Повреждения таза встречаются от 18 до 38% случаев (6,1%).

среди сочетанных травм таза и сопровождаются возник- Мужчин было 78 (52,7%), а женщин – 70 (47,3%). В новением жизнеугрожающих последствий в виде продол- возрастной структуре преобладали пострадавшие 20– жающегося внутритазового кровотечения в 69,0–78,1% лет – 114 (77,0%).

[1, 2, 3, 4, 7, 16, 20]. Несмотря на очевидные успехи в Для статистической обработки был использован развитии методов диагностики и лечения, летальность пакет офисных программ Microsoft Office Excel 2007.

у пострадавших со стабильной гемодинамикой может Производилось определение средних значений (M), составлять 3%, а в случае её дестабилизации достигает средней арифметической ошибки (m). При оценке суще 38% [11, 17, 18, 22, 23]. ственности различий между средними величинами вы В настоящее время предложены различные вариан- числяли коэффициент достоверности (p) по критериям ты неотложного хирургического лечения нестабильных Стьюдента (T). За уровень достоверности была принята переломов костей таза [3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 18, 19, вероятность различия 95% (р 0,05).

21, 22, 24, 25]. Однако многие вопросы лечения данной Результаты и обсуждение группы пострадавших остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. В реанимационно-диагностическом блоке прием ного отделения всем пострадавшим при поступлении в Материал и методы клинику выполняли необходимый и определенный для Проведен анализ клинических наблюдений 148 каждой области тела объем клинических, лабораторных, пострадавших при сочетанной травме таза, находив- инструментальных и лучевых методов обследования по шихся на стационарном лечении в клинике военно- разработанному в клинике и формализованному в исто полевой хирургии Военно-медицинской академии им. рии болезни алгоритму.

44 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.


ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА Консервативное лечение было использовано у 65 наружного фиксатора для стабилизации перелома тазо (43,9%) пострадавших, что заключаюсь в применении вого кольца и выполнение тазовой тампонады в случае скелетного вытяжения – 35 (52,8%), стягивании таза ко- отсутствия положительной динамики, а также коррекция сыночной повязкой или поясами, в лечении положением общего состояния пострадавшего (коррекция гипотер в кровати – 30 (46,2%), назначении обезболивающих и мии, ацидоза, коагулопатии и т.д.).

антикоагулянтов. У 43 (66,2%) пострадавших выполнены Хирургическое лечение пострадавших при сочетан оперативные вмешательства на других областях тела: ной травме таза с повреждением крестца в условиях трав груди – 34,6%, животе – 23,3%, конечностях – 8,3%, 24,4% моцентра 1-го уровня состояло из проведения неотлож – повреждения тазовых органов. ных, срочных, отсроченных и плановых мероприятий.

Тактика многоэтапного хирургического лечения При оказании специализированной хирургической применялась в лечении 83 (56,1%) пострадавших: помощи неотложные и срочные мероприятия подразуме 1 этап – первичная неотложная операция в сокращен- вали выделение трех групп пострадавших с сочетанной ном объеме;

травмой таза (таблица 1).

2 этап – интенсивная терапия до стабилизации жиз- У пострадавших первой и второй групп были ненно важных функций организма;

признаки гемодинамической нестабильности. Термин 3 этап – повторное планируемое оперативное вмеша- «гемодинамическая стабильность» означал сохранение тельство по коррекции всех повреждений. в пределах нормы основных показателей состояния ор Основная задача первого этапа заключалась в ганизма только за счет объема вливаемой жидкости/вво окончательной остановке кровотечения. В ходе этого димых растворов. В этих двух группах у пострадавших этапа сразу при поступлении пострадавших начиналось на начальном этапе стабилизировались рамкой Ганца проведение интенсивной противошоковой терапии задние структуры поврежденного тазового кольца. В одновременно с неотложными диагностическими меро- первой группе при сохраняющейся гемодинамической приятиями. В первую очередь определялись с наличием нестабильности дополнительно выполняли тазовую вероятных источников продолжающегося массивного тампонаду. Основным условием ее применения было до кровотечения. Основными источниками кровотечения стижение предварительной механической стабильности при переломах костей таза и повреждениях крестца поврежденного таза.

считались: венозные сплетения – до 80–90%, особенно Первая группа включала 7 (8,4%) пострадавших с локализующиеся в области крестца;

поврежденные ар- продолжающимся внутритазовым кровотечением при териальные сосуды – до 10–20% от всех кровотечений наличии крайне тяжелого и терминального общего со при переломах таза;

губчатая субстанция поврежденных стояния. В данной группе пострадавших среднее значение костей;

внутренние органы (органы брюшной и грудной тяжести повреждения по шкале «ВПХ-П (МТ)» составило полостей). (26,1 ± 4,3) баллов, что соответствовало крайне тяжелому Тяжесть травмы и состояние пострадавшего, а также повреждению, а тяжесть повреждения таза – (7,2 ± 0,5) прогноз его выживания в ряде наблюдений зависели не баллов. Количественное выражение тяжести состояния только от вида нестабильного перелома костей таза, но по шкале «ВПХ-СП» – 42,5 ± 1,3 баллов (состояние и от сочетанной травмы других органов и сегментов. крайне тяжелое). Значение индекса вероятности разви Поэтому в таких ситуациях очередность хирургических тия летального исхода было более 15 баллов и составило вмешательств определяли по ведущему патогенетиче- 17,1 ± 2,1 баллов.

скому фактору. С целью остановки продолжающегося кровотечения Ключевыми моментами, обеспечивающими кон- параллельно с началом реанимационных и противо троль за кровотечением, считались: обнаружение ис- шоковых мероприятий (катетеризация магистральных точника кровотечения, выбор средств для его остановки, вен, струйная инфузионная терапия, интубация трахеи проведение противошоковых мероприятий, применение или трахеостомия, ИВЛ) пострадавшим выполнялись Табл. 1. Распределение пострадавших в зависимости от выполненных мероприятий на первом этапе хирургического лечения Исследуемые показатели Массив клинического анализа (n = 83) Достоверность Первая группа (n = 7) Вторая группа (n = 31) Третья группа (n = 45) различий в группах Тип ротационно-нестабильные 0 4 (87,1%) 41 (91,1%) – Тип вертикально-нестабильные 7 (100,0%) 27 (12,9%) 4 (8,9%) – Тяжесть повреждения по шкале «ВПХ-П (МТ)», баллы 26,1 ± 4,3 21,8 ± 6,5 12,4 ± 2,7 р 0, Тяжесть повреждения таза по шкале «ВПХ-П (МТ)», баллы 7,2 ± 0,5 7,3 ± 0,4 4,5 ± 0,6 р 0, Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП», баллы 42,5 ± 1,3 35,7 ± 1,2 26,5 ± 1,8 р 0, Индекс вероятности развития летального исхода, баллы 17,1 ± 2,1 13,2 ± 1,3 7,3 ± 1,4 р 0, Летальность от жизнеугрожающих последствий повреждений, % 3 (42,8%) 5 (16,1%) – р 0, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА неотложных хирургические вмешательства. Диагностика и выполнить полный объем лечебно-диагностических при этом сводилась к выявлению клинических призна- мероприятий. С учетом рабочей схемы-классификации ков переломов костей тазового кольца, повреждений забрюшинных кровоизлияний при переломах костей внутренних структур таза и проводилась одновременно таза (Козлов И.З., 1988) диагностированы во всех слу с подготовкой к операции. Оперативное пособие, после чаях большие забрюшинные кровоизлияния, которые выполнения обзорных рентгенограмм таза и груди, за- распространялись от II поясничного до ХII грудного ключалось в стабилизации задних структур таза рамой позвонка (т.е. до уровня поджелудочной железы и Ганца с последующим исключением других источников чревного сплетения). Кровотечение носило профузный кровотечения (ультразвуковое исследование органов характер с прогрессивно нарастающей забрюшинной брюшной и плевральных полостей, лапароцентез, диа- гематомой. Ориентировочно кровопотеря достигала гностическая лапароскопия, исключение повреждений более 2-х литров. У трех (42,9%) пострадавших не периферических магистральных артерий шеи и конеч- было повреждения органов брюшной полости, и для ностей), обеспечении доступа к источнику кровотечения тампонады клетчаточно-фасциальных пространств таза в виде лапаротомии – в 4-х случаях с последующей после использовали внебрюшинный нижнесрединный до исключения повреждения внутренних органов внутри- ступ. При этом одновременное повреждение мочевого брюшинной тампонадой полости таза и в 3-х случаях с пузыря было у двух пострадавших.

применением внебрюшинной тампонады. В связи с край- При сравнении двух способов тампонирования таза не тяжелым состоянием пострадавших и техническими выделены их преимущества и недостатки. При внутри трудностями в достижении окончательного гемостаза брюшинной тампонаде возникали сложности во время ее внешняя стабилизация таза была дополнена тугой та- выполнении, а также отмечались высокий риск развития зовой тампонадой области кровотечения. Летальность абдоминального компартмент-синдрома, дополнитель – 42,8% случаев. ная интраоперационная кровопотеря, необходимость Как видно из таблицы 1, в первой группе гемоди- удаления тампонов в сроки 24–48 часов и выполнения намически нестабильных пострадавших отмечалась для этого повторной лапаротомии, наличие высокого неэффективность противошоковых мероприятий, и риска развития повторного жизнеугрожающего некон прогноз выживания был крайне неблагоприятным (сред- тролируемого внутритазового кровотечения.

ний индекс по шкале вероятности развития летального В свою очередь, поскольку техника внебрюшинной исхода – 17,1 ± 2,1 балла). Остановка продолжающегося тампонады проста и легко выполнима, то она обеспечи внутритазового кровотечения не достигалась после вала минимальную интраоперационную кровопотерю, стабилизации задних структур тазового кольца рамой более низкий риск развития абдоминального компар Ганца путем «биологической тампонады», и сохранялась тмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего нестабильная гемодинамика. Дополнительных мер по неконтролируемого внутритазового кровотечения, воз стабилизации тазового кольца не предпринимали;

при можность удаления тампонов в сроки более чем через этом использовали другие мероприятия, направленные часа после операции.

на остановку продолжающегося внутритазового крово- Во вторую группу входили 31 (37,3%) пострадавший течения в виде тазовой тампонады. У всех пострадавших с нестабильными показателями гемодинамики (основной травма таза была получена по вертикальному механизму критерий – величина систолического АД 90 мм рт.ст.) повреждения. без продолжающегося профузного внутритазового Применялись два способа тампонады таза: через кровотечения. Для проведения необходимого объема брюшную полость при сочетанном повреждении ор- диагностических исследований в этой группе придавали ганов живота и внебрюшинный. При этом считали, особое значение стабилизации общего состояния путем что лапаротомия могла усилить ретроперитонеальное коррекции всех нарушений гомеостаза, развивающихся кровотечение вследствие снижения интраабдоми- при травматическом шоке и острой массивной кро нального давления, поэтому для ее проведения были вопотере. Одновременно им проводили оперативные необходимы строгие показания. Тугая тампонада за- вмешательства в виде стабилизации поврежденного таза брюшинного пространства через внутрибрюшинный в аппарате внешней фиксации или рамой Ганца, показани доступ использовалась у четырех (57,1%) пострадавших ями к которым были клинически выявленные признаки с сопутствующим повреждением внутренних органов наличия нестабильных переломов костей таза. В данной и развитием конкурирующего внутрибрюшинного группе среднее значение общей тяжести повреждения по кровотечения. Этим пострадавшим выполняли лапа- страдавших по шкале «ВПХ-П (МТ)» составило 21,8 ± 6, ротомию, ревизию органов брюшной полости, поиск баллов, что соответствовало крайне тяжелому повреж интраабдоминального источника кровотечения с его дению, а тяжесть повреждения таза – 7,3 ± 0,4 баллов.


временной остановкой, а затем выполняли забрюшин- Количественное выражение тяжести состояния по шкале ную тампонаду. Устранение одновременно конкурирую- «ВПХ-СП» – 35,7 ± 1,2 баллов (крайне тяжелое). Среднее щих источников кровотечения позволило у двух (28,6%) значение по шкале вероятности развития летального ис пострадавших стабилизировать артериальное давление хода при сочетанной травме таза – 13,2 ± 1,3 балла.

46 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА Применение С-образной рамки Ганца в данной груп- дения таза – 4,5 ± 0,6 баллов. Количественное выражение пе позволило у 26 (83,9%) пострадавших стабилизировать тяжести состояния по шкале «ВПХ-СП» – 26,5 ± 1,8 баллов артериальное давление и выполнить у них полный объ- (состояние тяжелое). Индекс вероятности летального ем лечебно-диагностических мероприятий. В среднем, исхода – 7,3 ± 1,4 баллов. Летальных исходов от жизнеу цифры артериального давления повышались на 5–30 мм грожающих последствий повреждений не было.

рт. ст. Фиксацию тазового кольца при наличии нестабиль- Статистический анализ показал, что три группы по ности с использованием С-образной рамы выполняли общей тяжести травмы и состояния, индексу развития как обязательный элемент в комплексе мер по остановке летального исхода отличались (при р 0,05).

продолжающегося внутреннего кровотечения и противо- Для определения лечебных мероприятий много шокового лечения. Летальность составила 16,1%. Одно- этапного хирургического лечения у пострадавших при временно проводились трахеостомия, катетеризация сочетанной травме таза была разработана шкала прогно бедренной артерии и налаживание внутриаортальной зирования вероятности летального исхода, как критерия инфузии и т.д. После этого, по показаниям, выполня- перехода к активной хирургической тактике «damage ли другие операции, направленные на восстановление control» (таблица 2).

гемостаза, например, лапаро- или торакотомию. После В основу этой шкалы были положены наиболее оказания основного объема помощи пострадавшим был простые факторы, выявляемые в ходе осмотра постра наложен аппарат внешней фиксации КСТ с выносом давшего: определение состояния гемодинамики, вели боковых штанг для сохранения компрессии в задних чины кровопотери, уровня гемоглобина, лактата или структурах таза. Внешнюю стабилизацию таза оставляли кислотно-основного состояния крови, а также характера до улучшения состояния пострадавшего и окончательной повреждения таза и наличия сопутствующего повреж фиксации поврежденного тазового кольца погружными дения тазовых органов и мягкотканного компонента.

конструкциями. Средние сроки стабилизации таза С-об- Расчёт индекса вероятности летального исхода позволял разной рамой Ганца составляли 2,5 часа после травмы. в короткие сроки определить лечебный алгоритм у по Основными условиями использования противошоковой страдавших при сочетанной травме таза с гемодинами рамы Ганца считались: специальные показания, знание ческой нестабильностью, коррелируя ее с характером анатомии задних структур тазового кольца, риски разви- полученной травмы и вероятностью летального исхода тия вероятных ятрогенных осложнений. Использование от жизнеугрожающего последствия повреждения в виде С-образной рамы Ганца (тазовой скобы) у этой группы продолжающегося внутритазового кровотечения. По пострадавших способствовало надежной стабилизации этой шкале расчёт индекса вероятности летального переломов задних структур таза, создавало надежную исхода производился путем последовательного опреде межотломковую компрессию при невозможности вто ричного смещения отломков, достаточную для оста Табл. 2. Шкала летальных исходов при сочетанной травме таза новки кровотечения из губчатой кости, способствовало уменьшению объема внутритазовой полости и созданию Анализируемые факторы Значения Балл условий для формирования успешной биологической 1 Систолическое артериальное давление - нет тампонады. При этом устройство не препятствовало вы- менее 70 мм рт.ст. при поступлении - да полнению других оперативных вмешательств, т.к. могло 2 Доставка в ЛПУ более 60 мин. - нет быть, по необходимости, перемещено на живот или на - да бедра пострадавшего. Наличие рамы Ганца не исключало 3 Механизм повреждения таза с расширением - нет тазового кольца (LCIII, APIII, VS) - да возможность выполнения CКТ таза.

4 Наличие мягко-тканных повреждений области - нет После стабилизации гемодинамики очередность опе таза - да ративных вмешательств выстраивали в соответствии с ве 5 Наличие повреждения двух и более тазовых - нет дущими сочетанными повреждениями, необходимостью органов - да устранения или профилактики возникновения жизнеу- 6 Повреждение 4-х и более областей тела - нет грожающих последствий повреждений. Пострадавшим - да с повреждением внутритазовых органов выполняли со- 7 Нестабильная гемодинамика с инотропной - нет ответствующие операции (цистостомию, дренирование поддержкой - да паравезикальной клетчатки, колостомию и т. д.). 8 Уровень гемоглобина крови менее 70 г/л - нет или кровопотеря более 2000 мл - да В группе пострадавших со стабильной гемодинами 9 Проведенная гемотрансфузия в течение 1 часа - нет кой, общее состояние которых расценивалось в 39 (86,7%) после поступления более 1500 мл - да случаях как тяжелое, а в 6 (13,3%) случаях – как средней 10 Балл по шкале ВПХ-П более 18 баллов - нет степени, были нестабильные переломы костей таза, по- - да этому использовали фиксацию с помощью передней 11 Балл по шкале ВПХ-СП более 45 баллов - нет рамки КСТ. Среднее значение тяжести повреждения по - да шкале «ВПХ-П (МТ)» составило 9,4 ± 2,7 баллов, что со- 12 Признаки некомпенсированного метаболическо- - нет ответствовало тяжелому повреждению, а тяжесть повреж- го ацидоза или уровень лактата более 8 ммоль/л - да Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА ления значения каждого из двенадцати признаков и их то есть выполнялось несколько операций на различных суммирования. Обязательным условием для перехода областях тела, в том числе на тазовых органах – 23 (27,7%), на тампонаду забрюшинного пространства были про- на других областях тела – 38 (86,4%): голове – 31,3%, груди должающееся внутритазовое кровотечение, которое – 13,5%, животе – 44,6%, конечностях – 62,7%.

проявлялось нестабильной гемодинамикой в течение 30 В условиях клиники военно-полевой хирургии мин., несмотря на стабилизацию поврежденного таза в практически все пострадавшие с тяжелой сочетанной аппарате внешней фиксации или рамой Ганца;

нараста- травмой таза от нескольких часов до 49 суток находились ние забрюшинной гематомы во время лапаротомии при в отделении реанимации и интенсивной терапии, где про сочетанном повреждении органов брюшной полости водился комплекс мероприятий интенсивной терапии (большие забрюшинные гематомы по классификации до стабилизации жизненноважных функций организма.

Козлова И.З., 1988), наличие трудноустранимого источ- Фактически в интенсивной терапии нуждались 75% ника кровотечения в забрюшинном пространстве таза пострадавших с травмой таза. Данный этап в первую вследствие кровотечения из поврежденных артериальных очередь заключался в компенсации кровопотери, кор или венозных сосудов, потеря эффекта биологической рекции гемодинамических и дыхательных расстройств и тампонады. коагулопатии потребления, устранении дыхательного и При значении индекса вероятности летального ис- метаболического ацидоза, превентивной антибактериаль хода до 8 баллов летальность составляла приблизительно ной терапии, профилактики рисков развития вероятных от 10% до 25%. В данную группу, в основном, входили осложнений. В целом, консервативные и хирургические гемодинамически стабильные пострадавшие, которым мероприятия интенсивной терапии завершались выведе производилась внеочаговая фиксация нестабильного нием основных параметров жизненно важных функций таза в аппарате КСТ. на предельно допустимый уровень.

При величине индекса от 8 до 15 баллов летальность Критериями стабилизации пострадавших при достигала 50%, а у всех пострадавших имелись признаки сочетанной травме таза считались: систолическое АД гемодинамической нестабильности. В данной группе более 100 мм рт.ст., пульс менее 100 уд./мин., количество пострадавших обязательным условием для остановки эритроцитов в крови более 3 млн, напряжение кислорода продолжающегося внутритазового кровотечения было в артериальной крови более 80 мм рт.ст., диурез более использование рамы Ганца или аппарата КСТ с выносом 50 мл в час, индексы тяжести состояния пострадавшего боковых штанг для фиксации задних структур таза. В по шкале «ВПХ-СГ» менее 40 баллов или по шкале «ВПХ случае продолжающегося внутритазового кровотечения СП» менее 70 баллов, что соответствовало состоянию был не исключен переход на внебрюшинную внутрита- субкомпенсации и окончанию острого (первого) периода зовую тампонаду. травматической болезни. После стабилизации постра При значении индекса 15 баллов и более вероятность давших, когда тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СС»

летального исхода превышала 70% (при p 0,05). В таких снижалась до 45 баллов и меньше, выполняли следую случаях при оперативном лечении пострадавшим с со- щий этап хирургического лечения по ортопедическим четанной травмой таза целесообразно было применить показаниям. Средние сроки пребывания пострадавшего активную хирургическую тактику в виде тампонады в реанимации составили 11 ± 3,6 суток.

таза, направленную на остановку продолжающегося На третьем этапе тактики многоэтапного хирурги внутритазового кровотечения. Успешное использование ческого лечения пострадавшим выполнялись различные внебрюшинной тазовой тампонады достигалось обе- варианты внутреннего остеосинтеза в зависимости от спечением предварительной механической стабильности типа повреждения тазового кольца. Основные методы поврежденного тазового кольца путем его внеочаговой внутреннего остеосинтеза переломов были: сакропласти фиксации и восстановлением первоначального объема. ка в 6 (7,2%);

остеосинтез канюлированными винтами – в В итоге при анализе всех трех групп пострадавшие 68 (81,9%);

реконструктивными пластинами – в 4 (4,8%);

массива клинических наблюдений были оперированы в пояснично-тазовой стабилизацией – в 6 (7,2%);

крестцо остром периоде травматической болезни в неотложном выми стяжками – в 5 (6,0%) случаях.

и срочном порядке, то есть по жизненным показаниям. Анализ ближайших исходов лечения пострадав Во всех случаях показаниями к операциям были: вос- ших показал, что летальность в группе с применением становление жизненно важных функций, направленное многоэтапной хирургической тактики составила 27,7%, на спасение жизни пострадавших и предупреждение что значительно ниже, чем в группе пострадавших с развития жизнеопасных осложнений. консервативным лечением – 38,5%. При сопоставлении Все оперативные вмешательства выполнены в пер- двух групп пострадавших общая летальность от жизне вые 12 часов от момента поступления пострадавших в угрожающих последствий повреждений составила 9,6% клинику, то есть в первый (острый) период травматиче- и 24,6% и развившихся осложнений – 13,8% и 18,1%, ской болезни, что свидетельствовало об их неотложном соответственно.

или срочном характере. В среднем, на одного пострадав- Кроме того, наблюдалось уменьшение частоты шего в остром периоде приходилось 2,9 ± 0,1 операций, развития всех осложнений до 42,2% (в 1,6 раза), общих 48 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В.

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА гнойно-инфекционных осложнений до 37,3% (в 1,6 раза), 3. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза: Руко водство для врачей. – Гомель;

ИММС НАН Беларуси, 2003. – 296 с.

висцеральных гнойно-инфекционных осложнений до 4. Шаповалов В.М. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших 34,7% (в 1,3 раза), в том числе пневмоний – до 26,5% (в /Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев, В.Н. Ганин, А.В. Дыдыкин. – СПб.: Издательский 1,2 раза), тромбозов – до 6,0% (в 2,1 раза), жировой эм- центр «Морсар», 2000. – 239с.

болии – до 2,4% (в 2,6 раза), неврологического дефицита 5. Agolini S.F. Arterial embolization is a rapid and effretive technique for controlling pelvic fracture hemorrhage/S.F. Agolini, K. Shah [et al.] // J. Trauma. – 1997.

– до 6,0% (в 2,8 раза). Частота сепсиса сократилась до – Vol. 43, № 3. – P. 395–399.

19,3% (в 1,4 раза). В 2,4 раза снизилась частота развития 6. Bosch U. The pelvic compartment syndrome/U. Bosch [et al.] // Arch. Orthop. Trau местных гнойно-инфекционных осложнений и составила ma Surg. – 1992. – Vol. 111. – P. 314–317.

24,1%. Средний койко-день снизился в 1,6 раза и соста- 7. Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumf erential compression /M. Bottlang [et al.] // J. of Bone and Joint Surgery. – 2002.

вил 39,1 ± 5,9 сут. Применение тактики многоэтапного – Vol. 84, № 2. – P. 43–47.

хирургического лечения позволило снизить частоту ин- 8. Burgess A.R. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment валидизации пострадавших более чем в 2 раза (с 57,5% protocols /A.R. Burgess [et al.] // J. Trauma. 1990. – Vol. 30, № 7. – P. 848–856.

до 28,9%). 9. Connolly B. Complete masking of a severe open-book pelvic fracture by a pneum atic antishock garment /B. Connolly, T. Gerlinger [et al.] //J. Trauma. – 1999. – Vol.

Таким образом, можно констатировать, что надёжно 46, № 2. – P. 340–342.

остановить кровотечение из мест переломов костей таза 10. Flint L. Definitive control of mortality from severe pelvic fracture/L. Flint [et al.]// консервативными методами (гамаки, специальные крова- Annals of Surgery. 1990. – Vol. 211, № 6. – P. 703–706.

ти, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже 11. Gansslen A. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? / A. Gansslen [et al.]//Curr. Opin. Crit. Care. – 2003. – Vol. 9. – P. 515–523.

в случае положительного эффекта данного, устаревшего 12. Ganz R. The antishock pelvic clamp/R. Ganz [et al.]// J. Clin. Orthop. Relat. Res.

по содержанию лечения, остаются нерешенными ряд – 1991. – Vol. 267. – P. 71–78.

серьезных проблем: невозможность ранней мобилиза- 13. Giannoudis P.V. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries /P.V.

ции пострадавшего в постели, недостижимость точной Giannoudis, H.C. Pape [et al.] // J. Injury. – 2004. – Vol. 35, № 7. – P. 671–677.

14. Heini P.F. The pelvic C–clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring репозиции костных отломков крестца и оптимальных injuries. A report on clinical experience of 30 cases/P.F. Heini, J. Witt [et al.] // Inju условий для их консолидации, длительность стационар- ry. – 1996. – Vol. 27, № 1. – P. 38–45.

ного лечения, высокая частота неудовлетворительных 15. Henry S.M. Damage control for devastatingpelvic and extremity injuries/ S.M. Hen исходов лечения. ry, P. Tornetta [et al.] // Surg. Clin. North. Am. – 1997. – Vol. 77, № 4. – P. 879–895.

16. Huittinen V. Fractures of the pelvis, trauma mechanism, types of injury and princip les of treatment /V. Huittinen, P. Slatis // Acta. Chir. Scand. – 1972. – Vol. 138, № 6.

Выводы – P. 563–569.

1. Использование современных подходов к оказанию 17. Pohlemann T. Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary хирургической помощи пострадавшим при сочетан- application /T. Pohlemann, C. Braune [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol. 18.

– P. 102–105.

ной травме таза в виде применения тактики много 18. Rieger H. Open pelvic fracture—an indication for laparotomy? /H. Rieger, G. Winde этапного хирургического лечения с неотложной на- [et al.] // Chirurg. – 1998. – Vol. 69. – P. 278–283.

ружной фиксацией поврежденного тазового кольца 19. Routt M.L. Stabilization of pelvic ring disruptions /M.L. Routt, P.T. Simonian [et al.] и тазовой тампонады по показаниям с выполнением // J. Orthop. Clinic. North. Am. – 1997. – Vol. 28, № 3. – P. 369–388.

20. Siegmeth A. Associated injuries in severe pelvic trauma /A. Siegmeth, T. Mullner комплекса противошоковых мероприятий приводит [et al.] // J. Unfallchirurg. – 2000. – Vol. 103, № 7. – P. 572–581.

к значительному снижению летальности от жизнеу- 21. Smith W.R. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodyna грожающих последствий повреждения (в 2,6 раза). mically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases 2. Внедрение в лечебно-диагностический процесс шка- and a description of technique /W.R. Smith [et al.] // J. Trauma. – 2005. – Vol. 59.

– P. 1510–1514.

лы расчета вероятности прогноза летальности при 22. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum / Tile M. [et al.]. – Philadelphia etc.:

сочетанной травме таза позволяет в короткие сроки Lippencott Williams-Wilkins. – 2003. – 830 p.

определиться с лечебным алгоритмом у пострадавших 23. Totterman A. Extraperitonal pelvic packing: a salvage procedure to control massive при сочетанной травме таза с гемодинамической не- traumatic pelvic hemorrage /A. Totterman, J. Madsen [et al.] //J. Trauma. – 2007.

– Vol. 62, № 4. – P. 843–852.

стабильностью.

24. Tscherne H. Crush injuries of the pelvis /H. Tscherne, T. Pohlemann [et al.] //J.

3. Внебрюшинная тазовая тампонада предпочтительнее Surg. – 2000. – Vol. 166, № 2. – P. 276–282.

внутрибрюшинной, что связано с простотой и легкос- 25. Vermeulen B. Prehospital stabilization of pelvic dislocations: a new strap belt to тью ее выполнения, низкими рисками развития аб- provide temporary hemodynamic stabilization /B. Vermeulen [et al.]// J. Swiss Surg.

– 1999. – Vol. 5. – P. 43–46.

доминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазо вого кровотечения, возможностью удаления тампо нов в сроки более чем через 72 часа после операции, минимальной интраоперационной кровопотерей.

Литература Контактная информация 1. Анкин Л.Н. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой /Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. // Вестник травматологии и ортопе- Тюрин Михаил Васильевич дии, 2007. – № 3. – С. 32–35. г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/ 2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин Тел.: +7 (812) 541-85- – СПб.: Издательский центр. «Азбука», 2004. – 544 с. e-mail: mixail_turin@mail.ru.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.