авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ ...»

-- [ Страница 6 ] --

строению простейшей модели заболевания, хронизации процесса заболевания, моделированию иммунного ответа [5], описаны методы исследования многофакторных проблем [11]. При этом математические исследования где: KYXJ – коэффициент корреляции по признаку с но не противопоставлялись клиническим данным, а суще- мером j;

XJ – дисперсия признака j;

Y – дисперсия зави ственно дополняли друг друга [2, 10]. симой переменной;

– средние значения по выборке Цель исследования – разработка рекомендаций по признака XJ и зависимой переменной соответственно;

доклинической диагностике ХБНДП на основе наиболее N = 158 – число элементов в выборке.

существенных их факторов риска (ФР) с определени- В последующем использованы множественная ре ем численной значимость каждого и их сочетаний для грессия «методом плоских вращений»[6] и критерий [t] количественной оценки индивидуального риска (ИР) Стъюдента с достоверностью не менее (p 0,05).

развития заболеваний.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Еселевич С.А., Кулаков А.А., Никитин А.А., Рождественский М.Е., Рождественский В.Е.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Результаты и обсуждение Полученные коэффициенты корреляции представ лены в таблице 1, из которой следует, что наибольшую зна чимость имели 6 признаков: частые острые респиратор но-вирусные заболевания (ОРВЗ) (3 раза и более в год);

возраст;

острые заболевания легких (ОЗЛ), перенесенные к моменту обследования;

ЛОР-патология;

активное или пассивное курение;

аллергическая конституция.

Табл. 1. Результаты расчетов коэффициентов корреляции для ФР ХБНДП (N = 158) Признак Коэффициент корреляции Диаграмма распределения ИР в обследованной группе условно здоровых Частота ОРВЗ 0,474 лиц (N = 134) Возраст 0, Острые заболевания легких по анамнезу 0, Табл. 2. Медицинская характеристика группы условно здоровых рабочих Патология лор-органов 0,308 (N = 98) Курение 0, Признаки Частота встречаемости Аллергия 0, Наследственность по ХБНДП 0,205 абс. отн.

Пол муж. 22 0, жен. 76 0, Коэффициенты корреляции отразили относитель Возраст (лет) 18–24 20 0, ную значимость признаков, сравнение значений между 25–44 64 0, собой и «тесноту» связи зависимой переменной, то есть 45–60 14 0, экспертной оценки с независимой величиной (ФР) в Стаж работы (лет) до 5 24 0, линейном приближении. Последующее применение 6–10 29 0, множественной регрессии методом «плоских вращений»

11–15 17 0, [6] позволило связать количественное выражение ФР с более 15 28 0, вычислением ИР ХБНДП.

Курение активное 20 0, пассивное 48 0, Наличие ХБНДП у кровных родственников 26 0, Заложенность носа или длительный насморк 49 0, ЛОР-патология 57 0, где bo, bi – коэффициенты регрессии;

Xi – независимые Ежегодная частота ОРВЗ однократно 26 0, переменные (ФР);

Y – численное значение индекса ри 2 раза 22 0, ска.

3 и более раз 40 0, Таким образом, была разработана программа вы Аллергические реакции 30 0, числения индивидуального ИР ХБНДП, включающая Острые заболевания легких в анамнезе 33 0, характеристики экзогенных воздействий (курение), Избыточная масса тела 47 0, возраст пациента, формирование инфекционного и Наличие заболеваний внутренних органов 17 0, аллергического синдромов в косвенной зависимости от генофенотипических особенностей, условий производ в точках 1,00 и 3,00, между которыми график приближал ства, проживания, питания и др.

ся к прямой. Для дальнейшего рассмотрения с формиро Разработанная программа применена при обсле ванием групп сравнения по нарастанию риска линия была довании группы, состоящей из 134 условно здоровых разделена на 4 участка соответственно целым числам:

лиц: 98 рабочих приборостроительного производства, 1) до 1,00;

2) 1,00–1,99;

3) 2,0–2,99;

4) более 3,00. Сравне характеристика которых представлена в таблице 2, и ние сформированных групп выявило следующее: группы служащих, не связанных с промышленностью. Вари различались по количеству программных ФР (таблица 3), ационный ряд полученных результатов (- 0,27... 5,37) III и IV группы отличались от I и II по полу и возрасту представлен на рисунке 1. Обратило на себя внимание (таблица 4), стажу работы в промышленности (таблица то обстоятельство, что в единичных случаях возможно 5). Таким образом определились достоверные различия сочетание ФР с результатом ИР с отрицательным знаком, сформированных групп, особенно проявляющиеся на что повышает достоверность сопоставлений с позиций рубеже II и III. Соотношение численности групп были медико – биологической статистики.

следующими: 1-я – 20 человек (14,9%);

2-я – 48 (35,8%);

Как следует из представленной диаграммы, значения 3-я – 49 (36,6%);

4-я – 17 (12,7%).

ИР имели характер кривой линии с наибольшим изломом 84 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Еселевич С.А., Кулаков А.А., Никитин А.А., Рождественский М.Е., Рождественский В.Е.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ последовательно охарактеризовать каждый из них при Табл. 3. Сравнение групп риска по количеству ФР (N = 134) помощи функциональных и лабораторных исследований Номер Среднее количество признаков (М ± m) Количество признаков для установления периода начала патологического про группы цесса. Количественные соотношения условно здоровых 1 2,0 ± 0,12 1– лиц по группам выявили наиболее достоверные различия 2 3,28 ± 0,11* 2– на организменном уровне между группами и.

3 4,02 ± 0,11* 3– 4 5,0 ± 0,22* 3– Литература 1. Абрамов А.Ю. Хронические болезни нижних дыхательных путей: социально Примечание: * – достоверность различий (p 0,05) по отношению к – экономическое значение, эволюция взглядов, факторы риска, проблема предыдущей группе.

ранней диагностики / А.Ю. Абрамов, С.А. Еселевич, А.А. Кулаков, А.А. Никитин, М.Е.Рождественский, В.Е.Рождественский // Менеджмент качества в сфере Табл. 4. Сопоставление групп риска по возрасту и полу (N = 134) здравоохранения и социального развития. – 2011, № 1(07). – С. 74–85.

2. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Группа Средний возраст Частота признака «мужской пол» Е.В.Гублер – Л.: Медицина, 1990. – 176 с.

риска (M ± m) (M ± m) 3. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Этапы развития, перспективы профилак 1 27,5 ± 2,15 0,3 ± 0,06 тики / А.Н. Кокосов // Терапевт. архив. – 1986. – № 6. – С. 80–83.

4. Корн Г., Корн Т. Справочник по математике для научных работников и инже 2 26,32 ± 1,06 0,25 ± 0,03* неров: Определения, теоремы, формулы / Г.Корн, Т.Корн. – Пер. с англ. Изд. 2.

3 34,39 ±1,61*** 0,41 ± 0,03*** – М.: Наука, 1970. – 720 с.

4 37,63 ± 2,18 0,29 ± 0,07 5. Марчук Г.И. Математические модели в иммунологии / Г.И. Марчук – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Наука, 1985. – 240 с.

Примечание: *, *** – достоверность различий между группами по срав 6. Мэйндональд Дж. Вычислительные алгоритмы в прикладной статистике / нению с предыдущей (p 0,05;

p 0,001).

Дж. Мэйндональдс. – Пер. с англ. Под ред. Е.З. Демиденко. – М.: Финансы и статистика, 1988. – 350 с.

Табл. 5. Сравнительная оценка средних значений стажа работы на про- 7. Неспецифические заболевания легких в условиях Западной Сибири (социаль мышленном производстве по группам риска (N = 98) но-гигиенические аспекты) / Л.Д. Сидорова [и др.] – Новосибирск: Наука, 1984.

– 222 с.

Номер группы Стаж работы, лет (M ± m) 8. Путов Н.В. Хронический бронхит. Спорные и нерешенные вопросы / Н.В. Путов 1 5,05 ± 2,28 // Пульмонология. – 1991. – № 1. – С. 9–15.

9. Рождественский М.Е. Доклиническая диагностика хронического бронхита в 2 5,65 ± 0, условиях экологической обстановки Омской области / М.Е. Рождественский // 3 10,5 ± 1,49** Современные аспекты медико-экологической характеристики неспецифических 4 10,9 ± 2,4 заболеваний легких: Cб. науч. тр. / Под ред. Ю.В. Лешуковича, В.И. Тышецкого и В.А. Войнова. – С-Пб., 1993. – С. 90–99.

Примечание: ** – достоверность различий между группами по сравне 10. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / нию с предыдущей (p 0,01).

М.Б. Славин – М.: Медицина, 1989. – 304 с.

11. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально- гигиени ческих исследованиях / Е.Н. Шиган. – М.: Медицина, 1986. – 208 с.

Выводы 1. Разработка программы диагностики индивидуаль ного ИР ХБНДП, базирующейся на количественной оценке его важнейших ФР, проведена на основе мате матического анализа с применением вычислительной техники.

2. Наибольшую значимость в формировании ХБНДП имели в порядке убывания значимости: частые ОРВЗ, возраст, перенесенные ОЗЛ, ЛОР-патология, курение, аллергия.

3. Применение разработанной программы для конкрет ного контингента рабочих и служащих позволило рас считать индивидуальный ИР ХБНДП и сформировать четыре группы, отличающиеся друг от друга по числу программных признаков.

4. В компактном исследовании на конкретном произ водстве дополнительными ФР ХБНДП оказались «возраст», «мужской пол» и «стаж работы на произ водстве».

Заключение Контактная информация Полученные данные позволили предположить суще Рождественский М.Е.

ствование не менее четырех этапов на маршруте «норма- Тел.: +7 (916) 153-71- патология» при развитии ХБНДП и поставили задачу e-mail: m.e.55@yandex.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Туликов М.В., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Гагаев А.В., Павлов В.В., Гинзбург Л.М.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Туликов М.В.1, Шевченко О.П.2, Шевченко А.О.2, Гагаев А.В.1, Павлов В.В.1, УДК: 616.12-005.4-07- Гинзбург Л.М. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Клиническая больница»

Управления делами Президента Российской Федерации, Москва Кафедра кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета, Москва МУЗ «Люберецкая районная больница № 1», Московская область Резюме PLACENTAL GROWTH FACTOR IN THE DIAGNOSIS Авторы исследовали диагностическое и прогностическое значения плацентар AND PROGNOSIS OF CORONARY HEART DISEASE ного фактора роста (PlGF) у больных ИБС.

Tulikov MV, Shevchenko OP, Shevchenko SA, Gagaev AV, Обследовано 66 больных стабильной стенокардией напряжения (ССН), Pavlov VV, Ginsburg LM – нестабильной стенокардией (НС) и 32 – острым инфарктом миокарда (ОИМ);

у обследованного не было клинических признаков ИБС. Помимо уровней PlGF в плазме крови, у больных ИБС определяли концентрации ряда воспалительных маркеров – фи бриногена, С-реактивного белка (СРБ), неоптерина и гаптоглобина. Влияние уровней PlGF на прогноз изучали на основании наблюдения в течение 3 лет за 66 больными ССН;

в качестве конечных точек были приняты развитие острого коронарного синдрома (НС или ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний.

Уровни PlGF в плазме крови больных ИБС достоверно коррелируют с концентра циями отдельных воспалительных маркеров (неоптерина, гаптоглобина). Повышенный уровень PlGF может рассматриваться как маркер ОКС и предиктор неблагоприятного прогноза у больных ИБС.

Ключевые слова: плацентарный фактор роста, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, прогноз, воспаление, неоангиоге нез.

Плацентарный фактор роста (PlGF – placenta growth Исключались лица моложе 20 лет, беременные, а также factor) представляет собой гликопротеин с молекулярной лица с признаками острых инфекционных, воспалитель массой 46–50 кDa, он вырабатывается эндотелиоцитами ных или аутоиммунных заболеваний в течение менее сосудов и участвует в регуляции процессов неоангио- недель после наступления полной клинической и лабора генеза [1]. Неоангиогенез при ИБС является защитной торной ремиссии, больные с декомпенсированным сахар реакцией, направленной на улучшение перфузии ишеми- ным диабетом, выраженной сердечной (ФВЛЖ 30%), зированного миокарда за счет увеличения количества и почечной и печеночной недостаточностью.

размера артериальных коллатералей [2]. Биологическими Общая характеристика больных с различными фор стимулами неоангиогенеза служат гипоксия, гемодина- мами ИБС и группы контроля представлена в таблице 1.

мическое напряжение на сосудистую стенку и локальный Лица без ИБС были моложе, у них были в среднем до воспалительный процесс, являющийся важным ком- стоверно более низкие показатели индекса массы тела и понентом формирования атеросклеротических бляшек уровни общего холестерина в крови.

[3, 4]. В то же время, отдельные ангиогенные факторы, Диагноз ССН основывался на выявлении типичных такие как PlGF и сосудистый эндотелиальный фактор приступов стенокардии, купируемых приемом короткодей роста – 1 (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF-1) ствующих нитропрепаратов, и регистрации преходящих могут вносить существенный вклад в прогрессирование ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ во время атеросклероза [5]. Так, в исследовании CAPTURE было нагрузочных тестов и суточного Холтер-ЭКГ монито показано независимое предикторное значение PlGF в от- рирования. Диагноз ОИМ основывался на выявлении ношении развития острых сердечно-сосудистых событий характерных клинических признаков (ангинозные боли в [6]. Вероятным механизмом является стимулируемая грудной клетке продолжительностью 30 мин. и более или PlGF миграция клеток моноцитарно-макрофагальной эквивалентная клиника), повышения в крови уровней тро системы в атеросклеротическую бляшку [7]. понинов I и Т, кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, В исследование был включен 151 человек (75 мужчин ЛДГ-1) и других маркеров миолиза (АСТ, миоглобина), и 76 женщин) в возрасте от 24 до 78 лет (58,9 ± 12,3 лет). а также характерных для ОИМ изменений на ЭКГ, вы 86 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Туликов М.В., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Гагаев А.В., Павлов В.В., Гинзбург Л.М.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА в двух группах определялась с помощью Z-критерия Ман Табл. 1. Общая характеристика больных ИБС и группы контроля на-Уитни;

в трех и более группах использовали критерий Показатель Нет при- Стенокар- Нестабиль- Инфаркт Крускала-Уоллиса. Для оценки связи между количествен знаков дия напря- ная стено- миокарда ными признаками использовались методы линейной ИБС жения кардия регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Количество 21 66 32 Пирсона), а для оценки связи количественных и поряд обследованных ковых признаков рассчитывали коэффициент ранговой Мужчины / 9/12 28/38 18/14 20/ корреляции Спирмена. Для оценки диагностической цен женщины ности определения уровней PlGF рассчитывали площадь Возраст, годы 38,3 ± 11,2 60,0 ± 7,6 62,7 ± 10,2 63,5 ± 9, (24–58)* (43–71) (41–78) (42–75) под кривой (ППК) с помощью ROC-анализа (Receiver Инфаркт миокарда / 0/0* 14/4 11/3 7/4 Operating Characteristics). Анализ неосложненной выжи ОНМК в анамнезе, n ваемости проводился по методу Каплана-Мейера. Расчет Артериальная 0* 61 31 выживаемости произведен с момента госпитализации гипертония, n до наступления событий, принятых в качестве конеч Сахарный диабет 0* 12 5 ных точек, для сравнительного анализа выживаемости 2 типа, n использовался логранговый критерий. Достоверными Индекс массы тела, 24,3 ± 3,6* 28,0 ± 4,8 29,8 ± 2,8 28,2 ± 5, считали различия при р 0,05.

кг/м Общий холестерин 4,5 ± 2,8* 7,3 ± 1,5 6,8 ± 1,7 6,7 ± 1, крови, ммоль/л Результаты исследования и их обсуждение Уровни PlGF у обследованных лиц находились в Примечание: * – различия статистически достоверны.

пределах от 7,0 до 56,6 пг/мл (13,7 ± 9,7 пг/мл). У 34 че явления зон гипокинеза миокарда левого желудочка при ловек уровень PlGF был ниже порога чувствительности Эхо-КГ и зон гипоперфузии миокарда при перфузионной используемого метода ( 7 пг/мл).

сцинтиграфии. У всех больных с НС наблюдались сниже- Уровни PlGF в плазме крови не были связаны с воз ние толерантности к нагрузке, учащение или появление растом, полом, индексом массы тела, уровнями липидов приступов стенокардии в покое, при этом отсутствовали крови, степенью артериальной гипертонии, сахарным стойкие изменения сегмента ST или зубца Т на ЭКГ и ла- диабетом, функциональным классом стенокардии и бораторные маркеры острого повреждения миокарда. острыми атеротромботическими событиями в анамнезе Наблюдение проводилось в течение 36 месяцев с (ОИМ или ОНМК).

момента включения в исследование последнего пациента. Средние уровни PlGF в плазме крови больных ССН и В качестве конечных точек были приняты: НС или ОИМ, здоровых лиц не различались (11,2 ± 7,3 против 8,8 ± 6,7 пг/мл, ОНМК или смерть от сердечно-сосудистых причин. p = 0,19). У больных ОКС средние уровни PlGF были до Определение концентрации PlGF проводилось стоверно выше, чем у больных ССН (17,3 ± 11,4 против иммуноферментным методом (ELISA) с помощью 11,2 ± 7,3, p 0,001, рис. 1).

реагентов фирмы «R&M Systems» (Англия), чувстви- Выявленные достоверные различия уровней PlGF у тельность метода 7 пг/мл. Уровни С-реактивного белка больных ОКС по сравнению с больными ССН и здоро (СРБ) измеряли высокочувствительным методом – им- выми лицами, позволили предположить возможность мунотурбодиметрией с латексным усилением («Sclavo использования их определения в диагностике ОКС. Так, Diagnostics», Италия), чувствительность метода 0,6 мг/л. при оценке диагностической ценности PlGF у больных Реактивами этой же фирмы определяли концентрации ИБС с помощью ROC-анализа, площадь под кривой гаптоглобина, чувствительность метода 0,026 г/л. С по- (ППК) составила 0,71. Оптимальное соотношение между мощью иммуноферментного анализа определяли также чувствительностью и специфичностью отмечено для уровни неоптерина («IBL», Германия, чувствительность концентрации PlGF 12.0пг/мл (чувствительность 65,6% метода – 0,7 нмоль/л). Уровни PlGF были определены у и специфичность 65,5%).

всех обследованных, уровни СРБ, фибриногена, гапто- Изучалась диагностическая ценность повышенных глобина и неоптерина – у 45, 57, 59 и 40 больных ИБС, уровней PlGF у пациентов с нормальными уровнями соответственно. При этом полученные подгруппы по тропонинов. Из анализа были исключены 28 больных возрасту, половому составу и наличию изучаемых фак- с ОИМ с повышенными уровнями тропонинов (у 16 из торов риска были сопоставимы с группой больных ИБС, них использовался качественный тест на тропонин I и у включенных в исследование. 12 – количественное определение тропонинов I и T).

Исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ При оценке диагностической ценности определения ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. уровней PlGF в диагностике ОКС у тропонин-негативных Статистический анализ результатов исследования обследованных ППК составила 0,76. Оптимальным соот проводился с использованием пакета прикладных про- ношение чувствительности и специфичности оказалось грамм SPSS 18.0 (SPSS Inc., США) и BioStat 2009 (AnalystSo- для концентрации PlGF 12,7 пг/мл (чувствительность ft). Достоверность различий количественных показателей 69.4% и специфичность 69,0%, рис. 2).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Туликов М.В., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Гагаев А.В., Павлов В.В., Гинзбург Л.М.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Рис. 1. Средние уровни PlGF у больных ИБС и здоровых лиц Уровни PlGF у больных ИБС достоверно корре лировали с содержанием в плазме крови гаптоглобина (R = 0,31, p =0,017, n = 59, рис. 3) и неоптерина (R = 0,37, p = 0,018, n = 40, рис. 4). Достоверной связи уровней PlGF Рис. 2. Кривая ROC для PlGF в диагностике ОКС у тропонин-негативных обследованных с концентрациями в крови фибриногена и СРБ выявлено не было.

Критическое стенозирование и атеротромбоз коро нарных артерий, лежащие в основе ОКС, сами по себе сопряжены с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом, поэтому влияние уровней PlGF в плазме кро ви на прогноз изучали у 66 больных ИБС со ССН (средний возраст составил 61,9 ± 9,1 года). Период наблюдения составил, в среднем 862 ± 407 дней с момента включения в исследование (от 18 до 1211 дней).

За период наблюдения была зафиксирована 21 конеч ная точка. Умерли четверо больных: трое – от инфаркта миокарда через 124, 513 и 602 дня, соответственно, и один – от абсцедирующей пневмонии на 43-й день наблюдения.

У пятерых больных развился нефатальный инфаркт мио карда, у десяти – НС и у троих – ОНМК по ишемическому типу. Кроме этого, шестеро больных были повторно го Рис. 3. Взаимосвязь между содержанием в плазме крови PlGF и гаптогло спитализированы в связи с причинами, не связанными бина с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В группе лиц с низкими уровнями PlGF нежела тельные события отмечались у 3 из 26 больных (11,5%), со средними уровнями – у 7 из 20 (35%), с высокими уровнями – у 11 из 20 (55%). Средняя продолжитель ность периода до наступления нежелательных событий в перечисленных группах составила соответственно 1145 ± 41 день (95% доверительный интервал (ДИ):

1064–1226 дней), 904 ± 97 дней (95% ДИ: 715 – 1094 дня) и 687 ± 110 дней (95% ДИ: 472–901 день). Средняя про должительность периода до наступления нежелательных событий в группе больных с низкими уровнями PlGF была достоверно выше, чем у больных с высокими уров нями этого маркера (p 0,05).

Сравнение кривых выживаемости без нежелатель ных событий с помощью логрангового метода показало, что прогноз у больных с низкими уровнями PlGF досто верно лучше, чем у больных с высокими уровнями этого Рис. 4. Взаимосвязь между содержанием в плазме крови PlGF и неопте биомаркера (р = 0,003, рис. 5).

рина 88 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Туликов М.В., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Гагаев А.В., Павлов В.В., Гинзбург Л.М.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Обсуждение Выявленные более высокие уровни PlGF у больных ОКС могут подтверждать его участие в патогенетических механизмах прогрессирования атеросклероза [8, 9]. Такая взаимосвязь объясняется, вероятно, способностью PlGF к активации моноцитов и привлечению их в сосудистую стенку при атеросклерозе. В настоящее время неоангио генез признан наиболее частым спутником атеросклероза и рассматривается как маркер прогрессирования забо левания и нестабильности атеросклеротических бляшек [10, 11, 12].

Selvaraj и соавторы в 2003 году доказали, что PlGF оказывает прямое действие на моноциты/макрофаги, связываясь с расположенными на их мембранах Flt- (VEGFR-1) рецепторами. В результате происходит ак Рис. 5. Выживаемость без нежелательных событий больных с разными тивация моноцитарной PI3 – киназы, приводящая к уровнями PlGF в крови усилению продукции и выброса макрофагами провос палительных цитокинов и хемокинов (ФНО-, ИЛ-1 и определены у 547 пациентов с ОКС. У обследованных ИЛ-8, моноцитарного хемотаксического протеина MCP- с более высокими уровнями PlGF (выше 27 нг/л) риск и макрофагального воспалительного протеина MIP-1).

смерти или нефатального инфаркта миокарда в течение Все перечисленные биологически активные молекулы ближайших 72 часов с момента включения в исследова являются участниками воспалительного процесса при ние был достоверно выше. Более того, при наблюдении атеросклерозе, приводящего к переходу атеросклероти в течение 6 месяцев высокие уровни PlGF сохраняли ческой бляшки в легкоранимую форму. Показано, что прогностическую ценность, независимо от уровней MCP-1 и ФНО- могут провоцировать апоптоз глад сердечного тропонина Т, высокочувствительного СРБ и комышечных клеток и эндотелиоцитов посредством растворимого CD40 – лиганда.

активации ядерного фактора NFB, которая приводит к В другое крупное исследование, проведенное в синтезу внутриклеточных протеолитических ферментов Германии с 1996 по 1999 год, было включено 626 паци каспаз [14, 15]. Апоптоз эндотелиальных клеток и разру ентов с острой болью в груди с малоинформативными шение межклеточного матрикса являются необходимы изменениями ЭКГ. Уровень PlGF оказался достоверно ми условиями новообразования сосудов, но в условиях выше у больных с ОКС по сравнению с больными ССН существования уязвимых атеросклеротических бляшек и пациентами с некоронарным генезом боли в грудной (с тонкой фиброзной покрышкой, рыхлым липидным клетке. При этом достоверных различий уровней PlGF у ядром) эти процессы могут вызвать их повреждение, больных с ОИМ без подъема ST и НС выявлено не было. У приводя к атеротромбозу.

пациентов без повышения уровня сердечного тропонина Выявленная корреляция уровней PlGF с концентра Т и высоким уровнем PlGF риск смерти или нефатального циями воспалительных маркеров (неоптерина, гаптогло ИМ в течение ближайших 30 дней с момента включения бина) подтверждает его участие в воспалительной реакции в исследование оказался значительно выше (14,8% – по при атеросклерозе. Так, повышение уровня неоптерина и сравнению с 4,9% у пациентов с более низким уровнем гаптоглобина может происходить вследствие вызванной PlGF).

PlGF активации и миграции моноцитов/макрофагов в Также были опубликованы результаты крупного сосудистую стенку в зоне формирующейся и растущей ретроспективного исследования, посвященного влиянию атеросклеротической бляшки. Неоптерин является мар концентраций PlGF на отдаленный прогноз в отношении кером активации клеток моноцитарно-макрофагального риска развития ИБС [20]. Уровни PlGF были определены звена [16], в то время как синтез гаптоглобина в печени у 32 826 женщин в 1990-м году в рамках исследования усиливается в ответ на стимуляцию вырабатываемыми Nurses’ Health Study, в ходе 14-летнего наблюдения у 453 из ими интерлейкинами. В ряде клинических исследований них была выявлена ИБС. При этом ИБС достоверно чаще была выявлена корреляция уровней гаптоглобина с выра была выявлена в подгруппе с более высокими уровнями женностью поражения сердца при ОКС и неблагоприят PlGF. Авторы пришли к выводу, что выявление повы ным сердечно-сосудистым прогнозом [17, 18]. Также было шенных уровней PlGF у здоровых людей может указывать продемонстрировано повышение уровней неоптерина на неблагоприятный отдаленный прогноз (в течение при ОКС, по сравнению с больными ССН [19].

и более лет), риск ИБС у них выше, даже при поправке в Неблагоприятное влияние повышенных уровней расчетах на сопутствующие заболевания и другие факто PlGF на прогноз больных ИБС доказано в ряде исследо ры риска ИБС. По их мнению, это подтверждает участие ваний [6]. В исследовании CAPTURE (c7E3 Antiplatelet PlGF в ранних стадиях атеросклероза.

Therapy in Unstable Refractory Angina) уровни PlGF были Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Туликов М.В., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Гагаев А.В., Павлов В.В., Гинзбург Л.М.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ФАКТОР РОСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Заключение Литература 1. Ribatti D. The discovery of the placental growth factor and its role in angiogenesis:

Таким образом, определение уровня PlGF в крови a historical review. Angiogenesis 2008;

11(3):215-21.

больных ИБС имеет важное клиническое значение. 2. Fam N.P., Verma S., Kutryk M. et al. Clinician Guide to Angiogenesis. Circulation PlGF участвует в патогенезе воспалительных процессов, 2003;

108:2613-2618.

3. Henry T.D., Annex B.H., Azrin M.A., et al. Final results of the VIVA trial of rhVE приводящих к дестабилизации атеросклеротических GF for human therapeutic angiogenesis. Circulation 1999;

100 (suppl I):I-476.

бляшек, о чем свидетельствует выявление его более 4. Luttun A., Tjwa M., Moons L., et al. Revascularization of ischemic tissues by высоких уровней у больных ОКС, а также корреляция PlGF treatment, and inhibition of tumor angiogenesis, arthritis and atherosclerosis by уровней PlGF с концентрациями воспалительных мар- anti-Flt1. Nat Med 2002;

8:831–840.

5. Tjwa M., Luttun A., Autiero M., et al. VEGF and PlGF: two pleiotropic growth керов гаптоглобина и неоптерина. Повышенные уровни factors with distinct roles in development and homeostasis. Cell Tissue Res 2003;

31 PlGF ( 12,7 пг/мл) в плазме крови могут использоваться 4:5-14.

для диагностики ОКС, в том числе при отсутствии повы- 6. Heeschen C., Dimmeler S., Fichtlscherer S., et al. Prognostic value of placental шения уровней сердечных тропонинов. Более высокие growth factor in patients with acute chest pain. JAMA 2004;

291:435-441.

7. Pipp F., Heil M., et al. VEGFR-1–Selective VEGF Homologue PlGF Is Arteriogenic.

уровни PlGF ( 20 пг/мл) указывают на неблагоприятный Evidence for a Monocyte-Mediated Mechanism. Circ Res 2003;

92:378-385.

прогноз у больных ИБС.

8. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;

340:115 126.

9. Оганов Р.Г., Закирова Н.Э. и др. Иммуновоспалительные реакции при остром коронарном синдроме. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2007;

(5):15-19.

10. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, et al. Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma. N Engl J Med 2003;

349:2316 –25.

11. Barger AC, Beeuwkes R 3rd, Lainey LL, Silverman KJ. Hypothesis: vasa vasorum and neovascularization of human coronary arteries. A possible role in the pathophysiology of atherosclerosis. N Engl J Med 1984;

310:175–7.

12. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Atherosclerotic plaque progression and vulnerability to rupture. Angiogenesis as a source of intraplaque hemorrhage. Arterio scler Thromb Vasc Biol 2005;

25:2054–61.

13. Selvaraj S., Giri R., Perelman N., Johnson C., et al. Mechanism of monocyte activation and expression of proinflammatory cytochemokines by placenta growth factor. Blood. 2003;

102: 1515–1524.

14. Felmeden D.C., Blann A.D., Lip G.Y.H. Angiogenesis: basic pathophysiology and implications for disease. European Heart Journal (2003) 24, 586–603.

15. Geng Y.J., Libby P. Progression of Atheroma: A Struggle between Death and Proc reation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;

22:1370-1380.

16. Fuchs D., Hausen A., Reibnegger G., et al. Neopterin as a marker for activated cell-mediated immunity. Immunol Today. 1988;

9: 150–155.

17. Johansson B.G., Kindmark C.O., Irele E.Y., Wollheim F.A. Sequential changes of plasma proteins after myocardial infarction. Scand. J. Clin. Lab. Invest.1972;

124:

117–126, 134–141.

18. Engstrm G., Hedblad B., Stavenow L. Fatality of Future Coronary Events Is Related to Inflammation-Sensitive Plasma Proteins. Circulation. 2004;

110: 27–31.

19. Gupta S., Fredericks S., Schwartzman R.A., et al. Serum neopterin in acute coronary syndromes. Lancet. 1997;

349: 1252–1253.

20. Cassidy A., Chiuve S.E. et al. Disease Risk in Women Potential Role for Plasma Placental Growth Factor in Predicting Coronary Heart. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;

29: 134–139.

Контактная информация Михаил Викторович Туликов, 107150, Москва, ул. Лосиноостровская, д. e-mail: tulikov-mikhail@yandex.ru 90 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Мочкин Н.Е.1, Федоренко Д.А.1, Мельниченко В.Я.1, УДК: 616-006.441.064:616-089.819. Никитина Т.П.2, Курбатова К.А.2, Ионова Т.И.2, Новик А.А. Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Москва Межнациональный центр исследования качества жизни, Cанкт-Петербург Резюме SYMPTOM MONITORING IN PATIENTS WITH LYMPHOMAS AT В статье представлены результаты мониторинга симптомов у больных зло EARLY AND LONG-TERM FOLLOW-UP AFTER AUTOLOGOUS качественными лимфомами в разные сроки после высокодозной химиотерапии (ВХТ) с аутологичной трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ТКСК). HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION Оценку симптомов выполняли с помощью стандартизированного опросника оценки N.E. Mochkin, D.A. Fedorenko, V.Y. Melnichenko, симптомов у онкологических больных MDASI. Полученные данные о профиле и вы T.P. Nikitina, K.A. Kurbatova, T.I. Ionova, A.A. Novik раженности симптомов у больных лимфомами позволили выявить закономерности их изменения в ранние и отдаленные сроки после аутологичной ТКСК. Результаты данного исследования иллюстрируют целесообразность оценки симптомов как в The article represents the results of symptom monitoring in patients with malignant ранние, так и отдаленные сроки после трансплантации у данной категории больных lymphomas at early and long-term follow-up after autologous hematopoietic stem cell для их своевременного контроля.

transplantation (HSCT). Symptom assessment was performed using standardized symptom assessment questionnaire MDASI. The data obtained within the study provide information Ключевые слова: аутологичная трансплантация костного мозга/ кроветворных about the trajectory of changes of symptom profile and symptom severity at early and long cтволовых клеток, злокачественные лимфомы, симптомы term posttransplant period. The results demonstrate the usefulness of symptom assessment in lymphoma patients who underwent HSCT.

Keywords: autologous bone marrow / hematopoietic stem cell transplantation, malignant lymphomas, symptoms лимфомами в разные сроки после ТКМ/ТКСК с учетом Введение возникающих осложнений и эффективности их лечения В настоящее время аутологичная трансплантация не проводился. В клинике гематологии им. А.А. Максимо костного мозга (ТКМ) и трансплантация кроветворных ва ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр стволовых клеток (ТКСК) является перспективным ме им. Н.И. Пирогова» в 2006–2011гг. проведено исследо тодом лечения лимфопролиферативных заболеваний.

вание «Показатели качества жизни и спектр симптомов Известно, что больные после высокодозной химиоте у больных злокачественными лимфомами в разные рапии (ВХТ) с аутологичной ТКСК,испытывают ряд сроки после ВХТ+ТКСК». В данной статье представлены симптомов, которые вызваны как самим заболеванием, результаты мониторинга симптомов у больных злокаче так и проведенной трансплантацией. Спектр симптомов ственными лимфомами в разные сроки после ВХТ+ТКСК, может варьировать в зависимости от нозологии и стадии полученные в рамках проведенного исследования.

заболевания, вида трансплантации, режима кондициони рования и других факторов. От выраженности симптомов Пациенты и методы в значительной степени зависит профиль качества жизни В анализ включены пациенты, которые приняли уча больного и объем нарушений основных функций пациен стие в исследовании «Показатели качества жизни и спектр та [2, 12, 14, 15, 19, 20]. Во многом эффективное лечение симптомов у больных злокачественными лимфомами в симптомов у больного, которому проведена аутологичная разные сроки после ВХТ+ТКСК». Общая социально-де ТКСК, определяется тем, насколько полноценно и своевре мографическая и клиническая характеристика больных менно проведена их оценка. При всей значимости оценки представлена в статье, посвященной анализу показателей симптомов в различные сроки после трансплантации качества жизни пациентов со злокачественными лим исследования в этой области немногочисленны. Имеются фомами после ВХТ+ТКСК и представленной в данной работы, посвященные изучению отдельных симптомов, номере журнала. У подавляющего большинства больных в частности, слабости у больных после трансплантации (92%) до трансплантации зарегистрирован ответ на пред [4, 8, 10, 13], а также исследования по мониторингу наиболее шествующее лечение в виде полного ответа, частичного часто встречающихся симптомов в раннем и позднем пост ответа или стабилизации.

трансплантационном периоде [5, 6, 7,9, 11,1 6, 17, 18].

Оценку симптомов проводили с помощью русскоя Комплексный мониторинг параметров качества зычной версии опросника оценки основных симптомов жизни и спектра симптомов у больных злокачественными Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) [1]. Опросник ность между двумя средними исследуемых показателей.

имеет следующую структуру: Используют следующие градации величины эффекта: • 13 цифровых (0–10) оценочных шкал для определе- – 0,2 – нет эффекта;

0,2 – 0,5 – малый эффект;

0,5 – 0, ния выраженности боли, слабости, тошноты, рвоты, – средний эффект;

0,8 – большой эффект.

сухости во рту, одышки, сонливости, нарушения сна, Все тесты были двусторонними, различия между нарушения аппетита, нарушения памяти, чувства по- сравниваемыми группами признавали статистически давленности, грусти, а также онемения (покалывания) значимыми при уровне p0,05, Статистический анализ за последние 24 ч (от 0 – полное отсутствие симптома был проведен с использованием программного обеспе до 10 – максимальная выраженность симптома, кото- чения SPSS 13.0.

рую можно представить);

Результаты и обсуждение • 6 цифровых (0–10) оценочных шкал для определения степени влияния симптомов на различные аспекты Характеристика встречаемости и выраженности жизни больного за последние 24 ч – на общую актив- симптомов у больных злокачественными лимфомами в ность, настроение, отношения с другими людьми, разные сроки после ВХТ+ТКСК работу, способность двигаться и радоваться жизни (от 0 – отсутствие влияния симптомов на ту или иную Информация о встречаемости симптомов у больных составляющую жизнедеятельности до 10 – симптомы злокачественными лимофмами до и в разные сроки после полностью изменяют один из аспектов жизни). ВХТ+ТКСК представлена на рис. 1. До трансплантации наи Опросник MDASI переведен на русский язык в со- более распространенным симптомом являлась слабость.

ответствии с международными требованиями;

русская Слабость испытывали 62% пациентов. Кроме того, паци версия опросника обладает необходимыми психометри- енты испытывали сонливость (58%), чувство печали (47%), ческими свойствами [1]. сухость во рту (45%), одышку (41%), снижение памяти При анализе выраженности симптомов использо- (41%), онемение/покалывание (41%), боль (41%), чувство по вали следующие градации степени их тяжести (по шкале давленности (39%) и снижение аппетита (36%). При этом от 0 до 10) [3]: более трети пациентов, имеющих тот или иной симптом, • незначительно выраженный симптом: 1–4 балла;

испытывали его как значительно выраженный (7 и более • умеренно выраженный симптом: 5–6 баллов;

баллов): одышка (42%), снижение памяти (42%), онемение/ • значительно выраженный симптом: 7–10 баллов. покалывание (37%), чувство подавленности (37%), чувство При анализе значительно выраженных симптомов печали (33%), сонливость (31%), слабость (30%).

процент больных рассчитывали исходя из количества Через 3 мес. после аутологичной ТКСК встречаемость больных, имеющих данный симптом. ряда симптомов увеличилась. Наиболее часто встречаю Оценку симптомов проводили в следующие сроки: щимся симптомом у больных злокачественными лимфо Т-скрининг – перед проведением аутологичной ТКСК, Т1 мами через 3 месяца после ТКСК по-прежнему являлась – через 90 дней после трансплантации (Д+90), Т2 – через слабость. Слабость испытывали большинство пациентов 180 дней трансплантации (Д+180), Т3 – через 360 дней (84%). Кроме того, большинство пациентов испытывали трансплантации (Д+360) и Т4 – в отдаленные сроки, более боль (61%), одышку (60%) и сонливость (56%). Почти у чем через 360 дней после трансплантации. половины больных были чувство подавленности (48%) Для получения демографических и клинических и нарушение сна (43%). Количество пациентов, которые данных на каждого больного заполняли клиническую имели значительно выраженные симптомы, изменилось карту, которая содержала информацию о заболевании несущественно. У около трети пациентов, испытыва и лечении. ющих слабость, чувство подавленности, сонливость, Анализ спектра симптомов, испытываемых пациен- чувство печали и снижение аппетита, данные симптомы тами, проводили с помощью следующих методов стати- были значительно выражены.

стического анализа: тестов Колмогорова–Смирнова и Ша- Через 6 месяцев после аутологичной ТКСК встре пиро–Уилка для характеристики распределения данных, чаемость симптомов изменилась незначительно по парного t-критерия Стьюдента и/или его непараметри- сравнению с соответствующими показателями через ческого аналога – критерия Вилкоксона, дисперсионного месяца после трансплантации. По-прежнему чаще всего анализа повторных измерений и/или рангового критерия встречались слабость (78% пациентов), одышка (60%), Фридмана для повторных измерений с последующим сонливость (56%), боль (51%), нарушение сна (45%) и использованием критериев post hoc для проверки стати- чувство подавленности (42%). При этом количество па стической значимости различий между анализируемыми циентов, которые испытывали значительно выраженные показателями. Кроме этого, значимость различий по- симптомы, уменьшилось.

казателей определяли на основании величины эффекта Через 1 год после аутологичной ТКСК отмечалась (effect size, ES). Величина эффекта характеризует наличие тенденция к снижению встречаемости ряда симптомов.

или отсутствие клинической значимости различий по- В эти сроки после трансплантации наиболее распростра казателей. Величина эффекта – стандартизованная раз- ненными были слабость (68%), снижение памяти (54%), 92 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК встречались у больных лимфомами чаще в отделенный Т(Д1 года) Т(Д+360) Т(Д+180) Т(Д+90) Тскр посттрансплантационный период, чем до транспланта Рвота ции. Количество пациентов, которые испытывали значи тельно выраженные симптомы (интенсивность 7 баллов Тошнота и выше) в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК, стало Наруш. сна значительно меньше, чем в течение первого года после трансплантации.

Сниж. аппетита На рисунке 2 (а–г) представлены показатели вы раженности симптомов у больных злокачественными Чувство подавл.

лимфомами до и в разные сроки после ВХТ+ТКСК.

Онемение Как видно из рисунка, выраженность большинства симптомов в сроки Д+90 увеличилась по сравнению с Сниж. памяти предтрансплантационным уровнем. При проведении сравнительного анализа выраженности симптомов до Одышка ВХТ+ТКСК и в сроки Д+90 выявлено увеличение вы раженности симптома снижение аппетита. Величина Боль изменения (ES) соответствует «малому эффекту» (0,41).

Сухость во рту Также выявлены статистически значимые различия в вы раженности этого симптома (р0,01). Через 6 мес после Чувство печали трансплантации выраженность ряда симптомов была выше, чем до трансплантации. При этом значимых из Сонливость менений в выраженности симптомов не выявлено. Через Слабость 1 год после ВХТ+ТКСК отмечено некоторое уменьшение выраженности большинства симптомов по сравнению 0 10 30 0 40 50 60 70 80 с исходными показателями. Наиболее существенным было снижение выраженности одышки (1,3 против 1,9).

Рис. 1. Встречаемость симптомов у больных злокачественными лимфомами до и в разные сроки после ТКСК (опросник MDASI) Величина изменения (ES) его выраженности соответ ствует «малому эффекту» (0,4). Статистически значимых различий в выраженности симптомов до и через 1 год боль (51%) и сонливость (46%). Количество пациентов, после ТКСК не выявлено. На основании анализа данных которые испытывали значительно выраженные симпто- рисунка 2г можно сделать заключение, что выраженность мы, уменьшилось. В отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК большинства симптомов у больных злокачественными (более 1 года) встречаемость некоторых симптомов была лимфомами в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК мень сходна с таковой через 1 год после трансплантации. При ше, чем до операции. При этом статистически значимые этом отмечалось увеличение больных, испытывающих различия между показателями не выявлены.

сонливость (64% против 46%), онемение (61% против Таким образом, в течение первого года после 39%) и нарушение сна (49% против 38%). Кроме того, в ВХТ+ТСК выраженность некоторых актуальных сим отдаленном периоде после трансплантации большинство птомов у больных злокачественными лимфомами уве пациентов испытывали слабость (71%) и одышку (59%). личилась, а их выраженность в отдаленные сроки после При этом пациентов, которые испытывали значитель- трансплантации уменьшилась по сравнению с предтран но выраженные симптомы (интенсивность 7 баллов сплантационным уровнем.

и выше) в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК стало значительно меньше, чем в течение первого года после Анализ спектра симптомов у больных злокаче трансплантации. ственными лимфомами в группах с разным клиническим Таким образом, в ранние сроки после ВХТ+ТКСК ответом на лечение встречаемость большинства симптомов увеличилась В анализ включены 50 пациентов, у которых оцени по сравнению с предтрансплантационным периодом. вали клинический ответ через 3 мес. после транспланта Через 1 год после трансплантации распространенность ции и которые заполнили опросники оценки симптомов.

симптомов была меньше, чем в ранние сроки после транс- В зависимости от клинического ответа пациентов раз плантации. Количество пациентов, которые испытывали делили на группы:

значительно выраженные симптомы, уменьшилось. В 1-я группа – пациенты, имеющие полный ответ, ча отдаленные сроки после аутологичной ТКСК спектр и рас- стичный ответ или стабилизацию, n= пространенность симптомов были сходными с таковыми 2-я группа – пациенты с прогрессированием заболе до трансплантации. При этом большинство больных вания, n=6.

продолжали испытывать слабость (71%), сонливость В табл. 1 представлены показатели выраженности (64%), онемение (61%) и одышку (59%) – эти симптомы симптомов в указанных группах больных.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Тскр Т(Д+180) Тскр Т(Д+90) Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение А В Тскр Т(Д+360) Тскр Т(Д+180) Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Б Г Рис. 2 (а–г). Выраженность симптомов Т(Д+360) лимфомами до и в разные сроки после ТКСК (опросник MDASI) у больных Тскр Т(Д1 года) Тскр «малому эффекту». Статистический анализ сравнений Табл. 1. Выраженность симптомов в группах больных с разным между группами не проводили из-за малого количества пациентов в группе с прогрессированием заболевания.

1Наименование 1-я группа 2-я группа Величина В табл. 2 представлены показатели встречаемости 0симптома эффекта ср. зн. ст. откл. ср. зн. ст. откл.

Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение (ES) симптомов в группах больных.

Боль 1,7 2,5 4,8 2,5 1,1 При сравнительном анализе встречаемости сим Слабость 3 2,9 6,7 2,3 1,2 птомов было установлено, что пациенты с прогрессиро Тошнота 0,6 1,6 0,3 0,5 – ванием заболевания через 3 мес после ВХТ+ТКСК чаще Нарушение сна 1,4 2,5 2,3 3,1 0,34 испытывают симптомы, чем пациенты, у которых был Чувство подавленности 1,6 2,8 Т(Д1 2,7 3,9 0,37 клинический ответ на лечение. При этом ведущими сим Тскр года) 5Одышка 1,9 2,6 3 2,2 0,44 птомами в обеих группах являлись боль и слабость. Эти 4Снижение памяти 1,3 2 2 4 0,3 симптомы испытывали большинство пациентов.


3Снижение аппетита 1,7 2,5 4,3 2,1 2Сонливость 1,8 2,4 4,5 4,1 0,96 Заключение 1Сухость во рту 1,2 2,4 3 3 0,69 В рамках данного исследования впервые проведен 0Чувство печали 1,5 2,6 3,2 3,8 0,6 полноформатный мониторинг симптомов у больных Боль Слабость Тошнота Наруш. сна Чувство подавл.

Одышка Сниж. памяти Сниж. аппетита Сонливость Сухость во рту Чувство печали Рвота Онемение Рвота 0,3 1 0,5 1,2 – злокачественными лимфомами в разные сроки после Онемение/покалывание 1,3 1,9 1,7 3,2 – ВХТ+ТКСК. В соответствии с современными стандар тами исследования симптомов проведено изучение Сравнительный анализ выраженности симптомов спектра симптомов и степени их выраженности с ис показал, что выраженность всех симптомов у больных с пользованием стандартизированных инструментов.

прогрессированием выше, чем в группе больных, у кото- С помощью опросника оценки симптомов у онко рых зарегистрирован клинический ответ на лечение. При логических больных MDASI проведен мониторинг анализе различий на основании величины эффекта было встречаемости и выраженности симптомов у больных установлено, что величина эффекта (ES) для симптомов лимфомами в разные сроки в течение первого года боль, слабость, снижение аппетита и сонливость соот- после аутологичной ТКСК и в отдаленном посттран ветствует «большому эффекту», для симптомов сухость сплантационном периоде.

во рту и чувство печали – «среднему эффекту». Для сим- Выявлены закономерности изменения спектра и птомов нарушение сна, чувство подавленности, одышка выраженности симптомов в ранние и отдаленные сроки и снижение памяти величина эффекта соответствует после ВХТ+ТКСК. Через 3 месяца после аутологичной 94 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Табл. 2. Встречаемость симптомов в группах больных с разным клиническим ответом на лечение через 3 мес. после ВХТ+ТКСК (опросник MDASI) Симптом 1-я группа 2-я группа Кол-во больных, имеющих Кол-во больных, имеющих Кол-во больных, имеющих Кол-во больных, имеющих значи симптомы;

n (%) значительно выраженные симптомы;

n (%) тельно выраженные симптомы;

симптомы;

n (% от имеющих n (% от имеющих симптомы) симптомы) Боль 26(59) 6(23) 6(100) 3(50) Слабость 37(84) 12(32) 6(100) 5(83) Тошнота 7(16) 1(14) 2(33) 0(0) Нарушение сна 18(41) 5(28) 3(50) 1(33) Чувство подавленности 20(45) 7(35) 3(50) 1(33) Одышка 26(59) 5(19) 5(83) 2(40) Снижение памяти 20(45) 5(25) 2(33) 1(50) Снижение аппетита 19(43) 6(32) 6(100) 2(33) Сонливость 23(52) 7(30) 4(67) 3(75) Сухость во рту 16(36) 3(19) 4(67) 1(25) Чувство печали 18(41) 6(33) 4(67) 2(50) Рвота 4(9) 0(0) 1(17) 0(0) Онемение/покалывание 18(41) 4(22) 2(33) 1(50) ТКСК встречаемость и выраженность ряда симптомов Данные о спектре и выраженности симптомов у увеличилась по сравнению с предтрансплантационным больных злокачественными лимфомами в разные сроки периодом, что могло быть обусловлено токсически- после аутологичной ТКСК позволяют получить важную ми эффектами высокодозной химиотерапии. Через 6 дополнительную информацию, которая наглядно иллю месяцев после аутологичной ТКСК выраженность и стрирует целесообразность оценки симптомов у данной встречаемость симптомов изменилась несущественно категории больных как в ранний, так и отдаленный пе по сравнению с соответствующими показателями через риод после трансплантации, с целью их своевременного 3 месяца после трансплантации. При этом уменьшилось контроля.

количество пациентов, испытывающих значительно Литература выраженные симптомы. Через 1 год после аутологичной 1. Калядина С.А., Иванова М.О., Успенская О.С. И др. Валидация русских ТКСК отмечалась тенденция к снижению встречаемости и версий опросников для оценки симптомов у онкологических больных: краткого выраженности ряда симптомов. В эти сроки после транс- опросника боли (BPI-R), краткого опросника слабости (BFI-R) и опросника плантации наиболее распространенными симптомами оценки основных симптомов [MDASI-R). Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2004;

3-4: 37-43.

были слабость, снижение памяти, боль и сонливость.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в Количество пациентов, которые испытывали значитель- медицине (3-е изд., перераб. и доп.) // Под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевчен но выраженные симптомы, уменьшилось. В отдаленные ко. – М.: РАЕН, 2012. – с. 528: ил.

сроки после ВХТ+ТКСК (более 1 года) встречаемость 3. Новик А.А., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А. Методика оценки симптомов у онкологических и онкогематологических больных. Учеб некоторых симптомов была сходна с таковой через но-методическое пособие. // Под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко. – М.:

год после трансплантации. При этом отмечалось увели- ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2012.

чение больных, испытывающих сонливость, онемение и 4. Anderson K.O., Giralt S.A., Mendoza T.R. et al. Symptom burden in patients нарушение сна. Кроме того, в отдаленном периоде после undergoing autologous stem-cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2007;

39(12): 759–766.

трансплантации большинство пациентов испытывали 5. Andrykowski M.A., Bruehl S., Brady M.J. Physical and psychosocial status of слабость и одышку. Пациентов, которые испытывали adults one-year after bone marrow transplantation: A prospective study. Bone Marrow значительно выраженные симптомы (интенсивность 7 Transplant, 1995, 15: 837–844.

баллов и выше) в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК 6. Broers S., Kaptein A. A., Le C. S. et al. Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J. Psychosom.

стало значительно меньше, чем в течение первого года Res. 2000;

48(1): 11–21.

после трансплантации. При этом большинство симпто- 7. Campagnaro E., Saliba R., Giralt S. et al. Symptom burden after autologous мов в отдаленный посттрансплантационный период были stem cell transplantation for multiple myeloma. Cancer. 2008;

112(7): 1617–1624.

выражены в меньшей степени, чем до трансплантации. 8. Cleeland C.S., Mendoza T., Wang S. et al. Assessing symptom distress in cancer patients. The M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer. 2000;

89 (7): 1634–1646.

Выраженность и встречаемость симптомов были выше у 9. Cohen M. Z., Mendoza T., Neumann J., Gning I., Aleman A., Giralt S., больных, у которых зарегистрирован клинический ответ Cleeland C. Longitudinal assessment of symptoms and quality of life: Differences на лечение через 3 мес. после ВХТ+ТКСК, чем у больных by ablative and nonablative blood and marrow transplantation. Journal of Clinical с прогрессированием заболевания. Oncology, 2004, vol. 22, № 15S: 6630.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

МОНИТОРИНГ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК 10. Danaher E. H., Ferrans C., Verlen E. et al. Fatigue and physical activity in patien- 16. Holdsworth M.Т., Raisch D.W, Winter S.S. et al. Pain and distress from bone ts undergoing hematopoietic stem cell transplant. Oncol. Nurs Forum. 2006;

3;

33(3): marrow aspirations and lumbar punctures. Ann. Pharmacother. 2003;

37: 17–22.

17. Ivanova M.O., Ionova T.I., Kalyadina S.A. et.al. Cancer-related symptom ass 614–624.

11. DiBaise J.K., Lyden E., Tarantolo S.R. et al. A prospective study of gastric emp- essment in Russia: Validation and utility of the Russian M. D. Anderson Symptom tying and its relationship to the development of nausea, vomiting, and anorexia after Inventory. J. Pain Symptoms Manag. 2005;

30(5): 443–453.

18. McCorkle R., Young K. Development of a symptom distress scale. Cancer Nurs.

autologous stem cell transplantation. Amer. J. Gastroent. 2005;

100(7): 1571–1577.

12. Frick E., Borasio G. D., Zehentner H. et al. Individual quality of life of patients 1978;

1: 373-8.

19. Sherman A. C., Simonton S., Latif U. et al. Changes in quality-of-life and undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation. Psychooncology.

2004;

13(2): 116–124. psychosocial adjustment among multiple myeloma patients treated with high-dose 13. Hjemstad M.J., Fossa S., Oldervold L. et al. Fatigue in Long-Term Hodgkin’s melphalan and Autologous stem cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant.

Disease Survivors: A Follow-Up Study. J. Clin. Oncol. 2005;

.23(27): 6587–6595. 2009;

15(1): 12–20.

14. Hjermstad M.J., Holte H., Evensen S.A. еt al. Do patients who are treated with 20. Sherman A.C., Simonton S., Latif U. et al. Psychosocial adjustment and quality stem cell transplantation have a health-related quality of life comparable to the gener- of life among multiple myeloma patients undergoing evaluation for Autologous stem al population after 1 year? Bone marrow transplantation, (1999), 911-918. cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004;

33(9): 955–962.

15. Hjermstad M. J., Evensen S.A., Kvaloy S.O. et al. The CARES-SF used for prospective assessment of health-related quality of life after stem cell transplantation.

Psychooncology. 2003;


12(8): 803–813.

Контактная информация Федоренко Денис Анатольевич, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: den_f76@mail.ru 96 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК Федоренко Д.А.1, Мочкин Н.Е.1, Мельниченко В.Я.1, Никитина Т.П.2, УДК: 612.013-021.4:616-006.441-089.819. Курбатова К.А.2, Ионова Т.И.2, Новик А.А. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург Резюме QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH LYMPHOMAS В статье представлены результаты мониторинга параметров качества жизни IN DIFFERENT TIME-POINTS AFTER BONE MARROW/ у больных лимфомами в течение первого года после аутологичной трансплантации костного мозга / трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКМ/ТКСК) и в HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION.

отдаленном периоде (более 1 года). У большинства пациентов был зарегистрирован Fedorenko D.A., Mochkin N.E., Melnichenko V.Y., Nikitina T.P., ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации.

Kurbatova K.A., Ionova T.I., Novik A.A.

Ухудшение качества жизни наблюдалось у 19% больных через 12 месяцев после трансплантации и у 10% больных в отдаленном посттрансплантационном периоде. При этом данные клинического ответа на лечение и ответа, связанного с качеством жизни, The goal of the study was to evaluate quality of life changes in patients with malignant совпадали не во всех случаях. Полученные результаты свидетельствуют о важности lymphoma in different time points after hematopoietic stem cell transplantation. The vast комплексного подхода к оценке эффективности лечения у данной категории пациентов majority of patients reported quality of life treatment response as improvement or stabilization и возможности использования информации об ответе на лечение, связанном с качество after the BMT/HSCT. Only 19% of patients within 12 months and 10% of patients at follow-up жизни, для разработки индивидуальных программ поддерживающей терапии.

experienced decrease in their quality of life. Tumor response and quality of life treatment re sponse coincided not in all the cases. This fact emphasizes the importance of comprehensive Ключевые слова: качество жизни, лимфомы, аутологичная трансплантация assessment of the efficacy of BMT/HSCT in this patient’s cohort. Quality of life monitoring костного мозга/стволовых кроветворных клеток.

in patients with maliganant lymphomas at short-term and long-term post transplant periods provides clinicians with the unique information regarding the trajectory of changes in physical, psychological and social well-being at different terms after transplantation.

Keywords: quality of life, lymphomas, bone marrow/ hematopoietic stem cell transplantation психического и социального функционирования боль Введение ных. С этой целью проводилась сравнительная оценка В настоящее время высокодозную химиотерапию качества жизни больных в отдаленные сроки после (ВХТ) с трансплантацией костного мозга (ТКМ) и транс трансплантации с соответствующими показателями плантацией кроветворных стволовых клеток (ТКСК) качества жизни здоровых [13,14,17]. Однако эти ис широко используется для лечения гематологических следования в основном являлись ретроспективными и заболеваний. Ежегодно в мире выполняется более одномоментными («поперечными»), что не позволяло ТКМ и ТКСК, причем количество операций постоянно определить, в какие сроки и каким образом происходило увеличивается.

восстановление ключевых функций больных. Другое ВХТ+ ТКМ/ТКСК – метод лечения, сопряженный направление исследований касается изучения качества с известными осложнениями, связанными как с побоч жизни в динамике у больных в раннем посттрансплан ными эффектами химиотерапии, так и с проблемами тационном периоде [6,7,11]. Комплексный мониторинг иммунологической несовместимости при аллогенной параметров качества жизни у больных злокачествен ТКМ. Осложнения наблюдаются в раннем и в позднем ными лимфомами в разные сроки после ТКМ/ТКСК с периоде после трансплантации, и, как правило, сопро учетом возникающих осложнений и эффективности их вождаются существенными нарушениями в физической лечения не проводился.

и психосоциальной сферах жизнедеятельности больного В 2006 году вклинике гематологии им. А.А. Максимо [4,5,8,15].

ва ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр Систематизируя завершенные к настоящему време им. Н.И. Пирогова» инициировано исследование «По ни исследования качества жизни больных после транс казатели качества жизни и спектр симптомов у больных плантации, можно выделить два основных направления.

злокачественными лимфомами в разные сроки после Первое направление посвящено изучению качества ВХТ+ТКСК». В данной статье представлены результаты жизни больных в отдаленные сроки после ТКМ/ТКСК мониторинга параметров качества жизни у больных и определению того, насколько излечение болезни лимфомами в разные сроки после ВХТ+ТКСК.

эквивалентно полному восстановлению физического, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК Пациенты и методы Табл. 1. Клиническая характеристика больных (n=93) Общая социально-демографическая Характеристика % от Количествен и клиническая характеристика больных общего ная характе В исследование были включены 93 пациента со зло- количества ристика больных качественными лимфомами: неходжкинские лимфомы – 33 пациента, лимфома Ходжкина – 60 пациентов. Нозологиче- Лимфома Ходжкина 64,5 Критерии включение больных в исследование были ская форма Неходжкинские лимфомы 35,5 следующие:

Общесомати- «хороший» ОС (0-1) 81,0 1. Возраст 18 лет и старше ческий статус «плохой» ОС (2-4) 19,0 2. Диагнозы: ECOG • Неходжкинские лимфомы В – симптомы Есть 8,0 • ЛимфомаХоджкина до ТКСК Нет 92,0 3. Согласие больного на участие в исследовании Стадия I 0,0 4. Способность больного заполнить опросники (лимфомы) II 37,6 5. Отсутствие психических заболеваний III 28,0 6. Отсутствие ВИЧ-инфекции. IV 34,4 Лечение до Химиотерапия 100,0 Всем пациентам выполнена ВХТ с последующей ТКСК Лучевая терапия 47,0 аутологичной ТКСК в клинике гематологии им. А.А. Биоимунная терапия 27,0 Максимова ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрав Эффект лече- Полный ответ 27,0 соцразвития России в период с ноября 2006 по декабрь ния до ТКСК Частичный ответ 48,0 2011 года. Стабилизация 16,0 Возраст обследованных колебался от 19 до 62 лет Прогрессирование 9,0 (средний возраст 34 года). Мужчины составили 48% Режим конди- ВЕАМ-подобные 96,0 (n=45) и женщины 52% (n=48). За период наблюдения ционирования Алкеран 3,0 зафиксировано 16 летальных исходов. Другие 1,0 Клиническая характеристика больных представлена Эффект ТКСК Полный ответ 60,0 в таблице 1.

в срок Д+90 Частичный ответ 23,8 Для получения демографических и клинических дан- (n=80) Стабилизация 3,7 ных на каждого больного заполнялась клиническая карта, Прогрессирование 12,5 которая содержала информацию о заболевании, лечении, Эффект ТКСК Полный ответ 61,2 общесоматическом статусе согласно критериям ВОЗ.

в срок Д+180 Частичный ответ 16,4 Обследование качества жизни проводили в следую- (n=67) Стабилизация 1,5 щие сроки: Т-скрининг - перед проведением ВХТ с ауто- Прогрессирование 20,9 логичной ТКСК, Т1 – через 90 дней после трансплантации, Эффект ТКСК Полный ответ 64,6 Т2 – через 180 дней трансплантации, Т3 – через 360 дней в срок Д+360 Частичный ответ 12,5 трансплантации и Т4 –в отдаленные сроки более чем (n=48) Стабилизация 2,1 через 360 дней после трансплантации. Выбор точек Т1 и Прогрессирование 20,8 Т2 обусловлен их соответствием раннему посттрансплан- Эффект ТКСК Полный ответ 68,2 тационному периоду, на который приходится большин- в отдален- Частичный ответ 9,1 ство осложнений данного вида лечения. Обследование в ные сроки Стабилизация 4,5 (1 года) Прогрессирование 18,2 сроки Т3 и Т4 позволило оценить отдаленные результаты (n=44) лечения.

физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее Характеристика здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функци инструментов исследования онирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ). Количество Для оценки качества жизни был использован общий вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до опросник оценки качества жизни SF-36, который может 10, на каждый вопрос предлагаются различные варианты применяться как у здоровых людей, так и у больных ответов. Количество возможных ответов варьирует от хроническими заболеваниями, в том числе и у больных 2 до 6. Ответы на вопросы представлены в виде шкал лимфомами [9]. Опросник разработан корпорацией Ликерта. После проведения шкалирования результаты RAND как часть многолетнего крупномасштабного про исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой екта Medical Outcomes Study.

из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника Инструмент состоит из 36 вопросов, которые форми SF-36, тем лучше показатель качества жизни.

руют 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое 98 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, Результаты и обсуждение определяли в зависимости от динамики значения инте грального показателя (ИП) качества жизни до и после Характеристика параметров качества жизни в трансплантации. ИП качества жизни рассчитывали ме- разные сроки после ВХТ+ТКСК тодом интегральных профилей на основании шкал опро сника SF-36 [1]. Степени снижения ИП качества жизни Профили качества жизни больных лимфомами определяли для каждого больного на основании сравнения до и в разные сроки после трансплантации по данным ИП качества жизни с популяционной нормой (нИП). общего опросника качества жизни SF-36 представлены В зависимости от изменения ИП качества жизни на рисунке 1.

после ТКМ/ТКСК выделяли три типа ответа на лечение, Из рисунка 1 видно, что через три месяца после связанного с качеством жизни: трансплантации по большинству шкал произошло • улучшение — уменьшение степени снижения ИП некоторое ухудшение параметров качества жизни, качества жизни;

за исключением показателей по шкалам социального • стабилизация — отсутствие изменений степени сни- функционирования, психического здоровья и общего жения ИП качества жизни;

здоровья. При этом ухудшение по шкале физического • ухудшение — увеличение степени снижения ИП ка- функционирования соответствует «малому» эффекту чества жизни. (ES=0,31). Через шесть месяцев после трансплантации показатели по большинству шкал качества жизни сход Методы статистической обработки ны с таковыми до ТКСК, за исключением показателей результатов по шкале социального функционирования. По данной Для характеристики распределения проведен анализ шкале зафиксировано улучшение – величина изменения данных с использованием тестов Колмогорова-Смирнова соответствует «малому» эффекту (ES=0,34).

и Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде количества Статистически значимые различия зарегистриро наблюдений в группе, среднего арифметического значе- ваны через 1 год после трансплантации. Существенные ния, стандартного отклонения. Категориальные данные улучшения обнаружены по шкалам физическое функци представлены в виде процентных долей. онирование (Т-скрининг – 65,7, Д+360 – 79,0, Р=0,001), Выбор критерия проверки статистической значи- ролевое физическое функционирование (Т-скрининг мости различий между анализируемыми показателями – 42,2, Д+360 – 60,3, Р=0,04), социальное функционирова основывался на характере распределения данных. При ние (Т-скрининг – 61,6, Д+360 – 78,4, Р=0,03), психическое сравнении двух групп в случае связанных выборок ис- здоровье (Т-скрининг – 58,5, Д+360 – 72,3, Р=0,001). Также пользовали парный t-критерий Стьюдента и/или его не- произошло значимое улучшение ИП качества жизни параметрический аналог – критерий Вилкоксона, в случае (Т-скрининг – 0,36, Д+360 – 0,50, Р=0,008). В отдаленные несвязанных выборок – непарный t-критерий Стьюдента сроки после трансплантации статистически значимые и/или его непараметрический аналог – критерий Манна- различия по сравнению с предтрансплантационными Уитни. Оценка статистической значимости различий показателями выявлены для шкал физическое функци показателей при количестве сравниваемых групп больше онирование (Т-скрининг – 62,9, Д1 года – 74,8, Р=0,005), двух проводилась при помощи дисперсионного анализа ролевое физическое функционирование (Т-скрининг повторных измерений и/или рангового критерия Фрид- – 40,2, Д1 года – 75,0, Р=0,0006), общее здоровье (Т-скри мана для повторных измерений с последующим исполь- нинг – 55,3, Д1 года – 63,6, Р=0,02), жизнеспособность зованием критериев posthoc. (Т-скрининг – 53,8, Д1 года – 67,3, Р=0,002), социальное Кроме этого значимость различий показателей функционирование (Т-скрининг – 60,7, Д1 года – 84,8, определяли на основании величины эффекта (effect size, Р=0.003), психическое здоровье (Т-скрининг – 56,6, Д ES). Величина эффекта характеризует наличие или от- года – 72,4, Р0,0001) и ИП качества жизни (Т-скрининг сутствие клинической значимости различий показателей. – 0,35, Д1 года – 0,56, Р=0,001).

Величина эффекта – стандартизованная разность между Анализ динамики показателей качества жизни в те двумя средними исследуемых показателей. Используют чение длительного срока после трансплантации проведен следующие градации величины эффекта: 0 – 0,2 – нет в группе пациентов (n=19), прошедших обследование во эффекта;

0,2 – 0,5 – малый эффект;

0,5 – 0,8 – средний всех точках исследования. Профили качества жизни в эффект;

0,8 – большой эффект. В данном исследовании данной группе пациентов представлены на рисунке 2.

«-» означает улучшение, «+» – ухудшение. При анализе динамики показателей качества жизни Все тесты являлись двусторонними;

различия между пациентов по шкалам опросника SF-36 получены следу сравниваемыми группами признаны статистически зна- ющие результаты. По сравнению с показателями в точке чимыми при уровне p0,05;

статистическая мощность обследования Т-скрининг выявлены следующие стати критериев составляла не менее 0,80. стически значимые изменения: улучшение по шкале пси Статистический анализ проведен с использованием хическое здоровье в срок Д+180, по шкалам физическое программного обеспечения: SPSS 13.0. функционирование и психическое здоровье в срок Д+360, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ФФ ФФ 100 80 ПЗ РФФ ПЗ РФФ 60 40 20 РЭФ Б РЭФ Б 0 СФ ОЗ СФ ОЗ Тскр Тскр Т(Д+90) Т(Д+180) Ж Ж ФФ ФФ 100 80 ПЗ РФФ ПЗ РФФ 60 40 20 РЭФ Б РЭФ Б 0 СФ ОЗ СФ ОЗ Тскр Тскр Т(Д+360) Т(Д1 года) Ж Ж Рис. 1 (а–г). Профили качества жизни больных лимфомами до и в разные сроки после ТКСК (опросник SF-36) ФФ 100 по шкалам ролевое физическое функционирование, социальное функционирование и психическое здо ПЗ РФФ ровье в отдаленные сроки (1 года). По сравнению с показателями в срок Д+90 статистически значимые изменения по шкалам физическое функциониро вание, жизнеспособность и психическое здоровье выявлены в срок Д+360 и по шкалам ролевое физи РЭФ Б ческое функционирование в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК.

Таким образом, параметры качества жизни Тскр больных злокачественными лимфомами в раннем Т(Д+90) посттрансплантационном периоде (Д+90 и Д+180) незначительно отличаются от соответствующих Т(Д+180) СФ ОЗ значений до трансплантации. Улучшение параме Т(Д+360) тров качества жизни происходит через 1 год после Т(Д1 года) Ж ВХТ+ТКСК с дальнейшим улучшением в отдаленные сроки после ВХТ+ТКСК. Полученные данные соот Рис. 2. Профили показателей качества жизни больных лимфомами в ветствуют результатам других исследований, посвя разные сроки после трансплантации (n=19) 100 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик А.А.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК щенных оценке качества жизни больных в различные Анализ качества жизни показал, что показатели в сроки после ТКМ/ТКСК [2,3,5,10,12,14,16]. 1-й группе были выше по всем шкалам опросника по сравнению с показателями 2-й группы. Статистический Характеристика ответа на лечение, анализ не проводили ввиду малого количества больных связанного с качеством жизни, во 2-ой группе.

у больных лимфомами после трансплантации Далее проведен анализ показателей качества жизни Через 3 месяца после ВХТ+ТКСК ответ на лечение, у больных, имеющих полную ремиссию заболевания в связанный с качеством жизни, в виде улучшения заре- отдаленном периоде после трансплантации. В анализ гистрирован у 13 (25%) больных и стабилизации – у 14 включена группа пациентов из 24 человек, заполнивших (26%) больных. Ухудшение отмечено у 18 (34%) больных. опросник SF-36 в отдаленные сроки после транспланта При этом в группе пациентов, у которых была зафик- ции (более 1 года). Средний срок наблюдения составил сирована стабилизация, 3 пациента характеризовались 21,8 месяца (диапазон – 15-53 мес.).

критическим значением ИП качества жизни. Следует На рисунке 3 представлены профили качества жизни отметить, что среди пациентов с летальным исходом на в группе больных лимфомами в отдаленном периоде в данном сроке наблюдения, критического снижения ИП сравнении с показателями, соответствующими популя качества жизни зафиксировано не было. ционной норме. При сравнении показателей качества Через 6 месяцев после ВХТ+ТКСК ответ на лече- жизни пациентов с показателями популяционной нормы ние, связанный с качеством жизни, в виде улучшения статистически значимых различий не выявлено.

зарегистрирован у 15 (37%) больных и стабилизации – у 12 (29%) больных. Ухудшение отмечено у 10 (24%) ФФ больных. Через 12 месяцев после ВХТ+ТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зареги- ПЗ РФФ стрирован у 15 (48%) больных и стабилизации – у 8 (26%) больных. Ухудшение отмечено у 6 (19%) больных. В отдаленные сроки после трансплантации (более года) зарегистрированы следующие характеристики отве та на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение РЭФ Б – 16 (52%) больных, стабилизация – 10 (32%), ухудшение –3 (10%) больных. При этом в группе пациентов, у кото рых была зафиксирована стабилизация, один пациент характеризовался критическим значением ИП качества жизни. Среди пациентов с летальным исходом на данном СФ ОЗ сроке наблюдения критического снижения ИП качества жизни зафиксировано не было.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.