авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 200-ЛЕТИЮ БОРОДИНСКОЙ БИТВЫ ...»

-- [ Страница 8 ] --

способствует ранней тканевой гипоксии и явится одной Жирные кислоты с короткой цепью образуются в основ из причин тяжелых обменных расстройств, приводящих ном в кишечнике под влиянием бактериальной флоры к развитию полиорганной недостаточности [5, 10]. это – масляная (бутановая) кислота С4, валериановая Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Липницкий Е.М., Бекбауов С.А., Котовский А.Е., Истратов В.Г.

РОЛЬ ГАЗОЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ И МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ (пентоновая) С5, капроновая (гексановая) кислота С6, ных с хроническими заболеваниями печени. // Рос. Ж. гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. Т. VII. № 2, 1997, – С. 78–80.

каприловая (октановая) кислота С8. Особенно токсичны 18. Benedict C.R.,Rose J.A. Arterial norepinephrine changes in patients with septic для головного мозга, по-видимому, первые две кислоты. shock // Circ.Shock. – 1992 – Vol. 38. – P. 165–172.

Установлено, что жирные кислоты с короткой цепью 19. Fischer C.P., Bode B.P., et all. Hepatic uptake of glutamine and other aminoacid воздействуют на синапсы нервных клеток, замедляя про- during infection and inflammation// Shock. – 1995. – Vol. 3. – P. 315–322.

20. Harborn J.B. –In: Encyclopedia of Plant Phisiology//Eds Bell E.A., Charewood B.V.

ведение нервных импульсов.

Neu Series, Berlin, Springer. – 1980. – Vol. 8. – P. 329.

Таким образом, печеночная недостаточность, в том 21. James A.T., Martin A.J.P. Gas-liguid chromatography. Principles, Technigues and числе при механической желтухе, при полиморфности Application // Biochem J. – 1956. – Vol. 63. – P. 114.

клинической картины и сложности ранней диагностики, 22. Kellum J.A., Bellomo R., Kramer D.J., Pinsky M.R. Hepatic anion flux during acute endotexemia // J. Appl.Physiol. – 1995. – Vol. 78. – P. 2212–2217.

сопровождается образованием и накоплением в крови 23. Martin A.J.P., Synge R.Z.M. Identification fatty acids by gas liquid chromatograp комплекса определенных токсических метаболитов. Вы- hy // Biochem J. – 1941. – Vol. 35. – P. 13–58.

явление их на ранних стадиях с помощью метода ГХМС 24. Preston S.T. Gaide to the Analysis of Phenols by Gas Chromatography. I.L. Evanst может расширить возможности ранней диагностики on;

Polysciense, 1966.

25. Takala J., Ruokonen E. Oxygen transport in septic shock. Schweiz // Med.Woche данного осложнения и принятия мер для своевременной nschr. – 1992. – Vol. 122. – P. 770–776.

его коррекции. 26. Zieve L., Shekleten M., Zuttogt C. et al. Ammonia, ostanoate and mercaptan depress degeneration of normal rat liver after hepatectomy // J.Hepatology. – 1985.

Литература – Vol. 5. N 1. – P. 28–31.

1. Белокурова Ю.Н., Рыбачков В.В.,Баранов Г.А. и др. Эндогенные интокси- 26. Bauer T.M., Schwacha H., Steinbruckner В., Brinkmann F.E. // Diagnosis of кации при острых хирургических заболеваниях.Ярославль.: 2000. – 237 с. small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis of the liver: poor per 2. Гасанов М.М. Дифференциальная тактика хирургичского лечения гнойно-не- formance of the glucose breath hydrogen test. // J. of Hepatology 33 (3), 2000, – Р.

кротических заболеваний стопы: Автореферат дисс. …канд.мед.наук. – М., 382–386.

2000. – 23 с. 27. Cummings J.H. // SCFA production, absorption and metabolism. SCFA production.

3. Жуков А.О. Дифференциальная диагностика сепсиса в хирургической клини- // Short Chain Fatty Acids. Congress Short Report Falk Symposium, сотр. by Schep ке: Автореф.дис. …докт.мед.наук. – М. – 1998. – 33 с. pach W., Strasbourg, 1993, Р. 6–7.

4. Истратов В.Г. Диагностика анаэробной хи рургической инфекии с помощью 28. Fukushima K., Shindp K., Yamazaki R. et al.// Jejunal bacterial flora and deconj методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Автореф.дис. …докт. ugation of bile acids. // J. Germfree, Vol. 5, N 1.

мед.наук. – М. – 1991. – 37с. 29. Hentges D.J. // Human intestinal microflora in health and disease. // New York:

5. Истратов В.Г., Казеннов В.В. Шмычкова С.И., Зайцев С.В. Оценка степени Academic Press, 1983.

интоксикации органных поражений в раннем послеоперационном периоде у 30. Kordecki H., Niedzielin K. // Does modification of bacterial microflora constitute больных после ПДР и гемигепатэетомии с помлщью методов газовой хромато- the progress in the therapy of functional and inflammatory bowel diseases. // Abs.

графии и масс-спектрометрии // Альманах анестезиологии и реаниматологии: Word Congresses of Gastroenterology September 6–11, 1998, Vienna, Austria. Dige материалы 3-ей сессии МНОАР. – 2002. – № 2. – C. 27. stion 1998: 59(suppl. 3), – P. 144.

6. Киселев А.В., Яшин Я.И. Газоадсорбционная хроматография. – М.: Наука, 31. Brieger L. // Ueber die fluchtigen Bestandtheeile der menschlichen Excremente. // J 1967. – 336 с. PracChem 1878, Vol. 17, – P. 124–38.

7. Серажим О.А., Истратов В.Г. Газохроматографические и гистологические особенности течения раневого процесса при анаэробной клостридиальной ин фекции мягких тканей.Актуальные вопросы общей хирургии: сборник научных трудов к 60-летию кафедры общей хирургии РГМУ, – М., 1998. – С. 68–73.

8. Столяров Б.В.,Савиков И.М., Виттенберг А.М. Руководство к практическим занятиям по газовой хроматографии. – Л.: Изд. «Ленинградского Университе та», 1973. – 284 с.

9. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М.:1988, – 302 с.

10. Мисаутова А.А., Никитина Н.В., Морозова Н.А. // Метод одновременного изучения микробной флоры на всем протяжении ЖКТ. // Материалы конферен ции «Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнте рологии. Поиски. Решения, Смоленск-Москва, 1991, – С. 97–98.

11. Наумова О.В., Белова Е.Е., Хабазова Т.И. // Микрофлора кишечника и жел чи у больных с воспалительнтыми заболеваниями гепато-билиарной системы.// Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция: Респ. Сб. научн. Тр., Горький, 1988, – С. 36–41.

12. Подымова С.Д. // Болезни печени. Руководство для врачей. / Изд. третье, М., Медицина, 1998, 704 с.

13. Тамм А.О. // Какому методу диагностики дисбиоза кишечника отдать пред почтение. // Материалы конференции «Психолого-еонтологические аспекты и новые направления гастроэнтерологии. Поиски. Решения». М-С, 1991, – С.

109–110.

14. Тамм А.О., Вия М.П. // Хроматография в биологии и медицине. // Москва, 1983, – С. 139–140.

15. Цыркунов В.М., Жмакин А.И. Поздняк СБ. и др. // Дисбактериоз кишечни ка у больных циррозом печени. // Тез. Симп. «Новые направления в гепатоло гии».

16. Санкт-Петербург, 21–27 июня 1996. {62.Чопей И.В., Дубинин А.В., Цодиков Контактная информация Г.В. // Роль летучих жирных кислот в экологии толстой кишки. // Современные аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии: экзо- и эндоэкология Бекбауов С.А.

и ЖКТ. Ужгород. 1989, – С. 162–163. Тел.: +7 (925) 059-19- 17. Ходосевич Е.Г. // Коррекция изменений микрофлоры толстой кишки у боль- е-mail: SAKABE@mail.ru 118 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА Ройтберг Г.Е.1, 2, Креймер В.Д.1, Тарабарин С.А.1, 2 УДК: 616.33-006.6- Клиника ОАО «Медицина», г. Москва Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва.

Резюме MODERN METHODS OF TOOL FOR STOMACH CANCER Рак желудка, являясь одним из наиболее распространённых онкологических заболе- DIAGNOSTICS ваний, продолжает представлять большой клинический интерес в плане ранней диагностики.

Roytberg G.E., Kreymer V.D., Tarabarin S.A.

В настоящее время в ведущих клиниках мира широкое практическое применение нашли такие современные методы ранней диагностики, как цифровая видеоэндоскопия с при Stomach cancer, being one of the most widespread oncological diseases, continues to менением методов «электронной хромоскопии», флюорисценции, эндоУЗИ, конфокальная represent the big clinical interest in respect of early diagnostics. Now in leading clinics of the world и конвенциональная эндоскопии;

лучевые методы: КТ, МРТ, ПЭТ, рентген. Применение wide practical application was found by such modern methods of early diagnostics, as digital каждой диагностической методики в отдельности или в сочетании с другой позволяет с videoendoscopy with application of methods «electronic chromoendoscopy», autofluorescence, высокой степенью достоверности определить наличие патологического процесса.

endoscopic ultrasound, confocal and conventional endoscopies;

beam methods: CT, MRI, PET, Ключевые слова: рак желудка, современные методы диагностики. PET/CT and X-ray. Application of each diagnostic technique separately, or in a combination to another, allows to define presence of pathological process with high degree of reliability.

Keywords: stomach cancer, modern methods of tool diagnostics.

Актуальность проблемы рака желудка обусловлена показатель составляет 75 на 100000, в США – 5 на тем, что он является одним из наиболее распространённых населения [15].

онкологических заболеваний. По данным различных ав- Тревожное положение России среди лидирующих по торов рак желудка занимает четвёртое место в мире среди заболеваемости раком стран обусловлено по мнению ве всех злокачественных образований у человека [16]. Это дущих специалистов среди прочих факторов отставанием заболевание имеет высокий показатель смертности (более в современной диагностике предраковых заболеваний 700 000 человек в год), что делает его вторым в структуре органов пищеварения [16, 2, 17, 23].

онкологической смертности после рака легких [2, 13, 39]. Среди факторов, способствующих развитию рака В России рак желудка стабильно занимает второе желудка, называются особенности диеты и факторы место в структуре онкологических заболеваний [13–15, окружающей среды, курение, инфекционный и генетиче 39]. Ежегодно в нашей стране регистрируется 48,8 тыс. ский факторы. Важным фактором развития рака желудка новых случаев этого заболевания, что составляет немно- является дуоденогастральный рефлюкс, приводящий гим более 11% от всех злокачественных опухолей [2, 5]. к хроническому рефлюкс-гастриту. Риск рака желудка Как отмечают некоторые авторы РФ прочно удерживает значительно увеличивается через 5–10 лет после операций лидирующее положение в мире по смертности от рака на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в мо желудка (25,1 на 100000), хотя и значительно уступает дификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих по уровню заболеваемости таким странам, как Япония, развитию рефлюкса.

Чили, Китай [17]. Около 45 тыс. россиян ежегодно уми- В настоящее время доказано, что в абсолютно рают от рака желудка. Показатель годичной летальности здоровом желудке рак практически не возникает. Ему по России составляет 55,3% и имеет стойкую тенденцию предшествует так называемое предраковое состояние:

к нарастанию [17, 18, 12]. Аналогичные тенденции отме- изменение свойств клеток, выстилающих желудок. Чаще чают и зарубежные авторы [22, 27, 28, 47]. всего такое происходит при хроническом гастрите, эро По частоте заболеваемости раком желудка все стра- зивно-язвенных процессах, полипах желудка. В качестве ны мира распределены на четыре группы: фонового заболевания у 94,8% больных раком желудка 1) страны с наиболее высокой заболеваемостью (Япония, М.И. Давыдов (2000) констатировал хронический атро Финляндия, Исландия);

фический гастрит [5].

2) страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Согласно современным представлениям канцеро Швейцария, Дания);

генез в желудке рассматривается как мультистадийный 3) страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, и многофакторный процесс эволюции от нормального США);

состояния слизистой желудка до возникновения опу 4) страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, холевых изменений (каскад Корреа) [4, 40]. Основным Нигерия). триггерным механизмом данного каскада является хе Россия по частоте заболеваемости раком желудка (36 ликобактерная инфекция [24, 25, 44].

больных раком желудка на 100000 здоровых) по данной Согласно концепции развития рака желудка тремя шкале относится ко 2-й группе: в Японии аналогичный ступенями, ведущими к раку, являются: атрофический Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА гастрит – кишечная метаплазия – дисплазия. Следующая Эпителиальная дисплазия – морфологический маркер ступень, согласно этой концепции, – собственно карци- повышенного риска возникновения рака, однако, степень нома желудка [6, 10, 11, 30, 42, 45]. этого риска еще не установлена. До настоящего времени По современной клинико-морфологической класси- отсутствуют убедительные данные, позволяющие на основа фикации (гистологическая часть сиднейской классифика- нии современных методов (включая электронную микроско ции хронических гастритов, 1990) предраковые состояния пию, радиоавтографию, цитофотометрию и др.) достоверно слизистой оболочки желудка имеют определенную града- определить, являются ли в данном случае диспластические цию в зависимости от клеточно-структурных изменений изменения обратимыми или они перейдут в рак. Наиболее [8, 9, 19, 20, 21, 34]. достоверные сведения могут быть получены на основании Начальными структурными изменениями в слизи- динамического наблюдения за течением эпителиальной дис стой оболочке желудка прежде всего является кишечная плазии. Пока такие сведения немногочисленны и результаты метаплазия, которая подразделяется на 3 типа: I тип их в значительной степени противоречивы.

– полная интестинальная метаплазия, структурные изме- По-видимому, в большинстве случаев слабая и нения по типу слизистой тонкой кишки;

II тип – неполная умеренная дисплазия подвергается обратному развитию интестинальная метаплазия с подтверждением наличия или остается стабильной, хотя несомненна возможность бокаловидных клеток;

III тип – неполная метаплазия прогрессирования части этих изменений в рак. Тяжелая колического или энтероколического типа. дисплазия также может подвергаться обратному разви Следующий этап развития структурных изменений тию, однако вероятность ее перехода в рак достаточно в слизистой оболочке желудка – дисплазия. велика (до 75% и выше).

Дисплазию эпителия, особенно слабую и умеренную, В практической работе особое внимание должно уде бывает трудно дифференцировать от регенераторной ляться умеренной и тяжелой дисплазии. В 1984 г. патолого пролиферации эпителия при язвах и эрозиях желудка при анатомы, входящие в Международную группу по изучению обострении хронического гастрита [36]. Отличительным рака желудка (JSGGC), предложили сохранить термин «дис признаком регенераторных разрастаний является тенден- плазия» только за умеренными и тяжелыми ее формами, ция к созреванию и нормальной дифференцировке клеток подчеркивая этим высокую степень опасности их малигни по направлению к поверхности слизистой оболочки, хотя зации [1]. Слабая дисплазия, которую трудно отличить от полного созревания клеток не происходит. При повторной регенераторных изменений, отнесена к гиперплазии.

биопсии, особенно после лечения, регенераторные измене- В среднем от предрака до рака проходит от 10 до ния слизистой оболочки уменьшаются или исчезают. лет. На начальной стадии рака в желудке появляется не Иногда трудно, норой невозможно дифференцировать большая опухоль размером меньше 2 см. Постепенно она тяжелую дисплазию от рака. Злокачественные изменения увеличивается, растет вглубь (прорастает все слои стенки в диспластическом эпителии определяются присутствием желудка) и вширь (расползается по поверхности желуд злокачественных опухолевых клеток и признаками инвазии. ка). Опухоль желудка может нарушать пищеварение. В Клеточные изменения имеют ценность лишь тогда, когда случае, если она располагается на границе с 12-перстной злокачественная природа клеток совершенно очевидна. Зло- кишкой (в районе привратника) она будет препятство качественные клетки обычно большие, низкодифференци- вать прохождению пищи в кишечник. Располагаясь вбли рованные, полиморфные, с большим ядром и выраженным зи пищевода, будет мешать попаданию пищи в желудок.

ядрышком. Обычно присутствуют атипические митозы. В результате человек начинает резко худеть. Прорастая Если такие клетки расположены лишь в пределах желез- это стенку желудка, опухоль переходит на другие органы:

соответствует карциноме in situ. Теоретически рак желудка толстую кишку и поджелудочную железу.

должен начинаться как карцинома in situ. Практически «чи- Рак желудка отличается склонностью к раннему по стая» карцинома in situ без инвазии в строму наблюдается явлению большого числа метастазов: некоторые раковые редко, подтверждая высокую инвазивность большинства клетки отделяются от исходной опухоли и распростра форм рака желудка [33]. Поскольку на практике фактически няются по организму (например, вместе с током крови невозможно исключить инвазию, особенно по биопсийно- и лимфы), образуя новые опухолевые узлы (метастазы).

му материалу, диагноз «карцинома in situ» желательно не При раке желудка метастазы чаще всего поражают лим употреблять. При подобных изменениях лучше говорить о фатические узлы и печень. Кроме того, могут поражаться тяжелой дисплазии с подозрением на рак. Повторная биоп- яичники, жировая клетчатка, брюшина, пупок, кости, лег сия в таких случаях должна быть проведена с минимальным кие и др. В итоге нарушается работа всех поврежденных интервалом, чтобы уточнить характер изменений. органов, что в конечном итоге приводит к смерти.

Определенным признаком злокачественности явля Клинические проявления рака желудка ется инвазия в строму, хотя бы маленькая и неглубокая. Ее следует всегда тщательно искать, исследуя максимально Опухоль малых размеров чаще всего существует возможное количество срезов. Если инвазия ограничи- бессимптомно. Лишь в некоторых случаях у больных вается слизистой оболочкой, то это уже не карцинома in может отмечаться:

situ, а внутрислизистый рак. – снижение аппетита;

120 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА – изменение пищевых пристрастий: отвращение к мяс- желудочно-кишечного тракта. Как правило, в настоящее ным и рыбным продуктам;

время рентгенологическое исследование сочетается с эндо – повышение температуры, чаще до субфебрильных скопией желудка, ультразвуковым исследованием органов величин – 37–38° С.;

брюшной полости, применением методов виртуальной и – анемия. конвенциональной эндоскопии [29, 32]. Эта сочетанная ме По мере роста опухоли появляются новые симптомы: тодика дает возможность выявлять наряду с эндофитными – ощущение тяжести в животе после еды, тошнота и опухолями образования, имеющие интрамуральный и/или рвота, быстрая насыщаемость;

экзофитный характер распространенности.

– нарушение стула (поносы, запоры);

Наиболее информативными, эффективными и со – боли в верхней половине живота, опоясывающие временными методами диагностики многих заболеваний боли, отдающие в спину (при распространении опу- внутренних органов, в том числе органов пищеварения во холи в поджелудочную железу);

всем мире в настоящее время считаются компьютерная то – увеличение размеров живота, асцит;

мография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), – похудание;

позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При опреде – при разрушении опухолью сосудов возможно раз- ленной клинико-диагностической необходимости применя витие желудочно-кишечного кровотечения. ют сочетания методов: ПЭТ+КТ, ПЭТ+МРТ [35, 41].

Метод современной эндоскопии, осуществляемый При КТ применяется специальная рентгеновская тех под местной анестезией или внутривенной седатаци- ника, дающая возможность делать снимки под разными ей, не вызывая ухудшения состояния пациентов, даже углами. Таким образом, получается детальная информация в условиях амбулаторного приема, дает возможность об органах и тканях. Выясняется, насколько распространен произвести визуальную оценку изменений слизистой рак желудка, имеются ли метастазы в других органах.

оболочки обследуемого органа, определить характер МРТ позволяет исследовать организм послойно, но при и распространенность поражения, получить материал этом вместо излучения используются мощные магниты.

для морфологического и иммуногистохимического ис- В ряде случаев медики прибегают к диагностической следования, а при применении современных цифровых лапароскопии. Этим методом можно оценить вероят технологий, – и верифицировать характер большинства ность удаления опухоли и ее распространенность по поражений. Применение морфологического исследова- брюшной полости. Кроме того, с помощью специального ния биопсийнного материала позволяет в дополнение к устройства можно сделать биопсию или взять жидкость этому разграничить формы и определить стадии патоло- для исследования.

гического процесса. По мнению как отечественных, так и ПЭТ – наиболее диагностически значима для выяв зарубежных авторов, рутинная эндоскопия, в том числе ления опухолей лимфатической природы и лимфодиссе с морфологическим исследованием биопсийнного мате- минированных процессов.

риала и на Нр, является одним из самых ценных методов Представленные выше диагностические технологии в диагностики рака и предраковых состояний различных настоящее время нашли широкое практическое примене отделов пищеварительного тракта [23, 7, 31]. ние в ведущих клиниках мира, в том числе: США, Израиль, В течение последнего десятилетия, по мере усовер- Германия, Япония, Швейцария [3]. Применение каждой шенствования технологий, появились новые цифровые диагностической методики в отдельности, или в сочетании видеоэндоскопические системы с применением метода с другой, позволяет с высокой степенью достоверности «электронной хромоскопии», позволяющие не только осма- определить наличие патологического процесса.

тривать слизистую оболочку, выявляя очаги воспаления Таким образом, в качестве современных методов своев и/или деструкции, но и визуально, с большой достовернос- ременной адекватной и всеобъемлющей инструментальной тью, определять очаги возможных структурных изменений: диагностики онкологических процессов органов пищеваре узкоспектральная эндоскопия – Narrow Band Imaging (NBI), ния, вне зависимости от характера процесса и его локализа EXERA-II, OLIMPUS, узкоспектральная эндоскопия с ау- ции в ведущих медицинских центрах мира используют:

тофлюорисценцией (LUCERA, OLYMPUS), Fuji Intelligent – современные цифровые видеоэндоскопические ком Chromo Endoscopy (FICE), конвенциональные, лазерные плексы с применением методов «электронной хромо конфокальные эндомикроскопы «Pentax» (Япония), и лазер- скопии», флюорисценции, эндоУЗИ, конфокальной и ные конфокальные системы «Cellvizio – miniprobe», произ- конвенциональной эндоскопии;

водства «Mauna Kea Technologies» (Франция) [26, 29, 32, 37, – лучевые методы: КТ, МРТ, ПЭТ, рентген;

38, 43, 46]. Это позволило значительно упростить методику – УЗИ.

проведения уточняющих технологий, уменьшить травма Литература тизацию слизистой оболочки при заборе меньшего количе 1. Аденома желудка. Дисплазия слизистой желудка. [Электронный ресурс]. medu ства материала для морфологических исследований за счет niver.com/Medical/gistologia/255.html.

большей наглядности измененных очагов слизистой. 2. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразова Не потерял своей актуальности и рентгенологический ния желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенден ции. Consilium medicum. Серия «Современная онкология».2001;

3 (4): 141–152.

метод исследования с помощью контрастного исследования Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Ройтберг Г.Е., Креймер В.Д., Тарабарин С.А.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА 3. Гастроэнтерология в Израиле. [Электронный ресурс]. www.israelmedic4u.ru. 25. Correa P., Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology.

4. Горелик Г.Л. Клинико-морфологическая характеристика хронического атрофи- 2007;

133: 659–672.

26. Ezoe Y, Muto M, Uedo N, et al. Magnifying Narrowband Imaging Is More Accurate ческого гастрита с иммунопатологическим компонентом. Материалы II между народной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. than Conventional White-Light Imaging in Diagnosis of Gastric Mucosal Cancer.

Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия;

2011: 50–54. Gastroenterology. 2011.

5. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического 27. Ferrante JM, Ohman-Strickland P, Hahn KA, et al. Self-report versus medical лечения рака желудка. Consilium medicum. Серия «Современная онкология». records for assessing cancer-preventive services delivery. Cancer Epidemiol Biomar 2000;

2 (1): 4–13. kers Prev. 2008;

17 (11): 2987–2994.

6. Драгомирецкая Н.В., Заболотная И.Б., Малыхина Т.И., и др. Состояние 28. Forn M, Fernndez-Baares F, Gonzlez-Mnguez C, et al. Lack of clinical гастродуоденальной системы у больных хроническим гипоацидным гастритом. usefulness of Das-1 monoclonal antibody and mucin expression as risk markers of Сб. материалов 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума gastric carcinoma in patients with gastric intestinal metaplasia. Am J Clin Pathol.

«Санкт-Петербург – Гастро-2008». Научно-практический журнал «Гасторэнтеро- 2009;

131 (1): 99–105.

29. Furukawa K., Miyahara R., Itoh A., et al. Diagnosis of the Invasion Depth of Ga логия Санкт-Петербурга». 2008;

2-3: абстракт 112: М33.

7. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия сли- stric Cancer Using MDCT With Virtual Gastroscopy: Comparison With Staging With зистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на Endoscopic Ultrasound. AJR Am J Roentgenol. 2011;

197(4): 867–875.

30. Gheorghe C. Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and pre проблему. РЖГГК. 2006;

4: 38–48.

8. Мандриков В.В. Классификация и диагностика форм хронического гастрита. malignant gastrointestinal lesions. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;

15 (1): 77-82.

31. Gonzlez CA, Agudo А. Carcinogenesis, prevention and early detection of gastric [Электронный ресурс]. 2006;

www.volgograd.ru/theme/medic/diagnostika/yendosk opiya/28312.pub. cancer: Where we are and where we should go. Int J Cancer. 2011 Sep 14. doi:

9. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Хронический гастрит. Лечащий врач. 2003;

5: 10.1002/ijc. 26430.

32. Ince AT, Senate E, Bahadir O, et al. Conventional video-gastroscopes for the reco 24–31.

10. Павлович И.М., Литовский И.А. Обоснованность выделения клинико-мор- gnition of early gastric cancers. Hepatogastroenterology. 2011;

58(107-108): 1081-5.

33. Jeong O., Ryu SY, Jeong MR, et al. Accuracy of macroscopic intraoperative diag фологических форм хронического неатрофического и атрофического гастрита.

Сб. материалов 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума nosis of serosal invasion and risk of over- and underestimation in gastric carcinoma.

«Санкт-Петербург – Гастро-2008». Научно-практический журнал «Гасторэнтеро- World J Surg. 2011;

35 (10): 2252–2258.

34. Kara MA, Ennahachi M, Fockens P, et al. Detection and classification of the mu логия Санкт-Петербурга». 2008;

2-3: абстракт 319: М92.

11. Павлович И.М., Литовский И.А. Оценка обоснованности выделения основ- cosal and vascular patterns (mucosal morphology) in Barrett’s esophagus by using ных патогенетических форм хронического гастрита. Сб. материалов 10-го Юби- narrow band imaging. Gastrointest Endosc. 2006;

64 (2): 155–166.

35. Kawaguchi Т., Ichikawa D., Komatsu S., et al. Clinical evaluation of JCGC and лейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро 2008». Научно-практический журнал «Гасторэнтерология Санкт-Петербурга». TNM staging on multidetector-row computed tomography in preoperative nodal stagi 2008;

2-3: абстракт 320: М92. ng of gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2011;

58(107-108): 838-41.

12. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А., и др. Эндоскопическая 36. Lee JR, Chung WC, Kim JD, et al. Differential LINE-1 Hypomethylation of Gastric резекция слизистой оболочки желудка при предраке и раннем раке желудка. Low-Grade Dysplasia from High Grade Dysplasia and Intramucosal Cancer. Gut Liv [Электронный ресурс]. Материалы VI Японско-Российского симпозиума по er. 2011;

5(2): 149-53.

37. Longcroft-Wheaton G, Bhandari P. Endoscopic methods. Recent Results Cancer эндоскопии пищеварительного тракта «Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта». М.;

2004;

www. Res. 2011;

185: 185–199.

38. Okada K, Fujisaki J, Kasuga A, et al. Diagnosis of Undifferentiated Type Early endoscopy.ru.

13. Рак желудка – заболеваемость, клиника, диагностика [Электронный ресурс]. Gastric Cancers by Magnification Endoscopy With Narrow-band Imaging. J Gastroen www.tumor.su. terol Hepatol. 2011;

26(8): 1262–1269.

14. Рак желудка [Электронный ресурс]. www.yalmed.com/onco_checkup.asp. 39. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics. 2002. CA Cancer J 15. Рак желудка [Электронный ресурс]. www.medportal.ru/enc/oncology. Clin. 2005;

55: 74-108.

16. Соколов В.В., Филоненко Е.В. Фотодинамическая терапия (ФДТ) при раннем 40. Rugge M, Correa P, Dixon MF et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver co раке желудка и инкурабельных больных [Электронный ресурс] // Материалы nsistency using new criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther.

VI Японско-Российского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта 2002;

16: 1249-59.

41. Sim SH, Kim YuJ, Oh D-Y, et al. The role of PET/CT in detection of gastric cancer «Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта». М.: 2004;

www.endoscopy.ru. recurrence. BMC Cancer 2009;

9: 73 doi:10.1186/1471-2407-9-73.

17. Хвастунов Р.А., Данилов С.П. Рак желудка: стандарты и индивидуальные 42. Soesan M. Отдаленные последствия гастрита, вызванного Helicobacter pylori.

аспекты тактики хирургического лечения. Consilium Medicum. 2007;

9 (1): РМЖ. medinet.ru/spec/gastro/53.php 43. Tada К, Oda I, Yokoi C, Taniguchi T. Pilot study on clinical effectiveness of 58–72.

18. Хренников Б.Н., Серегина Е.Е. Результаты длительного амбулаторного дис- autofluorescence imaging for early gastric cancer diagnosis by less experienced пансерно-динамического наблюдения за больными с предраковыми изменени- endoscopists. Diagn Ther Endosc. 2011;

2011: 419136.

44. Tanko MN, Manasseh AN, Echejoh GO, et al. Relation between Helicobacter ями слизистой оболочки желудка, ассоциированными с хеликобактер пилори [Электронный ресурс]. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и pylori, inflammatory (neutrophil) activity, chronic gastritis, gastric atrophy and intest лечения раннего рака пищеварительного тракта: материалы VI Японско-Рос- inal metaplasia. Niger J Clin Pract. 2008;

11 (3): 270-274.

45. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, et al. A new method of diagnosing gastric intestinal сийского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта. М.;

2004;

www.

endoscopy.ru. metaplasia: narrow-band imaging with magnifying endoscopy. Endoscopy. 2006;

19. Хронические гастриты. Классификация. Этиология. Патогенез [Электронный (8): 819–824.

46. Wang C, Li Y, Liu G, et al. Fiber confocal back-scattering micro-spectral analysis ресурс]. www.eurolab.ua/ru/information/articles/eurolab.mht.

20. Цимерман Я.С. Проблема хронических гастритов. Клин. Мед. 2008;

86 (5): for single cell. Technol Cancer Res Treat. 2011;

10 (5): 457–463.

47. Zepeda-Gomez S, Camacho J, Oviedo-Cardenas E, Lome-Maldonado C. Ga 13–21.

21. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, et al. External validation of a classification stric infiltration of diffuse large B-cell lymphoma: endoscopic diagnosis and improve for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions. ment of lesions after chemotherapy. World J Gastroenterol. 2008;

14 (27): 4407–4409.

Gastrointest Endosc. 2008;

67 (7): 1019–1020.

22. Bartchewsky W.Jr., Martini M.R., Masiero M., et al. Effect of Helicobacter pyl ori infection on IL-8, IL-1beta and COX-2 expression in patients with chronic gastritis Контактная информация and gastric cancer. Scand J Gastroenterol. 2009;

44 (2): 153–161.

23. Cheung T.K., Wong B.C. Treatment of Helicobacter pylori and prevention of gastric Креймер В.Д.

cancer. J Dig Dis. 2008;

9 (1): 8–13.

Тел.: +7 (903) 741-52- 24. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. Am j Surg Pathol. 1995;

е-mail: KreymerVD@mail.medicina.ru, kvd-63@mail.ru 19: 37–43.

122 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г. УДК: 615.28:616-052-006-092- Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова Резюме PATHOGENESIS, CLINICAL MANIFESTATIONS, PREVENTION Представлены современные данные о мукозитах, наиболее часто разви AND TREATMENT OF MUCOSITIS IN PATIENTS WITH CANCER вающихся осложнениях химиотерапии у больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Претерпевшие в последнее десятилетие изменения представлений Sarzhevsky VO, Smirnova EG о патогенезе данного осложнения, подходах к оценке тяжести поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, профилактике и лечении мукозитов могут быть Modern data on mucositis and most common complications of chemotherapy in интересны онкологам, гематологам и врачам других специальностей, принимающих patients with cancer are presented. The new perspectives and scope on the pathogenesis участие в лечении онкологических пациентов.

of this complication, the approaches to assess severity of lesions of the mucous membrane Ключевые слова: онкология, мукозит, химиотерапия, лучевая тера- of the gastrointestinal tract, prevention and treatment of mucositis may be of high interest пия. for oncologists, hematologists and other specialist involved in management of patients with cancer.

Keywords: oncology, mucositis, chemotherapy, radiation therapy.

Мукозиты – воспалительное и/или язвенное повреж- доз химиопрепаратов. Развитие мукозитов 3–4 степени дение слизистой ротовой и/или слизистой желудочно- приводит к необходимости уменьшения доз цитостатиков кишечного тракта вследствие проведения противоопу- и, соответственно, снижает эффективность лечения.

холевой терапии [4]. Исторически развитие мукозитов связывалось с Мукозиты – одно из самых частых осложнений, непосредственным цитотоксическим действием хими встречающихся при проведении высокодозной химио- опрепаратов или лучевой терапии не только на опухо терапии. Частота развития приближается к 100% у па- левые клетки, но и на быстро делящиеся нормальные циентов, получающих различные режимы высокодозной клетки (в частности, эпителиальные клетки). В целом, химиотерапии перед трансплантацией костного мозга, и у патогенетическая цепочка развития мукозита состояла пациентов с впервые выявленным острым лейкозом при из ниже перечисленных звеньев. Обусловленное противо проведении первого (индукционного) курса химиотера- опухолевой терапией неспецифическое повреждение пии. У пациентов с солидными опухолями, получающих ДНК в клетках подслизистого слоя прекращает процессы полихимиотерапию, частота встречаемости мукозитов физиологической регенерации эпителия. При соответ составляет 25–33% [3, 16].Значение мукозитов может ствующем угнетении репарационных процессов и гибели быть недооценено некоторыми клиницистами, в то время клеток эпителиального покрова наступает фаза язвоо как для пациентов, получающих химиотерапию, разви- бразования. В последующем происходит колонизация тие мукозитов является самым тяжелым и изнуряющим бактериальной флоры, что ведет к вторичной инфекции осложнением. изъязвлённой слизистой. Именно вторичная инфекция Мукозиты в свою очередь могут привести и к зна- являлась определяющим фактором в развитии мукозита, чительным финансовым затратам. Так эксперты ВОЗ его длительности и перспектив излечения. Соответствен установили, что примерно 22% пациентов с солидными но, мукозит рассматривался как исключительно инфек опухолями с мукозитами 3–4 степени требуют проведения ционный процесс, что предполагало соответствующую полного парентерального питания. Наличие поврежде- лечебную тактику. В настоящее же время доказано, что ния слизистой ротовой полости, колонизация слизистой инфекция является второстепенным фактором в раз бактериями, вирусами, грибами, являются факторами витии мукозита, а противоинфекционный вектор – не риска для генерализации инфекции и развития сепсиса, основной в лечебной тактике.

особенно у пациентов с нейтропенией. Мукозиты 3-4 В последние 10–12 лет были получены новые данные, степени увеличивают в 2 раза риск перевода пациентов изменившие взгляд на патогенез мукозитов и подходы к в отделения интенсивной терапии и удлиняют сроки их лечению. Было доказано, что еще до развития каких госпитализации при проведении очередного курса хи- либо клинических проявлений мукозитов первые морфо миотерапии в среднем на 7 суток [7]. логические изменения выявляются в подслизистом слое.

Эффективность любой химиотерапии зависит от Повреждение, апоптоз фибробластов, эндотелиальных строгого соблюдения установленных сроков введения и клеток развиваются гораздо раньше гибели эпителио Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ цитов [13]. Данный факт натолкнул исследователей на NF-kB также может изменять функцию генов семейства мысль, что вышеназванные клетки подслизистого слоя BCL-2, отвечающих за апоптоз. Изменение (в данном оказывают влияние на развитие эпителиальных клеток. случае – активация) функции указанных генов могут В последующем было доказано, что эндотелиоциты ускорять программируемую клеточную гибель.

продуцируют молекулу (названную фактором роста ке- Кроме того, повышение под воздействием противо ратиноцитов (ФРК)), которая является триггером роста опухолевого лечения активности таких ферментов как и дифференцировки эпителиоцитов [25]. Прямая диф- сфингомиелиназа и керамид-синтетаза, ускоряет апоптоз фузия ФРК из эндотелиоцитов определяет нормальное по керамидному пути.

развитие эпителиального покрова, соответственно гибель Передача сигнала подслизистых эндотелиоцитов прекращает поступление физиологических сигналов развития эпителия и приво- Особенностью этой стадии является реализация дит к его истончению и язвообразованию. Еще одним каскада событий, запущенных на первых двух стадиях.

важным открытием для понимания патогенеза мукозитов Повышение концентрации провоспалительных цитоки явились данные о роли провоспалительных цитокинов нов, в частности TNF, в свою очередь может активировать в развитии данного осложнения. Уровни провоспали- NF-kB [18] и сфингомиелиназу [1] и вновь запускать тельных цитокинов (фактор некроза опухоли (TNF), цепь событий, происходящих во второй стадии. Все это интерлейкин – 6 (IL-6), интерлейкин-1 бета (Il-1b)) повы- приводит не только к усилению повреждения тканей, но шаются еще до того, как выявляются морфологические и к увеличению продолжительности тканевой гибели в и клинические изменения тканей эпителия. течение нескольких дней после окончания противоопу Полученные новые данные позволили выстроить холевой терапии.

патогенетическую модель развития мукозитов [17, 20].

Изъязвление Данная модель предполагает ряд последовательных стадий: Клинически эта стадия наиболее значимая. Язвы при мукозитах, как правило, глубокие, обширные и Начальная стадия («инициация») болезненные. Они обычно покрыты псевдомембраной, На данной стадии после прямого действия повреж- состоящей из разрушенных клеток и фибрина. Наличие дающего фактора (химиотерапии или лучевой терапии) псевдомембраны является благоприятной средой для происходит изменение структуры ДНК. Это приводит к присоединения вторичной инфекции и, как следствие, быстрой клеточной гибели базальных эпителиоцитов и проникновения микроорганизмов в кровеносное русло.

клеток подслизистого слоя, но клоногенная клеточная В свою очередь продукты бактериальной клеточной смерть наблюдается только у небольшого числа по- стенки являются стимуляторами провоспалительных врежденных клеток и не является достаточной, чтобы в цитокинов макрофагами, что усугубляет клиническую последующем определить все клинические проявления картину мукозита.

мукозита. Важной особенностью этой стадии является Заживление образование свободных кислородных радикалов, которые в свою очередь повреждают соединительную ткань, ДНК, В большинстве случаев язвы заживают через 2– клеточные мембраны, стимулируют макрофаги. недели после окончания химиотерапии. Из всех стадий развития мукозита эта стадия наименее изучена. Извест Ответ на первичное повреждение но, что циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), синтезирующаяся Данная стадия характеризуется дисрегуляцией генов, фибробластами и эндотелием сосудов, может способ отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов, ствовать восстановлению подслизистого слоя за счет а также генов, отвечающих за апоптоз. Функции генов стимуляции ангиогенеза [19]. Примечательно, что даже изменяются под воздействием так называемых факто- после полного восстановления эпителия структура под ров транскрипции. Из наиболее значимых и изученных слизистого слоя не идентична структуре, имевшей место факторов транскрипции при мукозите является ядерный до начала химиотерапии.

фактор каппа-В (NF-kB). Концентрация этого фактора Важным аспектом предупреждения развития повышается после проведения противоопухолевой те- мукозитов является выделение факторов риска. Они рапии. NF-kB регулирует экспрессию почти 200 генов, могут быть обусловлены как проводимой терапией: вид многие из которых могут играть важную роль в развитии лечения (химиотерапия, лучевая терапия или сочета мукозитов [18]. Так NF-kB является важным регулятором ние химио-лучевой терапии), дозы химиопрепаратов, синтеза провоспалительных цитокинов, таких как TNF, способ их введения, вид химиопрепарата (цисплатин, IL-6, Il-1b. Увеличение уровней этих цитокинов в тканях 5-фторурацил, циклофосфан, метотрексат, мелфалан), и периферической крови коррелирует с негематологиче- так и особенностями пациента: пол (чаще у женщин), ской токсичностью химио- и лучевой терапии. Снижение возраст, наличие сопутствующей патологии, санация продукции этих цитокинов приводит к снижению часто- ротовой полости. Риск развития мукозитов зависит и от ты и тяжести мукозитов в экспериментальных условиях. количества курсов химиотерапии, т.к. препараты имеют 124 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ кумулятивный эффект. Другим важным фактором риска симптомы желудочного или кишечного кровотечения, могут рассматриваться генетические особенности (по- парез кишечника, динамическая кишечная непроходи лиморфизм), которые могут изменять ответ на химио- мость. При осмотре полости рта клинические проявления терапию. Например, метаболизм метотрексата связан с могут варьировать от легкой гиперемии до образования геном MTHFR, который в свою очередь имеет 3 варианта обширных сливающихся язв, оголенных или покрытых полиморфизма (СС, СТ и ТТ). Ulrich и соавт. в своей ра- фибриновой пленкой (см. рис. 1). Крайним проявлением боте показали, что при проведении профилактики РТПХ мукозита является обширный некроз слизистых, как после аллогенной трансплантации костного мозга мето- правило, заканчивающийся летальным исходом. У па трексатом у 220 пациентов с хроническим миелолейкозом циентов с нейтропенией высок риск развития сепсиса, риск развития мукозита значительно выше при наличии часто дебютирующего с септического шока.

варианта ТТ гена MTHFR [23]. Для оценки степени тяжести мукозита использу Клинические проявления мукозитов в целом одно- ются в основном 2 шкалы: шкала токсичности NCI CTC образны и обычно не зависят от вида противоопухоле- (National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria) и вого лечения ввиду универсальности патогенетических критерии ВОЗ (табл. 1).

механизмов. Вид и интенсивность противоопухолевого Лечение мукозитов является не легкой задачей, как воздействия определяют главным образом тяжесть про- для врача, так и больного, хотя успехи в понимании па явлений мукозита. К основным клиническим признакам тогенетических механизмов этого осложнения открыли мукозита относятся: боль в полости рта различной ин- новые терапевтические возможности. Наиболее значи тенсивности, сухость во рту, невозможность адекватного мым достижением последних лет в лечении мукозитов приема пищи, боли в эпигастрии и околопупочной об- явилось клиническое использование фактора роста ласти, вздутие, тяжесть в животе, частый жидкий стул, кератиноцитов-1 (палифермин) [21].

Рис. 1. Мукозит полости рта пациента с неходжкинской лимфомой после высокодозной химиотерапии Табл. 1. Критерии степени тяжести мукозитов Степень Клинические проявления тяжести NCI-CTC WHO клиническая функциональная I Гиперемия слизистой оболочки Минимальные симптомы, питание не нарушено;

минимальные Болезненность, нарушения дыхания, не ограничивающие физическую активность гиперемия слизистой II Единичные эрозии слизистой оболочки Есть симптомы, но возможен прием пищи и глотание, требуется Наличие язв, но возмож изменение диеты;

нарушения дыхания, проявляющиеся при но принимать твердую физической нагрузке, но не ограничивающие ежедневную актив- пищу ность III Множественные сливающиеся эрозии, лег- Невозможен адекватный прием пищи и жидкости через рот;

Возможно принимать ко кровоточащие при минимальной травме нарушения дыхания, ограничивающие ежедневную активность только жидкую пищу IV Некроз тканей;

жизнеугрожающие спон- Симптомы связанные с опасными для жизни последствиями Питание невозможно танные кровотечения V смерть смерть Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Наиболее часто цитируемым в настоящее время показало преимуществ в уменьшении тяжести мукозитов практическим руководством по профилактике и лече- [2], что послужило основанием экспертам MASCC/ISOO нию мукозитов являются клинические рекомендации, не рекомендовать растворы хлоргексидина для профи разработанные Mucositis Study Group of the Multinational лактики и лечения мукозитов полости рта.

Association for Supportive Care in Cancer and the Internatio- Ксеростомия, субъективно проявляющаяся сухос nal Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) [10]. Большая тью во рту, и гипосаливация – частые симптомы у онко часть этих рекомендаций посвящено профилактике и логических больных, получающих противоопухолевое лечению мукозитов ротовой полости. лечение. Специфического лечения этих симптомов не Профилактика и лечение мукозитов ротовой поло- существует. Больным следует рекомендовать чаще пить сти включают в себя несколько важных аспектов: воду мелкими глотками, полоскать рот раствором соды, – адекватное питание;

использовать жевательную резинку, не содержащую – купирование болевого синдрома;

сахар. В ряде случаев может рассматриваться вопрос о – деконтаминация флоры ротовой полости;


введении холиномиметиков.

– профилактика сухости во рту;

Профилактическая криотерапия подразумевает – профилактическая криотерапия;

рассасывание кубиков льда во рту во время введения – терапевтическое использование фактора роста кера- химиопрепарата. Патогенетическое обоснование про тиноцитов. филактической криотерапии заключается в меньшем Пациентам с мукозитами назначается пища в жид- воздействии внутривенно вводимого цитостатика на ком и полужидком виде. При развитии тяжелых мукози- слизистую полости рта за счет спазма сосудов ротовой тов иногда требуется профилактическая установка же- полости при ее охлаждении. Эксперты MASCC/ISOO лудочного зонда. Больным, получающим высокодозную рекомендует использовать профилактическую криотера химиотерапию с последующей трансплантацией костного пию у пациентов, получающих болюсно химиопрепараты мозга, как правило, требуется проведение полного парен- с высоким риском развития мукозитов: высокие дозы терального питания. мелфалана, болюсное введение 5-ФУ, болюсное введение Боль является самым важным клиническим сим- эдатрексата [12]. Лед следует начинать рассасывать за птомом мукозитов. Она значительно нарушает процесс минут до начала введения химиопрепаратов. Продол питания, возможность проведения гигиены ротовой по- жительность криотерапии – обычно не более 30 минут.

лости и, конечно, ухудшает качество жизни пациентов. Метод эффективен лишь при болюсных или коротких При наличии легких, неострых болей в ротовой полости введениях цитостатиков.

лечение начинают с полосканий (физиологический После введения в клиническую практику фактора раствор, раствор соды, вода). При их недостаточной роста кератиноцитов лечение мукозитов полости рта эффективности добавляют местные анестетики (напри- перестало носить сугубо паллиативный характер. Фактор мер, раствор лидокаина 2%). При наличии обширных роста кератиноцитов-1 (палифермин) в настоящее время болезненных язв к лечению добавляют анальгетики. рекомендован для профилактики и лечения мукозитов Согласно рекомендациям MASCC/ISOO рекомендуется у больных со злокачественными новообразованиями с обезболивающей целью назначать морфин пациентам кроветворной системы, получающих высокодозную хи после трансплантации костного мозга (периферических миотерапию с трансплантацией стволовых клеток или стволовых клеток). котного мозга [5, 21]. Этот препарат увеличивает толщину Колонизация микроорганизмами поврежденной эпителия, стимулирует выработку IL-13, снижает ангио слизистой приводит к обострению и усугублению му- генез и апоптоз. В настоящее время получены данные об козита. Соответственно, деконтаминация микробной эффективности фактора роста кератиноцитов-1 и при флоры является важным элементом лечения мукозитов химиотерапии солидных опухолей (рак толстой кишки, полости рта. В контексте мукозита под деконтаминаци- саркомы, рак головы и шеи) [9, 11, 24].

ей, главным образом, подразумевается строгое соблю- Профилактика и лечение гастроинтестинальных дение гигиенических мероприятий. Многочисленные мукозитов имеет свои особенности. Основные прин исследования показали, что гигиена ротовой полости ципы профилактики и лечения гастроинтестинальных может значительно уменьшить тяжесть мукозитов [6]. мукозитов следующие:

Кроме того, деконтаминации ротовой полости за счет – адекватные питьевой режим и инфузионная тера уменьшения тяжести мукозитов может снижать риск пия;

бактериемии и сепсиса. Эксперты MASCC/ISOO рекомен- – адекватное питание;

дуют чистку зубов мягкой зубной щеткой 2 раза в день, – учет возможности развития вторичной лактазной чистку зубной нитью 1 раз в день и частые полоскания недостаточности;

ротовой полости растворами, не содержащими медика- – вероятность возникновения инфекции, вызванной ментов: физиологическим раствором, раствором соды. патогенной микрофлорой;

Температура растворов может варьировать по желанию – использование медикаментов, рекомендованных для пациентов. Использование растворов хлоргексидина не профилактики и лечения мукозита.

126 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ При развитии клинических признаков интестиналь- Сукральфат в клизме рекомендован в комплексе лечеб ного мукозита (частый жидкий стул, боли в околопупоч- ных мероприятий хронического постлучевого колита ной области) в большинстве случаев следует ограничи- у пациентов с ректальным кровотечением. Октреотид вать количество выпиваемой жидкости. Восполнение эффективен в лечении диареи при неэффективности потери жидкости и электролитов следует осуществлять лоперамида у больных с мукозитом после стандартной с помощью адекватной инфузионной терапии. или высокодозной химиотерапии.

Как и в случае с мукозитом ротовой полости при Заключение гастроинтестинальном мукозите обеспечение адекват ного питания играет очень важную роль. Ввиду того, что Ввиду неуклонного роста онкологической заболе прием пищи (даже жидкой) провоцирует абдоминальный ваемости и широкого распространения химио- и луче болевой синдром и очередной эпизод жидкого стула, при вой терапии проблема мукозитов становится все более тяжелых мукозитах (диарея 3–4 степени) довольно часто актуальной. Достижения последних лет в понимании следует назначать частичное, либо полное парентеральное патогенетических механизмов развития мукозитов и питание. систематизированный опыт по профилактике и лечению Так как гастроинтестинальный мукозит часто со- данного осложнения противоопухолевой терапии по провождает дисбактериоз кишечника, в совокупностью зволили облегчить судьбу многих онкологических боль с массивной гибелью энтероцитов значимо снижается ных. Однако остается еще ряд нерешенных вопросов. В синтез лактазы. У ряда пациентов ввиду указанной причи- настоящее время отсутствуют прогностические модели, ны может развиваться непереносимость свежего молока которые позволяли бы клиницистам выделять больных (вторичная лактазная недостаточность), отягощающая с солидными опухолями в группу с высоким риском раз течение мукозита. При легких формах мукозитов при со- вития тяжелого мукозита. Не существует общепринятых путствующей лактазной недостаточности и желании па- шкал по оценке тяжести гастроинтестинального мукози циента не отказываться от молока можно рекомендовать та. Набор имеющихся терапевтических возможностей прием в пищу кисломолочных продуктов, содержащих профилактики и лечения мукозитов в целом все-таки минимальное количество лактозы. остается достаточно скромным. Актуальность вышепе Течение гастроинтестинального мукозита может отя- речисленных тем вдохновляет ученых и клиницистов к гощать инфекция, вызванная патогенной микрофлорой. дальнейшим исследованиям в этом направлении.

Наиболее частой и прогностически опасной является ин Литература фекция, вызываемая Clostridium difficile. В последние годы 1. Andrieu-Abadie N. Sphingomyelin hydrolysis during apoptosis / Andrieu-Abadie N, отмечается рост клостридиальной инфекции у больных, Levade T. // BiophysActa 2002;

1585: 126–134.

получающих химиотерапию, в частности высокодозную 2. Barasch A. Antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, analgesics, and химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток [22]. nutritional supplements for alimentary tract mucositis./ Barasch A, Elad S, Altman A et al.// Support Care Cancer Jun;

2006 14(6): 528–532.

Данный факт, возможно, объясняется рутинным исполь 3. Bellm LA. Patient reports of complications of bone marrow transplantation. / Bellm зованием фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, LA, Epstein JB, Rose-Ped A et al. // Support Care Cancer 2000;

8: 33–39.

пефлоксацин) в качестве деконтаминации кишечника у 4. Brown CG. Clinical consequences of oral mucositis. / Brown CG, Wingard J. // больных, получающих высокодозную химиотерапию [8, SeminOncolNurs. 2004 Feb;

20(1):16-21.

5. Bultzingslowen I. Growth factors and cytokines in the prevention and treatment of 15]. Основу диагностики колита, вызванного Clostridium oral and gastrointestinal mucositis. / Bultzingslowen I, Brennan MT, Spijkervet FK, et difficile, составляют качественное или количественное al. // Support Care Cancer Jun;

2006 14 (6): 519–527.

определение клостридиального токсина в кале и микро- 6. Cheng KK. Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of биологические исследования кала с выделением штамма chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. / Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM et al. // Eur J Cancer Nov;

2001 37(16): 2056–2063.

возбудителя. Для лечения используют метронидазол и 7. Elting LS. The burdens of cancer therapy: clinical and economic outcomes of che ванкомицин внутрь. motherapy-induced mucositis. / Elting LS, Cooksley C, Chambers M, et al. // Cancer В настоящее время известен ряд медикаментов с 2003;

98: 1531–1539.

доказанной эффективностью при проведении профи- 8. Hagiwara S. Altered gut bacterial flora and organic acids in feces of patients under going autologous stem cell transplantation with quinolone-based antibacterial proph лактики и лечения гастроинтестинального мукозита [14].

ylaxis. / Hagiwara S, Hagiwara S, Asahara T et al. // GanTo Kagaku Ryoho. 2010 Jun;

Прием внутрь сульфасалазина снижает частоту и тяжесть 37(6): 1075-9.

энтеропатии у пациентов, получающих дистанционную 9. Henke M. Palifermin decreases severe oral mucositis of patients undergoing лучевую терапию на органы малого таза. Амифостин postoperative radiochemotherapy for head and neck cancer: a randomized, placebo controlled trial. / Henke M, Alfonsi M, Foa P et al. // JClinOncol.2011 Jul 10;


29(20):

(интраректально) эффективен в качестве профилактики 2815-20. Epub 2011 Jun 13.

постлучевого проктита у больных с раком прямой кишки, 10. Keefe DM. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of muco получающих стандартные дозы лучевой терапии. Данный sitis. / Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. // Cancer Mar 1;

2007 109(5): 820–831.

препарат, но вводимый внутривенно, уменьшает прояв- 11. Meropol NJ. Randomized phase I trial of recombinant human keratinocyte growth factor plus chemotherapy: potential role as mucosal protectant. / Meropol NJ, Somer ления эзофагита после комбинированной химио- и луче RA, Gutheil J et al. // JClinOncol.2003 Apr 15;

21(8): 1452-8.

вой терапии больных с немелкоклеточным раком легкого. 12. Migliorati CA. The role of alternative and natural agents, cryotherapy, and/or laser Ранитидин или омепразол рекомендованы для профилак- for management of alimentary mucositis. / Migliorati CA, Oberle-Edwards L, Schube тики эпигастральных болей на фоне полихимиотерапии. rt M. // Support Care Cancer Jun;

2006 14(6): 533–540.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Саржевский В.О., Смирнова Е.Г.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЗИТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 13. Paris F. Endothelial apoptosis as the primary lesion initiating intestinal radiation 20. Sonis ST. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. J Supp damage in mice. / Paris F, Fuks Z, Kang A, et al. // Science 2001;

293: 293–297. ort Oncology 2007;

5: 3–11.

14. Peterson D.E. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical 21. Spielberger R. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic Practice Guidelines. / Peterson D.E., Bensadoun R-J, Roila F. // Annals of Oncology cancers. / Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. // N Engl J Med Dec 16;

21: 261–265, 2010. 351(25): 2590–2598.

15. Ralf-Peter Vonberg. Clostridium difficile: a challenge for hospitals. European 22. Toor AA. Infections during mobilizing chemotherapy and following autologous stem Center for Disease Prevention and Control. Institute for Medical Microbiology and cell transplantation. / Toor AA, van Burik JA, Weisdorf DJ.// BoneMarrowTransplant.

Hospital Epidemiology: IHE. Retrieved 27 July 2009. 2001 Dec;

28(12): 1129-34.

16. Silverman S. Jr. Diagnosis and management of oral mucositis. О Support Oncol 23. Ulrich CM. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantati 2007;

5 (suppl 1): 13–21. on patients varies with the methylenetetrahydrofolatereductase C677T polymorphism.

17. Sonis ST. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: Pathogenesis, / Ulrich CM, Yasui Y, Storb R, et al. // Blood 2001;

98: 231–234.

24. Vadhan-Raj S. Single-dose palifermin prevents severe oral mucositis during multi measurement, epidemiology, and consequences for patients. / Sonis ST, Elting LS, Keefe D. et al. // Cancer 2004;

1995–2025. cycle chemotherapy in patients with cancer: a randomized trial. / Vadhan-Raj S, Trent 18. Sonis ST. The biologic role for nuclear factor-kappa B in disease and its potentional J, Patel S et al.// Ann Intern Med. 2010 Sep 21;

153(6): 358-67.

25. Wearing HJ. Keratinocyte growth factor signaling: a mathematical model of dermal involvement in mucosal injury associated with anti-neoplastic therapy. Crit Rev Oral Biol Med 2002;

13: 380–389. epidermal interaction in epidermal wound healing. / Wearing HJ, Sherratt JA. // Math 19. Sonis ST. The relationship between mucosal cyclooxygenase-2 (COX-2) expression Biosci 2000;

165: 41–62.

and experimental radiation-induced mucositis. / Sonis ST, O’Donnell KE, Popat R, et al. // Oral Oncol 2004;

40: 170–176.

Контактная информация Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru 128 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кранин Д.Л., Казаков С.П., Федорова Н.И., Назаров Д.А.

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Кранин Д.Л., Казаков С.П., Федорова Н.И., Назаров Д.А. УДК: 616.34:574.43:616.12-089:612.172. Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Резюме CHANGES INTESTINAL MICROBIOTA IN PATIENTS AFTER В статье приведены результаты литературного обзора современного состояния CARDIAC SURGERY UNDER EXTRACORPORAL CIRCULATION проблемы микроэкологичеких нарушений кишечника у пациентов, перенесших опера Kranin D.L., Kazakov S.P., Fedorova N.I., Nazarov D.A.

цию на открытом сердце. Рассмотрен патогенез развития изменений микробиоценоза кишечника и методы коррекции этого состояния. Изложена роль кишечника в развитии послеоперационных осложнений в кардиохирургии. This paper describes a study of changes of intestinal microflora after cardiosurgery.

We performed pathogenesis this changes and methods of correction postoperative disbiosis.

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, ишемия, эндотоксин.

Presented main factors causing the development of bacterial complications in the gastroin testinal tract in the early postoperative period.

Keywords: intestinal disbiosis, ischemia, endotoxin.

Проблема микроэкологических нарушений кишеч- влиянием ИК, изменение качества и характера питания ника приобретает в современной медицине все боль- во внутрибольничных условиях [1].

шую актуальность, в том числе в кардиохирургической Применение ИК, с одной стороны, позволяет опе практике. Каждый год в мире проводится более 800 000 рировать на открытом сердце, с другой – неизбежно при реваскуляризаций миокарда, из них более 80% в услови- водит к серьезным патофизиологическим нарушениям.

ях искусственного кровообращения (ИК) [13]. Высокая Возникающее во время операции снижение объема инвазивность таких операций отражается и на функци- циркулирующей крови сопряжено с тканевой гипоксией ональном состоянии кишечника, приводя к дисбалансу внутренних органов, в том числе кишечника и отражается свойственной ему микробиоты. на его микроэкологическом благополучии [17]. Отсутствие Из 26 оперированных кардиохиругических пациен- механизма саморегуляции кровяного давления в кишечни тов гипоперфузия слизистой кишечника регистрирова- ке приводит к тому, что эпителиальные клетки кишечных лась к концу операции в 16 случаях (62%) (Mythen M.G., ворсин оказываются весьма чувствительны к гипоксии.

1993) [33]. Местные гемодинамические нарушения и ишемия во Интерес к роли кишечника в возникновении после- время операции, оказывая пагубное воздействие на кишеч операционных осложнений менялся в течение последних ный эпителий, могут привести к некрозу эпителиальных десятилетий. Однако последние исследования доказывают клеток [24]. Более того, в результате устойчивой вазокон роль кишечника в развитии послеоперационных ослож- стрикции, гипоперфузия внутренних органов наблюдается нений, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности даже после восстановления центральной гемодинамики [24]. [9, 36]. Таким образом, гемодинамические нарушения В 1993 г. Baue A.E. и соавт. проанализировали 5924 кишечника вследствие операции в условиях ИК, являются пациентов после кардиохирургических операций в St. причиной кишечной дисфункции и дисбиоза [35]. Любое Louis University Hospital, синдром полиорганной недо- патологическое состояние, сопровождающееся снижением статочности развился у 128 больных, смертность при нем перфузии и ишемией кишечной стенки, ведет к потере ее составила 78% [15]. По данным Шевченко Ю.Л. с соавт. барьерной функции с последующей транслокацией бак (2009) синдром полиорганной недостаточности после терий, бактериальных продуктов, таких как эндотоксин операций с ИК наблюдается у 11% больных, а летальность (липополисахарид) из просвета кишечника в мезентери при нем достигает 41% [10]. альные лимфатические узлы, кровь и внутренние органы Часть осложнений в кардиохирургии связана с ми- [2, 31, 34, 38]. Транслокация приводит к местной активации кроэкологическими нарушениями кишечника в резуль- иммунокомпетентных клеток, выбросу цитокинов и дру тате воздействия на пациента серьезных повреждающих гих медиаторов воспаления [40]. Повреждение слизистой факторов, экзогенной и эндогенной природы: хирургиче- усугубляется, происходят дальнейшие микроциркулятор ская травма, контакт крови с чужеродной поверхностью ные нарушения, индуцируя и усиливая поражение других контура аппарата ИК, интраоперационное нарушение органов [12, 16]. Это осложняет течение ССВО и приводит микроциркуляции и вызванная им ишемия, ослабление к дальнейшему повышению кишечной проницаемости резистентности макроорганизма, спровоцированное как [11, 27]. Порочный круг, в котором кишечник играет клю болезнью, так медикаментозной терапией и системным чевую роль, замыкается.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кранин Д.Л., Казаков С.П., Федорова Н.И., Назаров Д.А.

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Очевидно, что повышение проницаемости ки- происходит активация комплемента, плазминогена, ней шечной стенки и бактериальная транслокация играют трофилов, синтеза брадикинина и гиперкоагуляции [5, 21, важную роль в развитии синдрома полиорганной недо- 35, 41]. Низкие значения предоперационного EndoCAb статочности. имеют плохое прогностическое значение для пациентов В отечественной и зарубежной литературе описы- после кардиохирургических операций [23, 25].

ваются многочисленные лабораторные исследования, По литературным данным, изменения в кишечнике свидетельствующие о повышении проницаемости ки- у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда с шечной стенки и транслокации после кардиохирургиче- ИК, могут включать как атрофию слизистой, стрессовые ских операций. изъязвления, так и микроэкологические нарушения, Так, значительное снижение IgG и IgM EndoCAb (En- синдром бактериального роста, ухудшение барьерной dotoxin-core antibody) были зафиксированы при аорто- функции, повышение проницаемости и бактериальной коронарном шунтировании (Barclay G.R, 1990), резекции транслокации кишечника. Послеоперационное наруше аневризмы аорты (Halliday M.I., 1994), протезировании ние микроэкологического равновесия кишечника, и как клапанов (Hamilton-Davies C., 1998) [14, 24, 26]. Снижение следствие активация условно-патогенной микрофлоры показателей EndoCAb в результате специфического свя- (УПМ) может существенно осложнить течение основного зывания с эндотоксином выступает как доказательство заболевания и заметно отсрочить выздоровление.

системного освобождения эндотоксина после кардиохи- Согласно отраслевым стандартам «Протокол ведения рургических операций [29, 37]. Источником эндотоксина больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004 от (липополисахарида) – основного компонента внешней 09.06.2003) дисбактериоз кишечника определен как клини оболочки грамотрицательных бактерий – выступает ки- ко-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде шечник. Следовательно, при дисбиозе кишечника и мас- заболеваний и клинических ситуаций, который характери совой гибели микроорганизмов происходит высвобожде- зуется изменением качественного и/или количественного ние эндотоксина. Барьерная функция кишечника, которая состава нормофлоры определенного биотопа, метаболиче должна предотвращать проникновение потенциально скими и иммунными нарушениями, сопровождающимися опасной флоры в кровоток, после кардиохирургической у части пациентов клиническими симптомами [6].

операции – нарушена, что приводит к транслокации ЛПС, Нарушение нормальной микрофлоры кишечника а иногда и целых бактерий, из кишечника в близлежащие после операций характеризуется исчезновением или лимфоузлы и кровь. снижением числа облигатных ее представителей и увели В другом исследовании (Rothenburger M., 2001), чением популяционного уровня УПМ (энтеробактерий, которое включало 100 пациентов, перенесших реваску- стафилококков, грибов рода Candida и др.) В итоге такие ляризацию миокарда с ИК, также показано снижение по- микробные дисбиозные ассоциации не в состоянии казателей EndoCAb во время и после операции, связанное выполнить защитные и физиологические функции в с эндотоксемией [38]. кишечнике, которые они осуществляли в условиях нор Таким образом, снижение значений EndoCAb при мобиоценоза [1, 7].

кардиохирургических операциях подтверждает факт микроэкологических нарушений кишечника, снижения его барьерной функции и транслокации бактериальных компонентов. В данном случае показатели EndoCAb вы ступают в роли маркера эндотоксинового воздействия.

Кроме того, степень падения IgG и IgM EndoCAb имеет прогностическое значение исхода операции и адекват ности терапии, что подтверждается различными клини ческими исследованиями [18, 30, 32, 33]. Интересно, что исследование (Eugene W, 2006), которое включало пациентов после реваскуляризации миокарда с ИК, дока зало взаимосвязь низких значений EndoCAb до операции и более низкой пятилетней выживаемости [22].

Braun J. с соавт. (2007) провели проспективное ис следование, в которое было включено 146 больных после реваскуляризации миокарда с ИК, снижение значений EndoCAb было более значительным в группе пациентов, у которых впоследствии развивался синдром ПОН [17].

Таким образом, освобождение эндотоксина в кишеч нике рассматривается в настоящее время как пусковой механизм запуска ССВО [15, 17, 20, 41], при эндотоксемии усиливается выброс цитокинов, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, Рис. 1. Строение стенки кишки 130 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кранин Д.Л., Казаков С.П., Федорова Н.И., Назаров Д.А.

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Рис. 2. Микрофлора кишечника Синдром бактериального роста характеризуется КОЕ/мл, Enterococcus spp. – в 10^7–10^9 КОЕ/мл, Staph увеличением УПМ в тонкой кишке. При этом многие ylococcus aureus – в 103–108 КОЕ/мл, дрожжевые грибы микроорганизмы кишечника оказываются потенциаль- рода Candida – в 105 КОЕ/мл. В ассоциациях встречались но патогенными возбудителями, способными вызывать разнообразные сочетания грамотрицательной, грамполо при изменении места обитания локальное или системное жительной флоры и грибов. Среди УПМ превалировали повреждающее действие [3]. Клинически это может про- микроорганизмы семейства Enrerobacteriaceae;

они вы текать в виде диареи и синдрома нарушенного кишечного явлены примерно у 85% и 84,78% больных наблюдаемых всасывания. групп. Реже выделялись кокки и грибы. Содержание В условиях пониженной резистентности макроорга- представителей бифидо- и лактофлоры было снижено низма определенные виды УПМ, достигшие популяци- – в разведениях 104–106 КОЕ/мл [4].

онного уровня 105–106 КОЕ/мл формируют ассоциации, Микроэкологические изменения могут явиться при объединенные в бактериальные биопленки, способные чиной, как дисфункции желудочно-кишечного тракта, инициировать инфекционный процесс. УПМ, обладая так и тяжелых нарушений состояния больного. При определенными механизмами адгезии и способностью дисбиозе метаболиты УПМ поддерживают раздраженное к синтезу ряда ферментов патогенности, может вызвать состояние кишечника, способствуют нарушению гидро воспалительный процесс. В настоящее время установле- лиза сахаров, жиров, белков. Это приводит к снижению но, что такая УПМ кишечника как Proteus spp., Klebsiella рН в кишечнике и относительной ферментативной не spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas достаточности из-за инактивации пищеварительных spp., E. сoli, Acinetobacter spp. выступают в роли возбуди- ферментов. Избыточный рост УПМ – важный фактор телей гнойно-воспалительных инфекций, обладают ря- синдрома нарушенного кишечного всасывания.

дом различных факторов патогенности и способностью Нейротансмиттеры, вырабатываемые микрофлорой формировать биопленки. Эти микроорганизмы могут кишечника при дисбиозе, воздействуя на эпителий, из служить причиной внекишечной локальной и генерали- меняют секрецию (в том числе ферментов), моторику зованной инфекций [1, 3]. кишки и висцеральную чувствительность (болевой порог Анализ, проведенный в Санкт-Петербургской госу- на растяжение кишки). В результате у больного возникает дарственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кишечный спазм, замедление или ускорение моторики, тя (О.В. Воронина, 2008) 85 больных, прооперированных на жесть которых усугубляется массивной медикаментозной органах желудочно-кишечного тракта показал развитие терапией и приемом непривычной пищи. О с н о в н ы м и дисбиоза в 100% случаях: I степень дисбиоза встречалась симптомами дисбактериоза выступают постоянные или – в 20% случаях, II степень – в 50% случаях, III степень рецидивирующие боли, тошнота, изменение частоты (бо – в 30% случаях. Анализ результатов исследования со- лее 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и консистенции става микрофлоры показал выраженные изменения как стула (плотный, жидкий, водянистый, фрагментирован аэробного, так и анаэробного состава кишечного био- ный), вздутие живота или чувство распирания. Возможны ценоза. УПМ выявлялась в количествах, превышающих изменения акта дефекации (необходимость длительного допустимые: Enterobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella натуживания, неотложные позывы, чувство неполного spp., Pseudomonas spp.и гемолитическая Escherichia coli – в опорожнения кишечника), выделение слизи во время де разведениях 10^7–10^8 КОЕ/мл, Proteus spp. – в 10^5–10^8 фекации. У некоторых больных появляется головная боль, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Кранин Д.Л., Казаков С.П., Федорова Н.И., Назаров Д.А.

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ депрессия, беспокойство, снижение аппетита, нарушение особенно важно при кардиохирургических операциях в сна, потливость, чувство нехватки воздуха, учащенное условиях ИК, когда развитие воспалительных изменений мочеиспускание, субфебрильная температура. в кишечнике спровоцировано нарушениями микроцир Обсуждая вопросы микроэкологических нарушений куляции.

в кардиохирургической практике, надо отдельно выделить Профилактические мероприятия могут включать антибиотико–ассоциированную диарею как вариант дис- введение вспомогательных веществ для поддержания биотического состояния. По данным эпидемиологических нормальной функции кишечника. Так, некоторые ис исследований, появление симптомов антибиотико–ассо- следования показывают, что энтеральное питание, вклю циированной диареи (ААД), как во время проведения чающее глютамин, восстанавливает функциональное антибактериальной терапии, так и в течение 2 месяцев состояние кишечника, тем самым улучшая прогноз [39].



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.