авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

СОДЕРЖАНИЕ

К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА

ШЕВЧЕНКО Ю.Л., ТЮРИН В.П.

3 Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ШЕВЧЕНКО Ю.Л., КУЗНЕЦОВ А.Н., КУЧЕРЕНКО С.С., БАТРАШОВ В.А., БОЛОМАТОВ Н.В.

11 КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ Главный редактор ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ Ю.Л. Шевченко ГОЛОЩАПОВ-АКСЕНОВ Р.С., ВИЛЛЕР А.Г., ЛЕБЕДЕВ А.В., ТЕРНОВЫХ М.В., ЛЕВЧЕНКО А.Е., МЕРКУЛОВ Е.В., ЖИРОВА Л.Г., ДЬЯЧКОВ С.И., МАРЧАК Д.И.

Заместитель 17 ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ главного редактора ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST С.А. Матвеев БАРАЕВ О.В., ЗОТОВ А.С., ИЛЬИН М.В., СМИРНОВА В.П., ЦЫБИН Н.В.

Редакционная коллегия 25 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА К.Г. Апостолиди, В.Н. Балин, С.А. Бойцов, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ П.С. Ветшев, М.Н. Замятин, Е.Б. Жибурт, СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА О.Э. Карпов, Е.Ф. Кира, В.М. Китаев, М.Н. Козовенко, А.Н. Кузнецов, А.Л. Левчук, СВЕШНИКОВ А.В., ВОРОБЬЕВ А.С.

С.Н. Нестеров, Л.В. Попов, Ю.М. Стойко, 29 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, В.П. Тюрин, В.Ю. Ханалиев, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ М.В.Чернышева (отв. секретарь), Л.Д. Шалыгин, М.М. Шишкин ТЮРИН В.П., ДОРОФЕЕВ Е.В.

36 ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Редакционный совет С.Ф. Багненко, Ю.В. Белов, Е.А. Войновский, ЕПИФАНОВ С.А., БАЛИН В.Н., НЕЧАЕВА Н.К.

Н.А. Ефименко, А.М. Караськов, И.Б. Максимов, 41 НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ НЕВРИТАХ И НЕВРОПАТИЯХ ТРАВМАТИЧЕСКОГО Ф.Г. Назыров, А.Ш. Ревишвили, Р.М. Тихилов, ГЕНЕЗА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ А.М. Шулутко, Е.В. Шляхто, Н.А. Яицкий ИБРАГИМ Э.Р.

48 МЕТОД ПЛАНИРОВАНИЯ ТРАНСГИНГИВАЛЬНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В журнале освещаются результаты научных исследований в обла БЕЗ ПОМОЩИ АДДИТИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ сти клинической и теоретической медицины, применение новых технологий, проблемы медицинского образования, случаи из МЕРКУЛОВ О.А., ПАНЯКИНА М.А.

клинической практики, вопросы истории медицины. Публикуется 51 ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ЭНДОНАЗАЛЬНЫХ официальная информация, мини-обзоры научной медицинской ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ КРАНИОФАРИНГИОМЫ У ДЕТЕЙ литературы, справочные материалы, хроника.

Является рецензируемым изданием. БОГДАН В.Г.

54 КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ Журнал рекомендован ВАК министерства образования и науки В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ РФ для опубликования основных научных результатов дис БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ РАЗМЕРОВ сертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

БРОНОВ О.Ю., СОКОЛОВА О.В., КИТАЕВ В.М., БАРДАКОВ В.Г.

Все статьи публикуются бесплатно.

59 РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ КРОНА (КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Учредитель ПРОПП А.Р.

64 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА СИЛАЕВ В.Н., СИТКИН С.И., БОЗОВА Е.Ю.

68 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ соблюдением законодательства в сфере массовых коммуника- БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ций и охраны культурного наследия.

Рег. свид. ПИ № ФС77-24981 от 05 июля 2006 г. ИВАНУСА С.Я., СОЛОВЬЕВ И.А., ДЗИДЗАВА И.И., АРУТЮНЯН О.А.

72 ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ Все права защищены. Никакая часть этого издания не может КАРПОВА Р.В., ЧЕРНОУСОВ А.Ф., ХОРОБРЫХ Т.В., ЯКОВЕНКО А.В.

быть репродуцирована в какой-либо форме без письменного разрешения издателя. 75 ДЕЙСТВИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК Редакция не несет ответственности за содержание рекламных И ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ материалов.

ШЕСТАКОВ Е.А., ГУДЫМОВИЧ В.Г., ЖИБУРТ Е.Б.

© НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2012 г.

80 СРОК ХРАНЕНИЯ КРОВИ НЕ ВЛИЯЕТ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Адрес редакции РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСФУЗИЙ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, РЕМИЗЕВИЧ Р.С., КУРАСОВ Е.С.

тел./факс (495) 464- 85 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ e-mail: info@pirogov-center.ru www.pirogov-center.ru ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Тираж 1000 экз. Отпечатано в ООО «Типография Момент»

г. Химки, ул. Библиотечная, 11 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ГРИНИН В.М., АВДЕЕВ Д.А.

89 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПАРОДОНТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЁТЧИКОВ ДАЛЬНЕЙ АВИАЦИИ МАРКОВА Т.Н., ДИОМИДОВА В.Н., КИЧИГИН В.А., МАРКОВ Д.С.

92 СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Editor-in-Chief Yury L. Shevchenko СОКОЛОВА О.В.

95 ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Deputy Editor-in-Chief Sergey A. Matveev ОВЕЧКИН А.М., ЕФРЕМЕНКО И.В.

100 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ Editorial Board K.G. Apostolidi, V.N. Balin, S.A. Boytsov, ЕПИФАНОВ С.А.

P.S. Vetshev, M.N. Zamyatin, E.B. Zhiburt, 106 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В РИНОХИРУРГИИ O.E. Karpov, E.F. Kira, V.M. Kitaev, M.N. Kozovenko, A.N. Kuznetsov, A.L. Levchuk, ТИМОФЕЕВ А.Б., ЗАМЯТИН М.Н., ДЕНИСОВ Н.Л.

S.N. Nesterov, L.V. Popov, Yu.M. Stoyko, 109 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ V.P. Tyurin, V.Yu. Khanaliev, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА M.V. Chernysheva (Executive Secretary), КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ L.D. Shalygin, M.M. Shishkin ШЕВЧЕНКО Ю.Л., ПОПОВ Л.В., ГУДЫМОВИЧ В.Г., ВОЛКОВА Л.В., Editorial Council ТРАВИН Н.О., КАТКОВ А.А.

S.F. Bagnenko, Yu.V. Belov,E.A. Voynovsky, 116 КИСТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ N.A. Efimenko, A.M. Karaskov, I.B. Maximov, ОСОБЕННОСТИ РЕДКОЙ ПАТОЛОГИИ F.G. Nazyrov, A.Sh. Revishvili, R.M. Tikhilov, БАЛИН В.Н., ЕПИФАНОВ С.А., СКУРЕДИН В.Д.

A.M. Shulutko, E.V. Shlyakhto, N.A. Yaitsky 118 УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОРИСТОГО ПОЛИЭТИЛЕНА В КОМБИНАЦИИ С ОСТЕОЗАМЕЩАЮЩИМ МАТЕРИАЛОМ ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ МИХАЙЛЕНКО А.А., ОДИНАК М.М., КУЗНЕЦОВ А.Н., This Journal is focused on publishing the results of scientific БОБКОВ А.В., ИЛЬИНСКИЙ Н.С.

researches in the field of clinical and theoretical medicine, 120 ВЫДАЮЩИЙСЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ НЕВРОЛОГ ВЛАДИМИР КАРЛОВИЧ РОТ application of new technologies, problems of medical ed- (К 165-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) ucation, cases from clinical practice, questions of history of medicine. The official information, mini-reviews of the scientific medical literature, reference information, current events are also published.

Publisher All rights reserved. No part of this publication may be reproduced in any form or by any means without permission in writing of the publisher.

Publisher does not bear the responsibility for content of advertis ment materials.

© Pirogov National Medical & Surgical Center, Editorial Board Address 70, Nizhnyaya Pervomayskaya St.,105203 Moscow Russia tel./fax +7 (495) 464- e-mail: info@pirogov-center.ru www.pirogov-center.ru 2 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П. УДК: 617-057.4:616-085-057. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова N.I. PIROGOV AND S.P. BOTKIN: HISTORICAL PARALLELS OF DESTINIES Shevchenko Y.L., Tyurin V.P.

Опередив свой век в науке, Сергей Боткин родился 11 ребенком (из выживших) Н.И. Пирогов опередил его в семье купца I гильдии, владельца известной чайной и в общественной деятельности. фирмы. Дом Боткиных был известным культурным С.П. Боткин центром в Москве. Мальчик с детства находился под влиянием учёного и литературного мира Москвы, по лучил прекрасное начальное домашнее образование. Он С.П. Боткин явился основателем школы мечтал поступить на физико-математический факуль русских клиницистов, и его влияние тет Императорского Московского университета, но по сохранится на все времена. распоряжению императора Николая I, не окончивших И.И. Мечников гимназию, принимали только на медицинский факультет.

Таким образом, 18 летний Сергей Боткин связал свою жизнь с медициной, поступив в Московский университет Двух великих клиницистов России, Николая Ивано- на медицинский факультет. Уже в юности Сергея Боткина вича Пирогова и Сергея Петровича Боткина, оказавших считали «звездой курса», преподаватели и сокурсники огромное влияние на развитие отечественной и мировой ценили его способности и предсказывали выдающееся медицинской науки, многое связывало. будущее.

Оба родились в Москве, в многодетных семьях, В связи с Крымской войной руководство универси окончили Московский университет, вместе участвовали тета приняло решение ускорить выпуск на медицинском в Крымской и русско-турецкой войнах, сторонники при- факультете. С.П. Боткин стал единственным студентом влечения женщин в медицину, основоположники военно- выпускного курса, выдержавшим экзамены на степень полевой хирургии и военно-полевой терапии. Они были доктора медицины.

в России первыми каждый по своей специальности. После окончания Московского университета, Николай Пирогов родился 13 ребёнком в семье 5 сентября 1855 года, в день своего рождения, С.П. Боткин майора Ивана Ивановича Пирогова, казначея из про- отправился в действующую армию в Крым в составе вто виантского депо. Огромное влияние на судьбу Николая рого отряда сестёр милосердия, сформированного с по Пирогова оказал профессор Московского университета, мощью великой княгини Елены Павловны. Его старший преподаватель анатомии, хирургии и физиологии Ефрем брат Василий Петрович Боткин писал Н.А. Некрасову:

Осипович Мухин. Первое знакомство с ним было связано «Брат Сергей завтра отправляется в Севастополь. Он с болезнью брата. Медицинское светило, известный всей будет состоять при Пирогове и в ведении её император Москве профессор Мухин несколько раз за вечер приез- ского величества Елены Павловны, у которой он сегодня жал к больному брату, тяжело страдавшему ревматизмом. был. Она посылает с ним суммы для раздачи сёстрам «Словно чудодей посетил». Брат выздоровел, а Николай милосердия. Он едет по своей воле, по предложению стал играть в «лекаря Мухина». В 12 лет Пирогов поступил Н.И. Пирогова». Великая княгиня Елена Павловна (жена в частый пансион, где должен был обучаться 6 лет. Но великого князя Михаила Павловича, младшего брата через 2 года его забрали из пансиона в связи с тем, что не русских императоров Александра I и Николая I), поль стало средств платить за обучение. Второй раз Е.О. Мухин зуясь благоволением монарха, получила разрешение повлиял на судьбу Николая, посоветовав разорившемуся собрать первую в мире группу военных медицинских отцу готовить четырнадцатилетнего сына к поступлению сестёр. Группа получил`а название Крестовоздвиженская в университет, пообещав поддержку, для чего пришлось община сестёр попечения о раненых и больных. Община приписать мальчику два лишних года. Николай выдержал более чем на 20 лет опередила образование Российского экзамен и 22 сентября 1824 года стал студентом Москов- Общества Красного креста (1876). Руководство общиной ского университета. Елена Павловна поручила знаменитейшему из русских Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ профессоров — Николаю Ивановичу Пирогову. Всего Н.И. Пирогов был виртуозным хирургом, блестя было отправлено пять отрядов медицинских сестёр. щим оператором, предложившим много оригинальных Каждая четвёртая из сестер нашла в Севастополе могилу, операций. В связи с отсутствием обезболивания для об каждая вторая переболела тифом. За три месяца боев в легчения страданий больных он, как и другие хирурги, Севастополе триста врачей, около тысячи фельдшеров стремился оперировать за короткое время. Такие сложные навсегда легли в крымскую землю. операции как удаление молочной железы, камня из моче С.П. Боткин, работая в Бахчисарае рядом с вого пузыря он делал в течение 1,5–3 минут. В 1847 году Н.И. Пироговым, ежедневно видел мужество, подвиж- первым в России удалил зоб. Он был родоначальником ничество, самоотверженную, героическую работу сестёр костно-пластической хирургии, первым создав при ам милосердия. Все последующие годы он был сторонником путации голени опорную культю за счёт кожно-костного женского медицинского образования в России. В Петер- пяточного лоскута, позволившего раненому пользоваться бурге он был одним из организаторов и руководителей этой культёй, не прибегая к деревянным протезам.

Георгиевской общины сестёр милосердия, основанной С именем Н.И. Пирогова связано начало применения главным управлением Общества попечения о раненых и общего обезболивания в России. 16 октября 1846 года больных военных. В задачу общины входила подготовка вошло в историю как открытие новой эры в хирургии сестёр милосердия для ухода за больными в мирное вре- — выполнение первой операции в мире под наркозом.

мя и ранеными при возникновении военных действий. Доктор Уоррен из Бостона безболезненно удалил опухоль С.П. Боткин заведовал медицинской частью общины, и по на шее пациента. Наркоз давал один из первооткрывате его предложению в 1874 году при общине была открыта лей эфирного наркоза Уильям Мортон. Первую опера школа фельдшериц. Преподавание и приём экзаменов в цию в России под эфирным наркозом сделал в Москве этой школе вели сам С.П. Боткин, сотрудники его кафе- профессор Императорского Московского университета дры, а также Н.В. Склифософский и ряд других известных Ф.И. Иноземцев (рис. 3) 7 февраля 1847 года.

профессоров Медико-хирургической академии. Н.И. Пирогов сделал первую операцию под наркозом С.П. Боткин активно доказывал необходимость соз- на неделю позже Ф.И. Иноземцева Но уже к маю 1847 года дания, а затем принял активное участие в организации Н.И. Пирогов имел результаты 50 хирургических опе при Медико-хирургической академии в 1872 году перво- раций, почти сорока опытов над здоровыми людьми и го в России высшего медицинского учебного заведения свыше 60 экспериментов на животных. Всё это он из для женщин — Особого курса для образования учёных ложил в статье «Наблюдения над действием эфирных акушерок с 4-летним сроком обучения. При поддержке паров как болеутоляющего средства в хирургических прогрессивных профессоров Медико-хирургической операциях» (рис. 4). В 1847 году он уезжает на Кавказ, на академии курсы учёных акушерок в 1876 году были пере- театр военных действий. При штурме аула Салты, в по именованы в Женские врачебные курсы. Срок обучения левом лазарете, он впервые в мире применил эфир как на них был увеличен до 5 лет. Первый выпуск слуша- болеутоляющее средство при выполнении хирургических тельниц Женских врачебных курсов совпал с началом операций на поле боя. Он сделал под Салтами сто хирур освободительной русско-турецкой войны 1877–1878 гг. гических операций с наркозом. Иногда десять операций По предложению ряда сторонников женского врачебного следовали одна за другой, при полной тишине. Молчащая образования в России, среди которых был и С.П. Боткин, операционная — тогда это казалось чудом! За год после значительная часть выпускниц приняла участие в воен- выполнения первой операции под эфирным наркозом ных действиях в качестве ординаторов военно-времен- в 13 городах России было выполнено 690 операций под ных госпиталей и лазаретов «частной помощи». общим обезболиванием, из них 300 сделал Н.И. Пирогов.

Первая русская женщина-врач Надежда Прокофьев- Американский исследователь В. Робинсон писал, что на Суслова благодаря участию и помощи С.П. Боткина по- среди тех, кто участвовал в этом открытии «наиболее лучила высшее медицинское образование в Швейцарии. крупным, как человека и как учёного, скорее всего надо Ей было разрешено посещать клинику, лекции, лабора- считать Пирогова».

торию. В последующем С.П. Боткин одним из первых 10 ноября 1847 года профессор Эдинбургского уни допустил к работе в своей клинике двух женщин-врачей верситета Джеймс Симпсон применил во время акушер в качестве ординаторов-ассистентов Е.О. Шумову-Сима- ской операции новое средство для наркоза — хлороформ, новскую и В.А. Кошеварову-Рудневу. который вызывал сон быстрее, действие его было сильнее, Н.И. Пирогов и С.П. Боткин были знаменитыми и он не требовал специальных аппаратов — можно было деятелями отечественной и мировой медицины, непре- использовать кусок марли, смоченный хлороформом.

взойдёнными специалистами своёго дела, обществен- Менее чем через месяц, 30 ноября 1847 года на обратном ными мыслителями. Именно они открыли новую эпоху пути с Кавказа хлороформ впервые был использован развития отечественной медицин, заменив искусство Н.И. Пироговым. К началу 1849 года он подвёл итоги врачевания комплексным научным подходом в диа- трёхсот операций под наркозом.

гностике и лечении. Их влияние на развитие медицины Н.И. Пирогов разработал классические методы из непереоценимо. учения топографической анатомии. Международную 4 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Рис. 1. Н.И. Пирогов Рис. 2. С.П. Боткин Рис. 3. Профессор Ф.И. Иноземцев славу великого анатома принёс Н.И. Пирогову созданный сортировка раненых и больных с выделением 4 потоков, им непревзойдённый атлас «Топографическая анатомия, сыгравшая огромное значение в деле оказания помощи иллюстрированная ведёнными в трёх направлениях раненым во всех последующих войнах, в том числе в годы распилами через человеческие трупы», изданный в Великой Отечественной войны и сохраняющая значения 1859 году после 10 лет кропотливой работы. Его атлас в наше время.

замороженных распилов, «Ледяная анатомия», изуми- Н.И. Пирогов первым заговорил о «сберегательном телен по своему мастерству, и, по сути, представляет лечении». Раньше при повреждении кости выполняли сегодняшние компьютертомографические срезы. Этот ампутации. Он стал заменять ампутации резекциями, труд известный русский анатом Н.А. Батуев назвал вер- иссечениями суставов. Сложный перелом прежде означал хом славы Н.И. Пирогова. Академия наук за «Ледяную ампутацию. Н.И. Пирогов применил неподвижную крах анатомию» присудила ему в четвёртый раз престижную мальную повязку для фиксации переломов конечностей, Демидовскую премию. Предыдущие три премии были которую в последствии заменил на гипс. «Я в первый раз присуждены тоже за анатомические работы: «Хирурги- увидал у одного скульптора действие гипсового раство ческая анатомия артериальных стволов и фасций», не ра на полотно. Я догадался, что его можно применить в утратившая своё значение и в наши дни, «Полный курс хирургии, и тотчас же наложил бинты и полоски холста, прикладной анатомии» и «Патологическая анатомия намоченные этим раствором, на сложный перелом голени.

азиатской холеры». Его анатомические труды создали Успех был замечательный». Впервые в мире гипсовую по основу для практической хирургии, способствовали вязку он применил в 1852 г., массовое её использование развитию в ней экспериментального метода. Н.И. Пиро- началось во время Крымской войны. Н.И. Пироговов гов заложил научные основы хирургической анатомии. говорил: «Покой может спасти конечность».

Он стал основоположником Института практической Пирогов ввел первичную хирургическую обработку анатомии, которым руководил в течение 10 лет, где для ран и считал её главным условием для их счастливого ле усовершенствования в анатомических знаниях ввёл чения. Применение эфирного, а затем и хлороформного обязательное препарирование для студентов 2 курса, наркоза, определение объёма хирургической помощи патологоанатомическое и судебно-медицинское вскрытие в условия войскового района, создание транспортных для студентов 5 курса. отделений, организация института сестёр милосер Н.И. Пирогов был основоположником военно-поле- дия, —малый перечень дел, обессмертивших его имя.

вой хирургии. На основе приобретённого опыта во время Эфирный наркоз позволил выполнить ему около 10 военных действий он сформулировал 20 принципов операций за время Крымской войны без единого смер военно-полевой хирургии, изложенных в книге «Начала тельного исхода.

общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюде- Оставались ещё десятилетия до открытия обще ний военно-госпитальной практики и воспоминаний о признанных средств борьбы с раневой инфекцией, а Крымской войне и Кавказской экспедиции». Бессмертной Н.И. Пирогов уже говорил о заражении ран через инстру заслугой Н.И. Пирогова в военно-полевой хирургии яв- менты и руки хирурга, о перенесении заразы с одной раны ляется впервые в мире осуществлённая им медицинская на другую через предметы, с которыми соприкасаются Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ широкое применение его гипсовой повязки, особенно немецкими врачами, обезболивания и сберегательного лечения. В 1877 году начинается русско-турецкая война.

И снова по поручению Общества Красного Креста 67 летний Н.И. Пирогов обследует санитарные учреждения на Балканах. Там он «имел случай ещё более глубоко увериться в прочности основных начал моей полевой хирургии». Материал, собранный во время последней войны, явился основой книги «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре военных действий в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877–1878 гг.» в 2 частях.

Этот труд явился дальнейшим этапом развития военно полевой хирургии, обогащенной новыми фактами. У Н.И. Пирогова способность осмыслить, обобщить факты, выстроить их в систему, переработать в теории, развита была потрясающе.

Упоминая о своих встречах в военно-временных госпиталях в Болгарии, Николай Иванович даёт высокую оценку тому влиянию, которое оказывал на госпитальную жизнь опытный клиницист и организатор С.П. Боткин (рис. 5).

Они снова, как в молодые годы, встретились на вой не. Два патриарха Российской медицинской науки, оба тайные советники, что в современной табели о рангах соответствует званию генерал-лейтенанта. Н.И. Пирогова отозвали из прифронтовых госпиталей и прикрепили к штабу. Ему приказано было лечить главнокомандующего.

Историк, мемуарист генерал Д.А. Скалон в книге «Мои воспоминания 1877–1878», вышедшей в Петербурге в 1913 году, писал о совместном их лечении во время рус ско-турецкой войны главнокомандующего Дунайской Рис. 4. Статья Н.И. Пирогова «Наблюдения над действием эфирных паров как болеутолительного средства в хирургических операциях» армии, брата царя, великого князя Николая Николаевича (старшего). С.П. Боткин считал, что великий князь стра дал желчнокаменной болезнью, а Н.И. Пирогов определил больные. Он ввёл профилактику раневой инфекции: кишечную колику. Вскоре Н.И. Пирогов вынужден был не зная причины газовой гангрены, он изолировал этих согласиться с диагнозом С.П. Боткина.

больных в отдельные палаты с выделением особого обслу- А тогда, в Крыму молодой лекарь С.П. Боткин живающего персонала, белья и инструментов. Пирогов работал в Бахчисарайском лазарете великой княгини внедрил дезинфекцию в госпиталях. Трудно переоценить под руководством Н.И. Пирогова и учился у него объ значение и научный вклад Н.И. Пирогова в развитии во- ективному исследованию больных и индивидуальному енно-полевой хирургии. Величайшие наблюдательность подходу в лечении. По 20 часов в сутки Боткин прово и гениальность позволили сделать ему неопровержимое дил в работе: приём поступивших раненых, работа в заключение о том, что «не медицина, а администрация перевязочных, на операциях. Однако близорукость и (организация) играет главную роль в деле помощи ране- астигматизм помешали ему стать хирургом. Он нашёл ным и больным на театре военных действий». Знания и своё место в военной медицине в послеоперационном мастерство снискали Н.И. Пирогову всеобщую любовь ведении больных. Именно тогда он пришёл к выводу:

и мировую известность. военный врач должен быть знаком с внутренними бо Н.И. Пирогов участвовал в 4 военных кампаниях: лезнями не в меньшей степени, чем с хирургией. Сер кроме упомянутых Кавказской экспедиции и Крымской гей Петрович занялся изучением заболевания сердца, войны, в 1870 году по приглашению Общества Крас- которое часто возникало в военное время («невроз»

ного Креста он отправляется на франко-германскую сердца, впоследствии получивший название нейроцир войну для знакомства с постановкой помощи раненым куляторной дистонии). Боткин связал его с психиче и больным. Н.И. Пирогов осмотрел до 70 военных лаза- скими перегрузками в период военных действий. Он ретов по обе стороны фронта, в которых содержалось изучал характер течения терапевтической патологии в несколько тысяч раненых. С чувством патриотической условиях боевых действий и выделил несколько новых гордости за отечественную науку он констатировал форм, одну из которых описал под названием «волын 6 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Опыт двух войн помог С.П. Боткину выдвинуть ряд положений, направленных на подготовку будущих врачей и развитие военно-полевой терапии, которая с его по мощью стала важной отраслью медицины.

По окончании Крымской войны, заслужив весьма лестный отзыв от Пирогова, Боткин отправился за гра ницу для усовершенствования. Он работал за границей во всех лучших клиниках и лабораториях: в Париже - у Клод-Бернара, в Берлине - в клиниках у знаменитого профессора Траубе, в патологоанатомическом институте Вирхова, в лаборатории Э. Гоппе-Зейлера и др. В Париже он завершил свою докторскую диссертацию «О всасы вании жира в кишках» и направил её на рассмотрение в Медико-хирургическую академию, куда был уже пригла шен на кафедру академической (факультетской) терапии.

После защиты докторской диссертации в 28 лет Сергей Петрович Боткин стал ординарным профессором ака Рис. 5. Н.И. Пирогов и С.П. Боткин в военно-временном госпитале.

1877 г. демической терапевтической клиники и проработал на этом посту почти 30 лет (рис. 6, 7).

С.П. Боткин был основателем научной медицины.

ской лихорадки». Он установил, что во время войны Он говорил: «Практическая медицина делится на науку закономерно учащаются определённые заболевания: и искусство». С.П. Боткин считал главным в медицине катары желудка, пневмония, скорбут, инфекционные науку. Первым в России стал читать клинические лекции заболевания (малярия, дизентерия, сыпной и брюшной с разбором больных в аудитории. По методу Боткина для тифы, инфекционная желтуха). постановки диагноза врачу следовало проводить деталь Весной 1877 года в свите императора лейб-медик ный распрос больного, иметь все объективные данные о С.П. Боткин (первый русский лейб-медик царя с 1872г.) состоянии больного (в том числе анализы крови, мочи, прибыл в Болгарию в Дунайскую армию для участия мокроты и др.) и на этом основании выставить предва в военных действиях. При первой же возможности он рительный диагноз. Анализируя объективные данные, посещал военные лазареты и госпитали, помогал в ор- первоначальную гипотезу, данные опроса и наблюдения ганизации медицинской помощи раненым и больным. больного, затем ставить окончательный диагноз.

Его занимали три вопроса военно-полевой терапии: Свою работу на кафедре молодой профессор начал организация лечебной помощи больным и раненым, ха- с организации лаборатории, сначала клинической и хи рактер заболеваний, встречающихся на войне и уровень мической, затем экспериментальной физиологической, подготовки госпитальных врачей. Лечебная работа и по- в которых выполнялись анализы крови и мочи, физи мощь врачам госпиталей были его главными задачами. ко-химические исследования. В 1878 году С.П. Боткин Он обратил внимание на особо тяжелое течение малярии пригласил студента 3 курса Медико-хирургической в военное время и указал на важность раннего приме- академии Ивана Петровича Павлова, будущего нобе нения хинина в лечении перемежающейся лихорадки. левского лауреата в области физиологии, заведовать В своём районе нахождения войск он ввел хинизацию физиологической лабораторией. С.П. Боткин, развивая как профилактическое мероприятие против малярии. физиологическое направление в клинике, привил ей не Имеются основания считать, что из группы заболеваний, только лабораторный, но и экспериментальный методы.

объединенных под названием «малярия», он описал Это послужило толчком к развитию новых дисциплин лептоспироз. Тяжело переживал С.П. Боткин недостатки, — экспериментальной терапии, фармакологии. Под связанные с эвакуацией раненых. В действующей армии руководством С.П. Боткина в лаборатории исследова было всего 300 повозок. «В Крымскую войну безобразия лось действие лекарственных веществ. Многие их них до такого размера не доходили». (препараты наперстянки, горицвета, ландыша и др.) Осенью 1877 года во время русско-турецкой войны вошли в практику медицины и применяются до сих у солдат появились случаи обморожения пальцев рук. пор. В последующем была создана бактериологическая Ночью было холодно, но о морозах ещё не было и речи. (1884 г.) лаборатория. Это было нововведение, которого Каждого обмороженного солдата Боткин осматривал до С.П. Боткина не имела, пожалуй, ни одна европей самым тщательным образом, выяснял историю болезни. ская клиника. За рубежом лаборатории при клиниках Вечером в палатке он записал: «Причиной массового были редки, а экспериментальных лабораторий не было отморожения пальцев у солдат, выявленного на Шипке, нигде.

является кроме холода, недостаточность питания, необ- С.П. Боткин в развитии болезненного процесса при ходимо добиться устранения этой причины». давал ведущее значение нервной системе. Исключительно Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Рис. 6. Памятник С.П. Боткину перед клини- Рис. 7. Здание Михайловской клинической больницы баронета Виллие, где размещалась клиника акаде кой академической (факультетской) мической факультетской терапии терапии большое внимание он уделял проблеме нервных центров: С.П. Боткин опроверг теорию Р. Вирхова о слизи центра потоотделения (1875 г.), который эксперименталь- стой пробке в общем жёлчном протоке как причине, так но подтвердил А.А. Остроумов через год, центра управля- называемой, катаральной желтухи. Он высказал и обо ющего как мышцами селезёнки, так и просветом её сосу- сновал мнение об её инфекционной природе. «Мы давно дов, что было подтверждёно опытным путём. С.П. Боткин убеждены, что катаральная желтуха есть болезнь инфек впервые в мировой науке выдвинул идею о центральной ционная, ибо без этого понятия мы не объяснили бы себе нервной регуляции кроветворения. Целостное понима- даже таких резких симптомов, как увеличение селезёнки, ние болезни проистекало у С.П. Боткина в значительной встречающееся иногда поражение почек и, наконец, не степени с позиции нервизма, а целостность человече- редко эпидемическое проявление». Идея С.П. Боткина об ского организма определяется нервной системой. Она инфекционной природе катаральной желтухи блестяще — регулятор его внешней и внутренней деятельности, подтвердилась через 80 лет открытием Б. Блюмбергом обеспечивающей жизнь. Ярким выражением внимания к как называемого австралийского антигена. Поражает нервному фактору в патологии со стороны С.П. Боткина проницательность С.П. Боткина. Он писал «если бы мы служит многочисленность вышедших из его клиники могли открыть какой-либо микроб для ikterus cataralis, работ, посвящённых изучению нервной системы, физио- то я уверен, что эти формы более тяжёлых катаральных логии и патологии внутренних органов. желтух, которые недавно описаны, обусловливались бы С.П. Боткин ввёл амбулаторный приём больных в тем же самым микробом или разве может быть какой клинике, который проводил совместно со студентами. либо его разновидностью». С настоящее время известно С работы в амбулатории началась его врачебная слава. несколько типов вирусов — возбудителей вирусного Скоро нового профессора стали называть «чудесным гепатита. Причём каждому типу вируса свойственно доктором», как и Н.И. Пирогова. Основой врачебного своеобразие и тяжесть клинических проявлений гепатита, успеха С.П. Боткина был его редкостный талант диа- особенности поражения печени и внепечёночных про гноста. Ряд диагнозов С.П. Боткина вошел в историю явлений, различия в исходах и путях распространения медицины. Он впервые в мире поставил прижизненный инфекции.

тромбоз воротной вены, подтвердившийся на аутопсии. Большое место в трудах С.П. Боткина занимает ин Или диагностировал абсцесс в заднем средостении вблизи фекционная патология. Он дал классическое описание пищевода, подтверждённый морфологически. Он устано- брюшного, возвратного и сыпного тифа. Именно он вил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, обратил внимание на то, что сочетание сыпного тифа с точку для аускультации сердца при начальных проявле- возвратным тифом протекает более благоприятно, под ниях аортальной недостаточности, впервые в мировой твержденное впоследствии другими учёными. Глубокое литературе дал клиническое описание атеросклероза и знание инфекционных болезней привело С.П. Боткина многое, многое другое. к предположению об инфекционной природе острого 8 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ суставного ревматизма, о роли различных свойств микро- княгиня Елена Павловна, благоволившая Пирогову.

организмов в развитии особенностей течения воспаления «Морской сборник» выходил под патронатом Велико лёгких, что в наше время подтверждено микробиологией го князя Константина Николаевича, сочувственно от и иммунологией. носившегося к «чудо-доктору». Вскоре после выхода В последние годы жизни осо б ое внимание статьи Н.И. Пирогов был назначен на пост попечителя С.П. Боткина привлекали вопросы физиологии и пато- Одесского учебного округа, а затем и Киевского. С логии старости, положившие начало научной разработке по 1866 гг. Н.И. Пирогов был руководителем группы мо проблем клинической гериатрии. лодых учёных, готовящихся к профессорскому званию.

Развитие всей русской медицины ХIХ века прошло Он организовывал и контролировал занятия своих подо под влиянием работ Н.И. Пирогова и С.П. Боткина. печных, подбирал им лаборатории, отстаивал их интересы Огромная заслуга С.П. Боткина заключается в создании перед министром просвещения. Многим из них он дал научной медицинской школы, первой в России и одной «путёвку в жизнь».

из первых в мире. Сергей Петрович воспитал большое В 1870 году впервые в истории русских врач количество учеников-единомышленников, руководи- С.П. Боткин получил назначение в почетные Лейб-медики телей кафедр, профессоров по 12 специальностям. Из Императорского двора, а в 1875 г. пожалован в Лейб-меди 107 врачей (в том числе 74 ординатора), прошедших ки Двора его Императорского Величества с назначением усовершенствование в клинике за годы профессорской состоять при Её Величестве Государыне Императрице. В деятельности С.П. Боткина, 87 защитили диссертации на 1866 г. он был назначен совещательным членом Медицин степень доктора медицины, а 45 ученикам было присвое- ского Совета Министерства Внутренних Дел.

но звание профессора. Из клиники С.П. Боткина вышло Общественная деятельность С.П. Боткина касалась 420 печатных работ с учётом докторских диссертаций. главным образом организации здравоохранения. Он Понятие «школа Боткина» значительно шире, чем группа был блестящим организатором больничного дела. Как врачей, которые были воспитаны великим клиницистом гласный городской думы он много сделал для улучшения и работали вместе с ним. Влияние С.П. Боткина испытали медицинского обслуживания «бедные слоёв» населения все врачи Военно-медицинской академии, Петербурга столицы. По его инициативе была организована бес и России. С.П. Боткин автор 75 печатных работ, в том платная врачебная помощь в лице «думских врачей», числе «Курса клиники внутренних болезней» в трёх то- которые должны были вести амбулаторный приём на мах и 35 лекций, посвящённых актуальным проблемам своих участках, посещать на дому больных и снабжать их терапии, инфекционных болезней, патофизиологии и бесплатно лекарствами. Признанием руководящей роли фармакологии. Он почётный член двух университетов, и больших заслуг С.П. Боткина явилось его избрание в 35 русских и 9 иностранных медицинских обществ. 1877 г. председателем старейшего медицинского обще Н.И. Пирогова иногда упрекают в том, что за полтора ства — Общества русских врачей в Петербурге, подняв десятилетия работы в Военно-медицинской академии не на небывалую высоту его деятельность. В 1882 г. по пред создал «своей школы», не выпестовал под своим крылом ложению С.П. Боткина в Петербурге был введён школь некоторого числа достаточно именитых наследников. но-санитарный надзор, для чего введено 9 должностей Многие видные учёные отметают подобные упрёки. Пи- санитарных врачей. В1886 г. он был избран попечителем роговской школой, говорят они, стала вся последующая всех городских больниц Петербурга.

русская хирургия. 23 его ученика защитили диссертации С.П. Боткин и П.И. Пирогов не использовали свою на степень доктора медицины. Он опубликовал более 100 известность для накопительства и личного обогащения.

печатных работ. С.П. Боткин рассматривал деньги как возможность обе При жизни Н.И. Пирогов как хирург пользовался спечить выполнение научных, учебных, издательских высочайшим авторитетом среди самых разных слоёв планов. Он много зарабатывал, но жил просто, без изли населения и во всём мире. Его приглашали на консуль- шеств, и проживал почти все доходы, жертвуя большую тации к членам царской семьи и высшим сановникам. За часть на благотворительную деятельность. С конца 60-х границей он консультировал таких известных политиче- годов и до самой смерти С.П. Боткин на свои деньги ских деятелей, как О. Бисмарк (1859 г.) и Д. Гарибальди издавал сборник под названием «Архив клиники вну (1862 г.). тренних болезней профессора С.П. Боткина», в котором Н.И. Пирогов был не только великим медиком. Он публиковал наиболее интересные в научном отношении остался в памяти России как великий педагог. Деятель- работы своих учеников. Вдохновителем этих работ был ность его на педагогическом поприще многогранна. По- Сергей Петрович, и выполнялись они при его участии.

сле Крымской войны Н.И. Пирогов стал одним из самых Было издано 13 больших томов. Он за свой счет издавал популярных людей в России. Его педагогическая статья диссертации и статьи учеников.

«Вопросы жизни», напечатанная в «Морском сборнике» Н.И. Пирогов, еще во время работы в Медико-хирур в 1856 г. вызвала бурную реакцию в обществе. Статья гической академии лечил бесплатно бедняков, занимав была итогом долгих размышлений по актуальным во- ших длинные очереди у дверей его квартиры, да ещё денег просам воспитания. Текст рукописи читала Великая давал на лекарство. Неимущую прислугу 7 месяцев лечил Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П.

Н.И. ПИРОГОВ И С.П. БОТКИН: ИСТОРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ безвозмездно:«сколько раз, бывало, на своём извозчике, да ещё одну не отпустит, а с фельдшером отправит меня.

Н.И. Пирогов и С.П. Боткин — величайшие деятели, лидеры отечественной медицины, труды которых оказали огромное влияние на последующее развитие медицины, общества и имеют огромное значение для нашего вре мени. Оба считали, что «будущее принадлежит медицине профилактической». «Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека» — писал С.П. Боткин в первых строках введения курса клиники внутренних болезней.

Литература 1. Архангельский Г.В. Воспоминания о С.П. Боткине в мемуарах русских писате лей. Клин. мед., 1989, № 5. С. 148–152.

2. Сергей Петрович Боткин. К 175-летию со дня рождения, под редакцией ака демика РАМН Б.В. Гайдара. Санкт-Петербург, 2007, 128 с.

3. Порудоминский В. Пирогов. Серия ЖЗЛ, Молодая гвардия, 1965, 303 с.

4. А.Л. Мясников о С.П. Боткине (из вступительной статьи к книге С.П. Боткина «Курс клиники внутренних болезней». Кардиологический вестник, 2007, № 1.

С. 57–60.

5. Лазебник Л.Б., Востриков Г.П., Дроздов В.Н. Докторъ Боткинъ Сергей Петровичъ, М.: Анахарсис, 2003, 72 с.

6. Петров Б.Д. С.П. Боткин – жизнь и деятельность. М.: Медицина, 1982, 136 с.

7. В.И. Покровский, Ю.В. Лобзин. Сергей Петрович Боткин — основоположник научного похода к изучению инфекционных болезней. Клин. мед, 2012, № 9.

С. 11–16.

8. Б.П. Богомолов. Вклад С.П. Боткина в изучение и клиническую диагностику инфекционных болезней. Клин. мед, 2012, №9. С. 17–19.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru 10 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., УДК: 616.133- Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

Национальный медико–хирургический центр им. Н.И. Пирогова Резюме CLINICAL SAFETY OF OPEN AND ENDOVASCULAR Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности каротидной INTERVENTIONS ON CAROTID ARTERIES эндартерэктомии и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием Shevchenko Y.L., Kuznetsov A.N., Kucherenko S.S., Batrashov V.A., сонных артерий в первичной и вторичной профилактике атеротромбоэмболического Bolomatov N.V.

ишемического инсульта. Рассмотрена проблема выбора хирургического метода реваскуляризации церебральных артерий. Разработана концепция клинической без опасности открытых и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях в лечении A comparative analysis of efficacy and safety of carotid endarterectomy and trans и профилактике ишемического инсульта. luminal balloon angioplasty with stenting of carotid arteries for primary and secondary prevention of ateroembolic (trombotic) ischemic stroke is presented. The problem of selection Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных of surgical method of cerebral artery revascularization is discussed. The conception of the артерий, ишемический инсульт.

clinical safety of open and endovascular interventions on carotid arteries in the treatment and prevention of ischemic stroke is suggested.

Keywords: carotid endarterectomy, carotid stenting, ischemic stroke.

Метод хирургической реваскуляризации давно и ши- же не разработана современная прогностическая модель роко используют при атеросклеротическом поражении в отношении исходов хирургического лечения каротид различных сосудистых бассейнов [1, 2]. Для реваскуля- ных стенозов. Разработка и внедрение в повседневную ризации церебральных артерий применяют каротидную практику клинических алгоритмов с целью выбора вида эндартерэктомию (КЭЭ) и транслюминальную баллон- вмешательства позволит значительно улучшить качество ную ангиопластику со стентированием (ТБАС). Наиболее медицинской помощи данной категории больных.

часто выполняют КЭЭ — хирургическое вмешательство, Цель исследования: разработать концепцию кли направленное на удаление атеросклеротической бляшки нической безопасности открытых и эндоваскулярных из сонной артерии, позволяющее устранить гемодина- вмешательств на сонных артериях в лечении и профи мически значимый стеноз и предотвратить артерио- лактике ишемического инсульта для улучшения качества артериальную эмболию [1]. КЭЭ используют в качестве медицинской помощи данной категории больных.

эффективного метода лечения пациентов как с симптом Материал и методы ными, так и с асимптомными каротидными стенозами [3, 4]. В последнее время прогрессивное развитие методов Обследовано 211 пациентов, находившихся на ста интервенционной хирургии способствовало внедрению ционарном лечении в Пироговском Центре в период с методики ТБАС сонных артерий. В настоящее время 2004 по 2011 год (табл. 1). Пациенты оперированы на продолжается сравнительный анализ эффективности экстракраниальных отделах магистральных артерий го и безопасности ТБАС и КЭЭ. Первая операция подает ловного мозга по поводу их гемодинамически значимых большие надежды в качестве альтернативы второй у па- стено-окклюзирующих поражений. Среди обследованных циентов со стенозом сонных артерий, которым показана больных было 40 женщин и 171 мужчина в возрасте от реваскуляризация [5]. Проведенный анализ результатов 41 до 82 лет.

мультицентровых плацебоконтролируемых исследований Среди обследованных 211 пациентов симптомный (включая самое последнее исследование — CREST), по- стеноз ВСА выявлен у 46 больных (в группе КЭЭ — у священный сравнению исходов КЭЭ и ТБАС у пациентов 28 пациентов, в группе ТБАС — у 18), асимптомный сте с симптомным и асимптомным стенозом сонных артерий, ноз — у 165 пациентов (в группе КЭЭ — у 136 больных, а также многочисленных публикаций отечественных в группе ТБАС — у 29). Все пациенты с симптомным сте и зарубежных ученых позволяет заключить, что на се- нозом переносили атеротромбоэмболический ишемиче годняшний день отсутствуют однозначно трактуемые ский инсульт, в соответствии с классификацией регистра показания и противопоказания к КЭЭ и ТБАС [4, 6, 7, 8]. мозгового инсульта TOAST. Показания к КЭЭ и ТБАС До сих пор выбор метода реваскуляризации базируется определялись на основании критериев, полученных при на эмпирических представлениях [1]. До настоящего вре- исследованиях ACAS и NASCET. Поскольку до настоящего мени не систематизированы факторы риска, коррекция времени не существует единства мнения в отношении которых позволит снизить количество осложнений, а так- выбора того или иного вида хирургической церебральной Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ тельная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий Табл. 1. Группы обследованных больных и желудочков), выраженной дыхательной недостаточнос Группа КЭЭ Группа ТБАС тью, сердечной недостаточностью III–IV класса.

(n = 164) (n = 47) Больные подвергались комплексному клиническому, «Асимптомные» стенозы сонных артерий 136 (82,9%) 29 (61,7%) лабораторному и инструментальному обследованию.

Степень «асимптомного» стеноза сонной артерии 50–69% 51 (37,5%) 3 (10,3%) Результаты исследования 70–99% 85 (62,5%) 26 (89,7%) Частота и характер возникших осложнений в бли Степень контралатерального стеноза жайшем послеоперационном периоде группы КЭЭ пред 0–49% 93 (68,4%) 11 (37,9%) ставлены на рисунке 1. В 1 группе больных развилось 50–69% 27 (19,9%) 8 (27,6%) 12 периоперационных осложнений (7,3%) у 10 больных 70–99% 8 (5,9%) 5 (17,2%) (в 6,1% случаев). В 6 наблюдениях (3,7%) развился ише Окклюзия 8 (5,9%) 5 (17,2%) мический инсульт.

«Симптомные» стенозы сонных артерий 28 (17,1%) 18 (38,3%) У 4 больных ишемический инсульт (2 из которых Степень «симптомного» стеноза сонной артерии оказались летальными) развился при проведении КЭЭ 50–69% 7 (25,0%) 4 (22,2%) с временным внутрипросветным шунтированием 70–99% 21 (75,0%) 14 (77,8%) (ВВШ) пациентам с симптомным стенозом в условиях Степень контралатерального стеноза контралатеральной окклюзии. У 2 асимптомных боль 0–49% 18 (64,3%) 12 (66,7%) ных, перенесших КЭЭ, развился ишемический инсульт.

50–69% 7 (25,0%) 2 (11,1%) Стенозирующее атеросклеротическое поражение ВСА 70–99% 1 (3,6%) 3 (16,7%) этих пациентов характеризовалось наличием гетеро Окклюзия 2 (7,1%) 1 (5,6%) генных гиперэхогенных атеросклеротических бляшек, с Эверсионная КЭЭ 117 – неровным контуром и изъязвлением их поверхностей с Классическая КЭЭ без ВВШ 25 – признаками артерио-артериальной микроэмболизации.

Классическая КЭЭ с ВВШ 22 – У 1 пациента наблюдалась транзиторная ишемическая атака (0,6%). В 3 наблюдениях развился инфаркт миокарда (1,8%). В 1 случае (0,6%) возникло экстрацеребральное реперфузии, показания и противопоказания к КЭЭ или кровотечение из линии сосудистого шва. В 1 наблюдении ТБАС нами были установлены на основании эмпириче- (0,6%) возникло повреждение возвратного нерва.

ских представлений. Применение эверсионной КЭЭ сопровождалось Показаниями для проведения КЭЭ являлось гемоди- менее интенсивной микроэмболизацией и риском раз намически значимое каротидное стено-окклюзирующее вития периоперационной церебральной ишемии. У поражение, обусловленное асимптомным более 60% или большинства пациентов, которым выполнялась КЭЭ с симптомным более 70% стенозами, особенно в случае: ВВШ, эпизоды эмболии отмечались чаще, и их абсолют — наличия особенностей анатомического строения ное число превышало показатели больных после КЭЭ сонных артерий;


без его применения. Выявлены статистически значимые — отсутствия сопутствующего дистального поражения различия между выраженностью микроэмболизации и артерий каротидного бассейна;

наличием периоперационных церебральных ишемиче — отсутствия сочетанного атеросклеротического по- ских осложнений. Установлена умеренная положительная ражения других сосудистых бассейнов и тяжелой корреляционная связь между выраженностью микроэм сопутствующей патологии. болизации и наличием периоперационных церебральных Показаниями для проведения ТБАС являлось гемоди- ишемических осложнений. Коэффициент ранговой намически значимое каротидное стено-окклюзирующее корреляции Спирмена R = 0,63 (уровень значимости поражение, обусловленное асимптомным более 60% или p 0,05).

симптомным более 70% стенозами, особенно в случае: В группе ТБАС развилось 5 периоперационных — мультифокального атеросклеротического поражения осложнений (10,6%) у 5 больных (10,6%). Осложнения с необходимостью проведения одномоментных опе- были представлены в 2 случаях (4,3%) ишемическим ин раций;

сультом, в 2 наблюдениях (4,3%) — инфарктом миокарда, — расположения атеросклеротической бляшки в труд- в 1 (2,1%) — транзиторной ишемической атакой. В 2 на нодоступных для КЭЭ местах;

блюдениях (4,3%) наступил летальный исход вследствие — наличия тяжелой сопутствующей патологии. инфаркта миокарда на фоне геморрагического шока по Не включались в исследование пациенты с: рестено- причине кровотечения из невыявленного источника зами после ранее выполненной КЭЭ или ТБАС, постлу- (предположительно из места пункции бедренной арте чевыми стенозами сонных артерий, преимущественным рии) (рис. 1).

поражением артерий вертебрально — базилярного Отдаленные результаты в группе КЭЭ прослежены бассейна, тяжелыми нарушениями ритма сердца (мерца- у 127 пациентов (77,4%) при сроке наблюдения от 2 до 12 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ 82 (26,4 ± 20,8) месяцев. Частота и характер возникших осложнений в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рисунке 2. В 1 группе развилось 17 от даленных осложнений (13,4%) у 17 больных (в 13,4% случаев). В 12 наблюдениях (9,4%) отмечено развитие рестеноза оперированной ВСА. В 2 случаях развил ся ипсилатеральный ишемический инсульт (1,6%). В 3 наблюдениях развился инфаркт миокарда (2,4%). В 3 случаях (2,4%) наступил летальный исход: в одном на блюдении — вследствие развития контралатерального ишемического инсульта, в двух — в результате развития фатального инфаркта миокарда.

Отдаленные результаты в группе ТБАС прослежены у 38 пациентов (80,9%) при сроке наблюдения от 4 до Рис. 1. Частота осложнений ближайшего послеоперационного периода в группе КЭЭ и ТБАС 46 (22,1 ± 14,7) месяцев. Частота и характер возникших осложнений в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рисунке 2. Во 2 группе развилось 6 по слеоперационных осложнений (15,8%) у 6 больных (в 15,8% случаев). В 1 наблюдении (2,6%) развился рестеноз оперированной ВСА. У 2 пациентов (5,3%) развился ише мический инсульт: в 1 наблюдении ипсилатеральный по отношению к оперируемой артерии и в 1 случае — контра латеральный. В 3 наблюдениях развился инфаркт миокарда (7,9%). В 1 случае (2,6%) наступил летальный исход вслед ствие перенесенного фатального инфаркта миокарда.

Сравнительный анализ ближайших осложнений КЭЭ и ТБАС в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта проведен по методу лечения с помощью Хи — квадрат критерия Пирсона (табл. 2).

Таким образом, ближайший период открытых и Рис. 2. Частота осложнений отдаленного послеоперационного периода в эндоваскулярных вмешательств характеризуется стати- группах КЭЭ и ТБАС стически незначимым преобладанием частоты перио перационных транзиторных ишемических атак (ТИА), Табл. 2. Сравнение ближайших осложнений по видам реконструктивных инфаркта миокарда в группе больных, оперированных операций на сонных артериях методом ТБАС. Отмечено статистически незначимое Осложнения, % Группа КЭЭ Группа ТБАС 2 Р преобладание частоты наступления летальных исходов (n = 164) (n = 47) в группе ТБАС.

Ишемический инсульт 6 (3,7%) 2 (4,3%) 0,04 0, Сравнение отдаленных осложнений по видам рекон Транзиторная ишемическая 1 (0,6%) 1 (2,1%) 0,9 0, структивных операций на сонных артериях представлено атака в таблице 3. Инфаркт миокарда 3 (1,8%) 2 (4,3%) 0,93 0, Таким образом, отдаленный период открытых и Экстрацеребральное 1 (0,6 %) 0 0,29 0, эндоваскулярных вмешательств характеризуется стати- кровотечение стически незначимым преобладанием частоты рестенозов Поражения черепных нервов 1 (0,6%) 0 0,29 0, ВСА в группе больных, оперированных методом КЭЭ, Итого 12 (7,3%) 5 (10,6%) 0,54 0, а также статистически незначимым преобладанием Летальность 2 (1,2%) 2 (4,3%) 1,81 0, ишемического инсульта и инфаркта миокарда в группе больных, оперированных методом ТБАС. Отдаленный Табл. 3. Сравнение отдаленных осложнений по видам реконструктивных период открытых и эндоваскулярных вмешательств ха- операций на сонных артериях рактеризуется одинаковым уровнем летальности.

Прогнозирование исхода оперативного лечения Осложнения Группа КЭЭ Группа ТБАС 2 р (n = 127) (n = 38) осуществлялось путем определения клинической без Рестеноз 12 (9,4%) 1 (2,6%) 1,87 0, опасности проведения КЭЭ и ТБАС с использованием Ишемический инсульт 2 (1,6%) 2 (5,3%) 1,68 0, канонической линейной дискриминантной функции Инфаркт миокарда 3 (2,4%) 3 (7,9%) 2,55 0, (КЛДФ).

Итого: 17 (13,4%) 6 (15,8%) 0,14 0, Для решения задачи прогнозирования осложнений Летальность 3 (2,4%) 1 (2,6%) 0,1 0, хирургической реваскуляризации ВСА больным с «сим Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ птомным» или «асимптомным» каротидным стенозом крови, возраст пациента. Интраоперационными фактора методами КЭЭ и ТБАС использовался дискриминантный ми риска осложнений хирургического лечения являются:

анализ. Диагностика с применением дискриминантного продолжительность операции, количество микроэмболи анализа выполнялась в три этапа. ческих сигналов (МЭС). Послеоперационным фактором На первом этапе осуществлялась подготовка к риска осложнений хирургического лечения является формированию обучающей информации. Основным количество МЭС.

группировочным признаком избраны интра – и послео- С использованием модуля Discriminant Analysis ППП перационные осложнения, так как основной задачей диа- Statistica была рассчитана КЛДФ, которая представлена в гностики являлась минимизация осложнений хирургиче- таблице 5.

ского лечения. Осложнения определялись на основании Таким образом, КЛДФ рассчитывается следующим комплексного клинико — инструментального обследова- образом.

ния 211 больных. Таким образом, все 211 обследованных КЛДФ=2,17-2,37х1+0,02х2+0,01х3+1,22х4+ больных были разделены на группы в соответствии с +0,29х5-0,31х6+0,02х7+0,17х признаком наличия или отсутствия осложнений хирур- Для определения порогового значения КЛДФ с ис гического лечения каротидного стеноза методами КЭЭ пользованием модуля Discriminant Analysis ППП Statistica и ТБАС. Группа с осложнениями состояла из 18 больных были построены графики распределения значений КЛДФ (значение группировочного признака — 1), с отсутствием для групп больных с наличием и отсутствием осложне осложнений — 193 человек (значение группировочного ний хирургического лечения, которые представлены на признака — 2). Были проанализированы значимые для рис. 3 и 4. На рис. 5 изображен кумулятивный график диагностики осложнений данные клинической картины и распределения больных обеих групп. Как видно из ри результаты лабораторно-инструментальных методов ис- сунка 3 интервал значений КЛДФ для группы больных следования. Значения 62 показателей были представлены без осложнений хирургического лечения составляет в натуральных единицах измерения и баллах. от -2,0 до 5,0. В то же время, интервал значений КЛДФ На втором этапе пошагово с использованием модуля для группы больных с осложнениями хирургического Discriminant Analysis ППП Statistica были определены 8 лечения составляет от 5,0 и более. Таким образом, если наиболее информативных и статистически значимых КЛДФ приобретает значение от -2,0 до 5,0, следовательно, параметров прогнозирования осложнений хирурги- осложнений хирургического лечения не прогнозируется.

ческого лечения, которые представлены в таблице 4 Если КЛДФ приобретает значение более 5, следовательно, (последовательность признаков определялась уровнем осложнения в результате хирургического лечения про вероятности (p — level). Дооперационными факторами гнозируются.

риска осложнений открытых и эндоваскулярных вмеша- Оценка чувствительности диагностики по решаю тельств на сонных артериях является комплекс клиниче- щим правилам объектов обучающей информации в клас ских, лабораторных и инструментальных показателей: сификационной матрице представлены в таблице 6.

степень атеросклеротического поражения оперируемой Таким образом, точность диагностики по решающим ВСА, вид атеросклеротической бляшки (стабильная или правилам в среднем характеризуется достоверностью осложненная), степень атеросклеротического поражения 98,6%, для первой группы — 88,9%, второй — 99,5%. Ста контралатеральной ВСА по отношению к оперируемой тистическая значимость модели составила p 0,0000.


артерии, наличие в анамнезе ишемического инсульта или Полученная в результате дискриминантного анализа инфаркта миокарда, состояние свертывающей системы КЛДФ по своей сути представляет собой клинико-ин Табл. 4. Факторы риска осложнений КЭЭ и ТБАС и их коды Предиктор Наименование предиктора Коды предикторов p-level X1 Состояние свертывающей системы крови в предо- Гиперкоагуляция – 1, гипокоагуляция – 2, норма – 3 0, перационном периоде X2 Продолжительность операции, мин. Абсолютные числа 0, X3 Количество МЭС (интра – и послеоперационных) Абсолютные числа 0, X4 Атеросклеротическая бляшка Стабильная – 1, нестабильная – 2 0, X5 Степень атеросклеротического поражения контра- Контралатеральный стеноз 0–49% – 1, контралатеральный стеноз 0, латеральной ВСА по отношению к оперируемой ВСА 50–69% – 2, контралатеральный стеноз 70–99% – 3, контралатеральная окклюзия – X6 Анамнез ишемического инсульта или инфаркта Есть – 1, нет – 2 0, миокарда X7 Возраст пациента Абсолютные числа 0, X8 Степень атеросклеротического поражения опериру- Ипсилатеральный стеноз 50–69% – 1, ипсилатеральный стеноз 70–99% – 2 0, емой ВСА 14 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ Табл. 5. Основные характеристики модели автоматического определения прогноза осложнений хирургического вмешательства с использо ванием КЛДФ Коэффи- Значения циенты коэффици КЛДФ ентов КЛДФ Состояние свертывающей системы крови X1 -2, в предоперационном периоде Продолжительность операции, мин. X2 0, Количество МЭС (интра- и послеоперационных) X3 0, Атеросклеротическая бляшка X4 1, Степень атеросклеротического поражения X5 0, контралатеральной ВСА по отношению к оперируемой ВСА Анамнез ишемического инсульта или инфаркта X6 -0, Рис. 3. Распределение больных с осложнениями хирургического лече миокарда ния Возраст пациента X7 0, Степень атеросклеротического поражения X8 0, оперируемой ВСА Постоянная – 2, Табл. 6. Оценка чувствительности решающих правил Точность Осложнения Осложнения диагностики, прогнозируются не прогнозируются % p =,09934 p =, Осложнения прогнозируются 88,9 16,0 2, 1: Осложнения не прогнозируются 99,5 1,0 192, 2: Итог 98,6 17,0 194, струментальные факторы риска для индивидуального прогнозирования осложнений КЭЭ и ТБАС. Значения Рис. 4. Распределение больных без осложнений хирургического лечения основных факторов риска формируют особые сочетания, характеризующие разный прогноз вмешательств. То есть, КЛДФ характеризуется определенным сочетанием клини ческих, лабораторных и инструментальных признаков, учет которых лежит в основе безопасного проведения КЭЭ и ТБАС с наименьшим риском осложнений.

Необходимо обратить внимание, что при уменьше нии количества признаков, например, при исключении данных инструментальных исследований, наблюдалось значительное снижение точности прогнозирования ис хода вмешательств. Таким образом, для достоверного прогнозирования исхода хирургического вмешательства необходим обязательный учет каждого из указанных факторов риска.

Заключение КЭЭ и ТБАС сонных артерий имеют одинаковую эф фективность и безопасность в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. КЭЭ имеет преимущество Рис. 5. Распределение больных обеих групп: с осложнениями и без ос перед ТБАС в случае наличия особенностей анатомиче- ложнений хирургического лечения Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Батрашов В.А., Боломатов Н.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ ского строения сонных артерий, отсутствия сопутству- Литература 1. Кузнецов А.Н. Современные принципы лечения мультифокального атероскле ющего дистального поражения артерий каротидного роза // Вестн. Нац. медико-хирург. Центра. – 2008. – Т. 3, № 1. – С.78–83.

бассейна, отсутствия сочетанного атеросклеротического 2. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н. и др. Кардиогенный и ан поражения других сосудистых бассейнов, а также тяжелой гиогенный церебральный эмболический инсульт. – М.: Гэотар – Мед., 2006.

сопутствующей патологии. ТБАС сонных артерий имеет – 272 с.

3. Adams R.J., Alberts G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA recommenda преимущество перед КЭЭ в случае мультифокального tions for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack атеросклеротического поражения с необходимостью про- // Stroke. – 2008. – Vol.39. – № 5. – P. 1647–1652.

ведения одномоментных операций, при расположении 4. Brott T.G., Hobson R.W., Howard G. et al. Stenting versus endarterectomy for атеросклеротической бляшки в труднодоступных для treatment of carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol.363, № 1.

– P.11–23.

КЭЭ местах, а также при наличии тяжелой сопутству 5. Chambers B. Carotid angioplasty and stenting: will it ever replace endarterectomy?

ющей патологии. Дооперационными факторами риска // Intern. J. Stroke. – 2009. – Vol. 4, № 6. – P. 456–457.

осложнений открытых и эндоваскулярных вмешательств 6. Donnan G.A. The year in stroke // Intern. J. Stroke. – 2009. – Vol. 4, № 6. – P. 421.

на сонных артериях является комплекс клинических, 7. Lal B.K., Brott T.G. The carotid revascularization endarterectomy vs stenting trial completes randomization // J. Vasc. Surg. – 2009. – Vol.50, №5. – P. 1224–1231.

лабораторных и инструментальных показателей: сте 8. Rothwell P.M. The year in stroke: endarterectomy vs angioplasty and stenting // пень атеросклеротического поражения оперируемой Intern. J. Stroke. – 2009. – Vol. 4, № 6. – P. 422.

ВСА, вид атеросклеротической бляшки (стабильная или осложненная), степень атеросклеротического поражения контралатеральной ВСА по отношению к оперируемой артерии, наличие в анамнезе ишемического инсульта или инфаркта миокарда, состояние свертывающей си стемы крови, возраст пациента. Интраоперационными факторами риска осложнений хирургического лечения являются: продолжительность операции, количество МЭС. Послеоперационным фактором риска осложнений хирургического лечения является количество МЭС.

Таким образом, концепция клинической безопасно сти открытых и эндоваскулярных вмешательств на сон ных артериях состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае после установления соответствующих показаний КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ выбрать вид вмешательства и оценить факторы риска Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова осложнений для их минимизации, чтобы определить 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, прогноз исхода операции каждому пациенту. e-mail: nmhc@mail.ru 16 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Голощапов-Аксенов Р.С.1, Виллер А.Г.2, Лебедев А.В.1, Терновых М.В.1, УДК: 616.127-005.8-036.11-089:615. Левченко А.Е.1, Меркулов Е.В.3, Дьячков С.И.2, Марчак Д.И. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Мытищинская городская клиническая больница ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ ИКК им. А.Л. Мясникова ФГПУ РКНПК МЗ РФ Резюме TRIPLE ANTIPLATELET THERAPY IN PERCUTANEOUS В статье представлены результаты первичной чрескожной коронарной анги CORONARY INTERVENTION IN ST-ELEVATION MYOCARDIAL опластики (ПЧКВ) в комплексном лечении больных острым инфарктом миокарда с INFARCTION подъемом сегмента ST (ОИМ +ST), преимущества и необходимость применения тройной антиагрегантной терапии. С января 2008 по май 2012 года в Мытищинской городской Goloshсhapov-Aksenov R.S., Viller A.G., Lebedev A.V., Ternovikh M.V., клинической больнице Московской области ПЧКВ в экстренном порядке выполнили Levchenko A.E., Merkulov E.V., Dyachkov S.I., Marchak D.I.

794 больным ОИМ +ST. Возраст больных составил от 29 до 95 лет (58 ± 5,7 лет). Анти агрегантная и антикоагулянтная терапия включала гепарин 10000 МЕ, аспирин 200 мг;

The aim of the study was to analyze the results of primary percutaneous coronary клопидогрель 600 мг;

46 пациентам интраоперационно применяли монафрам в дозе intervention (PCI) in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated with 0,25 мг/ кг масса тела, 64 больным назначали интегрилин (2 болюсных введения по double or triple antiplatelet therapy, referring to the combination of aspirin, clopidogrel and 180 мкг/кг и суточная инфузия в дозе 2,0 мкг/кг/мин.);

180 пациентам эндоваскулярную glycoprotein (GP) IIb/IIIa blocker.

операцию выполнили после проведенного системного тромболизиса стрептокиназой.

Methods and results: 794 STEMI patients were treated with primary PCI in the Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов применяли у пациентов Myticshi City hospital from January 2008 to May 2012. The mean age was 58 ± 5,7 years.

с тромбозом коронарных артерий по данным коронарографии. Результаты комплекс All patients received aspirin 300 mg, clopidogrel 600mg and unfractionated heparin ного лечения больных показали высокую эффективность ПЧКВ и использования IU. If angiogram revealed severe signs of coronary thrombosis, GP IIb/IIIa blocker was initi антиагрегантных препаратов трех групп. Использование интегрилина или монафрама ated. GP IIb/IIIa blockers eptifibatide and monаfram in standard doses were used in 64 and позволило справиться с тромбозом коронарных артерий, а также восстановить опти 46 patients respectively. In 180 patients was performed rescue PCI after failed thrombolytic мальный кровоток у больных с развившимся феноменом «no – reflow» (28 больных) в therapy with streptokinase.

100% случаев. Непосредственная клиническая эффективность ПЧКВ составила 98,7%.

Immediate clinical effectiveness of primary PCI was 98,7%. TIMI III blood flow was Кровоток TIMI III в результате ПЧКВ не получен у 11 пациентов в связи с развившимся not achieved in 11 patients due to the «no-reflow» phenomenon. The use of GP IIb/IIIa феноменом «no – reflow». У этих больных не использовали ингибиторы гликопроте blockers lead to the restoration of optimal blood flow in all 28 patients with «no – reflow»

иновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В раннем послеоперационном периоде (до phenomenon.

суток) умерли 12 пациентов (1,5%). Причинами смерти были острый геморрагический 12 patients (1,5%) died in the early hospital period (3 days). The causes of death инсульт (на фоне проведенного системного тромболизиса и применения монафрама) were hemorrhagic stroke in 0,3% (patients treated with both thrombolytic and GP IIb/IIIa (0,3%) и разрыв миокарда левого желудочка сердца (1,2%). Ретромбоз стента в раннем blocker) and left ventricular free wall rupture (1,2%). Acute stent thrombosis occurred in послеоперационном периоде возник у 4 пациентов (0,5%), что потребовало экстренной 4 patients (0,5%). The repeated PCI was safely performed and eptifibatide therapy was баллонной ангиопластики и назначение интегрилина. Осложнений в группе больных, initiated in these patients.

которым назначали интегрилин не было.

Conclusions: Primary PCI with adjuvant triple antiplatelet therapy including GP Таким образом, результаты лечения больных острым инфарктом миокарда IIb/IIIa blockers is highly effective. The use of GP IIb/IIIa blockers seems to decrease the с подъемом сегмента ST показали высокую эффективность первичной чрескожной risk of «no-reflow» phenomenon.

коронарной ангиопластики, проведение тройной антиагрегантной терапии снижает Keywords: ST-elevation myocardial infarction, STEMI, primary percutan риск развития феномена «no – reflow».

eous intervention, antiplatelet therapy.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, антиагрегантная терапия, первичная чрескожная коронарная ангиопластика.

Сегодня эффективность различных антиагрегантов Введение и их комбинаций в лечении ишемической болезни сердца Основной причиной развития острых сердечно-со и профилактики ее острых проявлений доказана более судистых событий (инфаркт миокарда, ишемический чем в 300 исследованиях, участие в которых приняли инсульт) является внутрисосудистое тромбообразование.

более 130000 тысяч пациентов. Наиболее известные из Единственным классом препаратов, целенаправлен них CLASSICS, CREDO, PRAGUE, ISAR-REACT, CURRE но предотвращающим этот патологический процесс, NT-OASIS 7 [2–6].

являются антитромбоцитарные или антиагрегантные Воздействуя на различные точки процесса агрегации препараты.

тромбоцитов, не все антиагрегантные препараты одинако История создания антиагрегантных препаратов свя во эффективно препятствуют тромбообразованию. Менее зана с открытием антитромбоцитарных свойств ацетил эффективно на этот процесс воздействуют ацетилсалици салициловой кислоты в 1945 году и научно доказанных J.

ловая кислота — аспирин (предотвращает образование Vane с соавторами в 1971 году. J. Vane в 1982 году был удо тромбоксана А2) и тиенопиредины, такие как клопидо стоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за грель (антагонист АДФ рецептора тромбоцитов).

открытие клинического эффекта простагландинов [1].

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Однако, результаты метаанализа Antithrombotic копления клинического материала для усиления степени Trialists’ Collaboration (2002), основанного более чем на доказательности [10].

50-летнем опыте использования ацетилсалициловой По данным метаанализа G. De Luca использование кислоты, показали, что длительное применение препарата абциксимаба во время ПЧКВ инфаркт — связанной снижает риск значимых сосудистых событий (нефа- венечной артерии у больных ОКС с подъемом сегмента тальных инфарктов и инсультов, смерти от сосудистых ST снижало госпитальную летальность пациентов (2,4% событий) на 25% и в целом у пациентов с сосудистой против 3,4% при использовании плацебо) и смертность патологией ежегодно предотвращает развитие 20% не- в сроки 6–12 месяцев (4,4% против 6,2%). Количество фатальных и фатальных тромботических событий. Эти регистрировавшихся геморрагических осложнений при данные позволили рекомендовать низкие дозы аспирина этом не увеличивалось [11, 12].

(75–100 мг в сутки) для профилактики острых сосудистых Согласно современным рекомендациям Европейско событий всем пациентам высокого риска сосудистых го общества кардиологов по реваскуляризации миокарда осложнений [7]. блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов показаны к Более эффективный антиагрегант — клопидогрель применению в дополнение к стандартной антиагрегант — имеет принципиально иной от аспирина механизм ной терапии, включающей аспирин и клопидогрель, у действия. Он необратимо блокирует АДФ — рецепторы больных ОКС с доказанным при коронарографии тром P2Y12 на поверхности тромбоцитов, что приводит к бозом инфаркт — связанной венечной артерии [13].

уменьшению стимуляции аденозиндифосфатом адени- По мнению G. Sianos наиболее простым критерием латциклазного механизма и оказывает быстрое и вы- «тяжести» коронарного тромбоза является протяжен раженное действие на формирование тромба. Создание ность тромбированного сегмента (дефекта контрасти этого препарата отнесено к выдающимся достижениям рования) в инфаркт — связанной коронарной артерии, в клинической ангиологии за последние десятилетия. превышающая двойной диаметр сосуда в этом сегменте.

В эксперименте клопидогрель уменьшал тромбообра- При выявлении тромботической окклюзии коронарной зование на 87 %. Высокая клиническая эффективность артерии, протяженность тромбированного сегмента препарата установлена в масштабных многоцентровых оценивается после реканализации артерии коронарным исследованиях CURE и CAPRIE. Исследование CURE проводником [14].

показало, что применение клопидогреля в течение 1 В нашей статье мы представляем результаты ПЧКВ года в дополнение к стандартной терапии, включающей в комплексном лечении больных ОИМ+ST и эффек аспирин, значительно (на 20 %, p = 0,00009) снижало риск тивность тройной антиагрегантной терапии (аспирин, наступления инфаркта миокарда, инсульта или смерти у клопидогрель, ингибитор GP IIb/IIIa тромбоцитов) по пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом сравнению с двойной (аспирин, клопидогрель) при про миокарда без зубца Q по сравнению с группой, полу- ведении ПЧКВ.

чающей плацебо в дополнение к стандартной терапии Характеристика клинических наблюдений аспирином[8]. Исследование CAPRIE также показало, и методы исследования что клопидогрель значительно снижает частоту острого инфаркта миокарда [9]. За период с января 2008 по май 2012 года ПЧКВ по Наиболее эффективное подавление склеивания поводу ОИМ+ST выполнили 794 пациентам. Возраст тромбоцитов доказано применением антагонистов больных составил от 29 до 95 лет (58 ± 5,7 лет). Исходные гликопротеинового рецептора тромбоцитов IIb/IIIa (GP характеристики пациентов представлены в таблице 1.

IIb/IIIa), то есть воздействием на конечную и ключевую В зависимости от особенностей проведения анти стадию агрегации тромбоцитов — связывание фибрино- агрегантной терапии пациенты были разделены на гена с его рецептором. две группы. Пациентам группы А проводили двойную Проведенные исследования по применению тройной антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелем, комбинации антитромбоцитарных препаратов (исследо- пациентам группы Б — тройную антиагрегантную те вание ELISA – 2) у больных ОКС без подъема сегмента ST, рапию аспирином, клопидогрелем и ингибитором GP показали достоверное преимущество тройной (аспирин, IIb/IIIa. В качестве ингибитора GP IIb/IIIa использовали клопидогрель, антагонист GP IIb/IIIa – тирофибан) тера- отечественный препарат Монафрам (ФРАМОН ЗАО, пии по сравнению с двойной (TIMI показатели — 67% произведено Экспериментальное производство МБП против 47% в группе двойной терапии, р = 0,002). Частота РК НПК, Москва, Россия) и препарат– интегрилин инфаркта миокарда также была несколько ниже при на- (ГлаксоСмитКляйн Трейдинг ЗАО, произведено SICOR значении трех антитромбоцитарных препаратов: 46% PHARMACEUTICALS Ltd).

против 57%, р = 0,052. При этом частота геморрагических Из таблицы 1 видно, что большинство пациентов осложнений в обеих группах достоверно не различалась. было трудоспособного возраста — 75%, при этом боль Несмотря на полученные данные, недостаточно малое ные женского пола составили лишь 9%. Обе подгруппы количество больных (328 человек вместо рекомендован- были сопоставимы по демографическим характеристи ного минимума 2310 человек) требует дальнейшего на- кам (соотношение мужчин и женщин и средний возраст), 18 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.