авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА ...»

-- [ Страница 2 ] --

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Табл. 1. Исходные характеристики пациентов Показатель Группа А (двойная ААТ: Ас+Кл) Группа Б (тройная ААТ: Ас+Кл+Мф) Группа Б (тройная ААТ: Ас+Кл+Интг) Медиана возраста, годы 59 62 Возраст 75 лет число/общее число (%) 167/684 (24) 14/46 (30) 20/64 (31) Женский пол число/общее число (%) 64/684 (9,3) 8/46 (17,3) 12/64 (18) Факторы сердечно – сосудистого риска (%) Курение 74 58 Артериальная гипертензия 100 100 Гиперхолестеринемия 96 100 Мерцательная аритмия 12 15 Сахарный диабет 41 44 Другие заболевания, операции в анамнезе (%) ОИМ 1,7% – 2, АКШ 0,1 – – ЧКВ 0,2 2,1 3, АКШ + ЧКВ – – – Ишемический инсульт или ТИА 0,2 – 0, Хроническая почечная недостаточность 4,6 – – (гемодиализ) Примечание: ААТ – антиагрегантная терапия, Ас – аспирин, Кл – клопидогрель, Интг – интегрилин, Мф – монафрам, ОИМ – острый инфаркт миокарда АКШ – аортокоронарное шунтирование, ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства, ТИА – транзиторные ишемические атаки.

факторам сердечно-сосудистого риска и сопутствующим Табл. 2. Особенности проведения антиагрегантной и тромболитической терапии заболеваниям.

Экстренную коронарографию и ПЧКВ выполняли Антиагрегантная терапия (n) через 15–90 минут с момента установления диагноза Группа А Группа Б тройная острого инфаркта миокарда после предварительной двойная Аспирин, Аспирин, предоперационной подготовки. Диагноз ОИМ+ST уста- (Аспирин, клопидогрель, клопидогрель, клопидогрель) монафрам навливали в соответствии с общепринятыми междуна- интегрилин родными рекомендациями [15]. Ключевыми позициями Стрептокиназа (+) 175 5 – в диагностике были данные субъективного и объек- Стрептокиназа (-) 509 41 тивного обследования пациентов, изменения на ЭКГ и Примечание: n – количество пациентов.

положительный «тропониновый» тест. Количественное определение уровня тропонина Т выполнялось в блоке интенсивной кардиологии на анализаторе Cardiac Rea- нарной артерии коронарным проводником или коронар der фирмы Roche. Установленный 99 — перцентиль для ным баллоном, а также после выполнения стентирования данного прибора составлял 0,05 нг/мл, пороговая разре- тромбированной зоны коронарной артерии. Критерии шающая способность (величина «cut off»), позволяющая «тяжести» коронарного тромбоза были следующие:

диагностировать некроз миокарда, — 0,1 нг/мл. 1. Протяженность тромбированного сегмента коро Артериями хирургического доступа были правая нарной артерии, превышающая 2 размера диаметра лучевая (n = 284), левая лучевая (n = 7), правая плече- проксимального сегмента сосуда (рис. 1);

вая (n = 39), правая общая бедренная (n = 412) и левая 2 Окклюзирующий тромбоз ствола левой коронарной общая бедренная (n = 52). «Облегченную» ПЧКВ (после артерии (рис. 2);

проведенной ТЛТ) осуществляли только лучевым или 3. Тромбоз стентированного сегмента коронарной ар плечевым хирургическими доступами. терии при отсутствие признаков рестеноза (рис. 3);

В состоянии кардиогенного шока ПЧКВ выполнили 4. Распространение тромботических масс после бал 78 больным. лонной ангиопластики тромбированного участка Особенности антиагрегантной, антикоагулянтной и коронарной артерии в просвете инфаркт — связан тромболитической терапии приведены в таблице 2. ной или соседней эпикардиальной венечной артерии Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (рис. 4 а и 4 б);

тромбоцитов применили интраоперационно у 110 паци- 5. Наличие дефектов контрастирования в стентирован ентов с доказанным «тяжелым тромбозом» коронарных ном сегменте венечной артерии или распространение артерий. «Тяжесть» коронарного тромбоза определяли по тромботических масс после имплантации коронар результатам диагностической коронарографии, после ре- ного стента в инфаркт — связанной или соседней канализации зоны окклюзии инфаркт — связанной коро- эпикардиальной венечной артерии (рис. 5).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Рис. 1. Ангиограмма левой коронарной артерии пациента Г. 29 лет. Рис. 2. Ангиограмма левой коронарной артерии пациента С. 74 лет.

«Тяжелый» тромбоз передней нисходящей ветви левой коронарной Окклюзирующий тромбоз ствола левой коронарной артерии.

артерии. Протяженность тромбированного сегмента передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, визуализированная Отечественный ингибитор GP IIb/IIIa — монафрам после позиционировании в нем баллонного катетера в два раза использовали у 46 пациентов в дозе 0,25 мг/кг — одно превышает диаметр сосуда.

кратное болюсное внутривенное введение, из них у 5 больных — после проведенной тромболитической терапии;

интегрилин использовали у 64 пациентов по схеме — 2 болюсных введения внутривенно по 180 мкг/кг с интервалом 10 минут и внутривенная инфузия интрао перационно и в течение первых суток после ПЧКВ в дозе 2,0 мкг/кг/мин.

Дозировки аспирина и клопидогрела были сле дующие: предоперационная подготовка — аспирин 200 мг и клопидогрел 300 мг, послеоперационная тера пия — аспирин 100 мг/сутки пожизненно, клопидогрел — 75 мг/сутки (после имплантации голометаллических стентов 6 месяцев, после имплантации стентов с лекар ственным антипролиферативным покрытием 18 месяцев, после стентирования ствола левой коронарной артерии пожизненно).

ПЧКВ после проведенного системного тромбо лизиса (ТЛТ) стрептокиназой в дозе 1500 млн. МЕ вы полнили 180 пациентам. Тромболитическую терапию на госпитальном этапе выполняли в случаях, если вре мя «дверь-баллон» могло превысить 60 минут.

Частота реинфарктов — «ахиллесова пята» успеш но проведенного тромболизиса, поэтому мы сле довали Европейским рекомендациям по лечению ОИМ+ST (ESC) — 2008 и Американской ассоциации Рис. 3. Ангиограмма правой коронарной артерии пациента С. 60 лет.

сердца (ACC/AHA) — 2009 [16] и всем больным по Тромбоз стентированного сегмента правой коронарной артерии в сроки 8 месяцев после имплантации стента с лекарственным сле догоспитальной или госпитальной ТЛТ проводили антипролиферативным покрытием на фоне прекращения при коронарографию и стентирование инфаркт-связанной ема клопидогреля. Протяженность тромбированного сегмента, коронарной артерии. Время выполнения коронарографии визуализированная после реканализации окклюзии коронарным и ПЧКВ после окончания ТЛТ составило 95 ± 25 минут.

проводником в два раза превышает диаметр сосуда.

20 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST A Б Рис. 4. Ангиограмма правой коронарной артерии пациентки М. 71 год. А – неокклюзирующий тромбоз среднего сегмента. Протяженность тромбированного сегмента, визуализированная после реканализации окклюзии коронарным проводником превышает 2 размера диаметра сосуда. Б – тотальная окклюзия артерии после баллонной ангиопластики тромбогенной зоны с распространением тромботических масс в проксимальные сегменты артерии.

Для контрастирования коронарных артерий исполь зовали рентгеноконтрастное средство «Сканлюкс» (Санохемия, Австрия). Средний объем используемого рентгеноконтрастного вещества во время операции со ставил 200 мл.

Среднее время рентгеновского лучевого воздействия на пациента составило 8 минут.

Инфаркт-связанную венечную артерию определяли по ангиографическим признакам (полная окклюзия или субокклюзия коронарной артерии) и сопоставления по лученных данных с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.

Для стентирования коронарных артерий исполь зовали голометаллические стенты и с лекарственным антипролиферативным покрытием различных брендов (Boston Scientific, Invatec, Medtronic, Jonson & Jonson).

Критерии оценки объема реваскуляризации миокар да при ПЧКВ были следующие:

1) Полная анатомическая реваскуляризация миокарда — реканализация и ангиопластика инфаркт-связанной венечной артерии и устранение всех стенозов свыше 70% в коронарных артериях более 2 мм в диаметре:

а) Одномоментная;

б) Этапная;

2) Полная функциональная реваскуляризация миокарда реканализация и ангиопластика только инфаркт Рис. 5. Ангиограмма левой коронарной артерии пациента З. 40 лет, после экстренной ПЧКВ передней нисходящей ветви левой коронарной связанной венечной артерии;

артерии. Тромбоз стентированного сегмента передней нисходя 3) невозможность восстановления адекватного крово щей и стволового сегмента огибающей ветвей левой коронарной тока по инфаркт-связанной венечной артерии.

артерии.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Всем пациентам, которым выполняли полную анато- липидного (холестерин и его фракции, триглицериды, мическую ревскуляризацию миокарда имплантировали коэффициент атерогенности), углеводного (глюкоза), только стенты с лекарственным антипролиферативным азотистого (креатинин и мочевина) обменов, уровень покрытием. печеночных трансаминаз.

При выполнении стентирования диаметр эндопро- Антикоагулянтную терапию проводили только на теза подбирали с учетом данных коронароангиографии этапе интенсивного лечения в палате реанимации и в до или после баллонной предилатации окклюзированного 60% случаев осуществляли ее нефракционированным (тромбированного) сегмента коронарной артерии в со- гепарином.

отношении 1,25–1,5:1 к должному диаметру поражен- Результаты и эффективность лечения оценивали ного сегмента. Имплантацию стента в стенозированный интраоперационно и на госпитальном этапе в течение сегмент коронарной артерии осуществляли путем раз- 14–21 суток после выполнения ПЧКВ по ангиографи дувания баллона системы доставки давлением не менее ческому результату, регрессии клинических проявлений 18 атмосфер (максимально — 25 атмосфер). Средняя заболевания, данным электро- и эхо-кардиографии, суммарная протяженность стентированных сегментов тредмил-теста и развитию осложнений.

составила: при использовании стентов с лекарственным Критерии оценки результатов лечения:

покрытием 26,4 ± 2,3 мм, при использовании стентов 1. Ангиографический результат без лекарственного покрытия — 16 ± 5,6 мм. Средняя — Удовлетворительный — наличие резидуального суммарная протяженность стентированного сегмента стеноза менее 20%, кровоток TIMI – III в стенти одной артерии составила: при использовании стентов с рованном сосуде, отсутствие диссекции;

лекарственным покрытием — 19,2 ± 1,7 мм, при исполь- — Неудовлетворительный — остаточный стеноз зовании стентов без лекарственного покрытия — 17,6 ± более 20%, кровоток TIMI – II, развитие диссекции 5,2 мм. артерии.

Гемостаз места сосудистого доступа лучевой или Анализ кровотока по стенозированным коронар плечевой артерий осуществляли интраоперационно ным артериям проводили в соответствии с классифика компрессионной гемостатической повязкой, бедренного цией, предложенной в результате рандомизированного доступа — системой гемостаза Exoseal (Cordis, Jonson&- исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда»

Jonson, США). (TIMI).

После выполнения операции в течение первых суток 2. Клиническая эффективность — регрессия клиниче пациенты находились в палате интенсивной терапии, ских проявлений развивающегося острого инфаркта где им проводили мониторинг гемодинамических по- миокарда и стабилизация показателей гемодинамики казателей, исследование лабораторных показателей и в первые сутки после операции;

полное исчезновение комплексную медикаментозную терапию. объективных признаков ишемии миокарда в ближай ЭКГ — мониторинг выполнялся с использованием шем послеоперационном периоде.

прикроватных мониторов Nihon Cohden (Япония) в 12 3. Интра- и послеоперационные осложнения первич стандартных и 5 дополнительных отведениях (V7-V9, ной чрескожной коронарной ангиопластики: смерть, V3R, V4R). Оценивались следующие параметры: харак- ишемический или геморрагический инсульт, инфаркт теристика ритма, частота сердечных сокращений в по- миокарда, кровотечения, осложнения места доступа в кое, наличие или отсутствие смещения сегмента ST от сосудистое русло (кровотечение, тромботическая ок изолинии и/или инверсии зубца Т, блокад проведения и клюзия пунктированного сосуда, диссекция интимы, аритмий, динамики сегмента ST. псевдоаневризма артерии, артериовенозная фистула, Эхокардиографическое обследование производилось забрюшинная и наружная гематома) и нефропатия, на аппаратах Accuson и VIVID 7BT- 02 General Electric обусловленная введением рентгеноконтрастного ве (США). Оценивались параметры: конечный систоличе- щества.

ский и диастолический размер полости левого желудочка Результаты и их обсуждение сердца, ударный объем, фракцию выброса левого желу дочка по методикам Teichholz и Simpson, наличие регио- Результаты коронарографии и объем ПЧКВ пред нальных зон нарушения сократимости левого желудочка, ставлены в таблице 3 и 4.

состояние клапанного аппарата и наличие гемодинами- В таблице 3 показано, что большинство составляли чески значимых клапанных регургитаций. пациенты с многососудистым атеросклеротическим по Общеклинические анализы крови проводили с ражением коронарного русла, у которых выявлена одна использованием системы Quintus. Оценивали уровень инфаркт — связанная коронарная артерия (65%).

гемоглобина, гематокрита, количество тромбоцитов, лей- В группе пациентов, у которых выявлено многосо коцитов, лейкоцитарную формулу и скорость оседания судистое поражение коронарных артерий, 26 пациентам эритроцитов. успешно выполнили полную анатомическую реваскуля Биохимические исследования крови осуществляли ризацию миокарда, причем у 14 из них инфаркт — свя с применением системы Spectrum. Изучали параметры занными были две венечные артерии.

22 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Из таблицы 4 видно, что у пациентов обеих групп У 11 пациентов из группы А (подгруппа без ТЛТ) вос инфаркт миокарда развивался преимущественно в становить кровоток по инфаркт — связанной коронар бассейнах кровоснабжения передней нисходящей ветви ной артерии до TIMI 3 не удалось вследствие развития левой коронарной артерии (45%) и правой коронарной феномена «no-reflow».

артерии (39%). Наиболее тяжелую группу составили па- Ни у одного пациента из группы Б, которым прово циенты с острым тромбозом ствола левой коронарной дили тройную антиагрегантную терапию, включающую артерии (3,6%) и тромботической окклюзией передней монафрам или интегрилин, случаев невосстановленного нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной кровотока не было. Однако, в группе больных у которых артерии (1,6%). использовали монафрам на фоне проведенной тромбо Эффективность системного тромболизиса по ре- литической терапии у одного больного в послеопераци зультатам объективного обследования больных и данным онном периоде развился фатальный геморрагический электрокардиографии на дооперационном этапе состави- инсульт, один пациент умер вследствие разрыва миокарда ла 44%, по данным коронарографии — 29%. У 15% боль- левого желудочка. Госпитальная летальность в группе Б ных этой группы при коронарографии мы не наблюдали составила 0,2%. Все пациенты, у которых использовался реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии интегрилин живы.

после проведенной ТЛТ, при этом данные субъективного Госпитальная летальность в группе А составила 1,3%.

и объективного обследования пациентов свидетельство- У двух больных из группы А, которым перед ПЧКВ вали о положительном результате тромболизиса. проводили тромболитическую терапию, в послеоперацион Результаты комплексного лечения больных с ОИМ ном периоде развилось нефатальное желудочно-кишечное представлены в таблице 5. кровотечение, которое купировано при гастроскопии.

Кровотока TIMI III по инфаркт — связанным коро- Ни одного случая развития контрастиндуцирован нарным артериям удалось добиться у 98,7 % пациентов. ной нефропатии после ПЧКВ мы не наблюдали.

Табл. 3. Варианты поражения коронарного русла у больных ОИМ (по данным Табл. 4. Локализация острого тромбоза коронарного русла коронарографии) и объем реваскуляризации миокарда Показатель Группа А Группа Б Группа Б Показатель Группа А Группа Б Группа Б (двойная ААТ: (тройная ААТ: (тройная ААТ:

(двойная ААТ: (тройная ААТ: (тройная ААТ: Ас+Кл) Ас+Кл+Мф) Ас+Кл+Интг) Ас+Кл) Ас+Кл+Мф) Ас+Кл+Интг) Тромбоз ствола ЛКА (3,6%) 17 6 Однососудистое 221 12 19 Тромбоз ПНА (45%) 302 26 поражение, ИСА (n = 1) Тромбоз ОА (10,8%) 76 6 Многососудистое 457 26 Тромбоз ПКА (39%) 287 5 поражение, ИСА (n = 1) Тромбоз ПНА и ОА (1,6%) 2 3 Многососудистое 6 8 поражение, ИСА (n = 2) Примечание: ААТ – антиагрегантная терапия, Ас – аспирин, Кл – кло пидогрел, Мф – монафрам, Инт – интегрилин, ПНА – передняя нисхо Полная анатомическая 9 12 дящая ветвь левой коронарной артерии, ОА – огибающая ветвь левой реваскуляризация коронарной артерии, ПКА – правая коронарная артерия.

Примечание: ОИМ – острый инфаркт миокарда, ИСА – инфаркт – свя занная артерия.

Табл. 5. Результаты лечения пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST Показатель Группа А (двойная ААТ): Группа Б (тройная ААТ): Группа Б Ас+Кл, n = 684 Ас+Кл+Мф, n = 4 6 (тройная ААТ):

ТЛТ + (n = 175) ТЛТ – (n = 509) ТЛТ + (n = 5) ТЛТ – (n = 41) Ас+Кл+Инт, n = Частота восстановления кровотока по ИСА до TIMI 3, % 100 98,7 100 100 Эффективность ТЛТ (по данным клиники и ЭКГ/по данным КАГ, % 44/29 – – /– – – Первичная конечная точка – смерть абс / % 7/0,8 4/0,5 2/0,2 – – Тромбоз стента абс/%/летальность (абс) – 3/0,5/2 – – – Разрыв миокарда левого желудочка – % / летальность (абс) 2,2/4 0,1/1 – – Первичная конечная точка – ишемический инсульт – абс/ % / летальность – 2/0,1/– – – – Первичная конечная точка – геморрагический инсульт – %/ летальность (абс) 1,7/3 – 4,34/1 – – Первичная конечная точка – кровотечение абс / % / летальность (абс) 2/1,1/– – – – – Частота развития контрастиндуцированной нефропатии (%) – – – – – Примечание: ААТ – антиагрегантная терапия, ИСА – инфаркт – связанная артерия, ТИА – транзиторная ишемическая атака, Ас – аспирин, Кл – клопидо грель, Интг – интегрилин, Мф – монафрам, КАГ – коронароангиография.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И.

ТРОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Заключение 12. De Luca G., Suryapranata H., Stone G.W. et al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis ПЧКВ является наиболее эффективным методом of randomized trials. JAMA. 2005. № 293. Р. 1759–65.

и важным необходимым этапом в лечении острого ин- 13. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guideli фаркта миокарда. nes for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating Положительный эффект тромболитической тера- the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused пии, который врач блока интенсивной терапии интерпре update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart тирует по данным неинвазивных методов исследования, Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;

54: p. 2205 не является догмой. И учитывая большой процент (15%) 2241.

14. Georgios Sianos, Michail I. Papafaklis, Patrick W. Serruys. Angiographic ложноположительных результатов и высокий риск реци Thrombus Burden Classification in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial дива тромбоза коронарной артерии, которые выявляются Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention. J Invasive cardiol. 2010;

после диагностической коронарографии, требуют в 100% 22: p. 6B–4B.

случаев проведения инвазивной диагностики и ПЧКВ в 15. Thygesen K., Alpert JS., White HD et al. Universal definition of myocardial infar ближайший период (до 12 часов) после медикаментозного ction. Circulation 2007;

116: 2634–2653.

16. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guideli реперфузионного лечения.

nes for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating Тройная антиагрегантная терапия, включающая the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов позво- percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focu ляет в 100% случаев добиться полного восстановления sed update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;

54:

кровотока по инфаркт– связанной коронарной артерии 2205–2241.

с минимальным риском развития феномена «no-reflow», 17. Van de WF, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction по сравнению с результатами ПЧКВ на фоне применения in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the только аспирина и клопидогрела. Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;

29: 2909–2945.

Тройная антиагрегантная терапия с применением интегрилина по сравнению с результатами назначения только аспирина и клопидогрела не увеличивает коли чества геморрагических осложнений.

Литература 1. J. Vane et al. Inhibition of Prostaglandin Synthesis as a Mechanism of Action for Aspirin-like Drugs. Nat New Biol. Jun 23 1971;

231: 232–235.

2. Bertrand et al. Clopidogrel versus ticlopidin after successful coronary stenting.

CLASSICS study. Circulation 2000;

102: 624–629.

3. Steinbuhl et al. Early and sustained therapy with clopidogrel and aspirin following PCI. CREDO trial. JAMA 2002;

288: 2411 – 4. Widimsky. Clopidogrel pre-treatment: PRAGUE – 8 trial. EHJ 2008;

29:

1495–1503.

5. Kastrati et al. Abciximab after pretreatment with clopidogrel in patients undergoing PCI. ISAR-REACT. N. EngL. J., Med., 2004;

350: 232–238.

6. Berger JS, Bhatt DL, Cannon CP et al. The relative efficacy and safety of clo pidogrel in women and men. A sex-specific collaborative meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;

54: 1935 – 45.

7. Antithrombotic Trialists Collaboration. Aspirin in the primary and secondary preventi on of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet, May 30, 2009;

373: P. 1849–60.

8. The CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST – segment elevation. N Engl J Med 2001:

р. 345.

9. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspir in in patients at risk of ischemic events. Lancet 1996;

348.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 10. Rasoul S et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. Eur Голощапов-Аксенов Роман Сергеевич Heart J. 2006;

27: Р. 1401–1407.

141009, Московская область, г. Мытищи, ул. Коминтерна 24, МБУЗ Мыти 11. De Luca G., Ucci G., Cassetti E., Marino P. Benets From Small Molecule Adm щинская городская клиническая больница, inistration as Compared With Abciximab Among Patients With ST-Segment Elevation Тел.факс: +7 (495) 586-41-56, Тел.: +7 (903) 169-14- Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty: A Meta-Analysis. J. Am.

е-mail: Goloshapov_r@mail.ru Coll. Cardiol. 2009. № 53. P. 1668–73.

24 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Бараев О.В., Зотов А.С., Ильин М.В., Смирнова В.П., Цыбин Н.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА Бараев О.В.1, Зотов А.С.1, Ильин М.В.2, Смирнова В.П.1, Цыбин Н.В.1 УДК: 616.132.2-089.843:616.127-008.6:612.172. Областная клиническая больница, г. Ярославль Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль Резюме RESULTS OF EXOGENOUS PHOSPHOCREATINE USE В статье представлены результаты использования экзогенного креатинфосфата IN CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY USING для уменьшения частоты и степени развития ишемии, а также профилактики наруше EXTRACORPOREAL CIRCULATION SYSTEM IN PATIENTS WITH ний ритма сердца в периоперационном периоде у 360 больных ИБС со сниженными REDUCED MYOCARDIAL FLOW RESERVES резервами миокарда, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование в условиях экстракорпорального кровообращения при использовании ингаляционной Barayev O.V., Zotov A.S., Ilyin M.V., Smirnova V.P., Tsybin N.V.

анестезии севофлюраном. Установлено, что применение экзогенного креатинфосфата способствует сохранению жизнеспособности и восстановлению функциональной The results of exogenic creatine phosphate use for decrease of ischemia degree and активности кардиомиоцитов при операциях, выполняемых в условиях искусственного arrhythmias prophylactics are presented in the paper. We performed CABG surgery during кровообращения, предотвращает развитие и прогрессирование сердечной недоста extracorporeal blood circulation in 360 patients with CAD and low myocardial reserve level точности, облегчает восстановление синусового ритма, уменьшает частоту развития using inhalation anesthesia with sevoflurane. It was established, that exogenic creatine синдрома малого сердечного выброса и объем необходимой инотропной поддержки phosphate contributes to preservation of cardiomyocytes viability and restoration of their в послеоперационном периоде.

functional activity at CABG surgeries during artificial blood circulation. The use of exogenic Ключевые слова: креатинфосфат, аортокоронарное шунтирование, creatine phosphate prevents the development and progressing of CHF, facilitates restoration экстракорпоральное кровообращение, кардиоплегия of a sinus rhythm, decrease the frequency of development of a low ejection volume syndrome and reduce the volume of necessary inotrope support in the postoperative period.

Keywords: creatine phosphate, bypass surgery, extracorporeal blood circulation, cardioplegia чании работы мышцы запасы КФ в течение нескольких Введение минут восстанавливаются [3]. Изучение молекулярного Креатин (метил-гуанидо-уксусная кислота) — это механизма нарушения сократимости сердца при инфар натуральное, природное вещество, выделенное в кте миокарда привело к выводам, не укладывающимся 1832 году французским химиком Шеврёлем (Michel в общепринятые представления об энергетическом Eugne Chevreul) из скелетных мышц в мясном бульоне обмене сердца. В результате научных исследований вы (франц. cratine, от греч. kras, род. падеж kratos – мясо), яснилось, что одним из неизвестных ранее регуляторов является азотсодержащей карбоновой кислотой, которая силы сокращения сердечной мышцы является креатин.

встречается у позвоночных. Участвует в энергетическом Это открытие было сделано Е.И. Чазовым и внесено в обмене в мышечных и нервных клетках. Процесс его Государственный реестр научных открытий СССР под биосинтеза в организме до конца не изучен. Он осущест № 187 с приоритетом от 6 ноября 1973 г. Сердечную вляется из аминокислот глицина и аргинина, из которых недостаточность при ИБС можно объяснить плохим образуется (в почках) гликоциамин, метилируемый энергоснабжением миокарда. Но и в экспериментальных затем аминокислотой метионином (в печени) до креа моделях, и при исследованиях, проведенных на больных тина. Синтезируется креатин в основном во время сна с сердечной недостаточностью без ишемии миокарда, в количестве примерно 2–3 г в сутки. С кровью креатин показано, что в миокарде снижены запасы КФ и актив доставляется к мышечным клеткам, где при помощи ность КФК (катализирующей обмен фосфата между фермента креатинфосфокиназы (КФК) конвертируется АТФ и креатином). Это свидетельствует о возможной в креатинфосфат (КФ). Примерно около 95% креатина роли снижения запасов энергии. В основе нарушений запасается в скелетных мышцах, остальные — в сердце, сократимости лежат нарушения метаболизма, структуры мозге и яичках. КФ жертвует своей фосфатной группой в и функции кардиомиоцитов. В норме жирные кислоты пользу АДФ, вновь превращая его в АТФ. Таким образом, и глюкоза распадаются в миокарде до углекислого газа в виде КФ креатин является «депо» макроэргических свя и воды. При тяжелой гипоксии жирные кислоты не зей, используется для быстрого ресинтеза АТФ во время окисляются, а глюкоза распадается до молочной кисло работы клетки [5]. Запасы КФ в мышечном волокне не ты. Внутри клеток снижается рН, уменьшаются запасы велики, поэтому он используется в качестве источника макроэргических фосфатов — АТФ и КФ. Применение энергии только на начальном этапе работы мышцы, до креатина может давать эргогенный эффект, увеличивая момента активизации других более мощных источников силу мышечных сокращений и продлевая анаэробную — анаэробного и затем аэробного гликолиза. По окон Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Бараев О.В., Зотов А.С., Ильин М.В., Смирнова В.П., Цыбин Н.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА работу. Нарушается работа Na+, К+ — АТФазы;

калий тельности инотропной поддержки и лучшей защиты выходит из клетки, а натрий поступает внутрь. Имеются миокарда у большинства пациентов, а также сообщили данные, доказывающие, что КФ в мышечной ткани (в данные о достоверном снижении количества случаев частности, в сердечной мышце) способен выполнять не применения инотропной поддержки и аритмий, по только роль депо легкомобилизуемых макроэргических вышения энзимов — маркеров повреждения миокарда фосфатных групп, но также роль транспортной формы при введении препарата в состав кардиоплегического макроэргических фосфатных связей, образующихся в раствора [1, 8, 10].

процессе тканевого дыхания и связанного с ним окисли- С каждым годом среди больных ИМ неуклонно тельного фосфорилирования [4]. В условиях гипоксиче- растет число пациентов пожилого возраста с тяжелой ского, ишемического и реперфузионного повреждения сопутствующей патологией, сниженными резервами экзогенный КФ проявляет органопротективную актив- миокарда и решение проблемы снижения летальности ность, в основе которой лежат внеклеточные эффекты от инфаркта миокарда невозможно без разработки ме (ингибирование агрегации тромбоцитов путем перево- тодов лечения и периоперационного обеспечения этой да АДФ в АТФ, увеличение пластичности эритроцитов, категории больных.

увеличение содержания АТФ в эритроцитах, что влечет Цель исследования за собой повышение кислородной емкости крови, улуч шение микроциркуляции в органах и тканях организма, Оценить результаты применения экзогенного КФ улучшение кровотока в зоне ишемического повреждения (препарата «неотон», Alfa Wassermann, Италия) при миокарда, коронаролитическая активность, «тропность» операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) КФ к ишемизированной ткани) и сарколеммальные с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК) для эффекты (упорядочивание структуры мембранных ли- уменьшения частоты и степени периоперационной ише пидов) [2]. Будет ли повреждение преходящим или разо- мии у пациентов со сниженными резервами миокарда и вьется инфаркт миокарда, зависит от тяжести гипоксии профилактики нарушений ритма в периоперационном и ее продолжительности. Нарушается реполяризация, периоде.

что ведет к характерным изменениям на ЭКГ: инверсии Материал и методы зубца Т и — в тяжелых случаях — смещению сегмента ST. Преходящая депрессия сегмента ST обычно свиде- Исследование проведено в течение 2008–2011 годов тельствует о субэндокардиальной ишемии, а подъем у 360 пациентов в возрасте 46–76 лет, мужчин 286 (79%), сегмента ST — об ишемии всей стенки миокарда. Ише- женщин 74 (21%), с оценкой по Euroscore 4–8 баллов, мия нарушает возбудимость миокарда, вследствие чего которым было выполнено АКШ в условиях ЭКК при возможны желудочковая тахикардия и фибрилляция использовании ингаляционной анестезии севофлюра желудочков. Экспериментальные исследования показали, ном. Вводная анестезия выполняется севофлюраном что введение КФ в перфузат или его инфузия в кровенос- на фоне премедикации фентанилом (2,5–5 мкг/кг).

ную систему: стабилизирует сарколеммальную мембрану Поддержание анестезии севофлюраном 0,75–1,5 МАК ишемизированных кардиомиоцитов, замедляет сниже- при дополнительном введении фентанила. Анестезия ние сократительной способности сердечной мышцы на этапе ЭКК обеспечивалась подачей севофлюрана при ишемии, ускоряет восстановление сократительной в оксигенатор в составе газовой смеси кислород/воз функции миокарда после реперфузии, препятствует раз- дух с FiO 2 = 0,4–0,6 без изменения МАК. Перфузия витию гипоксической контрактуры миокарда, уменьшает проводилась в непульсирующем режиме с объёмной объем инфаркта миокарда за счет улучшения микроцир- скоростью перфузии 2,4–2,6 л/м2. Гематокрит во время куляции в зоне ишемии, препятствует возникновению ЭКК составлял 25–30%, РаCO2 35–40 мм рт.ст и РаO аритмии при ишемии и реперфузии миокарда, ингиби- 110–260 мм рт.ст, не корригируемые по температуре рует агрегацию тромбоцитов и повышает пластичность тела. Исследование выполнялось при нормотермии, мембран эритроцитов [9]. либо спонтанной гипотермии до 34,5–35°С. Пациенты После введения в кровь, экзогенный КФ инактивиру- были разделены на 3 группы: I (144 человека) — паци ется значительно медленнее, чем АТФ. Кроме того, данное енты, которым выполнялось АКШ в условиях ЭКК без соединение обладает свойством избирательно накапли- введения КФ, II (126 человек) — вводился КФ (препарат ваться в тканях с повышенным уровнем метаболизма. «неотон») в состав кардиоплегического раствора 4 г, Лучшее состояние сократительной функции миокарда затем при восстановлении ритма в/в струйно 4–16 г в должно означать более низкий уровень летальности и зависимости от тяжести поражения миокарда и степени меньшую частоту осложнений инфаркта миокарда [6]. выраженности посткардиотомных нарушений, III ( Были проведены исследования, в которых авторы человек) — «неотон» вводился непосредственно перед при применении КФ в составе кардиоплегического ЭКК 4 г, затем при восстановлении ритма в/в струйно раствора добились хороших результатов, а именно: 4–16 г. Критерием выбора дозы также являлась тяжесть значительного снижения эпизодов нарушения ритма поражения миокарда и степень выраженности посткар в первые 24 часа после операций АКШ, частоты и дли- диотомных нарушений. Группы были сопоставимы по 26 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Бараев О.В., Зотов А.С., Ильин М.В., Смирнова В.П., Цыбин Н.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА половому и возрастному составу, а также по тяжести Табл. 1. Распределение пациентов по группам исходного поражения сердца и коэффициенту шунти Параметры Группы пациентов рования (таблица 1).

I (n = 144) II (n = 126) III (n = 90) Пациенты с предоперационным и интраопераци Возраст (лет) 58 ± 12 62 ± 10 60 ± онным применением внутриаортальной балонной кон Пол (м/ж) 115 / 29 104 / 22 72 / трпульсации в данное исследование не включались.

Длительность ЭКК (мин.) 87 ± 28 92 ± 25 90 ± Длительность ишемии миокарда (мин.) 58 ± 10 61 ± 8 60 ± Результаты Коэффициент шунтирования 3,3 3,2 3, Параметры, выбранные нами для оценки эффек Фракция выброса ЛЖ (по Симпсону, %) 47 ± 5 46 ± 8 45 ± тивности периоперационного применения неотона и их значения в группах представлены в таблице 2.

При применении неотона восстановление спон- Табл. 2. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения КФ танного синусового ритма чаще наблюдалось в I и во II Показатель I группа II группа III группа группе (на 13 и 20%, соответственно), по сравнению с (n = 144) (n = 126) (n = 90) группой I. Спонтанное восстановление 78 98,5* 91* Следует отметить, что нормализация сегмента ST синусового ритма (%) во II и III группе происходила в операционной до пере- Смещение сегмента ST (подъём более 18,5 7* вода пациентов в отделение реанимации в 82% случаев, 2 мм в V5 или депрессия более 1 мм в V5) (%) в I группе — в 22%. По нашим наблюдениям частота Потребность в инотропной поддержке 42 16* 18* периоперационной ишемии миокарда (подтвержденная более 1 часа в дозе 2мкг/кг/ч (%) в динамике данными ЭКГ, ЭхоКГ, биохимическими по Частота превышения нормальных 42 11* 12,3* казателями), не приведшая к развитию инфаркта мио- значений тропонина I (%) карда в раннем послеоперационном периоде, во II и III Частота периоперационного инфаркта 4,7 1,4* 1,45* группе отмечалась реже более чем в 3 раза. Применение миокарда ( по данным клиники + ЭКГ+ инотропной поддержки было необходимо примерно в динамика тропонина I) (%) 2,5 раза чаще в I группе и достоверно не отличалось в Летальность (чел. / %) 5 / 3,4 2 / 1,6 1 / 1, группах II и III (рис. 1). Примечание: оценка и анализ сегмента ST проводились по мониторным Среди больных с периоперационным инфарктом трендам от момента окончания ЭКК до перевода пациента в отделение миокарда госпитальная летальность составила в I группе реанимации, затем по данным ЭКГ.

Значком * отмечена достоверная разница данных с I группой (P 0,05) — 5 пациентов, во II группе — 2 пациента и в III группе по t-критерию Стьюдента.

— 1 пациент (рис. 2).

Заключение Результаты выполненных к настоящему времени экс периментальных и клинических исследований показыва ют, что неотон оказывает стабилизирующее воздействие на мембраны кардиомиоцитов, улучшает микроциркуля цию, положительно влияет на естественные механизмы энергетического гомеостаза мышечной и нервной ткани.

Эти эффекты препятствуют возникновению неблагопри ятных последствий острой ишемии и реперфузии ишеми зированного миокарда, ишемии скелетной мускулатуры, гипоксии мозга. Применение экзогенного КФ (препарата «неотон») способствует ограничению очага некроза и Рис. 1. Результаты клинико-лабораторных данных в группах пациентов препятствует возникновению аритмий при инфаркте миокарда, сохранению жизнеспособности и восстанов лению функциональной активности кардиомиоцитов при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, предотвращает развитие и прогресси рование сердечной недостаточности.

Применение КФ в составе кардиоплегического рас твора при операциях с искусственным кровообращением облегчает восстановление синусового ритма, уменьшает частоту синдрома малого сердечного выброса и объем необходимой инотропной поддержки в послеопераци онном периоде. Рис. 2. Сравнение уровня госпитальной летальности в группах Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Бараев О.В., Зотов А.С., Ильин М.В., Смирнова В.П., Цыбин Н.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО КРЕАТИНФОСФАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ МИОКАРДА Литература 1. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Мусина Р.А. // Грудная и сердечно-сосуди стая хирургия. – 1998. – №5. – С. 63–71.

2. Голиков А.П., Рябинин В.А., Крыжановский С.А. // Физиология человека.

– 1998. – N 5. – С. 85–91.

3. Капелько В.Н., Куприянов В.В., Новикова Н.А., с соавт. Функциональное значение двух путей транспорта энергии в кардиомиоцитах // Кардиология.

-1992. – Т. 32. – № 4. – С. 71–74.

4. Фролькис Р.А., Воронков Г.С., Дубур Г.Я., Циомик В.А., Гомон И.В.

Некоторые аспекты изучения активности креатинфосфокиназы в мембранах саркоплазматического ретикулума миокарда в условиях экспериментальной коронарной недостаточности // Бюллетень экспериментальной биологии и ме дицины. – 1983. – № 5. 53 с.

5. Мари Р., Греннер Д., Мейс П., Родуэлл В. Биохимия человека. Мир 1993.

Том 1. – 788 с.

6. Chambers D.J., Kosker S., Takahashi A. et al. // Eur.J. Cardiothorac. Surg.

– 1996. – Vol. 4. – P. 549.

7. Cisowski M., Bochenek A., Kucewicz E. et al. // J. Cardiovasc. Surg (Torino).

– 1996. – Vol. 37, № 6. – Suppl. I. – P. 75–80.

8. Mastoroberto P. et al. Creatine phosphate protection of the ischemic myocardium during cardiac surgery // Curr Ther Res. – 1992. – Vol. 51. – P. 37–45.

9. Taegtmmeyer H., Villialobos D.H. Metabolic support for the postischaemic hea rt// Lancet. – 1995.- Vol. 345. – P. 1552–1555.

10. Verma S., Fedak P.W.M., Weisel R.D. et al. // Circulation. – 2002. – Vol. 105.

– P. 232.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Бараев Олег Валерьевич г. Ярославль, ул.Яковлевская д. 7, ЯОКБ e-mail: oleg.baraev@mail.ru Тел.: +7 (915) 967-50- 28 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Свешников А.В., Воробьев А.С. УДК: 616.12-008.313.2- Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова Резюме SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS В статье приводится обзор научных данных, посвященных современным WITH HEART VALVE DISEASE: EFFICACY, SAFETY, LONG-TERM методам хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной RESULTS патологией сердца.

Sveshnikov A.V., Vorobyev A.S.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, клапанные пороки серд ца, хирургическая абляция фибрилляции предсердий.

The article reviews the scientific evidence on modern methods of surgical treatment of atrial fibrillation in patients with heart valve disease.

Keywords: atrial fibrillation, heart valve disease, and surgical ablation of atrial fibrillations.

что предоперационная ФП является независимым факто Введение ром риска возникновения послеоперационной ФП [6].

Фибрилляция предсердий (ФП), является одним из Фибрилляция предсердий, диагностированная перед наиболее распространенных видов нарушений ритма кардиохирургическим вмешательством, также оказывает сердца, частота которого в общей популяции составляет влияние на выживаемость пациентов. Несмотря на то, 1–2% [1]. Для пациентов с ФП, наряду со снижением что данный обзор посвящен ФП при клапанных пороках качества жизни, характерно увеличение смертности, сердца, следует отметить наиболее крупное исследование частоты инсультов и других тромбоэмболических ослож Quader и соавт., в котором изучались исходы впервые нений, количества случаев сердечной недостаточности и выполненного аортокоронарного шунтирования у госпитализаций [2]. Несмотря на широкое применение, пациентов [7]. Для пациентов с ФП, диагностированной антиаритмические препараты остаются не всегда эффек до процедуры, были характерны более пожилой воз тивными и безопасными средствами симптоматического раст, наличие дисфункции левого желудочка и артери контроля ФП. В связи с чем все больше внимания уделя альной гипертонии. В подобранных группах пациентов ется интервенционным методам лечения.

(propensity-matched patients) выживаемость через 30 суток, 5 и 10 лет в группах больных с ФП и без ФП соответственно Прогностическое значение ФП у кардиохирургических составила 97 и 99%, 68 и 85%, 42 и 66%. Разница выживаемо больных сти через 10 лет составила 24%. Медиана выживаемости у Фибрилляция предсердий у пациентов кардиохирур пациентов с ФП по сравнению с пациентами без аритмии гического профиля приводит к значительным нарушени составила 8,7 лет и 14 лет, соответственно [7].

ям гемодинамической функции сердца в периоперацион В недавно опубликованном ретроспективном ис ном периоде, что увеличивает вероятность возникновения следовании (Bin Wang и соавт., 2012 год) с продолжи послеоперационных осложнений, которые могут приво тельностью наблюдения 8,6 ± 2,4 лет прогностическое дить к смерти и увеличению сроков госпитализации [3].

значение ФП изучалось у 793 пациентов с ревматическим В целом, послеоперационная фибрилляция предсердий поражением митрального клапана, перенесших его про может возникать приблизительно у 30% пациентов, тезирование [8]. У пациентов с ФП, диагностированной до перенесших кардиохирургические вмешательства. При операции, десятилетняя выживаемость составила 88,7%, наличии сопутствующих наджелудочковых нарушений по сравнению с 96,6% в группе синусового ритма. Кроме ритма, диагностированных перед процедурой, риск по того, в группе ФП чаще возникали тромбоэмболические слеоперационной ФП увеличивается до 60% [4]. В иссле осложнения и отмечалось худшее восстановление фрак довании CODACS (Consciousness Disorders After Cardiac ции выброса после хирургического лечения.

Surgery trial) наджелудочковые нарушения ритма были диагностированы у 78,3% кардиохирургических больных с Хирургические подходы к лечению ФП фибрилляцией предсердий, выявленной до вмешательства Первые хирургические подходы к лечению ФП были [5]. У пациентов с ранее верифицированной ФП отмеча предложены в начале 80-х годов прошлого века. Среди лось трех- или четырехкратное увеличение риска реци операций на открытом сердце заслуживают внимания дива аритмии в послеоперационном периоде. В недавно 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП);

опубликованном мета-анализе было также установлено, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 2) операция «коридор»[9];

и 3) операция «лабиринт»

(Maze) [10].

Хирургическая изоляция ЛП была разработана для лечения левопредсердных тахикардий. Наибольший опыт ее применения имеют A. Graffigna и соавт., которые выполнили одномоментную операцию протезирования митрального клапана и хирургическую изоляцию лево го предсердия у 100 больных [11]. Было показано, что в раннем послеоперационном периоде синусовый ритм сохранялся у 81% больных, а в сроки до двух лет — у 71% пациентов. Однако в настоящее время данная процедура исключена из арсенала кардиохирургов, так как не явля ется радикальной, поскольку после вмешательства в ЛП сохраняется фибрилляция или наблюдается асистолия и, соответственно, поддерживаются условия для тромбооб разования. В послеоперационном периоде больные долж ны постоянно получать антикоагулянтную терапию. Рис. 1. Схема операции «лабиринт» в модификации Maze III В 1985 г. G. Guiraudon была предложена операция ЛВ – легочные вены, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, «коридор», в ходе которой выполнялась комбиниро- УЛП – ушко левого предсердия. УПП – ушко правого предсердия, НПВ – нижняя полая вена ВПВ – верхняя полая вена. Из Cox JL et al. J Thorac ванная изоляция синусового и атриовентрикулярного Cardiovasc Surg 1991;

101: 569– узлов [9]. После процедуры сохранялись хронотропная функция сердца и атриовентрикулярная (АВ) синхро низация. Операция разрабатывалась как альтернатива абляции позволили изменить принципы инвазивного искусственной полной поперечной блокаде сердца и лечения ФП засчет снижения сложности и продолжитель имплантации ЭКС. Л.А. Бокерия и А.Ш. Ревишвили, име- ности вмешательства, что дало возможность расширить ющие наибольший опыт выполнения данной процедуры показания к процедуре и стимулировало разработку в нашей стране, модифицировали ее так, что в результате минимально инвазивных методов лечения [15].

максимально сохранялась межпредсердная перегородка Источники энергии и всегда — артерия синусового узла [12]. По данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева из 63 оперированных больных Воздействие альтернативных источников энергии синусовый ритм после операции «коридор» сохранялся приводит к нагреванию или замораживанию тканей, у 92% пациентов. Отрицательными моментами вмеша- термической травме и коагуляционному некрозу с фор тельства являются отсутствие левопредсердного вклада в мированием рубца в месте повреждения. Объем и глубина гемодинамику, сохранение тахиаритмии в изолированных проникновения энергии прямо пропорциональны про участках предсердий, необходимость постоянного приема должительности контакта с источником [16]. Несмотря антикоагулянтов [13]. на различия между технологиями абляции, их эффектив В 1985 г. J. Cox была впервые выполнена операция ность и безопасность во время открытых кардиохирурги «лабиринт» (Maze). Данная операция отвечает всем не- ческих операций при воздействии со стороны эндокарда обходимым требованиям, предъявляемым к процедурам практически не различались [17].


радикального устранения ФП: 1) собственно элиминация Холодовая энергия. В настоящее время в кардио ФП, 2) восстановление синусового или предсердного хирургической практике используются два источника ритма, 3) сохранение АВ-синхронизации, 4) сохранение криоэнергии: оксид азота (I) и аргон, применение которых транспортной функции предсердий, 5) снижение риска приводит к охлаждению тканей до -89,5° С и -185,7° С, тромбоэмболических осложнений. Во время вмешатель- соответственно. Одним из преимуществ криоабляции ства создается хирургический лабиринт для распростра- является сохранение гистологического строения ткани нения синусового импульса в предсердиях, препятству- и структуры коллагена [15, 18]. Воздействие оксида азота ющий формированию условий для макро ри-ентри при приводит к формированию трансмуральных поврежде сохранении гемодинамического вклада предсердий. ний во время кардиоплегии. Данный источник энергии Операция «лабиринт» претерпела четыре модифи- безопасен при воздействии вне проекции венечных кации (Maze I–IV). В настоящее время золотым стан- артерий [19]. Системы криоабляции с использованием дартом хирургического лечения ФП является операция аргона не изучалась в крупных исследованиях, однако в «лабиринт» в модификации Maze III («cut-and-sew») [14]. условиях искусственного кровообращения продемон Несмотря на эффективность, данная процедура остается стрирована достаточная глубина воздействия. Досто технически сложным и высокоинвазивным вмешатель- верные данные, свидетельствующие об эффективности ством, редко применяемым в клинической практике. В метода при эпикардиальном доступе на работающем последнее десятилетие устройства для хирургической сердце, отсутствуют. При использовании криоабляции 30 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ возможно повреждение венечных артерий и пищевода ражения являются основными преимуществами метода.

[20]. Потенциальным недостатком технологии является По сравнению с крио- и РЧ-абляцией циркуляция крови большая продолжительность одного воздействия (2–3 оказывает меньшее влияние на трансмуральность пора минуты), что ограничивает применение метода на рабо- жений при эпикардиальном воздействии [28]. Несмотря тающем сердце [21]. на положительные результаты ранних исследований, в Радиочастотная энергия. Радиочастотный ток некоторых центрах были получены неудовлетворитель является первым источником энергии, который был ные исходы процедуры, обусловленные недостаточной использован в качестве альтернативы классической глубиной поражений при патологическом утолщении операции «лабиринт», и наиболее широко применяется стенок предсердий [29]. Среди недостатков также следует в настоящее время. Доставка радиочастотной энергии отметить большой размер и высокую цену устройств может осуществляться посредством монополярных и для HIFU.

биполярных устройств. Лазерное излучение. При абляции с применением При использовании монополярных устройств рас- лазерного излучения формируются узкие и глубокие пространение энергии происходит от одного источника повреждения предсердий при сохранении их гистологи с относительно низкой скоростью. Несмотря на возмож- ческой структуры. Следует отметить, что возможность ность создания трансмуральных поражений при воздей- создания трансмуральных поражений при использовании ствии со стороны эндокарда в условиях кардиоплегии, метода требует дальнейшего изучения [30]. Лазерная нанесение воздействий достаточной глубины на рабо- энергия изучалась преимущественно в эксперименталь тающем сердце представляется затруднительным [22]. ных исследованиях, где был продемонстрирован удовлет Следует отметить, что при использовании любых моно- ворительный профиль эффективности и безопасности полярных устройств несфокусированная энергия может метода [31].

повреждать органы, расположенные рядом с сердцем. В качестве заключения следует отметить, что каждый Среди осложнений метода описаны повреждение венеч- источник энергии обладает своими преимуществами и ных артерий, перфорация пищевода с формированием недостатками, оказывая различное влияние на гемоди атриоэзофагеальной фистулы и парез диафрагмального намические и электрофизиологические характеристики нерва [23, 24]. предсердий. Невозможность создания трансмуральных В биполярных устройствах зона воздействия лока- поражений на работающем сердце является ограничени лизована между двумя близкорасположенными электро- ем большинства представленных методов и препятствует дами, установленными внутри зажима. Воздействие внедрению в клиническую практику минимально инва радиочастотной энергии приводит к формированию по- зивных вмешательств, особенно у пациентов с непарок вреждений исключительно в месте абляции, что снижает сизмальными формами ФП. Ограничения хирургической риск осложнений со стороны близлежащих органов. В абляции на работающем сердце могут способствовать доклинических и клинических исследованиях при ис- развитию разделенных на несколько этапов гибридных пользовании биполярных устройств трансмуральные процедур с эндо- и эпикардиальным доступом.

поражения формировались в течение 10–50 секунд [25].

Влияние схемы вмешательства на эффективность Воздействие только на ткани, расположенные между контроля ФП электродами, ограничивает возможности биполярных устройств, особенно во время операций на работающем Терминология. В соответствии с недавно опубли сердце. кованным консенсусным документом по катетерной и Микроволновая энергия. Воздействие микровол- хирургической абляции ФП термин «Операция лабиринт»

новой энергии приводит к колебанию молекул с об- применим только по отношению к процедурам, схема разованием тепла, однородно проникающего в ткани. которых распространяется на оба предсердия, каво Для данной технологии не характерно повреждение трикуспидальный и митральный перешейки [32]. При близлежащих органов[26]. При использовании метода в меньшем объеме вмешательства следует использовать условиях кардиоплегии формирование трансмуральных термин «хирургическая абляция ФП». В целом, можно поражений происходило в течение 90 секунд. В экспери- выделить следующие варианты операций: (1) собственно ментальных исследованиях получены противоречивые операция «лабиринт», (2) изоляция устьев легочных вен, данные об эффективности метода во время операций на (3) изоляция устьев легочных вен с созданием линейных работающем сердце, что в настоящее время препятствует РЧ-повреждений в левом предсердии.

применению метода в рамках минимально инвазивных Схема воздействия является одним из наиболее процедур [27]. значимых факторов, влияющих на отдаленные резуль Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук таты хирургического лечения ФП. Следует отметить, что (HIFU). При воздействии УЗ-волн с диапазоном частот многие исследователи не учитывают схему вмешательства 1–5 мГц поражения формируются засчет быстрого по- при анализе эффективности хирургического лечения вышения температуры тканей до 80° С. Высокая концен- ФП. В некоторой степени данный подход препятствует трация энергии наряду с фиксированной глубиной по- дальнейшему изучению и разработке новых источников Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ энергии для абляции. Представленные ниже исследо- ФП с применением холодовой (n = 185) и микроволновой вания свидетельствуют об увеличении эффективности энергии (n = 10). По данным многофакторного анализа долгосрочного контроля ФП при расширении схемы невыполнение хирургической абляции ФП являлось вмешательства. одним из независимых предикторов больших ослож Прямое сравнение схем вмешательства выполня- нений процедуры (тромбоэмболические осложнения, лось в одном рандомизированном исследовании у 105 инфекционный эндокардит и кровотечения, связанные пациентов с клапанными пороками сердца и постоянной с антикоагулянтной терапией) и сердечно-сосудистой формой ФП (продолжительность не менее 6 месяцев) смертности. В недавно опубликованном ретроспективном [33]. В качестве метода деструкции использовалась крио- исследовании с продолжительностью наблюдения до 5 лет абляция. Пациенты были рандомизированы в группы сравнивалась среднесрочная выживаемость у 3262 паци изоляции легочных вен (одна группа) и расширенного ентов, перенесших кардиохирургические вмешательства вмешательства (две группы) с нанесением линий абля- [37]. В исследовании были выделены две группы паци ции от легочных вен по направлению к митральному ентов: группа синусового ритма и группа, больных с фи клапану. Продолжительность наблюдения составила брилляцией предсердий диагностированной до операции, 41 ± 17 месяцев. Несмотря на прорыв возбуждения через в которой дополнительно выполнялась хирургическая зоны линейной абляции у большинства пациентов, на абляция ФП. В ходе исследования статистически значимых момент последнего осмотра синусовый ритм сохранялся у межгрупповых различий в отношении общей смертности 65% пациентов в группах расширенного вмешательства и продемонстрировано не было (смертность 11,6% в группе 18% пациентов в группе изоляции легочных вен. При ис- синусового ритма и 9,4% в группе ФП, p = 0,344) пользовании антиаритмических препаратов отмечалось В другом недавно опубликованном исследовании увеличение эффективности контроля ритма до 94% и Kim и соавт. у 569 пациентов, перенесших хирургическую 59%, соответственно. Представленные данные соответ- коррекцию пороков митрального и/или аортального ствуют ранее полученным результатам ретроспективных клапана, не было продемонстрировано статистически исследований. значимого влияния хирургической абляции (криоабля В мета-анализе Barnett и соавт., одной из задач ция или ультразвуковая абляция) на общую и сердечно которого являлось определение преимуществ одной из сосудистую смертность [38]. В некоторых сообщениях схем хирургического лечения ФП, были сгруппированы также не было установлено межгрупповых различий результаты 69 исследований, в которых приняли участие выживаемости при комбинированном вмешательстве 5885 пациентов [34]. В ходе обработки данных были про- (хирургическая абляция ФП и коррекция пороков серд демонстрированы статистически значимые преимуще- ца) и изолированной хирургической коррекции пороков ства схемы вмешательства, включающей оба предсердия сердца [39, 40].


(эффективность контроля синусового ритма через Контроль синусового ритма год после би- и моноатриальной абляции 88,9 ± 8,2% и 75,9% ± 8,4%, p = 0,001). У пациентов с пороками митрального клапана и ФП изолированная хирургическая коррекция пороков обыч Влияние хирургического лечения ФП на выживаемость но не позволяет эффективно контролировать синусовый Несмотря на то, что ФП является предиктором ритм [41, 42]. Однако при персистенции ФП до 3 месяцев сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у восстановление синусового ритма отмечается более чем у кардиохирургических больных, в настоящее время не 80% пациентов после хирургической коррекции пороков установлено, каким образом хирургическое лечение ФП сердца. В случаях, когда продолжительность ФП составля влияет на выживаемость пациентов. Ни одно из ран- ет более 6 месяцев эффективный контроль ритма может домизированных клинических испытаний, в которых быть достигнут только у 20–30% пациентов.

изучались исходы хирургического лечения фибрилля- Эффективность контроля синусового ритма после ции предсердий, не обладало достаточной мощностью хирургической абляции у пациентов с клапанными по для определения статистически значимых различий роками сердца продемонстрирована в мета-анализах, выживаемости [35]. В представленных ниже нерандо- нерандомизированных и рандомизированных проспек мизированных исследованиях получены неоднородные тивных исследованиях [17, 34, 39, 43, 44]. В одной из наи результаты. более крупных серий случаев (Beukema и соавт., 2008 год) В некоторых обсервационных исследованиях у изучалась эффективность радиочастотной хирургической пациентов после хирургического лечения ФП продемон- абляции ФП в сочетании с другими кардиохирургически стрировано снижение сердечно-сосудистой смертности. ми процедурами у больных с постоянной формой ФП Так, в исследовании Kim и соавт. с продолжительностью [39]. В базу данных исследования была внесена информа наблюдения в течение 10 лет приняли участие 540 паци- ция о 258 пациентах с последующим расширением до ентов, перенесших хирургическую коррекцию пороков 700 в 2010 году [35]. Устойчивый синусовый ритм (в митрального клапана (пластика или протезирование) [36]. том числе предсердный ритм или ритм ЭКС) отмечался У части пациентов проводилась хирургическая абляция у 69% пациентов через 1 год, 56% — через 3 года и 52% 32 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ — через 5 лет. В недавно опубликованном исследовании месяцев синусовый ритм сохранялся у 73% пациентов Kim и соавт. хирургическая абляция выполнялась у 36% из группы криоабляции и 43% пациентов из группы пациентов одновременно с хирургической коррекцией контроля при наличии статистически незначимого уве пороков митрального клапана. Через 5 лет синусовый личения внутрибольничных осложнений процедуры в ритм сохранялся у 86% пациентов из группы комбини- группе криоабляции.

рованного и 24% пациентов из группы изолированного Неоднородные данные об эффективности процеду вмешательства [36]. ры вероятно связаны с опытом выполнения операций в При анализе литературных источников нами были отдельных учреждениях, небольшим размером выборки, выявлены 7 проспективных рандомизированных иссле- применением различных источников энергии и схем дований, в которых хирургическая абляция ФП изучалась вмешательства. Операция «лабиринт» с включением в в комбинации с кардиохирургическими вмешательствами схему процедуры обоих предсердий выполнялась только [45, 46, 47, 48, 49, 50, 51]. в четырех исследованиях. Ни одно из исследований не Эффективность хирургической абляции при ис- обладало достаточной мощностью для получения меж пользовании радиочастотной энергии. Результаты групповых различий по выживаемости.

наиболее крупномасштабного исследования были опу Риск инсульта бликованы в 2005 году [47]. В исследование были вклю чены 97 пациентов с продолжительностью ФП не менее В большинстве крупных исследований после клас 6 месяцев, направленных на хирургическую коррекцию сической операции «лабиринт» вероятность возникнове пороков митрального клапана. Пациенты были рандо- ния инсульта в течение десяти лет составила менее мизированы в группы комбинированного вмешатель- 1%. Так, в одной из наиболее крупных серий случаев ства (хирургическая коррекция пороков митрального (300 пациентов) с продолжительностью наблюдения 5 лет клапана и радиочастотная абляция левого предсердия) инсульт был диагностирован только у одного больного, или изолированной хирургической коррекции пороков перенесшего процедуру Maze III [52]. В нескольких не митрального клапана. При наблюдении в течение 12 меся- давно опубликованных исследованиях также отмечалось цев синусовый ритм сохранялся у 44% пациентов в группе снижение риска других тромбоэмболических осложнений комбинированного вмешательства и 4,5% пациентов в и кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией группе контроля (p 0,001). Восстановление синусового [52, 53, 54]. В одном исследовании единственным факто ритма в группе радиочастотной абляции сопровождалось ром риска инсульта у пациентов, перенесших протези большим увеличением средней дистанции ходьбы по рование митрального клапана, являлось невыполнение сравнению с контрольной группой (p 0,003). Частота хирургической абляции ФП.

послеоперационных осложнений и смертельных исходов В настоящее время окончательно не установле не различалась в обеих группах. В других исследованиях но, какой из факторов имеет решающее значение при хирургическая абляция приводила к снижению бремени снижении частоты инсультов. Хотя некоторую роль ФП по сравнению с контрольной группой (95%, 82%, 79%, могут играть восстановление синусового ритма наряду 75% и 33%, 21%, 27%, 39%). с нормализацией механической функции предсердий, Эффективность хирургической абляции при ис- наиболее вероятно снижение риска инсульта обусловлено пользовании криоэнергии. Эпикардиальная криоабляция удалением ушка левого предсердия, являющимся неотъ изучалась в одном многоцентровом исследовании у емлемым компонентом вмешательства. К уменьшению 69 пациентов с пороками митрального клапана и постоян- риска тромбоэмболических осложнений также может ной формой фибрилляции предсердий [48]. Через 12 приводить антикоагулянтная терапия.

Табл. 1. Рандомизированные клинические испытания хирургической абляции ФП в комбинации с другими кардиохирургическими вмешательствами Автор Год Абл/Контр Тип ФП Источник Схема вмешательства Сохранение синусового ритма через энергии 12 мес после вмешательства Абляция (%) Контроль (%) Chevalier P. 2009 43 (21/22) перс ( 6 мес) РЧ Моноатриальная 95 Deneke T. 2002 30 (15/15) пост ( 1 г) РЧ Биатриальная 82 Doukas G. 2005 97 (49/48) перс ( 6 мес) РЧ Моноатриальная 44 Blomstrom-Lundqvist C. 2007 65 (30/35) перс ( 3 мес) Крио Биатриальная 73 Carlos A.C. 2005 70 (42/28) пост ( 1 г) РЧ Биатриальная 79 Schuetz A. 2003 43 (24/19) пост ( 1 г) МВ Моноатриальная 80 von Oppell UO 2009 49 (24/25) перс ( 6 мес) РЧ Биатриальная 75 Примечание: перс – персистирующая форма ФП, пост – постоянная форма ФП, РЧ – радиочастотный, МВ – микроволновый.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ методов и технологий вмешательства, наряду с оценкой Безопасность хирургического лечения ФП влияния хирургического лечения ФП на продолжитель Вопросы, связанные с безопасностью хирургическо ность жизни пациентов. Также представляет интерес го лечения ФП, изучалась во многих исследованиях.

разработка наименее инвазивной схемы вмешательства, В наиболее крупном ретроспективном исследовании позволяющей достигнуть эффективного контроля си проводился анализ базы данных общества торакальных нусового ритма.

хирургов за 2004–2006 годы на предмет увеличения заболеваемости и смертности у пациентов с ФП, пере Литература несших хирургическую абляцию во время кардиохи 1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and рургических вмешательств на открытом сердце [55]. В predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;

86: 516–521.

исследовании были проанализированы исходы у 67389 2. A. John Camm et al. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of пациентов. Хирургическая абляция/операция «лабиринт» the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial Fibrillation. European Heart Journal (31): 2369–2429.

выполнялась у 38% (25718) пациентов: 52% пациентов с 3. Banach M, Goch A, Okonski P, Rysz J, Zaslonka J, Goch JH et al. Relation пороками митрального клапана, 28% пациентов с поро- between postoperative mortality and atrial fibrillation before surgical revascularizati ками аортального клапана и 24% пациентов, перенесших on-3 years follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 2008;

56: 20–3.

аорто-коронарное шунтирование. В ходе исследования 4. Kazmierski J, Kowman M, Banach M, Pawelczyk T, Okonski P, Iwaszkiewicz A et al. Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: a preliminary study.

не было установлено статистически значимых меж Gen Hosp Psychiatry 2006;

28: 536–8.

групповых различий смертности пациентов и больших 5. Banach M, Kazmierski J, Kowman M, Okonski PK, Sobow T, Kloszewska I осложнений процедуры (корригированное отношение et al. Atrial fibrillation as a nonpsychiatric predictor of delirium after cardiac surgery.

шансов 1,00;

95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,20) A pilot study. Med Sci Monit 2008;

14: CR286–91.

6. Banach M, Misztal M, Goch A, Rysz J, Goch JH. Predictors of atrial fibrillation при умеренном увеличении времени искусственного in patients following isolated surgical revascularization. A metaanalysis of 9 studies кровообращения (ИК) и пережатия аорты в группе хирур- with 28 786 patients. Arch Med Sci 2007;

3: 229–39.

гического лечения ФП (медиана времени ИК и пережатия 7. Quader MA, McCarthy PM, Gillinov AM. Does preoperative atrial fibrillation reduce аорты в группах хирургической абляции и изолированного survival after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 2004;

77: 1514–22.

8. Bin Wang, Zhi-yun Xu, Lin Han, Guan-xin Zhang, Fang-lin Lu, Zhi-gang кардиохирургического вмешательства 138 и 129 минут, Song. Impact of preoperative atrial fibrillation on mortality and cardiovascular 102 и 93 минуты, соответственно). После выполнения outcomes of mechanical mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease.

хирургической абляции/операции «лабиринт» отмечалось Eur J Cardiothorac Surg (2012).

увеличение риска имплантации электрокардиостиму- 9. Guiraudon GM, Campbell CS, Jones DL et al. Combined sinoatrial node and atrioventricular node isolation. A surgical alternative to his bundle ablation in patients лятора (корригированное отношение шансов, 1,26;

95% with atrial fibrillation (abstract).Circulation 1985;

72 (suppl III);

III- ДИ 1,07–1,49) в связи с дисфункцией синусового узла, 10. Cox J. Current status of the Maze-procedure for the treatment of atrial fibrillation.

диагностированной после вмешательства. Seminars in thoracic and cardiovasc Surg 2000;

12: 15– В недавно опубликованном ретроспективном ис- 11. Grafigna A,Pagani F, Minzioni G et al.Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1992;

54(6): 1093–1097.

следовании изучалась эффективность и безопасность 12. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., Муратов Р.М. и др. Наш опыт хирургиче операции «лабиринт» в модификации Maze III [56]. У ского лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией митрального 95 пациентов, перенесших хирургическое лечение ФП порока сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.2003;

6: 12–18.

в сочетании с аортно-коронарным шунтированием 13. Defauw J., Van Hemmel NM et al. The corridor operation as an alternative in the treatment of atrial fibrillation i: Kingma JH, Van Ileinel NM, Lie Kl, editors, Atrial и/или протезированием аортального клапана, не было fibrillation, a treatable disease?, Dordrecht: Kluver Academic Publishers, 1992, продемонстрировано статистически значимого увели- P.167–181.

чения смертности и больших осложнений процедуры 14. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Jaquiss RDB, Lappas DG. Modification по сравнению с контрольной группой при значительном of the Maze-procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995:110: 473–484.

увеличении количества случаев имплантации электро 15. Melby SJ, Lee AM, Damiano RJ. Advances in surgical ablation devices for atrial кардиостимулятора. fibrillation. In: Wang PJ, editor. New Arrhythmia Technologies. Blackwell Futura;

2005. pp. 233–241.

Заключение 16. Lustgarten DL, Keane D, Ruskin J. Cryothermal ablation: mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhythmias. Prog Cardiovasc Операция лабиринт и хирургическая абляция явля Dis. 1999;

41(6): 481–498.

ются эффективными методами контроля ритма у паци- 17. Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Deneke T. Surgical treatment of atrial fibrillation;

ентов с рефрактерным течением ФП, сопровождающейся a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;

27(2): 258–265.

клинической симптоматикой, и другими показаниями к 18. Manasse E, Colombo P, Roncalli M, Gallotti R.

Myocardial acute and chronic histological modifications induced by кардиохирургическим вмешательствам. Также имеются cryoablation. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17: 339– данные о снижении риска инсульта после комбиниро- 19. Holman WL, Ikeshita M, Ungerleider RM, Smith PK, Ideker RE, Cox JL.

ванной процедуры при идентичном количестве случаев Cryosurgery for cardiac arrhythmias: acute and chronic effects on coronary arteries.

больших осложнений и смертельных исходов. Am J Cardiol. 1983 Jan 1;

51(1): 149–55.

20. Doll N, Kornherr P, Aupperle H et al. Epicardial treatment of atrial fibrillation Несмотря на опыт хирургического лечения ФП, using cryoablation in an acute off-pump sheep model. Thorac Cardiovasc Surg 2003;

приобретенный за последние два десятилетия, необхо- 51: 267–273.

димы дополнительные многоцентровые проспективные 21. Voeller RKI, Schuessler RB, Damiano R. Surgical treatment of atrial клинические испытания, направленные на изучение от- fibrillation. In: Cohn LH, ed. Cardiac surgery in the adult. New York:McGraw-Hill;

2008. P.1375–94.

носительной эффективности и безопасности различных 34 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Свешников А.В., Воробьев А.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 43. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, et al. Three years experience with monopolar 22. Santiago T, Melo JQ, Gouveia RH, Martins AP. Intra-atrial temperatures in and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation.

radiofrequency endocardial ablation: histologic evaluation of lesions. Ann Thorac Eur J Cardiothorac Surg 2005;

27: 243-9.

Surg. 2003;

75(5): 1495–501.

44. Filho CAC, Lisboa LAF, Dallan L, et al. Effectiveness of the maze procedure using 23. Aupperle H, Doll N, Walther T, Kornherr P, Ullmann C, Schoon HA. Ablation cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and of atrial fibriollation and esophageal injury. effects of energy source and ablation rheumatic mitral valve disease. Circulation 2005;

112(suppl 1): 20-5.

technique. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;

130: 1549–1554.

45. Chevalier P, Leizorovicz A, Maureira P, Carteaux JP, Corbineau H, Caus T, 24. Demaria RG, Page P, Leung TK, et al. Surgical radiofrequency ablation induces DeBreyne B, Mabot P, Dechillou C, Deharo JC, Barry S, Touboul P, Villemot coronary endothelial dysfunction in porcine coronary arteries. Eur J Cardiothorac JP, Obadia JF. Left atrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery: a Surg 2003;

23: 277–282.

25. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM, Ishii Y, Schuessler RB, Bailey MS, et prospective randomized multicentre study (SAFIR). Arch Cardiovasc Dis. 2009 Nov;

102(11): 769-75.

al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with 46. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Laczkovics A, von Dryander S, Lawo T, bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;

128(4): 535–42.

Mller KM, Lemke B. Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip 26. Williams MR, Knaut M, Brub D, Oz MC. Application of microwave energy in radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve cardiac tissue ablation: from in vitro analyses to clinical use. Ann Thorac Surg. 2002;

disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J. 2002 Apr;

23(7): 558-66.

74(5):1500-5.

47. Doukas G, Samani NJ, Alexiou C, Oc M, Chin DT, Stafford PG, Ng LL, Spyt 27. Manasse E, Colombo PG, Barbone A, Braidotti P, Bulfamante G, Roincalli TJ. Left atrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery for continuous atrial M, et al. Clinical histopathology and ultrastructural analysis of myocardium following fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Nov 9;

294(18): 2323-9.

microwave energy ablation. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;

23(4): 573-7.

48. Blomstrm-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E, Nilsson L, Jensen SM, 28. Klinkenberg TJ, Ahmed S, Ten Hagen A, Wiesfeld AC, Tan ES, Zijlstra F, Thelin S, Holmgren A, Edvardsson N, Kllner G, Blomstrm P. A randomized et al. Feasibility and outcome of epicardial pulmonary vein isolation for lone atrial double-blind study of epicardial left atrial cryoablation for permanent atrial fibrillation using minimal invasive surgery and high intensity focused ultrasound.

fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: the SWEDish Multicentre Europace. 2009;

11(12): 1624-31.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.