авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ К 180-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ СЕРГЕЯ ПЕТРОВИЧА БОТКИНА ...»

-- [ Страница 6 ] --

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПАРОДОНТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЁТЧИКОВ ДАЛЬНЕЙ АВИАЦИИ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПАРОДОНТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЁТЧИКОВ ДАЛЬНЕЙ АВИАЦИИ Гринин В.М.1, Авдеев Д.А.2 УДК: 616.314.17-008.1:613. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова 3 Военно-клинический авиационный госпиталь, г. Красногорск Московской области Резюме THE FACTORS, INFLUENCING ON THE DISEASES OF THE В результате обследования 20 лётчиков, 26 работников наземных аэродромных PERIODONT OF THE PILOTS OF DISTANT AIRCRAFT служб военной авиации и 30 человек контрольной группы доказано более тяжёлое поражение пародонта у лётчиков, выразившееся в тяжести хронического пародонтита, Grinin V.M., Avdeev D.A.

ухудшении гигиены рта, усилении кровоточивости, что связывается с воздействием профессиональных факторов. Исключено влияние возрастного фактора, доказана As a result of inspection 20 pilots, 26 workers of ground air field services of military необходимость диспансерного наблюдения лётчиков у стоматолога. aircraft and 30 men of control group are proved a heavier defeat of periodont at the pilots who have expressed in weight of the chronic periodontitis, deterioration of hygiene of a mouth, Ключевые слова: лётчики, аэродромные службы, поражение паро amplification of the expiration of blood, that contacts to influence of the professional factors.

донта, пародонтит.

The influence of the age factor is excluded, the necessity of the dispanser supervision of the pilots at stomatologist is proved.

Keywords: the pilots, air field services, the defeat of periodont, the per iodontitis.

слюны, состояние местного и общего иммунитета, уро Актуальность вопроса вень активности лизосомальных ферментов и т.д. [8–10].

Ухудшение стоматологического здоровья у лётчиков Всё это, безусловно, важно, однако мы посчитали нужным является известной проблемой. Как известно, охрана провести детализацию ряда клинических показателей со здоровья лиц, занятых в авиации вообще и в военной стояния тканей пародонта с некоторыми профессиональ авиации в частности, является основной задачей ве ными характеристиками лиц из числа лётно-подъёмного домственных учреждений здравоохранения. Ухудшение состава военной авиации.

стоматологического здоровья лётчиков в литературе связывается с высоким риском нарушения здоровья, Материал и методы исследования активным воздействием большого числа неблагоприят Нами были проанализированы показатели, харак ных факторов [2, 4, 6]. При этом наличие агрессивного теризующие пародонтальную заболеваемость у лиц из воздействия ряда неблагоприятных факторов на личный числа лётно-подъёмного состава военной авиации (20 со состав военной авиации подробно описано рядом авторов матически здоровых мужчин в возрасте от 24 до 46 лет). В [1, 3, 5, 7, 8]. Ведущим среди них является вибрационная качестве группы сравнения выступила группа респонден болезнь.

тов из числа работников наземных авиационных служб, Авторы, занимающиеся этой проблемой, отмечают, не имеющих стажа лётной работы (26 соматически здо что [4, 6, 7] в «чистом виде» так называемая вибрацион ровых мужчин в возрасте 25–45 лет). Группой контроля ная болезнь у лётного состава встречается редко благо послужили пациенты аналогичного возрастно-полового даря эффективной работе ведомственных медицинских состава гражданских профессий (30 человек), обратив учреждений и грамотно обоснованной системе дис шихся за терапевтической стоматологической помощью, пансеризации. Однако, отдельные влияния длительных не имеющих отношения к влиянию лётных факторов вибрационных перегрузок отражаются на организме (или условий, обусловленных ими). Стоматологическое пилотов очень сильно.

обследование всех групп респондентов проводилось стан Так, у летного состава, благодаря проведению про дартными стоматологическими методами (визуальный и филактических мероприятий, вибрационная болезнь не инструментальный осмотр, рентгеновское обследование).

встречается, однако отмечены отдельные симптомы не Математическая обработка результатов осуществлялась благоприятного воздействия на состояние ряда органов и методами вариационной статистики.

систем организма, а также снижение работоспособности [2–7].

Обсуждение полученных результатов Вероятно, на состояние стоматологического здоро В таблице представлены средние значения показате вья лётно-подъёмного состава авиации могут влиять и лей, характеризующих состояние тканей пародонтально другие неблагоприятные факторы. Вероятно, у лётчиков го комплекса у вышеперечисленных групп респондентов.

могут нарушаться такие показатели функционирования Отметим, что для корректности сравнительного анализа, организма, как минеральный и электролитный состав Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Гринин В.М., Авдеев Д.А.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПАРОДОНТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЁТЧИКОВ ДАЛЬНЕЙ АВИАЦИИ Табл. Состояние тканей пародонта у обследованных групп пациентов Группы пациентов Средний возраст, лет ИГ, баллы ПИ Russel, баллы ИК Mhlemann-Cowell, баллы CPITN, секстанты Лётчики 36,6 ± 5,5 1,58 ± 0,38 3,69 ± 0,38 1,56 ± 0,69 2,38 ± 1, Наземные аэродромные службы 32,3 ± 4,8 1,28 ± 0,26 3,48 ± 0,31 1,49 ± 0,42 1,73 ± 0, Контрольная группа 33,4 ± 5,6 1,16 ± 0,18 2,81 ± 0,29 1,35 ± 0,33 1,65 ± 0, Примечание: ИГ – индекс гигиены, ПИ – пародонтальный индекс, ИК – индекс кровоточивости, CPITN – индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта.

поскольку все обследованные пациенты из числа лётно подъёмного состава военной авиации являются мужчи нами, респонденты в две другие сравниваемые группы (лица из числа наземных аэродромных служб и пациенты контрольной группы) также все были мужчинами. Сред ний возраст пациентов всех групп также был сравнимым (лица из числа военных лётчиков 36,6 ± 5,5 лет, лица из числа военнослужащих наземных аэродромных служб 32,3 ± 4,8 лет, лица контрольной группы 33,4 ± 5,6 лет), что позволяет исключить влияние возрастного фактора на другие показатели заболеваемости.

Установлено, что гигиеническое состояние околозуб ных тканей у военных лётчиков было хуже, чем у лиц из Рис. Структура клинических показателей состояния тканей пародонта у числа наземных авиационных служб (1,58 ± 0,38 баллов обследованных групп пациентов (%) и 1,28 ± 0,26 баллов) и существенно хуже по сравнению с показателями у лиц контрольной группы (1,16 ± 0,18 бал лов). Невысокие показатели гигиенического состояния рта у лиц лётно-подъёмного состава, очевидно, не могли кровоточивости околозубных тканей, отмеченное нами не отразиться на клиническом состоянии тканей паро- у обследованных лётчиков, может быть поставлено во донта. В частности, у обследованных лиц из числа лётно- взаимосвязь с неудовлетворительным уровнем гигиены подъёмного состава военной авиации тяжесть клиниче- и увеличением микробного налёта в полости рта, с ви ского состояния тканей пародонта была максимальной брационными нагрузками, колебаниями атмосферного среди всех сравниваемых групп и составила 3,69 ± 0,38 давления во время полёта и другими факторами, усили баллов, что соответствовало в среднем хроническому вающими проницаемость сосудов.

пародонтиту средней (а иногда и тяжёлой) степени. Не- Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта сколько ниже были показатели у лиц из числа работников также показал существенное увеличение у обследован наземных аэродромных служб (3,48 ± 0,31 баллов), но ных лётчиков из числа лётно-подъёмного состава по всё равно они существенно превышали значения груп- сравнению с группой контроля (2,38 ± 1,21 секстантов и пы контроля (2,81 ± 0,29 баллов). В целом, у лётчиков 1,65 ± 0,68 секстантов, соответственно). У респондентов из числа лётно-подъёмного состава военной авиации и из числа наземных аэродромных служб показатели также наземных аэродромных служб отмечено более тяжёлое были выше, чем в контрольной группе (2,38 ± 1,21 сек поражение тканей пародонта — значительно более тя- стантов и 1,73 ± 0,69 секстантов, соответственно).

жёлое, чем соответствующие возрастные значения для Таким образом, при идентичности возрастно-по группы контроля. лового состава обследованных групп, позволяющего В большой степени это связывается с неудовлетвори- снять влияние возрастного фактора, и при отсутствии тельным состоянием гигиены рта, а также с установлен- соматических заболеваний у всех респондентов, можно ными авторами нарушениями свойств слюны, теряющей утверждать, что установленные различия в пародонталь свою антибактериальную, регенераторную, минерализу- ной заболеваемости обусловлены влиянием неблагопри ющую активность. На роль влияния плохой гигиены рта ятных профессиональных факторов. Особенно это было указывает и существенное увеличение значений индекса выражено у лётчиков из числа лётно-подъёмного состава.

кровоточивости у лиц лётно-подъёмного состава и на- Полученные сведения свидетельствуют о необходимости земных аэродромных служб, которые существенно пре- повышенного врачебного контроля за соблюдением вышали значения у лиц контрольной группы (1,35 ± 0,33 стоматологического здоровья лётчиков, регулярном баллов в контрольной группе, 1,49 ± 0,42 баллов у лиц проведении профилактических мероприятий, по сути наземных аэродромных служб и 1,56 ± 0,69 баллов у лиц — внедрении принципов диспансеризации в оказание из числа лётно-подъёмного состава). Вероятно, усиление стоматологической помощи данным категориям лиц.

90 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Гринин В.М., Авдеев Д.А.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПАРОДОНТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЁТЧИКОВ ДАЛЬНЕЙ АВИАЦИИ Литература 1. Горбачёв О.Ю. Взаимосвязь факторов устойчивости лётчиков высокоманев ренных самолётов к пилотажным нагрузкам //Авиационная, космическая и экологическая медицина, 2002, Т. 36, № 6, – С. 8–11.

2. Егоров В.А.Особенности медицинского обеспечения деятельности лётчиков инструкторов военных училищ // В кн.: Человек в авиации и безопасность по лётов, Сб.научн.трудов, М., Медицина, 1998, – С. 118–119.

3. Егоров В.А. Развитие авиационной медицины, СПб, Изд.ВМА, 1990, – 230 с.

4. Ефремова Г.Г. Анализ стоматологической заболеваемости у лётчиков верто лётной авиации // В кн.: Человек в авиации и безопасность полётов, Сб.научн.

трудов, М., Медицина, 1998, – С. 323–324.

5. Иорданишвили А.К. Влияние факторов авиационного полёта на жевательный аппарат //В кн.: Человек в авиации и безопасность полётов, Сб.научн.трудов, М., Медицина, 1998, – С. 207–208.

6. Капанев В.И. Из истории развития отечественной авиации и космической медицины, М., Медицина, 2001, – 138 с.

7. Котлер Д.Л. Физиологическая оценка и оптимизация функционального со стояния организма и военно-профессиональная адаптация лётчиков морской авиации, Автореф. …к.м.н., М., 2009, – 24 с.

8. Ретнев В.М. Физические и нервно-психические нагрузки как вредные произ водственные факторы и их соотношение с физиологией труда // Гигиена труда, 1990, № 5, – С. 33–35.

9. Свешников А.А. Содержание минеральных веществ и уровень остеотропных гормонов при силовых нагрузках на кости у лётчиков и парашютистов //В сб.:

Первый Российский симпозиум по остеопорозу, М., 1995, – 113 с.

10. Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М. Показатели перекисного окисления липи дов и антиоксидантной защиты в смешанной слюне у лётчиков сверхзвуковой авиации при пародонтите // Российский стоматологический журнал, 2005, № 2, – С. 39–41.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Маркова Т.Н., Диомидова В.Н., Кичигин В.А., Марков Д.С.

СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ Маркова Т.Н., Диомидова В.Н., Кичигин В.А., Марков Д.С. УДК: 611-018.26:616-008. Чувашский государственный университет, Чебоксары Резюме RELATION BETWEEN ADIPOSE TISSUE VOLUME Изучена распространенность ожирения (ОЖ) и метаболического синдрома AND METABOLIC SYNDROME DEVELOPMENT (МС) в Чувашской Республике и связь параметров МС с объемом жировой ткани в IN DIFFERENT ETHNIC GROUPS зависимости от этнической принадлежности и пола. Обследовано 985 чел. Диагноз МС выставляли по критериям IDF(2005). Определяли толщину подкожного и висцерального Markova T.N. Kichigin V.A. Markov D.S.

жира (ПЖ, ВЖ) с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования. Наблюдали более высокую частоту ОЖ и МС у русских по сравнению Studied the prevalence of obesity (OJ) and the metabolic syndrome (MS) in the с чувашами, у женщин по сравнению с мужчинами. Развитие МС обусловлено увели- Chuvash Republic and the connection parameters of MS with the volume of adipose tissue чением объема жировой ткани, причем данные корреляционного анализа параметров as a function of ethnicity and gender. A total of 985 people. The diagnosis of MS accord МС с толщиной ПЖ и ВЖ сопоставимы с корреляционными связями индекса массы ing to the criteria exposed IDF (2005). We determined the thickness of subcutaneous and тела и окружности талии. Этнические и гендерные различия распространенности МС, visceral fat (RV VZH) using magnetic resonance imaging and ultrasound. We observed a вероятно, обусловлены гормональными особенностями активности жировой ткани. higher incidence of MS in the coolant and the Russian compared with Chuvash, in women compared with men. Development of MS is caused by an increase in adipose tissue, Ключевые слова: класс массы тела, абдоминальное ожирение, объем and correlation analysis of the data parameters with the thickness of MS and RV VZH are жировой ткани, метаболический синдром, этническая принадлежность.

comparable with correlation ties the body mass index and waist circumference. Ethnic and gender differences in the prevalence of MS, probably due to the peculiarities of hormonal activity of adipose tissue.

Keywords: class of body weight, abdominal obesity, the amount of body fat, metabolic syndrome, ethnicity.

Актуальность проблемы ожирения (ОЖ) связана с ограничены из-за их высокой стоимости. Оценить объем высокими темпами роста распространенности данного абдоминальной жировой ткани можно и с помощью заболевания как в экономически развитых, так и раз- УЗИ, разрешающие способности которого значительно вивающихся странах [10, 14]. ОЖ влечет за собой раз- выросли в последние годы.

витие метаболического синдрома (МС), приводящего к Цель исследования: изучить распространенность сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету ОЖ и МС в популяции и оценить связь объема жировой 2 типа, нарушению репродуктивной функции и другой ткани, определяемого различными методами, с параме патологии [5, 8, 15]. трами МС с учетом гендерной и этнической принадлеж Оценка объема жировой ткани в организме являет- ности.

ся значимой в изучении патогенеза и диагностики МС.

Материалы и методы исследования Наиболее простыми методами изучения объема жировой ткани является измерение окружности талии (ОТ) и вы- В исследование включено 985 жителей Чувашской числение индекса массы тела (ИМТ). Диагностика МС Республики в возрасте 18 лет и старше, отобранных согласно критериям Международной Федерации Диабета методом рандомизации в программе «Statistica for (IDF, 2005) основана на наличии облигатного критерия Windows 6.0», из них 635 женщин и 350 мужчин, средний — ОТ и минимум 2 из 4 метаболических показателей [9]. возраст составил 44,6 ± 0,5 года (M ± m). Из обследуе До сих пор имеются разногласия в отношении пороговых мых 170 человек имели русскую, 501 — чувашскую и значений ОТ в различных этнических группах, так как 312 — другую национальность, либо родились от сме распространенность МС в этнической субпопуляции шанных браков.

может значительно колебаться в зависимости от исполь- Оценку объема жировой ткани проводили с исполь зуемых критериев ОТ [11, 13]. зованием различных показателей: ИМТ, ОТ, толщина Окружность талии непосредственно связана с тол- ВЖ и ПЖ.

щиной подкожного жира (ПЖ) и висцерального жира По ИМТ определяли класс массы тела (МТ): дефицит (ВЖ), которые имеют гендерные и этнические особен- МТ, нормальная МТ, избыточная МТ, ОЖ 1, 2, 3 степеней ности. Определение объема ВЖ позволяет лучше про- [6]. За абдоминальное ожирение (АО) принимали значе гнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений по ния ОТ 94 см и выше у мужчин и 80 см и выше у женщин сравнению с антропометрическими данными [12]. Не- (IDF, 2005) [9]. Параллельно оценивали ОТ с учетом этни посредственными и наиболее точными методами оценки ческой принадлежности по критериям ВОЗ, приведенным развития ПЖ и ВЖ считаются КТ и МРТ, но возмож- в Совместном Предварительном Заявлении (JIS, 2009).

ности этих методов в широкой клинической практике По этим критериям у мужчин азиатской расы, к которым 92 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Маркова Т.Н., Диомидова В.Н., Кичигин В.А., Марков Д.С.

СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ исследователи относят и чуваш [1], абдоминальное ожи- 9,3% против 20,6% (р2 0,001). Среди русских женщин рение диагностируется при ОТ 90 см и выше [11]. частота ОЖ составила 24,7%, русских мужчин — 13,0%, Всем обследуемым измеряли артериальное дав- чувашских женщин — 10,8%, чувашских мужчин — 7,1%.

ление (АД), рост, массу тела, ОТ. В венозной крови Таким образом, ОЖ чаще наблюдается у женщин по исследовали содержание триглицеридов (ТГ), общего сравнению с мужчинами (р2 0,001) и у русских по холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности сравнению с чувашами.

(ХС ЛПНП), ХС липопротеидов очень низкой плотности Общая распространенность МС в популяции со (ХС ЛПОНП), ХС липопротеидов высокой плотности ставила 21,7 % (IDF, 2005), у чуваш она была в два раза (ХС ЛВП). В капиллярной крови измеряли уровень на- ниже, чем у русских: 15,2% против 29,1% (р2 0,001).

тощаковой гликемий. МС выставляли по критериям IDF Данные различия обусловлены прежде всего высокой (2005) и JIS (2009) [9, 11]. распространенности МС среди русских женщин по срав ТГ и ХС определяли энзиматическим колориметри- нению с чувашским женщинами (табл. 1): 35,6% против ческим методом, основанном на превращении ТГ под 19,6% (р2 0,001).

действием ферментов в хинонимин в первом случае, на Частота МС в популяции оценивалась по различным гидролизе эфиров ХС ферментами во втором случае. критериям с учетом пола и этнической принадлежности.

Содержание ХС ЛПВП изучали методом селективной Выявлено, что встречаемость МС в популяции практи преципитации с добавлением к образцу фосфорно-воль- чески не зависела от используемых критериев, лишь у фрамовой кислоты и солей марганца. Уровень ХС ЛПОНП мужчин чуваш распространенность выросла с 8,9% по и ХС ЛПНП определяли расчетным методом. критерия IDF (2005) до 13,8% (р2 = 0,10) по критериям У 60 человек (30 мужчин и 30 женщин) проведено МРТ JIS (2009), где ОТ для мужчин азиатской принадлежности и УЗИ с определением толщины ПЖ и ВЖ. На первом этапе (чуваш) составляет 90 см (табл. 1). Следовательно, в исследования визуализацию висцеральной и подкожной эпидемиологических исследованиях применимы любые жировой ткани в абдоминальной области проводили мето- критерии МС, однако в клиническом плане при индиви дом УЗИ, а в последующем — МРТ. Толщину ПЖ измеряли дуальной оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний на уровне четвертого поясничного позвонка по срединной в чувашской популяции необходимо диагностировать линии живота, толщину ВЖ — на уровне четвертого по- АО с поправкой на этническую принадлежность, что со ясничного позвонка до передней стенки аорты. гласуется с данными литературы [7].

Эхография проведена на ультразвуковых сканерах Надо заметить, что частота МС была достаточно вы ACCUVIX V10 (Medison, Корея) и NEMIO XG (Toshiba, сокой уже при избыточной МТ: 35,7% у русских и 27,0% Япония) c применением датчиков конвексного и ли- у чуваш (p = 0,025). Вероятность развития МС увеличи нейного типов 3,5–7,5 МГц, МРТ — на приборе Magn- валась с ростом класса МТ и всегда выше у русских по etom Harmony фирмы Siemens (Германия) с индукцией сравнению с чувашами (табл. 2).

магнитного поля 1 Тесл (сверхпроводящий магнитный Однако, среди русских развитие МС при наличии модуль). Для визуализации органов брюшной полости избыточной массы тела и ОЖ в 1,5 раза выше, чем у чу и забрюшинного пространства применена передающая ваш, что говорит о роли этнических факторов не только квадратурная катушка Body Array. в развитии ОЖ, но и в формировании МС. Это подтверж При статистической обработке материалов учитыва- дается повышенной частотой развития МС у русских по ли число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), сравнению с чувашами при наличии АО (табл. 3).

ошибку средней арифметической (m), относительную величину (Р, %). Для суждения о значимости различий Табл. 1. Частота МС в популяции между 2 группами использовали t-критерий Стьюдента.

Значимость различий между относительными вели- IDF, 2005 JIS, 2009 JIS, чинами определяли по критерию «хи-квадрат» (2) [2]. (ОТ для Для установления направленности и силы связи между мужчин чуваш 90 см) количественными показателями вычисляли коэффици Мужчины Русские 16,9% (13/77) 16,9% (13/77) 16,9% (13/77) ент линейной корреляции (r) [2]. Критический уровень Чуваши 8,9% (20/225) 10,2% (23/225) 13,8% (31/225) значимости (р) в исследовании принимался равным 0,05.

Другие 27,1% (13/48) 31,3% (15/48) 31,3% (15/48) Статистическую обработку материала проводили в про Всего 13,1% (46/350) 14,6% (51/350) 16,9% (59/350) грамме «Statistica for Windows 6.0».

Женщины Русские 35,6% (52/146) 37,7% (55/146) 37,7% (55/146) Чуваши 19,6% (64/326) 20,0% (65/326) 20,0% (65/326) Результаты исследования Другие 31,9% (52/163) 33,7% (55/163) 33,7% (55/163) Изучена распространенность различных классов Всего 26,5% (168/635) 27,6% (175/635) 27,6% (175/635) МТ в Чувашской Республике. В целом частота ОЖ со Мужчины и женщины 21,7% (214/985) 22,9% (225/985) 23,8% (234/985) ставила 15,4%, избыточной МТ — 32,3 %, нормальной МТ — 50,6%, гипотрофии — 1,7%. Встречаемость ОЖ Примечание: в скобках под частотой приведены значения, на основании среди чуваш была существенно ниже, чем среди русских: которых получены данные (n/N).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Маркова Т.Н., Диомидова В.Н., Кичигин В.А., Марков Д.С.

СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ В целом среди русских МС у лиц с АО регистриро- Табл. 2. Распространенность МС (%) в разных классах МТ вался в 53,3 % (58,3% у мужчин и 52,4% у женщин), среди Класс МТ Русские Чуваши Всего Р2- чуваш — в 35,4%, р2 = 0,01 (36,4% у женщин и 33,3% у (n = 223) (n = 551) (n = 985) мужчин). Таким образом, АО у русских в большей сте- 1 2 3 4 пени способствует развитию МС, нежели, чем у чуваш. Гипотрофия 0 (0/3) 0 (0/11) 0 (0/17) – Данный факт может быть обусловлен характером жиро- нормальная МТ 6,7 (6/90) 7,0 (23/328) 7,8 (39/498) – отложения, т.е. различным соотношением подкожного и избыточная МТ 35,7 (30/84) 27,0 (43/159) 30,5 (97/318) 0, висцерального жира, либо особенностями гормональной ОЖ 69,6 (32/46) 41,5 (22/53) 59,2 (90/152) – активности висцеральной жировой ткани. ОЖ + избыточная МТ 47,7 (62/130) 30,7 (65/212) 41,6 (187/450) 0, Для оценки сопоставимости таких показателей, как Всего 30,5 (68/223) 16,0 (88/551) 22,9 (226/985) – ИМТ и ОТ, с непосредственно толщиной подкожного и висцерального жира, проведены МРТ и УЗИ абдоминаль ной жировой ткани и оценена связь толщины ПЖ и ВЖ с параметрами МС. Все показатели объема жировой ткани Табл. 3. Встречаемость МС у чуваш и русских в разных классах МТ при наличии АО оказались тесно связанными с метаболическими отклоне ниями, особенно с АД и триглицеридемией (табл. 4). Наря- нормальная МТ избыточная МТ ОЖ ду с такими показателями объема жировой ткани как ИМТ Русские 35,7% (5/14) 54,8% (23/42) 63,2% (12/19) и ОТ, корреляционную связь с Хс, ТГ, систолическим АД, Чуваши 28,1% (18/64) 36,6%* (34/93) 46,2% (18/39) диастолическим АД, гликемией обнаруживала и толщина Примечание: * – достоверность различий по частоте АО между русски ВЖ, определяемая методом МРТ, и с ТГ и диастолическим ми и чувашами в группе избыточной МТ с р2 = 0,047.

АД, - методом УЗИ. Толщина ПЖ имела значительно мень ше статистически значимых связей с параметрами МС.

Следовательно, такой сравнительно простой метод оценки висцерального ожирения, как измерение ОТ, Табл. 4. Корреляционные связи показателей объема жировой ткани с пара метрами МС является вполне сопоставимым с толщиной ВЖ, опреде ляемых методом УЗИ и МРТ. Показатели ВЖ ПЖ ВЖ ПЖ ИМТ ОТ Проведено сравнение показателей ПЖ и ВЖ у муж- (МРТ) (МРТ) (УЗИ) (УЗИ) чин и женщин без учета класса МТ и национальности. У ВЖ (МРТ) – +0,23 +0,64* +0,44* +0,62* +0,58* мужчин толщина ПЖ оказалась достоверно ниже, чем у ПЖ (МРТ) +0,23 – +0,30* +0,19 +0,52* +0,41* женщин и составила 15,9 ± 1,5 мм против 25,5 ± 2,2 мм ИМТ +0,62* +0,52* +0,48* +0,44* – +0,72* (р = 0,001), а толщина ВЖ у мужчин была наоборот выше: Хс +0,18 +0,16 +0,18 +0,20 +0,34* +0,28* 57,0 ± 4,0 мм против 44,4 ± 3,4 мм (р = 0,023). Таким обра- Хс ЛПНП +0,19 +0,14 -0,20 -0,11 +0,26* +0,34* зом, у мужчин выше толщина ВЖ и меньше толщина ПЖ ТГ +0,50* +0,22 +0,44* +0,30* +0,51* +0,50* по сравнению с женщинами, однако распространенность Хс ЛВП -0,38* -0,09 -0,20 -0,11 -0,12 -0, МС у мужчин ниже, что, вероятно, может свидетельство- Систолическое АД +0,10 +0,23 +0,14 +0,26 +0,28* +0,30* вать о гендерных различиях в активности висцеральной Диастолическое АД +0,27* +0,06 +0,29* +0,29* +0,42* +0,33* жировой ткани у мужчин и женщин. Гликемия +0,18 +0,45* +0,22 +0,12 +0,26* +0,36* Анализ толщины ПЖ и ВЖ показал отсутствие Примечание: * – статистически значимые корреляции с р 0,05.

этнических отличий в жироотложении. Толщина ВЖ и ПЖ прогрессивно увеличивалась с ростом класса МТ при любой этнической и гендерной принадлежности (табл. 5).

Отсутствие отличий по толщине ПЖ и ВЖ среди Табл. 5. Толщина ПЖ и ВЖ при разных классах МТ по данным МРТ в за висимости от гендерной и этнической принадлежности чуваш и русских, при разной распространенности МС в этих группах, может говорить об этнических особенно- Класс МТ русские Чуваши стях гормональной активности жировой ткани. Анализ женщины мужчины женщины мужчины показал более сильные связи толщины ВЖ с метаболиче- Нормальная ПЖ, мм 20,6 ± 4,9* 7,2 ± 1,4 16,5 ± 1,3 14,6 ± 2, скими параметрами у русских по сравнению с чувашами, МТ ВЖ, мм 32,2 ± 3,9 41,0 ± 8,7 36,9 ± 5,4 40,6 ± 6, а также наличие гендерных различий по корреляции Избыточная ПЖ, мм 25,9 ± 4,2 14,6 ± 3,8 26,0 ± 3,9 22,3 ± 3, толщины ВЖ с концентрацией Хс ЛВП (табл. 6). МТ ВЖ, мм 43,0 ± 5,7 59,3 ± 10,8 41,2 ± 10,5 59,0 ± 4, Как видно из представленных данных, висцеральное ОЖ ПЖ, мм 30,7 ± 5,7 13,1 ± 2,6 41,9 ± 9,4 19,2 ± 2, отложение жира имеет существенное значение в патогене- ВЖ, мм 65,7 ± 5,0 78,7 ± 9,4 65,0 ± 6,6 68,1 ± 2, зе МС у лиц русской национальности, а у чуваш, особенно Всего ПЖ, мм 25,1 ± 2,8 11,8 ± 2,0*** 26,0 ± 3,6 19,9 ± 1, представителей женского пола, висцеральное ожирение ВЖ, мм 43,9 ± 4,3 57,1 ± 6,8 45,0 ± 5,5 56,8 ± 4, значительно в меньшей степени связано с метаболиче- Примечание: * – статистически значимые различия между мужчинами скими сдвигами. и женщинами с р 0,05;

*** – с р 0,001.

94 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Маркова Т.Н., Диомидова В.Н., Кичигин В.А., Марков Д.С.

СВЯЗЬ ОБЪЕМА ЖИРОВОЙ ТКАНИ С РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ческие нарушения встречаются уже при нормальной Табл. 6. Корреляции параметров МС с толщиной ВЖ по данным МРТ в за висимости от гендерной и этнической принадлежности и избыточной массе тела.

5. Оценка объема жировой ткани играет существенную Показатель МС русские чуваши роль в выявлении риска развития МС. При этом мужчины женщины мужчины женщины результаты корреляционного анализа толщины ВЖ, ТГ +0,66* +0,63* +0,56* +0, определенной с помощью МРТ и УЗИ, с параметрами ХС ЛВП -0,27 -0,74* -0,18 -0, МС, сопоставимы с результатами ИМТ и ОТ.

Диастолическое АД +0,55* +0,49* -0,24 0, 6. Выявлено, что у мужчин при сопоставимом классе массы тела выше толщина ВЖ и меньше толщина ПЖ Таким образом, наблюдаются значительные этниче- по сравнению с женщинами, однако распространен ские и гендерные различия по частоте ОЖ и МС. Этниче- ность МС у мужчин ниже.

ские особенности распространенности ОЖ можно объяс- 7. Этнические различия в распространенности МС нить генетической детерминацией ОЖ и особенностями между лицами чувашской и русской национальности пищевого поведения у русских и чуваш [3, 4]. могут быть обусловлены с одной стороны невысокой Безусловно, что в первую очередь развитие МС опре- частотой ОЖ среди чуваш, а с другой стороны - более деляется объемом жировой ткани, о котором мы судили низкой гормональной активностью висцеральной по ИМТ, ОТ, толщине ВЖ и ПЖ. Наиболее удобными в жировой ткани.

практической деятельности являются ИМТ и ОТ, которые Литература обнаруживают тесную связь с толщиной ВЖ и ПЖ, при 1. Иванов В.П., Николаев В.П., Димитриев В.Д. Чуваши: этническая история чем все перечисленные показатели значимо коррелируют и традиционная культура. Москва. Изд-во «ДИК». 2000. 95 с.

с параметрами МС. 2. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических дан АО наблюдается в большинстве случаев уже при ных. Л.: Медицина, 1964. - 251 с.

7. Коннов М.В., Доборджгинидзе Л.М., Деев А.Д., Грацианский Н.А. Срав избыточной МТ, что должно вызывать повышенный нение «старых» (2005 год) и «новых» (2009 год) критериев оценки метаболиче интерес к данному классу МТ, который метаболически ского синдрома в семьях лиц с преждевременной коронарной болезнью сердца активен как и ОЖ, и достаточно часто приводит к раз- // Кардиология. 2011. № 5. – С. 4–8.

витию МС. Целесообразно при диагностике АО учи- 3. Маркова Т.Н., Кичигин В.А., Мадянов И.В., Семенова Т.Н. Популяционно генетический анализ распространенности ожирения в Чувашской Республике // тывать этническую принадлежность, так для мужчин Проблемы эндокринологии. 2010. № 4. – С. 16–19.

чуваш АО необходимо выставлять при ОТ равной 90 4. Маркова Т.Н., Кичигин В.А., Мадянов И.В. и др. Распространенность на см и выше. рушений пищевого поведения с избыточной массой тела и ожирением // Экс Сопоставимость объемов висцеральной и подкож- периментальная и клиническая гастроэнтерология. №6 2010. – С. 14–18.

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического ной жировой ткани у русских и чуваш, оцениваемых синдрома ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007.№ 6 (6), различными методами, и отличия в распространенности Приложение 2;

– С. 1–26.

МС в данных группах при одних тех же классах МТ могут 6. Ожирение. Руководство для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.

свидетельствовать о неодинаковой гормональной актив- М.: МИА, 2004. 456 с.

8. Eurohean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: execu ности жировой ткани в различных этнических группах.

tive summary // Eur Heart J. 2007. № 28. – P. 2375–2414.

9. International Diabetes Federation. Worldwide definition of the metabolic syndrome.

Выводы Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_ Metasyndrome_definition.pdf.

1. Распространенность ОЖ имеет гендерные и этниче- Accessed August 24, 2005.

10. James W.F.T. Ehidemiology of obesity // Internat J Obes.1992. № 16 (2suppl) ские особенности. Среди русских женщин частота ОЖ – P. 23–26.

составила 24,7%, русских мужчин — 13,0%, чувашских 11. Harmonizing the metabolic syndrome / K.G.M.M. Alberti, Robert H. Eckel, Scott M.

женщин — 10,8%, чувашских мужчин — 7,1%. Grundy et al. // Circulation 2009;

120: 1640–1645.

2. На распространенность МС в популяции (критерии 12. Leite C.C., Wajchenberg B.L., Radominski R. et al. Intraabdominal thickness by ultrasonography to predict risk factors for cardiovascular disease and its corr IDF, 2005) влияют национальность (у чуваш МС ре elation with anthropometric measurements // Metabolism. – 2002. – Vol. 51 (8).

гистрируется в два раза реже, чем у русских: 15,2% – P. 1034–1040.

против 29,1%) и половая принадлежность (у женщин 13. Simmons R.K., Alberti K.G., Colagiuri S. et al. The metabolic syndrome: useful МС встречается чаще, чем у мужчин: 26,5% против concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation // Diabetologia. 2010.

Vol. 53(4) – P. 600–605.

13,1%).

14. Ogden C.L. Carrol M.D., Curtin L.R. et al. Prevalence of overweigh and obesity in 3. При оценке популяционной распространенности МС United States, 1999–2004 // JAMA. 2006. № 295 (13). – P. 1549–1555.

различные критерии дают сопоставимые результаты, 15. Word Health Organisation. Global Health Risks: mortality and burden of disease однако с клинической точки зрения необходимо ис- attributable to selected maior risks (2009). http://www.who.int/healthinfo/global_ burden_ disease/ global_health_risks/en/index.html.

пользование критериев JIS (2009) с поправкой на этническую принадлежность.

4. Частота МС увеличивается параллельно с ростом КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ класса массы тела. Большее значение в формировании МС имеет увеличение ОТ нежели ИМТ, так как АО, Маркова Татьяна Николаевна которое отражает ОТ, и сопряженные с ним метаболи- e-mail:Markovatn18@yandex.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Соколова О.В.

ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Соколова О.В. УДК: 616.37-002-036.11:616.12-089.168.1-06- Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова CAUSES OF ACUTE PANCREATITIS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Sokolova O.V.

Оcтрый панкреатит (ОП) составляет от 11 до 35% внутрикапиллярному свертыванию, венозному стазу среди абдоминальных осложнений раннего послеопера- и артериовенозному шунтированию [4, 9].

ционного периода [1, 3, 6, 12]. Летальность при деструк- Таким образом, патогенетические моменты развития тивных формах достигает 35–85% [50]. В литературе ОП в раннем послеоперационном периоде разнообразны.

среди наиболее частых причин развития ОП выделяют У оперированных больных вышеуказанные факторы несколько тесно взаимосвязанных повреждающих фак- значительно утяжеляют течение послеоперационного торов: периода и нередко приводят к развитию необратимых 1) Механические, как следствие нарушения эвакуации фатальных изменений гомеостаза в организме, о чем панкреатического секрета по протоковой системе убедительно свидетельствует крайне высокий уровень поджелудочной железы, приводящие к внутрипро- летальности даже в специализированных многопро токовой гипертензии и формированию билиарного фильных хирургических центрах. Высокий уровень ле панкреатита. Нарушения вызываются, главным обра- тальности во многом определяет актуальность проблемы зом, поражением внепеченочных желчных протоков, и диктует необходимость дальнейшего продолжения желчного пузыря и различными заболеваниями БДС, исследований, раскрывающих глубинные аспекты этио приводящими к повышению внутриполостного дав- патогенеза, формирования диагностической и лечебной ления и дискинезии сфинктерного аппарата. составляющей этого тяжелого заболевания. Наша работа 2) Нейрогуморальные, ведущие к нарушению иннер- посвящена изучению причин ОП у больных в раннем вации и метаболических функций поджелудочной послеоперационном периоде.

железы, печени различной этиологии. Они появ Материал и метод ляются у больных с гиперлипидемией, сахарным диабетом, вирусным гепатитом, васкулитами раз- Проведен ретроспективный слепой анализ историй личной этиологии, заболеваниями печени, паращи- болезни 663 больных, оперированных в Пироговском товидных желез, при кардиогенном и септическом Центре в 2008–2010 годах по поводу хронической ишеми видах шока. ческой болезни и другой патологии сердца. Все больные 3) Токсические, вызванные присутствием экзо- и оперированы в условиях ИК с антеградной фармако-хо эндогенных токсических метаболитов различной лодовой или тепловой кровяной кардиоплегией. Опера природы. Среди широкого спектра химических ции по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное соединений, являющихся этиологическими факто- и маммарокоронарное шунтирование) проведены рами острого панкреатита, необходимо отметить (60%) больным. Остальным 266 больным (40%) были лекарственные препараты, широко используемые выполнены комбинированные операции в различных в клинической практике: омнопон, фуросемид, не- сочетаниях: протезирование клапанов сердца, сочетание наркотические противовоспалительные средства протезирования клапанов сердца и реваскуляризации (индометацин, вольтарен и т.д.), ранитидин, эри- миокарда, коррекция врожденных дефектов, санация тромицин, метронидазол, тетрациклин, цитостатики камер сердца, пластика аневризм, тромбэктомия, удаление (азатиоприн, метотрексат), кортикостероиды [2, 7, 8, опухоли и устранение других нарушений. В 65% комби 10]. нированные операции сочетались с реваскуляризацией 4) Ишемическое повреждение клеток поджелудочной миокарда. Время операций составляло от 2 часов 05 минут железы, как следствие острого нарушения микро- до 6 часов 20 минут. Время ИК от 27 до 206 минут. Время циркуляции вследствие гипоперфузии органов брюш- пережатия аорты от 16 до 147 минут.

ной полости, обусловленные экстракорпоральным Изучение историй болезни позволило выделить кровообращением. Нарушение микроциркуляции основную (первую) группу больных в количестве в поджелудочной железе ведет к вазоконстрикции, человек, у которых ранний послеоперационный период 96 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Соколова О.В.

ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ осложнился ОП. Этим больным выполнялись операции Табл. 1. Сопутствующие гастроэнтерологические заболевания и их частота в группах по реваскуляризации миокарда (20 больных) и различ ные операции на сердце: на клапанах, стенке желудочков, Сопутствующие гастроэнтерологические Частота в группах* комбинированные операции, включающие коррекцию заболевания Основная Контрольная порока и реваскуляризацию миокарда (9 больных). Воз- (n = 29) (n = 29) раст больных первой группы от 47 до 69 лет (средний 59 Хронический панкреатит 5 лет). Вторую группу, контрольную, составили 29 больных Приступы острого панкреатита 1 — методом слепого отбора из пациентов, у которых по Желчнокаменная болезнь 7 слеоперационный период протекал без абдоминальных Хронический холецистит 8 осложнений. Этим больным были выполнены операции Острый холецистит, холецистэктомия 4 по реваскуляризации миокарда (18 больных), различные Сахарный диабет 2 операции на клапанах сердца (8 больных), комбиниро Хронический гастрит 9 ванные операции (2 больных), удаление опухоли сердца Хронический дуоденит 6 (1 больной). Возраст больных второй группы — от 42 до Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 6 68 лет (средний 55 лет). При анализе историй болезни Операции на желудке и двенадцатиперстной 2 сформированных групп изучали анамнез, сопутствую- кишке щую патологию, осложнения основного заболевания, Хронические диффузные заболевания печени 1 особенности операции, время операции, ИК и пережатия Сидром Жильбера – аорты, течение и ведение послеоперационного периода, Отсутствие данных о перенесенных заболе- 12 сроки возникновения осложнений, данные лабораторных ваниях и инструментальных исследований до и после операции, Примечание: * – количество заболеваний превосходит количество лиц прослеженные в динамике, особенности лечения. Пере- в группах, поскольку больные имели сразу несколько сопутствующих численные выше сведения сопоставляли между двумя гастроэнтерологических заболеваний.

группами больных. Достоверность полученных данных подтверждали методами медицинской статистики. Вы числение достоверности различий величин определяли отличались от аналогичных показателей контрольной по параметрическому критерию Стьюдента. группы. Вместе с тем, следует заметить, что сравнение Полученные результаты. ОП в раннем послеопера- представленных показателей у больных деструктивной ционном периоде развился у 29 больных (4,4%). Из них (6 больных) и отечной (23 больных) формами ОП тоже деструктивная форма установлена у 6, отечная — у 23. имели существенные различия. Так, среднее время опе Анализируя анамнез больных основной и контрольной раций у больных деструктивной формой панкреатита групп, мы стремились выявить сопутствующие заболе- составило 5 ч. 01, в то время как у больных с отечной вания, которые в послеоперационном периоде могли бы формой — 3 ч. 43. Среднее время ИК у больных деструк провоцировать ОП. Обнаруженные в анамнезе сопутству- тивной формой составило 97, отечной — 87. Причина ющие гастроэнтерологические заболевания и их частота продолжительного периода операции и увеличения представлены в таблице 1. времени ИК заключалась в появлении осложнений со Анализируя представленную таблицу, можно за- стороны сердечной деятельности или же возникала не ключить, что в основной группе больных превалировали обходимость рестернотомии для остановки кровотече заболевания и состояния, способствующие повышению ния (3 наблюдения) или выполнения решунтирования давления в желчных протоках и протоках поджелудоч- (2 наблюдения). Из 6 больных деструктивной формой ной железы — 18 против 7 (Р 0,05). Это хронический ОП операция в штатном режиме прошла только в одном и острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, хро- случае. Таким образом, увеличение временных параме нический холецистит, холецистэктомия. Другие виды тров оперативного лечения в первой группе больных сопутствующей гастроэнтерологической патологии было вызвано исключительно за счет деструктивных встречались с одинаковой частотой — 26 к 28 (H 0,05). форм ОП, поскольку сравнение временных показателей Примечательно, что большое количество больных в обеих оперативного лечения отечной формы ОП и контрольной группах или не имели гастроэнтерологический анамнез, группы не имели значительного различия. Среднее время или же он не был отражен в историях болезни. операции у этих больных в первой группе — 3 ч. 43, во Для определения влияния ИК на частоту развития второй — 3 ч. 36 (Р 0,05), время ИК — 87 и 82 соот ОП мы провели сравнительный анализ основных вре- ветственно (Р 0,05).

менных показателей оперативного вмешательства на В основной группе больных осложнения раннего по открытом сердце. Продолжительность операций, время слеоперационного периода, проявляющиеся сердечной, ИК и пережатия аорты в основной и контрольной группах почечной, полиорганной недостаточностью, кровотече представлены в таблице 2. нием, требующим проведения рестернотомии, анемией Из таблицы видно, что средняя продолжительность наблюдались в основной группе больных более чем в операций и среднее время ИК статистически значимо раз чаще (38 против 6).

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Соколова О.В.

ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ в свою очередь, уменьшает кровоснабжение ПЖ, ведет к Табл. 2. Временные показатели операций и их продолжительность расстройству микроциркуляции, что наряду с повышени Временные показатели опе- Продолжительность в группах P ем активности эктопического трипсиногена индуцирует раций Основная Контрольная морфологические изменения в поджелудочной железе.

n = 29 n = Следовательно, благодаря хорошо известной чувстви Продолжи- Временной 2 ч.45'–6 ч.45' 2 ч.00'–5 ч.55' тельности поджелудочной железы к гипоперфузии, ее тельность интервал ишемию следует рассматривать в качестве основного Среднее время 4 ч.44' 3 ч.36' 0, механизма развития ОП после ИК. Ряд авторов также Время ИК Временной 56'–201' 37'–135' обращают внимание на тяжесть повреждений ацинусов интервал поджелудочной железы при расстройстве микроцирку Среднее время 95' 82' 0, ляции. Экспериментальные исследования, проведенные Время Временной 25'–72' 14'–97' пережатия интервал Svensson и соавт. (1985), и результаты произведенных ими аорты Среднее время 42' 53' вскрытий показали, что поджелудочная железа очень восприимчива к ишемии. Проведя литературный обзор по проблеме острого панкреатита в послеоперационном Обсуждение результатов. Анализ состава изучае- периоде, Sakorafas и соавт. (2000) пришли к аналогичному мых нами групп больных свидетельствует об их иден- заключению. Поскольку средний возраст оперированных тичности. Так, средний возраст больных в основной и больных достаточно высокий, то имели место сопутству контрольной группах существенно не отличался — 59 ющие поражения брыжейки атеросклерозом, именно по и 55, соответственно (P 0,05). Основные диагнозы и этой причине гипоперфузия является наиглавнейшим виды хирургического лечения в обеих группах также элементом в патогенезе ОП и повышении его частоты.

не имели статистически значимых различий. В первой [4, 9].

группе операции по реваскуляризации миокарда были На возникновение ОП также оказывала влияние выполнены 20 больным, на клапанах сердца и другие виды гипоперфузия поджелудочной железы в послеопераци хирургического лечения — 9. Во второй группе — 18 и 11, онном периоде. В первой группе больных сердечная не соответственно. Оценивая сократительную способность достаточность, проявляющаяся мерцательной аритмией, миокарда по фракции выброса, мы также получили при- острой сердечной недостаточностью, наблюдалась у близительно одинаковые результаты. Снижение этого больных, в контрольной группе — у 2 (Р 0,05). Гипо показателя менее 55% наблюдалось в первой группе у 6 тензия ухудшает микроциркуляцию в поджелудочной больных, во второй — у 9 (P 0,05). железе за счет вазоконстрикции, артериовенозного Наше исследование показало, что из анамнестиче- шунтирования, внутрикапиллярного свертывания и ских факторов, оказывающих воздействие на развитие венозного стаза.

ОП, влияет наличие в анамнезе заболеваний, которые Выводы способствуют повышению давления в панкреатическом протоке, возникновению дискинезии сфинктерного ап- 1. В раннем послеоперационном периоде у больных парата. Это хронический панкреатит, приступы острого после операций на сердце с использованием ИК ОП панкреатита, желчнокаменная болезнь, хронический развился у 29 больных (4,4%). Из них деструктив холецистит, острый холецистит, холецистэктомия. В ная форма установлена у 6 (0,9%), отечная — у основной группе эти заболевания отмечены у 23 больных (3,5%).

против 9 в контрольной (Р 0,05). 2. Основным этиологическим фактором ОП является Среди риск-факторов, определяющих развитие ОП ишемия поджелудочной железы. Среди риск-факто после операций на сердце с использованием ИК, следует ров следует отметить сопутствующие заболевания, считать увеличение времени операции и ИК. Средняя вызывающие повышение давления в панкреатиче длительность операций в основной группе составила ском протоке, а также хронические воспалительные 4 ч. 44, в контрольной группе — 3 ч. 36 (Р 0,05). Среднее заболевания в панкреатодуоденальной области.

время ИК — 95 и 82, соответственно (Р 0,05). Ана- 3. Решающее значение имеет увеличение времени опе лиз распределения этих показателей внутри основной рации более 300 минут и времени ИК более 90 минут, группы показал, что повышение средних показателей а также сердечная и полиорганная недостаточность в происходило за счет больных деструктивными формами послеоперационном периоде.

ОП. Среднее время операций у больных деструктив Литература ной формой панкреатита составило 5 ч. 01, в то время 1. Бокерия Л.А. Итоги кардио- и ангиохирургии в Российской Федерации как у больных с отечной формой — 3 ч. 43 ( Р 0,05). за 2003 г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, Среднее время ИК у больных деструктивной формой – № 11. – 5 с.

составило 97, отечной — 87 (Р 0,05). Этот факт соот- 2. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. – 2000 – № 1. – С. 4–7.

ветствует установившемуся мнению [11], что во время 3. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайнитдинов Ф.А. и соавт. Профилактика ИК существенно снижается системное АД;

гипотензия, и лечение деструктивного панкреатита у больных, перенесших оперативное 98 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Соколова О.В.

ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ лечение на сердце в условиях ИК./ Тез. докл. 14-го Всероссийского съезда сер дечно-сосудистых хирургов. М., 9–12 ноября 2008. – 233 с.

4. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. Искусственное сердце и вспо могательное кровообращение. М., «Янус-К», 2003. – 376 с.

5. Andersson В., Nilsson J., Brand J. et al. Gastrointestinal complicacions after cardiac surgery.// Br. J. Surg. – 2005 – Vol. 92, № 3. – P. 326–333.

6. D’Ancona G., Baillot R., Poirier В. et al. Determinants of gastrointestinal complic ations in cardiac surgery.// Tex. Heart. Inst. J. – 2003 – Vol. 30, № 4. – P. 280–285.

7. Lonardo A., Grisenti A., Bonilauri S. et al. Ischemic necrotising pancreatitis after cardiac surgery A case report and review of the literature.// Ital. Gastrointerol. Hepat ol. – 1999 – Dec. Vol. 31, № 9. – P. 872–875.

8. Obermaier R., Benz S., Kortmann В. et al. Ischemia\ reperfusion-induced pancr eatitis in rats a new model of complete normothermic in situ ischemia of a pancreat ic-segment // Clin Exp Med. – 2001 – Mar. 1, № 1. – P. 51–59.


9. Sakorafas GH, Tsiotos GG, Sarr MG. Ischemia/Reperfusion-Induced pancreatitis.

//Dig Surg. – 2000 – Vol. 17, № 1. – P. 3–14.

10. Stefaniak ST, Glowacki J, Dymecki D et al. Pancreatitis following heart transpla ntation.// Surg. Today. – 2003 – Vol. 33, № 9. – P. 693–697.

11. Svensson LG, Decker G, Kinsley RB. A prospective study of hyperamylaseia and pancreatitis after cardiopulmonary bypass. // Ann Thorac Surg. – 1985 – Vol. 39.

– P. 409–411.

12. Zacharias A., Schwann T.A., Paranteau G.L. Predictors of gastrointestinal com plicacions in cardie surgery // Tex. Heart Inst. J. – 2000 – Vol. 27, № 2. – P. 93–99.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Овечкин А.М., Ефременко И.В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ Овечкин А.М., Ефременко И.В. УДК: 616-009.614/.624:616-006- Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова THE EFFECTS OF DIFFERENT METHODS OF ANESTHESIA AND ANALGESIA ON LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN ONCOLOGY Ovechkin A.M., Efremenko I.V.

Хирургическое вмешательство остается основным вирования ракового заболевания и возникновение от и радикальным методом лечения онкологических за- даленных метастазов не нова и существует уже более болеваний. В то же время отдаленные результаты этого двух тысячелетий. Еще древнеримский философ и врач лечения в значительном проценте случаев не могут быть Корнелий Цельс, автор восьмитомного трактата «Ме признаны удовлетворительными, поскольку высока дицина», полагал, что хирургическое лечение показано частота рецидивов злокачественных новообразований. только при раке ранних стадий, а в дальнейшем оно может Метастазирование опухоли является причиной леталь- способствовать прогрессированию заболевания. Из ных исходов в 90% случаев [23]. вестный французский анатом и хирург Альфред Вельпо Существует несколько теорий, объясняющих при- (1795–1867) неоднократно отмечал, что хирургическое чины рецидивирования раковых опухолей. Одной из вмешательство стимулирует опухолевый рост. Каковы наиболее вероятных считается теория диссеминации же механизмы данного негативного влияния?

раковых клеток непосредственно во время хирургиче- Роль нейроэндокринной системы. Периопераци ского вмешательства. онное повышение биомаркеров стресса, прежде всего Как известно, все хирургические вмешательства адреналина и норадреналина, считают ответственным (особенно обширные) сопровождаются выраженными за прогрессию рака [53]. Полагают, что это происходит нейро-эндокринными, метаболическими и воспали- за счет взаимодействия с 1- и 2- адренорецепторами тельными (иммунными) изменениями. Все вместе они раковых клеток. Катехоламины способны повышать объединяются понятием «хирургический стресс-ответ». инвазивный потенциал раковых клеток за счет -адре Развитие стресс-ответа сопровождается усиленной вы- нергической активации матричных металлопротеиназ работкой медиаторов, оказывающих как прямое, так [51]. Катехоламины также играют роль в увеличении и косвенное влияние на опухолевый рост. Позитивная продукции сосудистого эндотелиального фактора роста роль стресс-ответа подразумевает ускорение течения и оказывают влияние на миграцию различных видов репаративных процессов. Однако избыточная активация раковых клеток [34]. Влияние на миграцию и ангиогенез механизмов стресс-ответа имеет негативные последствия катехоламины оказывают опять таки за счет стимуляции для организма. 1- и 2- рецепторов [52].

Сложилось мнение, что само по себе хирургиче- Значение системного воспалительного ответа.Ци ское вмешательство способно стимулировать рост уже токины, хемокины, простагландины и циклооксигеназы существующих микро-метастазов и способствовать способствуют прогрессии рака за счет иммуносупрессии, образованию новых [9]. Ранний послеоперационный формирования резистентности к апоптозу и активации период является наиболее уязвимым в отношении по- ангиогенеза [31]. Накоплено значительное число свиде тенциального метастазирования. Уязвимость заключа- тельств о негативной роли хронического воспаления в ется в наиболее выраженной в данный период супрессии отношении канцерогенеза, в то же время не совсем ясна клеточного звена иммунитета, первой линии антираковой роль острого воспалительного ответа, сопровождающе защиты. Депрессия иммунной системы развивается уже го интра- и послеоперационный период. Тем не менее, во время операции и длится на протяжении нескольких полагают, что повышение уровня цитокинов ИЛ-6 и дней, ее выраженность пропорциональна степени хирур- ИЛ-8, простагландина Е2, в совокупности со снижением гической травмы. продукции противовоспалительного ИЛ-2, способствует Сама идея негативного влияния хирургического глубокой супрессии цитотоксической активности нату вмешательства как такового на вероятность рециди- ральных клеток-киллеров (НКК) в этот период [20].

100 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Овечкин А.М., Ефременко И.В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ Происходит снижение числа циркулирующих НКК, большей степени позволяла преодолеть негативное вли цитотоксичных Т-лимфоцитов, клеток Т-хелперов. Пик яние стресс-ответа на иммунную функцию, в сравнении иммуносупрессии наблюдается на 3 сутки после опера- с анестезией на основе изофлюрана [27].

ции. По поводу других препаратов, используемых для Роль гипоталамо-гипофизарно-адреналовой систе- индукции анестезии, информация весьма ограничена.

мы.Боль, как мощный стимулятор гипоталамо-гипо- Известно, что мидазолам снижает плазменную концен физарно-адреналового аксиса, является существенным трацию ИЛ-8 (что невыгодно отличает его от пропо фактором иммуносупрессии. Этот факт подчеркивает фола). Это способствует иммуносупрессии, поскольку особую значимость адекватности послеоперационного ИЛ-8 является фактором, активирующим хемотаксис и обезболивания в онкологии. Острая боль подавляет адгезию нейтрофилов, являющихся важными компонен активность НКК [45]. В экспериментальных условиях тами нормального иммунного ответа на хирургическую показано, что острая боль способствует прогрессии агрессию [18].

рака [42]. Адекватное послеоперационное обезболива- Ингаляционные анестетики. Закись азота угнетает ние ослабляет послеоперационное угнетение защитных хемотаксис нейтрофилов и подавляет продукцию моно противораковых механизмов, включающее снижение нуклеаров. В эксперименте экспозиция закиси азота уско активности НКК. ряла развитие метастазов в легких и печени, более того, закись азота являлась самым мощным стимулятором Влияние препаратов, используемых при проведении формирования метастазов в печени среди всех исследо анестезии и послеоперационной анальгезии ванных анестезиологических препаратов [57].

Внутривенные анестетики. Влияние внутривен- Также в эксперименте была продемонстрирована ных анестетиков изучали в экспериментах на животных, способность изофлюрана и галотана препятствовать которым имплантировали опухолевые клетки, а затем стимуляции интерфероном цитотоксического эффекта подвергали действию различных препаратов. Кетамин и НКК [37]. Севофлюран in vitro существенно снижал вы тиопентал увеличивали количество опухолевых клеток, свобождение цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) НКК и НКК обнаруженных в легких животных при аутопсии, в 5,5 и подобными клетками [41].

2 раза, соответственно. Данного эффекта не наблюдали Клинические данные сложнее поддаются интерпре при использовании пропофола и диазепама. Кетамин и тации вследствие комплексного воздействия на организм тиопентал существенно снижали количество НКК в 1 различных препаратов в периоперационном периоде.

мл циркулирующей крови и значительно подавляли их Известны результаты крупного ретроспективного ис активность [39]. Полагают, что взаимодействие кетамина следования, показавшего, что общая анестезия при опе с - и -адренорецепторами является одной из причин су- рациях по поводу первичной меланомы ассоциируется со прессии активности НКК с последующим образованием снижением выживаемости (относительный риск 1,46), в метастазов. Механизмы иммуносупрессии, вызываемой сравнении с регионарной анестезией [47].

тиопенталом, остаются объектом дискуссий. Показано, что общая ингаляционная анестезия «в Пропофол, в отличие от вышеуказанных препаратов, чистом виде» снижает количество циркулирующих НКК обладает определенным иимунопротективным эффек- при ортопедических операциях [12]. Кроме того, угнета том, который реализуется различными путями. В част- ется функция нейтрофилов, макрофагов, Т-клеток [48].

ности, через угнетение активности ЦОГ-2 с последующим На основании вышеизложенных фактов существует снижением синтеза ПГЕ2 [28], а также за счет повышения мнение о предпочтительном использовании тотальной противораковой иммунной защиты в целом [32]. внутривенной анестезии на основе пропофола, а не Клинически значимые концентрации пропофола ингаляционной при обеспечении онкологических опе (3–8 мкг/мл) снижают метастатический потенциал целого раций [21].

ряда раковых клеток [35]. В эксперименте длительная ин- Местные анестетики. Лидокаин в клинически фузия пропофола подавляла легочное метастазирование значимых концентрациях in vitro оказывает прямой угне клеток остеосаркомы. Кроме того, пропофол способен тающий эффект на рецепторы эпидермального фактора индуцировать процессы апоптоза [54]. роста, подавляя таким образом пролиферацию раковых У пациентов, перенесших открытую холецистэк- клеток [46]. Кроме того, он снижает инвазивную способ томию в условиях анестезии пропофолом и ремифен- ность раковых клеток [36].


танилом, было отмечено повышение плазменной кон- Ропивакаин in vitro подавляет рост раковых клеток центрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (в [38]. Известны и другие работы, свидетельствующие о сравнении с ингаляционной анестезией изофлюраном), способности местных анестетиков оказывать антипро который играет важную роль в механизмах заживления лиферативный или цитотоксический эффект на клетки тканей, а также обладает противораковой активностью раковой опухоли.

[30]. Опиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики При операциях по поводу супратенториальных до сих пор считаются «золотым стандартом» послео опухолей, анестезия с использованием пропофола в перационного обезболивания, в том числе после об Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Овечкин А.М., Ефременко И.В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ ширных онкологических операций. В то же время, как в имел стойкий характер только в группе морфина. В группе экспериментальных, так и в клинических исследованиях трамадола также отметили активацию НКК.

установлено, что они (в особенности морфин) угнетают НПВС. Известно, что опухолевые клетки секрети преимущественно клеточное звено иммунитета. руют простагландины, предполагают, что это является Опиоиды оказывают негативное влияние на актив- одним из факторов, препятствующих реализации есте ность НКК, продукцию иммуно-стимулирующих ци- ственных механизмов противоракового иммунитета [58].

токинов, активность фагоцитов и продукцию антител. В экспериментальном исследовании было продемонстри Морфин в дозо-зависимом режиме подавляет цитоток- ровано влияние неселективного НПВС индометацина на сический эффект НКК в эксперименте. Установлено, что снижение частоты метастазирования, индуцируемого морфин, помимо всего прочего, является стимулятором хирургическим вмешательством [40].

опухолевого ангиогенеза и способствует прогрессии рака На экспериментальной модели было показано, молочной железы [23]. что длительное назначение морфина сопровождается Мнение о негативном влиянии фентанила не столь выраженной экспрессией ЦОГ-2 раковыми клетками, однозначно. В одном из исследований была продемон- усилением продукции простагландинов, повышением стрирована способность фентанила активировать канце- интенсивности болевого синдрома, активацией опухо рогенез [49], хотя в других работах иммуносупрессивный левого ангиогенеза, прогрессированием опухолевого эффект синтетических опиатов не был подтвержден. роста, местастазированием, повышением летальности Влияние опиоидных анальгетиков на иммунный [17]. В эксперименте доказаны противоопухолевые и статус исследовалось и в клинике [6]. Пациенты одной антиангиогенные свойства селективных ингибиторов из групп в данном исследовании получали высокие дозы ЦОГ-2 [33].

фентанила (75–100 мкг/кг), а другой — низкие дозы фен- В частности, назначение селективного ингибитора танила (до 6 мкг/кг) через 24 часа после операции в обеих ЦОГ-2 целекоксиба в значительной степени предот группах наблюдалось сходное угнетение цитотоксическо- вращало все вышеуказанные нежелательные эффекты го эффекта НКК ( на 20%). В группе, получившей боль- морфина и повышало выживаемость экспериментальных шие дозы фентанила, супрессия была более длительной животных.

и превышала двое послеоперационных суток. При этом На основании этих данных предположили, что для супрессивный эффект фентанила полностью устранялся обезболивания онкологических пациентов целесообразно введением рекомбинантного ИЛ-2. назначать ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с опиоидными Интересно отметить, что фентанил сам по себе анальгетиками, для нивелирования негативного влияния способен даже стимулировать активность НКК [59], в последних на иммунную функцию.

то время как на фоне хирургического вмешательства он Cпособность ингибиторов ЦОГ-2 замедлять опу эту активность подавляет. Аналогичным образом общая холевую прогрессию и снижать риск метастазирования ингаляционная анестезия сама по себе не оказывает не- у экспериментальных животных была показана и в от гативного влияния на функции НКК, а в сочетании с опе- сутствие опиатов. Полагают, что эффект имеет комплекс рацией вызывает иммуносупрессивный эффект [43]. ный характер и включает индукцию апоптоза, снижение В системе паллиативной помощи была отмечена уровня ангиогенных факторов, снижение микроваскуля более высокая выживаемость пациентов, которым опи- ризации опухоли [29, 44].

оидные анальгетики вводились интратекально — 54%, Клинических подтверждений данной теории не так в сравнении с теми, кто получал системную опиоидную много. Известно, что клетки опухоли молочной железы анальгезию — 37% [50]. Данный эффект, очевидно, характеризуются избыточной продукцией ЦОГ-2. В обусловлен различием доз препаратов при указанных клиническом исследовании показано, что у женщин, при способах их назначения. нимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, ниже риск Трамадол, который помимо действия на опиоидные заболевания раком молочной железы [25].

рецепторы обладает серотонинергической и норадренер- Использование целекоксиба в качестве средства гической активностью, в отличие от морфина и фентани- профилактики колоректального рака у пациентов групп ла стимулирует активность НКК как в эксперименте, так и высокого риска (семейный аденоматозный полипоз) одо в клинике. Кроме того, он препятствует индуцированному брено Food Drug Administration (FDA) США.

хирургическим вмешательством метастазированию опу- Агонисты 0-2 адренорецепторов. С 1980-х годов холи (экспериментальные данные), а также предотвраща- клонидин, антигипертензивный препарат с седативными ет индуцированную супрессию активности НКК [19]. свойствами, используется в ряде стран в качестве адью В клинике различие между морфином и трамадолом ванта местных анестетиков при различных вариантах было продемонстрировано у пациенток, перенесших регионарной анестезии с целью пролонгации блока. В гистерэктомию по поводу карциномы [45]. Сразу по- 2006 году были впервые выявлены -адренорецепто сле операции пациентки одной группы получали 10 мг ры в эпителиальных клетках молочной железы. В морфина, другой — 100 мг трамадола. Пролиферация Т- году было опубликовано сообщение о значительной лимфоцитов подавлялась в обеих группах, но этот эффект прогрессии роста опухоли молочной железы у мышей 102 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Овечкин А.М., Ефременко И.В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ под воздействием клонидина [13]. В этом исследовании и получавших продленную ЭА в раннем послеоперацион инкубация клеток опухоли молочной железы с клониди- ном периоде, в сравнении с теми, кому проводилась КПА ном (0,1 мк/кг/дл) и дексмедетомидином (0,05 мг/кг/дл) морфином (25% и 34% соответственно). Однако не было приводила к их значительной пролиферации. В то же установлено подобной зависимости у пациентов, опери время, воздействие 2-адренорецепторного антагониста рованных по поводу рака толстого кишечника [24].

йохимбина (0,5 мг/кг/дл) полностью устраняло стиму- Известны результаты нескольких исследований, лирующее влияние агонистов 2-адренорецепторов на оценивавших влияние метода обезболивания на вы опухолевый рост. живаемость пациентов с колоректальным раком. И эти Клонидин усиливает клеточную пролиферацию и результаты имеют неоднородный характер. В одном из подавляет апоптоз. исследований (ретроспективный анализ) периопераци Блокаторы -адренорецепторов. В эксперименталь- онное использование ЭА увеличивало выживаемость ных исследованиях было показано, что -адренергическая пациентов с колоректальным раком (исходно не имевших активация стимулирует опухолевый рост, а назначение метастазов) на протяжении 1,5 лет наблюдения [15].

-блокаторов устраняет этот эффект [26]. Комбинация В другом исследовании ЭА не оказывала влияния -блокаторов и ингибиторов ЦОГ-2 повышает снижен- на частоту рецидивов колоректального рака, хотя была ный иммунный статус и снижает риск метастазирования отмечена определенная положительная тенденция у па после операций у экспериментальных животных [10]. циентов старше 64 лет [21].

Значение регионарной анестезии и анальгезии. В Таким образом, влияние регионарной анестезии настоящее время регионарная анестезия / анальгезия на частоту рецидивов может зависеть от вида злокаче считается необходимым компонентом анестезии и ме- ственной опухоли (степени ее агрессивности), возраста тодом выбора послеоперационного обезболивания при пациентов, локализации опухоли (толстая кишка, прямая онкологических операциях, в том числе и в российских кишка). У пациентов пожилого и старческого возраста клиниках [1, 2, 3]. позитивное влияние ЭА может быть более выражено, Регионарная анестезия модулирует хирургический возможно, вследствие менее агрессивного течения самого стресс-ответ самим фактом блокады потока афферент- заболевания.

ных стимулов из поврежденных тканей, т.е. предотвраще- На сегодняшний день нет данных проспективных нием достижения ими спинальных и супраспинальных клинических исследований, оценивающих влияние реги структур. Сочетанная анестезия (общая +регионарная) онарной анестезии /анальгезии на отдаленные результаты характеризуется снижением доз ингаляционных ане- онкологических операций.

стетиков и опиоидных анальгетиков, что уменьшает Позитивное влияние регионарной анестезии убеди иммуносупрессию и особенно ценно в онкологической тельно продемонстрировано и в целом ряде эксперимен хирургии.

тальных исследований. В одной из ключевых работ было Известны результаты двух крупных ретроспек- показано, что и анестезия севофлюраном, и лапаротомия тивных анализов влияния регионарной анестезии / подавляют противораковую функцию печеночных моно анальгезии на отдаленные результаты онкологических нуклеаров (Т-хелперов), при этом добавление спинальной вмешательств. В одном из них продемонстрировано 57% анестезии в качестве компонента значительно ослабляет снижение частоты рецидивов рака у пациентов, которым это негативное влияние [55]. В этом же исследовании проводилась эпидуральная анальгезия после открытой была отмечена существенно меньшая частота образо радикальной простатэктомии, в сравнении с пациентами, вания метастазов в печени в группе севофлюран + СА, в которые обезболивались системным введением опио- сравнении с группой «чистого» севофлюрана.

идных анальгетиков [11]. Период наблюдения в данном В другом экспериментальном исследовании общая исследовании составлял от 2,8 до 12,8 лет. анестезия галотаном при лапаротомии приводила к В другой работе было выявлено 4-х кратное сниже- 17-кратному повышению частоты образования метаста ние частоты рецидивов у пациенток, оперированных по зов в печени (все это происходило на фоне существенного поводу первичного рака молочной железы в условиях снижения цитотоксической активности НКК). Добав сочетанной анестезии (общая анестезия + параверте- ление СА к общей анестезии галотаном снижало этот бральная блокада с пролонгацией ее на послеоперацион- показатель на 70% [5].

ный период), в сравнении с пациентами, которые были Суммируя вышесказанное, можно заключить, что оперированы в условиях «чистой» общей анестезии, а по- способность регионарной анестезии улучшать отдален слеоперационная анальгезия осуществлялась системным ные результаты хирургических вмешательств в онкологии введением морфина [16]. Средний период наблюдения объясняется следующими факторами: 1) регионарная составил 32 месяца. анестезия ослабляет иммуносупрессивный эффект само Ретроспективное исследование, включившее 655 го хирургического вмешательства, 2) регионарная анесте пациентов 2-х шведских клиник, выявило достоверное зия и анальгезия (особенно нейроаксиальная) подавляет снижение летальности в течение 1-5 лет после операции у нейро-эндокринный стресс-ответ, 3) при использовании пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки в качестве компонента сочетанной анестезии регионарная Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2012, т. 7, № ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Овечкин А.М., Ефременко И.В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИИ анестезия снижает требуемые дозы ингаляционных ане- Не смотря на то, что большинство исследований в данной стетиков, обладающих иммуносупрессивным действием, области имеет экспериментальный характер, можно сде 4) регионарная анальгезия снижает потребность в по- лать определенные выводы о негативном влиянии всех слеоперационном введении опиоидных анальгетиков, ингаляционных анестетиков, барбитуратов, кетамина, обладающих иммуносупрессивным действием. отчасти бензодиазепинов и фентанила. Из препаратов, Влияние гемотрансфузии. Периоперационная используемых для послеоперационного обезболивания, гемотрансфузия ассоциируется с повышением риска риск рецидивирования рака повышают морфин (веро рецидивов рака [56]. Аллогенная кровь оказывает им- ятно и промедол), клонидин. Позитивную роль (имму муносупрессивный эффект (так называемая, «ассоции- ноконсервирующий, а порой и иммуностимулирующий рованная с трансфузией иммуномодуляция»). Имеются эффект) играют пропофол, регионарная анестезия и лабораторные подтверждения уменьшения количества анальгезия местными анестетиками, трамадол, нестеро НКК и клеток Т-хелперов, а также снижения продукции идные противовоспалительные препараты, селективные цитокинов, в частности, ИЛ-2 и интерферона-. ингибиторы ЦОГ-2. Необходимы дальнейшие, прежде В одном из исследований пациенты, оперированные всего, клинические исследования в данной области.

по поводу рака желудка, были разделены на 2 группы, Литература одной из которых проводилась трансфузия аллогенной, 1. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Рассуждения о послеоперационном обезболивании а другой — аутологичной крови [14]. В обеих группах и внедрении эпидуральной анальгезии в отечественную хирургическую клини в раннем послеоперационном периоде было отмечено ку. Регионарная анестезия и лечение острой боли 2007;

1: 42–51.

снижение продукции интерферона-, количества клеток 2. Любошевский П.А., Забусов А.В. Влияние регионарной анестезии на ме таболические и воспалительные изменения при абдоминальных операциях.

Т-хелперов, а также соотношения Т-хелперы / Т-киллеры, Общая реаниматология 2011;

2: 31–34.

более выраженное на фоне трансфузии аллогенной крови. 3. Марченков Ю.В., Рябчиков М.М., Шульгин М.А. Сравнительная характери В группе, получавшей аутологичную кровь, через 5 суток стика различных видов послеоперационной анальгезии у больных с онкологи после операции вышеуказанные показатели возвраща- ческими заболеваниями легких. Общая реаниматология 2011;

3: 32–37.

4. Amato A., Pescatori M. Perioperative blood transfusions for the recurrence of лись к норме, а в группе аллогенной крови сохранялась colorectal cancer. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;

1: CD005033.

иммуносупрессия. 5. Bar-Yosef S., Melamed R., Page G. Attenuation of the tumor-promoting effect of С 1973 года, когда была предложена концепция surgery by spinal blockade in rats. Anesthesiology 2001;

94: 1066–1073.

иммуномодуляции, индуцированной гемотрансфузией, 6. Beilin B., Shavit Y., Hart J. Effects of anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in the perioperative period. Anesth.

существовало мнение о повышенном риске образования Analg.1996;

82: 492–497.

метастазов у пациентов, получавших в периоперацион- 7. Beilin B., Shavit Y., Razumovsky J. Effect of mild perioperative hypothermia on ном периоде компоненты крови. Мета-анализ Amato A. и cellular immune responses. Anesthesiology 1998;

89: 1133–1140.

Pescatori M (2006) продемонстрировал, что это суждение 8. Ben-Eliahu S., Shakhar G., Rosenne E. Hypothermia in barbiturate-anesthetized rats suppresses natural killer cell activity and compromises resistance to tumor met справедливо, в частности, для пациентов с колоректаль astasis: a role for adrenergic mechanisms. Anesthesiology 1999;

91: 732–740.

ным раком [4]. 9. Ben-Eliahu S. The promotion of tumor metastasis by surgery and stress: immun Гипотермия. Периоперационная гипотермия ассо- ological basis and implications for psychoneuroimmunology. Brain Behav. Immun.

циируется с повышенным риском раневой инфекции. 2003;

17 (Suppl.): P. 27–36.

10. Benish M., Bartal I., Golgfarb Y. Perioperative use of beta-blockers and COX- Поддержание нормотермии более эффективно в предот inhibitors may improve immune competence and reduce the risk of tumor metastasis.

вращении раневой инфекции, чем антибиотикопрофи- Ann.Surg.Oncol. 2008;

15: 2042–2052.

лактика. Общая анестезия в сочетании с гипотермией 11. Biki B., Mascha E., Moriarty D. Anesthetic technique for radical prostatectomy способствуют угнетению клеточного звена иммунитета, surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology 2008;

109: 180–187.

особенно активности НКК, с повышением частоты ре 12. Brand J., Kirchner H., Poppe C. The effect of general anesthesia on human цидивов рака в эксперименте [8]. peripheral immune cell distribution and cytokine production. Clin.Immunol. Immuno У пациентов, перенесших операции на органах pathol. 1997;

83: 190–194.

брюшной полости, интраоперационное снижение t тела 13. Bruzzone A., Pinero C., Castillo L. Alpha2 – adrenoreceptor action on cell prolife ration and mammary tumor growth in mice. Br.J.Pharmacol. 2008;

155: 494–504.

до 35,5 С усиливало иммуносупрессивный эффект хи 14. Chen G., Zhang F., Gong M. Effect of perioperative autologuos versus allogenic рургического вмешательства [7]. Гипотермия стимулирует blood transfusion on the immune system in gastric cancer patients. J. Zhejiang Univ.

глюкокортикоидный и симпатический ответ, возможно, Sci. 2007;

8: 560–565.

именно этот факт обусловливает иммуносупрессию. 15. Сhristopherson R., James K., Tableman M. Long-term survival after colon canc er surgery: a variation associated with choice of anesthesia. Anesth.Analg.2008;

107:

325–332.

Заключение 16. Exadactylos A., Buggy D., Moriarty D. Can anesthetic technique for primary Хирургические вмешательства в онкологии сопро- breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;

105:

вождаются значительным количеством рецидивов рака. 660–664.

17. Farooqui M., Rogers T., Poonawala T. COX-2 inhibitor celecoxib prevents Факторами риска являются как само хирургическое chronic morphine-induced promotion of angiogenesis, tumor growth, metastasis and вмешательство, так и ряд препаратов, используемых для mortality, without compromising analgesia. Br.J.Cancer. 2007;

97: 1523–1531.

анестезии и послеоперационной анальгезии. Основой 18. Galley H., Dubbels A., Webster N. The effect of midazolam and propofol on их негативного влияния является иммуносупрессия, в interleukin-8 from human polymorphonuclear leucocytes. Anesth.Analg.1998;

86:

1289–1293.

первую очередь, угнетение клеточного звена иммунитета.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.