авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ РЕДАКЦИОННЫЕ СТАТЬИ ШЕВЧЕНКО ...»

-- [ Страница 7 ] --

в легочную артерию. Поэтому принято по Бойду (рис. 5).

решение попытаться выполнить опера- Открыты полые вены. Правые ка цию на работающем сердце в условиях меры сердца заполнены кровью. Затянут остановки кровообращения и охлажде- строчный шов на правом предсердии.

ния головного мозга льдом. Отпущен турникет на аорте и легочном Голова охлаждена льдом. Турникеты стволе. Через брадикардию с навязывани на полые вены, общий турникет на аорту ем ритма временным ЭКС восстановлена с легочным стволом. Двухрядный строч- хорошая сердечная деятельность. Время ный шов на стенку правого предсердия. остановки кровообращения 3 мин 55 сек.

При последовательной окклюзии нижней Гемодинамика оставалась стабильной на полой вены, верхней полой вены, аор- умеренных дозах катехоламинов. Послой ты с легочным стволом вскрыто правое ное ушивание раны.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ предсердие. Послеоперационный период про Визуальные данные соответству- текал без особенностей. В удовлетво- Национальный медико-хирургический Центр ют данным, полученным при пальцевой рительном состоянии пациент выписан им. Н.И. Пирогова ревизии и данным эхокардиографии под наблюдение кардиолога по месту 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru (рис. 3, 4). жительства.

100 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Пихута Д.А., Слабожанкина Е.А., Федотов Д.Ю.

ЛИПОМА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ РАЗВИТИЕМ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ ЛИПОМА ПОДВЗДОШНОЙ протяжении нескольких лет) внедрение ла в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»

кишки, имеющее острое начало;

хрони- Минздрава России. С детства пациентка КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ческая форма проявляется длительно отмечала эпизодические боли в верхних существующим внедрением кишок со отделах живота, сопровождавшиеся РАЗВИТИЕМ ТОНКО- слабовыраженной клиникой кишечной тошнотой и вздутием живота. Насто ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ непроходимости. ящее ухудшение отмечалось в течение Впервые инвагинация была описа- трех месяцев до госпитализации, когда ИНВАГИНАЦИИ на голландским ученым Паулем Барбет- пациентку стали беспокоить периоди том в 1674 году, однако примеры успеш- ческие боли в верхних отделах живота, ного лечения этой патологии зафикси- тошнота. Со временем боли усилились, Стойко Ю.М., Левчук А.Л., рованы лишь через 200 лет с момента ее появилась рвота с примесью желчи. В Степанюк И.В., Пихута Д.А., открытия. Так, в 1871 году английским течение последнего месяца до госпита Слабожанкина Е.А., Федотов Д.Ю.

хирургом сэром Джонатаном Хатчин- лизации отмечались дисфагия, снижение соном была выполнена первая в мире массы тела на 12 кг. В связи с вышеука УДК: 616.344-006.326.03-06:617. успешная операция при инвагинации занными жалобами больная обратилась кишечника. А всего пятью годами поз- в поликлинику по месту жительства, ILEAL LIPOMA COMPLICATED BY же, в 1876 году, знаменитый датский врач где пациентке был установлен диагноз THE DEVELOPMENT Харальд Гиршпрунг предложил консер- «Дисбактериоз», проводилась антибакте OF THIN-INTUSSUSCEPTION вативную методику лечения инваги- риальная терапия. Однако боли сохраня наций путем создания повышенного лись, распространялись по всему животу Stojko Ju.M., Levchuk A.L., Stepanjuk I.V., гидростатического давления. С тех пор и со временем приняли постоянный ха Pihuta D.A., Slabozhankina E.A., Fedotov D.Ju.

оперативные и консервативные методы рактер. За день до госпитализации боль лечения при инвагинациях кишечника, ная отметила резкое усиление болей, а органично дополняя друг-друга, прочно также вздутие живота с его ассиметрией.

Инвагинация кишечника пред- заняли свои «ниши» в мировой меди- Больной были выполнены УЗИ брюш ставляет собой внедрение проксималь- цине. В лечении инвагинаций у боль- ной полости, выявившее признаки обра ного участка кишки вместе с ее бры- ных детского возраста приоритетной и зование левой половины толстой кишки, жейкой в просвет дистального участка эффективной остается консервативная и обзорный снимок живота, по данным кишки, с развитием кишечной непро- методика, у взрослых пациентов лиди- которого уровней жидкости в брюшной ходимости. рующие позиции прочно занял хирур- полости не определялось. Для уточнения По механизму своего развития ин- гический метод. диагноза пациентка была госпитализи вагинация является отдельной (смешан- К наиболее частым предрасполага- рована в НМХЦ им Н.И. Пирогова, где ной) формой механической кишечной ющим причинам возникновения инваги- на компьютерной томографии брюшной непроходимости, включающей в себя как наций кишечника следует относить: но- полости сразу же установлен диагноз обтурационный компонент, когда прок- вообразования, дивертикул Меккеля, ап- тонко-толстокишечной инвагинации ки симальный участок кишки, внедряясь в пендицит, травму живота, погрешность шечника. На КТ снимках четко отмеча дистальный участок, обтурирует ее про- в питании, аскаридоз. Стоит отметить, лись признаки внедрения тонкой кишки свет, так и странгуляционный, возника- что у взрослых пациентов, опухолевый в просвет толстой с распространением ющий в результате сдавления брыжейки генез возникновения инвагинаций со- вплоть до начальных отделов сигмовид внедрившегося участка кишки с после- ставляет 25–40%. ной кишки (Рис. 1).

дующим ее отеком и ишемией. Распространенность этой патоло- Больная в экстренном порядке была По форме внедрения инвагинации гии у больных всех возрастов, по дан- оперирована. Выполнена срединная ла кишечника делятся на тонко-тонкоки- ным разных авторов, колеблется от 5 до паротомия, интраоперационно диагноз шечные, толсто-толстокишечные, тонко- 17% процентов от всех диагностируемых полностью подтвержден. Выявлен ин толстокишечные и тонко-слепо-толсто- форм кишечной непроходимости. По- вагинат тонкой кишки в толстую протя кишечные. Последние две формы мож- давляющее большинство из этих боль- женностью до 1 метра.

но условно объединить в одну общую ных составляют дети грудного возраста, После проведения дезинвагинации, «илеоцекальную» форму инвагинаций у которых 70–80% случаев кишечной освобожденный участок подвздошной кишки, которая встречается в подавля- непроходимости оказываются инваги- кишки оказался жизнеспособен, но на ющем большинстве случаев, составляя нациями. растоянии 40 см от илеоцекального угла 91,3% инвагинаций, тогда как на долю У взрослых инвагинация кишки определялось опухолевидное образова тонко-тонкокишечных и толсто-толсто- с развитие кишечной непроходимости ние размерами 2 х 3 см, расположенное на кишечных форм приходится 6,5% и 2,2%, является весьма редким заболеванием, противобрыжеечном крае (Рис. 2).

соответственно. встречающимся лишь в 2–3% случаев. Учитывая характер патологии, вы Некоторые авторы разделяют ин- Это, несомненно, затрудняет своевре- полнена резекция участка подвздошной вагинации кишечника по клиническому менную диагностику заболевания, уве- кишки (20 см) с наложением тонко-тон течению: на острую, рецидивирующую личивает количество случаев некоррект- кокишечного анастомоза по типу «бок в и хроническую формы. Острая форма ной трактовки клинической картины, бок» (Рис. 3).

характеризуется классической картиной ведущих к ошибкам в выборе лечебной При дальнейшем рассмотрении ма кишечной непроходимости;

под поняти- тактики. кропрепарата в просвете кишки новооб ем рецидивирующая форма подразуме- Приводим наше клиническое на- разование на тонкой ножке, размерами до вается повторно возникающее (иногда на блюдение: Больная Н., 21 года, поступи- трех сантиметров.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Пихута Д.А., Слабожанкина Е.А., Федотов Д.Ю.

ЛИПОМА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ РАЗВИТИЕМ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ Рис. 2.

Рис. 1.

По результатам гистологического исследования опухоль в стенке кишки имеет строение подслизистой липомы с ангиоматозом и участками эрозирования слизистой оболочки. Серозная оболочка кишки неравномерно фиброзирована, на остальном протяжении стенка органа без очаговых изменений (Рис. 4).

Послеоперационный период про текал гладко. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном со стоянии пациентка была выписана на 10 е сутки под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

Повторный осмотр больной осу Рис. 3.

ществлен через месяц после выписки.

Она чувствует себя удовлетворительно, восстановила массу тела, боли в животе не беспокоили.

В заключении хотелось бы отме тить, что исключительно мультидисци плинарный подход, возможный в усло виях многопрофильного хирургического стационара, которым является Пирогов ский Центр, дает возможность проводить своевременную экстренную диагностику и адекватное хирургическое лечение та ких сложных и редких случаев, с нестан дартной клинической картиной.

Рис. 4.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru 102 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., Попов В.С., Сивохина Н.Ю., Боломатов Н.В., Пихута Д.А.

КАРДИОМИОПАТИЯ «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА КАРДИОМИОПАТИЯ ния» миокарда. Согласно исследованиям, лоноподобным расширением верхушки уровень катехоламинов в кровотоке боль- левого желудочка с зонами гипо-, а- и «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ных КМП «такотсубо» выше, по крайней даже дискинезии при нормо- или гипер мере, в 2–3 раза по сравнению с больными кинезии основания сердца. Подобный ОСТРОГО ИНФАРКТА инфарктом миокарда при сопоставимой тип нарушения сократимости характерен МИОКАРДА степени миокардиальной дисфункции. для классического течения заболевания.

Вместе с тем, плотность адренорецеп- Однако, как указывалось выше, существу торов на поверхности кардиомиоцитов ют и другие варианты эхокардиографиче Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., неравномерна и наиболее высока в об- ских характеристик, в частности, обрат Попов В.С., Сивохина Н.Ю., ласти верхушки, постепенно убывая по ный тип – гиперкинез верхушки левого Боломатов Н.В., Пихута Д.А.

направлению к основанию сердца. По желудочка при гипо- или акинезии осно этой причине верхушка и отчасти сред- вания сердца;

срединножелудочковый УДК: 616.12-008.46- ние отделы миокарда принимают на тип – дилатация и акинезия средних при себя основной катехоламиновый «удар», гиперкинезии базальных и апикальных CARDIOMYOPATHY «TAKO-TSUBO» впадая в оглушение и расширяясь под сегментов;

а также локальный тип – из действием внутрисердечного давления. менения ограничиваются отдельными THE MASK OF ACUTE MYOCARDIAL Однако эта теория не объясняет других сегментами левого желудочка. Фракция INFARCTION вариантов КМП, когда изменения сокра- выброса, как правило, снижена и состав тимости носят иной характер. Но незави- ляет, в среднем, 20–49%.

Zhirova L.G., Kartasheva E.D., Popov V.S., симо от механизма развития, заболевание При ангиографическом исследова Sivohina N.Ju., Bolomatov N.V., Pihuta D.A.

приводит к глубокому нарушению вну- нии выявляют интактные коронарные трисердечной, а в некоторых случаях – и артерии или начальные признаки коро системной гемодинамики. нарного атеросклероза. При вентрику Кардиомиопатия «такотсубо» – Клиническая картина в большин- лографии визуализируются апикальные транзиторное баллоноподобное расши- стве случаев неотличима от острого ко- гипо- и акинезы (в случае классического рение верхушки и средних отделов серд- ронарного синдрома: болезнь развива- варианта заболевания), а полость левого ца. Заболевание характеризуется отсут- ется остро, пациентов беспокоит боль в желудочка имеет характерную кувшино ствием значимых атеросклеротических груди (зачастую типичного ангинозного образную форму.

стенозов коронарных артерий сердца. характера), одышка, сердцебиение, ино- Неспецифичность клинической Впервые эта патология была описана гда тошнота и обмороки. Объективно симптоматики, вышеописанные измене японскими исследователями Satoh H., можно выявить признаки острой сер- ния ЭКГ и повышение уровня сердечных Tateishi H., Uchida T. и др. в 1990 году, дечной недостаточности разной степени тропонинов служат причиной частых в Европе впервые диагностирована в выраженности, вплоть до отека легких и диагностических ошибок, и в первую 2003 году. кардиогенного шока в наиболее тяжелых очередь – гипердиагностики острого ин «Такотсубо» в переводе с японского случаях. У большинства больных (75%) фаркта миокарда. Основой дифференци означает «ловушка для осьминога». По- заболевание развивается после интенсив- альной диагностики является сочетание следняя представляет собой глиняный ного эмоционального или физического следующих факторов, характерных для кувшин, форму которого весьма напоми- стресса. В качестве триггерного фактора КМП «такотсубо»:

нает полость левого желудочка в остром могут выступать психотравмирующие 1. Наличие стресса любой этиологии;

периоде заболевания. ситуации (плохие известия, конфликты), 2. ведущий синдром – острая левожелу Как показывают наблюдения, диа- прием наркотических препаратов, опера- дочковая недостаточность;

гноз кардиомиопатии (КМП) «такотсу- ции, травмы и др. 3. Характерная эхокардиографическая бо» верифицируется у 1,7–2,2% пациен- На электрокардиограмме в 67–75% картина;

тов, госпитализированных с подозрением наблюдений отмечается элевация сег- 4. Интактные либо имеющие начальные на острый коронарный синдром. Заболе- мента ST и в 61% – инверсия зубца Т. В признаки атеросклероза коронарные вание поражает, в основном, лиц евро- 15% случаев изменения ЭКГ носят диф- артерии.

пеоидной и монголоидной рас (97,2%). фузный неспецифический характер или Течение заболевания может ослож Средний возраст пациентов составля- вовсе отсутствуют. ниться развитием отека легких, кардио ет 67 лет, и подавляющее большинство В 90% случаев отмечается повы- генным шоком, желудочковыми тахиа больных (90%) – это женщины в пост- шение уровня сердечных тропонинов, ритмиями, образованием внутрисердеч менопаузе. при этом средний уровень пиковых зна- ного тромба, в редких случаях – разрывом Точная этиология заболевания чений тропонина Т несколько ниже, чем свободной стенки левого желудочка. Од остается не вполне ясной. Существует при инфаркте миокарда и составляет нако у подавляющего большинства паци несколько теорий, объясняющих при- 0,64 нг/мл. ентов (95%) исход заболевания благопри чины транзиторной дилатации левого При клинике сердечной недостаточ- ятный. В течение 4–8 недель происходит желудочка, в частности, развитие мно- ности в большинстве случаев отмечается полное восстановление сократимости гососудистого коронарного вазоспаз- повышение уровня мозгового натрийу- левого желудочка без развития субстрата ма, дисфункция микроциркуляторного ретического пептида или NT-фрагмента для хронической сердечной недостаточ русла, нарушение метаболизма жирных его предшественника. ности. Риск рецидива относительно не кислот в кардиомиоцитах, однако наи- При этом КМП «такотсубо» харак- высок – 3%. Повторная заболеваемость более распространенной является теория теризуется довольно специфической связана, как правило, с повторением катехоламин-индуцированного «оглуше- эхокардиографической картиной: бал- стрессовой ситуации.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., Попов В.С., Сивохина Н.Ю., Боломатов Н.В., Пихута Д.А.

КАРДИОМИОПАТИЯ «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В НМХЦ им. Н.И.Пирогова было диагностировано несколько случаев КМП «такотсубо». Приведенное ниже клини ческое наблюдение является наиболее ярким примером заболевания.

В блок интенсивной кардиологии поступила больная С., 72 лет, с напра вительным диагнозом «Гипотония». В анамнезе – несколько лет гипертониче ская болезнь с достигнутым нормаль ным уровнем АД. Данных за ИБС ранее не выявлялось. Ухудшение состояния пациентки наступило внезапно, в виде развития резкой слабости при переходе в вертикальное положение. При измере нии АД была зарегистрирована гипото ния – 70/40 мм рт.ст., которая в течение Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки С.

20–30 минут самопроизвольно регрес сировала. Однако в связи с плохим само чувствием пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была доставлена в стационар.

В процессе транспортировки у боль ной появились и начали нарастать при знаки острой сердечной недостаточности – одышка, тахипноэ, влажные хрипы в легких. В блок интенсивной кардиологии была доставлена с клинической карти ной развернутого альвеолярного отека легких и прогрессирующей гипотонией, быстро достигшей степени кардиоген ного шока.

На ЭКГ при поступлении (рис. 1):

ритм синусовый с ЧСС 82 в минуту;

нор- Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки Рис. 3. Эхокардиограмма пациентки С.: систола мальная электрическая ось сердца;

подъ- пациентки С. левого желудочка ем сегмента ST в отведениях V2-V4.

При рентгенографическом иссле довании органов грудной клетки (рис. 2):

признаки выраженного венозного застоя.

По данным эхокардиографическо го исследования (рис. 3) были выявлены обширные зоны акинезии и дискинезии в области верхушечных сегментов лево го желудочка циркулярного характера и гиперкинезия основания сердца. Фрак ция выброса левого желудочка состав ляла 40%.

Лабораторно определялось повы шение уровня сердечного тропонина Т до 0,84 нг/мл и D-димера до 1,7 мг/л.

Учитывая эти данные, был выстав- A Б лен предварительный диагноз острого с Рис. 4. Коронарограммы пациентки С.: А – бассейн левой коронарной артерии. Б – бассейн правой подъемом сегмента ST инфаркта мио коронарной артерии карда. В экстренном порядке пациентке была выполнена коронарография, одна ко гемодинамически значимых стенозов пьютерной ангиопульмонографии была Таким образом, суммируя факты, и коронарных артерий выявлено не было диагностирована тромбоэмболия легоч- в первую очередь – наличие острой сер (рис. 4). ной артерии с поражением артерий 1 и 2 дечной недостаточности, характерную Параллельно проводилось обследо- сегментов левого легкого, нижнедолевой эхокардиографическую симптоматику и вание, необходимое для уточнения при- артерии правого легкого. Источником отсутствие данных за коронарный атеро чин повышения уровня D-димера, марке- тромбоэмболов являлся острый тромбоз склероз, больной был выставлен диагноз ра острого тромбообразования. При ком- задней большеберцовой вены справа. КМП «такотсубо».

104 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Середа А.П., Сметанин С.М.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Предположительным триггером больной удалось достичь стабилизации Литература 1. Satoh H., Tateishi H., Uchida T., et al. Tokyo:

заболевания стала тромбоэмболия ле- гемодинамических и респираторных Kagakuhyouronsya Co, 1990. – P. 56–64.

гочной артерии, приведшая к первому показателей, полного лизиса тромботи 2. Desmet W.J., Adriaenssens B.F., Dens J.A.

эпизоду гипотонии (не исключено, что ческих масс в сосудистом русле легких Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 1027–1031.

на момент дебюта ТЭЛА объем тром- и восстановления сократимости левого 3. Bybee K.A., Prasad A., Barsness G.W., et al. Am ботических масс в легочном русле был желудочка уже в госпитальном периоде. J Cardiol. Aug 1 2004;

94(3):343-6.

больше), компенсаторному выбросу ка- Как свидетельствовали данные эхокар- 4. Donohue D., Movahed M.R. Heart Fail Rev. Dec техоламинов и цитотоксическому дей- диографии, к 10 суткам госпитализа- 2005;

10(4):311-6.

ствию последних на миокард, согласно ции был отмечен практически полный 5. Gianni M., Dentali F., Grandi A.M., et al. Eur Heart J. Jul 2006;

27(13): 1523-9.

теории катехоламин-индуцированного регресс зон асинергии и повышение 6. Afonso L., Bachour K., Awad K., et al. Eur J Ech «оглушения» миокарда. фракции выброса левого желудочка ocardiogr. Nov 2008;

9(6): 849-54.

Лечение пациентки, проведенное до 65%. Пациентка была выписана в 7. Dorfman T.A., Iskandrian A.E. J Nucl Cardiol.

в НМХЦ им. Н.И. Пирогова, соответ- удовлетворительном состоянии. При Jan-Feb 2009;

16(1): 122-34.

ствовало стандартам терапии острой последующем наблюдении признаков 8. Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. Am сердечной недостаточности и включа- сердечной недостаточности у нее не J Cardiol. Jun 15 2008;

101(12): 1723-8.

ло вазопрессорную и инотропную под- выявлялось. 9. Merchant E.E., Johnson S.W., Nguyen P., et al.

держку в остром периоде заболевания, В заключение следует отметить, что WestJEM. 2008;

9: 104-11.

10. Pilgrim T.M., Wyss T.R. Int J Cardio. Mar 14 200 оксигенотерапию в объеме неизвазив- точная распространенность КМП «такот 8;

124(3):283-92.

ной вспомогательной респираторной субо» в популяции российских больных 11. Prasad A., Lerman A., Rihal C.S. Am Heart J. Mer поддержки в режиме СРАР, по стаби- остается неизученной. Диагностика за 2008;

155(3): 408-17.

лизации гемодинамики – ингибиторы болевания подразумевает комплексное АПФ, бета-блокаторы и диуретики. Так- обследование пациента с обязательным же проводилась антитромботическая выполнением ангиографического иссле КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ терапия, включавшая внутривенное дования, что возможно только в усло введение нефракционированного гепа- виях современного многопрофильного 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, рина и варфарин. В результате лечения у стационара. e-mail: nmhc@mail.ru КЛИНИЧЕСКОЕ вавшегося после резекции костного и Немецкими учеными совместно мягкотканого дефекта, которое на со- с инженерами компании «Implantca НАБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ временном этапе возможно путем при- st GmbH» были созданы специальные менения модульного эндопротеза. В слу- микропористые синтетические муфты ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ чаях поражения опухолевым процессом «Attachment Tube» серии «Trevira», кото ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА проксимального отдела бедренной кости рые характеризуются высокой механи применение стандартных и ревизионных ческой прочностью. Малый размер пор БЕДРЕННОЙ КОСТИ ножек зачастую невозможно, так как они (200 мкм) обеспечивает механически не позволяют реконструировать дефект прочное врастание мягких тканей, а сам кости, возникающий после резекции, ин- материал муфты характеризуется хоро Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., траоперационно корректировать длину шей биосовместимостью.

Середа А.П., Сметанин С.М.

сегмента и восстанавливать фиксацию Представляем вашему вниманию мышц к утраченной кости. случай лечения остеобластокластомы УДК: 616.718.4-006.342- Одним из решений этой проблемы проксимального отдела бедренной ко является применение модульных эндо- сти.

протезов, но при этом остается вопрос Пациентка П., 44 лет, поступила CLINICAL CASE OF TREATMENT качественной реконструкции прикре- на лечение в клинику травматологии, OF OSTEOBLASTOCLASTOMA пления проксимальных мышц бедра и ортопедии и патологии суставов Перво PROXIMAL FEMUR формирования адекватного капсульно- го МГМУ им. И.М. Сеченова 12 мар Kavalerskij G.M., Gricjuk A.A., Sereda A.P., связочного аппарата. Ранние модели ме- та 2012 года с диагнозом: остеобластокла Smetanin S.M.

гапротезов имели отверстия, к которым стома проксимального отдела правой бе подшивали мышцы. Однако такая точеч- дренной кости, патологический подвер ная рефиксация механически ненадежна тельный перелом, остеосинтез клинковой Актуальной проблемой в совре- и не создает плотно прилегающий мяг- пластиной от 30.12.2010 года (рис. 1).

менной травматологии и ортопедии яв- коткано-мышечный футляр, обеспечи- Перелом возник 26 декабря 2010 года ляется лечение пациентов с обширными вающий двигательную функцию и ста- в результате падения на улице. Доставлена опухолями костей и замещение образо- бильность эндопротеза. в ЦРБ г. М., где был диагностирован под Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Середа А.П., Сметанин С.М.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Рис. 2. Удаленный проксимальный отдел бе- Рис. 3. Вид модульного бедренного компонента дренной кости, пораженный опухолью в ране новлен press-fit. Далее был имплантиро ван бедренный компонент, состоящий из дистального блока, фиксирующегося ин трамедуллярно, среднего блока, позволя ющего корректировать длину бедренной кости (рис. 3).

Вокруг бедренного компонента была фиксирована муфта, которая после вправления эндопротеза была подшита к краям вертлужной впадины с целью Рис. 4. Синтетическая муфта, фиксированная к вертлужной впадине реконструкции капсульно-связочного Рис. 1. Рентгенограммы при поступлении аппарата (рис. 4). Затем к муфте были подшиты мышцы. Гистологическое исследование по вертельный перелом правой бедренной Операция длилась 120 минут. Гемо- казало остеобластокластому.

кости. 30 декабря 2010 года был выпол- трансфузия не проводилась, на операции Консультирована через 3, 6 и 12 ме нен остеосинтез клинковой пластиной. В использовался Cell Saver, было реинфузи- сяцев после операции. Ходит без допол течение года после операции признаков ровано 300 мл. нительной опоры, с незначительной хро консолидации не отмечалось, имели ме- Пациентка активизирована на сле- мотой. Активно жалоб не предъявляет.

сто жалобы на боли в области правого бе- дующий день после операции, отмечалась Длина ног одинаковая. Отведение бедра дра при ходьбе, а в зоне перелома появи- ортостатическая гипотензия. Рана зажи- 20, сгибание - 60, разгибание – 10. При лось разрежение костной ткани. В январе ла первичным натяжением. Выписана на рентгенографии через год после опера 2012 года пациентке по месту жительства 14 сутки после операции. Фотографии ции определяется стабильное положение была выполнена биопсия и диагностиро- пациентки при выписке представлены компонентов и хорошая остеоинтегра вана фиброзная дисплазия. на рис.5 а, б. ция (рис. 5 в).

При поступлении в клинику паци ентка предъявляла жалобы на выражен ные боли в области правого тазобедрен ного сустава, усиливающиеся при опоре на ногу, на ощущение деформации при осевой нагрузке.

15 марта 2012 года пациентке была выполнена операция – удаление опухо ли, мегаэндопротезирование прокси мального отдела бедра и тазобедренного сустава.

В ходе оперативного лечения пер вым этапом была выполнена резекция опухоли единым блоком вместе с метал локонструкцией в пределах здоровых мягких тканей по принципу абластич ности. Размер удаленного костно-мяг котканого блока составил 28*15*14 санти метров (рис. 2). Дефект бедренной кости составил 27 сантиметров.

Следующим этапом выполнено эндопротезирование модульным мега- A Б В протезом Mutars (ImplantCast GmbH, Рис. 5. A, Б – фото пациентки при выписке на 14 сутки после операции. В – рентгенограмма через Германия). Вертлужный компонент уста- год после операции 106 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Дробышев А.Ю., Деев Р.В., Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г.

СИНОВИАЛЬНЫЙ ХОНДРОМАТОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Представленное нами клиническое В случаях обширной резекции кост- КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наблюдение демонстрирует сложность диа- ной опухоли применение модульного гностики опухолевого процесса на ранних эндопротеза и синтетической муфты Сметанин Сергей Михайлович Первый Московский Государственный Ме стадиях, который может проходить под позволило эффективно восстановить дицинский Университет им. И.М. Сеченова, маской травмы. Патологический характер функцию нижней конечности.

клиника травматологии, ортопедии и патологии перелома не был распознан, что привело суставов к обширному опухолевому разрушению тел.: +7 (916) 626-67- проксимального отдела бедренной кости. e-mail: sergey.sgmy@gmail.com СИНОВИАЛЬНЫЙ механизмы развития и патоморфология Антибактериальная терапия, проведен этих новообразований являются мало- ная по месту жительства, принесла вре ХОНДРОМАТОЗ ВИСОЧНО- изученными. Вследствие этого долгое менное улучшение. В связи с повторной время продолжается дискуссия об ис- манифестацией в 2010 г. обратилась в НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО тинной природе хондроматоза ВНЧС. ЦС и ЧЛХ. Проведено КТ-исследование СУСТАВА Ряд авторов являются сторонниками те- (05.10);

Поставлен предварительный диа ории нарушения обменных процессов в гноз синовиальный хондроматоз правого синовиальной жидкости сустава, другие ВНЧС, синовиит.

Дробышев А.Ю., Деев Р.В., относят данную патологию к опухолям Состояние при поступлении общее Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г.

и опухолеподобным процессам. По дей- состояние удовлетворительное. При ствующей классификации МКБ-10 сино- осмотре выявлено, что конфигурация УДК: 616.76-006. виальный хондроматоз (М67) относят к лица изменена за счет наличия новооб разделу «другие поражения синовиаль- разования в правой околоушно-жева SYNOVIAL CHONDROMATOSIS ных оболочек и сухожилий». В доступ- тельной области размером 3 3,5 3 см, OF THE TEMPOROMANDIBULAR ной литературе описано около четырех безболезненного при пальпации, плот JOINT десятков случаев. В связи с чем, описание но-эластической консистенции. Кожа клинического наблюдения синовиаль- над образованием в цвете не изменена, Drobyshev A.Ju., Deev R.V., Vasilev A.Ju., ного хондроматоза ВНЧС представляет легко собирается в складку. Открывание Sviridov E.G.

как практический, так и теоретический рта – 2,5 см. В полости рта: слизистая обо интерес. лочка бледно розового цвета, умеренно увлажнена, без видимой патологии. Паль Клиническое наблюдение пация правой медиальной-крыловидной Введение мышцы резко болезненна.

Пациентка Ф., 53 лет, поступила в Заболевания височно-нижнече Ультразвуковое исследование от Центр стоматологии и челюстно-лицевой люстного сустава (ВНЧС) по частоте 02.11. На глубине 0,8 см и далее визуа хирургии МГМСУ (ЦС и ЧЛХ МГМСУ) с встречаемости в практике стоматологии лизировалось образование с ровными и жалобами на наличие новообразования в и челюстно-лицевой хирургии занимают четкими контурами, пониженной эхо околоушно-жевательной области справа, третье место после кариеса и заболеваний генности, неоднородной структуры с на хруст в правом ВНЧС, ограничение от пародонта. По результатам исследова личием гиперэхогенных включений раз крывания рта. Со слов пациентки, первые ний Н.А. Рабухиной (1994), М.Н. Пузина мером 0,3–0,5 см. Кровоток в проекции признаки заболевания проявились в виде (2002), от 40 до 70% населения России образования не определяется. Размеры хруста в правом ВНЧС во время жевания, имеют различные нарушения функций образования и его органную принадлеж в середине 2009 г., а визуально определяе ВНЧС. В настоящее время наиболее ча ность настоящим методом определить мое опухолевидное образование – в конце сто встречаются такие заболевания ви не представлялось возможным. Правая 2009 г. Пациентка отмечала, что образо сочно-нижнечелюстного сустава, как околоушная слюнная железа обычных вание периодически увеличивается в раз артрит (острый и хронический), артроз, размеров с ровными контурами, обыч мерах, появляется чувство дискомфорта анкилоз, вывихи, подвывихи, новообра ной эхогенности и структуры, проток не при жевании. В медицинском учрежде зования, а также симптомокомплекс дис расширен, конкременты не определялись.

нии по месту жительства был поставлен функции височно-нижнечелюстного су Заключение: образование правой около предварительный диагноз саркома;

паци става. Опухолевые заболевания являются ушно-жевательной области.

ентка была направлена для консультации не частыми находками. Большая часть из КТ с контрастированием от 02.11.

в онкодиспансер, где после цитологи них представлена хондромами и хондро Заключение: КТ-картина соответствует ческого исследования злокачественная саркомами, неоплазиями синовиальной объемному образованию правой око патология была исключена и поставлен оболочки. Синовиальный хондроматоз лоушно-жевательной области. Структу диагноз «Хронический паротит справа?

ВНЧС развивается относительно ред ра образования неоднородна, включает Плеоморфная аденома правой ОУСЖ?».

ко, этим обусловлено то, что этиология, Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Дробышев А.Ю., Деев Р.В., Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г.

СИНОВИАЛЬНЫЙ ХОНДРОМАТОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА очаги обызвествления размером около 4,4 мм, плотностью – 400,0–713,0 ед. HU.

Образование прилежит к латеральной по верхности головки правого мыщелкового отростка нижней челюсти, циркулярно охватывает суставной отросток, распро страняясь до венечной вырезки (рис. 1).

В связи с наличием опухолевидно го образования неясного генеза принято решение выполнить удаление новообра зования по типу «тотальной биопсии»

под наркозом.

02.11 выполнена операция – уда ление опухолевидного образования по типу тотальной биопсии. Под эндотрахе альным наркозом и местной анестезией произведен разрез в правой предушной области до основания мочки правого уха.

Сформирован и отслоен кожно-жировой лоскут, вскрыта околоушно-жевательная фасция. Тупым путем проидено вглубь до ВНЧС, обнаружена выбухающая сустав ная капсула, пальпаторно определены множественные внутрисуставные тела.

После вскрытия капсулы получена про зрачная синовиальная жидкость с боль шим количеством округлых или эллипсо видных, гладких хондроматозных узелков Рис. 1. Компьютерные томограммы пациентки Ф. до операции плотной консистенции, белого цвета, раз мерами 0,1-0,5 см, общим объемом около 6 мл (рис. 2). Гемостаз по ходу операции, рана ушита послойно, дренирована;

на ложена асептическая повязка.

Пациентка выписана после снятия швов (рана зажила первичным натяже нием) в удовлетворительном состоянии.

Открывание рта до 4 см. Рекомендова но: повторное КТ-обследование через 0,5 года;

динамическое наблюдение по A Б В месту жительства. Пациентка Ф. в на Рис. 2. Этапы операции: А – на дне операционной раны визуализирована суставная капсула;

стоящее время чувствует себя хорошо, Б – хондроматозные узелки внутри сустава;

В – общий вид суставных узелков извлеченных находится под динамическим наблюде из полости сустава нием в ЦС и ЧЛХ.

Патогистологическое исследование.

Доставлен материал: округлые белые На срезах узелки представляют со- вания при обработке реактивном Шиф непрозрачные образования, диаметром бой слоистые структуры, построенные фа, что свидетельствует об отсутствии 0,3–0,6 см, шаровидной и эллипсоидной преимущественно из хрящевой ткани кислых ГАГ, характерных для матрикса формы, некоторые с признаками муль- примитивного строения. Не смотря на хрящевой ткани.

тицентрического роста, плотной конси- полиморфизм и различную выражен- Следует отметить наличие синтети стенции. ность тех или иных общих признаков, в ческой активности клеток данного слоя.

Проведено патогистологическое ис- их структуре можно выделить несколько Так, при обработке срезов нитратом се следование с выполнением следующих слоев (рис. 3): А – снаружи образования ребра в этом слое обнаружены тонкие методик: изготовление обзорных микро- покрыты преимущественно волокнистой извилистые аргирофильные («молодые»

препаратов (окраска гематоксилином и соединительной тканью, которая в ряде коллагеновые) волокна. Причем, в ниж эозином);

гистохимическое выявление случаев имеет вид уплотненных белковых них участках поверхностного слоя они кислых гликозаминогликанов (ГАГ) в ма- преципитатов синовиальной жидкости имеют восходящее, перпендикулярное триксе (ШИК-реакция);

выявление «мо- с немногочисленными пузыревидными поверхности опухоли направление, в то лодых» коллагеновых волокон (коллагено- клетками (рис. 4), в некоторых случаях время, как ближе к поверхности приоб генеза) (импрегнация нитратом серебра);

этот слой имеет волокнистую структуру ретают продольное направление (рис. 4).

иммуногистохимическое выявление про- с клетками вытянутой веретеновидной Данная тенденция отмечена и в участках, лиферативной активности клеток (реак- формы типа фиброцитов. Данный слой имеющих строение типичной волокни ция с антителами против Ki-67). не дает интенсивного красного окраши- стой соединительной ткани.

108 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Дробышев А.Ю., Деев Р.В., Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г.

СИНОВИАЛЬНЫЙ ХОНДРОМАТОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА A A A Б Б Б В A Г A Рис. 3. Структура хрящевого узелка: А – по верхностный слой;

Б – переходная зона;

В – зона хондроидного хряща;

Г – зона Б деградирующего хряща (центральная часть). Окраска: гематоксилин и эозин.

Ув. Рис. 4. Структура хрящевого узелка: А – поверхностный слой;

Б – хрящевая часть.

Окраска: слева – ШИК-реакция, докраска гематоксилином;

справа – импрегнация нитратом Собственно весь остальной объем серебра. Ув.: сверху 40, 100;

снизу образований представлен примитивной (хондроидной) хрящевой тканью, в ко торой разноразмерные хондроциты не образуют изогенных групп, а располо- Зона Г образована хрящевой тканью Таким образом, функционально жены дискретно, неупорядоченно. В за- хондроидного типа с большим количе- активные клетки – синтезирующие во висимости от удаленности от поверхно- ством жизнеспособных клеток, кислы- локнистые компоненты матрикса, рас сти хрящевая ткань находится на разных ми ГАГ в матриксе. Ближе к централь- положены в поверхностной зоне, что стадиях развития/деградации, что дает ным участкам образования нарастают подтверждается импрегнацией серебром.

возможность подразделить данный слой признаки дистрофических изменений и Это свидетельствует об оппозиционном на несколько зон. деградации хрящевой ткани. Так в глу- механизме увеличения объема опухоли.

Переходная зона, характеризуется боких отделах зоны Г имеются участки В пользу этого говорит и наличие проли наличием разбросанных одиночных от- ткани с признаками дистрофического ферирующих клеток преимущественно в носительно мелких хондроцитов, дан- обызвествления, гипертрофированными поверхностных участках.

ный слой отличается от вышележащего хондроцитами, «ослизнением» матрикса Судя по экспрессии Ki-67 опухоль содержанием кислых ГАГ и имеет с ним и формированием кистозных полостей характеризуется медленным ростом.

четкую границу. (рис. 5). Пролиферирующие клетки единичны, * ** A Б В Рис. 5. Структура хрящевого узелка: А – гипертрофированные и погибшие хондроциты в зоне деградирующего хряща;

Б – центральный участок узелка:

* – глубокие слои зоны Г рис. 3, ** – бесклеточный деградирующий матрикс;

В – полость с тканевым детритом в центральной части синовиальной хондромы. Окраска: ШИК-реакция, докраска гематоксилином. Ув.: А 200, Б 100, В Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Дробышев А.Ю., Деев Р.В., Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г.

СИНОВИАЛЬНЫЙ ХОНДРОМАТОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА более того, их обнаружение является крайне сложной задачей. Они располага ются небольшими разрозненными груп пами преимущественно поверхностно и имеют морфологию фибробластоподоб ных клеток, либо они обнаруживаются в виде небольших по численности групп хондроцитоподобных клеток (рис. 6).

Таким образом, хрящевые узелки имеют признаки тканевого атипизма, без признаков клеточного атипизма, что свидетельствует о доброкачественном с точки зрения «биологического поведе ния» процессе. Структура в целом соот ветствует ранее описанным дискретным Рис. 6. Ki-67-положительные клетки в поверхностном слое хрящевого узелка. ИГХ-реакция, продукт реакции коричневого цвета (диаминобензидин), докарска – гематоксилин. Ув.: 200, опухолям при синовиальном хондрома тозе. В отличие от свидетельств некото рых авторов в данном случае не отмечено признаков остеогенеза. фестация происходит в начале или сере- ные типы синовиоцитов, в том числе и дине пятого десятилетия жизни. тех, которые при ряде условий, будучи Указывается, что решающее значе- малодифференцированными клетками Обсуждение ние в диагностике имеет патогистологи- «мезенхимального резерва» способны Считается [1], что первое упомина ческое исследование, т. к. лучевые методы дифференцироваться по хондроген ние о синовиальном хондроматозе от не всегда оказываются эффективны для ному пути [13, 14];

нельзя исключить, носится к 1558 году, когда Абруаз Паре целей дифференциальной диагностики;

что в этот процесс вносят свою лепту описал данную патологию в коленном например, до 40% образований (случаев) и остеохондрогенные периваскулярные суставе [2];

первое упоминание в совре не включают в свой состав минерального клеточные элементы.

менной истории относится к 1933 году, компонента и являются рентгеннегатив- А.В. Русаков (1959) считал, что когда Axhausen G. характеризовал забо ными. При этом, в большинстве случаев данное явление должно происходить в левания коленного сустава [3].

гистологические описания весьма по- раннем детстве, и связано с порочным Согласно классическому руко верхностны и ограничиваются конста- эмбриогенезом суставного аппарата.

водству по остеопатологии А.В. Руса тацией хрящевой природы новообразо- В связи с медленным ростом и бради кова (1959), синовиальный хондрома вания. Лишь в одном случае указано на трофностью хрящевой ткани патоло тоз (хондроматоз суставов) отнесен к слоистую (зональную) структуру узелков гию обнаруживают уже в зрелом воз группе очаговых тканевых дисплазий [7]. В рекомендациях по патогистологи- расте [4]. Свои рассуждения он базирует костных органов [4]. Автор приводит ческой диагностике ВОЗ подчеркнуто, на эмбриогенетической теории Лексера данные, согласно которым наиболее ча что узелки могут быть покрыты фиброз- (наличие хрящевых зачатков еще на ста сто манифестация происходит между ной тканью, а также синовиоцитами;

дии раннего формирования суставов) и и 4 десятилетиями жизни;

наиболее ча митозы выявляются крайне редко, что неопластической теории Гендерсона и сто данный вид патологии выявляется влечет за собой медленный рост опухо- Джонса, рассматривающих этот процесс в коленном (41,8%) и локтевом (35,1%) ли [10], что в т.ч. подтвердило наше ис- как исключительно опухолевый. В на суставах (анализ 289 наблюдений, Б.В.

следование. стоящее время вопрос о выборе тактики Шкуров, 1940) [5].

Причина развития заболевания хирургического лечения синовиального На сегодняшний день упомина остается неизвестной;

дискутируемая хондроматоза ВНЧС остается диску ний о данной патологии в научной ли связь с механической травмой и предше- табельным. Сторонники радикального тературе не много. Так, по поисковому ствующими инфекциями недоказанной. лечения рекомендуют резекцию ВНЧС с запросу в PubMed «Synovial chondrom В этой связи большая часть исследовате- синовиальной оболочкой и частью голов atosis temporomandibular joint» предла лей склонна рассматривать процесс как ки мыщелкового отростка, в то время как гается лишь 200 статей, 27 из которых диспластический. Предложено выделить ряд отечественных и зарубежных авторов обзоры. В период с 1987 по 2000 гг. было три стадии формирования синовиаль- допускают проведение хирургического опубликовано всего 8 клинических на ного хондроматоза [11]. 1 стадия: мета- лечения в объеме удаления хондрома блюдений [6], которые недавно были плазия мезенхимальных производных тозных тел и синовэктомии в участках дополнены описаниями 2 пациентов из в составе синовиальной оболочки. 2 видимых изменений [10].

Японии (2001) [7], 8 пациентов из Герма стадия: формирование в синовиальной Согласно диагностическим реко нии (2002) [8] и 22 пациентов из Китая оболочке мелких хондрогенных узел- мендациям ВОЗ, у части пациентов по (2011) [9].

ков, часть из которых может свободно сле хирургического лечения могут раз Анализ литературы позволяет уста находиться в синовиальной полости. 3 виться рецидивы, особенно в случае, если новить, что если гендерное распределе стадия: полная их «десквамация» и на- синовиальная оболочка не подвергалась ние синовиального хондроматоза вооб хождение в виде свободных внутрису- иссечению;

в качестве казуистических ще – 2:1 в пользу мужчин, то синовиаль ставных тел размером до 1,0 см. Данная случаев упомянута возможность мест ного хондроматоза ВНЧС – 1:4 – в пользу гипотеза не кажется экстравагантной, нодеструирующего роста и озлокачест женщин [1, 6, 7]. Показано, что наиболее особенно теперь, когда описаны различ- вления [14].

часто поражается правый сустав, а мани 110 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Апостолиди К.Г., Баламатов Н.В., Савчук О.В.

КОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ С ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ 8. von Lindern J.J., Theuerkauf I., Niederhagen B.

Литература of synovium-derived cells andchondrocytes for the 1. Martn-Granizo R., Snchez J.J., Jorquera V., et al. Synovial chondromatosis of the temporomandi- treatment of cartilage defects of the knee. Eur. Cell.

Ortega L. Synovial chondromatosis of the temporo- bular joint: clinical, diagnostic, and histomorphologic Mater. 2011;

22: 275-290.

15. Рабухина H.A., Сёмкин В.А., Аржанцев Н.П., findings. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral.

mandibular joint: A clinical, radiological and histolo Лобзин О.В. Современные подходы к диагно Radiol. Endod. 2002;

94(1): 31-38.

gical study. Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2005;

9. Wang P., Tian Z., Yang J., Yu Q. Synovial chond 10: 272-6. стике и лечению дисфункций височно-нижнече 2. Ginaldi S. Computed tomography feature of synovial romatosis of the temporomandibular joint: MRI find- люстного сустава // Стоматология. 1994. – №4.

ings with pathologicalcomparison. Dentomaxillofac.

condromatosis. Skeletal. Radiol. 1980;

5: 219-22. – С.26-28.

16. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция Radiol. 2012;

41(2): 110-116.

Цит. по 3.

10. Miller M.V., King А., Mertens F. Synovial chon 3. Axhausen G. Pathologie und Therapie des Kieferge- височно-нижнечелюстного сустава. М. – Медици dromatosis. In Pathology and Genetics of Tumours lenks. Fortschr. Zahnheilk. 1933;

9: 171. Цит. по 3. на. – 2002.

4. Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней of Soft Tissue and Bone. World Health Organization Classification of Tumours. 2002: 246.

костной системы. Введение в физиологию и 11. Dolan E.A., Vogler J.B., Angelillo J.C. Synovial патологию костной ткани. В кн.: Многотомное ру chondromatosis of the temporomandibular joint dia ководство по патологической анатомии. Под ред.

gnosed by magnetic resonance imaging: report of a Т.П. Виноградовой. 1959;

5: 536.

5. Шкуров Б.В. Хондроматоз суставов. Дис. case. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1989;

47(4): 411-413.

12. W.-H. Xu, X.-C. Ma, C.-B. Guo, B.Yi, S.-D. Bao …докт. мед. наук. Харьков, 1940. Цит. по 6.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 6. Yokota N., Inenaga C., Tokuyama T. et al. Syno- Synovial chondromatosis of TMJ with middle cranial fossa extension. IJOMS, vol. 36, iss. 7/ 652-655.

vial chondromatosis of the temporomandibular joint Дробышев А.Ю.1, Деев Р.В.2, Васильев А.Ю.1, July 2007.

with intracranial extension. 2008;

48(6): 266-270.

Свиридов Е.Г. 13. Harvanov D., Tthov T., Sarisk M. et al.

7. Koyama J., Ito J., Hayashi T., Kobayashi F.

Isolation and characterization of synovial mesenchy Synovial chondromatosis in the temporomandibular ГБОУ ВПО «Московский государственный ме mal stem cells. Folia Biol. 2011;

57(3): 119-24.

joint complicated by displacement and calcification дико-стоматологический университет», Москва 14. Lee J.I., Sato M., Kim H.W., Mochida J. Tran of the articular disk: report of two cases. AJNR Am. J. Институт стволовых клеток человека, Москва splantatation of scaffold-free spheroids composed Neuroradiol. 2001;

22(6): 1203-1206.

КОНТРАСТНАЯ составляет от 20% до 30%. Как и любое 1) по характеру кровоточащего сосуда оперативное вмешательство, тонзил- – паренхиматозное (капиллярное), АНГИОГРАФИЯ С лэктомия может осложняться кровоте- артериальное, венозное кровотече чением, которое, по данным различных, ние;

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ авторов наблюдается у 3–15% опериро- 2) по времени возникновения – первич ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ ПРИ ванных больных. ное (во время операции), вторичное В структуре летальности, связанной (послеоперационное) – раннее (в КРОВОТЕЧЕНИИ ПОСЛЕ с тонзиллэктомией, кровотечениям при- первые часы) и позднее (от суток и ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ надлежит первое место. В специальной более);

литературе имеются сообщения о воз- 3) по степени выраженности кровоте никновении смертельных кровотечений чения (слабое, умеренное, обильное, Апостолиди К.Г., Баламатов Н.В., как во время, так и после оперативного профузное);

Савчук О.В.

вмешательства. 4) по продолжительности (остановив Опасность глоточных кровотече- шееся, рецидивирующее, продолжа УДК: 616.322-089.87-073.755. ний, трудность их остановки обусловле- ющееся).


ны анатомическими особенностями дан- Особенно опасны ранние скрытые CONTRAST ANGIOGRAPHY WITH ной области, к которым относятся: кровотечения. Они возникают вскоре по ENDOVASCULAR EMBOLIZATION FOR 1) близкое расположение крупных ар- сле операции, часто после прекращения BLEEDING AFTER TONSILLECTOMY териальных сосудов по отношению действия местной анестезии. Источни к небным миндалинам, множество ком их обычно бывают вены, а иногда и Apostolidi K.G., Balamatov N.V., Savchuk O.V.

вариантов ветвления, аномалии, артерии нижнего отдела миндаликовой которые невозможно выявить до ниши. Поздние тонзиллярные кровотече операции (рис. 1);

ния чаще бывают результатом отторже В настоящее время тонзиллэкто- 2) недостаточный обзор, затрудненный ния струпа или лизиса тромба, даже через мия как способ хирургического лечения подход к источнику кровотечения;

несколько дней после выписки пациента больных с декомпенсированным хрони- 3) близость дыхательных путей и, следо- из стационара.

ческим тонзиллитом остается одним из вательно, опасность аспирации крови Известно много консервативных распространенных вмешательств, выпол- и асфиксии. способов остановки кровотечения по няемых в ЛОР-отделениях. В структуре Различные виды кровотечений по- сле тонзиллэктомии. Среди них часто стационарных ЛОР-операций доля ее сле тонзиллэктомии классифицируются: используемые: тампонада тонзиллярных Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Апостолиди К.Г., Баламатов Н.В., Савчук О.В.

КОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ С ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ тывания крови;

заболевания сосудов кровь в незначительном количестве. Ви (органические и функциональные, зуализировать источник кровотечения не такие как ангионеврозы);

удавалось из-за вероятного его нахожде 2) органические и функциональные на- ния глубоко в мягких тканях нижнего от рушения жизненно важных органов дела тонзиллярной ниши, которые сдав (сердца, печени, почек);

ливались при фарингоскопии.

3) различные дефицитные состояния Проводимые в последующем сши (авитаминозы и др.);

вание небных дужек над марлевым там 4) повышенная лабильность нервной поном и инфильтрация левой паратон системы;

зиллярной области -аминокапроновой 5) менструальный период;

кислотой оказали непродолжительный 6) вид обезболивания. эффект, кровотечение рецидивировало.

При неэффективности консерва- Однако, в то время на гемодинамических тивных методов необходимо, по возмож- показателях общий объём кровопотери ности, использовать высокотехнологич- (до 600 мл) существенно не отразился ные способы остановки кровотечений. (АД – 115/70 мм. рт.ст., пульс – 75–80 уд., Применение современной селективной Hв – 125 г/л).

ангиографии, позволяющей выявить Исходя из клинической ситуации, источник геморрагии и провести эмбо- руководителями обеих служб Центра лизацию кровоточащего сосуда с сохра- (оториноларингологической и ангиогра нением васкуляризации других зон, явля- фической) в короткий срок было принято ется альтернативой перевязке наружной решение о проведении селективной анги Рис. 1. Варианты происхождения миндаликовой артерии (схема Булатникова): 1-a. carotis сонной артерии. ографии с последующей эмболизацией communis, 2-a. carotis int., 3-a. palatina Представляем клинический случай обнаруженного кровоточащего сосуда.

ascendens, 4-a. pharyngea ascendens, такого успешного взаимодействия двух Выбранная тактика хирургического вме 5-a. carotis ext., 6-a. maxillaris int., 7-a.

служб в нашем учреждении. Пациентка шательства была обусловлена на тот мо pharyngea descendens, 8-a. maxillaris ext., К., 28 лет, поступила в оториноларинголо- мент продолжающимся незначительным 9-a. lingualis, 10-a. thyreoidea sup., А, Б, гическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пи- кровотечением из левой миндаликовой В, Г, Д, Е-а. tonsillaris рогова 25.07.2012 г. для проведения дву- ниши, удовлетворительным состоянием сторонней тонзиллэктомии по поводу пациентки и готовностью эндоваскуляр ниш марлевым шариком, лигирование хронического декомпенсированного ной службы к выполнению подобных сосудов, сшивание небных дужек над тонзиллита (в анамнезе нефротический вмешательств (наличие оборудования, тампоном, коагуляция сосудов, инфиль- синдром и частые ангины). Результаты необходимых расходных материалов и трация паратонзиллярной области рас- предоперационного обследования – без опыта специалистов).

творами, сдавливающими зону крово- отклонений от нормальных величин. Диагностическое исследование и течения (-аминокапроновая кислота, Операция проводилась в день го- эндоваскулярное вмешательство про 0,9% изотонический раствор хлорида на- спитализации, в первую половину дня, ведено в операционной, оснащенной трия с анестетиками) и т.д. Применяются под местной инфильтрационной ане- ангиографической дигитальной уста различные средства местного и общего стезией, экстракапсулярно с учетом пре- новкой. Под местной анестезией правым действия, такие как: перекись водорода, цизионной техники из-за наличия спаеч- бедренным доступом была выполнена тромбопластин, гемостатическая губка, ного процесса в тонзиллярных областях. суперселективная катетеризация левой лиофилизированная викасольная плаз- В ходе всей операции кровотечение было наружной сонной артерии катетером 5, ма, пасты на основе субгаллата висмута, незначительным и остановилось само- F конфигурации «НН». При проведении промышленно выпускаемые фибрино- стоятельно к концу оперативного вме- ангиографии была выявлена экстраваза вые гели и т.д. Как крайняя, вынужденная шательства ция контрастного вещества из добавоч мера остановки глоточного кровотечения Пациентка доставлена в удовлетво- ной глоточной ветви лицевой артерии выполняется перевязка наружной сон- рительном состоянии в палату, где про- (рис. 2).

ной артерии. водились традиционные профилактиче- Через диагностический катетер на Однако клиническая практика пока- ские мероприятия развития возможного проводнике к зоне кровотечения был зывает, что существующие в настоящее кровотечения (постельный режим, дина- подведен микрокатетор Excelsior SL-10, время методы не решили проблемы тон- мическое наблюдение, голосовой покой, через который введено 0,3 мл циана зиллярных кровотечений. Неэффектив- холод на область шеи). В течение первого крилового клеевого композита. У паци ность консервативного подхода при этом часа стало обращать на себя внимание не- ентки сразу прекратилось поступление может быть обусловлена как локальными однократное сплевывание ею геморраги- крови из тонзиллярной ниши. Прове причинами (аномалии расположения со- ческих сгустков. Это послужило началом дена контрольная ангиография (рис. 3).

судов;

наличие рубцов, спаек;

наличие проведения консервативных медикамен- Катетер проведен в правую наружную варикознорасширенных вен вследствие тозных мероприятий с одновременным сонную артерию, выполнена артерио частых воспалительных процессов;

осо- прижатием марлевым шариком левой графия с контрастированием вручную.

бенности хирургической техники), так и тонзиллярной ниши. Положительного Затем катетеризирована правая лицевая общими, к которым можно отнести: результата, а именно окончательной оста- артерия, выполнена артериография с 1) заболевания системы крови, связан- новки кровотечения, не было достигнуто. ручным контрастированием. Питания ные с изменением механизмов свер- Пациентка продолжала сплевывать алую периферических отделов из ветвей этой 112 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Апостолиди К.Г., Баламатов Н.В., Савчук О.В.

КОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ С ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ артерии не выявлено. Во время эмболи зации ход исследования контролировали ДСА-артериографией эмболизируемых артерий. Для профилактики осложне ний в месте пункции дефект был ушит системой PerClose. Наложена давящая повязка.

Ранний послеоперационный пери од протекал без осложнений. На следу ющие сутки после операции пациентка была переведена в оториноларинголо гическое отделение. Проводились ме роприятия по профилактике гнойных осложнений. Особенностей состояния послеоперационной раны, связанных с предшествующей ишемизацией кро воточащей зоны, выявлено не было. На седьмые сутки – выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под на блюдение оториноларингологом по месту жительства. Рис. 2. Экстравазация контрастного вещества из добавочной глоточной ветви лицевой артерии В специальной литературе можно найти упоминания об использовании в качестве эмболизата кровоточащих ар терий этой области спирали или микро сферы, однако данных за применение клеевых композитов нет. Применение последних с технической точки зрения – достаточно сложная манипуляция и требует высокой квалификации и опыта оперирующего хирурга. Цианакриловый клеевой композит является эффектив ным в силу глубокого проклеивания как самого дефекта артерии, так и прокси мальных и дистальных участков сосуда, являющегося источником кровотечения (рис. 3). В условиях выраженных межар териальных анастомозов это актуально для эффективного гемостаза.

Таким образом, представленный клинический случай еще раз подтверж дает коварность кровотечения из минда ликовых ниш в ранний период после тон зиллэктомии и возможности использова ния в этом случае высокотехнологичного метода ангиографии в многопрофиль ном лечебном учреждении, позволяюще Рис. 3. Лицевая артерия после эмболизации. Отсутствие признаков экстравазации го выявить особенности кровоснабжения тонзиллярной области и добиться окон чательного гемостаза.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, e-mail: nmhc@mail.ru Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Михайленко А.А., Нечипоренко В.В., Коваленко А.П., Ильинский Н.С.


МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ МОТИВЫ В НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ И.С. ТУРГЕНЕВА МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ МОТИВЫ В НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ И.С. ТУРГЕНЕВА Михайленко А.А., Нечипоренко В.В., Коваленко А.П., Ильинский Н.С. УДК: 61: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Кафедра нервных болезней MEDICINE IN ART: NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC MOTIVES IN THE WORKS I.S. TURGENEV Mikhailenko A.A., Nechiporenko V.V., Kovalenko A.P., Ilinskiy N.S.

вспыльчивая, самолюбивая, «она была Далее последовало непредсказуемое Художественные произведения вся огонь, вся страсть и вся – противо- – «посмертная влюбленность», составля многих крупных отечественных и евро речие: мстительна и добра, великодушна ющая основной замысел повести. Аратов пейских писателей содержат обширный и злопамятна…любила всё красивое». стал мысленно общаться с Кларой, к тому список в разной степени исчерпываю Влюбившийся в нее Я. Аратов говорил времени умершей, у него появились со щих, содержательных, красочных, на – «хорошая актриса». Клара отравилась вершенно определенно слуховые и зри глядных и достоверных описаний поли и умерла на сцене во время выступления. тельные галлюцинации. Это состояние, морфных заболеваний нервной системы, Ходили слухи, что «неудовлетворенная по мнению А.В. Гервера «напоминает фактически охватывающих весь спектр любовь довела её до этого страшного по- острый галлюцинаторный психоз», для ее возможной патологии. Ретроспектив ступка». Таким образом, не только жизнь, которого считаются характерными бред, ное распознавание неврологических и но даже и смерь Клары не лишена извест- галлюцинации, главным образом слухо психических болезней у героев много ной театральности. вые, психомоторное возбуждение.

численных романов, повестей и рассказов В ином русле протекали болезнен- Не лишен известного интереса сво предпринималось многократно и состав ные проявления у Я. Аратова, который, им темным смыслом диагноз врача: «го ляет удивительно увлекательную главу в по утверждению А.В. Гервера «был не- рячка, усложненная воспалением сердца».

истории неврологии и психиатрии.

врастеником». Еще в детские годы отец Повесть завершалась потрясающим ак Глубокий «психоневрологический»

Я. Аратова, предполагая у сына «анемию кордом: «на лице умирающего засияла та анализ литературных персонажей в не и склонность к чахотке», порядком «под- блаженная улыбка, от которой так жутко скольких произведениях И.С. Тургенева портил» здоровье сына «порошками становилось…».

в свое время был проведен питомцем собственного изготовления по методике В рассказе «Песнь торжествующей Военно-медицинской академии и ее ка Парацельса». любви» [19] убедительно представлена федры нервных и душевных болезней (О некоторых методах врачевания «клиническая картина сомнамбулизма»

А.В. Гервером [3].

крупного новатора в медицине Пара- (снохождения, лунатизма) у Валерии.

У Клары («Клара Милич») А.В. Гер цельса, публично сжигавшего сочинения Среди ночи «Валерия начинает слабо вер распознавал «ясно выраженные при Галена и Авиценны в знак своего несогла- шевелиться…приподниматься, опускает знаки истеричности». Представленные в сия с ними, свидетельствует, в частности, сперва одну ногу, потом другую с посте повести характеристики не позволяют в целебный бальзам, изобретение которого ли- и, как лунатик, безжизненно устремив этом усомниться. У литературного пер он ставил себе в заслугу. Ингредиентами прямо перед собою потускневшие глаза, сонажа был реальный прототип – доста бальзама, который рекомендовалось го- протянув вперед руки, направляется к точно известная и талантливая оперная товить только под знаком Венеры, были двери»;

в ночном платье вошла из сада в певица Е.А. Кадмина, которую П.И. Чай человеческий жир, жир быка или дикого комнату «с закрытыми глазами, с выра ковский характеризовал так: «странная, вепря (или медведя), мшистые наросты жением тайного ужаса на неподвижном беспокойная, болезненно самолюбивая от сырости на черепе повешенных [6]). лице, Валерия приблизилась к постели и, натура». В русле этой характеристики Я. Аратов рос впечатлительным, ощупав её протянутыми вперёд руками, И.С. Тургенев [20] представлял Клару нервным, мнительным, самолюбивым легла поспешно и молча», на вопросы Милич: «Натура страстная, своевольная юношей и молодым человеком, страдал мужа не отвечала.

– и едва ли добрая, едва ли очень умная, сердцебиениями, иногда – одышкой;

от- Сомнамбулизм обычно является но не даровитая».

личался «природной стыдливостью», проявлением невротического состояния, Росла и воспитывалась Клара в чуждался женщин и жил очень уединен- но частично сходный синдром может воз окружении «пьяницы и домашнего ти но. По мнению приятеля был «нервиче- никать при эпилепсии (ночные припад рана» отца и матери – «совсем глупой ским человеком» и «в аскетизм вдавался». ки височной эпилепсии). Повышенная бабы». С детских лет Клара была «шаль Все эти характеристики находятся в рам- эмоциональность и впечатлительность ной», непокорного и капризного нрава.

ках вышеприведенного диагностическо- Валерии, её высокая гипнабельность, На 16-ом году убежала из родительского го определения А.В. Гервера. яркие цветные сексуально окрашенные дома и «в актерки пошла». Своевольная, 114 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Михайленко А.А., Нечипоренко В.В., Коваленко А.П., Ильинский Н.С.

МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ МОТИВЫ В НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ И.С. ТУРГЕНЕВА сновидения позволяют достаточно уве- Складывается впечатление, что раз- не забава, жизнь даже не наслаждение, ренно распознавать невротический генез местить персонаж в «прокрустово ложе» жизнь – тяжелый труд”. Беда литератур снохождений. «неврастеника» весьма затруднительно, ного персонажа в том, что он не находил Довольно противоречивые впечат- так как нетрудно распознать очевидные путей сопряжения личного счастья с ис ления остаются после прочтения записок проявления депрессии: отсутствие инте- полнением общественного долга.

умершего человека в произведении «До- реса в жизни (жизнь «мелко-неинтересна Во многих рассматриваемых про вольно» [14], которое литературоведы и нищенски плоска»), идеи самоуничиже- изведениях фигурируют необычные расценивали как автобиографическую ния и собственной малоценности («со- события – странные и фантастические, исповедь. знание собственного ничтожества»), не- сверхъестественные, мистические, ка Первая часть окрашена поэтиче- поддельная грусть, ощущение отсутствия савшиеся фанатизма, фатализма, ясно ским чувством воспоминаний, в том чис- будущего, размышления о смерти, вос- видения, юродства, суеверий и т.д., что ле интимных, о прошлом. Воспоминания приятие окружающего как «бренность, даёт обильную пищу для умозаключе полны грустной нежности, неопределен- тлен и прах». К тому же следует признать, ний о безупречности неврологического ных, но пленительных ощущений, слад- что трансформация неврастении в де- и психического здоровья у многих пер кой неги, любви. «Кротким и умиленным прессию не является частым вариантом сонажей.

взором» он пробегал свое прошедшее. (В клинической динамики болезненного Офицер Теглев [17], обладавший первой рукописи записок на её страницах процесса. небольшим умом, незначительными по И.С. Тургенев вместе с упоминанием име- Принято считать, что присталь- знаниями (ничего не читал) и громадным ни Виардо поместил рисунок мужской го- ное внимание неврологов и психиатров и мучительно болезненным самолюбием, ловы, имевшей сходство с авторской). должны привлекать также такие произ- слывший в частном пансионе в свое вре Диаметрально противоположная ведения И.С. Тургенева, как “Дневник мя «одним из самых тупых», чьей душой тональность во второй части записок: лишнего человека”, “Собака”, “Призраки”, владели суеверия, одновременно фана «состарился», «все потускнело вокруг, вся “Фауст”, “Странная история”, “Первая лю- тично верил в свою судьбу и свою звезду, жизнь поблекла»;

остается одно -«спокой- бовь”, “Стук...стук...стук” [3]. был убежден в своём высшем предна но отвернуться от всего… скрестив на пу- Черты невротического состояния с значении и исключительности, мечтал о стой груди ненужные руки, сохранить… “меланхолическим расположением духа” карьере Бонапарта.

достоинство сознания собственного ни- и пессимистической тональностью (“пес- Один из критиков о Теглеве отзы чтожества, так как «самая суть жизни мел- симизм сгущается в черные краски миро- вался так: пошлый, тупой, неуклюжий ко-неинтересна и нищенски плоска». вой скорби” в “Довольно”, в частности), и бездушный офицер, который вздумал Литературный персонаж жизнь депрессивные мотивы в этих и других разыграть из себя героя.

стал воспринимать, как «хлопотливое произведениях И.С. Тургенева литерату- Душевное и нервное состояние прыганье белки в том же старом, даже не роведы связывали с периодом душевного персонажа нельзя признать безупреч подновлённом колесе», в искусстве видел упадка в жизни и творчестве писателя, в ным, и оно представляется порожде только «его бренность, его тлен и прах». период политического кризиса (Крым- нием безнравственных и причудливых Формула Шиллера «одно преходящее пре- ская война) и личных переживаний, на ситуационных обстоятельств в рамках красно» не приносит успокоения герою, а переломе жизни (старею, а “покойного психопатии.

природа, которая “от века движущаяся, от гнезда не свил”). По мнению К. Шнайдера [21] ано века преходящая”, которая “не терпит ни- Любопытные взгляды на онтогенез мальные личности – это отклонение от чего бессмертного, ничего неизменного”, излагал И.

С. Тургенев. В письме П.В. Ан- некоего среднего спектра личностей, ко вызывала внутренний протест. ненскому он заявлял: “На старости лет торые без чёткой границы переходят в (Уместно напомнить о более позд- (мне четвертого дня стукнуло 36 лет)...”. состояния, обозначаемые как нормаль них пронзительный строках И.А. Бу- Фактически эти же слова он вложил в уста ные. Среди различных типов личности нина [8] в набросках к роману “Жизнь Павла Александровича в “Фаусте” [11]: в К. Шнайдер выделял такой вариант, как Арсеньева”: “Жизнь, может быть, дается 35 лет - “свои уже преклонные годы”, «как «тупой упрямец». Автор подчёркивал, единственно для состязания со смертью, я постарел и переменился». Современно- что примитивный человек – не всегда человек даже из-за гроба борется с ней: му человеку это представляется достаточ- слабоумный и что слабоумие как про она отнимает от него имя - он пишет его но странным. Даже для математика такой стая вариация умственных способностей на кресте, на камне, она хочет тьмой по- возраст - период расцвета. Что касается принципиально отличается от патологи крыть пережитое им, а он пытается оду- медиков, то, как неоднократно утверждал ческого слабоумия как следствия пато шевить его в слове”). первооткрыватель клещевого энцефали- логических процессов. Первый вариант В одной из рецензий утверждалось: та А.Г. Панов, – сложившимся клиници- – это слабо дифференцированные, гру “Довольно”... дышит такой неподдельной стом становятся к 50 годам. бые личности, которые реагируют на со грустью, что тяжело читать его... Кажется, Одним из любимых мотивов в про- бытия безрассудно и панически, обнару будто читаешь загробную исповедь чело- изведениях И.С. Тургенева была любовь. живают недостатки суждений и речевой века, уже получившего свои расчеты и с Тем неожиданнее представляется сужде- выразительности, умения анализировать людьми, и со всем в жизни”. ние автора в рассказе “Фауст” о том, что разнообразные, особенно необычные, По мнению А.В. Гервера, в работе любовь – это проявление одной из сти- жизненные ситуации.

“Довольно” И.С.Тургенев “нарисовал хийных, бессознательных и равнодуш- Значительно раньше П.Б. Ганнуш тип неврастеника, с ослабленной волей, ных человеку сил природы, что любовь кин [2] выделял сходные типы аномаль с увядшей энергией... потерявшего вся- – это эгоизм и что цель жизни не есть ных личностей – группу «конституци кую инициативу, веру в будущее, в свои наслаждение. В “Фаусте” автор приводит онально глупых». Такие люди иногда силы”. такое определение: “жизнь не шутка и хорошо учатся не только в средней, но Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Михайленко А.А., Нечипоренко В.В., Коваленко А.П., Ильинский Н.С.

МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ МОТИВЫ В НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ И.С. ТУРГЕНЕВА даже в высшей школе, но когда в жизни ческое явление – ясновидение». Дебаты себе, ни людям». Наиболее характерной необходимо применить знания, они ока- по существу рассказа были жаркими, но чертой таких лиц является боязнь пред зываются совершенно беспомощными и «изящество рисунка, точность штрихов стоящих трудностей.

бесплодными, в речи у них доминируют и изумительная гармония красок» в рас- В научном сообществе достаточно шаблонные и банальные фразы и суж- сказе не подвергались сомнению. однозначно установлено, что любовь – дения, отсутствует минимальная ориги- В конкретном случае для адекватной это временное психическое расстройство.

нальность умозаключений («салонное оценки психического состояния нельзя З. Фрейд утверждал, что некоторые типы слабоумие»). В целом достаточно прими- признать достаточным представленные любви напоминают помешательство. В тивные люди, они хорошо справляются с характеристики переживаний и поведе- МКБ-10 в 2011 году в рубрику F63 допол жизненными ситуациями лишь в строго ния литературного героя. У него можно нительно внесён пункт «любовная зави конкретных, узких, давно определивших- усмотреть наличие ряда истерических симость». Удивительно тонкое и точное ся рамках, с несложными требованиями черт характера – эмоциональность, меч- отражение это нашло в повести «Первая какого-нибудь ремесла. тательность, самовнушаемость, красоч- любовь» [12].

К конституционально глупым сле- ные сновидения, благодаря которым у «Временное помешательство» у 16 дует относить и субъектов, которые от- персонажа сформировался образ отца. летнего Владимира Петровича проявля личаются большим самомнением, высо- Непредсказуемые и причудливые пере- лось в том, что он «двигался как во сне и копарно «вещают» «цветистые баналь- плетения авторского творческого за- ощущал во всем составе своем какое-то ности», часто «умеют больше, чем знают» мысла позволили ему позже встретится до глупости напряженное благополучие», и поэтому в повседневной жизни иногда с отцом наяву. «изнывал в отсутствии Зинаиды: ничего бывают более приспособленными, чем Очевидные проявления невротиче- на ум не шло, все из рук валилось», «по це так называемые умные люди. ского состояния нетрудно усмотреть в лым дням думал о ней», «изнывал», «рев Представленные типы психопатии поведении Чулкатурина [10]. Воспиты- новал», «сознавал свое ничтожество… в последующих классификациях не вы- вался он в семье, где отец был страстным глупо раболепствовал… непреодолимая делялись, отсутствуют они и в Междуна- игроком и часто предавался этому «по- сила влекла… к ней...», «перестал рабо родной классификации болезней десято- стыдному и разорительному пороку», а тать, читать, гулять по окрестностям, го пересмотра [7]. Однако описываемая мать была столь добродетельна, что «па- ездить верхом…», «как привязанный за у Теглева личностная аномалия может дала под бременем своих достоинств и ногу жук, …кружился постоянно вокруг рассматриваться (в рамках МКБ-10) как мучила всех». любимого флигелька».

вариант возбудимой личности [9]. Можно полагать, что невротическое Каждому, кому было суждено в Провинциальная барышня и мо- состояние было обусловлено неблагопри- жизни пережить подобный временный лодая мечтательница Софи в «Странной ятной ситуацией в семье и неправильным психический недуг, предельно ясно, сколь истории» [16], из состоятельной семьи, воспитанием со стороны матери. точен И.С. Тургенев в своих определениях бросила родительский дом и стала сопро- Уже взрослым сын отличался за- и формулировках.

вождать юродивого, полусумасшедшего стенчивостью, раздражительностью, У Зинаиды Александровны до бродягу в качестве служанки. В поведе- мнительностью, излишним самолюбием. статочно определенно прослеживаются нии Софьи прослеживаются истериче- В обществе он становился «неестествен- проявления конверсионно-диссоциа ские черты и реакции, которые в значи- ным и натянутым», неуверенным в себе, тивного синдрома (истерии). Она себя тельной мере укладываются в широко неспособным формулировать и выра- презентовала так: «я престранная», «я известную формулу приблизительно тех жать свои мысли и чувства. Он посто- кокетка, я без сердца, я актерская нату лет: больные истерией мечтают быть не- янно занимался «умственной жвачкой»: ра», - и со злорадным удовольствием до вестами на всех свадьбах и покойницами пытался понять себя, «разбирал самого вольно глубоко втыкала булавку в руку на всех похоронах. себя до последней косточки», не понимал, доктора – поклонника и смеялась, за Юродивый Васенька, во-первых, почему он «не как все», был склонен к «со- глядывая в глаза «жертвы». В свое время страдал эпилепсией («он у меня в падуч- зерцанию своего собственного несчас- крупный петербургский невролог, пито ке»). Во-вторых, «обладал значительной тья» и легко «терял чувство собственного мец Военно-медицинской академии и её магнетической силой» (гипнотическими достоинства», впадал в нелепое уныние, кафедры нервных и душевных болезней способностями): он долго и внимательно причислял себя к «лишним», «сверхштат- Л.В. Блуменау [1] удивительно тонко под смотрел на человека Х, у которого после ным» людям, с которыми природа обо- мечал, что у таких больных проявления этого «веки слипались». шлась, как с «нежданными и незваными чувств гораздо сильнее самих чувств, Молодому человеку [18] с довольно гостями». а внутреннее равнодушие диссимули слабым здоровьем, с «расстроенными не- Нетрудно проследить у персонажа руется театральностью и патетической рвами», малокоммуникабельному, боль- черты обсессивно-компульсивного син- чрезмерностью.

шому мечтателю, которого каждую ночь дрома в рамках невроза или расстройства Зинаида Александровна постоянно одолевали сновидения, во сне привидел- личности находилась в окружении нескольких по ся образ фактического отца, которого О людях приблизительно такого сещавших её дом мужчин, которые все он раньше никогда не видел и не знал о типа первый студент и первый русский были влюблены в неё, а она была к ним нём;

позже он встретил этого отца наяву профессор-медик Московского универ- равнодушна и «всех держала на привязи в городе. Литературоведы увидели в этой ситета С.Г. Зыбелин [5] писал: «везде у своих ног». Её забавляла возможность достаточно странной истории попытку наперёд затруднения… и несчастия во- возбуждать в них то надежду, то опасе писателя показать «влияние наследствен- ображают», «сомнительны» во всём и ния, она вертела ими по своей прихоти;

ности на психику и судьбу человека», по- боязливы, общества и веселых собраний ей доставляло удовольствие «стукать»

пытку изучить «анормальное психологи- обычно «удаляются», часто живут «ни людей друг о друга, всех дурачить, от 116 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013, т. 8, № ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Михайленко А.А., Нечипоренко В.В., Коваленко А.П., Ильинский Н.С.

МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ МОТИВЫ В НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ И.С. ТУРГЕНЕВА чего её становилось весело. Юношу она скребёт, ушами хлопает»;



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.