авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ

МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А.

МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

МОСКВА "НАУКА" 1994

ББК 60.55

М64

Спонсоры издания:

Акционерное общество открытого типа "Новый международный

валютный союз", Костромская ГРЭС

Рецензенты:

кандидат медицинских наук В.И. Кричагин, кандидат медицинских наук

В.К. Марченко

Редактор издательства Н.К. Воеводенко Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. М 64 Медицинское страхование. - М.: Наука, 1994 - 312 с. ISBN 5-02-013516-Х Книга написана на основе личного опыта авторов по созданию страховых медицинских компаний в Российской Федерации, знакомства с организацией этой работы за рубежом и изучения обширной литературы.

Изложены основные понятия медицинского страхования, анализируются системы медицинского страхования, вопросы финансирования здравоохранения в условиях страхования здоровья, основные черты и проблемы медицинского страхования в России. Много внимания уделено медицинскому страхованию за рубежом. В монографии акцентируется внимание на тех вопросах, с которыми страховщики непосредственно сталкиваются в своей работе.

Для врачей, организаторов здравоохранения, страховщиков, работающих в области медицинского страхования.

© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, © Российская академия наук, ВВЕДЕНИЕ В последние годы стал очевидным глубочайший кризис, охвативший советское здравоохранение. Свидетельством его явилось сокращение средней продолжительности жизни, рост дефицитности медицинских услуг, снижение качества медицинской помощи, забастовки медиков и т.д.

Особенно жалкое существование влачит сельское здравоохранение.

Конечно, причина кризиса не только и не столько в системе здраво охранения, сколько в самом социальном строе, долгое время господст вовавшем в нашей стране. Здравоохранение не могло существовать в обществе и быть свободным от общества. Порочные общественные отно шения до сих пор накладывают отпечаток на нашу жизнь, например, система назначения пенсий в России является одной из самых несправедливых и запутанных в мире.

Ограниченные финансовые возможности государства, вызванные общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет общественных фондов потребления. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных изменений в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли. Существующая система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении (46). Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям в отрасли;

в противном случае могла нарастать социальная напряженность (71). На основе мирового опыта была выбрана страховая медицина.

И все-таки нельзя полностью отрицать успехи здравоохранения в нашей стране. За счет чего же они были достигнуты? Чтобы ответить на этот вопрос, достаточно сопоставить соотношение доходов работников здравоохранения за рубежом и у нас. В развитых странах Запада темпы роста стоимости медицинских услуг всегда были выше инфляции;

анало гично изменялась и заработная плата медиков. Напротив, в СССР темпы роста зарплаты медицинских работников всегда были ниже, чем инфляция.

Это привело к тому, что медики стали одной из наименее оплачиваемых категорий работников. Если пересчитать зарплату врачей по отношению к средней заработной плате в стране (даже не учитывая соотношение рубля и доллара) и сравнить этот показатель с соответствующим показателем на Западе, то станет очевидным, что система здравоохранения в СССР всегда работала за счет эксплуатации врачей.

Новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения, вводимая в России, предполагает, что медицинское страхование будет осуществляться на трехсторонней основе через: 1) бюджетные ассигно вания (федеральный и территориальные фонды обязательного МС);

2) целевые взносы в фонд МС (через медицинские страховые компании различного типа);

3) оплату медицинских услуг, минуя посредников (прямые договоры лечебно-профилактических учреждений с предприятиями, платные услуги населению и т.п.). Страховые компании - это именно те новые структуры, которые появляются на рынке медицинских услуг и становятся своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования: "деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компания будет стараться выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестанут получать деньги "по потребностям": их придется зарабатывать (11,37,39).

Здравоохранение является сложнейшей сферой, призванной удовлетво рять конкретные запросы населения. Поэтому при изложении материала вполне правомерно использовать такие термины, как "потребитель медицинских услуг" (больной), "поставщик медицинских услуг" (ЛПУ). В этой сфере предполагается совместная работа четырех главных структур:

предприятий и застрахованных (потребителей медицинских услуг), органов здравоохранения (ЛПУ), страховых компаний, муниципальных управлений, в чьем ведении будут находиться больничные кассы или целевые фонды(11, 39,98).

Медицинское страхование, во-первых, гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения (58).

Главная цель введения МС - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и непосредственно населения путем дополнительного страхования. Будет создаваться рынок медицинских услуг, который сделает руководителей ЛПУ продавцами этих услуг. Мировой опыт показывает, что контроль за эффективностью использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рынка доходы работников здравоохранения будут зависеть от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он по тому же адресу в следующий раз, когда ему понадобится медицинская помощь. В случае медицинского обслуживания значение имеет не только какое лечение получил пациент, но и как с ним обращались (11, 98).

У пациентов появляется гарант качества медицинской помощи страховая медицинская организация, эксперты-медики которой в идеале тщательно изучают выставленный поликлиникой или больницей счет, где подробно указаны затраты на все виды помощи, проверяют, нет ли приписок, правильное ли лечение применялось, какие выписывались медикаменты, назначались процедуры и т.д. Словом, контролируются не только суммы затрат, но и качество оказанной медицинской помощи. От махнуться от страховой компании даже самые закоренелые консерваторы сегодня не могут - это грозит расторжением выгодного для них контракта.

Основной является проблема отказа от остаточного принципа финанси рования здравоохранения. Основополагающим принципом организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства является многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основной гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников и свободы выбора врача для пациентов (58).

Естественно, переоценивать значение системы МС не следует. Как известно, анализ социально-гигиенических показателей свидетельствует о том, что на здоровье населения в целом в современных условиях оказывают влияние следующие факторы: образ жизни (52-55%), генотип человека (20 22%), окружающая среда (18-20%), здравоохранение (7-12%). В развитых странах мира увеличение на 10% затрат на здравоохранение приводит к улучшению показателей здоровья лишь на 1,8%. Следовательно, воз можности медиков влиять на заболеваемость часто ограничены и ожидать немедленных результатов от введения МС не приходится. Оно сможет помочь в налаживании медицинского обслуживания, но его прямое влияние на здоровье населения не будет столь уж существенным. Правда, эта теория довольно горячо опровергается в США, где медицина эффективно влияет на образ жизни людей и среду их обитания.

Скорее всего в переходный период система здравоохранения будет функционировать, как и прежде, однако появится стимул, новая мотивация к деятельности, будет формироваться прямая связь: чем лучше и быстрее лечишь, тем выше оплата твоего труда. Закон предусматривает две формы страхования населения - обязательное и добровольное. Обязательное страхование происходит автоматически, без видимого участия пациентов за счет средств бюджета и отчислений от фонда заработной платы предприятий и учреждений. Иначе говоря, программа ОМС - это своего рода спасательный круг, который общество бросает здравоохранению и малообеспеченным слоям населения. Таким путем создается гарантированный оптимизированный минимум медицинской помощи. Многое в этом направлении в России уже сделано. Утвержден норматив отчислений - 3,6% от фонда заработной платы, созданы федеральный и региональные фонды ОМС.

Между тем, как показывают опросы, значительная часть населения России (около 60%) пребывает в шоке от того, что мы отказываемся от привычной системы медицинской помощи. Люди боятся, что теперь им придется за все платить. Однако это не совсем так. Платить, конечно, придется, но не так уж много, как кажется. Рядовой гражданин сможет бесплатно: 1) посещать врачей в своей районной поликлинике и лечиться там от инфекционных и обычных острых и хронических заболеваний, а 'также вызывать врача на дом;

2) обоснованно вызывать "скорую помощь" и пользоваться штатными медикаментами, которые имеются в ее распо ряжении;

3) лечиться в стационаре во всех острых случаях (например, если в больницу пациента доставила "скорая", то он будет лечиться бесплатно);

4) лечиться в стационаре по направлению лечащего врача при обострении хронических заболеваний;

5) посещать женские консультации, рожать детей и делать аборты по медицинским показаниям;

6) лечить зубы по неотложной стоматологической помощи и неосложненные формы кариеса.

Гражданин России за некоторыми исключениями не сможет бесплатно:

1) пользоваться услугами зубопротезистов, психоаналитиков и психологов, косметологов, наркологов, гомеопатов, сексологов, других специалистов (если нет направления лечащего врача);

2) по собственному желанию (без направления) подвергаться диагностическим обследованиям;

3) проходить профилактическое обследование и лечение в стационарах.

Некоторые оперативные вмешательства, такие, например, как кератотомия (искусственное оплодотворение), будут полностью платными.

В принципе обязательная программа, включающая гарантированный максимум медицинской помощи, в идеальных условиях позволяет населению ни о чем не беспокоиться, однако в данном случае все будет зависеть от непосредственных исполнителей закона - медиков. Кто, например, будет платить, если врач "скорой" сочтет вызов неоправданным? Удастся ли добиться от лечащего терапевта бесплатного направления на анализы, рентген, ультразвук, компьютерный томограф? Сегодня без взятки редко удается госпитализировать пожилого человека. Поэтому необходим четкий механизм защиты пациента.

Самой сложной представляется задача перестроить людей психоло гически. Но для того чтобы население начало вкладывать средства в охрану своего здоровья, а страна пошла по пути медицинского страхования, нужно:

1) суживать, а не расширять базовый список медицинских услуг, поскольку государство с каждым годом будет сокращать субсидии;

2) с помощью различных преимуществ заинтересовать людей в дополнительном страховании (например, передача полиса по наследству, обеспечение ритуальных услуг после смерти и т.д.). Предполагается, что создание не скольких конкурирующих между собой медицинских страховых компаний значительно ускорит внедрение лучших методов диагностики и лечения.

Однако надо отдавать себе отчет в том, что не весь положительный опыт зарубежного здравоохранения в равной мере может быть использован в нашей стране. Так, при существующем уровне развития здравоохранения в России рациональная его организация и использование концепции семейного врача, как нам представляется, не могут быть реализованы страна просто к этому не готова. Нельзя забывать и о многолетних традициях обманывания и обворовывания государства, заложенных бывшей социальной системой и длительно пестовавшихся ею (11).

Между тем в нашей стране практически нет информации о механизмах деятельности системы МС, почти нет работ, где бы анализировался мировой опыт в этой области. Поэтому публикация данной книги в какой-то степени должна помочь ликвидировать создавшийся информационный вакуум.

И все же основная идея написания книги состояла в том, чтобы заста вить врачей взглянуть на проблему МС глазами не медика, а страховщика (экономиста). Наши врачи слишком долго жили в условиях бесплатной медицины, чтобы быть готовыми начать считать деньги. А ведь это сейчас главное. Авторы убеждены (хотя это многим покажется и не бесспорным), что медицина в нашей стране должна пройти стадию испытания рынком и только после этого можно будет ставить вопрос о создании социальных гарантий. Пока же мы слишком бедны для этого. Люди не осознают, что здоровье - это основная ценность, и часто относятся к нему с большим пренебрежением. Они готовы тратить деньги на что угодно, только не на свое здоровье. Мы убеждены, что у нас должна быть создана система социальных гарантий, основанная именно на принципах страхования. Пора прекратить финансировать лентяев и безответственных людей за счет хорошо работающих и ответственно относящихся к своему здоровью.

Богатство нации создается исключительно трудом ее членов. Уровень жизни можно повысить, во-первых, путем увеличения объема трудовой деятельности населения (рынок должен заставить граждан самих обеспечивать себя, а не уповать на государство), а во-вторых, путем экономии ресурсов (одним из которых является здоровье и медицина).

Либерализм как система воззрений на общество предполагает наличие свободы выбора и полнейшей ответственности гражданина за себя, за свое здоровье, за семью и т.д. Будучи либералами по убеждению, мы считаем, что взгляд на проблему МС именно с этих позиций вполне оправдан и плодотворен.

Настоящая работа написана на основе личного опыта ее авторов в деле создания медицинских страховых организаций, изучения литературы и знакомства с работой МС в некоторых странах мира, однако авторы ни в коей мере не претендуют на полный охват материала и не ставят своей целью детально исследовать все аспекты МС - этой слишком сложной и многоукладной системы. Данная работа рассматривается авторами всего лишь как скромное пособие по различным аспектам страхования здоровья.

Книга рассчитана в меньшей степени на научных работников и в большей на практиков. Хочется надеяться, что содержащиеся в ней сведения окажутся полезными читателю, имеющему дело с МС. Анализ зарубежного опыта и сопоставление его с реалиями жизни в России пока зали, что возможны различные варианты решения многих из обозначенных в книге проблем. Думается, что опыт по преобразованию существующих структур мог бы быть в чем-то полезным для людей, сталкивающихся с проблемами медицинского страхования.

Высказанные авторами в настоящей книге положения часто отражают их личное и далеко не бесспорное мнение. Поэтому мы будем очень благодарны за любые критические замечания. Следует подчеркнуть, что сама по себе форма изложения является в известной мере компромиссом между огромной массой сведений и скромным объемом книги, между широчайшим разнообразием различных форм медицинского страхования и необходимостью хоть как-то их классифицировать.

Авторы выражают искреннюю благодарность А.В. Обухову, В.И.

Кричагину, О.В. Кулигину, Р.К. Марченко, С.В. Шибаеву, А.Н. Новосельскому за ценные замечания и советы по переработке рукописи, за помощь в подборе литературы и издании книги.

Глава I ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ 1. Что такое страхование В жизни с тем или иным человеком (или организацией) часто происхо дят случаи, когда наносится ущерб его благосостоянию (повреждение, разрушение или потеря объектов собственности, уменьшение размеров финансов, расстройство здоровья, снижение трудоспособности и т.п.). Эти случаи, как правило, нельзя заранее предусмотреть, а следовательно, и предупредить. Причиненный ущерб зачастую таков, что лишает человека (организацию) возможности продолжать свою работу. Из-за того, что дея тельность человека (организации) тесно связана с деятельностью других людей (организаций), это ведет к распространению ущерба и на них.

Подобные ситуации заставили человечество разработать специальный механизм страхования от подобных случаев (9, 12).

Страхование - одна из древнейших категорий общественных отношений.

Первоначальный смысл этого понятия связан со словом "страх", который испытывали владельцы имущества за его сохранность, вступая между собой в производственные отношения. На этой почве закономерно возникла идея возмещения материального ущерба путем солидарной замкнутой его раскладки между заинтересованными владельцами имущества. Термин "страхование" в настоящей книге употребляется в значении инструмента возмещения ущерба. Смысл этого термина состоит в том, что промежуточная финансовая структура подстраховывает участников страхования (в МС - две стороны): и пациента и врача от возможных финансовых затруднений. Для этого за счет фиксированных взносов участников страхования создается денежный страховой фонд целевого назначения. Поскольку средства этого фонда используются лишь среди участников его создания, размер страхового взноса представляет собой долю каждого из них в раскладке ущерба (15, 18, 62).

Внося страховой взнос, клиент понимает, что потеряет деньги, если с ним ничего не случится, однако в случае беды его финансовое положение останется достаточно устойчивым. Иными словами, страховой договор яв ляется договором купли-продажи гарантий финансовой (социальной) защи ты клиента от ущерба, вызванного несчастьем (страховым случаем) (38).

Страховщик, исходя из известной частоты страховых случаев, должен на основании актуарных расчетов охватить договорными отношениями такое число клиентов, чтобы сумма взносов, уплаченных всеми ими, была чуть больше (на величину дохода страховщика) выплат пострадавшим. Клиенты верят актуарным расчетам страховщика и сознательно меняют свои взносы на договорные гарантии.

Следовательно, при страховании происходят денежные перераспреде ления между его участниками, связанные с солидарной раскладкой суммы ущерба (при МС - стоимости лечения), возникшего у одного застрахован ного, на всех страхующихся. Подобная замкнутая раскладка ущерба осно вана на вероятности того, что число страхуемых, у которых возникнет ущерб, как правило, меньше общего числа страхуемых, особенно если число участников страхования достаточно велико. Казалось бы, что чем шире круг участников страхования, тем меньше размер страхового индивидуального взноса, тем эффективнее и доступнее становится страхование. Однако это в МС справедливо только для возрастной группы в 14-28 лет. Эта закономерность может не действовать, если увеличение страхового портфеля идет за счет лиц пожилого и старческого возраста (18).

Страхование опосредовано не только числом застрахованных, но и временным интервалом. С одной стороны, чем больше число участников страховых программ, тем выше устойчивость системы страхования и больше (при прочих равных условиях и ряде оговорок) объем социальных гарантий.

В МС это связано с повышением степени предсказуемости расходов на медицинскую помощь и распределением рисков среди более значительного числа застрахованных с разной вероятностью обращения к врачу (53, 54, 60). С другой стороны, страхование предусматривает перераспределение ущерба не только между участниками фонда, но и во времени. Поэтому для эффективного перераспределения между застрахованными страхового фонда в течение года требуется достаточно большая территория и значительное число страхуемых. Для МС в эту закономерность должны быть внесены также уточнения, обусловленные сезонностью многих заболеваний.

Раскладка ущерба во времени в связи со случайным характером возникновения чрезвычайных событий (болезни) часто выходит за рамки одного хозяйственного года. Чрезвычайных событий, например эпидемий, может не быть несколько лет подряд, и точное время их наступления неизвестно. Это обстоятельство порождает необходимость резервирования в благоприятные годы части поступивших страховых платежей для создания резервного фонда на случай неблагоприятного года.

Опасность неблагоприятного исхода на одно ожидаемое явление называется риском. В таком значении риск - это возможное отрицательное отклонение, а ущерб - действительное, фактическое отрицательное отклонение. Другими словами, риск реализуется через ущерб, приобретая конкретно измеримые, реальные очертания. Возможность положительного отклонения при заданных исходных параметрах на одно ожидаемое явление называется шансом. Вероятность выступает в качестве меры объективной возможности наступления данного события (или совокупности событий), обладающего вредоносным воздействием. Чем меньше вероятность риска, тем легче и дешевле можно организовать его страхование. Математическая вероятность - основа для построения страховых тарифов (см. гл. V).

Целенаправленные действия по ограничению или минимизации риска в системе экономических отношений называются управлением риском. В МС к нему относят, например, профилактику заболеваний.

Понятие "страховой риск" может иметь несколько значений: 1) в широком смысле это вероятность ущерба от страхового случая;

2) в узком смысле это конкретный страховой случай, т.е. определенная опасность (в МС страховым случаем является заболевание);

3) это может быть часть стоимости, не охваченная страхованием (остается на риске страхователя) или 4) конкретные объекты страхования в зависимости от их страховой оценки и степени вероятности нанесения ущерба (крупные, средние, мелкие страховые риски). Однако чаще всего понятие страхового риска выступает в качестве вероятного события, на случай которого производится страхование. Тогда страховой случай - это фактическое наступление такого события, а страховое событие - предусмотренное условиями страхования событие (например, заболевание) или совокупность событий, при наступлении которых страхователь обязан выплатить страховое воз мещение. При МС в качестве страхового случая выступает заболевание или травма.

С точки зрения возможности страхования и возможных последствий выделяют следующие виды рисков: 1) риски, которые можно застраховать;

2) риски, которые невозможно застраховать;

3) благоприятные риски;

4) неблагоприятные риски. Отбор рисков включает меры страховщика по целенаправленному формированию сбалансированного и прибыльного страхового портфеля посредством привлечения выгодных и уклонения от невыгодных страховых рисков. Последнее обусловлено стремлением страховщика обеспечить необходимую финансовую устойчивость страховых операций. С другой стороны, риски можно разделить на страховые и нестраховые (не включенные в договор страхования). Выделяют еще технический риск страховщика. Перечень страховых рисков определяет объем страховой ответственности (62).

2. Формы организации страховых фондов Общественная практика выработала три основные формы организации страхового фонда, в которых субъектами собственности на его ресурсы выступают государство, отдельный субъект (организация, товаропроизво дитель) и страховщик. Поэтому выделяют государственный централизо ванный страховой (резервный) фонд, самострахование, или фонд риска субъекта (производителя услуг или товаров), и страховой фонд страхов щика (особой организации, занимающейся страхованием). В качестве государственных страховых фондов, например, выступают создаваемые в соответствии с последней редакцией Закона о медицинском страховании фонды обязательного МС. Самострахование - это создание в децентрали зованном порядке каждым хозяйствующим объектом обособленного фонда риска, как правило, в виде натуральных запасов. Возможно создание специального резервного фонда. В этом случае предприятие покрывает ' убытки за счет части своих оборотных финансовых средств. Обычно такой фонд создается в размере 15% уставного фонда. Самострахование используется, когда стоимость страхуемого имущества невелика или когда вероятность убытков чрезвычайно мала. С помощью самострахования достигается оперативное преодоление временных затруднений в процессе производства. В МС понятие "самострахование" может иметь два значения:

1) накопления средств на счету физического лица с целью оплаты медицинской помощи в будущем (однако в этом смысле самострахование невыгодно, поскольку деньги лежат без движения и на лечение их может не хватить);

2) прямого договора предприятия с производителями медицинских услуг, как правило, на основе подушевой оплаты. Наиболее выгодно страховаться с участием фондов страховщиков.

Страхование отличается возвратностью (возможностью быстрого ис пользования) мобилизованных в страховой фонд платежей. Признак воз вратности средств приближает страхование к кредиту. Поэтому страхование является не только финансовой, но и частично кредитной категорией и хозяйственная практика требует, чтобы средства страхового фонда постоянно находились в ликвидной форме: в виде депозитов в банках, акций, котирующихся на фондовой бирже, государственных казначейских билетов.

Любой вид страхования, в том числе и медицинского, имеет опреде ленные функции. Это: 1) рисковая, защитная функция, определяющая компенсацию ущерба (в МС - оплату лечения заболевших);

2) предупре дительная функция - финансирование за счет части средств страхового фонда мероприятий по уменьшению страхового риска;

3) сберегательная функция - накопленные деньги могут быть отданы в кредит и использоваться для извлечения прибыли. Поэтому страхование выступает, с одной стороны, как средство страховой защиты бизнеса и благосостояния людей, а с другой - как коммерческая деятельность, приносящая прибыль.

Источниками прибыли страховщика служат доходы как от собственно страховой деятельности, так и от инвестиций временно свободных денежных средств в объекты материального производства, непроизводственной сферы, акции предприятий, банковские депозиты. Страхование - достаточно эффективный метод перераспределения в пользу страховых компаний части прибавочной стоимости и стоимости необходимого продукта в виде страховых взносов, которые служат основным источником формирования страхового капитала, приносящего прибыль. Страховые компании являются одними из наиболее мощных представителей финансового капитала, активы которых часто превышают активы крупнейших банков и промышленных компаний. Страховой рынок - это особая социально-экономическая структура, определенная сфера денежных отношений, где объектом купли продажи выступает страховая защита (70). Страховой рынок имеет определенную емкость и обычно четко сегментирован (подробнее см. гл. IX).

3. Участники страхования и отношения между ними В процессе страхования принимают участие следующие субъекты:

страховщик - страховая организация (компания);

страхователь - лицо, уплачивающее взносы (субъект, который страхует себя или кого-нибудь, например работодатель, страхующий своих работников);

застрахованный человек, являющийся объектом страховой защиты. А вся совокупность страховых отношений включает: 1) отношения, связанные с проявлением специфических страховых интересов участников страхования, с определением наиболее общих интересов (т.е. действия, обусловливающие заключение договора страхования);

2) отношения, связанные с формированием страхового фонда (т.е. собиранием страховых платежей);

3) отношения, связанные с расходованием средств страхового фонда (т.е.

выплатой страховых возмещений).

Понятия, связанные с отношениями, которые возникают при заклю чении договора страхования. Страховой интерес (в широком смысле) - это экономическая потребность, заинтересованность в участии в страховании. В МС она обусловливается высокой стоимостью отдельных видов лечения и стремлением избежать избыточных расходов путем привлечения средств тех, кто не заболел. В узком смысле страховой интерес - это страховая сумма, в которую оценивается ущерб (например, стоимость лечения в связи с заболеванием).

Видом страхования называется страхование конкретных однородных объектов в определенном объеме страховой ответственности по соот ветствующим тарифным ставкам. При страховании ответственности в качестве объекта страховой защиты выступает возможная ответственность застрахованного за его социальное поведение, за то или иное его действие (например, гражданская ответственность за плохое качество лечения). Это понятие не надо путать с понятием страховой ответственности как обязанности страховщика уплатить стоимость ущерба, например лечения заболевания (страховое возмещение или страховую сумму) лечебно профилактическому учреждению в рамках либо обязательного (базовая программа), либо дополнительного (новые услуги, повышенные удобства) МС. Лимит ответственности страховщика - это оговоренная страховым договором максимальная страховая сумма, подлежащая выплате застрахованному при наступлении страхового случая в течение договорного периода.

Объем страховой ответственности (страховое покрытие, бенефис) может быть широким (например, дополнительное страхование) и ограни ченным (например, обязательное страхование). В МС он включает перечень заболеваний (опасностей, объектов), соответствующих конкретных видов медицинских услуг. Перечень услуг (например, медицинских), на которые имеет право застрахованный, называется страховым покрытием. Страховая программа - это гарантированный страховым договором комплекс услуг, предлагаемых страхователю при наступлении страхового случая. Страховое обеспечение - реальный уровень страхования по отношению к 100% от возможного. Объем медицинской помощи определяется либо платежеспособностью пациентов, либо финансовым положением их работодателей.

Страховые мероприятия по своему содержанию всегда являются сроч ными договорами, где стороны в равной мере следят за выполнением уста новленных правил. После окончания срока необходимо заключать новый договор. При невыполнении договорных обязательств клиент может не получить страхового возмещения. Д о г о в о р - это форма, которую необходимо заполнить страхующемуся для того, чтобы застраховаться от определенного риска. Групповой договор - договор с работодателем. Полис - документ, удостоверяющий заключение страхового договора. В договоре может содержаться золотая или валютная оговорка - фиксированное золотое или валютное содержание платежа с целью избежания потерь от возможного обесценивания валюты.

Сроком страхования называется время, на которое застрахованы объекты страхования (бессрочное или оговоренное). Действие страхования начинается с момента вступления договора в силу, после уплаты разового или первого страхового взноса и заканчивается одновременно с окончанием срока страхования. Таким образом, действие страхования короче его срока.

Страховой год - это период покрытия страхового обслуживания - бенефисов, который имеет ограничения. Обычно страховой год начинается 1 января и заканчивается 31 декабря. Первый год контракта может быть исключением:

страховка начинается с момента начала действия контракта и заканчивается 31 декабря. Договорный год - это 12-месячный период, начинающийся с даты заключения группового договора с компанией. Свободный групповой период - это промежуток времени (обычно один раз в году), когда можно продлить или не продлять договор страхования со страховой компанией.

Страховой возраст - возраст, в пределах которого граждане принимаются на тот или иной вид страхования. При МС правительства постоянно борются с ограничениями по возрасту (см. гл. III).

Как правило, договор страхования заключается с помощью страхового агента или брокера. Страховой агент работает с одной МСК, страховой брокер - с несколькими (т.е. продает страховки различных компаний).

Известны следующие системы страхового обеспечения: 1) система пропорционального страхового обеспечения, когда возмещается не вся сумма, а только определенная часть возможных расходов (например, 60 процентный страховой полис означает, что 60% возмещает страховая компания, а 40% - сам пострадавший);

2) система первого риска, когда страховая компания возмещает только оговоренную сумму стоимости лечения, а остальное - сам пациент (например, стоимость страхового полиса 3 тыс. руб.;

стоимость лечения 4 тыс., из них 3 тыс. - первый риск платит страховая компания, а 1 тыс. - второй риск - сам пациент);

3) система предельного страхового обеспечения, когда оплачивается разница между заранее обусловленным пределом и достигнутым уровнем дохода;

если ущерб ниже предела, то разница доплачивается.

Страховым полем называется максимальное число объектов, которые могут быть застрахованы (например, число жителей города для городской страховой компании). Страховым портфелем называют совокупность застрахованных, или фактическое их количество. Величина страхового портфеля может определяться в денежном выражении, числом страхую щихся (объем собранных страховой компанией платежей, число действую щих договоров). Зная величину страхового портфеля, можно вычислить среднюю страховую сумму, средний платеж на один договор. Важно учитывать структуру, динамичность страхового портфеля, показатели его устойчивости. Однородность страхового портфеля может определяться по размеру страховой суммы или по совокупности риска. Охват страхового поля - это частное от деления страхового портфеля на поле.

Страховым сторно называется число досрочно прекращенных договоров по отношению к портфелю (процент сторно).

Понятия, связанные с отношениями, которые возникают при форми ровании страхового фонда. Страховая сумма - это сумма средств, на которую фактически застрахован объект страхования. Плата за страхование на данную совокупную страховую сумму называется страховым платежом (страховой премией). Страховой тариф (тарифная брутто-ставка) - это процентная ставка от совокупной страховой суммы. При МС ставки страхования зависят от состояния здоровья застрахованных.

Убыточность страховой суммы - это отношение совокупной величины страхового возмещения или выплаченных страховых сумм к совокупности полученных страховых тарифов. Оно представляет собой математическое выражение страхового риска (как вероятного ущерба), составляющее ос нову тарифных нетто-ставок. Показатели убыточности страховой суммы ежегодно анализируются для определения их соответствия действующим нетто-ставкам в целях контроля за обеспечением финансовой устойчивости страховых операций.

Страховые платежи определяются на основе страховых тарифов, состоящих из двух частей: нетто-платежей, предназначенных для возме щения вероятного ущерба, и накладных расходов на содержание страховой организации, проводящей страхование. Размер нетто-платежей устанавливается на основе вероятного ущерба за расчетный период (обычно 5 или 10 лет) в масштабе определенной территории. Нетто-ставка является основной частью страховых тарифов. За ее основу принимается убыточность страховой суммы за ряд лет. Она определяется условиями страхования и не зависит от организационных форм страховой деятельности. Нетто-ставки по каждому виду страхования должны макси мально соответствовать вероятности ущерба. Поэтому вся сумма нетто платежей возвращается в форме возмещения ущерба в течение принятого в расчет временного периода в том же территориальном масштабе.

Проводя страхование, страховщик стремится решить двоякую задачу:

при минимальных тарифах, доступных для широкого круга страхо вателей, обеспечить достаточно значительный объем страховой ответст венности. С помощью доступных тарифных ставок достигается наименьшее изъятие части доходов страхователей в виде страховых платежей в целях оказания им необходимой помощи из страхового фонда. Если тарифные ставки верны, то обеспечивается финансовая устойчивость страховых операций. Завышение тарифов приводит к перераспределению через страховые фонды излишних средств.

Брутто-ставка - это тарифная ставка взносов по страхованию, пред ставляющая собой сумму нетто-ставки, обеспечивающей выплату страхового возмещения (страховой суммы), и надбавки (нагрузки) к ней, предназ наченной для покрытия других расходов, связанных со страхованием. Чаще используется термин "страховой тариф", "страховой взнос", "страховой платеж", "страховая премия". Обычно страховая премия определяется путем умножения ставки премии, выраженной в процентах, на страховую сумму.

Может использоваться заранее заданная постоянная величина - страховая рента - регулярный доход от страхования. Часто в качестве премии используется страховой бонус - скидка со страховой премии за длительное необращение за страховым возмещением.

Для определения страховых тарифов (определение величины нетто и брутто-ставок и т.д.) используются так называемые актуарные расчеты.

Само это понятие происходит от английского слова actuary (статистик страхового общества). Актуарные расчеты представляют собой процесс, в ходе которого определяются расходы, необходимые на страхование данного объекта. Они базируются на системе математических и статистических закономерностей, определяющих взаимоотношения между страховщиком и страхователями.

Страховая франшиза - неоплачиваемая часть ущерба, примерно соответствующая затратам страховщика на определение суммы ущерба. Она позволяет удешевить порядок возмещения ущерба и соответственно снизить тарифные ставки. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или в твердой денежной сумме (например, 100 долл.).

Франшиза может быть условной и безусловной. При условной франшизе не возмещается сумма ущерба в пределах суммы денежных средств, составляющих франшизу. Если же сумма ущерба превышает франшизу, то он возмещается полностью. При безусловной франшизе она вычитается из любой суммы ущерба. Например, если условная франшиза равна 100 долл., а сумма ущерба - 90 долл., то страховое возмещение не выплачивается.

Если же сумма ущерба равна 200 долл., то она подлежит выплате застрахованному полностью. При безусловной франшизе из указанной суммы ущерба в 200 долл. вычитается размер франшизы, например, долл., и на руки страхователю выдается 100 долл. Следовательно, франшиза - это оговорка о собственном участии страхователя в компенсации понесенных убытков и о том минимальном ущербе, с которого страховая компания берет на себя обязанность по выплате страхового возмещения.

При МС функцию франшизы выполняют различные доплаты.

Понятия, связанные с отношениями, которые формируются при возникновении страхового случая. Страховое возмещение - это сумма, выплачиваемая страховщиком в случае наступления страхового случая.

Выплата страхового возмещения зависит от категории страхования. Общим для всех видов страхования является увеличение сроков для выплаты возмещения при крупных убытках, а также в спорных случаях, когда трудно выяснить обстоятельства страхового случая.

Страховой акт (клейм), подтверждающий наступление страхового события, - это документ, на основании которого выплачивается страховое возмещение (например, это счет за лечение). Страховой ущерб - стоимость лечения, уровень выплат - процентное отношение суммы выплат к поступившим страховым платежам, позволяющее приблизительно оценить финансовые результаты проведения того или иного вида страхования. При предъявлении клейма учитывается вина застрахованного (предусмотренный договором случай, когда страховщик освобождается от обязанности возместить ущерб застрахованному, например умышленные действия последнего) и наличие непреодолимой силы (независимых от исполнителя причин невыполнения условий договора, например правительственного запрета, стихийного бедствия). Для защиты от непреодолимой силы используются перестрахование и правительственные субсидии.

Перестрахование - передача отдельных объектов или части их стои мости на страхование от одного страховщика другому в целях уравнивания процесса раскладки ущерба и необходимой финансовой устойчивости страховых операций. Это имеет особое значение, если вмешивается фактор непреодолимой силы. Частный случай перестрахования - сострахование, когда одновременно два или более страховщиков по соглашению (слипу) принимают или передают на страхование крупные страховые риски.

Перестрахованием рисков достигается не только защита страхового портфеля от влияния на него серии крупных страховых случаев или даже одного катастрофического случая, но и то, что оплата сумм страхового возмещения по таким случаям не ложится на одно страховое общество, а осуществляется коллективно всеми участвующими в перестраховании соответствующего объекта. Тем самым формируется своеобразная иерархия страховщиков, которые вступают в действие по мере роста страховых выплат (20, 70).

Перестрахователь - страховой орган, передающий объекты в пере страхование. Перестраховщик - это страховой орган, принимающий объекты в перестрахование. Он не имеет непосредственных отношений со страхователем. Его клиентом является страховое общество, которому он оказывает поддержку, принимая на себя часть его ответственности перед страхователем, давая тем самым страховщику возможность страховать риски, превышающие его финансовые возможности, и гарантируя страхо вателю полное возмещение понесенных им потерь (29, 30).

Договоры перестрахования - соглашения между страховыми (перестра ховочными) компаниями, согласно которым одна компания (перестрахо ватель) обязуется передавать, а другая (перестраховщик) обязуется принимать риски в перестрахование. В договоре перестрахования обуслов ливаются: методы перестрахования, лимит ответственности перестрахов щика, доля его участия в договоре, формы расчета по убыткам, состав перестраховочной комиссии и многие другие условия. Договоры перестра хования могут быть пропорциональными и непропорциональными (20).

В договоре по перестрахованию большое значение имеет вопрос о распределении риска. Главное при перестраховании - решить, какую часть стоимости крупных рисков передать в перестрахование, а какую оставить в своем страховом портфеле.

Договорные отношения при перестраховании могут быть облигатными, факультативными, смешанными. Существуют две системы перестрахования:

квотная, когда в перестрахование идет определенная часть стоимости риска (она выражается в процентах), и эксцедентная, предусматривающая передачу в перестрахование излишка (эксцедент) стоимости рисков против заранее установленного предела.

Как и при обычном страховании, потребность в перестраховании актуальна и в МС. Клиентами МСК бывают, как правило, жители одного города, района, поселка или служащие одного очень крупного предприятия.

Это означает, что вся эта группа населения может быть подвержена одному риску. В случае большой эпидемии расходы МСК могут вырасти настолько, что ее платежеспособность подвергнется тяжелому испытанию. Так, компания страхует от острого инфекционного заболевания, например от гриппа. Однако при возникновении массовой эпидемии для оплаты счетов может не хватить всей совокупности страховых платежей вместе с уставным фондом. Тогда будет необходима помощь перестраховочной компании.

Поэтому страховая компания договаривается с другой компанией о том, чтобы та при возникновении эпидемии взяла часть ответственности на себя и помогла в оплате счетов в этот период. За это перестраховщик получает какую-то долю страховых платежей. Возможны и другие потребности медицинского страховщика в перестраховании. Разделение ответственности с перестраховщиком может быть для МСК спасением от финансового краха (20,70).

Возврат страховых взносов, платежей служит одним из условий долгосрочного договора страхования. Возврат может быть полным или частичным. При этом очень часто используется регрессный иск. Регрессный (возвратный) иск - это исковое требование возместить понесенный ущерб, предъявляемое страховой организацией, выплатившей клиенту страховую сумму, к юридическому или физическому лицу - виновнику страхового события (например, автокатастрофы). При этом всегда оговаривается исковая давность (обычно год для организаций и три года для населения).

4. Основные понятия медицинского страхования Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. МС основано на принципе общественной солидарности к распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой прин цип: заболел - выиграл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигрывает посредник - страховщик (24).

Широко распространившееся в последние годы возвратное медицинское страхование никакого отношения не имеет к страхованию в чистом виде. Суть страхования состоит в том, что сумма, которую страхователь платит страховой компании, может быть значительно меньше той, которая будет израсходована на его лечение. При этом рискуют оба:

компания, если счет за лечение превысит ставку, и клиент, если не заболеет вообще (45).

Система МС обычно состоит из трех элементов: пациентов, страховых организаций и ЛПУ («треугольник страхования»). Врач и больной находятся на противоположных полюсах: желание первого - получить как можно большую оплату за свои услуги;

желание второго - добиться лучшего лечения за меньшую цену. Баланс интересов устанавливает МСО, которая, с одной стороны, оплачивает медицинские услуги, а с другой - собирает деньги с населения и работодателей (часто через посредство различных фондов) (7). В условиях страхования возникает прямая материальная ответственность за некачественные или невостребованные услуги.

Задача страховых организаций состоит в том, чтобы сдерживать рост стоимости лечения и добиваться улучшения обслуживания без новых финансовых затрат. При возникновении серьезных разногласий в качестве арбитра обычно выступает государство. Таким образом, МС - это инструмент для покрытия расходов на медицинскую помощь. От обычного страхования оно отличается тем, что здесь страховщик оперирует множеством мелких премий и мелких выплат. Множественность поступлений заставляет администрацию МСК работать с высоким напряжением. В системе МС в большинстве случаев также имеется конкуренция: между страховыми компаниями, между лечебными учреждениями и частными врачами и т.д.

Больничное страхование представляет собой разновидность МС. Оно предусматривает более узкий круг страховой ответственности по сравнению с медицинским (главным образом - случай болезни). Одной из организационных форм больничного страхования являются больничные кассы, которые ориентируются на конкретный регион, профессиональные группы населения, отрасль или производственные предприятия, создают страховой фонд за счет взносов страхователей. Они же заключают договоры с объединениями врачей, гарантирующими оказание врачебных услуг в случае болезни застрахованных, и производят расчеты за оказанные услуги.

Объем этих услуг и размер их оплаты определяются при заключении договора. Договор может предусматривать также домашнее лечение, хосписное обслуживание (для неизлечимо больных) (84).

Страховой метод дополнительного внебюджетного финансирования здравоохранения с помощью ОМС получил название страховой медицины.

Строго говоря, словосочетание "страховая медицина" является жаргонным.

Не надо путать медицинское страхование (более широкое понятие) и страховую медицину (более узкое, ведомственное понятие). Страховая медицина - это медицина, расходы на которую покрываются за счет специальных страховых фондов - обязательных и добровольных. Термин "страховая медицина" обозначает, с одной стороны, особую отрасль социально-экономических знаний, а с другой, - определенный вид организации и финансирования медицинской помощи - совокупность меди цинских учреждений и кадров, осуществляющих оказание медицинской помощи по программам страхования здоровья. Первоначально термин "страховая медицина" обозначал совокупность медицинских организаций, возникавших в рамках института социального страхования для выполнения обязательств по отношению к застрахованным, в первую очередь для оказания медицинской помощи при временной нетрудоспособности. Эти организации обычно находились в ведении больничных касс и назывались кассовой медициной. Таким образом, кассовая медицина является одной из форм страховой медицины (10,38,62).


Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным.

При индивидуальном страховании договор с МСО заключают частные лица и стоимость страхования оплачивается клиентом. При коллективном страховании договор на коллективное страхование своих сотрудников могут заключать любые организации, кооперативы, предприятия;

при этом стоимость страхования может оплачиваться полностью за счет средств предприятия или частично за счет организации, а частично - за счет личных средств работников.

Групповой договор медицинского страхования - это групповой сертификат покрытия и любых дополнений, заявлений и изменений. В договоре должна перечисляться вся информация, содержащаяся в заявлении и данная в правильной и аккуратной (четкой) форме. Может быть несколько разновидностей группового МС: страхование расходов на лечение в больнице, страхование хирургических расходов, страхование чрезвычайных медицинских расходов. При МС получателем страховой суммы (возмещения) является ЛПУ или ЧВ (24).

МС бывает бартерным (перераспределение медицинских услуг) или компенсационным (перераспределение финансового ущерба). Как индивидуальное, так и коллективное МС может быть безвозвратным или возвратным. При безвозвратном МС стоимость страховки рассчитывается отдельно для каждого клиента после врачебного осмотра и определения состояния здоровья. Если сумма, затраченная на лечение клиента, превышает договорную, дальнейшее лечение осуществляется за счет компании. При возвратном МС сумма страховки на одного человека рассчитывается среднестатистическии - исходя из тарифов, по которым работают специалисты. Сюда включается стоимость первичного осмотра, консультации "узких" специалистов, диспансерного наблюдения, а также стационарной! лечения по поводу терапевтического или хирургического заболевания средней тяжести. При возвратном страховании неиспользованные деньги возвращаются клиенту за исключением какого-то (чаще 20%) страхового риска, удерживаемого компанией из суммы договора. Однако в случае перерасхода суммы страховки МСО вправе выставить к оплате дополнительные счета.

Применяется обязательная и добровольная формы МС. В первом случае предоставляются одинаковые медицинские услуги всем застрахованным, во втором - стоимостные пределы медицинского обслуживания могут быть различными и зависят прежде всего от суммы платежа. Страховой взнос может уплачиваться за счет средств как застрахованного, так и предпринимателя (комбинированные взносы) или только за счет средств застрахованного.

Обязательное (социальное) страхование основано на общественной солидарности, предполагающей перераспределение дохода от платеже способного населения к неплатежеспособному. При обязательном МС имеется базовая программа - перечень заболеваний, которые, как правило, угрожают жизни клиента или здоровью общества в целом и излечение от которых гарантируется государством с помощью системы ОМС. В условиях России ОМС стало отраслью обязательного социального страхования.

Добровольное (частное) МС строится на индивидуальной или групповой (страхование за счет работодателя) ответственности. Какова сумма страхового взноса, таков и объем получаемой медицинской помощи. На Западе страховые полисы добровольного страхования в 5 - 7 раз выше нормативов государственных ассигнований. ДМС может быть: а) безвоз вратным, б) в виде оплаты за дополнительные услуги, в) возвратным, г) премиальным. Обычно предполагается существование нескольких уровней и категорий ДМС. Возможно группирование различных заболеваний, которые покрываются различными страховыми программами (84).

Страховой медицинский полис - это документ, удостоверяющий факт страхования здоровья. Он выдается по обязательному страхованию всем жителям страны (работа может строиться и на бесполисной основе). В полисе, как правило, содержатся условия страхования: фамилия, имя и отчество застрахованного, объект страхования, объем страхового покрытия, размер страховой суммы, срок страхования, страховой тариф, общий размер страхового взноса, лицо, являющееся получателем страховой суммы (например, после смерти застрахованного). При МС учитывается, что в состав семьи застрахованного наряду с работающими входят иждивенцы (зависимые члены семьи кормильца).

В системе МС используются термины как обычного страхования, так и имеются свои, специфические. Так, стрессовой оценкой называется оценка здоровья застрахованного (страховая стоимость), а медицинским страховым покрытием (страховым обслуживанием) - медицинские услуги, на которые имеет право застрахованный (совокупность медицинских услуг, перечисленных в данном полисе). Программа (покрытие) МС представляет собой конкретный механизм реализации страхового покрытия и содержит перечень услуг, включая регистрацию, премиальные платежи, покрытое обслуживание, и другие дополнения к страховому медицинскому полису.

С а н к ц и о н и р о в а н н ы м обслуживанием называется медицинское обслуживание, которое покрывается данным страховым медицинским полисом и санкционируется (разрешается) участковым (семейным) врачом или его представителем или другим представителем компании. Санкциони рованное обслуживание иначе называется покрытым обслуживанием.

Несанкционированным называется лечение (услуги), которое не входит в данную страховую программу или не санкционировано курирующим ее врачом первичного приема.

Медицинские услуги - это манипуляции и действия, выполняемые медицинским персоналом с целью профилактики, диагностики и лечения (или улучшения состояния) пациента. Они в свою очередь могут быть разделены на врачебные, фельдшерские и сестринские услуги, услуги младшего медицинского персонала, фармацевтические услуги. Вспомога тельные средства и услуги - это объекты и услуги, не обязательные для оказания медицинской помощи, но продаваемые МСО. Бытовые (сервисные, гостиничные) услуги - это услуги, получаемые пациентом в процессе лечения и не направленные непосредственно на лечение заболевания. Они включают питание (хотя во многих случаях питание относится к меди цинским услугам), условия проживания, информационные и развлекательные услуги, услуги повышенной комфортности. Опекунское обслуживание - это обслуживание, которое осуществляется человеком без профессионального сертификата по охране здоровья для удовлетворения различных нужд пациента (принятие ванны, прогулка, одевание, кормление) (24).

Медицинская страховая компания, как правило, является бесприбыль ной корпорацией страховщиков, имеющей лицензию от правительства. Она организует оказание медицинской помощи и ее оплату. Обычно МСК осуществляет свою деятельность в пределах территории обслуживания зоны ее деятельности (в США территории обслуживания ограничены территорией штатов). Как правило, МС оформляется на основании заявления - формы, которую необходимо заполнить страхующемуся для того, чтобы стать клиентом МСК. В договоре медицинского страхования может быть предусмотрен период отсрочки - 30-дневный (или другой) период после оговоренной договором даты внесения страховой платы. Если к концу этого периода плата не внесена, то медицинская страховка прекращается. В большинстве систем МС используется доплата (один из видов франшизы) дополнительная плата, которая может быть уплачена застрахованным или страхователем при получении медицинского обслуживания, включенного в данную программу (84).

При организации МС взаимодействуют несколько участников. Одним из них является независимая группа практикующих врачей - группа врачей разных специальностей, работающих в том или ином административном районе и осуществляющих первичное медицинское обслуживание застрахованных. С ней МСК заключает договор об обслуживании. На основе этого договора и договоров страхования эта группа обеспечивает медицинское обслуживание застрахованных клиентов компании. Во многом аналогичны предыдущему такие понятия, как "ассоциация врачей независимой практики" (объединение врачей, заключивших коллективный контра кт со страховой компанией или с предпринимателями, создавшими системы медицинского самострахования;

оплата врачей осуществляется самой ассоциацией, берущей на себя роль посредника между страховщиками и предоставителями услуг) и "ассоциация страховых врачей" (объединение врачей, заключивших контракт со страховыми компаниями ни медицинское обслуживание застрахованных) (24).

Участвующий врач - это врач, с которым МСК заключила договор об оказании медицинских услуг застрахованным клиентам компании. Лечащий врач - это врач, который по разрешению врача первичного приема или компании является ответственным за лечение застрахованного в стационаре или в амбулаторном хирургическом центре. Специалист-консультант - это врач, к которому участковый (семейный) участвующий врач направляет застрахованного за консультацией. Участвующий "обеспечиватель" (участвующее, базовое ЛПУ здравоохранения) - это медицинская организация, с которой страховая компания заключила договор об оказании медицинских услуг застрахованным клиентам МСК.

В условиях МС несколько иное значение имеют и некоторые общепринятые медицинские термины. Так, под неотложной медицинской помощью - понимается медицинская помощь, необходимая по условиям, которые если их не диагностировать и не лечить немедленно, могут принести к физическому повреждению организма или к потере жизни:

крупные травмы, например перелом ноги или большая рана, продолжаю щееся кровотечение, которое не останавливается даже в случае применения давящей повязки, шок или остановка дыхания, симптомы сердечной астмы, боль в груди, неприятное давление или тяжесть в центре груди, сопровождающиеся потоотделением и тошнотой. Для оказания помощи в таких случаях, как правило, не требуется разрешения семейного врача.


Медицинское обслуживание при несанкционированной семейным врачом неотложной помощи он проверяет ретроспективно, путем анализа обстоятельств, например доклада лечащего врача, подтверждающего неотложность медицинской помощи.

Амбулаторная (поликлиническая) хирургия - это хирургия, выполняю щаяся в операционной комнате в госпитале или в хирургическом центре (без нахождения в больнице) в течение ночи. Процедуры, выполняющиеся в кабинете врача первичного приема, не относятся к поликлинической хирургии. Рецепт - это предписание фармацевту, сделанное врачом, об изготовлении и предоставлении (продаже) лекарства. Дом сестринского ухода - это учреждение для оказания долговременной помощи. В его штате обычно не бывает высокооплачиваемых профессионалов, например врачей (24, 84).

Глава II СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Вводные замечания Из всего разнообразия форм организации здравоохранения по способу финансирования и организации платежей можно выделить три группы систем: государственные (бюджетные), системы социального страхования и частные (58). Государственная (бюджетная) медицина может иметь эгалитарную либо страховую основу. Страховая медицина может быть жестко регулируемой (например, бюджетно-страховая) и либеральной.

В развитых странах мира независимо от финансовой первоосновы существует три типа организации управления здравоохранением: регио нальная, смешанная и централизованная. Региональная система предус матривает: полную автономию местных властей в вопросах обеспечения населения медицинской помощью;

существование местных налогов, обеспечивающих финансирование системы;

наличие местных нормативов лечебно-профилактической помощи населению;

строго территориальные рамки обеспечения населения медицинской помощью. Смешанная система отличается наличием государственных органов, выполняющих функции координации;

сочетанием государственных и частных капиталов в здраво охранении;

платным характером основных медицинских услуг;

наличием общенациональных принципов организации медицинской помощи;

контролем государства за медицинской помощью (не всегда). Централизованная система характеризуется наличием государственного регулирования ме дицинской помощи, свободным выбором способа получения медицинской помощи населением, гарантированной долей участия частного предприни мательства в деле здравоохранения и возможностью контроля государства за деятельностью ЛПУ.

Хотя доля участия государства в МС в разных странах различна, тем не менее оно существует везде. Государственное регулирование МС включает следующие меры: 1) поощрительные - финансирование поставщиков, посредников и даже потребителей, которые способны как-то повысить здоровье нации, например финансирование научно-исследовательских работ;

2) нормативные - обязывающие поставщиков и посредников выполнять невыгодные действия, например страховать стариков;

3) рекомендательные - рекомендующие какие-то действия на основе собираемой государством информации, например о развитии рынка услуг;

4) предупредительные - пресекающие неэффективную деятельность и резкие проявления рыночного эгоизма, например штрафы за использование страхового фонда для коммерческих операций (4,46).

Именно сочетание и взаимопереплетение различных финансовых основ и неодинакового уровня централизации системы здравоохранения дает тот богатый спектр вариаций организации охраны здоровья, который сущест вует в мире. Однако независимо от структуры и финансовых механизмов, уровня развития медицинской науки и т.д. в настоящее время практически нет ни одной страны, население которой было бы удовлетворено состоя нием своей медицины(26,32,44,73).

2. Частная и бюджетная медицина как формы организации медицинского обслуживания Частная медицина. Принцип построения частной медицины наиболее прост. Пациент непосредственно платит ЛПУ или ЧВ за оказанную ему медицинскую услугу- Следовательно, основой взаимоотношений здесь является частная сделка. Другие члены общества никакого участия в охране здоровья данного пациента не принимают. Однако частная медицина в чистом виде сейчас практически не встречается, поскольку отношения между причем и пациентом все равно регулируются государством в виде лицензирования медицинского обслуживания, аккредитации - предъявления определенных требований к качеству медицинского обслуживания, протекционистских законов, навязываемых ассоциациями врачей, и т.д. Тем не менее определенные группы населения в ряде стран широко используют элементы платной частной медицины.

Частная медицина имеет ряд преимуществ: 1) заинтересованность вра ча в пациенте;

2) конкуренция врачей, что приводит к снижению стоимости услуг;

3) нацеленность на самое высокое качество медицинского обслуживания, ни постоянное освоение новых услуг и новых рынков услуг;

4) полная свобода пациента в выборе врача;

5) неограниченные возможности оспорить действия врача в судебном порядке. Подсуден не только врач, который плохо лечит, но и предприятие, которое является виновником заболевания.

Вместе с тем также очевидны недостатки частной медицины: 1) из-за стремления врачей и ЛПУ к монополии отмечается постоянный рост цен на медицинские услуги;

2) у пациента может не хватить денег на сложные виды лечения;

3) недоступность для широких масс населения многих видов медицинских услуг. Более того, как показала практика развивающихся стран, при неуправляемом нарастании платности медицинской помощи нагрузка на государственный бюджет возрастает. Это связано с тем, что фактор платежеспособности все больше определяет решение граждан по поводу первичного обращения к врачу. Люди просто вовремя не лечатся.

При этом возрастает доля запущенных заболеваний, требующих дорогого стационарного лечения (72).

К частной медицине с рядом оговорок можно отнести и ведомственную медицину, имеющую особенно широкое распространение в России.

Бюджетная медицина. Принцип построения эталитарного бюджетного здравоохранения, действовавшего в социалистических странах, состоит в том, что государство собирает скрытые налоги в виде недоплаты заработной платы. Полученные деньги (без контроля со стороны пациентов) направляются в центральные органы управления здравоохранением (министерства), которые в свою очередь перераспределяют их по территориям. Там местные органы здравоохранения выделяют деньги ЛПУ, которые их тратят на лечение больных. Таким образом, идет прямая государственная закупка услуг системы здравоохранения с последующим их бесплатным распределением. Государство в неявной форме выступает в качестве единственного страховщика всего населения, что создает государственную монополию. При этом значительно заниженные "условные цены" на медицинские услуги также определяет государство, которое является единственным покупателем медицинских услуг. Такая ситуация на рынке медицинских услуг (монопсония - см. гл. IX) приводит к продаже услуг по цене меньшей, чем их себестоимость, и к постепенному обнищанию работников здравоохранения, которые в попытках выйти из бедственного положения начинают формировать новые каналы для оплаты производителей медицинских услуг (взятки, различные формы благодарностей и т.п.). Поскольку у пациента создается впечатление бесплатности медицинских услуг, то, естественно, возникают дефицит и очереди. О механизмах функционирования эгалитарной бюджетной медицины читатель может узнать из любого учебника по организации здравоохранения.

При страховом бюджетном здравоохранении налоги (реже страховые взносы) четко определены, но они также сначала направляются в центр, а затем перераспределяются между регионами по решению центра или с учетом установленных нормативов и обычно с участием квазистраховщиков.

Не только эгалитарное, но и страховое бюджетное здравоохранение склонно к монополистическому перерождению, что ведет к возникновению "медицинской полиции", попирающей права пациента и лишающей его инициативы в выборе способов лечения (хотя это может происходить достаточно медленно, как в Великобритании - см. гл. XII).

Любое бюджетное здравоохранение создает впечатление о бесплатнос ти и доступности здравоохранения для всех;

при этом преимущество вроде бы имеют малооплачиваемые категории трудящихся. Однако недостатков у этой системы гораздо больше, чем достоинств: 1) пациент, как правило, не знает, сколько он платит за лечение, какова стоимость услуг;

2) клиент не знает, как тратятся его деньги, и сам не может влиять на их движение;

3) преимущество имеют не социально значимые пациенты, а те, которые стоят первыми в очереди на услугу и не работают;

4) возникает проблема неоправданных предпочтений ("блата"), взяточничества (скрытых форм оплаты) и воровства услуг;

5) прогрессирует обнищание медицины;

6) формируется очередь на лечение, которая объективно возникает из-за "бесплатности", роста стоимости набора услуг без изменения цены (72, 84).

3. Страховая система оплат медицинских услуг Наиболее сложно построена система медицинского страхования. Как уже говорилось, МС может быть добровольным (частным) и обязательным (социальным). Добровольное медицинское страхование в мире называется частным. Ему соответствует добровольный порядок участия в страховых программах и отличие от социального страхования, при котором участие обязательно и строго регулируется законом. "Частное" означает ограниченную ответственность государства, отношения общественной солидарности выражены здесь меньше, чем при социальном страховании:

более дорогая страховка соответствует большему объему финансировании к момент получения медицинской помощи. При социальном страховании. как правило, объем получаемой медицинской помощи не зависит от размера износа застрахованного, уровня его платежеспособности.

К преимуществам МС можно отнести следующее: 1) пациент знает, сколько стоит услуги, сколько он платит через государство и через предприятие;

2) имеется арбитр, который пытается снизить стоимость услуг, поскольку заинтересован в увеличении прибыли;

3) появляется лицо, которое на основе прибыли заинтересовано в оздоровлении внешней среды, снижении заболеваемости и посредством исков влияет на предпринимателей и государство, заставляя их работать в направлении оздоровления условий труда и самих работающих;

4) сохраняется относительно равная доступность услуг, но в пределах, ограниченных суммой обязательного страхования - при этом стоимость услуг, оказанных отдельно взятому пациенту, может быть в несколько раз большей, чем стоимость взноса в связи с подключением денег других пациентов по обязательному страхованию;

5) снижается стоимость высокоспециализированной медицинской помощи для индивидуального пациента в связи с подклю чением денег других страхующихся (при добровольном страховании);

6) упрощаются (хотя и не всегда) взаимные расчеты (4, 72, 84).

МС имеет преимущество перед ведомственной медициной. Во-первых, страховые программы открыты для всех заинтересованных предприятий, в том числе и тех, которые не могут построить собственное медицинское учреждение, что позволяет привлекать дополнительные ресурсы и более эффективно использовать уже имеющиеся. Во-вторых, эти программы не ущемляют интересы незастрахованных. В-третьих, страховые программы обеспечит ют возможность для проведения единой политики охраны здоровья на местах, создают условия для реализации региональных меди цинских программ, что исключает ведомственная медицина (58).

Организация медицинского страхования. В большинстве стран сущест вуют две формы организации МС: прямая и косвенная. В первом случае органы МС имеют собственные учреждения медицинской помощи, а врачи фиксированные оклады (Швеция, Япония). При косвенной форме застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами МС и лечебными учреждениями (ФРГ, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды, Финляндия и др.) (58).

При косвенной форме МС компенсация расходов на лечение, как правило, осуществляется двумя способами. При первом способе страховые фонды оплачивают расходы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным, непосредственно лечебным учреждениям или врачам общей практики. Второй способ предусматривает выплату наличных сумм самим застрахованным. Такой способ распространен во Франции, где по существующему порядку застрахованный сам оплачивает услуги врача или больницы согласно действующему тарифу, а затем эти расходы ему частично или полностью возмещаются больничной кассой (страховой организацией) (58).

Системы страхования здоровья. В зависимости от разных пропорций участия частного сектора и государства системы МС и организации здравоохранения могут быть условно разделены на три группы: 1) преиму щественно страховое здравоохранение, где государственный сектор опла чивает до 50% всех расходов на медико-санитарную помощь;

2) регу лируемое государством страхование здоровья, где частные и другие страховые компании действуют в жестких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования достаточно велика;

3) госбюджетное страхование здоровья (бюджетно-страховая медицина), при котором страховые взносы собираются в форме обязательного налого обложения, а распределением средств занимается государственная адми нистрация, однако действуют и МСО (38, 45, 85).

Кардинальное различие государственного и добровольного медицинско го страхования состоит в том, что первое в основном базируется на принципе обязательного членства и, как правило, равного распределения, а второе - на принципе добровольного членства и свободного выбора степени обеспечения в соответствии с индивидуальными потребностями.

Организация обязательного медицинского страхования. При обяза тельном МС хозрасчетные организации чаще всего ведут дело на бес прибыльной основе: вся прибыль идет на расширение страховой деятель ности, развитие сети ЛПУ. Для такого страхования больше характерна система саморегуляции через переговоры заинтересованных сторон, кото рая дополняется прямым государственным регулированием. Более того, в большинстве стран обязательное и добровольное МС разведены по разным учреждениям. Так, классическая модель МС в Западной Европе разделяет операции по обязательному и добровольному страхованию:

первые, как правило, сосредоточены в руках некоммерческих структур, вторые - в коммерческих страховых компаниях. При этом чаще всего некоммерческие страховщики не могут заниматься добровольным страхо ванием, поскольку возможен сдвиг приоритетов в его сторону. Лишь в ФРГ и Нидерландах это совмещение разрешено, но в строго ограниченных рамках и при жестком определении обязательств по социальному страхованию(38,84).

В последние годы государственная поддержка МС развивалась в двух главных направлениях: в направлении увеличения доли государства в управлении и организации МС и расширения государственных программ МС с целью охвата других социально-профессиональных групп и частей населения. Это привело к тому, что в некоторых странах МС фактически обеспечивает все слои населения (37).

В Предельно упрощенном виде работу системы МС можно представить следующим образом. Застрахованные пациенты в случае заболевания, если оно входит в базовую программу обязательного МС, поступают в ЛПУ или к ЧН и получают медицинские услуги. ЛПУ и ЧВ лечат пациента и выставляют счет МСК, которая его оплачивает. Если компании с помощью своих экспертов установит, что стоимость лечения завышена или врач выполнил лишние врачебные манипуляции, то она применяет штрафные санкции с помощью возвратного регрессного иска, что широко практикуется, например, в Японии. Поскольку и в этом случае создается впечатление бесплатности лечения, то находятся желающие полечиться таким образом.

Однако у страховой компании имеется свой штат экспертов, с помощью которых она борется против того, чтобы пациент получил медицинские услуги без наличия на то оснований. С другой стороны, поскольку у ЛПУ возникает стремление завысить стоимость услуг, МСО с помощью экспертов также борется против необоснованного роста стоимости медицинских услуг.

Система покрытий в ОМС. Практически во всех странах в рамках социального страхования на случай болезни объединены, по существу, два вида страхования: на оказание медицинской помощи и выплаты пособий в случае временной нетрудоспособности (58).

Перечень услуг по обязательному страхованию во многих случаях охватывает лишь ограниченное число заболеваний, чаще всего только те, которые непосредственно угрожают жизни больного. Остальные заболе вания входят в перечень услуг добровольного МС. При обязательном МС каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от органа государственного или муниципального управления социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных. Он устанавливается в соответствии с приоритетами развития отрасли и реаль ными финансовыми ресурсами по обязательному страхованию (37, 84).

Страховые фонды ОМС покрывают (оплачивают) следующие медицинские услуги.

Лечение:

лечение у врачей общей практики и в стационаре;

реабилитацию больных;

обеспечение медикаментами;

обеспечение средствами по уходу и приспособлениями;

оказание врачебной и сестринской помощи на дому.

Профилактические мероприятия:

медицинские консультации в связи с беременностью, планированием семьи;

профилактические вакцинации;

профилактические гинекологические осмотры;

осмотры детей до 6 лет.

Услуги зубных врачей практически везде (кроме ФРГ) оплачиваются из личных доходов (58).

Системы ОМС. Принцип ОМС действует во Франции, Канаде, ФРГ, Нидерландах, Швеции, Бельгии и других странах.

Исторически сложилось несколько вариантов страховых систем, обслу живающих ОМС: 1) централизованное МС;

2) децентрализованно-терри ториальное МС;

3) децентрализованное территориально-ведомственное МС;

4) смешанное централизованно-территориальное МС;

5) либерально конкурентное МС (72).

При централизованной системе МС во главе стоит центральная стра ховая организация, берущая на себя ответственность за страхование всех граждан страны, имеющих на это право. Наиболее характерный пример система Франции. В ряде развивающихся стран центральная организация выполняет все функции МС, но чаще всего создается сеть местных филиалов с разной степенью автономии. Преимущество такой системы состоит в относительной простоте управления, малых административных расходах;

очевидный недостаток - ограниченные возможности для привлечения местных ресурсов, недостаточно оперативная реакция на потребности населения.

Децентрализованные системы ОМС (территориальные или отраслевые) за рубежом открывают более широкие возможности для привлечения дополнительных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь, - к предпринимателям и самим застрахованным. Их легче убедить в необходимости повышения ставки страхового взноса. В децентрализованных системах право выбора не уни версально, а страховые организации поставлены в достаточно жесткие рамки государственного регулирования и коллективной саморегуляции. Они ограничены в сфере установления ставок страховых взносов и особенно в ценообразовании. Цены на медицинскую помощь устанавливаются путем переговоров представителей ассоциаций и являются ориентиром для всех страховых касс (56, 61).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.