авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 10 ] --

Ассоциации специалистов и страховые компании встречаются один или два раза в год на конференции по тарифам, организуемой министерством труда. Пересмотренные тарифы утверждаются на федеральном уровне и носят обязательный характер для провинциальных властей. Лишь эрзацкассы, имеющие наиболее состоятельных клиентов, могут позволить себе установить собственные, более высокие тарифы на услуги без согласования на правительственном уровне.

После утверждения тарифов страховые компании заключают соглашения с медицинскими ассоциациями, где оговаривается порядок учета и отчетности, и переводят им деньги авансом. Медицинские ассоциации сами организуют учет работы, расчеты и выплаты медикам. Врачи ежеквартально представляют в ассоциацию карточки всех своих пациентов с перечнем оказанных им услуг. На основе автоматизированной обработки этих карточек производятся окончательные расчеты по оплате труда, расходуемых ресурсов, накладных расходов, амортизации и проч. Для повседневной работы представители медучреждений, страховых организаций и местных властей разрабатывают специальные тарифные справочники. Эти документы настолько детализированы, что в определении стоимости посещения врача, проведения операций или анализов учтены даже дни недели. Так, в субботу или в воскресенье все услуги возрастают в цене. За соблюдением установленных тарифов следит страховая компания.

Отношения между больничными кассами и производителями медицинских услуг определяют следующие принципы. 1) принципиальная свобода выбора;

2) регуляция пределов законодательством;

3) выполнение договоров через самоуправление. Что касается отношений между врачами и больничными кассами, то они основаны на следующих принципах: 1) установлены пределы (оплаты, цен, страховых выплат и т.д.);

2) имеется социальный кодекс (Положение о ставках);

3) взаимоотношения устанавливаются на уровне союза объединений;

4) взаимоотношения устанавливаются на уровне земельных объединений;

5) в случае несогласия решение принимает либо арбитр, либо социальный суд. Во взаимоотношениях аптека - больница - больничные деньги - массажист и оптик врач занимает ключевое место (98).

Врачи. В ФРГ на основе групповой практики работают уже более 65% ЧВ.

Однако они по-прежнему обладают правами независимого хозяйствующего субъекта. Чаще всего в составе группы действует 5-7 врачей одной или разных специальностей и 10-20 человек персонала (58).

Договор заключается ассоциациями больничных врачей и ассоциацией больниц, которые отстаивают общие интересы стационаров перед страховыми кассами. Подписанию договоров предшествует большая аналитическая работа, согласование планов с финансирующими организациями. Что же касается распределения фонда, то больница вправе самостоятельно назначить размер вознаграждений (58).

Больницы могут привлекать к сотрудничеству лучших специалистов других учреждений, определяя на договорной основе условия работы и оплаты.

Отсутствие жесткой системы должностных окладов позволяет руководству больницы свободно варьировать ставки, ориентируясь на средние показатели.

Помимо основной ставки заработной платы выплачиваются разные виды надбавок и премии по итогам работы и в зависимости от квалификации. В дополнение к ним больничные врачи получают гонорары за амбулаторный прием, наиболее сложные операции и т.д. (58).

Переменная часть дохода врача имеет значительный удельный вес. В пределах каждой из должностей имеются значительные вилки заработной платы, что позволяет более дифференцированно подходить к оплате труда специалистов. К примеру, если пациент хочет, чтобы его оперировал какой-то определенный врач, то больница увеличивает тариф за операцию, который большей частью не покрывается обычной страховкой, и требует доплаты. Этот дополнительный доход позволяет больнице увеличивать заработную плату тем врачам, которые этот доход обеспечивают. Возможности руководства в поощрении хороших работников довольно значительны. Надбавки и премии выплачиваются несколько раз в год по итогам работы - в зависимости от квалификации, стажа, научной степени, объема работы, результатов лечения (58).

4. Финансирование здравоохранения Расходы на здравоохранение, почти 60% которых идет на оплату стоимости лечения, включающей стоимость превентивных мер и реабилитации, выплаты пособий вследствие болезни, стоимость обучения, исследований и различных специальных мероприятий, потребляют до 9,5% валового национального продукта. Около 50% этих расходов финансируется государственным МС, немногим более 5% частным, примерно 16% и 13% соответственно предпринимателями и благотворительными обществами.

Оплата больничной помощи производится частными МСО, однако оплату страхового полиса берет на себя государство. Субсидии очень часто выделяются через пенсионные фонды. Различные формы страховых взносов и налогов направляются в соответствующие фонды (пенсионный, медицинский и др.), которые используют также средства от земельных (местных) страховых налогов.

5. Общая картина системы страхования здоровья. Обязательное страхование Практически все население (около 99,7%) охвачено той или иной формой МС. Более чем 40% от 88% населения, включенного в государственные программы МС, осуществляют обязательное членство и только 20% добровольное. Причем последние могут выбирать между государственным и частным МС. Около 9,3% населения имеют только частную страховку в форме полного возмещения медицинских затрат. Общее число людей с частной страховкой включает 8% членов государственных программ, имеющих частный страховой полис по дополнительному возмещению не покрытых государством затрат. Более 2,4 % имеют различные виды страховок, а у оставшихся нет страховых полисов. Пенсионер в принципе может выбирать между скромной территориальной кассой и богатой эрзацкассой, однако если он беден, то путь в эрзацкассу для него закрыт. Поэтому у лиц с низкими и средними доходами практически нет права выбора страховой организации (38).

Работающие сами оплачивают страховку. Существует обязательное и добровольное медицинское страхование. Если человек работает, то он страхуется в обязательном порядке, однако существуют некоторые различия в положении работающих по найму, не получающих зарплату пенсионеров, студентов, безработных, получающих пособие по безработице, лиц, работающих на земле (фермеров), родственников шахтеров и т.д. Иждивенцы страхуются автоматически, если глава семьи получает работу.

Итак, в целом более 89% населения вовлечены в ОМС (страхование на случай болезни или травмы), около 9% - в ДМС, 2% обеспечиваются бесплатной медицинской помощью (военнослужащие, полиция). Около 7% из числа обеспеченных ОМС имеют и полис ДМС.

Задачи медицинского страхования узаконены. Это раннее распознавание болезни;

медицинские услуги, направленные на реабилитацию;

медицинские услуги при заболеваниях;

обеспечение медицинской помощи при родах;

компенсация близким в случае смерти;

компенсация при утрате кормильца.

Больничное страхование основывается на следующих принципах: 1) социальная сетка;

2) взаимосвязь пенсионного и больничного страхования;

3) взаимоотношения служб страхования от безработицы и общественных служб здоровья. Учитывается уровень финансирования, уровень финансового обеспечения наемного работника и рост расходов в больничном страховании.

Двойная система страхования здоровья для защиты населения в случае болезни, которая существует в ФРГ, характеризуется одновременным действием частных и государственных организаций. Государственное МС также обеспечивает выплаты, покрывающие затраты на лечение, и компенсацию при потере заработка в случае болезни, беременности или болезни вследствие несчастного случая.

В принципе закон предполагает, что все работающие должны быть застрахованы от болезни, хотя это государственное МС не является обязательным для "белых и синих воротничков", чей доход ограничен определенным уровнем, величина которого ежегодно пересматривается в соответствии с изменениями среднего заработка. Трудящиеся могут выбирать между государственным и частным сектором или менять один на другой в двух случаях:

- если профессиональный доход превышает лимит обязательного страхования, то они сначала могут принадлежать к программе ОМС как добровольно страхуемые в течение короткого периода, а затем не подлежат обязательному страхованию;

- если доход трудящихся сначала был ниже лимита, но затем превысил лимит в результате увеличения в жаловании или зарплате, то они не являются более объектом обязательного страхования. Они могут оставаться членами государственных страховых программ как добровольные страхуемые или выбрать частное МС.

Трудящиеся, покинувшие государственную программу МС, а затем вернувшиеся обратно в сферу обязательного страхования, если они пре вышают лимит, могут быть исключены из членов государственных программ страхования. Кроме "белых и синих воротничков" есть и другие категории, которые не обеспечиваются государственными программами МС.

Следовательно, лица свободных и независимых профессий должны составлять собственное соглашение по страхованию здоровья. В аналогичном положении находятся гражданские служащие, которые получают значительное страховое покрытие в результате выплат их нанимателей и не подлежат обязательному членству в государственных страховых программах. Гражданские служащие и работающие на себя могут не присоединяться к государственным программам обязательного страхования здоровья на добровольной основе, даже когда их заработок опускается ниже определенного уровня для обязательного страхования. ОС по пенсионерской государственной медицинской страховой программе, которое вступает в силу после выхода на пенсию, не применяется к пенсионерам, которые не были членами государственных страховых программ большую часть их трудовой жизни. Обеспечение покрытия для этих людей исключительно обязанность частного МС.

Есть другие группы населения, например студенты, учащиеся и сезонные рабочие, которые по закону подлежат обязательному страхованию здоровья по государственной медицинской страховой программе, однако есть исключения из этого правила. Незастрахованным может оказываться минимальная медицинская помощь государственными лечебными учреждениями.

Кроме МС существует государственное пенсионное страхование, госу дарственное страхование по безработице, государственное страхование от несчастных случаев. Уровень взносов по пенсионному страхованию и страхованию от безработицы устанавливается законом. Любопытно, что в ФРГ действует закон интегрированного воспитания здоровых детей и детей инвалидов: в каждой группе 2-3 ребенка-инвалида, и здоровые их возят на коляске (38, 84,98).

6. Медицинские страховые организации Система медицинского страхования децентрализована (более 2 тыс.

различных страховых программ по медицинскому обслуживанию населения) (74). Страхованием здоровья занимаются почти 2 тыс. страховых касс, построенных как по территориальному, так и по производственному принципу.

Существуют также страховые кассы для определенных профессий (шахтеров, фермеров, моряков и проч.). Территориальные кассы придают системе универсальность, беря на себя страхование тех категорий населения, которые не охвачены страхованием на производстве. Некоторые страховые кассы специализируются на страховании служащих.

Больничные кассы должны разъяснять своим застрахованным опасность заболеваний и давать советы, каким путем их можно избежать или предотвратить. Они выявляют условия, опасные для здоровья и ухудшающие его, и влияют на их устранение. Больничные кассы работают с клиентами по предупреждению несчастных случаев, информируют о связи между заболеванием и условиями работы. Если имеется опасность для здоровья застрахованного, связанная с работой, то больничная касса должна немедленно уведомить об этом работодателя и застрахованного.

Около половины застрахованных, главным образом служащие, вправе выбрать страховую кассу. Это право имеют как отдельные граждане, так и предприятия-страхователи. В этом сегменте страхового рынка есть некоторые элементы конкуренции между страховщиками за клиентов. Ее мотивы определяются еще и тем, что в ФРГ страховые кассы одновременно выполняют и операции по добровольному страхованию. Поэтому привлечение клиентуры по обязательному страхованию создает условия для расширения добровольного страхования. Страховщики могут предложить своим клиентам дополнительные услуги, выходящие за рамки страховой программы. Остальные застрахованные прикрепляются к определенным страховым кассам без права выбора, что ограничивает конкуренцию на рынке МС. Страховые же кассы между собой практически не конкурируют, поскольку правом выбора страховой организации обладает не все население, да и выбор этот ограничен:

либо отраслевая, либо территориальная касса.

Основным принципом деятельности МСК является следующий: не должно создаваться дефицитов ни в системе ОМС, ни в частном секторе.

Заниматься МС разрешается только специализированным компаниям.

Чаще всего это страховая больничная касса, являющаяся автономной организацией и наделенная правом устанавливать ставки страхового взноса свыше его базового уровня, расширять "пакет" медицинских услуг сверх базовой программы, выбирать форму расчетов с ЛПУ. Отсюда их полная финансовая независимость от государства. Страховые кассы являются органичной частью всей системы здравоохранения, его подсистемой.

Представители органов управления входят в правление страховых касс и участвуют в решении вопросов установления ставок страховых взносов, ценообразования, содержания страховых программ. С другой стороны, страховые органы участвуют в планировании ресурсов и контроле за использованием средств. Они имеют твердые обязательства перед застрахованными, которые можно обеспечить только путем наличия оптимальной сети ЛПУ (с помощью планирования), трудовых ресурсов, технической оснащенности. Исходя из уровня больничного страхования, каждая касса сама устанавливает свой страховой взнос (самоуправление).

Если страховые кассы опираются на собственные ЛПУ, возникает необходимость увязки их деятельности с общей сетью ЛПУ, чтобы исключить дублирование, недоиспользование мощностей, слишком большие различия в уровне медицинской помощи, оказываемой разным группам населения.

Административная работа в страховых кассах требует больших трудовых ресурсов. Так, штат Гановерского филиала МСК АОК составляет 700 человек.

Больничные кассы входят в состав одного из 11 земельных объединений, в свою очередь являющихся членами Национального объединения частных компаний. Работа касс подконтрольна правительству.

Функционирует около 1800 страховых касс. Самая крупная больничная касса в ФРГ - общая местная больничная касса (АОК), в которой застрахован каждый второй гражданин страны и которая открыта для всех групп населения (студентов, служащих, рабочих и т.д.). Она функционирует по территориальному принципу. Действует 267 АОК, и каждая из них отвечает за соответствующую территорию. По существу, АОК - это союз земельных объединений, состоящий из 11 АОК земельных объединений и 267 больничных касс.

Все граждане, работающие по найму (получающие доходы), подлежат ОМС в государственной или частной больничной кассе в зависимости от места жительства, уровня дохода или профессиональной принадлежности. Лица с низким уровнем дохода и наименее социально защищенные подлежат обязательному медицинскому страхованию в общей местной больничной кассе (АОК) по месту жительства. Иными словами, автоматически являются членами АОК лица, работающие по найму, если их месячная зарплата не превышает определенного для данного года предела. Если доход выше, вступает в действие режим "капитации" (58).

Автоматически страхуются в АОК студенты государственных и признанных государством вузов, пенсионеры, если они являлись членами страховых касс, инвалиды, работающие в специальных мастерских, безработные, получающие пособия по безработице, сельскохозяйственные предприниматели, члены семьи сельскохозяйственного предпринимателя, иждивенцы члена АОК (58).

Кроме того, крупные предприятия имеют право открывать больничные кассы предприятий, в которых застрахованы рабочие и служащие данного предприятия. Объединение мастерских ремесленников одного профиля и включенные в специальный список ремесленники пользуются услугами больничных касс организации ремесленников. Кроме того, имеются:

больничные кассы гильдий;

больничные кассы различных отраслей производства;

больничные кассы фермеров и сельскохозяйственных рабочих;

замещающие больничные кассы. Существуют специальные больничные кассы шахтеров, моряков и т.д. В дополнение к перечисленным больничным кассам функционируют также и различные виды частных страховых программ (58).

В общенациональной больничной кассе все находятся под одной крышей:

безработные, студенты, обучающиеся, служащие, практиканты, рабочие, пенсионеры. Правление больничных касс формируется следующим образом.

Вначале работодатели и наемные работники выбирают представителей, которые в свою очередь выбирают правление.

Кроме центральной государственной страховой кассы существуют местные страховые кассы, которые связаны с местной спецификой (особенности заболеваемости, экология и т.д.). Они делают медицинское страхование более гибким. Наконец, существуют больничные кассы, носящие профессиональный характер: для моряков, врачей, текстильщиков и т.д.

Отдельно существуют кассы для сельскохозяйственных рабочих и фермеров, а также дополнительные фонды (эрзацкассы) для людей с высокими доходами.

Эрзацкассы не имеют государственных дотаций и чаще всего являются частными.

Развитие эрзацкасс базируется на механизме "капитации", состоящем в наличии ограничительного потолка доходов, выше которого не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. Объем услуг, предоставляемых эрзацкассами, не может быть ниже базовой программы, принятой правительством, а верхний предел ничем не ограничен (38, 84).

Эрзацкассы используют ту же шкалу гонораров, что и остальные страховые фонды, но при оплате услуг делают 10-процентную надбавку. Они имеют прибыль за счет более молодого состава и хорошо обеспеченных клиентов (23, 25, 84). После реформы страхования страховые компании получили больше возможностей в перераспределении фондов в случае возникновения дефицита в их бюджете.

Именно для проведения общей политики и укрепления своих позиций в диалоге с национальной врачебной ассоциацией больничные кассы создали свою страховую ассоциацию, которая ведет переговоры по главным позициям МС. Страховые фонды, ассоциации врачей и органы управления здравоохранением формируют региональные согласительные комитеты, совместно решающие конкретные вопросы: договариваются о мерах по контролю за выпиской лекарств, корректируют тарификатор медицинских услуг, договариваются о приемлемых формах защиты интересов медиков (принято решение о запрете забастовок врачей).

Существует федеральная программа "Согласованные действия", преду сматривающая проведение дважды в год национальных конференций представителей больничных касс, врачебных ассоциаций и органов управления. В рамках программы действует постоянный орган экспертов (часто играющий роль арбитража), призванный создавать условия для процесса переговоров заинтересованных сторон. Минздрав не вправе отменить решение ассоциации, но может выступать с законодательной инициативой ограничения ее полномочий (если ассоциации не могут договориться между собой).

Поэтому принято считать, что последнее слово - за министерством здравоохранения (91,98).

7. Страховые взносы Как уже указывалось, финансируется государственное МС за счет взносов работодателей, федеральных учреждений труда, организаций страхования по старости и т.д. Обязательное страхование здоровья в основном существует за счет сбора страховых взносов. Величина и порядок уплаты взносов достаточно жестко регламентируются государством. Величина страховых взносов зачастую зависит от профессии. -Шахтеры, например, рано выходят на пенсию и имеют повышенный риск потери трудоспособности, а потому величина страховых взносов у них увеличена. Премии МС находятся в обратной зависимости от облагаемого налогом дохода. Они рассматриваются в качестве специальных расходов и имеют льготы в налогообложении в пределах законодательно установленных лимитов.

Расчет зарплаты наемного работника включает: зарплату-брутто, налог с зарплаты, налог на больничное страхование, налог на пенсионное страхование, налог на страхование по безработице, зарплату-нетто. Налоги для разных групп населения различны. Существуют следующие классы налогов: 1-й класс - холостые и разведенные;

2-й класс - холостые и разведенные с одним и более детьми;

3-й класс - супруг(а) с меньшим доходом;

4-й класс - супруги с одинаковым доходом;

5-й класс - супруг(а) с большим доходом. Пенсионные фонды выплачивают страховые взносы не прямо в страховую компанию, а через банковский счет пенсионера. Для пенсионеров участие в издержках на стоматологическую помощь составляет 40-60% от стоимости услуги.

Вне зависимости от того, государственная или частная страховая программа используется, по 50% от суммы взноса платят работодатель и наемный работник. Страховые премии не зависят от увеличения возраста и связанного с этим увеличения риска болезни. Там, где есть расхождение между реальными ценами и ценами, использовавшимися для подсчета, страховщики могут приспособить премии к увеличению уровня цен на лечение.

В 1985 г. каждый пенсионер должен был выплачивать страховой компании 5% своего дохода. Пенсионный фонд перечислял на страхование здоровья пенсионера сумму, равную 6,8% его пенсии и дополнительных заработков (38, 91,98).

8. Тарифы Страховые фонды устанавливают цены, советуясь с врачами и больни цами. В случае амбулаторного лечения цены формируются на основе соглашения между медицинскими ассоциациями и фондами. По этим соглашениям плата производится при индивидуальном обслуживании, но с ограничениями в отношении общей суммы, представленной врачом. Если врач лечит частного пациента, его счет должен быть основан на официальной шкале цен. Тем не менее шкала позволяет врачам ранжировать инфляционное отставание в подсчете оплаты за каждую оказанную медицинскую услугу.

Тарифы разработаны по самому низкому классу. Если возникает необходимость в дополнительных видах обслуживания, то расходы на них полностью оплачивает сам больной.

Страховые больничные кассы ведут переговоры с больницами по поводу оплаты определенного числа койко-дней и установления общего бюджета больницы. За основу берутся достигнутые показатели объема работ по каждой специальности (по числу и структуре пролеченных больных, средним срокам госпитализации). Если число койко-дней оказывается выше запланированного, то превышение финансируется на уровне 25% норматива оплаты койко-дня.

В случае стационарного лечения во всех государственных и частных госпиталях применяется стандартная, единая цена за день пребывания. Эта цена охватывает проживание, питание, уход, медицинское лечение, включая операции. Дополнительный сервис (стоимость пребывания в отдельной или двухместной палате и медицинских услуг старших врачей-консультантов больниц), если пациент пожелает им воспользоваться, оплачивается отдельно.

При расчете тарифов ориентируются на факт состоявшегося лечения »• (операции) и оплату (стоимость в целом). Считается, что нет возможности • подсчитать отдельные услуги. Поэтому выделяют целостный продукт медицинскую услугу. Страховые фонды постоянно следят, чтобы сам, больной участвовал деньгами в своем лечении: 80% идет за счет страхования и 20% платит сам больной. Например, он оплачивает | половину стоимости визита к врачу в поликлинику.

От доплат освобождены лица в возрасте до 19 лет, получатели пособий на жизнь (социальная помощь), пособий по безработице, различных стипендий, пособий по инвалидности, постоянные жители приютов, все застрахованные, если они пользуются услугами, на которые установлены твердые суммы платежей, лица с низким уровнем доходов (58).

9. Программы обязательного медицинского страхования Амбулаторная помощь. В ФРГ, где страховая медицина монополизирована полугосударственной медицинской страховой компанией АОК, постоянно идет процесс сужения списка базовой программы обязательного страхования, за большинство услуг уже введена доплата (хотя часто чисто символическая).

Внедряется все больше частных медицинских услуг. Эффективность работы этой компании базируется на высокой дисциплине немцев и уважении их к закону, на постоянной угрозе увольнения при любом нарушении, на высочайшем уровне экономического развития страны и эффективно работающей экономике. Однако расходы на лечение больного не должны более чем на 75% превышать сумму, которую он вместе с работодателем вносит за год (22, 84).

Клиенты страхового фонда имеют право получать всю необходимую первичную помощь (профилактику, диагностику, лечение и уход) от врача общей практики, врачей-специалистов и зубного врача. Эта помощь оказывается бесплатно и не требует никаких подтверждений о сроках страхования. Другими словами, страхуется посещение поликлиники, оплата лекарств, питание и размещение больного в стационаре, суточные во время болезни и т.д.

Иждивенец (супруг и дети, нуждающиеся в поддержке) получает бес платное лечение у врачей общей практики, амбулаторное лечение у спе циалистов и зубного врача. Лекарственная помощь, малые средства помощи и больничная помощь оказываются им так же, как и самому застрахованному.

Для того чтобы получить такую помощь, клиент должен иметь на руках выданную больничной кассой карточку, которую он предъявляет каждый раз при обращении за бесплатной помощью. Такие карточки выдаются администрацией предприятия или страховыми компаниями. Если возникают недоразумения (по поводу прикрепления к врачу, получения помощи в командировках и т.п.), организация, выдавшая карточку, обязана их уладить.

Каждое посещение отмечается в карточке. Замена карточек возможна не чаще одного раза в квартал. Карточки именные и не подлежат передаче другому лицу (23,25, 84, 98).

В неотложных случаях карточку предъявлять не обязательно. Достаточно сообщить врачу, к какой больничной кассе или страховому фонду клиент относится. В этих случаях счет выписывается на указанный фонд. Если фонд в течение 10 дней не подтверждает готовности оплатить врачу за услугу, тот превращает счет в частный иск по расценкам, принятым частной практикой.

Споры решают судебные инстанции.

За специализированной и зубоврачебной помощью клиенты обращаются только к врачам, аккредитованным администрацией фонда страхования здоровья. Список таких аккредитованных врачей ежеквартально уточняется и представляется клиентам по их требованию. В неотложных случаях первая помощь может быть оказана неаккредитованным врачом, при этом на счете указывается "неотложная помощь". Но в дальнейшем клиент должен лечиться только у "своих" врачей. Клиент имеет право менять прикрепление к врачу ежегодно, а при уважительной причине раз в квартал. При показаниях к получению помощи в другом городе к счету могут быть приложены дорожные документы (билеты) для получения компенсации.

Заболевший, способный передвигаться, посещает врача амбулатории в часы приема, больной с повышенной температурой вызывает врача на дом.

Обычные визиты заказываются по утрам (до 9 час.), неотложные - в любое время. Необоснованные вызовы страховкой не оплачиваются.

Перед посещением врача пациент подтверждает свое членство в той или иной больничной кассе. После приема счет за услуги выписывается на основе тех или иных применимых для данного клиента коэффициентов. После этого врач рассчитывается с больничным объединением, которое в свою очередь производит общий расчет с больничной кассой. Последняя переводит общую сумму врачебному объединению, которое и распределяет ее среди врачей.

В период получения страховки по временной нетрудоспособности пациент без разрешения фонда не может покидать территории, обслуживаемой данным отделением фонда. Он должен находиться все время там, где предписано врачом, и отлучаться (на процедуры или по частным делам) только в установленные фондом часы. Нарушение предписанного режима влечет штрафные санкции вплоть до полного лишения страхового возмещения.

Интересно, что в период стационарного лечения страховое возмещение утраченного заработка не производится. Вместо этого выплачиваются суммы на поддержание домашнего хозяйства (25% от размера страховой выплаты по нетрудоспособности). Если заболевший является единственным кормильцем иждивенца, то ему выплачивается 66% от пособия по нетрудоспособности.

При выдаче больничных листов первые 6 недель болезни работодатель оплачивает сам, затем платит страховая компания. Однако, если больной хроник, система страхования здоровья не будет оказывать ему поддержки.

Работающие женщины имеют право получать медицинскую помощь и пособие в связи с беременностью, родами и уходом за детьми. Лечение, наблюдение и акушерская помощь в течение беременности и в ранний послеродовой период полностью бесплатны. После врачебного установления факта беременности женщина получает сертификат, по которому ей бесплатно оказывают все виды необходимой медицинской помощи. Оплачиваемый отпуск по беременности составляет 6 недель до родов и 8 недель после родов. Кроме того, женщине выдаются деньги на воспитание ребенка (до 18 месячного возраста). Если беременность завершилась благополучными родами, то страховой фонд продолжает покрывать все расходы еще 10 дней. Кроме того, фонд на каждого родившегося ребенка выплачивает разовое вспомоществование.

Клиент свободен при выборе поставщиков услуг, но все вопросы решаются проще, когда он пользуется услугами специалистов из перечней, рекомендованных страховой компанией.

Травмы, повреждения и болезни, связанные с работой (или полученные при следовании на работу и домой), подлежат рассмотрению врачом по несчастным случаям на производстве, чей адрес и телефон должны быть известны всем работающим и руководителям производства. Этот врач вправе лечить в таких случаях сам или назначать для этого специалистов. Наниматели информируются о решениях врача (84,98).

По закону 1989 г. не компенсируются расходы, вызванные легким заболеванием. Пребывание в стационаре свыше 78 недель за 3 года пациент оплачивает сам (58). В то же время предоставляется бесплатная помощь по ведению домашнего хозяйства (в том числе фермерского) во время болезни застрахованного или пребывания его в санатории.

Контроль качества лечения. В ФРГ специальная страховая касса выявляет тех амбулаторных врачей, которые превышали среднюю стоимость счета или допускали фальсификации. Тщательно разработана документация учета.

Каждый клиент снабжен специальной карточкой, на которой врач обязан отмечать все процедуры за квартал. Копия карточки высылается в кассу, где они группируются и обрабатываются с помощью ЭВМ. Отметим, что именно в результате группировки карточек по диагнозам родился метод статистических профилей, схем лечения, который по сути аналогичен системе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп в России), получившей особенно широкое распространение в США. Врач-контролер МСО имеет право знакомиться с отчетом больницы, требуя обоснования сроков лечения, и может влиять на оплату случаев с неопределенной длительностью (84).

Страхование лекарственной помощи основывается на следующих принципиальных моментах: 1) приобретение бесплатно 30% выписанных лекарственных средств (без доплаты пациента);

2) наличие так называемых негативных листов, которые не разрешают выписывать определенные лекарственные средства при некоторых заболеваниях (например, при простуде, запоре, морской болезни);

3) доплаты за лекарственные средства составляют 15% от их стоимости, но не более 10 марок. Дети до 18 лет от доплаты освобождены. Доплата не должна превышать 2% от годового дохода на члена семьи (при высоком доходе - 4%), Врач, аккредитованный больничной кассой, выписывает прикрепленным пациентам все необходимые лекарства, указывая страховое агентство, которое оплатит их в аптеке. Рецепты не требуют визы страхового фонда и удовлетворяются любой аптекой. Пациент, получивший рецепт, платит врачу 2,5 марки за выписку рецепта и оплачивает аптекарю 15% стоимости приобретаемых лекарств. Лекарства и медикаменты, выписываемые на льготных рецептурных бланках, приобретаются бесплатно. Суммы за лекарства, не оплаченные клиентами, возмещаются аптекарю страховыми организациями. За обслуживание в ночное время аптеки добавляют "ночной налог" на каждый рецепт (несколько марок) (22,98).

Стационарная помощь. Страховыми фондами одобряется получение больничной помощи клиентами на уровне больниц третьего класса. При этом оплачиваются, как уже говорилось, только 78 недель нахождения в стационаре по одной болезни за 3 года;

при заболевании первые 6 недель расходы оплачивает работодатель, а потом больничная касса.

Страховой фонд оплачивает стоимость транспортировки больного в госпиталь и домой, если ее необходимость подтверждена ответственным врачом. При плановой госпитализации необходимо заблаговременно получить на это разрешение фонда. В определенных ситуациях (по заключению врача общей практики, или врача-специалиста, или администрации страхового фонда) госпитализация больного может стать обязательной для пациента. В случае отказа больного от госпитализации или самовольного ухода из больницы он лишается всех форм возмещений за период своих неправомерных действий. Если выписанный из больницы пациент остается временно нетрудоспособным, он обязан поставить об этом в известность своего врача общей практики и продолжать у него лечение (98).

Стимулы и санкции для клиентов. Если клиент в течение года не обращается ни к амбулаторному врачу, ни в больницу, ни в другие меди цинские учреждения (кроме вызовов на прививки, освидетельствования и проч.), то он получает премию до 30 марок в календарный год. Кроме того, важная роль отводится профилактике заболеваний, которая также имеет свои финансовые рычаги. Так, протезирование зубов обходится дороже, если гражданин не проходил профилактического осмотра и лечения.

В случаях, когда застрахованный не соблюдает правил и условий страхования или указаний своего лечащего врача и официального врача страхового фонда, фонд может за каждое нарушение назначить денежный штраф, размеры которого не должны превышать величины трехдневного заработка.

Для защиты прав клиентов при фонде создается отделение жалоб, в которое могут обращаться оштрафованные клиенты со своими разъяснениями.

Кроме того, они могут разбирать свои претензии в суде.

10. Частное медицинское страхование Тот факт, что около 5,8 млн. людей (на начало 1989 г.) обеспечиваются МС исключительно на частной основе, демонстрирует важную роль частного медицинского страхования в системе здравоохранения Германии. 44 компании, принадлежащие к Ассоциации частных страхователей здоровья (Verband der Privaten Kraukenversicherung), охватывают более 99% рынка. Если брать страховую индустрию в целом, то частное страхование здоровья занимает четвертое место (12,9% совокупного премиального дохода в 1988 г.).

Поскольку определенные группы населения могут выбирать медицинское страхование только на частной основе, существует ряд мер, направленных на обеспечение максимально возможной защиты страхуемых. Государственная надзорная организация - Федеральное управление надзора за страхованием контролирует общую и финансовую деятельность МСК и защищает интересы страхуемых, следя за тем, чтобы условия, оговоренные в контрактах, выполнялись. Условия частного полиса должны быть одобрены контролирующими властями, если они представлены в первый раз, а также при любых последующих изменениях.

Контролирующие органы регулируют соответствие требований специ ализации, по которым МС может осуществляться только специальными компаниями независимо от других видов страхования. Если частные компании берут на себя ведение обязательного страхования, их деятельность подпадает под особый контроль.

В 1986 г. частные компании страхования здоровья разработали программу МС для семьи, один из членов которой нуждается в долговременной помощи. В этом случае используется метод "сглаженных взносов", зависящий от времени начала страхования. Стоимость возможного лечения определяется с помощью врача заранее и включается в страховой договор. Объем будущих долговременных услуг увязывается с величиной вносимого семьей суммарного страхового взноса. Часто прибегают к участию семьи в компенсации прямых издержек.

Частные страховые компании, чтобы не допустить обострения конкуренции, практикуют создание комитетов по выработке страховой политики(98).

Союз частных медицинских страховых компаний.Компании, занимающиеся страхованием здоровья, образуют ассоциацию. Союз частных медицинских страховых компаний Германии является добровольным объединением, созданным с целью представления и защиты интересов своих членов и входит в состав Объединенного союза германских страховых компаний со штаб квартирой в Бонне.

Перед союзом стоят сложные задачи: сбор и обработка статистических данных о компаниях-членах, ведение статистики по участию страховых компаний в финансировании здравоохранения, анализ оплаты медицинского и стоматологического обслуживания, анализ убыточности при страховании амбулаторных и госпитальных расходов, работа с общественностью, рекламная деятельность - информационно-разъяснительная работа обо всей страховой деятельности.

Одно из основных направлений деятельности союза - формирование единой политики страховщиков и проведение ее в жизнь: участие в слушаниях по принятию законодательных актов, социально-политических решений, представление интересов частных МСК в государственных организациях, членство в арбитражах и региональных комиссиях по определению ставок и т.п.

Главное назначение союза - сохранение частных страховых компаний в системе больничного страхования Германии, обеспечение научной основы при проведении операций с целью защиты населения, повышение конкурентоспособности частного медицинского страхования за счет снижения затрат на медицинские и оздоровительные услуги. Важна также реализация принципа субсидиарности - создания дочерних компаний и взаимоподдержка посредством выдачи в случае необходимости взаимных субсидий (33).

Финансы частного медицинского страхования. Страховые премии частного МС определяются на основе актуарных расчетов в соответствии со страхуемым риском, возрастом при регистрации, полом и уровнем здоровья лиц, подлежащих страхованию, с учетом набора страховых покрытий. С середины 30-х годов частное МС проводилось в виде страхования жизни на основе демографических показателей.

Как уже указывалось, создан специальный режим страхования для высокооплачиваемых и распространена практика "капитации": созданы эрзацкассы. Чтобы привлечь клиентов, коммерческие страховые компании и эрзацкассы предлагают оплату лекарств сверх рекомендуемых цен. Причем эрзацкассы не могут отказать своим давним клиентам, когда те выходят на пенсию. Однако даже частные медицинские страховые кассы зависят от регионального базового филиала государственной компании (98).

Страховые программы частного медицинского страхования. Частное МС предлагает широкий выбор страховых программ, покрывающих стоимость амбулаторного и госпитального лечения, лечения зубов, потерю заработка в случае болезни, страхующих риск потребности в постоянном уходе, обеспечивающих покрытие дополнительных затрат, не обеспечиваемых обязательным страхованием, медицинское страхование при поездках за рубеж и т.д. Это позволяет клиенту выбирать программы, которые наиболее полно соответствуют его желаниям и запросам. Клиент может выбирать между полисами, восполняющими затраты на лечение полностью, или теми, которые покрывают только часть затрат, или фиксированный процент от затрат. Если страхуемые берут на себя обязательство не допускать в течение года превышения страховых возмещений (выше определенной фиксированной суммы) и оплачивать избыток, то размеры страховых премий существенно уменьшаются.

Частное МС от несчастных случаев покрывает стоимость медицинского обслуживания и услуг, связанных с беременностью и родами. Оно может иметь вид страхования медицинских затрат, оплаты за день пребывания в больнице, ежедневной льготной больничной страховки и каждодневной компенсации в случае потери заработка в результате профессиональной инвалидности из-за болезни или несчастного случая (84).

Пациент выбирает и заключает контракт с врачом или больницей от своего имени и получает накладную. По медицинской страховке он может затем запросить возмещение стоимости лечения у частного медицинского страховщика. Этот метод оплаты устанавливает прямые контрактные связи между клиентами и лицами, ответственными за лечение, и позволяет сделать свободный выбор доктора или больницы, не спрашивая разрешение у страхователя, а также свободно выбирать способ использования выплаты, обусловленной их контрактом. В то же время цена, прямо связанная с индивидуальным счетом, вызывает более ответственное отношение к запросам по медицинским выплатам.

Пенсионер, получив из пенсионного фонда страховой взнос на медицинское страхование прямо на свой банковский счет, может выбрать для себя не только фонд общего режима, но и эрзацкассу или частную компанию, доплатив необходимую сумму из своих средств. Эта сумма, естественно, превышает 5% дохода. Правда, эрзацкассы и частные компании неохотно принимают пожилых в качестве новых клиентов, однако, как уже отмечалось, не могут отказать в страховке своим давним клиентам, когда те выходят на пенсию (44,98).

Частное медицинское страхование в общественном сознании имеет имидж высоко вариабельной и рентабельной альтернативы государственной страховой системе. Оно является интегрированным и неотделимым элементом системы здравоохранения. Частный сектор, работающий на основе частного предпринимательства, осуществляет свои социо-политические возможности крайне серьезно, Глава XV МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ШВЕЙЦАРИИ Система МС в Швейцарии является одной из лучших в мире. Она стала формироваться в 70-х годах прошлого столетия, когда на крупных заводах немецкоязычной части страны стали создаваться общественные кассы, куда рабочие откладывали часть зарплаты для помощи заболевшим. В 1911 г. было принято решение поддержать наиболее преуспевающие кассы из национального бюджета.

Для Швейцарии страхование здоровья - относительно новый тип частного страхования. Его практически не существовало до начала 30-х годов XX в., и до конца второй мировой войны оно развивалось очень медленно.

Обеспечивающие каждодневные выплаты при потере заработка, групповые договоры, которые были введены в конце 40-х годов, сыграли значительную роль в развитии страхования здоровья. В последующее десятилетие частное МС стало одним из главных видов бизнеса в результате общего экономического развития и развития системы коллективных трудовых соглашений, которая создала благоприятные условия для компаний, заключающих контракты по страхованию каждодневных выплат (98).

1. Структура здравоохранения Система здравоохранения отражает конфедеративную структуру госу дарства. Здравоохранение носит явно выраженный кантональный характер.

Однако все же существует федеральное законодательство по страхованию болезни или несчастного случая. Кантоны сами решают, применять им его или нет. Они действуют автономно в организации здравоохранения на своей территории. Кантоны могут устанавливать правила для координации и взаимодействия в сфере здравоохранения, медицинского и парамедицинского обучения. Поэтому в настоящее время существует 26 вариантов страхования (по числу кантонов и территорий).

Швейцарская конфедерация, состоящая из 22 кантонов, практически не имеет федерального органа управления здравоохранением. За него отвечает департамент внутренних дел, в распоряжении которого есть федеральная служба общественной гигиены, федеральное бюро соцстрахования, статистики и охраны окружающей среды. Централизованная деятельность в области здравоохранения сводится к санитарно-эпидемиологическому надзору за инфекционными болезнями, контролю за пищевыми продуктами и медикаментами, надзору за соцобеспечением и охране окружающей среды (7, 84, 98).

Кантональная служба здравоохранения включает подразделения, необходимые для организации контроля за деятельностью больниц, медицинской практикой, гигиеной окружающей среды. В состав службы входят кантональный врач, кантональный ветеринар, фармацевт, химик и др. Большая часть лечебных учреждений (прежде всего больницы) принадлежит кантонам или муниципалитетам. Врачи, работающие в этих учреждениях, обслуживают как застрахованных, так и "своих" собственных частных пациентов.

Амбулаторное лечение проводится в частных кабинетах, в некоторых подразделениях больниц и в поликлиниках (особенно в городах).

Каждый кантон имеет свои особенности в административной системе здравоохранения. Например, в Женевском кантоне имеются один большой медицинский госпиталь и мелкие клиники частнопрактикующих врачей. Как правило, каждый кантон имеет центральный госпиталь (в большинстве случаев) или региональные, зональные либо районные больницы. В некоторых кантонах (таковых пять) есть университетские клиники. И, наконец, в большинстве кантонов существуют частные лечебницы. Имеются также медико-социальные учреждения (для лечения хронических болезней), психиатрические больницы, физиотерапевтические центры и лаборатории по медицинскому тестированию.

В последние годы появилось довольно много частных больниц, которые не входят в систему социального страхования из-за того, что лечатся в них в основном богатые иностранцы. Тем самым создается дисбаланс в довольно демократичной в целом системе медицинского обслуживания.

На низовом, общинном уровне подходящий орган управления здравоохранением формируется самими общинами. Административные функции чаще всего осуществляет один врач, хотя крупные коммуны образуют аппарат управления по типу кантонального. Значительная часть населения обслуживается также в частных кабинетах, как у врачей общего профиля, так и у узких специалистов. Таким образом, происходит кооперация частной и местной инициативы. Хорошо работающая система медицинского обслуживания стимулирует работу и фармацевтической промышленности.

Медицинская практика носит четко выраженный частнопредпринима тельский характер даже в случае обслуживания застрахованных, когда гонорары взимаются по установленным ставкам. Частная практика является ведущей формой амбулаторной помощи, система социального страхования покрывает далеко не полностью стоимость медицинских услуг, имеется лишь слабый контроль за деятельностью медицинских учреждений со стороны министерства здравоохранения.

Медицинские сестры имеют очень высокую квалификацию. Поскольку подготовка дипломированных медсестер длительна и стоит дорого, здесь готовят помощников медсестер, которые составляют треть или половину дипломированных медсестер. Они чаще всего используются для работы по уходу за хроническими больными, в домах для престарелых или умственно отсталых лиц, где не требуется глубоких медицинских знаний.

Государственное законодательство по охране здоровья не содержит специфических понятий, относящихся к концепции "болезни", которая возникла на основе принципа правового прецедента, в отличие от концепции несчастного случая, который точно определен (7,95,98).

2. Общая картина страхования здоровья В Швейцарии страхование осуществляется почти 1000 частными МСО.

Государственное МС существует только для военнослужащих и сотрудников полиции. Попытки ввести обязательное МС в стране были отвергнуты населением на референдумах 1900 и 1974 гг. Однако в некоторых кантонах (Невшсль, Фрибур, Тичина) приняты законы об обязательном МС всего населения. Кроме того, в большинстве кантонов существует государственное (наподобие обязательного) страхование для малообеспеченных семей и школьников. Тем не менее в качестве одного из пунктов трудового соглашения между профсоюзами и предпринимателями часто фигурирует обязательство работодателя отчислять определенные суммы на медицинское страхование своего персонала (7, 98).

Главной целью и частного, и государственного (субсидируемого) стра хования здоровья является защита страхуемых от финансовых последствий как больничного, так и амбулаторного лечения и от возможности постоянной потери заработка в результате профессиональной нетрудоспособности и инвалидности.

Основным противником вмешательства государства в дела здраво охранения выступает мощная Федерация швейцарских врачей. Именно поэтому до настоящего времени страхование остается, в сущности, добровольным и зависит от волеизъявления каждого гражданина. Однако 95% граждан страны являются членами МСК и касс, 92% населения пользуется услугами страховых компаний, 43% из них застрахованы только для оплаты расходов на лечение, 49% и для оплаты пособия по болезни (84, 98).

Четверть населения охвачена обязательным МС, около трех четвертей добровольным и только 2% не застрахованы. Почти все население (более 98%) застраховано фондами страхования здоровья, имеющими лицензию Конфедерации. Посредством такой процедуры фонды получают общественные субсидии, которые позволяют им делать значительные скидки во взносах. Для того чтобы получить лицензию, фонды должны удовлетворять определенным условиям, которые предусмотрены законом, пересмотренным 10 лет назад:

- проводить МС на базе лечебных учреждений, имеющих договоры с ними;

- принимать на страхование любое лицо, которое удовлетворяет утвержденным условиям;


- в приеме не может быть отказано по причине беременности или по состоянию здоровья;

- лечение застрахованных инвалидов такое же, как и других застрахо ванных;

- выдача минимальной выплаты в случае болезни или беременности;

- использование фондового метода финансирования.

Фонды обычно имеют лицензию для проведения дополнительного медицинского страхования, сочетающегося с основной страховкой (например, страховка за пребывание и лечение в частной или получастной палате).

У фондов есть определенные привилегии, например освобождение от налогов и обязательное возмещение выплат в соответствии с рейтингами, оговоренными между врачами и больницами. Некоторые кантоны имеют право сделать страхование здоровья (стоимость лечения) обязательным для определенных групп населения (дети, старики) или для всего населения. В таких случаях лицензированные фонды имеют исключительное право на проведение этого обязательного страхования, что вызывает ожесточенные споры среди частных страховщиков. Если страховой фонд обеспечивает каждодневные выплаты по профессиональной нетрудоспособности, он не получает субсидий по этому типу страхования. В этом случае частные страховщики могут кооперироваться с государственными.

Поэтому, если принять во внимание привилегии фондов, то становится понятным, что частные страховщики имеют доступ к ограниченному рынку медико-фармацевтического страхования, включающего в основном дополнительное страхование лечения в частных или получастных палатах (плата за пребывание и лечение).

И тем не менее рынок частных компаний возрос с 44 в 1973 г. до 54% в 1986 г. Этот процесс продолжается и в настоящее время. Препятствием для полного захвата этой части рынка служат действующие в некоторых отраслях коллективные трудовые соглашения, предусматривающие, что страхование "потери заработка" может проводиться лишь фондами страхования здоровья.

Ассоциация швейцарских страхователей здоровья и от несчастных случаев пытается изменить эту практику. Кроме того, она заключила с Швейцарской ассоциацией фондов страхования здоровья соглашение с целью облегчения застрахованным на случай "потери заработка" возможности перевода на такую страховую программу, которая позволяет частным страховщикам подключаться к этим фондам (95,98).

3. Медицинские страховые организации Как уже отмечалось, общее число частных МСО достигает 1000. Га рантированное государством МС осуществляется 200 частными страховыми компаниями. Несколько страховых компаний приобрели характер общенациональных. Страховые кассы в финансовом отношении часто принадлежат предприятиям, которые тратят часть своих годовых поступлений на выплаты в течение года. Наряду с этим в страховых организациях существуют иногда и специальные фонды, финансирование из которых рассчитано на более длительный период. Центральное правительство субсидирует кассы в зависимости от размера бюджета: чем он больше, тем солиднее и государственная помощь. Субсидии со стороны кантональных властей идут в первую очередь на выплаты людям с низкими доходами.

Все фонды для получения правительственных грантов должны соот ветствовать стандартам, ежегодно предоставлять финансовые отчеты Федеральному правительству, сотрудничать с местными ассоциациями страховых компаний, вступать в переговоры с больницами. Страховые фонды создаются только из взносов самих застрахованных. Работодатели в обязательном порядке не привлекаются к созданию страховых фондов, хотя могут делать это добровольно или в случае соглашения, заключенного с руководством страхового фонда.

Страховые компании не имеют права отказать в страховании ни одному гражданину страны в возрасте до 60 лет независимо от состояния его здоровья. При этом не требуется медицинского освидетельствования, а ухудшение состояния здоровья не может служить основанием для лишения страхового полиса или повышения платы за него. Руководство компании не вправе исключить клиента за задержку платежей, а если подобное происходит с малообеспеченными, то погашение долга берут на себя местные органы власти. Страховые компании, однако, имеют право принимать решение о временном прекращении финансовой помощи лицам, просрочившим выплаты.

Исключение составляют случаи, когда человек прибегает впервые к услугам страховой компании уже и зрелом возрасте, отягощенный хроническим заболеванием. Тогда в течение 5 лет касса не финансирует ни его лечение, ни лекарственное обеспечение.

Организовать страховую компанию может практически любой человек.

Достаточно выполнить необходимые юридические формальности и определить статус будущей организации. Возможно создание МСК под патронажем местных властей или в виде независимого кооперативного общества. Это приводит к возникновению множестня различных касс и компаний - от общенациональных до небольших городских (7, 84,95, 98).

Страховые компании, в структуре которых высок процент престарелых, несут крупные убытки и подвержены разорению. Более богатыми являются те предприятия, которые активно привлекают к себе молодых людей высоким качеством обслуживания. Поэтому ставится вопрос о создании необходимого возрастного баланса внутри каждой кассы.

Финансовой основой деятельности страховых касс являются ежемесячные взносы участников, которые в среднем составляют 200 фр. (1992 г.) (около 5% от средней заработной платы), но могут варьироваться в зависимости от компании.

Проводить частное МС имеют право страховые компании, занимающиеся страхованием жизни, а также страховые компании общего типа. Это относится как к групповому, так и к индивидуальному страхованию, а также к страхованию профессиональной нетрудоспособности. В настоящее время подавляющее большинство частных страховщиков, имеющих лицензию, производят страхование здоровья по федеральному Закону о надзоре за организациями частного страхования. По форме собственности они должны быть акционерными компаниями или кооперативами (98).

4. Тарифы Между страховыми компаниями, профсоюзами врачей и больницами заключается специальный договор, который определяет стоимость каждой услуги, дня госпитализации и т.п. В результате страховая компания имеет возможность влиять на рост стоимости медицинского обслуживания, обращаясь в спорных случаях к арбитражу государства. Тарифная сетка включает также стоимость различных операций. Ряд операций, производимых с использованием самого совершенного и дорогостоящего оборудования, такого, например, как "искусственная почка", не оплачиваются страховыми компаниями. Тем не менее в необходимой операции никому не отказывается. В этих особых случаях все расходы оплачивают местные кантональные власти, однако часто при этом под залог у пациентов берется недвижимость.

Для повседневной работы представители ЛПУ, страховых организаций и местных властей разрабатывают специальные тарифные справочники. Эти документы настолько детализированы, что при определении стоимости посещения врача, проведения операций или анализов учтены даже дни недели.

Так в субботу или в воскресенье все услуги возрастают в цене. За соблюдением установленных тарифов следит страховая компания (7). В справочниках четко определены услуги, которыми может пользоваться больной. Если же он хочет получить дополнительный, не установленный соглашением уход (например, отдельную палату), то за это должен платить самостоятельно.

Так как кассы прекращают выплаты, если пациент находится в больнице свыше 720 дней, в последнее время довольно широко распространилась практика ежегодной выписки домой на два месяца людей преклонного возраста, нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении в условиях больницы. В связи с тем что больницы действуют в условиях конкуренции (пациент может выбрать для лечения любую больницу в любой части страны), таких проблем, как нехватка лекарств, медицинского оборудования, в Швейцарии не существует (7, 95).

5. Финансирование Источники финансирования могут быть разделены на три категории: 1) местные и конфедеральные власти (конфедерации, кантона, коммуны);

2) государственное страхование (нетрудоспособности, страхование воен нослужащих, страхование здоровья и несчастных случаев);

3) взносы частных страхователей (здоровья, несчастных случаев и задолженности) и доплата клиентов. Власти покрывают около 37% стоимости медицинских услуг (большая часть покрывается кантонами), около 28% обеспечиваются государственным страхованием и оставшиеся 35% распределяются между частным страхованием и пациентами, платящими лично. Такое соотношение этих трех источников финансирования было наиболее стабильным на протяжении ряда лет.

Фонды страховых касс формируются следующим образом: более 78 % платят застрахованные, 0,02% - наниматели и более 21 % - государство.

Стоимость здравоохранения в последние 20 лет постоянно возрастала. Общая стоимость общественного здравоохранения близка к 8% валового национального продукта. Стоимость лечения в больницах составляла 46% от общих расходов, оплата частных врачей 17 %, стоимость лекарств около 15%, лечение зубов около 10% и, наконец, стоимость обучения и исследований около 5,5%. Баланс дополняется стоимостью парамедицинского обслуживания, тестов и т.д.

Национальное правительство предоставляет всем больничным фондам помимо обычных страховых налогов с предпринимателей прямые гранты (дотации) на застрахованных, зависящие от пола, возраста и т.п. Причем субсидии предоставляются конкретным лицам, чтобы те имели возможность уплатить страховой взнос в выбранную ими страховую компанию. Субсидии в большей степени выделяются больничным фондам, чем пенсионным. Кантоны автоматически субсидируют больницы в случае возникновения у них бюджетного дефицита. Государство посредством грантов доплачивает страховым компаниям за каждого пожилого застрахованного, а также за детей, реже - за женщин (98).


Обязательное страхование здоровья обеспечивается за счет сбора страховых взносов. Взносы являются сглаженными: величина страхового взноса зависит от возраста клиента в момент страхования: чем раньше оформлена страховка, тем меньше размер взноса.

б. Частное медицинское страхование Поскольку в стране отсутствует полноценное ОМС, частное страхование пользуется все большим спросом. Совокупный премиальный доход страхования здоровья возрос с 337 млн. фр. в 1973 г. до 1034 млн. фр. в 1986 г. (413 млн.

по медико-фармацевтическому страхованию и 621 млн. по страхованию каждодневных выплат при "потере заработка"). Увеличение спроса на индивидуализированное страховое покрытие является реакцией на значительное увеличение цен в частном секторе здравоохранения, в особенности в частных больницах. Частное страхование решает проблему путем постоянного совершенствования страховых программ. Частные страховщики были первыми, кто предложил страховки с возмещением всех госпитальных затрат на безлимитной основе и гарантировал выплату пособий за неопределенный период.

В отличие от государственного страхования частное МС финансируется фондовым методом и с помощью создания резервов на случай увеличения возраста, что позволяет премиям более равномерно распределяться на весь ожидаемый срок действия полиса. Учитывается факт постепенного накопления резервов для возрастной компенсации, актуарные расчеты принимают во внимание структуру и активность сегодняшнего страхового бизнеса. Страховые премии подсчитываются в соответствии с риском и зависят от возраста и пола клиента.

Система дифференцированных премий в основном применяется в индивидуальном страховании. В групповом страховании риск определяется возрастной структурой группы страхуемых. Средний математический возраст обычно используется как стандарт в установлении уровней премий. Эта цифра может периодически пересматриваться с учетом изменений в возрастной структуре. Обычно же премии группового страхования от потери заработка фиксируются в виде определенного процента заработка. Поскольку частные страховщики не платят за случаи, предусмотренные фондами страхования здоровья (субсидии, рейтинговая защита), и вынуждены применять фондовый метод и подбирать премии к риску, страховые премии для женщин существенно выше, чем для мужчин (примерно на 50%).

Что касается налогообложения, то в Швейцарии нет налогов и парафискальных сборов для страховых полисов, нет какого-либо налога (например, Рес1ега1 5(атр сипу) и для страховых премий. Последние исключаются из облагаемого налогом дохода. Тем не менее эта льгота лимитирована и различна в разных кантонах. Медицинские же страховые выплаты облагаются налогом так же, как заработок или доход (84, 98).

7. Страховые покрытия В большинстве случаев МСК берет на себя обязательство оплачивать полностью пребывание в больнице, 90% от стоимости лекарств, приобретенных по рецепту врача, и 90% гонорара врача. Госпитализация полностью покрывается за счет страховых компаний. В рамках услуг, предусмотренных страховым договором, страхователь может сам выбрать себе домашнего врача, причем компания не вправе отказать ему В оплате.

Швейцарцы имеют право выбирать и больницу, независимо от места ее расположения на территории страны или стоимости обслуживания в ней.

Главное, чтобы то или иное учреждение входило в список работающих с любыми страховыми компаниями. Сложнейшие хирургические манипуляции, которые требуют самого современного оборудования (например, операции по пересадке почки), не оплачиваются страховыми компаниями. В этом случае малоимущие пользуются поддержкой местных властей.

То, что страховая компания не вправе ни отказать в денежном возме щении выписанного врачом рецепта, ни отменить его решение о госпи тализации больного, делает врача независимым, обеспечивает его близкий и постоянный контакт с пациентом.

Федеральные учреждения по страховому надзору или федеральный отдел по частному страхованию контролирует операции страховщиков и одобряет условия и рейтинги полисов на индивидуальной основе.

По сравнению с фондами страхования здоровья, выплаты которых относительно одинаковы, уровни страховых возмещений частных МСК различны. Надо заметить, что страхование медико-фармацевтических затрат, обеспечиваемое частными страховщиками, обычно проводится в форме дополнения к страховке фондов страхования здоровья. Полное покрытие стоимости лечения частной медицинской страховкой в настоящее время является, как правило, исключением и не производится целым рядом компаний.

Существуют следующие основные формы страхования и типы выплат. Это дополнительное страхование по медицинскому обслуживанию и затратам на лечение - принятие ответственности за стоимость вне-больничного и больничного лечения, которое не включено в базовое покрытие;

основные затраты на лечение и стоимость пребывания в частной палате муниципальной больницы или в частной лечебнице;

стоимость пансиона;

оплата врачей;

оплата обслуживающего персонала;

дополнительные траты, связанные с лечением минеральными водами, с выздоровлением и транспортировкой домой.

Затраты на лечение, которое не признано научно обоснованным госу дарственными страховщиками, могут возмещаться частным страховщиком вместе с затратами на лекарства, не входящими в утвержденные списки.

Объем страховой ответственности может быть ограничен пребыванием в получастной больничной палате.

Страховые возмещения могут быть полными или ограниченными по продолжительности и уровню суммарных выплат. Однако чаще всего никаких лимитов нет. При страховании стоимости амбулаторного лечения покрытие обычно включает только компенсацию затрат при превышении определенного уровня (в виде фиксированной суммы, определенного процента от цен за год или за случай болезни). Дополнительное страхование госпитализации обеспечивает такие же выплаты и возможности, как и приведенные выше программы, за исключением только покрытия стоимости амбулаторного лечения.

Например, страховка каждого дня госпитализации состоит в том, что з а каждый день пребывания в больнице выплачивается фиксированная сумма. Эти платы позволяют страхуемому покрывать расходы, не учитываемые государственными программами, например особо дорогие услуги. Некоторые частные страховщики гарантируют также выплату пособия в течение периода выздоровления, когда нанимается медсестра или уход осуществляет член семьи. Очевидно, эти типы страхования могут комбинироваться как взаимодополняющие страховки по одному контракту, в форме индивидуального, семейного или группового страхования. Индивидуальные и семейные контракты обычно заключаются на всю жизнь, если они не разрываются самим полисодержателем. Частный страховщик обычно не имеет права разорвать контракт.

Долговременная медицинская помощь организуется и финансируется социальным сектором. Помощь на дому осуществляется специальными агентствами, в распоряжении которых имеются платные социальные работники (на селе - это добровольцы).

Другой формой долговременной помощи неимущим и старикам является ассоциация Pro Senecture, состоящая в основном из добровольцев и небольшого числа платных служащих и получающая субсидии из пенсионного и других фондов. Отделения ассоциации собирают также благотворительные взносы (98).

8. Страхование на случай нетрудоспособности В подавляющем большинстве случаев это страхование выбирается нанимателями для служащих и заменяет законную обязанность нанимателей платить зарплату или жалование в случае профессиональной нетрудоспособности, наступившей в результате болезни. Обычно это групповое страхование. Выплаты производятся в виде определенного процента от зарплаты или жалования (от 60 до 100%), подлежат лимитированию по максимуму и включают период ожидания (например, 3, 7, 30, 60 дней в году).

Все частные страховщики тщательно анализируют лимиты сделок и рассчитывают верхние уровни к суммам, связанным с каждым риском.

Групповое страхование по "потере дохода" развилось в таком виде как результат того, что коллективные трудовые отношения включали обязанность нанимателя выбирать такую страховку. Пособия роженицам могут выплачиваться по групповым контрактам, предусматривающим оплату дополнительных премий.

Кроме того, многие лица свободных профессий выбирают индивидуальную страховку по потере заработка, учитывающую возраст и предположительную продолжительность их трудовой жизни (55, 62, 65, 70 лет). Страховка перестает действовать автоматически, когда клиент достигает этого возраста.

В индивидуальном страховании обычно используется фиксированная каждодневная оплата - страховка по фиксированной сумме.

Временной лимит применяется к каждодневным выплатам при профессиональной нетрудоспособности по индивидуальным и групповым контрактам. Выплаты обычно ограничены 720 последовательными днями.

Кроме того, страхование от потери заработка сильно зависит от условий коллективных трудовых соглашений, по которым данный тип страхования является исключительным правом фондов (84, 98). »

9. Проблемы и перспективы Главной проблемой частного и государственного МС является постоянный рост цен на медицинские услуги. И нет причин полагать, что ситуация изменится в ближайшем будущем. Напротив, стареющее население, установка дорогого медицинского оборудования и рост числа больничных коек приведет к дальнейшему увеличению цен. Не удались попытки реформировать финансирование государственного страхования здоровья, в частности с помощью модели, предложенной Ассоциацией частных страховщиков здоровья и несчастных случаев. По этой модели субсидии должны были выплачиваться только страховщикам с ограниченными финансовыми возможностями и проходить через механизм налогообложения: налоговые декларации автоматически уменьшались бы на величину субсидии, а не через фонды страхования здоровья. Частным страховщикам также рекомендовалось увеличить жесткость при решении об оплате избыточного уровня потребления медицинской помощи.

Планы частных страховщиков тесно связаны с политическими решениями по реформе страхования здоровья, поскольку некоторые организации, особенно фонды страхования здоровья, предпочли бы, чтобы лицензию на проведение страхования здоровья отобрали у частных страховщиков. Частные страховщики прилагают огромные усилия для сохранения этой части рынка, для защиты принципов рыночной экономики и сохранения своего имиджа страхователей здоровья. Страхование дополнительных лечебных трат и каждодневных выплат по профессиональной нетрудоспособности остаются их основной сферой действия. Чтобы удержаться на плаву, частным страховщикам приходится уделять особое внимание советам своим клиентам и в дополнение к безупречному обслуживанию действовать более творчески (98).

Глава XVI МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США 1. Общие принципы организации медицинского страхования Американская система здравоохранения основана на добровольной, оплачиваемой работодателем страховой защите. Страхование привязано к рабочему месту. Организация страхования здоровья характеризуется наличием очень широкого спектра страховых программ. Здесь можно найти практически любые формы МС, описанные в гл. II данной книги. Тем не менее общенациональная система страхования здоровья в США до последнего времени отсутствовала, в частности не было системы ОМС. Страхование здоровья - частное дело каждого. Пакет базовых страховых услуг остается стабильно низким в течение долгих лет (6).

Тем не менее подавляющее большинство жителей пользуются меди цинской страховкой. Те же, у кого ее нет, должны сами оплачивать все медицинские услуги при их получении. Около 15% населения (а это почти млн. американцев) вообще не застрахованы на случай болезни и потому имеют весьма ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию. И почти 60 млн.

американцев застрахованы лишь частично. Лица, здоровье которых подвержено высокому риску заболевания, часто вообще считаются не подлежащими страхованию. Все это приводит к тому, что по продолжительности жизни американцы находятся лишь на 16, а по детской смертности на 28 месте в мире. Естественно, что американцы недовольны своей системой медицинского страхования (6, 49, 72).

Американский гражданин 42% затрат на медицинские услуги оплачивает через общественные фонды, а на компенсации остальных ему приходится ежегодно покупать полисы страхования здоровья или платить наличными за медицинские услуги с последующей обычно неполной компенсацией из страховых фондов.

Однако положение постепенно меняется. В последнее время приняты законы, обязывающие работодателей включать в программы частного МС такие виды медицинской помощи, как родовспоможение, наркологическая помощь и др. (72). При этом практически все характеристики частного МС оказались не затронутыми. Вмешательство правительства ограничено налоговой регуляцией и созданием законодательства, регламентирующего основные принципы работы: обязательность лицензии для врача, его права и обязанности и т.п.

Попытки подойти к созданию государственного медицинского страхования долгое время блокировались активным противодействием со стороны Американской медицинской ассоциации (частнопрактикующих врачей). К примеру, несмотря на то что деятельность двух мощных страховых организаций "Голубой щит" и "Голубой крест" носила общенациональный характер, она все же не выродилась в государственно регулируемую систему страхования. Только в 1966 г. начали работать федеральные программы медицинского страхования престарелых "Медикер" - программа медицинского страхования, охватывающая лиц в возрасте 65 лет и старше, получивших право на пенсию по старости, и программа медицинской помощи бедным "Медикейд". Наконец, в 1972 г. при конгрессе был создан Отдел оценки технологий специально для нужд программы "Здоровье нации" (38).

Страховка, финансируемая правительством, предоставляется только тем жителям США, кто получает менее установленной правительством определенной суммы в год. В 1992 г. ею пользовалось около 27 млн. человек.

По сути дела, население Америки страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы наиболее высокого риска: бедные и старики, - а это около 30% жителей страны. Между тем до 80% расходов на здравоохранение в Америке приходится на группы старших возрастов.

Из-за опасения потерять работу и остаться в связи с этим без меди цинского страхования от тяжелого заболевания более 90% американцев требуют радикальной реформы. В настоящее время подготавливается реформа системы страхования здоровья, предусматривающая введение элементов обязательного МС и ограничивающая диктат производителей медицинских услуг. Однако общенационального единства в вопросе о содержании реформы здравоохранения нет. Больше всего шансов у предложения модифицировать существующую систему, обязав все компании ввести у себя групповое страхование на случай болезни. При этом фирмы переводили бы определенный взнос в государственный страховой фонд, откуда можно финансировать страхование на случай болезни всех, в том числе и не охваченных частной системой страховки (84).

До сих пор много споров вызывает вопрос о взносах по обязательному страхованию: будет ли он иметь вид определенного процента от заработной платы или будет фиксированным и иметь долларовое выражение. Часть граждан считает, что он должен быть в форме налога, зависящего от величины годового дохода. Другие полагают, что работодатель обязан гарантировать страховое обеспечение для своих работников. Наконец, третьи убеждены в том, что каждый обязан сам оплачивать какую-то часть своих страховых платежей. Некоторые полагают, что каждый должен вносить доплату за медицинские услуги сам, например первые 100 долл. медицинских расходов оплачивать самостоятельно (77).

Законы, регламентирующие страхование жизни и страхование здоровья, входят в компетенцию властей каждого отдельного штата. Законы страхования неодинаковы в разных штатах. Например, Вермонт - это штат, в котором существуют достаточно строгие правила;

труднее всего начинать распространение новых типов страховок в штате Нью-Йорк. Из-за больших изменений в страховой политике за последние годы некоторые компании в ряде штатов прекратили свою деятельность.

2. Финансирование здравоохранения Здоровье человека является товаром, стоящим больших денег. И хотя предложение медицинских услуг порой значительно превышает спрос, тем не менее из года в год происходит постепенный рост их стоимости. США далеко опережают все страны по относительной доле и абсолютной величине медицинских расходов (медицинские расходы на душу населения составили в 1991 г. 2354 долл.). Однако в последние годы расходы бюджета на МС сократились. В федеральном бюджете на здравоохранение обычно предусматриваются ассигнования в размере более 130 млрд долл. 58% расходов на здравоохранение оплачиваются частными медицинскими страховыми компаниями и частными лицами, 48% - из государственной казны (в рамках обеих вышеназванных федеральных медицинских программ).

3. Лечебно-профилактические учреждения Больничная сеть представлена: 1) государственными больницами, доля которых составляет 30% от общего числа больниц в стране (это, как правило, крупные современные больницы);

2) частными (20%) больницами (сюда относится также ряд университетских клиник);

3) больницами (остальные), принадлежащими местным, общественным и религиозным организациям.

Государственные федеральные больницы обслуживают лиц, на которых распространяются государственные (федеральные) программы медицинской помощи: военнослужащих, ветеранов, заключенных, индейцев, проживающих в резервациях, а также престарелых граждан (частично). Коммерческие больницы, как правило, принадлежат частным лицам или частным фирмам и являются акционерными компаниями или обществами с ограниченной ответственностью.

Например, в Нью-Йорке, состоящем из пяти крупных административных районов, насчитывается 87 госпиталей: университетских (клинических), частных, муниципальных и больниц для обслуживания ветеранов.

Университетские госпитали, сочетающие лечебный и учебный процесс, оснащены самым современным медицинским оборудованием, и в них работает наиболее квалифицированный профессорский состав. Дежурства в приемных отделениях ведут субординаторы и интерны под контролем опытных специалистов.

В частных госпиталях интернов нет. Врачи работают по контракту с госпиталями, но зарплату здесь не получают. Госпиталь создает хорошие условия для пребывания пациента: одно- и двухместные палаты с телефоном, телевизором, прекрасный уход за больными, не говоря уже о необходимой аппаратуре и оборудовании для обследования, в операционной и послеоперационной палатах.

Муниципальные госпитали обслуживают всех обращающихся пациентов и находятся на бюджете города. Работающие в таком госпитале врачи получают зарплату там же. Несмотря на длинные очереди в приемных отделениях, обслуживание, обследование, лечение не являются бесплатными, хотя их стоимость ниже, чем в частных и университетских госпиталях.

Госпитали для ветеранов находятся на федеральном и городском бюджетах, предоставляют бесплатную медицинскую помощь американским ветеранам - участникам последних войн. ЛПУ и почти все лаборатории должны иметь лицензии.

Большую роль в функционировании лечебно-профилактических учре ждений играют главные врачи. Они обычно хорошо знакомы с экономикой, юриспруденцией, открыты для прессы. Их готовят на специальных курсах.



Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.