авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 11 ] --

Бюджеты больниц формируются в зависимости от цен на каждую отдельную услугу. Основные доходы приносят не столько частные МСК, сколько государственные программы для бедных людей и стариков. Больницы соотносят суммы, приносимые государственными правительственными программами, и суммы собственных расходов и разницу между двумя этими суммами предъявляют к оплате различным частным компаниям (49).

4. Врачи Врачи имеют независимый статус. Например, подавляющее большинство врачей центрального медицинского госпиталя Вермонта являются преподавателями университета и обычно принимают пациентов только медицинского центра. В 95 % ЛПУ (не считая психиатрических лечебниц) врачи не работают на госпиталь. Это связано с тем, что больницы не могут осуществлять достаточный контроль за работой врача. Так, в центральном медицинском госпитале Вермонта есть врачи, которые также работают на факультетах медицинского колледжа Вермонта, т.е. они работают в госпитале, но не на госпиталь. Кроме того, есть врачи, не работающие на факультетах и имеющие свои собственные офисы в данной местности. Они также вроде бы работают в госпитале, но не на госпиталь. Есть, конечно, постоянный врачебный персонал госпиталя, но этим врачам страховая компания не платит.

Многие врачи работают с больницами на основе договоров подряда, когда врач обеспечивает пациенту врачебное наблюдение и лечение, а больница берет на себя создание необходимых условий для деятельности врача. МСК может заключить контракт непосредственно с каждым отдельным врачом, или контракт заключается с помощью специальной организации по охране здоровья (85).

Врач первичного приема - основа здравоохранения. Основная роль принадлежит частнопрактикующему врачу. Это или семейный врач, или специалист, который чаще всего имеет свой офис или арендует помещение, оборудованное необходимой медицинской техникой, и сотрудничает по контракту с определенным госпиталем.

Врач первичного приема в США - это врач с более расширенным кругом знаний, который имеет и обычную, и специальную подготовку. В США от этих специалистов требуется дополнительная подготовка после окончания медицинской школы. Они занимаются общими проблемами пациента, например проблемами, связанными с хроническими и острыми заболеваниями. Основным врачом может быть: семейный врач, терапевт (для взрослых), педиатр (для детей). Часто врачи первичного приема создают работающую в определенном районе группу врачей первичного приема, включающую терапевта, педиатра, гинеколога и др.

Врач первичного приема наблюдает, осматривает пациента и сам решает, какую медицинскую помощь необходимо оказать, какие обследования произвести, к какому специалисту его направить, нужна ли госпитализация.

При необходимости неотложной медицинской помощи пациент может связаться по телефону с семейным врачом, а если нужна срочная помощь обратиться в городскую службу скорой помощи, или в частную "скорую", телефоны которых приводятся в справочниках, или непосредственно в госпиталь (84).

Обеспечение работы семейного врача. Очень хорошо поставлено информационно-справочное обеспечение врачей. Для них ежегодно издаются справочные пособия типа: "Медицинская диагностика и лечение сегодня" по каждой медицинской специальности, а также "Рекомендации практикующему врачу". В последнем пособии дается перечень фармацевтических фирм и выпускаемой ими продукции с адресами и телефонами производителей. В алфавитном порядке перечислены наименования всех фармацевтических средств, выпускаемых в США. Здесь описываются лекарственные препараты, механизм их действия, говорится о показаниях к применению, побочных действиях и противопоказаниях, дозе, способах употребления, форме выпуска продукции. То, что лекарственные средства даются по механизму их действия, помогает врачу быстро найти перечень однотипных препаратов.

В справочном издании практикующий врач всегда может найти необходимую современную информацию по тем или иным заболеваниям:

здесь в сжатой форме излагаются основные моменты диагностики, лабо раторных и других видов обследования, лечения, прогноза. В специальном разделе в алфавитном порядке лекарственные средства перечислены по их химическому наименованию. Учитывая, что на фармацевтические рынки США почти не поступает продукция из других стран мира, врачу, привыкшему к европейской фармакопее, по химическому наименованию препарата удается найти аналог с фирменным названием лечебного продукта, выпускаемого в США.

В штате у ЧВ есть секретарь-машинистка, которая ведет запись к врачу по телефону и финансовые дела (выписки счета, получение гонорара за прием), осуществляет контакты с госпиталем и т.д. Офис семейного врача оснащен электрокардиографом, экспресс-лабораторией, портативн ы м лор- и офтальмоаппаратами. При необходимости здесь производится забор нужных материалов, которые направляют в специализированные лаборатории.

Приемные семейных врачей отличаются комфортной обстановкой и достаточными (чтобы больные не чувствовали стеснения) размерами, поскольку от этого зависит первое впечатление пациента о враче. Как правило, там царит порядок и тишина, поддерживается оптимальный температурный режим. Сочетание неяркого света и тихой музыки обычно действует на пациента успокаивающе. Регистраторы отличаются привлекательной внешностью, они спокойны, дружелюбны и хорошо информированы. В приемной всегда имеются свежие номера газет и журналов.

Обычно в клинике семейного врача имеется своя лаборатория.

Работая с пациентами, семейные врачи стараются не опаздывать на прием, быть предельно точными, поскольку репутация необязательности отталкивающе действует на клиентов. Как правило, они тщательно следят за своим здоровьем, что также привлекает клиентов. Семейные врачи могут и отказать больному в приеме. Чаще всего это связано с тем, что существует множество заболеваний, лечить которые могут только узкие специалисты.

Кроме того, пациент может быть просто "нежелательным", если требует затраты слишком большого времени в ущерб другим клиентам. Однако даже в этом случае врачи стараются сделать так, чтобы больной почувствовал, что для него сделано все, что можно.

Оплата труда врачей. Возможны различные виды организации оплаты услуг врача: их может оплачивать сама страховая компания или же страховая компания отсылает деньги в госпиталь, а госпиталь уже платит врачам. Чаще всего МСО отсылает деньги непосредственно врачам.

Минимальная заработная плата для младшего медицинского персонала в Нью-Йорке составляет 5 долл. в час. Средний заработок врача НО-130 тыс.

долл. в год. Существует большой отряд юристов, специализирующихся на разборе случаев неправильного диагноза и лечения. Если суду удается доказать вину врача, то размеры штрафов в пользу пациента могут составить несколько сотен тысяч долларов.

Отлаженный рыночный механизм естественным путем регулирует медицинские вопросы спроса и предложения. Так, в последние годы выявились тенденции выхода ведущих американских специалистов, имеющих широкий круг пациентов, а также зарекомендовавших себя высококлассными врачами, из участия в медицинских страховках, ограничивающих гонорары врачей.

Условия оплаты обычно оговариваются с пациентом до начала лечения.

Пациентам, предпочитающим оплату непосредственно во время визита, обычно предоставляется некоторая скидка. При назначении общей цены лечения оплату распределяют таким образом, чтобы пациент видел ее соответствие последовательно проводимым этапам лечения и зависимость от конечного результата. Если пациент находится в затруднительном финансовом положении, то часто ему предоставляется лечение без предварительных условий об оплате. Врач всегда благодарит пациента за своевременную оплату. О неоплаченном счете напоминают пациенту во время следующего визита или письменно (84).

Используются различные формы оплаты, например, наличные, чеки, кредитные карточки. Врачи при определении уровня цен на свои медицинские услуги исходят из того, что чем выше квалификация врача, тем большую цену он вправе назначить за предоставляемую помощь. Если у пациента возникают вопросы в связи с высокой стоимостью лечения, врач сообщает ему о своей квалификации, практических навыках и о применяемом современном оборудовании, отразившемся на размере гонорара. Чтобы чрезмерно не завышать цену, врачи стараются постоянно быть в курсе стоимости лечения у своих коллег (107).

Другой подход состоит в том, чтобы назначать плату за лечение меньшую, чем рыночная, что помогает значительно расширить круг пациентов, которые к тому же смогут посещать врача чаще и увеличивать его доходы. Но слишком низкая цена не всегда желательна, так как у потенциальных клиентов может сложиться впечатление о несостоятельности данного врача как специалиста (если он так мало просит, не означает ли это слабую подготовку и неуверенность в себе?). Оптимальным считается принцип дифференцированной оплаты: за одни услуги цена назначается на уровне рыночной или ниже ее, за другие -выше. Начав лечение, пациент привыкает к своему доктору и обычно соглашается платить большие деньги за продолжение лечения (6, 38, 49).

Профессиональные медицинские ассоциации. Существуют две незави симые ассоциации: врачей и деятелей здравоохранения (санитарных врачей и гигиенистов). Они борются между собой за бюджет, следят за работой друг друга. Американская медицинская ассоциация (АМА) -крупнейшая организация частных врачей-практиков. Ее главный принцип: услуги врача больной должен оплачивать из своего кармана. Однако в кодексе профессиональной этики имеется пункт: "Члены ассоциации должны соизмерять стоимость своих услуг с доходами больного". Каждый, кто хочет преуспеть в качестве частнопракти кующего врача, должен вступить в одно из местных отделений АМА, иначе мощная система организации медицины сулит ему крупные неприятности. АМА организует взаимный обмен больными между ее членами. Если врач не имеет возможности устроить своего больного в больницу, то к нему больные не пойдут. Делегаты АМА встречаются дважды в год.

АМА ставит перед собой следующие цели: 1) совершенствование меди цинской науки и искусства врачевания во имя улучшения здоровья людей;

2) обеспечение высокого качества медицинской помощи с постоянным расширением объема предоставляемых услуг;

3) непрерывное повышение стандартов медицинского образования;

4) обеспечение конструктивного диалога медицинских работников с населением;

5) контроль безопасности медицинского оборудования, аппаратуры и лекарственных средств и стимулирование их совершенствования.

Спектр деятельности АМА широк. Она занимается информационным обеспечением деятельности врачей (выпускается 10 информационных изданий);

ведет санитарное просвещение населения;

активно участвует в деятельности МСО. АМА курирует один из военной службы - набирает добровольцев для работы в районах, где крайне необходима медицинская помощь. Она выделяет стипендии будущим врачам, дающим обязательство работать по направлению. АМА участвует во всех государственных программах медицинской помощи.

Имеется стройная система аттестации медицинских кадров (врачей, сестер) с выдачей сертификатов. Работает федеральный кадровый центр, В этом также принимает участие АМА, которая отстаивает интересы врачей и считает, что за квалифицированный труд должна быть и достойная медицинских работников оплата.

В годы президентства Р. Никсона была предпринята попытка рефор мирования системы здравоохранения и создания по всей стране учреждений, гарантирующих определенный уровень медицинской помощи при умеренной оплате страховых полисов. Однако АМА выступила против, полагая, что такая монополизация противоречит принципам рыночной экономики. В то же время АМА поддержала создание федеральных систем медицинского страхования для бедных и пожилых (1).

5. Цены на медицинские услуги Рассчитаны тарифы как для отдельных медицинских услуг, так и для "целого продукта" - лечения того или иного заболевания. Цены на медицинские услуги очень высоки. Так, консультация терапевта стоит более 240 долл. В наиболее дорогостоящих офисах консультативный визит к врачу в 1992 г. стоил до 350 долл. Застрахованные платят за медицинскую помощь несколько меньше, но они ежемесячно делают высокие взносы за страхование на случай болезни. Каждая процедура оплачивается отдельно. То же можно сказать о лабораторных анализах. Например, стоимость родов 11 тыс. долл., анализ крови - 50 долл., установка коронки на зуб - 1 тыс. долл.

Можно назвать следующие причины высокой стоимости медицинских услуг: 1) неплатежеспособность значительной части населения (негры, пенсионеры), что приводит к тому, что за них платит трудоспособная часть населения;

2) в медицине все большую роль играет дорогостоящее оборудование;

3) американские врачи платят огромные суммы по страхованию гражданской ответственности за причинение вреда.

Стоимость медицинской услуги зависит от качества оказанной помощи и квалификации врача. Поэтому даже в пределах штата цены на медицинские услуги могут быть самыми разными. Известно, что совершенно одинаковых процедур нет, это лишь сходные процедуры. Например, данный госпиталь может не иметь такого же хорошего оборудования, которое имеет другой медицинский центр. Поэтому цена на его услуги обычно более низкая, т.е.

цены зависят от уровня клиники. Клиники часто имеют поправочные коэффициенты к тарифам. В сфере свободного рынка больницы назначают свои собственные цены. В некоторых штатах больницы представляют информацию о своих ценах на рассмотрение государственным агентствам штата, те утверждают эти цены и только после этого больницы могут запрашивать их с клиентов за лечение.

Тарифы имеют три уровня утверждения: федеральный, штата и страховой компании. Многие страховые компании ведут с больницами переговоры об особых ценах. Они сообщают, например, что у них есть 5 тыс. застрахованных клиентов и что они будут направлять их в данный госпиталь, если он назначит подходящую цену. К маленькому городу, например к Берлингтону, где есть только две больницы, эта стратегия не очень подходит. Она хороша для больших городов со множеством лечебных учреждений, например для Бостона.

Здесь разница в плате различным госпиталям может основываться на том, что одни госпитали считаются организациями более низкого уровня, так как не обеспечивают некоторых видов услуг. Так, только один госпиталь в Вермонте выполняет операции на открытом сердце, следовательно, в другом госпитале нет цены на этот вид услуг.

В счете традиционно цена указывается отдельно за каждую услугу: за питание и гостиничные услуги, за каждое лекарство, за каждое радиологическое исследование, за каждый лабораторный тест;

стоимость каждой отдельной вещи прибавляется к цене. Цены за медицинскую помощь зависят от количества и качества оказанных услуг. Например, если при лечении одного и того же заболевания одному пациенту понадобилось больше лекарств, чем другому, то цена за его лечение тоже будет выше. Страховые компании пытаются изменить эти принципы и установить общую цену за продукт (лечение какого-либо заболевания). По такой системе, например, любые роды (не считая родов с осложнениями) должны стоить одинаково.

Обычно за каждого больного в страховую компанию направляется два счета: один выписывает врач, другой - больница (46). В счетах за медицинские услуги указываются издержки за набор оказанных услуг, включающий амортизацию оборудования, содержание помещений, заработки персонала, стоимость лекарств и материалов и т.п.

Страховые тарифы устанавливаются исходя из актуарных расчетов (см. гл.

V). Так, по условиям наиболее крупной страховки ежемесячный взнос составлял в 1992 г. на одного сотрудника без семьи 189 долл., на семью с детьми 456 долл. Наименьшие взносы составляют: на сотрудника 104- долл. и на семью с детьми 307-325 долл. в месяц.

6. Особенности технологии медицинского страхования Система МС опирается на следующие базовые принципы: 1) клиент выбирает врача общей практики в момент заключения договора, заранее советуясь со знакомыми;

2) счет выставляется за каждую процедуру;

3) врач выписывает клейм, госпиталь - все остальное;

4) если клиент в состоянии оплатить клейм, то компания обычно не вправе отказать ему в заключении договора страхования. Однако с учетом ситуации существует определенный процент так называемых санитарных потерь.

Большую роль в организации МС играют страховые агенты. В США к страховым агентам относят: страхового адвоката, собственно страхового агента и семейного врача. В каждом штате есть страховые уполномоченные.

Они тестируют людей, желающих стать агентами страховых компаний, а также изучают, какие типы страховок могут быть реализованы в данном штате. При групповом страховании (свыше 50 человек) предоставляются финансовые льготы.

На каждого клиента страховой компании и его иждивенцев заводится личная карточка, в которую вносятся следующие сведения: имя и фамилия застрахованного, номер контракта, информация о различных дополнительных пунктах договора и поправках к нему, заносимый в компьютер членский номер, имя врача общей практики (семейного врача) и т.п.

Ранее при традиционной системе МС клиент мог посетить множество специалистов (ревматолога, кардиолога, хирурга и др.), однако никто не координировал вопросы его лечения в целом. По новой системе управления медицинской помощью при заболевании пациент должен прежде всего обратиться к врачу общей практики, который решает, нужен ли пациенту специалист. В случае необходимости экстренной помощи (при травмах, кровотечениях и т.п.) клиент может прямо направляться в больницу. Если клиент, соблюдая правила, посещает врача общей практики и этот врач направляет его к специалисту, все счета оплачиваются МСК согласно категории страхового полиса;

если же клиент решил не ходить к врачу общей практики, а прямо направляется к хирургу, ему возмещают меньший процент затрат на медицинские услуги. Такая система создает финансовый стимул для посещения пациентом врача общей практики и заинтересовывает врача.в экономии средств. Врач имеет регулярное число визитов, но ему выгодно сократить их до разумного минимума. То же относится и к специалистам. При экономии средств врач получает премию от страховой компании.

Если основной врач посылает пациента к специалисту, а специалист в свою очередь намеревается поместить больного в больницу, то он должен проинформировать об этом страховую компанию. Ее должны информировать также клиент либо основной врач, а иногда оба, поскольку клиент заинтересован в том, чтобы за него заплатили. Если врач в течение двух суток не сообщит в компанию о госпитализации больного, на него накладывается штраф в 500-1000 долл. Если врач не сообщит в МСК о какой-либо дорогостоящей процедуре, величина оплачиваемого компанией тарифа может быть снижена до 60%. Если специалист направляет клиента в стационар для планового лечения, то МСК за 10 дней осуществляет проверку необходимости этого. В то же время МСО не следят за тем, как пациент следует предписаниям врача. Штрафные санкции за нарушения, как правило, не предусмотрены.

Поэтому все же бывают случаи, когда страховым компаниям предъявляются счета за услуги, которые не были оказаны.

МСК заключает контракт непосредственно с каждым отдельным врачом, либо контракт заключается с помощью специальной организации по охране здоровья. Врач и страховая компания часто отдельно оговаривают тарифы и то, как врач будет выполнять технологию той или иной процедуры. Врач обычно заключает договор с несколькими страховыми компаниями. Но он гарантирован в получении 100% заработка только в том случае, если соблюдает все правила страховой компании и своевременно сообщает ей о своих действиях. Если он хотя бы раз обманет компанию, то потом всю жизнь будет нести это клеймо и ни одна компания с ним больше не заключит договор.

Исчерпывающая информация - основа медицинского страхования.

Существуют специальные информационные фонды, которые предоставляют всю информацию о том или ином личном номере (по любой картотеке, даже страховой). В масштабе штата имеется банк данных. Если кто-либо нарушил правила страхования, то он попадает в эту картотеку. При заполнении медицинской страховки проводится проверка по всем информационным банкам. Если выясняется, что человек нарушал правила страхования, то это ведет к излишнему риску и тарифная ставка возрастает.

Если у клиента были раньше какие-то проблемы со здоровьем, например злоупотребление алкоголем, наркотиками, болезни сердца, рак, опухоль, если у него эпилептические припадки, - вся эта информация должна быть заранее сообщена письменно. Компании нужно знать, не было ли у клиента за последние 5 лет гипертонии, проблем с обменом веществ, диабета и т.п. После того как он ответит на вопросы, он должен подписать анкету. Часто в правилах страхования оговаривается, что клиент может обратиться к любому врачу или медицинской компании, в любую больницу, предоставив при этом возможность лечебному учреждению сообщать страховой компании любую информацию о его здоровье. Например, в Бостоне есть специальная организация - Бюро медицинской информации, в котором можно узнать обо всем, что происходит с пациентом (это платная услуга). В некоторых случаях после получения информации страховая компания может извиниться перед клиентом и отказать ему в страховании. В Вермонте этого сделать нельзя, так как по новому закону клиент должен быть застрахован и на каждого выплачивается одинаковый страховой взнос независимо от возраста, наличия семьи, родителей и детей.

Однако если у клиента за последние 12 месяцев перед тем, как он начал свою деятельность в группе, не было страховки или если у него были проблемы (например, с психикой, с сердцем), компания не обязана в течение следующего года оплачивать его страховку. То же относится и к индивидуальной страховке. При индивидуальном страховании условия страховки будут разными, так как они зависят от того, к какой группе здоровья (здоровые люди, люди с легкими заболеваниями, люди с хроническими заболеваниями и люди, постоянно нуждающиеся в медицинской, помощи) относится пациент.

После того как клиента поместили в госпиталь и он прошел множество процедур, больница подготавливает счет для страховой компании. Затем администрация больницы посылает страховое требование (счет, клейм) в МСК, которая в свою очередь на этом основании переводит клинике деньги. По этой схеме работает традиционный вид МС в США. Эта система обычно включает контракт между работодателями и страховой компанией, а иногда также контракт между компанией и лицами или учреждениями, оказывающими медицинскую помощь. МСК получает счета различных видов: общий счет, счет за каждый день пребывания в больнице, счет за все время лечения, счет за каждую отдельную процедуру.

После выписки из госпиталя пациент получает на дом счета от врача за лечение и за наблюдение в госпитале, а также за стационарное лечение -от госпиталя, от.врачей функциональной диагностики (за расшифровку ЭКГ, рентгеновских снимков и т.д.), от анестезиологической службы и др.

Существуют два вида счетов: или врач выписывает счет, который подготавливается либо самим врачом, либо медицинским персоналом его офиса, или госпиталь предъявляет счет за все отдельные медицинские услуги и процедуры, кроме услуг врача. Клейм выписывается по коду больного.

Страховая компания в течение 48 часов должна оценить правильность выставления клейма. Проверкой адекватности процедур занимается медсестринская служба. Пересылка клейма осуществляется по почте или электронной почте. Срок выплаты по клейму - один месяц. Расчеты ведутся через банк: со счета на счет. При этом обычно осуществляется идентификация клиента по его идентификационной карточке, где указан врач, поскольку обладатель карточки часто должен сначала сам обеспечить предоплату. Иногда клиенты страхуются в нескольких компаниях, например когда муж уезжает в командировку, а члены семьи остаются. Но при обращении к врачу предъявляется одна карточка.

МСК детально проверяет каждый койко-день пребывания больного в стационаре. Имеется специальный бланк отчета стационара, который заполняется врачом первичного приема и имеет хождение только внутри клиники. Допустим, врач запросил за процедуру промывания раны 200 долл., тогда как по соглашению между ним и компанией оказание такой помощи стоит не более 100 долл. Страховая компания заплатит в таком случае только долл. Однако она заплатит 80% от 200 долл. в том случае, если счет получен от врача, с которым у нее нет соглашения.

Страховые компании не всегда бывают такими суровыми. Если пациент нуждается, например, в пересадке почки, а его брат собирается быть донором почки, страховая компания может заплатить за обоих, даже если брат не имеет страховки. Компания оплачивает также медицинские услуги, оказываемые в процессе выздоровления. Это часто делается с рекламными целями.

Больницам для нормального функционирования нужна определенная сумма денег. Поэтому если пациент не может оплатить счет, они переносят часть стоимости его лечения в счета тех клиентов, которые могут сделать это.

Поэтому как клиенты, так и страховые компании должны быть очень внимательны при анализе счетов.

Все данные клейма вводятся в компьютер. МСК держатся на хорошо поставленной информационной службе, которая нередко составляет 1/3 от всей мощности компании. Компании хранят большой объем информации по каждому клиенту.

Все медицинские процедуры имеют кодовый номер. Если он будет указан неправильно, врач может получить гораздо меньшую сумму денег. Это заставляет быть очень внимательными к кодам. Американское актуарное общество устанавливает цены для разных штатов (так, в штате Нью-Йорк они гораздо выше, чем в других штатах). Американская медицинская ассоциация принимает участие в этом.

В некоторых контрактах говорится, например, что компания будет оплачивать 90% затрат на медицинские услуги. Все зависит от того, о чем договорятся госпиталь и компания;

Если между ними нет договоренности, госпиталь посылает счет пациенту, пытается получить с него деньги в течение года, а если этого сделать не удается, госпиталь списывает долг. Такие долги называются безнадежными.

Экспертиза качества медицинского обслуживания. Если страховая компания не будет удовлетворена качеством лечения, то ей очень сложно что то предпринять по отношению к производителю медицинских услуг. Дело в том, что МСК еще только начинают следить за качеством оказанной медицинской помощи, а сейчас в основном следят за ценой. Однако уже в контракты стали включаться требования об исключительном качестве услуг и их количестве. Если, например, женщина собирается родить ребенка, то страховая компания может обусловить страхование требованием о том, чтобы эта женщина отправилась домой уже на следующий день после родов, и компания заплатит только за день родов. Следовательно, если эта женщина будет оставлена в госпитале и на следующий день, компания не заплатит за этот день, а госпиталь даже не сможет выставить счет этой женщине, поскольку в контракте оговорено согласие госпиталя не посылать счета пациентам за процедуры, которые, по мнению страховой компании, не являются медицински необходимыми.

В США нет понятия некачественного лечения. Тем не менее функционирует специальная национальная организация - Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения, которая оценивает работу всех больниц и следит за ней. Она предъявляет основные стандарты качества, исследует состояние оборудования, устанавливает, достаточно ли число медсестер, хороши ли лаборатории в т. д. Аккредитация не является обязательной и основана на добровольном соглашении госпиталей. Однако ни одна страховая компания не заплатит госпиталю, не имеющему аккредитации комиссии.

В США нет подобной системы для врачей, кроме, конечно, государст венного лицензирования (государственного экзамена или тестирования) один раз в жизни врача, обычно после окончания университета. Если врач получил лицензию в 27 лет и вносит ежегодную плату, то он будет считаться лицензированным и в 88 лет. Однако многие штаты теперь требуют подтверждения квалификации врача, что заставляет его проходить повторные собеседования.

Компании по управлению медицинской помощью следят за уровнем квалификации врача, за его подготовленностью. Они интересуются тем, проходит ли врач какую-либо подготовку после окончания медицинской школы;

есть ли у него свидетельство об образовании, о квалификации, занимается ли он ежегодным повышением квалификации, самообразованием, чтобы соответствовать стандартам;

приходят ли от клиентов жалобы на него.

Страховые компании и компании по управлению медицинской помощью совместно следят за качеством услуг. Они просматривают медицинские записи в кабинете врача, что, разумеется, врачам не нравится, следят за статистикой (например, каков процент родов, проходящих с помощью операции кесарева сечения). Если процент высок, что, конечно, не безразлично для матерей, то этот вопрос внимательно изучается. Принимается во внимание уровень хирургической активности, процент инфекционных осложнений при госпитализации.

Устоявшихся механизмов взаимодействия между страховыми компаниями и профессиональными медицинскими ассоциациями нет. Система контроля качества медицинских услуг очень дорого стоит, и не все страховые компании могут позволить себе пользоваться ею. Это приводит к увеличению числа обследований и гиперлечению. И МСК приходится платить за это. Такая ситуация не устраивает и работодателей, поскольку страховой компании приходится выплачивать суммы, которые намного превышают выплачиваемые премии.

В свою очередь это ведет к росту страховых взносов. В большинстве случаев страховые компании бесконтрольно оплачивают основную массу счетов амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения. Такая бесконтрольность возможна благодаря хорошо развитым в США исполнительным и судебным властям. Выявленный нарушитель несет настолько большие убытки по судебным искам, что желающих заниматься приписками и другими искажениями отчетности не так уже и много (84, 106). В настоящее время ни один врач не нарушит закон (не выпишет лишнее лекарство, не назначит лишнее обследование), поскольку это сурово карается ассоциациями врачей и правительством. В судах ежегодно разбирается огромное число исков граждан к врачам: по поводу ошибки, неправильного лечения, неправильно наложенного шва и т.д. Это причиняет врачам значительные убытки. Страховые компании перестраховывают эти риски:

страхуют от врачебной ошибки, от неудачи и т.д. Хотя страхование гражданской ответственности выгодно только для достаточно крупной МСК, многие страховые компании организовали страхование гражданской ответственности врачей для компенсации присужденных судами материальных возмещений пострадавшим пациентам. Это увеличивает стоимость услуг, т. е.

теперь сами пациенты оплачивают ошибки медиков. И в то же время изучение судебных исков показало, что осложнения вследствие небрежности врача бывают только у 1% всех выписанных больных. При этом выявленный экспертами вред от небрежности медиков встречался в 8 раз чаще, чем возбуждались судебные иски, и в 16 раз чаще, чем суд назначал компенсацию потерпевшим (50, 81, 84).

Системы наблюдения за качеством медицинского обслуживания разра батывают в основном МСК и компании по управлению медицинской помощью, а иногда - крупные поликлиники. Но из-за того, что многие врачи практикуют в одиночку и содержат отдельные офисы, бывает очень трудно создать эффективную систему для наблюдения за качеством медицинских услуг.

Однако работа в этом направлении ведется. Так, программы "Голубой крест" и "Голубой щит" изменили финансовые рычаги, оплачивая врачам госпиталей амбулаторную хирургию и работу в частных офисах. Врачам стало выгоднее лечить больных в амбулаторных условиях, что более соответствует интересам страховых компаний. В ходе переговоров эта группа страховых компаний заставила больницы оперировать больных в день поступления, шире применять амбулаторную хирургию и долечивание клиентов на дому. Чтобы следить за работой больниц и вести переговоры в масштабах всей страны, более мощные страховые компании создали свои собственные центры компьютеризации и телекоммуникации (84, 106).

В 1983 г. одновременно с введением системы ДРГ Конгресс создал сеть контрольных организаций (Peer Reviev Organization - PRO) для надзора за больницами данного района и прежде всего для предупреждения неоправ данной госпитализации "выгодных" пациентов "Медикер". Эта неправи тельственная автономная организация, возглавляемая местными врачами, является, по существу, дубликатом врача-контролера, перегружена многими задачами и не может всерьез контролировать лечащих врачей больниц.

7. Особенности системы страховых покрытий медицинских услуг Медицинская страховка покрывает не только непосредственно застра хованного, но и его семью: детей, жену (мужа). Этих людей учитывают как находящихся на иждивении. Иногда подписчиков называют членами страхового полиса или бенефициарами. Их также можно называть покупателями или клиентами. Однако ребенок не является клиентом МСК, если хотя бы один из его родителей не является подписчиком страхового полиса.

В каждой программе четко оговаривается, какие виды медицинских услуг предоставляются, какие обследования и лечебные процедуры могут быть оплачены ею. Часто, например для разрешения покрытия расходов на плановые хирургические операции, необходимо иметь мнение второго специалиста. Принимаются только те счета за медицинские обследования, которые связаны с обследованиями по поводу заболеваний.

Как правило, по МС оплачиваются: 1) визиты в офис врача;

2) лечение болезней, травм, повреждений;

3) профилактические услуги, оказываемые как детям, так и взрослым;

4) все услуги при родовспоможении;

5) диагностические услуги;

6) неотложная медицинская помощь, помощь при несчастных случаях;

7) хирургическая помощь;

8) услуги физиотерапии;

9) терапия речи. Следовательно, страховка гарантирует оплату счетов при неотложных и экстренных ситуациях, а также тяжелых заболеваниях. Что же касается обычных посещений врача, обследований, не связанных с заболеванием, косметических лечебных процедур, то в этих случаях программа может покрывать счета не полностью или вообще не оплачивать их.

Возмещаются расходы на амбулаторную помощь в помещении больницы, например услуги по радиологии, расходы на амбулаторную хирургию, а также более сложные хирургические манипуляции, проводимые амбулаторно. Часто если клиент поступает в больницу утром, то ему делают операцию и как можно скорее отправляют домой - иногда уже вечером. Для оплаты плановой стационарной помощи клиент должен получить специальное разрешение страховой компании. Если клиента все-таки помещают в больницу, то за ним будут вести ежедневное наблюдение, чтобы убедиться в необходимости его дальнейшего пребывания в госпитале.

В большинстве случаев МСК оплачивают: медицинские услуги на дому;

услуги по восстановлению здоровья;

помощь больным, помещенным в хосписы;

дорогие услуги по оказанию помощи больным с психическими заболеваниями.

Однако, если у клиента имеются какие-то психические проблемы и он нуждается в помощи, он должен обращаться только к врачам или лечебным учреждениям, участвующим в программе. Услуги врачей и больниц, не участвующих в программе, оплачиваться не будут. Услуги психиатров очень дороги, а потому они очень строго контролируются компанией. Обычно компания платит лишь за помощь при острых психических заболеваниях, но не при хронических;

оплачиваются лишь 30 дней пребывания в госпитале за год и 20 визитов амбулаторных больных к врачу за год.

Оплачивается лечение при алкоголизме и злоупотреблении наркотиками.

По закону штата Вермонт каждый человек с таким диагнозом, может пройти два цикла лечения по 90 дней. Следовательно, за всю свою жизнь клиент может получить бесплатное лечение от этих болезней в течение 180 дней.

Между тем решение страховщиков контролировать цены не повлияло коренным образом на проблему лечения алкоголизма и наркомании, которое стоит очень дорого.

Услуги кабинета неотложной помощи возмещаются, но клиенту нужно доплачивать за это. Это происходит потому, что неотложная помощь очень дорога.

Ограничения. В подавляющем большинстве страховых медицинских программ имеется довольно значительный список ограничений и исключений.

Полные страховки (без исключений и ограничений), как правило, дороги.

Например, в некоторых программах оплачивается не более 30 лечебных услуг.

Эти 30 услуг оказываются только в течение 6 месяцев после несчастного случая или болезни, поскольку в последнее время физиотерапия (массаж, гидротерапия и т.д.) стала слишком популярна. Эти услуги оплачиваются только в случае, если они действительно способствуют выздоровлению клиента. Еженедельный массаж, просто улучшающий общее самочувствие, оплачиваться не будет. Имеются ограничения на оплату проверки слуха.

Возмещение производится, только если врач считает, что у клиента имеется какое-то ушное заболевание или повреждение. Профилактические или текущие осмотры не оплачивают. Например, если вам за 60 и вы плохо слышите, никакого обеспечения не полагается. При хирургических манипуляциях в полости рта оплата медицинских услуг производится, только если произошел несчастный случай, при раковых заболеваниях, при болях, причиняемых появлением "зуба мудрости". Полис обычно не гарантирует оплаты текущих услуг зубного врача.

Медицинские страховщики очень внимательно рассматривают все случаи оказания помощи и не платят, если по правилам или закону заплатить может кто-то другой. Медицинская страховка не оплачивается, если клиент получил травму на работе. Предполагается, что в этом случае его наниматель должен заплатить ему. Это другой вид страхования, называемый рабочей компенсацией или компенсацией работника. Точно так же, если государственная программа согласна оплатить счет человека, застрахованного в определенной компании, эта компания уже не будет платить по счету, т. е.

двойных платежей не будет.

Исключения. К исключениям относятся те медицинские услуги, которые не покрываются страховкой совсем. Обычно исключения делаются для того, чтобы контролировать цену, но они также связаны со взглядами медицинской администрации и служат примером обыкновенной американской медицинской бюрократии. Приведем перечень наиболее типичных исключений.

1. Очень популярные в наши дни в США "перидентальные услуги" (лечение прилегающих к зубам тканей). Сюда относится хирургия десен, хирургия поверхностей вокруг зубов. Например, если у клиента какое-то заболевание тканей, непосредственно прилегающих к зубам, становится модным срезать поврежденную часть десен.

2. Замена больного зуба протезом.

3. Терапия речи.

4. Помощь людям с психиатрическими проблемами, пациентам, стра дающим истерией, больным с задержками умственного развития, с проблемами физического развития (например, у детей с церебральным параличом).

5. Точечный массаж, точечная терапия.

6. Пользование услугами автоматической амбулатории по измерению кровяного давления.

7. Аутотренинг - техника приведения своего тела в расслабленное состояние, снижение кровяного давления, медитации. Для этого созданы специальные машины, отражающие процессы, происходящие в этот момент в теле клиента;

пользование этим аппаратом тоже не оплачивается.

8. Хранение крови для переливания и продуктов крови. Однако в США существует широкая программа добровольного донорства.

9. Услуги при хронических болезнях, в случаях, когда пациенту нет необходимости находиться в больнице и он может получать помощь на дому.

Этот вопрос является спорным и трудным для решения.

10. Медицинское обрезание детей мужского пола (это недавно изданное правило, и базируется оно на том, что теперь доказано, что в этом нет медицинской необходимости).

11. Заболевания, связанные с проблемами поведения у детей.

12. Лечение при явных, очень сильных умственных расстройствах.

13. Лечебные услуги по требованию суда. Например, если клиент арестован и предстал перед судом, но судья утверждает, что он психически ненормален и нуждается в осмотре психиатра, и посылает его к специалисту, медицинское страхование эти расходы не оплатит. Другой пример. Допустим, клиент - алкоголик и попал в суд, так как водил машину в нетрезвом виде. Суд потребовал его лечения от алкоголизма, но его страховая компания за это лечение не заплатит.

14. Профессиональные повреждения и травмы. Если застрахованный получил травму на работе, то расходы на лечение покрываются другим видом страхования - так называемой рабочей компенсацией. Это правило было введено для того, чтобы работник не мог вызвать своего работодателя в суд.

Любой работающий где-либо человек должен иметь этот вид страховки. В зависимости от профессии и места работы цены ее могут быть довольно-таки высокими. Все расходы по производственным травмам будут оплачены из такой страховки. Но это относится лишь к травмам и несчастным случаям.

Если речь идет о заболеваниях, а не о происшествиях, и это будет профессиональное заболевание, оно тоже иногда может покрываться медицинской страховкой. Например, хотя шахтеры, работающие в угольных шахтах и получившие какое-либо профессиональное заболевание, не имеют права на рабочую компенсацию, известен случай, когда работник одной из шахт Вермонта, добывающих асбест, получил такую компенсацию за расходы на лечение профессионального заболевания. Но такие случаи очень редки.

Если, к примеру, страховой агент, который собирается застраховать работников предприятия, придет к шефу и скажет, что хочет застраховать каждого из его работников, дать им основную медицинскую страховку, то услышит ответ: "Извините, но я уже оплачиваю рабочую компенсацию. А мне придется оплатить и медицинскую страховку?" Если работник получает повреждение на своем рабочем месте, то расходы на лечение покроются рабочей компенсацией. За медицинскую страховку работодателю придется доплачивать отдельно. Получается своеобразное дублирование. Поэтому в настоящее время рабочая компенсация покрывает 8-часовой рабочий день, а медицинская страховка работника - все остальное время, и компания будет платить при его профессиональных заболеваниях (не путать с профессиональными травмами и повреждениями), 15. Если родители или дети пациента - врачи, его страховая компания не будет оплачивать либо его лечение, либо консультацию. Это мотивируется тем, что в таком случае медицинская помощь может оказываться бесплатно. Иными словами, страховая компания не оплачивает медицинские услуги, оказанные близким родственникам. Если родители клиента - врачи, то ему не заплатят;

если брат или сестра клиента - врачи, ему тоже не заплатят. Допустим, что у клиента глазная инфекция и он обращается к врачу, который является его сыном. Сын не возьмет денег с отца. Если клиент вынужден пойти в больницу, компания ему это оплатит, оплачены будут также лекарства, внутривенные инъекции и т.д. Не оплачена будет только та часть счета, которая касается непосредственно сына-врача. Если сын клиента - хирург, компания заплатит за операционную, анестезию, за все, кроме гонорара сыну. Конечно, такое случается довольно редко.

16. Косметические услуги, если они не являются медицински необходи мыми. Они отдельно оплачиваются самим пациентом. Но если ребенок имеет какие-то врожденные деформации (например, "волчья пасть"), то хирургические услуги по их устранению покрываются. Таким образом, для того чтобы помощь была оплачена, ребенок должен родиться с этим физическим недостатком или получить его при родах. Услуги по пластической хирургии оплачиваются только при повреждениях при несчастных случаях, авариях, но никогда не оплачиваются, если потребность в услугах продиктована просто желанием выглядеть лучше. Оказание медицинской ортопедической помощи для больных с патологией нижних конечностей, как правило, не оплачивается страховой компанией. Не покрывается покупка специальной лечебной и корректирующей обуви. Если у пациента одна нога короче другой вследствие несчастного случая или травмы, страховая компания может оплатить обувь со специальным подъемом. Но если у пациента другие проблемы, например мозоли, услуги по лечению оплачиваться не будут.

17. Так называемая "помощь опекуна". Эта помощь включает услуги, оказываемые человеку в его повседневной деятельности: помощь при одевании, принятии ванны, приеме пищи. В этом случае не требуются услуги квалифицированной медсестры, это может делать и не специально подготовленный человек. Если возникает необходимость в медицинской сестре, в квалифицированном уходе, это будет оплачено, в другом случае нет.

18. Медицинские эксперименты. Например, если доктор узнает о новой технологии, которую можно применить к клиенту, но эта методика лечения нова, не доказана и дорога, страховая компания может отказаться покрывать такое лечение.

19. Медицинские исследования. До тех пор пока тот или иной метод исследования не будет применен в медицинской практике, он оплачиваться не будет. Например, если группу клиентов пригласят в исследовательский институт для испытания какого-либо лекарства или лечебного средства, страховая компания исследования не оплатит.

20. Если клиент, перенесший болезнь или попавший в аварию, должен сменить работу, МСК не платит за его переподготовку или переквалификацию.

Правительство может оплатить программу по переподготовке. Однако существует специальный тип страховки (страховка по нетрудоспособности), который покрывает такие расходы.

21. Различного вида искривления тела. Этот пункт всегда вызывает споры.

Если человек обратится к хирургу за помощью по "выправлению позвонков" или по "вытяжению ног" и т.д., страховая компания будет платить очень неохотно. Максимально на что клиент может рассчитывать, это от 500 до тыс. долл. в год. Это объясняется тем, что компания не полагает такого рода услуги медицински необходимыми и считает обращение за ними просто желанием пациента лучше и увереннее себя чувствовать. Дополнительные трудности могут возникнуть из-за возможных конфликтов между лечащим врачом и хирургом. Их мнения не всегда совпадают. Сейчас модно обращаться к специалистам по мануальной терапии при возникновении проблем со зрением, болях в ушах и носовых пазухах. Иногда возникают проблемы, если клиент обращается за страховкой в компанию, а в его истории болезни отмечено, что он обращался к такому хирургу. Страховая компания не любит страховать таких клиентов.

Для исключения спорных случаев законы о медицинском страховании постоянно корректируются. Например, в штате Вермонт был принят новый закон, согласно которому, если в заявлении на страховку отмечено, что клиента мучают боли в спине или что он обращался за помощью к хирургу специалисту в этой области, в страховке должно быть оговорено, что подобные расходы компанией покрываться не будут.

22. Проверка зрения или выписывание очков, средства для улучшения слуха, текущий осмотр и т.д.

23. Большая часть компаний не оплачивает аборты (не вызванные медицинской необходимостью). Не оплачиваются и некоторые другие услуги, например искусственное оплодотворение.

24. Есть один медицинский случай, при котором трудно вынести решение об оплате - проблемы с нижней челюстью. Зубной врач скажет, что это проблема обычного врача, обычный врач назовет это проблемой стоматолога, и никто не захочет платить.

8. Медицинские страховые организации. Типы страховых программ В США функционирует смесь частных и государственных медицинских страховых организаций, которые, однако, не обеспечивают всем американцам доступ к умеренному по цене и эффективному лечению. В среднем на одну МСО приходится около 100 тыс. застрахованных. Частные страховые компании предлагают под общим названием "Управление здоровьем" более разнообразных страховых программ ("планов страхования"). Наиболее известны: "Голубой крест" - страхование по больничному обслуживанию и "Голубой щит" - страхование по амбулаторному лечению. В последние годы в США произошло преобразование крупнейших акционерных компаний в общества взаимного страхования. Территории их обслуживания, как правило, ограничены границами штатов.

Система медицинского страхования включает следующие типы стра ховщиков: 1) общенациональные частные бесприбыльные МСО "Голубой крест" и "Голубой щит", которые имеют представительства в каждом штате;

2) частные коммерческие страховые компании, деятельность которых очень мало регулируется государством;

3) самофинансируемые программы индивидуальных предпринимателей;

4) общества поддержания здоровья;

5) правительственные программы "Медикейд" и "Медикер" (38).

Имеется огромный набор отдельных форм страхования по видам оказываемой медицинской помощи. Пациент может приобрести полис страхования здоровья и как индивидуальное лицо, и как член группы.

Коллективное страхование развито очень сильно. Три четверти работающих по найму застрахованы работодателями. Индивидуальное страхование предусматривает страхование одного лица или его семьи. Групповая страховка предусмотрена для группы людей вне зависимости от ее численности. Это может быть страховка для сотрудников колледжа, университета, факультета, для трех человек, объединенных общим бизнесом, и т.д. Эта страховка называется основной медицинской страховкой и покрывает все основные виды заболеваний. Страховой полис гарантирует покрытие расходов при пользовании услугами больниц, кабинетов неотложной помощи, машин скорой помощи, за выписки рецептов. Если люди согласны оплатить часть расходов по этой страховке, то это, конечно, снижает ее стоимость. Некоторые лица и семьи приобретают несколько страховых полисов, для того чтобы получить всеобъемлющую медицинскую помощь.


Правила страхования обычно подробно объяснены в буклете медицинской страховой компании. Там описывается, что покрывается страховкой, а что нет. Работодатели могут выбирать различные системы медицинского страхования с различными уровнями доплат, которые иногда называют гонорарами за визит (это то, что клиент сам платит за посещение врача). Он может ничего не платить или платить 5, 10, 15 долл. Чем выше доплаты, тем ниже страховые взносы, чем ниже доплаты - тем взносы выше. Доплаты называют еще платами из своего кармана. Как часть групповой страховки клиент может приобрести зубоврачебную страховку. Это либо страховка только на профилактическую помощь, либо на основную лечебную помощь вместе с профилактической.

Приведем некоторые характерные примеры страховых программ. Так, страховка "Голубой крест/Этна" позволяет обращаться за медицинской консультацией к любому врачу, но покрывает счета за услуги врачей после вычета начальных 125 долл. за человека только на 80 % со следующей части счета. Стационарные услуги по неотложной помощи покрываются полностью.

Другой вид страховки предусматривает, что пациент должен обращаться только к врачам, участвующим в этой программе (их около 13 тыс.), тогда он платит за визит к врачу 10 долл. Если же пациент воспользуется услугами другого врача, то страховка не покрывает первые 200 долл. на человека, а остальную часть счета покрывает только на 80%. Случаи, связанные с неотложной и экстренной помощью, оплачиваются полностью.

По условиям страховок "ЮС Здравоохранение", "Эйч Ай Пи" пациентам также необходимо обращаться только к тем врачам, которые участвуют в этих программах. Недостаток этих программ состоит в том, что пациент может попасть к нужному специалисту лишь по направлению семейного врача, а это занимает иногда значительное время. В случаях, требующих неотложной медицинской помощи, когда пациента доставляют в ближайшее медицинское учреждение, даже не участвующее в данной программе, если об этом будет извещена страховая компания в течение трех дней, то счета за лечение оплачиваются.

По полной жизненной страховке оплачиваются лекарства, амбулаторная и стационарная помощь, помощь врача, хирурга, помощника хирурга, визиты врача, все профилактические осмотры, носилки, кислород, кресло-каталка и другое медицинское оборудование. Эта страховка очень обширна. Если клиенту нужно сделать операцию, а лучший госпиталь находится в Бостоне, страховая компания оплатит расходы по перевозке и лечению клиента именно там.

Системы государственного страхования. Существуют две основные формы государственного страхования: медицинская помощь ("Medicare") и медицинская служба ("Medicare"), внедрению которых долго противилась АМА.

Однако после их внедрения расширение спроса на медицинские услуги стимулировало резкое вздорожание последних и увеличение врачебных гонораров. "Медикер" - общегосударственная программа, финансируемая из федерального бюджета. "Медикейд" финансируется правительствами штатов и местными администрациями, а федеральное правительство возмещает им около половины расходов (38, 88).

В целом государственное страхование по болезни охватывает, по разным оценкам, от 10 до 20% населения. Однако даже при наличии федеральной программы "Медикейд", направленной на покрытие основных расходов по лечению беднейших слоев населения, тысячи людей остаются незастрахованными или застрахованными лишь частично.

Программа "Медикер". Программа "Медикер" (бесплатная государственная помощь людям старше 65 лет), защищающая пожилых американцев, имеет раздельные траст-фонды, гарантирующие страхуемым доступ в больницы (часть А) и к лечащим врачам (часть Б). Постоянный житель США в возрасте старше 65 лет, обратившись в офис социальной помощи, может получить страховку, которая покрывает счета на 80% за основные виды медицинских услуг при 20-процентной доплате самого пациента. С населением фонд контактирует через местные страховые организации, заключая с ними соответствующие договоры. Программа охватывает 12% населения США. Она покрывает 31% всех госпитализаций в стране и 41% использованных больничных коек.

Программа "Медикер" имеет ряд характерных особенностей. Эта программа имеет целевое финансирование из страховых налогов. Используется и участие пожилых в финансировании программы через страховые взносы и систему доплат. В разумных пределах программа обеспечивает свободу выбора врача. Она независима, финансируется из бюджета и при взаимодействиях с поставщиками медицинских услуг использует приемы и методы работы, выработанные в рамках самой страховой системы.

С введением этой программы предполагалось максимально снизить расходы на медицинское обслуживание престарелых, имеющих фиксированный доход и больше других страдающих от роста стоимости жизни и инфляции.

Круг лиц, застрахованных по программе, достаточно широк и составляет свыше 30 млн человек. Между тем программа со всеми имеющимися к ней дополнениями покрывает лишь около 40% медицинских расходов престарелых, тогда как 35% стоимости лечения они вынуждены оплачивать непосредственно из своего кармана (выплаты по частной системе страхования). Медицинские расходы престарелых, несмотря на государственную помощь, составляли в конце 80-х годов около 12% их семейного бюджета.

Программа больничного страхования предназначена для лечения острых заболеваний. Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, заканчивающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней. Число таких периодов за год не лимитировано.

Программа предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом.

Более 90% фонда "Медикер" расходуется на оплату больничных услуг и только 9% на сестринский уход и помощь на дому.

Госпитальная часть программы (А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и лиц наемного труда. Фонд дополнительных услуг (Б) образуется за счет взносов клиентов участников программы, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета. Часть Б обеспечивает оплату амбулаторной помощи, одиночных визитов в клинику, амбулаторную хирургию, лабораторные исследования. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней.

Назначенные амбулаторно лекарства, зубоврачебная помощь, подбор очков и профилактическая помощь программой не обеспечиваются. То же касается длительных госпитализаций и долговременной помощи пожилым.

Пенсионеры, клиенты "Медикер", освобождены от уплаты страхового взноса, если они пользуются только госпитальной программой (А). Если же они хотят пользоваться страховкой Б, которая предоставляет амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц (1989 г.). За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около долл. за каждый визит. Кроме того, пожилые оплачивают услуги, не входящие в обязательную программу помощи, оказываемой "Медикер".

Госпитальная часть программы "Медикер" (А) полностью финансируется за счет средств бюджета, часть Б, обеспечивающая дополнительную помощь, получает существенные государственные дотации, являющиеся главным источником финансирования этой подпрограммы. Ежегодно затраты на "Медикер" растут на 15%, что вдвое превышает процент прироста валового национального продукта. Для обеспечения программы конгресс ввел дополнительный страховой налог, равный 1,45% от дохода (38, 84, 89).

Доля страховых взносов пенсионеров составляет 25% от общего бюджета "Медикер Б". Остальная часть покрывается бюджетом. Доплаты пациентов доходят до 50% от стоимости разового счета - при оплате пребывания в домах сестринского ухода;

26% - при врачебных осмотрах и 34% стоимости услуг при пребывании в стационаре.

Администрация программы активно работает в области регулирования цен. Именно ее усилия привели к созданию системы предварительной оплаты с помощью ДРГ, которая использовалась в период с 1983 по 1992 г. При госпитализации абонент "Медикер" относится к одной из сотен диагностических групп, и правительство выплачивает больнице за эту группу заранее определенную сумму. Данная система не позволяет менять сумму возмещения расходов в зависимости от интенсивности лечения и сроков пребывания пациента в больнице. Как следствие, больницы часто считают неадекватными суммы возмещения своих расходов на тяжелые случаи заболеваний и длительную госпитализацию.

"Медикер" возмещает стоимость услуг лечащих врачей в размере 80% от разрешенной суммы, которая учитывает существующие в данном регионе тарифы на аналогичные услуги и гонорары врачей. Клиент сам оплачивает оставшиеся 20% разрешенной суммы и любые издержки, которые врач может потребовать оплатить сверх разрешенной суммы. Практика включения издержек называется фактурированием счета. В 1984 г. решением федеральных властей учреждена "Программа участия врачей", согласно которой все врачи делятся на две категории:


участвующие и не участвующие в программе. Врачи первой категории ежегодно письменно подтверждают согласие на получение разрешенной "Медикер" суммы в качестве полного гонорара за услуги, покрываемые частью Б, т. е. добровольно отказываются от фактурирования счета. С 1992 г. при оплатах используется шкала с оценкой затраченных ресурсов.

Таким образом, в целом эта программа обеспечивает покрытие лечения большинства заболеваний, но не дает права на выбор врача (решение о подключении специалиста принимает врач первичного приема), покрывает лекарственную помощь (за исключением самых дорогих лекарств), стоматологическая помощь оплачивается на 30%. Обычно если в полисе указано право выбора врача-специалиста, то стоимость страховки резко возрастает.

Для лечения психических заболеваний застрахованный может, минуя семейного врача, прямо обращаться в диагностический центр компании или специализированный психиатрический центр, имеющий договор со страховой компанией. Телефон этого центра должен быть доступен застрахованному.

Оплачивается только лечение краткосрочных психических расстройств, связанных с соматическими заболеваниями, кризисами и реабилитацией после заболеваний. Хронические психические заболевания не оплачиваются.

Осуществляя координацию медицинского обслуживания, семейный врач разрешает пользоваться всеми неотложными медицинскими диагностическими тестами, включая тесты, требующие консультации специалистов (88, 89).

Любой врач может принять решение об участии в программе с 1 января каждого года. Неучаствующим врачам предоставляется выбор:

фактурировать или не фактурировать свои счета. Чтобы стимулировать врачей, участвующих в программе, правительство оказывает рекламную поддержку отказавшимся от фактурирования счетов (согласившимся принять тарифы "Медикер"). Амбулаторная помощь оплачивается программой по счетам, в которых перечислены все услуги, оказанные пациенту на основе утвержденных тарифов. Подопечные программы могут при желании присоединиться к обществам поддержания здоровья, которые нередко используют "подушную" систему оплаты, лимитирующую расходы на участников обществ определенным размером "подушного" платежа.

Программа "Медикейд". Уже более 25 лет эта программа является одной из основных социальных программ, направленных на оказание медицинской помощи беднякам Америки: пожилым людям с низким уровнем дохода, малообеспеченным семьям с детьми, инвалидам, имеющим доходы ниже черты бедности. В 1988 г. программой было охвачено 23,5 млн. человек. Общие расходы "Медикейд" составили в 1990 г. 37,6 млрд. долл. Программой охвачено 60% детей бедняков Америки и более миллиона приемных детей (102).

"Медикейд" финансируется наполовину из федерального бюджета и наполовину из бюджета штатов. Из-за ее относительной дешевизны имеется множество желающих ею пользоваться. Поэтому в последние годы резко ужесточены требования к лицам, имеющим право на ее получение. В программе существуют различные финансовые ограничения, вводимые администрацией штатов (38). Все это ведет к тому, что лишь 40% американцев, находящихся за чертой бедности, пользуется "Медикейд". Не застрахованы многие миллионы детей, множество беременных женщин. Эта служба помогает семьям с низкими доходами, однако она не полностью оплачивает счет больницы (оплачиваются лишь 50% суммы такого счета), хотя в данном случае госпиталь не обратится за доплатой к пациенту.

"Медикейд" как финансовый фонд делится на две части: программу оплаты помощи малообеспеченным семьям с детьми и программу компенсации расходов на лечение и социальное обеспечение пожилых и инвалидов.

Программа финансируется бюджетами штатов и поддерживается грантами Федерального правительства. По данным американской прессы, страховая компания "Медикейд" погрязла в коррупции, поскольку одним из следствий бесплатности медицинского обслуживания всегда является гиперлечение и гипердиагностика.

Программа "Медикейд" управляется на уровне штатов на основе федеральных законов. Имея федеральную контрольную цифру, правительства штатов сами определяют уровень доходов, ниже которого бедные включаются в эту программу. Многие штаты приняли ограничения. Поэтому даже среди очень бедных, чей доход ниже черты бедности на 25%, около четверти не обслуживается программой. К примеру, семья с двумя родителями не обслуживается программой "Медикейд", каков бы ни был ее доход (учитываются все виды дохода семей), если один из родителей работает полный рабочий день. В то же время беременные женщины и дети до б лет обслуживаются при условии, что уровень дохода в семье ниже показателя черты бедности, увеличенного на 33%.

При повышении уровня доходов многие семьи сталкиваются с дилеммой:

либо работать и лишиться помощи "Медикейд", либо сохранить членство в программе, оставаясь по уровню доходов ниже черты бедности. Поэтому в 1988 г. конгресс потребовал продолжать оказание помощи этой группе лиц еще в течение года после перехода ее членами рубежа бедности.

Программой "Медикейд" обеспечивается амбулаторная и больничная помощь, в том числе и в психиатрических больницах, лечение в домах сестринского ухода, зубоврачебная помощь, лекарственное обеспечение.

Программа делает медицинскую помощь для бедняков даже более доступной, чем для среднего американца. В целях экономии штатам разрешено заменять длительную госпитализацию лечением на дому.

Многие пожилые бедняки обслуживаются одновременно и программой "Медикейд" и программой "Медикер". При этом госпитализацию оплачивает "Медикер", а "Медикейд" берет на себя расходы за услуги, не входящие в программу "Медикер", например наблюдение в домах сестринского ухода.

Часто возникают противоречия между программами. Например, если 65-летний человек имеет больничный счет 1 тыс. долл., общество медицинской помощи оплатит 500 долл., и больница не имеет права требовать остальные 500 долл.

с пациента. Таким образом, если госпиталь обслуживает в основном пациентов - клиентов этих двух организаций, он может легко обанкротиться. Поэтому частные страховые компании частично оплачивают эту помощь, Частные врачи и больницы также обязаны соглашаться с установленными на данный год и на данной территории тарифами на медицинские услуги для пациентов "Медикейд". Однако часто медики отказываются обслуживать таких застрахованных или ограничивают их число из-за низких тарифов на услуги в рамках этой программы. Например, максимальная оплата за аппендэктомию составляет 60% цены этой же операции в программе "Медикер" (1986 г.).

Страхование гражданской ответственности акушера часто стоит дороже, чем оплата родов этой программой.

Страхование долговременной медицинской помощи. Специфика оказания долговременной помощи в США определяется двумя основными факторами:

преимущественно частным характером страхования здоровья и наличием таких общественных программ, как "Медикер" и "Медикейд". Главными источниками финансирования долговременной помощи в США являются программа "Медикейд" и личные выплаты граждан. Другие источники практически не играют существенной роли.

Пациентам-пенсионерам разрешается оставлять себе на личные расходы 30 долл. в месяц, остальная часть их пенсии идет на оплату услуг в доме сестринского ухода. В программе "Медикейд" услуги по долговременной помощи минимальны. Допускается лишь краткосрочная реабилитация в домах сестринского ухода после выписки из обычной больницы и некоторые виды помощи на дому.

В последние годы частные компании начали страхование долговременной медицинской помощи. При этом полисы продаются лишь отдельным лицам или членам их семей. Страховое возмещение выплачивается только в том случае, если в дом сестринского ухода клиент помещается по назначению врача.

Гарантируются денежные компенсации в определенных рамках, что ведет к значительным доплатам. Это обусловлено тем, что страховщикам трудно подсчитать степень риска и размер оплаты услуг, поскольку каждый предоставляющий услуги автономен и ориентирован в своей деятельности прежде всего на получение прибыли. Некоторые страховые компании покрывают расходы на долговременную помощь за счет страхования жизни, которое в этом случае становится как бы формой предоплаты медицинской и социальной помощи престарелым инвалидам. Такой формой страховки охвачены правительственные служащие.

Жилье и другие долговременные услуги предоставляются также Об ществами продленной помощи пенсионерам, участники которых должны заплатить большой вступительный взнос за жилье и делать ежемесячные взносы на текущие расходы. Оплата за медицинскую помощь осуществляется на общих основаниях за счет средств "Медикер" или "Медикейд", а также дополнительного страхования. Уход на дому и медицинское обслуживание богатых стариков обеспечивают Организации социально-медицинской помощи - медицинскую помощь оплачивает "Медикейд", а уход компенсируется за счет довольно высоких ежегодных взносов клиентов.

Все необходимые услуги долговременной помощи на дому обеспечивает также программа "Пожизненная помощь на дому". Оплата осуществляется за счет страхования, которое начинается в юности. Медицинские услуги осуществляет семейный врач, а в необходимых случаях - больница (по программе "Медикер" или др.).

Страхование долговременной медицинской помощи очень дорого. Поэтому только 3-5% пожилых американцев имеют такую страховку.

Программы "Голубой крест "и "Голубой щит " (ГК и ГЩ). Компания "Голубой крест" имеет 68 млн. клиентов, в ней занято 127 тыс. обслу живающего персонала, ежегодно обрабатывается 942 млн. клеймов (1992 г.).

Страхование этими компаниями осуществляется в традиционной форме:

частная МСО взимает с абонентов регулярный взнос и обязуется полностью или частично возмещать расходы, связанные с пребыванием в больнице и другими видами неотложной медицинской помощи. Недавно такие организации стали дополнительно оплачивать некоторые смешанные виды услуг по поддержанию здоровья. "Голубой крест" предлагает несколько добавочных документов к договору страхования, которые называются поправками. Их для своих сотрудников может купить каждый работодатель. Некоторые крупные работодатели приобретают специальные страховые пакеты ГК и ГЩ, максимально удовлетворяющие медико-санитарные потребности их работников.

Программы контролируют план выписки из больницы, для того чтобы время госпитализации не превышало необходимых сроков. Абонентам предлагается три различных уровня покрытия расходов за больничную плату и питание, хирургическое вмешательство, стационарные услуги врачей, акушерскую помощь, вакцинацию и услуги по охране психического здоровья (посленаркотическая и послеалкогольная реабилитация).

Компаниям ГК и ГЩ все же пришлось в борьбе за повышение численности молодых клиентов ввести взносы, дифференцированные по возрасту. В ответ на это Конгресс в 1986 г. лишил их страховых льгот.

Медицинский мастер (Medical Master) - страховая программа, которая работает в сотрудничестве с программами ГК и ГЩ. Она гарантирует два вида страховых выплат: основные и дополнительные. Основные выплаты касаются услуг, получаемых абонентом при госпитализации или лечении в отделениях неотложной помощи либо в центре охраны здоровья населения, который участвует в этой системе страхования. Затраты на услуги полностью возмещаются страховкой ГК и ГЩ в рамках принятой суммы выплат. Участники программы "Медицинский мастер", оказывающие медико-санитарные услуги, например в штате Массачусетс, считают эту сумму достаточной и не выставляют дополнительных счетов своим пациентам.

Дополнительные выплаты предназначены на другие медицинские цели, не покрываемые основными выплатами, максимальная пожизненная сумма которых достигает 250 тыс. долл. Дополнительные выплаты составляют 80% разрешенной суммы гонорара за покрываемые страховкой услуги после уплаты пациентом франшизы (льготы), которая в данном случае составляет 25% гонорара за услуги в квартал.

Затраты на охватываемые страхованием "Медицинский мастер" услуги при госпитализации абонента в больницу общего профиля, принадлежащую страховой сети, или в сотрудничающую с сетью клинику для лечения хронических заболеваний (помимо психических) возмещаются полностью.

Обеспечиваются следующие удобства: палата на двоих и питание (срок не ограничен);

специальное обслуживание - пользование специализированными палатами и оборудованием, анестезия, рентгенологические исследования, проведение анализов и медикаментозного лечения в течение неограниченного времени;

услуги лечащего врача - терапевтическая и хирургическая помощь, анестезия и необходимые лечебные консультации (время не ограничено).

Для участников страхования, получающих медицинскую помощь в амбулаторном отделении больницы, которая входит (участвует) в страховую систему, в отделении неотложной помощи, травмпункте или центре охраны здоровья населения, выплаты по программе "Медицинский мастер" охватывают: услуги хиропрактики, полученные в течение трех календарных дней с момента несчастного случая;

амбулаторное посещение врача по поводу последствий несчастного случая или травмы либо диагностику и лечение заболеваний и травм;

лечение заболевания стоп после травмы;

операции и послеоперационный уход;

текущую педиатрическую помощь (обследование, предохранительные прививки и лабораторные анализы);

специальное обслуживание (например, проведение маммографии).

Страхование предусматривает следующие дополнительные услуги:

транспортировку на неограниченные расстояния при доставке в больницу, из больницы или перевозке в другое медицинское учреждение;

приобретение или аренду назначенных медицинских приспособлений;

обширные стоматологические операции;

реабилитацию больных наркоманией и алкоголизмом при стационарном лечении в больнице общего профиля (время не ограничено) и до 60 дней в году в отделении детоксикации (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги, предусмотренные страховкой, не должны превышать 500 долл. в год);

амбулаторную химиотерапию больных раком;

размещение в приюте с сестринским уходом или в специализированном заведении на необходимый срок;

услуги по лечению бесплодия, включая оплодотворение in virto и перенос гаметы в маточную трубу;

охрану • здоровья матери и ребенка, включая стоимость больничной палаты и питания, сестринского ухода в больнице и услуг лечащего врача, в том числе дородовую и послеродовую МСП;

услуги по охране психического здоровья обеспечиваются страхованием в течение неограниченного времени при стационарном лечении в больнице общего профиля и до 60 дней в году при госпитализации в психиатрическое лечебное заведение (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги не должны превышать долл. в год);

физиотерапию, проводимую врачом-физиотерапевтом, приходящей медсестрой или работником агентства по оказанию МСП на дому;

назначаемые лекарственные средства, включая инсулин, а также шприцы и иглы;

амбулаторную лучевую терапию.

Страховые выплаты не производятся за следующие виды обслуживания:

большую часть профилактических услуг (обычный медицинский осмотр, анализы и некоторые виды прививок);

акупунктуру и обратную биосвязь;

косметические операции за исключением восстановительных после травм;

процедуры, услуги, товары, лекарственные средства и приборы, которые по определению ГК и ГЩ широко не используются в медицине;

услуги, не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины;

услуги, связанные с контролем за деторождаемостью или бесплодием;

очки и слуховые аппараты.

Абонентам "Медицинского мастера" для получения основных страховых выплат нужно назвать медицинскому учреждению, предоставляющему помощь, номер страхового полиса. Медицинское учреждение направляет счет за услуги в службу ГК и ГЩ. Для получения страховых выплат за более широкий круг услуг пациент, имеющий страховку "Медицинский мастер", должен сначала оплатить счет, а затем представить доказательства оплаты в ГК и ГЩ, где абоненту будут возмещены 80 % разрешенной суммы.

Всеобъемлющее медицинское страхование ("Major Medical"). Вариант так называемого всеобъемлющего медицинского страхования обеспечивает частичное покрытие расходов за услуги, предоставляемые абоненту при госпитализации или лечении в отделениях экстренной помощи или в центре укрепления здоровья населения. Виды услуг, гарантируемые этим страхованием, во многом идентичны услугам программы "Медицинский мастер", но выполняются по более низким расценкам. Данный вариант страхования обычно предусматривает оплату 80% разрешенных сумм после вычета франшизы в пределах так называемого "карманного максимума".

Если же пациент оплачивает услуги сверх "карманного максимума", страхование покрывает остающиеся разрешенные суммы полностью до конца календарного года.

Исключение из правила покрытия 80% расходов по всеобъемлющему МС составляют страховые выплаты за амбулаторные услуги по охране психического здоровья, включая реабилитационную психотерапию больных наркоманией и алкоголизмом. Эти услуги покрываются при стоимости в долл. в размере 60%, до 1500 долл. - в размере 80%. Таким образом, общая страховая сумма, предусмотренная на одного участника в календарный год, составляет 2 тыс. долл.

В соответствии с вариантом всеобъемлющего МС страховые выплаты не начинаются до тех пор, пока пациент не израсходует 500 долл. на медицинское обслуживание в течение календарного года. Когда стоимость медицинских услуг превысит 500 долл., абонент обязан их оплатить и представить документ об оплате в службу ГК и ГЩ, которая возместит ему 80%.

Программа "Медицинский мастер плюс" ("Master Health Plus") (ММП) полностью сочетает льготы по выплатам, предоставляемые в рамках программ ГК и ГЩ, но со специфическими особенностями, встречающимися только в организациях по поддержанию здоровья. Например, медицинское обслуживание во врачебном кабинете и процедурные назначения требуют лишь незначительной финансовой доли участия пациента. ММП оплачивает 100% разрешенных расходов на услуги. Это означает, что с пациентов не должны удерживать франшизу до полного расходования их взносов. В большинстве случаев требования вообще не выставляются.

Виды услуг, обеспечиваемые страхованием ММП, аналогичны услугам при других вариантах страхования, но имеют следующие особенности:

стоимость медицинской помощи во врачебном кабинете возмещается полностью после уплаты пациентом 5 долл.;

обычная педиатрическая помощь с 11-летнего возраста в кабинете врача также оплачивается в размере 100% после уплаты 5 долл. за одно посещение;

стоимость лекарственных средств, приобретаемых через участвующую в данной системе страхования аптеку, возмещается полностью при оплате пациентом 3 долл. за непатентованные и 4 долл. за патентованные средства.

Для получения страховых выплат по программе ММП пациент называет учреждению номер страхового полиса. Учреждение или лицо, оказывающее медико-санитарные услуги, направляет счет за оказанные услуги непосредственно в службу ГК и ГЩ после того, как пациент оплатит свою долю расходов.

Что же оплачивается по страховому полису? Если клиент обращается к основному врачу, а затем направляется в лечебное учреждение, с которым у компании заключен договор, то компания оплатит все, кроме доплат. Но если клиент не обращается к основному врачу или если врач направляет клиента к специалисту, не имеющему договора с медицинской страховой компанией, то МСО оплатит лишь часть расходов, например, ГК компенсирует только 70%.

Традиционная система медицинского страхования (ТСМС). Базовая программа покрывает больничную госпитализацию и неотложную помощь.

Она обеспечивает покрытие многих поликлинических процедур.



Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.