авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Внедрение системы клинико-статистических показателей для контроля качества лечения не может быть проведено сразу. Оно обычно проходит три этапа: 1) определение стандартных нормативов и регламентов;

2) переход к оценке деятельности медицинских учреждений по применяемым критериям;

3) усовершенствование (создание более объективной) системы финансирования и оплаты труда.

3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи Прежде всего для большинства систем здравоохранения обязательно государственное обеспечение качества медицинского обслуживания. Для этого используются следующие подходы. 1. Государство, контролируя качество подготовки специалистов (диплом) (см. гл. VIII), не позволяет заниматься медицинским обслуживанием непрофессионалам и обеспечивает определенный качественный уровень оказания медицинской помощи.

Во многих государствах не признаются врачебные дипломы, полученные в других странах, а требуется их подтверждение (в США подтверждение требуется даже на уровне штатов) (50, 84).

2. Государственный контроль качества технологического обеспечения ЛПУ. Задачи по контролю качества медицинской помощи решаются с помощью механизмов лицензирования и аккредитации. Лицензирование -это правительственная контрольная деятельность, а аккредитация - про фессиональная. Только длительный процесс их взаимодействия приводит к тому, что, как, например, в некоторых штатах США, аккредитация становится условием получения лицензии на право быть членом национальной системы здравоохранения, что служит гарантией предоставления населению качественной медицинской помощи (50, 72, 84).

3. Создание государственных медико-экономических стандартов ка чества медицинского обслуживания. При этом наиболее простой путь - это статистическая обработка реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с непри емлемым качеством помощи). Дальнейший анализ позволяет сравнить структуру расходов на отдельные виды диагностики, лечения и ухода за больным по определенной ДРГ в конкретной больнице и по стандарту. В случае выявления структурных диспропорций в больницу может быть направлен эксперт, который на месте выясняет причины выявленных отклонений. Его внимание сосредоточивается на решении конкретных вопросов (например, почему в данной больнице больше, чем по стандарту, расходуется средств на рентгеновские исследования). В результате проведенного анализа эксперт выносит суждение о качестве диагностики и лечения. Такой анализ называется функционально-стоимостным (50, 78).

В МС одним из основополагающих подходов служит определение стоимости стандартных программ обслуживания и использование этой стоимости как основы для формирования цен на комплекс услуг, оказы ваемых пациентам. В этом случае речь идет о медико-экономических стандартах.

В России программы медицинского обслуживания для различных кон тингентов пациентов распространяются в форме приказов Министерства здравоохранения и других органов и в форме методических рекомендаций.

Они решают следующие задачи: 1) уменьшить дублирование работы медицинских служб;

2) сократить продолжительность стационарного лече ния;

3) повысить безопасность больных;

4) усилить защиту медицинских работников от несправедливых обвинений;

5) обеспечить механизм для оценки необходимых ресурсов (16, 25, 39).

В настоящее время разработаны российские федеральные медицинские стандарты, которые определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур и требования к результатам лечения при соот ветствующих заболеваниях и ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности наиболее массовых медицинских учреждений - городских и центральных районных больниц и других учреждений аналогичного уровня. Федеральные стандарты предназначены для использования при лицензировании учреждений, т.е. являются критериями для разрешения деятельности медицинских учреждений в заявляемой области. Объем диагностических и лечебных процедур территориальных медико-экономических стандартов в основном не должен быть ниже, чем в федеральных стандартах.

Федеральные стандарты представляют собой упорядоченный список наименований 218 нозологических форм и их групп с кодовыми обозначе ниями в терминах МКБ последней (девятой) редакции с соответствующими перечнями диагностических и лечебных процедур, проведение которых должно быть гарантировано каждому больному, а также требований к результатам лечения при соответствующих заболеваниях. Федеральные стандарты не являются справочным материалом для лечения больных и не могут применяться для этой цели.

Они предназначены для использования при лицензировании учреждений здравоохранения, т.е. являются минимальными критериями, при обеспечении которых разрешается деятельность медицинских учреждений в заявляемой области. Устанавливая минимальный уровень оказания меди цинской помощи, федеральные стандарты определяют нижний уровень безопасности, снижение которого может нанести существенный вред больному.

Перечень заболеваний составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ о необходимости достижения статистической сопоставимости медицинской информации между странами-членами этой организации, а также между территориальными учреждениями здравоохранения в каждой стране.

Федеральные стандарты базируются на основном перечне для ста тистических разработок МКБ, частично адаптированном для здравоохра нения Российской Федерации и сохраняющем при этом сопоставимость и преемственность с основным документом.

Перечни диагностических процедур ориентированы на постановку соответствующих диагнозов и контроль за состоянием функций организма в процессе лечения. Их проведение медицинское учреждение должно гарантировать наличием соответствующего медицинского оборудования, подготовленного персонала и расходных материалов. Диагностические процедуры, проведение которых регламентировано нормативными доку ментами Минздрава Российской Федерации, в федеральные стандарты, как правило, не включались.

Перечни лечебных процедур содержат наименования типов лекарствен ных средств и других видов лечебного воздействия, возможность исполь зования которых гарантируется наличием соответствующих лечебных препаратов, оборудования и подготовленного персонала и которые должны применяться в соответствии с индивидуальными показаниями.

Требования к результатам лечения представляют собой перечень обобщенных критериев, характеризующих позитивные итоги лечения больного. Федеральные стандарты ориентированы на материально-техни ческие, кадровые и другие возможности наиболее массовых медицинских учреждений - городских, центральных районных больниц и других учреж дений аналогичного уровня. Изменения и дополнения в федеральные стандарты (ведение стандартов) вносятся в централизованном порядке.

Федеральные стандарты служат информационной базой для децентрализированной разработки территориальных медико-экономических стандартов. Они должны определять не только гарантированный объем диагностических, лечебных процедур и требования к результатам лечения, но и средние затраты на их выполнение.

Территориальные медико-экономические стандарты должны отражать возможности финансирования здравоохранения (из фондов здравоохране ния и фонда МС, формируемого на основе утвержденных страховых взносов), материально-технической базы и кадрового состава медицинских учреждений. Например, в Кемеровской области перечень гарантированных видов медицинской помощи увязывается с медико-экономическими стандартами, устанавливающими набор лечебно-диагностических процедур для каждой нозологической формы, требования к качеству оказания медицинской помощи и состоянию больного после лечения, а также со стоимостью медицинской помощи.

4. Текущий контроль качества медицинского обслуживания, контроль за процессом принятия решений в клинической практике осуществляется, если одна из сторон (врач, пациент, платежная организация) высказывает недовольство. Это может быть жалоба врача-посредника, сигнал о нару шении установленного в соглашениях порядка оказания помощи, выписки счетов и т.п. Возникшая ситуация либо расследуется дисциплинарным комитетом профессионального объединения (например, финансовой комис сией, комитетом по этике медицинской ассоциации), либо передается на аудиторскую проверку.

На практике контроль осуществляют обычно МСК. Алгоритм статис тической обработки реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи) можно использовать при анализе качества медицинской помощи, оказываемой той или иной больницей. Для этого сначала из всей массы счетов, поступающих из больницы, выбирают отклоняющиеся счета, т.е. которые выходят за рамки определенных в стандарте диагностически родственных групп величины стоимости лечения и сроков пребывания в больнице. Затем устанавливается доля отклоняющихся счетов в общем количестве счетов, полученных из больницы. В случае, если эта доля превышает допустимую величину, может быть сделано предположение, что в данной больнице допускается отклонение от принятых технологий лечения больных. На практике же, как подчеркивалось выше, усилия страховых компаний за рубежом в области контроля также обычно ограничиваются сферой их экономических интересов и не распространяются на другие аспекты качества помощи, которые волнуют потребителей в первую очередь (доступность, результативность и т.п.).

Страховые компании на практике могут провести лишь тщательную экспертизу счетов, да и то не всегда. При возникновении подозрений на неадекватность услуг, а в особенности на недобросовестность персонала или завышение объемов оказанной помощи возникает повод к проверке.

Юридически право на такой контроль должно быть оговорено в соглашениях между страховыми компаниями и медицинскими ассоциациями или непосредственно с ЛПУ. При контроле оплат основное внимание уделяется особо дорогим процедурам ( " п е р е г р у ж е н н ы е " рецепты, "высокотехнологичные" диагностические тесты и т.п.). Выявить врачей, переусердствовавших в назначении анализов, помогают специально созданные компьютерные программы, которые, однако, не всесильны (78, 81, 82).

Во многих странах начали создавать службы экзитологов, отслеживаю щие исходы, которые определяют критерии излеченности (экзитологця - это наука об исходах болезней, or exit - исход). Оценка исхода включает оценку работы врача и соблюдения стандарта. Экспертная оценка может содержать оценку: полноты обследования (в процентах от 0 до 100 или по пятибалльной шкале);

качества обследования (в баллах по пятибалльной шкале) и качества диагностики (в баллах);

оценку качества лечения (в баллах). Отметим, что эти параметры могут использоваться для вычисления КТУ (см. гл.VIII). Все эти показатели могут перемножаться (или суммироваться), что позволяет вычислить уровень качества медицинской помощи, оказанной данному больному. Уровень качества работы врача может определяться как среднее арифметическое уровней качества лечения пролеченных им больных. Этот уровень обычно оценивается комиссией экспертов страховой компании и служит основанием для корректировки выплат за лечение или для подачи регрессных исков (78, 81,82,84).

4. Оценка качества работы лечебно-профилактических учреждений Уровень эффективности медицинской помощи населению зависит преж де всего от адекватности выбранной врачом медицинской технологии (совокупности и порядка проведения различных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов) и от степени ее соблюдения, что в свою очередь зависит от уровня профессионализма медработников (квалификации, добросовестности, соблюдения этики и деонтологии).

Предусматривается оценка качества оказания медицинской помощи на всех уровнях: врач - больной, структурное подразделение учреждения, ЛПУ, МСО, территориально-медицинская служба.

В каждой больнице должна постоянно функционировать система обес печения качества медицинской помощи, которая помогает обнаружить отклонения качества, изучить их причины и работу механизмов по их пре дотвращению и устранению. Этим, как правило, руководит специальный комитет. Оценивается фармацевтическая деятельность врача, эффективность использования им лекарственных средств. Для этого в штат ЛПУ вводятся специальные врачи-фармакологи. Система контроля качества медицинской помощи должна включать следующие этапы: 1) планирование конкретных результатов медицинской помощи;

2) проведение социологического изучения;

3) осуществление экспертной оценки;

4) расчет произведенных затрат;

5) статистическая обработка и анализ полученной информации.

Планирование медицинской помощи должно начинаться с разработки модели конечных результатов, основу которой составляют следующие показатели: 1) обобщенные качественные показатели, характеризующие результаты работы учреждения в целом, его подразделений и отдельно взятых врачей;

2) планируемые нормативные значения показателей;

3) шкалы для численной оценки достижения целей.

Среди показателей качества работы различают две разновидности:

показатели результативности, отражающие результаты деятельности, и показатели дефектов работы. Эти показатели подбираются с учетом спе цифики объекта, для которого создается модель. Нормативные значения устанавливаются только для показателей результативности;

показатели дефектов в норме должны быть равны нулю. Нормативы устанавливаются с учетом многолетней динамики показателей здоровья в регионе, среднего федерального уровня, темпов предполагаемого изменения данного показателя в результате планируемых организационных, лечебно-про филактических мероприятий. Желательно, однако, чтобы норматив не менее, чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к текущему моменту.

При установлении нормативов абсолютное значение не применяется, а используется только относительный показатель.

Так, для оценки эффективности медицинской помощи можно исполь зовать специальный показатель - интегральный коэффициент эффективности (КИ), представляющий собой произведение Кмэ, Кс и Кз.

Оценка качества работы по "уровню качества". Стандарт качества разрабатывается для каждой КСГ (ДРГ) или для каждой нозологической формы с учетом степени тяжести сопутствующих заболеваний и др. Он содержит набор показателей и параметров, характеризующих желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки (окончания курса лече ния), стандартный набор мероприятий, оптимально необходимых при данном заболевании, а также перечень лабораторных анализов, функциональных и прочих исследований и лечебно-профилактических мероприятий.

Показатели, включенные в стандарты качества, могут быть сфор мулированы в произвольной форме. Например, в стандарты качества для больного пневмонией, выписанного из стационара, могут входить нормали зация ренгенологической картины легких и нормальные показатели крови.

Уровень качества оценивается по формуле:

+,= где ОНМ - оценка набора мероприятий;

ОК - оценка качества.

Оценка набора мероприятий определяется экспортно - путем сравнения перечня осуществляемых мероприятий со стандартным набором.

Примерная шкала оценки набора мероприятий:

не обследован - 0% плохо обследован - 25% обследован наполовину - 50% обследован полностью - 100% Оценка качества также определяется экспертно, путем сопоставления клинических данных у пациента с установленным для данной нозологии (или ДРГ) стандартом качества.

Шкала оценки качества:

неудовлетворительно - 0% удовлетворительно - 50% хорошо - 75% отлично -100% К примеру, больной острой пневмонией закончил лечение. При оценке набора мероприятий выявлено, что перед выпиской ему не было проведено контрольное рентгенологическое исследование органов дыхания и больной выписан при наличии умеренного кашля. В соответствии с предложенными оценочными шкалами набор мероприятий, проведенных в отношении данного больного, оценивается как обследован наполовину (50%), оценка качества "удовлетворительно" (50%).

50%50% + 0,5.

== Таким образом, уровень качества оказания медицинской помощи данному больному составляет 0,5.

Уровень качества работы врача (УКВ) вычисляется по формуле:

...

+++, 12n = n где УК - уровень качества медицинской помощи, оказанной каждому больному с данной нозологией, пролеченному данным врачом;

п - общее число пролеченных данным врачом больных с данной нозологией.

Аналогично может вычисляться уровень качества работы отделения.

Рассчитанные уровни качества для структурных подразделений или от дельных врачей используются для вычислений КТУ и размеров дополни тельной оплаты из фонда материального поощрения учреждения. Чем выше показатель уровня качества (приближается или равен 1,0), тем выше КТУ.

Анализ затрат на медицинское обслуживание в ЛПУ. Анализ затрат на медицинское обслуживание - очень сложная и ответственная задача, требующая тщательной обработки информации на каждую ДРГ (КСГ).

Обычно определяется средний срок лечения, дисперсия среднего срока лечения;

строится гистограмма (графическое изображение) распределения случаев лечения по срокам, анализируются стандартные назначения, стоимостные характеристики лечебно-диагностического процесса. Допустим, лечение данным врачом за изучаемый период времени 10 больных с гипертонической болезнью 1-й степени в терапевтическом отделении обошлось в 18 тыс. руб., нормативная стоимость одного случая - 1690 руб.

Кз (для данной группы больных) составит: 1690: 1800 = 0,94. При этом надо, естественно, учитывать значимость отдельных манипуляций в наборе мероприятий.

Качественно проведенная экспертная оценка позволит не только про анализировать затраты на лечение, но и выявить различные отклонения от хода лечебно-диагностического процесса вследствие как объективных, так и субъективных причин и устранить их.

История болезни как инструмент контроля качества лечения. В боль шинстве случаев медицинские стандарты требуют, чтобы на каждого па циента была заведена история болезни. Она выполняет множество функций:

1) служит основой для планирования помощи больному и непрерывности в оценке его состояния и лечения;

2) обеспечивает документальное доказательство проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного за время пребывания в больнице;

3) документирует взаимодействие лечащего врача с другими специалистами, принимающими участие в лечении больного;

4) обеспечивает защиту законных прав боль ного;

5) используется в программах совершенствования методов лечения и в научных исследованиях (50).

Содержание истории болезни должно обеспечить: лечащему врачу возможность оказания эффективной помощи больному в определенный мо мент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

консультанту и эксперту - возможность ознакомиться с историей заболевания и изложить результат своего осмотра;

другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

всем допущенным (и заинтересованным) лицам - доступ к существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг. Поэтому должны быть использованы единые система и форма записей. Как правило, история болезни может быть взята из больницы только по решению суда (50).

В большинстве стран основным медицинским документом при оказании амбулаторной помощи является медицинская карта. Медицинская карта застрахованного сохраняется в секрете. При любом движении информации между первичным врачом, больницей и консультантом сохраняется ее конфиденциальность. Информация из медицинской карты не может быть открыта без разрешения застрахованного, за исключением случаев, пре дусмотренных законом;

однако часто оговаривается право знакомства с ней главного администратора компании, или (в анонимной форме) она может быть использована в статистических и медицинских исследованиях.

Организационное обеспечение контроля качества. Организационное обеспечение контроля качества неодинаково в разных странах. Создаются национальные контрольные комитеты (Франция), специальные страховые организации, выявляющие врачей, которые превышали среднюю стоимость лечения или допускали фальсификации (ФРГ), национальные компьютерные базы данных, позволяющие осуществлять полный мониторинг динамики здоровья населения всей страны и учет всех затрат (Нидерланды) (84,96).

Контроль за деятельностью врачей может осуществляться каждой страховой компанией в отдельности, а также самими клиентами и потребительскими организациями (США). МСО бесконтрольно оплачивают основную массу счетов амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения: ведь выявленный нарушитель несет огромные убытки по судебным искам (84, 106).

Контроль за обоснованностью лечения. Осуществление финансового контроля больниц со стороны страховых организаций объясняется не столько заботой о больном, сколько необходимостью избежать излишних издержек. Поэтому страховые компании ведут борьбу в первую очередь с неоправданными госпитализациями и необоснованным удлинением пребы вания больного в стационаре. Так, было обнаружено, что у пролеченных больных по программе "Медикер" (США) в 20 % случаев не было показаний к имплантации кардиостимуляторов;

17 % каротидных ангиографии, 34 % каротидных эндартерэктомий и 17 % эндоскопии желудка и двенад цатиперстной кишки были выполнены без достаточных на то показаний. В США холецистэктомий выполняется в 6 раз больше, чем в странах Западной Европы, однако, по данным гистологических исследований, разница в частоте холециститов оказалась значительно меньшей. Несмотря на то что в Швеции жителей старше 65 лет больше, чем в США, частота операций экстракции катаракты в США в 2,5-3 раза выше. Все это указывает на повышенную активность больничных специалистов в части навязывания населению избыточных услуг (гипермедикация, патернализм). В последние годы частные МСК в США также усилили свою борьбу с неоправданной госпитализацией (85, 105).

Для борьбы с гипермедикацией и патернализмом, для снижения стои мости медицинских услуг используются следующие приемы;

1) система контрольных сроков;

2) система второго мнения;

3) система судебных исков;

4) контроль семейного врача.

1. Система контрольных сроков обеспечивает возможность влияния врачей-контролеров страховых компаний на длительность пребывания больных в стационаре, но не на частоту госпитализации. Нередко больницы обязаны сообщать страховой компании данные о каждом случае превышения продолжительности нормативного срока лечения (Франция). Врачи контролеры требуют обоснования сроков лечения (ФРГ).

2. Система второго мнения (принцип санкционирования решений), вве денная многими МСК, предполагает, что решение о проведении операции должно быть санкционировано аппаратом компании (контролером-хирургом, опытной медицинской сестрой). Однако эта система вызывает серьезные возражения хирургов из-за значительного усложнения госпитализации даже в бесспорных случаях. Отдельные страны пошли еще дальше. К примеру, во Франции, Нидерландах и некоторых других странах юридическое решение вопроса о плановой (несрочной) госпитализации зависит от врача контролера. Но фактически и врач-специалист, и больной всегда рассматривают нужную им госпитализацию как ургентную (срочную), а потому часто больной госпитализируется еще до того, как перегруженный врач-контролер сможет ознакомиться с его документами. Поэтому во многих случаях система второго мнения не срабатывает. • 3. Одним из мощных средств контроля за качеством медицинской помо щи является система судебных исков, предъявляемых пациентами врачам по результатам лечения. В США эта система приняла форму эпидемии и привела из-за необходимости страхования врачей от неумышленного нанесения ущерба к подорожанию медицинской помощи (50, 81, 84).

4. Одной из лучших систем контроля является англо-канадская контроль семейного врача. Первичный врач при этом, по существу, становится распорядителем кредитов. Врач общей практики принимается на службу по контракту с местной властью. Желающие записываются к нему в список обслуживания. Заработная плата зависит от числа записавшихся жителей. Если это число ниже критического уровня, то местные власти вправе расторгнуть контракт. Работа и благополучие врача общей практики зависят от того, насколько он устраивает своих пациентов и всю общину. В спорах врач отстаивает интерес своей клиентуры. Он имеет финансовую самостоятельность, участвует в оплате счетов своих пациентов при получении ими услуг в больницах общего типа, или специализированных клиниках (50, 84).

6. Контроль за качеством амбулаторных услуг В контроле за деятельностью амбулаторных врачей с целью выявления приписок или гипермедикации успешно используются массовые обсле дования, например учет счетов по группам "статистических профилей".

Пациенты могут сами принимать участие в контроле качества медицинских услуг "методом голосования ногами", когда жители свободно вписывают или вычеркивают себя из списков пациентов какого-либо врача (Великобритания) либо не выбирают данного врача (группу врачей) первичного приема. В Великобритании община пользуется также помощью приглашенных экспертов-специалистов (50, 84).

Глава V РАСЧЕТ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ И СТРАХОВЫЕ УСЛУГИ Долгое время в нашей стране ни врача, ни пациента не волновала реальная цена медицинских услуг. Сейчас же этот вопрос стал одним из наиболее актуальных. Сама по себе проблема тарифов в страховании здоровья состоит из проблемы цен на медицинские услуги и проблемы страховых тарифов. Для бюджетных исполнителей платных услуг действуют достаточно жесткие правила разработки и утверждения цен. Однако в основе расценок медицинских услуг лежат бюджетные оценки, совершенно не пригодные для купли-продажи медицинских услуг, поскольку они, по существу, воспроизводят нормативы действующего финансирования здравоохранения и не дают возможности расширять ресурсную базу, заменять ресурсы и т.д. (46).

1. Цены на медицинские услуги В медицинском страховании цена (тариф) - это денежная сумма, взи маемая за конкретную медицинскую услугу или продукт (усредненное лечение определенного заболевания). Обычно цена разбивается на две составляющие: себестоимость (издержки, не облагаемые налогом на при быль) и прибыль. При расчете издержек следует исходить из фактических расходов - затрат на расходные материалы, аренду, зарплату, амортиза ционные отчисления и т.п. Но если при расчете цен учитывать только фактические расходы, то инфляция приведет к быстрому проеданию основных фондов и уходу специалистов. Поэтому используется такой показатель, как вмененные издержки;

здесь учитываются инфляция, сос тояние рынка рабочей силы (зарплата должна удерживать специалистов, иначе они уйдут на другую работу), движение фондового рынка и т.д.

Вмененные издержки - это денежные доходы, которые теряет владелец ресурсов при отказе от наиболее выгодного способа их использования.

Разница между фактическими расходами и вмененными издержками у некоммерческих организаций может покрываться за счет небольшой прибыли, которая не должна распределяться среди их собственников (2, 46, 84).

Существует несколько методик, позволяющих определить цену на медицинскую услугу в зависимости от вида, типа, мощности ЛПУ. Для определения цен на медицинские услуги могут использоваться следующие методы: 1) расчет тарифов на основе принципа безубыточности - цено образование исходя из издержек по производству, маркетингу и распре делению услуг и с учетом получения желаемой прибыли;

2) расчет тарифов по методу "непрямые издержки плюс прибыль" - начисление стандартной наценки на себестоимость услуги;

3) установление тарифов на основе ощущаемой ценности услуги - ценообразование на основе покупательского восприятия ценностной значимости услуги, а не издержек продавца;

4) установление тарифов на основе уровня текущих цен - использование в качестве основы для расчетов в основном цен конкурентов, а не собственных издержек фирмы;

5) условные цены на основе закрытых торгов - расчет цены исходя из ожидаемых деловых предложений конкурентов, а не на основе показателей издержек или спроса (применяется в случае борьбы за подряд в процессе торгов);

6) биржевые цены на основе состоявшихся торгов - определение цены в условиях реального взаимодействия спроса и предложения. Цены, полученные различными методиками, как правило, несравнимы друг с другом (2, 3, 5, 10, 84).

2. Основные проблемы расчетов тарифов на медицинские услуги При введении МС расчет тарифов не только довольно сложен, но и (особенно в переходный период) не всегда достижим. Его можно произвести исходя из фактических затрат за довольно длительный период времени, на основе теории ДРГ или с помощью экспертной оценки. Самое важное установить четкую границу между обязательным и добровольным МС. При этом важно правильно оценить не только саму по себе стоимость услуг, но и соотношение между различными услугами, включить амортизационные расходы и т.д.

При разработке тарифов необходимы дополнительные сведения: нужна статистика территориального органа здравоохранения, объемов заболе ваемости, профессиональной пригодности. Поэтому, перед тем как присту пать к расчету стоимости медицинских услуг, необходимо провести большую работу по сбору статистического материала по здравоохранению в регионе.

Требуется как минимум знать: общее число больничных коек;

участковых врачей;

специалистов и хирургов. Исходя из этих данных, можно прогнозировать уровень использования больничных коек и число осмотров пациентов на кабинет врача, выполняемых различными врачами. Это позволит рассчитать общие медицинские потребности для региона. Если затем разделить общие потребности на численность населения, то получится средний уровень потребностей. Например, если среднее время пребывания в больнице составляет 0,5 дней на каждого жителя (как в США), то потребность в койках (при 70-процентном уровне использования больничной койки) составит две больничные койки на тысячу жителей.

Общее количество дней пребывания в больнице на тысячу жителей составляет: 1000 х 0,5 = 500. Число дней пребывания в больнице, обеспечиваемое имеющимися мощностями, составляет: 2 х 365 х 0,7 =511.

Аналогичные данные можно рассчитать для хирургов, терапевтов и т.д. Это составит макрооснову для дальнейших расчетов (23, 27, 85).

Ключ к созданию адекватных тарифов - расклад затрат на стандарти зованное лечение и медицинские манипуляции на различные организацион ные структуры (этапы) здравоохранения. Прямые расходы на медицинскую помощь включают все затраты, непосредственно связанные с процессом лечения и с клиническими процедурами. Сюда относят стоимость манипуляций, лекарств, койки, труда медработника, реабилитационных процедур и т.п. Прямые индивидуальные расходы включают затраты на предоставление медицинских услуг главным образом на дому или вне медицинского учреждения (106).

Большое значение имеет наличие перечня видов работ учреждений здравоохранения. Код видов работ учитывает тип и аккредитацию учреждений, его подразделений, специальность и сертификат медицинского персонала, аттестацию рабочих мест. Один и тот же вид работ, например текущий осмотр больных в стационаре, консультация, операция и др., имеет разную себестоимость в зависимости от специализации отделения, сертификата персонала, его трудозатрат, сложностей лечебно-диагнос тического процесса и т.д. Если в процессе лечения койка становится не ургентной, а восстановительной, то цена ее меняется. При этом изменяется и оплата труда специалистов (30, 84, 106).

Важно четко определить интенсивность работы персонала. Так, в СЩА сестринский уход разбит на несколько уровней по его интенсивности: за единицу берутся одни сутки сестринского ухода определенной интенсивности. Услуги операционной и блока интенсивной терапии оплачиваются на основе времени (минут) пребывания в них. За рубежом в больницах чаще всего практикуется дополнительное питание за счет пациентов. Поскольку диагностика, консервативное лечение и радикальное лечение могут иметь разную интенсивность, используется коэффициент интенсивности, представляющий собой балльную градацию диагностических процедур, а также консервативного и оперативного лечения в зависимости от их сложности и стоимости. Итоговая стоимость диагностики и (или) лечения заболевания (состояния) у конкретного больного будет результатом учета всех этих показателей. Составить данные градации можно на основе экспертной оценки (см. ниже).

Затраты на лечение оформляются в виде счета за оказанные меди цинские услуги или за продукт в целом (пролеченного больного). Способ оформления счета различен в разных странах. В счетах за медицинские услуги указываются либо совокупность издержек за каждую из оказанных услуг (в США), включая амортизацию оборудования, содержание поме щений, заработки персонала, стоимость лекарств и материалов и т.п., либо стоимость койко-дня и срок пребывания больного в стационаре (в большинстве европейских больниц в системе ОМС). Однако расчет койко дня ведется также на основе учета затрат больницы (46).

Конечно, расчетная цена в условиях свободного рынка может только служить ориентиром. В условиях же регулируемого МС она требует всестороннего обсуждения с участием заинтересованных сторон и после дующего официального утверждения. Естественно, что тарифы следует постоянно корректировать с учетом инфляции и накопленных новых статистических данных о затратах на лечение пациентов.

Сложности обычно возникают при внедрении новых медицинских техно логий, которые часто отличаются и по цене, и по эффективности. Большое значение в этом случае имеет концепция экономически благоприятных затрат, которая позволяет выбрать при фиксированных ресурсах экономически наиболее выгодную технологию. Необходимым условием для полноценного экономического анализа затрат, связанных с медицинскими технологиями, является полноценная информационная база, основанная на официальных источниках. Экономический анализ стоимостных издержек, связанных с медицинскими технологиями, требует хорошего знания клинического процесса, понимания клинической эффективности технологий (40, 96).

3. Принципы расчетов тарифов на основе текущих затрат Главным структурным элементом тарифов является себестоимость и прибыль. Себестоимость служит исходной базой формирования тарифов. В ней должны быть учтены все необходимые затраты учреждений здраво охранения, связанные с оказанием медицинских услуг.

Структуру себестоимости можно представить в следующем виде:

1. Расходы на оплату труда.

2. Отчисления на государственное социальное страхование.

3. Отчисления на ОМС.

4. Канцелярские и хозяйственные расходы.

5. Расходы на командировки и служебные разъезды.

6. Расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно исследовательские работы и приобретение книг для библиотек.

7. Расходы на питание пациентов.

8. Расходы на спецпитание медперсонала, связанные с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями их труда.

9. Расходы на медикаменты и перевязочный материал.

10. Сумма ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования.

11. Амортизация основных фондов (оборудования, инвентаря, зданий и сооружений).

12. Затраты на проведение всех видов ремонта (зданий и сооружений, оборудования, транспортных средств, находящихся на балансе учреждения).

13. Прочие расходы.

Расходы на оплату труда определяются на основе штатного расписания учреждения на текущий год (в пределах ассигнований на зарплату, предусмотренных по плану текущего года) с учетом принятых систем премирования, оплаты основных и дополнительных отпусков и других выплат, предусмотренных законодательством. Отчисления в пенсионный фонд, на социальное страхование и ОМС рассчитываются в соответствии с утвержденными нормами.

Канцелярские и хозяйственные расходы, расходы на командировки и служебные разъезды, расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек принимаются по плану на текущий год. Расходы на питание пациентов определяются исходя из действующих норм расхода на одного человека в день, планируемого количества пациентов в год с учетом дли тельности их пребывания в лечебном учреждении. Расходы на спецпитание медперсонала рассчитываются исходя из действующих норм расхода на одного человека и числа работников по штатному расписанию, условия работы которых являются опасными для здоровья (в соответствии с перечнем таких работ (профессий) в учреждениях здравоохранения) (46, 79, 84).

Расходы на медикаменты и перевязочные средства для амбулаторно поликлинических учреждений рассчитываются на основе действующих норм их расхода на пациента, планируемого числа пациентов на текущий год, а для стационарных учреждений с учетом длительности пребывания пациентов в них. Суммы ежегодного износа мягкого инвентаря и обмунди рования, а также сумма одного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря, зданий и сооружений определяются по данным бухгалтерского учета за предыдущие годы, скорректированным с учетом приобретения (выбытия) вышеназванных средств на момент разработки тарифов. Сумма амортизационных отчислений на полное восстановление вычисляется исходя из балансовой стоимости основных фондов и утверж денных в установленном порядке норм. В состав затрат на проведение всех видов ремонтов включаются расходы на текущий и капитальный ремонты основных фондов, которые определяются на основании данных бухгалтерского учета за предыдущие годы с учетом планируемых ремонтов в текущем году. Прочие расходы принимаются по плану на текущий год.

В результате расчетов исчисляются так называемые текущие затраты.

Для получения полных затрат необходимо включить прибыли, сумма которых может быть различной. Для расчета прибыли при формировании тарифа на конкретную медицинскую услугу необходимо определить норматив рентабельности - отношение необходимой величины прибыли к себестоимости. Наиболее часто используется величина прибыли в размере 25% к текущим затратам. Размер прибыли, включаемой в тарифы на медицинские услуги, должен определяться исходя из величины фондов производственного и социального развития, материального поощрения и финансового резерва, необходимых для осуществления деятельности уч реждения здравоохранения (86,96).

Итак, при расчете тарифов на основе определения затрат на данную медицинскую услугу принимаются во внимание следующие параметры:

общее время на услугу - время в часах и минутах, затраченное бригадой (врачом, медсестрой) на услугу;

основная заработная плата - зарплата врача или бригады (врачи, медсестры, санитарки, инженеры, операторы и т.д.), принимающей участие в оказании услуги. При этом учитывается время участия каждого специалиста в отдельности.

В зарплате специалиста должны быть отражены надбавки (за катего рию, вредность и др.). Среднемесячная норма часов затраченного времени может корректироваться. Если услуга оказывается во внерабочее время, вводится коэффициент премиальной оплаты (например, 1,5), который также может изменяться. Основная заработная плата бригады - это сумма основных заработных плат специалистов, входящих в бригаду. Приведем пример исчисления основной заработной платы специалиста в бригаде:

.. ?. = - :.. Процент дополнительной заработной платы рассчитывается для каж дого медицинского учреждения отдельно. При этом учитывается доплата в выходные и праздничные дни, доплата за часы ночной работы, замена отпусков и нештатный фонд. Все эти расчеты делаются по фактическим данным за базисный период. Процент дополнительной заработной платы может быть изменен. Совокупные затраты на заработную плату включают не только сумму основной и дополнительной заработной платы, но и отчисления на социальное и медицинское страхование, в пенсионный фонд, налоги на зарплату.

Стоимость медикаментов - это стоимость применяемых для услуги медикаментов, разовых систем, однократно применяемых материалов (рентгеновская пленка, различные бланки, реактивы, перчатки, шприцы, бинты, марля и т.д.). Стоимость медикаментов полностью включается в стоимость услуги. Годовая сумма износа мягкого инвентаря рассчитывается исходя из стоимости применяемых для услуг материалов и мягкого инвентаря (халаты, медицинские костюмы, матрацы, наволочки и т.д.) и сроков их эксплуатации. Все это берется из прейскуранта стоимости мягкого инвентаря. Приведем пример определения этой стоимости:

- ?- 12.

= : - : (. ) :.

Амортизация оборудования рассчитывается исходя из балансовой стои мости аппаратуры и процента амортизационного отчисления, который берется из специального справочника процентов амортизации медицинского оборудования. Для расчета могут использоваться нормативные документы:

приказы Минздрава СССР N710 от 15 сентября 1988г. и 03-14/19-14 от - 12.

- = - - : (.) :.

июня 1988г. и др. Стоимость амортизации определяется следующим образом:

Накладные расходы - общебольничные расходы, включающие зарплату административно-хозяйственного персонала, командировки, канцелярские и хозяйственные расходы, расходы на приобретение оборудования, капитальный ремонт и проч. Они составляют определенный процент от основной заработной платы, который может изменяться.

Далее суммируется себестоимость (сумма основной и дополнительной заработных плат, начислений, стоимости медикаментов, износи мягкого инвентаря, амортизации оборудования, накладные расходы) и прибыль (процент к общей сумме всех предполагаемых расходов) и получается стоимость услуги (определяемая как сумма себестоимости и прибыли).

Для расчетов необходимы следующие документы: 1) расчеты цены услуги (по формулам);

2) справочники (совокупность данных о зарплате персонала, износе оборудования, расходе медикаментов и материалов;

3) изменение параметров - корректировка коэффициентов и процентов, необходимых для расчета.

В справочниках медикаментов и материалов задается стоимость единицы измерения данного медикамента: 1 г., 1 кг, 1 л., 1 шт. и т.д.

При изменении зарплаты персонала, стоимости медикаментов, стоимо сти или срока эксплуатации материала, стоимости или коэффициента износа аппаратуры производится корректировка в стоимости процедур, При этом стоимость процедур, в которых присутствуют измененные данные, пересчитывается. Процедуры, стоимость которых не рассчитана или нуждается в корректировке из-за инфляции, и отделения, в которых есть такие процедуры, маркируются.

При сокращении должности, удалении из методики медикамента, мате риала или оборудования проверяется, задействован ли указанный элемент в процедурах. Если да, то необходим пересчет тарифов либо оставление в методике должности (медикамента и т.п.).

На основании указанных принципов легко могут быть созданы (или куплены) компьютерные программы для расчетов.

4. Расчет медицинских тарифов с помощью теории диагностически-родственных групп Как уже отмечалось, во всех странах мира цены на медицинские услуги постоянно растут и этот рост, как правило, опережает инфляционные процессы. Среди причин этого: 1) повышение цен на товары и услуги во всех областях экономики, не исключая и производство материальнотехнических ресурсов для здравоохранения, а также инфляция;

2) старение населения, приводящее к росту уровня хронических заболеваний и к увеличению потребности в медико-социальных услугах;

3) расширяющееся применение новых, более дорогостоящих технологий (катетеризации сосудов, компьютерной томографии, ударной литотрипсии, ядерно-магнитного резонанса и др.);

4) более широкое и массовое использование традиционных методов обследования (ЭКГ, биохимические анализы и др.);

5) изменение структуры затрат на здравоохранение, состоящее в росте доли затрат на содержание больниц (до 42% в США, и до 62% в России);

6) увеличение расходов на научно-медицинские исследования (в США 11% от всех ассигнований на науку в целом, а в России только 2,6%) (84, 96).

В качестве средства, сдерживающего рост цен на лечение, американс кие ученые, как уже отмечалось ранее, предложили при взаиморасчетах страховых компаний и медицинских учреждений использовать метод определения цены на медицинские продукты (в меньшей степени услуги) с помощью теории КСГ (в оригинале ДРГ). ДРГ - это группы стандарти зированных технологий диагностики и лечения заболеваний в условиях больницы, сформированные по диагнозам в соответствии с МКБ. По су ществу, это классы заболеваний, близкие по стоимости лечения и его про должительности. Они разрабатывались с целью сдерживания роста цен на основе сопоставления историй болезни свыше 7 млн. пациентов, выпи санных из больниц США. Компьютеризированный вариант этой работы получил общемировое признание как универсальный метод стандартизации медицинских технологий. Упрощенные варианты ДРГ по отдельным медицинским специальностям именуются обычно клинико-статистическими группами (5).

Основой для выделения ДРГ после анализа миллионов историй болезни с помощью ЭВМ был системно-органный классификатор (например, уроло гия, глазные болезни и т.п.), включающий 26 категорий заболеваний. В настоящее время насчитывается 477 таких групп, охватывающих около тыс. диагнозов и К) тыс. видов операций. Внутри каждой категории все случаи объединены по анатомическому принципу, по типу операции или другой процедуры, с учетом возраста, наличия сопутствующих болезней, исхода заболевания, а также сроков лечения и его стоимости. Интересно, что в США для расчета тарифов на оплату дробления камней почки понадобилось ввести дополнительную ДРГ (46, 84,96).

Для каждой из групп на основании анализа больших объемов статис тических данных рассчитаны доверительные границы, в которых в боль шинстве случаев колеблется стоимость лечения заболеваний данной группы.

Предположим, например, что в 95% случаев стоимость лечения заболевания колеблется в пределах от 100 до 120 тыс. долл. Если данное заболевание входит в страховое покрытие, то в этих пределах МСО полностью оплачивает счета медицинских учреждений;

если превышает рассчитанные пределы, то компания оплачивает лишь часть превышающей суммы либо не оплачивает перерасход вообще. При этом требования к качеству по прежнему остаются высокими.

По мнению И.И.Введенской (5), расчет тарифов на основе теории ДРГ дает наиболее точное выражение стоимости медицинских услуг. Из-за особенностей организации здравоохранения в России требуется формиро вание КСГ для каждого этапа лечения. Основные этапы этой работы: 1) выкопировка сведений о ходе лечебно-диагностического процесса из ис торий болезни на "карту учета затрат на одного больного";

2) экспертная оценка хода лечебно-диагностического процесса;

3) машинная обработка клинико-статистической группы: а) изучение временных затрат медицинс кого персонала на лечение больных, б) создание ценников медицинских ус луг, в) расчет административно-хозяйственных расходов на -одного боль ного.

Одновременно ДРГ включает стандарты: качества лечения, оснащен ности ЛПУ оборудованием, лекарственного обеспечения. При разработке ДРГ для экспертизы обычно отбирают истории болезни с исходами "выздоровление" и "улучшение". Однако при исходах "ухудшение" или "смерть" затраты могут быть даже большими, чем при положительных результатах лечения. Возникает вопрос: как оплачивать страховой компании лечение больных с такими исходами? Для определения временных затрат используются приказы Министерства здравоохранения РФ N386, 642, 1440, в которых предусмотрены нормы времени для отпуска процедур. Но эти нормы далеко не всегда совпадают с реальными затратами времени (по данным хронометража и самохронометража).

ДРГ (КСГ) должны быть дифференцированы в зависимости от осна щенности стационара, квалификации врачей. Выделены КСГ трех категорий.

Категория "А"- КСГ для больных, проходящих лечение в мощных клинических отделениях, оснащенных современным оборудованием, с высококвалифицированными кадрами и наилучшими результатами лечения.

КСГ категории "В" применимы для средних по мощности и оснащенности больниц. В отделениях, располагающих минимально допустимым набором лечебно-диагностических возможностей, обеспечивающих достижение необходимого уровня качества, используется КСГ категории "С". Подобное разделение на категории стимулирует улучшение качества, введение новых методик для перехода в более высокую категорию.

Имея, с одной стороны, стандарт обслуживания больного и КСГ, а с другой - стоимость лечения, лечебные учреждения получают способ кон троля за работой врачей, а также возможность адекватного планирования и финансирования в новых экономических условиях.

Далеко не всем очевидно, что расчеты по ДРГ являются оптимальным вариантом (72, 84). Пока в мировой практике достаточно широко они используются в США и то лишь по одной программе "Медикер". В Великобритании используются только расчеты за пролеченного больного разной сложности по определенной специальности, т.е. упрощенные КСГ.

5. Методика расчета медицинских тарифов на балльной основе экспертньш методом Существуют также расчеты тарифов на медицинские продукты (но не услуги) с помощью экспертной оценки. Экспертные методы измерения затрат ресурсов очень перспективны (46, 84). В отличие от статистического они не требуют больших затрат и не столь длительны. Экспертные методы это группы количественных методов оценки специалистами-экспертами явлений и процессов, не поддающихся непосредственному измерению либо трудно измеряемых. При этом эксперт рассматривается как своего рода измерительный прибор. Экспертная оценка тарифов может проводиться с помощью заведующих отделениями или главных врачей. К сожалению, как правило, врачи не имеют специальной подготовки в области квалиметрии экспертных измерений (51).


Как уже говорилось, в последние годы за рубежом для определения стоимости лечения больного той или иной группы также стали применяться новые подходы, например расчеты на основе шкалы относительных ценностей (США), когда каждая процедура оценивается условным количеством баллов, называемых "весом" процедуры. Установлено, что "средний" хирургический больной имеет весовой индекс 1,000. Остальные группы сравниваются с ним. Так, неосложненное грыжесечение имеет индекс 0,5793, радикальное удаление грудной железы 0,96984;

неослож ненная холецистэктомия 1,1400;

гастрэктомия 1,7906;

пересадка почки 4,6273;

операция на митральном клапане 6,3400, и т.д. Ежегодно опре деляется стоимость одной единицы весового индекса. Цена лечения боль ного каждой группы вычисляется путем умножения стоимости единицы весового индекса на величину весового индекса конкретной группы, что позволяет исключить влияние инфляции на цены за стационарные услуги. В шкалу внесены коэффициенты, отражающие место расположения больницы, характер ее, число бедных больных в этом районе и т.д.(46, 84, 96).

При использовании экспертной оценки следует: 1) рассмотреть задачу с позиций принятия решения;

2) четко сформулировать цель решения;

3) дать логическое обоснование методики и роли экспертов;

4) использовать небольшой объем входной информации;

5) упростить проведение экспертной оценки;

6) найти несколько лучших вариантов.

При балльной экспертной оценке сложности лечения заболеваний должны учитываться пропорции по поликлинике и по стационару, частота осложнений и т.д. Заболевания (или операции) можно оценить в баллах (или рангах) условно. К примеру, аппендэктомия, грыжесечение 10 баллов;

холецистэктомия, ограниченная резекция тонкой кишки 25;

резекция желудка, гемоколэктомия 50;

субтотальная резекция желудка, обширная резекция кишки 75;

гастрэктомия, экстирпация прямой кишки, резекция печени 100. Конечно, эти показатели взяты нами произвольно. Если возникает необходимость учета стоимости различных по сложности процедур, то вводится коэффициент сложности (КС). Чем сложнее про цедура, тем выше коэффициент.

В упрощенном варианте обсчет может включать следующие этапы: 1) определение общей суммы затрат больницы за год;

2) определение, сколько всего заболеваний (а не больных) пролечено и каких нозологии;

3) определение базовой нозологии (например, лечение грыжи), расходы на лечение которой (хотя бы по койко-дням) кажутся наименьшими (стоимость лечения данной нозологии следует принять за единицу);

4) определение с помощью анкетирования экспертов коэффициентов сложности (т.е.

кратности стоимости) лечения других нозологии по отношению к базовой;

5) нахождение суммы кратностей всех пролеченных нозологии;

6) вычисление стоимости лечения базовой нозологии путем деления общей суммы затрат на кратность стоимости (базовой стоимости);

7) определение стоимости лечения каждой нозологии путем умножения базовой стоимости на определенную экспертами кратность. Затем можно вычислить долю фонда зарплаты в лечении каждой нозологии с учетом мнения экспертов, то же сделать для лекарств, ввести поправочный коэффициент с учетом инфляции на стоимость медикаментов, на рост зарплаты и т.д. Получится усредненная стоимость лечения нозологии.

Расчет тарифов на медицинские услуги для амбулаторно-поликли нических учреждений, станций скорой медицинской помощи. В каждом медицинском учреждении создается экспертный совет, в состав которого включаются опытные медицинские работники, экономисты, медицинские статистики. Экспертный совет в соответствии с принятой классификацией ДРГ на основе статистических данных предыдущего года определяет численность пациентов и коэффициенты сложности (на основе экспертной оценки) по каждой КСГ. Объем затрат (себестоимость) по учреждениям в целом и суммы необходимой прибыли формируются в соответствии со структурой затрат и принципами их расчета по каждому из структурных элементов. Таким образом определяется общий объем финансирования лечебного учреждения.

Расчет стоимости (тарифов) медицинских услуг может быть осущест влен по следующей форме:

1 2 3 № Чис Коэффиц Сумма ло иент коэффициент пациенто сложности ов сложности 1 в Каждая строка гр. 4 определяется как произведение по данной строке граф.2 и 3. Затем полученные результаты графы 4 суммируются. Результат деления общего объема финансирования на сумму коэффициентов сложности (по гр.4) представляет собой стоимость (тариф) оказания меди цинской услуги пациенту N10 наименьшим коэффициентом сложности.

Произведение тарифа на медицинские услуги, оказанные пациенту N1, и коэффициента сложности каждой из прочих КСГ представляет собой тариф по каждой из них.

Для расчета тарифов на медицинские услуги стационарных учрежений д прежде всего необходимо все подразделения учреждения здравоохранения разбить на следующие группы: 1) основные подразделения - это отделения стационара, имеющие больничные койки (терапевтические, хирургические и т.д.);

2) вспомогательные подразделения - это отделения, которые оказывают услуги основным подразделениям (физиотерапевтические, рентгенологические, переливания крови, патолого-анатомичсскйе, анестезиолого-реанимационные, приемные и другие отделения, кабинеты функциональной диагностики, по массажу, лечебной физкультуре и т.п., операционный блок, клинико-диагностическая лаборатория и т.д.);

3) административно-хозяйственные подразделения - это администрация стационара, общебольничный персонал, бухгалтерия, организационно методический отдел, хозяйственная служба, пищеблок, прачечная, котельная, гараж и др.

Первоначально рассматриваются косвенные расходы учреждения в стоимостном выражении. Полученная сумма соотносится с общим фондом оплаты труда основных и вспомогательных учреждений. В результате получается процентное отношение косвенных расходов, приходящихся на единицу заработной платы, которое используется при расчете косвенных расходов в составе стоимости услуг подразделений (основных и вспомо гательных).

Общая себестоимость услуг по учреждению в целом складывается из себестоимости оказания услуг основными и вспомогательными подразделе ниями, сформированной по вышеназванным элементам. Полученный нор матив рентабельности является единым для всех подразделений учреж дения. Далее рассматривается стоимость оказания услуг каждым из под разделений, или объем необходимого финансирования каждого подраз деления (основного и вспомогательного) по приведенным выше структурным элементам (в том числе прибыль). Прибыль рассчитывается также по учреждению в целом.

Экспертный совет на основе анализа статистических данных за прошед ший год по принятой классификации КС определяет число койко-дней в году по каждому основному подразделению. Исходя из объема необходимого финансирования основного подразделения (стоимости оказания всех услуг) и числа койко-дней в году определяется стоимость одного койко-дня в данном подразделении. Стоимость оказания платных услуг основного подразделения по каждой из КСГ является произведением стоимости одного койко-дня по подразделению в целом и средней длительности госпитализации (в днях) по данной КСГ.

По каждому вспомогательному подразделению определяется перечень выполняемых услуг, коэффициенты сложности по каждой услуге, число услуг за предыдущий год и общая сумма коэффициентов сложности.

На основе объема необходимого финансирования вспомогательного подразделения (стоимость оказания всех услуг подразделением) и суммы коэффициентов сложности определяется стоимость одного коэффициента сложности (или стоимость услуги с коэффициентом сложности, равным единице). Стоимость всех остальных услуг определяется путем умножения стоимости одного КС на коэффициент сложности данной услуги.

На основе статистических данных за предыдущий год (или с учетом стандартов лечения) но каждой КСГ каждого основного подразделения для одного пациента определяется перечень необходимых услуг, оказываемых вспомогательным подразделением. Общая стоимость медицинских услуг (тариф) на одного пациента складывается из стоимости оказания услуг одному пациенту основного подразделения и стоимости полного набора необходимых для лечения данного заболевания услуг всех вспомогательных и административно-хозяйственных подразделений.

6. Проблема достоверности прейскурантных цен. Договорные цены на медицинские услуги Цены на медицинские услуги могут быть едиными в рамках страны (например, программа "Медикер" в США), едиными на уровне регионов (штатов, земель и т.п.) и договорными (индивидуальными), устанавливае мыми путем переговоров между больницей и местными муниципальными властями, а также страховыми компаниями, общественными и потреби тельскими организациями. Единые утверждаемые властями тарифы цен на амбулаторные услуги облегчают отношения сторон и используются во многих странах.

Однако, если исполнитель работает по прейскурантам, не анализируя их, то он рискует ошибиться. Иногда он предпочитает выполнять дорогие услуги, которые ему кажутся более выгодными. Но на деле это бывает не так, если расчетная цена в его учреждении выше прейскурантной. С другой стороны, потребители услуг часто предпочитают более дешевые услуги, так как они выигрышнее из-за большого спроса. А выгодность можно установить, лишь сравнив их прейскурантную цену с расчетной, которая зачастую меньше. Тогда выгоднее продавать услугу по прейскурантной цене, чтобы не было убытков. В связи с изложенным лучше всего иметь собственные цены (25, 27, 96).


Часто используются договорные цены, которые утверждаются прямыми договорами между исполнителем и заказчиком. В наших условиях предпочтительнее нанимать исполнителей работ на договорных условиях, предусматривая в письменном трудовом договоре все условия работы, включая оплату. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом "равновесных цен" на рынке медицинских услуг, которые определяются соотношением спроса и предложения (25, 30,46).

7. Регулирование цен на больничные услуги Стандартным методом согласования расценок на больничные услуги и оплату медицинского персонала является процесс переговоров между страховыми компаниями и ассоциацией больниц, что часто больше зависит от влиятельного лобби договаривающихся сторон, чем от стоимостных данных. Больницы нередко относятся к переговорам агрессивно, пытаясь фальсифицировать свои бюджеты, не позволяя страховым компаниям зна комиться с больничной документацией. Следует учитывать, что каждая больница уникальна, а возможности страховых компаний по установлению истинных расходов и рациональных уровней заработной платы ее сотруд ников довольно ограничены.

В странах с регулируемым МС имеются специальные соглашения о порядке переговоров по поводу оплаты больниц. Поэтому особое значение приобретает контроль за больничным бюджетом с помощью аудиторских проверок, осуществляемых правительственными чиновниками, имеющими право в сомнительных случаях знакомиться с бухгалтерскими документами сторон.

Для согласования тарифов на амбулаторные медицинские услуги и перечня услуг, входящих в базовую программу страхования, страховые компании и медицинские ассоциации создают переговорные комитеты. Для рутинной работы комитеты собираются несколько раз в году. Тарифы и базовый набор услуг пересматриваются не реже одного раза в год. Комитет разъясняет изменения в тарифах. Может создаваться объединенный тарифный комитет медицинской ассоциации и страховых фондов (22, 25).

Если тарифный комитет подготавливает шкалу тарифов по какой-то отдельной специальности, то медицинская ассоциация в нем будет пред ставлена ведущими специалистами этой конкретной специальности, стра ховые же компании вводят в комитет своих статистиков и экономистов.

Часто работники МСО (например, во Франции, Нидерландах и ряде американских штатов) имеют право контролировать отчетность больниц. В некоторых странах больницы обязаны посылать свои перспективные бюджеты как в местные страховые фонды, так и в правительственное агентство. В ряде случаев МСК могут опротестовать бюджет больницы, если они считают его завышенным. Однако, если цены установлены нейтральным экспертом или путем двусторонних переговоров, страховые фонды должны полностью оплачивать больничные счета. В частном страховании США соглашение о ценах на больничные услуги страховая компания подписывает не с больницей, а с клиентом. Больница вправе выписать счет в соответствии со своими реальными затратами, которые "могут быть больше или меньше договорной суммы. При этом полный счет целиком выставляется больному или частично больному, а частично страховой компании. Такой сложный способ расчетов приводит к увеличению административных расходов (до 22% от общих расходов на содержание больницы) и доли неучтенных счетов (до 5%).

Однако в большинстве стран с регулируемым МС отклонения от согла сованных тарифов в пределах 20 -30%, как правило, не предъявляются к оплате из личных средств застрахованных, а покрываются из других источников (72,84).

В развитых странах каждый свободно практикующий специалист имеет право самостоятельно вести переговоры с клиентом об оплате своих услуг.

Однако, если клиент оплачивает эти услуги через посредника (страховую компанию), ни врач, ни пациент не могут игнорировать правила страхования, ведя переговоры о цене. Попав на прием к врачу, пациент может отказаться от процедуры, не включенной в обязательный перечень, или оплатить ее из своего кармана (или за счет дополнительной страховки). Врач вправе выставить пациенту счет исходя из более высоких тарифов, нежели те, которые согласованы со страховыми компаниями. Пациент может согласиться оплатить разницу по дополнительному счету или отказаться от услуг врача. Все это в несрочных, нетяжелых амбулаторных ситуациях решается в ходе переговоров между пациентом и врачом и является их частным делом. Однако медицинская этика не допускает вымогательства, основанного на использовании затруднительного положения пациента, остро заболевшего или требующего неотложной помощи. Ограничение чрезмерного завышения цен поддерживается регулярной публикацией тарифов и другой финансовой информации для врача и пациента(46,72, 84, 96).

8. Теоретические основы расчета страховых тарифов.

Актуарные расчеты Прежде чем определить, какую сумму каждому из страхователей надлежит внести в общий страховой фонд, необходимо установить объем финансовых обязательств страховщика или размеры предстоящих оплат по договорам страхования. Страховщик должен знать цены на медицинские и дополнительные услуги, располагать сведениями о том, сколько лиц из числа застрахованных может заболеть в течение срока страхования и сколько из них выздоровеет, какое время займет лечение, сколько будет осложнений и т.д. Зная страховые суммы, легко вычислить суммы предстоящих выплат.

При исчислении страховых тарифов важно соблюдать ряд принципов. 1.

Эквивалентность страховых отношений: нетто-ставка должна максимально соответствовать вероятности ущерба. Тарифные ставки обычно устанавливаются в масштабе областей в среднем за 5 или 10 лет. 2.

Доступность страховых тарифов для широкого круга страхователей. 3.

Стабильность размеров страховых тарифов на протяжении длительного времени, что укрепляет уверенность у страхователей. Повышение тарифных ставок возможно лишь при неуклонном росте убыточности страховой суммы в целях обеспечения безубыточного проведения страхования. 4. Расширение о б ъ е м а страховой ответственности, если это позволяют сделать действующие тарифные ставки. 5. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций, которые должны покрывать расходы страховщика и даже обеспечивать некоторое превышение доходов над расходами (прибыль страховщика). Она может в плановом порядке закладываться в нагрузку к тарифной ставке. Однако, если фактическая убыточность страховой суммы в благоприятном году окажется ниже действующей нетто-ставки, образующаяся экономия может быть распределена по двум направлениям: частично в запасный фонд страховщика (см. гл. VI) и частично на пополнение его прибыли. 6.

Дифференциация тарифов учитывает различия в уровне убыточности страховой суммы (территориальная, например, - на селе и в городе). Су ществует также дифференциация тарифов по категориям страхователей, по степени риска и т.д. Ставки страхования должны различаться в зависимости от состояния здоровья застрахованных (3,10, 27, 29).

На основе статистических наблюдений над заболеваемостью населения исчисляются вероятности возникновения тех или иных заболеваний для разных возрастов и строятся таблицы заболеваемости. Эти таблицы используются для расчета тарифных ставок. При этом посредством долгосрочных финансовых исчислений ставки занижаются на сумму того дохода, который будет получен в виде ссудного процента на средства страховщика, используемые в качестве кредитных ресурсов. Помимо тарифных ставок вычисляется необходимый резерв взносов по каждому договору страхования, а также совокупный резерв взносов всей страховой организации.

Основная задача, которая ставится при построении страховых меди цинских тарифов, связана с определением вероятной суммы ущерба (плата за лечение), приходящейся на каждого застрахованного или на единицу страховой суммы. Если тарифная ставка достаточно достоверно отражает вероятный ущерб, то обеспечивается необходимая раскладка ущерба между страхователями. При установлении страховых тарифов надо учитывать также необходимость упрощения организации работы по проведению страхования (заключение договоров, исчисление платежей). Поэтому дифференциация целесообразна только при существенных различиях в среднем уровне выплат возмещения. Кроме того, должна быть обеспечена доступность размеров страховых тарифов для основной массы страхователей. При доступных тарифах достигается большая эффективность страхования.

Тарифы должны быть стабильными. В благоприятные годы фактическая экономия нетто-ставок должна направляться на формирование запасного фонда.

Финансовая устойчивость страховых операций - это постоянное балансирование или превышение доходов над расходами страховщика в целом по страховому фонду. Это возможно при оптимальных размерах тарифных ставок и концентрации средств страхового фонда по терри ториальной и временной раскладке ущерба. Более оптимальная концент рация средств страхового фонда достигается при неуклонном росте числа страхователей и застрахованных объектов.

Как указывалось, страховой тариф (ставка) - это денежная плата со 100 руб. страховой суммы в год. С помощью страховых тарифов исчис ляются уплачиваемые страхователями страховые взносы (платежи, премии), представляющие собой произведение страхового тарифа, выраженного в деньгах, и числа сотен страховой суммы либо процента тарифной ставки и совокупной страховой суммы, деленный на 100. Групповой страховой взнос - это такой страховой взнос, который вносится страхователем при страховании группы лиц, работающих по найму. За счет страховых платежей формируется страховой фонд для выплат страхового возмещения, а также оплаты накладных расходов страховщика (62).

Иными слонами, страховая премия - это некая сумма денег, которую потребитель медицинских услуг (застрахованный) или страхователь платит МСК в обмен па гарантию того, что при возникновении страхового случая (заболевания) он получит компенсацию (лечение) в оговоренных размерах.

Суть в том, что сумма, которую страхователь платит компании, обычно значительно меньше той, которую он получит в виде компенсаций (оплата лечения). Так как при этом рискуют оба: компания - если счет за лечение превысит ставку, страхователь - если застрахованные не заболеют вообще, в тарифной ставке компания должна учесть возможный риск. Тарифная ставка тесно связана с объемом страховой ответственности. Установление расширенного и ограниченного объема страховой ответственности находит выражение в тарифных ставках.

В основе расчета страхового фонда лежит теория вероятностей (29).

Взнос за каждого застрахованного соответствует вероятности наступления предусмотренных договором страховых событий. Факт заболевания относится к категории случайных величин. При расчете нетто-ставки принято исходить из равенства: П = В (платеж = возмещению). Так, если определенное заболевание возникает у 120 человек на каждые 10 тыс.

населения, то вероятность заболевания равна 0,012, Следовательно, при страховом портфеле, равном 10 тыс. человек, придется оплачивать лечение 120 человек. Если стоимость лечения составляет 100 тыс. руб., страховой фонд должен быть 12 млн. руб. (120 х 100000). Зная, что из 100 тыс.

застрахованных вероятно заболеют 1200 человек, вычислим тарифную ставку на 1 тыс. руб. страховой суммы. Она будет равна 12х[(1000 х 1200):

100000] руб.

Тариф является математическим ожиданием выплаты. Он показывает, что с каждого застрахованного следует взимать за лечение не 100 тыс.

руб., а 1200 руб. и не возвращать деньги тем, кто не заболел. Это и есть нетто-ставка. В состав страховой премии входит рисковая надбавка, необходимая для создания запасного фонда. Это обусловлено тем, что вероятность заболевания является средней величиной. На практике число заболевших обязательно будет колебаться (например, на протяжении 5 лет возможно заболело: 125, 121, 115, 119, 120 человек). Если в первый год будет 125 заболевших, то у страховщика денег хватит только на 120 из них.

Для того чтобы этого не произошло, за счет рисковой надбавки (РН) создается запасной фонд. РН исчисляется на основе среднего квадратичного отклонения по формуле:

(V-X) q PH=, (n1) (РН = кв. кор. из суммы квадрата отклонений каждой варианты от средней арифметической, деленной на n-1), где q - число страховых событий каждого года, X q - среднее число страховых событий, n - "тарифный период" - число лет, за которые имеются сведения (29).

В нашем случае рисковая надбавка должна исходить из 3,6 добавочных случаев заболеваний. Тогда страховая премия (тариф) составит 12,36 руб., что гарантирует устойчивость страховых операций. Если ряд неустойчив (медиана не совпадает со средним арифметическим), надо либо увеличить тарифный период, либо взять двойное среднее квадратическое отклонение (нетто-ставка составит 12,72 руб.), что повышает устойчивость с 68 до 95% (29).

При разработке страховых тарифов широко используется понятие стра хового риска, который выражается в процентах. Так, 5-процентный уровень риска в медицинском страховании означает, что если из 100 застра хованных 5 человек предъявят счет (клейм) по максимальной сумме, то оставшиеся 95 человек вообще ни разу не обратятся за медпомощью. При этом максимальная разовая годовая величина страховой выплаты равна страховому взносу, умноженному на фактор риска.

Если динамический ряд основы нетто-ставки является устойчивым (медиана его достаточно близка к средней арифметической), то в качестве рисковой надбавки достаточно применить однократное среднее квадра тическое отклонение от средней величины основы нетто-ставки. При неус тойчивости ряда требуется применение двукратной рисковой надбавки.

Полная тарифная ставка, по которой заключается договор страхования, называется брутто-ставкой. Она состоит из нетто-ставки, выражающей цену страхового риска, и нагрузки, которая компенсирует расходы на организацию и проведение страхового дела (хозяйственные расходы, фонд оплаты труда со страховыми надбавками, расходы на маркетинг, отчисления в фонды стабилизации), и прибыли. Однако при каких-то заболеваниях стоимость лечения высока и прибыль может в нее не включаться, чтобы не отпугнуть клиента. Фактические затраты на проведение соответствующего вида страхования рассчитываются по данным действующей бухгалтерской и статистической отчетности, а затем определяется их удельный вес (в процентах) к совокупной сумме поступивших за тот же период страховых платежей (29, 70). Методика расчета нагрузки к нетто-ставке основана на определении фактических затрат на содержание страховых органов при том или ином виде страхования, как правило, за последние 1-2 года, поскольку удельный вес нагрузки в брутто-ставке имеет тенденцию к снижению.

Например, указанные затраты по обязательному страхованию состоят из: 1) расходов на оплату труда страховых работников;

2) административно управленческих расходов;

3) отчислений от страховых платежей на предупредительные мероприятия;

4) отчислений в запасные фонды;

5) расходов на подготовку банковской документации, на проведение массово разъяснительной работы, на предоставление льгот, на обучение кадров.

Важной статьей в добровольном страховании является процентное вознаграждение страховым агентам и бухгалтерам предприятий, где проводится безналичная уплата страховых взносов.

Нагрузка составляет меньшую часть брутто-ставки (в зависимости от формы и вида страхования она колеблется от 9 до 25%). Для расчета на грузки (Н) применяется формула:

HBN, = где В - брутто-ставка, N - нетто-ставка.

В свою очередь брутто-ставку можно рассчитать по формуле:

B(N:100H)100, = где Н - удельный вес нагрузки в брутто-ставке, определенный на основе расчета фактических накладных расходов страховщика за последние 1- года и выраженный в процентах. Например, если Н(%) равен 20%, а N = коп., то В = 22 коп. Отсюда нагрузка: 22 - 17 = 5 коп.

Чем больше застрахованных субъектов и выше размер средней тариф ной ставки, тем меньше может быть показатель дефицитности средств (К), т.е. степень вариации, и соответственно выше финансовая устойчивость страховых операций. Обычно К=0,001%. Для оценки финансовой устойчивости можно использовать следующую формулу:

():P, =+ где Кфу - коэффициент финансовой устойчивости страхового фонда, Д сумма доходен страховщика за тарифный период, Р - сумма расходов за тот же период, 3 - сумма средств в запасных фондах. Коэффициент должен превышать 1, когда сумма доходов за тарифный период с учетом остатка средств в запасных фондах превышает все расходы страховщика за этот же период. Следовательно, необходима достаточная концентрация средств в страховых фондах, постоянных запасных фондах, что помогает в неблагоприятные годы возмещать чрезвычайный ущерб и тем самым обеспечивать раскладку ущерба во времени.

Для актуарных расчетов можно использовать не только экспертную, но и смешанную методику расчета страховых тарифов. В ее основе лежат статистические данные о заболеваемости населения, с учетом пола и возраста (эти данные имеются в любой районной поликлинике) и резуль таты экспертных опросов о компонентах курсов лечения наиболее часто встречающихся заболеваний. А для того чтобы балльная оценка стоимости лечения различных заболеваний была в большей степени привязана к данному больному, можно ввести поправочные коэффициенты (которые в свою очередь также должны быть проверены (или выведены) на основе экспертной балльной оценки (10,29).

Частота страховых случаев меняется из года в год, изменяется и сам клиент (по крайней мере знание страховщика о нем);

кроме того, в любой стране имеется пусть и минимальная, но инфляция (а для России это особенно актуально). Все это заставляет страховщиков корректировать свои актуарные расчеты и изменять расценки (38).

Для нормальной работы страховщика первостепенную роль играет ра циональная тарифная политика, т.е. целенаправленная деятельность страховщика по установлению, уточнению и упорядочению страховых тарифов в интересах успешного и безубыточного страхования. Для этого нетто-ставки должны максимально соответствовать вероятности ущерба, а тарифы - быть доступными для широкого круга клиентов и как можно более стабильными;

страховая ответственность должна быть максимальной при данном уровне премий и обеспечивать самоокупаемость страховых операций (62, 70).

При страховых тарифах в 10% и более степень уменьшения прибыли страхователей становится чрезмерной. Наиболее распространена ставка в 5 6% (58).

9. Особенности тарифов добровольного медицинского страхования Тарифы на медицинские услуги и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. Чрезмерное завышение тарифа отпугивает потенциальных страхователей и ослабляет позиции страхов щиков в конкурентной борьбе, а занижение ведет к убыткам.

Разработка страховых тарифов ДМС принципиально не отличается от подходов к этой проблеме при ОМС. Основой их являются цены на меди цинские услуги..Исходя из них и из вероятности заболевания рассчи тываются страховые тарифы ДМС. При этом широко используется понятие страховых покрытий, т.е. четкое установление лимита страховой ответственности. Страховые полисы ДМС могут иметь различную категорию (люкс, 1-ю, 2-ю, 3-ю). Стоимость их возрастает при увеличении объема страховой ответственности. Чаще всего МСО идут по пути разработки таблиц страхового покрытия для различных видов медицинских услуг.

Например, одна из самых дешевых медицинских страховок в США обеспечивает покрытие лечения большинства заболеваний, но не дает права на выбор врача (решение о подключении специалиста принимает врач первичного приема);

покрывает лекарственную помощь (за исключением самых дорогих лекарств);

стоматологическая помощь оплачивается на 30% и т.д. Обычно если в полисе указано право выбора врача-специалиста, то стоимость страховки резко возрастает (89).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.