авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 4 ] --

В России можно выделить три основные группы услуг, которые могут предложить МСО сверх установленного базисного уровня. Первая группа собственно медицинские услуги, предусматривающие выбор пациентом лечащего врача и оперирующего хирурга, работу медицинского персонала на индивидуальных постах как в рабочее, так и в нерабочее время, приглашение для консультаций, операций, манипуляций и т.д. специалистов из других учреждений. Вторая группа - приобретение лекарственных средств, которые по тем или иным причинам дефицитны или не входят в обязательный перечень, а также аренду для данного больного аппаратуры, инструментария, проведение диагностических исследований в других учреждениях. Третья группа - услуги бытового (сервисного) характера:

размещение больных в малочисленных палатах, установка дополнитель ной бытовой аппаратуры, организация дополнительного питания (58).

Одним из способов работы с потребителями медицинских услуг может быть установление страхового тарифа в абсолютной сумме в расчете на одного работника. При этом тариф дифференцируется по нескольким категориям н зависимости от форм оказания медицинской помощи: напри мер, А - обслуживание только в поликлинике, Б - обслуживание в полик линике и н;

1 дому, В - обслуживание в поликлинике, на дому и в стационаре, Г - обслуживание в поликлинике и стационаре. Другой формой определения необходимой суммы страховых взносов для предприятия при ДМС является установление страхового тарифа в процентах к фонду заработной плиты персонала предприятия. Такая форма обычно применяется, если по договору предприятие страхует всех своих работников (58).

Глава VI МЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ 1. Что такое страховая медицинская компания Развитая система страхования служит неотъемлемой частью инфраст руктуры современного рыночного хозяйства. Амортизируя колебания его конъюнктуры, она формирует более устойчивые условия для предприни мательской инициативы и способствует сохранению социальной стабиль ности. Однако достигается это специфическими рыночными методами на основе прибыли (17). Причем для страховых компаний развитых стран основным источником их доходов является не собственно страховая деятельность, а выгодное использование временно свободных средств.

Страховая же деятельность (особенно медицинская) сама по себе убыточна (19, 21).

Страховые общества, в том числе МСК, в промышленно развитых странах по концентрации капитала занимают второе место после банков.

Они сами хранят деньги в банках и инвестируют их в различные мероприятия, например могут вкладывать деньги в развитие ЛПУ, в акции других предприятий и т.д. Часто страховые компании занимают главенствующее положение на рынке капиталов. Так, из 200 страховых компаний США 190 являются холдинговыми компаниями (70).

По роду своей деятельности медицинские страховые организации выступают как посредники в продаже медицинских услуг, которая и является одной из главных задач МСО. Для этого они должны постоянно изучать реальную потребность в медицинской помощи (т.е. заниматься маркетингом), что предполагает проведение эпидемиологических исследо ваний, анализ социально-демографических характеристик застрахованных, знание реальных потоков больных и стоимости медицинской помощи. Для оценки эффективности различных звеньев анализируется информация о сроках госпитализации, числе пациенто-дней с корректировкой на структуру пациентов, стоимости пролеченного больного и т.д. Одновременно изучаются показатели результатов лечения, соответствия оказываемой медицинской помощи профессиональным стандартам. Для отбора врачей общей практики используется метод составления "профилей" каждого врача: определяется частота направлений пациентов к узкому специалисту и на госпитализацию, выявляется стоимость выписанных лекарств, оценивается объем профилактических мероприятий и т.д.

ЛПУ обычно не может с выгодой для себя пустить деньги в оборот -МСК может это сделать с помощью операций с ценными бумагами, депозитных вкладов и других способов. И все же прибыль определяет деятельность МСО в несколько меньшей степени, чем обычных страховых компаний. Главным в деятельности МСК является удовлетворение застрахованного в медицинской помощи с обеспечением безубыточности (а лучше прибыльности) работы компании.

Держателями страховых медицинских фондов являются либо государ ственные (реже), либо частные (часто некоммерческие) организации. С одной стороны, некоммерческая организация действует как самостоятель ный хозяйственный субъект, работающий на основе самофинансирования, с другой - ее функционирование регламентируется действующим законо дательством. Во многих странах прибыль от страховых медицинских операций не может принимать форму дивидендов на акционерный капитал и подлежит использованию только на расширение и модернизацию учреж дений медицинского страхования и ЛПУ. Совершенствование оказания медицинской помощи диктуется непосредственно материальным интересом страховой организации. Поэтому она сталкивается с необходимостью соз дания лечебных учреждений, которые в наикратчайший срок обеспечивали бы выздоровление заболевших и временно утративших трудоспособность.

Довольно жестко регламентируется профиль деятельности таких организаций. Отклонения от основной деятельности практически не допускаются, ограничены возможности вложения свободных средств в ценные бумаги и другие формы вложений. Это обусловлено тем, что МСК это социальный институт и что страховые средства должны находиться в ликвидной форме для выплаты страхового возмещения. В качестве ком пенсации за самоограничение экономических интересов некоммерческие организации получают существенные налоговые льготы, а чаще всего вообще освобождаются от налогов. К МСО предъявляется ряд жестких требований: 1) финансовая устойчивость, 2) высокая степень интеграции отдельных звеньев, 3) гибкость в привлечении средств, 4) способность к эффективному отбору ЛПУ для выполнения обязательств по страховым программам. МСК часто сама владеет базовыми больницами, которым она оказывает финансовую поддержку, закупает оборудование, лекарства и в которые инвестирует средства.

В число функций МСК, занимающихся обязательным страхованием, входят: 1) регистрация лиц, на которых по закону распространяются стра ховые программы;

2) сбор страховых взносов;

3) заключение договоров с ЛПУ;

4) расчеты с ЛПУ за проделанный объем работ;

5) контроль за качеством оказания медицинской помощи;

6) контроль за эффективностью использования ресурсов;

7) планирование сети ЛПУ и крупных инвестиций в здравоохранение.

В ряде стран на этапе формирования систем возникали страховые организации при медицинских учреждениях или медицинских ассоциациях (например, в США страховые организации "Голубой крест" и "Голубой щит" создавались больничными ассоциациями). Но эта форма организации быстро исчерпала себя, так как в связи с совпадением экономических интересов медиков и страховщиков (финансирующей стороны) провоцировался рост стоимости медицинских услуг. В этом случае страховые организации, действуя в интересах медицины, завышают ставки страховых взносов, перекладывая тем самым растущие издержки на потребителей. Кроме того, исчезает независимая "третья сила", способная взять на себя контроль за качеством медицинской помощи и использованием ресурсов (72, 73, 84). В ряде развивающихся стран организации МС создаются под эгидой министерства социального обеспечения как часть системы социальной защиты.

2. Хозяйственно-правовой статус медицинской страховой организации Существуют два типа МСК: акционерные и общественные компании.

Акционерные компании принадлежат людям, имеющим акции (акционерам).

Если в конце года компания имеет какой-то доход, он идет акционерам, т.е.

деньги поступают людям, которые могут и не быть застрахованными этой компанией. Во всех развитых странах акционерные страховые общества служат основой страховой системы. Акционерные компании могут быть закрытого типа (количество акций ограничено и они принадлежат незначительному числу лиц) и открытого типа (допускается выпуск дополнительного числа акций и продажа их другим лицам, что помогает собирать нужные средства). Общественные (общие) компании н е принадлежат акционерам. Если в конце года компания имеет прибыль, она идет владельцам полисов. В первом случае акционеры выбирают совет директоров, во втором - он выбирается голосованием владельцев полисов.

Распорядителями собственности страховых организаций являются попечи тельские советы (советы директоров или акционеров), являющиеся посредниками между страховыми организациями и их клиентами и выступающие гарантами выполнения обязательств.

Регистрация акционерных страховых обществ. Акционерное общество может быть открытым или закрытым, что отражается в его уставе. Акции открытого общества могут переходить от одного лица к другому без согласия других акционеров. Переход акций закрытого общества допускается только с согласия большинства акционеров (если иной порядок не оговорен в уставе). Акционерное общество является юридическим лицом, имеет фирменное наименование, зарегистрированный фирменный знак.

Общество приобретает права юридического лица с момента его государственной регистрации. Учредителями акционерного общества могут выступать физические и юридические лица.

Учредительное собрание решает следующие вопросы: 1) принимает решение о создании АО;

2) принимает или отвергает подписку на акции, превышающую количество акций, на которые была первоначально объяв лена подписка (если решение принимается, то соответственно должен быть увеличен уставный фонд);

3) уменьшает размер уставного фонда в случаях, когда подпиской на акции покрыта не вся требуемая сумма;

избирает совет акционерного общества;

5) решает вопросы об одобрении сделок, совершенных учредителями до создания АО;

6) определяет льготы, предоставляемые учредителям;

7) утверждает оценку вкладов, внесенных в натуральной форме.

Учредительное собрание признается правомочным, если в нем участву ют лица, подписавшиеся более чем на 60% акций, на которые проведена подписка. Если из-за отсутствия кворума учредительное собрание не сос тоялось, созывается повторное собрание, которое признается правомочным при участии в нем лиц, подписавшихся не менее чем на 40% акций, на которые осуществлена подписка. Голосование проводится по принципу "одна акция - один голос". Решения о создании АО, об избрании совета АО, исполнительных и контрольных органов, о предоставлении льгот принимаются 3/4 голосов принимающих участие в собрании. Остальные вопросы решаются простым большинством голосов.

Высшим органом АО является общее собрание акционеров, которое правомочно, если в нем участвуют акционеры, имеющие в соответствии с уставом больше 60% голосов. Решения об изменении устава, о прекращении деятельности общества, создании и ликвидации филиалов с правами юридического лица принимаются квалифицированным (3/4) большинством, а остальные - простым большинством голосов присутствующих. Подробнее о деятельности АО можно узнать из соответствующих нормативных документов.

Учредительными документами акционерного общества являются: заявка на регистрацию, протокол учредительного собрания (кроме случаев, когда у общества один учредитель), устав общества. Заявка на регистрацию общества содержит: наименование общества, его местонахождение, цель создания и вид деятельности, ответственность акционеров, уставной капитал, наименование (имя), местонахождение (местожительство), граж данство учредителей и количество приобретаемых ими акций. Заявка, являющаяся формальным договором между учредителями, подписывается ими.

Устав акционерного общества должен содержать его основные харак теристики: вид общества;

предмет и цели его деятельности;

состав учредителей;

фирменное наименование и местонахождение;

размер уставного капитала;

сведения о категориях выпускаемых акций и других ценных бумаг, их номинальной стоимости, соотношении акций различных категорий;

последствия неисполнения обязательств по выкупу акций;

порядок распределения прибыли и возмещения убытков;

структура и компетенция органов управления обществом и порядок принятия ими решений, в том числе перечень вопросов, которые решаются квалифи цированным большинством голосов. Устав утверждается учредительным собранием акционерного общества.

Важное уставное требование к акционерным страховым обществам заключается в том, что страховая деятельность не может сочетаться ни с какой другой (кроме инвестирования средств в установленной форме).

Регистрация общества осуществляется местным органом власти на основании следующих документов, поданных не позднее чем через 30 дней после проведения учредительного собрания:

заявки на регистрацию общества;

копии устава общества;

протокола учредительного собрания (кроме случая, когда у общества один учредитель).

За государственную регистрацию взимается единовременный сбор для покрытия издержек по регистрации, вносимый одновременно с подачей заявки. В случае отказа в регистрации сбор не возвращается. Размер взноса зависит от размера уставного капитала регистрируемого общества.

Министерство финансов ведет официальный финансовый реестр зарегистрированных и ликвидированных страховых обществ. Для включения акционерных обществ в Государственный реестр необходимо представить следующие документы:

заверенную копию заявки на регистрацию общества;

заверенную копию устава общества;

заверенный протокол учредительного собрания;

подтверждение регистрации общества органом власти - свидетельство, решение, заключение;

справку из статистических органов о присвоении соответствующих кодов;

копию банковской справки об оплате 50% уставного капитала.

Для иностранного партнера необходимо предоставление банковской справки о платежеспособности и выписки из торгового реестра страны пребывания (справка должна быть заверена у нотариуса).

Уставный фонд общества закрытого типа создается за счет взносов учредителей, а общества открытого типа - путем обмена взносов на акции для учредителей и приглашенных ими к участию в обществе акционеров.

Учредители и акционеры общества могут осуществлять свои взносы в виде:

денежных средств (в рублях и иностранной валюте);

различных видов имущества (здания, сооружении, оборудование и т.д.);

прав пользования землей, водой и другими природными ресурсами, зданиями, сооружениями, оборудованием;

иных имущественных прав (в том числе на интеллектуальную собственность, "ноу-хау" и т.д.).

Оценка вносимых в оплату материальных ценностей (зданий, сооруже ний, оборудования, транспортных средств, инвентаря и иного имущества, "ноу-хау", интеллектуальной собственности) определяется соглашением всех акционеров. Такая оплата может осуществляться только по решению учредительного собрания или общего собрания акционеров. Протокол собрания в этом случае также необходимо представить для регистрации.

При внесении юридическими лицами вкладов в уставный капитал госу дарственным имуществом (основные и оборотные средства) представляется справка из Госкомимущества РФ.

При учреждении акционерного общества уставный капитал должен быть полностью распределен между учредителями. Наличие в момент учреждения общества акций, предлагаемых к размещению путем открытой подписки (публичной продажи), не допускается.

В целях предотвращения создания фиктивных компаний запрещается выпуск акций на сумму уставного фонда до момента юридической реги страции акционерного общества в государственных органах. До этого времени, как правило, проводится подписка на акции компании путем публичного объявления. На основании данных подписки в течение 30 дней после регистрации общества уставный капитал должен быть оплачен не менее чем на 50% его объявленной величины. В течение первого года деятельности общества должна быть оплачена вторая половина уставного капитала. В противном случае общество признается несостоявшимся.

Изменение уставного капитала может быть осуществлено решением общего собрания акционеров путем:

увеличения уставного капитала (выпуска дополнительных акций) при расширении деятельности общества (независимо от оплаты других акций);

консолидации существующих акций или разделения существующих акций на акции меньшего номинала;

уменьшения уставного капитала, снижения номинальной стоимости ак ций или аннулирования части акций. Регистрация акционерного общества должна быть осуществлена в течение 30 дней с момента представления документов. Отказ в регистрации может последовать только н случае нарушения требований Положения об акционерных обществах. Решение об отказе в регистрации можно обжаловать в суде.

В случае учреждения АО открывается накопительный счет, и» котором аккумулируются денежные средства, идущие на образование уставного капитала АО. Зарегистрированному обществу выдается временное сви детельство о регистрации. В течение 30 дней после регистрации общества не менее 50% акций должно быть оплачено. После предъявления справки об оплате 50% уставного капитала это свидетельство заменяется на официальное свидетельство о регистрации общества.

Отказ в регистрации МСО по мотивам ее нецелесообразности не допускается, за исключением случая деятельности ее в области ОМС.

Лицензирование МС осуществляется Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Для получения лицензии на МС страховая организация обращается в страховой надзор с заявлением уста новленной формы, в котором указывается наименование и адрес страховой организации, лицензируемые виды деятельности;

территория, на которой будет проводиться страхование;

наименование и адрес банка, в котором открыты счета страховой организации. К заявлению прилагаются: а) устав;

б) копия свидетельства о регистрации;

справка кредитного учреждения о размере оплаченного уставного фонда, наличии средств на счете организации, в том числе запасных, резервных и других фондов;

г) бизнес план на 3 года по медицинскому страхованию, содержащий: прогноз развития страховых операций (с указанием количества полисов, суммы страховых взносов, суммы страховых выплат, размеров резервных и страховых фондов, предполагаемого размера прибыли, затрат на ведение страховой деятельности, максимальной страховой ответственности по определенному риску);

расчет страховых тарифов;

е) план размещения страховых резервов;

ж) баланс страховой организации на момент подачи документов на лицензирование;

з) правила страхования с образцами форм договоров (полисов).

Для получения лицензии на право проведения МС страховая органи зация должна обладать денежными средствами, внесенными в уставный капитал в размере, равном 2 млн. руб. плюс не менее 5% от суммы страхо вых премий, планируемых на первый год деятельности страховой органи зации. Это означает, например, что вновь создаваемая МСО, планирующая в первый год своей деятельности получить от страхователей 100 млн. руб.

страховых взносов, должна располагать денежными средствами, внесенными в уставный фонд, в размере не менее 7 (2+5) млн. руб. Максимальный размер ответственности по отдельному риску (по одному страховому случаю) не может превышать 10% от суммы собственных средств, а максимальный размер ответственности по пяти наиболее крупным рискам двукратной суммы собственных средств. Срок рассмотрения документов не должен превышать 60 дней.

3. Структура медицинской страховой компании Административный аппарат в МСК довольно значителен. По подсчетам американских специалистов, на 1 млн. страхуемых требуется 700 ква лифицированных работников МСК. Опыт ФРГ показывает, что необходимо по меньшей мере 200 работников страховых компаний на каждые 100 тыс.

населения (74).

Управляет акционерной страховой компанией наблюдательный совет (совет директоров), осуществляющий надзор за деятельностью правления страхового общества. Избирается он на общем собрании акционеров (или учредителей) из их числа в составе 5-7 человек. Порядок работы наблю дательного совета определяется уставом страховой компании. При совете директоров может быть создана группа советников-консультантов постоянно действующий совещательный орган при руководстве страховой компании из числа работающих и специалистов, привлеченных для решения наиболее важных вопросов в деятельности страховой компании. Правление (административный отдел) осуществляет текущую работу компании.

Структура МСК может варьироваться. Обычно в составе достаточно крупной МСК имеется отдел методологии и новых видов страхования, который занимается вопросами организации страхования, ведет актуарные расчеты, делает оценку рисков, взаимодействует с вычислительным центром и архивом страховщика, систематизирует и обобщает предложения с мест.

Международный отдел (отдел внешних связей) взаимодействует со страховыми организациями за рубежом. Он осуществляет протокольные и представительские функции, заключение договоров с МСК за рубежом с целью обеспечения лечения и консультаций специалистов за границей, взаимодействие с профсоюзами, другими страховыми организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями. Отдел рекламы и маркетинга осуществляет пропаганду услуг страховщика через все виды средств массовой информации, изучает конъюнктуру рынка, составляет прогнозы его развития и общей деловой стратегии страховой компании.

Группа стратегического планирования составляет краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные планы развития страхового дела. Бухгал терия ведет бухгалтерский учет, составляет текущую и годовую финансовую отчетность, взаимодействует со службой внешнего аудита. Коммерческий отдел решает вопросы использования временно свободных денежных средств страховщика, придания им ликвидной формы в виде банковских депозитов, долговременных инвестиций в ценные бумаги и недвижимость.

Э к с п е р т н ы й отдел занимается экспертизой страховых случаев, установлением сумм выплат в спорных случаях, обеспечением возвратных исков и т.п., решает вопросы оценки ущерба и организации выплат страховых сумм. Вычислительный центр разрабатывает и внедряет программы автоматизированной обработки страховой информации и практику работы страховщика. Управление региональной сетью ведет работу с представительствами, генеральными страховыми агентами на местах, координирует и контролирует их деятельность.

В достаточно крупной МСК обычно имеется свой учебно-методический центр (либо заключено соглашение с соответствующей организацией об обучении сотрудников). Учебный центр осуществляет профессиональную подготовку вновь принятых на работу страховых агентов, повышение квалификации и переподготовку специалистов страховой компании. Отдел кадров обеспечивает страховую компанию кадрами. Юридический отдел создает юридическое обеспечение деятельности страховщика, ведет работу с поступающими претензиями, представляет интересы страховщика в суде и арбитраже. В МСК часто имеется отдел медицинской информации, где хранятся сведения о клиентах, либо существует доступ к банку информации, содержащему эти сведения.

Если МСК занимается и добровольным, и обязательным медицинским страхованием, то в ней в отделе сбыта, как правило, имеются: 1) подраз деление обязательного страхования, в задачи которого входит заключение договоров с предприятиями и лечебными учреждениями, учет платежей, выплата страховых платежей, расчеты с лечебными учреждениями;

2) подразделение добровольного медицинского страхования, которое имеет аналогичные функции и дополнительно выявляет и предоставляет новые виды лечения, профилактики и реабилитации;

3) группа страхования лекарственной помощи.

4. Управление страховой медицинской компанией Если организация разрастается до 1 тыс. работников, возникает необ ходимость разработать более четкие должностные обязанности и соподчиненность для сохранения контроля генерального директора над процессами в компании и возможности их координации. Для того чтобы убе диться в правильности распределения обязанностей, необходимо установить регулярную систему отчетности и собраний, которые непременно должны посещаться работниками (66).

В зарубежной практике управления страховыми компаниями широкое распространение получила система "руководство через сотрудничество".

Эта система опирается на следующие принципы: 1) решения в страховой компании не принимаются односторонне, т. е. сверху, одним лишь руко водителем (управляющим страховой компанией);

2) сотрудники страховой компании руководствуются не отдельными распоряжениями сверху, а имеют четко разработанные сферы действия, полномочия и компетенцию;

3) ответственность не концентрируется на верхнем уровне управления страховой компанией, а является частью компетенции других сотрудников по сферам деятельности;

4) вышестоящая инстанция в структуре страховой компании имеет право принимать те решения, которые нижестоящие инстанции принимать не вправе.

Ведущим принципом в структуре управления страховой компанией ста новится делегирование (передача) полномочий и ответственности. Сотруд нику страховой компании предоставляется определенная сфера деятель ности, в рамках которой он обязан действовать и принимать решения самостоятельно. Он несет полную ответственность за то, что делает или не делает. Руководитель структурного подразделения страховой компании не имеет права вмешиваться в сферу деятельности своих подчиненных и не может в рамках этой сферы принимать самостоятельные решения, кроме случаев возникновения серьезных опасностей. Он должен осуществлять главным образом контроль за работой своих сотрудников.

В рамках страховой компании существуют два вида ответственности:

ответственность за действия и ответственность за руководство.

Руководитель, как правило, не отвечает за ошибки подчиненных сотрудников. Он несет ответственность за них только в следующих случаях:

1) если он неправильно выбрал сотрудника в качестве руководителя подразделения или не отметил отсутствия способностей у данного сотрудника руководить подразделением;

2) если он не давал своему сотруднику как руководителю подразделения необходимых инструкций и указаний;

3) если он недостаточно тщательно контролировал деятельность своих подчиненных.

Сотрудники выполняют следующий комплекс обязанностей: 1) они обязаны в рамках своей компетенции принимать решения и действовать самостоятельно, т.е. не имеют права делегировать свои задачи другим;

2) во всех случаях, когда решение конкретного вопроса выходит за пределы компетенции работника, он обязан своевременно сообщить об этом своему начальнику;

3) сотрудник обязан советоваться со своим начальником по всем вопросам, по которым он считает необходимым делать это;

в рамках этой обязанности он должен откровенно высказывать свое мнение независимо от того, совпадает ли оно с мнением руководителя, а при необ ходимости и критиковать последнего;

4) сотрудник обязан продумывать возможности улучшения и интенсификации своей деятельности, вносить соответствующие предложения;

при этом в рамках своей компетенции ему надлежит внедрять рационализаторские предложения, предварительно проинформировав о них своего руководителя;

5) сотрудник должен постоянно информировать руководителя о своей деятельности, чтобы тот всегда был в курсе деятельности своих подчиненных;

6) сотрудник обязан координировать свою деятельность с работой других сотрудников или отделов того же уровня;

7) сотруднику надлежит постоянно повышать свою квалификацию.

5. Отдел актуарных расчетов Успех МСК во многом связан с правильно проведенными расчетами цен на страховые продукты. Этим занимается отдел актуарных расчетов (см. гл.

V). Желательно, чтобы убыточность страховых операций (выплаты но полисам, базирующиеся на риске, по которому выдается полис), как правило, была на уровне 70%, а общая убыточность (выплаты по полисам плюс все издержки) - на уровне 90%. Если убыточность возрастает, нужно увеличивать тариф или снижать издержки. Целесообразно проводить предстраховое обследование лиц, принимаемых на страхование.

6. Отдел сбыта (продаж) Компания может организовать свои отделы сбыта (страховых агента по территориальному принципу (за каждым агентом закрепляется сбытовая территория), по различным услугам или с разбивкой по клиентам, последнем случае агенту приходится много ездить. Например, у Американской корпорации по снабжению больниц есть несколько товарных филиалов, каждый из которых имеет собственный торговый аппарат. Следовательно, несколько торговых представителей компании ездят но одним и тем же маршрутам и каждый тратит время в ожидании приема у агентов по закупкам фирм-клиентов. Целесообразность вытекающих отсюда дополнительных затрат следует взвесить на фоне выгод, связанных с более компетентным представлением товара.

По форме связи со страхователями продажа страховых полисов может быть разделена на непосредственную продажу страховых полисов в представительствах или агентствах (обычно малоэффективна), продажу страховых полисов через страховых агентов (или альтернативную сеть рас пространения), комбинированные формы продажи. По мнению специалистов в области маркетинга, продажа страховых полисов через посредников свидетельствует о достаточной зрелости рыночных отношений. В качестве посредника выступает страховой агент или брокер, работающий как промежуточное звено между страховщиком и страхователем. Часто вертикальный уровень организации системы продаж страховых полисов выстраивается в цепочку: генеральный страховой агент - страховой агент субагент.

Заключая договор о страховании здоровья, клиент оговаривает со стра ховым агентом перечень услуг, которые он имеет право получить за счет страховой компании, а также тарифы на медицинские услуги, по которым страховая компания будет вести расчеты с врачами. Эти тарифы бывают заранее согласованы в ходе переговоров между ассоциациями страховых компаний и медицинскими профессиональными объединениями. В договоре ОМС обычно указывают стандарты, которыми будет пользоваться компания.

Существенными пунктами договора ДМС являются: 1) контингент страхователей и застрахованных;

2) объекты и предметы страхования;

3) объем страховой ответственности;

4) страховое обеспечение;

5) страховая сумма;

6) срок страхования;

7) получатель страховой суммы (страхового возмещения);

8) тарифные ставки страховых взносов. Несущественны ми пунктами являются: 1) процедура оформления договора;

2) размер страховых взносов;

3) порядок вступления договора в силу;

4) порядок уплаты взносов;

5) последствия их неуплаты;

6) права и обязанности сторон;

7) порядок определения ущерба;

8) порядок проверки счета (опре деления страхового возмещения);

9) порядок оплаты счетов (выплаты страховой суммы);

10) порядок рассмотрения претензий, вытекающих из договора, и др. Важно определить, когда действие страхового полиса на ДМС вступает в силу: сразу после первой премии или через некоторое время. Поскольку возможны злоупотребления, нужны гарантии от больного, например его подпись, осмотр врача и т. д.

Доврачебный прием клиента компании, контроль за прохождением ле чения и госпитализацией, оформление документации обычно ведут сотруд ники компании, имеющие медицинское образование. Создается как бы своеобразный диспетчерский пункт, куда стекаются сведения о состоянии здоровья клиента. Все данные по посещениям и затратам на каждого больного заносятся в базу данных персонального компьютера.

Как правило, все права владельца страховки являются персональными и не могут быть кому-либо переданы. За рубежом, если компания докажет, что кто-то пользовался страховым полисом клиента, то покрытия немедленно останавливаются. Считается, что страховой полис един и не может быть разделен.

При заключении договора МС страховые агенты проводят беседы по истории болезни, о системе покрытий и льгот, о требованиях договора страхования - о включенных в договор условиях, неоспоримых пунктах, периодах отсрочек, дивидендах, возможности займов, передачи прав и восстановления полиса и т.д. При заключении договора МСК может использовать систему требований: к возрастному и финансовому состоянию клиента, первичного осмотра клиента, заявлений об отсутствии заболеваний и т.д. В схему требований может быть включен пункт о необходимости заключения лечащего врача или врача страховой компании, информации о финансах, добавочного обследования, заполнения различного рода анкет (курящий - некурящий, алкоголь и наркотики, вождение транспорта, профессия). Многие компании включают в договор пункт, касающийся согласия клиента на проведение расследований по заболеванию и т.д.

Персональный учет - стержень финансовой деятельности медицинской страховой компании.

Отметим, что в США при заключении договора МС страховые агенты не проводят большого обследования клиентов. Достаточно позвонить страховому агенту и продиктовать данные о себе и своих иждивенцах. Затем можно в любое время зайти и забрать заполненный полис. Данное Обстоятельство связано с тем, что страховые выплаты по МС сравнительно небольшие, они не на много отличаются от страховых премий, поэтому содержание дорогостоящего контролирующего аппарата невыгодно. Кроме того, широкое использование судебных исков в страховых расчетах делает ненужным тщательное предварительное исследование здоровья. Напротив, при страховании жизни страховые компании проводят всестороннее обследование клиента с целью исключить немотивированную возможность крупных страховых выплат. Хотя содержание большого штата в контрольном отделе довольно дорого, однако это гарантирует компанию от банкротства в случае крупных страховых выплат.

В работе этого отдела особенно важно провести четкую связь между уровнем продаж и заработной платой. Следует установить систему отчет ности и собраний, чтобы обмениваться информацией. Головная организация должна передавать удачный опыт всем представителям на местах и их агентам.

Методы привлечения клиентов. Условием рыночных отношений явля ется право выбора страховщика. Однако переоценивать значение конкуренции не следует, поскольку в странах с бюджетно-страховой моделью МС она практически отсутствует.

В своей деятельности МСК используют такие методы привлечения клиентуры, как: 1) варьирование ставок страхования;

2) расширение страховых программ;

3) повышение качества медицинских услуг.

К методу варьирования (дифференцирования) ставок страховых шносов (например, в ФРГ) прибегают главным образом профессиональные страховые кассы. Они построены на общенациональной основе, поэтому им легче перераспределять фонды для покрытия расходов застрахованных и за счет этого снижать ставки страховых взносов. Территориальные кассы такой возможностью не обладают, ибо на них падает страхоняние контингентов населения с более высокими рисками заболеваний и они не столь свободны в перераспределении средств. Страховые кассы при крупных фирмах также конкурируют с территориальными страховщиками, используя при этом более низкие ставки. Их главное преимущество -поддержка компании в покрытии административных расходов по страхованию. Часто вводится скидка на длительность договора - уменьшается страховая премия в случае, если клиент будет сотрудничать с компанией длительное время и следовать рекомендациям по профилактике. Территориальная дифференциация учитывает различия в уровне убыточности страховой суммы на селе и в городе. Существует также дифференциация тарифов по категориям страхователей, по степени риска.

Как показывает мировой опыт, прямой контакт страхователя и стра ховщика неизбежно ведет к целенаправленному отбору здоровых контин гентов населения, в результате чего наиболее уязвимая часть населения теряет социальные гарантии либо вынуждена делать взносы по более высоким ставкам, отражающим реальные риски (старик будет вынужден платить в 10 раз больше, чем молодой человек). Поэтому страховые организации, взявшиеся за страхование лиц с высокими рисками заболе ваний, окажутся в сложном финансовом положении.

Самыми выгодными возрастными группами для страхования являются лица от 14 до 45 лет. Оценка состояния здоровья клиента может привести к назначению повышенного страхового взноса или к отказу в страховании.

Для отдельных граждан скорее всего будут представлять интерес кратко срочные, т.е. действующие в течение года и менее, виды страхования, предусматривающие выплаты в форме фиксированной страховой суммы.

Интенсивность отбора клиентов страховщиками зависит от срока дей ствия договора страхования. Общее правило здесь таково: чем короче срок, тем выше у страховщиков склонность к отбору контингентов населения.

Связано это с тем, что при коротком сроке договора (к примеру, на полгода) можно легче предсказать расходы на лечение застрахованного. Так, установлено, что расходы клиента, который три месяца назад был госпитализирован, в последующий период страхования будут в 3 раза выше, чем у тех, кто не находился на стационарном лечении. Сам факт госпитализации в недавнем прошлом свидетельствует о том, что общее состояние здоровья человека относительно хуже.

Учитывая это, страховые компании стараются заключить договор на более короткий срок. Опираясь на информацию о прежних расходах инди видуума, они могут лучше прогнозировать объем его будущих расходов.

Если срок договора удлиняется, то предсказать расходы становится труднее и стимулы к отбору снижаются. Поэтому правительства часто настаивают на минимальном сроке договора в 2 года. Считается, что возможности страховых компаний оценивать риски при этом резко снизятся и они будут принимать к страхованию всех нуждающихся.

Нередко орудием конкурентной борьбы становятся более высокие став. ки страховых взносов, призванные продемонстрировать надежность стра ховой программы. Этот прием используется для привлечения клиентуры.

Еще один инструмент конкуренции - расширение страховых программ.

При этом используется интенсивная реклама предоставляемых услуг.

Некоторые МСК предлагают своим клиентам право на возмещение части невостребованных страховых взносов. Застрахованные платят больше, но при этом получают часть средств в случае, если не обращаются к врачу. Эта возвратность в большинстве случаев носит символический характер, так как невостребованные средства идут на лечение больных. Но даже элементы возвратности привлекают клиентуру, особенно молодых людей.

Возвратно-премиальный способ страхования состоит в следующем.

Если страхователь внес 200 руб., а истрачено было 100, то можно отдать 100 руб. назад, использовать их для улучшения здравоохранения, перевести на счет застрахованного для дальнейшего снижения взноса, отдать ему назад 110 руб. (увеличив размер суммы за счет коммерческих операций).

Возможность "пакетного" страхования расширяет конкурентные пози ции страховой организации. Некоторые страховые кассы включают в страховые программы оплату рекреационных услуг, комнат для ожидания врачебного приема, гарантируют менее длительное ожидание приема, оплачивают ритуальные услуги в случае смерти клиента и т.п. Профес сиональные страховые кассы больше платят врачам общей практики, обеспечивая сотрудничество лучших специалистов. Ряд МСК предусмат ривают более высокие выплаты по временной нетрудоспособности. Вво дятся отдельные виды страхования, например на случай инфицирования вирусом СПИД. Молодые клиенты охотно идут на покупку суженного пакета услуг за более дешевую цену страховки. Разнообразие пакетов услуг делает невозможным для клиента выяснить, какая же компания для него наиболее выгодна. Часто это хитрость, на которую страховые компании сознательно идут. Качество обслуживания можно также повысить путем снижения цены на услугу при том же ее качестве, расширения спектра услуг в рамках той же цены полиса, повышения качества услуги при той же ее расчетной цене в полисе.

7. Организация работы отдела страховых требований (клеймов-счетов) В МСК обычно имеются специальные отделы анализа счетов (клей-мов).

Они могут носить разные названия (контрольные, экспертные), но суть в том, что в них работают люди, которые хорошо разбираются в медицине и в медицинских услугах, хорошо обучены своему делу. В таких случаях есть специальные книги, где обозначены все услуги и установленная за них цена.

Они рассматривают клеимы, которые, если к ним нет претензий, оплачиваются. Клейм - это требование об оплате расходов (счет). Его может выставлять лечащий врач, радиолог, больница, фармацевт, дантист, рентгенолог и др. или сама МСК.

Отдел страховых возмещений (выплат) должен иметь базу данных по выплатам всех застрахованных. В обязанности этого отдела включается установление долговременных взаимоотношений с лучшими клиниками, поскольку эти услуги являются основным достижением и преимуществом данной МСК перед другими страховыми компаниями. Страховые технологии и страховые продукты, отличающиеся от таковых у конкурентов в лучшую сторону, позволяют компании овладевать новыми сегментами рынка (66).

При оплате клеймов или страховых требований необходима строгая и тщательная проверка. Поэтому МСК содержит штат так называемых экспертов по оценке. Эти люди следят за аккуратностью подготовки клейма, а также за математическими расчетами, суммой страхового обеспечения и ограничениями того или иного полиса. Эти же люди подготавливают клейм к оплате. В маленькой компании работу по исследованию клеймов ведут секретари и клерки, которые подготовлены к выполнению двух функций:

своей непосредственной работы и оценочно-экспертной деятельности.

При обработке счетов ЛПУ страховые организации анализируют их деятельность с точки зрения соблюдения профессиональных требований к лечению, а также использования ресурсов. Помимо чисто клинических критериев, устанавливаемых и оцениваемых независимыми экспертами, принимаются во внимание экономические показатели работы ЛПУ. Одна из причин превышения оплаты над ожидаемой - неквалифицированное лечение, вызванное некомпетентностью врача. Решение о неквалифицированном лечении должно приниматься независимыми экспертами. Так, в Японии за год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 2 млн случаев.

Как правило, в страховой компании имеются собственные (фирменные) бланки счетов, защищенные авторским правом. В них все расписано: дата, место, код проведенной процедуры, код по МКБ, число дней болезни и т.д.

Эти сведения нужны для детализации поступающей информации. На обратной стороне клейма имеется подпись врача, удостоверяющего, что все процедуры были проведены. Тот, кто неправильно заполнит клейм, может угодить в тюрьму. Обычно в бланке есть фраза: "согласен признать сумму, выданную страховой компанией". Таким образом, строго расписан каждый росчерк пера. МСК обычно имеет право контроля за деятельностью Л II У, с которыми заключены договоры. Этим обусловлено право компании предъявлять регрессные иски медицинским учреждениям.

8. Работа экспертного отдела В системе медицинского страхования работают "кабинетные", "выезд ные" и независимые эксперты. "Кабинетные" эксперты по оценке работают только в офисе за своим рабочим столом, не выезжают с проверкой в больницы и к лечащим врачам. Они рассматривают случаи обычных типовых заболеваний и травм. В мелких компаниях такие эксперты работают и как клерки, и как профессионалы по исследованию историй болезни.

"Выездные" эксперты - это те, которые при подготовке клейма посещают больницу, клиента и кабинет врача. Независимые эксперты нанимаются МСК для работы с отдельными особо сложными клеймами. Они не являются служащими компании. Вместе с тем эксперты делятся по своим специальностям: терапевты, хирурги, педиатры, акушеры и т.д.

Перед началом работы с клеймом эксперт получает документы по клейму и тщательно знакомится с ними. Первый шаг - расследование и оценка неразрывно связаны, поэтому мы и назвали их вместе. Эксперт пересматривает информацию о данном заболевании и о возможных убытках, прежде чем отправиться на место происшествия. Следующий важный вопрос, который нуждается в рассмотрении, это сумма выплат за лечение.

Могут устанавливаться различные суммы страхового обеспечения в зависимости от договора страхования.

В некоторых странах из числа опытных специалистов региона выбира ется группа экспертов, ведущих поочередно прием только тех пациентов, которым врачи, практикующие в данном районе, уже наметили произвести плановую операцию. Эксперт, осматривая больного, обязательно изучает его социальный статус и, взвесив все "за" и "против", принимает свое, т.е.

дополнительное, суждение о показаниях к операции. Он письменно сообщает об этом врачу и в страховую компанию. Обязательна анонимность переписки. Возможна повторная экспертиза. Часто МСК оплачивают лишь те хирургические операции, которые одобрены как минимум двумя врачами, один из которых уполномочен быть экспертом (см. гл. IV).

В период становления страховой медицины очень важно правильно ор ганизовать работу медицинских экспертов. Исходным и основным доку ментом в их работе будет, конечно, история болезни. Для того чтобы их работа была хоть как-то стандартизирована, можно предложить формализированную анкету для заполнения экспертом при проверке историй болезни и при анализе врачебных ошибок. Скорее всего в переходный период опытные специалисты не пойдут (за исключением пенсионеров) работать в МСК, поскольку они всячески будут удерживаться лечебными учреждениями. Это делает необходимой подготовку страховыми компаниями собственных молодых кадров. Главным требованием к ним должно стать наличие медицинского образования. Интересно, что в США, где хорошо функционирует судебная система, экспертные отделы в компа ниях почти не представлены.

9. Апелляции Имеется специальная процедура разрешения спорных вопросов в рамках МСК. Например, в ряде страховых медицинских компаний США она обычно включает: 1) разговор с врачом первичного приема;

2) телефонный звонок в офис компании;

3) письменное обращение в центр компании, решение по которому будет принято в течение 5 дней;

4) обращение к научному руководителю регионального офиса, который привлекает экс пертов и в течение 10 дней дает ответ;

5) обращение в комитет экспертов, который включает представителей из администрации и из учредителей.

Застрахованный вместе с научным руководителем пишет заявление по форме, и комитет дает заключение в течение 60 дней. Пациент вправе по спорному вопросу обратиться также в суд или в правительство.

10. Кадры медицинской страховой компании Существуют три пути решения кадровой проблемы: 1) перекупка высококвалифицированных работников из других учреждений;

2) набор в силу производственной необходимости опытных врачей, юристов, эконо мистов и прочих специалистов с последующей их переподготовкой на организованных на коммерческой основе курсах по обучению страховому делу, менеджменту, экономике и управлению здравоохранением;

3) созда ние автономной системы обучения принципам МС в самой компании с привлечением в качестве преподавателей ведущих специалистов.

В условиях России первый путь бесперспективен: специалистов необхо димого уровня просто нет. Использование второго пути также мало эф фективно: существующие курсы, как правило, оказываются очень по верхностными. Наиболее перспективен третий путь. Для его реализации необходимы: 1) организация сравнительно дешевого обучения собственных сотрудников по специально разработанным программам, максимально учитывающим задачи компании;

2) организация профессионального совершенствования и самосовершенствования собственных высококвали фицированных сотрудников, используемых в качестве преподавателей;

3) подготовка работников системы МС для различных регионов страны путем платного их обучения;

4) реклама деятельности компании, ее методических подходов, программ, форм документации, реализации пакетов документации;

5) налаживание связей с другими МСК.

Имеется несколько путей отбора кандидатов из своих же сотрудников.

Получение рекомендаций от начальников - наиболее часто используемый метод. Личное общение является основным правилом при найме сотрудников как со стороны, так и своих собственных. Процесс отбора кандидатов обычно разбит на семь этапов: 1) заполнение анкетных форм;

2) интервью;

3) изучение имеющихся рекомендаций;

4) углубленная беседа;

5) экзамен;

6) предложение работы;

7) ориентация и социализация (зна комство и вживание в коллектив).

Требования к персоналу. Персонал, который работает в МСК, должен обладать определенными качествами. Прежде всего служащие и секретари должны иметь навыки общения с людьми, уметь их внимательно слушать, быть дружелюбными, доброжелательными, располагать к себе (особенно во время телефонных разговоров). Часто эти служащие - первые люди, с которыми общается владелец полиса. Кроме того, секретари и служащие должны уметь печатать на машинке. Они также должны обладать навыками работы с компьютером. В МСК очень много работы с бумагами, поэтому служащие должны четко и разборчиво писать, ясно излагать свои мысли, быть аккуратными. Все служащие должны быть хорошо организованными.

Им нужно уметь подбирать все необходимые документы для работы над клеймом. Если управляющий нуждается в каком-то документе, именно эти люди должны знать, где он находится. Задача служащих - уметь владеть собой, научиться сдерживать стрессы. Зачастую люди, звонящие в компанию, очень эмоциональны, и служащим приходится сначала их как-то успокоить, а уже потом дать необходимую информацию.


Служащие МСК должны хорошо понимать всю информацию, с которой | работают, уметь извлекать из документов и отчетов те данные, которые у им необходимы. Если договор страхования имеет какие-то ограничения, они должны уметь применять их при рассмотрении реального случая с имуществом владельца этого полиса. Экспертов по оценке часто просто называют работниками с клеймами или даже "представителями клеймов".

Одна из важнейших их черт - способность проверять и исследовать.

Кроме того, необходимы хорошие математические навыки. Для выполнения этих функций работники МС должны знать организацию и пла нирование здравоохранения, эпидемиологию, финансы и экономику ЛПУ.

Эксперты МСО должны иметь высокую врачебную квалификацию и кроме того обладать всеми навыками и характеристиками клерков и секретарей. Уметь работать с деталями абсолютно необходимо при обработке клейма. Следует очень внимательно изучать всю информацию, все детали каждого страхового случая. Это значит, что эксперт должен иметь хорошие аналитические навыки, знать, как подсчитать страховую сумму, уметь правильно воспринимать и понимать информацию, посту пающую от бухгалтеров и других служащих, занимающихся расчетами, тщательно проверять клеимы. Следующее важное качество - способность к анализу. Эксперты должны уметь задавать вопросы, чтобы определить, полагается ли страховое обеспечение в данном случае, установить причину, повлекшую за собой убытки.

Страховые агенты. Специфика страховой деятельности диктует использование двух категорий работников: квалифицированных специалис тов, осуществляющих управленческую, экономическую, консультативную и другую подобную деятельность, и страховых агентов, выполняющих аквизиционные и инкассаторские функции (перевозка денег).

Страховые агенты - одно из самых продуктивных и дорогих достояний МСК. Залогом успеха работы страховой компании является отбор по настоящему полезных страховых агентов. Они проходят курс обучения, включающий знакомство с компанией, с ее услугами, с особенностями клиентов и конкурентов, обучение проведению эффективных продаж, знакомство агента с особенностями его работы и связанными с нею обязанностями. Люди, занятые продажей страховок, особенно в области страхования жизни и здоровья, часто меняют работу, поскольку совсем не просто вести эффективные переговоры с множеством потенциальных покупателей по вопросу о том, желают ли они приобрести страховку.

Договор, заключенный страховым агентом, обычно в течение какого-то срока проверяется в контрольном отделе и либо подтверждается, либо от вергается;

иногда в него вносятся оговорки, с которыми клиент может и не согласиться. Сотрудник контрольного отдела, проверяющего заключенный договор, должен иметь основанные на статистических данных таблицы уровня страховых премий в зависимости от полученной от клиента информации с поправками и исключениями. Некоторые опытные страховые агенты могут иметь право быстро принимать решение о страховании, без проверки в контрольном отделе и подписи ответственного (андерайтера).

Страховые агенты принимаются на работу на основании письменного срочного трудового договора или контракта, причем агенту может быть установлен испытательный срок. Страховые агенты вправе от имени страховой фирмы заключать с физическими и юридическими лицами дого воры добровольного страхования, получать по этим договорам страховые платежи и выдавать за своей подписью страховые свидетельства и кви танции установленного образца. Перечень прав и обязанностей устана вливается в контракте. Страховой агент может работать не только в данной страховой фирме, но и по совместительству.

Оплата труда. Труд специалистов компании и страховых агентов оплачивается по-разному. Результаты труда специалистов фирмы не под даются непосредственному учету, поэтому оплата их труда проводится в основном по повременной системе с использованием премий за особые успехи. Как правило, в органах МС оплата труда выше, чем в управлении здравоохранения. Однако на Западе стараются не допускать, чтобы чрезмерная разница в оплате труда привела к оттоку лучших кадров из органов управления здравоохранения в МС, поскольку именно министерство здравоохранения и его территориальные органы определяют стратегию развития отрасли, выполняют главные функции по планированию здравоохранения (100).

Оплата труда страховых агентов складывается из фиксированных выплат;

переменных выплат (комиссионные, участие в прибылях);

возме щения расходов, позволяющих агенту предпринимать коммерческие усилия, которые он считает необходимыми;

дополнительных выплат. Заработная плата агентов по продаже прямо зависит от количества проданного продукта, поскольку им идет часть прибыли.

Страховые агенты заключают договоры страхования и обеспечивают поступление платежей по действующим договорам. Труд такого рода принято оплачивать в форме комиссионного вознаграждения за каждый заключенный договор в процентах от суммы поступивших платежей. Они также могут премироваться за обеспечение притока новых договоров, высокое качество обслуживания. Как правило, шкала процентов снижается с нарастанием величины платежа. Рекомендуется поощрять тех агентов, которым удалось добиться от клиентов условий более благоприятных, чем те, которые они указывали в своей установке аппарату сбыта. Иначе у агентов не будет стимула заботиться о дополнительной прибыли для компании. Все деньги сверх установленных норм, которые агенту удалось "выторговать" у клиента, делятся пополам между агентом и компанией (67).

Наиболее часто компании предпочитают нанимать агентов-продавцов на основе комиссионной оплаты - процента с полученного дохода. Некоторые фирмы платят агентам определенные суммы за привлечение других агентов по продаже. Вначале агентов нанимают за очень низкую заработную плату, так как компания не может позволить себе большие расходы до тех пор, пока не получит доход с продажи продукта. В большинстве случаев комиссионные продавцам полисов не выплачиваются в течение 1-3 месяцев до получения дохода. Таким образом, в основу работы агента по продаже кладется материальное стимулирование.

Конечно, платить вперед непроверенным людям - большой риск, но эта "экономия" может обернуться и большими потерями для компании: потерей потенциально ценных работников, которым нужно продержаться до первого договора, меньшим вниманием к работе аппарата сбыта. Однако можно установить ряд небольших премий, например за выполнение нормы посещений клиентов, за наибольшее число посещений по сравнению с другими агентами компании, за предоставление ценной информации и т.п.

Нельзя забывать, что такие мелочи, как регулярные совещания руко водства с агентами, различного рода почести, награды, ценные подарки, присвоение громких званий, розыгрыш лотерей, введение рейтинга - все это влияет на повышение сбыта. Можно назначить премию за первый договор года, квартала, провести вечеринку для агентов и всех сотрудников компании после первого крупного договора - это будет способствовать сплочению коллектива(67).

11. Работа учебно-методического центра В больших компаниях существует специальное подразделение по подготовке кадров. В маленьких компаниях этого нет. Они, как правило, нанимают служащих, не обладающих еще нужными навыками и знаниями, и прямо включают их в работу. Это требует внимательного отношения к таким служащим со стороны наставников, особенно в самом начале работы. Если люди являются новичками в бизнесе, компания может посылать их для обучения на курсы медицинского страхования. Кроме того, существуют заочные курсы. Если компания направляет служащего на учебу, а он оказывается неспособным к обучению, то его увольняют.

Обучение страховых агентов. Хорошая учебная программа занимает от 2 до 5 дней подряд. Обучение должно охватывать: 1) знакомство с фирмой, что позволит агенту узнать компанию, имена руководителей, учредителей, уставный фонд;

2) изучение принципов страхования и страховок (страховых продуктов) фирмы;

3) обучение искусству продажи, знакомство с преимуществами страховок и с успешно работающими агентами в компании;

4) знакомство со сферой деятельности страхового агента, с выгодностью страховок (66).

12. Финансы Каждая МСК, чтобы обеспечить свою финансовую устойчивость, должна иметь фонды и резервы, а также перестраховывать свои риски. В МСК имеются основной счет, средства запасного фонда, резерв взносов по уровню заболеваемости, касса, основные средства. Нередко часть средств, полученных от клиента, МСК пускает в оборот, и прибыль также идет на оплату лечения клиентов, что существенно снижает размер страхового взноса. Тем самым реализуется принцип: здоровый платит за больного, а качественное медицинское обслуживание становится доступным широким слоям населения. Если организация работает на основе вмененных издержек (простое воспроизводство), то она является некоммерческой и не может самостоятельно развиваться, ей нужны инвестиции из других источников.

В МСО создается резервный (страховой) фонд в размере, установ ленном учредительными документами, но не менее 15% от уставного фонда.

Фонд создается путем ежегодных отчислений, величина которых не может быть менее 5% от чистой прибыли.

Финансовая структура МСО имеет следующий вид. К сумме взносов прибавляются доходы от коммерческой деятельности и вычитаются накладные расходы (например, комиссионные страховых агентов, расходы на ведение дела), налоги, страховые платежи. В результате остается страховой доход. Суммарный инвестиционный доход состоит из страхового дохода, остатков резервного и страхового фондов. Из сумм инвестиционных доходов вычитаются инвестиционные расходы и получается чистая инвестиционная прибыль (10, 30, 84).


Страховые компании оплачивают счета своих клиентов на основе тарифных соглашений и перечней услуг в рамках заключенного страхового договора с клиентами. Поэтому они контролируют преимущественно финансовую деятельность больниц. Страховые медицинские фонды нанимают врачей-контролеров, однако эти врачи (очень часто бывшие врачи общей практики) вынуждены считаться с мнением больничного врача, у которого зачастую выше клинический опыт.

Как известно, зависимость величины прибыли от цены на услуги имеет колоколообразную форму. Поэтому можно выделить следующие пути повышения прибыли МСК в сфере обязательного МС: 1) удешевление услуг при стабильной цене базовой программы медицинских услуг;

2) профилактическая работа и снижение заболеваемости при стабильной цене базовой программы;

3) повышение цены базовой программы (за счет давления на государство и местные власти) и полисов ДМС;

4) более полный охват регрессными исками субъектов, виновных в повышении заболеваемости;

5) привлечение дополнительных финансов;

6) использование свободных средств в коммерческих структурах;

7) снижение накладных (административных) расходов;

8) получение государственных или муниципальных субсидий.

Бухгалтерский учет в медицинской страховой компании должен быть разделен на внешний и внутренний. Первый ориентирован на работу с налоговыми службами, второй - на определение рентабельности.

Обеспечение и контроль адекватности лечения - важный инструмент повышения прибыли. Из-за высокой стоимости больничных услуг каждая МСК старается иметь систему управления и контроля качества медицинской помощи, систему управления рабочим процессом;

сотрудники компании должны обладать творческим мышлением, чтобы выбрать правильный качественный и наиболее дешевый способ лечения. С целью экономии средств МСК постоянно контролируют качество и обоснованность лечения.

Для этого используются различные приемы.

1. По системе предварительной оплаты в страховой компании "Голубой крест" (США) врачу первичного приема выплачивается установленная сумма денег (например, 15 долл. в месяц) за каждого обслуживаемого им застрахованного клиента. В пределах полученной за всех приписанных клиентов суммы врач может лечить своих пациентов. В этих условиях ему невыгодно назначать пациенту не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины процедуры, он будет рекомендовать только те, которые действительно нужны. Но такая система заставляет с особым вниманием относиться к проблеме качества медицинского обслуживания (84).

2. Одной из самых дорогостоящих медицинских услуг является госпи тализация (в США в 1992 г. как минимум 550 долл. в день стоили только гостиничные услуги и еда, не считая лекарств, обследований, визитов к врачу и его советов). Поэтому компании стараются найти пути, чтобы обеспечить лечение пациента без помещения его в больницу. Например, можно производить инъекции (в том числе внутривенные) на дому, что обойдется намного дешевле. При использовании системы к о н т р о л я продолжительности госпитализации МСК, например в США, проводят тщательную предварительную Проверку необходимости госпитализации. Она состоит в следующем. Клиенты, обращающиеся в госпиталь, связываются со специальным отделом компании или до госпитализации, или в течение часов после экстренной госпитализации. Отдел рассматривает соответствие симптомов болезни критериям стационарного лечения, показания к нему. В случае сомнений отдел обращается к врачам-консультантам. Консультант сообщает о своем решении по телефону. Если он колеблется, то обращающиеся в медицинский отдел представляют дополнительные сведения. Врач-консультант рассматривает дополнительные сведения и подтверждает или нет свое решение. В случае отказа выдается на специальном бланке письменный обоснованный (сертифицированный) отказ в госпитализации. При этом лица, обращающиеся в медицинский отдел и госпиталь, уведомляются и об отказе, и о возможности и процедуре обжалования (84,98).

Если пациент уже госпитализирован, начинается проверка в больнице.

Сотрудник отдела по телефону связывается с госпиталем, подтверждает факт госпитализации и начало лечения. Координатор больницы требует от него медицинского обоснования длительности госпитализации, проверяет, соответствует ли рекомендованная длительность пребывания в больнице критериям продления госпитализации. Это во многом зависит от длительности заболевания. В спорных случаях обращаются к врачам консультантам, которые должны санкционировать продление госпитализа ции. При отказе обращающиеся в медицинский отдел уведомляются о решении по телефону. Если они сообщают дополнительные сведения, врач консультант рассматривает их и пересматривает (или нет) решение. Может быть принято решение об отсрочке, о чем уведомляются как координатор, так и клиент. Одновременно проводится проверка вне больницы. О дате проверки заранее сообщают в офис компании. Затем собирают новые данные или обследуют пациента, который должен быть идентифицирован (чтобы не было подлога). Обычно это делается сестрами по специальным карточкам и фотографиям. Медсестринская проверка производится там, где ее назначает госпиталь. После завершения проверки клиент отмечается в соответствующем офисе, определяются дата следующей проверки и срок продления либо принимается решение об отказе. Лица, обращающиеся в медицинский одел и госпиталь, уведомляются об отказе и способе апеллирования. Такая сложная система во многих случаях оправдывает себя (84, 98).

Если клиенту нужно обратиться в больницу для получения необходимой плановой (неургентной) хирургической помощи, то семейный врач (врач первичного приема) или (реже) сам клиент должен предупредить МСК (можно позвонить, можно заполнить и выслать туда специальную форму) за 10-14 дней до операции. Если врач не сделает этого, он может быть оштрафован (500-1000 долл.). Если произошел несчастный случай и клиент попал в больницу, то в течение двух суток должен сообщить об этом в МСК.

Если он забудет, то может быть оштрафован (размер штрафа - до половины больничного счета). Смысл этого состоит в том, ;

чтобы контролировать стоимость и время пребывания в госпитале (иногда врач, желая помочь пациентам, удерживает их в больнице дольше, чем это необходимо).

Госпитализация - самый дорогой вид медицинской помощи, а потому, если, например, пациенту собираются удалить грыжу, а операцию можно сделать амбулаторно, МСК не будет оплачивать счет стационара.

Регрессные иски - важный инструмент повышения прибыли МСК.

Медицина и при страховании обязана безотлагательно и, как правило, бесплатно в момент обращения оказывать помощь всем пострадавшим. Но далее МСО активно выявляют виновную сторону и взыскивают с нее в свой бюджет израсходованные средства плюс штрафы, если они предусмотрены законом. Юристы МСО определяют виновников повреждения здоровья и восстанавливают истраченные средства с помощью регрессных исков, через суд.

Значение регрессных исков и страхования рабочих мест можно проде монстрировать следующим примером из практики США(39). Эксперты оценили стоимость компенсации за потерю слуха работниками в несколько миллионов долларов. Работодатели в ответ стали нанимать на работу с повышенным уровнем шума глухих и глухонемых, выплачивая им высокую зарплату, и необходимость страховать работников от потери слуха отпала.

Тем самым процедура страхования последствий риска работы в потенциально вредных условиях труда помогает оценивать масштаб возможного ущерба и заставляет работодателей совершенствовать условия труда.

Важным направлением деятельности МСО может стать страхование бытового травматизма и гражданской ответственности. Потребность в таком страховании должна стимулироваться неотвратимостью возмещения из личных средств виновника расходов на лечение потерпевшего при нанесении ему травмы (ущерба), если он избегает страховать себя по этой форме (39, 84, 98).

В процессе производственной деятельности промышленные и сельско хозяйственные предприятия могут подвергать повышенному риску здоровье и жизнь как своих работников, так и остальной части населения. Во всем мире работодатели страхуют последствия этих рисков. Страхование гражданской ответственности от нанесения ущерба здоровью, жизни и материальным интересам населения означает, что соответствующий стра ховой фонд возмещает ущерб, неумышленно нанесённый третьей стороне, в том числе и оплату лечения. Наличие такого вида страхования повышает уровень ответственности предпринимателей за здоровье и своих работников и окружающих (39,98).

Затраты на профилактику заболеваний и медицинское страхование. В переходный период затраты на профилактику со стороны МСК оправданны (и то не всегда) только для тех заболеваний, которые затрагивают людей с хорошим здоровьем (например, для гриппа);

напротив, профилактические мероприятия в отношении хронических заболеваний обычно убыточны для специализированных МСК. Внедрение бюджетно-страховой системы МС в России приведет к тому, что для страховых компаний работа по профилактике заболеваний будет невыгодна. Предположим, что страховая компания вложила средства в проведение мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и как следствие этой работы число смертных случаев в застрахованном контингенте уменьшилось на 1/3. В результате, поскольку неумершие пациенты не перестанут болеть (а многие из них даже перенесут инфаркт миокарда), возрастут расходы компании на лечение этой категории застрахованных. В конечном счете денежные поступления в фонд МСК останутся на том же уровне, поскольку страхователи платят вперед, а расходы возрастут на величину, равную сумме затрат на профилактические мероприятия и на лечение той группы больных, которая в первом случае умерла, а в результате профилактики осталась жить с осложнениями атеросклероза. Вместе с тем в результате работы компании из-за уменьшения смертности существенно снизились страховые выплаты тех страховых компаний, которые заняты страхованием жизни.

Все это доказывает, что любая крупная МСК должна либо заниматься не только медицинским страхованием, но и страхованием жизни либо что должно быть заключено соглашение со страховой компанией, занимающейся страхованием жизни, об участии МСК в ее возможных прибылях, связанных с уменьшением смертности.

При проведении интенсивных медицинских реабилитационных меро приятий МСК также может понести крупные убытки, так как стоимость интенсивного реабилитационного лечения значительно превосходит стоимость обычного лечения, даже если учесть большую длительность последнего. В то же время существенную прибыль получит компания, занимающаяся социальным страхованием, за счет экономии выплат по нетрудоспособности и по инвалидности. Поэтому нужны четко оговоренные соглашения между этими двумя компаниями, где было бы сказано, какую долю финансовых затрат несет каждая из них и какую долю от возможной экономии средств они получат.

Особенности финансового состояния страховой МСК в переходный период. Следует учитывать, что в условиях гиперинфляции страхование как вид деятельности постепенно затухает, так как выполнение обязательств по отсроченным платежам может разорить страховую компанию. Поэтому она должна учитывать инфляцию. В этом направлении должен работать коммерческий отдел, который будет вкладывать средства в высоко ликвидные акции и высоко рентабельные предприятия, банки. Придется, видимо, ввести индекс роста прямых затрат и предъявлять счета местному органу власти (государству), учитывая рост цен и рост зарплаты медиков.

Предположим, что МСК заключила договоры ОМС на 100 человек и получила за это с предприятия 100 тыс. руб. Однако ЛПУ, обеспечивающие по договорам обязательное медицинское обслуживание застрахованных, выставили в конце года счет на 120 тыс. руб. Это может быть обусловлено инфляцией, ростом стоимости медицинских услуг, гипердиагностикой и гиперлечением, следованием региональным медицинским стандартам, не имеющим соответствующего финансового обеспечения. Что делать в этом случае МСК?

1.Если средства были получены в начале года, то можно путем коммерческих операций увеличить их и за счет прибыли оплатить работу персонала, все счета и даже произвести начисления в резервные фонды.

2. Если деньги поступают нерегулярно или поквартально (помесячно), МСК может из полученной суммы взять средства на оплату персонала, а также для формирования резервных фондов и оплатить оставшимися деньгами какую-то часть счетов. К примеру, после всех вычетов у компании осталось 80 тыс. руб. В этом случае она оплачивает счета на эту сумму, а счета на 40 тыс. руб. предъявляет для их оплаты в региональный или федеральный фонд ОМС (который в этих условиях и несет всю финансовую ответственность). Основанием для этого является тот факт, что стандарты и обязательная программа (часто не подкрепленные в финансовом отношении) были утверждены органами власти, которые в связи с этим также должны нести часть ответственности за их использование.

3. МСК с помощью своих медицинских экспертов тщательно проверяет обоснованность лечения и правильность диагностики и отказывается оплатить ту часть счетов, которые, по ее мнению, являются завышенными. В этом случае эти счета придется оплачивать самому лечебному учреждению, либо тому же фонду ОМС. И во втором, и в третьем случае фонд в последующем может поставить вопрос о сужении обязательной программы и снижении уровня стандартов либо о выделении дотаций на медицинское обслуживание.

4. С помощью своих медицинских экспертов МСК доказывает, что многие заболевания или травмы напрямую связаны с деятельностью каких либо коммерческих структур, предприятий или органов власти. Например, переломы нижних конечностей были обусловлены тем, что дворники не посыпали дорожки песком. В этом случае страховая компания предъявляет регрессные иски организациям, отвечающим за уборку тротуаров, и через суд может добиться покрытия своих убытков и даже получения прибыли.

Конечно, четвертый путь самый сложный и пока не имеет надежных юридических оснований.

5. Пусть изначально МСК вложила деньги в повышение квалификации врачей и добилась резкого улучшения качества их работы. Вследствие этого не все мероприятия, включенные в стандарты, оказались необходимыми.

Счета были выставлены на сумму всего 70 тыс. руб. В этом случае часть прибыли компания должна выплатить хорошо работающим врачам.

Например, в их образование было вложено 5 тыс. руб. и 5 тыс. руб. следует распределить в виде премий. Этот вариант скорее всего носит гипотетический характер, поскольку отсутствует мотивация для хорошей работы. Действительно, другие компании, которые не занимались повышением квалификации своих сотрудников, просто-напросто получат субсидии из фонда ОМС.

Проблемы создания уставного фонда. При создании уставного фонда нужно его четкое обоснование. Он может быть использован для: 1) соз дания диагностических центров;

2) покупки медицинского оборудования в базовые ЛПУ;

3) разработки компьютерной системы медицинского страхования с покупкой компьютеров;

4) закупок импортных лекарств;

5) обучения и подготовки специалистов высшего класса, нетрадиционным методам лечения;

6) технического обеспечения работы МСК - закупки автомашин и т.д.

Должны быть очерчены выгоды предприятий-учредителей. Они в основном сводятся к следующему: 1) дивиденды (прибыль по акциям) являются надежным вложением капитала в МС;

2) учредители могут контролировать и направлять развитие медицины, создавать новые меди цинские учреждения, влиять на решения, принимаемые МСК, устанавливать медицинские преимущества и льготы своим работникам;

3) учредители могут использовать временно свободные аккумулированные средства для оперативной работы: пользование заемными средствами через посредника (например, если какая-то коммерческая структура будет учредителем, она путем коммерческой деятельности может осуществлять защиту средств страховой компании от девальвации);

4) холдинговая деятельность: через МСК можно покупать акции предприятий-поставщиков и тем самым оказывать влияние на их деятельность (66).

13. Создание филиалов и представительств Успешная деятельность МСК обязательно поставит вопрос о ее раз витии, а значит о создании филиалов (дочерних компаний) и представи тельств. Обычно к филиалу предъявляется ряд требований: 1) иметь оп ределенный уставной капитал;

2) отчислять головной компании опреде ленный процент прибыли;

3) следовать технологиям и стратегии головной компании.

Филиалы крупной страховой компании имеют ряд преимуществ перед мелкими самостоятельными компаниями: 1) выбор стратегии и технологии медицинского страхования осуществляется с помощью научно обоснованных методов;

2) контроль со стороны головной компании делает работу более эффективной;

3) обучение сотрудников проводится на базе головной компании;

4) оказывается содействие в поисках ЛПУ в центре;

5) рекламные материалы предоставляются головной компанией либо за ее счет, либо по льготным расценкам;

6) существенные выгоды сулит использование торговой марки и имиджа крупной страховой компании;

7) крупная МСК имеет единые бланки документов, один штат экспертов и единые службы, что позволяет экономить средства.

Наличие большого количества филиалов в МСК может привести к возникновению внутрифирменной, или "бухгалтерской", конкуренции.

Сущность ее состоит в том, что подразделения конкурируют в области улучшения качества обслуживания, снижения маркетинговых и накладных расходов. Эта конкуренция обнаруживается путем сравнения финансовых и бухгалтерских документов различных подразделений, откуда она и получила свое название. ;

Для российских МСК, работающих на периферии, желательно иметь филиал в Москве или крупном региональном центре. Его задачами будут:

связь с методическими центрами, разрабатывающими документы о МС;

связь с Московскими (региональными) МСК или крупными центральными или общенациональными компаниями (если таковые возникнут);

организация госпитализации граждан, застрахованных в периферийной МСК, их встреч на вокзале, бронирование гостиниц;

обеспечение МС лиц, временно проживающих в Москве (центре региона).

14. Предприятие как участник медицинского страхования Работа независимых МСО предполагает возможность их банкротств.

Поэтому многие крупные предприятия создают собственные имеющие права юридического лица МСО наподобие больничных, функционировавших в досоветское время. Подобная МСО может самостоятельно или совместно с другими заводскими МСО строить и содержать собственные поликлиники, больницы и другие медицинские учреждения;

использовать существующие заводские медсанчасти;

заключать договоры с ЛПУ различной формы собственности и с частнопрактикующими врачами (58). Это направление развития МС имеет особенно большие перспективы в России.

Отчисления в резервный фонд таких заводских МСО могут быть прек ращены, если он достигнет суммы расходов кассы за последние два отчет ных года, и возобновлены, если размеры запасного фонда упадут ниже этой суммы (58).

Для руководства такой кассой избирают уполномоченных от различных цехов, отделов и т.д. Туда же входят представители руководства пред приятия, имеющие обычно определенную квоту голосов. Оперативная деятельность кассы осуществляется правлением, члены которого избира ются на общем собрании членов кассы, и председателем правления (58).



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.