авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 5 ] --

15. Ассоциации страховщиков В условиях конкуренции МСК, чтобы не разорить друг друга, должны договориться о некоторых общих положениях, что позволит им перейти от ценовой конкуренции к неценовой. Для этого обычно создается федераль ная или региональная ассоциация МСК или просто страховых компаний (страховщиков), что предполагает принятие устава ассоциации, создание резервного страхового фонда. Формируется совет или конференция ассо циации. В ассоциации должны быть единые решения и взгляды на МС.

Следует четко разграничить сферы влияния. Возможно установление единых (монопольных) цен на медицинские услуги. Принятие точно оговоренного пакета соглашений позволит создавать цивилизованный рынок медицинских услуг, направленно формировать потребности в них населения. В перспективе в рамках ассоциации можно организовать торги медицинскими услугами, например выставить на продажу определенное число операций по замене тазобедренного сустава, рентгеновских исследований, УЗИ, массажей и т.д. Именно биржа медицинских услуг сможет в будущем определять точную цену медицинских услуг (33, 84).

Глава VII РАБОТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Новые функции управлений здравоохранения В условиях переходного периода кроме новых функций, связанных с внедрением медицинского страхования, у управлений здравоохранения со храняется значительная часть прежних функций, обусловленных их ролью как координирующих, контролирующих и организующих органов в мас штабах региона. Естественно, что их внутренняя структура должна быть изменена (58). Одним из основных подразделений призвано стать отделение (возможно и не одно) медицинской помощи застрахованным по обяза тельному и добровольному МС (возможно, взамен существующего сектора лечебно-профилактической помощи населению и сектора лечебно-про филактической помощи женщинам и детям). Существенным образом изме няются функции финансово-экономического отдела, который мог бы кури ровать вопросы тарифообразования, нормативов и контроля финансовой деятельности МСО, целевого использования ассигнований и дотаций.

Для согласования деятельности отделений медицинской помощи застрахованным со страховыми организациями и заинтересованными ведомствами есть смысл на уровне региона организовать постоянно действующее рабочее страховое совещание с участием представителей управлений здравоохранения, МСО, ЛПУ, профсоюзов и других заинтересованных учреждений, которое решало бы свои вопросы большинством голосов. В качестве арбитра могли бы выступить органы местного самоуправления (58).

2. Медицинское страхование и производители медицинских услуг Введение системы МС значительно изменит условия работы медицин ских учреждений. По обязательному страхованию ЛПУ будут работать на бесприбыльной основе и для сдерживания цен на медицинские услуги суб сидироваться из госбюджета в виде дотаций и льготных кредитов. Однако по добровольному медицинскому страхованию ЛПУ и ЧВ станут предоставлять услуги на коммерческой основе для получения прибыли, т.е. начнут иметь дело с коммерческим риском. В то же время, как уже указывалось, между ЛПУ и больными появится посредник - МСО, которая будет, с одной стороны (если она работает цивилизованно), брать на себя в определенных ситуациях риск неплатежеспособности ЛПУ, а с другой -гарантировать лечебным учреждениям необходимый для поддержания их жизнедеятельности уровень финансирования (22, 84).

В настоящее время большинство систем МС предусматривают выделе ние производителей медицинских услуг (ЛПУ и ЧВ) в самостоятельные юридические и физические лица, владеющие собственностью и являющиеся субъектами права, способными продавать свои услуги на коммерческой или некоммерческой основе. МСК будут заключать с ЛПУ договоры на обслуживание застрахованных.

Как уже говорилось, за рубежом многие компании имеют фирменные (свои собственные, или базовые, т.е. ориентированные преимущественно на эту компанию) больницы, где медицинское обслуживание ведется на особенно высоком уровне. Такие больницы являются как бы визитной карточкой компании. МСК привлекает к сотрудничеству престижные больницы различными способами, в частности финансовой поддержкой, закупками оборудования или лекарств (80).

В странах Запада стационарная помощь населению оказывается госу дарственными, университетскими (клиническими), частными, муниципаль ными больницами и госпиталями для обслуживания ветеранов. Универси тетские госпитали, сочетающие лечебный и учебный процесс, оснащены самым современным медицинским оборудованием, и в них работает наиболее квалифицированный профессорский состав, дежурства в приемных отделениях ведут субординаторы и интерны под контролем опытных специалистов. В частных госпиталях нет интернов (22, 84, 98).

Основная часть стационаров в большинстве стран - это муниципальные больницы, имеющие статус частных "неприбыльных" учреждений. Они создаются муниципальными органами с участием частных учреждений и лиц.

Общее управление ими осуществляет выборный совет попечителей, действующий на общественных началах. Он назначает администрацию, определяет приоритеты развития, несет ответственность за финансовые активы учреждения (58). Получив первоначальные средства от учредителей, эти больницы далее развиваются на основе самоокупаемости за счет заработанных средств и не замыкаются на государственном бюджете.

Статус больницы означает особый характер распределения прибыли (58).

Доля коммерческих больниц не велика. Государственные больницы представлены шире, по их удельный вес ниже, чем частных бесприбыльных больниц. Центры охраны здоровья, диагностические центры и т.д. большей частью имеют консультативную и профилактическую направленность (по типу организации они напоминают наши поликлиники, но укомплектованы преимущественно сестринским персоналом) (58).

Органы управления (как правило, территориальные) или МСО заклю чают с больницами контракты, в которых устанавливается объем МСП и нормативы возмещения затрат.

Управление больницей. Ноли больница представляет собой акционерное общество (и С111Л чаще всего), то, как правило, учредители создают специальный сонет (сонет попечителей, учредителей, правление и т.п.), являющийся правящим органом. Он подбирается из компетентных и инициативных людей и несет ответственность за работу больницы. Совет разрабатывает устав больницы, где четко оговариваются принципы и правила ее деятельности, план инвестиций;

он ежегодно рассматривает и утверждает бюджет, контролирует качество лечения, заключает контракт с администратором больницы (руководителем, главным врачом и т.п.), который осуществляет непосредственное руководство ею и несет ответственность за выполнение политики совета. При этом совет не имеет права вмешиваться в непосредственное управление. При администраторе может быть создан исполнительный комитет (84, 87).

Всю практическую работу ведут профессиональные менеджеры, специ ализирующиеся на управлении больничным хозяйством. Администратор формирует наиболее эффективную структуру управления больницей, отвечает за разработку функциональных обязанностей подразделений и сотрудников и контроль за их выполнением, распределяет персонал по подразделениям. Правила и обязанности обычно уточняются ежегодно.

Администратор обеспечивает ведение личных дел сотрудников, их аттестацию, создание единой системы отчетности и внутреннего контроля, наиболее эффективное использование больничных ресурсов. Последнее базируется на анализе сроков госпитализации, применяемых схем обследования и лечения, случаев внутрибольничной инфекции, применения лекарственных средств, использования оборудования. Особое внимание заостряется на случаях недоиспользования или перерасходования ресурсов (50, 84,98)..

Врачебный персонал больниц в странах Запада имеет определенную автономию и несет полную ответственность за все аспекты своей дея тельности. Даже на уровне больницы он, как правило, организован в профессиональные общества (коллективы) со своим уставом, которые управляются выборными председателями. Членами врачебного коллектива могут быть только лица, имеющие лицензию. Врачебный коллектив контролирует и оценивает работу каждого врача, разрабатывает программы постоянного усовершенствования врачей. Результаты проверки обсуждаются с главным администратором.

Подбор персонала. В большинстве стран мира высокий профессио нализм врачей и наличие современного оборудования сами по себе уже не в состоянии гарантировать больницам должный уровень процветания. Для привлечения новых пациентов больницам приходится прилагать все более активные усилия, и немалую роль здесь играет работа с кадрами. Кадры решают все - этот лозунг часто звучал в нашей стране, но наиболее полно он реализован на практике в развитых странах Запада, где работа п о подготовке, подбору и расстановке кадров поставлена на профессио нальную основу (84, 98).

Врач с его квалификацией и знаниями является товаром, в приобрете нии которого заинтересована та или иная больница, Каждая из сторон обладает определенным набором характеризующих их параметров, знание которых необходимо для принятия верного решения о "покупке" (найме) или отказе от предложения о заключении контракта. Наличие хороших специалистов позволяет больницам привлекать больше клиентов и тем самым увеличивать свои доходы. Увеличение прибыли, в свою очередь, влечет за собой возможность расширения спектра услуг и повышения их качества, благодаря чему число пациентов, которые предпочитают эту больницу всем остальным, еще более возрастает. При недовольстве же больных существующим уровнем обслуживания прибыль больницы сокращается.

Подписывая контракт с новым врачом, больница преследует цели при влечения новых штатных врачей и установления более тесного сотрудни чества с местными врачами (в том числе из отдаленных районов), которые не состоят в больничном штате, но в обмен на свои услуги получают от больницы ряд выгодных им привилегий (99, 107).

Кроме того, больницы широко используют методы морального и мате риального стимулирования хорошей работы врачей. Они часто вводят поощрения для тех врачей, которые берут на себя дополнительные обя занности по обслуживанию пациентов. Все это помогает больницам при спосабливаться к постоянно меняющимся условиям рынка, максимально использовать уже имеющиеся ресурсы, развивать новые перспективные направления сноси деятельности, что ведет в конечном счете к росту известности больницы и увеличению ее доходов.

Информация о состоянии рабочей силы больницы держится в строгой тайне от конкурентов, которым она многое может сказать о сильных и слабых сторонах данной больницы и о направлениях ее дальнейшего развития. С другой стороны, изучение местных условий, и в частности доступности тех или иных медицинских услуг в конкретном районе, позволяет выделить наиболее перспективные направления развития и избежать ненужного дублирования уже существующих услуг. Больницы (например, в США) широко изучают общественное мнение о качестве ме дицинской помощи, оказываемой врачами, которые окончили иностранные медицинские учебные заведения, представителями национальных мень шинств или врачами-женщинами.

Этические и религиозные нормы и представления, уровень образо вания, возраст пациентов имеют колоссальное значение в определении направления развития лечебных учреждений в каждой конкретной мест ности. Например, в районах с преобладанием молодежи и детей потребность в специалистах-педиатрах и акушерах значительно выше, чем в кардиологах или урологах, в регионах, где больше пожилых людей, все наоборот.

Постоянные изменения состава населения влияют на спектр требуемых медицинских услуг. Новые специалисты необходимы и в том случае, когда прежние анестезиологи, рентгенологи уволились из больницы, либо если в ней открываются новые отделения, для работы в которых соответственно нужны новые специалисты - для их содержания не требуется дополни затрат на аренду и т.д.

Если собрана более детальная информация о составе населения и его обращаемости за медицинской помощью, то можно рассчитать число тре бующихся врачей (как первичного приема, так и узких специалистов) для групп населения соответственно возрасту и полу. Например, в США на каждого жителя приходится в среднем по 2,6 первичных посещений врача в год. Если предположить, что численность населения района равна 20 тыс., то за год первичная МСП будет оказана в среднем 52 тыс. раз. Если семейный врач обслуживает 25 пациентов в день, работая 5 дней в неделю и 48 недель в год, производительность его труда составит 6 тыс. визитов в год. Следовательно, для обслуживания населения данного района требуется 8,6 врачей причем первичного приема. Часто статистических данных бывает недостаточно для прогнозирования. Поэтому проводятся дополнительные социологические исследования с изучением мнения врачей и населения по различным вопросам (99, 107).

Обычно приемом врачей занимается специальный "контрактный" коми тет. В качестве источников информации о потенциальных кандидатах используются данные, предоставляемые медицинскими учебными заведе ниями, материалы конференций и т.п. Широко распространено размещение рекламных объявлений о вакантных местах и об ищущих работу медицинских работниках как в профессиональных журналах и бюллетенях различных медицинских обществ, так и в немедицинской прессе. Штатный персонал и другие работающие с больницей врачи могут сами предлагать кандидатуры своих знакомых, заинтересованных в получении работы в данном районе или больнице.

Каждый кандидат, прежде чем его примут на работу, проходит строгую процедуру отбора. Данные о его высшем и постдипломном образовании, усовершенствованиях, предыдущей работе, участии в научной деятельности и обучении кадров, состоянии здоровья рассматриваются специальным мандатным комитетом врачебного коллектива. В отдельных случаях проводится собеседование. Часто администрация не может взять на работу врача, не принятого врачебным коллективом.

Во время поиска (собеседование зачастую проводится по телефону) выбираются специалисты высокой квалификации, которые заинтересованы в работе в данной больнице. С ними после тщательной беседы и обсуждения деталей будущего контракта заключается договор. Существует общая схема, по которой составляются контракты, например, с ЧВ. Она обязательна для всех и регламентируется законодательными актами, что сводит до минимума возможность взяток или подлога. Обычно, если контракт не соответствует правовым нормам, он считается недействительным. Так, к числу незаконных относятся положения, обязывающие врача направлять пациентов исключительно в больницу, с которой заключен контракт, давать направление в больницу только определенному числу или контингенту пациентов, лечить строго определенное число больных в год и т.д.

Определение соответствия содержания и формулировок контракта действующему законодательству входит в компетенцию больничного юриста. Поступающий на работу в больницу информируется о характере предстоящей работы, а также о вспомогательном медицинском персонале (особенно о медицинских сестрах), с которым ему предстоит работать.

При подборе персонала больницы в США широко используют услуги контрактных фирм. Такие фирмы могут заниматься отбором и проверкой кандидатов по телефону, а затем знакомить со своим заключением пред ставителей больничной администрации, что позволяет больнице сузить число претендентов. Но они могут и более тесно сотрудничать с больни цами. Консультанты из таких фирм не только подбирают квалифицированных врачей требуемой специальности, но и принимают участие в собеседовании с ними. При выборе контрактных фирм принимается во внимание опыт их деятельности в области здравоохранения, знание особенностей организации медицинской помощи применительно к каждому конкретному району, методы работы, стоимость услуг и т.п.

Методы привлечения специалистов. Хорошие специалисты очень ценны, поэтому больницы буквально охотятся за ними, предлагая различные льготы. Например, врачи, подписав контракт с больницей, часто не обязаны работать исключительно в качестве больничного персонала: они могут не прерывать частную практику, с тем чтобы в затруднительных случаях направлять своих пациентов в больницу, с которой подписан контракт.

Многие больницы идут на такую форму сотрудничества, причем они не оказывают этим врачам никакой финансовой поддержки. Однако боль шинство больничных администраторов все же считают нужным помогать врачам дополнительно, включая расходы на это в специальную статью бюджета. Эта тенденция - результат возросшей конкуренции между больницами за принятие на работу наиболее квалифицированных врачей.

Финансовые стимулы приобрели исключительное значение, так как американские врачи располагают несколькими вариантами карьеры, аль тернативными частной практике, но позволяющими избежать начальных трудностей, нехватки денежных средств и т.п. К числу таких вариантов относится работа в системе скорой помощи или в Организации поддержания здоровья (США). Более того, учреждение, нанимающее врачей, часто бывает заинтересовано в поддержании их частной практики. Поэтому оно оказывает им финансовую помощь, предоставляет медицинское оборудование, необходимые медикаменты, нередко заботится о поддержании должного уровня жизни врачей, оплачивает обучение студентов.

Финансовая помощь может выражаться в помощи в аренде помещений под офис, в профессиональной поддержке, обеспечении гарантированного дохода. Решение о предоставлении и размерах финансовой помощи прини мается в ходе предварительного обсуждения, хотя в окончательную формулировку даже после подписания контракта могут быть внесены изме нения. Для аренды под офис больница может предложить одно из своих помещений, площадь какого-либо своего представительства или выделить средства для аренды не принадлежащего ей здания. Профессиональная поддержка может выражаться в том, что больницы нанимают или обучают персонал для работы в офисе своего врача. Сотрудники больницы помогают врачу составлять график работы таким образом, чтобы она приносила наибольший доход, контактировать с лабораториями и другими медицинскими учреждениями. Обеспечение гарантированного дохода дос тигается с помощью: 1) единовременных или ежемесячных выплат;

2) погашения банковского кредита, взятого врачом;

3) договора об ежеме сячной оплате;

4) доплат врачу до определенного уровня ежемесячного дохода (обычно ограничивается сроком в 3-6 месяцев);

5) кредитования;

6) субсидирования (редко).

3. Работа лечебно-профилактических учреждений в переходном периоде Вопрос о принципах, на которых должны работать учреждения здраво охранения в переходный к медицинскому страхованию период, является одним из наиболее актуальных. Ключевым служит вопрос о собственности, а одним из наиболее дискуссионных - о приватизации учреждений здравоохранения. Существует опасность, что в результате приватизации именно лучшие стационары, куда были вложены большие государственные средства, станут частными, а самые плохие так и останутся "обще доступными". В качестве альтернативы дикой приватизации перспективным представляется метод контрактов, когда государство заключает договор с профессиональной медицинской компанией, которая управляет клиникой.

При этом желательно в отдельном договоре (пункте) указать, что государственное, муниципальное или частное ЛПУ обязано реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС (если ЛПУ участвует в ОМС) с возможностью определенных санкций при нарушениях.

Формы работы ЛПУ. Медицинские учреждения в условиях бюджетно страховой медицины осуществляют свою деятельность на основании за ключенных договоров с МСО на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Форма типового договора МСК с медицинским учреж дением, участвующим в реализации программы медицинского страхования граждан, утверждена Министерствами здравоохранения, экономики и финансов Российской Федерации.

При поступлении больного в стационар врач заполняет утвержденную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного, журнал приема и отказов в госпитализации). При заполнении медицинской документации необходимо указать наименование МСО, срок окончания действия договора ОМС гражданина, его номер. После оказания медицин ской помощи (услуги) врач на каждого больного составляет статистическую карту выбывшего из стационара и выписку из медицинской карты амбулаторного и стационарного больного.

В статистической карте выбывшего из стационара заполняются все реквизиты, предусмотренные формой. От качественного заполнения карты зависит правильное определение стоимости лечения больного. На основании медико-экономических стандартов и статистической карты выбывшего из стационара ответственное лицо, назначенное приказом руководителя, составляет сводный счет для проведения взаиморасчетов с МСО.

Сводные счета составляются в трех экземплярах и включают в себя следующие данные: фамилию, имя и отчество больного;

домашний адрес;

место работы;

основной диагноз со степенью тяжести (тяжелая, средняя, легкая) и указанием кода МКБ;

осложнения;

сопутствующие заболевания;

операции;

наименование профиля отделения, оказывающего медицинскую услугу;

цену согласно медико-экономическим стандартам;

сумму к оплате;

платежные реквизиты МСО.

Два экземпляра счета направляются в бухгалтерию медицинского учреждения (один из них для предъявления к оплате МСО), третий остается в медицинской статистике. Счета подписываются руководителем медицинского учреждения, ответственным за составление счета, и экономистом.

Оплата за окончание медицинских услуг производится путем предъяв ления платежного требования с обязательным приложением сводного счета или порядка плановых платежей. Порядок оплаты оговаривается и договоре на оказание медицинской помощи. При расчетах в порядке плановых платежей медицинские учреждения уточняют состояние своих расчетов ежеквартально на основании фактически оказанных услуг.

Муниципальное медицинское предприятие. Некоторые авторы предла гают придать учреждениям здравоохранения в переходный период статус самостоятельно хозяйствующих субъектов или предприятий, которые относились бы к муниципальной собственности (41). Имущество муници пального медицинского предприятия образуется за счет ассигнований из средств соответствующего местного бюджета и может передаваться в хозяйственное ведение медицинского предприятия в лице его трудового коллектива. Статус самостоятельно хозяйствующих субъектов с правами некоммерческих организаций помог бы ЛПУ в полной мере реализовать свои экономические интересы, не попадая под груз разнообразных налоговых платежей, что позволило бы избежать роста стоимости медицинских услуг.

Из основных организационно-правовых форм муниципальных медицин ских предприятий наиболее целесообразными и экономически обоснован ными являются товарищества с ограниченной ответственностью (акцио нерные общества закрытого типа), акционерные общества открытого типа, а также предприятия, созданные на основе аренды и выкупа имущества трудовым коллективом.

Учреждение здравоохранения, получив статус муниципального медицинского предприятия, строит свои отношения с собственником (органом местного самоуправления) на договорной равноправной основе.

Наем (назначение, избрание) руководителя муниципального медицинского предприятия является правом собственника (органа местного самоуправления). При найме (назначении, избрании) руководителя предприятия с ним заключается договор (контракт), в котором определяются права, обязанности и ответственность руководителя перед собственником и трудовым коллективом, условия оплаты его труда. Район обслуживания, контингент и численность населения устанавливаются муниципальному медицинскому предприятию органом местного самоуправления после того, как оно прошло лицензирование и аккредитацию. Местное муниципальное предприятие устанавливает цены на оказываемые им услуги в порядке и в пределах, определенных законодательством РФ.

Аренда лечебных учреждений. Одним из вариантов реорганизации работы ЛПУ может быть работа на арендном подряде. При этом ЛПУ либо становятся полностью самостоятельными, либо образуют концерны, акционерные общества и т.д. По мере накопления собственных средств на счетах ЛПУ все большая доля стоимости ЛПУ будет принадлежать трудовым коллективам. По мере выкупа собственности арендным коллективом ЛПУ становится все более свободным в продаже медицинских услуг. Видимо, есть смысл разрешить выкупать ЛПУ или продавать убыточные ЛПУ частным лицам. В конце концов появятся как клиники государственной сети, так и частные медицинские стационары.

Арендное предприятие не является разновидностью государственного.

Организация арендаторов - общественная организация, созданная для осуществления хозяйственной деятельности на основе аренды имущества.

Трудовой коллектив имеет право самостоятельно решать вопрос о переходе на арендные отношения в отличие от структурного подразделения, которое может сделать это только по согласованию с предприятием. Для этого большинством не менее 2/3 голосов принимается решение об образовании организации арендаторов, которая становится юридическим лицом с момента ее образования, приобретая все необходимые права и становясь правопреемником предшественника. Регистрации в органах власти не требуется.

После образования и выборов органов управления разрабатывается проект договора аренды. Арендное предприятие не подчиняется арендо дателю, и его прибыль после уплаты налогов и других обязательных платежей распределяется коллективом по собственному усмотрению без ограничений. Заработная плата определяется по трудовому вкладу, а дивиденды - по доле работника в имуществе предприятия. Важным элементом арендного подряда являются внутрибольничные цены, которые лучше применять, если отсутствуют утвержденные централизованно цены на данные виды продукции.

Управление арендным ЛПУ. Возможны две формы организации управления таким предприятием: однозвенная и двухзвенная. В первом случае основные вопросы развития арендного предприятия решаются общим собранием арендаторов, руководство его текущей деятельностью осуществляет совет арендного предприятия, а оперативное управление в период между заседаниями совета - его председатель. Причем эти органы полностью подотчеты по вертикали, и общее собрание может отменить любое решение совета и его председателя, а совет - любое решение председателя. Во втором случае все полномочия совета передаются директору, избираемому общим собранием и полностью подотчетному ему, но в период между общими собраниями действующему на основе единоначалия.

Довольно непростым в переходный период является вопрос, как быть с главными врачами. В настоящее время они едины в двух лицах, курируя и лечебную, и хозяйственную работу. Между тем возможны два варианта реорганизации лечебных учреждений. При первом варианте главный врач входит в арендный коллектив, во втором - заключает контракт с местным органом власти в лице управления здравоохранения, арендный же коллектив возглавляет другое лицо, а главный врач выполняет роль представителя арендодателя. Какой из вариантов предпочесть, решать придется в каждом конкретном случае.

Формирование коллектива. При переходе на аренду все члены коллек тива по их желанию могут стать членами организации арендаторов. Наем применяется по отношению к тем сотрудникам, которые принимаются на работу без вступления в организацию арендаторов (после перехода на аренду). Работники, которые не хотят работать в арендном предприятии даже без вступления в организацию арендаторов, увольняются с форму лировкой "отказ от работы в связи с изменением существенных условий труда".

Арендные предприятия самостоятельно определяют порядок найма и увольнения работников, формы и системы оплаты труда, распорядок рабочего дня, сменность работы, принимают решение о введении суммиро ванного учета рабочего времени. При выборе методики расчетов оплаты труда подразделений возможны два подхода: 1) распределение единого фонда оплаты труда предприятия и 2) образование фондов оплаты труда подразделений как определенной части их доходов. Во втором случае желательно создание резервного фонда. Второй подход проще и в то же время предполагает большую степень самостоятельности подразделений.

Фонды оплаты труда подразделений, в том числе аппарата управления, распределяются между работниками по решению коллектива подразделения или его совета. Стабильность удельного веса какой-либо группы работников подразделений в фонде оплаты труда имеет не только положительные (простота расчетов по заработной плате, заинтересованность в сокращении численности), но и отрицательные стороны (невозможность применения санкций к группе в целом).

4. Организация амбулатороной помощи в системе медицинского страхования В большинстве стран мира амбулаторные врачи являются самостоя тельными субъектами права. Они могут иметь частную практику или наниматься в штаты местного амбулаторного учреждения на контрактной основе. Другими словами, медицинские работники, оказывающие амбула торную помощь, могут иметь независимый статус лиц свободных профессий (при наличии лицензии и полной ответственности за качество оказываемой ими медицинской помощи) или состоять в штате сотрудников различных самостоятельных медицинских структур (ответственность и самостоятельность при этом ограничивается). Последняя форма организации амбулаторного медицинского обслуживания больше характерна для бюджетно-эталитарной системы здравоохранения. Так, участковые врачи во многих бывших соцстранах выполняют в основном формальный учет проделанной работы, что приводит к их деквалификации. Работая по контракту с местной властью, врачи первичной помощи часто наделяются пациентами функциями экспертов. Более того, в Великобритании врач общей практики наделяется функциями распорядителя кредитов.

Частнопрактикующие врачи (или их группы) также могут заключать срочный контракт с местной администрацией, страховыми организациями, медицинскими учреждениями. Это договоры на выполнение определенных объемов работ со строго оговоренными правами и обязанностями сторон.

При нарушении закона врачи могут быть лишены лицензии.

Конкретные формы организации работы врачей первичного приема несколько различаются в разных странах. В Великобритании и Канаде врачи общей практики заключают срочные договоры с местными администрациями.

По мере приобретения опыта сроки контрактов удлиняются вплоть до пожизненного, что придает врачу значительно больший авторитет. В Норвегии первичная помощь пациентам оказывается как частно практикующими врачами, так и врачами общей практики, находящимися в штате муниципальных центров здравоохранения, число пациентов посе щающих которые постоянно снижается.

Большинство врачей общей практики в Дании и Норвегии составляют частнопрактикующие врачи, работающие по контракту. В Швеции, Фин ляндии и Исландии врачи первичного приема находятся на окладе у местной администрации (36, 38, 64).

Концепция семейного врача. Развитие медицины привело к необходи мости того, чтобы именно на первичном уровне присутствовал специалист высокой квалификации (врач-посредник), защищающий прежде всего интересы больного, а не какой-либо медицинской или коммерческой орга низации. МСК в США и многих европейских странах все чаще строят свою работу на основе концепции семейного врача (врача первичного приема, general practitioner). Особенно большой опыт в этой области имеют Бельгия, Нидерланды, Канада, Швейцария. Полностью перешло на принцип "семейной медицины" здравоохранение Кубы, где применяется его наиболее классическая модель (предусматривается оптимальное число семей на участке, имеется стройная система подготовки семейного врача). Служба врачей первичного приема является, по определению ВОЗ, зоной первого контакта с больным (13, 36).

Согласно этой системе за каждым застрахованным и членом его семьи закреплен определенный курирующий лечение пациента врач общей практики (семейный врач), который, как правило, является лицом свободной профессии. Обычно он до мелочей знает застрахованного и его семью, историю их болезней.

Выбор конкретного семейного врача чаще всего осуществляется по желанию пациента и регулируется официальной процедурой прикрепления.

Вначале МСК и работодатель ведут переговоры и приходят к соглашению.

После этого рабочие или подписчики заполняют форму заявления. Обычно с данной МСК заключает договоры определенное число лечебных учреждений и врачей. Клиенту предъявляют список, в который включены все основные врачи системы. Например, в Берлингстоне (США) имеется 30 таких врачей.

Застрахованный (подписчик) выбирает семейного врача при заполнении заявления, где проставляется фамилия выбранного им врача. Информация закладывается в компьютер компании. Имя врача компьютер проставляет на карточку идентификации. Естественно, на запись к хорошим специалистам может создаваться очередь. Однако они не могут принять на учет всех желающих и часто имеют списки семей-очередников на будущее (36, 64).

Положение врача общей практики в качестве посредника между пациентом и службами специализированной помощи помогает регулировать ее потребление. Хорошо подготовленный врач первичного уровня помогает своему пациенту более правильно использовать возможности вышестоящих уровней специализированной медицинской помощи. При желании получить консультацию у специалиста или пройти обследование пациент просит рекомендацию своего врача, 'который, если находит нужным, советует, к кому лучше обратиться, и оформляет направление. Если застрахованный действительно нуждается в специализированных (более высокого уровня) профилактических осмотрах, семейный врач привлекает нужного специалиста. Однако чаще всего, если застрахованный захочет получать медицинскую помощь от другого врача или другой компании, он должен будет за нее платить сам. Другими словами, застрахованный должен самостоятельно оплачивать медицинское обслуживание, которое не санкционировано его семейным врачом. Тем самым врач общей практики оптимизирует использование специализированной практики: пре дотвращается множество необоснованных обращений, быстрее устанав ливается диагноз, выбирается наиболее эффективная схема лечения.

Обычно большинство семейных врачей широко пользуется консуль тациями узких специалистов и лишь некоторые предпочитают самостоя тельно лечить пациентов, нуждающихся в обследовании специалиста (например, серьезной психотерапии и психотропных средствах, как в США, где помощь психологов, психоаналитиков, психиатров населению довольно специфична). Поэтому семейные врачи, работающие в пределах города или района, создают справочную сеть, охватывающую местных врачей, пользующихся услугами друг друга.

Во многих странах с развитой системой государственной поддержки МС ощущается недостаточная координация между первичными, специализи рованными и больничными видами обслуживания. Имеется определенная изоляция профилактической службы от лечебной, поскольку первая не приносит выгоды врачам.

Формы организации первичного приема. Можно выделить две формы организации первичного приема больных: индивидуальным семейным врачом и группой первичного приема (групповая практика), когда несколько независимых врачей объединяются в группы для совместного содержания амбулатории, найма среднего медперсонала, упрощения снабжения и т.п. Во втором случае на участке может быть создана группа врачей в составе терапевта, педиатра, акушера-гинеколога, которые осуществляют медицинское обслуживание застрахованных данной территории.

Объединение дает более 15% экономии средств (84,98).

Чаще всего врачи базовых специальностей (терапевт, педиатр, акушер гинеколог и др.) объединены в группы первичного приема (микроучастки) под эгидой семейного врача, который, как правило, является терапевтом.

Семейный врач направляет пациента к специалисту своего участка или к специалисту учреждения (частному врачу), который имеет договор с МСК.

Консультации у других специалистов компания без направления семейного врача не оплачивает. Таким образом, первичную акушерско гинекологическую и педиатрическую помощь можно получить от своего семейного врача или от акушеров и гинекологов, входящих в группу первичного приема и работающих с семейным врачом, которого выбрал застрахованный. Если имеется сомнение по поводу правильности лечения другого врача, его можно проверить с помощью семейного врача. Если застрахованный меняет семейного врача, то он меняет и всю бригаду врачей первичного приема (13, 84).

Зарплата семейного врача обычно формируется в зависимости от числа больных. Он вправе нанимать себе помощников. У каждого семейного врача имеется телефон, по которому он может быть вызван к застрахованному большую часть суток. У МСК тоже, как правило, имеется телефон круглосуточного дежурства, по которому застрахованный может немедленно получить консультацию самого опытного врача или своего семейного врача.

В последние годы медицина настолько усложнилась, что для нормаль ной работы семейному врачу требуется соответствующее компьютерное информационное обеспечение (64), в частности: 1) наличие персонифици рованного банка медико-демографических данных на обслуживаемый кон тингент населения;

2) возможность немедленного предоставления врачу справочной информации по фармакотерапии, физиологическим нормативам, лечебному питанию, элементам физио- и рефлексотерапии, акушерству, педиатрии, геронтологии, онкологии, фтизиатрии и т.п.;

3) наличие консультативных экспертных систем по токсикологии, по неотложной диагностике в основных клинических дисциплинах и первой врачебной помощи, по ранним проявлениям скрыто протекающих хронических заболеваний, по факторам риска ряда заболеваний, по расшифровке ЭКГ;

4) предоставление справочной информации об адресах, телефонах, графиках работы ЛПУ и специалистов города;

5) компьютерная автоматизация рутинной работы по ведению документации (выписка рецептов, назначений и направлений, памятки больным и т.п.).

Приемная ЧВ, все имеющееся в ней оборудование, инструменты и т.д.

являются его собственностью. Врач может работать по совместительству в больнице, набирать оплачиваемых помощников. Как правило, врач общей практики не является наемным служащим. Этого необходимо добиться и в России.

Интерес к кооперации врачей постоянно растет. Групповая практика позволяет совместно приобретать дорогое оборудование, более рацио нально нанимать и использовать сестринский персонал. Кооперирование может осуществляться на уровне лабораторной службы. Приобретение особо дорогого оборудования согласуется с местными органами управления или МСО. Если оно приобретается за счет врачей, то соответственно повышаются тарифы на их услуги (58).

В странах с развитой системой ОМС обычно все врачи зарегистриро ваны в МСО, из фондов которых оплачиваются их услуги. Региональные ассоциации врачей получают заранее оговоренную сумму для финан сирования врачебной помощи на текущий квартал, которая затем делится между отдельными врачами в соответствии с объемом оказанных услуг на основе разработанной совместно с государственными органами шкалы расценок (58).

Помимо участников страховых программ врачи принимают и частных пациентов, оплачивающих медицинскую помощь по нерегулируемым тари фам. Но и эти цены не могут повышаться беспредельно. Во-первых, существует понятие "разумных", общепринятых цен. Соображения про фессиональной этики мешают врачу выставлять слишком большие счета за лечение. Сказывается и конкуренция врачей (58).

Правовое положение семейного врача. Все консультации и госпитали зации застрахованного организуются и санкционируются семейным врачом, который выдает специальную форму и с ней застрахованный идет к специалисту, но только в те дни и к тому специалисту, к кому направил его семейный врач. Обследования, разрешенные семейным врачом, указываются в специальной бланк-форме. Для получения хирургической помощи у амбулаторного хирурга также требуется разрешение врача первичного приема. В обязанности семейного врача часто входит санкционирование пользованием некоторыми видами медицинских услуг. Так, в США семейный врач санкционирует пользование протезами, медицинским оборудованием на дому, наблюдением медсестры на дому (как альтернатива госпитализации или после госпитализации). Лечение в другом учреждении, не имеющем договора с МСК, не оплачивается, за исключением случаев, когда это санкционировано семейным врачом. Но в этом случае семейный врач должен доказать совету экспертов необходимость этого шага (или же оплатить лечение сам).

Права и обязанности застрахованного. Застрахованный МСК, рабо тающей по системе привлечения семейного врача, имеет право: 1) выбирать врача (обычно один раз в год в форме прикрепления к определенному врачу или группе первичного приема);

,2) полностью знать все, что касается охраны своего здоровья;

3) инспектировать свою медицинскую карту.

Застрахованный обязан: 1) ознакомиться с программой страхования (по крытием своего полиса) и следовать инструкциям;

2) консультироваться с семейным врачом при начале любого лечения;

3) следовать советам своего врача;

4) информировать компанию обо всех изменениях в семье и на работе, о смене адреса, телефона и о других событиях, влияющих на величину страхового покрытия. Обо всех изменениях в семье застрахо ванного (рождение ребенка, изменение в статусе детей, женитьба, развод, смерть, усыновление или официальная опека, изменение адреса) он должен как можно быстрее (обычно в течение 30 дней) сообщать в МСК, поскольку они модифицируют программу медицинского страхования: страховое покрытие каких-то медицинских услуг со временем может заканчиваться, привилегии застрахованного меняются и при изменении его положения на работе (стаже и т.д.). Застрахованный должен немедленно узнавать у работодателя обо всех этих изменениях в страховом медицинском покрытии.

В США и Канаде у каждого застрахованного имеется пластиковая маг нитная медицинская карточка. На ней указан номер телефона семейного врача или микроучастка, офиса круглосуточного дежурства МСК. В буклетах компании, работающей с использованием принципа семейного врача, часто имеется указание: "Запомните, где бы вы не были, вы должны вызвать вашего семейного врача". Если застрахованный нуждается в медицинской помощи (врачебном осмотре), он должен прежде всего вызвать врача первичного обращения, и тот организует лечение и обеспечит все необходимые пациенту консультации. Иначе говоря, застрахованный должен обратиться к своему врачу, как только почувствует опасность для своего здоровья. Если он не может вызвать семейного врача сразу после ухудшения самочувствия, то должен сделать это в течение 24 часов после начала заболевания.

При несчастных случаях застрахованный также должен стремиться из вестить семейного врача. После получения экстренной помощи надо неме дленно (в течение 24 часов) связаться с семейным врачом, чтобы он санк ционировал дальнейшее лечение. В случае наличия на месте происшествия семейного врача застрахованный следует его указаниям, а врач организует всю дальнейшую помощь. Однако в некоторых случаях условия возникновения заболевания хотя и не являются неотложными, требуют начала лечения сразу же после появления симптомов. В этом случае можно обратиться в любое медицинское учреждение, но потом также получить санкцию семейного врача. Если застрахованный не может вызвать своего врача, то должен позвонить в офис круглосуточного дежурства страховой компании.

Дешевые страховки обычно предусматривают, что если застрахованный (или зависимый от него иждивенец, которого он страхует) покидает территорию обслуживания МСК, он должен заполнить специальную форму отказа. Это значит, что вне своего региона он получит медицинскую помощь, касающуюся только серьезных или угрожающих жизни забо леваний.

Если по каким-то соображениям (религия и др.) застрахованный отка зывается следовать процедурам или лечению, рекомендованному семейным врачом или другими "участвующими" врачами компании, то МСК снимает с себя профессиональную и финансовую ответственность за использование другого метода лечения.

Специализированная амбулаторная помощь в странах мира чаще осу ществляется врачами, состоящими в штате больниц или специализирован ных диагностических центров. Частнопрактикующие врачи-специалисты делают это реже (за исключением венерологов, сексопатологов, психологов и некоторых других). Они арендуют в больницах и специализированных центрах койки, оборудование, время в операционных для своих больных.

Возможен и другой вариант: основную нагрузку специалист выполняет по штатному найму, а вечером занимается частной практикой.

Проблемы организации амбулаторной помощи. Несмотря на то что МС в развитых странах Запада имеет большую историю, там до сих пор существует множество проблема-особенно в организации амбулаторной медицинской помощи. Наиболее сложными для страхования на уровне оказания амбулаторной помощи являются следующие проблемы: 1) как обеспечить право пациента на свободный выбор врача и одновременно способствовать оптимальному потреблению амбулаторных услуг;

2) как осуществить контроль за уровнем цен в условиях, когда многие врачи имеют независимый статус лиц свободной профессии и, следовательно, вправе самостоятельно определять цены (в большинстве стран лицензированные врачи имеют право лечить любых застрахованных пациентов, а пациенты выбирать любого лицензированного врача, что привело к росту цен на медицинские услуги);

3) как осуществлять эффективный контроль за качеством амбулаторной помощи;

4) как оплачивать врачей, ведущих амбулаторный прием, чтобы создать эффективные стимулы в их работе. Все эти проблемы придется решать и в нашей стране по мере введения медицинского страхования.

В странах с бюджетным регулированием здравоохранения (например, в Швеции) врачи неохотно идут в первичное звено - систему общей практики.

Чаще они стремятся избрать узкую специализацию. Это объясняется следующим: 1) изолированностью, отсутствием профессиональногороста, длительностью рабочего дня;

2) недостатком вспомогательного персонала (50% врачей в Норвегии работают без помощи среднего медперсонала);

3) зарплата первичных врачей не выше, чем у врачей в стационаре, а во время болезни врач общей практики не получает пособия по болезни;

4) по мнению врачей, врач общей практики занимает самое низшее положение среди врачей (хотя пациенты так не думают);

5) медицинские институты плохо готовят студентов для работы в общей практике:

недостаточно социальных знаний;

не востребуются знания, полученные в мединституте. Поэтому в настоящее время вводится групповая практика.

Кроме того, в последние годы медико-административные органы ужесточили контроль за врачебными практиками, ввели лицензионный порядок приобретения дорогого оборудования, что препятствует чрезмерным ин вестициям в амбулаторную службу (58).

5. Принципы лекарственного обеспечения при медицинском страховании Одним из важнейших составляющих медицинского обслуживания являются лекарственные средства, которые имеют определенную цену, нередко составляющую весомую часть стоимости лечения. В последние годы лекарства становятся все сложнее и дороже. Появляется все больше пожизненно потребляемых лекарств, что требует значительных затрат.

Целая серия лекарств отдаляет потерю трудоспособности по мере старения, что дает обществу высокий экономический эффект. Следовательно, по мере развития медицинской науки значение лекарственной помощи постоянно возрастает. Крупные больницы нанимают в свой штат фармацевтов. В США широкое распространение получили автоматизированные системы лекарственного лечения, внедряемые непосредственно в медицинских учреждениях, в частности в стационарах. Созданы единые банки данных о свойствах лекарственных препаратов.

На эту сферу медицинской помощи также распространяются принципы страхования. Страхование лекарственной помощи бывает обязательным и дополнительным. Во многих странах не существует страховой лекарственной помощи. Это обусловлено, в частности, тем, что нет четкой дифференциации между так называемыми бытовыми медикаментами, которые можно купить в любой лавочке, и собственно фармакопейными препаратами, имеющимися только в аптеках. Большую часть готовых лекарственных форм фармацевт просто продает по рецепту, который выписан пациенту врачом на бланке.

По данным ВОЗ, 95% медицинских проблем могут быть разрешены с помощью 210 химических веществ, так как для большей половины населения остальные средства оказываются недоступными.

Фармацевты также объединяются в ассоциации и отстаивают свои интересы при переговорах. Формы организации лекарственной помощи могут быть разные. Одной из самых перспективных и эффективных является система семейного фармацевта, в наиболее отчетливой форме суще ствующая в Нидерландах, где каждый фармацевт имеет список застрахо ванных, которые заказывают ему все выписанные лекарства.

В развитых странах лекарственная помощь - это, как правило, бесплат ное или льготное предоставление пациенту назначенных врачом лечебных, диагностических или профилактических лекарственных средств. Все это обозначается термином "фармацевтическая помощь". Стоимость ме дикаментозного лечения в стационаре включается в счет за больничные услуги и оплачивается из тех же источников, что и стационарная помощь.

Расходы амбулаторных пациентов на лекарства обычно не входят в стоимость посещения врача. В ряде стран лекарственная помощь включена в программы ОМС.

У застрахованного в зависимости от категории полиса может быть спе циальная карточка страховой лекарственной помощи. Она дает право на бесплатное выписывание лекарств (определенной группы) или обеспечивает скидку с цены на лекарство. Карточку страховой лекарственной помощи застрахованный должен носить с собой. Частный или участковый врач может бесплатно выдавать некоторые фармакологические препараты, в чем заинтересованы фармакологические фирмы.


Способы снижения цен на лекарства. Стоимость отпускаемого лекар ства включает цену фармацевтической фирмы и надбавку для фармацевта (расходы + прибыль). Эта надбавка согласовывается во время переговоров между страховыми организациями и ассоциациями. Повлиять же на цену лекарств, выставляемую фармацевтической фирмой, практически невозможно. Задача регулирования цен на медикаменты разрешима лишь в отдельных случаях. Это возможно только в части "фармацевтической " надбавки, величина которой определяется в ходе переговоров между ассоциациями страховых компаний и фармацевтов.

Уровень регулирования цен на лекарства неодинаков в разных странах.

Можно выделить следующие формы регулирования цен на лекарства:

1) государственный контроль за ценами;

2) государственные закупки лекарств;

3) система рекомендуемых цен;

4) создание посреднических фирм.

1. В ряде стран осуществляется жесткий контроль за продажными ценами на лекарства в интересах общественного страхования здоровья. Так, в Бельгии удается сохранить контроль за ценами на многие медикаменты, несмотря на протест Европейской ассоциации фармацевтической промышленности. За ценами на лекарства наблюдает специальное прави тельственное агентство в системе министерства экономики. В системе регулируемого законами медицинского страхования больничные фонды не оплачивают счета на лекарства сверх официально установленных цен. В США и ФРГ контроля над ценами на медикаменты нет.

2. Цены на лекарства могут регулироваться путем государственных закупок медикаментов для использования их населением. Осуществляя крупные закупки, государство может оказывать жесткое давление на изготовителей при определении цены.

3. Система рекомендуемых цен действует следующим образом. Стра ховые компании, например в ФРГ, выбирают наиболее дешевый из всех сходных по действию препарат и определяют его цену как рекомендуемую.

Именно ее оплатит фармацевту страховая компания. Если пациент возьмет более дорогое лекарство из этой группы, то разницу между его настоящей ценой и рекомендуемой он оплатит сам. Чтобы привлечь клиентов, коммерческие страховые компании предлагают оплату лекарств сверх рекомендуемых цен.

4. При создании посреднических фирм последние заключают соглаше ния с фармацевтами и продают пакет этих соглашений максимально большому числу страховых компаний. Приобретая эти пакеты, страховые компании берут на себя обязательства об оплате фармацевтов из расчета:

оптовая цена + твердая надбавка. Тем самым регулируется степень "на кручивания" цены в посреднических структурах. В свою очередь посред нические фирмы передают страховой компании кредитные пластиковые карты, которые компания распространяет среди своих клиентов. Застра хованный идет в аптеку с рецептом и этой картой. В карте закодировано, куда фармацевт будет высылать счет за лекарства, купленные клиентом.

Оплату счета производит фирма-посредник, которая затем снимает эти деньги со счета страховой компании. Все это производится с помощью систем телекоммуникационной связи. Фирма Pharmaceutical Card System, например, заключила соглашения более чем с 90% всех аптек США. Тем самым создается система "сотрудничающих" со страховыми компаниями групп фармацевтов, которые за льготы в оплате со стороны страховых компаний стараются отвлечь застрахованного от покупки некоторых особо дорогих лекарств. Такая политика часто подпадает под антимонопольное законодательство.

Меры по регулированию потребления лекарств. Задача ограничения сверхпотребления медикаментов решается различными способами. Наиболее эффективными мерами регулирования потребления лекарств являются:

долевое участие (доплата, франшиза) пациентов в оплате лекарств;

ограничительные списки;

моды на лекарства.

1. Долевое участие может осуществляться в форме оплаты определен ной суммы за каждый выписанный рецепт (Великобритания, Нидерланды), за каждое купленное лекарство, независимо от его цены (ФРГ), в форме соучастия в страховании - дополнительные выплаты фиксированного процента, идущего на оплату лекарств к общей стоимости страховки (Бельгия, Дания, Италия). В ряде стран страховые компании платят врачу за выписку рецепта отдельно (ФРГ). Все процедуры, в том числе выписка рецепта, перечисляются в квартальном счете, который врач выставляет компании за больного. Если больной нуждается в повторной выписке рецепта, то это учитывается. Оплата за выписку рецепта входит в гонорар за визит к врачу или за визит на дом (Франция). Услуги врачей общей практики оплачиваются в системе регулируемого страхования по "подушной" системе без индивидуальных гонораров за выписку рецептов (Нидерланды). Однако, если врач сам изготовляет и выдает лекарства, то страховые компании оплачивают ему эту работу. В компаниях "Голубой крест" и "Голубой щит" (США) величина доплат определяется в полисе и влияет на его стоимость. Чем выше доля платежей клиента, тем ниже стоимость полиса. За лекарства общей группы доплата ниже (2-3 долл.), чем за несерийные лекарства (5 долл.), что стимулирует покупку более дешевых, общепринятых лекарств.

В большинстве государств прослеживается стремление освободить от долевого участия в оплате лекарств малоимущих. В Бельгии от участия в оплате лекарств освобождены все лица, получающие социальное пособие. В Великобритании и Австрии долевое участие пациента исключается или сокращается при использовании лекарств, выписанных для лечения тяжелейших заболеваний. Во Франции от долевого участия в оплате за лекарства освобождены шахтеры. Ряд стран, например Швеция, идет по пути компенсации стоимости только дорогих лекарств.

2. Во многих странах имеются "ограничительные" списки обычно дорогостоящих и имеющих дешевые аналоги лекарств, которые не опла чиваются страховыми компаниями в случае их выписки. Сюда же включены медикаменты, применяемые для самолечения. Ограничительные списки относятся обычно к амбулаторной помощи. Больницы могут применять любые лекарства на основании клинических (наиболее эффективные лекарства) и экономических (более дешевые препараты) мотивов. Крупные больницы часто имеют собственные списки.

Нередко создаются несколько списков лекарств, оплачивающихся по разному. К примеру, в Дании лекарства списка N1 требуют доплаты в размере 25%, медикаменты из списка N2 - 50%. Полностью бесплатными для пациента лекарства являются только при оказании неотложной помощи.

В других Скандинавских странах (Финляндии, Норвегии, Швеции) имеются небольшие списки полностью оплачиваемых пациенту лекарств, стоимость большей же части медикаментов компенсируется за счет страховых фондов лишь частично.

Часто утверждается (Финляндия) официальный перечень хронических болезней (47 диагнозов) - пациенты имеют строго оговоренные права на получение бесплатных и частично оплачиваемых медикаментов. В 1985 г.

лекарства до 15 марок были бесплатными, а на лекарства стоимостью свыше 15 марок клиент получал скидку в 50%. Если по договору МС клиент имеет льготы по оплате лекарств, то список бесплатных лекарств для него расширяется. Для длительного лечения сроком до 3 месяцев и более предусматриваются специальные льготы, вплоть до бесплатного отпуска лекарства. Льготы предоставляются малоимущим. Новые лекарства перед тем, как они включаются в список, тщательно проверяются государственной экспертизой на предмет эффективности и полезности. Некоторые страны используют обе формы регулирования (Норвегия).

3. Страховые компании пытаются влиять на структуру потребления лекарств, воздействуя на врачей и пациентов различного рода "модами" на так называемые бранд-лекарства - чрезмерно разрекламированные бестселлеры фармацевтического рынка (например, когда государством интенсивно рекламируется дешевый, но эффективный препарат).

Как видим, с развитием медицинской науки проблемы страхования ле карственной помощи становятся все более сложными. В различных странах подходы к их решению могут быть разными, но, как правило, при этом всегда учитывается психология клиента как покупателя, настроенного на то, чтобы получить как можно больше бесплатных услуг.

Глава VIII РАБОТА ВРАЧА В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Введение системы МС существенно меняет принципы организации работы врачей и прежде всего содействует более рациональному распре делению ответственности за судьбу пациента между врачами больниц, специалистами-консультантами и врачами первичной помощи.

1. Профессиональные медицинские ассоциации В системе организации здравоохранения важная роль отводится орга нам самоуправления медицинских работников и прежде всего ассоциациям врачей. Основные задачи этих ассоциаций - поддержать высокую профес сиональную репутацию врачей, обеспечить благоприятные экономические условия их работы. Это одна из немногих профессиональных организаций, которая на равных правах с органами управления и МСО определяет условия работы своих членов - участвует в определении объемов финансирования, ставок гонораров, разработке контрольных мер. Весьма значительное влияние она оказывает на процесс планирования здравоохранения (58).

Это объясняется тем, что внедрение рыночных отношений и конкурен ции между врачами ведет к необходимости координации их деятельности, защиты чести и достоинства профессии, своих личных прав и интересов и т.п. Поэтому врачи создают различные общественные и профессиональные объединения, а также входят в состав региональных медицинских ассоциаций, проводят конференции, избирают постоянно действующие президиумы и т.п. Следовательно, профессиональные медицинские ассо циации (союз профессиональных медицинских обществ: врачей, медсестер и т.д.) являются обязательным компонентом системы МС. В США, например, существуют две независимые ассоциации: врачей (АМА) и деятелей здравоохранения(санитарных врачей и гигиенистов). Они борются между собой за бюджет, следят за работой друг друга. Профессиональная медицинская ассоциация может быть и единой. Кроме ассоциации врачей внутри медицинской ассоциации или отдельно могут действовать ассоциации средних медицинских работников (базового медперсонала). Под эгидой ассоциации врачей существует ассоциация менеджеров (главных врачей) и т.д.(1).


Врачи, подчиняясь своим корпоративным интересам, сами устанавлива ют правила, по которым должны жить и работать все, кто посвятил себя интересам здравоохранения. Национальные медицинские ассоциации формируют имидж врача в обществе и ревностно отстаивают достоинство тех, кто охраняет здоровье и жизнь людей, представляют интересы врачей на всех уровнях - от первичных коллективов до самого высокого (52).

Ассоциация врачей привлекается для решения вопроса, куда вклады вать средства, выделяемые на расходы по определенной медицинской специальности (этот вопрос могут решать советы самих специалистов, например научные медицинские общества при ассоциации врачей). Ассоци ация вместе с органами управления здравоохранения участвует в аттестации врачей, в работе лицензионных и аккредитационных комиссий. У отделений профессиональной врачебной ассоциации обычно имеется дом врача с хорошей библиотекой.

Под давлением врачебных ассоциаций, боящихся конкуренции со сторо ны специалистов из стран с низким уровнем жизни и претендующих поэтому на более низкую зарплату, правительства в развитых странах принимают все более жесткие законы по контролю качества подготовки врачей. Так, недавно в США принят закон, запрещающий иностранцам (за исключением граждан некоторых развитых стран) сдавать выпускные экзамены (тесты) на степень доктора медицины за весь курс обучения экстерном. С фактами прямого лоббирования в странах Юго-Восточной Азии столкнулся профессор С.Н.Федоров при попытке внедрить там свои методы микрохирургии глаза.

Это свидетельствует о монополизации в сфере оказания медицинских услуг на уровне общественных ассоциаций.

Основой взаимоотношений между ЧВ и МСО в странах, где имеется значительная прослойка врачей частной практики (ФРГ, Франция, Бельгия, Нидерланды, Австрия), являются специальные соглашения, заключаемые между отдельными организациями и ассоциациями врачей частной практики.

Страховые кассы не вправе оплачивать расходы отдельным частно практикующим врачам. При этом МСО обязуются выплачивать врачебным ассоциациям определенные суммы за лечение застрахованных лиц в пределах лимитов расходов, установленных по каждому заболеванию.

Полученные от МСО деньги под контролем правительства распределяются ассоциацией среди своих членов в зависимости от количества обслуживаемых больных, квалификации и т.д. Тарифы разработаны для обслуживания больных по самому низкому классу. Если возникает необхо димость в более качественном обслуживании, дополнительные издержки покрываются за счет клиента (58).

Договоры могут заключаться как с ассоциациями больничных врачей, так и с ассоциациями больниц, которые отстаивают общие интересы ста ционаров перед страховыми кассами (ФРГ). Подписанию договоров пред шествует большая аналитическая работа, согласование планов с финанси рующими организациями. Что же касается распределения фонда, то боль ница вправе самостоятельно назначить размер вознаграждений (58).

2. Подготовка специалистов Наиболее существенные изменения должны произойти в системе подготовки специалистов. Хотя это надо было менять и вне связи с МС.

Можно надеяться, что усиление конкуренции, появление обратной связи заставит врачей уделять больше внимания повышению своей професси ональной подготовки. Введение МС обязательно повлечет за собой переход к новым формам подготовки медицинских кадров, сходным с западными. В США, например, подготовка врача - довольно длительный процесс. Вначале студенты в течение четырех лет учатся на общеврачебном университетском факультете и получают степень бакалавра. В этот период они приобретают базовое общебиологическое образование и специальные предметы представлены мало. Далее следует двухгодичная учеба в высшей медицинской школе, после окончания которой студент получает степень магистра. Затем следует резидентура по специальностям. Ее продолжительность колеблется от 3 до 5 лет в зависимости от сложности врачебной специальности (например, 3 года - врач общей практики, 5 лет анестезиолог и патологоанатом). После этой ступени врачи сдают сложнейший экзамен и получают степень доктора медицины - M.D.(Medical Doctor). Врачи могут получить степень доктора и по разным специальностям (от хирургии до хиропрактики). Затем они, выбрав научную карьеру, могут подготовить докторскую диссертацию, защитив которую получают степень доктора философии - Ph.D.(Phylosophy Doctor), равнозначную нашей кандидатской (чуть выше) или докторской (чуть ниже) диссертации. Эту степень они могут получить и во время прохождения резидентуры, а также без нее - после 6 лет обучения. Однако в этом случае после защиты они не имеют права лечить больных.

В США также имеется четко отрегулированная система аттестации медицинских кадров (врачей, сестер) с выдачей сертификатов и после дипломного обучения. Для этих целей существует специальный федера льный кадровый центр.

Система профессиональной подготовки врача в ФРГ включает следу ющие этапы. Первый этап - это 6 лет обучения в вузе и 2 года практики в клинике и поликлинике, после чего врач сдает экзамены и получает диплом врача общей врачебной практики. В вузе происходит до 40% отсева.

Обучение платное. Бедные и способные студенты от платы освобождаются и даже получают стипендию. Менее способные берут ссуду в банке или заключают контракт на последующую работу в глубинке. Второй этап включает 5-6 лет специализации, например по педиатрии. После окончания вуза следуют 3 года жесткой резидентуры. Завершает этот этап экзамен на сертификат, дающий право на частную практику. За право сдать экзамен претендент платит 200 марок. Если экзамен не сдан, то дается рекомендация, что надо подучить, и на следующий год можно снова заплатить и сдавать экзамен. Ограничений на пересдачу нет. Третий этап это повышение квалификации по желанию врача. Обычно курсы повышения квалификации платные, они функционируют при доме врача.

Очень четко организована подготовка среднего медицинского персона ла. Существуют специальные факультеты для подготовки медсестер с высшим образованием. Однако, поскольку подготовка дипломированных медсестер длительна и стоит дорого, западноевропейские страны готовят помощников медсестер, число которых, например в ФРГ, Швейцарии, составляет 1/3 -1/2 от числа дипломированных медсестер. Они чаще всего используются для работы по уходу за хроническими больными, в домах для престарелых или умственно отсталых лиц, где не требуется глубокого знания медицинских дисциплин.

Особые требования предъявляет МС к руководителям здравоохранения.

Условием назначения на руководящий пост обычно является удостоверение о прохождении специальной подготовки, например по 4-6-месячной программе, включающей проблемы системного анализа здравоохранения, методов моделирования, основ экономики в здравоохранении, опыт разработки и внедрения АСУ, навыки использования персональных компь ютеров. Главные врачи должны быть знакомы с экономикой и юриспру денцией, быть открытыми для прессы (22,84).

Квалификационные требования. В большинстве стран Запада к врачам предъявляются очень жесткие квалификационные требования, носящие общегосударственный характер. Они обеспечиваются специальной системой экзаменов на основе MCQ (multiple choice questions) тестов, исключающих субъективизм (и протекционизм) экзаменаторов. В США, например, ряд штатов не признает медицинские сертификаты других штатов и требует пересдачи экзаменов в соответствии с местными правилами. Тем самым не только гарантируется качественная подготовка специалистов, но и создаются предпосылки для поддержания сравнительно высокого уровня доходов. Например, средняя зарплата врача в первый год работы в Израиле около 900 долл. в месяц (1991 г.), что на 200-250 долл. превышает среднюю зарплату по стране. Средняя зарплата врача в Канаде около тыс. долл. в год, в США - 100 тыс. долл. в год и выше.

Врачу с советским дипломом разрешается работать по специальности в США, Израиле, ЮАР, Австралии и Канаде только после сдачи довольно сложного экзамена, который проводится 2 раза в год: в январе и июле.

Однако врач, успешно сдавший экзамен, автоматически получает право на работу в качестве резидента, а в США и ЮАР - еще и рабочую визу, если она необходима.

В США экзамен Foreign Medical Graduate Examination in the Medical Sciences длится два дня и состоит из трех частей. Первая часть (Basic Medical Sciences) включает вопросы по анатомии, физиологии, биохимии, психологии, патологии, микробиологии, фармакологии, занимает шесть часов и проводится в один день с одним 10-минутным и одним часовым перерывом. Вторая и третья части проводятся во второй день. Вторая часть это экзамен по английскому языку, который длится около часа. Третья часть (Clinical Medical Sciences) длится около четырех часов с часовым перерывом и включает вопросы по внутренним болезням, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии и психиатрии. Это очень сложный экзамен.

При получении сертификата об успешной сдаче врач должен сам найти место для прохождения резидентуры (проблем здесь обычно не возникает) ив течение четырех лет работать под наблюдением других врачей (средняя годовая зарплата в первый год резидентуры в 1992 г. равнялась 30 тыс.

долл., в четвертый - 55 тыс. долл.). После этого врач вправе заниматься частной практикой. Стоимость экзамена в 1991 г. составляла 375 долл.

В Израиле экзамен на подтверждение медицинского диплома легче аме риканского, длится он около пяти часов с одним получасовым перерывом;

его можно сдавать на русском языке. Однако после сдачи экзамена работа врачом не гарантирована. Лица, проработавшие врачами менее трех лет, кроме Clinical сдают еще и Basic Medical Sciences. Лица, проработавшие врачами более 20 лет, освобождаются от экзаменов. При успешной сдаче обычно необходимо еще в течение года пройти стажировку. Только после этого выдается постоянное разрешение на работу.

В Канаде экзамен на получение разрешения заниматься медицинской практикой (Medical License) проще американского, длится он один день и проводится в любом канадском посольстве по специальному заказу. Его стоимость около 200 долл. Однако это только для врача общей практики.

В Австралии экзамен проходит по американскому образцу, но он нес колько легче. Сдать его можно в любом австралийском посольстве. После успешной сдачи можно найти работу и получить эмиграционную визу для психиатров, терапевтов и рентгенологов;

труднее найти работу хирургам, педиатрам, акушерам.

В ЮАР экзамен очень напоминает американский, хотя немного легче;

проводится он на английском языке (в посольствах ЮАР) и включает воп росы как из Basic, так и из Clinical Medical Sciences. Продолжительность его шесть часов с двумя получасовыми перерывами. Стоимость экзамена долл.

Во многих англоговорящих странах для сдачи экзамена надо сперва получить сертификат по языку (обычно по стандарту TOEFL).

На Западе последние 10-15 лет в медицинских колледжах для сдачи экзаменов и зачетов применяют в основном MCQ (Multiple choice questions) тесты, при которых требуются не только (и не столько) знания, сколько умение (опыт) сдавать такие экзамены. Экзаменующийся должен:

четко контролировать время, которое жестко ограничено;

уметь быстро и правильно понять конкретный смысл спрашиваемого;

иметь хорошую психологическую подготовку.

3. Конкуренция врачей После появления частно практикующих врачей или независимых групп первичного приема они сталкиваются с жесткой конкуренцией между собой.

В мире накоплен определенный опыт по привлечению врачом пациентов в свой врачебный офис.

Если число пациентов уменьшается, то рекомендуют следующие способы привлечения пациентов: 1) ввести для новых пациентов льготные условия лечения (например, бесплатную первую консультацию или медицин ское обследование);

2) организовать сотрудничество с коллегами, специализирующимися в той или иной области (американские онкологи создали несколько центров лечения рака молочной железы, что позволило централизовать помощь таким больным);

3) не упускать возможности для рекламы: надо предоставлять пациентам самую полную информацию об интересующих их специализированных или новых методиках лечения, приме няемых в больнице;

газеты и другие средства массовой информации могут быть отличным средством для привлечения пациентов;

4) предлагать свою помощь коллегам в затруднительных случаях, отвечать взаимностью на оказываемые ими услуги;

5) добиваться, чтобы визиты к врачу не были слишком обременительны для пациентов (при необходимости можно посещать их на дому, не заставлять пожилых людей добираться до врача если есть возможность, то лучше использовать для их доставки свою машину;

6) открыть отделения своего офиса в разных частях города и в его окрестностях;

7) продлить часы работы, сделать их удобными для пациентов (ввести прием утром, вечером, матерям с детьми удобнее посетить врача в выходные, можно назначать пациентам определенные часы приема, стараясь, однако, чтобы они были по возможности более удобными для них);

8) надо предложить такие услуги, которые не могут быть оказаны другими врачами (больницами) данного района (в США большим успехом пользуются создаваемые многими гинекологами специализированные женские клиники;

хирурги-ортопеды в лечении молодых пациентов активно используют элементы спортивной медицины);

9) предложить свою помощь в прекращении курения, уменьшении массы тела, разработке комплекса индивидуальных физических упражнений;

обслуживание, направленное на поддержание хорошей формы и профилактику, будет напоминать пациентам, что визиты к врачу нужны не только тогда, когда уже требуется медицинское лечение;

10) сотрудничать с домом сестринского ухода или иными медицинскими учреждениями города (84, 86).

Для семейных врачей главное условие успеха - предоставление квалифицированной помощи во всех требующих вмешательства случаях.

Можно порекомендовать выполнять нетрадиционную работу. Если в районе есть какое-либо предприятие, можно регулярно посещать его для проведения обследования работающих на нем людей (определение уровня холестерина в сыворотке крови, контроль зрения и т.п.).

При страховой медицине ЧВ (да и врач больницы) заинтересован в том, чтобы обратившийся к нему пациент стал его постоянным клиентом. Это достигается только в том случае, если пациент чувствует заинтересован ность врача в успешном исходе лечения, доброжелательность его, если у больного не возникнет чувства неудовлетворенности.

В странах Запада при начале общения с пациентом семейный врач, как правило, улыбается и пожимает больному руку. При разговоре он старается не отводить взгляд, позволяет пациенту задавать вопросы, чтобы в конце беседы не осталось чего-то невыясненного, скрывает свою занятость. В обязательном порядке врач объясняет пациенту суть его болезни и план лечения (ожидаемая продолжительность и стоимость лечения;

прогноз, требующий промежуточных корректировок плана лечения;

возможные последствия приостановки лечения;

вероятность рецидивов и способы их профилактики;

возможные побочные эффекты выписанных лекарств;

необходимость дополнительных специализированных консультаций). При этом он старается избегать специальных медицинских терминов. Однако если больной становится слишком навязчивым и превышает отведенный ему лимит времени, то врач предлагает пациенту встретиться еще раз (за соответствующую плату), если тот желает продолжить обсуждение интересующего его вопроса.

4. Подходы к определению заработной платы врачей Хотя заработная плата врачей, как правило, превышает зарплату других категорий работников, уровень оплаты в разных странах существенно различается. Так, в США уровень доходов врачей более, чем в 7 раз превышает средний показатель по всей стране. Напротив, в Швеции это превышение составляет чуть более 1,5.

Существенно отличаются доходы врачей различных специальностей.

Например, на рынке труда в здравоохранении США сложилась такая си туация, что зарплата кардиохирургов почти в 2 раза превысила зарплату врачей общей практики и составила более 130 тыс. долл. Многие посчитали это несправедливым. Была предпринята попытка с помощью опросов оценить основные виды услуг, осуществляемых врачами каждой специаль ности, с точки зрения затрат времени и интенсивности работы. Оценка проводилась в сравнении с услугой, избранной в каждой специальности в качестве базовой и оцененной в сто баллов. Затем с помощью экспертов были сопоставлены процедуры, проводимые врачами различных специаль ностей. Это позволило предложить новую шкалу гонораров (где оценка труда офтальмологов и хирургов была несколько уменьшена), которая и была введена Конгрессом для оплаты услуг программы "Медикер" с 1992 г.

(86, 104).

На уровень доходов врачей сильно влияют накладные расходы и затра ты на последипломное обучение, которые составляют (в США) более 20% от доходов психиатров и почти 60% от доходов ортопедов (46, 86).

Общий размер вознаграждения складывается из базовой и переменной частей. Базовые ставки устанавливаются за одного пациента, включают затраты на приобретение инструментов, материалов, оплату труда мед сестер и прочие статьи расходов. Как правило, ограничений на размер практики не существует. Врач ориентируется на свои собственные возможности. Ограничения диктуются только профессиональными сообра жениями и необходимостью соблюдать нормы врачебной этики. Средний размер практики - 1800 человек в год. Чем больше наблюдаемых пациентов, тем выше доходы врача. Однако слишком большой размер практики сразу же отражается на качестве медицинской помощи и фиксируется пациентами (58).

Есть меры административного и экономического контроля нагрузки врачей. Чрезмерная нагрузка может ограничиваться тем, что (как в Ни дерландах) каждый пациент сверх установленного размера практики обслуживается по более низким тарифам либо вводятся лимиты ставок:

гонораров (Франция, Бельгия). В этом случае усиливается интерес врачей к профилактике заболеваний. Принимая меры по предупреждению заболе ваний, врач освобождается от чрезмерной нагрузки. Кроме того, возникает стремление повысить свой профессиональный уровень. На размер оплаты (хотя и в меньшей мере) влияют уровень квалификации, стаж, место работы и т.д. (58).

5. Коллективные формы организации и оплаты труда Врач может быть лицом свободной профессии или работать в системе здравоохранения. МСК заключает контракт непосредственно с каждым отдельным врачом, или контракт заключается с помощью специальной организации по охране здоровья. МСК обычно помогают врачам в страхо вании гражданской ответственности, однако многие компании отказываются страховать врачей на случай медицинских ошибок, поскольку это обязывает компанию выплачивать солидные денежные компенсации на случай судебного вердикта.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.