авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 7 ] --

Заключительный раздел бизнес-плана - анализ вопросов, касающихся финансового планирования деятельности МСО. Для этого составляются прогноз (обычно на 3 года) объемов реализации услуг, баланс денежных поступлений и расходов, таблица доходов и затрат, сводный баланс активов и пассивов, а также график достижения безубыточности. Подробные таблицы доходов и затрат дают возможность в динамике оценить величину предполагаемой прибыли компании. Сводный баланс активов и пассивов позволяет выявить, за счет каких конкретных финансовых источников будет осуществлено то или иное вложение средств.

График безубыточности отражает степень влияния работы компании на ее прибыль, объемы производства услуг, себестоимость и цены на них. С помощью этого графика определяется точка безубыточности, после прохождения которой линия, показывающая изменение выручки от реали зации услуг, оказывается выше линии, отражающей себестоимость оказы ваемых услуг. Бизнес-план завершает анализ стратегии финансирования состояния источников получения необходимых ресурсов, а также расчета срока окупаемости вложенных средств (57).

Глава Х ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ И ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ 1. Вводные замечания Реформа здравоохранения в России назревала давно, поскольку кризис в этой отрасли становился все более очевидным. Предлагались разные пути выхода из тупика. Одним из наиболее оптимальных был проект перехода к медицинскому страхованию населения России путем создания программно страховых фондов и отраслевой банковской системы, предложенный Российским фондом содействия реформам здравоохранения (39).

Экспертами ВОЗ также был разработан пакет радикальных предложений по сужению сферы бюджетного здравоохранения в СССР, который включал: 1) приватизацию стоматологии;

2) ограничение бесплатных услуг скорой медицинской помощи только острыми заболеваниями (все остальные услуги оказывать за плату);

3) сокращение списка бесплатных лекарств, введение их частичной оплаты пациентами, в том числе и в стационарах (за исключением хронических заболеваний);

4) уменьшение на 10-20% коечного фонда, прежде всего в больницах с использованием койки менее, чем на 90%;

5) сокращение персонала больниц на 10-20% и создание стимулов для перехода врачей в первичную медицинскую помощь;

6) перевод части коечного фонда в режим кратковременного использования с созданием палат для 5-9 дневного пребывания;

7) выделение 5-10% коечного фонда для платного использования;

8) сокращение частоты госпитализации. Все это должно было хоть в какой-то мере смягчить нарастание кризисных явлений. К сожалению, мало что из этих предложений было реализовано на практике (16, 37, 39).

Как обычно, был выбран самый неудачный вариант. Вместо того чтобы законодательно снять препятствия на пути частной инициативы в развитии страховых отношений в отрасли без навязывания деталей самой системы страхования, акцент был сделан на формально-бюрократические регламентации, такие, как создание сети лицензируемых МСО, обеспечение каждого жителя России страховым полисом и заключение договоров между МСО и ЛПУ. Заложенные противоречия, ненужная детализация, двоевластие в области финансирования здравоохранения сделали закон "О медицинском страховании" потенциально недееспособным. Поэтому в него должны быть как можно скорее внесены соответствующие изменения (39, 42, 68).

2. Современное состояние медицинского страхования в России Страхование здоровья не является для России чем-то совершенно новым.

История страны знает немало прекрасных примеров реализации идей медицинского страхования, и одним из них является земское страхование, в том числе медицинское, которое находилось в ведении губернского земского собрания, утверждавшего тарифы страховых платежей, нормы обеспечения и инструкции по страхованию. Можно привести и другие примеры, но это вопрос для отдельной книги. Что же происходит сейчас?

Итак, к настоящему времени уже многое сделано для перехода к медицинскому страхованию. Принят закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР", изданы постановления Правительства России № 41 о мерах по выполнению закона № 1099 от 26 октября 1993 г. об организации ОМС, приказ Министерства здравоохранения РФ № 93 от 20 марта 1993 г. о мерах по выполнению закона и др. Однако совершенно очевидно, что в настоящее время переход на рельсы медицинского страхования в России осуществляется в сложнейших условиях, когда медицина к этому не готова, поскольку законодатели не смогли создать соответствующую правовую основу для этого.

Согласно закону "О медицинском страховании", каждый гражданин имеет право выбора страховой организации. Однако право выбора одновременно означает возможность отказа в страховании, например с помощью косвенных форм отбора застрахованных. Закон предусматривает также право выбора медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного МС. Однако свободный выбор ограничивается теми ЛПУ и теми врачами, которые вступают в договорные отношения со страховой организацией. Другими словами, осуществление данного права гражданина во многом зависит от страховой организации - ее способности заключать договоры с максимально большим числом лучших медицинских учреждений и врачей (42,52).

В новую систему бюджетно-страховой медицины России включены сле дующие структуры: 1) МСО;

2) ЛПУ;

3) ЧВ;

4) медицинские профессиональные ассоциации врачей, среднего персонала и др.;

5) лицензионные и аккредитационные комиссии при местных органах власти;

6) федеральный и региональные фонды ОМС для финансового обеспечения базовой программы и лечения социально значимых и социально опасных заболеваний, финансирования работы патологоанатомической и судебно-медицинской службы и т.д., целевых программ, научных исследований, подготовки кадров, развития материально-технической базы ЛПУ, особо дорогостоящих видов медицинской помощи, медицинской помощи при массовых заболеваниях, бедствиях и т.п.;

7) страхователи, в том числе работодатели;

8) застрахованные граждане. Экстренная медицинская помощь остается государственной. Предполагается также создание системы взаиморасчетов территорий.

Лицензионная комиссия состоит из членов, администрации и экспертов, работающих по контракту. Общее руководство комиссией осуществляет председатель (назначается органом государственного управления сроком на года, но не более чем на два срока подряд) Состав комиссии утверждается органом государственного управления по представлению председателя.

Аккредитационная комиссия создается на паритетных началах из представителей органов управления здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций и МСО. Ее структура почти такая же, что и лицензионной комиссии, и задачи почти те же. Общее руководство комиссией осуществляет председатель, который избирается на заседании комиссии сроком на 3 года (не более двух сроков подряд) из членов комиссии тайным голосованием простым большинством голосов и утверждается органом государственного управления. В числе задач комиссии - рассмотрение споров между страховыми компаниями и учреждениями в соответствии с требованиями профессиональных стандартов. Возможно разрешение споров в третейской аккредитационной комиссии в месячный срок. Комиссия осуществляет проверку степени соответствия. заявленных видов медицинской помощи и услуг стандартам.

Принятые в последнее время работы Верховного Совета документы внесли ряд поправок, принципиально важных для исполнительной власти на местах.

27 декабря 1992 г. был принят Закон "Об обязательных страховых платежах на 1993 год". В нем указано, что 3,6% начислений на фонд заработной платы в течение 1993 г. должен составить взнос на обязательное МС. Центральный банк открыл счет, на котором осели эти огромные средства, но долгое время не был определен порядок их расходования. Лишь 24 февраля 1993 г.

Верховный Совет утвердил Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Точная дата вступления Закона " Об обязательных страховых платежах " в силу (с 1 января 1993 г.) была размыта уточнением - "в течение...". Причин проволочки с исполнением закона несколько: нет документов, регламентирующих объем медицинских услуг, оплату лечения страховыми организациями, правил перечисления денег. В новой редакции Закона о медицинском страховании обязательное медицинское страхование определено как вид социальной защиты, что, по сути, означает, что закон о медицинском страховании не действует в отношении ОМС и социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи принимает на себя государство, а не страховые организации. Государство формирует системы фондов ОМС, действующих на некоммерческой основе. Страховщикам отведена роль исполнителей. Территориальные фонды ОМС распределяют среди них финансовые средства по душевым дифференцированным нормативам, а МСО в свою очередь оплачивают медицинские услуги в рамках территориальной базовой программы. Однако до сих пор в большинстве случаев не определена стоимость медицинских услуг, которые могут быть компенсированы по программам ОМС, не говоря уже о дифференцированных нормативах.

В новой Конституции Российской Федерации записано, что государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Поскольку социальные гарантии обеспечиваются государством, ответственность за то, что не хватит денег на оплату медицинских услуг, несут фонды ОМС и, соответственно, они формируют у себя финансовые резервы. Следовательно, МСО в данном случае выступают не как страховщики, а как подрядчики фондов по организации финансирования медицинской помощи. Они несут ответственность за оплату услуг в объеме базовой программы только в пределах выделяемых территориальным фондом средств. При недостатке денег ответственность берет на себя фонд, располагающий соответствующими резервами.

Если ОМС - социальное страхование, то страховщик к его проведению не должен иметь отношения. Страховщик в системе взаимоотношений фондов ОМС в лучшем случае будет находиться в положении "мальчика для битья", потому что вся ответственность за обеспечение взаиморасчетов с медицинскими учреждениями по оплате предоставляемых медицинских услуг возлагается на него в полном объеме (63). Из-за невозможности сформировать страховые резервы страховщик может оказаться без средств для оплаты счетов медицинских учреждений за оказанные услуги в соответствии с территориальными программами ОМС.

По существу, в настоящее время законодатели сумели создать единую всероссийскую больничную кассу (фонд) с множеством территориальных подразделений во всех областях, множеством местных функционеров и руководителей в центре и на местах. Деньги в фонд обязательного страхования поступают в форме налогов от страхователей. Потом фонд распределяет их страховым организациям "в объемах, которые считает необходимыми". В этом случае только для Москвы нужен аппарат фонда -самостоятельного юридического лица числом более 5 тыс. работников. Между страховыми компаниями не будет конкуренции. Их просто-напросто разорит новорожденный фонд - госмонополист. Кабинетом министров уже утверждена Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (68, 69, 71).

Работа системы ОМС в России будет строиться следующим образом.

Взносы от предприятий и органов исполнительной власти (бюджетные средства) будут поступать в фонды и их филиалы помесячно и в определенных размерах. Эти средства в большей своей части (за исключением резервного фонда) будут передаваться МСК. По мнению исполнительного директора федерального фонда ОМС В.Гришина, страховые компании в свою очередь обязаны оплачивать медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями любой формы собственности (при этом будет применяться механизм предоплаты) (14).

Например, по схеме, работающей в Воронежской области, субъектами, осуществляющими финансирование работы здравоохранения, являются бюджет и фонд ОМС (его филиалы наделены функциями страховой компании).

Фонд создается как юридическое лицо. Поступающие из бюджета и от предприятий средства "перемешиваются" и направляются после образования резервного и перестраховочного фонда в филиалы в районах и городах с учетом численности проживающего населения и его поло-возрастной структуры. Филиалы оплачивают работы медицинских учреждений по предъявляемым счетам. При образовании сети страховых организаций фонд им передает средства исходя из числа и поло-возрастной структуры застрахованного населения (59).

Для заключения договора страхователь направляет в МСО заявление.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, после чего страховщик выдает страхователю письменный договор, а застрахованному - страховое свидетельство (полис). В договоре должны быть четко оговорены обязанности страхователя, страховщика и застрахованного;

меры их экономической ответственности. То же касается и договоров между ЛПУ и МСО.

Главным в настоящее время становится не размер уставного капитала, а способность организовать дело: наличие кадров;

передовой технологии, служебных помещений в доступном месте, транспорта, связи и оргтехники, включая компьютерные средства с достаточным объемом памяти;

наличие клинического отдела, располагающего разветвленными связями с ЛПУ, опыта контроля качества медицинской помощи и др. (40).

Во-первых, статус территориального фонда ОМС может определяться полной его независимостью от производителей и потребителей медицинских услуг;

во-вторых, он может создаваться территориальными медицинскими учреждениями;

в-третьих, держателем средств фонда могут быть сами страхующиеся (страхование по типу больничных касс) (58).

Каждый из вариантов имеет положительные и отрицательные стороны.

Например, во втором случае улучшается планирование и оценка медицинских услуг, но возможны экономические злоупотребления в пользу производителей медицинских услуг. В третьем случае увеличивается финансовая мощь фонда, возможно использование более совершенных информационных технологий, однако страдают производители медицинских услуг (58).

Так, в Липецкой области страхователи перечисляют взносы по ОМС на собирательный счет в расчетно-кассовом центре госбанка, из которого финансируются имеющие лицензию МСО, например государственная страховая фирма "Липецк" и созданная на ее базе МСК "Здоровье" (58).

Введение ОМС крайне невыгодно организациям, осуществляющим ранее добровольное медицинское страхование коллективов предприятий по программе ОМС, поскольку предприятия вынуждены платить дважды за один и тот же набор медицинских услуг: один раз в обязательном порядке в виде отчислений на ОМС, второй - по ранее заключенным договорам о ДМС.

Конечно, в пользу данной схемы перехода можно привести множество аргументов: закон выполняется быстро и безболезненно;

практически ничего менять не надо;

все деньги аккумулируются на счету территориального фонда ОМС, подконтрольного администрации;

деятельность всей системы не потребует введения экспертизы качества медицинской помощи и т.д.

Однако если одна организация (фонд ОМС) будет оплачивать обяза тельное страхование, а другие - дополнительное, то возникнут определенные сложности. Лечение больного будет как бы разорвано на две части, что позволит МСО получать прибыль, используя общественные средства производства для ДМС. По существу, все это может вновь выродиться в уродливый симбиоз бюджетной и частной медицины, который существует сегодня в России. Больницы сами без посредников активно продают медицинские услуги. Проблема стала актуальной еще и потому, что с июля 1992 г. все медицинское обслуживание, например в Москве для иногородних, стало платным.

При оказании срочной медицинской помощи гражданам независимо от места их проживания стоимость медицинских услуг возмещается застрахо вавшей их МСО, а при отсутствии договора медицинского страхования органами здравоохранения. Оплата основной массы медицинских услуг, которые включены в федеральную базовую программу ОМС, будет вестись через фонд ОМС, а дополнительные услуги, сложные операции оплачиваться либо самим больным, либо работодателем в виде барского подарка в каждом конкретном случае (как это и делается в настоящее время). Экспертного контроля за этими видами медицинских услуг практически не будет. МСК, осуществляя лишь дополнительное страхование, в этом случае выродятся в объединения (или их филиалы), продающие медицинские услуги и совершенно не заинтересованные в профилактике, снижении заболеваемости, поскольку это не даст им прибыли. Наоборот, они будут заинтересованы в повышении заболеваемости, так как это увеличит их доход. Все эти тенденции особенно проявятся в период становления всей системы.

В условиях МС могут возникнуть сложности с освоением новых методов диагностики и лечения (метод лечения или диагностики заболевания может считаться эффективным, с точки зрения врача, лишь при отсутствии других методов, дающих аналогичный или больший эффект при меньшем объеме затрат). Более того, возникнет непроизвольное торможение внедрения новых прогрессивных методов лечения и диагностики в связи с отсутствием стимулов - не будет хватать денег.

В условиях монополии фонда ОМС станет очевидной тенденция выпрашивания у властей все большего бюджетного финансирования, а не зара батывания денег (это четко видно на примере развитых стран с бюджетным здравоохранением - Швеции, Великобритании и др.). В основном теряется идея получения дополнительных солидных средств для обеспечения медицинского процесса. Скорее всего склонить население к добровольному МС не удастся.

Привлечь средства предприятий станет также гораздо сложнее. Если новая система будет ориентирована на то, чтобы в максимальной степени оплачивать медицинские услуги за пациента, то большинство пациентов не захочет пользоваться в условиях обнищания России услугами МСК, осуществляющих добровольное страхование, т. е. не захочет платить деньги за лечение. Сам же врач не сможет продавать свои услуги: этические соображения и боязнь преследования вынудят его работать почти бесплатно. Врачи смогут бороться с диктатом работодателя только с помощью забастовок. Одним из способов борьбы с монополизмом МСО могло бы стать предоставление застрахованным права менять МСК через какой-то период (полгода или год, как это делается, например, в Чили) после начала страхования (68).

Для некоторых страховых организаций чрезвычайно соблазнительной покажется возможность получить значительные объемы страховых премий в рамках программы ОМС, которые в той или иной форме могли бы включаться в коммерческий оборот и приносить доход. Однако не надо забывать, что, как только возникнет проблема непоступления средств из территориального фонда ОМС, страховщик не сможет не только направить какие-то средства на коммерческие цели, о которых много говорят, но и оплатить счета медицинских учреждений за предоставленные услуги по программе ОМС. А затем возникнет естественный вопрос: что же ждет такую страховую организацию? Скорее всего банкротство, отчего пострадают и клиенты данной МСО. Между тем, как известно, в большинстве стран мира на проведение ОМС имеют право отнюдь не страховые организации, а специальные, как правило некоммерческие, учреждения и больничные кассы. С другой стороны, и лишение создающихся МСО государственных субсидий на обязательное страхование для обеспечения базовой программы медицинских услуг приведет к тому, особенно в переходный период, что они не смогут нормально работать и многие из них также быстро обанкротятся.

В настоящее время в принятых Правилах обязательного медицинского страхования не предусмотрены ответственность страховщика перед стра хователями, т.е. реальная юридическая основа договорных отношений, эффективные антиинфляционные механизмы по всей вертикали финанси рования здравоохранения. Формируется опасная двухканальная схема фи нансирования ЛПУ: через фонд ОМС и через управление здравоохранения. Это предполагает наличие двойного учета затрат в ЛПУ, что трудно реализуемо.

Совершенно ненужными на нынешнем этапе являются следующие мероприятия: 1) раздача страховых медицинских полисов;

2) переименование финансирующих организаций (фонд ОМС вместо управления здравоохранением);

3) лицензирование ЛПУ (68). Еще одной сложностью в работе МСО при переходе на МС служит невозможность следить за поступлением взносов (11).

3. Возможные альтернативы Исходя из закона "О медицинском страховании" Россия могла пойти путем создания либерально-конкурентной модели МС. Недостаток системы свободной конкуренции МСК, особенно в переходный период, состоит в видимости хаоса во взаимоотношениях между пациентами, ЛПУ и МСО, кажущимся отсутствием гарантий малоимущим. Однако этот недостаток быстро был бы ликвидирован, как только МСО встали бы на ноги. Авансирование ЛПУ позволило бы избежать их банкротства в начальный период.

В случае создания условий для функционирования конкурирующих МСО социальные проблемы медиков могли бы решаться значительно легче в связи с появлением дополнительных источников финансирования. Напротив, в условиях монополизации социальные проблемы медицины решаться будут значительно хуже. Положение врачей не изменится, они останутся один на один со своими заботами, поскольку рассчитывать на существенные бюджетные вливания не придется. А раз проблемы остаются, то медики скорее всего будут продолжать бастовать.

С другой стороны, только конкуренция между страховыми компаниями.может заставить их постоянно заботиться о качестве обслуживания, о создании различных льгот для застрахованных, о снижении цен. Если частные МСО допустить к ОМС, то они будут стремиться к сужению базовой программы.

Это заставит пациентов вкладывать свои средства в ДМС, т.е. появятся деньги, что позволит решать социальные проблемы медиков. Сами врачи в условиях снижения спроса на медицинские услуги добровольного страхования вынуждены будут интенсивно рекламировать профилактику, новые методы обследования, плановые операции и т.д.

На начало февраля 1993 г. в России насчитывалось более 120 МСО (сейчас их гораздо больше). Добровольным страхованием охвачено около четверти россиян. Подавляющее большинство МСО основано на коллективно долевой форме собственности. Их учредители в основном - крупные предприятия, коммерческие объединения, банки. Именно они и являются основными страхователями, что позволяет контролировать расход трудовых средств. Доля государства в капитале большинства страховых компаний России составляет приблизительно около половины.

Несмотря на все препятствия, надо создавать рынок медицинских услуг, формировать потребности в МС. Необходимо сделать руководителей ЛПУ продавцами медицинских услуг. При переходе на МС прежде всего должна быть кардинально изменена финансовая основа здравоохранения (может быть, без значительного изменения его структуры). В этих условиях появляется стимул для привлечения к страховым программам лучших медицинских учреждений и наиболее квалифицированных врачей, которые сейчас значительную часть своего рабочего времени заняты делами, не требующими квалификации врача. В условиях конкуренции МСК естественна и необходима конкуренция ЛПУ между собой. Это подтолкнет врачей к организации своего труда на основе рационализации, большей обращенности к больному.

При хозяйственной неразберихе естественным выглядит желание заморозить цены на медицинские услуги. С одной стороны, это может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению, но с другой стороны, очень важно не допускать роста цен, вызванного необоснованными расходами, бесхозяйственностью и другими подобными причинами. Важно также устранить монопольное положение отдельных ЛПУ и обусловленную этим возможность устанавливать монопольно высокие цены (58).

4. Взносы на обязательное медицинское страхование По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые уплачивают страховые взносы, являются:

- для неработающих граждан - органы государственного управления республик, краев и областей;

- для работающих - предприятия, учреждения и организации.

Страховые взносы уплачиваются: предприятиями - за счет своих доходов (прибыли);

учреждениями непроизводственной сферы - за счет сметных ассигнований, т.е. средств соответствующих бюджетов.

За уклонение страхователя от заключения договора ОМС он в судебном порядке подвергается идущему в территориальный фонд штрафу в размере, соответствующем установленному страховому взносу.

Одним из основных моментов подготовительной работы по переводу регионов России на МС граждан является прогнозирование оптимального размера отчислений от фонда заработной платы работающих на ОМС.

Галопирующая инфляция, ежемесячное изменение величины структурных компонентов затрат на медицинские услуги, доли в них работающего и неработающего населения, уровня заработной платы работающих делают нереальной разработку обоснованного одновариантного прогноза уровня затрат на ОМС. Уже в самое ближайшее время законодателям придется пересмотреть величину отчислений в фонд ОМС. Одним из вариантов может быть разрешение местным властям самим устанавливать эти налоги на основе специальных расчетов или, например, многовариантных таблиц, которые учитывали бы следующие важнейшие факторы, влияющие на размер этих отчислений: 1) размер базовых затрат на оказание гарантированной (обязательной) медицинской помощи и коэффициент увеличения этих затрат;

2) удельный вес фонда ОМС в общих предполагаемых затратах на гарантированную медицинскую помощь;

3) размер страховых премий (взносов) МСО;

4) удельный вес неработающего населения;

5) размер среднемесячной зарплаты работающих.

Все эти факторы позволяли бы при любом заданном варианте их размера не только определить размер отчислений на ОМС, но и решить обратную задачу: предполагая предельный размер отчислений на обязательное медицинское страхование, определить максимально возможный уровень затрат на гарантированную медицинскую помощь одному жителю, оптимальные уровни страховых тарифных ставок и соотношения фондов здравоохранения и ОМС, как это предложено, например, МСК "Нижний Новгород".

В качестве инвариантных посылок, ограничивающих диапазон прогнозных расчетов, можно принять следующие положения: 1) затраты на оказание гарантированной медицинской помощи работающему и неработающему населению не дифференцированы;

2) коэффициент увеличения затрат по отношению к базовому уровню - не более 25 раз;

3) финансирование обязательных медицинских программ осуществляется из двух фондов: фонда здравоохранения и фонда ОМС (возможно, через МСО). При этом удельный вес фонда ОМС в общих затратах составляет не менее 10%;

4) страховой взнос от страховой суммы не превышает 30%;

5) удельный вес неработающего населения предполагается не менее 30 и не более 70%, и т.д.

Полный объем затрат на ОМС, как и страховой взнос (тарифная ставка), включает в себя кроме фонда возмещения: 1) резервные фонды ;

2) запасные фонды (на случай катастрофического убытка);

3) фонд превентивных мероприятий (профилактика, предупреждение убытков);

4) расходы МСК на ведение дела (организационно-контрольные функции, экспертиза и т.д.);

5) прибыль (если она заложена). Величина абсолютного размера отчислений на ОМС из фонда зарплаты работающих непосредственно зависит от структуры работающего и неработающего населения.

Выбор оптимального размера отчислений на ОМС является фактором не только экономической, но и социальной стабилизации. Уровень налогов (начислений на фонд заработной платы предприятий), согласно мировому опыту, не должен быть выше 45%. При варианте перераспределения налогов (например, часть или полный объем отчислений на ОМС могут быть произведены за счет уменьшения ставок налогов в пенсионный фонд и фонд социального страхования) значение максимально возможного размера отчислений от фонда заработной платы может составлять 10% и более. В этом случае и размер финансирования гарантированной медицинской помощи (при стабильном или даже уменьшенном размере фонда здравоохранения) может быть повышен. Следует учитывать, что увеличение налога на предприятия в фонд МС ведет к росту себестоимости продукции. Результаты опросов в России показывают, что пределом прямых денежных выплат населением в фонд здравоохранения можно признать 5% от средней заработной платы. Тем не менее, по оценкам специалистов, обеспечение населения медицинскими услугами в рамках программы ОМС будет осуществляться более чем на 50% за счет бюджетных ассигнований.

Проблема тарифов на медицинские услуги. Унификация цен на медицинские услуги требует тщательной экономической проработки. Этому в России мешает слабая стандартизация рабочих мест, что определяет большой разброс индивидуальных затрат ресурсов. После разработки прейскурантов, по-видимому, следует выждать определенное время и дать возможность ценам стать равновесными. В условиях МС целесообразно рассчитывать и вводить в действие тарифы на медицинские услуги непосредственно для каждого учреждения здравоохранения, поскольку учреждения даже одной группы могут значительно отличаться по уровню оснащенности и прочим показателям, влияющим в конечном счете на качество оказания медицинских услуг. И в связи с этим пациентам (даже в пределах одного региона и внутри одной группы учреждений) должно быть предоставлено право выбора медицинского учреждения.

Анализ используемых тарифов и соответствия качества оказания медицинских услуг стандартам показывает, что существует определенный разрыв в тарифах как между группами медицинских учреждений, так и внутри каждой из групп. Тарифы на медицинские услуги должны разрабатываться в зависимости от категорий сложности лечения пациентов и КСГ, принципы формирования которых и наименования должны быть едиными по всей стране.

В настоящее же время в России в хозрасчетных медицинских центрах и страховых компаниях цены на услуги назначаются произвольно и зависят в основном от желания медиков вырваться из нищеты, от уникальности вида предлагаемой помощи и платежеспособности застрахованного.

По мнению Г.Ю. Швыркова и В.И. Четокина В.И. (71), единственно возможным методом определения стоимости лечения больных, способным взять под контроль цены на рынке медицинских услуг России, является метод прямого калькулирования затрат на медицинскую помощь, применяемый в системе государственных платных учреждений здравоохранения. Однако многие сходятся во мнении, что в условиях России, если разделить прием врача на отдельные процедуры и манипуляции и платить за каждую, то такая система практически не будет поддаваться контролю и грозит приписками невыполненных услуг, подменой (на бумаге) относительно дешевых услуг дорогостоящими, назначением пациенту без особой нужды дорогих исследований. Будут увеличиваться цены на медицинские услуги.

Казалось бы, какой резон именно страховой компании повышать цены? В России это возможность получить как можно больше денег из терри ториального фонда (больший объем помощи - больше средств). Конечно, если бы деньги были в избытке, может быть и стоило бы уже сейчас переходить к оплате за каждую услугу и таким образом поднимать качество медицинской помощи. Однако денег нет, медико-экономические стандарты еще только разрабатываются. Поэтому роскошь бесконтрольного использования средств сегодня непозволительна.

Тарифы на медицинские услуги по ОМС должны устанавливаться сов местно администрацией, страховой организацией, ассоциацией врачей, управлением здравоохранения на основе медико-экономических стандартов.

Имеется насущная необходимость в создании на региональном или федеральном уровне унифицированного тарифного сборника для расчетов с агентами МСК. При этом предполагается, что врач будет заполнять карточки страхового учета, вписывая туда врачебные действия. Далее следует подсчет по тарифу. Сумму будет оплачивать страховая компания.

Все виды медицинских услуг можно было бы разделить на три категории.

1. Медицинские услуги, перечень которых необходим и достаточен для лечения социально значимых заболеваний, таких, как сифилис, СПИД, туберкулез и др. Лечение их включает минимум дополнительных услуг и оплачивается из фонда здравоохранения. Дополнительная оплата в большинстве случаев возможна только за счет бытовых услуг - питания и условий проживания.

2.. Медицинские услуги для лечения заболеваний и состояний, угро жающих жизни больного. Основная часть медицинских услуг, необходимых и достаточных для лечения таких заболеваний, входит в стандарты качества медицинского обслуживания, составляющие базовую программу ОМС. Что же касается ДМС, то оно возможно за счет повышения гарантий качества лечения (например, выбор пациентом врача, медсестры, больницы), использования новых дорогостоящих методов лечения и лекарственных средств, которые еще не вошли в стандарты качества, а также за счет бытовых услуг.

3. Медицинские услуги по лечению заболеваний, не включенных в базовую программу ОМС. Как медицинские, так и бытовые услуги при лечении таких заболеваний оплачиваются по ДМС.

Заболевания в свою очередь следует разделить на: 1) те, л е ч е н и е которых практически полностью входит в стандарты базовой программы, варьирование и дополнительная плата возможна только за счет питания и условий проживания;

2) те, оплата лечения которых состоит из двух равных (или разных по объему) частей: оплаты по ОМС и оплаты по дополнительному страхованию (за счет высокого профессионализма врача, новых методов диагностики и лечения, нового оборудования);

3) те, лечение которых оплачивается по ДС, например стоматологическая помощь. В свою очередь эти градации могут меняться в зависимости от стоимости базовой программы, стоимости медицинских услуг в пределах региона и т.д.

Можно градуировать осложнения заболеваний по степени тяжести (первой, второй и третьей степени) и ввести эту градацию в стоимость. Можно соотношения эти делать для каждой больницы при заключении договора о МС и вписывать в договор. В качестве временной меры можно пользоваться соотношениями тарифов, основанных на подсчитанных ранее КСГ (см. гл. V).

Ставки ДМС. Уже сейчас страховые тарифы ДМС дифференцированы в зависимости от состояния здоровья застрахованных, на что накладывается постоянно растущая стоимость лечения. Объем медицинской помощи определяется либо платежеспособностью пациентов, либо финансовым положением их работодателей. В переходный период МСК очень выгодно, чтобы первоначальные тарифы на медицинские услуги были завышены. Тогда в дальнейшем появляется возможность экономии. Можно разработать несколько программ ДМС: простые (к примеру, обеспечить патронаж или уход за больным на дому), сложные и дорогостоящие (например, оказание клиенту всех видов медицинской помощи вплоть до уникальных операций). Застрахованный будет иметь право выбрать лечебное заведение и даже лечащего врача. При проведении ДМС станет самым простым и естественным определение не столько конкретного перечня медицинских услуг, сколько максимальной финансовой ответственности при наступлении тех или иных заболеваний у застрахованного.

5. Трудности переходного периода Внедрению МС мешает множество проблем: до сих пор нет документов, регламентирующих объем медицинских услуг, оплату лечения страховыми организациями, правила перечисления денег. Но главное, до сих пор неясно, какой все же тип МС будет избран, как будет проведен переход к медицинскому страхованию, как будут строиться отношения с профессио нальными медицинскими ассоциациями, с ЛПУ, как МСО строить работу в условиях отсутствия должной юридической базы для оценки работы врача, а также слабости судебной системы, и т.д. Очень много вопросов возникает в связи с грядущей конкуренцией МСК, которая может привести их к разорению.

Неясны вопросы финансирования, аренды и собственности ЛПУ, аттестации и лицензирования, взаимодействия с фондом здравоохранения и службами, финансируемыми им, взаимодействия со странами ближнего зарубежья, решения экологических проблем. Настоящим бичом для МСК может стать проблема гипердиагностики и гиперлечения.

Судя по всему, введение ОМС сначала не вызовет существенных изме нений в организации медицинского обслуживания населения. Постепенно будут утверждены цены на медицинские услуги, федеральные и региональные стандарты. Однако они не окажут существенного воздействия на уровень медицинской помощи. В здравоохранении прослеживается опасная тенденция проедания основных фондов. Больницы финансируются ежеквартально, а иногда и ежемесячно. В такой ситуации трудно закупить оборудование, лекарства и др. Больницы, перешедшие на полный хозрасчет, проводят ремонт и начинают выкачивать деньги из отремонтированных палат. Этим занимаются случайные люди. Идет накручивание прибыли на больных. Деньги есть, но зачем покупать новые лекарства, улучшать обслуживание - и так хорошо.

Монополизм ЛПУ приводит к застою.

Между тем до настоящего времени разговор о качестве лечения, по существу, никогда не велся. Под видом МС осуществляется обычная посредническая деятельность (11).

Между тем для предприятий гораздо выгоднее заключать договор на предоставление оплаченной медицинской помощи сотрудникам через МСО, а не непосредственно с ЛПУ или обычным посредником. Общая сумма, которую предприятие уплатит МСК, будет меньше той, которая потребуется для оплаты по договору непосредственно с ЛПУ. В первом случае размер взноса на каждого сотрудника рассчитывается на основе теории вероятностей и окажется ниже оговоренной стоимости лечения, которая может ему потребоваться в действительности. Во втором случае предприятие обычно уплачивает сумму исходя из предложения. Таким образом, взнос за каждого сотрудника будет равен оговоренной стоимости лечения (42). Предприятие оплачивает стоимость лечения на годичный срок вперед без учета числа посещений врачом клиента и без возвратности неизрасходованных средств.

Пациент может обращаться в поликлинику неограниченное число раз. Но если он не обращается, сумма по договору не возвращается. Все это исключает возможность использования страховых принципов, поскольку поликлиника часто не в состоянии выставить страховой компании аргументированный счет за оказанные услуги. Такая форма невыгодна, так как на счетах медицинских учреждений, по роду своей деятельности не являющихся профессиональными инвесторами (вкладывателями денег), накапливаются большие суммы, которые исключаются из оборота. Все это завышает стоимость медицинского обслуживания, что выгодно лечебным учреждениям, потому что дает стабильный доход. Кроме того, косвенно поликлиника заинтересована в том, чтобы посещений было меньше, так как деньги уплачены вперед. С другой стороны, такая форма невыгодна предприятиям, ибо часть средств расходуется вообще вхолостую (работник может не заболеть ни разу).

Крайне важна организация персонального стоимостного учета затрат на каждого пациента, сбор информации о законченных случаях обслуживания и т.д. (например, с помощью новых талонов амбулаторного и больничного учета пациента, в которых были бы объединены статистический и экономический учет). Такой подход поможет перейти к нормативному финансированию и может стать основой для организации контроля качества медицинской помощи..

Мировой опыт свидетельствует о необходимости постепенного перехода к системе МС. Реформа здравоохранения, по мнению С.В.Чистого, скорее всего пройдет следующие этапы: 1) начало структурной перестройки системы здравоохранения в направлении адаптации к существующей структуре платежеспособного спроса на медицинские услуги;

2) накопление в здравоохранении средств, достаточных для поддержания стабильного объема и качества медицинской помощи;

3) накопление средств на уровне ЛПУ в размерах, достаточных для их развития и технического переоснащения (68).

На первом этапе целесообразно провести следующие мероприятия: 1) отладить систему финансирования учреждений здравоохранения путем оплаты медицинских услуг;

2) освоить экономические методы управления медицинскими коллективами, обеспечивающими их эффективную деятельность в условиях конкуренции;

3) осуществить структурную перестройку здравоохранения путем выделения независимого звена первичной медицинской помощи;

4) разработать программу разгосударствления и приватизации ЛПУ;

5) сформировать МСО (что уже сделано);

6) создать профессиональные медицинские ассоциации;

7) создать правовую базу для контроля качества медицинской помощи (58).

Для реализации системы нормативного финансирования здравоохранения объективно необходимы: 1) единая федеральная или хотя бы региональная система медико-экономических стандартов;

2) изменение статуса ЛПУ (например, дать им статус самостоятельно хозяйствующих субъектов с правами некоммерческих организаций);

3) реорганизация системы оказания медицинской помощи (прежде всего ликвидация закрепления пациента за поликлиникой и врачом);

4) реорганизация системы оплаты 'груда в здравоохранении в направлении установления прямой зависимости уровня оплаты от выполненного объема и качества работы;

5) реорганизация системы статистического учета (отход от системы учета посещений и койко-дней);

6) организация в первичном звене нового бухгалтерского учета и финансового планирования (учет затрат на медицинскую услугу);

7) изменение системы финансового планирования здравоохранения (6К).

Естественно, что в переходный период функции первичного звена должны осуществлять амбулаторно-поликлинические учреждения. Одновременно следует стимулировать развитие независимой врачебной практики узких специалистов с включением их в систему контрактных отношений. Возможно, что сначала надо выделить стационары для интенсивного лечения и оснастить их самым современным оборудованием, что позволит сконцентрировать дорогостоящие ресурсы и высококвалифицированные медицинские кадры.

Затем следует выделить долечивание и реабилитацию, и после этого стационары для хроников и больницы сестринского ухода, где можно использовать средства социального обеспечения. Последнее - это санатории профилактории.

Как уже говорилось, в большинстве развитых стран население при возникновении проблем со здоровьем круглосуточно обращается в первичное звено медицинской помощи, представленное семейным врачом или врачом общей практики, на уровне которых пациент решает 80-90% своих медицинских проблем без использования специализированных, сложных и дорогостоящих диагностических и лечебных технологий. На уровне российского участкового врача больной решает в лучшем случае лишь половину своих медицинских проблем, да и то после посещения ряда диагностических кабинетов, так как сам участковый врач даже простейших исследований делать не умеет, да у него для этого и нет никакого оснащения.

Остальные 50-60% медицинских проблем решают у нас "узкие" специалисты, каждый из которых ищет у больного "свое" заболевание. Парадокс, но хотя в России в 2 раза больше врачей на душу населения, чем во многих других странах, лишних людей в здравоохранении нет, все перегружены работой, будь то участковый врач или ординатор стационара.

Предельно ограничив функции и объем работы первичного звена, власти расширили сферу деятельности (соответственно, число) узких специалистов, заставив пациентов терять время в очередях поликлиник или вызывать скорую помощь. Низкое качество внебольничной помощи приводит к неоправданному росту госпитализации и удорожанию всей системы медицинской помощи.

Нигде в мире на дорогостоящей хирургической койке не проводится, например, обследование больных и восстановительное лечение.

В идеале первичное звено медицинской помощи должно быть максимально приближено к населению, чтобы врач общей практики мог оказывать не только плановую, но и неотложную помощь круглосуточно;

его квартира должна располагаться также в центре микрорайона, желательно в комплексе с местом работы, и оплачиваться по договору с местными органами власти. Врач первичной медицинской помощи должен иметь лицензию, быть независимым.

Органы управления и профессиональные ассоциации обязаны лишь контролировать качество оказываемой им помощи. Перед тем как внедрить систему медицинской помощи через семейного врача, желательно проверить, будет ли она работать в России. 1 Совершенствование страхования здоровья пожилым может быть реализовано интеграцией систем оказания медицинской и социальной помощи, созданием сети медико-социальных учреждений и служб, в том числе домов сестринского ухода, хосписов и т.п.

Многое зависит от того, как поведет себя федеральный фонд ОМС, насколько успешно пойдет работа над федеральной программой, каким будет генеральное тарифное соглашение между фондами, страховыми компаниями, лечебными учреждениями.

Правовые основы медицинского страхования в России.В настоящее время в России главным препятствием в развитии МС является слабая правовая база для оценки действий и особенно ошибок врача, что становится все более серьезной проблемой. Так, до сих пор отсутствует исчерпывающий пакет документов, регламентирующих изъятие средств у предприятий. Не отработана налоговая система. Нет юридических основ оценки рентабельности предприятий. Нет четкой базовой программы ОМС. Плохо отработана процедура лицензирования МС. Не решены проблемы с выдачей полисов. Не разработана нормативная база деятельности профессиональных медицинских ассоциаций. Например, считается, что в рамках общего (немедицинского страхования) страховой взнос уплачивается при покупке услуги, поэтому чек оплаты является документом, дающим право на предъявление иска. Однако неясно, что считать моментом начала периода страхования.

Классическим стал случай с одним госпиталем в Московской области. Он благополучно получал деньги за лечение. Но вдруг после резекции желудка погиб больной, и, поскольку при взятии на лечение не был соответствующим образом оформлен договор, то госпиталю пришлось выплатить родственникам умершего 1,5 млн руб. В подобных случаях в качестве возможного выхода можно рекомендовать при заключении договора МС предусматривать все возможные осложнения и исходы. В договоре должна быть расписана соответствующая процедура оценки (экспертизы) действий и возможных ошибок врача, например согласование сторон, или соответствующая сумма штрафа, или решение суда на основе двух независимых экспертиз (со стороны страховой компании и пациента).

Практически отсутствует правовая база для контроля качества меди цинского обслуживания при введении ОМС. Например, имеется следующая правовая норма: причинивший вред в связи с повреждением здоровья или в случае смерти гражданина обязан возместить потерпевшему ущерб только в части, превышающей сумму, получаемую по страхованию. При этом возможны два смягчающих обстоятельства: причинение вреда вследствие непреодолимой силы (vis major) или вследствие умысла потерпевшего. Если вред был причинен при наличии вины со стороны потерпевшего, он отвечает за вред соразмерно;

если же вред был причинен исключительно по его вине, он несет личную ответственность. Следовательно, врач должен иметь возможность доказывать, что в возникшей ситуации не было его вины. А для этого нужны нормативы уровня знаний для каждой категории врачей.

В настоящее время нет специализированного суда по медицинским искам, нет опыта их рассмотрения. В таких условиях суд будут вершить эксперты.

Поэтому необходимо утвердить стандарты - государственный минимум обследований и лечения при каждой нозологии, что облегчит работу экспертов МСК.

Однако в тех специальностях, где применяются наиболее "агрессивные" методы - хирургия, интенсивная терапия, анестезиология, - риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения: неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования? Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу?

Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость?

Пристальное внимание "со стороны" при постоянной угрозе возможной материальной ответственности за неудачу может отвратить врачей от любых рискованных мероприятий и в первую очередь от освоения нового.

Нужны четкие регламенты, когда, в какой ситуации надо применять то или иное лекарство, если оно не входит в перечень для ОМС. Если речь идет о применении лекарства, о котором известно, что оно вызывает побочные действия, то случай, когда оно повредило здоровью, квалифицируется как нанесение вреда. Однако когда повреждение здоровья после употребления лекарства вызвано индивидуальными особенностями пациента (идиосинкразией, аллергией), то это правило не применяется.

Нужны юристы (желательно семейные адвокаты) для заключения дого вора МС с МСК. С другой стороны, для заключения такого договора кроме адвоката нужен еще доверенный врач на предприятии или по месту жительства, который должен оценивать медицинские аспекты заключаемого договора. Возможно, это будет доверенный врач из профсоюзного комитета (соцстраха) на предприятии, доверенный врач из домового комитета, семейный врач. Он должен быть независим от страховой компании. Предприятие, заключающее договор с МСК, должно в качестве одной из сторон договора предусмотреть своего доверенного врача, отстаивающего интересы здоровья работающих на предприятии.


Очень важны и до сих пор не отработаны правовые аспекты оформления документа, аналогичного больничному листку. Неотрегулированным остается такой момент, как оплата регрессных исков. Во избежание осложнений с этой стороны страховые компании стараются прибегать к услугам известных специалистов, ориентируются на прежние квалификационные регалии или престиж лечебного учреждения.

Условия работы и правовые аспекты сотрудничества врачей с МСК следует согласовывать с ассоциацией врачей, ведь ни один врач не в состоянии оплатить возвратный иск даже одному пациенту. В случае плохого лечения страховая компания также вправе предъявить иск врачу. МСК должны предложить врачам услуги по их перестрахованию от врачебных ошибок.

Непонятно, имеет ли право МСК вчинять иски государству или орга низациям за экологическое загрязнение, которое ухудшает здоровье. Неясно, готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу. Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Как бороться с избыточным расходованием лекарств в системе ОМС?

Итак, большинство правовых вопросов, связанных с МС, в настоящее время остаются неурегулированными.

6. Возможные пути решения текущих проблем Важно "проиграть" начало введения страховой медицины: проследить путь движения больного: куда он идет, к кому обращался, как действует врач в данной ситуации и т.д. Это приведет к возникновению массы вопросов, которые можно снять путем совместного их обсуждения. Полезными могут оказаться имитационные модели деятельности учреждения здравоохранения, которые позволяют изучать нагрузку отдельного подразделения в зависимости от общей нагрузки, оптимизировать его структуру и его состав, модели распределения ресурсов, модели оптимальных расписаний. Проведение машинного эксперимента очень помогло бы при оптимизации структуры лечебных диагностических служб.

Может оказаться полезным программно-страховой метод, широко используемый в практике ведомственных служб США. Он заключается в том, что вся страхуемая популяция разбивается на группы по признакам схожести базовых взносов и в зависимости от наиболее распространенных технологий обслуживания. Для каждой группы создается свод правил образования страхового фонда: категории страховых событий, условия и процент их оплаты.

На начальной стадии личные страховые полисы не нужны - нужен лишь идентификационный номер банковского учета.

Предположим, например, что больной поступает в стационар по скорой помощи. Ставится предварительный диагноз. Заполняется учетная форма, которая направляется в МСО. На основе этой формы в соответствии с имеющимися тарифами компания производит авансирование (переводит средства больнице за данного больного). Финансовые расчеты могут быть организованы и по-другому. ЛПУ получает аванс от страховой компании на месяц и сама определяет, как ей тратить деньги. По мере поступления и лечения больных (после их выписки) заполняются соответствующие формы, и в МСК производится списание аванса с ЛПУ. Если возникают сомнения в обоснованности лечения, то в больницу по данному поводу направляется эксперт для проведения экспертизы лечения. Если имеются необоснованные траты, то предъявляется регрессный иск. Решение по этому вопросу может принимать аккредитационная комиссия. Если решение не удовлетворяет стороны, то дело передается в суд. Если больному требуется стационарное лечение, он направляется в стационар. Общая сумма оплаты делится между участковым врачом и стационаром. Но если в стационар пациент не был направлен и произошло осложнение, то компания проводит экспертизу и предъявляет регрессный иск к поликлинике. Другими словами, в начальный период, для того чтобы исключить или смягчить банкротства, надо провести авансирование лечебных учреждений - дать им деньги сроком на полгода или меньше, а затем погашать долг за счет предъявляемых счетов или же авансирование сделать условным: при поступлении больного и постановке окончательного диагноза проводить авансирование средств страховой компанией. Окончательный же расчет – после вылечивания и оценки лечения (выборочно) экспертом.

Как уже указывалось, в переходный период борьба с избыточным расходованием средств при ОМС будет довольно актуальной. Можно предложить несколько способов такой борьбы. Пусть, например, имеется стандарт, согласно которому больной при обязательном страховании должен пройти лечение в поликлинике, больнице, восстановительном центре и т.д.

Если в результате хорошего лечения последующие этапы не потребуются и страховая компания получит экономию, то часть ее должна отдаваться врачу, хорошо пролечившему больного. Для того же чтобы избежать гипердиагностики (например, постановки в истории болезни диагноза воспаления легких вместо бронхита), надо заведующим отделениями платить премии за то, что заболеваемость не увеличилась или не увеличились расходы страховой компании.

Нужна конкуренция между государственными и частными МСК. В идеале, конечно, в каждой поликлинике должны присутствовать две-три страховые компании, а клиенты должны выбирать, у кого застраховаться. Необходимо создать медицинский банк для ускорения оборота денег внутри системы здравоохранения. Для МСК следует установить налоговые льготы. Нужны решения об этом местных органов власти. Должна быть создана государственная система тестирования качества профессиональной подготовки всех медиков - от студента до профессора. Необходима аттестация вузов на предмет сертификации знаний выпускников. Желательно также создать специализированный банк для операций по оплате лечения внутри региона.

Медико-санитарные части могут работать как по обязательному, так и по дополнительному страхованию. Они будут самостоятельными и кроме того смогут обслуживать пациентов на основе договоров с МСК. Районирование поликлиник нужно сохранить, но дать право пациентам записываться к врачам, которые будут получать процент от записанных к ним больных - это низкий уровень или первая категория добровольного страхования. Выбор поликлиники пациентом - это уже более высокий уровень добровольного страхования.

Эксперты на первых этапах должны будут вести выборочную проверку историй болезни, чтобы оценить, насколько обоснованно проведенное ле чение. В начальный период сама МСК должна послать в каждую больницу своего экономиста для оказания помощи в работе бухгалтерии (хотя у многих больниц ее просто даже нет), или следует создать общую бухгалтерию.

Необходимо применение формализированной истории болезни, где со держались бы сведения не только о наиболее часто применяемых диагно стических и лечебных процедурах, но и о частоте их использования и стоимости. Это даст возможность четко проводить экспертизу и самим врачам контролировать ход лечебно-диагностического процесса и его стоимость.

Страховая компания должна иметь право контроля за деятельностью ЛПУ, с которыми ею заключены договоры. Из этого вытекает право исков к медицинским учреждениям. Контролеры страховой компании в первый период могли бы помогать больницам обсчитывать счета, предъявляемые страховой компании. Надо организовать учет бланков строгой отчетности. Для работы в МСО нужны подготовленные специалисты. Хорошо работающая администрация дорого стоит.

Выдачу страховых полисов и заключение договоров можно провести в поликлиниках по предъявлении паспорта, данные которого вносятся в страховой полис. Для учета расходов по фонду здравоохранения в полис следовало бы вносить и основные данные о человеке, о том, нет ли у него социальных заболеваний. Проведение этой кампании требует денег для оплаты регистраторов, т.е. должно финансироваться из централизованных источников.

Полисы могло бы закупить региональное управление здравоохранения. Другой вариант - выдача за деньги страховых полисов через агентов Госстраха, которые уже знакомы с населением. Иными словами, можно использовать готовые структуры, у которых уже существует своя сеть работников. Однако нужны средства на проведение данного далеко не бесспорного мероприятия.

Вначале ведение всей документации по ОМС можно возложить на лечебные учреждения. МСК она требуется только при заключении договора о добровольном страховании. В своем компьютере компания должна иметь сведения о добровольно страхующихся либо доступ к базе данных в ЛПУ, где страхователь имеет договор об обязательном страховании. Это нужно для оценки его здоровья с целью установления тарифов добровольного страхования. Кроме документального возможно врачебное освидетельствование и оценка здоровья пациента с помощью эксперта МСК.

Лица, отправляющиеся в командировку, страхуются командирующей организацией на случай оказания им экстренной помощи.

Несмотря на существующие трудности, система страхования начинает работать. МСК приступили к оборудованию палат в лечебных учреждениях, приобретают аппаратуру для своих застрахованных, таким путем постепенно улучшая материально-техническую базу здравоохранения. В этих условиях Российской ассоциации медицинских страховых организаций целесообразно совместно с фондами ОМС создать экспертный совет из ведущих специалистов в основных сферах медицинской науки и приступить к созданию банка данных об основных разработках в сфере медицинских технологий. После выделения разработок, находящихся на мировом уровне, можно разработать план финансирования наиболее важных идей.

7. Взаимодействие с профсоюзами Профсоюзы в переходный период, чтобы не допустить снижения уровня медицинского обслуживания работающих, будут инициаторами создания собственных страховых компаний с использованием современной материально технической базы при промышленных предприятиях поликлиник и санаториев профилакториев. Профсоюзы должны участвовать в заключении договоров на МС между предприятием и МСО. Как уже отмечалось, для этого существует институт доверенных врачей, которым можно вменить в обязанность проводить экспертизу предложений различных МСК о медицинском страховании.


Профсоюзы могут участвовать в этом процессе и с помощью института доверенных юристов. Желательно, чтобы руководство предприятия и профсоюзной организации определило своего страховщика, т.е. работника предприятия, который, пройдя краткий курс обучения, мог бы приступить к практическому оформлению страхования.

8. Взаимодействие со страховыми компаниями общего типа Большое значение имеет правильная организация взаимодействия со страховыми компаниями общего типа, и в частности с Госстрахом. Нужны четкие соглашения с компаниями, занимающимися социальным страхованием.

Возможны двусторонние соглашения. Например, заключается договор, в котором могли бы отражаться следующие моменты: 1) согласование политики цен;

2) единство уровней категорийности полисов (единые списки услуг по полисам одинаковых категорий - можно даже сделать сквозную нумерацию полисов);

3) соглашение об использовании экспертов другой компании с оплатой по имеющимся в ней расценкам;

4) сохранение и взаимодействие собственных расчетных счетов;

5) расходы на собственную администрацию ложатся на издержки каждой страховой компании отдельно;

6) деньги от застрахованных идут на счет той компании, которая их застраховала;

эта же компания ведет расчеты по оплате лечения своих собственных клиентов;

7) соглашение об использовании базовых ЛПУ другими компаниями с оплатой по договорным ценам.

9. Взаимодействие медицинских страховых организаций с региональным фондом обязательного медицинского страхования По нашему мнению, власти на местах должны сами решить, какую модель ОМС выбрать: с участием страховых компаний или с филиалами фонда в роли страховщиков. При работе по второй модели предполагается, что региональный фонд ОМС покрывает всех обязательным медицинским страхованием. Если формируется страховая компания, имеющая все необходимые условия для работы по ОМС, то фонд передает ей соответствующую часть страхового портфеля. Из-за своего монопольного положения организаторы и руководители регионального фонда не должны иметь право заниматься добровольным медицинским страхованием. Фонд не должен препятствовать передаче страхового портфеля МСО, заключившей договор с предприятием.

10. Деятельность лечебно-профилактических учреждений в переходном периоде В переходный период каждое ЛПУ скорее всего будет иметь договоры с несколькими МСК, за исключением, может быть, базовых ЛПУ, которые МСО будут использовать в качестве своей визитной карточки. Однако существует опасность, что МСО будут заключать договоры в первую очередь с престижными больницами, имеющими современное оборудование, и средства страховой медицины будут направляться в основном на заработную плату работников здравоохранения. В результате может произойти утечка медицинских кадров и средств из бюджетных учреждений, прежде всего из детских, учреждений социального обеспечения и образования.

Престижные лечебные учреждения, имеющие возможность продавать вместе с медицинскими услугами и определенный "шарм", находятся в более выгодном положении. Они могут составить договор настолько жестко, что предприятие будет вынуждено платить только за право воспользоваться услугами, а не за сами услуги. Но в этом кроется и неявная опасность для лечебного учреждения - предприятие будет стремиться прикреплять к нему только тех сотрудников, которые с наибольшей вероятностью израсходуют средства на прикрепление. Соответственно возрастет риск того, что реальная стоимость лечения тяжелобольного будет больше, чем стоимость прикрепления, а это прямой убыток для ЛПУ.

11. Взаимоотношения лечебных учреждений и медицинских вузов В переходный период скорее всего сохранится бесплатное высшее об разование. При этом предполагается, что либо государство будет финан сировать обучение студента-медика (по госзаказу), либо студент будет платить за обучение сам (на хозрасчетной основе). И в том, и в другом случае вуз будет иметь деньги на обучение. Поэтому очевидно, что медицинский институт должен оплачивать лечебному учреждению расходы, связанные с использованием помещения, оборудования и т.д. для обучения студентов, эксплуатационные расходы, амортизацию оборудования и помещений.

Возможно несколько вариантов взаимодействия между ЛПУ и вузом.

Например, может заключаться договор, в котором оговаривается порядок оплаты институтом за аренду помещения, за использование оборудования, за участие (с учебными целями) в лечении больных. Возможна оплата институтом услуг в денежном выражении (но тогда работникам мединститута лечебная работа оплачивается из средств ЛПУ, где они лечат больного по имеющимся расценкам) или в натуральном выражении (бартерная) (работники института лечат больных и оказывают лечебному учреждению консультативную помощь, что повышает доходы ЛПУ).

12. Работа врачей Большие изменения произойдут в работе врачей (см.гл. VIII). Потребуется введение новой системы профессиональной аттестации и сертификации медицинских работников, переход на контрактный принцип подготовки и трудоустройства молодых специалистов, непрерывной системы последипломного профессионального обучения, введение новой структуры врачебных должностей. Всем практикующим врачам придется пройти через систему лицензирования. Им выдадут сертификаты с указанием видов медицинской деятельности, которые имеет право осуществлять данный специалист. Сертификаты скорее всего будут выдаваться на базисные специальности: врач общей практики, специалист-консультант, специалист стационарной помощи и др. Возможна также система индивидуальных допусков к деятельности, осуществляемой сверх базисного сертификата, при условии подтверждения необходимых знаний и навыков в рамках программы непрерывного обучения. Должна быть регламентирована система предъявления исков страхователю, МСО, медицинскому учреждению о материальном возмещении причиненного по их вине ущерба.

Будет внедряться система оценки качества работы врачей. К примеру, в Ростовской центральной районной больнице (Ярославская обл.) разработана компьютерная система оценки качества работы врача. Она базируется на специальных формализированных таблицах с полуколичественной экспертной оценкой. Эти таблицы заполняются экспертом МСК или администрацией больницы и позволяют выразить качество работы врача в баллах.

В наших условиях в рамках дополнительного страхования можно набрать группу семейных врачей, которых можно будет вызвать в любое время;

как и в западных странах они должны быть высоко квалифицированными, например доцентами мединститута, и хорошо оплачиваться. Каждый семейный врач может иметь свою бригаду первичного обращения из опытнейших базовых специалистов.

Аттестация и ассоциация врачей. Комиссия по аттестации врачей должна работать с участием факультетов усовершенствования врачей.

Последипломное врачебное образование можно проводить, например, с помощью региональных научно-практических конференций, циклов усовершенствования. Может быть создан центр по образованию врачей через МСК либо со спонсорским участием фармацевтических фирм. С помощью таких форм переподготовки можно рекламировать лекарства. Важно осознать, что все это - носители рекламы.

При аттестации врачей в рамках ассоциации врачей можно создать подкомиссии по терапии, хирургии, ввести заслушивание докладов на засе дании научного медицинского общества, которое может рекомендовать или не рекомендовать врача к аттестации. Ассоциация врачей могла бы взять на себя организаторскую работу по обучению, переобучению, усовершенствованию врачей. При ассоциации должны быть созданы центры переподготовки. В этом случае контроль за знаниями будет осуществлять общество специалистов, а не бюрократия. Ассоциация будет беспокоиться о чести мундира и регулировать численный состав врачей. Экзамены лучше проводить на ЭВМ. Не сдавшие их могут работать фельдшерами. Каждые 3-5 лет сертификат должен подтверждаться новым экзаменом.

Ассоциация могла бы принимать участие не только в оценке квали фикации, но и в судебных процессах по лишению врачей лицензии по иску страховой компании, в организации повышения квалификации, в распре делении ассигнований между специальностями и внутри специальностей.

Право распоряжения средствами, выделяемыми из госбюджета на расходы по определенной медицинской специальности, должно принадлежать совету самих специалистов, например научным обществам при ассоциации врачей.

Можно использовать их заключения или рекомендации. В рамках ассоциации можно организовать торги медицинских услуг. Формирующаяся биржа медицинских услуг будет определять их стоимость.

Как можно привлечь врачей в ассоциацию? Здесь возможно несколько путей: 1) член ассоциации аттестуется бесплатно - за счет ассоциации, а врач, не являющийся ее членом, платит за аттестацию;

2) целевое и преимущественное информационное обслуживание членов ассоциации;

3) бесплатное библиотечное обслуживание членов ассоциации;

4) создание и использование своего фонда социальной поддержки, например оплата специализации и т.д.;

5) ассоциация может взять на себя ответственность за трудоустройство врачей, платить им некоторое время, пока они подыскивают место работы;

6) ассоциация может давать рекомендации по назначению врачей на ответственные должности;

работодатель вправе обратиться в ассоциацию за рекомендацией (при нарушении ассоциация может применить санкции к главному врачу).

Видимо, в начальный период надо создать ограничения в приеме врачей в ассоциацию (как, например, это делает Королевское медицинское общество в Великобритании). Членский взнос должен быть достаточно высоким. При создании ассоциации врачей придется проводить огромную разъяснительную работу среди медиков. Одним из путей создания врачебной (медицинской) ассоциации является реорганизация обществ специалистов путем привлечения ими в свои ряды прежде всего высококвалифицированных врачей с ученой степенью, сдавших экзамен на ЭВМ. Целесообразно создать фундаментальную библиотеку (лучше платную), а в переходный период ассоциация врачей могла бы заключить договор с мединститутом о пользовании его фундаментальной библиотекой и начать срочно финансировать закупку специальной литературы через нее.

Глава XI МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ 1. Вводные замечания Первые организованные формы страхования здоровья относятся к средним векам (Нидерланды). Интенсивно МС начало развиваться только в XIX в. Так, в 60-70-х годах прошлого века на крупных заводах, например в немецкоязычной части Швейцарии, в Германии, России и других странах, стали создаваться кассы взаимопомощи, куда рабочие откладывали часть заработной платы для помощи заболевшим товарищам (7). Из касс взаимопомощи и выросли современные МСК. Следовательно, в большинстве западноевропейских стран частные и государственные системы МС возникли как результат реализации потребности общества в облегчении финансового бремени для отдельной личности в случае заболевания и в возложении этого бремени на общество в целом. Подобная задача первоначально решалась профсоюзами и кассами взаимопомощи и вплоть до начала XX в. оставалась почти исключительно в ведении частного сектора. Затем государство начало играть все более заметную роль в организации и финансировании здравоохранения. В большинстве стран первыми, кто выиграл от этого, были рабочие промышленности, что обусловливалось прежде всего влиянием профсоюзов (77).

В странах Запада сложилось, по существу, два основных типа систем финансирования здравоохранения: американская, основанная преимущест венно на самообеспечении населения в случае болезни, и западноевропейская, основанная в значительной степени на общественных фондах страхования.

Внутри второй системы можно выделить две группы стран. Первую группу составляют страны, где основная часть фондов (50-90%) формируется государством. В Великобритании, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений. В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено преимущественно по принципу социального страхования. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, но превалируют государственные субсидии. Вторая группа стран (ФРГ, Франция, Нидерланды, Бельгия и др.) -это страны, где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов трудящихся и предпринимателей при минимальном финансовом участии государства. Но во всех этих странах фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов (58). В развитых странах Запада системами МС охвачено от 90% до 99,8% населения. Степень охвата населения страхованием на случай болезни свидетельствует о доступности медицинской помощи для населения (58).

Выбор характера и формы МС в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания в стране (58).

В ходе дальнейшего изложения мы кратко охарактеризуем состояние медицинского страхования в некоторых, в основном промышленно развитых, странах мира (в алфавитном порядке), а затем подробнее (в отдельных главах) рассмотрим системы МС тех стран, которые имеют наиболее существенные и показательные особенности в его организации: Великобритании, Франции, ФРГ, Швейцарии и США.

2. Медицинское страхование в Австрии Обязательное (государственное) МС сформировалось на базе частного.

Основными законодательными инструментами дополнительного (частного) МС являются Закон о надзоре за страхованием и Закон о страховых контрактах.

Первый ведет свое начало от закона 1852 г. В то время страховые компании действовали как "ассоциации по страховым делам" и также под надзором государства защищали интересы членов ассоциаций.

Длительное время частное и государственное страхование выполняли одинаковые функции, хотя и в отношении разных групп населения. Такое положение изменилось с принятием в 1955 г. Основного закона по соци альному страхованию и последующим постепенным включением в госу дарственные страховые программы почти всех групп населения - особенно лиц свободных профессий. Сейчас частное МС лишь дополняет обязательное (98).

Структура, стоимость и финансы системы здравоохранения. Большая часть амбулаторной медицинской помощи обеспечивается частнопрактикующими врачами. Оплата в большинстве случаев устанавливается структурами социального страхования в форме общей суммы за квартал, а в некоторых случаях в форме оплаты за персональное обслуживание. Лишь изредка форма оплаты выбирается независимо от существующих правил. Амбулаторное обслуживание дополнено услугами вне-больничных кабинетов (АтЬи1аюпеп), где помощь оказывают врачи, специализированные в той или иной области.

Таких кабинетов насчитывается около 400. Крупнейшие из них работали (на конец 1987 г.) под эгидой государственных страховых организаций.

Стационарное лечение осуществляется исключительно в госпиталях, которые, согласно Закону о больницах, разделены на общие, специали зированные (для лечения специфических групп населения или болезней) и санатории (оснащение которых выше обычных стандартов для немедицинских и гостиничных услуг). Общие и специализированные больницы могут быть как государственными, так и частными. Работа в общественных интересах - один из наиболее значимых критериев для их финансирования общественными фондами. Больница считается работающей в интересах общества, если ее деятельность основана на принципе "бесприбыльности" и число коек "специальной категории"(коек, за которые требуется повышенная оплата, поскольку их расположение и удобства отвечают более высоким стандартам проживания и обслуживания) не превышает четвертой части от общего количества коек.

Больницы в большинстве случаев финансируются на основе системы оплаты за койко-день. Величина оплаты рассчитывается и утверждается ежегодно отдельно для каждой больницы, услуги которой относятся к определенному классу. Широко применяется система доплат. Так, пациент, имеющий государственную страховку общего класса, должен доплатить шилл. за день пребывания в больнице (1988 г.). Часто государственные страховые организации оплачивают только медицинские услуги и не принимают к оплате гостиничные.

Из-за постоянно нарастающей нехватки государственных общих и спе циализированных больниц введена частичная компенсация медицинских услуг, оказываемых частными больницами, из средств Больничного кооперативного фонда (KRAZAF), который финансируется общественными фондами, правительством, организациями “L_nder”, местными властями и из средств государственных организаций по страхованию. При лечении пациентов больницам приходится экономить средства. Частные больницы (а также все санатории) работают на основе полного хозрасчета и ответственны за финансирование любого дефицита средств, который у них может возникнуть. В последние годы больницы все чаще ощущают нехватку средств, особенно инвестиций. Субсидии, как правило, переводятся на счета KRAZAF государственных организаций по страхованию - или выделяются местным властям. В конце 1987 г. насчитывалось около 82 500 действующих коек в 340 больницах. Лечение в 160 из них (около 65% общего коечного фонда) дает право клиенту получать возмещение от KRAZAF (34, 98).

Общий обзор медицинского страхования. В Австрии существуют две взаимосвязанные формы МС: обеспечиваемое государством ОМС и частное (добровольное) МС. Государственное МС автоматически распространяется на всех граждан, работающих на постоянной основе и занятых полный рабочий день, и является обязательным почти для всех профессиональных групп независимо от их дохода. Им охвачено почти 99 % населения.

Государственные страховые фонды предназначены для оплаты лечения при любых видах болезней или при несчастном случае. Полисы ДМС используются преимущественно как дополнение к ОМС. Некоторые категории граждан вообще не имеют права выбора между частным и государственным страхованием (76, 98).

В Австрии существует четыре системы государственного страхования на случай болезни: общее страхование, охватывающее большую часть работающих;

страхование государственных служащих и пенсионеров;

страховые программы для работающих в системе торговли;

страхование работников лесного и сельского хозяйства. Государственная система охва тывает около 60% всех работающих. Кроме того, наряду с государственными системами страхования существуют и частные системы страхования здоровья, которые обслуживают около 90% взрослого населения (58).

Государственное страхование финансируется за счет взносов по соци альному обеспечению, которые выплачиваются как предпринимателями, так и работающими (наемные работники) или только самими страхуемыми (лица свободных профессий). Уровень страховых взносов по ОМС для работающих граждан зависит от их основного заработка (2,5 % от наибольшей зарплаты).

Однако при большом доходе этот расчетный уровень ограничен некоей предельной величиной, что делает более разумными требования общества к отдельной богатой личности. Если в страховку включены члены семьи страхуемого, то это не влияет на уровень вносимых взносов.

Так как большая часть австрийского населения обеспечивается госуда рственным страхованием, главная функция частного МС сегодня - возмещение лечения пациентов теми врачами, которые не связаны контрактами со страховыми организациями, и покрытие стоимости дополнительного комфорта в случае пребывания в больнице. Если человек вообще не имеет медицинской страховки, то, как правило, ему может оказываться минимальная медицинская помощь государственными лечебными учреждениями.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.