авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 8 ] --

Частные страховщики и виды покрытий. Контракты, заключенные с частными страховщиками, как правило, покрывают затраты на стационарное лечение (охват около 15% населения) или гарантируют фиксированную каждодневную выплату в случае пребывания в стационаре (охват около 23% населения). В первом случае восполняются плата за пребывание в больнице, лечение и материальные затраты. Такой тип страхования оформляется в виде полиса на дополнительные услуги к государственному МС, что обеспечивает возмещение затрат сверх положенного уровня, например за пребывание в палатах специальной категории в государственных некоммерческих (бесприбыльных) госпиталях или санаториях, и обеспечивает более высокий уровень обслуживания (свободный выбор врача, более комфортабельная обстановка, меньшее количество коек в палате, неограниченные часы посещения, выбор меню и т.п.), чем государственное страхование. Чем выше предлагаемый уровень сервиса, тем больше стоит страховка. Для обеспечения должного уровня сервиса страховщик заключает с больницей специальный договор на обслуживание застрахованных клиентов.

Страховка на основе оплаты за каждый день пребывания в больнице обеспечивает выплату страхового возмещения в виде фиксированной суммы за день пребывания в больнице без возможности изменения в оплате за лечение в случае необходимости. Такой тип страховки может использоваться как отдельно, так и вместе с первым видом страхования, хотя это и не общепринято.

Страхование амбулаторного лечения может использоваться только вместе с одним из вышеперечисленных видов больничных страховок. Эта комбинация известна как "страховка по медицинским затратам" и используется в основном людьми, не охваченными государственными программами страхования. Тем не менее иногда этот тип страховки применяется и клиентами, включенными в государственные программы, если они хотят консультироваться не только со специалистами, работающими в системе фондов ОМС, но и с другими врачами или если их программы ОМС обеспечивают лишь частичное возмещение стоимости амбулаторного лечения. Программы частного МС по болезни предполагают, что после окончания определенного периода отсрочки этот тип страхования обеспечивает страховую выплату за один день профессиональной занятости без учета того, где оказывается помощь - в стационаре или в поликлинике. Частные страховщики либо заключают соглашения с медицинскими ассоциациями относительно механизма определения гонораров врачей за амбулаторные операции (но не за другие услуги), либо договариваются с дневными стационарами, где и проводятся амбулаторные операции.

Страховые выплаты на случай болезни и страхование поездок за рубеж также доступны клиентам в виде специализированных программ. Медицинское страхование зарубежных поездок обеспечивает компенсацию 90% стоимости больничного и внебольничного лечения, которое санкционируется врачом, с учетом максимальной суммы возмещения, указанной в полисе. Стоимость страховки зависит от продолжительности путешествия и уровня выбранного сервиса.

Страховые выплаты по ДМС и величина страховых взносов зависят от оговоренного в контрактах уровня страховых премий, возраста и пола полисодержателя и облагаются налогом (1%). Независимо от типа частного МС величина налогообложения страховых выплат (которые считаются специальными затратами) меньше уровня налогообложения совокупного дохода гражданина. Законодательно установлен ежегодный максимум общих социальных затрат: 40 тыс. шилл. на плательщика и неработающего супруга плюс 5 тыс. шилл. на иные добавочные затраты. В добавление к максимуму 50% проверенных налоговыми службами специальных затрат могут быть отнесены к льготному налогообложению. Суммы, превышающие данную, уже не имеют налоговых льгот. В большинстве случаев взносы в частное МС освобождены от подоходного налога. Это относится как к общим больничным страховкам, так и к страховкам по каждодневной плате (по состоянию на января 1989 г.).

Проблемы и перспективы. В настоящее время соотношение между частным и обязательным медицинским страхованием довольно стабильно, и больших перемен в ближайшем будущем не ожидается. Между тем оба сектора характеризуются постоянным ростом цен на медицинское обслуживание.

Частным страховщикам приходится прилагать огромные усилия для обуздания цен, большие, чем это делает государственный страховой сектор. Перенос лечения из стационара в поликлинику, где цены ниже (разница цен отражается в специальных рейтингах), контракты с теми, кто обеспечивает более дешевое амбулаторное лечение, и другие инициативы расцениваются частными страховщиками как одни из самых эффективных способов сдерживания роста цен.

3. Медицинское страхование в Бельгии История развития. Государственное страхование по болезни и нетру доспособности выросло из частных базовых ассоциаций взаимопомощи, постепенно преобразовавшихся в совместные компании, статус которых до сих пор определяется законом 1894 г. По настоянию властей, совместные компании в 1944 г. были включены в систему социального страхования.

Декрет от 28 декабря 1944 г. установил обязательное страхование для трудящихся. Форма этой обязательной программы была утверждена законом от 9 августа 1963 г., в соответствии с которым эта программа делится на два сектора: сектор денежной компенсации, обеспечивающий финансовое возмещение, если договор заключается до определенного возраста, и сектор медицинских услуг, обеспечивающий возмещение до самой смерти. В дальнейшем в соответствии с королевским указом обязательным МС были охвачены и другие группы населения.

По закону от 9 августа 1963 г. был основан Национальный институт страхования здоровья и нетрудоспособности (INAMI) под покровительством министерства социального страхования. Институт отвечает за работу обоих упомянутых выше секторов и связан с пятью Национальными союзами обществ взаимопомощи и Вспомогательным фондом страхования здоровья и нетрудоспособности, который является государственной организацией (94,98).

Система страхования здоровья. Обязательное МС, управляемое госу дарством, играет доминирующую роль. Частное МС обеспечивает лишь ряд услуг, дополняющих государственное страхование, которым охвачено почти все население. Стоимость медицинских услуг по государственным программам составляет около 7 % валового национального продукта. Обязательное страхование охватывает 98 % бельгийцев, частное - только 1 %. Почти половина застрахованных состоят в католических обществах, созданных церковью, четверть - в социалистических обществах, созданных в рамках социал-демократического движения. Каждый фонд работает на основе принципов самоуправления и является членом Региональной ассоциации.

Медицинским страхованием управляет Национальный институт страхования по болезни и инвалидности, который готовит инструкции для страховых обществ и контролирует их (38, 98).

Финансирование здравоохранения. Для финансирования обязательного страхования здоровья используются страховые налоги, которые на уровне общенациональных фондов значительно обезличиваются. Предприниматель, заплатив налог за себя и за работника, выдает работнику квитанцию, которую тот сдает в свою страховую организацию. Страховая организация может получить деньги из регионального фонда только по предъявлении пакета собранных квитанций, что обеспечивает не только • строгий учет налогов, но и свободный выбор страховой компании. Правительство субсидирует бесприбыльные МСО.

Программа для занятых частично обеспечивается обязательными взносами рабочих и предпринимателей. Эти проценты с сумм, ограниченные различными потолками, вычитаются из общей компенсации. Лица свободных профессий (работающие на себя) платят единую ставку. Ресурсы также берутся из общественных фондов. Взносы пациентов дают дополнительные финансовые ресурсы.

Стоимость услуг включается в классификационный лист медицинского обслуживания, предусмотренный соглашениями. Проводящие лечение врачи, которые связаны контрактами с государственным сектором, могут отклоняться от этих соглашений только по специальным запросам клиентов. Затраты на медицинские услуги, включенные в классификационный лист, восполняются на 75% (в основном амбулаторное лечение) или на 100% (больничное лечение).

INAMI устанавливает ежегодно пересматриваемую цену за пребывание в общей палате. Затраты затем восполняются за счет взносов пациентов.

Пребывание в частной палате расценивается как специальное требование пациентов и дополнительно оплачивается, (размер оплаты устанавливается в каждой больнице). При возмещении затрат на лекарственную помощь используются ограничительные списки. Если лекарство включено в утвержденный соглашением список фармацевтических продуктов, то затраты на него возмещаются почти полностью (за вычетом доплат пациента). Для врачей введены лимиты ставок гонораров.

Ежегодно проводятся переговоры и заключаются соглашения по тарифам и условиям ОМС. В переговорах участвуют страховые организации и представители медицинских структур (больницы, врачи, фармакологи, медсестры и др.). Переговоры проводятся Национальным объединительным комитетом.

До реформы 1980 г. пенсионеры полностью освобождались от уплаты взносов на страхование здоровья, если до выхода на пенсию были клиентами страховой компании 15 и более лет. При меньшей продолжительности членства взносы уплачивались, но на льготных условиях. После реформы г. страховой взнос пенсионера составлял 2,18% его дохода. Позже он был снижен до 1,8%. Одновременно полностью освобождались от уплаты страховых налогов лица, чья пенсия была меньше 21 615 фр. (чуть более долл.). Участие в издержках при оказании стоматологической помощи для лиц старше 50 лет составляет в настоящее время не более 25%. Для того чтобы заинтересовать страховщиков, правительство возмещает страховым кассам, в которых застраховано много пенсионеров, суммы, компенсирующие затраты на административные нужды.

Частное медицинское страхование. Сфера активности частного сектора, работающего совместно с государственными программами, включает страховые возмещения медицинских затрат и выплаты по случаю профессиональной нетрудоспособности или инвалидности в случае, когда компенсации не выплачиваются государством. Развитие частного МС началось с групповых договоров страхования, заключаемых предпринимателями для своих служащих. Потом оно постепенно расширялось. Развитие сферы частного МС обусловлено постоянным увеличением взносов клиентов по государственным программам и спросом на более индивидуализированное страхование здоровья.

Частное МС производится смешанными страховыми компаниями. Однако значительная часть рынка удерживается в руках специализированных компаний. По закону от 1975 г. Департамент по страховому надзору (ОСА) следит за деятельностью частных МСО. Все компании должны следовать рекомендациям ОСА, любые отклонения программы страхования от этих условий должны быть им одобрены. В ряде случаев эти программы представляются на рассмотрение в страховой отдел министерства экономических дел.

Некоторые страховые кассы, работающие на принципах хозрасчета, предлагают дополнения к государственной компенсации. А между тем в настоящее время взносы по программам МС, которые не являются объектами надзора ОСА, не облагаются налогами по страховым контрактам. Это накладывает отпечаток на результаты конкурентной борьбы между частными МСО.

Страховые покрытия. Частные МСО предлагают страховые программы, обеспечивающие возмещение медицинских затрат, ежедневную компенсацию в случае нетрудоспособности и ежегодную плату при инвалидности. ОМС достаточно полно защищает тех страхуемых, которые не имеют специфических запросов. Та часть рынка, которая открыта частным страховщикам, состоит почти исключительно из клиентов, чьи специфические запросы не возмещаются стандартными выплатами, предлагаемыми по государственным программам. Поэтому частное МС дополняет государственные программы свободой выбора частной палаты в случае госпитализации и гарантией лечения у выбранного врача.

Частное МС может осуществляться в двух формах: 1) групповые стра ховки, где держатель страховок - предприниматель, который выбирает полис по желанию своих работников, страхуя, если надо, и членов их семьи;

2) персональные страховки, которые покупаются отдельными лицами. В первом случае страховые выплаты и взносы едины: возраст и пол в расчет не принимаются, за исключением тех владельцев полисов, которые желают их продлить после определенного возраста. Во втором случае плата устанавливается с учетом возраста и пола.

Большинство страховых компаний обеспечивают в основном страховки "большого риска", покрывающие расходы на госпитализацию и реже - на амбулаторное лечение определенных серьезных заболеваний. Эти страховки делятся на две категории: страховка цен (возмещаются потраченные средства) и единая страховка (возмещается определенная сумма за день пребывания в больнице). Некоторые страховые компании также предлагают страховки "малого риска", покрывающие все амбулаторное лечение (98).

Проблемы и перспективы. В настоящее время из-за больших финансовых трудностей существует тенденция к уменьшению страховых выплат со стороны государственных программ. Персональные взносы клиентов государственных программ регулярно повышаются и будут продолжать повышаться. Частное страхование по болезни и инвалидности будет играть все большую роль, так как оно обеспечивает более высокую степень гибкости и служит средством дополнения неповоротливой сети государственного страхования.

4. Медицинское страхование в Дании Многие датчане убеждены, что у них лучшая в мире система медицинского страхования. Здесь имеются прекрасные клиники и врачи, хорошее медицинское обслуживание, хотя существуют очереди на некоторые дорогие операции. Координация МС ведется на правительственном уровне.

Правительство имеет право контролировать МСК и лечебные учреждения.

Правительством планируется и финансируется борьба с острозаразными, социальными заболеваниями (туберкулез, венерические заболевания и др.).

Расходы на здравоохранение за счет центрального бюджета покрываются более чем на 50%. В фонд МС идет 22% от заработка (97).

Больничная помощь строго районирована. Большая часть госпиталей принадлежит муниципалитетам. В связи с тем что общая схема организации медицинской помощи во многом напоминает английскую, граждане Дании и Великобритании могут пользоваться услугами медицинских учреждений друг у друга. Число частнопрактикующих медицинских учреждений в Дании невелико.

Закон о страховании здоровья дает право всем гражданам страны, достигшим 16-летнего возраста, добровольно присоединиться к национальному фонду, контролируемому правительством. Лица, не достигшие 16-летнего возраста, обеспечиваются медицинской помощью как члены семей застрахованных. Все вступившие в фонд делятся на три группы: А, В, С (44, 77, 84). К группе А относятся лица, имеющие доход ниже установленных пределов. Эта группа пользуется всеми видами медицинской помощи бесплатно. Члены группы В дополнительно к вступительному страховому взносу оплачивают частично стоимость оказываемой им медицинской помощи. Группа С - это те (меньшинство), которые временно из-за отсутствия работы или в связи с инвалидностью не могут платить страховые взносы. Они пользуются услугами социальной и медицинской помощи, оказываемыми в пределах закона о социальной помощи. Введено бесплатное дородовое обследование женщин, что ограничило число посещений беременными врача. Все случаи обращения к врачу сверх лимита являются платными. Аналогичное правило действует в отношении детей, которые до 7 лет имеют право лишь на девять медицинских обследований у врача.

Имеются списки лекарств, составляемые Национальным комитетом по медикаментам департамента здравоохранения министерства внутренних дел.

За лекарства из списка 1 необходима доплата в размере 25%, за медикаменты из списка 2 - 50%. Полностью бесплатными для пациента лекарства являются только при оказании неотложной помощи (77, 83).

5. Медицинское страхование в Израиле В этой стране преобладает добровольное страхование здоровья, а обязательное государственное страхование существует только для военнослужащих и полицейских. ДМС почти полностью построено на коммерческой основе, т. е. организуется обществами взаимопомощи, профсоюзами (на неофициальной основе), благотворительными, религиозными и другими некоммерческими организациями.

В области частного МС работают более двух десятков (23 на сентябрь 1993 г.) страховых компаний. Однако предлагаемые ими программы обычно довольно узкие и не включают покрытие стоматологических услуг, пластической хирургии и некоторых других видов медицинской помощи.

Страховка свободно продается клиентам. Перечень услуг в различных компаниях варьируется. В области ОМС работают на бесприбыльной основе пять больничных касс. Они не являются коммерческими компаниями в полном смысле этого слова. По сути, это органы управления потоками денег страхователей. Они страхуют больничную и амбулаторную помощь. Одна из касс (наиболее дешевая) контролируется профсоюзами.

Заболевший пациент может обратиться в больницу самостоятельно, однако если окажется, что обращение является необоснованным, то больному придется оплачивать счет из своего кармана. В то же время, если врачи больницы подтверждают обоснованность его обращения, то лечение оплачивает соответствующая больничная касса - та, где клиент застрахован. В обычных же условиях на стационарное лечение имеют право направлять клиента только семейные врачи (врачи первичного приема). Эти врачи в Израиле (как и в Швеции) стоят на одной из самых низких ступеней в иерархии врачебных должностей (44,76, 83).

6. Медицинское страхование в Индии В каждом штате Индии имеется свое министерство здравоохранения. Во всех так называемых блоках общинного развития создан первичный центр здравоохранения на 80-100 коек. Каждый гражданин Индии теоретически вправе получать бесплатно тот минимум медицинской помощи, который могут оказать государственные учреждения любого уровня. Однако, как правило, в больницах взимают плату с пациентов в зависимости от размеров их дохода.

Бесплатно помощь оказывается только бедным. Имеется система социального страхования для работников фабрик и заводов более, чем с 20 работающими.

Этот вид страхования обеспечивает компенсацию в виде как выплат определенных денежных сумм, так и предоставления оговоренных соглашением медицинских услуг в случае болезни. Государственные служащие страхуются государством (100).

7. Медицинское страхование в Испании История. Страхование медицинских услуг начало развиваться в Испании во второй половине XIX в. Этот тип страхования не попадал под действие первого Закона о страховании 1908 г. Дальнейшее развитие МС связано с деятельностью особых компаний, известных под названием Igualatorios (от термина "Iguala" - "контракт по медицинскому страхованию"), где оно основывалось на использовании услуг семейного врача или врача общей практики. Врачу выплачивали определенную сумму в месяц за каждого прикрепленного клиента. Эта сумма гарантировала оплату медицинского обслуживания независимо от услуг, выполненных на самом деле. В большинстве случаев компаниями Igualatorios руководили врачи (98).

С 1925 г. деятельность этих компаний стала регулироваться Положением о страховании здоровья. В конечном счете этот тип страхования был включен во второй Закон о страховании 1954 г. Однако средств для его реализации не хватало. Эта ситуация оставалась неизменной вплоть до принятия Закона г., который действует и поныне и регламентирует деятельность всех страховых компаний независимо от их формы. Новое законодательство привело к концентрации рынка и образованию небольшого числа сравнительно крупных страховых компаний. Государственное МС было введено в 1943 г.

Особенности системы медицинского страхования. Государственным МС охвачено 96 % населения. Для частного страхования здоровья характерны две главные особенности: 1) обеспечение выплат частными страховщиками здоровья в большинстве случаев "натурой" и 2) использование частных программ ДМС в качестве альтернативной формы покрытия, а не как средства, дополняющего обязательное МС. Другими словами, владельцы полисов частного МС, которые по закону обязаны платить взносы по государственному МС, фактически теряют свое право на получение выплат по социальному обеспечению при покупке полиса добровольного МС по системе выплат "натурой". Поэтому в конечном счете эти клиенты платят дважды за то же страхование: один раз в виде налога за обязательное МС, которым они теперь не могут пользоваться, и второй раз в виде отдельных взносов по добровольному МС, которым они в основном и пользуются. Эта ситуация существует с момента введения государственного МС.

Частное МС включает различные программы. Первая - проводит стра хование с целью возмещения стоимости лечения (seguro de enfermedad). В форме единообразных выплат в основном обеспечивается покрытие затрат.

Величина возмещения оговаривается в каждом отдельном случае. Тем не менее этот тип страхования значительно ограничен и охватывает немногим более 5% от совокупного премиального фонда.

Вторая программа страхования медицинского обслуживания (seguro de asistencia sanitaria) производит выплаты "натурой". Она имеет гораздо большее значение. Страхователи обеспечивают страхуемым особый уровень сервиса в случае болезни или несчастного случая. Страхование медицинского обслуживания охватывает примерно 95% совокупного премиального дохода по страхованию здоровья. Страхование медицинских затрат включает прежде всего хирургию. В этом случае оплата хирургических операций может по закону проводиться на основе возмещения расходов, однако владелец полиса не может быть уверен, достаточна ли будет компенсация для покрытия медицинских затрат. Система страхования медицинских услуг ("натурой") дает ему эту уверенность.

Хотя государственные МСО, как правило, имеют хороших врачей и лучше оснащены, чем частные больницы, лечение в них зачастую неу довлетворительно, а со временем становится все хуже. Частное же МС предлагает все более быстрое и качественное лечение и больший уровень комфорта (комфортабельные палаты и т.д.). Так, если во время основного приема врачебные кабинеты переполнены больными, в дополнительное время врач тщательно осматривает обладателей частных полисов.

Из этой системы имеются исключения. Например, закон позволяет государственным служащим и военному персоналу свободно выбирать между выплатами по системе социального обеспечения и выплатами частных МСК. В течение года имеются две фиксированные даты, когда страхуемый может, если пожелает, перейти из одной системы, или программы, в другую (этот переход возможен и в иное время, если есть законные причины на это, однако такие случаи обычно рассматриваются очень тщательно). Интересно, что 92% государственных служащих выбрали частное страхование (1989 г.). Эта ситуация практически не изменяется с 1975 г., когда эта система была введена.

Частное МС производится компаниями, которые имеют лицензию. Их деятельность контролируется властями. Независимо от формы собственности и прибыльности деятельность частных МСО регламентируется одним и тем же законодательством. Страховые возмещения могут быть разделены на две категории: страхование медицинских затрат и страхование для обеспечения ежедневного пособия. Из-за особенностей испанской системы здравоохранения программа МС, допускающая свободный выбор врача и больницы, гражданами выбирается реже. Более распространены программы страхования, обеспечивающие единообразные компенсации вне зависимости от категорий выплат и содержания контракта. По закону от 1984 г.

страхование для обеспечения выплат в натуральном виде (in kind) разделено на две основные системы: подушную систему оплаты (per capita), по которой страховая компания обеспечивает владельца полиса единой программой охраны здоровья, а врачам платят по числу пролеченных пациентов, и систему оплаты за индивидуальные случаи, по которой страховые компании имеют медицинскую сеть, дополняющую медицинские учреждения в системе здравоохранения. Эта сеть может включать иногда до нескольких тысяч врачей, и владелец полиса свободно выбирает своего доктора. По обеим страховым системам существует три категории покрытия: покрытие всех выплат "натурой", ограниченное покрытие и суженное покрытие. Первое включает лечение врачом общей практики и специалистами, вызовы на дом и пребывание в больнице;

второе покрывает только вызовы на дом;

третье еще больше урезано. Во всех случаях различные дополнительные услуги могут покрываться добровольным страхованием (98).

Проблемы и перспективы. Со времени вступления в силу Закона от 1984 г.

стало очевидным, что свободная страховая система привела к большей дифференциации в покрытиях и к перестройке сложившихся сочетаний выплат в полных, ограниченных и редуцированных категориях. По этому закону на рынок были допущены специальные неполные страховые программы, которые обеспечивали только неотложную терапию, педиатрическое, гериатрическое, стоматологическое обслуживание и т.д.

Тем не менее в ближайшие годы вероятнее всего значительных изменений в структуре МС не произойдет. Государственная система страхования здоровья достигла уровня, который может поддерживаться только с большим трудом.

Кооперация между частным и государственным МС в проведении медицинского социального обеспечения будет, безусловно, решающим фактором развития системы МС. Тем не менее развитие частного МС будет зависеть от формы организации этого взаимодействия. В настоящее время определенный тип кооперации существует только в области страхования здоровья для государственных служащих и военного персонала, которые свободны в выборе страховой системы. Частный сектор надеется, что рамки подобной кооперации будут расширены. И это уже происходит.

8. Медицинское страхование в Италии Частное МС в этой стране было основано обществами взаимопомощи и некоторыми частными страховщиками в начале XX в. Тем не менее только в последние годы стал наблюдаться заметный рост рынка частного МС (иногда до 25% прироста совокупного премиального фонда в год). Однако большая часть этого прироста приходится на полисы страхования от несчастных случаев.

Охрану здоровья контролирует министерство здравоохранения, которое состоит из семи управлений. Главная его функция - контроль за качеством медицинского обслуживания. Местные власти обладают очень широкими правами. В органах местного самоуправления провинций имеется отдел, возглавляемый врачом. Кроме того, есть совет здравоохранения, подчиненный префекту. В общине врач, возглавляющий отдел здравоохранения, отвечает за обеспечение медицинского обслуживания местного населения. Основу здравоохранения составляют частнопрактикующие врачи, работающие по соглашению с органами социального страхования (98).

Национальная служба здоровья в Италии обеспечивает медицинское обслуживание всех итальянцев, вне зависимости от их занятости. Хотя единой системы страхования на случай болезни не существует, тем не менее 92% населения страны застрахованы в различных социальных институтах, каждый из которых помогает в оказании медицинской помощи определенной категории населения. Наиболее крупным является Национальный институт страхования на случай болезни (50% населения страны застрахованы здесь) (44, 98).

Финансы МС. Финансирование МС основано на взносах работающих и взносах работодателей. Прямые взносы, пропорциональные годовому доходу, являются главным источником финансирования. Размер страховых взносов рассчитывается в соответствии с возрастом страхуемого на момент покупки полиса. Взносы платятся ежегодно. Основную часть финансовых ресурсов страховых касс составляют платежи работодателей (более 80 %), сами застрахованные вносят около 9 % от общей суммы, государство предоставляет субсидии в пределах 7-8 %. 20% от заработка работника идет на медицинское и социальное страхование. Государство принимает незначительное участие в деятельности медицинских страховых касс, покрывая только возможный финансовый дефицит.

Постоянно растет стоимость больничного обслуживания (ежегодно на 20 22%). Это привело к тому, что страховые кассы не успевают корректировать тарифы и часть стоимости услуг ложится на плечи пациентов. Инфляция становится все более ощутимой, особенно в последние годы, после начала серии громких процессов над коррумпированными чиновниками. Для смягчения негативного влияния инфляции на процессы МС был принят так называемый принцип индекс-связанных выплат и премий: страховые премии увеличиваются автоматически одновременно с повышением цен. Этот принцип распространяется и на страховые возмещения. Механизм индексации основан на использовании так называемых национальных индексов, которые в целом учитывают рост стоимости медицинских услуг и публикуются Центральным институтом статистики. На такой основе работает практически весь рынок частного МС (98).

Страховые медицинские организации. Национальный институт страхо вания по болезни является полукоммерческой организацией, фонды которой формируются из взносов застрахованных и предпринимателей и которая фактически руководит делом оказания лечебной помощи большинству населения. Министерство здравоохранения дает деньги для поддержки отсталых районов. Страховые кассы имеют свои собственные лечебные учреждения, а также заключают соглашения с частными лечебницами для обслуживания застрахованных. Если больной лечится в учреждении, не связанном соглашением со страховой организацией, все расходы по медицинскому обслуживанию несет он сам.

Частное МС осуществляется компаниями, которые не занимаются ж страхованием жизни. В основном это неспециализированные компании, которые имеют лицензию министерства для проведения данного типа страхования. Страховщики вправе устанавливать свои собственные уровни тарифов и программы страхования, но должны подчиняться контролю властей.

Национальная ассоциация страховщиков регулярно публикует свои предложения по составлению программ частного МС, которые рекомендуется использовать частным страховщикам.

В настоящее время полисы МС, как правило, не включают перечни различных типов заболеваний. Они ограничиваются следующим определением:

"ухудшение здоровья, которое не является результатом несчастного случая".

Полисы обеспечивают возмещение стоимости лечения как при заболеваниях, так и при несчастных случаях. В принципе служба здоровья производит полную оплату медицинского обслуживания. Но существует ряд обязательных доплат, которые вносятся клиентом даже в случае госпитализации (например, плата за гостиничные услуги) (98).

Список медицинских услуг, обеспечиваемых службой здоровья, очень широк. Он включает:

- визиты к врачу общей практики, который выбирается клиентом, застрахованным в системе государственного страхования, из списков, утверж денных службой здоровья, а также визиты к специалистам, к которым врач общей практики может направить пациентов в случае необходимости;

- радиологические исследования;

- госпитализацию и связанные с этим медицинские услуги;

- лекарственные средства;

- оплату стоимости дополнительного лечения, например минеральными водами.

Государственные страховые программы также обеспечивают своим членам базовое покрытие в форме возмещения стоимости любого лечения в больницах, не связанных с национальной службой здоровья. Условия и ограничения этого покрытия устанавливаются каждым отдельным регионом.

Закон также позволяет приобрести более оптимальную частную медицинскую страховку, которая не финансируется ни прямо, ни косвенно общественными организациями и учреждениями.

Частное МС предлагает исчерпывающий список программ страхования здоровья, включая:

- возмещение стоимости госпитализации (пребывание в больнице, тера певтическое и хирургическое лечение и т.д.) и затрат, связанных с выздоровлением;

- возмещение стоимости амбулаторного лечения;

- ежедневные выплаты во время госпитализации;

- возмещение стоимости лечения зубов (только групповое страхование);

- ежедневные выплаты в связи с потерей дохода;

- выплаты по профессиональной нетрудоспособности в случае болезни.

Индивидуальные договоры частного МС обычно заключаются сроком на 5- лет и могут быть автоматически продлены. Страхуемый, если захочет, имеет право расторгнуть контракт к концу срока (98).

Проблемы и перспективы. В настоящее время частное МС имеет довольно ограниченное значение и составляет около 2,5% общего премиального дохода страхования, исключая страхование жизни. По сравнению с национальной службой здоровья оно играет лишь вспомогательную роль в охране здоровья.

Но вклад его важен, поскольку оно предлагает клиентам массу путей удовлетворения отдельных специфических потребностей в области МС. В условиях экономического кризиса перспективы его развития особенно велики.

9. Медицинское страхование в Канаде Страхованием здоровья, которое осуществляется государственными органами, охвачены все канадцы, МС финансируется за счет федеральных и местных налогов. Большое значение имеют бюджетные средства.

Финансирование здравоохранения осуществляется через Национальную систему страхования здоровья. Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена: им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного страхования, например частные больничные палаты, услуги косметической хирургии. Такая система позволяет эффективно сдерживать расходы на медицинские услуги, резко снизить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения, но достигают 6-8% от общих расходов на содержание больницы) (55).

Всем гражданам Канады гарантируется медицинская помощь, размер которой не зависит от величины страхового взноса. Денежные средства производителям медицинских услуг поступают через: федеральные фонды и фонды провинциальных бюджетов;

фонды частных страховых компаний;

добровольные пожертвования. Доля общественных фондов в общих расходах здравоохранения составляет 70%. Федеральное правительство обеспечивает единовременную субсидию для каждой провинции, которая зависит от численности населения и уровня благосостояния региона. Не достающие средства пополняются из провинциальных налогов;

финанси рованию из местных налогов отдается предпочтение, так как считается, что сбор специальных страховых взносов влечет за собой рост административных расходов. Обычно расходы на здравоохранение составляют около 1/3 от общих годовых расходов провинций (44, 55, 80).

В Канаде страховой взнос по ОМС выступает в качестве дополнительного налога на здравоохранение ко всем остальным налогам и составляет 2% к заработной плате. Система социального страхования построена по принципу равного участия федеральных и местных властей. Имеется перечень тех категорий страхующихся, которые либо уплачивают более низкий страховой взнос, либо совсем освобождаются от него. Он охватывает более 29% всех застрахованных.

Средствами распоряжаются провинциальные департаменты здравоох ранения. В ряде провинций руководство программами ОС осуществляют специальные комиссии, подконтрольные департаменту. Чтобы провинция могла получить допуск к федеральным фондам, медицинская помощь должна быть всеобщей, универсальной (охват всех необходимых услуг), некоммерческой;

льготы должны сохраняться при поездках клиента.

ЛПУ. В Канаде больницы работают на договорной основе с управлениями здравоохранения провинций и финансируются из страховых фондов.

Деятельность больниц оплачивается по нормативу текущих затрат на одного пациента, определяемому отдельно для каждого из них. В последнее время большое внимание уделяется дифференциации категорий сложности больных и формированию ДРГ. Показатель плановой численности пациенто-дней получается аналитическим путем. Органы управления на местах при активном участии МСО собирают данные об использовании ресурсов больницы. Главные из них - число и структура пролеченных больных, средняя продолжительность пребывания на больничной койке. Эти данные сравниваются со средними показателями других больниц, которые сгруппированы по размеру и профилю.

Допускаемые отклонения от средних величин могут быть вызваны половозрастным и этническим составом пациентов (58).

Базой бюджета больниц служит число плановых пациенто-дней вместе с индивидуально определенными нормативами текущих издержек, утверж денными управлением провинции. Этот бюджет не зафиксирован жестко. МСО перечисляют деньги 2 раза в месяц. По результатам деятельности больниц проводится анализ и корректировка бюджета. В случае превышения плановых (расчетных) показателей включаются в действие контрольные механизмы, имеющие целью обнаружить элементы расточительства и неэффективной работы. Если руководству больницы удается доказать неизбежность отклонений, то МСО добавляет им необходимые суммы из специально формируемого для этих целей финансового резерва. В случае если загрузка больниц оказывается ниже плановой или доказана неэффективность их работы, МСО могут сократить их бюджет (58).

В нормативы затрат на пациенто-день не включаются капитальные затраты. Основная их часть финансируется государством на программно целевой основе или из средств, собранных по подписке местными предприятиями и организациями. Это вызвано стремлением взять под контроль инвестиционный процесс в больничном секторе, сдержать стремительную "технизацию" медицины, снизить темпы роста стоимости лечения.

Правительства провинций финансируют новое строительство на основе анализа потребностей и с учетом затрат больниц. Что же касается основной части медицинской аппаратуры, вычислительной техники, прочего оборудования, то все это приобретается за счет амортизационного фонда и собственных накоплений больниц (58).

Страховые покрытия. Имеется два плана медицинского страхования.

Первый охватывает стационарные услуги, второй - услуги врачей. Первый не финансирует услуги специализированных туберкулезных и психиатрических больниц, домов сестринского ухода, пансионатов для лиц пожилого возраста.

Дома сестринского ухода и другие попечительские медицинские учреждения финансируются по провинциальным программам социальной помощи.

Провинциальные программы страхования стационарной помощи не оплачивают расходов по лечению профессиональных заболеваний и производственных травм. Эти расходы возмещаются по специализированным планам «компенсации работающих лиц». В план включаются услуги стоматологической хирургии, оказываемые в стационарах. Все провинции финансируют стоматологические услуги для определенных категорий лиц и большей части для детей.

Большинство стационаров и врачей являются частными. Оплата идет на основе гонорара - за услугу. Однако тарифы на медицинские услуги ре гулируются правительством и ежегодно пересматриваются на переговорах между провинциальными властями и профессиональной ассоциацией медицинских работников. Предусмотрено финансовое наказание для про винций, которые лояльно относятся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов. Стационары также обсуждают свой бюджет с провинциальными органами здравоохранения. Так, шесть провинций и две территории запретили частным компаниям предлагать те виды услуг, которые подлежат оплате провинциями (55).

Если канадец уезжает из страны на срок, превышающий 60 дней, он должен приобрести частную медицинскую страховку. Если канадская компания не будет удовлетворена качеством лечения или ценой (такое случается и со страховыми компаниями), например, если выписан счет на 1 тыс. долл., а страховая компания согласна оплатить лишь 700 долл., то 300 долл. остаются неоплаченными и больница отсылает счет на оставшуюся сумму клиенту.

Однако если клиент откажется платить, то госпиталь потеряет деньги.

Проблемы и перспективы. Строгий контроль над медицинскими расходами сильно сдерживает темпы внедрения новейших медицинских технологий. Очень тщательно взвешиваются достоинства и недостатки новой медицинской технологии перед тем, как принять окончательное решение о целесообразности применения ее в условиях ограниченного ресурсного потенциала страны. Это приводит к тому, что здравоохранение в Канаде отстает по технологическому уровню от здравоохранения в США. Поэтому в политических кругах из-за постоянного давления со стороны врачебных ассоциаций всерьез обсуждаются варианты, дающие больший простор деятельности частных страховщиков.

10. Медицинское страхование в Нидерландах В этой стране впервые страхование здоровья было осуществлено в средневековых цехах, которые обеспечивали своим членам финансовую поддержку в случае болезни. К концу XVIII в. цехи были распущены, а об разовавшиеся пустоты заполнены благотворительными организациями церкви, нанимателями и (в случае медицинских затрат) врачами, которые для достижения уровня финансовой безопасности для себя начали проводить лечение с последующей компенсацией своих расходов на основе создания так называемых врачебных фондов, питаемых взносами клиентов (98).

Структура здравоохранения. Основой здравоохранения является система социального страхования в совокупности с традиционной для стран Северной Европы системой семейного врача. Система обязательного социального страхования работающих, имеющих доход ниже определенного уровня, охватывает в настоящее время 3/4 населения и делает медицинскую помощь общедоступной. Частнопрактикующие врачи общей практики, а их большинство, работают в содружестве с частнопрактикующими специалистами и зубными врачами. После заключения врача общей практики о необходимости того или иного вида лечения больного автоматически вступает в действие определенная система медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках системы социального страхования ока зывается на дому (в случае необходимости), в кабинете врача, в медицинском учреждении частного или благотворительного характера. Например, органы социального страхования оплачивают роды только в том случае, если имеется выданное врачом направление. Сам же врач заинтересован в том, чтобы роды проходили в домашних условиях. Поэтому в родильных домах рожают только 12% женщин.

Чрезмерная нагрузка врачей предотвращается тем, что каждый пациент сверх установленного размера практики врача обслуживается по более низким тарифам (58).

Медицинское страхование. Административная структура службы здоровья разделена на три сектора: планирования, рейтинга и финансов. Со ответствующие законодательные акты также разделены на три категории:

Закон об организациях службы здоровья (WWG) - планирующий закон;

Закон о рейтинге в секторе здравоохранения (WTG) - ранжирующий закон;

Закон о фондах страхования здоровья и Общий закон по исключительным медицинским затратам (ZFW/AWBZ) - финансирующие законы.

Система МС подразделяется на следующие типы. Государственное МС согласно AWBZ обязательно для всех голландских граждан. Этот тип МС обеспечивает покрытие лечения главным образом затяжных и дорогостоящих заболеваний (например, уход в частных больницах). Страховые возмещения производятся в натуральной форме (in kind), без прямых денежных выплат.

Этот тип страхования обеспечивается как государственными, так и частными секторами (включая организации, проводящие социальное страхование здоровья). Взносы подсчитываются как процент дохода до определенной максимальной суммы. Взносы платятся как нанимателями, так и самими работниками.

Государственное страхование здоровья согласно ZFW также обязательно и охватывает служащих и лиц, имеющих доходы ниже определенного уровня.

Взносы состоят из части, рассчитываемой исходя из дохода, но с использованием установленного максимума, и номинальной суммы (с 1 января 1989 г.). Страхуемые имеют право получать выплаты в натуральной форме.

Это страхование обеспечивается через 40 фондов страхования здоровья, работающих в качестве государственных организаций страхования.

Государственно-общественный сектор страхования здоровья включает определенные группы занятых в общественных службах (провинциальный и местный персонал управления), которые подлежат обязательному членству в социальных программах страхования здоровья. Виды выплат более или менее соответствуют тем, которые предлагаются фондом страхования здоровья.

Уровень взносов зависит от дохода, подлежащего лимитированию по максимуму.

Частное МС может быть выбрано лицом, которое не входит в выше перечисленные группы и не охвачено указанными типами государственного страхования. Оно основано на Законе о доступе к страхованию здоровья (WTZ), который вступил в силу в 1986 г. По WTZ применяются стандартные виды выплат, хотя сфера выплат варьируется.

Финансирование здравоохранения. Расходы на здравоохранение состав ляют более 8,5% от национального дохода. В финансировании здравоохра нения значительную роль играют благотворительные фонды и миссионеры.

77% денег поступает от застрахованных, 23% - из национальных, провинциальных и местных фондов. Взнос каждого застрахованного клиента возрастает ежегодно (по мере его старения). Однако после 50 лет страховой взнос не меняется. Частные МСО не вправе отказывать в страховании лицам старше 65 лет. Одновременно для пожилых создана специальная государственная программа страхования здоровья. Доля застрахованных составляет более 50 %, работодатели вносят более 40 %, государство субсидирует более 6 % расходов по МС.

Сбор страховых платежей производится по производственному принципу в каждом из 25 секторов экономики специальными ассоциациями, включающими представителей предпринимателей и работающих. Собрав социальные налоги, каждая ассоциация направляет их в центральные фонды различных социальных программ. Управляет фондами и программами страхования здоровья Ассоциация страховых компаний. В ее задачу входит распределение средств между первичными страховыми организациями (25, 72, 84).

Субсидии предоставляются страховым компаниям для покрытия разницы между платежами за счет взносов и реальными ценами на медицинские услуги для бедных и безработных. Ценообразование строится на основе соглашения между страховщиком и ЛПУ, что ведет к борьбе медиков за средства страховщиков (72).

Медицинские страховые организации. Деятельность территориальных страховых организаций регулируется центральным советом страховых фондов, состоящим из представителей работодателей, профсоюзов, ассоциаций пациентов, больничных и врачебных ассоциаций, органов управления. Этот орган не является правительственным, но наделен рядом полномочий: следит за тем, чтобы страховые организации не отказывали населению в страховании;

контролирует расходование средств;

определяет требования к представлению информации о составе застрахованных, объеме расходов, числе и структуре пролеченных по страховым программам больных и т.д. Эта информация необходима для определения норматива централизованного финансирования страховых организаций, расчетов ставок страховых взносов и тарифов.

Страховые кассы одновременно выполняют и операции по добровольному страхованию (92,93).

Частное медицинское страхование. Частное МС в основном специали зируется на обеспечении покрытия финансовых последствий болезни. Имеется четкое разделение между страхованием стоимости амбулаторного и стационарного лечения и страхованием от потери дохода вследствие болезни или несчастного случая. Частное МС по механизму компенсации отличается и от страхования жизни, поскольку затраты, понесенные владельцем полиса, возмещаются страхователем.

МСО финансируют страхование здоровья несколькими путями. Чаще всего они используют так называемую систему "плати-как-идет", по которой величина премии устанавливается на различном уровне каждый год в соответствии с ценами на покрываемые медицинские услуги, применимыми ко всем пользователям. Отдел страхования в центре обеспечивает субсидии на случай увеличения среднего возраста страхуемых в виде технических резервов. Реже используется так называемый фондовый метод, когда каждый страхуемый накапливает свой собственный фонд в течение срока контракта, платя непропорционально высокие премии в начале действия полиса и более низкие - на поздних стадиях. Более высокие премии, выплачиваемые молодыми страхуемыми, используются для образования резерва, который покрывает расходы, затрачиваемые в более пожилом возрасте (72).

Страховщики и покрытия. Частное МС в Нидерландах проводится страховыми компаниями, не занимающимися страхованием жизни. Они разделяются на специализированных страховщиков, производящих только страхование здоровья, и смешанные компании, которые в дополнение к страхованию здоровья занимаются и другими видами страхования. По формам собственности преобладают страховщики, действующие на основе принципов взаимопомощи. Часть компаний работает на коммерческой базе, часть (в особенности связанные с фондами страхования здоровья) функционирует на бесприбыльной основе. По закону страховые компании, занимающиеся частным МС, подконтрольны отделу по страхованию правительства. Одна из важнейших задач его - контроль за платежеспособностью страховых компаний (72,93).

Обычно страховые компании свободны в установлении условий страхования и уровня премий. Только программа WTZ. работает на основе стандартных взносов, по которым уровень премий государственного стра хования определяется принадлежностью к той или иной группе населения. В основном перечень страховых покрытий аналогичен перечню, обеспе чиваемому государственным страхованием здоровья. Как правило, частное МС используется для того, чтобы иметь возможность лечиться в частной больнице, и обеспечивает дополнительные выплаты при заболевании (98,103).


Для контроля качества лечения создана национальная база данных по статистическим профилям, заведен полный мониторинг динамики здоровья населения всей страны, учет всех затрат тотально компьютеризирован (84, 96).

Оказание долговременной медицинской помощи обеспечивает программа AWBZ. Ее деятельность привела к тому, что ежегодно в домах сестринского ухода получают лечение около 6% всех голландцев старше 65 лет. Тем самым разработана и апробирована очень популярная в Европе модель организации долговременной помощи на дому. Отшлифован особый тип социального работника - специалиста по оказанию долговременной помощи. Под эгидой программы создана сеть учреждений для ухода за инвалидами. Подобные учреждения функционируют на бесприбыльной основе. Для их пациентов услуги бесплатны (72).

Реформа медицинского страхования. В 1986 г. правительство создало комитет (Dekker Committee) для выработки предложений по реформированию голландской системы здравоохранения с особенным упором на сдерживание цен на медицинские услуги под контролем. Годом позже этот комитет опубликовал доклад, в котором рекомендован широкий набор мер по реформе здравоохранения (72, 83, 92).

Сейчас "План Деккера" по реформированию медицинского страхования внедряется. Суть его в том, чтобы заменить действующие фрагментарные страховые программы универсальной системой ОМС. В роли страховщиков будет выступать множество коммерческих и некоммерческих страховых компаний. Планируется предоставить каждому гражданину право свободно прикрепляться как к действующим структурам, так и к коммерческим страховым компаниям. Чтобы исключить отбор застрахованных, предполагается до предела формализовать схему формирования и распределения страховых фондов. Сначала все страховые взносы поступают в централизованный фонд (совет фондов МС – Council of Health Insurance Funds), а затем распределяются между страховщиками в зависимости от числа и структуры застрахованных по законодательно утвержденной формуле, учитывающей факторы риска. Тем самым делается попытка создать конкурентную среду, не нарушив принцип общественной солидарности:

страховые средства централизуются и перераспределяются в пользу наиболее уязвимых категорий населения. Идея централизации, с одной стороны, обеспечит общественную солидарность (все делают взносы по единой ставке безотносительно к фактору риска), с другой -направит конкуренцию страховщиков в нужное русло: не на отбор клиентов, а на поиск эффективных форм взаимодействия с медицинскими учреждениями. При этом страховщики не заинтересованы в отборе контингента застрахованных, поскольку различия в вероятном уровне расходов па медицинскую помощь отражены в нормативе средств, поступающих в расчете на каждую категорию застрахованных (72, 92, 98).

В процессе сбора средств актуарный принцип расчета рисков отвергается, но при распределении средств из центрального фонда учитываются факторы риска. Норматив дифференцируется для каждой группы застрахованных. Иными словами, актуарный принцип используется на стадии распределения, а не формирования фондов (98).

Многие функции управления и планирования ресурсов переходят к страховым организациям. Минздрав обеспечивает: качество медицинской помощи, поддержку менее развитых районов, сглаживание различий в уровне доступности лечения для разных групп населения, предоставление страховщикам всей необходимой информации. Важная функция государства создание дополнительных условий, исключающих или ограничивающих отбор страховщиками клиентов. Правительство должно быть ответственно за определение содержания списка гарантированных выплат и за размер взносов или премий, фиксированных как процент от дохода пациента.

Система страхования здоровья должна основываться на принципе обес печения одинаковых выплат и премий для каждого гражданина независимо от того, государственная или частная страховая программа используется.

Программа страховых покрытий будет покрывать около 85% затрат секторов здравоохранения и социального обеспечения. Не будет различий между медицинскими и социальными страховыми выплатами.

Предлагается ввести единую для всех категорий населения ставку страхового взноса, рассчитанную как процент от фонда дохода и не отражающую индивидуальные риски. Собранные на этой основе средства концентрируются в центральном страховом фонде и затем возвращаются страховщику, которого выбрал индивидуум или представляющий его интересы страхователь. Платеж страховщику осуществляется на основе взвешенного норматива на одного застрахованного, отражающего факторы риска: возраст, пол, состояние здоровья, прежний объем потребления медицинской помощи и т.д. Каждой группе риска соответствует определенный размер отчислений из центрального фонда. Страховая компания, взявшись за страхование определенного контингента населения, должна знать, что независимо от состава застрахованных она получит отчисления, отражающие возможный объем расходов.

Страховые премии должны состоять из двух частей: первая - определяется исходя из дохода пациента, вторая - в виде номинальной суммы. Все голландские граждане обязаны иметь медицинскую страховку, страховщики не могут отказывать своим клиентам. Можно выбрать программу частного МС для покрытия выплат, которых нет в списке гарантированных выплат (примерно 15%), посредством дополнительного страхования. Принятие такого страхования также должно быть обязательным. Номинальный взнос, или премия, должны уплачиваться и за него. Та часть страховой премии, которая фиксирована как процент от дохода, собирается специальным налоговым учреждением и передается в центральный фонд. Определенная часть премии выплачивается страхователем непосредственно страховщику. Размер ее зависит от мнения страховщика в отношении платежеспособности клиента.

Возмещения затрат на медицинские услуги, включенные в обязательную программу, финансируются в основном без участия централизованного фонда, который распределяет суммы страховщикам на основе возмещаемого риска.

Центральный фонд также финансирует затраты на профилактику заболеваний, исследовательские и поисковые проекты.

В дополнение к страховому взносу, идущему в центральный фонд, каждый застрахованный платит твердую сумму непосредственно выбранному страховщику. Назначение этого платежа - стимулировать поиск наиболее эффективных страховых организаций. Если страховщик обеспечит экономию выделенных ему средств, то он может снизить размер личного участия застрахованного и тем самым привлечь дополнительных клиентов. При этом, чтобы исключить возможное перекладывание рисков на самих застрахованных, закон устанавливает, что сумма личного платежа должна быть одинаковой для всех клиентов страховщика. Тем самым размер прямых платежей застрахованных будет главным фактором, определяющим уровень конкурентоспособности страховщика.

Для того чтобы помочь страховым компаниям, взявшимся за страхование сложных категорий населения, но не сумевшим вписаться в норматив страховых платежей из центрального фонда, создан фонд, из которого покрываются дополнительные, не учитываемые в нормативе издержки. По существу, это перестраховочный фонд, что обусловлено тем, что никакой норматив не способен отразить все индивидуальные риски. При индивидуальном страховании реально можно предсказать не более 15% годовой вариации расходов застрахованных (105). Любая формула платежей несовершенна, и чем она грубее, тем больше возможностей у страховщиков отбирать клиентов. В пределах одной группы застрахованных с равным размером платежа могут быть люди с совершенно разной вероятностью заболеваний. Страховщик, имеющий больше информации о контингентах населения, может легко выделить выгодных для себя клиентов и исключить невыгодных. Перестраховочный фонд позволяет снизить потребность в выделении таких групп. Страховщик, сумевший доказать заниженность норматива, получает дотацию.

Как известно, если срок договора удлиняется, то предсказать расходы становится труднее и стимулы к отбору снижаются. Поэтому правительство настаивает на минимальном сроке договора в 2 года. Считается, что возможности страховых компаний оценивать риски при этом резко снизятся и они будут принимать к страхованию всех нуждающихся. Предлагается также отказаться от института страхового агента, работающего индивидуально с клиентом, поскольку он способен склонить невыгодных клиентов к отказу от услуг страховой компании.

Весьма высокие требования устанавливаются к содержанию договора страхования. Обязательно включение в него определенных видов медицинских специальностей, вводятся жесткие требования в отношении размера доплат, физической доступности услуг. Предлагается также система потребительской оценки деятельности страховщиков. Ее главный элемент - сбор информации о мотивах смены страховой программы и страховщика. Застрахованным предоставляется возможность высказать свои претензии по поводу условий страхования, набора предлагаемых услуг, случаев отклонения от обязательств, отбора застрахованных, размера их личных доплат. Вся эта информация концентрируется в центральном страховом фонде и служит основанием для рассмотрения запросов страховщиков на дотации из резервного фонда.

После 1 мая 1989 г. частная страховка, имеющаяся у лиц в возрасте лет и выше, подлежит исправлению в соответствии с правилами ОМС.

Страховщики не вправе отказаться от этого. Право получить исправленную страховку сейчас распространено на всех, кто, имея полис частного МС, достиг возраста 65 лет.

11. Медицинское страхование в Норвегии 75% стоимости услуг, оказываемых службами здравоохранения, покры вается за счет системы национального страхования, остальная часть покрывается самим потребителем путем прямых выплат, за счет системы дополнительного страхования, а также косвенно, через налогообложение. При оказании долговременной медицинской помощи не все "центры здоровья и благосостояния" в Норвегии обеспечивают своих пациентов полноценным питанием, предлагая им лишь легкие завтраки и "дневные бутерброды" с кофе.


Кроме того, они вынуждены закрываться на три летних месяца (44, 84, 90).

Четко регламентировано МС лекарственной помощи. При острых забо леваниях лекарства по списку № 1 предоставляются бесплатно (компенсируются все расходы на их покупку). Имеется перечень хронических заболеваний, при которых производится полностью бесплатное или частично оплачиваемое лекарственное лечение. Оплачиваются только лекарства, разрешенные к употреблению в стране. Назначение особо дорогих лекарств контролируется специальным комитетом. Для того чтобы получить "голубой рецепт" на курс бесплатного лечения для хронически больного группы А (дети до 16 лет, пожилые, старше 67 лет), нужно уплатить норвежских крон, а группы Б (от 17 до 66 лет) - 50 крон. Рецепт выписывается на период до трех месяцев, годовой лимит на пациента составляет 840 крон.

Превышение лимита ведет к особому разбирательству (84, 90, 98).

Социальное страхование компенсирует стоимость первого визита к врачу общей практики на 55%, второго - на 70% и только после третьего визита застрахованный получает 100-процентную компенсацию. Консультация специалистов оплачивается страховой кассой при первом визите на 60%, на 70% при втором и т.д. (58).

12. Медицинское страхование в Португалии Структура здравоохранения. В настоящее время система здравоохранения в Португалии обеспечивается особой организацией - Национальной службой здоровья (SNS), деятельность которой определяется Законом № 56 от сентября 1979 г. Этот закон базируется на Конституции 1976 г., которая устанавливает принцип бесплатного медицинского обслуживания в случае болезни для всего населения. Понятно, что на практике исключительно тяжело обеспечить покрытие сверх общественных фондов.

Португальский парламент недавно удовлетворил потребность в поправке к Конституции и заменил принцип свободного медицинского обслуживания системой, которая "имеет тенденцию к проведению свободного обслуживания" и более применима в теперешних обстоятельствах в Португалии к ресурсам министерства здоровья.

Национальная служба здоровья в основном базируется на следующих пяти секторах: 1) сеть государственных госпиталей, включающая центральные и региональные больницы и специализированные учреждении;

2) региональные службы здоровья (ARS), ответственные за контроль над всеми медицинскими центрами, проводящими амбулаторное лечение в каждом регионе;

3) частные (разрешенные государством) медицинские и больничные учреждения, действующие параллельно с государственной больничной сетью;

4) Национальный институт неотложных состояний (INEM), ответственный за первую помощь и транспортировку больных при неотложных состояниях;

5) сеть лицензированных государством частных аптек (часть стоимости лекарств для страхуемых покрывается государством).

Есть несколько специфических программ, действующих вместе с общей системой здравоохранения, описанной выше. Это, например, программа для государственных служащих (ADSE), программа для военнослужащих (ABME), социально-медицинская служба исключительно для банковских служащих (SAMS) и т.д.

Частное МС, недавно введенное в Португалии, применяется как средство заполнения пробелов в национальной службе здоровья и в специфических программах (98).

Финансирование здравоохранения. В последние годы отмечался постоянный рост стоимости выплат национальной службой здоровья.

Ежегодный уровень роста затрат здравоохранения был на 4 -6% выше уровня инфляции. Среди главных факторов, обусловивших увеличение сгон мости здравоохранения, можно выделить следующие: 1) медицинские и больничные услуги оказываются бесплатно, исключая взносы пациентов ш диагностическое обследование;

тем не менее определенные группы населении свободны от таких взносов, например старики, беременные женщины и т.д.;

2) распространение государственного МС практически на все население;

3) увеличение продолжительности жизни и связанный с этим рост затрат здравоохранения на стариков;

4) все большее использование сложного и дорогостоящего оборудования (ЯМР, ангиография и др.);

5) повышение частоты использования специальной медицинской и хирургической техники для лечения хронических и острых болезней (диализ, трансплантаты и др.).

Затраты на здравоохранение составляют более 4 % от национального дохода. Национальная служба здоровья финансируется общественными фондами через налогообложение, хотя Конституция провозглашает свободное медицинское обслуживание. В основном специфические программы финансируются через вычеты из зарплаты или жалования заинтересованных субъектов. Вычтенные суммы используются для возмещения стоимости лечения. В случае частного МС по действующим положениям страховые премии, выплачиваемые по индивидуальному или групповому полису, всегда полностью или частично рассчитываются исходя из IRC (персонального подоходного налога) и IRC (общего налога).

Страховые программы. Целью страхования здоровья является возмещение стоимости лечения в случае болезни или несчастного случая, исключая производственные травмы, которые подлежат отдельному рассмотрению.

Каждодневные пособия по государственной программе в случае временной или постоянной нетрудоспособности выплачиваются министерством занятости и социального обеспечения, хотя эти выплаты совершенно не связаны с медицинской и больничной системами. Надо сказать, что производственные травмы, которые подлежат обязательному страхованию и не попадают в поле зрения государственного страхования, исключены также из программ частного МС. Страхование производственных травм - привилегия особых частных страховых компаний (98).

Государственное страхование здоровья. Государственное МС, которое является бесплатным для всего населения, покрывает медицинское и хирургическое лечение через сеть государственных и лицензированных государством больниц. Страховка обеспечивает стандартные медицинские и больничные услуги, которые удовлетворяют следующим условиям:

- услуги должны проводиться бесплатно или с привлечением взносов пациентов, если используется только сеть государственных или лицензированных больниц;

- не покрываются медицинские и больничные затраты, произведенные в учреждениях, не принадлежащих сети государственных или лицензированных организаций;

- возмещения производятся на основе цен на медицинские услуги за рубежом только при неотложных состояниях;

эти траты должны санкционироваться и проверяться вышестоящими властями и официальной компетентной организацией.

Частное МС, введенное в Португалии в 1970 г., не имело значительного роста вплоть до 1980 г. Это особенно наглядно видно на примере группового страхования, которое обеспечивает 90% премиального дохода (индивидуальное страхование дает только 10%). До сих пор частное МС может действовать только для замещения государственного страхования, а не как средство его дополнения. Поэтому частное МС не играет значительной роли.

Частная и государственная системы страхования не взаимодействуют на дополняющей основе и потому, что национальная служба здоровья бесплатна.

В связи с этим в настоящее время частное МС охватывает лишь 1, 5 -2% населения.

Частные страховщики предлагают своим клиентам следующие услуги:

- свободный выбор врача и медицинское обеспечение вне государ ственной системы;

- большую гибкость в медицинских и больничных услугах, проводимых за рубежом;

- освобождение страховых премий от налога в соответствии с законом;

- подгонка страховки к потребностям клиента.

Частное МС может предложить два типа страховки: выплату фиксиро ванного ежедневного пособия и возмещение данной пропорции медицинских затрат (эта пропорция определяется программой и стоимостью страховки).

Страхование различно у разных компаний. Компании могут страховать как на общей, так и на индивидуальной основе: стоимость больничного лечения, стоимость стоматологии, стоимость рождения ребенка, плата врачу общей практики или специалисту, стоимость диагноза, стоимость протезирования и стоимость лекарств. И индивидуальные, и групповые договоры заключаются на один год и возобновляются с условием, что страховые компании всегда вправе поднять премии в соответствии с общей статистикой, а также с условиями лечения и опытом врача по индивидуальным контрактам. Как страхователи, так и страхуемые могут расторгнуть контракт по своему желанию.

Индивидуальные премии частного МС подсчитываются с учетом возраста и пола страхуемого, с использованием индексирования или на основе фиксированной суммы. При групповом страховании учитывается также возраст и пол членов группы. Поскольку контракты МС не действуют всю жизнь, никаких льгот при увеличении возраста не предусмотрено (97).

Проблемы и перспективы. Перспективы развития частного МС довольно велики. Одной из гарантий этого является бесплатность медицинской помощи.

Членство Португалии в ЕС также дает существенный импульс' развитию частного МС. Открытие португальского рынка для иностранных страхователей увеличит инновации и "гальванизирует" сектор здоровья. Уже сейчас с принятием новых законов частное МС начнет расширяться и может стать второй по значимости системой здравоохранения.

13. Здравоохранение Швеции В Швеции действует государственное МС, система здравоохранения является бюджетной. Собственниками средств производства в здравоохра нении выступает государство, т.е. органы центрального, местного и городского управления. Они же руководят службой здравоохранения, планируют и финансируют ее деятельность. Вся ответственность за оказание медицинской помощи лежит на советах графств (их 26). Больничная помощь почти полностью финансируется региональным бюджетом, а владеют больницами советы графств (8, 38).

Имеется строгое районирование больничной помощи. Поликлиническая помощь оказывается либо в поликлинических отделениях больниц, либо в специальных клиниках, принадлежащих частным врачам. Большая часть медицинских услуг оказывается медицинскими учреждениями общественного сектора, которые финансируются советами графств. Население ограничено в выборе лечащего врача и в возможности госпитализации. Больным разрешено обращаться в поликлинические отделения больниц без направления врача общей практики. Однако визит к частному врачу не оплачивается б е з предварительного разрешения администрации графств. Учреждения по уходу за престарелыми организуются благотворительными обществами и содержатся главным образом на их средства. Поэтому денег мало (8).

В городах частнопрактикующие врачи методом групповой практики обеспечивают первичное медико-санитарное обслуживание. В сельской местности действует система окружных врачей. Врачи первичного приема находятся на окладе у местной администрации. Они нанимаются провинциальными властями, и в их обязанности входит лечебная практика, охрана материнства и детства, школьная гигиена и другие профилактические мероприятия. Из общего числа врачей более 10% занимаются частной практикой, почти 70% являются государственными служащими, более 20% состоят в штате промышленных предприятий и частных клиник. Больничным врачам запрещена частная практика. Частную практику разрешают советы графств. Длительность цикла лечения не должна превышать 90 дней. Если больной соблюдал все предписания врача в течение заданного срока (до месяцев), то он получает право на компенсацию расходов на лечение (38, 43,44).

Гражданин оплачивает 100% стоимости дешевых (до 20 крон) лекарств;

если лекарство стоит 20-80 крон, то скидка составляет 50%;

лекарства стоимостью свыше 80 крон компенсируются полностью за счет фондов здравоохранения. Все убытки аптек покрываются государством.

Проблемы финансирования: можно ли улучшить систему здра воохранения путем увеличения финансирования? Здравоохранение Швеции, по мнению многих авторов, может служить образцом организации медицинского обслуживания и доказывает, что наиболее эффективным путем совершенствования системы оказания медицинской помощи является государственное регулирование. Так ли это?

Как известно, длительное время (с небольшими перерывами) у власти в Швеции находились социал-демократические правительства, которые пос ледовательно проводили в жизнь принципы распределения национального дохода, основанные на социал-демократических представлениях социальной справедливости, что привело к огосударствлению большинства социальных программ и к стагнации общественного развития (8, 43). Лишь приход к власти буржуазных партий дал возможность поставить вопрос о необходимости коренной реформы здравоохранения. Конечно, следует иметь в виду, что здравоохранение в этой стране совсем не так уж плохо, как пишут о нем шведские журналисты. Жители нашей страны могли бы о таком здравоохранении только мечтать.

Как пишет С.-О.Литторин, ни одна западноевропейская страна не вкладывала столько средств в здравоохранение, сколько Швеция. Тем не менее здесь постоянно ощущается нехватка средств. Более того, шведы не отличаются самой высокой продолжительностью жизни, и детская смертность в стране не самая низкая. Имеются длинные очереди к врачам. На некоторые операции (на сосудах, глазах, бедренных костях) установилась очередь продолжительностью в несколько лет. В одной из крупнейших стокгольмских больниц "Каролинска сьюкхусет" в очереди на рентгеновское исследование сосудов сердца ежегодно умирает в среднем 15 человек. Точное число тех, кто умирает в больничных очередях, трудно назвать, но оно составляет несколько сот человек ежегодно (43).

Между тем пребывание в очереди дает пациенту право на больничный листок. Например, в очереди на операцию аорто-коронарного шунтирования пациент в среднем проводит 15 месяцев (на больничном листке), затем он имеет право на годовой реабилитационный период. Все это обходится государству в круглую сумму. Государственные выплаты по болезни в течение 27 месяцев составляют в среднем 140 тыс. крон, а потери работодателей 770 тыс. Более того, опыт показывает, что те, кто провел столько времени в различных очередях и в конце концов дождался операции, редко возвращаются к трудовой деятельности, а переходят на государственное пенсионное обеспечение по болезни (43).

Известно, что существует экономический закон, в соответствии с кото рым, если установленная на товар цена ниже рыночной, то острее дефицит данного товара и длиннее очереди. Если цены на что-либо приближаются к нулю, спрос становится вообще безграничным. В здравоохранении Швеции установлены настолько низкие цены, что расходы пациента являются чисто символическими - не выше 10% истинной стоимости медицинской услуги.

Большая часть средств используется людьми, не имеющими серьезных болезней. Когда ресурсы растрачиваются на тех, кто приходит с мелкими жалобами, наносится огромный ущерб по-настоящему больным.

Обычная реакция на кризисные явления в системе здравоохранения требование добавить денег для медицины. Считается, что это единственный способ избавиться от очереди и улучшить систему в целом. Однако если бы увеличение средств было таким верным способом избавления от проблем, как это принято считать, дефициты и очереди в здравоохранении Швеции стали бы уже всего лишь воспоминанием, поскольку в течение последних нескольких десятилетий в здравоохранение были сделаны огромные дополнительные вложения. Утверждение о том, что здравоохранение страдает от недостатка средств:

- не что иное, как миф. Наоборот, оно развивалось быстрее, чем экономика страны в целом, и, чтобы обеспечить этот рост, пришлось сократить личное потребление.

Приведем характерные цифры. За период 1970-1985 гг. численность занятых в здравоохранении удвоилась. В процентном отношении к общему объему работающих доля работников здравоохранения за 1980-1985 гг.

увеличилась с 9,9 до 11,1%. Потребление медицинских услуг каждые 5 лет устойчиво возрастало на 1 тыс. шведских крон в расчете на душу населения независимо от темпов роста валового национального продукта. Все это оплачивалось за счет снижения уровня личного потребления, доля которого в общем объеме потребления удвоилась, подскочив с 15 до 30%. Несмотря на это или скорее вследствие этого производительность труда в медицине упала за последние 20 лет на 3,9 процентных пункта (43).

Обеспечивает ли бюджетное здравоохранение равную доступность? По мнению радетелей бюджетной медицины, только она может гарантировать всем - богатым и бедным, старым и молодым - равный доступ к хорошему медицинскому обслуживанию. Однако известно, что в обществе с искусственно созданными очередями хуже всего приходится бедным и тем, кто по каким-то причинам оказался за бортом. Действительно, в Швеции высококачественное лечение и уход остаются привилегией процветающих и состоятельных людей, а также, что неудивительно, самих работников здравоохранения - врачей, медсестер, их родственников и знакомых. Рядовые же люди торчат в бесконечных очередях, и именно их обслуживают в последнюю очередь. Люди после 70 лет могут рассчитывать лишь на второразрядное лечение, преимущество отдается молодым и потенциально более "производительным" гражданам, здоровым, а не рабочим с профессиональными заболеваниями.

Насколько эффективна бюджетная медицина? Тяжелейшей проблемой являются не только дефицит и очереди, но и чудовищно низкая эффективность.

Отсутствие конкуренции неизбежно приводит к бесполезной растрате огромных средств. По данным Милтона Фридмана, лауреата Нобелевской премии, эффективность обобществленной системы примерно вдвое ниже, чем основанной на частном предпринимательстве. Это означает, что одни и те же средства, затраченные на здравоохранение, позволят в условиях свободного рынка поднять уровень медицинского обслуживания вдвое по сравнению с существующим в условиях монополии или прямого бюджетного финансирования. Примеры вопиют! Шведский врач работает в среднем часов в год, американский - 2800. В государственной больнице "Каролинска" рентгеновский центр в день производит пять рентгеновских обследований в расчете на одну койку, а аналогичная частная больница в Париже, Северный кардиологический центр, делает 10 обследований.

14. Медицинское страхование в Японии Немного истории, В 1922 г. в стране был принят закон о МС, который распространялся на рабочих некоторых крупных предприятий, обеспечивая им гарантии получения бесплатной медицинской помощи в случае-болезни. В 1933 г. на крупных промышленных предприятиях профсоюзы добились бесплатной медицинской помощи также при производственных травмах и при заболеваниях, связанных с производством. В предвоенный период система обязательного МС распространилась на ИТР, были введены пособия на членов семьи. Особое развитие система МС получила в послевоенный период. В г. в ст. 25 новой Конституции Японии было изложено Положение о социальном страховании. В 1948 г. начал свою работу федеральный фонд оплаты вознаграждения за медицинскую помощь по социальной страховке. В 1953 г.

был принят закон страхования здоровья поденных рабочих, и только в 1961 г.

в стране было закончено формирование системы обязательного МС для всего населения (106).

Структура здравоохранения. Удовлетворенность населения системой МС в целом высока, средняя продолжительность жизни японцев составляет более 80 лет. Медицинская помощь оказывается в общих и специализированных больницах, а также в общих стоматологических и акушерских клиниках государственных и частных. Имеется два направления медицинского обслуживания: профилактическое (финансируется преимущественно государством) и лечебное обслуживание (преобладает частный сектор).

Законодательной базой системы здравоохранения в Японии является целый ряд законов: о медицинской помощи, о народном страховании, о социальной защите престарелых, о врачах, о стоматологах.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.