авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МЕДИЦИНСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭКОНОМИКИ МИРОНОВ А.А., ТАРАНОВ А.М., ЧЕЙДА А.А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ...»

-- [ Страница 9 ] --

Национальное страхование здоровья находится в ведении местных властей и охватывает 50% территории независимо от занятости населения.

Министерство здравоохранения и социального обеспечения состоит из бюро, обеспечивающих контроль и координацию. В министерстве здравоохранения и в соответствующих органах управления на местах имеются департаменты медицинского страхования, определяющие политику в области МС и осуществляющие контроль за ним в стране или в регионе. Здесь же определяется объем медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы обязательного медицинского страхования. Однако имеется единый тарифный справочник. Отделы здравоохранения в составе префектурных властей и муниципальных правительств руководят центрами здоровья, число которых определяется местными властями. Центры здоровья финансируются местными властями и правительством.

Большая часть клиник (меньше 20 коек) и 70% больниц (больше 20 коек) частные. Но лепрозории, инфекционные больницы - государственные.

Внебольничная помощь обеспечивается общими или зубоврачебными поликлиниками (многие из них, по существу, являются врачебными кабинетами). В каждом кабинете есть свой фармацевт, в связи с чем лекарства служат дополнительным источником доходов врача. Практикующий врач ставит диагноз, назначает инъекции, но не проводит хирургических вмешательств.

Застрахованные имеют книжку, где фиксируются результаты консультаций врача и все назначения. Полное досье на застрахованного имеется у администрации страховой компании, которая вместе с врачом следит за ходом лечения. Практикующий врач систематически делает краткий обзор произведенных консультаций и выписанных медикаментов.

Контроль за условиями работы на предприятиях осуществляют 2 тыс.

инспекторов (по рабочим стандартам), находящихся на службе у министерства труда (83).

Медицинское страхование. В стране действует девять программ меди цинского страхования. Основная масса застрахованных зарегистрирована в трех крупнейших из них (58).

В настоящее время существует государственная система обязательного МС, обеспечивающая всем гражданам социальные гарантии со стороны государства в области охраны здоровья, возможность получить медицинскую помощь, свободно выбрав при этом медицинское учреждение. Страхователями населения, работающего на крупных и средних предприятиях, являются работодатели, а для моряков, крестьян, лиц свободных профессий и некоторых других категорий населения - государство. Система страхования здоровья находится в ведении правительства, обеспечивает выплату пособий по непрофессиональным заболеваниям, травмам, родам, смерти, а также выплату пособий иждивенцам.

ДМС распространено очень широко, поскольку ОМС не обеспечивает общедоступности медицинской помощи.

Финансирование здравоохранения. Финансовую базу МС составляют взносы, налоги, дотации местных властей и другие поступления от бюджета на местах. Административные расходы страховых организаций частично оплачиваются правительством из национального бюджета, а стоимость пособий возмещается доходами от взносов. Слабым страховым обществам государство дает субсидии. 40 % стоимости пособий на медицинскую помощь покрывается государством. Местные власти оплачивают 70 % пособий за членов семей застрахованных.

Финансовую основу ОМС составляют бюджетные средства, средства работодателя, личные средства граждан. Государство ежегодно устанавливает размер средств, необходимых для покрытия расходов по МС: на сегодня это более 8,2% от оплаты труда. На крупных предприятиях половину платит работодатель, а половину - сам работающий. Предприниматели вносят в систему ОМС 3-8% от фонда заработной платы. Взносы состоят из двух частей:

единой для всех и пропорциональной заработку. Средний страховой взнос составляет 50-60 долларов в год.

Медицинские страховые организации. Существует более 5 тыс. страховых компаний, имеющих отношение к МС. Специализированными страховщиками в этой системе выступают для промышленных рабочих, как правило, кооперативы или ассоциации по медицинскому страхованию (их по всей стране около 1800), для большинства остальной части населения -правительство в лице одного ведомства - управления социального страхования с его структурами на местах. Такая раздробленность приводит к финансовой неэффективности.

Медицинские страховые ассоциации являются самостоятельными юри дическими лицами. Они не преследуют цели получения прибыли и потому освобождены от налогов. Их основная задача - ежегодное определение совместно с администрацией процента отчислений от фонда оплаты труда на МС (от 6 до 9%) в зависимости от затрат на медицину. Отсюда заинтересованность и работников и хозяев в сохранении здоровья работающих на предприятии, в санитарном просвещении. Проводятся ежегодные общие и стоматологические осмотры, пропаганда здорового образа жизни. На содержание таких ассоциаций тратится не более 3% от суммы страховых взносов.

Для обеспечения работы ассоциаций и упорядочения расходов на меди цинские услуги еще в 1948 г. был создан в качестве самостоятельной стру ктуры Фонд оплаты по федеральному медицинскому страхованию с филиалами во всех 47 префектурах. Основные его задачи - сбор финансовых средств от страховщиков, оплата счетов из больниц и поликлиник и контроль за качеством помощи.

По существу, этот фонд выполняет функции федеральной страховой медицинской компании;

сам же процесс страхования передан в медицинские страховые кооперативы (ассоциации). В фонде работают более 6,5 тыс.

человек. Руководство им осуществляет совет директоров. Счета из лечебных учреждений поступают сюда к определенному числу каждого месяца, проверяются служащими фонда, а затем производится оплата медицинскому учреждению. В случае если медицинское учреждение выставило к оплате необоснованную медицинскую услугу, фонд отказывает в оплате.

Откорректированные счета составляют около 40%. Таким образом, фонд является своеобразным финансовым ситом. Он же в случае необходимости привлекает независимых экспертов для решения конфликтов. Широко распространены возвратные иски страховых компаний к ЛПУ. За год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 1 млн. 900 тыс. случаев. При разработке финансирования больниц планы, бюджеты и контроль за их исполнением почти не используются.

Лица, работающие в небольших фирмах (до 300 человек), страхуются в системе ОМС, находящейся в ведении правительства. Если на предприятии более 300 работников, то можно создавать самостоятельные страховые общества. Поэтому чаще всего в крупных фирмах (1-3 тыс. человек) создаются свои страховые медицинские общества. Однако денег не хватает (38, 84).

Тарифы и покрытия. Оплата счетов производится по тарифам н а медицинские услуги, устанавливаемым ежегодно совместно министерством здравоохранения, страховыми кооперативами и ассоциацией медицинских работников и жестко контролируемым префектурными органами само управления. За нарушение тарифов, этики, условий договоров префектуры вправе лишить страхового статуса врача, страховое лечебное учреждение и страховой медицинский кооператив.

Оплачиваются все расходы по МС, но застрахованный должен заплатить 200 йен при первом посещении врача, ежедневную сумму в 30 йен при госпитализации, и по 15 йен за лекарства. Любой член семьи оплачивает 50% врачебного гонорара. Кроме того, при получении медицинской услуги в больнице или поликлинике все застрахованные оплачивают 10% ее стоимости из собственного кармана;

для членов семей застрахованных эта доля составляет 20%, а некоторые категории застрахованных, например крестьяне, платят 30%. Тем самым реализуется один из принципов ОМС - принцип "участия в издержках", способствующий развитию заинтересованности каждого человека в сохранении и укреплении своего здоровья.

При выборе лекарств врачи отдают предпочтение препаратам, стоимость которых на 100% возмещается системой МС (на случай болезни). Перечень лекарств устанавливается министерством здравоохранения и содержит наименований.

По закону о страховании здоровья система оплаты медицинской помощи разделена на системы А и Б. В системе А выше стоимость практического медицинского обслуживания: лабораторных обследований, оперативных вмешательств и др. В системе Б выше стоимость лекарств. Больницы и клиники могут работать по любой системе и ежегодно ее менять по соображениям выгоды. Система А используется в основном крупными больницами, система Б небольшими и частными больницами. Стоимость госпитализации составляет: в системе А - в больницах 5-8 долл., в клиниках 4- 4,5 долл.;

в системе Б - в больницах 4-8 долл., в клиниках - 3-4 долл.

Дополнительная плата взимается с больных активной формой туберкулеза, детей до 6 лет, за посещение медучреждений во внерабочее и ночное время, а также за предоставление дополнительных услуг при госпитализации.

Пособия по травматизму или болезни выплачиваются застрахованным на время утраты трудоспособности, начиная с четвертого дня и не более месяцев. Сумма пособия равна 60% стандартизированного заработка. Выплата пособий составляет 1/2 всех пособий соцстраха и около 55% национального дохода. Есть, однако, программы страхования, имеющие в ряде случаев существенные отличия во взносах и пособиях. Имеются дополнительные пособия на медицинскую помощь семьям и некоторые дополнительные услуги для отдыха (84).

Проблемы и перспективы. Хотя японцы в целом и удовлетворены работой системы здравоохранения, проблемы здесь сохраняются. Прежде всего это финансовая неэффективность страховых компаний, что требует больших дотаций от государства.

15. Здравоохранение в странах Восточной Европы и ближнего зарубежья В бывших социалистических странах Восточной Европы реформа здравоохранения идет довольно медленно. Законодатели не торопятся принимать законы о переходе к медицинскому страхованию. Что касается стран ближнего зарубежья, то представляется интересным опыт Эстонии, которая наиболее решительно и последовательно продвигается к рынку. Здесь из государственного бюджета финансируются капитальное строительство объектов здравоохранения, судебно-медицинская экспертиза, медицинская статистика, программы по профилактике эпидемий. Все остальные медицинские расходы оплачивает больничная касса. Ее доходы складываются из обязательных страховых взносов (как правило, это 13 % от фонда заработной платы;

хуторская семья отчисляет в больничный фонд 1,6% товарной продукции, а лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, 5,7 % совокупного дохода от предпринимательства). За пенсионеров платят органы социального обеспечения (11). За посещение врача введена доплата.

За время болезни выплачивается 80% зарплаты при амбулаторном лечении и 60% при стационарном. Некоторые программы ДМС обеспечивают повышение уровня выплат до 90%.

Каждая касса перечисляет в ассоциацию больничных касс 50% своих поступлений - так образуется перестраховочный фонд. Больничная касса заключает договор с ЛПУ и ЧВ. Она же осуществляет и ДМС. Для оценки труда медиков разработан прейскурант. Каждая операция, манипуляция, койко-день оценены в определенное количество пунктов. Стоимость одного пункта зависит от инфляции. Путем умножения стоимости одного пункта на число пунктов определяется стоимость лечения в денежном выражении.

Больничная касса, обработав документы, перечисляет поликлинике за работанную ею сумму денег. Но и здесь бухгалтерия, опираясь на заполненные врачами бланки, делит зарплату с учетом индивидуального вклада каждого.

При этом принимаются во внимание три фактора: категория врача, трудовой стаж и количество часов, проведенных на работе. 1,5 % от всех поступлений идет на содержание самой кассы. При советах уездов и городов созданы комиссии по медицинскому страхованию. Споры по МС можно перенести туда, однако если стороны не приходят к согласию, то спор решает суд (11).

Своеобразно организовано медицинское страхование в Узбекистане.

Застрахованному на руки выдается специальная чековая книжка, в которую медики вписывают объем и стоимость проведенного курса лечения, оказанных медицинских услуг. Цены установлены и утверждены министерством здравоохранения. Контроль за качеством и сервисом, оговоренными в договоре, ведут специальные эксперты МСК. Они же в случае необходимости разрешают конфликты, защищают пациента от нерадивых врача или медсестры.

Глава XII МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ 1. История Как и в других странах Европы, элементы частного МС в Великобритании предшествовали введению государственного МС. Страхование длительной нетрудоспособности (permanent health insurance) было основано в Великобритании более 100 лет назад двумя главными страховыми компаниями и так называемыми товарищескими сообществами (Friendly Societies). Только в 1911 г. законодателями был принят Национальный страховой акт, установивший государственную программу, которая дополняла страховые выплаты уже существовавших страховых компаний и товарищеских сообществ.

Эти же сообщества продолжали проводить страхование тех, кто не был защищен Актом 1911 г., и в частности лиц, занятых преимущественно физическим трудом (2,98).

В период с 1911 по 1939 г. и государственные, и частные страховые организации значительно увеличили свою роль в здравоохранении. Наконец, в 1948 г. была основана Национальная служба здоровья (National Health Service - NHS ) с целью противодействия монополии профессиональных медицинских ассоциаций и профсоюзов. Предполагалось, что после ее создания потребности в частном медицинском страховании постепенно отпадут, но этого не произошло, и частные страховщики уже более 40 лет постоянно расширяют сферы услуг.

Больничное медицинское страхование, основанное на взносах страхо вателей, появилось в Великобритании более 100 лет назад. Его главная цель заключалась в том, чтобы помочь в финансировании местных (частных) больниц. К 1948 г. насчитывалось уже более 400 таких страховых программ, однако с созданием N115 их число уменьшилось до 30. Эти системы страхования быстро возродились при введении частных медицинских страховых программ, основанных на страховых премиях, и составляют сейчас сектор частного МС.

Таким образом, в 1948 г. в Великобритании была введена система государственного здравоохранения, которое за 45 лет не выродилось в тоталитарную систему только благодаря сохранению независимости врачей общей практики от медицинских властей и разрешению на частную практику врачам - специалистам, работающим в государственных структурах. Кроме того, монополизму противостояла система выборности органов, руководящих здравоохранением на региональном и общинном уровнях. И тем не менее данная система здравоохранения породила очереди на госпитализацию, случаи вопиющего неравенства, постоянную нехватку средств для здравоохранения (38, 97).

В стране с 1945 г. сохраняется сильное централизованное управление при аполитичности местных властей. Ранее считалось, что недостатки медицинского обслуживания связаны с нехваткой средств, а рост расходов явление временное. Однако сейчас отношение к медицине изменилось, конкуренция и частная инициатива считаются важным фактором повышения качества медицинского обслуживания. Но законодатели не рискнули перейти к МС сразу, а предпочли постепенное движение.

Начатая недавно реформа здравоохранения представляет собой попытку сохранить самую высокую экономичность системы здравоохранения Великобритании и одновременно увеличить эффективность ее функционирования путем подключения квазирыночных механизмов саморегулирования при продаже услуг по договорным ценам. С 1 апреля г. почти все государственные больницы превращаются в самоуправляемые концерны, получающие не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые при реализации производимых услуг. Держателями целевых фондов, способных выкупить услуги для населения, становятся региональные отделы здравоохранения и врачи первичного приема. Потребитель оказывается под защитой своей выборной местной власти (региональные фонды) и врачей, нанятых по контракту той же самой властью. За центральной властью остаются резервные фонды и инвестиционные фонды развития здравоохранения, сбор информации о здоровье, подбор и назначение руководителей. Остальные функции вместе с денежными фондами передаются на места (46, 83).

2. Структура здравоохранения В настоящее время здравоохранение в стране носит государственный характер. Охрана здоровья осуществляется NHS, услуги которой доступны любому гражданину, а также лицу, постоянно проживающему в Вели кобритании. МН8 обеспечивает население медицинскими услугами врачей общей практики (первичное обслуживание), стоматологов (частично), офтальмологов и так называемых объединений служб здоровья -выездных врачей и медсестер, службы скорой помощи и т.д., а также специалистов в государственных госпиталях.

Независимые врачи общего профиля составляют ядро амбулаторно поликлинического сектора. Их услуги не входят в программы частного МС, хотя формально их участие не исключается. Имидж страны традиций наложил свой отпечаток и на здравоохранение. До сих пор в Великобритании глава здравоохранения страны официально занимает должность "главного хирурга" (50,90).

Раньше врачу в Англии не только не полагалось страховое возмещение на время болезни, но он должен был еще платить своему коллеге, который работал за него. Врачам первичного звена дано право контроля за ходом лечения пациентов на других уровнях. Они подписывают счета, поступающие от консультантов, больниц и др., после чего эти счета поступают в платежный фонд на оплату. Пациенты могут получить информацию о своем здоровье из уст врача, которого они сами выбрали. Власти при этом получают возможность не продолжать контракты с теми врачами, которые не удовлетворяют требованиям населения (90,98).

Многие специалисты высокого класса, называемые консультантами и работающие частным образом, подрабатывают в учреждениях NHS. Однако поскольку они не заняты у частных страхователей и не существует законных связей между консультантами и страхователями, не существует и стандартных прейскурантов на их услуги. Независимый консультант - это высшая категория больничных врачей (они составляют примерно 1/3 от врачебного корпуса). С больницей он обычно работает по контракту. Число ставок таких врачей определяет районная служба здравоохранения исходя из финансовых возможностей района.

3. Финансирование здравоохранения Расходы на здравоохранение составляют 10-11 % от госбюджета и почти 5 % от валового национального продукта. В Великобритании расходы на здравоохранение в 2 раза ниже, чем в США, однако показатели здоровья англичан те же или даже чуть выше, чем у американцев. Но здесь больше очереди на плановые операции. Национальная служба здоровья ежегодно тратит около 23 млн. ф. ст. Около 90% от этой суммы поступают в виде общих налогов, а 10% из системы Национального страхования (NI) от работодателей, наемных работников и в виде самострахования. Пособия по безработице, компенсации потерь доходов вследствие длительных и кратковременных заболеваний, производственных травм и расстройств обеспечиваются за счет государственной системы социального обеспечения, которая финансируется так же, как Национальная служба здоровья. Около 88% стоимости поступлений от системы Национального страхования покрываются взносами клиентов, оставшаяся часть обеспечивается государственными субсидиями (2).

Базовые медицинские услуги для англичан бесплатны. Небольшая, чисто номинальная плата производится за некоторые фармацевтические, офтальмологические и стоматологические услуги, хотя имеется множество льгот, например для беременных женщин, детей, старых и хронически больных людей. Существуют льготы для безработных. В основном используются расчеты за пролеченного больного в зависимости от степени сложности заболевания и с учетом медицинской специальности (т. е. на основе упрощенных ДРГ).

4. Частное медицинское страхование Длительное страхование здоровья квалифицируется как длительное страхование с надзорными целями. Это значит, что оно может проводиться только специализированными компаниями и должно соответствовать финансовым требованиям относительно начисления премий, адекватности и платежеспособности резервов, которые применяются в деле страхования жизни.

Частным страхованием занимаются различные МСК (общие и специ ализированные). В нем участвуют госпитали и система больничных касс.

Частные хозрасчетные МСО обычно работают на бесприбыльной основе и носят название Ргоук1еп1 а55ос;

а1;

юп5. В их число входят зарегист рированные страховые компании, работающие на основе положений Акта о страховых компаниях 1982 г. и многих других правил. Страховые компании действуют на основе национального законодательства под наблюдением департамента торговли и индустрии правительства. Департамент имеет широкие права для изучения финансовых дел МСК. На начало 1990 г.

существовало восемь подобных хозрасчетных ассоциаций. Из них в 1987 г.

три наиболее крупные ассоциации, охватывающие более 4, 5 млн человек (около 9% населения), имели доход 628,2 млн и выплатили 510 млн ф. ст. по искам. Некоторые коммерческие страховые компании обеспечивают своими программами около 10% населения.

Кроме этого существует 28 бесприбыльных организаций, носящих название Hospital contributory schemes (наиболее адекватный перевод программы финансирования госпиталей). Они относятся к страховым компаниям и действуют на основе тех же правил, что и хозрасчетные ассоциации. К больничным кассам можно отнести 16 организаций (1990 г.), сюда включены коммерческие компании и хозрасчетные ассоциации.

Страхование клиентов от несчастных случаев на короткий срок проводится страховыми компаниями общего типа и не расценивается как часть страхования здоровья.

Рынок постоянного страхования здоровья находится в основном в руках 12 страховых компаний по страхованию жизни. В последние 15-20 лет наблюдается его быстрый рост (хотя и на основе сравнительно маленькой базы) благодаря в основном увеличению количества нанимателей, действующих по групповым схемам постоянного страхования здоровья. На рынок МС Великобритании все шире начинают проникать иностранные страховые компании, прежде всего из США. Например, американская корпорация МИДА действует в Великобритании с июня 1992 г. Она предоставляет услуги, включая экстренную помощь по всему миру.

Частным медицинским страхованием в стране охвачено более 7, 2 млн человек, или 13% всего населения. Как правило, это лица с доходом свыше среднего: 70% застрахованных имеют доход свыше 11 тыс. ф. ст. при среднем в 7-8 тыс. ф. ст. (1990 г.). Более половины из них застраховано в рамках коллективного частного медицинского страхования.

Финансирование частного медицинского страхования. Частные стра ховщики, как правило, не получают финансовой поддержки от государства и работают на хозрасчетной основе. В соответствии с законом страховые компании должны в конце года откладывать деньги в различные резервные фонды. В последние годы частные МСК все более широко учитывают в своих программах страхования здоровья другие источники финансирования, в частности фонды поддержки госпиталей и больничные кассы.

Клиенты частных МСО оплачивают медицинские услуги как по системе частного МС, так и за счет NHS (поскольку они платят государству общие налоги). Поэтому нередки случаи, когда клиенты за какие-то отдельные медицинские услуги по охране здоровья платят дважды. Естественно, что эти клиенты могут воспользоваться всеми возможностями, предоставляемыми NHS.

Поэтому многие больницы этой службы создают койки для частных пациентов и берут плату за них, но большинство застрахованных в рамках частного МС все же предпочитают лечиться в частных больницах.

Страховые премии. При определении размера страховых премий в частном МС учитывается возраст (с возрастом они увеличиваются) отдельного клиента и история его "страховых исков", т.е. его болезни. Вместе с заявлением на страхование клиент заполняет специальную анкету, где подробно тестируется уровень его обращаемости. Каждое заявление потом тщательно изучается.

При групповом страховании размер страховых премий иной. Поскольку работодатель оплачивает страховку в целом по группе, обычно имеются специально подсчитанные премии. Вообще чем больше группа, тем ниже эффективность премий для ее членов. Для очень крупных групп страхователь часто даже не спрашивает имена страхуемых, поэтому риск членов группы не может быть оценен. Работодатель сообщает только число таких членов в начале и конце каждого контрактного периода для подсчета общих премий.

Величина страховых премий для этих групп рассчитывается исходя из групповой (предшествующей) истории клеймов. Формулы подсчета варьируются. Так, группы с незначительным уровнем страховых выплат в предшествующий период могут ожидать скидки в цене их страхования на следующий период, и наоборот, группы с высоким уровнем страховых выплат должны ожидать увеличения страховых премий при возобновлении контракта.

Многие из этих факторов принимаются во внимание при расчете стоимости полиса при краткосрочном страховании от несчастных случаев и заболеваний.

Если производится групповое страхование, то подходы могут варьироваться:

от финансирования МС работодателем по полной программе до установления уровня премий на основе актуарных расчетов. В этом случае работодатель обязан представить в страховую компанию сведения о заболеваемости коллектива и выступает здесь, по существу, в качестве агента, собирающего информацию.

Налоги на премии. Клиенты, приобретающие полис частного МС для себя или членов своей семьи, не имеют права на льготы в подоходном налоге.

Работники, затраты которых на лечение в рамках частного МС компенсируются страховой компанией на основе групповых схем, облагаются налогом: эти выплаты рассматриваются как подлежащий налогообложению доход натурой (benefit in kind). Однако низкооплачиваемые работники налогами по этим выплатам не облагаются. Недавно введены налоговые льготы по частному МС для людей старше 60 лет и для страховщиков, обеспечивающих их страхование. Полисы постоянного страхования здоровья не имеют налоговых льгот. Если какое-либо пособие платится, то оно подлежит налогообложению как незаработанный доход в конце налогового года (full tax year). Если пособие платится по групповой схеме, то оно проходит через нанимателя и облагается меньшим налогом, чем заработанный доход. Коммерческие страховые компании, кроме бесприбыльных ассоциаций, подлежат обложению корпоративным налогом по своему предпринимательскому профилю.

Страховые программы частного МС. Частное (добровольное) медицинское страхование используется населением в качестве дополнения или альтернативы некоторым услугам, обеспечиваемым NHS. Обычно оно покрывает затраты на лечение частнопрактикующими специалистами, лечение острых хирургических заболеваний как в госпиталях, так и в поликлиниках.

Однако в ряде случаев допускается также оплата лечения алкоголизма и психических заболеваний. Частное медицинское страхование задумано, чтобы возместить расходы на неотложное лечение специалистами на базе как больницы, так и амбулатории.

Частный медицинский сектор, и в особенности страхование частных медицинских затрат, предназначен для удовлетворения потребностей в плановом хирургическом лечении без такого длительного ожидания, как в больницах МН5. Этот вид хирургии составляет значительную часть рабочей нагрузки частного сектора. Одним из видов услуг частного МС являются консультации узких специалистов из числа высшей категории врачей (консультантов). Условием обращения к специалисту служит рекомендация врача общей практики, чем ограничиваются ненужные обращения.

По договорам частного МС больному предоставляется отдельная палата, например для матери с ребенком, с дополнительными удобствами.

Выплачивается дополнительное пособие по болезни, обеспечивающее более надежную гарантию дохода в случае заболевания. Весьма значителен набор предлагаемых услуг восстановительного характера.

Объектом частного МС не могут быть массовые повторяющиеся обращения в лечебные учреждения;

не покрываются страховыми компаниями обслуживание семейным врачом, нормальные роды, длительные болезни, обычная стоматология и лекарства, необходимые для амбулаторного лечения, все это покрывается NHS. Например, частная МСО, как правило, не берет на себя расходы на обычное родовспоможение, но страхует на случай осложненных родов. Страхование не распространяется на СПИД (в пределах первых пяти лет страхования), а также на многие хронические и особо сложные заболевания, лечение которых требует больших затрат. Так, совершенно исключены попытки застрахованного перенести на страховую компанию расходы на проведение сложной дорогостоящей операции: в момент страхования он обязан заявить, что нуждается в такой операции.

Невыполнение этого требования лишает его права на покрытие затрат. Кроме того, страхованию не подлежат лица старше 65 лет, что, однако, не означает, что держатели страховки лишаются своих прав при достижении этого возраста. Данное ограничение действует только на момент приобретения страхового полиса.

Покрытие по частному МС бывает двух основных типов. При первом некоторые программы покрывают только какую-то часть оплаты за лечение в рамках частного МС. Обычно сумма лимитирована (например, 600 ф. ст. за основную операцию, 400 ф. ст. в год за амбулаторное лечение и т.д.). Второй тип программ обеспечивает полное покрытие всего санкционированного лечения, но с использованием фиксированного годового максимума.

Фиксированные ежедневные выплаты возможны в том случае, если лечение проводится в больнице NHS.

Частные медицинские страховщики предлагают как групповые, так и индивидуальные контракты, каждый из которых может распространяться и на иждивенцев. По индивидуальным контрактам право продолжить контракт принадлежит страхуемому, хотя страховщик может изменить основные условия с новой даты. По групповым контрактам право возобновления принадлежит группе, однако в большинстве случаев условия оговариваются (диктуются компаниями) при каждом возобновлении контракта.

Выплаты по фондам поддержки госпиталей менее полные, чем у частных страховщиков, и обычно не дают права на возмещение полной стоимости лечения. Они могут включать ограниченные выплаты за пребывание в больнице по системе NHS или в качестве частного пациента наряду с офтальмологическими, стоматологическими, родовыми компенсациями и компенсациями при выздоровлении. Программа, называемая "Больничный кассовый план" (Hospital cash plan), обеспечивает выплаты фиксированной суммы (до 50 ф. ст. в день) на протяжении пребывания пациента в больнице NHS или в частной больнице - по его желанию.

"Договоры страхования на случай" (Personal accident) являются годовыми.

Страховые премии, однако, рассчитываются обычно таким образом, чтобы и групповые, и индивидуальные контракты обеспечивали доход в течение двух лет. Если клиент временно теряет трудоспособность вследствие несчастного случая, страховые выплаты могут производиться как начиная с первого дня нетрудоспособности, так и после определенного периода. В первом случае это касается чаще всего краткосрочной потери трудоспособности. Однако и при продлении периода нетрудоспособности выплаты могут быть продолжены.

Существуют программы, обеспечивающие выплаты единовременного пособия при несчастном случае, приведшем к смерти или постоянной нетрудоспособности.

Программы постоянного страхования здоровья содержат элементы программ страхования нетрудоспособности на случай заболевания или травмы.

Они обеспечивают доход людям, не имеющим возможности работать по причине болезни или несчастного случая, независимо от нужды в госпитализации (за исключением случая беременности и самотравмирования).

Максимальное пособие составляет обычно 3/4 среднего заработка, что меньше государственных выплат (социальное обеспечение и другие программы страхования здоровья). Выплаты, защищенные от инфляции (они могут повышаться для компенсации эффекта инфляции), осуществляются после того, как нетрудоспособность продолжается оговоренный период.

Став клиентом частной МСК, пациент обычно не имеет права расторгнуть договор до тех пор, пока не нарушено одно из условий полиса. По новым формам индивидуальных и групповых страховых программ страховщики тем не менее имеют право повышать премии на основе истории страховых выплат во время действия договора.

В последние годы на рынке появились программы страхования стоматологической помощи, по которым клиент периодически вносит относительно небольшой взнос, вместо того чтобы оплачивать большие счета за непосредственную работу врача. Это приносит дантистам устойчивый доход и делает выгодным проведение профилактики вместо упования на дорогостоящие лечебные и косметические работы, избавляет от искушений провести ненужные операции. Страховые премии исчисляют на основе принципа "подушевой оплаты" - плата с пациента за услуги, которые распределяются по времени в группе пациентов. Большинство таких программ покрывает и амбулаторное, и домашнее лечение в критических случаях.

Эти программы широко не рекламируются. Вместо того пациенты обычно подбираются врачами при проведении осмотра или лечения, поскольку требуется, чтобы пациент был в "хорошем стоматологическом состоянии" при поступлении. Это означает, что сначала необходимо закончить и оплатить уже начатое предварительное лечение.

Расценки на стоматологическое лечение довольно гибкие и зависят от заключения стоматолога о состоянии зубов: обычно 5-20 ф.ст. в месяц (большинство платит 12 ф.). При этом стоматологи Лондона и других больших городов требуют большей платы. В некоторых случаях необходима частичная или полная оплата работ по производству коронок;

нередко из схемы покрытий исключаются такие услуги, как удаление зуба мудрости и другие сложные операции. Диапазон предлагаемых стоматологических услуг довольно широк: от основных (включающих лишь профилактический осмотр и общий уход) до всесторонних (установка коронок, обработка корневых каналов, зубов мудрости и т.д.). Стоимость полиса зависит от широты страховых покрытий. Обычный договор предусматривает текущее лечение со страховкой от непредвиденных обстоятельств(65).

5. Компания "БУПА" Самая крупная компания, занимающаяся частным МС, - это "БУПА", возникшая на основе объединения мелких компаний. Она является некоммерческой организацией, использующей небольшие государственные дотации. Капитал ее складывается из взносов учредителей - благо творительных, религиозных организаций, местных органов власти. "БУПА" не выпускает акций и не имеет акционеров, т. е. не является акционерным обществом и не несет финансовой ответственности на основе своего капитала.

Доход идет только на развитие здравоохранения - его платного сектора: на расширение и модернизацию коммерческих медицинских учреждений (72, 73, 84).

В "БУПА" имеются больницы, дома сестринского ухода, диагностические центры, службы послебольничного патронажа и т.д. Эта сеть используется как в рамках страховых программ ассоциации, так и вне их -для оказания платной медицинской помощи населению и по договорам с предприятиями. Доходы от коммерческой деятельности в свою очередь "питают" МС, обеспечивая финансовую устойчивость ассоциации.

Главный принцип "БУПА" - дополнение государственного здравоохра нения. Это означает, что объектом страхования являются только те риски, которые не берет на себя МН8 и которые выходят за рамки общественных обязательств. Так, "БУПА" интенсивно формирует дочерние страховые программы для страхования стоматологических услуг.

Государственные больницы имеют договоры с "БУПА", но они распространяются только на платные больничные койки (3-4% от общего коечного фонда), а также на разрешенную платную медицинскую помощь, оказываемую консультантами больниц - высшей категорией врачебного корпуса (на них приходится 1/3 врачей больниц). Отработав положенное время (обычно 11 сессий в неделю по 3 часа каждая), консультанты могут принимать частных пациентов в своей же больнице. В этих рамках они могут заключать договоры с "БУПА". При этом важно подчеркнуть, что соотношение бесплатной и платной частей их деятельности жестко контролируется администрацией, а в последние годы и самодеятельными образованиями типа комитетов "младших врачей" - интернов, рядовых врачей и т.д., которые заинтересованы в том, чтобы консультанты брали на себя более значительную нагрузку в общественном секторе.

Программы "БУПА" распространяются только на острые случаи заболеваний и травм, требующих специализированной медицинской помощи и восстановительного ухода.. Однако постепенно идет расширение платной медицинской помощи и возможностей частных страховщиков. Возникающие в государственной программе дефициты смягчаются развитием частного медицинского страхования. Если обнаруживается, что растет число ожидающих плановую хирургическую операцию, то возрастает и "ниша", отводимая страховщикам. Они получают возможность заключать договоры с большим числом государственных больниц, вводится более льготный налоговый режим для коммерческих больниц.

В правилах частного МС четко определяется набор видов медицинской ' помощи, предоставляемой застрахованным. Главное преимущество держателя страхового полиса - право на первоочередное получение больничной помощи в любой из больниц, участвующих в страховой программе. Застрахованный имеет право выбрать время госпитализации.

Для определения вероятности наступления страхового случая "БУПА" предлагает претендентам заполнить анкету, содержащую вопросы о состоянии здоровья, обращениях к врачу и госпитализациях. Иногда ассоциация просит представить заключение лечащего врача общей практики о состоянии здоровья претендентов. Эти процедуры носят неформальный характер. Они призваны исключить серьезное заболевание, требующее больших затрат. Это, однако, не означает того, что претендент, страдающий каким-то недугом, вообще не подлежит страхованию. Он может приобрести страховку, дающую ему право на покрытие расходов по лечению всех прочих заболеваний, кроме известных в момент страхования. Таким образом, ассоциация строго следует принципу страхования рисков, не взваливая на себя функции государственной службы, покрывающей все расходы на медицинскую помощь. Соответственно определяется и интерес застрахованного: заболел -выиграл, не заболел проиграл (72,73, 85).

"БУПА" предлагает три категории страхования, каждому из которых соответствует определенный размер страхового взноса. Каждая больница при аккредитации получает свой ранг, которому соответствует категория страхования. Это отражает параметры технического оснащения, кадрового состава, уровня научных исследований и т.д. (97).

Определив категорию страхования, претендент выбирает больницу соответствующего ранга из списка больниц, участвующих в страховой программе (он может выбрать и коммерческие). Далее он определяет, кого из членов семьи включить в страховку. "БУПА" предлагает три вида страхования:

1) для одиноких, 2) для семейной пары, 3) для семьи с детьми и прочими иждивенцами. В результате ставки страховых взносов зависят от выбранной категории страхования, числа застрахованных и возраста старейшего члена семьи.

Если застрахованный берет на себя обязательство доплачивать, к примеру, 150 ф. ст. в момент госпитализации, то он получает большую скидку с размера страхового взноса. Такой вид страхования весьма привлекателен для людей с хорошим состоянием здоровья. Он служит средством ограничения госпитализации, обеспечения более рационального отношения застрахованных к своему здоровью.

Ставки страхового взноса стабильны в течение года, а затем пересматриваются. В момент возобновления страхования клиент вправе перейти в более высокую категорию страхования, но в случаях частых заболеваний ему в этом могут отказать.

За исключением особого вида страхования, предполагающего доплаты за больничное обслуживание, клиенты после госпитализации ничего не платят.

Им нужно только проверить счет, выставляемый больницей, и подписать его.

При этом учитывается, что нечистоплотные медики могут передавать пациентам часть незаработанных денег (за неоказанные услуги) взамен на их готовность в случае проверки подтвердить оказание услуг. На этот случай существуют штрафные санкции. После подписания счета все остальное предоставляется заботе "БУПА". Она оплачивает счета больниц, содержащие стоимость различных видов услуг (72, 73, 84).

Максимум выплат не устанавливается, что усиливает затратные тенденции в больничном секторе. Услуги больничных врачей оплачиваются по гонорарному принципу: за каждую услугу на основе действующего тарификатора. В счетах за больничное обслуживание услуги специалистов выделяются отдельной строкой. Они получают гонорар за лечение застрахованных. Хирурги и анестезиологи получают гонорары отдельно за каждую операцию. Все прочие статьи расходов, включая оплату больничного персонала, возмещаются больнице общей суммой. Возмещение пополняет доход больницы.

"БУПА" предлагает особые страховые программы с более широким охватом видов медицинской помощи, предоставляемых за рубежом. С учетом более высокой стоимости медицинской помощи вне Великобритании устанавливаются более высокие ставки страховых взносов (73, 76,98).

6. Проблемы и перспективы Итак, на роль частного МС в Великобритании значительное влияние оказывает наличие NHS и государственной системы социального обеспечения.

Поэтому частный медицинский сектор предназначен в основном для реализации потребности в лечении специалистами за относительно короткий период.

Хотя с момента своего основания NHS была поставлена перед проблемой нехватки финансов и одновременно перед необходимостью поддержания сервиса на должном уровне, тем не менее службы по неотложным состояниям и несчастным случаям (лечение острых состояний и угрожающих жизни заболеваний), работающие под эгидой NHS, имеют исключительно высокий стандарт обслуживания. Однако потребности в плановых хирургических вмешательствах, особенно среди пожилого населения (к примеру, протезирование, малая гинекология и т.д.), реализуются неудовлетворительно.

Эта отрасль медицины может эффективно решать стоящие перед нею задачи только с помощью составления листов ожидания. К 1990 г. около 705 тыс.

человек ожидали помещения в больницы NHS, и многим из них приходилось ждать госпитализации по несколько месяцев (77,98).

Системы частного МС настолько тесно переплетены с системами NHS, что люди с частными страховками до сих пор используют службы NHS для получения услуг врачей первичного приема, приемов родов, лечения хронических болезней и психиатрических заболеваний. Частное МС позволяет клиентам использовать частное медицинское обслуживание в качестве альтернативы системе NHS и чаще всего применяется в том случае, когда требуется консультация квалифицированного специалиста в амбулатории или госпитализация в хирургическом стационаре. При этом почти 25% частных пациентов не застрахованы, а многие застрахованные нередко получают лечение без использования ресурсов NHS.

Национальную службу здоровья ожидают значительные перемены.

Правительство считает, что люди должны нести большую ответственность за свое здоровье. Всемерно стимулируется частное страхование здоровья, позволяющее избежать очередей. Поэтому сфера применения частного МС будет увеличиваться. Такое страхование потребует дополнительных средств, прежде всего от работодателей и самих пациентов. В то же время проектируемая реорганизация NHS сама по себе может изменить существующую в настоящее время потребность в частном МС (98).

Глава XIII МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ВО ФРАНЦИИ 1. История Первые правила страхования во Франции были разработаны еще во времена короля Людовика XIV. А первыми организациями, защищающими своих членов от финансовых последствий болезни, были ассоциации взаимопомощи.

В начале XIX в. было много попыток основать программы коллективного страхования здоровья, однако частное МС в его современной форме начало по настоящему развиваться только после принятия и начала осуществления государственных страховых программ в 1930 г. (98).

Частные страховщики вначале обеспечивали страхование здоровья только лиц свободных профессий (работающих на себя), которые выпадали из сферы действия государственных программ МС. Естественно, что такие программы на первых этапах обеспечивали лишь ограниченное покрытие расходов на лечение: возмещалась стоимость лечения болезни или операции. В дальнейшем программы частного МС были расширены, и в настоящее время многие из них включают страхование на случай нетрудоспособности и др.

Введение системы социального страхования здоровья для работников промышленности и торговли по указу от 1945 г. вначале значительно не изменило ситуацию. Однако распространение государственных программ медицинского страхования на лиц свободных профессий в 1961 г. (AMEXA) и в 1969 г. (TNS) ограничило роль частного МС как дополнительного страхования по возмещению стоимости медицинского обслуживания (80,98).

2. Структура здравоохранения Французская система МС характеризуется значительным участием государства. Однако в ней сохраняется возможность для деятельности обществ взаимопомощи и частных страховых компаний. В целом работа по охране здоровья базируется на законе, принятом в 1945 г., когда была введена смешанная система здравоохранения. Существенную роль играет в этом сочетании система обязательного МС - действует система всеобщего страхования на случай болезни. Основными чертами данной системы являются:

обязательный характер, приемлемость для всего населения и для всех видов риска потери здоровья, применение современных технологий, общественная солидарность. В целом система гарантирует гражданину экономическую помощь при потере трудоспособности (в том числе оплаченную медицинскую помощь). Эта отрасль настолько развита, что в сумме средства специального страхования почти в 3 раза превышают государственный бюджет (80,98).

Право граждан на помощь в случае болезни осуществляется невзирая на платежеспособность и социальное положение. Лекарства обходятся французам дешевле, чем жителям ряда других европейских стран.

Поэтому прибыли фармацевтических фирм здесь не так высоки, как в Америке. То же относится и к гонорарам врачей. Причем большую часть денег больницы и врачи получают не от пациента, а от больничных касс, от учреждений государственного и частного МС (имеется официальный запрет на непосредственное взимание денег с пациента за медицинские услуги).

Большая часть больниц имеет.твердый бюджет. Врачи больниц, как правило, являются наемными служащими и получают заработную плату. Размер фонда зарплаты определяется условиями коллективного договора между организациями, представляющими интересы врачей, и финансирующей организацией (58).

Во Франции действует несколько страховых программ, и практически все население охвачено одной из них. Самая крупная страховая программа - общая система социального страхования, охватывающая работающих по найму в промышленности, торговле, государственных служащих, студентов, инвалидов войны, вдов и сирот войны, врачей, заключивших соглашения с агентством социального страхования. Общая численность охваченных этой системой (вместе с членами семей) составляет 67% всего населения страны. Вторая программа осуществляет страхование работающих по найму в сельскохозяйственном секторе и обслуживает 18% населения. Далее следуют особые программы, самые крупные из которых распространяются на национальное общество железных дорог, горняков, торговый флот, кадровых военных (58). Можно также упомянуть программу государственного медицинского страхования для фермеров (АМЕХА), независимые программы для лиц, работающих на себя (свободных профессий) вне сельскохозяйственного сектора (программа ТNS для торговцев, текстильщиков, ремесленников и др.).

Более того, по закону 1978 г. лица, которые не были предварительно охвачены одной из государственных программ МС, могут воспользоваться общей программой социального страхования с помощью заключения персонального договора. Поэтому практически каждый француз, достигший лет, имеет свой страховой полис, номер которого он обязан постоянно держать в памяти (84, 98).

Кроме того, 98% французов охвачены социальным страхованием, за счет которого страхуется множество рисков: старость, травмы, инвалидность и т.д.

Социальное страхование основано на национальной солидарности и носит обязательный характер.

3. Базовые программы обязательного медицинского страхования Все государственные программы МС основаны на возмещении одинаковых уровней стоимости лечения (лечебные, хирургические, фармакологические затраты, затраты на госпитализацию и др.) в форме единообразных выплат, которые рассчитываются на базе финансовой ответственности фондов страхования здоровья. В принципе, все программы действуют по системе взносов пациентов, идущих на погашение разницы между 100%, подлежащими выплате по этим государственным программам, и уровнем возмещения, предлагаемым этими программами. Эти разнообразные взносы могут быть уменьшены или временно отложены в случаях обусловленного регулирования (например, длительная госпитализация, дорогостоящее лечение длительного или уникального заболевания и т.д.).

Застрахованные не участвуют в расходах на медицинскую помощь по виду заболеваний, требующих дополнительного и дорогостоящего лечения.

Члены страховых фондов также не участвуют в расходах в случае госпитализации на срок свыше 30 дней. Бесплатную медицинскую помощь получают инвалиды и жертвы транспортных происшествий (58).

В то же время только общая программа социального страхования для занятых обеспечивает покрытие риска временной профессиональной нетрудоспособности и инвалидности. Временная профессиональная нетрудоспособность дает право застрахованному на ежегодные выплаты. В случае инвалидности ежегодная выплата вводится, если профессиональная трудоспособность снижена более чем на 2/3. Размеры каждодневных и ежегодных выплат рассчитываются исходя из размера заработка, расчетная величина которого, однако, имеет верхний предел. По существующим правилам страховые программы для лиц свободных профессий (работающих на себя) (TNS и АМЕХА) не обеспечивают выплат в случае временной нетрудоспособности и частичной инвалидности, однако выплачивают компенсацию при полной инвалидности.


Всеобъемлющая деятельность государственных программ МС не означает, что частный сектор не принимает участия в проведении страхования. Напротив, частные средства страхового обеспечения, основанные на свободе выбора и подогнанные к индивидуальным запросам, вложили в последнее десятилетие позитивный вклад в достижения французской системы здравоохранения.

Государственное и частное медицинское страхование во Франции, хотя и обеспечивают различные нужды и работают по разным правилам, существуют, как и в большинстве стран Европы, бок о бок (80, 84,98).

Система централизации фондов ОМС базируется на едином страховом фонде. Им управляет центральный орган социального страхования.

Определенные функции передаются местным отделениям, но в целом они действуют в русле задаваемой сверху финансовой политики. Их возможности привлечения средств лимитируются центральной организацией.

Каждый работающий застрахован в первичной кассе по месту жительства вместе с другими работающими членами семьи. Если все члены семьи работают, то каждый из них страхуется индивидуально.

Таким образом, членом больничной кассы является каждый гражданин, которому присваивается специальный регистрационный номер и выдается специальная карта, в которую записаны имена иждивенцев и неработающих членов семьи. Если глава семьи работает, то неработающие члены семьи автоматически покрываются социальным страхованием.

Распределение финансов в системе обязательного МС доверено негосу дарственным структурам - страховым больничным кассам. Государственные органы на основании законов устанавливают размеры пособий и способы финансирования больничных касс. Страховые кассы аккумулируют взносы по медицинскому страхованию и выплачивают в случае необходимости пособие, компенсирующее затраты на медицинскую помощь, или пособие по инвалидности.

Во главе системы больничных касс стоит Национальная касса, функции которой в основном заключаются в определении размеров пособий и взносов, в общем контроле за деятельностью больничных касс, а также в контроле качества и стоимости медицинской помощи. Далее по подчиненности следуют региональные кассы, которые производят выплаты по несчастным случаям и оплачивают медицинскую помощь, предоставляемую больницами. Более 2 тыс.

касс работают непосредственно с населением, возмещая гражданам затраты на амбулаторное лечение.

Следовательно, действует вертикальная система медицинского страхо вания. Крупнейшая страховая организация охватывает свыше 70% населения (национальная касса страхования наемных работников). Она имеет местных отделений, каждое из которых отвечает за страхование в определенном регионе. Они не конкурируют между собой. Местные отделения имеют определенную автономию, но в целом подлежат административному контролю центра (80).

Тем не менее система МС здесь довольно либеральна. На функцио нирование системы медицинского обслуживания влияют довольно значи тельное число ведомств и организаций. Это: 1) государственные структуры:

министерство здравоохранения, министерство труда, министерство социального обеспечения, министерство социального страхования;

2) профессиональные объединения врачей (союз ордена врачей);

3) общественные объединения медицинских работников (профсоюзы врачей и среднего медперсонала), и др.

4. Финансирование здравоохранения Государственное МС в основном финансируется системой взносов, определяемых на основе среднего заработка, безотносительно к специ фичности ожидаемого риска. Каждый человек платит в соответствии со своими возможностями и получает выплаты по своим потребностям. Этот тип финансирования инициирует обмен финансовых ресурсов внутри организованной системы коллективного страхования (национальной ответственности).

До 1985 г. рост затрат на медицинские услуги превышал рост нацио нального дохода. В последующем они уровнялись. Сейчас затраты на здравоохранение составляют более 8,2 % от национального дохода. В процентном отношении расходы на госпитализацию равны 46,7 %, на амбулаторное лечение - 28,8 %, на медикаменты - 20,1% этих затрат. Более 70 % финансов здравоохранения обеспечивается государственными программами ОМС, более 4 % - государством, более 16 % - частными вкладчиками и, наконец, 9 % - обществами взаимопомощи и частными медицинскими программами. С другой стороны, государство выплачивает лишь 2% страховых сборов по общей системе социального страхования.

Работодатели вносят более 60% платежей в кассы социального страхо вания, которые бывают трех типов: 1) касса страхования по старости, 2) касса семейных пособий, 3) касса страхования от болезней. Остальные 40 % платежей поступает от индивидуальных договоров страхования. Для инвалидов и калек имеется фонд социальной помощи. Государственное страхование здоровья оплачивается и за счет отчислений определенного процента от зарплаты работающего. Используется регрессивная шкала налогов. Имеются специальные режимы МС для высокооплачиваемых, и распространена практика "капитации" (см. гл. III). Пенсионный фонд принимает участие в финансировании медицинской помощи пожилым через фонды страхования здоровья. Для сбора налогов на региональном уровне созданы неправительственные организации, в состав которых входят представители профсоюзов и предпринимателей. Собрав налоги, они направляют их в национальные страховые фонды.

Все слои населения участвуют в покрытии расходов государства на медицинскую помощь. Платят взносы даже пенсионеры, хотя значительно меньшие, чем работающие. Половина средств поступает от работающих, половина от работодателей. Несмотря на отчисления предпринимателей ( %), МСО постоянно нуждаются в деньгах.

Система централизации фондов ОМС базируется на едином страховом фонде, которым управляет центральный орган социального страхования. Хотя определенные функции передаются местным отделениям, но в целом они действуют в русле задаваемой сверху финансовой политики. Их возможности привлечения средств лимитируются центральной организацией. Для покрытия разницы между платежами за счет взносов и реально истраченными на медицинские услуги суммами бедным и безработным предоставляются государственные субсидии. При этом страховые фонды обеспечивают лишь текущие расходы, а бюджетные средства идут на новое строительство.

По нормативам на койко-день финансируется только собственная стационарная помощь;

затраты на амбулаторный прием покрываются из отдельного фонда, формируемого страховыми агентствами при участии самих пациентов, оплачивающих 20% стоимости этих услуг. За каждый амбулаторный прием врачи больниц получают исчисленный по действующей шкале расценок гонорар, который, как правило, выше, чем оплата услуг врачей общего профиля. По традиции узкие специалисты оплачиваются выше. В частных больницах сумма гонораров идет врачу, а в государственных - в общий гонорарный фонд, который затем делится среди врачей с учетом их нагрузки, квалификации, должности (58).

5. Тарифы До 75% стоимости медицинских услуг покрывает государственная система МС, остальные 25 % - профессиональные страховые организации, созданные на предприятиях по отраслям. Оплата медицинской помощи осуществляется по установленным государством тарифам. Врачи должны придерживаться тарифов при выставлении счета за лечение. Введены лимиты ставок гонораров.

Государство осуществляет контроль за гонорарами и контроль за исполнением национального соглашения. В этом активно участвуют страховые кассы и профсоюзы, Доля административных расходов составляет 6-8% от общих расходов на содержание больницы.

6. Покрытия Хотя клиенты практически лишены права выбора страховой организации (38), затраты на лечение им не возмещаются полностью. Заболевший гражданин оплачивает первичное обращение к врачу (100 фр. в 1990 г.). Лишь после этого к оплате подключается больничная касса. При первичном посещении врач осматривает больного, предписывает лечение и дает контрольный талон, на котором указывает имя и фамилию пациента, заболевание, методы лечения. По этому талону больной получает лекарства на один месяц. Фармацевт вносит в талон список полученных лекарств и их стоимость. Если болезнь осложнилась, если пациент старик "или ему нет лет, а доходы его невелики, то существуют так называемые льготные талоны на лечение. Они же выдаются беременным женщинам (80, 98).

Как уже говорилось, население оплачивает 25% гонорара врача за визит на дом или консультацию специалиста в его приемной, 30% гонорара стоматолога, 20% стоимости больничного обслуживания, 10% стоимости незаменимых препаратов, 30% расходов на медикаменты, лабораторные анализы, оптику и др. (58).

Чтобы получить компенсацию расходов, больной представляет конт рольный талон в первичную страховую кассу. Но расходы возмещаются не полностью. Однако пациент может приобрести частную страховку, покрывающую эти расходы. От доплат освобождаются многие социально неблагополучные категории населения, например хронические больные, безработные и лица, подвергшиеся длительной госпитализации. Стоимость стационарного лечения компенсируется только на 80%, услуги стоматолога на 75%, стоимость лекарств оплачивается в размере 40%, если эти лекарства не признана страховой кассой необходимыми. Стоимость 84% всех выписываемых врачом лекарств возмещается пациентам полностью из вышеупомянутых источников. Существует список заболеваний, затраты на лечение которых возмещаются больному полностью. От доплат за лекарства также освобождаются многие социально неблагополучные категории населения: хронические больные, безработные. При длительной госпитализации применяются льготы.


Стоматологические услуги фондами общего режима страхования оплачиваются по минимуму. Пациент может выбрать лучшие варианты протезирования, но при этом он обязан оплатить разницу в цене. При решении вопросов организации и финансирования долговременной помощи тесно взаимодействуют пенсионная система и программы обязательного медицинского страхования здоровья. Однако отсутствует единый подход в определении показаний для направления пациентов в дома сестринского ухода, в больницы продленного лечения, в службы помощи на дому;

не разработаны тарифы на услуги долговременной помощи;

не определен порядок "участия в издержках" со стороны пациентов.

Стандартов лечения различных заболеваний не существует. По мнению специалистов, это затрудняет контроль за качеством медицинской помощи.

Необходимость разработки стандартов лечения вызвана также опережающим ростом затрат на здравоохранение по сравнению с ростом национального дохода, что в свою очередь может вызываться необоснованным применением при лечении заболеваний дорогостоящих медицинских технологий (98).

Для контроля качества лечения создан объединенный национальный комитет с контрольными функциями, который разрабатывает общую ме тодологию проверок, а его местные комитеты регламентируют порядок взаимодействия врачей-контролеров с врачами частной практики. Больницы должны сообщать страховым компаниям о каждом случае пребывания больного на койке свыше 20 дней, подробно мотивируя необходимость продолжения лечения.

7. Медицинские страховые организации Здравоохранение обеспечивается рядом прибыльных и бесприбыльных организаций в общественном и частных секторах. Каждая первичная касса Фонда страхования здоровья подчиняется региональному центру, который координируется общенациональной кассой страхования больных, находящейся под контролем министерства социальных дел и труда (38).

В процессе медицинского страхования взаимодействие осуществляется.

по линии: врач - касса - пациент. Регулярно готовятся справки о проценте возврата денег кассой. Каждый год касса составляет отчет об использовании денег. Очень важную роль играет взаимодействие страховой и профсоюзной касс. При каждой кассе имеется медицинский инспектор, который следит за исполнением врачами принципа: каждый врач обязан постоянно экономить.

Если врачу не хватает денег, то он может зарабатывать их в профсоюзах, занимаясь оздоровлением производства и т.п. Несмотря на то, что пациент вправе свободно выбрать врача, это не означает, что врач может превышать тариф. Хотя между врачом и пациентом отношения вроде бы рыночные, они жестко контролируются со всех сторон. Во многих случаях французам болеть выгодно, но при длительных сроках это не так. У каждого больного имеется пластиковая карточка, наподобие кредитной, где записаны все данные о больном, вся история болезни. Аптеки и больничные кассы работают самостоятельно, но периодически отчитываются, их документы проверяются.

Имеется специализированная система медицинского страхования АССИСТЕНС, которая гарантирует обеспечение медицинской помощи в других странах, охваченных межгосударственным соглашением (Италия, Швеция, Испания и др.). Для этого существует паспорт здоровья -пластиковая карточка (10 стр. машинописи), где занесены основные сведения о застрахованном.

В большинстве случаев амбулаторные услуги осуществляются независимыми докторами, работающими индивидуально, или в группе практи кующих врачей, или занятых в больницах. Каждый пациент имеет право на свободный выбор врача и больницы. Врач имеет право практиковать только в том случае, если он имеет государственный диплом. Он вступает (принимается) в союз ордена врачей по месту жительства. Местное население должно знать о своем враче все. Поэтому всем жителям данной местности доступна информация о профессиональных качествах их врача. Если он меняет место жительства, то вновь вступает в союз ордена врачей уже другой местности. На каждого врача в министерстве юстиции заведена картотека.

Особенность деятельности практикующего врача состоит в том, что он не имеет права брать за свои услуги "живые" (наличные или по прямому перечислению) деньги. Публичное лечение строжайше запрещено.

Деятельность врача определяется деонтоло-гическим кодексом, который базируется на четырех главных принципах: 1) любой пациент имеет право выбирать любого врача;

2) пациент обязан платить врачу гонорар;

3) гонорар устанавливается взаимным соглашением (но не может превышать каких-то определенных кодексом пределов);

4) пациенты должны получать помощь только от дипломированных врачей. Чтобы получить право на занятие медицинской практикой, необходимо выдержать испытание и быть принятым во французскую медицинскую ассоциацию (98).

8. Частное медицинское страхование Частное МС осуществляется только теми страховыми компаниями, которые получили специальное разрешение на это в соответствии с законом. Однако из этого правила есть исключения, например, в течение жизни страховые компании могут покрывать риск инвалидности "по любой причине", в форме как прямого, так и дополняющего покрытия по программе страхования жизни.

Все страховые компании действуют исходя из Страхового кодекса, подчиняясь страховому директорату министерства экономических и фи нансовых дел. Частное МС, как и другие страхователи, действует на основании Закона о страховых контрактах от 13 июля 1930 г., который сейчас включен в Страховой кодекс. Более 100 членов - компаний, принадлежащих к Французской федерации страховых компаний (FFSA), проводят страхование в форме индивидуальных или групповых контрактов. Ни одна из этих компаний не обеспечивает медицинское страхование в одиночку.

Сектор взаимопомощи, который занимает очень важную позицию, развивался параллельно этим традиционным страховым организациям.

Специальные правила страхования по взаимопомощи от 1945 г. до сих пор включены в Кодекс по взаимопомощи, измененный в 1985 г. Сектор взаимопомощи, который организован на профессиональной или терри ториальной основе, включает все кассы взаимопомощи которые развились из ассоциаций взаимопомощи, существовавших ранее (98).

9. Виды выплат в частном медицинском страховании Участие частного сектора в здравоохранении ограничено в основном обеспечением дополнительной страховки, если кто-то не обеспечен стра ховкой с полным возмещением в случае нетрудоспособности и инвалидности, которые не покрыты государственными программами для лиц свободных профессий. Однако частное МС ищет пути удовлетворения запросов клиентов путем предложения крайне широкого выбора типов страховок, обеспечивающих выплаты по виду (возмещение стоимости лечения) и по сумме (риск инвалидности и нетрудоспособности и единые больничные выплаты) в отдельности или вместе.

Покрытие стоимости лечения обеспечивает полное или частичное восполнение затрат застрахованного по программе, к которой он принадлежит, и может также включать затраты, которые не обеспечиваются программой (например, дополнительная плата за частную палату, отдельная больничная плата, любая превышающая обычную выплата и т.д.).

В частном МС существуют определенные ограничения на величину страховых выплат, которые установлены на основе дохода страхуемых.

Денежные выплаты обеспечивают покрытие следующих услуг: 1) ежедневного пособия в случае временной профессиональной нетрудоспособности в результате несчастного случая или болезни (как правило, срок выплат ограничен 365 днями, выплата начисляется со дня начала нетрудоспособности, но по требованию врача срок выплаты возмещения может быть продлен до конца третьего года);

2) ежегодное или базовое страховое возмещение (при несчастном случае) выплачивается в случае постоянной инвалидности, явившейся результатом болезни или несчастного случая, когда страхуемые получают постоянную профессиональную нетрудоспособность (частичную или полную). Покрытие госпитализации основано на единых выплатах за день пребывания в больнице. Эти типы страховок могут проводиться по индивидуальным или групповым контрактам.

Следует отметить, что отдельные компании или группы частных стра ховщиков, совместно с организациями взаимопомощи, принимают участие в проведении программ для лиц свободных профессий (АМЕХА и TNS) путем сбора взносов и оплаты доходов под контролем организаций, ответственных за управление этими программами. В настоящее время многие частные страхователи через групповое страхование устанавливают такие типы предлагаемых возмещений, по которым работающие могут получать страховые выплаты, дополняющие выплаты по государственным базовым программам (80,98).

Для индивидуального страхования используются самые различные типы полисов, что зависит от взглядов компаний. Значительно чаще выплаты варьируются в соответствии с контрактами, принимающими во внимание возраст клиента. Реже используется система лимитов выплат. В этом случае выплаты фиксируются в соответствии с возрастом клиента при получении полиса и страхователь ответствен за организацию резервов при увеличении риска. Как правило, среди страхователей наблюдается все возрастающая тенденция к применению единых ставок, без учета пола.

В групповом страховании выплаты используются для покрытия риска в каждом последующем году. В этом случае в большинстве страховых компаний выплаты фиксируются в виде процента от заработка и не зависят поэтому ни от возраста клиента, ни от семейного положения. Риск гасится на базе полной взаимопомощи (98).

10. Проблемы и перспективы Действуя на основе коллективной ответственности, программа госу дарственного МС играет значительную роль и вносит положительный вклад в улучшение стандартов жизни и достижение большей социальной справедливости. С другой стороны, частное МС не только представляет широкое поле деятельности для страхователей от несчастных случаев, но и способствует охране здоровья.

Основные трудности в этой области связаны с постоянной потребностью в подгонке выплат к изменениям стоимости риска. При этом следует иметь в виду, что риск подвержен влиянию самых различных факторов, таких, как постоянный рост потребления медицинских услуг, переоценка стоимости медицинского лечения и пребывания в больнице, появление новых (часто дорогих) медицинских процедур, изменения в демографической ситуации и т.д.

Принимая во внимание все эти внешние факторы, которые не контро лируются страхователями и могут сочетаться с изменениями в страховках по государственным программам, частные страховщики ищут пути, которые позволят лучше приспосабливаться к изменениям в экономической ситуации, связанным с тенденцией к уменьшению платежеспособности населения. Тем не менее объемы дополнительного МС в денежном выражении с каждым годом растут, а потому в настоящее время здоровье для француза - это дорого (98).

Глава XIV МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ФРГ 1. История История современного государственного страхования этой страны на чинается с 1881 г., когда по Имперскому указу рейхстага была учреждена страховая система, защищавшая рабочих от риска болезни, несчастного случая, нетрудоспособности и бедности в старости. Но поскольку лишь относительно малая часть населения стала объектом государственного МС, это стимулировало развитие частного страхования. Защита остальной части населения была предоставлена инициативе частных организаций, которые приобрели доступ к реальному рынку частного страхования здоровья, рынку, в котором они могли оперировать параллельно с государственным. Частные страховщики выполнили возлагавшиеся на них функции по страхованию риска заболевания, основав эффективные компании, предлагающие широкий выбор страховок. К тому же частные страховщики дали жизнь множеству профессиональных организаций по взаимопомощи, которые уже существовали и работали, взаимодействуя друг с другом. По этой причине большая часть ведущих частных страховых компаний - это компании взаимопомощи, в которых весь экономический риск покрывается самими страхуемыми, например членами компаний.

Однако в 1970 г. произошли существенные изменения, которые значи тельно ограничили сферу действия частного сектора. Когда был осуществлен переход на систему государственного страхования здоровья, власти публично заявили о том, что для каждого немца будет гарантировано медицинское обслуживание на уровне мирового. Однако немедленно в больницах высокого класса, а затем и в обычных поликлиниках и больницах возникли очереди на лечение. Властям пришлось пересматривать перечень медицинских услуг, отнесенных к обязательным, и постепенно снижать планку уровня обслуживания, доступного для всех застрахованных. В настоящее время перечень гарантированных услуг включает в себя минимальное число заболеваний и травм, представляющих опасность только для жизни больного.

Действующий в настоящее время Закон о реформе системы здравоохранения (1989 г.) тщательно регламентирует роль частного сектора (33, 91,98).

2. Структура здравоохранения В основе системы здравоохранения лежит принцип, сформулированный еще в 1881 г., в момент создания системы: правительство не берет на себя ответственности за финансирование здравоохранения (за исключением некоторых его сегментов), а создает условия для того, чтобы необходимые фонды были созданы работниками и работодателями, а также осуществляет надзор за функционированием всей страховой системы. Государство, во первых, придает медицинскому страхованию обязательный характер и определяет главные его условия: базовые ставки страховых взносов, схему финансирования и организации медицинской помощи, участвует в установлении цен на медицинские услуги;

а во-вторых, предоставляет негосударственным органам многие функции управления системой. С одной стороны, это страховые организации, с другой - профессиональные медицинские ассоциации. Принятие решений по главным вопросам МС основано на договоре этих сторон, достигаемом в процессе переговоров.

Государство обеспечивает подготовку кадров, издание законов, материально технический уровень ЛПУ (72, 84,98).

Следовательно, федеральное правительство определяет общую политику охраны здоровья, устанавливает приоритеты развития системы, обеспечивает соответствие страховых программ законодательно установленным нормам.

Министерство здравоохранения следит за тем, чтобы страховые кассы не исключали какие-то услуги из своих страховых программ, обеспечивает равную доступность медицинской помощи для всех застрахованных, сдерживает намерения страховых касс переложить растущую стоимость медицинской помощи на застрахованных, исключая чрезмерные доплаты.

Правительства земель представляют интересы территорий при принятии федерального законодательства, осуществляют надзор за деятельностью страховых касс и врачебных ассоциаций, напрямую управляют государственными ЛПУ, планируют больничную сеть (в том числе и частных больниц), а также крупные инвестиции (строительство и приобретение дорогой техники), определяют стандарты подготовки медицинских кадров и тем самым косвенно регулируют набор на медицинские факультеты университетов. Местные власти отвечают за осуществление программ общественного здравоохранения (санитарное просвещение, медико социальная помощь, профилактические и оздоровительные мероприятия);

управляет муниципальной сетью ЛПУ.

Основой системы охраны здоровья является частная практика врачей. В амбулаторном секторе медицинское обслуживание обеспечивается в основном частными, врачами общего профиля и специалистами, а в стационарном секторе - больницами неотложных состояний и больницами длительных заболеваний, которые финансируются государством, благотворительными и частными организациями. Врач заключает соглашение с МСО, которая компенсирует затраты пациентов на медицинскую помощь. Частный сектор во многом диктует тарифы. Врачи и больницы должны иметь разрешение фондов МС для лечения членов государственных программ. Это связано с тем, что фонды обеспечивают лечение их членов путем натурального возмещения.

Налажена массовая вакцинация населения. Детям проводятся прививки против дифтерии, вирусного гепатита В, коклюша, полиомиелита, кори, свинки, краснухи, туберкулеза, столбняка, бешенства, раннелетнего менингоэнцефалита (72, 91, 98).

3. Больницы Выделено три категории больниц: в 300, 300-700 и более 700 коек.

Мелкие больницы все чаще закрываются. Почти 45 % коек находится в государственном секторе. Больницы, как правило, имеют двойное финансирование и существенную бюджетную поддержку, о величине которой ведутся ежегодные переговоры. Финансирование больниц осуществляется за койко-день. Стоимость койко-дня определяется в ходе обязательных переговоров между земельными ассоциациями больниц и страховыми фондами.

Договорные цены утверждаются правительствами земель. Поскольку больницы заинтересованы в затягивании сроков пребывания больных в стационаре, то средний срок пребывания больного на койке довольно высок - 16,6 дней (1989 г.). В стране нет больниц продленного лечения и мало домов сестринского ухода, что также приводит к чрезмерному использованию больниц хрониками и увеличению средней продолжительности койко-дня.

По закону средства общественного фонда и доходы из дневных ставок должны покрывать вычисленную себестоимость бережно хозяйствующей и работоспособной больницы. Капитальные вложения производятся за счет властей земель и общины (около 7 млрд. марок в 1990 г.). Производственные расходы оплачивают застрахованные, пользующиеся услугами больничной кассы (около 37 млрд. марок). В среднем больница тратит на одного пациента в день около 260 марок (1990 г). Отдельные больницы нередко имеют существенно отличающиеся показатели. Добрые 2/3 от средних больничных расходов падают на содержание персонала, 1/3 - на предметные расходы.

В соответствии с федеральными законами о порядке оказания меди цинской помощи в стационарах главный врач имеет право определять срок пребывания больного в стационаре. Имеется типовое положение о договоре между главными врачами больниц и вышестоящими организациями (больничными управлениями), которое предусматривает право администрации стационара определять сроки пребывания больного в лечебном учреждении (I и II класса). В каждой истории обычно вклеена ксерокопия по теме заболевания из журналов. Попытки руководства некоторых муниципальных больниц заменить это право гарантированным финансированием больничной помощи из фондов страховой компании с правом больного самому определять сроки пребывания в стационаре оказались безрезультатными. Подобный подход потребует увеличения расходов на содержание больниц, снизит оборот койки, а значит, и зарплату медперсонала. Кроме того, резкое повышение затрат на медицинское обслуживание может привести к росту стоимости страхового полиса и ляжет тяжелым бременем на социальный бюджет страны(38,72,98).

Вначале администратор больницы должен составить финансовый отчет за прошедший год и перспективный бюджет на следующий и представить эти документы местному комитету по переговорам. Одновременно местные переговорные комитеты получают рекомендации общенационального учреждения Konzertierte Action относительно введения новых расценок на больничные услуги. Эти рекомендации составляются с учетом данных о налоговых поступлениях, определяющих финансовые возможности страховых фондов. Далее местный комитет по переговорам обсуждает величину расходов больниц и приводит их бюджеты и планы в соответствие с рекомендациями федерального учреждения. Если переговоры заходят в тупик, создается специальный арбитражный комитет.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.