авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

МЕДИЦИНСКИЙ

ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО

КАВКАЗА

НАучНО-

ПРАКТИчЕСКИЙ

жуРНАЛ

учредители:

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

Ставропольская

государственная Главный редактор МИНАЕВ Б. Д.

медицинская академия АКСЕНЕНКО В. А.

Государственный научно- БАТУРИН В. А. (зам. главного редактора)

исследовательский БОЕВ И. В.

институт курортологии БРАГИН Е. А.

Пятигорская ВАСИН В. А.

государственная ВАФИН А. 3.

фармацевтическая ВОДОЛАЦКИЙ М. П.

академия ВОРОТНИКОВ А. А.

Территория ГАВРИЛИН М. В.

распространения: ЕФИМЕНКО Н. В.

Российская Федерация, ЕФРЕМЕНКО В. И.

страны СНГ КАЛМЫКОВА А. С.

КОРОБКЕЕВ А. А. (ответственный секретарь) ЛАВРЕШИН П. М.

НИКОЛЬСКИЙ В. С.

ОГАНЕСЯН Э. Т.

ПАСЕЧНИКОВ В. Д.

ХОДЖАЯН А. Б.

ЧЕБОТАРЕВ В. В.

ЯГОДА А. В. (зам. главного редактора) ЯКОВЛЕВ В. М.

Ответственный редактор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Засухина Т. А. АМИЯНЦ В. Ю. (Пятигорск) Перевод АРУШАНЯН Э. Б. (Ставрополь) Боева О.И.

БРИН В. Б. (Владикавказ) Интернет-версия ВЕРГЕЙЧИК Е. Н. (Пятигорск) Батурин М.В.

ЕНИН И. П. (Ставрополь) Корректор КОШЕЛЬ В. И. (Ставрополь) Михайлова О.В.

ЛИЕВ А. А. (Кисловодск) Дизайн и верстка:

ЛЕВИТАН Б. Н. (Астрахань) Гриненко Е.А.

МАСУЕВ К. А. (Махачкала) Периодичность:

ОНОПРИЕВ В. И. (Краснодар) 4 раза в год ОРЕХОВ К. В. (Ставрополь) Тираж: 500 экз.

ПЕТРОВ В. И. (Волгоград) Адрес редакции:

ПОКРОВСКИЙ В. М. (Краснодар) 355017, Ставрополь, СОЛОМОНОВ А. Д. (Ставрополь) ул. Мира, СМИРНОВ В. Е. (Ставрополь) Телефоны: (8652) 35-25-14;

ТЕРЕНТЬЕВ В. П. (Ростов-на-Дону) 35-32- Факс: (8652) 35-25-14 ХАЙТ Г. Я. (Ставрополь) E-mail: medvestnik@stgma.ru ЧЕРЕДНИЧЕНКО Л. П. (Ставрополь) WWW-страница: ЧЕРНОВ В. Н. (Ростов-на-Дону) www.medvestnik.stgma.ru ЯКУШЕНКО М. Н. (Нальчик) СОДЕРжАНИЕ Cодержание ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя Терапия ГЕЙВАНДОВА Н.И., яГОДА А.В., АМбАлОВ Ю.М., ХОМЕНКО И.Ю., КОРОЙ П.В., КОВАлЕНКО А.П., ХОМЕНКО О.Ю.

ЭФФЕКТИВНОСТь И бЕЗОПАСНОСТь КОМбИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ бОльНыХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С (ПРЕДВАРИТЕльНыЕ РЕЗУльТАТы МНОГОЦЕНТРОВОГО КлИНИЧЕСКОГО ИССлЕДОВАНИя В РОССИИ ПО ДВУМ ЦЕНТРАМ ЮжНОГО РЕГИОНА)..................................................................................... ФИлИПЕНКО П.С., МАлООКАя Ю.С.

КлИНИКО-МОРФОлОГИЧЕСКИЕ ОСОбЕННОСТИ яЗВЕННОЙ бОлЕЗНИ жЕлУДКА У бОльНыХ С ПРОлАПСОМ МИТРАльНОГО КлАПАНА................................................................ бАТУРИН В.А., ЩЕТИНИН Е.В.

РЕГИОНАльНыЕ ОСОбЕННОСТИ ЭПИДЕМИОлОГИИ ВНЕбОльНИЧНыХ ПНЕВМОНИЙ....... КОРОЙ П.В.

РОль АКТИВАЦИИ ТРОМбОЦИТОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРОМбОЦИТОПЕНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОлОГИИ ПЕЧЕНИ.................................................................................. хирургия ВыРОДОВ К.С., бОНДАРЕНКО А.Г., АРХИПОВ О.И., ПыХТИН Ю.Ю.

ВИЗУАльНО КОНТРОлИРУЕМыЕ САНАЦИИ бРЮШНОЙ ПОлОСТИ В КОМПлЕКСНОМ лЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА.........................................................................  ИСАЕВА А.В., МИНАЕВ С.В., ЧЕПУРНОЙ Г.И.

ПИЩЕВОДНО-ТОлСТОКИШЕЧНыЙ АНАСТОМОЗ НА ШЕЕ ПРИ ЭЗОФАГОПлАСТИКЕ У ДЕТЕЙ..............................................................................................  орТопедия и ТравмаТология ВОРОТНИКОВ А.А., МАКСИМЕНКО Д.В., ПОНОМАРЕВ И.П.

МОДЕлИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕлИТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Для ИССлЕДОВАНИя МЕТОДОВ ЗАМЕЩЕНИя ИНФИЦИРОВАННыХ КОСТНыХ ДЕФЕКТОВ.......  ГОРбУНКОВ В.я., ВОРОТНИКОВ А.А., ПОНОМАРЕВ И.П.

ОРГАНИЗАЦИОННО-СТРУКТУРНыЕ МЕХАНИЗМы ПОВыШЕНИя ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАбИлИТАЦИИ бОльНыХ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОлОГИЧЕСКОГО ПРОФИля В УСлОВИяХ бОльНИЦы ВОССТАНОВИТЕльНОГО лЕЧЕНИя............................... акушерсТво и гинекология АКСЕНЕНКО В.А., АНДРОСОВА О.В.

ПОКАЗАТЕлИ ЦЕНТРАльНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ бЕРЕМЕННОСТИ, ОСлОжНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ бОлЕЗНьЮ, ПО ДАННыМ ТЕТРАПОляРНОЙ ГРУДНОЙ РЕОГРАФИИ..................................................................................................................................... НЕРЕДьКО Е.Г., РыжКОВ В.В.

ДОППлЕРОМЕТРИя КРОВОТОКА В МАТОЧНыХ СОСУДАХ РОДИльНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕВяЗКИ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНыХ АРТЕРИЙ........................................... сТомаТология ОСИПяН Э.М., ИВАНЮТА И.В., ВАСИлЕНКО И.А., МАлыЧЕНКО Н.В., УНАНОВА И.А.

СОСТОяНИЕ ФАКТОРОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У бОльНыХ С ПЕРЕлОМАМИ НИжНЕЙ ЧЕлЮСТИ............................................................................................. ДОлГАлЕВ А.А.

ПРЕИМУЩЕСТВА ИНДИВИДУАльНОГО АРТИКУляТОРА Для РЕАбИлИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОлНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУбОВ......................................................................................................... ОСИПяН Э.М., ИВАНЮТА И.В., ГАНДыляН К.С., ВАСИлЕНКО И.А., МАлыЧЕНКО Н.В., УНАНОВА И.А.

КОМПьЮТЕРНАя МОРФОМЕТРИя НЕЙТРОФИлОВ В ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНО ВОСПАлИТЕльНыХ ОСлОжНЕНИЙ У бОльНыХ С ПЕРЕлОМАМИ НИжНЕЙ ЧЕлЮСТИ...... ГАРУС я.Н., ГАРУС Г.П., САКУРО А.А.

СРАВНИТЕльНАя ОЦЕНКА КАРИЕСА У жИТЕлЕЙ ОДНОГО РЕГИОНА ПРИ НАлИЧИИ ИлИ ОТСУТСТВИИ ВРЕДНыХ УСлОВИЙ ТРУДА................................................................................... офТальмология ЧЕРЕДНИЧЕНКО л.П., КОРЕНяК Г.В., жИТЕНКО Н.А.

РОль ЭКОлОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ПТЕРИГИУМА.......................... ТеореТическая медицина АРУШАНяН Э.б., ПОПОВ А.В.

ХРОНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОбЕННОСТИ ЦИРКАДИАННОЙ лОКОМОЦИИ У КРыС................... лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ яГОДА А.В.

ТРОМбОЭМбОлИя лЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.................................................................................... 6 ПРАВИлА ОФОРМлЕНИя СТАТЕЙ.................................................................................................  МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  © Коллектив авторов, УДК 616.36-002:615.281.8 (082) ЭФФЕКТИВНОСТь И бЕЗОПАСНОСТь КОМбИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ бОльНыХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С (ПРЕДВАРИТЕльНыЕ РЕЗУльТАТы МНОГОЦЕНТРОВОГО КлИНИЧЕСКОГО ИССлЕДОВАНИя В РОССИИ ПО ДВУМ ЦЕНТРАМ ЮжНОГО РЕГИОНА) Н.И. Гейвандова1, А.В. ягода1, Ю.М. Амбалов, И.Ю. Хоменко3, П.В. Корой1, А.П. Коваленко, О.Ю. Хоменко Cтавропольская государственная медицинская академия Ростовский государственный медицинский университет,  Ростовский городской гепатологический центр Х ронический вирусный гепатит С (ХВГ С) в ности и безопасности различных схем ПВТ хрони настоящее время представляет собой чрез- ческого гепатита С [8, 9, 10, 11]. Однако в России вычайно актуальную проблему, что связа- исследование такого рода, проводящееся одновре но с широкой распространенностью среди тру- менно более, чем в 70 центрах, впервые было нача доспособного населения, нередко прогредиент- то только в 2002 году – разработка программы, мо ным течением, приводящим к инвалидизации ниторинг и спонсорство компанией Ф.Хоффманн [1, 3, 4]. По последним данным, вирусом гепа- Ля Рош Лтд. (Базель, Швейцария). Мы представля тита С инфицировано примерно 170 миллио- ем предварительные результаты исследования ML нов человек [7]. Однако, учитывая частоту бес- 16709 «Многоцентровая, открытая программа по симптомного носительства HCV, можно пред- изучению безопасности и переносимости комбини положить, что распространенность этой инфек- рованной терапии Интерфероном альфа-2а (Рофе ции значительно выше. Примерно у 20-30% ин- рон-А), с последующей заменой его на Пэгинтер фицированных со временем формируется цир- ферон альфа-2а (40кДа) (Пегасис) и Рибавирином роз печени (ЦП). Таким образом, особую значи- (Копегусом) у больных хроническим гепатитом С»

мость приобретает проблема противовирусной по данным двух крупных гепатологических цен терапии (ПВТ) этой категории больных. Этио- тров Южного Федерального округа (из 5 центров тропное лечение не только способствует элими- Южного региона) за период с июля 2002 года по нации вируса, но и предотвращает такие гроз- января 2006 года включительно.

ные осложнения хронической HCV-инфекции, Материал и методы. В исследование были как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карци- включены 169 пациентов, страдающих хрони нома [2, 9]. ческим вирусным гепатитом С: 45 женщин и В настоящее время в лечении ХВГ С применя- мужчины в возрасте от 20 до 58 лет. У всех боль ется комбинация препаратов интерферона- (ИФН- ных в сыворотке крови выявлялись anti-HCV (ме ) с рибавирином. Предпочтение отдается интер- тод ИФА), а также HCV-РНК (метод полимераз феронам пролонгированного действия – пегили- ной цепной реакции). Условия исследования пре рованным препаратам. Однако интерфероны ко- дусматривали возможность лечения пациентов с роткого действия все еще применяются в практи- компенсированным циррозом печени (класс А по ке врачей гепатологов [2, 6, 8]. Имеется ряд зару- Child-Pugh).

бежных мультицентровых исследований эффектив- Критериями исключения являлись: прием пре ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя паратов интерферона или рибавирина, а также при- группу В на 12 или 24 неделе терапии. Период на ем противоопухолевых или иммуномодулирующих блюдения за пациентами после окончания терапии препаратов в течение предшествующих 6 месяцев, составил 24 недели. Оценивали следующие крите гепатит А, гепатит В, хроническое поражение пече- рии эффективности: ранний вирусологический от ни, не обусловленное вирусами гепатита (гемохро- вет (РВО) – отсутствие вирусной РНК через 12 не матоз, аутоиммунный гепатит, метаболические за- дель лечения, устойчивый вирусологический ответ болевания, алкогольное поражение печени), гепато- (УВО) – отсутствие вирусной РНК через 24 недели целлюлярная карцинома, беременность, кормление после окончания терапии. Кроме того, по услови грудью. Кроме того, в исследование не включались ям протокола ML 16709 всем пациентам на 2, 4, 8, больные с декомпенсированным ЦП, нейтропени- 12, 24, 36 и 48 неделе лечения проводилось иссле ей (1,510 /л), тромбоцитопенией (90109/л), де- дование общего анализа крови и изучение биохи прессией, серьезными психическими заболевания- мических показателей. Это позволяло своевремен ми, аутоиммунными болезнями, патологией щито- но выявлять и корректировать возможные осложне видной железы, наркоманией. ния терапии.

Результаты и обсуждение. После 12 недель 81 больной (47,9%) имел 1 генотип вируса, 86 пациентов (50,9%) – другие генотипы HCV. У ПВТ ранний вирусологический ответ зафиксирован:

2 больных (1,2%) генотип с помощью доступных в группе А у 79,5% больных, в группе В – в 93,3% тест-систем установить не удалось. Обращало вни- случаев. При этом у пациентов, получавших Рофе мание, что часть пациентов была инфицирована рон, лучший результат был получен при не-1 гено сразу несколькими генотипами вируса гепатита С типе HCV: 94,4% против 55,2% у пациентов с 1 ге (рис. 1). нотипом. При назначении пэгинтерферона альфа-2а РВО был сопоставим при разных генотипах вируса (соответственно 94,7% и 90,9% в случаях не-1 и 1 ге 1b 1a 1a+1b 1a+2a 1a+1b+3a 2a 3a нотипа) (рис. 2).

93,30% 100% 79,50% 80% 73 60% 40% 20% 6 11 3 0% Рис. 1. Распределение больных вирусным гепа титом С по генотипам HCV.

Рис. 2. Ранний вирусологический ответ у больных. 1. У 59% пациентов с ХВГ С уровень АлАТ не пре- ХВГ С в зависимости от вида ПВТ: группа А – Рофе. 2.

вышал трех норм, у 33% активность АлАТ колеба- рон-Пен + Копегус, группа В – Пегасис + Копегус.

CV.

лась от 3 до 5 норм и только в 8% случаев активность : –, - + ферментов цитолиза превышала пятикратный уро- На момент завершения лечения HCV-РНК в, – +.

вень увеличения. По данным морфологического ис- сыворотке крови не выявлялась: в группе А у 40,9% следования биопсий печени, средний показатель ин- больных с 1 генотипом и у 100% с не-1 генотипом декса гистологической активности (ИГА) составил вируса (в среднем у 80,3%);

в группе В у 93,9% 5,81±0,45 баллов, а характеризующий уровень пече- больных с 1 генотипом и 96,1% с генотипом не-1 (в ночного фиброза индекс Десмета – 1,21±0,13 баллов. среднем у 94,9%).

Все пациенты были разделены на 2 группы. В Однако оказалось, что за 24-недельный пери группе А (87 больных) проводили лечение корот- од наблюдения после окончания ПВТ у части боль кодействующим ИФН альфа-2а (Роферон-А) в дозе ных были отмечены рецидивы виремии, то есть эти 3 млн. единиц 3 раза в неделю подкожно с помо- пациенты перешли в разряд нон-респондеров.

Наи щью ручки (Роферон-Пен) в комбинации с риба- большее число рецидивов наблюдалось у больных вирином (Копегусом) в дозе 800-1200 мг в сутки с с 1 генотипом вируса, получавших роферон в соче учетом веса пациента в течение 48 (1 генотип) или тании с рибавирином. В этой группе больных чис 24 (не-1 генотип) недель. Больные группы В (82 ло пациентов с отсутствием через 24 недели в кро человека) получали пэгинтерферон альфа-2а (Пе- ви вирусной РНК упало до 15,4%, что ставит под гасис) по 180 мкг подкожно 1 раз в неделю в ком- сомнение целесообразность использования препа бинации с рибавирином (800-1200 мг в сутки) при ратов ИФН- короткого действия в лечении паци той же длительности терапии. Условия программы ентов с ХВГ С и 1 генотипом HCV из-за их низ предусматривали переход пациентов из группы А в кой эффективности в данной клинической ситуа МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  ции. В то же время, в группе А у пациентов с не-1 пения менее 1,5109/л (3,5%), тромбоцитопения ме генотипом, леченных короткодействующим препа- нее 90109/л (0,6%). Эти изменения гемограммы не ратом, УВО оказался достаточно высоким и соста- потребовали редукции дозы препарата или введе вил 71%. Пегилированный препарат ИФН- проде- ния колониестимулирующих факторов. Гемоли монстрировал высокую эффективность в лечении тический эффект рибавирина констатировали при хронического вирусного гепатита С, сопоставимую снижении гемоглобина более чем на 20 г/л, это по с аналогичными данными ранее проведенных ме- бочное действие препарата было отмечено всего у ждународных исследований [6, 8, 10, 11]. Так, у па- 5,9% пациентов. Почти у всех больных (97,6%) на циентов с 1 генотипом вируса УВО при использо- блюдались той или иной выраженности проявле вании пэгинтерферона альфа-2а (Пегасиса) соста- ния депрессии: подавленность настроения, раздра вил 58,8%, а у больных с не-1 генотипом HCV он жительность, плаксивость. Небольшая часть паци оказался равным 94,4%. В целом по группе В уда- ентов по поводу депрессивных явлений принимала лось достигнуть стабильной ремиссии у 77,1% па- антидепрессанты короткими курсами.

циентов. Данные о достижении УВО в результате Тем не менее следует отметить, что подавляю комбинированной ПВТ в зависимости от вида при- щее большинство побочных эффектов имело обра мененного интерферона и генотипа вируса пред- тимый характер и полностью регрессировало по ставлены на рисунке 3. сле окончания лечения или его отмены. Частота по бочных эффектов, потребовавших отмены лечения, составила менее 5%. При этом показатели частоты 94,40% 100% встречаемости побочных эффектов ПВТ не превы сили средних статистических данных, продемонст 80% 71% рированных зарубежными исследователями [5].

58,80% 60% Выводы 1. Комбинированная противовирусная тера 40% пия с использованием пэгинтерферона альфа-2а (40 кДа) и рибавирина (Копегуса) позволяет до 15,40% биться устойчивого вирусологического ответа у 20% 77,1% больных хроническим вирусным гепатитом С, максимальный эффект удается достигнуть у па 0% Генотип 11 Генотип 2 циентов с не-1 генотипом HCV.

2. Назначение препаратов интерферона альфа Рис. 3. Устойчивый вирусологический ответ у. 3.

2а короткого действия в комбинации с рибавири больных ХВГ С в зависимости от генотипа HCV и вида ПВТ. Группа АHCV– пациенты, получавшие Рофе ном больным с 1-м генотипом вируса нецелесооб. –, рон-Пен + Копегус, группа В – Пегасис + Копегус.

разно из-за низкой эффективности (15,4%). Их при - +, – +.

Известно, что комбинированная ПВТ являет- менение оправдано только у больных с не-1 геноти ся весьма сложным методом лечения, влекущим пом вируса.

целый ряд побочных эффектов и осложнений. Это 3. Побочные эффекты при применении Рофе вызывает необходимость регулярной корректирую- рона или Пегасиса у больных хроническим вирус щей терапии и требует от врача, проводящего мо- ным гепатитом С в сочетании с рибавирином (Ко ниторинг пациента, определенного опыта, внима- пегусом) не превысили по частоте средние стати ния и терпения. стические данные и, как правило, не требовали пре Наиболее частым побочным эффектом интер- кращения противовирусного лечения.

феронов в нашей выборке явился гриппоподобный синдром – 94,7% всех случаев. Максимально тем литература пература поднималась после первой инъекции и, 1. Гепатит С: Консенсус 2002 (Национальный институт здоровья как правило, через 2-4 недели ее уровень снижал- США) // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы: Ин ся после введения препарата до субфебрильных форм. бюллетень. – 2002. – №2 (15). – С. 3-11.

цифр. Гриппоподобную реакцию при первой инъ- 2. Никитин, И. Г. Пегилированные альфа-интерфероны: новый под ход в лечении хронического гепатита С / И.Г. Никитин // Меди екции обычно удавалось купировать приемом пара- цинская кафедра. – 2003. – №1 (5). – С. 41-50.

цетамола в дозе 0,5 г. Кроме того, на фоне лечения у 3. Онищенко, Г. Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатита больных были отмечены следующие побочные эф- ми в России / Г. Г. Онищенко // Медицинская кафедра. – 2002. – № 2. – С. 18-22.

фекты: снижение массы тела (95,9%), сухость кожи, 4. Alberti, A. Natural history of hepatitis C and prognostic factors of зуд, высыпания, шелушение (14,2%), выпадение во- disease progression / A. Alberti // Conference on the Management of лос (11,8%), аутоиммунный тиреоидит (1,8%), хей- patients with viral hepatitis. – Paris, 2004. – P. 35-46.

5. Fried, M.F. Pegylated (40kDa) interferon alfa-2a (PEGASYS) in лит (0,6%), множественные абсцессы кожи (0,6%), combination with ribavirin: Efficacy and safety results from a phase сухой кашель (0,6%), полиартрит (0,6%). III, randomized, actively-controlled, multicenter study / M.F. Fried, Индуцированная интерферонами миелоде- M.L. Shiffman, K.R. Reddy et al. // Gastroenterology. –2001. – Vol.120, suppl.1. – A.55.

прессия проявлялась следующим образом: нейтро- 6. Grace, M.J. Peginterferons for the treatment of chronic hepatitis C / ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя M.J. Grace, R.W. Bordens, D.L. Cutler // Hepatology. – 2005. – Vol.2, on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard, J. № 1. – P. 3-9. McHutchison, M. Manns et al. // Gastroenterology. –2002. – Vol.122, 7. Hadziyannis, S. HCV: an evolving disease / S. Hadziyannis // European suppl.5. – P. 1303-1313.

interactive summit on hepatitis 2. Abstract book. – 2006. – P.8-9. 10. Zeuzem, S. Peginterferon -2a in patients with chronic hepatitis C // 8. Manns, M.P. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with S. Zeuzem, S.V. Feinman, J. Rasenack et al. // N. Engl. J. Med. – 2000. interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic – Vol. 343. – P. 1666-1672.

hepatitis C: randomized trial / M.P. Manns, J.P. McHutchison, S.C. 11. Zeuzem, S. Peginterferon -2a and ribavirin in patients with chronic Gordon et al. // Lancet. – 2001. – Vol.357. – P. 958-965. hepatitis C and normal aminotransferase levels / S. Zeuzem, M. Diago, 9. Poynard, T. Impact of pegylated interferon alpha-2b and ribavirin E. Gane et al. // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 1724-1732.

ЭФФЕКТИВНОСТь И бЕЗОПАСНОСТь EffiCaCy and safEty of CombinEd antiviral thErapy КОМбИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ in ChroniC viral hEpatitis C (prEliminary rEsults of ТЕРАПИИ бОльНыХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С multi-CEntral CliniCal study in russia: two CEntErs (ПРЕДВАРИТЕльНыЕ РЕЗУльТАТы МНОГОЦЕНТРОВОГО of south rEgion) КлИНИЧЕСКОГО ИССлЕДОВАНИя В РОССИИ ПО ДВУМ n.i. gEyvandova, a.v. yagoda, y.m. ambalov, i.y. Kho ЦЕНТРАМ ЮжНОГО РЕГИОНА) mEnKo, p.v. Koroy, a.p. KovalEnKo, o.y. KhomEnKo Н.И. ГЕЙВАНДОВА, А.В. яГОДА, Ю.М. АМбАлОВ, Within multi-central open program on safety and acceptability И.Ю. ХОМЕНКО, П.В. КОРОЙ, А.П. КОВАлЕНКО, О.Ю.

of combined therapy with IFN--2a (Roferon-A) following by ХОМЕНКО Peginterferon--2a (Pegasis) and ribavirin (Kopegus) in chronic hepatitis C compared analysis of the results of treatment with short В рамках многоцентровой, открытой программы по изу range (Roferon) and long-term (Pegasis) IFN-preparations was чению безопасности и переносимости комбинированной те carried out. Combined therapy with Pegasis and ribavirin resulted рапии ИФН альфа-2а (Роферон-А), с последующей заменой in stable viral respond (SVR) in 77, 1 % of patients. Great effect was его на Пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) и рибавирином observed in the cases of non-1 HCV genotype (94, 4 %). Short (Копегусом) у больных хроническим гепатитом С проведен range IFN- in combination with ribavirin should be used in non- сравнительный анализ результатов применения препаратов HCV genotype but it is inexpedient in genotype 1 HCV because of ИФН короткого (Роферон) и длительного (Пегасис) действия.

low SVR level. Side effects of combined therapy didn’t terminate it.

При комбинированной терапии пегасисом и рибавирином ус Key words: chronic viral hepatitis C, antiviral treatment тойчивый вирусологический ответ (УВО) достигнут у 77,1% больных, особенно эффективно лечение оказалось при не- генотипе HCV (94,4%). Короткодействующий ИФН- в сочета нии с рибавирином может быть использован при не-1 генотипе вируса;

его применение нецелесообразно в случаях 1 геноти па HCV из-за низкого УВО. Побочные эффекты при использо вании комбинированной терапии, как правило, не требовали ее прекращения.

Ключевые слова: хронический гепатит С, противови русное лечение ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя © П.С. Филипенко, Ю.С. Малоокая, УДК 616.33-002.44:616.126.42:616-007. КлИНИКО-МОРФОлОГИЧЕСКИЕ ОСОбЕННОСТИ яЗВЕННОЙ бОлЕЗНИ жЕлУДКА У бОльНыХ С ПРОлАПСОМ МИТРАльНОГО КлАПАНА П.С. Филипенко, Ю.С. Малоокая Ставропольская государственная медицинская академия С реди висцеральных маркеров патологии исследование больных и эзофагогастродуодено соединительной ткани (СТ) наиболее из- скопию с прицельной множественной ступенча вестны мезенхимальные дисплазии серд- той биопсией. Брали 4-6 биоптатов по ходу ма ца, из числа которых самой распространенной лой и большой кривизны желудка, из передней и изученной является идиопатический про- и задней стенок тела, а также из краев язвенно лапс митрального клапана (ПМК). Полагают, го дефекта с последующим гистологическим ис что ПМК является одним из факторов риска следованием биопсийного материала. Биоптаты развития патологии органов пищеварения. СОЖ фиксировали в 10% растворе формалина Как было показано, при наследственных за- по Лили. Тонкие парафиновые срезы окрашива болеваниях СТ поражение пищеварительной сис- ли гематоксилином-эозином, по Романовскому темы встречается достаточно часто [1,2,3,4,6]. Гимза, для выявления слизи в добавочных клет Одно из наиболее распространенных проявле- ках ставили ШИК-реакцию [5].

ний этого процесса – язвенная болезнь (ЯБ). Для оценки состояния железистого аппара Особенности строения слизистой оболоч- та СО пилоро-антрального отдела желудка оп ки (СО) желудка и его секреторного аппарата, в ределяли индекс массы тела пилорических же ряде случаев генетически детерминированные, лез (МПЖ). Подсчитывали число желудочных могут определять формирование гастродуоде- ямок и концевых отделов пилорических желез в нальных заболеваний под воздействием различ- срезах СОЖ. Далее вычисляли индекс МПЖ как ных неблагоприятных факторов [7]. среднее число концевых отделов желез, приходя В связи с этим изучение характера клини- щееся на 1 желудочную ямку [7]. При индексе ко-морфологических изменений в СО желудка МПЖ равном 5 и более состояние пилорических (СОЖ) у больных с ЯБ и ПМК представляет не- желез считали удовлетворительным, умеренные сомненный практический интерес. атрофические изменения встречались при ин Цель исследования: изучение клинико- дексе МПЖ 5-4, значительные – от 3 до 2, резко морфологических особенностей ЯБ у больных с выраженные – от 1 и ниже.

Результаты и обсуждение. Дебютом ЯБ у ПМК.

Материал и методы. Для настоящего ис- лиц молодого возраста (17-25 лет) были кровоте следования были отобраны 30 больных с идио- чение (12%) и перфорация язвы в брюшную по патическим ПМК, страдающих ЯБ, в возрасте лость (9%). В контрольной группе кровотечение от 17 до 35 лет. Контрольную группу состави- явилось осложнением ЯБ только у 1% пациен ли 28 больных ЯБ без ПМК и фенотипических тов, перфораций не было. Из 30 больных с ПМК признаков дисплазии СТ. Все больные были ран- Нр-ассоциированная ЯБ была выявлена у 37%, в домизированы по полу и возрасту. ПМК выяв- контрольной группе – у 87%. Бессимптомное те ляли с помощью эхокардиоскопии. Для диагно- чение ЯБ было выявлено у 6,7% больных с ПМК, стики ЯБ, определения степени выраженности причем среди них все были Нр-негативные.

воспалительного процесса и для целей диффе- У 89% больных с ПМК и у 95% без ПМК с ренциального диагноза проводили клиническое Нр-ассоциированной ЯБ был выявлен хрониче МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  ский активный гастрит без атрофии. Среди Нр- Таким образом, особенностями течения ЯБ у негативных больных активный гастрит выявлял- больных с ПМК являются молодой возраст, ост ся у 35% пациентов опытной и у 38% – контроль- рое начало, отсутствие сезонности обострений ной группы. Неактивный гастрит был у 65% Нр- заболевания, преобладание Нр-негативной фор негативных пациентов с ПМК и сочетался у 81% мы ЯБ над Нр-позитивной, наличие атрофиче этих больных с атрофией слизистой, что сопро- ского неактивного гастрита, множественность и вождалось в 5% случаев гигантскими размера- большие размеры язвенных дефектов, длитель ми язв;

у 25% больных встречались сочетанные ный период рубцевания.

язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Не- Атрофические изменения СО антрального активный гастрит у Нр-негативных пациентов отдела у больных с ПМК были более выражены без ПМК встретился в 62% случаев, из их числа и распространены. Нормальное состояние пило только 21% больных имел атрофические измене- рических желез отмечено у 40%. Умеренные ат ния в СОЖ. рофические изменения выявлялись в 47% случа Течение ЯБ у больных с ПМК, в отличие от ев, значительные – в 10%, резкая атрофия желез больных без ПМК, характеризовалось острым была у 3% пациентов с ЯБ и ПМК.

началом, коротким периодом предъязвенного Для больных без ПМК атрофические изме состояния (1-1,5 месяца), наличием выраженно- нения были менее характерны. Нормальные зна го абдоминального болевого синдрома, затяж- чения индекса МПЖ получены у 55%, умерен ным течением процесса, достоверно большими ные значения – в 98%, значительные – у 7% боль размерами язвенного дефекта. У больных с ПМК ных. Резких изменений в состоянии пилориче отмечалось редко рецидивирующее течение ЯБ ских желез выявлено не было.

Выводы (в среднем 1 обострение за 2 года и реже), отсут ствовала сезонность обострений. 1. Идиопатический ПМК, один из призна В биоптатах, взятых из дна и краев язвы, на- ков ДСТ, можно рассматривать как фактор рис ходили детрит в виде скопления слизи с приме- ка развития ЯБ.

сью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и 2. У больных с ПМК ЯБ чаще дебютирует слущенных клеток. В периульцерозной зоне в кровотечением и имеет бессимптомное течение.

активной фазе язвенного процесса наблюдалась 3. Более тяжелое течение ЯБ отмечалось у картина острого воспаления с отеком и значи- больных с Нр-негативной формой заболевания.

тельным кровенаполнением сосудов. В составе 4. Установлено преобладание у больных с инфильтрата преобладали нейтрофильные лей- ПМК атрофических изменений СОЖ.

коциты (20-25 в поле зрения), плазматические, тучные клетки. В подслизистом слое, даже на не литература котором удалении от язвенного дефекта, наблю 1. Клеменов, А. В. Недостаточность баугиниевой заслонки как далось укрупнение калибра сосудов и усиление в висцеральное проявление недифференцированной диспла их стенках реакции на нейтральные мукополиса- зии соединительной ткани / А. В. Клеменов, В. Л. Мартынов, хариды. Язвы тела и субкардиального отдела же- Н. С. Торгушина // Тер. арх. - 2003. - № 4. - С. 44-46.

2. Клеменов, А. В. Внекардиальные проявления недифферен лудка на фоне тотального поражения слизистой цированной дисплазии соединительной ткани / А. В. Клеме оболочки были с преобладанием атрофических нов // Клин. мед. - 2003. - № 10. - С. 4-7.

процессов и явлениями кишечной метаплазии. 3. Меркулов, Г. А. Курс патологической техники / Г. А. Мерку лов. – М.: «Медицина», - 1969. – С. 68-69.

В стенках сосудов, расположенных вбли- 4. Насонова, В. А. Органы пищеварения и системные заболе зи язвы, обнаруживали явления фибриноидно- вания соединительной ткани / В. А. Насонова // Клин. мед. - го некроза. Helicobacter pylori в стенке язвенного 1979. - № 10. - С. 5-10.

5. Особенности течения заболеваний органов пищеварения дефекта определялся в 42% случаев. у больных с первичным пролапсом митрального клапана / У 81% больных с ЯБ при наличии ПМК были И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Е. Д. Вальцова // Клин. мед. - 2000. выявлены атрофические изменения пилориче- - № 1. - С. 22-26.

6. Пролапс митрального клапана как риск развития заболева ских желез СО антрального отдела желудка с ний органов пищеварения / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Е. Д. уменьшением числа их концевых отделов. Нор- Вальцова, И. Грибкова // Врач. - 1998. - № 1. - С. 34-36.

мальное состояние пилорических желез было у 7. Самсонов, В. А. Новые методы количественной оценки со стояния железистого аппарата слизистой оболочки желудка 40% больных. При анализе индекса МПЖ в 47% / В. А. Самсонов // Архив патологии. - 1973. – Т. 35, № 8. С. 1 случаев ЯБ, сочетающейся с ПМК, наблюдались умеренные отклонения, значительные изменения индекса были у 10%, резкие – у 3% пациентов.

У 21% больных с ЯБ без ПМК было выявле но нормальное состояние пилорических желез, у 38% наблюдались умеренные значения индекса МПЖ, значительные изменения были у 7%. В от личие от больных с ПМК, резких изменений со стояния пилорических желез не было.

ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя КлИНИКО-МОРФОлОГИЧЕСКИЕ ОСОбЕННОСТИ CliniCal and morphologiCal fEaturEs of stomaCh яЗВЕННОЙ бОлЕЗНИ жЕлУДКА У бОльНыХ ulCEr at patiEnts with mitral valvE prolapsE С ПРОлАПСОМ МИТРАльНОГО КлАПАНА filipEnKo p.s., malooKaya y.s.

П.С. ФИлИПЕНКО, Ю.С. МАлООКАя Objects were 30 patients with stomach ulcer and idiopathic mitral valve prolapse in the age of 17 – 35 years. Control group Обследовано 30 больных, страдающих язвенной болез consisted of 28 stomach ulcer patients without mitral valve нью с идиопатическим пролапсом митрального клапана, в воз prolapse and attributes of connective tissue dysplasia. All patients расте от 17 до 35 лет. Контрольную группу составили 28 боль were examined using echocardiography, esophagogastroduode ных язвенной болезнью без пролапса митрального клапана и noscopy with aiming multiple step biopsies. Features of stomach фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

ulcer clinical course at patients with mitral valve prolapse (young Всем больным выполняли эхокардиоскопию, эзофагогастро age, acute debut of the disease, absence of seasonal current, дуоденоскопию с прицельной множественной ступенчатой prevalence of the Hp-negative form above Hp-positive, presence биопсией. Выявлены особенности течения язвенной болезни у of an atrophic inactive gastritis, multiple and greater sizes of ulcer больных с пролапсом митрального клапана (молодой возраст, defects, long scarring period) were determined. Antral atrophy острое начало, отсутствие сезонности обострений заболева was more expressed and typical among patients with mitral valve ния, преобладание Нр-негативной формы ЯБ над Нр-позитив prolapse. The data obtained allow consider the idiopathic mitral ной, наличие атрофического неактивного гастрита, множест valve prolapse as a risk factor for stomach ulcer development.

венность и большие размеры язвенных дефектов, длительный Key words: stomach ulcer, mitral valve prolapse период рубцевания). Атрофические изменения СО антрально го отдела у больных с пролапсом митрального клапана были более выражены и распространены. Полученные результаты позволяют рассматривать идиопатический пролапс митраль ного клапана как фактор риска развития ЯБ.

Ключевые слова: язвенная болезнь, пролапс митраль ного клапана МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  © В.А.Батурин, Е.В.Щетинин, УДК 616.24–002:616-036.2:362. РЕГИОНАльНыЕ ОСОбЕННОСТИ ЭПИДЕМИОлОГИИ ВНЕбОльНИЧНыХ ПНЕВМОНИЙ В.А.батурин, Е.В.Щетинин Ставропольская государственная медицинская академия В последние годы опубликован ряд междуна- жительном результате материал от пациента под родных и национальных рекомендаций, на- вергался дальнейшему исследованию с помощью правленных на оптимизацию фармакоте- разработанных нами и предложенных к производ рапии инфекционных заболеваний, в том числе ству тест-систем для выделения и определения респираторного тракта, и выполняющих функ- чувствительности к ПМП Mycoplasma pneumoniae.

цию своеобразного «стандарта» оказания меди- Метод позволяет в сроки от 24 до 72 часов полу цинской помощи [6,7,8,13]. Вместе с тем исполь- чить результат по оценке резистентности респира зовать зарубежные данные для разработки отече- торных микоплазм к эритромицину, кларитроми ственных и, тем более, региональных рекоменда- цину, азитромицину, тетрациклину, доксициклину, ций не всегда возможно так как существует высо- ципрофлоксацину, офлоксацину с использованием кая вероятность колебаний резистентности в раз- значений МПК и фармакокинетических/фармакоди ных странах, а также в регионах России [2,9,16]. намических характеристик препаратов. Для прове Это диктует необходимость учета региональных дения бактериологических исследований использо особенностей состава возбудителей, изучение их вались расходные материалы производства «Becton резистентности к антибактериальным средст- Dickinson», США;

«Sigma», США;

«bioMerieux», вам. В связи c этим, представлялось интересным Франция;

«COPAN», Италия;

«Аквапаст», Россия;

с использованием современных бактериологиче- «Ниармедик плюс», Россия;

НПО «Иммунотекс», ских методов оценить состав выделяемых мик- Россия, ООО «ЦКФФ», Россия.

роорганизмов и их чувствительность к противо- Статистическая обработка полученных резуль микробным препаратам при инфекционных за- татов проводилась с использованием методов пара болеваниях респираторного тракта и, в частно- метрической и непараметрической статистики, реа сти, при внебольничных пневмониях в амбула- лизованных в пакете программы Excel для Windows торной практике и в стационарах г. Ставрополя XP (Microsoft Co). Для оценки достоверности раз и Ставропольского края. личий в связанных выборках применялся критерий Материал и методы. Всего обследован 2901 Фишера. Различия считались достоверными при пациент с диагнозом внебольничная пневмония. р0,05.

Результаты и обсуждение. В амбулаторной Диагноз бактериологически был подтвержден у 1680 больных, изучено 2142 штамма микроорга- практике у пациентов всех поликлиник основны низмов. Получение, сбор и транспортировка пато- ми возбудителями внебольничных пневмоний (ВП) логического биологического материала от пациен- идентифицированы Streptococcus pneumoniae, кото тов, посев первичного материала, выделение чис- рые выявлены практически у половины пациентов той культуры микроорганизмов и определение чув- (табл. 1). Mycoplasma pneumoniae выделены из мок ствительности к противомикробным препаратам роты каждого третьего обследованного. Важно, что (ПМП) производились в соответствии с установ- с возрастом увеличивается доля пневмококков, ге ленными правилами [3,4,14,15]. Кроме того, в пер- мофильных палочек и различных представителей вые же сутки клинический материал исследовался семейства Enterobacteriaceae, а роль M. pneumoniae методом прямой иммунофлюоресценции с исполь- значительно снижается. Вместе с тем даже у паци зованием антимикоплазменных антител. При поло- ентов старше 35 лет микоплазмы занимают сущест ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя Таблица Структура возбудителей внебольничных пневмоний в поликлиниках г.Ставрополя, в том числе в зависимости от возраста пациентов (% от общего числа выделенных штаммов) Пациенты Пациенты Пациенты ВП всего Возбудители до 35 лет 36-60 лет 60 лет n- n-424 n-383 n- Streptococcus pneumoniae 40% 28,8% 50,7%* 45%* Staphylococcus spp. 3,3% 2,3% 3,1% 7%* Enterococcus faecalis 2,2% 0% 2,1%* 8%** H. influenzae 5% 3,8% 5,6% 7%* Enterobacteriaceae spp. 14,4% 9% 15,5%* 28%** Pseudomonas spp 0,6% 0% 0,5%* 2%* Mycoplasma pneumoniae 34,5% 56,1%* 22,5%* 3%** * р0,05;

** р0,01 в сравнении с данными, полученными в группе пациентов до 35 лет.

снижается доля Mycoplasma pneumoniae, но увели венную долю в общей структуре возбудителей, что требует обязательного микробиологического мони- чивается число выделяемых штаммов гемофиль ных палочек, Enterobacteriaceae spp. и Enterococcus торинга для выбора ПМП.

faecalis. Интересно, что общая доля грамположи Распределение возбудителей инфекций ниж них отделов респираторного тракта в зависимости тельных кокков увеличивается с возрастом пациен от направившего учреждения г. Ставрополя пред- тов: с 40% у больных до 35 лет, до 55% у тех, кто ставлено в таблице 2. Установлено, что особых от- старше 60 лет.

личий в структуре выделенных микроорганизмов у Изучение 500 историй болезни больных ( больных одного возраста из различных стационаров взрослых и 200 детей до 18 лет) и анализ выделен нет. Обращает внимание большая доля Mycoplasma ных микроорганизмов показал, что доля различ pneumoniae, а также меньшее число энтеробакте- ных возбудителей в общей структуре ВП зависит рий и пневмококков, высеваемых из мокроты де- от наличия в анамнезе пациентов применения тех тей. Как в городских больницах г. Ставрополя, так или иных ПМП до обращения к врачу или поступ и центральных районных больницах преобладают ления в стационар и прохождения бактериологиче в качестве возбудителей пневмококки и представи- ского обследования. В большинстве случаев препа тели Enterobacteriaceae spp. По 10-15% приходится раты использовались в амбулаторной практике. Об на долю микоплазм. ращение к врачу или госпитализация были связаны Так же, как и в амбулаторной практике, возраст с отсутствием существенного эффекта от лечения, госпитализированных пациентов играет сущест- либо с тяжелым состоянием больного. Важно, что венную роль в выделении из мокроты в клиниче- предварительное использование антибиотиков зна ски значимом титре (105 КОЕ/мл) отдельных мик- чительно изменяло состав выделяемых микроорга роорганизмов. С увеличением возраста больных низмов (табл. 3).

Таблица Структура возбудителей внебольничных пневмоний в различных стационарах Ставропольского края СТВ ДГБ КДКБ ПТГ АЛК КРГ n-358 п-150 п-180 п-219 п-100 п- Streptococcus pneumoniae 34,4% 25% 21,7% 47,6% 39% 35,8% Staphylococcus spp. 9,3% 12,5% 5,5% 5,5% 5% 9,4% Enterococcus faecalis 7,4% 1,3% 2,8% 3,2% 8% 7,8% H. influenzae 6,1% 0 0 6,4% 5% 6,3% Enterobacteriaceae spp. 27,3% 12,5% 18,9% 18,3% 28% 28,1% Pseudomonas spp. 1,9% 0 0 3,7% 5% 6,3% Mycoplasma pneumoniae 13,6% 48,7% 51,1% 15,3% 10% 6,3% Средний возраст больных (лет) 61,3 9,5 7,3 54,7 54,5 56, СТВ - г.Ставрополь, больницы 2,3;

ДГБ - детская городская больница, г. Ставрополь;

КДКБ - краевая детская кли ническая больница;

ПТГ - 2 городская больница г.Пятигорск;

АЛК - Александровская ЦРБ;

КРГ - Красногвардейская ЦРБ.

1 МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  Таблица Структура возбудителей ВП в г.Ставрополе в зависимости от лекарственного анамнеза и возраста пациентов (% от общего числа выделенных микроорганизмов) Дети до 18 лет Взрослые пациенты Возбудители ПМП не ПМП ПМП не ПМП получали получали получали получали п-110 п-90 п-165 п- Streptococcus pneumoniae 36,4% 6,7%*** 52,1% 12,6%*** Staphylococcus spp. 5,5% 12,2%* 6,1% 13,3%* Enterococcus faecalis 0,9% 3,3% 1,2% 14,8%*** H. influenzae 0 0 10,9% 0,7%** Enterobacteriaceae spp 11,8% 22,2%* 12,1% 45,9%*** Pseudomonas spp 0 0 0,6% 3,7% Mycoplasma pneumoniae 45,4% 55,6% 17% 9% ПМП - противомикробный препарат *р0,05;

**р0,01;

***р0,001 в сравнении с данными в группе больных, не получавших ПМП.

В частности, предварительное использование чительно увеличивало вероятность выделения из ПМП полностью устраняло вероятность обнару- мокроты взрослых больных представителей семей ства Enterobacteriaceae spp. Вместе с тем на долю жения в мокроте пневмококка и гемофильной па лочки, но увеличивало долю энтеробактерий, энте- грамположительных кокков у таких больных при рококков и неферментирующих бактерий. Напро- шлось 40% от всех возбудителей.

тив, у детей и пациентов моложе 35 лет, обратив- Чувствительность к ПМП микрофлоры, выде шихся в поликлинику или госпитализированных ленной из мокроты пациентов с ВП в г. Ставропо без предварительного лечения, чаще выделяют- ле и ЦРБ Ставропольского края, оказалась сходной.

ся пневмококки, гемофильная палочка и микоплаз- Результаты по г. Ставрополю представлены в таб ма – на их долю приходится более 80% всех слу- лице 4.

чаев идентифицированных возбудителей. С возрас- Основные возбудители ВП имеют низкий уро том количество штаммов Streptococcus pneumoniae вень резистентности к ПМП. Штаммы H.influenzae и H.influenzae у таких пациентов только увеличи- и Streptococcus pneumoniae сохраняют высокую вается. У взрослых пациентов, поступивших в ста- чувствительность к аминопенициллинам, в том ционары без предварительного использования ан- числе защищенным, и к фторхинолонам. Только тибиотиков, основным возбудителем являлся пнев- 64,5% штаммов пневмококков чувствительны к ко мококк, хотя роль микоплазм, энтеробактерий и тримоксазолу.

Н. influenzae у таких больных также необходимо Различные представители семейства Entero– bacteriaceae сохраняют высокую чувствительность учитывать при выборе стартовой терапии антибио тиками. Применение до госпитализации ПМП зна- к защищенным аминопенициллинам, цефалоспо Таблица Чувствительность к ПМП основных возбудителей ВП в г.Ставрополе (% чувствительных штаммов) Препараты S.p Ent St E.f H.i M.p n-789 n-425 n-147 n-78 n-106 n- - Амоксициллин 87,1% 9,2% 96,4% 94,7% Амоксициллин/клавуланат 87,1% 74,2% 85,1% 96,4% 100% Цефазолин - 31,7% 85,1% - - Цефотаксим 100% 79,2% 85,1% - 100% Меропенем 100% 95,8% 85,1% 85,7% 100% Гентамицин - 84,2% 83% - - Эритромицин 83,8% - 74,5% - - 80% Доксициклин 80,7% 55,8% 74,5% - 79% 90% Ципрофлоксацин 85,1%+ 93,3% 93,6% - 100% 80% Ко-тримоксазол 64,5% 51,6% 63,8% - - S.p - Streptococcus pneumoniae;

E.f - Enterococcus faecalis;

St — Staphylococcus spp.;

Ent - Enterobacteriaceae spp.;

M.p - Mycoplasma pneumoniae;

H. i - H. influenzae.

+ - офлоксацин.

ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя фекций, вызванных макролид-резистентными фор ринам II-III поколений, фторхинолонам и гента мами респираторных микоплазм [17]. Поэтому та мицину. MRSА идентифицировано 14,9% штам кой диагностический подход должен использовать мов. Причем, к оксациллину оказалось больше ре ся в обязательном порядке как в стационаре, так и в зистентных стафилококков, чем к ципрофлоксаци амбулаторной практике.

ну. Штаммы Mycoplasma pneumoniae высокочувст Выводы вительны к макролидам, доксициклину и фторхи 1. Состав возбудителей внебольничных пнев нолонам, хотя наши данные о резистентности ми моний в Ставропольском крае зависит от этапа ока коплазм дают основание говорить об обязательном зания медицинской помощи (поликлиника, стацио определении чувствительности данного возбудите нар), возраста пациентов и антибактериального ля к ПМП.

анамнеза.

Таким образом, состав возбудителей ВП во 2. Основными возбудителями ВП являются многом зависит от возраста пациентов, этапа ока пневмококки и микоплазмы. Вероятное использо зания медицинской помощи и антибактериально вание антибактериального препарата до обращения го анамнеза. Выделяемые микроорганизмы имеют к врачу или до госпитализации увеличивает выде низкую резистентность к основным ПМП, исполь ление из мокроты пациентов различных представи зуемым в амбулаторной практике и стационарах телей энтеробактерий.

Ставропольского края. Вместе с тем высокая доля 3. Наличие определенного профиля резистент M.pneumoniae у молодых пациентов, а у больных ности микроорганизмов к ПМП у больных с ВП де с предварительным использованием антибиотика лает необходимым проведение бактериологической представителей семейства энтеробактерий с опре диагностики не только для накопления эпидемио деленным профилем резистентности, делает обяза логической информации, но и для решения вопро тельным проведение бактериологического исследо са о выборе препарата для лечения патологии у кон вания мокроты. Это важно для коррекции проводи кретного пациента.

мой терапии у пациентов, которые проходят диаг ностику из-за неэффективности предварительного применения ПМП. Таких больных не менее трети литература от общего числа обследованных. 1. Здоровье населения и здравоохранение Ставропольского края 2004 г. // МЗ СК. - Ставрополь, 2005. - 147 с.

Разработанная нами диагностическая тест-сис 2. Козлов, Р.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes тема позволяет уже в первые сутки выявлять жиз- в России: результат многоцентрового проспективного исследова неспособные формы M. pneumoniae, которые, с од- ния ПеГАС-1 / Р. С. Козлов, О. В. Сивая, К. В. Шпынев // Клиниче ская микробиология антимикробная химиотерапия. – 2005.- Т. 7, ной стороны, относятся к группе облигатных пато №2. - С. 154-166.

генов, а значит, требуют назначения терапии [5,10], 3. Методические указания по определению чувствительности мик с другой стороны, уже в первые сутки у врача по- роорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с ис пользованием дисков // МЗ СССР. - М., - 1983.

является возможность назначать специфическую 4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибакте и обоснованную терапию. Полученные результа- риальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) ты дают возможность оценить уровень резистент- // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. - 2004.- Т. 6, №4.- С. 306-357.

ности возбудителя к ПМП, а значит прогнозиро 5. Прозоровский, С.В. Медицинская микоплазмология / С. В. Про вать случаи неэффективности терапии в масшта- зоровский, И. В. Раковская, Ю. В. Вульфович. - М., 1995.

бах региона. Статистический анализ заболеваемо- 6. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эм пирической антибактериальной терапии / А. И. Синопальников, сти в Ставропольском крае за 2004 год констати С. В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. - 1999.- Т. 44, ровал более 500000 случаев инфекций органов ды- №5. - С. 22-28.

хания у пациентов до 40 лет [1]. В среднем у та- 7. Синопальников, А. И. Новые рекомендации по ведению взрос лых пациентов с внебольничной пневмонией / А. И. Синопальни ких больных, по результатам наших исследований, ков, Л. С. Страчунский // Клиническая микробиология, антимик микоплазмы выделялись в 20% случаев (у детей и робная химиотерапия. - 2001.- Т. З. - С. 355-370.

подростков до 45%). Если выявленную нами рези- 8. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практи ческие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике стентность к одному или нескольким ПМП (у 40% /А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, С. В. Яковлев // Инфекции и выделенных штаммов респираторных микоплазм) антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5, №4. - С. 99-118.

экстраполировать на все случаи заболеваемости в 9. Эйдельштейн, М.В. Динамика распространённости и чувстви тельности БЛРС-продуцирующих энтеробактерий к различ крае, то только обязательное определение чувст ным антимикробным препаратам в ОРИТ России / М. В. Эйдель вительности M.pneumoniae к ПМП в первые сутки штейн, Л. С. Страчунский // Клиническая микробиология, анти даст возможность эффективно пролечить как мини- микробная химиотерапия. - 2005.- Т. 7, №4. - С. 323-336. 10. Casadevall, A. Host Pathogen Interactions: Basic Concepts of Microbial мум 3500 больных в месяц по краю. Интересно, что Commensalism, Colonization, Infection, and Disease / A. Casadevall, почти 2000 таких пациентов - это дети и подростки L.A. Pirofski // Inf. Immun. - 2000.- V.68. - P. 6511-6518.

7-18 лет, у которых персистенция внутриклеточных 11. Hay, W.W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment, 17th Edition./ W.W. Hay, M.J. Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding. - 2005.- 429 p.

форм возбудителей может привести к формирова 12. Hammerschlag, M.R. Mycoplasma pneumoniae infections / M.R. нию бронхообструктивных осложнений, вплоть до Hammerschlag // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2001.- V. 14. - P. 181.

бронхиальной астмы [11,12]. Действительно, есть 13. Mandell, L. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults / L. единичные работы, в которых обращается внима Mandell, J. Bartlett, S. Dowell // Clin. Infect. Dis. - 2003. - V.37. - P. ние на неэффективность терапии макролидами ин- 1405-1433.


МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  16. Richards, M. Epidemiology, Prevalence and Sites of infections in 14. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility intensive Care Units / M. Richards, K.M. Thursky, K. Buising // Semin. Testing. Ninth Informational Supplement. NCCLS document M100 Respir. Crit. Care Med. - 2003. - V.24. - P. 3-22.

S0. - 1999. - 19(1).

17. Suzuki, S. Clinical Evaluation of Macrolide-Resistant Mycoplasma 15. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility pneumoniae – S. Suzuki, T. Yamazaki, M. Narita, N. Okazaki, I. Suzuki Testing. Eleventh Informational Supplement, M100-S11. -2001. // Antimicrob. Agents and Chemother. - 2006. - V.50, N2. - P. 709-712.

21(1).

РЕГИОНАльНыЕ ОСОбЕННОСТИ ЭПИДЕМИОлОГИИ EpidEmiology of Community-aCquirEd pnEumonia:

ВНЕбОльНИЧНыХ ПНЕВМОНИЙ rEgional fEaturEs В. А. бАТУРИН, Е. В. ЩЕТИНИН baturin v.a., sChEtinin E.v.

Проведено региональное эпидемиологическое иссле- Regional epidemiologic study of community-acquired дование внебольничных пневмоний. Состав возбудителей pneumonia was performed. Range of infection agents depends заболевания зависит от этапа оказания помощи (поликли- on the stage of medical aid (out-patient department, hospital), ника, стационар), возраста пациентов и антибактериального patient’s age and antibacterial anamnesis. Peculiarities of infection анамнеза. Выявленные особенности профиля резистентности resistance profile allowed to recommend bacteriological analysis микроорганизмов к противомикробным средствам позволяют of the sputum as an obligatory procedure prior to the etiotropic рекомендовать бактериологическое исследование мокроты в treatment choice, timely therapy correction and accumulation of качестве обязательной процедуры для выбора этиотропного epidemiologic information.

препарата, своевременной коррекции терапии и накопления Key words: community-acquired pneumonia, antibacterial эпидемиологической информации. treatment Ключевые слова: внебольничная пневмония, противо микробный препарат ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя © П.В. Корой, УДК 616.36:616.155.294:542.374 (045) РОль АКТИВАЦИИ ТРОМбОЦИТОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРОМбОЦИТОПЕНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОлОГИИ ПЕЧЕНИ П.В. Корой Ставропольская государственная медицинская академия П ечень играет центральную роль в процессах мого влияния вирусов на мегакариоциты с нарушени свертывания крови. Острые и хронические ем их пролиферации и дифференцировки [9], значе заболевания печени нередко ассоциируются с ние образования антитромбоцитарных антител [9, 21], коагуляционными расстройствами в связи с нару- секвестрации и разрушения клеток в селезенке [8, 16] шенным синтезом и клиренсом факторов сверты- и нарушенного синтеза тромбопоэтина [8, 19]. Одной вания и их ингибиторов, гиперфибринолизом, по- из возможных причин уменьшения количества тром вышенным внутрисосудистым свертыванием и, боцитов при хронической патологии печени может наконец, с качественными и количественными де- быть их потребление в результате внутрисосудистой фектами тромбоцитов [4]. активации с повышением уровня P-селектина, CD61P, Патология тромбоцитарного гемостаза являет- а также -тромбоглобулина и тромбоцитарного факто ся частым феноменом у пациентов с хронической пе- ра 4 [1, 2, 10, 12].

ченочной патологией [14, 20], однако, природа тром- Целью исследования явилось изучение взаимо боцитарных дисфункций и их клиническое значение связи содержания тромбоцитов в периферической до настоящего времени остаются предметом обсужде- крови с плазменными показателями тромбоцитоспе ния. Не вызывает сомнения факт однонаправленных цифических пептидов у больных хроническими забо сдвигов в количестве, структуре и функции тромбо- леваниями печени.

цитов при всех формах заболеваний печени [1]. Так, Материал и методы. Обследовано 165 пациен было установлено снижение количества пластинок в тов с хроническим заболеваниями печени (130 муж периферической крови у больных хроническим вирус- чин и 35 женщин) в возрасте от 17 до 62 лет. Диагноз ным гепатитом [10, 12], при этом у части пациентов их хронического вирусного гепатита В (репликативная показатели достигают степени тромбоцитопении [5-7, фаза) был установлен у 27 больных, хронического ви 10]. С усилением тяжести печеночной патологии и пе- русного гепатита С – у 70, хронический вирусный ге реходом хронического гепатита в цирроз наблюдает- патит D (наличие вирусов гепатита В и D, репликация ся уменьшение числа тромбоцитов в периферической HDV) обнаруживался в 10 случаях. Цирроз печени ал крови [7, 8, 12, 13, 17, 18]. когольной этиологии был выявлен у 29 пациентов, ви Вместе с тем данные о частоте встречаемости ци- русная природа цирроза регистрировалась в 29 случа топенического синдрома при хронических заболева- ях (у 12 HBV-ассоциированный, у 17 на фоне HCV-ин ниях печени весьма противоречивы и колеблются от фекции). Контрольную группу составили 49 здоровых 5,5% до 23% в случаях хронического вирусного ге- человек в возрасте от 18 до 44 лет.

патита (ХВГ) [3, 10] и до 49-90% при циррозе пече- Количество тромбоцитов периферической крови ни (ЦП) [3, 13]. Практически отсутствуют сведения о подсчитывали на автоматическом анализаторе. Содер взаимосвязи показателей тромбоцитов с этиологией жание -тромбоглобулина (-ТГ) в бестромбоцитар заболевания печени (в том числе типом вируса, гено- ной цитратной плазме устанавливали методом ИФА с типом HCV). помощью наборов фирмы “Roche” (Швейцария). Ак С другой стороны механизм клеточного дефици- тивность 4 тромбоцитарного фактора (ТФ4) определя та при хронических гепатитах и циррозе печени оста- ли по степени укорочения тромбин-гепаринового вре ется до конца не изученным. Обсуждается роль пря- мени (НПО “Ренам”, Россия).

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  Результаты были статистически обработаны. Ко- При циррозе печени сниженное количество тром личественные значения с нормальным распределени- боцитов и повышенные уровни тромбоцитоспецифиче ем представлены в виде средней±стандартная ошиб- ских пептидов определялись вне зависимости от этио ка средней. Для выявления межгрупповых и внутри- логии (вирусной, алкогольной) и типа гепатотропного групповых различий использовали однофакторный вируса (HBV или HCV). Однако в случаях острого ал дисперсионный анализ с вычислением двухвыбороч- когольного гепатита, развившегося на фоне алкоголь ного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейл- ного цирроза печени, определялись более низкие значе са. Для выявления корреляционных связей вычисля- ния клеток (100,27±10,73х109/л) по сравнению с груп ли коэффициент линейной корреляции Пирсона. При пой пациентов с циррозом без сопутствующего острого анализе качественных признаков использовали кри- повреждения печени (167,94±12,40х109/л, p0,05).

терий 2 с поправкой Йейтса. Достоверными считали Тромбоцитопения (среднее значение 130,05± различия при p0,05. 2,59х109/л) выявлялась у 21,5% больных хроническим Результаты и обсуждение. Содержание тромбоци- вирусным гепатитом. В группе ХВГ С она наблюда тов при хронической патологии печени было достовер- лась у 12 больных (17,1%). При HBV-инфекции часто но снижено. У больных ЦП оно было более низким, чем та тромбоцитопении составила 22,2%, а в случаях ин у пациентов с хроническим вирусным гепатитом (табл. фицирования HDV цитопенический синдром регистри 1). Количество клеток более 200х109/л встречалось у ровался чаще, чем при ХВГ В (2=1,53;

р0,05) и ХВГ 60,7% больных ХВГ, а более 250х109/ л – у 24,3%, в то С (2=3,85;

р=0,05), встречаясь у 50% обследованных.

время как у здоровых людей аналогичные пока затели При циррозе печени удельный вес пациентов с тромбо тромбоцитов определялись в 98% (2=21,48;

р0,05) и цитопенией (101,50±5,19х109/л) превышал соответст 55,1% (2=12,88;

р0,05) случаев соответственно. Плаз- вующие показатели у больных хроническим гепатитом менный уровень тромбоцитоспецифических пептидов в три раза (2=23,97;

р0,05) и составил 62,1% (36 чело при хронических заболеваниях печени был достоверно век). При вирусной этиологии цирроза тромбоцитопе повышен с наиболее высокими значениями -тромбог- ния отмечена у 65,5% больных, в случаях алкогольного лобулина в случаях хронического гепатита. поражения – у 17 (58,6%) пациентов.

Таблица Уровень тромбоцитов и тромбоцитоспецифических пептидов у больных с хронической патологией печени ( X ± s x ) Показатели Группы обследованных -ТГ, МЕ/мл Тромбоциты, х10 /л ТФ4, сек n=49 n=10 n= Здоровые 272,0±8,04 146,12±8,13 3,02±0, n=107 n=50 n= ХВГ 221,86±6,25 * 197,00±3,50 * 6,29±0,60 * n=20 n= n= ЦП 179,47±7,37 */** 5,87±0,55 * 133,15±6,63 */** * - р0,05 в сравнении с контролем;

** - р0,05 в сравнении с больными ХВГ.

Снижение содержания тромбоцитов в перифе- Как в случаях хронического гепатита, так и при рической крови и повышение концентрации в плазме циррозе печени концентрация -тромбоглобулина пептидов наблюдалось во всех этиологических груп- имела тенденцию к повышению, а уровень ТФ4 был пах ХВГ с тенденцией к наиболее низким значени- достоверно увеличен у пациентов с тромбоцитопени ям клеток и высоким уровням ТФ4 в случаях хрони- ей по сравнению с больными, имеющими нормаль ческого вирусного гепатита D и более высоким пока- ные показатели клеток в крови. В случаях нормальной зателям -тромбоглобулина у больных ХВГ В и ХВГ или незначительно повышенной активности тромбо D. При инфицировании HCV уровень пластинок был цитоспецифических пептидов содержание тромбоци достоверно выше, чем в случаях ХВГ В и дельта-ге- тов в крови было достоверно выше, чем у пациентов с патита. Снижение показателей тромбоцитов наблюда- высокими значениями -тромбоглобулина и 4 пласти лось при любом генотипе HCV (p0,05), однако в слу- ночного фактора (табл. 2). Отмечена умеренная дос чаях инфицирования 1 генотипом содержание клеток товерная отрицательная корреляция между показате (209,70±13,82х109/л) было ниже, чем у пациентов с лями -ТГ (r = -0,51;


r = -0,54;

p0,05) и ТФ4 (r = -0,60;

генотипом не-1 (243,52±10,77х109/л, p0,05). У боль- r = -0,62;

p0,05) у больных хроническим гепатитом ных ХВГ С с высокой вирусной нагрузкой (более 2 и циррозом печени, с одной стороны, и уровнем кле млн коп./мл) зарегистрированы более низкие значе- ток, с другой.

ния уровня тромбоцитов (219,08±9,88х109/л), чем в Полученные данные подтверждают факт сниже случаях с умеренной виремией (252,0±13,4х109/ л, ния количества тромбоцитов в периферической кро p0,05) и достоверно более низкие, чем в контроле ви при хронических заболеваниях печени максималь (p0,05). но выраженного в случаях цирротической трансфор ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя Таблица Содержание тромбоцитов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от активности тромбоцитоспецифических пептидов ( X ± s x ) Группы обследованных Тромбоцитоспецифические пептиды Тромбоциты, х109/л n=18 175,17±6,99 262,91±12, -ТГ (МЕ/мл) n=32 209,39±0,79 208,26±7,46 * ХВГ n=19 2,98±0,33 268,36±11, ТФ (сек) n=31 9,74±0,74 205,79±9,20 * n=12 159,13±8,47 228,34±13, -ТГ (МЕ/мл) n=8 211,04±2,42 149,42±13,69 * ЦП n=11 2,69±0,51 247,50±17, ТФ4 (сек) n=9 7,39±0,33 188,09±12,54 * * - р0,05 между группами больных с крайними значениями тромбоцитоспецифических пептидов.

мации процесса [5, 6, 10, 12, 13, 17, 18]. Вместе с тем точно часто, что позволяет считать ее одним из важ нормальные значения тромбоцитов у больных ХВГ ных внепеченочных проявлений болезни. Не вызыва при сниженном количестве пациентов, имеющих уро- ет также сомнения факт значительно более частой ас вень клеток, превышающий 200х109/л, свидетельству- социации цитопенического синдрома с цирротической ют о наличии относительно узкого диапазона нормы в трансформацией процесса. Вместе с тем определен случаях хронического гепатита, который легко может но можно говорить о взаимосвязи изменений уровня изменяться в сторону снижения при появлении каких- клеток в периферической крови с показателями тром либо дополнительных факторов. При этом изменение боцитоспецифических пептидов. Выявленная отрица тромбоцитов сочетается с увеличением активности - тельная корреляция между изучаемыми показателя ТГ и ТФ4, что свидетельствует об усилении функцио- ми, а также ассоциация низких значений тромбоцитов нальной и метаболической активности клеток с вы- и высоких уровней -тромбоглобулина и 4 тромбоци свобождением компонентов -гранул [2]. тарного фактора свидетельствует о важной роли в реа Выявленные нами более низкие показатели тром- лизации цитопенического синдрома внутрисосудистой боцитов в случаях HBV-инфекции по сравнению с активации клеток. Ранее было продемонстрировано больными ХВГ С не совпадают с результатами ис- наличие дисфункции тромбоцитов с развитием реак следования H. Fusegawa и соавт. [12], согласно кото- ции агрегирования функционально активных пласти рым уменьшение содержания клеток при хрониче- нок и высвобождением компонентов -гранул [2]. Этот ском гепатите С наблюдалось без аналогичных изме- процесс, по-видимому, приводит к потреблению кле нений в случаях HBV-инфекции. Более низкие пока- ток в микроциркуляторном русле и падению их уров затели тромбоцитов в случаях ХВГ D согласуются с ня в периферической крови. Возможными причина данными о закономерной тромбоцитопении при воз- ми феномена могут быть цитокины, циркулирующие действии ассоциации вирусов [20]. Наличие взаимо- иммунные комплексы, антитромбоцитарные антите связи геномных характеристик вируса гепатита С (1 ла, а также гепатотропные вирусы, что подтверждает генотип) и высокой виремии со снижением уровня ся более выраженными сдвигами уровня тромбоцитов тромбоцитов подтверждает тезис о возможном пря- в случаях высокой виремии HCV, D гепатита, цитоки мом влиянии на тромбоцитопоэз [15]. нового “взрыва” на фоне острого алкогольного гепати Отсутствие различий в содержании пластинок у та. Одним из доказательств этой гипотезы может вы больных циррозом печени в зависимости от этиоло- ступать негативная корреляция P-селектина с содержа гии или типа гепатотропного вируса подчеркивает оп- нием кровяных пластинок и активностью плазменного ределяющую роль печеночной дисфункции [1, 17, 18]. фактора свертывания крови VII, выявленная у больных Обнаруженное нами значительное снижение показа- хроническим вирусным гепатитом С [10].

телей тромбоцитов при остром алкогольном гепатите Таким образом, при хронических заболеваниях пе в сочетании с циррозом печени может быть обуслов- чени, в том числе вирусных, изменения уровня тром лено прямым негативным воздействием больших доз боцитов встречаются достаточно часто, что позволяет алкоголя либо на костномозговое кроветворение, либо считать этот гематологический феномен одним из важ непосредственно на тромбоциты [11]. В пользу этого ных внепеченочных проявлений болезни. Активация свидетельствует факт возможного восстановления со- тромбоцитов с высвобождением тромбоцитарных пеп держания клеток в случаях прекращения употребле- тидов и последующим потреблением клеток вследст ния алкоголя [17]. вие репликации вирусов, активного печеночного вос По нашим данным, совпадающим с результата- паления, фиброза и изменений микроциркуляторного ми других исследований [3, 10], тромбоцитопения при русла играет важную роль в патогенезе тромбоцитопе хроническом вирусном гепатите встречается доста- нии при хронической печеночной патологии.

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  Выводы hepatitis C viral infection: role of thrombopoietin / I. Espanol, A. Gallego, J. Enriquez [et al] // Hepatogastroenterology. – 2000. – Vol. 47 1. При хронической патологии печени наблюда- (35). – P. 1404-1406.

ется снижение уровня тромбоцитов, более выражен- 10. Ferroni, P. Increased soluble P-selectin levels in hepatitis C virus ное в случаях цирроза печени и достигающее степени related chronic hepatitis: correlation with viral load / P. Ferroni, A. Mammarella, F. Martini [et al] // J. Investig. Med. – 2001. – Vol. 49 (5). тромбоцитопении у 21,5% больных ХВГ и у 2/3 паци- – P. 407-412.

ентов с ЦП. 11. Fujimoto, M. Prognostic factors in severe alcoholic liver injury. Nara 2. Уменьшение содержания тромбоцитов отме- Liver Study Group / M. Fujimoto, M. Uemura, H. Kojima [et al] // Alcohol. Clin. Exp. Res. – 1999. – Vol. 23 (4 Suppl.). – P. 33S-38S.

чается независимо от этиологии заболевания с более 12. Fusegawa, H. Platelet activation in patients with chronic hepatitis C низкими значениями клеток в случаях инфицирования / H. Fusegawa, K. Shiraishi, F. Ogasawara [et al] // Tokai. J. Exp. Cli. 1 генотипом и высокой виремии HCV, а также при раз- Med. – 2002. – Vol. 27 (4). – P. 101-106.

13. Koruk, M. Serum thrombopoietin levels in patients with chronic витии острого алкогольного гепатита. hepatitis and liver cirrhosis and its relationship with circulating 3. Показатели тромбоцитов негативно сопряжены thrombocyte counts / M. Koruk, M.D. Onuk, F. Akcay, M.C. Savas // с активностью тромбоцитоспецифических пептидов. Hepatogastroenterology. – 2002. – 49 (48). – P. 1645-1648.

14. Mahrous, S. Haematological manifestations in HCV infected patients at Sharkia Governerate, Egypt / S. Mahrous, A. Abdel-Monem, A. Mangoud [et al] // J. Egypt. Soc. Parasitol. – 2004. – Vol. 34 (1 Suppl.). – P. 417-428.

литература 15. Nagayama, K. Characteristics of hepatitis C viral genome associated 1. Практическая гепатология / Под ред. Н.А. Мухина. - М., 2004. – with disease progression / K. Nagayama, M. Kurosaki, N. Enomoto [et 294 с.

al] // Hepatology. – 2000. – Vol. 31 (3). – P. 745-750.

2. Ягода, А.В. Тромбоцитарные дисфункции и возможности их диф 16. Noguchi, H. Changes in platelet kinetics after a partial splenic arterial ференцированной коррекции при хроническом вирусном гепа embolization in cirrhotic patients with hypersplenism / H. Noguchi, тите / А.В. Ягода, П.В. Корой // Клиническая медицина. – 2004. K. Hirai, Y. Aoki [et al] // Hepatology. – 1995. – Vol. 22 (6). – P. 1682 - № 10. – С. 41-45.

1688.

3. Adinolfi, L.E. Hepatic fibrosis plays a central role in the pathogenesis 17. Ogasawara, F. Platelet activation in patients with alhogolic liver disease of thrombocytopenia in patients with chronic viral hepatitis / L.E. / F. Ogasawara, H. Fusegawa, Y. Haruki [et al] // Tokai. J. Exp. Clin. Adinolfi, M.G. Giordano, A. Andreana [et al] // Br. J. Haematol. – Med. – 2005. – Vol. 30 (1). – P. 41-48.

2001. – Vol. 113 (3). – P. 590-595.

18. Panasiuk, A. Activation of blood platelets in chronic hepatitis and 4. Amitrano, L. Coagulation disorders in liver disease / L. Amitrano, liver cirrhosis. P-selectin expression on blood platelets and secretory M.A. Guardascione, V. Brancaccio, A. Balzano // Semin. Liver Dis. – activity of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 / A. Panasiuk, D. 2002. – Vol. 22 (1). – P. 83-96.

Prokopowicz, J. Zak [et al] // Hepatogastroenterology. – 2001. – Vol. 48 5. Ando, M. New insights into the thrombopoietic status of patients (39). – P. 818-822.

on dialysis through the evaluation of megakaryocytopoiesis in bone 19. Peck-Radosavljevic, M. Thrombopoietin induces rapid resolution marrow and of endogenous thrombopoietin levels / M. Ando, Y. of thrombocytopenia after orthopic liver transplantation through Iwamoto, A. Suda [et al] // Blood. – 2001. – Vol. 97 (4). – P. 915-921.

increased platelet production / M. Peck-Radosavljevic, M. Wichlas, J. 6. Benci, A. Thrombocytopenia in patients with HCV-positive chronic Zacherl [et al] // Blood. – 2000. – Vol. 95 (3). P. 795-801.

hepatitis: efficacy of leucocyte interferon-alpha treatment / A. Benci, 20. Ramos-Casals, M. Severe autoimmune cytopenias in treatment-naive M. Caremani, D. Tacconi // Int. J. Clin. Pract. – 2003. – Vol. 57 (1). – P. hepatitis C virus infection: clinical description of 35 cases / M. Ramos 17-19.

Casals, M. Garcia-Carrasco, F. Lopez-Medrano [et al] // Medicine 7. Calabrese, C. Severe and relapsing upper gastrointestinal bleeding in a (Baltimore). – 2003. – Vol. 82 (2). – Vol. 87-96.

patient with Glanzmann’s thrombasthenia / C. Calabrese, G. Di Febo, 21. Zuckerman, E. The mechanism of thrombocytopenia in patients with A. Areni // Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol. 45 (3). – P. 633-636.

cirrhosis: the role of functional spleen volume, serum thrombopoietin 8. Espanol, I. Usefulness of thrombopoietin in the diagnosis of peripheral levels and anti-platelet-specific antibodies / E. Zuckerman, G. Bouskila, thrombocytopenias / I. Espanol, A. Hernandez, E. Muniz-Diaz [et al] T. Zuckerman [et al] // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38, Suppl. 2. – P. 74.

// Haematologica. – 1999. – Vol. 84 (7). – P. 608-613.

9. Espanol, I. Thrombocytopenia associated with liver cirrhosis and РОль АКТИВАЦИИ ТРОМбОЦИТОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ platElEts aCtivation and thromboCytopEnia ТРОМбОЦИТОПЕНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ pathogEnEsis in ChroniC livEr pathology ПАТОлОГИИ ПЕЧЕНИ p.v. Koroy П.В. КОРОЙ Interrelation of platelets content in peripheral blood and serum Взаимосвязь содержания тромбоцитов периферической level of platelet specific peptides was studied in 107 patients with крови с плазменными показателями тромбоцитоспецифи- chronic viral hepatitis (HBV replicative phase – in 27 patients, HCV ческих пептидов изучена у 107 пациентов с хроническим ви- – in 70, HDV – in 10 cases) and in 58 patients suffered from cirrhosis русным гепатитом (В в стадии репликации – у 27 больных, С (alcoholic – in 29 objects, viral – in 29).Decreased platelets level – у 70, D – в 10 случаях) и у 58 больных циррозом печени (ал- showed to be significant in liver cirrhosis up to thrombocytopenia in когольным у 29 обследованных, вирусным – у 29). Показано 21, 5 % of chronic hepatitis and in 2/3 of patients with liver cirrhosis.

снижение уровня тромбоцитов, более выраженное в случаях Reduction of platelets content didn’t depend on the disease печеночного цирроза и достигающее степени тромбоцитопе- etiology (viral, alcoholic, hepatotropic virus type) but lower platelet нии у 21,5% больных хроническим гепатитом и у 2/3 пациентов levels were detected in the cases of genotype 1 HCV infection and с циррозом печени. Уменьшение содержания тромбоцитов не high HCV viremia. Cytopenia progression was observed in liver зависело от этиологии заболевания (вирусной, алкогольной, cirrhosis combined with an acute alcoholic hepatitis. Association типа гепатотропного вируса), однако более низкие значения between platelets level decrease and platelet specific peptides клеток определялись в случаях инфицирования 1 генотипом serum activity was revealed.

и высокой виремии HCV. Зарегистрировано усиление цитопе- Key words: chronic viral hepatitis, liver cirrhosis, platelets, нического синдрома при сочетании цирроза печени с острым platelet specific peptides алкогольным гепатитом. Выявлена сопряженность снижения показателей тромбоцитов с активностью тромбоцитоспеци фических пептидов в плазме.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, цир роз печени, тромбоциты, тромбоцитоспецифические пептиды ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ХИРУРГИя © Коллектив авторов, УДК: 611.95:616 – 08:616.381 – ВИЗУАльНО КОНТРОлИРУЕМыЕ САНАЦИИ бРЮШНОЙ ПОлОСТИ В КОМПлЕКСНОМ лЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА К.С.Выродов, А.Г.бондаренко, О.И.Архипов, Ю.Ю.Пыхтин Ставропольская государственная медицинская академия М ноголетние клинические наблюдения за данной работы составили результаты обследования течением перитонита свидетельствуют и оперативного лечения 253 больных с РП различ об изменчивости форм этого тяжелого за- ной этиологии контрольной и основной групп.

болевания. В основу исследований контрольной группы Несмотря на прогресс в развитии анестезиоло- положены результаты обследования и оперативно гии и реаниматологии, постоянное расширение воз- го лечения 127 больных, разделенных на две под можностей лекарственной терапии и совершенст- группы. В первую подгруппу вошли 65 больных, у вование техники оперативного вмешательства, рас- которых оперативное вмешательство завершалось пространенный перитонит (РП) остается основной традиционным дренированием брюшной полости с причиной летальных исходов у больных хирурги- глухим швом лапаротомной раны. Во вторую – ческого профиля. Летальность при распространён- пациента, у которых был применен метод проточ ном гнойном воспалении брюшины колеблется, по но-фракционного перитонеального лаважа.

данным отечественных и зарубежных авторов, от Численность основной группы составила 20% до 50% [4, 7]. При послеоперационном пери- больных, разделенных на три подгруппы. В пер тоните летальность достигает 45 - 92,8% [1, 3, 5]. вую подгруппу вошли 63 пациента, у которых при Во многом течение и исход распространенного пе- менялась лапаростомия и программированные са ритонита определяется санацией брюшной полос- нации брюшной полости. Вторую подгруппу соста ти во время операции и в послеоперационном пе- вили 32 пациента, у которых применяли метод про риоде [2, 5, 6]. точно-фракционного перитонеального лаважа под С 80-х годов 20 века хирурги вновь вернулись к эндоскопическим контролем. В третьей подгруппе идее открытого ведения брюшной полости при ле- (31 больной) применялись лапароскопические са чении тяжелых форм гнойного перитонита, особен- нации брюшной полости.

но послеоперационного [2, 3, 7]. Однако и этот ме- Сравниваемые группы были близки по харак тод не лишен недостатков: образование абсцессов теру патологии. Группы и входящие в них подгруп брюшной полости, поздние раневые осложнения, пы были также сопоставимы по Мангеймскому ин формирование кишечных свищей, частая операци- дексу перитонита (МИП) и степени эндогенной ин онная травма. токсикации.

Интенсивное развитие и применение в хирур- Из 253 оперированных больных с распростра гии малоинвазивных методов побудило многих ав- ненным перитонитом мужчин было 164, женщин торов использовать видеолапароскопическую тех- 89. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет.

нику для санации брюшной полости [1, 2, 5, 6]. Статистический анализ производился с помо Вместе с тем, это новое направление в лечении щью пакета специальных компьютерных программ распространенного перитонита требует накопле- «Biostat» по медицине и биологической статисти ния клинического опыта для выработки четких по- ке. Достоверность различий оценивалась по крите казаний и противопоказаний к данному виду вме- рию 2.

Результаты. В первой подгруппе контрольной шательств.

Материал и методы исследования. Основу группы использовались как неподвижные дренаж  МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  ные системы с самопроизвольным дренированием, жду собой вплоть до образования конгломератов.

так и системы дренажных трубок с активной аспи- Мутный выпот или гной (400-800 мл) в межкишеч рацией. К исходу 24-48 часов функционирование ных пространствах и отлогих местах. Осложнения дренажных систем независимо от их количества, наблюдались в 88,8% случаев.

положения и конструктивных особенностей пре- Летальность больных в данной подгруппе соста кращалось в 100% случаев. Промывание дренажей вила 28,5%. Из числа умерших 11 больных (61,1%) не приводило к восстановлению их функции. Не- были изначально отнесены к группе с третьей сте смотря на массивную послеоперационную анти- пенью эндогенной интоксикации. У 10 больных биотикотерапию, адекватную по составу и объему (71,1%) МИП превышал 30 баллов. Общая леталь инфузионную терапию, применение методов гипер- ность в контрольной группе составила 35,4%.

Результаты лечения больных основной груп барической оксигенации, в 58,5% случаев потребо пы. В отличие от первой подгруппы больных, у ко валась неотложная релапаротомия. В среднем по вторное вмешательство выполнялось не ранее 36- торых применялась лапаростомия и программиро 48 часов. Типичная интраоперационная картина: ванные санации брюшной полости, при лечении интимно спаянные между собой петли тонкой киш- пациентов второй и третьей подгрупп применя ки, серозный покров мутный, бледно-розовый. Па- лись разработанные нами методики лапароскопи риетальная брюшина гиперемирована, отечна, име- ческих программированных санаций и перитоне ются участки с налетом фибрина. Более выражен ального лаважа под эндоскопическим контролем, инфильтративно-спаечный процесс между краями сохраняющие преимущества интраоперационных раны, брюшиной, прилежащим сальником и петля- санаций, но значительно уменьшающие травматич ми кишечника. Активный гнойно-воспалительный ность вмешательств и процент осложнений.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.