авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА НАучНО- ПРАКТИчЕСКИЙ жуРНАЛ учредители: ...»

-- [ Страница 4 ] --

Ключевые слова: околосуточная подвижность, хроноти- Key words: circadian locomotion, chronotypes, stress пы, стресс лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ © А.В. Ягода, УДК 616.127-004.18-28]- ТРОМбОЭМбОлИя лЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ А.В. ягода Ставропольская государственная медицинская академия Т ромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – Наиболее опасными в отношении развития распространенное ургентное состояние с ТЭЛА являются флотирующие тромбы, свободно высокой летальностью, занимающее третье расположенные в просвете вены, не связанные с ее место среди причин смерти от сердечно-сосуди- стенками и имеющие единственную точку фикса стых заболеваний после ишемической болезни ции в дистальном отделе [17]. Длина таких тром сердца и инсульта [19, 26]. Ежегодно 0,1% насе- бов от 3 до 20 см. Обычно они не дают клинических ления планеты гибнет от ТЭЛА. Крупные попу- проявлений так как кровоток в пораженной вене со ляционные исследования показали, что частота хранен.

ТЭЛА составляет 60-70 случаев на 100 000 насе- В числе предрасполагающих факторов веноз ления в год, внутрибольничная смертность варь- ного тромбоза и ТЭЛА рассматриваются приоб ирует от 6 до 15% [32, 34, 39, 40]. В Соединенных ретенные (вторичные) и наследственные (первич Штатах Америки ежегодно диагностируется до ные).

600 000 новых случаев ТЭЛА при уровне внут- Приобретенные факторы риска подразделя рибольничной смертности приблизительно 2% ют на большие и малые (соответственно с высоким [25]. В России в 1999 году венозная тромбоэмбо- и низким относительным риском) [8].

лия наблюдалась у 240 000 человек, из них у 100 Большие 000 развилась ТЭЛА [16]. Хирургия • Большие хирургические операции на брюш ТЭЛА является универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний. Частота ее ной полости (малом тазе) • Протезирование тазобедренного/коленного в многопрофильном стационаре, по данным пато логоанатомических исследований, составляет 7,2% сустава • Пребывание в палате интенсивной терапии среди всех умерших.

в послеоперационном периоде Этиология и патогенез Акушерство • Поздняя беременность Самой частой причиной легочной тромбоэмбо • Кесарево сечение лии является отрыв венозного тромба и закупорка • Период родов им части или всего русла легочной артерии. Источ ником ТЭЛА в большинстве случаев служит тром- Патология нижних конечностей • Переломы боз в системе нижней полой вены, в первую оче • Варикозные вены редь в области подвздошно-бедренного сегмента (риск 40-50%). Нередко эмболы исходят из вен таза Злокачественные заболевания • Локализация в брюшной полости/малом (венозные сплетения в области простаты, мочево го пузыря) [38]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) голе- тазе • Развернутая стадия (метастазы) ни представляет меньшую угрозу в отношении раз вития ТЭЛА (риск 1-5%) до тех пор, пока не распро- Малоподвижный образ жизни • Госпитализация странится на вены бедра. Значительно реже источ • Лежачие больные в домашних условиях ник эмболии – тромбы, локализующиеся в систе ме верхней полой вены и в правых камерах сердца. Разные • Подтвержденная венозная тромбоэмболия Причиной массивных и субмассивных тромбоэмбо лий почти всегда являются тромбы из проксималь- в анамнезе ных вен нижних конечностей или вен таза [31, 35].

6 МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  • Повышение уровня факторов VIII, IX, XI Малые Сердечно-сосудистые Наиболее частыми наследственными причина • Пороки сердца ми тромбозов считаются резистентность к акти • Застойная сердечная недостаточность вированному протеину С (эндогенному антикоагу • Гипертензия лянту), связанная с мутацией G1691A гена фактора • Тромбоз поверхностных вен V, и мутация G20210A гена фактора II (протромби • Постоянный катетер в центральной вене на). Наследственную тромбофилию следует запо Эстрогены дозрить и осуществлять ее активный поиск в слу • Оральные контрацептивы чае возникновения повторных беспричинных ве • Гормонозаместительная терапия нозных тромбозов у лиц моложе 40 лет, особенно Разные при наличии семейного анамнеза тромбоза глубо • ХОБЛ ких вен и ТЭЛА.

• Инвалидизирующие заболевания нервной Таким образом, возникновение ТЭЛА и/или системы тромбоза глубоких вен требует в первую очередь • Злокачественные новообразования латент- выявления приобретенных причин их развития.

ного течения При исключении явных причин следует определять • Тромботические нарушения наследственные дефекты гемостаза, а при их отсут • Длительные переезды в сидячем положе- ствии вести поиск злокачественного новообразова нии ния.

• Ожирение Патогенез тромбоза связывают с тремя факто • Другие: воспалительные заболевания рами (триада Р. Вирхова): 1) повреждением сосу кишечника, нефротический синдром, хрониче- дистой стенки, 2) нарушением кровотока (стазом), ский диализ, миелопролиферативные заболевания 3) изменением свертывающих свойств крови. Риск (в первую очередь полицитемия), пароксизмальная развития тромбоза нарастает при наличии у боль ночная гемоглобинурия, болезнь Бехчета, острая ного наследственных дефектов.

инфекция, острый артрит суставов нижних конеч- Начальный этап тромбогенеза почти всегда ностей. связан с нарушением целостности интимы сосуда.

В числе факторов риска тромбоза и ТЭЛА Субэндотелиальный коллаген как мощный стиму также называются: любая, даже не продолжи- лятор адгезии тромбоцитов способствует их агрега тельная иммобилизация, травмы, хроническая ции, высвобождению ряда биологически активных венозная недостаточность, пожилой возраст, веществ, в том числе АДФ, тромбопластина, серо беременность и послеродовый период, анти- тонина, и запуску коагуляционного каскада. Резуль фосфолипидный синдром, увеличение вязко- татом этого процесса является образование тром сти крови, иммунная тромбоцитопения, вы- бина, активирующего трансформацию фибриноге званная гепарином, курение. В структуре па- на в фибрин и формирование фибрин-тромбоци тологии, осложнившейся легочной тромбоэм- тарного тромба. Следующий за этим и продолжаю болией, наибольший удельный вес имеют зло- щийся в течение 7-10 дней процесс разрушения ве качественные новообразования, сердечно-со- нозного тромба (фибринолиз, организация тромбо судистые и церебро-васкулярные заболевания. тических масс) является наиболее опасным в отно У оперированных больных ТЭЛА развивают- шении развития легочной эмболии.

ся не только в ближайшем послеоперационном В результате закупорки ветвей легочной арте периоде, но и на 15-30 сутки после операции рии возникает неперфузируемый участок легочной и даже позже, при этом значительную долю ткани. Респираторные отделы легкого спадаются, (79%) амбулаторных больных составляют па- возникает бронхиальная обструкция, а к исходу 1- циенты, перенесшие сравнительно несложные суток – ателектаз легочной ткани в зоне поражения.

хирургические вмешательства – грыжесечение, Развиваются (при участии рефлекторных и гумо аппендэктомию, холецистэктомию. ральных механизмов вазоконстрикции) респиратор К наследственным факторам риска флебот- ные и гемодинамические нарушения, артериальная ромбоза и ТЭЛА относятся [29, 31]: гипоксемия, гипертензия в малом круге кровообра • Резистентность к активированному протеи- щения, острая правожелудочковая недостаточность.

ну С (фактор V Leiden – ARC-R) Примерно у 20% больных – в случаях одновремен • Мутация G20210A гена протромбина (фак- ного снижения кровотока в бронхиальных артериях тор II) и/или нарушения бронхиальной проходимости (на • Мутация с667Т гена метилентетрагидрофо- пример при застойной сердечной недостаточности, лат редуктазы митральном стенозе, обструктивной болезни лег • Высокий уровень ингибитора плазмина ких) – ТЭЛА осложняется развитием инфаркта лег • Дефицит антитромбина III, протеинов С и S кого. В последующие 10-14 суток после ТЭЛА про • Дисфибриногенемия исходит лизис и организация тромбов в сосудистом • Гипергомоцистеинемия русле легких, восстанавливается капиллярный кро лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ воток и исчезают ателектазы легочной ткани. легочных сосудов, темпами развития эмболическо Локализация тромбоэмболов в сосудистом рус- го процесса и степенью возникших гемодинамиче ле легких, выраженность респираторных и гемоди- ских расстройств, а также преэмболическим кар намических расстройств во многом зависят от раз- дио-пульмональным статусом пациента (наличием меров эмболов. Примерно в 60% случаев поража- хронической сердечной недостаточности, хрониче ются сосуды обеих легких, у 20% больных толь- ского заболевания легких).

ко правое и у 10% – только левое легкое. Нижние По клинической симптоматике выделяют не доли поражаются в 4 раза чаще верхних [1]. Высо- сколько синдромов, которыми манифестирует кое давление в легочной артерии обычно наблюда- ТЭЛА [41]:

ется при окклюзии более 50% артериальных ветвей • Внезапная одышка неясного происхожде и у пациентов с рецидивирующей ТЭЛА или хро- ния: тахипноэ, тахикардия без признаков патологии нической легочно-сердечной патологией. При мас- легких и острой правожелудочковой недостаточно сивной ТЭЛА систолическое давление в легочной сти.

артерии достигает 70-80 и даже 100 мм рт.ст. • Острое легочное сердце: остро возникшая одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия, артериаль Классификация ная гипотензия, правожелудочковая недостаточ По объему поражения легочных сосудов ность;

возможны обморок, остановка кровообра • Массивная. Признаки шока или артериаль- щения.

ной гипотензии (не связанных с гиповолемией, сеп- • Инфаркт легкого: плевральная боль, одыш сисом, аритмией). ка, иногда кровохарканье, инфильтрация ткани лег • Субмассивная. Развитие дисфункции пра- кого, выявляемая рентгенологически.

вого желудочка, по данным ЭхоКГ. Отсутствие ар- • Хроническая легочная гипертензия: набу териальной гипотензии. хание шейных вен, нарастающая одышка, гепато • Немассивная. Относительно стабильная ге- мегалия, асцит, отеки нижних конечностей.

модинамика без выраженных признаков правоже- Самым частым симптомом при ТЭЛА является одышка, внезапно появляющаяся, нередко «необъ лудочковой недостаточности (клинически и по дан ным ЭхоКГ). яснимая». Одышка имеет инспираторный характер, По клиническому течению как правило, не сопровождается ортопноэ. Столь • Молниеносная (при закупорке основного же часто отмечается тахикардия (более 100 в 1 ми нуту). Наблюдается бледность кожи с пепельным ствола легочной артерии). Смерть наступает в пер оттенком, цианоз (чаще при массивной ТЭЛА). Бо вые 10 минут.

• Острая (при локализации тромба в доле- левой синдром встречается в виде по меньшей мере вых ветвях). Внезапное начало, боль за грудиной, трех вариантов: 1) раздирающие загрудинные боли одышка, коллапс, признаки острого легочного серд- (при эмболии основного ствола легочной артерии), ца, резко выраженная дыхательная и коронарная не- 2) стенокардитические боли, связанные со снижени достаточность. ем коронарного кровотока из-за уменьшения удар • Подострая (результат тромбоза сегментар- ного и минутного объемов сердца, 3) острые боли, ных ветвей легочной артерии). Постепенное разви- усиливающиеся при дыхании и кашле (инфаркт тие, прогрессирующая дыхательная и правожелу- легкого). При болевом синдроме в грудной клетке дочковая недостаточность, частое формирование отсутствует положительный эффект нитратов. Мо инфаркта легкого. гут наблюдаться боли в правом подреберье, связан • Хроническая рецидивирующая (результат ные с острым увеличением печени при правожелу тромбоза мелких ветвей). Может протекать неза- дочковой недостаточности. Характерный признак ТЭЛА – артериальная гипотензия (транзиторная метно или в виде повторных эпизодов одышки, об морока, пневмонии с постепенным развитием ле- или стойкая), обусловленная значительным умень гочной гипертензии, легочного сердца, сердечной шением притока крови к левому сердцу при эмбо недостаточности. лической блокаде легочного кровотока. Выражен Из клинических синдромов острой ТЭЛА вы- ная гипотензия – признак массивной легочной эм деляют также инфаркт легкого, парадоксальную болии, может осложняться острой почечной недос эмболию в системе большого круга (чаще ишемиче- таточностью и служить одной из причин цереб ральных нарушенией (обморока, судорог, рвоты, ко ский инсульт) в связи с наличием открытого оваль ного отверстия и нетромботическую эмболию – матозного состояния).

Синдром острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, эпига сравнительно редкую причину поражения сосудов легких – жировую, воздушную, септическую, ам- стральной пульсацией, значительным повышением ниотическую [27]. центрального венозного давления. Во втором меж реберье слева от грудины выслушивается акцент Клинические проявления II тона и систолический шум. Над мечевидным от Клиническая картина ТЭЛА во многом опреде- ростком или в четвертом межреберье у левого края грудины определяется ритм галопа. Кровохарканье, ляется количеством и калибром обтурированных МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  боза не устранена. Рецидивирующее течение забо встречающееся у 30% больных ТЭЛА, обусловле левания наблюдается у 10-30% больных. Число ре но инфарктом легкого, для которого также харак цидивов иногда достигает 20 и более, причем боль терны боль в груди, гипертермия, плевральный вы шинство носит характер микроэмболии – тромбо пот, сухие и мелкопузырчатые хрипы, выслушивае эмболия мелких ветвей легочной артерии, которая мые над зоной инфаркта.

у трети пациентов предшествует массивной ТЭЛА.

Вместе с тем ни один из перечисленных сим Рецидивы чаще возникают на фоне сердечно-сосу птомов не патогномоничен для ТЭЛА – даже такие, дистых заболеваний, протекающих с нарушением как одышка (тахипноэ), боль, тахикардия, отсутст ритма, сердечной недостаточностью, злокачествен вие которых вообще ставит под сомнение диагноз ных новообразований, после операций на брюшной легочной эмболии. Диагностическое значение сим полости. Легочные микротромбоэмболии протека птомов многократно возрастает при выявлении кли нических признаков глубокого венозного тромбоза, ют латентно, под маской других заболеваний:

• повторные «пневмонии» (плевропневмо которые удается выявить лишь у 1/3 больных:

нии) неясной этиологии;

• спонтанная боль в области стопы и голени, • экссудативный плеврит с геморрагическим усиливающаяся при ходьбе или движении в голено выпотом;

стопных суставах;

• быстропроходящий (2-3 суток) сухой плев • боль в икроножной мышце при тыльном рит;

сгибании стопы (симптом Хоманса) и/или при пе • повторные немотивированные обмороки, реднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса), при коллапсы;

нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, • паросксизмальная одышка с ощущением наложенную на среднюю треть голени, до 60- нехватки воздуха, сердцебиением, аритмией;

мм рт.ст. (симптом Ловенберга);

• внезапно возникающее сдавление в груди с • локальная болезненность при пальпации по затруднением дыхания и последующей гипертер ходу вен (глубокого сосудистого пучка);

мией;

• боль по ходу сосудистого пучка при подъе • «беспричинная» лихорадка, резистентная к ме ноги, разогнутой в колене (в положении больно антибактериальной пневмонии;

го лежа);

• появление и прогрессирование резистент • видимый отек голени и стопы или выявле ной к терапии сердечной недостаточности;

ние асимметрии окружности голеней и бедер (бо • появление и прогрессирование симптомов лее 1-1,5 см). При этом окружность голени измеря подострого или хронического легочного сердца без ют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, а указаний на хроническую бронхолегочную патоло окружность бедра – на 15-20 см выше.

Была предложена предварительная балльная гию;

оценка вероятности ТЭЛА [45]: Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы легких, ле • наличие клинических симптомов тромбоза гочной гипертензии, хронической правожелудочко глубоких вен конечностей – 3 балла;

вой недостаточности.

• ТЭЛА наиболее вероятна при проведении дифференциальной диагностики – 3 балла;

Инструментальная и лабораторная диагно • вынужденный постельный режим на протя стика ТЭЛА жении последних 3-5 дней – 1,5 балла;

Тщательно собранный анамнез и взвешенная • ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;

оценка факторов риска определяют объем лабора • кровохарканье – 1 балл;

торно-инструментальных исследований, которые • наличие злокачественного новообразова можно разделить на две группы:

ния – 1 балл.

• обязательные исследования для всех боль К высокой вероятности ТЭЛА относятся паци ных с подозрением на ТЭЛА – электрокардиогра енты с суммой баллов более 6, к умеренной – от фия, рентгенография органов грудной полости, эхо до 6 баллов, к низкой – менее 2 баллов. Вероятность кардиография, перфузионная сцинтиграфия лег легочной тромбоэмболии увеличивается в возрас ких/спиральная компьютерная томография, ультра тной группе старше 60 лет, у беременных, у жен звуковое исследование магистральных вен нижних щин в ближайшие сроки после родов, у женщин, конечностей, определение D-димера, исследование принимающих оральные контрацептивы или гор газов артериальной крови;

мональную заместительную терапию, при ожире • исследования по показаниям – ангиопуль нии, хронической сердечной недостаточности, на монография, измерение давления в полостях пра личии травмы или хирургической операции в тече вого сердца, контрастная флебография.

ние предшествующих 4 недель.

Важное значение в диагностике ТЭЛА имеет Эпизод ТЭЛА может быть единственным в электрокардиографическое исследование (рис. 1).

жизни больного. Однако зачастую заболевание при Изменения ЭКГ отражают острую перегрузку пра обретает рецидивирующее течение, особенно в тех вых отделов сердца, поворот вокруг продольной случаях, когда причина глубокого венозного тром лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ • неполная или полная блокада правой ножки 22/VIII, 19 ч 30 мин 22/VIII, 23 ч 30 мин пучка Гиса;

• смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5-V6).

Возможны появление легочного зубца Р (Р pulmonale), низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей, подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1-3(4), синусовая тахикардия, пред сердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий. Вместе с тем специфич ность этих электрокардиографических изменений ограничена (они могут быть проявлением разных причин легочной гипертензии). Наконец, в ряде случаев ТЭЛА (например, мелких ветвей) электро кардиограмма может оставаться без изменений.

Наличие Q3 с отрицательным зубцом Т в III от ведении и болевого синдрома вызывает необходи мость дифференциальной диагностики легочной эмболии с острым задним инфарктом миокарда.

Против острого инфаркта миокарда свидетельст вует внезапный поворот электрической оси сердца вправо (S1Q3), появление S1 при отсутствии зубца Q2 и патологического QaVF.

Рентгенография грудной клетки – метод, по зволяющий выявить ряд патологических измене ний, характерных для больных с легочной эмболи ей. Обычно выделяют: а) симптомы острого легоч ного сердца, б) симптомы нарушения кровотока в системе легочных артерий (изменение корней, ле гочного рисунка), в) симптомы инфаркта легкого:

• симптом Вестермарка – локальное обедне ние сосудистого рисунка (просветление легочного поля на ограниченном участке);

• резкое расширение корня легкого, его «об рубленность», деформация;

• появление дисковидных ателектазов в лег ких, часто предшествующих развитию инфаркта в данной зоне;

• инфильтрация легочной ткани, выявляемая не ранее 2 дня заболевания всего лишь у 10% боль ных – обычно расположенная субплеврально, ок руглой или неправильной, а в ряде случаев клино видной формы, обращенная основанием к перифе рии (инфаркт легкого);

• высокое стояние диафрагмы на стороне по ражения;

Рис. 1. Электрокардиограмма в острой фазе ТЭЛА [18].

• выбухание легочного конуса – второй дуги по левому контуру сердечной тени (расширение оси по часовой стрелке (синдром S1Q3) со смеще ствола легочной артерии), расширение тени сердца нием верхушки сердца кзади и ишемию миокарда.

за счет правого предсердия и правого желудочка;

Наиболее значимыми электрокардиографически • расширение тени верхней полой вены;

вена ми признаками легочной тромбоэмболии являют считается расширенной при увеличенном более ся [37]:

см расстоянии между линией остистых отростков и • признак McGinn-White (S1Q3T3) – зубец S в правым контуром средостения.

отведениях I и aVL более 1,5 мм, новый или увели Почти у трети больных рентгенологические чившийся зубец Q в отведении III (но не II) и ино признаки эмболии отсутствуют.

гда в aVF с отрицательным зубцом Т в этих отведе Метод эхокардиографии особую ценность име ниях;

ет при дифференциальной диагностике с заболе • смещение сегмента SТ и отрицательные ваниями, имеющими сходные синдромы (инфаркт зубцы Т в отведениях V1-V3 (V4);

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  миокарда, экссудативный перикардит, расслаиваю- на сцинтиграммах, выполненных минимум в двух щая аневризма грудной аорты, патология клапанно- проекциях, перфузионных дефектов, захватываю го аппарата). Наиболее характерными эхокардио- щих долю или целое легкое, специфичность метода графическими признаками, которые косвенно мо- очень высокая;

при наличии сегментарных дефек гут подтвердить диагноз ТЭЛА, являются: тов она ниже. Если строгой сегментарности и мно • непосредственная визуализация тромба в жественности перфузионных дефектов на сцинти правых отделах сердца (редкая находка);

граммах нет, диагноз ТЭЛА маловероятен. Отсут • дилатация правого желудочка;

ствие нарушений перфузии легких позволяет пол • гипокинез правого желудочка (с сохранени- ностью исключить диагноз тромбоэмболии. Учи ем сократимости верхушки);

тывая малую инвазивность процедуры, метод сцин • парадоксальное движение межжелудочко- тиграфии при стабильном состоянии больного дол вой перегородки;

жен, по-возможности, предшествовать остальным • трикуспидальная регургитация;

инструментальным методикам и в сомнительных • расширение ствола и/или ветвей легочной случаях дополняться ангиографическим исследо артерии;

ванием.

Компьютерная томография (КТ) позволяет • отсутствие спадения нижней полой вены на вдохе. лучше, чем рентгенография, визуализировать изме В последние годы при ТЭЛА используется нения в легких, а при внутривенном контрастиро чреспищеводная эхокардиография (рис. 2) для ви- вании легочных сосудов определять большие тром зуализации больших эмболов в стволе и крупных бы в стволе легочной артерии и ее крупных ветвях (рис. 3). Спиральная (объемная) компьютерная то ветвях легочной артерии и в полостях правого серд мография с контрастированием сосудов имеет ряд ца, имеющая в ряде случаев определяющее значе ние для выбора лечебной тактики (установление преимуществ перед сцинтиграфией легких, в том показаний к хирургическому лечению при выявле- числе быстроту выполнения и возможность прямой нии длинного тонкого тромба с подвижным концом визуализации тромба на фоне введения контрастно в правом предсердии, часто пролабирующего в пра- го препарата и позволяет хорошо визуализировать вый желудочек). Применяется допплер-эхокардио- эмболы в крупных ветвях легочной артерии. Вне графия для мониторинга давления в легочной арте- дрение методов мультиспиральной компьютерной Рис. 2. ТЭЛА: чреспищеводная ЭхоКГ в поперечной плос кости, датчик расположен высоко в пищеводе (базаль- Рис. 3. КТ-ангиопульмонография. В правой легочной ар но). Визуализируется тромб (стрелка) в правой легочной терии визуализируется дефект контрастирования («нис артерии. LA – левое предсердие RPA – правая легочная ходящий» тромбоэмбол), на 2/3 перекрывающий просвет артерия, SVC – верхняя полая вена. сосуда [12].

томографии и электронно-лучевой томографии рии и оценки риска развития хронической легочной гипертензии. Разрабатываются методы внутрисосу- значительно увеличило чувствительность исследо дистой ультразвуковой диагностики. вания за счет возможности выявления тромбов на Перфузионная сцинтиграфия легких, осно- уровне сегментарных и субсегментарных ветвей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ванная на визуализации периферического сосуди магнитно-резонансная ангиография также с успе стого русла легких с помощью макроагрегатов аль бумина, меченного 99mTc, признается наиболее аде- хом используются для неинвазивной визуализации кватным методом скрининга ТЭЛА. При выявлении легочных сосудов. Однако стоимость метода выше, лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Диагностика основной причины ТЭЛА – тром чем КТ-ангиографии. Преимуществом МРТ явля боза глубоких вен, нередко протекающего клиниче ется отсутствие необходимости применения йод содержащих контрастных средств. Используемый ски бессимптомно, должна начинаться с использо при МРТ контрастный препарат гадолиний безо- вания неинвазивных методик. Наиболее информа паснее и в значительно меньшей степени влияет на тивными неинвазивными методами диагностики функцию почек. являются дуплексное УЗИ и допплерография [21] (рис. 5). Признаки тромбоза при ультразвуковом Эталонным методом диагностики ТЭЛА яв ляется контрастная селективная ангиопульмоно- сканировании: а) неподатливость стенок вены при графия (рис. 4). Рентгенконтрастное исследование сдавлении, б) повышенная эхогенность по сравне Рис. 4. Ангиограмма: тромбы (черные стрелки) в легоч- Рис. 5. Ультразвуковая сканограмма. В левой подколен ной артерии. ной вене (1,2) виден пристеночный тромб (3).

нию с движущейся кровью, в) отсутствие крово остается методом окончательной идентификации тока в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при этой патологии. Основными ангиографическими ультразвуковой допплерографии являются: а) от признаками ТЭЛА являются:

сутствие или снижение скорости кровотока, б) от • полное отсутствие контрастирования сосу сутствие или ослабление кровотока при дыхатель дов легкого, обрыв легочного сосуда;

ных пробах, в) увеличение кровотока при сдавле • дефекты наполнения при наличии единич нии ноги дистальнее исследуемого сегмента, г) по ных пристеночных тромбов;

явление ретроградного кровотока при сдавлении • медленное вымывание контрастного веще ноги проксимальнее исследуемого сегмента. При ства;

менение ультразвуковых методов позволяет надеж • неравномерность просвета ветви или вет но диагностировать проксимальный тромбоз глу вей легочной артерии (признак реканализации в от боких вен при наличии его симптомов, но облада даленном постэмболическом периоде);

ет низкой чувствительностью в отношении бессим • деформация легочного рисунка.

птомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не Косвенные признаки: диффузное уменьшение исключает ТЭЛА.

количества легочных артериол, асимметрия запол Частая бессимптомность флеботромбозов оп нения, удлинение артериальной фазы и частичное ределяет целесообразность включения в программу ее совпадение с венозной.

доинвазивного обследования венозно-окклюзион Ангиографическому исследованию легких ной плетизмографии, радиометрии с 125J-фибрино должно предшествовать зондирование правых по геном. Исследование венозной системы для выявле лостей сердца и легочного ствола, манометрия для ния источника эмболии возможно методом магнит оценки степени нарушения гемодинамики в малом но-резонансной томографии (МР-флебография) и в круге кровообращения.

рамках методики перфузионной сцинтиграфии лег Ангиография абсолютно показана во всех слу ких (радионуклидная флебография), не требующей чаях, когда не исключается массивное эмболиче при этом дополнительного расхода радиофармако ское поражение легочных сосудов (в том числе при логического препарата и лучевой нагрузки. Иссле сомнительных данных сцинтиграфии) и решается дование периферических вен и выявление тромбов вопрос о выборе метода лечения. Выполнять иссле в виде дефектов наполнения в просвете расширен дование, если позволяет состояние больного, луч ных вен может быть проведено через 1,5-2 минуты ше после анализа результатов неинвазивных мето после проведения ангиопульмонографии при КТ и дик.

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  Рис. 7. Кава-фильтр (Greenfield) в момент полного рас крытия в нижней полой вене.

исследование не проводится). Увеличение концен трации более 0,5 мг/л указывает на спонтанную ак тивацию фибринолиза в ответ на венозный тром боз и является диагностически значимым в отно шении легочной тромбоэмболии при наличии кли Рис. 6. Флотирующий тромб (стрелки) в нижней полой нических предпосылок. Нормальный уровень D вене.

электронно-лучевой томографии [5, 7, 42]. димера в плазме (менее 0,5 мг/л) позволяет с точ «Золотым стандартом» для верификации ТГВ ностью выше 90% отвергнуть предположение о является контрастная флебография, позволяю- ТЭЛА [44].

щая определить наличие, точную локализацию и Лечение ТЭЛА распространенность венозного тромбоза (рис. 6).

Восходящая флебография проводится при предпо- Результат лечения ТЭЛА зависит от успешно лагаемой локализации тромба в подколенной вене го решения следующих задач: 1) нормализации ге или венах голени, регроградная – при подозрении модинамики в остром периоде, 2) восстановления на подвздошно-бедренный флеботромбоз. Перво- проходимости легочных артерий и профилактики очередное проведение рентгенконтрастной флебо- легочной гипертензии, 3) предотвращения повтор графии в ряде случаев позволяет более коротким ных эмболий.

путем определить показания к хирургической про- При подозрении на ТЭЛА до начала и в процес филактике рецидива эмболии. Илеокаваграфия яв- се обследования рекомендовано [20]:

ляется обязательным исследованием для решения • соблюдение строгого постельного режима вопроса об имплантации кава-фильтра. (профилактика рецидива);

Лабораторные исследования в диагностике • ингаляция кислорода через носовой кате ТЭЛА имеют вспомогательное значение. При мас- тер;

сивной эмболии определяются гипокапния и ды- • катетеризация вены для проведения инфу хательный алкалоз. Осложнение ТЭЛА инфарктом зионной терапии;

легкого сопровождается лейкоцитозом, увеличени- • внутривенное болюсное введение 10000 ЕД ем СОЭ, иногда – умеренной гипербилирубинеми- гепарина;

ей. Определение нормальной активности «кардиос- • внутривенная инфузия добутамина, реопо пецифических» ферментов (АсАТ, МВ-КФК), ми- лиглюкина при развитии правожелудочковой не оглобина, тропонина Т используется для диффе- достаточности и/или кардиогенного шока и анти ренциальной диагностики с инфарктом миокарда. биотиков – при подозрении на инфарктную пнев Важное диагностическое значение имеет опреде- монию.

Консервативное лечение ление в крови у больных с низкой или умеренной клинической вероятностью ТЭЛА уровня D-диме- Основным методом лечения ТЭЛА является ге ра фибрина, одного из продуктов деградации фиб- паринотерапия с возможным использованием как риногена (при высокой клинической вероятности нефракционированного (НФГ), так и низкомолеку лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ лярных гепаринов (НМГ). Этот вид терапии счита- агнозе с острым инфарктом миокарда, гепатитом.

ется достаточным у 60% больных ТЭЛА [6]. Что касается хорошо известных противопока Нефракционированный гепарин (5000-10000 заний к назначению гепарина, то при наличии тако ЕД) вводят внутривенно струйно, затем в течение го бесспорного показания, как массивная ТЭЛА и 5-10 суток (в зависимости от тяжести эмболии) осу- располагая антидотом гепарина – протамина суль ществляют внутривенную инфузию со скоростью, фатом, большинство противопоказаний можно рас контролируемой показателями активированного сматривать как относительные. В каждом конкрет частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) ном случае врач решает, насколько ожидаемая от или времени свертывания крови, которые должны гепарина польза превосходит риск возникновения увеличиваться в 2-2,5 раза по сравнению с нормой, серьезных кровотечений.

и массой тела больного (18 ЕД/кг/ч) – в среднем Низкомолекулярные гепарины в настоящее вре 1300-1400 ЕД в час (приблизительно 31000-33000 мя используются для лечения немассивной ТЭЛА.

ЕД/сут). При прерывистой внутривенной инфузии Они не уступают НФГ по эффективности и безо гепарин вводят по 5000 ЕД каждые 4 часа или по пасности, но значительно реже вызывают тромбо 7500 ЕД каждые 6 часов. Подкожно гепарин вводят цитопению и не требуют мониторирования показа (как правило, после внутривенной болюсной инфу- телей свертывающей системы крови. Низкомолеку зии 5000-10000 ЕД) по 5000 ЕД каждые 4 часа или лярные гепарины назначают подкожно 2 раза в су по 10000 ЕД каждые 8 часов, или в суточной дозе тки 5 и более дней из расчета: эноксапарин (клек 500 ЕД/кг, при этом дозу делят пополам и вводят сан) 1 мг/кг, дальтепарин 100-120 МЕ/кг, надропа каждые 12 часов. Показатели АЧТВ или времени рин кальция 86 МЕ/кг.

свертывания крови в случаях прерывистого назна- Со второго дня гепаринотерапии или за 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают не чения гепарина определяют непосредственно перед прямые антикоагулянты, чаще варфарин в началь очередным его введением (корригируя очередную дозу), а при непрерывной инфузии – каждые 6 ча- ной суточной дозе близкой к поддерживающей – сов (до достижения целевого уровня АЧТВ), затем мг варфарина или синкумар (3 мг/сут). Стартовая не менее 1 раза в сутки. Суточная доза препарата доза варфарина менее 4-5 мг/сут целесообразна у при любом способе применения должна составлять пожилых пациентов и при повышенном риске кро около 30000 ЕД. вотечений. В дальнейшем дозу подбирают с учетом К числу основных побочных эффектов лечения данных международного нормализованного отно НФГ относят: а) кровотечение, б) тромбоцитопе- шения (МНО), которое до достижения терапевти нию, в) повышение активности аминотрансфераз. ческого значения (2,0-3,0) определяют ежедневно, Вероятность кровотечения повышена у пожилых затем 2-3 раза в неделю (первые 2 недели), затем, лиц, больных с почечной или печеночной недос- в зависимости от стабильности результатов, 1 раз таточностью, при одновременном применении не- в неделю – 1 раз в месяц. Введение гепаринов пре стероидных противовоспалительных средств, ди- кращают, когда МНО в течение 2 дней будет на це пиридамола, других дезагрегантов или тромболи- левом уровне. Продолжительность приема непря тиков. Необходима отмена препаратов, нарушаю- мых антикоагулянтов колеблется от трех месяцев щих функцию тромбоцитов, ежедневный осмотр до пожизненного (см. Профилактика ТЭЛА).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) способст кожных покровов, слизистых, исследование мочи (свежие эритроциты), кала, количества эритроци- вует более быстрому, чем гепарин, растворению тов и гемоглобина в крови. Гепарининдуцирован- тромбоэмболов, увеличению перфузии легких, ная тромбоцитопения, в отличие от тромбоцитопе- снижению давления в легочной артерии, улучше нии иного генеза, чаще сопровождается не геморра- нию функции правого желудочка. ТЛТ показана гическими, а тромботическими осложнениями [6]. больным с массивной и субмассивной ТЭЛА – при Выделяют раннюю (3-4 день) и протекающую бо- шоке, устойчивой гипотензии или при нормальном лее тяжело отсроченную форму (5-14 день лечения) АД и наличии клинических и/или эхокардиографи [4]. Для выявления осложнения требуется регуляр- ческих признаков дисфункции правого желудоч ный контроль уровня тромбоцитов в крови (до, че- ка (легочной гипертензии) – если имеется возмож рез сутки после первого введения, затем каждые 3 ность осуществления адекватного лабораторного дня лечения) и при снижении клеток более, чем в 2 контроля и отсутствуют известные противопоказа раза по сравнению с исходным уровнем или ниже ния, часть из которых в критической ситуации мо 100 000 в 1 мм3, гепарин отменяют и в более ранние гут не приниматься во внимание. Показания к тром сроки назначают непрямые антикоагулянты, иногда болитической терапии или хирургической эмболэк осуществляют замену гепарина на НМГ. Повыше- томии имеются у 40% больных [6], при этом ТЛТ ние активности преимущественно аланиновой ами- показана в 2 раза чаще, в частности, при перфузи нотрансферазы (а также ЛДГ, ГГТ, щелочной фос- онном дефиците 30-59%, ангиографическом индек фатазы) имеет преходящий характер со спонтанной се Миллера 14-26 баллов, систолическом давлении нормализацией после отмены гепарина, однако мо- в правом желудочке 40-59 мм рт.ст. и конечном диа жет создавать трудности в дифференциальном ди- столическом давлении – 10-15 мм рт.ст. При более МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  высоких значениях показателей целесообразна хи- правого желудочка) противопоказано во избежание рургическая эмболэктомия [15]. Период эффектив- тяжелой системной гипотензии.

ного использования тромболитиков при ТЭЛА со- К числу новых подходов для поддержания ге ставляет 14 дней от появления симптомов, однако модинамики у больных с осложненной ТЭЛА от лучший эффект наблюдается при раннем тромбо- носится применение оксида азота, чрескожная бал лизисе (в ближайшие 3-7 суток). лонная контрпульсация в легочной артерии.

Вид тромболитика в целом не влияет на резуль Хирургическое лечение таты лечения легочной тромбоэмболии. В настоя щее время предпочтение отдается короткому режи- Включает хирургическую эмболэктомию, а му введения. Применяют следующие тромболити- также разработанные в последние годы методики ки (внутривенно): катетерной трансвенозной эмболэктомии и меха • стрептокиназа 1,5-3 млн ЕД в течение 2-3 нической фрагментации эмбола (в сочетании с пря часов;

мым катетерным тромболизисом).

• урокиназа 3 млн ЕД в течение 2 часов;

Эмболэктомия показана больным с массивной • альтеплаза (тканевой активатор плазмино- ТЭЛА с выраженными расстройствами гемодина гена) 100 мг в течение 2 часов;

мики (см. выше) при наличии противопоказаний к • ретеплаза по 10 ЕД дважды, продолжитель- тромболитической терапии или неэффективности ность введения каждой дозы 2 минуты, интервал интенсивной медикаментозной терапии и тромбо между введением – 30 минут. лизиса [15, 23, 43]. Операционная летальность при Иногда используют пролонгированные схе- эмболэктомии составляет 20-50%. Используются мы введения тромболитиков, например, урокиназа три методики эмболэктомии из легочных артерий:

4400 МЕ/кг за 10 минут, затем 4400 МЕ/кг/ч в те- а) эмболэктомия в условиях временной окклюзии чение 12-24 часов;

стрептокиназа 250000 ЕД в те- полых вен;

б) эмболэктомия в условиях искусст чение 30 минут, затем инфузия 100000 ЕД/ч в тече- венного кровообращения;

в) хирургическая дезоб ние 24 часов. Попытки лизиса глубокого венозного струкция сосудистого русла из бокового торакотом тромба осуществляют в течение 48-72 часов и бо- ного доступа в условиях пережатия одной из легоч лее под контролем повторной флебографии. ных артерий.

После завершения ТЛТ назначают НФГ или Особые ситуации НМГ в/венно, когда АЧТВ становится увеличен Беременность. Во время беременности лече ным менее, чем в 2 раза.

Лечение гемодинамических и респираторных ние можно проводить низкомолекулярными ге нарушений. паринами или подкожным введением кальциевой Умеренная гипоксемия у больных ТЭЛА обыч- соли гепарина. Перед родами гепарин следует от но устраняется ингаляцией кислорода через носо- менить или снизить его дозу. В послеродовом пе вые катетеры. В случае ИВЛ, проводимой больным риоде можно назначить нефракционированный ге с тяжелой гипоксемией, следует уменьшать объ- парин или варфарин (в том числе при кормлении ем вдыхаемого воздуха и вводить плазмозамените- грудью). Антикоагулянтную терапию продолжать в ли в/венно для профилактики снижения венозного течение 6 недель после родов или 3 месяца после возврата и ухудшения функции правого желудочка эпизода венозной тромбоэмболии. Варфарин не на [31]. значается во время беременности (первого триме При развитии острой правожелудочковой не- стра!) из-за тератогенного действия (варфариновая достаточности у больных ТЭЛА со сниженным эмбриопатия) [11].

Злокачественные новообразования. Началь сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют негликозидные инотропные ное лечение гепарином и варфарином проводится препараты, вазопрессоры (добутамин, допамин, но- по стандартной схеме. При рецидивах, развивших радреналин) и плазмозаменители. Внутривенное ся на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, введение норадреналина (20-30 мкг/мин) применя- предлагается: а) достижение более высокого МНО ется только при массивной ТЭЛА со значительным (3,0-3,5), что, однако, увеличивает риск кровотече снижением САД (менее 70 мм рт.ст.). При ТЭЛА ний;

б) назначение низкомолекулярных гепаринов с низким сердечным выбросом и умеренной гипо- на длительный период при продолжающейся тера тонией применяют добутамин (5-20 мкг/кг/мин) и пии непрямыми антикоагулянтами;

в) постановка допамин (5-30 мкг/кг/мин). Быстрое внутривенное кава-фильтра [8].

Электрокардиостимуляция. Высокая частота дробное введение реополиглюкина (как правило, не более 500 мл) может увеличить сердечный индекс в ТЭЛА у пациентов с имплантированными стимуля основном у больных с нормальным АД [31, 36]. торами (14%) требует клинической оценки их рис Использование вазодилататоров (нитратов, ка по алгоритму [14]. При сочетании двух и более нитропруссида натрия) и диуретиков при острой «типичных» респираторных симптомов (усиление правожелудочковой недостаточности (с набухани- или появление одышки, кашель, хрипы над легки ем шейных вен, увеличением печени, дилатацией ми или шум трения плевры, плевральные боли, кро лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Таблица Степени риска венозного тромбоза [9] Умеренный риск Высокий риск Средняя степень риска Низкий риск Общая хи- Серьезная операция в возрасте старше 60 Серьезная операция в Серьезная операция в рургия лет возрасте 40-60 лет возрасте моложе 40 лет Серьезная операция в возрасте 40-60 лет в Небольшая операция в Небольшая операция в сочетании со злокачественным новообразо- возрасте старше 60 лет возрасте 40-60 лет ванием или венозным тромбозом или эмбо лией в анамнезе Небольшая операция в возрасте 40-60 лет в сочетании с венозным тромбозом или эмбо лией в анамнезе Терапия Инсульт Иммобилизация больного Легкие заболевания, Возраст старше 70 лет с тяжелым заболеванием инфекции Застойная сердечная недостаточность Сердечная недостаточ Шок ность Венозный тромбоз или эмболия в анамнезе Примечание. Серьезная операция – любое вмешательство на органах брюшной полости и все операции дли тельностью более 45 минут.

вохарканье, выпот) с субфебрилитетом, синкопами, дикаментозная) должна проводиться у больных с тахикардией (более 100) и гипотонией (САД менее наличием следующих факторов риска:

90) и появлении правожелудочковой недостаточно- • возраст старше 40 лет;

сти у пациентов, особенно в течение первого года • ожирение;

после имплантации и у обладателей однокамерно- • сердечная недостаточность;

го стимулятора (VVI), необходим поиск источника • инфаркт миокарда, инсульт;

тромбообразования и назначение стандартной те- • операции на органах брюшной полости, рапии гепарином с переходом на варфарин. таза, грудной клетки, нижних конечностях;

• ранее перенесенный ТГВ.

Профилактика ТЭЛА Стратификация больных по степени риска раз Включает 1) профилактику флеботромбозов вития венозного тромбоза представлена в таблице 1.

нижних конечностей как наиболее частого источ- Немедикаментозная профилактика включает:

ника эмболии (первичная профилактика);

2) вто- а) раннюю активизацию больных в послеопераци ричную профилактику (при развившемся тромбозе онном периоде, при инфаркте миокарда, инсуль и/или легочной эмболии) – устранение возможно- те;

б) бинтование голеней и бедер эластическими сти миграции тромба в легочный кровоток. бинтами или использование специальных противо Первичная профилактика тромбозов глубоких эмболических чулок с дозированной компрессией;

вен нижних конечностей (немедикаментозная и ме- в) перемежающуюся пневматическую компрессию Таблица Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов [13] Препарат Применяемые дозы Надропарин Умеренный риск:

(фраксипарин) 0,3 мл 1 раз в день п/к за 2-4 часа до операции, продолжают до 7 дней Высокий риск:

вес50 кг – в предоперационный период и 3 дня после по 0,2 мл 1 раз в день п/к, затем 0,3 мл, продолжают до 7 дней вес 51-70 кг – в предоперационный период и 3 дня после по 0,3 мл 1 раз в день п/к, затем 0,4 мл, продолжают до 7 дней вес 71-95 кг – в предоперационный период и 3 дня после по 0,4 мл 1 раз в день п/к, затем 0,6 мл, продолжают до 7 дней Эноксапарин Умеренный риск:

(клексан) 20 мг 1 раз в день п/к Высокий риск:


40 мг 1 раз в день п/к за 2 часа до операции, за 12 часов до ортопедической операции.

Длительность 7-10 дней Дальтепарин Умеренный риск:

(фрагмин) 2500 а-Ха МЕ п/к за 1-2 часа до операции, затем в той же дозе 5-7 дней утром Высокий риск:

2500 а-Ха МЕ п/к за 1-2 часа до операции и через 12 часов после, затем 5000 МЕ 5-7 дней утром 7 МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  манжетами, наложенными на голени;

г) примене- антикоагулянты в лечебных дозах, которые, одна ние у лежачих больных упражнений для ног (мно- ко, не могут предотвратить отрыв уже сформиро гократные тыльно-подошвенные сгибания стоп) вавшегося флотирующего тромба.

или применение «ножных педалей», имитирующих Всем больным, перенесшим острый симптома ходьбу;

д) подъем ножного конца операционного тический тромбоз, необходима 3-х месячная про стола и кровати. К категории мер неспецифической филактика непрямыми антикоагулянтами (МНО – профилактики у хирургических больных относятся 2,5). Продолжительность профилактики увеличива уменьшение операционной кровопотери и травма- ется до 6 месяцев в случаях идиопатических тром тичности вмешательства, профилактика послеопе- бозов. При этом у пациентов с идиопатическими рационной инфекции, борьба с болью и нервным тромбозами, у которых стрессом. имеется семейный анамнез венозных тром Главная роль в профилактике принадлежит бозов, прямым антикоагулянтам – гепарину, назначаемо- первый эпизод тромбоза возник в возрасте му подкожно по 5000 ЕД каждые 8-12 часов. Лече- до 40 лет, ние начинают за 2 часа до операции и продолжа- возник тромбоз церебральных и висцераль ют 7-10 дней и более – вплоть до выписки из ста- ных вен, ционара, а иногда и в амбулаторных условиях. Низ- возник рецидив тромбоза, комолекулярные гепарины используют для профи- тромбоз возник на фоне беременности, лактики при любом, особенно высоком, риске раз- приема оральных контрацептивов или гормональ вития флеботромбоза с подбором индивидуальной ной заместительной терапии, дозы (табл. 2). Для достижения максимального про- имеются в анамнезе (у женщин) привычные филактического эффекта первую дозу НМГ следует самопроизвольные аборты и мертворождения, вводить не ранее, чем за 2 часа до операции (в ор- рекомендуется провести исследование на пред топедии иногда вводят за 12 часов) и продолжать мет молекулярных генетических тромбофилий, на введение не менее 7 дней. После больших нейро- личия антифосфолипидных антител. Анализ ре хирургических операций в связи с высоким риском зультатов обследования позволяет дать конкрет геморрагических осложнений вместо гепарина ис- ные рекомендации: 1) в случае выявления дефици пользуют низкомолекулярный декстран (реополиг- та протеинов С и S, обнаружения антифосфолипид люкин). Инфузию реополиглюкина (из расчета 10 ных антител, гомозиготной мутации G20210А про мл/кг) начинают на операционном столе в момент должительность профилактики увеличивается до ввода больного в наркоз – за 5-10 минут до рассече- лет;

2) в случае рецидива идиопатического веноз ния кожи. Продолжительность введения дозы (500 ного тромбоза и ТЭЛА, выявления дефицита анти мл) препарата 1-2 часа (20-30 капель в минуту). тромбина, гомозиготной мутации Лейден, G20210А Введение реополиглюкина повторяют через 12 ча- и их сочетания прием непрямых антикоагулянтов сов после операции, затем на 2,3,4 и 5 дни [3]. должен проводиться постоянно;

3) пациентам с по Антиагреганты (дипиридамол, аспирин, трен- стоянными факторами риска (злокачественная опу тал, клопидогрель и др.), как и препараты, воздей- холь, химиотерапия) профилактика после тромбоза ствующие на мышечный слой стенки вены и повы- должна проводиться столь долго, сколько сущест шающие тонус малых сосудов и фибринолитиче- вуют эти факторы [22, 31, 33, 35].

скую активность эндотелия (дегидроэрготамин), с У больных с наличием тромбоза вен нижних целью профилактики тромботических осложнений конечностей и перенесших ТЭЛА с успехом приме няются методы хирургической профилактики, ко у оперированных больных применяются только в составе комплексной терапии. торыми являются тромбэктомия, перевязка маги Имеется положительный клинический опыт стральных вен (бедренной вены ниже устья глубо использования следующих лечебных комплексов кой вены бедра), пликация нижней полой вены, им для профилактики послеоперационного тромбоза плантация кава-фильтра. Наиболее широко исполь [3]: 1) гепарин в режиме мини-доз (10000 ЕД/сут) зуется методика чрескожной имплантации кава + дегидроэрготамин (0,5 мг подкожно через 8-12 фильтров (КФ).

часов);

2) мини-дозы гепарина или НМГ + чулки Показания к имплантации временного (посто с дозированной компрессией;

3) реополиглюкин и янного) кава-фильтра у больных ТЭЛА [2, 30]:

мини-дозы гепарина;

4) аспирин + мини-дозы ге- • противопоказания к антикоагулянтной те парина;

5) дегидроэрготамин + реополиглюкин;

6) рапии или невозможность ее проведения (тяжелые мини-дозы гепарина + электрическая стимуляция геморрагии, аллергическая и другие реакции при ее мышц голени. применении);

Вторичная профилактика (при развившем- • рецидив ТЭЛА или проксимальное распро ся флеботромбозе или легочной эмболии) является странение флеботромбоза на фоне адекватной ан неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА так как тикоагулянтной терапии;

больные нередко погибают от рецидива заболева- • массивная ТЭЛА;

ния. С профилактической целью назначают прямые • тромбоэмболэктомия из легочной артерии;

лЕКЦИя. В ПОМОЩь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ • протяженный флотирующий тромб в илео- ва, С.К.Терновой // Кардиология. – 2003. - № 5. – С. 77-81.

6. Елагин, О.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Часть 2. Медика кавальном венозном сегменте;

ментозное лечение / О.С.Елагин // Кардиология. – 1995. - № 3. – • ТЭЛА у больных с низким кардиопульмо- С. 64-72.

нальным резервом и тяжелой легочной гипертензи- 7. Елагин, О.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Часть I. Клиника и диагностика / О.С.Елагин // Кардиология. – 1994. - № 10. – С. 46 ей;

56.

• ТЭЛА у беременных (в дополнение к гепа- 8. Кемпбелл, И.А. Руководство Британского торакального общест рину или в случае противопоказаний к антикоагу- ва по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией ле гочных артерий / И.А.Кемпбелл, А.Феннерти, А.Миллер // Пуль лянтной терапии);

монология. – 2005. - № 4. – С. 19-39.

• опасность возникновения ТЭЛА у больных 9. Кириенко, А.И. Клексан в профилактике острого венозного группы крайне высокого риска, подлежащих плано- тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии / А.И.Кириенко, И.А.Золотухин // Тер. арх. – 1998. – № 11. – С. 78-80.

вому или экстренному хирургическому вмешатель- 10. Кириенко, А.И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагности ству;

ка, лечение и профилактика / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, • беременные с наличием тромбоза глубоких В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, №6. – С. 289-294.

вен;

11. Макарация, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской • лечение проксимального тромбоза препара- практике / А.Д.Макарация, В.О.Бицадзе. – М., 2001.

тами тромболитического действия у взрослых и де- 12. Овчаренко, С. Трудности диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии / С.Овчаренко, Н.Морозова, Е.Коган [и тей;

др.] // Врач. – 2004. - № 5. – С.29-31.

• тромбэктомия при илеофеморальном веноз- 13. Панченко, Е.П. Профилактика и лечение венозных тромбозов в ном тромбозе;

клинике внутренних болезней / Е.П.Панченко. – Журнал Сердеч ная Недостаточность. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 176-179.

• незаращенное овальное окно у больных с 14. Посохов, И.Н. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии у тромбозом глубоких вен (профилактика парадок- пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами сальной эмболии). по ретроспективной клинической оценке / И.Н.Посохов, Л.И.Тю калова, Е.Е.Васильченко [и др.] // Бюлл. СО РАМН. – 2005. – Т. В большинстве случаев КФ в нижней полой 117, №3. – С. 14-17.

вене устанавливается ниже уровня впадения по- 15. Савельев, В.С. Массивная эмболия легочных артерий // В.С.Са чечных вен (рис. 7). Абсолютных противопоказа- вельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко. – М., 1990. – 336 с.


16. Савельев, В.С. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного ний к имплантации КФ в настоящее время нет, от- тромбоза и легочной эмболии. 50 лекций по хирургии / В.С.Са носительные противопоказания – некорригируемая вельев. – М., 2003. – С. 92-99.

тяжелая коагулопатия и септицемия. Противоэм- 17. Савельев, В.С. Тромбоэмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко. – М.: Медицина, 1979.

болические кава-фильтры надежно предотвраща- 18. Чернов, А.З. Электрокардиографический атлас / А.З.Чернов, ют ТЭЛА, частота послеоперационной эмболии не М.И.Кечкер. – М.: Медицина, 1979. – 344 с. превышает 1,2%. Часть фильтров остается в про- 19. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии / В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева // Кардиология. – 2000. – № 1. – С. 14-17.

свете вены пожизненно, другие удаляют после уст- 20. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиоло ранения опасности эмболии через различные про- гия, диагностика, лечебная тактика / В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева межутки времени (от 10 дней до 4-6 недель). // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 6. – С. 493-499.

21. Янссен, М.К.Х. Диагностика тромбоза глубоких вен: общий об зор / М.К.Х.Янссен, Х.Уоллешейм, Х.Новакова [и др.] // Рус. мед. Прогноз журн. – 1996. - № 4(1). – С. 11-23.

При ранней диагностике и адекватном лечении 22. American Heart Association / American College of Cardiology. Foundation Guide to warfarin therapy // Сirculation. – 2003. – Vol. прогноз у большинства больных благоприятен. Ле- 107. – P. 1692-1711.

тальность в значительной степени определяется ка- 23. Buller, H.R. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic либром пораженного сосуда, а также фоновыми за- disease / H.R.Buller, G.Agnelli, R.D.Hull [et al.] //Chest. – 2004. – Vol. 126 (3 Suppl). – P.401S-428S.

болеваниями сердца и легких. У пациентов с мас- 24. Carson, J.L. The clinical course of pulmonary embolism / J.L.Carson, сивной эмболией, правожелудочковой недостаточ- M.A.Kelley, A.Duff [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326. – ностью и артериальной гипотензией летальность P.1240-1245.

25. Fedullo, P.F. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary достигает 32%. Хроническая легочная гипертензия embolism / P.F.Fedullo, V.F.Tapson // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. развивается у незначительного количества боль- 349. – P.1247-1256.

ных. 26. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry / S.Z.Goldhaber, L.Visani, M.De Rosa // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. литература 1240-1245.

1. Александер, Дж.К. Тромбоэмболия легочной артерии / 27. Goldhaber, S.Z. Pulmonary embolism / S.Z. Goldhaber // Heart Дж.К.Александер // Руководство по медицине. Диагностика и те disease. A textbook of cardiovascular medicine / In E.Braunwald, рапия. В 2 т. / Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. – М.: Мир, 1997. – Т. D.Zipes, P.Libby (eds). – Saunders company, 2001. – P. 1886-1907.

1. – С. 460-465.

28. Goldhaber, S.Z. Pulmonary embolism / S.Z.Goldhaber // N. Engl. J. 2. Баешко, А.А. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии / Med. – 1998. – Vol. 339. – P.93-104.

А.А.Баешко, А.А.Радюкевич // Хирургия. – 2004. - № 12. – С. 67 29. Goldhaber, S.Z. Pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and 73.

cor pulmonale / S.Z. Goldhaber // Primary cardiology / E.Braunwald, 3. Баешко, А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболиче L.Goldman (eds). – Saunders company, 2003. P. 673-690.

ских осложнений в хирургии / А.А.Баешко // Хирургия. – 2001. - 30. Grassi, C.J. Quality improvement guidelines for percutaneous № 4. – С. 61-69.

permanent inferior vena cava filter placement for prevention of 4. Баркаган, З.С. Клиническое значение и проблемы лечения боль pulmonary embolism / C.J.Grassi, T.L.Swan, J.F.Cardella [et al.] // J. ных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией / З.С.Бар Vasc. Inter. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 137-141.

каган // Тер. арх. – 1999. - № 7. – С. 72-76.

31. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary 5. Гагарина, Н.В. Современные методы диагностики тромбоэмбо embolism. European Society of cardiology // Eur. Heart J. – 2000. – лии легочной артерии / Н.В.Гагарина, В.Е.Синицын, Т.Н.Весело Vol. 21. – P. 1301-1336.

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  Japanese Society of Pulmonary Embolism Research / M.Nakamura, 32. Heit, J.A. Incidence of venous thromboembolism in hospitalised H.Fujioka, N.Yamada [et al.] // Clin. Cardiol. – 2001. – Vol. 24. – P. patients vs community residents / J.A.Heit, I.J.Mellon, C.M.Lohse [et 132-138.

al.] // Mayo Clin. Proc. – 2001. – Vol. 76. – P. 1102-1110.

40. Oger, E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based 33. Hyers, T.M. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic study in Western France / E.Oger // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. disease / T.M.Hyers, G.Agnelli, R.D.Hull [et al.] // Chest. – 2001. – Vol. 83. – P. 657-660.

119. – P. 176S-193S.

41. Stein, P.D. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary 34. Janata, K. Mortality of patients with pulmonary embolism / K.Janata, embolism stratified according to their presenting syndromes / M.Holzer, H.Domanovits [et al.] // Wien. Klin. Wschr. – 2002. – Vol. P.D.Stein, J.W.Henry // Chest. – 1997. Vol. 112. – P. 974-979.

14. – P. 766-772.

42. Szucs, R.A. Pulmonary artery thrombus detection by magnetic 35. Koehn, H. Incidence and clinical feature of pulmonary embolism in resonanse imaging / R.A.Szucs, R.B.Rehr, J.L.Tatum // Chest. – 1989. patients with deep vein thrombosis: a prospective study / H.Koehn, – Vol. 95. – P. 232-234.

B.Koenig, A.Mostbeck // Eur. J. Nucl. Med. – 1987. – Vol. 13. – S11 43. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute S15.

pulmonary embolism / Eur. Heart. J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1301-1336.

36. Layish, D.T. Pharmacologic hemodynamic support in massive 44. Wells, P.S. Evalution of D-dimer in the diagnosis of suspected deep pulmonary embolism / D.T.Layish, V.F.Tapson // Chest. – 1997. – Vol. vein thrombosis / P.S.Wells, D.R.Anderson, M.Rodges [et al.] // N. 111. – P. 218-224.

Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1227-1235.

37. Mirvis, D.M. Electrocardiography / D.M.Mirvis, A.L.Goldberger // 45. Wells, P.S. Derivation of a simple clinical model to categorize patients Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine / In E.Braunwald, probability of pulmonary embolism: increasing the models unility D.Zipes, P.Libby (eds). – Saunders company, 2001. – P. 82-126.

with the SimpliRED d-dimer / P.S.Wells, D.R.Anderson, M.Rodger [et 38. Morpurgo, M. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary al.] // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. 83. – P. 416-420.

embolism: analysis of 229 postmorten cases / M.Morpurgo, C.Schmid, V.Mandelli // Int. J. Cardiol. – 1988. – Vol. 65, Suppl I. – S79-S82.

В лекции использованы материалы сайтов:

39. Nakamura, M. Clinical characterises of acute pulmonary www.angioflex.ru, www.sirweb.org, www.rmj.ru thromboembolism in Japan: results of a multiccnter registry in the ПРАВИлА ОФОРМлЕНИя СТАТЕЙ Вышел первый номер научно-практического рецензи- сках указывать статистические методы оценки вариабель руемого журнала «МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО ности данных и достоверности различий. Место в тексте, КАВКАЗА», учредителями которого являются Ставрополь- где должна быть помещена таблица или рисунок, обозна ская государственная медицинская академия, государст- чается на поле слева квадратом с указанием в нем номе венный НИИ курортологии, Пятигорская государственная ра таблицы или рисунка. Количество таблиц и рисунков в фармацевтическая академия. статье обычно в сумме не должно быть более 3. Данные Главный редактор журнала – профессор МИНАЕВ Бо- рисунков не должны повторять материалы таблиц. Иллю рис Дмитриевич. страции (черно-белые) представляются в 2-х экземплярах Журнал принимает к публикации статьи по всем ме- (с обязательной подписью и указанием номера рисунка) в дицинским специальностям. электронном виде приложением отдельными файлами в В журнале публикуются передовые статьи, ориги- формате TIFF (расширение для РС - *.tif) или JPEG с мини нальные исследования (в разделах «Клинические иссле- мальной компрессией (расширение *.jpg) в натуральную дования», «Социальная медицина и организация здра- величину с расширением 300 ppi (точек на дюйм). Рисунки воохранения», «Лабораторные и экспериментальные в виде внедренных в World’95/97 файлов не принимаются!

исследования», «Фармация и фармакология»), обзоры, Список литературы печатается на отдельном листе лекции (в разделе «В помощь практическому врачу»), (листах) через 1,5 интервала. Все цитируемые работы по клинические наблюдения (заметки из практики), инфор- мещаются по алфавиту: вначале на русском, затем на ино мационные материалы, рецензии, письма в редакцию. странных языках. Количество литературных источников не Представляется место для публикаций молодых ученых должно превышать 20 для оригинальных статей и 50 – для (страничка молодого ученого), дискуссий, публикаций обзоров. Допускается (за исключением особых случаев) по истории медицины, кратких сообщений, юбилеев. Все цитирование литературы только последних 5-7 лет вы материалы рецензируются и обсуждаются редакционной пуска, не рекомендуется цитировать диссертации (только коллегией. Рецензирование статей анонимное. авторефераты). Библиография должна быть открытой (с полным цитированием работы, в том числе ее названия).

Статья, набранная в текстовом редакторе World, Библиографическое описание источника должно прово шрифт Times New Roman, 14, междустрочный интервал 1,5 диться в строгом соответствии с ГОСТ 7.1 - 2003. (Статьи (в таблицах междустрочный интервал 1), форматирование журналов: Иванов, А.О. Дисплазия соединительной ткани по ширине, без переносов и нумерации страниц, должна у детей / А.О. Иванов, С.Н. Шальнова // Вопросы совре быть напечатана на одной стороне листа бумаги размером менной педиатрии. – 2003. – № 5. – С. 61-67. Статьи из А4, левое поле 30 мм, остальные – 20 мм. Стиль статьи сборников: Иванов, Л.О. К вопросу о возрастном развитии должен быть ясным, лаконичным. сосудов / Л.О. Иванов // Cб. научн. тр. / Актуальные про блемы морфологии. – Красноярск, 2005. - C. 45-46. Горде Рукопись оригинальной статьи должна включать:

1) УДК;

2) название статьи (заглавными буквами);

3) ини- ев, В.А. Кровеносное русло сердца / В.А. Гордеев. – Яро циалы и фамилию автора (ов);

4) наименование учрежде- славль, 1997. – 150 с.) ния, где выполнена работа, город;

5) введение;

6) материал В тексте статьи библиографические ссылки даются и методы;

7) результаты и обсуждение (возможно разде- арабскими цифрами в квадратных скобках.

ление на «Результаты» и «Обсуждение»);

8) заключение Резюме на русском языке (для последующего пере (выводы);

9) таблицы, рисунки;

10) подписи к рисункам;

вода на английский) объемом не более 200 слов печатает 11) список литературы;

12) резюме;

13) ключевые слова. ся на отдельной странице и включает название статьи, фа Пункты 2-5 помещаются через пробел между ними. Другие милии и инициалы авторов, цель исследования, материал типы статей, такие как описание клинических наблюдений, и методы, результаты, заключение. На этой же странице обзоры и лекции, рукописи по истории медицины, могут помещаются ключевые слова (не более 8).

оформляться иначе. Объем оригинальной статьи, как правило, должен со Текст. Во введении обязательна формулировка цели ставлять 6-8 страниц, клинических наблюдений (заметок исследования с полным ответом на вопрос: что необходи- из практики) – 3-4 страницы, обзоров и лекций – 10- мо изучить (оценить), у каких лиц (больных), каким мето- страниц (без таблиц, рисунков, списка литературы и резю дом. В разделе «Материал и методы» обязательно указы- ме), кратких сообщений (публикация приоритетной науч вать методы статистической обработки. При изложении ной информации) – 1-2 страницы.

результатов исключить дублирование данных, приведен- В разделе «Страничка молодого ученого» помещают ных в таблицах, ограничиваясь упоминанием наиболее ся материалы авторов в возрасте до 30 лет (без соавто важных. При обсуждении новые и важные аспекты своего ров), не имеющих ученой степени (в случае высокого науч исследования сопоставлять с данными других исследова- ного уровня представляемых работ).

телей, не дублируя сведения из введения и данные разде- В редакцию направляется 2 экземпляра статьи и ее ла «Результаты». Обязательна расшифровка аббревиатур вариант (подписанный) на магнитном носителе с назва при первом упоминании слова в тексте. Не следует при- нием файла по фамилии первого автора. Файлы на маг менять сокращения в названиях статьи. В написании чи- нитном носителе предоставляются на дискете 3,5” (1, словых значений десятые доли отделяются от целого чис- М) или СD-диске (CD-RW, DVD) только в формате RTF. Во ла запятой, а не точкой. Абзац делается табуляцией, а не избежание не раскрытия файла желательно на дискете пробелами. сделать директорию «COPI» и записать статью вместе с Таблицы, рисунки (иллюстрации). Каждая таблица резюме повторно. К статье должно быть приложено офи печатается на отдельной странице, должна иметь назва- циальное направление учреждения, в котором выполнена ние и порядковый номер (в верхней части таблицы). В сно- работа (за исключением сотрудников СтГМА). На первой МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  странице одного из распечатанных экземпляров должна соответствии с указанными правилами, а также не приня быть виза «В печать» и подпись руководителя, заверенная тых к публикации извещаются. Рукописи не возвращают круглой печатью учреждения. На этом же экземпляре ста- ся. Авторам опубликованных работ высылается экземпляр тьи (в конце текста, перед списком литературы) должны журнала.

быть подписи всех авторов, адрес, номер телефона, факса Публикации в журнале платные, составляют 100 руб и адрес электронной почты одного из них, ответственного лей за каждую полную (неполную) страницу текста фор за контакты с редакцией. Без электронной версии рукопи- мата А4. Публикации материалов в страничке молодого си и электронного адреса ответственного автора материа- ученого осуществляются бесплатно. На страницах журна лы не рассматриваются. ла предполагается размещение рекламы о медицинских и Подписи авторов под статьей означают согласие на оздоровительных организациях, сведения о лекарствен публикацию на условиях редакции, гарантию авторами ных препаратах, изделиях медицинской техники.

прав на оригинальность информации, соблюдение обще- Статьи с электронным носителем направлять по ад принятых правовых норм в исследовательском процессе ресу: 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310, Медицинская и согласие на передачу всех прав на издание и переводы академия, редакция журнала «Медицинский вестник Се статьи редакции журнала «Медицинский вестник Северно- верного Кавказа». Контактные телефоны: (8652) 35-25- го Кавказа». (научная часть). Факс: (8652) 35-25-14. Е-mail: medvestnik@ Статьи должны быть тщательно отредактированы и stgma.ru. Ответственный секретарь редакции профессор выверены автором. Редакция оставляет за собой право Коробкеев Александр Анатольевич. Тел.: (8652) 35-32-29.

сокращать и редактировать присланные статьи. Не до- По вопросам размещения рекламы и приобретения пускается направление в редакцию работ, напечатанных журнала обращаться к ответственному редактору Засухи в других изданиях или уже представленных на рассмотре- ной Татьяне Андреевне. Тел.: (8652) 35-32-29;

94-61-34.

ние в другие редакции. Авторы статей, оформленных не в Вложите в конверт со статьей почтовую открытку для извещения о принятии материала к публикации, на которой ука жите Ваш адрес, фамилию, имя отчество. На обороте открытки укажите название статьи и фамилии авторов. Оплата произ водится после извещения о публикации. Ксерокопию квитанции об оплате отправьте в редакцию журнала. Наши реквизиты.

Наименование получателя платежа: Отделение по г. Ставрополю УФК по Ставропольскому краю, ГОУ ВПО СтГМА Росздрава л/с 06061162310;

ИНН 2633003556;

КПП 263501001;

р/с 40503810700001000131;

БИК 040702001. Банк получателя: ГРКЦ ГУ Банка России по Ставропольскому краю, г. Ставрополь. Наименование платежа: (06130201010010000130) Оплата за издание научно-методической продукции п. 4 Разрешения № 84 от 15.04.2005 г.

НАучНО-ПРАКТИчЕСКИЙ жуРНАЛ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА Сдано в печать 25.08.2006. Формат 60 х 84 1/8. Гарнитура Helvetika.

Печать офсетная. Бумага мелованная. Тираж 500 экз. Заказ _.

Отпечатано в типографии ООО «Бик-Мастер»

355019 Ставрополь, пр. Надежденский, МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  ОРИГИНАльНыЕ ИССлЕДОВАНИя. ТЕРАПИя МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № ,  №  006

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.