авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ

В.В.

Войцеховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Благовещенск – 2009

УДК 616.155.392.2+616-006.448:616.233

ББК (р) 54.11

Авторы: В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множествен ной миеломы. – Благовещенск: ОАО «ПКИ Зея», 2009 г. – 303 с.

Рецензенты:

Директор научно-исследовательского института пульмонологии, заве дующий кафедрой пульмонологии ФПО Санкт-Петербургского государ ственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор М.М. Илькович;

Ведущий научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга Гематологического научного центра РАМН, доктор медицинских наук Е.А. Михайлова;

Академик РАЕН РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор ка федры патологической анатомии Саратовского государственного медицин ского университета, доктор медицинских наук С.А. Степанов.

В монографии на основании собственных исследований и данных ли тературы освещены современные представления об этиологии, патогенезе, клинических и морфо-функциональных особенностях течения бронхоле гочных заболеваний, методах их диагностики, лечения и профилактики у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой. Впер вые на основе усовершенствованного метода лазерной допплеровской фло уметрии выполнено исследование микрогемоциркуляции в слизистой бронхов, в сочетании с морфологическим изучением особенностей микро циркуляторного русла у пациентов с данными гемобластозами. Получены новые данные о структурных и функциональных нарушениях в микроцир куляторном русле бронхов и легких играющих важную роль в нарушении перфузии тканей и развитии гипоксемии у больных зрелоклеточными опу холями из В-лимфоцитов. Проведено комплексное клиническое, рентгено логическое, морфологическое и функциональное исследование легких, бронхов, миокарда правого желудочка, диафрагмы и сосудов малого круга кровообращения у этих больных на разных этапах опухолевой прогрессии.

Книга предназначена для терапевтов, пульмонологов, гематологов, па тологоанатомов, врачей других специальностей и научных работников, ин тересующихся вопросами пульмонологии и гематологии.

© В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко © АГМА ISBN Amur State Medical Academy V.V. Voicechovskii. Y.S. Landyshev, A.A. Grigorenko Complications of bronchus and lungs of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma Modern facts of aetiology, pathogenesis, clinic, morpho-functional peculiaritis broncho-lungs diseases, methods of diagnostic, treatment and prophylaxis for patients with chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma represent in the monography. Own research and data of litera ture used by authors. For the first time investigated microblood circula tion in the mucous membrane by Laser Doppler Flowmetry with morpho logical researches. New data about structural and functional derelictions took during investigations. This derelictions play important role in the tis sue perfusion and development of hypoxia in patients with mature cells leucosis. Integrated investigation of lungs, myocardium pulmonic ventri cle of heart, diaphragm, vessels of pulmonary circulation was conduct in the different phases of tumorous progression.

This book intend for therapeutist, heamatologist, pulmonologist, morbid anatomist and other doctors.

ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 1.1. Патология бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом 1.2. Поражение бронхолегочной системы у больных множественной миеломой ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ 3.1. Клиническая характеристика больных хроническим лимфолейкозом 3.2. Клиническая и рентгенологическая характеристика бронхолегочной системыу больных хроническим лимфолейкозом 3.3. Функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом 3.4. Морфологическое исследование бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 4.1. Клиническая характеристика больных множественной миеломой 4.2. Клиническая и рентгенологическая характеристика бронхолегочной системы у больных множественной миеломой 4.3. Функциональное состояние бронхолегочной системы у пациентов с множественной миеломой 4.4. Морфологическое исследование бронхолгочной системы у больных множественной миеломой ГЛАВА 5. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ 5.1. Особенности течения пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом 5.2. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при хроническом лимфолейкозе 5.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных ХЛЛ ГЛАВА 6. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 6.1. Особенности течения пневмоний у больных множественной миеломой 6.2. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при множественной миеломе 6.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных ММ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ А д – амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне А м – амплитуда колебаний в миогенном диапазоне А н – амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне А с – амплитуда колебаний в кардиальном (сердечном) диапазоне А э – амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне БОД – болезни органов дыхания ВПО – вентиляционно-пефузионное отношение ДОр – дыхательный объем реографический ДСК – диастоло-систолический коэффициент ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИВТ – индекс Вотчала - Тиффно ИДКГ – импульсная допплеркардиография КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КДО – конечно-диастолический объем КСО – конечно-систолический объем КТ – компьютерная томография ЛА – легочная артерия ЛГ – легочная гипертензия ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛЖ – левый желудочек ММ – множественная миелома МО – минутный объем кровообращения МОВр – реографический показатель минутного объма вентиляции МОС 25 -75 – максимальная объемная скорость выдоха на уровне крупных, средних и мелких бронхов МПКр – реографический показатель минутного пульсаторного кровотока ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЖ – правый желудочек ПМ – параметр микрогемоциркуляции СИ – сердечный индекс СКр – реографический показатель систолического кровенаполнения СрДЛА – среднее давление в легочной артерии ССК – средняя скорость кровенаполнения легких ТД – толщина диафрагмы ТМПСПЖ – толщина миокарда передней стенки ПЖ в диастолу ТМЗСЛЖ – толщина миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу ТМЖПД – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу УИ – ударный индекс УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ХЛЛ – хронический лимфолейкоз ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХЛС – хроническое легочное сердце ХПН – хроническая почечная недостаточность ЭДс – экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании ЭДф – экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании ЭРТГ – электрорентгенотомография ЭХОКГ – эхокардиография Кv – коэффициент вариации – среднее квадратичное отклонение ПМ РIg – моноклональный иммуноглобулин pH – активность водородных ионов pCO2 – парциальное давление углекислого газа pO2 – парциальное давление кислорода AaDO2 – артериально-альвеолярная разница парциального давления О O2 sat – насыщение гемоглобина кислородом O2 cont – общее содержание кислорода, растворнного и связанного в крови ПРЕДИСЛОВИЕ Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и множественная миелома (ММ) – наиболее распространенные зрелоклеточные опухоли из В лимфоцитов [69]. ХЛЛ, является одним из самых распространенных гемобластозов [61, 69, 369]. В странах Европы и Северной Америки на долю ХЛЛ приходится 30% всех лейкозов, ежегодная заболевае мость составляет 3 – 3,5 на 100000 населения, а среди лиц старше лет – до 20 на 100000 [61]. Очень редко ХЛЛ встречается в Японии, Китае, у представителей тюркских народностей [69]. В России самая низкая заболеваемость ХЛЛ регистрируется в юго-восточных регио нах страны, самая высокая в западных [237]. В Амурской области ХЛЛ занимает второе место в структуре гематологических опухолей среди всего населения области и первое место среди взрослого насе ления [148, 151]. ММ диагностируется у людей всех рас и на всех континентах, но люди желтой расы болеют значительно реже, а чер ной значительно чаще, чем белой [71, 323]. Частота ММ в странах Европы колеблется от 3 до 5 на 100000 населения в год, в Америке – 4 для белых и более 10 для выходцев из Африки, в странах Азии она значительно меньше, около 1 на 100000 в год [25]. В России за последние 10 лет ММ встречается с такой же частотой, как в Европе [25]. ММ в Амурской области находится на четвертом месте в об щей структуре гемобластозов, но заболеваемость в последние годы постоянно увеличивается [150].

Для всех лимфопролиферативных опухолей характерно раз витие выраженного вторичного иммунодефицита [69, 165, 425]. Со временная цитостатическая терапия позволяет в значительной сте пени контролировать опухолевый рост при ХЛЛ и ММ. В то же время успех в лечении этих больных часто определяется возможно стями профилактики и лечения инфекционных осложнений. Вслед ствие вторичного иммунодефицита инфекционные осложнения у этих больных очень распространены [19, 25, 50], часто они являются непосредственной причиной смерти [71, 162, 425]. Болезни органов дыхания являются наиболее частыми инфекционными осложнения ми ХЛЛ и ММ [94, 114, 298].

А.Г. Чучалин (2007) отмечает, что в настоящее время про блемами респираторной медицины занимаются врачи многих специ альностей, в том числе онкологи и гематологи. В современной лите ратуре хорошо освещены вопросы диагностики и лечения инфекций бронхолегочной системы у больных гемобластозами. Однако мало выполнено работ, посвященных изучению легочной вентиляции и перфузии у больных ХЛЛ и ММ, хотя нарушениями вентиляции и перфузии обусловлены многие особенности возникновения, тяжело го и затяжного течения болезней органов дыхания [153, 156, 159].

Хорошо изучены специфические лейкемические поражения дыха тельной системы у больных ХЛЛ и ММ [58, 99, 139]. Считается, что кроме иммунодефицита, важную роль в возникновении болезней ор ганов дыхания (БОД) у больных ХЛЛ играют лимфоидная инфиль трация легких, бронхов и плевры, гиперплазия лимфоидных фолли кулов бронхиального дерева [61, 69]. Легочной локализации воспа лительных процессов у больных ММ способствуют лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких, парапротеиноз легких, ло кализация миеломных узлов в ребрах, ткани легких и бронхов [20, 30, 57]. Отмечается, что повышению склонности больных ММ и ХЛЛ к инфекциям способствует цитостатическая терапия [34, 50, 266, 287]. Однако до настоящего времени не изучено влияние спе цифических лейкемических поражений на показатели легочной вен тиляции и перфузии. Небольшое количество публикаций посвящено изучению вентиляционной функции легких (ВФЛ) у этих больных методом спирографии [30, 136]. Однако спирография далеко не все гда регистрирует все нюансы функциональных, особенно селектив ных, изменений, вследствие интегральной оценки показателей пара метров дыхания.

Не исследованы особенности эндобронхиальной микрогемо циркуляции у больных ХЛЛ и ММ, несмотря на то, что система микрогемоциркуляции играет основополагающую роль в развитии и прогрессировании воспалительного процесса в легких и бронхах.

С применением эхокардиографии исследована функциональ ная способность левых отделов сердца [2, 42, 45, 165], но не доста точно изучена гемодинамика малого круга кровообращения (МКК) у больных ХЛЛ и ММ.

Не изучены морфологические и функциональные изменения диафрагмы у больных этими гемобластозами, несмотря на то, что патология основной дыхательной мышцы оказывает значительное влияние на нарушение вентиляционной функции легких.

Единичные работы, посвященны особенностям течения хро нической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ассоциированной со зрелоклеточными лимфатическими опухолями [117, 204]. А меж ду тем сочетание этих патологий, отягощающих течение друг друга, утяжеляет состояние больного, требует индивидуальной корректи ровки лечения обоих заболеваний.

Учитывая тот факт, что на фоне современной терапии про должительность жизни больных ХЛЛ и ММ постоянно увеличивает ся, проблема патологии бронхолегочной системы у них является весьма актуальной. В связи с вышеизложенным, авторы поставили перед собой цель: изучить морфо-функциональное состояние брон холегочной системы у больных ХЛЛ и ММ на разных этапах опухо левой прогрессии, особенности возникновения и течения инфекци онных заболеваний органов дыхания, особенности формирования легочно-сердечной недостаточности у этих больных, разработать на основании полученных данных современные методы диагностики и этиопатогенетической терапии выявленных нарушений. Работа вы полнена на основании комплексного обследования 228 больных ХЛЛ и 123 больных ММ, находившихся на лечении в гематологиче ском отделении Амурской областной клинической больницы в 1995 2007 гг.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 1.1. Патология бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является одной из самых распространнных форм гемобластозов. По мнению ряда специали стов, доля ХЛЛ в структуре этой патологии составляет 30 – 40% [369, 422, 429]. ХЛЛ представляет собой доброкачественную опу холь, субстратом которой являются преимущественно морфологиче ски зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейко цитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном моз ге, увеличением лимфатических узлов, печени и селезнки [69]. Ос новные проявления ХЛЛ обусловлены разрастанием зрелых лимфо цитов, принадлежащих к малой субпопуляции CD 5+ В-лимфоцитов [61, 69, 210]. Спецификой патогенеза данного заболевания является, наряду с ростом числа лимфоцитов в крови, увеличением лимфо узлов, печени, селезнки, наличие большого количества аутоиммун ных осложнений (аутоиммунных гемолитических анемий и аутоим мунных тромбоцитопений) [61, 63, 69]. В подавляющем большин стве случаев имеет место В-клеточный вариант ХЛЛ, Т-клеточный вариант ХЛЛ встречается очень редко, в 2 – 5% случаев [210, 280, 335]. В-клеточный ХЛЛ традиционно считается болезнью пожилых людей [189, 311, 386]. Часто заболевание протекает доброкачествен но, на протяжении многих лет не отмечается прогрессирования опу холевого процесса даже при отсутствии первично-сдерживающей терапии [61, 69, 188]. Но может отмечаться быстропрогрессирующее течение заболевания, когда летальный исход наступает в течение 1 – 2 лет [61, 69, 188].

ХЛЛ – гетерогенное заболевание, имеющее множество форм с различными клиническими проявлениями, длительностью заболе вания и ответом на терапию. Существует несколько клинических классификаций ХЛЛ. За рубежом преимущественно пользуются классификациями К. Rai (1975) и J. Binet (1981) [283, 387]. Эти клас сификации созданы для стадирования ХЛЛ с учтом опухолевой прогрессии. В России в большинстве случаев пользуются классифи кацией А.И. Воробьва и соавт. (1985–2000), позволяющей прово дить дифференцированную терапию гемобластоза [64, 68, 69]. А.И.

Воробьв и соавт. в классификации 2000 г. выделяют доброкаче ственную, прогрессирующую (классическую), опухолевую, селез ночную, абдоминальную, костномозговую, пролимфоцитарную формы ХЛЛ [67, 68, 69]. Некоторые авторы предлагают выделять в классификации ХЛЛ различные варианты течения заболевания [61, 210]. Терапия ХЛЛ постоянно совершенствуется.

Помимо опухолевой прогрессии существенным фактором, влияющим на продолжительность жизни больных ХЛЛ, является развитие вторичного иммунодефицита, проявляющегося инфекци онными осложнениями различной локализации. Проблема инфек ционных осложнений ни при одном из гемобластозов не имеет тако го самостоятельного и решающего значения как при хроническом лимфолейкозе. Современная цитостатическая терапия позволяет в значительной степени контролировать опухолевый рост при ХЛЛ. В то же время успех в лечении больных этим заболеванием часто определяется возможностями своевременной профилактики инфек ционных осложнений, адекватностью и своевременностью терапии.

Инфекционные осложнения при данном заболевании встречаются у 52 - 86% больных [34, 61, 220]. В 69,8 – 85% случаев они являются непосредственной причиной смерти [34, 69, 296]. Повышенную вос приимчивость таких больных к инфекциям А.И. Воробьв (1985, 2003) определяет термином «инфекциозность». Восприимчивость больных ХЛЛ к различным инфекциям проявляется уже в начальной стадии заболевания. Инфекционные осложнения встречаются даже у больных с доброкачественным вариантом ХЛЛ [69]. По мере разви тия синдрома опухолевой прогрессии при ХЛЛ частота инфекцион ных осложнений увеличивается [277, 304].

На ранних этапах опухолевой прогрессии повышенная ин фекциозность связана с дефектами иммунного ответа, нарушениями взаимодействия Т и В лимфоцитов, развитием гипогаммаглобули немии [69, 374, 408]. Иммунная недостаточность у больных ХЛЛ ха рактеризуется дефектом гуморального звена с явлениями пангипо иммуноглобулинемии, дисбалансом Т-лимфоцитов, характеризую щимся увеличением количества Т-супрессоров (CD8+ клеток) и сни жением количества Т-хелперов (CD4+ клеток), нарушением фагоци тарного и комплементарного звена;

степень указанных изменений нарастает по мере развития заболевания [34, 178, 250]. При прогрес сировании ХЛЛ, повторному и затяжному течению инфекционных процессов может способствовать их недолеченность вследствие проведения неадекватной антибиотикотерапии [69]. Цитостатиче ская терапия оказывает угнетающее действие на количество Т лимфоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов [33, 115].

Применение традиционного лечения цитостатиками (циклофосфан, хлорбутин, преднизолон) приводит к уменьшению общего количе ства Т- и В- лимфоцитов [34, 284, 294].

Среди всех инфекционных осложнений ХЛЛ, наиболее часто встречаются воспалительные неспецифические лгочно плевральные заболевания (от 50 до 80% всех инфекционных ослож нений ХЛЛ): пневмонии, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плев риты [34, 59, 127].

Высокая заболеваемость БОД отмечается у лиц проживаю щих в районах высоких широт [152, 153]. В Амурской области НЗЛ характеризуются более тяжелым и затяжным течением [38, 135, 147]. В структуре заболеваемости в Амурской области среди болез ней органов дыхания особое место занимает пневмония, высокий уровень заболевания отмечен в большинстве районов области [146, 180, 225]. Тяжелое течение БОД в районах высоких широт способ ствует формированию у этих больных легочно-сердечной недоста точности [39, 154, 168]. Это объясняется многими факторами, в первую очередь, климато-географическими условиями Приамурья и влиянием низких температур на иммунологическую реактивность человека [145, 147, 148]. Низкая температура и высокая относитель ная влажность воздуха способствует формированию гиперреактив ности дыхательных путей у населения, проживающего в данных климатических условиях [196, 202, 203]. Всвязи с этим большая роль отводится методикам выявления преморбидных состояний хрониче ских неспецифических заболеваний легких [75, 140, 239].

Возникновению и затяжному течению инфекционных забо леваний дыхательных путей также способствуют имеющееся у большинства больных ХЛЛ увеличение паратрахеальных и бронхо пульмональных лимфатических узлов, нарушающих дренажную функцию бронхов, процессы вентиляции и кровообращения в лгких [69]. Большей частью периферические лимфоузлы превосходят по размерам внутригрудные, однако могут наблюдаться и обратные взаимоотношения. Выраженность медиастинальной лимфаденопа тии зависит от стадии развития опухолевого процесса. Лимфадено патия у больных ХЛЛ в основном периферическая. По этому пово ду, в основном, пациенты впервые и обращаются к врачу. Лишь у немногих из них в это время рентгенологически определяется уве личение лимфоузлов средостения. Позднее, в развернутой стадии заболевания, медиастинальная лимфаденопатия выявляется более чем у половины больных, достигая иногда значительных размеров.

Гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов отмечается в 63,9% случаев, на аутопсии – в 73% случаев [238]. Однако даже при значительном увеличении лимфоидных органов развитие компрес сионного синдрома не является характерным для классического те чения ХЛЛ [237].

Быстрый рост лимфоузлов и приобретение ими каменистой плотности, сдавление и инфильтрация соседних органов и тканей с отком и болевым синдромом характерны для злокачественной трансформации ХЛЛ – синдрома Рихтера (трансформация в крупно клеточную лимфосаркому) [192, 366]. Развитие крупноклеточной лимфосаркомы у больных зрелоклеточными лимфопролифератив ными заболеваниями является плохим, в прогностическом отноше нии признаком и, как правило, сопровождается ухудшением состоя ния, появлением общих симптомов и генерализацией экстрамедул лярного опухолевого процесса [192, 210, 332]. Продолжительность жизни после обнаружения крупноклеточной лимфосаркомы обычно не превышает полугода, несмотря на применение адекватных при лимфомах высокой степени злокачественности методов комбиниро ванной химиотерапии [366, 403, 424]. В то же время, по данным Д.Ш. Османова (2001), развитие крупноклеточной лимфосаркомы у больных ХЛЛ не всегда означает более поздний этап опухолевой прогрессии, терминальное состояние и плохой прогноз. По данным автора продолжительность жизни больных ХЛЛ после верификации синдрома Рихтера варьировала от 3,5 месяцев до 9 лет [192]. На этой стадии заболевания наиболее вероятна компрессия увеличенными лимфоузлами бронхов и лгочной ткани, сопровождающаяся нару шением вентиляции лгких и дренажной функции бронхов [366].

Ряд авторов указывают на возможность значительного сдавления трансформированными лимфатическими узлами трахеи и бронхов, вызывающего одышку и приступы удушья [99, 122]. Snyder et al.

(1988) описали случай изолированного поражения бронхиального дерева с эндобронхиальным ростом опухоли при синдроме Рихтера.

Отмечается возможность сдавления и разрыва грудного лимфатиче ского протока у больных ХЛЛ [69, 116]. Но это осложнение при ХЛЛ является редким, гораздо чаще оно характерно для неходжкин ских лимфом и лимфогранулематоза [143, 261].

А.Г. Чучалин (2007) подчеркивает необходимость строгого выполнения рекомендаций по обследованию органов грудной поло сти у больных системными лимфопролиферативными заболевания ми. Порой необходимо применять такие методы диагностики как рентгенография органов грудной клетки, имидж-диагностика, ска нирование с использованием гелия-67, позитронно-эмиссионная то мография, биопсия лимфатических узлов [260].

Значительно увеличенная селезенка при ХЛЛ в терминаль ной стадии заболевания также может вызывать сдавление прилежа щих органов и тканей [69, 74, 238].

В.Г. Горелов и соавт. (1996) выделяют 4 различных типа по ражения лгких при гемобластозах: I-й тип – пневмония, II-й тип – массивная диффузная лейкозная инфильтрация, III-й тип – внутри сосудистое скопление лейкозных клеток или лейкостаз, IV-й тип – специфическая инфильтрация лгочной ткани при лимфосаркомах и лимфогранулематозе. Большинство авторов отмечают, что при ХЛЛ специфическое поражение лгких встречается реже, чем при острых лейкозах [87].

Группой исследователей под руководством S. Ahmed, на ос нове ретроспективного математического анализа лгочных ослож нений у 100 больных ХЛЛ разработаны прогностические тесты, ис пользуя которые можно предсказать вероятность развития этих осложнений [267]. Высокая степень риска была признана у 68% па циентов. Наибольший риск был по развитию пневмонии – 75%, ле гочного лейкостаза – 9%, злокачественного плеврального выпота – 7%, синдрома Рихтера – 4%, стеноза верхних дыхательных путей – 2%.

Бронхолгочным осложнениям при ХЛЛ способствует спе цифическая лимфоидная инфильтрация лгочной ткани, септальных перегородок и клетчатки средостения. Лейкозной инфильтрации при этом заболевании способствует развитие лимфатической ткани в лгких [95]. Источником инфильтрации служат лимфоидные фолли кулы, расположенные вокруг бронхов и крупных вен [139]. По дан ным аутопсий специфическая лимфоидная инфильтрация лгких наблюдается у 41% больных [136]. Однако крайне редко, при клас сическом варианте ХЛЛ, имеет место массивная лейкозная инфиль трация различимая рентгенологически и макроскопически при ауто псии, в основном это микроскопические находки [99, 122]. Считает ся, что появление массивной лимфоидной инфильтрации лгких и плевры является признаком злокачественной трансформации забо левания [238]. В фазу злокачественной трансформации ХЛЛ (III ста дия) отмечается прорастание опухоли из лимфатических узлов в клетчатку средостения, поражение стенок бронхов и плевры [139]. В эту стадию в ряде случаев лимфоидную инфильтрацию можно вы явить рентгенологически (0,5 – 2%) [122, 244]. Лейкозная инфиль трация в лгких при ХЛЛ носит интерстициальный характер, пре имущественно располагается по ходу мелких сосудов и межальвео лярных перегородок [95]. Микроскопические исследования выявля ют в лгких скопления лимфоцитов в сосудах и инфильтраты из лимфоцитов вокруг бронхов, а также в толще бронхиальных стенок [139].

Прижизненная диагностика лимфоидной инфильтрации лг ких крайне трудна. Объективным критерием диагностики лимфоид ной инфильтрации лгких и плевры так же, как и других органов, является морфологическое исследование [353, 393]. Однако прижиз ненное гистологическое исследование биоптатов лгкого затрудни тельно из-за инвазивности всех видов биопсии. И.М. Костенко (2003) выделил признаки, наиболее часто встречающиеся у больных ХЛЛ, которые могут указывать на развитие специфического лимфо идного поражения лгких и плевры с точностью до 94%. I) Стати стически значимые признаки – 1) В-симптомы (симптомокомплекс, указывающий на активность опухолевого процесса, степень опухо левой интоксикации) (р=0,0002), 2) наличие увеличенных бифурка ционных лимфоузлов при компьютерной томографии (р=0,003), 3) гемоглобин ниже 100г/л (р=0,01), 4) увеличение внутригрудных лимфатических узлов при рентгенографии (р=0,03). II) Статистиче ски не значимые признаки – 1) жалобы больных на наличие затруд ннного дыхания (р=0,09), 2) увеличение лимфатических узлов сре достения при рентгенографии (р=0,14), 3) общесоматический статус EKOG WHO 2 – 4 (р=0,21).

Информативным методом диагностики лейкозного пораже ния лгких является рентгенологическое исследование [87, 285].

Однако многие авторы отмечают, что рентгенологическая и клини ческая дифференциальная диагностика воспалительных процессов в лгких и лейкемической инфильтрации чрезвычайно затруднитель на, так как специфические и неспецифические изменения зачастую сочетаются [87, 114, 249]. Особенностью лейкемических инфильтра тов является скудная клиническая симптоматика, прогрессирование е на фоне антибактериальной терапии, чаще двухстороннее пора жение лгких. В противоположность этому при пневмониях выяв ляются мелко и крупноочаговые затемнения, чаще односторонние;

антибактериальные препараты оказывают определнный эффект.

Лейкостаз в сосудах у больных ХЛЛ прижизненно выявить очень сложно, поскольку отсутствуют клинические и рентгенологи ческие проявления этого осложнения [238]. А.Н. Соколов и соавт.

(2007) отмечают, что у больных ХЛЛ лейкостазы развиваются реже, чем при острых лейкозах и хроническом миелолейкозе. В то же вре мя нарушение реологических показателей крови и лгочного крово обращения является важным звеном в патогенезе ХЛЛ [136]. Сни жение объма лгочного кровообращения обнаруживают у 97% больных ХЛЛ [34]. Риск развития лейкостаза в сосудах легких появ ляется при увеличении количества лейкоцитов крови выше 50109/л, а при повышении более 200109/л лейкостазы развиваются почти всегда [226].

Пневмонии при ХЛЛ заслуживают особого внимания, т.к.

они являются доминирующим осложнением (до 75%), играющим основную роль в исходах заболевания [59]. У половины больных ХЛЛ в анамнезе удатся выявить частые пневмонии ещ до установ ления заболевания [81]. На тот факт, что пневмонии являются наиболее частой причиной летальности больных ХЛЛ, указывают многие авторы [61, 69, 358]. Возникновение пневмоний находится в прямой зависимости от наличия сопутствующей или предшествую щей инфекционному процессу лгочной патологии, т.е. лейкозной инфильтрации лгких и бронхов [52]. Патогенез пневмоний может быть различным. Лимфоидная инфильтрация бронхов может приво дить к их инфицированию, развитию пневмонии и гибели больного ХЛЛ [136]. Развитию пневмонии при ХЛЛ могут способствовать нарушения микроциркуляции, обусловленные высоким лейкоцито зом [69].

Вследствие развития при В-ХЛЛ лимфатического лейкоци тоза у этих пациентов имеет место разной степени выраженности нейтропения. А.Г Чучалин (1995) относит пневмонии, протекающие на фоне нейтропении, к числу наиболее тяжело протекающих, кото рые часто имеют плохой прогноз. Для них характерны осложнения:

абсцедирование, затяжное течение, тяжелый дисбактериоз, сепсис [252]. При количестве гранулоцитов в периферической крови 0, 109/л риск развития инфекционных осложнений выше, чем у боль ных с количеством гранулоцитов 1,0 109/л, особенно высок риск инфекционных осложнений при уровне гранулоцитов 0,1109/л [50]. При количестве нейтрофилов 0,5109/л положительный ответ на лечение антибиотиками наблюдается у 90% больных, а леталь ность составляет 7%, в то время как при количестве нейтрофилов 0,5109/л – 60 и 20% соответственно [50, 309, 355]. По классифика ции ВОЗ выделяют 4 степени нейтропении. Особенно опасной явля ется нейтропения IV степени (нейтрофилов менее 500 в 1 мкл кро ви), однако выделяют еще и больных с числом нейтрофилов менее 100 в 1 мкл. Последняя подгруппа является наиболее угрожаемой с точки зрения развития быстротекущей грамотрицательной инфекции [206].

Значительный интерес представляет работа В.И. Лиходий и соавт. (2006), посвященная клинико-морфологическим особенно стям пневмоний, возникающих у онкогематологических больных на фоне миелодепрессии и нейтропении. Авторы показали, что для микроскопической картины пневмонии на фоне миелодепрессии ха рактерно отсутствие проявлений воспалительной клеточной реакции в легочной ткани из-за резкого уменьшения в циркулирующей крови нейтрофильных гранулоцитов. В легочной ткани преобладает экссу дация, распространяющаяся по межальвеолярным ходам без форми рования воспалительного вала, ограничиваясь лишь анатомическими структурами (междолевая плевра). В связи с этим в указанный пери од характерны долевые пневмонии. Лейкозные клетки, инфильтри руя межальвеолярные перегородки, как правило, не выходят в про свет альвеол. В респираторном отделе легочной ткани наблюдается слущивание альвеолярного эпителия, что еще в большей степени усиливает экссудацию. В отсутствии нейтрофилов на альвеолярные макрофаги ложится основная роль по очистке альвеол от патологи ческого содержимого. Поэтому авторы считают, что диагноз пнев монии у онкогематологических больных правомочен даже в случае выявления в альвеолах содержимого серозного характера в сочета нии с разрастанием мицелия грибов или колониями микробов. [161].

Развитию воспаления легких у больных ХЛЛ способствуют острые вирусные респираторные заболевания [53, 59, 247]. В подав ляющем большинстве случаев пневмонии начинаются как очаговые, реже как долевые. Однако пневмонический фокус имеет тенденцию к быстрому распространению. Нередко, начавшись как односторон няя, пневмония быстро распространяется и на другое лгкое. Пнев монии при ХЛЛ могут быть первым клиническим симптомом забо левания [99]. Повторные пневмонии развиваются у 75% больных ХЛЛ [59]. Резко ухудшается самочувствие больных. Пациент с пол ной соматической компенсацией в течение нескольких часов пре вращается в крайне тяжелого больного. При этом преобладают вне лгочные проявления пневмонии – лихорадка, ознобы, тахикардия [40, 59, 61]. Из легочных проявлений преобладает одышка. Часто за болевание дебютирует картиной эндотоксического шока [40, 59, 61].

Септицемия и септический шок лидируют как причины летальности среди госпитализированных больных лейкозами и лимфомами [96, 126, 127]. Причиной септицемии могут послужить энтерококки, стрептококки, синегнойная палочка [34, 257]. Скрытый вариант пневмонии у больных хроническими лимфопролиферативными опу холями приходится дифференцировать со специфическим опухоле вым поражением легких [97].

L. Rome et. al. (2001) выделили факторы, обусловливающие затяжное течение внебольничной пневмонии [349]. Среди них для больных ХЛЛ характерны, как минимум, 7 факторов: пожилой воз раст, наличие опухолевого новообразования, угнетение активности Т–клеток, снижение уровня IgM, длительная терапия цитостатика ми, системными глюкокортикоидами, наличие сопутствующей па тологии.

Особое внимание уделяется возникновению госпитальных пневмоний у больных ХЛЛ. Нозокомиальные пневмонии развива ются у 37,1% госпитализированных больных гемобластозами и бо лее чем в 60% случаев приводят к летальному исходу [161]. Госпи тальные пневмонии отличаются большим разнообразием этиологи ческих агентов, включающих грамотрицательную флору (энтеробак терии, синегнойную палочку, ацинетобактер и др.) и золотистый стафилококк, что во многом обусловливает их тяжелое течение [77].

Инфекционные осложнения в гематологической клинике часто но сят характер госпитальных инфекций [1, 78, 224]. В специализиро ванных гематологических стационарах, где находятся больные с вы раженной иммуносупрессией и появляются новые патогенные щтаммы возбудителей, очень часто вспыхивают своеобразные «эпи демии» [61, 69, 236]. Поэтому считается необходимым госпитализи ровать больных ХЛЛ в стационары только по жизненным показани ям [61, 69, 224].

Следует учитывать, что при ХЛЛ в связи с недостатком гра нулоцитов в тканях при пневмонии не всегда формируется ограни ченный воспалительный фокус, дающий чткую физикальную и рентгенологическую картину даже на 2 – 4 дни после начала пнев монии [59, 377]. По данным М.А. Волковой (1979), только у 6% больных с осложннным, особенно в начальный период, течением ХЛЛ на рентгенограммах лгких обнаруживаются воспалительные очаги. Более точной диагностике способствует компьютерная томо графия [26, 377]. Вполне очевидно, что при ХЛЛ актуальна пробле ма совершенствования методов ранней диагностики воспалительных и лейкемических поражений бронхолгочной системы, способству ющих максимально эффективной терапии возникших осложнений.

Oikonomou еt al. изучили рентгенологоческие проявления гриппозной вирусной пневмонии у гематологических больных. Па циентам проводились рентгенограммы и компьютерная томография (КТ) высокого разрешения. Авторами разработана рентгеносемио тика пневмоний на основе анализа рентгенографических и КТ изоб ражений. Продемонстрированы новые возможности в диагностике этой патологии с использованием КТ [377].

В 60 – 70 годы основными возбудителями инфекции у боль ных ХЛЛ были грамотрицательные, аэробные бактерии, в настоящее время частыми патогенами стали грамположительные, аэробные кокки и грибы [131, 132]. По данным А.Б. Бакирова (1996), среди выявленных у больных лимфопролиферативными заболеваниями микроорганизмов 51,9% составляли грамотрицательные, 48,1% грамположительные бактерии и дрожжеподобные грибы. При этом 57,7% – стрептококки, 22,8% – стафилококки, 21,9% – синегнойная палочка, 19,9% – дрожжевые клетки, 13,6% – клебсиеллы, 12,7% – нейссерии, 9,6% – энтеробактеры, 14,8% – протеи, кишечная па лочка, цитобактеры и серрации. В последнее время серьзной про блемой у гематологических больных являются инвазивные микозы [128, 279, 399]. В подавляющем большинстве случаев это кандидоз и аспергиллез [328, 300, 413]. Реже инвазивные микозы могут быть вызваны другими микромицетами [32, 100, 155, 307, 382, 392]. Г.А.

Клясова и соавт. (2007) разработали алгоритм лечения и профилак тики кандидоза и аспергиллеза у взрослых больных лейкозами, лимфомами и депрессиями кроветворения [130, 132].

Штаммы микробов, выделенные от больных с опухолями, часто характеризуются множественной резистентностью к антибио тикам [226]. В качестве препаратов первой линии эмпирической ан тибиотической терапии используют антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов и, прежде всего, Escherichia coli, Klebsiella pneumonis, Ps. аeruginosa.

Это связано с тем, что инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями, являются наиболее быстро развивающимися и опасны возникновением бактериального шока. Смертность, вы званная этими патогенами, составляет 50 – 70% [34]. Наиболее ча сто используются комбинации аминогликозидов II – III поколения (тобрамицин, сизомицин, амикацин) с цефалоспоринами III – IV по колений, активными в отношении синегнойной палочки;

положи тельный результат при этом наблюдается у 70 – 78% больных [34, 125, 127]. Хорошо зарекомендовали себя комбинации цефалоспо ринов III – IV поколения с уреидопенициллином (мезлоциллин, пи перациллин) [34, 125]. Комбинированная терапия цефалоспоринами III - IV поколения и имипененем является наиболее эффективной в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе Ps. аeruginoza [125, 221, 257]. При сравнительном изучении ванкомицина и глико пептидного антибиотика – тейкопланина ряд исследователей при шли к выводу, что тейкопланин эффективнее ванкомицина и являет ся менее нефротоксичным [34]. У больных гемобластозами при раз витии инфекционных осложнений, проявляющихся лихорадкой не ясного генеза, многие авторы рекомендуют как можно раньше начи нать противогрибковую терапию амфотерицином В, флуконазолом.

В последнее время доказана высокая, сопоставимая с результатами лечения амфотерицином В, клиническая и антимикотическая эффек тивность флюконазола и траконазола при лечении грибковых ин фекций у больных гемобластозами [124, 177]. Г.А. Клясовой разра ботан протокол эмпирической антибиотической терапии у больных гемобластозами, который состоит из 4-х этапов с учетом проводи мой химиотерапии и наличия очага инфекции [125, 131]. Данным протоколом лечения в настоящее время пользуются в большинстве гематологических клиник России.

Большое внимание в современной литературе уделяется ле чению наиболее серьзного осложнения пневмонии у больных гемо бластозами – острой дыхательной недостаточности [65, 85, 86].

Помимо пневмоний при ХЛЛ на фоне выраженного иммуно дефицита особенно под воздействием активной цитостатической и гормональной терапии часто диагностируется туберкулз лгких [69, 99, 244]. Туберкулзная инфильтрация в лгких при гранулоци топении рентгенологически выявляется не всегда, не говоря уже о не выявляемом рентгенологически туберкулзном бронхоадените [69, 226]. Наибольшие диагностические трудности представляет дифференциальный диагноз с пневмонией следующих форм тубер кулза лгких: инфильтративный туберкулз лгких, ограниченный 1-2 сегментами (бронхолобулярный инфильтрат);

инфильтративный туберкулз лгких, ограниченный одной долей (округлый, облако видный инфильтрат, перициссурит и лобит);

казеозная пневмония [257].

В 1991г. А.Г. Чучалин описал повреждающее действие цито статических препаратов на лгочную ткань. По данным А.Н. Соко лова и соавт. (2007), пульмонотоксическим действием обладают та кие цитостатики, используемые при лечении ХЛЛ, как циклофосфа мид, хлорамбуцил, флударабин, доксарубицин, винкристин. В.М.

Городецкий (1998) указывает на необходимость дифференцировки между инфекционным, специфическим поражением лгких у боль ных гемобластозами и пневмонитом, вызванным химиотерапией или лучевой терапией. Так циклофосфан, часто используемый при лече нии ХЛЛ, снижает уровень глутатиона и уменьшает тем самым сте пень антиоксидантной защиты, высокая концентрация оксидантов стимулирует легочное повреждение [88]. До настоящего времени отсутствуют единые критерии, позволяющие прогнозировать пнев мотоксический риск химиотерапевтических препаратов;

наиболее информативным считается быстрое снижение диффузионной спо собности легких на начальных этапах химиотерапии даже при от сутствии значимых изменений на рентгенограммах или КТ изображениях легких [201]. Частота лучевого пневмонита при облу чении грудной клетки составляет 5 – 15% [88]. Факторами риска ле гочного повреждения при радиационном воздействии являются большой объем вовлеченных легких (10%), дневная доза излучения (2,67 Gy), высокая кумулятивная доза, сопутствующая химиотера пия, коллапс легких, молодой возраст, отмена глюкокортикоидных гормонов во время лучевой терапии [226].

Одним из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза является экссудативный плеврит. Его природа может быть различ ной: пара или метапневмонический плеврит при банальной инфек ции, туберкулзный плеврит, лимфатическая инфильтрация плевры, сдавление или разрыв грудного лимфатического протока. Плеврит инфекционного происхождения чаще всего является осложнением пневмонии [72, 143]. В экссудате наряду с лимфоцитами много нейтрофилов [69]. При сдавлении или разрыве грудного лимфатиче ского протока экссудат будет лимфатическим, но жидкость будет содержать большое количество жира (хилзная жидкость) [69, 116].

Наиболее часто встречается специфический лимфопролифе ративный плеврит как проявление лимфоидной инфильтрации плев ры [54, 69, 243]. Диагностике лимфопролиферативного плеврита по могает компьютерная томография. При КТ часто удатся выявить опухолевый рост в плевре, инфильтрацию или саркомные узлы [69, 232]. Лечение специфического лимфопролиферативного плеврита сложное и длительное, его присоединение является неблагоприят ным прогностическим фактором для больных ХЛЛ. Местное введе ние цитостатических препаратов обычно мало эффективно [69].

Лучшие результаты дает общая цитостатическая терапия по схемам СОР, СНОР;

иногда приходится прибегать к облучению плевры (по касательной);

при резко увеличенной селезенке спленэктомия может привести к ликвидации плеврита на многие годы [69].

В литературе встречается незначительное количество работ, освещающих течение хронической обструктивной болезни лгких (ХОБЛ) у больных хроническими лимфопролиферативными заболе ваниями. В.М. Провоторов и А.Ю. Казабцов (1997) обследовали больных ХОБЛ с сопутствующими лимфопролиферативными забо леваниями – ХЛЛ, лимфоцитарной лимфомой и миеломной болез нью. Авторы сделали вывод, что у больных ХОБЛ на фоне хрониче ских лимфопролиферативных опухолей более выражено нарушение трахеобронхиального очищения, нежели у больных ХОБЛ без лим фопролиферации. Течение ХОБЛ при сочетании с лимфопролифера тивными заболеваниями характеризуется замедленной динамикой клинических симптомов и более тяжелым течением [204]. А.Ю. Ка забцов (1998) установил, что у больных ХОБЛ на фоне ХЛЛ более выражено нарушение мукоцилиарного транспорта, чем у больных ХОБЛ без сопутствующей лимфопролиферации.

Большое внимание уделяется иммуномодулирующей тера пии при ХЛЛ [55, 179, 376]. Необходимо проведение лечебных и оздоровительных мероприятий по поводу всех сопутствующих за болеваний у больных ХЛЛ в амбулаторных условиях, а также назна чение профилактической иммуностимулирующей терапии в осенне весенний период. Своевременная профилактика и лечение инфекци онных осложнений при ХЛЛ способствуют увеличению продолжи тельности жизни этих больных [238].

1.2. Поражение бронхолегочной системы у больных множественной миеломой Множественная миелома (ММ) – это лимфопролифератив ное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный имму ноглобулин [71, 327]. ММ известна как «болезнь пожилого возрас та», средний возраст на момент постановки диагноза составляет год [50]. ММ отличается большим разнообразием форм и вариантов.

Каждый из этих вариантов имеет свои клинические проявления и требует особых терапевтических подходов [314, 319, 362, 434]. Кли нико-анатомическая классификация основывается на рентгенологи ческом исследовании скелета, морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей. Выделяют диффузно-очаговую (60% наблюде ний), диффузную (24%), множественно-очаговую (15%), склерози рующую (1%), преимущественно висцеральную (0,5%) формы ММ [21, 24, 25]. Иммунохимические исследования моноклональной секреции Ig сыворотки и мочи определяют иммунохимический ва риант ММ. Наиболее часто встречается миелома G (55 – 65% от всех случаев множественной миеломы), на втором месте по распростра ненности находится миелома А (20 – 25%), на третьем месте миело ма Бенс-Джонса (секреция только лгких цепей) (12 – 20%), редкие формы заболевания это миеломы D, E, M, несекретирующие, дикло нальные миеломы [25, 50, 71]. В зависимости от величины опухоле вой массы в момент исследования выделяют три стадии ММ;

допол нительный признак всех стадий, определяющий подстадию (А или В) – функция почек [310]. Стадирование ММ по B.Durie и S.Salmon (1975) является общепризнанным.

ММ остатся неизлечимым заболеванием [23, 270, 271]. От 20 до 40% больных оказываются нечувствительными к химиотера певтическому лечению (первичная резистентность), у всех чувстви тельных к химиотерапии пациентов в различные сроки развивается вторичная резистентность к ранее проводимой терапии [269, 274, 317]. При ММ секретирующей патологический IgA первичная поли резистентность встречается в 2 раза чаще, чем при миеломе G [209].

В последние годы во всм мире отмечается рост заболеваемости ММ, лишь частично связанный с успехами диагностики и увеличе нием продолжительности жизни [25]. С введением в медицинскую практику мелфалана, средняя продолжительность жизни больных ММ достигла 36 месяцев [50]. Попытки увеличить продолжитель ность жизни больных с помощью различных схем полихимиотера пии не увенчались успехом [218, 318, 319, 361]. Наиболее эффек тивным методом лечения ММ считается высокодозная химиотера пия с последующей пересадкой аутологичных стволовых клеток [172, 379, 406]. Применение аутологичной трасплантации позволи ло увеличить медиану выживаемости больных миеломой до 54,4 ме сяца [112]. Однако, учитывая возрастной состав больных и ослож ннный соматический статус, этот метод применим далеко не у всех [199, 316, 435]. Поэтому для большой когорты больных ММ, даже в экономически развитых странах, стандартная терапия остатся ме тодом выбора [169, 367, 388]. В нашей стране большинство больных получают химиотерапию без последующей трансплантации стволо вых клеток [5, 6, 48]. Помимо патогенетической терпии в программу лечения больных ММ включаются: для предупреждения и лечения гиперкальциемии, улучшения репарации костных деструкций бисфосфонаты [345, 359, 363];

при наличии анемического синдрома эритропоэтины [213, 214, 326];

при высоком содержании белка в сыворотке крови – плазмаферез [50, 71, 305] и т.д.

По данным О.А. Рукавицина и Г.И. Сидоровича (2006) на момент диагностики ММ чаще всего отмечается поражение органов дыхания и инфекции мочеполовых путей, обычно они вызываются S. Pneumoniae и H. Influenzae, в последствии в высевах начинают преобладать стафилококки и грамотрицательная флора;

высокодоз ная химиотерапия, сопровождающаяся длительной нейтропенией, и лечение стероидами способствуют развитию грибковой инфекции [211]. В различные периоды ММ риск развития бактериальных ин фекций не одинаков: в начальной фазе заболевания он в 4 раза вы ше, чем в ремиссии;

а в первые два месяца химиотерапии в 2 раза выше, чем в остальное время [211]. Больные ММ, как и все пациен ты с хроническими лимфопролиферативными опухолями, подвер жены повторным респираторным инфекциям, особенно пневмониям, которые служат одной из основных причин летальности при этой патологии [295, 322, 389]. Заболеваемость пневмониями у больных ММ связана со снижением функции гуморального и клеточного им мунитета [79, 80, 397]. Кроме этого, восприимчивость больных ММ к инфекциям обусловлена активизацией эндогенной инфекции, рас ширением входных ворот для микроорганизмов вследствие повре ждения кожи, слизистых оболочек, длительной катетеризации цен тральных вен [3, 50, 211]. Особенно такие осложнения наблюдаются при проведении высокодозной химиотерапии или после трансплан тации костного мозга, когда организм ослаблен как за счт опухоле вого заболевания, так и за счт использования агрессивных про грамм химиотерапии [7, 8, 245]. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) вероятность присоединения инфекцион ных осложнений возрастает. В то же время любая инфекция у боль ных ММ может привести к развитию острой почечной недостаточ ности [50].


Важным фактором, предрасполагающим к лгочной локали зации инфекционных процессов при ММ, служит патологоанатоми ческая основа поражения лгких при этом заболевании, обозначен ная О.В. Войно-Ясенецкой как «легочно-альвеолярный парапротеи ноз» [57, 58]. О.В. Войно-Ясенецкая пришла к выводу, что гипер вискозность плазмы, белковые внутрисосудистые стазы с повыше нием проницаемости базальных мембран и повышенная фильтрация белка в альвеолы лежат в основе нарушения аэро-гематического ба рьера и ведут к лизису эластического каркаса лгких. Выход пара протеина в септальные пространства вызывает пролиферацию сеп тальных клеток и выраженную макрофагальную реакцию, а также нарушение лимфооттока с последующим повышением гидростати ческого давления в капиллярах. Происходит отложение трх видов веществ в тканях: амилоидного, амилоидоподобного и кристалличе ского. В основе легочно-альвеолярного парапротеиноза при ММ ле жит отложение амилоидоподобного вещества, заполнение части альвеол амилоидоподобными тельцами, «гиалиноз» мембран. Пер вичным является поражение сосудов (в первую очередь капилляров) и межальвеолярных перегородок. Нарушение кровоснабжения на уровне аэро-гематического барьера, ведт к дистрофии каркаса лг ких и эмфиземе, которая в дальнейшем приобретает компенсатор ный характер в связи с выключением части альвеол, заполненных белково-полисахаридным веществом. Наиболее значительные изме нения наблюдались при миеломе А. Амилоидоподобные отложения были выявлены в стенках легочных сосудов, в капиллярах, альвео лярных перегородках, септальных пространствах, альвеолярном эпителии, просветах альвеол, сосудов, стенках артериол [57, 58].

Проявления легочно-альвеолярного парапротеиноза у боль ных ММ были описаны в работах многих авторов [30, 82, 111, 118, 134, 260, 262]. М.М. Илькович (2007) отмечает важное морфологи ческое отличие первичного альвеолярного протеиноза (АП) от вто ричного протеиноза (встречающегося у гематологических больных):

при первичном АП наблюдается равномерное окрашивание содер жащегося в альвеолах ШИК-положительного вещества, для вторич ного протеиноза характерно гранулярное окрашивание;

дополни тельным диагностическим тестом является реакция с иммуноперок сидазой. В настоящее время явление, описанное О.В. Войно Ясенецкой как тканевой парапротеиноз, носит название синдром NAMIDD (неамилоидное отложение в тканях моноклональных L и H – цепей или целых молекул иммуноглобулинов) [23, 25, 50]. В отличие от амилоидоза при NAMIDD отложения имеют аморфный нефибриллярный состав и не выявляются гистологическими мето дами, принятыми для диагностики амилоидоза [25].

Амилоидоз при ММ выявляется в среднем у 10 – 15% паци ентов [25, 50]. В то же время, по данным Г.Ф. Бабушкиной (1987), отложение амилоидных масс в лгких выявлено в 26,3% случаев [30]. У большинства больных в процесс вовлекаются сосуды и аль веолярные перегородки, что клинически проявляется одышкой [50].

При рентгенологическом исследовании специфических признаков обнаружить не удатся [50].

Восприимчивости больных ММ к бронхолегочным инфекци ям способствует специфическая миеломная плазмоклеточная ин фильтрация, определнная Г.А. Алексеевым и Н.Е. Андреевой (1966) как «миеломное лгкое» [20]. При гистологическом исследо вании в лгких отмечается значительная инфильтрация лимфоцита ми и плазматическими клетками интерстициальной ткани, межаль веолярных перегородок, перибронхиальных пространств [20]. Ино гда в бронхиальных хрящах и интерстициальной ткани встречаются многочисленные очаги кальцификации [20].

Специфические изменения в респираторном аппарате при ММ можно подразделить на следующие варианты.

1. Диффузная миеломноклеточная инфильтрация лгочной ткани (лгочный плазмоцитоз) или образование в лгочной ткани отдельных опухолевых узлов [37, 83, 303, 368, 384, 407, 410, 417, 427].

2. Поражение бронхов обычно сочетается с поражением ле гочной ткани. Выявляются поражения по ходу крупных бронхов, в перибронхиальных пространствах, под слизистой бронхов [340].

Описана опухоль, выбухающая в просвет бронха, которая прораста ла стенку бронха, раздвигая нормальные тканевые структуры и рас пространяясь далее на легочную ткань по ходу бронхиол и межаль веолярных перегородок [415].

3. Плевриты при ММ встречаются редко [275, 347, 409, 420, 426]. С.С. Бессмельцев и К.М. Абдулкадыров (2004) описали случай миеломного поражения лгкого с развитием экссудативного плеври та у больной с диклоновой (IgG, IgA) миеломой. Плевральные обо лочки при ММ поражаются редко [20, 30]. Клинически миеломный плеврит характеризуется одно- или двухсторонним геморрагическим выпотом. При цитологическом исследовании выявляется большое количество атипичных плазматических клеток [20]. Биохимическое и электрофоретическое исследование плевральной жидкости иногда позволяет обнаружить в ней парапротеин [20].

4. Опухоли рбер, вторично поражающие респираторный ап парат или сдавливающие соответствующие зоны лгочной ткани, могут исходить из любого ребра, обычно разрушая его, при этом они сдавливают находящиеся рядом зоны лгочной ткани и создают рентгенологический эффект «опухоли лгких» [286, 346, 378]. Vidal et. al. (1969) описали опухоль весом 550 г, исходящую из ребра и со провождающуюся плевритом. Разрушение ребер при ММ занимает одно из первых мест среди опухолевых поражений грудной клетки [263].

5. Плазмоцитомы верхних дыхательных путей могут распо лагаться в глотке, гортани, носоглоточном пространстве, трахее, препятствовать нормальному дыханию и нарушать вентиляцию лг ких [344, 380, 385, 395, 416].

6. При рентгенологическом исследовании лгких у больных ММ выявляется усиление и деформация легочного рисунка по ин терстициальному типу, что обусловлено застоем в мелких сосудах с развитием пневмосклероза, так как в связи с повышенной вязкостью плазмы замедляется кровоток в системе легочных капилляров [142, 357, 351, 421].

Среди инфекционных осложнений ММ встречаются острые бронхиты, пневмонии, постпневмонические абсцессы [348, 411, 412]. Возникновению воспалительных осложнений бронхолегочной системы при ММ, кроме вышеперечисленных факторов, могут спо собствовать нарушения микроциркуляции и изменения реологиче ских свойств крови [227, 228, 347]. Для парапротеинемических ге мобластозов характерно усиление агрегации эритроцитов и наруше ние текучести крови в капиллярах [370, 423]. Кроме того, при азоте мической уремии в дыхательных путях выявляются глубокие ткане вые изменения, которые ведут к нарушению акта дыхания на фоне выраженной интоксикации [215].

При длительном течении ММ наблюдается поражение орга нов дыхания с развитием серозитов. Рентгенологически при этом обнаруживаются гомогенные затемнения в лгочной ткани, иногда увеличение медиастинальных лимфатических узлов, а в плевральной полости жидкость [50].

Данные об исследовании функции внешнего дыхания у больных ММ в литературе единичные [30, 117, 308]. Выявленные изменения указывают на уменьшение жизненной мкости лгких и составляющих е объмов, снижение парциального напряжения кис лорода (рО2). В работе Г.Ф. Бабушкиной (1987) выявлено нарушение функции внешнего дыхания, преимущественно по рестриктивному типу, у 76% больных множественной миеломой, особенно у лиц старше 50 лет, с большой длительностью заболевания. По данным Г.Ф. Бабушкиной, морфологические проявления специфического процесса в лгких (лимфоплазмоцитарная инфильтрация, тканевой парапротеиноз и параамилоидоз), выявляемые в 75% случаев, кор релируют с нарушением функции внешнего дыхания [30]. E.Robin et. al. (1977) сообщают, что у больных парапротеинемическими ге мобластозами вследствие нарушения лгочного кровотока на уровне микроциркуляторного русла нарушается усвоение кислорода тканя ми и развивается дизоксия. У больных ММ, «прикованных к посте ли» вследствие выраженного остеодеструктивного процесса в ко стях, происходит уменьшение энергетических затрат, в результате чего провоцируется перераспределение крови и депонирование е в малом круге кровообращения, при этом снижается легочная венти ляция и увеличивается эффективный легочный кровоток [18].

В.М. Провоторов и А.Ю. Казабцов (1997) изучили особенно сти течения ХОБЛ у больных ММ [204]. Авторы установили, что у больных ХОБЛ на фоне ММ имеются выраженные нарушения фаго цитарной активности, нарушения клеточного и гуморального имму нитета. На фоне проводимой курсовой химиотерапии нарушения иммунной системы усиливаются. Вследствие усугубления дефектов иммунной системы и формирования стойкого вторичного иммуно дефицита течение ХОБЛ утяжеляется. У больных ХОБЛ на фоне лимфопролиферативных болезней более выражено нарушение тра хеобронхиального очищения. Авторы сделали вывод о необходимо сти включения в лечебную программу больных с хроническими лимфопролиферативными опухолями иммунокоррегирующей тера пии, применения антибактериальных средств, не оказывающих им муносупрессивного действия, и экспекторантов. [204].

Поражение почек – миеломная нефропатия – наиболее ча стое и серьзное проявление парапротеинемии [4, 41, 90, 218]. Хро ническая почечная недостаточность (ХПН) занимает второе место среди причин смерти у больных ММ, после инфекционных ослож нений [25, 30, 231].


Изучение состояния бронхолегочной системы при ХПН име ет особое значение. А.П. Зильбер (1996) считает, что нет такой си стемы, к работе которой легкие не имели бы прямого отношения [110]. Известна взаимосвязь легких и почек, которая основывается на их участии в регуляции многих метаболических реакций [109, 110]. И при декомпенсации функций почек легкие берут на себя зна чительную часть утраченных функций. Морфологически поражения легких обнаруживались на аутопсии у 39-100% умерших от ХПН больных [187, 227].

Отмечалось несоответствие между выраженностью морфо логических изменений в легочной ткани и скудностью клинических проявлений, нередки бессимптомные формы болезни [101]. Многие авторы [187, 212, 227] разделяют изменения в легких при уремии на три вида: 1) специфические для почечной недостаточности, 2) отек легочной ткани в результате гипергидратации, 3) бактериальные пневмонии.

Возникающее при почечной недостаточности специфическое поражение легочной ткани имеет несколько названий: уремическая пневмония, уремическое легкое, уремический пневмонит. Учитывая, что преобладают своеобразные изменения альвеолярных перегоро док и сосудов, уремический пневмонит точнее других отражает ха рактер патологического процесса и в последнее время наиболее широко используется в литературе [227]. Не осложненный уремиче ский пневмонит не имеет четких клинических признаков и поэтому разработка методов его прижизненной регистрации - весьма акту альная задача [212]. Для исследовательских целей Milne et al. (1995) провели независимое изучение: 216 рентгенограмм грудной клетки;

61 больного с кардиальной болезнью, 30 с почечной недостаточно стью и 28 с капиллярным отеком проницаемости. Суммарная по грешность диагностики в этом исследовании составляет от 86 % до 89 %. Самая высокая точность была получена в диагностике капил лярного отека проницаемости (91%), и самый низкий в различении хронического ревматического порока сердца от уремического пора жения клапанов (81%).

При патологоанатомических исследованиях преобладали очаговые, так называемые, метастатические обызвествления в мяг ких тканях и внутренних органах. Значительно чаще кальциноз определялся у длительно лечившихся программным гемодиализом больных с ХПН, в сравнении с получавшими только симптоматиче скую терапию [166]. Частота очаговых обызвествлений в легких в разных исследованиях не одинакова. Их обнаруживали у 10 - 70% находившихся на программном гемодиализе больных, причем сте пень этого поражения возрастала по мере увеличения длительности диализного лечения [227, 291]. Кальций откладывается в фиброзно измененной базальной мембране альвеолярных перегородок, иногда и мелких бронхов в виде линейно расположенных гранул и скопле ний внутри альвеол и бронхиол. Появление депозитов кальция вы зывает воспалительную реакцию с последующим развитием фибро за. Важно отметить, что метастатический легочный кальциноз может быть важным этиологическим фактором легочных дисфункций [291]. Несколько реже кальций в виде отдельных скоплений или единичных очагов находят в мягких тканях, чаше всего в мышцах.

Прижизненная диагностика очагового кальциноза легких крайне трудна [291]. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружить его, как правило, не удается из-за очень малых размеров депозитов кальция. Возникающие при их сочетании со значитель ным фиброзом альвеол и интерстиция нежные затенения обычно ошибочно трактуются как отек легких или пневмония [187].

Своеобразный отек легких с характерными рентгенологиче скими изменениями, быстрой регрессией при дегидратации был вы делен в самостоятельный синдром. Его называют «уремический отек легких» [212, 281, 372]. В отечественной литературе обычно пользуются термином «нефрогеный отек легких» [190, 227].

Наряду со специфическими изменениями многими специа листами отмечено присоединение частых инфекционных поражений бронхолегочного аппарата у больных ХПН [211, 227]. При лечении гемодиализом наиболее характерны очаговая и интерстициальная формы пневмонии.

К наиболее распространенным и доступным способам диа гностики легочных изменений при ХПН относится рентгенография [187, 212, 227]. Диагностика таких, клинически вяло текущих пора жений, как уремический пневмонит с помощью рутинных рентгено морфологических методов обследования весьма затруднительна.

Между тем, прогрессируя, эти поражения неизбежно приводят к нарушениям дыхательных и недыхательных функций легких, усу губляя тяжесть состояния больных. Работ, посвященных использо ванию таких высокоинформативных методов лучевой диагностики, как рентгеновская компьютерная томография у больных ХПН, крайне мало [166, 167].

Описанные выше морфологические легочные изменения у больных ХПН приводят, безусловно, к грубым расстройствам функ ции внешнего дыхания. Они включают рестриктивные, обструктив ные нарушения, ухудшение диффузионной способности легких и изменения характера вентиляции [109, 227]. Перечисленные нару шения встречаются в различных сочетаниях, могут быть преходя щими, однако имеют тенденцию к нарастанию и стабилизации по мере прогрессирования ХПН [212, 227]. Ряд авторов [227] связыва ют функциональные нарушения дыхания с развитием уремического пневмонита.

Вполне очевидно, что первыми симптомами патологических из менений легких при ХПН являются функциональные нарушения, и оценка функции внешнего дыхания на ранних этапах развития по ражения зачастую является единственным способом диагностики.

Но у метода спирографии весьма ограничены возможности в реги страции локальных, характерных именно для начальных стадий "уремических легких" дисфункций, так как спирография, как из вестно, дает интегральный (обобщающий) показатель и локальные дисфункции вследствие хороших компенсаторных возможностей легких, как правило, не улавливаются. Диагностика самых ранних и, следовательно, нераспространенных функциональных, еще обрати мых расстройств - это залог адекватной коррекции наступившим изменениям.

И.О. Маслова (2002) провела комплексное исследование бронхолегочной системы больных ХПН (больные с ММ в данное исследование включены не были) с использованием зональной рент геноденситметрии [157, 158, 194], компьютерной томогафии и элек трорентгенотомографии. Автор сделала выводы о том, что уже в начальный период развития ХПН отмечаются нарушения физиоло гической закономерности нарастания вентиляции легких в апикаль но-базальном направлении;

по мере прогрессирования ХПН усугуб ляются зональные нарушения вентиляции, преимущественно за счет снижения вентиляции в средних зонах (функциональных зонах Ве ста);

при переводе больных ХПН на программный гемодиализ с устранением у них гипергидратации показатели общей и регионар ной вентиляции улучшаются;

однако с увеличением длительности диализного лечения установлено закономерное снижение регионар ных и интегральных показателей вентиляции легких, что объясняет ся прогрессированием поражений легких;

компьютерная томогра фия является по сути дела верифицирующей методикой лучевого обследования органов грудной клетки и брюшной полости у пациен тов с ХПН, чувствительность КТ в выявлении легочных изменений у больных ХПН повышается более чем в 25 раз. [166].

Инфекционные осложнения ММ, в том числе и со стороны бронхолегочной системы, являются основной причиной летальности этих больных. Самыми частыми и серьзным инфекционным осложнением парапротеинемических гемобластозов являются пнев монии [292, 383, 398]. Отмечено, что у больных, получавших высо кодозную терапию, пневмония встречается в 5 раз чаще, чем на фоне поддерживающей терапии [73, 88, 113]. К важнейшим терапев тическим мероприятиям, проводимым при пневмониях, остром бронхите и других инфекционных осложнениях у больных ММ, от носятся воздействие на возбудителя заболевания и устранение ин токсикации;

купирование воспалительной реакции;

восстановление дренажной функции лгких;

коррекция нарушений уродинамики;

нормализация иммунобиологической реактивности организма боль ного [49, 50].

А.Н. Соколов, Г.М. Галстян и В.Г. Савченко (2007) охарак теризовали пневмонии у больных гематологическими заболевания ми. По данным авторов, более половины больных, которым прово дятся высокодозные, приводящие к длительной миелосупрессии, виды химиотерапии переносят пневмонии. Выделены следующие факторы риска развития пневмоний у пациентов с нейтропенией:

нарушение нормальной микрофлоры, повреждение слизистой обо лочки дыхательных путей лучевым или лекарственным воздействи ем, аспирация (у больных, получающих препараты, вызывающие нарушение сознания), микроаспирация во время рвоты. В начале нейтропенического периода преобладают бактериальные инфекции.

Основными возбудителями являются К. pneumoniae, другие Entero bakteriacae, P. aureginosa, S. aureus. Локальные легочные инфильтра ты, возникающие после 7-го дня эмпирической антибактериальной терапии, в большинстве случаев обусловлены грибковыми процес сами, чаще аспергиллезными и кандидозными, реже другими. В данной работе охарактеризованы особенности течения пневмоний, вызванных различными возбудителями, на фоне нейтропении. [226].

Необходимо иметь в виду, что бронхолегочные осложнения при ММ чаще развиваются на фоне нейтропении. При нейтропении диагностика и лечение пневмоний имеет ряд особенностей. Сниже ние числа нейтрофилов значительно усугубляет уже и так суще ственно подавленный опухолевым процессом иммунный ответ орга низма [28, 246, 288]. Нередко это не позволяет развиться характер ным клиническим проявлениям, кашель и аускультативные хрипы развиваются в несколько раз реже, а результаты рентгеновского об следования больных в этот период могут быть негативными, что за трудняет своевременную диагностику [131, 205, 207]. Г.А. Клясова (2008) рекомендует при наличии лихорадки в период нейтропении выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины и без предварительной рентгенографии.

Гипертермия часто является единственным признаком инфекцион ного процесса, достаточным для назначения адекватной антибакте риальной терапии [50, 131]. Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний, используют термин «феб рильная нейтропения», которым обозначают повышение температу ры тела выше 38С не менее двух раз в сутки или однократное по вышение температуры выше 38,3С у больных с содержанием нейтрофилов менее 1000 в 1 мкл крови [288].

В.В. Птушкин и соавт. (1998) выделяют следующие особен ности этиологии инфекции у больных с фебрильной нейтропенией:

1) усиление инфицирования грамположительными кокками и сни жение частоты выявления грамотрицательных бактерий, 2) увеличе ние частоты системных микозов, 3) увеличение частоты вирусной суперинфекции.

Принципы антибактериальной терапии «фебрильной нейтропении» следующие: 1. Немедленное начало антибактериаль ной терапии после установления диагноза;

2. Выбор первого препа рата осуществляется эмпирически, в зависимости от клинической и эпидемиологической ситуации;

3. После микробиологической иден тификации бактериальной инфекции производится коррекция анти бактериальной терапии;

4. Оценка правильности выбора антибиоти ка осуществляется по истечении 3 дней после его назначения. Ос новным критерием эффективности считается положительная дина мика лихорадки и интоксикации. В противном случае производят замену антибиотика в соответствии с результатами бактериологиче ского исследования мокроты или используют резервные препараты;

5. При лгком или среднетяжлом течении пневмонии возможно применение одного антибиотика. С целью адекватного перекрытия всех потенциальных возбудителей инфекции больным с фебрильной нейтропенией целесообразно назначение эмпирической терапии, ко торая может состоять из монотерапии антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III – IV поколения, карбапенемы) или из комбинации двух – трх антибиотиков. Обязательным счита ется использование препаратов, направленных против опасных гра мотрицательных возбудителей (синегнойная палочка) ввиду остроты и тяжести инфекционных осложнений, вызванных этими патогена ми;

6. Продолжительность антибактериальной терапии составляет – 10 дней. У больных тяжлыми госпитальными пневмониями е сроки удлиняются до 2 – 3, а иногда и более недель. [50, 131, 205].

Основным этиологическим фактором возникновения пнев моний служит пневмококк, препаратами выбора в данных ситуациях служат макролиды (диритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин, азитромицин) и пенициллины. Широкое применение получили цефалоспорины II – IV поколений и фторхи нолоны активные в отношении грамположительных и грамотрица тельных микроорганизмов. При тяжелом течении инфекционных осложнений используются аминогликозиды II – III поколений, одна ко необходимо учитывать их нефротоксичность. Карбапенемы яв ляются препаратами резерва и используются при тяжелых пневмо ниях и других инфекционных осложнениях, возникающих главным образом на фоне развившейся глубокой цитостатической миелоде прессии. Пневмонии при нейтропениях, гранулоцитопениях часто вызываются грамотрицательной флорой (E. Coli, P. aeruginosae). В данном случае препаратами выбора являются цефалоспорины III по коления в сочетании с аминогликозидами, а также с ко тримоксазолом (септрин, бисептол) [50, 248]. Ко-тримоксазол про являет активность против Enterobacteriaceae и стафилококков, одна ко P. аeruginosae и E. Faecalis устойчивы к нему [50, 248]. При пнев мониях, вызванных штаммами S. aureus, целесообразно назначение гликопептидов (ванкомицин, текопланин) [50]. При невозможности использования гликопептидных антибиотиков используют фосфо мицин и аминогликозиды в высоких дозах [50]. При энтерококковых инфекциях, резистентных к ванкомицину, эффективен зивокс (лине золид) [50, 248].

Наибольшее распространение в качестве эмпирических ре жимов применения антибиотиков получили следующие схемы лече ния: комбинация -лактамных антибиотиков с аминогликозидами (предпочтительнее в случаях подозреваемой или доказанной инфек ции вызванной грамотрицательными бактериями, в клиниках, где отмечается высокая частота грамотрицательных бактериемий);

два -лактамных антибиотика вместе (предпочтительнее у больных ММ с ХПН). При высокой вероятности развития стрептококковой ин фекции целесообразно сочетание пиперациллин/тазобактам или ти карциллин/клавуланат с аминогликозидом. [50, 248]. Применяется и монотерапия -лактамными антибиотиками широкого спектра дей ствия (цефтазидим, имипенем, меропенем, максипим, пиперацил лин/тазобактам) [268]. Большинство штаммов E. coli и Proteus чув ствительны к карбенициллину и ампициллину, назначаемым в больших дозах. Эффективны комбинации полусинтетических пени циллинов с веществами, препятствующими действию продуцируе мых микроорганизмами -лактамаз (клавулановая кислота, сульбак там). В последнее время многие работы посвящены -лактамазам, расширенного спектра действия, и современным -лактамным анти биотикам в терапии тяжелых инфекций, в том числе и нозокомиаль ных [219, 290, 331, 360]. Применение цефалоспоринов III поколения, оксацефемов и пенициллинов V поколения эффективно у больных с сепсисом в случае выявления палочки Фридлендера в посевах крови и мокроты, а большинство анаэробов чувствительны к бензинпени циллину, назначаемому в высоких дозах (до 10 млн ЕД/сут). Анти биотиками резерва при инфекциях, вызванных штаммами стафило кокков и других грамположительных возбудителей, а так же анаэро бами является сочетание пенициллина с клиндамицином и линкоми цином [50, 248]. Карбапенемы показаны больным после трансплан тации костного мозга и при инфекциях, возникающих на фоне глу бокой цитостатической миелодепрессии [127, 272]. Выбор между монотерапией и комбинированной терапией основывается на том, к какой группе риска относятся больные и какова длительность нейтропении. У больных с большой длительностью нейтропении используют комбинированную терапию [126, 50].

Помимо бактериальных, часто встречаются грибковые ин фекции, а так же инфекции, вызвннные простейшими. Количество больных, у которых выявляются инвазивные микозы, постоянно увеличивается [50]. Инвазивные микозы развиваются на фоне сни жения резистентности организма. Первой ступенью незащищенно сти больных от условно патогенных грибов служит нейтропения. К факторам риска относятся нарушения целостности кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, применение антибиотиков широкого спектра действия, применение глюкокортикоидов, имму носупрессоров [121, 130]. При кандидозных поражениях используют амфоглюкамин или микогептин, амфотерицин В, флуцитазин или кетоназол, эффективным противогрибковым препаратом является флуконазол (дифлюкан) [50, 132].

Длительность и выраженность нейтропении могут повлиять на исход инфекционного процесса. Наличие длительной нейтропе нии и тканевой инфекции (сепсис, пневмония, абсцесс и др.), при знаки инфицирования сосудистого катетера являются основанием для добавления к противоинфекционным препаратам гемопоетиче ских колониестимулирующих факторов [50, 129, 176].

ГЛАВА 2.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общеклинические исследования включали в себя клини ческий анализ крови, клинический анализ мочи, биохимические ана лизы крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, сиаловая, сулемовая, тимоловая пробы, билирубин, – липопротеиды, холе стерин, амилаза, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, трансами назы, лактатдегидрогеназа, фибриноген, протромбин).

Цитологическое исследование (миелограмма) проводилось всем пациентам с миеломной болезнью для верификации диагноза.

Больным с ХЛЛ стернальная пункция назначалась по показаниям в большинстве случаев для диагностики 0 стадии заболевания (по классификации К. Rai, 1975). Если при первичной диагностике ХЛЛ проводилась операционная биопсия лимфатического узла, готови лись отпечатки для цитологического исследования.

Прижизненные гистологические исследования (операци онная биопсия лимфатического узла, трепанобиопсия подвздошной кости) выполнены большинству больных с ХЛЛ для верификации диагноза и дифференциальной диагностики ХЛЛ со зрелоклеточны ми лимфомами из В лимфоцитов в стадии лейкемизации. Гистоло гическое исследование лимфатического узла больным ХЛЛ поводи лось также для диагностики синдрома Рихтера (трансформации ХЛЛ в крупноклеточную лимфосаркому). Для верификации диагноза множественно-очаговой формы ММ и солитарной миеломы выпол нялось гистологическое исследование материала, взятого при опера ционной биопсии из очага миеломной опухоли или деструкции.

Функция внешнего дыхания определялась с помощью ап парата «Fukuda» (Япония) и включала спирометрию, компьютерный анализ петли «поток - объм». Для анализа выявленных нарушений использовались критерии, разработанные Н.В. Путовым и Г.Б. Фе досеевым. Выраженность нарушений вентиляции оценивалась по 3 х бальной системе: умеренная (1 степень), значительно (2 степень) и резко (3 степень) выраженные нарушения (Канаев Н.Н., 1975).

Диагностическая фибробронхоскопия. Для определения интенсивности воспалителения слизистой оболочки трахеи и брон хов использовали критерии Lemoine (1970) в модификации Г.И. Лу комского и М.Г. Орлова (1973), С.И. Овчаренко и соавт (1998).

Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась на ла зерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.