авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ В.В. ...»

-- [ Страница 4 ] --

У больных ММ II группы, при проведении реопульмоногра фии, отмечается снижение общей и регионарной вентиляции легких (рис. 31). Диагностировано достоверное снижение вентиляции в средних и нижних зонах обоих легких, снижение суммарного пока зателя МОВр со всех зон легких на 29,4% (Р0,05) и перераспреде ление вентиляции из нижних и средних в верхние зоны обоих легких (рис. 32). Диагностировано снижение реографического показателя систолического кровенаполнения (СКр) и показателя минутного пульсаторного кровотока (МПКр) в правом легком. МПКр правого легкого снижен, по сравнению с контролем, с достоверностью 0,05.

В левом легком достоверное снижение кровотока имело место толь ко в средней зоне. Суммарный показатель МПКр не имел достовер ного различия с контролем (Р0,05). (рис. 33). Отмечено достовер ное повышение сосудистого сопротивления в нижних и средних (в меньшей степени) зонах обоих легких, о чем можно судить по сни жению СКК и удлинению интервала Q-а (рис. 34). Но значительного перераспределения легочного кровотока у больных II группы не вы явлено. Оценивая состояние венозного оттока в малом круге крово обращения по изменению ДСК, выявлено увеличение этого показа теля в средних и нижних зонах, при этом наибольшие значения ко эффициент имел в базальных отделах легких. Значительно снижено ВПО верхней и нижней зон и левого легкого в целом (Р0,001). Не смотря на то, что в правом легком интегральный показатель ВПО не имел достоверных различий с контролем, снижен суммарный пока затель ВПО обоих легких. (Таблица 32).

У больных ММ III группы, при проведении зональной реогра фии легких, отмечается снижение общей и регионарной вентиляции легких. Диагностировано достоверное снижение вентиляции по всем зонам обоих легких и снижение суммарного показателя МОВр со всех зон легких на 48,8% (Р0,001). Имеет место перераспределение вентиляции из нижних и средних в верхние зоны обоих легких. (рис.

31, 32). Диагностировано снижение пульсаторного кровотока обоих легких. Суммарный показатель МПКр снижен по сравнению с кон тролем на 46,5% (Р0,001). (рис. 33). В III группе вследствие уреми ческого поражения сердца и сосудов, прекапилярное сосудистое со противление достигает максимальных значений. У больных с по чечной недостаточностью диагностировано значительное увеличе ние ДСК в средних и нижних зонах обоих легких. В III группе ВПО в правом лгком не имели достоверных различий по сравнению с контролем (р0,05). Слева был снижен суммарный показатель ВПО (р0,05), за счет снижения ВПО нижней зоны (р0,001). ВПО обеих лгких у пациентов III группы не имело достоверных различий с контрольной группой (1,1±0,053;

р0,05). (Таблица 32).

РИС. 31. Показатели региональной вентиляции легких у больных ММ 4,5 4 3,5 3 МОВр(Ом/мин) ДОр(Ом) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 правое легкое левое легкое Суммарный ДОр контроль ДОр 1 группа ДОр 2 группа ДОр 3 группа МОВр контроль МОВр 1 группа МОВр 2 группа МОВр 3 группа 0, 0, 0, 0, контроль 1 группа 2 группа 3 группа Рис. 32. Отношение МОВр верхних зон / МОВр нижних зон легких у больных ММ.

РИС. 33. Изменение региональных показателей перфузии легких больных ММ в зависимости от опухолевой прогрессии 1,2 0,8 СКр(Ом) МПКр 0, 0,4 0, 0 правое легкое левое легкое Суммарный СКр(ОМ) контроль СКр(ОМ) 2 группа СКр(ОМ) 1 группа СКр(ОМ) 3 группа МПКр (Ом/мин) контроль МПКр (Ом/мин) 1 группа МПКр (Ом/мин) 2 группа МПКр (Ом/мин) 3 группа РИС. 34. Показатели сосудистого сопротивления у больных ММ 0,16 2, 0, 0, 0, ССК (Ом/сек) 1, Q-а (сек.) 0, 0, 0, 0, 0, 0 Верхняя правое средняя нижняя верхняя левое средняя нижняя легкое легкое Таблица 32.

Регионарное распределение ВПО (МОВ/МПКр) у больных ММ (М±м).

Зоны лгких Контроль I группа II группа III груп па (n=30) (n=20) (n=30) (n=20) Правое 1,06± 0,84± 0,9± 1,1± I лгкое 0,071 0,057* 0,052 0, 1. Верхняя 0,9±0,05 0,8±0,04 0,75± 1,0± 0,04* 0, 2. Средняя 0,94± 0,71± 1,0±0,07 0,9± 0,075 0,07* 0, 3. Нижняя 1,34± 1,1± 1,0± 1,4± 0,084 0,06* 0,05*** 0, Левое 1,19± 1,1± 0,8± 1,0± II лгкое 0,077 0,058 0,063*** 0,051* 1. Верхняя 1,0± 0,84± 0,65± 1,1± 0,052 0,04* 0,07*** 0, 2. Средняя 1,13± 1,28± 0,95± 1,0± 0,085 0,07 0,06 0, 3. Нижняя 1,5± 1,2± 1,0± 1,0± 0,095 0,08* 0,06*** 0,05*** ВПО обоих 1,12± 1,0± 0,88± 1,1± легких 0,074 0,064 0,057* 0, Примечание: в таблицах 32 и 33 достоверность различий по сравне нию с контролем *0,05;

**0,01;

***0, У больных I группы показатель pО2 достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе. Снижение пока зателя рО2 у больных II и III групп объясняется прогрессированием нарушений регионарной вентиляции по мере развития опухолевого процесса у больных ММ. Ведущее значение в нарушении газового состава крови при ММ принадлежит снижению вентиляции и пер фузии лгких, но важную роль играет также прогрессирование ане мического синдрома по мере развития опухолевого процесса. (Таб лица 33).

В I группе показатель СрДЛА (14,67±0,5 мм.рт.ст) не имел достоверных различий, по сравнению с контрольной группой (14,99±0,61 mm Hg;

Р0,05). У больных II (18,7±1,0 мм.рт.ст;

Р0,05) и III (22,8±0,5 мм.рт.ст;

Р0,001) групп отмечено достоверное по вышение СрДЛА по сравнению с контролем.

Таблица 33.

Показатели газового состава крови у больных ММ и в контрольной группе (М±м).

Показатель Конт- I группа II группа III группа роль (n=20) (n=30) (n=20) (n=30) рСО2, мм.рт.ст. 37,2± 37,7± 37,9± 38,4± 2,5 3,0 2,0 2, Па. 4921± 5014± 5040± 5107± 332 399 266 рО2, мм. рт. ст. 88,0± 86,5± 78,5± 66,0± 4,0 5,0 2,5* 3,2*** Па. 11704± 11504± 10440± 8778± 532 665 332* 425*** АаDO2, мм. рт.ст. 29,0± 29,3± 29,5± 25,9± 4,0 5,6 3,0 4, Па. 3857± 3896± 3923± 3444± 532 744 399 96,0± 96± 91,7± 85± O2, sat, % 2,2 3,5 3,1 2,0*** 19±1,2 19,2± 17± 16,4± O2 cont, vol% 1,5 1,5 1, рН 7,4± 7,41± 7,38± 7,24± 0,002 0,01 0,02 0,03*** ЭХОКГ и ИДКГ были проведены 50 больным ММ в возрасте от 33 до 70 лет, без сопутствующей ХОБЛ (12 больных из I, 27 из II и 11 из III групп). Из исследования исключались пациенты с заболе ваниями, сопровождающимися первичным поражением левых отде лов сердца. Легочная гипертензия была диагностирована у 26 боль ных (52%). Показатель СрДЛА у этих больных находился в пределах 21 – 39 мм.рт.ст., и в среднем составил 23 ± 0,9 мм.рт.ст. Все паци енты с ЛГ принадлежали II и III группам (17 и 9 человек соответ ственно). У больных с почечной недостаточностью отмечены наиболее высокие показатели СрДЛА. У 24 пациентов (48%) показа тель СрДЛА в условиях покоя не превышал 20 мм. рт. ст. Из них у 17 человек он находился в пределах 9 - 16 мм. рт. ст. и у 7 – 17 - мм. рт. ст. (Таблицы 34, 35).

Больные ММ, у которых, по данным эхокардиографических исследований, диагностировано повышение СрДЛА, это пациенты с выраженным деструктивным процессом в костях, в том числе ребер, грудины, грудного отдела позвоночника. У части из них отмечена значительная деформация грудной клетки. Нарушение экскурсии грудной клетки (вследствие остеодеструктивного процесса) является важной причиной, способствующей развитию гипоксемии и повы шению давления в системе ЛА. Кроме гипоксемии развитию ЛГ у больных ММ без бронхообструктивного синдрома способствуют эндотелиальная дисфункция и, при наличии ХПН, ацидоз (показа тель рН крови у больных III группы в среднем составил 7,24±0,03).

Таблица Показатели СрДЛА у больных ММ, без бронхообструктивного процесса.

Группы СрДЛА в норме Легочная гипертензия I 14 II 10 III - Всего 24 ТМПСПЖд увеличивается у больных II группы и достигает максимальных значений в III группе. КДРПЖ достигает достоверных различий, по сравнению с контролем, только в III группе. При ис следовании функциональной способности правых отделов сердца у больных I группы диагностировано достоверное снижение показате ля отношения Е/АТК по сравнению с контролем, т.е. уже на ранних этапах опухоли формируется диастолическая дисфункция ПЖ. У больных II группы диагностировано снижение ЕТК и увеличение АТК, уменьшение соотношения Е/А. В III группе выявлены более значи тельные нарушения легочной гемодинамики. Отмечена гипертрофия и дилатация всех полостей сердца. Снижена фракция выброса ПЖ.

Были увеличены КДО и КСО ПЖ. Увеличен сердечный индекс ПЖ, что связано с учащением ЧСС в терминальной стадии гемобластоза вследствие уремической интоксикации и анемии. Выявлено досто верное снижение ЕТК, увеличение АТК и уменьшение соотношения Е/А. Таким образом, у больных ММ при наличии ХПН, отмечались наибольшие изменения систолической и диастолической функции ПЖ. (Таблица 35).

Таблица Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ММ.

Показатели Контроль I группа II группа III группа (n=30) (n=12) (n=27) (n=11) ТМПСПЖд 0,38±0,01 0,383±0,012 0,44± 0,48± 0,015*** 0,02*** КДРПЖ, см. 2,29±0,14 2,3±0,04 2,6± 3,0± 0,07 0,03*** КДО ПЖ, 111,7±3,65 108±3,9 112± 124,9± мл. 3,7 4,8* КСО ПЖ, 44,5±2,66 41,8±2,0 44,8± 54,7± мл. 2,26 3,0* УИ ПЖ, 40,0±1,8 41,25±1,4 42,7±2,6 43± мл/м2. 1, СИПЖ, 3,0±0,06 2,95±0,056 3,1± 3,4± л/мин/м2. 0,06 0,09*** ФВ ПЖ, (%) 59,7±1,68 59,6±0,02 57,9± 53,8± 1,8 1,5* Е ТК, м/с. 0,57±0,02 0,56±0,02 0,5± 0,48± 0,02* 0,03* А ТК, м/с. 0,35±0,03 0,39±0,02 0,5± 0,53± 0,03** 0,03*** Е/А ТК 1,62±0,05 1,44±0,03** 1,0± 0,92± 0,05*** 0,05*** СрДЛА, мм. рт. ст. 14,99±0,61 14,67±0,5 18,7± 22,8± 1,0** 0,5*** Па 1993±81 1951±66,5 2487± 3032± 133** 66,5*** ТМЗСЛЖд, 1,1±0,05 1,28±0,05* 1,38± 1,41± см. 0,035*** 0,035*** Таблица 35 (продолжение) КДРЛЖ, см. 4,9±0,09 5,0±0,06 5,3±0,19 6,0± 0,13*** КСРЛЖ, см. 2,87±0,05 2,9±0,06 3,0± 3,5± 0,06 0,15*** КДОЛЖ, 124,5±5,0 125,6±6,0 149±8* 140, мл. ±7, КСОЛЖ, 45±2,5 46,1±3,0 56± 65±7,5* мл. 5, УОЛЖ, мл. 80,5±3,1 79,5±3,0 83±4,0 84±3, МОЛЖ, 4,8±0,5 5,0±0,5 6,4± 6,9± л/мин. 0,6* 0,5** УИ ЛЖ, 40,5±1,34 41±1,4 42,6± 44±3, мл/м2. 2, СИЛЖ, 3,01±0,08 3,2±0,09 3,5± 4,1± л/мин/м2 0,2* 0,25*** ФВЛЖ, % 71,1±2,0 71±2,5 66,7± 56± 1,5 2,5*** Е МК, м/с. 0,6±0,04 0,6±0,05 0,55± 0,52± 0,03 0, А МК, м/с. 0,36±0,03 0,47±0,04* 0,53± 0,58± 0,02*** 0,02*** Е/А МК 1,66±0,06 1,28±0,09*** 1,04± 0,9±0,04*** 0,05*** ТМЖПД, 0,97±0,04 1,08±0,04 1,15± 1,2± см. 0,04** 0,05*** Примечание: в таблицах 35 – 36 достоверность различий по сравне нию с контролем *0,05;

**0,01;

***0,001.

ТМЗСЛЖд увеличена уже у больных I группы. В процессе опухолевой прогрессии она продолжает увеличиваться, достигая максимальных значений в III группе. Толщина межжелудочковой перегородки увеличена у больных II и III групп. У больных I группы снижалось соотношение Е/АМК, т.е. имела место диастолическая дисфункция ЛЖ. В процессе опухолевой прогрессии, соотношение Е/АМК продолжало снижаться. Выраженная дилатация ЛЖ диагно стирована только при наличии ХПН (III группа). У больных III группы отмечено достоверное, по сравнению с контролем, увеличе ние размеров ЛЖ и соответствующих объемов. В процессе опухоле вой прогрессии (II и III группы), повышаются МОЛЖ, СИЛЖ вслед ствие увеличения ЧСС. ФВЛЖ была снижена только у больных ММ при наличии почечной недостаточности. (Таблица 35).

Выявленные изменения можно объяснить нарушением рео логии крови вследствие парапротеинемии, кардиотоксическим дей ствием цитостатиков, опухолевой интоксикацией, анемией, лимфо идной и плазмоклеточной инфильтрацией миокарда. Но дилатация полостей обеих желудочков, увеличение их размеров и соответ ствующих объемов, снижение фракции выброса диагностированы только у больных ММ с ХПН. Многие больные ММ – люди пожило го возраста, у них диагностирована ишемическая болезнь сердца, что также способствовало нарушению трофики миокарда ЛЖ и раз витию недостаточности кровообращения.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что разви тию легочной гипертензии при ММ способствуют: 1) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, тя желого течения воспалительных и специфических парапротеинеми ческих и уремических процессов в легких, нарушения реологии кро ви в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокар да, 4) при наличии почечной недостаточности – ацидоз.

При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных I группы существенных изменений, по сравнению с контролем, выяв лено не было. Толщина диафрагмы не изменялась. Положение, фор ма, эхогенность диафрагмы также не отличались от контроля. Экс курсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании не от личалась от контроля. У больных II группы толщина диафрагмы не изменялась, но ее эхоструктура стала неоднородной. Отмечено уплощение купола диафрагмы. Значительно уменьшились экскурсия диафрагмы. В III группе выявлены наибольшие морфологические изменения диафрагмы. Ее купол был не четким, эхоструктура стано вилась неоднородной. Значительно уменьшилась подвижность диа фрагмы. ЭДс и ЭДф были значительно снижены. Уменьшению экс курсии диафрагмы и ее морфологической перестройке, при ММ, способствуют специфическое миеломатозное поражение диафрагмы (плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, наличие белковых стазов в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.), нарушение движений грудной клетки у больных с выраженным остеодеструк тивным процессом, при наличии почечной недостаточности – уре мическое поражение диафрагмальной мышцы (таблица 36).

Таблица Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных ММ Показа- Контроль I группа II группа III группа тель (n=30) (n=12) (n=27) (n=11) ТД (мм) 5,8±0,5 5,8±0,3 5,7±0,2 5,7±0, ЭДс 20,6±1,36 19,0±1,7 10,28± 9,75± (мм) 0,7*** 0,35*** ЭДф 80,2±4,5 70,1±5,0 24± 22± (мм) 1,4*** 0,8*** У больных II группы выявлена достоверная корреляционная за висимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних (r = 0,89;

Р0,001) и средних зон легких (r = 0,56;

Р0,05), между сни жением ЭДс и уменьшением МОВр нижних (r = 0,62 Р0,05) и сред них зон (r = 0,56;

Р0,05) легких. У больных III группы диагности рована четкая зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,56;

Р0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,52;

Р0,05). В тоже время, не выявлено достоверных корреляционных связей между по казателями ЭДф, ЭДс и МОВр верхних и средних зон легких.

Меньшие показатели корреляции (по сравнению со II группой) меж ду снижением экскурсии диафрагмы и вентиляционных возможно стей нижних зон легких, отсутствие достоверных связей между по казателями экскурсии диафрагмы и вентиляции средних зон объяс няется тем, что при наличии ХПН, важную роль в нарушении венти ляции легких играют специфические бронхолегочные проявления ХПН – нефрогенный отек, пневмонит, кальциноз, скопление жидко сти в плевральных полостях.

Установлена достоверная обратная корреляционная связь между снижением ЭДф и ЭДс и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,69;

Р0,01 и - 0,61;

Р0,05) и III (r = - 0,52;

Р0,05 и - 0,5;

Р0,05) групп. Выявлена положительная корреляционная связь меж ду уменьшением МОВрсум и снижением рО2 крови у больных II (r = 0,89;

Р0,001) и III (r = 0,82;

Р0,001) групп. Диагностирована об ратная корреляционная зависимость между снижением рО2 крови и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,96;

Р0,001) и III (r = 0,79;

Р0,001) групп.

Таким образом, у больных ММ, нарушение функциональной способности диафрагмы ведет к нарушению вентиляционных воз можностей средних и нижних зон легких, вследствие чего развива ется гипоксемия и легочная гипертензия. Однако у больных ММ осложнившейся ХПН, эта связь выражена в меньшей степени, по скольку важную роль в нарушении функции внешнего дыхания иг рает уремическое поражение бронхолегочной системы, а развитию ЛГ способствуют изменение рН крови и дисфункция эндотелия со судов.

В качестве примера приводим выписку из амбулаторной карты № 4569. Больная С., 1947 года рождения. Диагноз: Множе ственная миелома, диффузно-очаговая форма, секретирующая P IgG, IIIА стадия был выставлен в ноябре 1997 г. В миелограмме 19% плазматических клеток, в иммунограмме – IgG – 65 г/л, на рентгенограммах черепа, тазовых костей и ребер множественные деструкции. Имела место анемия легкой степени. При первичной госпитализации в стационар проводилось лечение по протоколу МР.

Достигнута фаза «плато». В дальнейшем получала поддерживаю щую терапию по протоколу МР в течение 5 лет. В 2002 г. конста тирован рецидив заболевания. После проведения двух курсов тера пии по протоколу М2 – VBMCP достигнута вторая фаза «плато», сохранявшаяся до 2006г. В 2006г. развился рецидив заболевания, что сопровождалось деструкциями плоских костей, выраженным боле вым синдромом и патологическим переломом левого плеча. Попыт ки усилить цитостатическую терапию привели к развитию серьез ных осложнений: агранулоцитоз, осложнившийся пневмонией;

ток сический гепатит;

тромбоцитопения и тяжелый геморрагический синдром. В июле 2006г. начата терапия по протоколу Velc+dexa.

Достигнута фаза стабильного плато.

Дополнительные методы обследования (июль 2006). Рент генограммы костей черепа, таза, ребер – множественные деструк ции. В миелограмме 40% плазматических клеток. Иммунограмма:

IgG – 75 г/л, IgА – 0,84г/л, IgМ – 0,58 г/л. Клинический анализ крови:

гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,61012/л, тромбоциты – 120109/л, лейкоциты – 3,9109/л, сегментоядерные – 46%, лимфо циты – 45%, эозинофилы – 3%, моноциты – 6%, СОЭ – 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 95 г/л, креатинин – мкм/л, мочевина – 6 мкм/л, Са – 2,6 ммоль/л. Клинический анализ мо чи – протеинурия 1000 мг/л. Спирография: ЖЕЛ – 64%Д, ОФВ1 – 70%Д. При проведении пикфлоуметрии показатели ПСВ были сле дующими: в утренние часы – 69%Д, в вечерние – 74%Д. Суточные колебания ПСВ составили 5%. При проведении пневмотахографии отмечено повышение бронхиального сопротивления на вдохе (3,2 см.

вод.ст/л/с) и на выдохе (3,5 см.вод.ст/л/с). При проведении ФБС ди агностирован двухсторонний диффузный атрофический эндоброн хит. Результаты эндобронхиальной ЛДФ до лечения велкейдом и дексаметазоном: ПМ – 35,63 ПЕ;

– 5,8 ПЕ;

Kv – 16,28 %;

Аэ – 1, ПЕ;

Ан – 1,93 ПЕ, Ам – 3,04 ПЕ;

Ад – 2,850 ПЕ;

Ас – 1,460 ПЕ. Дан ные эндобронхиальной ЛДФ в фазе стабильного плато: ПМ – 65, ПЕ;

– 8,1 ПЕ;

Kv – 17,9 %;

Аэ – 2,3 ПЕ;

Ан – 2,8 ПЕ, Ам – 3,2 ПЕ;

Ад – 3,6 ПЕ;

Ас – 2,9ПЕ. Зональная реография легких (июль 2006).

ДОр правого легкого: верхняя зона – 0,5, средняя зона – 0,38, нижняя зона – 0,8 ом;

ДОр левого легкого – верхняя зона – 0,46, средняя зо на – 0,44, нижняя зона – 0,44 ом. ДОрсум = 3,02 ом. МОВр правого легкого: верхняя зона – 8,3, средняя зона – 6, нижняя зона – 11, ом/мин.;

МОВр левого легкого: верхняя зона – 7, средняя зона – 8, нижняя зона – 6,6 ом/мин. МОВрсум – 47,1 ом/мин. Отношение МОВ верхних зон/МОВ нижних зон = 0,86. СКр правого легкого: в верхней зоне – 0,09, в средней зоне – 0,05, в нижней зоне – 0,1 ом;

СКр левого легкого – в верхней зоне – 0,1, в средней зоне – 0,06, в нижней зоне – 0,1 ом. СКрсум. = 0,5 ом. МПКр правого легкого: в верхней зоне – 7,5, в средней зоне 3,5, в нижней зоне 9,7;

МПКр левого легкого: в верх ней зоне – 8,6, в средней зоне 4,5, в нижней зоне 9,7 Ом/мин.

МПКрсум = 43,5 ом/мин. Вентиляционно-перфузионное отношение:

правое легкое: верхняя зона 1,1, средняя зона 1,7, нижняя зона 1,15;

левое легкое: верхняя зона 0,8, средняя зона – 1,77, нижняя зона 0,7.

ВПО обоих легких 1,1. Данные ультразвукового исследования МКК (июль 2006): СрДЛА – 23 мм. рт. ст., КДО ПЖ – 126 мл, КСО ПЖ – 67 мл, УИ ПЖ – 49 мл/м2, СИ ПЖ – 2,6 л/мин/м2, ФВ ПЖ – 41%, Е ТК – 0,36 м/с, А ТК 0,53 м/с, Е/А – 0,7. Диагностировано расширение всех полостей сердца. Ультразвуковое исследование диафрагмы: ТД – 6 мм, ЭДс – 12 мм, ЭДф – 28 мм.

На основании анализа данных спирографии, пикфлоуметрии, пневмотахографии и ультразвуковых методов исследования гемоди намики МКК можно сделать заключение:

1. У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии, отмечается умеренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному и смешанному типам. Это обусловлено сниже нием эластической способности легких вследствие гипервискозно сти плазмы, парапротеинозом легких, нарушением кровообращения в легких, специфической лимфоидной и плазмоклеточной инфиль трацией легких и бронхов, при почечной недостаточности наличием специфических уремических поражений – нефрогенного отека лег ких, уремического пневмонита, кальциноза.

2. При прогрессировании ММ повышается бронхиальное со противление, достигая максимальных значений у больных с почеч ной недостаточностью.

3. В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмечается снижение параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции.

Ведущими причинами нарушения микрогемоциркуляции у больных ММ является синдром повышенной вязкости крови и почечная не достаточность.

4. У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии диагностирована дисфункция эндотелия сосудов микроциркулятор ного русла.

5. Нарушением микрогемоциркуляции у больных ММ обу словлены атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% таких больных при проведении фибробронхоскопии диагностирован дву сторонний диффузный атрофический бронхит.

6. После достижения фазы стабильного плато, основные по казатели эндобронхиальной ЛДФ улучшаются, но полностью не нормализуются вследствие многофакторности нарушений микро циркуляторного русла.

7. В процессе развития ММ прогрессируют нарушения об щей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что характеризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены прогрессированием специфического миеломатозного поражения бронхолегочной системы и диафрагмы.

8. У больных ММ с выраженным остеодеструктивным про цессом грудной клетки отмечено значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании.

9. У больных ММ в процессе опухолевой прогрессии отме чается развитие легочной гипертензии. Развитию легочной гипре тензии при ММ способствуют: а) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических миеломатозного и уремического процессов в легких, нарушения микроциркуляции и реологии крови в сосудах МКК, б) эндотели альная дисфункция, в) дистрофия миокарда, г) ацидоз при наличии почечной недостаточности.

10. При прогрессировании опухолевого процесса отмечается нарушение гемодинамики МКК. У пациентов с почечной недоста точностью выявлено значительное нарушение систолической и диа столической функции правого и левого желудочков.

4.4. Морфологическое исследование бронхолгочной системы больных множественной миеломой Летальный исход был констатирован у 65 пациентов ММ. В подавляющем большинстве случаев смерть наступала вследствие прогрессирования основного заболевания - наличия миеломной нефропатии, осложнившейся хронической почечной недостаточно стью (52 пациента 80%);

геморрагического синдрома вслед ствие глубокой тромбоцитопении;

анемического синдрома. Пнев мония и ее осложнения диагностированы у 28 больных (43 % от всех умерших), во всех случаях она являлась непосредственной причиной смерти. У 28 из 52 больных ММ (53,8%), умерших при явлениях ми еломной нефропатии и хронической почечной недостаточности, в легких были выявлены воспалительные инфильтраты (в данной си туации непосредственной причиной смерти также являлась пневмо ния). Таблица 37.

Проведено морфологическое исследование легких, бронхов и плевры 65 больных умерших от ММ (таблица 38). Диагностированы следующие изменения. У 26 человек (40%) имела место лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей или узлов в межаль веолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в под слизистой бронхов и в перибронхиальных пространствах (рис. 35).

Межальвеолярные перегородки были утолщены за счет их инфиль трации плазматическими клетками и/или лимфоцитами.

У 38 пациентов (58%) диагностирован парапротеиноз легких.

Белковые массы, заполняющие легочные альвеолы, создавали кар тину белкового отека легких, импрегнировали утолщенные, гиали низированные межальвеолярные перегородки и заполняли мелкие сосуды (рис. 36 - 37). Часто по периферии белковых масс удавалось обнаружить плазматические клетки и лимфоциты (рис. 38). Прояв ления амилоидоза в данном исследовании выявлены только у 9 па циентов (13,8% от всех умерших). Массы амилоида окрашивались в красный цвет при использовании окраски конго-рот. У этих больных отмечалось отложение белковых масс в альвеолярных простран ствах, периваскулярно, перибронхиально, а также в стенках крове носных сосудов (рис. 39).

Плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация плевры встречалась у 8 (12,3%) больных ММ и сопровождалась развитием экссудативного плеврита, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором (рис. 40).

Таблица 37.

Непосредственные причины смерти больных множественной миеломой Причины смерти Количество больных абс. % 1. Пневмония 28 2. Почечная недостаточность 24 3. Анемический синдром 2 4. Геморрагический синдром 2 5. Сердечно – сосудистая патология 4 Всего 65 У 51 пациента (78%) при гистологическом исследовании ди агностирован пневмосклероз. У 16 человек (24,6%) в бронхиальных хрящах и интерстиции были выявлены очаги кальцификации. Появ ление депозитов кальция вызывает воспалительную реакцию с по следующим развитием фиброза [212]. У многих больных имели ме сто неравномерное кровенаполнение легочных сосудов, небольшие периваскулярные кровоизлияния. Очаги ателектазов чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол. В данном случае можно говорить о компенсаторном характере локализованной эмфи земы. Поскольку, вследствие отложения парапротеина и развития ателектазов одни альвеолы исключаются из вентиляции, вентиляци онные возможности других альвеол снижаются в результате отека, фиброза, лимфоидной и плазматической инфильтрации межальвео лярных перегородок, происходит компенсаторное расширение со хранившихся альвеол.

Таблица Частота различных морфологических изменений бронхолгочной системы у больных умерших от ММ Морфологические Количество больных изменения Абсолютное % от общего коли количество чества умерших 1. Лимфоидная и 26 плазмоклеточная инфильтрация лгочной ткани 2. Парапротеиноз 38 легких 3. Амилоидоз 9 13, 4. Уремический 18 пневмонит 5. Кальциноз 16 6. Уремический 52 отк лгких 7. Пневмосклероз 51 78, 8. Эмфизема лгких 51 78, 9. Пневмонии 28 10. Миеломная 8 12, инфильтрация плевры 11.Гнойный бронхит 2 12. Миеломная 2 инфильтрация клетчат ки средостения 13. Увеличение 1 1, бронхолгочных лимфоузлов Для больных ММ умерших при явлениях ХПН характерно наличие нефрогенного отека легких, уремического пневмонита и кальциноза (рис. 41, 42). У большинства больных, умерших при присоединении ХПН, в лгких удавалось выявить проявления пара протеиноза.

Рис. 35. Больная Р., 60 лет. Диагноз: множественная миело ма, синтезирующая РIg G, диффузно-очаговая форма, IIIА стадия.

Диффузная инфильтрация легких лимфоцитами и плазматическими клетками с развитием ателектаза. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. 160.

Рис. 36. Больной М., 56 лет. Диагноз: множественная миелома, син тезирующая РIg G, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: ми еломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Пара протеиноз легких. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 37. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.:

миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Парапротеиноз легких. Белковые массы заполняют альвеолы и бронхи. Белковый стаз в сосуде. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. 240.

Рис. 38. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, син тезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: ми еломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Бел ковые массы заполняют легочные альвеолы. Межальвеолярные пе регородки инфильтрированы плазматическими клетками и макро фагами. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 39. Больной Д., 66 лет. Диагноз: множественная миелома, син тезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: ми еломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Про светы легочных сосудов заполнены амилоидными массами. Окр.

Конго-рот. Ув. 240.

Рис. 40. Инфильтрация плевры плазматическими клетками у больно го множественной миеломой. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. 240.

Рис. 41. Уремический пневмонит.

Окр. гематоксилином и эозином. Ув 160.

Рис. 42. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, син тезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.:

Миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Кальциноз в легких с развитием пневмофиброза. Окр. гематоксили ном и эозином. Ув. 160.

Морфометрические исследования проведены у 50 больных умерших от ММ, из них 40 человек умерли при явлениях почечной недостаточности и 10 без признаков ХПН. При выполнении морфо метрического исследования легких и бронхов проводился сравни тельный анализ с аналогичными показателями 30 абсолютно здоро вых людей, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм несовместимых с жизнью, и не имевших в анамнезе гемобластоза и бронхолегочной патологии (контрольная группа).

При морфологическом исследовании бронхов различного ка либра у больных ММ отмечено увеличение количества нейтрофи лов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических и тучных клеток.

Морфометрические показатели сегментарных бронхов приведены в таблице 57. У большинства больных ММ снижена высота эпителия слизистой оболочки сегментарных бронхов, по сравнению с анало гичным показателем в контроле и диагностировано снижение тол щины слизистой оболочки. У части больных отмечено истончение базальной мембраны, в подслизистом слое разрастание соедини тельной ткани.

Вследствие отека, лимфоидной и плазмоклеточной инфиль трации отмечалось увеличение толщины межальвеолярных перего родок у больных ММ, умерших без почечной недостаточности – 59±5,5 мкм (Р0,001). У больных ММ умерших при наличии почеч ной недостаточности, к вышеперечисленным патологическим про цессам присоединялись кальциноз, явления уремического пневмо нита и отек интерстициальной ткани легкого, поэтому толщина ме жальвеолярных перегородок была еще большей – (80,3±10 мкм;

Р0,001). В контроле этот показатель равен 40±0,08 мкм.

Уменьшение площади части альвеол у больных ММ, умер ших без явлений ХПН (95±8 мкм2;

Р0,01), связано с утолщением межальвеоллярных перегородок, проявлениями легочного парапро теиноза, изменениями со стороны бронхов и сосудов. При наличии ХПН присоединяются отек стромы легкого, кальциноз, уремический пневмонит. Поэтому при ХПН изменения в пораженных альвеолах выражены в большей степени (площадь – 71,7±5,5 мкм2;

Р0,001). В сохранившихся участках легкого отмечалось компенсаторное рас ширение альвеол (181±15 мкм2;

Р0,05).

Таблица Морфологические показатели сегментарных бронхов у больных ММ, вне присоединения НЗЛ Показатели Контроль Больные ММ Больные ММ умершие без умершие от ХПН (n=30) ХПН (n=10) (n=40) Высота эпителия 25,7±0,2 25,2±0,2;

24,9±0,25;

слизистой оболочки Р10,05 Р10,05;

Р20, (мкм) Коэффициент отно- 0,3±0,01 0,3±0,008;

0,3±0,01;

шения бокалов. кл. / Р10,05 Р10,05;

мерц. эпит. Р20, Коэффициент 0,08±0,001 0,079±0,001;

0,079±0,001;

отношения Р10,05 Р10,05;

базал. кл. / мерцат. Р20, эпит.

Толщина базальной 4,3±0,04 4,25±0,06;

4,15±0,06;

мембраны (мкм) Р10,05 Р10,05;

Р20, Толщина железисто- 98,1±6,3 97±6;

96,7±4,1;

го слоя (мкм) Р10,05 Р10,05;

Р20, Тощина мышечного 54,1±2,7 55±3,2;

56±4;

слоя (мкм) Р10,05 Р10,05;

Р20, Индекс Рейда (%) 22,1±1,3 22,2±1,5;

22,2±1,4;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Индекс Подмана- 25±0,3 25,5 ±0,4;

25,7±0,4;

Стерлинга (%) Р10,05 Р10,05;

Р20, Плотность 538±23 677±30;

780±40;

клеточного Р10,001 Р10,001;

инфильтрата (в 1 мм) Р20, Количество капил- 54±5 59±5;

57±4;

ляров (в поле зре- Р10,05 Р10,05;

ния) Р20, Примечание: в таблицах 39 - 40: Р1 - достоверность различий по сравнению с контролем, Р2 – достоверность различий между показателями больных ММ, умерших при явлениях ХПН и без почечной недостаточности.

Таблица Морфологические показатели диафрагмы у больных ММ (М±m) Показатель Контрольная Больные ММ Больные ММ подгруппа умершие без умершие при (умершие без почечной явлениях ХПН ММ) недостаточности (n=40) n=30 (n=10) Толщина 4,2±0,2 3,9±0,1 4,1±0,2;

диафрагмы (мм) (Р10,05) (Р10,05;

Р20,05) Большие волокна:

- количество (%) 17,3±0,3 17,9±0,5;

(Р2 0,05) - диаметр (мкм) 46,7±0,4 48±0,3;

(Р2 0,05) - периметр (мкм) 155,2±1,5 156±1,7;

(Р20,05) - площадь (мкм2) 1920±34 1953,9±36;

(Р20,05) Средние волокна:

- количество (%) 96,4±0,5 45,5 ±0,5;

45,4±0,5;

(Р10,001) (Р10,001;

Р20,05) - диаметр (мкм) 25,3±0,35 28±0,5;

27,9±0,5;

(Р10,001) (Р10,001;

Р20,05) - периметр (мкм) 79,4±1,12 86,9±1,5;

86,8±1, (Р10,001) (Р10,001;

Р20,05) - площадь (мкм2) 502±15 608,9±20;

608,3±18, (Р10,001) (Р10,001;

Р20,05) Малые волокна:

- количество (%) 35,5±0,5 36,6±0,6;

(Р2 0,05) - диаметр (мкм) 19,1±0,4 19,11±0,36;

(Р20,05) - периметр (мкм) 60±1,5 60±2;

(Р20,05) - площадь (мкм2) 287±14 288±15;

(Р20,05) Строма (%) 10,9±0,35 27,5±0,85;

27,9±0,5;

(Р10,001) (Р10,001;

Р20,05) У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процес сом грудной клетки и ХПН (IIIA и I, II, IIIB стадии) в диафрагме от мечались изменения, отсутствующие в контрольной группе. Преоб ладали миоциты средних размеров, но наряду с этим, увеличено ко личество миоцитов большого и малого размеров. У этих же больных выявлено значительное разрастание стромы вокруг сосудов, в ме жмышечном пространстве и большие участки липоматоза. Развитию морфологических изменений в диафрагме у больных ММ способ ствуют ее лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, наличие белковых стазов в мелких сосудах с нарушением микрогемоцирку ляции и снижение сократительной способности диафрагмы. При наличии почечной недостаточности дистрофическим изменениям способствует также уремическое поражение и отек диафрагмальной мышцы. (Рисунки 43 – 44). Данные морфометрического исследова ния диафрагмы у больных ММ приведены в таблице 40.

Рис. 43. Диафрагма больной миеломой G (длительность заболевания 9 лет). Дистрофические изменения мышечных волокон с лимфоид ной и плазмоклеточной инфильтрацией. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 280.

Рис. 44. Диафрагма больной Г., Основное заболевание: миелома Бенс-Джонса (длительность заболевания 4 года). Осложнение: хро ническая почечная недостаточность. Дистрофически измененные мышечные волокна с полями склероза и очаговой лимфоидно плазмоклеточной инфильтрацией. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. 280.

Прямые рентгенологические признаки специфического миеломатозного поражения легких (наличие парапротеиноза легких, амилоидоза, плазмоклеточной и лимфоидной инфильтрации) не удалось выявить ни у одного пациента, поскольку они редко достигают столь выраженных размеров, когда могут определяться рентгенологически. Однако при проведении предложенного комплекса дополнительных инструментальных исследований с большой долей вероятности можно сделать заключение о наличии специфического миеломатозного поражения легких. С целью выявления статистически значимых показателей, которые могли бы указывать на наличие миеломатозного поражения бронхолегочной системы, был проведен дискриминантный анализ. В исследование включены пациенты не имевшие сопутствующего пульмонологического заболевания. Всем этим больным прижизненно было проведено полное инструментальное обследование бронхолегочной системы, после аутопсии изучены морфологические изменения в легких и бронхах.

Результаты дискриминантного анализа следующие.

Статистически значимые признаки (Р0,05): 1) интерстициальные изменения на рентгенограммах и КТ-изображениях (р=0,000001), 2) снижение ПМ, при проведении эндобронхиальной ЛДФ 50ПЕ (р=0,000058), 3) снижение ЖЕЛ при проведении спирографии 80%Д (р=0,025), 4) Высокий уровень М-компонента (IgG70 г/л, IgА50 г/л) (р=0,00015), 5) снижение гемоглобина менее 85 г/л (р=000362), 6) уровень креатинина крови 170 мкм/л (р=0,0086).

Сочетание вышеперечисленных показателей с большой степенью вероятности может указывать на наличие миеломатозного поражения бронхолегочной системы. Усиление и деформация ле гочного рисунка объясняется застоем крови в мелких сосудах и раз витием пневмосклероза, поскольку в связи с повышенной вязкостью плазмы, замедляется кровоток в системе легочных капилляров.

Нарушение микрогемоциркуляции в сосудах МКК также объясняет ся гипервискозностью плазмы, вследствие парапротеинемии. Высо кий уровень М-компонента и снижение гемоглобина менее 85г/л от мечается у больных в III стадии миеломы, когда имеют место боль шая опухолевая масса и висцеральные проявления заболевания.

Уменьшение ЖЕЛ является следствтвием поражения бронхолегоч ной системы у больных ММ (глава 4). У большинства умерших больных ММ при наличии ХПН в легких диагностированы лимфо идная и/или плазмоклеточная инфильтрация, парапротеиноз и/или амилоидоз. Кроме того, при уремии развиваются тяжелые бронхоле гочные осложнения: уремический отек легких, пневмонит и мета статический кальциноз.

Статистически не значимые признаки (р0,05): 1) наличие множественных костных деструкций на рентгенограммах (р=0,980), 2) наличие висцеральных поражений других органов и систем (пе чень, селезенка и др.) (р=0,205), 3) снижение ОФВ1 80%Д, при про ведении спирографии (р=0,437), 4) значительная деформация груд ной клетки (р=0,551), 5) затрудненное дыхание (р=0,959), 6) уровень кальция в сыворотке 2,6 мкм/л (р=0,159), 7) суточная протеинурия BJ 4 г в сутки (р=0,576). Отсутствие достоверной значимости тако го показателей, как затрудненное дыхание объясняется тем, что кли нические проявления миеломатозного поражения легких встреча лось очень редко, только у части пациентов с уремическим отеком легких. Ни у одного пациента при проведении спирографии не вы явлено нарушение ВФЛ по обструктивному типу, уменьшение ОФВ отмечено только у пациентов со снижением ЖЕЛ (нарушение ВФЛ по смешанному типу).

Коэффициенты классифицирующих функций приведены в таблице 41. Классифицирующие функции: группа 1 – больные без миеломатозного поражения бронхолегочной системы;

группа 2 – больные с миеломатозным поражением бронхолегочной системы.

Таблица 41. Коэффициенты классифицирующих функций № Признак 1-я группа 2-я группа Х1 Интерстициальные -0,064 42, изменения на рентгенограммах Х2 ПМ50ПЕ 1,414 20, Х3 ЖЕЛ80% -0,156 5, Х4 Высокий уровень М-компонента -0,499 17, Х5 Наличие висцеральных 0,150 4, поражений других органов Х6 ОФВ180% -0,227 -2, Х7 Нв85г/л 0,087 12, Х8 остеодеструкции 3,049 2, Х9 Значительная деформация 0,205 1, грудной клетки Х10 кр170 0,011 -8, Х11 Затрудненное дыхание -0,074 -0, Х12 Ca2,5 0,012 4, Х13 BJ4г/сут -0,086 1, Х0 Константа -1,609 -48, Группа 1 = -1,609 - 0,064*Х1 + 1,414*Х2 - 0,156* Х3 -0,499* Х4 + 0,150*Х5 - 0,227*Х6 + 0,087*Х7 + 3,049*Х8 + 0,205*Х9 + 0,011*Х10 - 0,074*Х11 + 0,012*Х12 - 0,086*Х13.

Группа 2 = -48,188 + 42,301* Х1 + 20,717* Х2 + 5,347*Х3+ 17,146* Х4+ 4,752 *Х5 - 2,941*Х6 + 12,810*Х7 + 2,964*Х8 + 1,790*Х - 8,475* Х10 - 0,191*Х11+ 4,322* Х12 + 1,543* Х13.

Полученные классифицирующие функции могут быть ис пользованы для отнесения нового пациента к группе 1 или к группе 2. Для этого значения показателей, полученных от вновь поступив шего пациента, вводятся в классифицирующие функции для групп и 2. Затем производится расчет классифицирующих функций, и па циент относится к той группе, для которой расчет дал большее зна чение.

В качестве примера приводим выписку из историй болезни № 23145.

Больной В. 1951 г.р. Диагноз «Множественная миелома, диффузно-очаговая форма с секрецией PIgG, IIIА стадия» выстав лен в 2000 г. В миелограмме 70% плазматических клеток. На рент генограмме множественные деструкции в ребрах, черепе, позвоноч нике, тазовых костях. Секреция сывороточного иммуноглобулина G – 90 г/л. Протеинурия Бенс-Джонса, белок – 5000 г/мл. В клиниче ском анализе крови снижение гемоглобина – 90 г/л, ускорение СОЭ – 60 мм/ч. Проведена терапия по протоколу МР, после чего была до стигнута фаза «плато», которая сохранялась до 2003г. Весной 2003 г. – рецидив заболевания. Лечение получал по протоколам поли химиотерапии в начале первой линии, впоследствии по протоколу VAD и VAD-подобным протоколам. В сентябре 2003 г. присоедини лась хроническая почечная недостаточность. В августе 2004 г.

констатирован летальный исход.

Данные прижизненного инструментального исследования органов дыхания: на рентгенограммах – усиление легочного рисунка, эмфизема, пневмосклероз;

спирография – ЖЕЛ 82%Д, ОФВ1 84%Д;

эндобронхиальная ЛДФ – ПМ 29 ПЕ, зональная реография легких – МОВр (сум) – 65 ом/мин, МПКр (сум) – 45 ом/мин, Показатели уль тразвукового сканирования диафрагмы: ТД – 5,7 мм., ЭДс – 11 мм., ЭДф – 29 мм.

При проведении дискриминантного анализа имели следующие данные:

Таблица Приз- Интерстици- ПМ ЖЕЛ Другие ОФВ1 Нв IgG нак альные висц.

50 80% 70 80% изменения на ПЕ Д г/л пораже- г/л ния R-граммах Его 1 1 0 1 0 0 зна чение При- Деструкции Де- Креа- Затруд- Ca BJ знак плоских фор- ти- ненное г/сут 2, костей мация нин дыхание гр. кл. Его 1 0 1 0 0 зна чение Рассчитывали классифицирующие функции:

Группа 1 = -1,609 - 0,06*1 + 1,41*1 - 0,16*0 - 0,50*1 + 0,15* -0,23*0 + 0,09*0 + 3,05*1 + 0,21*0 + 0,01*1 - 0,07*0 + 0,01*0 0,09*1 = -0, Группа 2 = -48,19 + 42,30*1 + 20,72*1+ 5,35* 0 + 17,15*1 + 4,75*0 - 2,94*0 + 12,81*0 + 2,96* 1 + 1,79*0 - 8,47*1 - 0,19*0 + 4,32*0 + 1,54*1 = 30, Значение классифицирующей функции для группы 2, равное 30,39, больше значения функции для группы 1 (-0,99). Следователь но, пациент должен быть отнесен к группе 2, сочетание перечис ленных признаков указывало на миеломатозное поражение бронхо легочной системы.

Результаты аутопсии. При макроскопическом исследова нии был выявлен отек легких. Отмечены сращения междолевой плевры, париетальной и висцеральной плевры. В обеих плевральных полостях была обнаружена жидкость (транссудат). Ткань легких на ощупь была тестоватой консистенции, отличалась малой воз душностью, на разрезе имела сетчатый рисунок. При гистологиче ском исследовании легких выявлены лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей в межальвеолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в подслизистой бронхов и в периб ронхиальных пространствах, проявления легочного парапротеиноза (белковые массы, заполняющие легочные альвеолы, создавали кар тину белкового отека легких, импрегнировали утолщенные, гиалини зированные межальвеолярные перегородки и заполняли мелкие сосу ды), пневмосклероз, наличие уремических поражений - пневмонит (мелкоочаговый характер поражения, распространяющийся на 5- альвеол, наличие в одном и том же очаге нарушений кровообраще ния, отека и фибринозного воспаления), кальциноз. Толщина диа фрагмы 3,9 мм. Преобладали миоциты средних размеров. Но отме чено увеличение миоцитов большого и малого размеров (15 и 38% соответственно). Наблюдалось значительное разрастание стромы вокруг сосудов, в межмышечном пространстве (28%) и большие участки липоматоза. Выявлены белковые стазы в мелких сосудах диафрагмы.

Проанализированы и сопоставлены данные регионарной вен тиляции и кровотока с морфологическими изменениями в легких у больных ММ. У больных II группы (IIIА стадия) диагностированы парапротеиноз легких и амилоидоз, лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких и бронхов, пневмосклероз, локализованная компенсаторная эмфизема, нарушения микрогемоциркуляции и функции диафрагмы. Ведущим фактором, способствующим разви тию микроциркуляторных расстройств в этой группе, является ги первискозность плазмы. Вследствие патологии микроциркуляторно го русла нарушается трофика тканей, страдает местный обмен ве ществ, развивается тканевая гипоксия. Происходит истончение, склерозирование слизистой бронхов. У 40% больных ММ развива ется двусторонний диффузный атрофический эндобронхит. На та ком фоне вследствие иммунодефицита бронхолегочные инфекции приобретают тяжелое и затяжное течение. При миеломатозном по ражении диафрагмы и нарушении экскурсии грудной клетки умень шается подвижность основной дыхательной мышцы. Этими патоло гическими изменениями объясняется снижение общей и регионар ной вентиляции, легочного кровотока у больных ММ.

В III группе (при присоединии почечной недостаточности) в легких и бронхах выявляются проявления нефрогенного отека, уре мического пневмонита и кальциноз, прогрессируют нарушения мик рогемоциркуляции и гемодинамики МКК, что еще больше усугубля ет нарушения вентиляции легких.

Наличие специфических миеломатозных и уремических из менений в легких, тяжелое и затяжное течение бронхолегочных ин фекций, нарушение вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов, нарушение экскурсии грудной клетки вследствие деструкции ребер и позвоночника ведут к развитию и прогрессиро ванию гипоксемии. У больных ММ в стадии IIIA и при присоедине нии ХПН имеет место эндотелиальная дисфункция. У больных с по чечной недостаточностью развивается ацидоз. Гипоксемия, эндоте лиальная дисфункция, дистрофия миокарда и ацидоз способствуют повышению давления в системе легочной артерии при ММ.

ГЛАВА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ 5.1. Особенности течения пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом.

Наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом, выяв ленные морфологические и функциональные изменения способ ствуют развитию инфекционных осложнений бронхолгочной си стемы у больных ХЛЛ.

Пневмонии при ХЛЛ заслуживают особого внимания, так как они являются наиболее серьзным осложнением, играющим ос новную роль в исходе заболевания. Из 95 умерших у 54 человек (56,4%) непосредственной причиной смерти явилась пневмония. Из 228 обследованных больных ХЛЛ пневмонии зарегистрированы у 103 человек (45%). Заболеваемость пневмониями зависела от выра женности опухолевого процесса. Большая заболеваемость была от мечена у больных III группы (58 больных), реже у больных II и I групп (36 и 9 человек соответственно). Рецидивы пневмонии были зарегистрированы у 16 больных во II и у 45 пациентов в III группе.

Всего у 103 больных ХЛЛ отмечено 150 случаев возникновения пневмоний.

Преимущественно поражались нижние доли обеих лгких. В большинстве случаев пневмонии начинались как очаговые, однако часто имелась тенденция к быстрому расширению, появлению но вых пневмонических очагов, часто сливающихся между собой. В случаях (9,3%) была диагностирована долевая пневмония.

Нозокомиальные пневмонии (НП) возникали в различное время у 40 больных ХЛЛ (39% от общего количества перенесших пневмонию). Из 150 случаев пневмонии 54 (36%) начинались в ста ционаре. У больных с доброкачественным течением ХЛЛ НП не за регистрировано. Во II группе НП отмечены у 13 пациентов, в III группе у 31 человека.

Анализ причин возникновения НП показал, что в большин стве случаев они развивались после проведения курсовой цитоста тической терапии, особенно после полихимиотерапии, на фоне зна чительного снижения количества лейкоцитов. Курсовое лечение циклофосфаном, хлорамбуцилом и монотерапия флударабином ред ко предшествовали возникновению пневмонии (4, 1 и 3 случая, со ответственно). Гораздо чаще этому способствовало лечение флуда рабином в комбинациях с ритуксимабом (FCR) (6 случаев) и ми токсантроном (FCM) (8 случаев). Комбинация флударабина с цик лофосфаном предшествовала возникновению НП в 4 случаях. Про ведение курсов полихимиотерапии по протоколам CP, COP, CHOP, CAP предшествовало возникновению НП в 24 случаях. В четырх случаях НП развивались после проведения локальной лучевой тера пии, на фоне резкого снижения количества лейкоцитов. При этом по данной статистике можно лишь косвенно судить о влиянии тех или иных протоколов химиотерапии на возникновение инфекций у больных ХЛЛ. Лечение с использованием флударабина мы активно применяем в течение нескольких последних лет. В 90-х годах про шедшего столетия больным ХЛЛ проводилось лечение циклофосфа ном, хлорамбуцилом, курсы полихимиотерапии CP, COP, CHOP, CAP, соответственно по этим протоколам пролечено большее коли чество больных. Курсы полихимиотерапии проводятся в большин стве случаев пациентам с быстропрогрессирующим течением ХЛЛ.

У этих больных более выражен иммунодефицит, что также способ ствует возникновению воспалительных процессов в лгких. Кроме того, возникновению пневмоний способствует сопутствующая пато логия: сахарный диабет, ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, арте риальная гипертензия и т.д.

Возникновению внебольничных пневмоний предшествовали грипп, ОРВИ, острый бронхит, обострение хронических инфекций ЛОР-органов. Возбудителем в большинстве случаев являлся пнев мококк. У 12 больных внебольничной пневмонией высеяна сочетан ная флора. В 45 случаях установить этиологический диагноз пнев монии не удалось, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Микроорганизмы, выделенные из мок роты и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) приведены в таблице 43.


Грамотрицательная флора составляет 56% возбудителей НП и 23,6% внебольничных пневмоний.

Говоря о лабораторных проявлениях пневмоний при ХЛЛ, необходимо отметить, что в силу особенностей заболевания (лейко цитоз, абсолютный лимфоцитоз) в анализах периферической крови для этих больных не характерен нейтрофильный сдвиг в лейкоци тарной формуле. Недостатком нейтрофилов у больных ХЛЛ объяс няется отсутствие или сомнительные рентгенологические данные у 10 пациентов, т.к. не всегда формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую карти ну. У 10 пациентов очаг в лгком был обнаружен только при компь ютерной томографии. Дефицит нейтрофилов является важной при чиной атипичного течения пневмоний у больных с гранулоцитопе нией.

Таблица Микроорганизмы, выделенные из мокроты и БАЛ у больных ХЛЛ, осложнившегося пневмонией.

Возбудитель Внебольничные Нозокомиальные пневмонии пневмонии Моноин- Ассо- Моноин- Ассо фекции циа- фекции циа ции ции 1. S. 28 30 3 pneumoniae 2. Neisseria - 16 - 3. S. aureus 4 - 4 4. Streptococcus - 1 - 5. K. - 4 2 pneumoniae 6. Enterobakter - 1 - spp.

7. E. coli - 2 3 8. Proteus - 1 - 9. H. influenzae - 1 2 10. P. aeruginosa - - 3 Дрожжепо 11. - 7 - добные грибы Этиология не 12. 34 установлена Важной особенностью пневмоний у больных ХЛЛ является возникновение воспалительного очага в местах лимфоидной ин фильтрации ткани лгкого. У 30 пациентов, умерших от ХЛЛ, вос палительный очаг локализовался в области лейкозной инфильтра ции лгкого. Это были пациенты в терминальной стадии заболева ния, для всех было характерно длительное, рецидивирующее тече ние пневмоний, с частым вовлечением в процесс плевры, трудно поддающееся антибактериальной терапии. Появление экстрамедул лярных очагов кроветворения является признаком терминальной стадии ХЛЛ [237], поэтому постоянно-рецидивирующее течение пневмоний с вовлечением в воспалительный процесс новых участ ков лгкого было характерно для большинства больных III группы (45 человек). У больных II группы рецидивирование пневмоний встречалось реже (16 пациентов). В I группе не отмечено рецидиви рующего течения пневмоний.

Важной причиной, ведущей к возникновению пневмонии и во многом определяющей е течение, является вторичный иммуно дефицит. Проведен анализ основных иммунологических показателей 80 пациентов, перенесших пневмонию. Иммунограмма исследова лась в период разврнутой клинической картины пневмонии, и по сле е разрешения. Результаты иммунологического исследования приведены в таблице 44.

Как видно из представленного исследования после разреше ния пневмонии значительного улучшения показателей клеточного и гуморального иммунитета не наступает. Гуморальное звено защиты осуществляют IgA и IgG, лимфоидные клетки, макрофаги бронхо ассоциированной лимфоидной ткани и лимфоузлов [257]. IgA обес печивает агглютинацию бактерий и нейтрализует их токсины. IgG нижних отделов дыхательных путей агглютинизирует и опсонизиру ет бактерии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис нейтрофи лов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины [257]. По этому гипоиммуноглобулинемия, характерная для всех больных В – ХЛЛ и усугубляющаяся по мере развития опухолевого процесса, яв ляется важным фактором, способствующим возникновению пнев моний, их тяжлому и затяжному течению.

Важным фактором, способствующим возникновению, тяже лому и затяжному течению пневмоний у больных ХЛЛ является нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах в процессе опухолевой прогрессии, сопровождающееся нарушениями трофики тканей и местного обмена веществ, развитием тканевой гипоксии (глава 3).

Таблица Основные иммунологические показатели у больных ХЛЛ, перенесших пневмонию (n=80) № Показатель 2-я контр. Пневмония После разрешения группа пневмонии (n=25) Лейкоциты 5,9±0,2 81,8±8,9;

82,2 ± 8,5;

1.

109/л Р10,001 Р10,001;

Р2 0, Лимфоциты 2.

абс. 1,9±0,2 73,5±2,39;

77,1±0,4;

Р10,001 Р10,001;

Р20, 31,9±0,4 87,5±2,35;

88,2±0,56;

% Р10,001 Р10,001;

Р0, Фагоцитарный 5,0±0,3 0,75±0,15;

1,0±0,25;

3.

индекс Р10,001 Р10,001;

Р0, Фагоцитоз, % 56,7±1,7 2,35±0,35;

3,3 ± 0,36;

4.

Р10,001 Р10,001;

Р0, Т – лимфоциты 5.

% 64±5,2 29,1±3,0;

31,2±2,7;

CD Р10,001 Р10,001;

Р0, 39±5 19,2±2,3;

19,7±2,0;

CD Р10,001 Р10,001;

Р0, 23±4 19,1 ± 2,1;

19,6±2,0;

CD Р1 0,05 Р10,05;

Р2 0, 1,7±0,07 1,0 ± 0,02;

1,0±0,01;

CD4/CD Р10,001 Р10,001;

Р0, В – лимфоциты 6.

% 15,1±2,5 62,0±7,8;

63,9±6,7;

CD Р10,001 Р10,001;

Р0, 11±0,5 29,9±3,9;

30,5±3,6;

CD Р10,001 Р10,001;

Р0, Иммуноглобу 8.

лины, г/л 3,0±0,2 1,01±0,1;

1,3±0,2;

Ig A Р10,001 Р10,01;

Р0, 1,62±0,24 1,09±0,06;

1,1±0,1;

Ig M Р10,05 Р10,05;

Р2 0, 12,3±0,7 7,2±0,4;

8,6±0,4;

Ig G Р10,001 Р10,01;

Р0, Примечание: Р1-достоверность различий между показателями основной и контрольной групп;

Р2- между показателями в период разгара пневмонии и после ее разрешения Основными клиническими симптомами пневмонии были:

боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, фебрильная температура, тахикардия, гипотония, ослабленное дыхание, влажные или сухие хрипы. Мало сиптомное, атипичное течение пневмоний отмечено в 40 случаях (26,7 % от общего количества пневмоний). Особенностями течения пневмоний у этих пациентов были: 1) маловыраженная физикальная симптоматика;

2) частое отсутствие острого начала заболевания и болевого синдрома;

3) преобладание внелегочных проявлений пнев монии в виде бактерииально-токсического шока, тяжлой интокси кации;

4) длительное рассасывание легочного инфильтрата, рециди вирование заболевания;

5) у 10 человек наблюдалась лихорадка, без рентгенологических признаков легочного воспаления.

Тяжлое течение пневмоний отмечено у 75 больных ХЛЛ в 90 случаях, из них у 54 человек констатирован летальный исход.

Наиболее часто тяжелое течение отмечено у больных III группы ( пациента), pеже у больных II группы (23 пациента). У больных I группы тяжелого течения пневмоний не отмечено.

Среди легочных осложнений пневмонии диагностировали острую дыхательную недостаточность (45 случаев), экссудативный плеврит (40 случаев), деструкцию лгких (10 случаев), абсцесс лг кого (10 случаев), отк лгких (38 случаев). Среди внелегочных осложнений отмечали инфекционно-токсический шок – 45 случаев, сепсис – 15 случаев, перикардит – 11 случаев, психозы – 7 случаев, менингит – 1 случай.

У всех больных ХЛЛ при присоединении пневмонии отме чалось значительное снижение рО2 капиллярной крови, снижение насыщения гемоглобина кислородом и общего содержания кислоро да в крови. Снижение рО2 более выражено у больных с распростра ннным вовлечением в воспалительный процесс легочной ткани. У многих больных в период разврнутых клинических проявлений пневмонии имела место умеренная гиперкапния. (Таблица 46).

При лечении пневмоний у больных ХЛЛ придерживались основных правил лечения пневмоний у больных с нейтропениями [125, 131, 257]. Имелась существенная разница между больными ХЛЛ трх групп в регрессии клинических проявлений пневмонии.

Быстрее положительная динамика отмечалась у больных I группы.

Ни у одного пациента в этой группе не отмечалось затяжное течение пневмонии. Среди 36 пациентов II группы затяжное течение пнев монии отмечено у 15 человек (41,7% от общего количества больных перенесших пневмонию в этой группе). В III группе затяжным тече нием пневмонии отмечено у 40 человек (69%).

Таблица Клинические проявления пневмоний у больных ХЛЛ № Проявления Количество случаев (n=150) Легочные проявления I) пневмонии Одышка 1. Кашель 2. Выделение мокроты 3. а. слизистая б. слизисто-гнойная в. «ржавая» Боли при дыхании 4. Локальные клинические 5. признаки а. притупление легочного звука б. бронхиальное дыхание в. хрипы Внелегочные проявления II) пневмонии Лихорадка 1. Миалгии 2. Головная боль 3. Цианоз 4. Тахикардия 5. Ускорение СОЭ 6. Гипотония 7. Утомляемость 8. Ознобы 9. Нарушения со стороны ЦНС 10. Таблица Динамика показателей рСО2 и рО2 у больных ХЛЛ, осложннного пневмонией.

Показатель Больные ХЛЛ при осложнении Достоверность пневмонией (Р) Острый После период разрешения рСО2, мм 44,8±2,9 38,0±2,5 0, рт.ст. 5985±385 5054± Па рО2, мм рт. ст. 61,9±3,4 78,6±3,8 0, Па 8232±452 10374± Примечание: Р – достоверность различий между показателями газо вого состава крови у больных ХЛЛ при развитии пневмонии и после е разрешения.

У пациентов I и II групп ХЛЛ не выявлено существенных различий по времени купирования клинических проявлений пнев монии по сравнению с больными пневмонией без гемобластоза (2-я контрольная группа). У больных III группы значительно дольше со хранялись кашель, повышение температуры, тахикардия, хрипы, ускорение СОЭ, имела место замедленная рентгенологическая ди намика. (Таблица 47).

Особенностью пневмоний у больных ХЛЛ является длитель ная рентгенологическая динамика. После купирования основных клинических проявлений пневмонии, на рентгенограммах длительно сохраняется инфильтрация, которая разрешается очень медленно, несмотря на активную антибактериальную терапию. Это заставляет лечащего врача проводить дифференциальную диагностику между воспалительной и лейкозной инфильтрацией лгочной ткани. Прове сти дифференциальный диагноз в данной ситуации очень трудно, даже используя современные бронхоскопические и рентгенологиче ские (КТ и МРТ) методики (рис. 45, 46). Пункционная биопсия очага поражения в легком, в большинстве случаев, не выполнима ввиду наличия тромбоцитопении. Диагностике помогает рентгенологиче ское исследование в динамике, воспалительный инфильтрат на фоне антибактериальной терапии со временем разрешается. В случаях развития летального исхода у всех пациентов с постоянно рецидивирующим, затяжным течением пневмоний воспалительный очаг выявляли в местах лимфоцитарной инфильтрации, которую удалось диагностировать только при гистологическом исследовании.


Таблица Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ХЛЛ и во 2-й контрольной группе в процессе лечения (дни) № Проявления III груп- 2-я конт I II группа группа па рольная группа (n=9) (n=36) (n=58) (n=25) Одышка 6,3± 8,5± 10,6± 5,2±1, 1.

1,6 1,1 2, Кашель 7,3± 12,1± 24,4± 7,3±2, 2.

2,4 4,3 3,6*** Выделение 10± 12,3± 12,6± 9,0±1, 3.

мокроты 1,4 1,5 1, Боли при 6,4± 8,3± 13,5± 6,2±0, 4.

дыхании 0,6 1,2 4, Хрипы 7,5± 14,2± 16,6± 7,3±1, 5.

1,5 4,0 3,5** Лихорадка 5,0± 12,6± 21,8± 6±0, 6.

0,4 3,5 4,0*** Миалгии 5,3± 7,0± 10,7± 5,2±1, 7.

1,8 1,1 2, Цианоз 5,0± 9,4± 12±3,2 5,0±0, 8.

1,0 3, Тахикардия 9,2± 12,5± 21,0± 9,0±1, 9.

1,5 3,5 3,8** Ускорение 22± 29,6± 36,7± 23±3, 10.

СОЭ 4,5 3,8 5,0* Гипотония 3,1± 5,5± 8,0± 3±0, 11.

0,5 1,0 1, Рентгеноло- 25,5± 35,0± 17,5±3, 12. 18,5± гическая 3,3 5,0 6,98* динамика Примечание:

- достоверность различий между показателями боль ных ХЛЛ и 2-й контрольной группы * 0,05, ** 0,01, *** 0,001.

Рис. 45. КТ органов грудной полости (верхние зоны легких) больного ХЛЛ (III группа). Определяют ся очагово-сливные (фокусные) инфиль траты по всем полям обоих легких, усилен ный и дефор мированный легочный рисунок, реактивный плеврит.

Рис. 46. КТ ор ганов грудной полости (ниж ние зоны легких) больного ХЛЛ (III группа). Пре имущественно облаковидные инфильтраты в паренхиме обоих легких.

Атипичному, тяжелому и затяжному течению пневмоний у боль ных ХЛЛ способствуют: выраженный вторичный иммунодефицит, проводимые этим больным курсы химиотерапии и гормональной те рапии, пожилой возраст большинства больных, лимфоидная ин фильтрация легких и бронхов, нарушение микрогемоциркуляции и трофики тканей, наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), компрессионный синдром в грудной полости у больных с синдромом Рихтера.

Таблица 48.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у больных ХЛЛ Особенности Наиболее Препараты выбора Альтернативные препараты нозологической формы актуальные возбудители 1) Внебольничные Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим, Цефатоксим, Цефтриаксон, Левофлоксацин, S. pneumoniae пневмонии Кларитромицин, Азитромицин, Спирами- Моксифлоксацин у пациентов с ХЛЛ, цин, Доксициклин, Клиндамицин без сопутствующих за болеваний;

2) Внебольничные Цефалоспорины III поколения (цефотак- 1) Амоксициллин/клавуланат в сочетании с мак S. pneumoniae, пневмонии у пациентов сим или цефтриаксон) в комбинации с ролидами;

S. aureus, с ХЛЛ, в сочетании макролидами (азитромицин, кларитроми- 2) Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, H. influenzae, с ХОБЛ, цин, спирамицин, ровамицин) моксифлоксацин) M. catarrhalis у курильщиков;

3) Внебольничные 1) Цефалоспорины III поколения (цефо- При наличии деструкции и абсцедирования – S. pneumoniae, пневмонии у пациентов таксим или цефтриаксон) в комбинации с 1) защищенный пенициллин (амоксициллин/ кла S. aureus, с ХЛЛ, на фоне острой макролидами (азитромицин, кларитроми- вуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ H. influenzae, вирусной инфекции;

цин, спирамицин, ровамицин);

тазобактам) или респиратрный фторхинолон ± M. catarrhalis 2) Респираторные фторхинолоны (лево- ванкомицин;

флоксацин, моксифлоксацин);

2) цефалоспорин III поколения или цефопера Протвовирусные препараты зон/сульбактам ± ванкомицин;

Противовирусные препараты 4) Внебольничные 1. Амоксицилин/клавуланат;

При наличии деструкции и абсцедирования – S. pneumoniae, пневмонии у пациентов 2. Цефалоспорины III поколения (цефо- 1) защищенный пенициллин (амоксицил K. pneumoniae, с ХЛЛ, на фоне таксим или цефтриаксон);

лин/клавуланат, тикарцилин/клавуланат, пипера S. aureus, сахарного диабета, хро- 3. Респираторные фторхинолоны (лево- циллин / тазобактам) в сочетании с амикацином Enterococcus нической алкогольной флоксацин, моксифлоксацин) или фторхинолоном ± ванкомицин;

интоксикации;

2) Цефоперазон/сульбактам ± ванкомицин Таблица 48 (продолжение) 5) Тяжелые 1) Цефалоспорины (цефотаксим, При подозрении на P. aeruginosa – K. pneumoniae, внебольничные пневмонии цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) в антипсевдомонадный -лактам (цефтазидим, це S. aureus, Entero у больных с комбинации с макролидами фепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в соче bakter spp., быстропрогрессирующим (кларитромицин, спирамицин;

ровами- тании с ципрофлоксацином или амикацином;

Echerichia coli, течением ХЛЛ и в цин;

азитромицин);

2) Амоксициллин/ При наличии деструкции и абсцедирования – Proteus, терминальной стадии клавуланат ± макролиды;

3) Цефало- 1) защищенный пенициллин (амоксициллин/ кла H. influenzae, заболевания, длительно спорины III-IV поколений (Цефтазидим, вуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ P. aeruginosa, леченых цитостатиками, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефепим, тазобактам) или респиратрный фторхинолон ± S. pneumoniae, и при наличии аутоимун- Цефоперазон /сульбактам) в комбинации ванкомицин;

Streptococcus, ных Дрожжеподобные с аминогликозидами или респира- 2) цефалоспорин III поколения или цефопера осложнений леченых грибы, торными фторхинолонами (левофлокса- зон/сульбактам ± ванкомицин;

преднизолоном;

цин, моксифлоксацин);

При наличии дрожжеподобных грибов – антимико тические препараты (амфотерицин В, флуконазол, вариконазол) 6) Госпитальные пневмо- 1) Цефалоспорины III-IV поколений (Це- 1) При невозможности применения аминоглико K. pneumoniae, нии фтазидим, Цефоперазон, Цефтриаксон, зидов – (цефепим, цефта-зидим, меропенем, ими S. aureus, Цефепим, Цефоперазон /сульбактам) в пенем/ циластатин) ± фторхинолоны (ципрофлок Enterobakter spp., комбинации с аминогликозидами (амика- сацин, левофлоксацин, моксифлоксацин);

Escherichia coli, цин, тобрамицин, нетилмицин);

2) При ухудшении состояния больного и появле Proteus, 2) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, ле- нии новых очагов на рентгенограммах – дополни H. influenzae, вофлоксацин, моксифлоксацин) ± ами- тельное назначение ванкомицина, амфотерицина P. aeruginosa, ногликозид;

В или флуконазола;

S. pneumoniae, При наличии дрожжеподобных грибов – 3) При подозрении на P. aeruginosa – антипсевдо Streptococcus, Дрожжеподобные антимикотические препараты монадный -лактам (цефтазидим, цефепим, ими грибы пенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ци профлоксацином или амикацином;

4) При наличии деструкции и абсцедирования защищенный -лактам ± ванкомицин Отмечается высокая устойчивость пневмококка к гентами цину, цефалексину, оксациллину. У многих больных пневмококк сохраняет чувствительность к пенициллину, эритромицину, линко мицину, цефазолину, цефатоксиму. Гемофильная палочка сохраняет минимальную резистентность к линкомицину, эритромицину, амоксициллину, оксациллину, цефазолину, цефатоксиму;

отмечается значительная устойчивость к гентамицину, пенициллину. Золоти стый стафилококк сохраняет высокую резистентность к метицилли ну, пенициллину, линкомицину, карбенициллину. Среди грамотри цательных микроорганизмов встречается высокая резистентность к гентамицину, пенициллину, амоксициллину. Отмечается высокая чувствительность к ципрофлоксацину, цефатоксиму. Большинство грамотрицательных и грамположительных возбудителей оказались чувствительными к меропенему, фортуму, цефепиму, метициллину.

В Дальневосточном регионе в этиологической структуре возбудителей внебольничных пневмоний у пожилых больных (не болеющих лимфопролиферативными заболеваниями) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой особое место занимают аэробные грамотрицательные бактерии (20%) и золотистый стафи лококк (8,5%);

грамотрицательная микрофлора является ведущим этиологическим фактором в развитии НП (75,5%) [76, 350]. Грамот рицательная флора играет важную роль в возникновении пневмоний у больных ХЛЛ, большинство из которых лица пожилого возраста.

В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний, со ставлен алгоритм эмпирического лечения пневмоний у больных ХЛЛ, в период до выявления возбудителя и определения его чув ствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным (таблица 48).

У 54 пациентов ХЛЛ, осложнившегося пневмонией, был констатирован летальный исход. У 30 из них при проведении гисто логического исследования воспалительный очаг был выявлен в ме стах лимфоидной инфильтрации лгкого. Пневмонии, носившие ло барный характер, располагались в основном в задних отделах лг ких. При макроскопическом исследовании одна или несколько до лей лгкого были увеличены в размерах. Ткань пораженного лгкого была уплотнена, серого, серо-розового или красного цвета. Выявля лись большие очаги безвоздушной ткани с кровоизлияниями. По верхность разреза была зернистой или гладкой. Во всех случаях имел место экссудативный плеврит. При гистологическом исследо вании на фоне лимфоцитарной инфильтрации в бронхиолах и аль веолярных ходах обнаруживали рыхлый экссудат, состоявший из серозной или геморрагической жидкости, фибрина и нейтрофилов.

Вследствие особенностей ХЛЛ количество нейтрофилов в экссудате было снижено.

Очаговые, очагово-сливные и полисегментарные пневмонии макроскопически на фоне выраженного отека лгких выглядели как участки уплотнения, размерами от 1 до 5 см в диаметре, от серовато красного до тмно-красного цвета. Эти участки выступали над по верхностью разреза лгких. Гистологически в альвеолах обнаружи вали экссудат с преобладанием фибрина и небольшое количество нейтрофилов. Отмечались признаки нарушения кровообращения по периферии альвеол, заполненных экссудатом. У ряда пациентов диа гностировали рассасывание фибринозно-гнойного экссудата и раз растание в этих участках грануляционной и соединительной ткани в виде телец Массона (карнификация, организация). Изменения брон хов носили локальный характер в зоне хронического воспаления.

Преобладали перибронхиальные изменения: утолщение периброн хиальной ткани, деформация и сужение бронхов с неравномерно расширенными просветами. В участках карнификации выявляли в просвете альвеол скопления альвеолярных макрофагов и десквами рованных альвеолоцитов 2-го типа, формирование грануляционной ткани внутри альвеол и респираторных бронхиол, очаговый фиброз лгочной ткани. Организация экссудата в альвеолах выявлялась на фоне выраженной инфильтрации межальвеолярных перегородок лимфоцитами. Муфты из лимфоцитов образовывались вокруг мел ких сосудов. Часто отмечали междольковый, межсегментарный, пе рибронхиальный фиброз и облитерацию терминальных и респира торных бронхиол. У большинства пациентов, умерших от ХЛЛ с за тяжным течением пневмонии, при микроскопическом исследовании выявляли лимфоидную инфильтрацию межальвеолярных перегоро док, признаки «организующейся пневмонии» и облитерирующего бронхиолита. В кровеносных сосудах различного калибра отмечали лейкостазы с инфильтрацией стенок сосудов лимфоцитами. В очагах карнификации и пневмосклероза часто выявляли полости, имеющие округлую или извитую форму. Эти полости являлись островками сохранившихся альвеол. В участках грануляционной ткани отмеча лось образование большого количества капилляров. В очагах пнев москлероза, у ряда больных, выявляли редукцию сосудов, появление артериовенозных анастомозов. Морфологические изменения в лг ких (лимфоидная инфильтрация межальвеолярных перегородок, нарушение микрогемоциркуляции и трофики тканей, «организую щаяся пневмония», облитерирующий бронхиолит) способствовали тяжелому и затяжному течению пневмоний у этих пациентов.

У всех больных ХЛЛ, умерших при присоединении пневмо нии, отмечалось увеличение лимфоузлов в грудной полости, у 14 из них имела место саркомная трансформация этих лимфоузлов. Уве личенные, саркомнотрансформированные, плотной консистенции лимфоузлы при синдроме Рихтера сдавливали лгочную ткань и бронхи, что способствовало нарушению вентиляционной функции лгких, дренажной функции бронхов и возникновению воспалитель ного процесса.

В качестве примера приводим две выписки из архивных историй болезни.

Выписка из истории болезни № 14267. Больная Г. 1936 г.р. Диа гноз: хронический лимфолейкоз, опухолевая форма, стадия С по классификации J. Binet. Диагноз ХЛЛ выставлен в 2002 г., подтвер жден данными гистологического исследования лимфоузла и имму нофенотипированием лимфоцитов периферической крови (CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+). Сопутствующие заболевания:

ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения IIA.

При поступлении в стационар (12.03.2006 г.) отмечается уве личение лимфатических узлов всех периферических групп до 5 – 6 см.

в диаметре плотноэластической консистенции, спаяны между со бой, образуют «пакеты», с окружающими тканями не спаяны, без болезненные. Через переднюю брюшную стенку пальпируются па кеты увеличенных абдоминальных лимфоузлов. Нижний край печени пальпируется на 8 см. ниже реберной дуги. Селезенка пальпируется на 13 см. ниже левого реберного края. В легких везикулярное дыха ние, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм пра вильный. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. ЧСС – 88 уда ров в минуту. Клинический анализ крови (от 13.03.2006): гемоглобин – 68 г/л, эритроциты – 2,7 1012/л, лейкоциты – 166,7 109/л, тромбоциты – 90 109/л, лимфоциты – 98%, сегментоядерные – 2%, СОЭ – 10 мм/ч. ККФГ: легкие без очаговых и инфильтративных теней, корни легких расширены. ЭРТГС – увеличение лимфоузлов средостения. Иммунограмма: CD3 – 29,0%, CD4 – 19,1%, CD8 – 19,0%, CD4/CD8 – 1,0, CD20 – 63,1%, CD22 – 30,2%, иммуноглобулины:

А – 1,1 г/л, М – 1,0 г/л, G – 8,0 г/л. Больной проведен курс терапии флударарабином (препарат Флудара в таблетках, в дозе 30 мг/м2, – 5 дни) в комбинации с циклофосфаном (в дозе 200 мг/м2, 1 – 5 дни), трансфузии эритроцитарной массы и т.д. Отмечена положитель ная динамика: лимфоузлы всех периферических групп уменьшились до 2 – 2,5 см. в диаметре. Уменьшились размеры печени и селезенки.

Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см., нижний край селезенки пальпируется на 4 см. ниже левого реберно го края. Клинический анализ крови (от 25.03.2006): гемоглобин – г/л, эритроциты – 3,3 1012/л, лейкоциты – 27,9 109/л, тромбо циты – 100 109/л, лимфоциты – 96%, сегментоядерные – 4%, СОЭ – 18 мм/ч. Больная отмечает улучшение самочувствия, готовится к выписке. 28.03.2006 г. внезапно отмечается повышение темпера туры до 39С. Озноб. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Выра женные слабость, недомогание, одышка в покое, чувство нехватки воздуха. Отмечено снижение артериального давления до 100 и мм.рт.ст. При аускультации в нижних отделах правого легкого вы слушиваются влажные хрипы. Выполнено рентгенологическое ис следование легких (29.03.2006). Заключение: очагово-сливная пнев мония в нижней доле правого легкого. В клиническом анализе крови от 29.03.2006 г. отмечено снижение количества лейкоцитов до 2, 109/л. КЩС и газовый состав крови: рН – 7,323;

рСО2 – 48,6 мм.

рт. ст., рО2 – 56,6 мм. рт. ст., О2 SAT – 88%, O2 CONT – 12,7 vol/%, AaDO2 – 44,9 мм. рт. ст. В посевах мокроты и бронхиальных смы вов возбудитель в патогенном титре не выявлен. Проводилась эм пирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Первоначально была назначена комбинация ципрофлоксацина (0, 2 р/сутки, в/в капельно) и медоцефа (2,0 2 р/сутки, в/в капельно), в последствии комбинация сульперазона (4,0 2 р/сутки, в/в капель но) и амикацина (1,5 г. 1р. в сутки). Была назначена иммуномодули рующая (иммуноглобулины), антимикотическая (микосист, мико флюкан) и дезинтоксикационная терапия. Показатели АД нормали зовались на пятые сутки, одышка купирована на 10-й день лечения, температура нормализовалась на 18-й день, хрипы перестали вы слушиваться на 16 день. Слабость, недомогание сохранялись.

29.04.2006 г. выполнен повторный рентгеновский снимок легких. На контрольных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях опре делялось уменьшение пневмонической инфильтрации в нижнем от деле правого легкого (S 4-5-10). Заключение: правосторонняя очаго во-сливная пневмония в стадии разрешения. За 4 недели пневмония полностью не разрешилась, приняла затяжное течение. Лечение было продолжено – комбинации фортума (2г. 2 р/сутки, в/в ка пельно) и ципрофлоксацин в прежней дозе (учитывая хороший эф фект от назначения этого антибиотика). Продолжена иммуномо дулирующая и дезинтоксикационная терапия. На рентгенограммах от 13.05.2006 г. инфильтрация не определяется. Как осложнение отмечено развитие очагового пневмофиброза. Полная нормализация самочувствия (отсутствие всех внелегочных проявлений пневмонии) так же была констатирована в начале мая 2006 г. В данном случае имела место классическая нозокомиальная пневмония у больной ХЛЛ, развившаяся после проведения курса полихимиотерапии, но сившая тяжелое и затяжное течение.

Выписка из истории болезни № 4239. Больной К. 1955 г.р.

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма, ста дия С по классификации J. Binet. ХЛЛ был диагностирован в 2004 г.

Клинический анализ крови от 2004г. – гемоглобин – 135г/л, эритро циты – 3,9 1012/л, лейкоциты – 35 109/л, лимфоциты 73%, па лочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 20%, моноциты – 5%, тромбоциты – 180 109/л. Иммунофенотип лимфоцитов перифе рической крови - CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+. Выражен ной экспрессии CD38, в то время не отмечено. Периферические лимфоузлы всех групп в 2004 г. не превышали 1,5 – 2 см., печень, се лезенка не увеличены. В то время была констатирована стадия А ХЛЛ по классификации Binet. В течение двух лет существенной про грессии гемобластоза не отмечалось, цитостатическая терапия не назначалась, за больным велось динамическое наблюдение. Ухудше ние с сентября 2006г.: стали увеличиваться периферические лимфо узлы, печень, селезенка;

прогрессивно увеличивался лейкоцитоз;

нарастали анемия, тромбоцитопения. Клинический анализ крови:

гемоглобин – 89г/л, эритроциты – 2,78 1012/л, лейкоциты – 134, 109/л, лимфоциты 86%, пролимфоциты – 8%, сегментоядерные – 6%, тромбоциты – 70 109/л. Больному была назначена монотера пия флударабином, впоследствии протокол FCR. Но стойкого ле чебного эффекта не наблюдалось. В июне 2007г. при клиническом и рентгенологическом исследованиях диагностирована деструктив ная пневмония в сегменте S6 слева. Туберкулез легких был исключен (многократно исследованы мокрота и бронхиальные смывы на КУМ, КТ легких, консультация фтизиатра). Из бронхиальных смы вов высеяны S. pneumoniae и neisseria. При лечении пневмонии ис пользовали до выявления возбудителя комбинации антибиотиков широкого спектра действия, после выявления возбудителя анти биотикотерапия коррегировалась с учетом его чувствительности.

Назначалась иммуномодулирующая, антимикотическая, противо воспалительная терапия. Полностью клинические и рентгенологи ческие проявления пневмонии разрешились в августе 2007г. 18 ок тября 2007г. был доставлен в терапевтическое отделение ЦРБ (по месту жительства) машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Отмечалось повышение температуры тела до 39 – 40С, снижение артериального давления, выраженная одышка.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.