авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ В.В. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Клинический анализ крови: эритроциты – 2,4 1012/л, гемоглобин – 67 г/л, лейкоциты – 274 109/л, лимфоциты – 87%, пролимфоциты – 10%, сегментоядерные – 3%, тромбоциты – 50 109/л, СОЭ – мм/ч. При проведении рентгенологического исследования вновь диа гностирована пневмония в сегменте S6 слева. Несмотря на прове дение адекватной антибактериальной, противовоспалительной, иммуномодулирующей, дезинтоксикационной терапии, 20.10.2007г.

констатирован летальный исход при явлениях бактериально токсического шока. При гистологическом исследовании ткани S6 ле вого легкого выявлена лимфоидная инфильтрация легочного интер стиция, в альвеолах обнаружили экссудат со значительным преоб ладанием фибрина, небольшое количество нейтрофилов, скопления бактерий. В данном случае очаг воспаления локализовался в области лимфоцитарной инфильтрации легкого, что, наряду с выраженным иммунодефицитом, обусловило тяжелое и рецидивирующее течение пневмонии.

На основании изучения клинико-морфологических особен ностей течения пневмоний у больных ХЛЛ, можно сделать заключе ние:

1. Пневмонии являются наиболее частым инфекционным осложне нием ХЛЛ (103 пациента из 228 обследованных, что составляет 45%). По мере прогрессирования ХЛЛ заболеваемость пневмони ями увеличивается.

2. У больных ХЛЛ установлен высокий процент возникновения но зокомиальных пневмоний (36%).

3. Для больных ХЛЛ характерено преобладание затяжного (53,4%), тяжелого (60%) и атипичного (27,6%) течения пневмоний.

4. Причинами атипичного, тяжелого и затяжного течения пневмо ний при ХЛЛ являются: а) выраженный вторичный иммунодефи цит, в первую очередь дефицит нейтрофилов и гипоиммуногло булинемия, б) проводимые больным ХЛЛ курсы химиотерапии и глюкокортикоидной терапии, усугубляющие иммунодефицит, в) лимфоидная инфильтрация легочной ткани и бронхов, г) значи тельное нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах, д) нарушениия легочной вентиляции и перфузии, е) пожилой воз раст большинства больных ХЛЛ, ж) наличие сопутствующих за болеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет и т.д.), з) для больных ХЛЛ в терминальной стадии заболевания – наличие увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, плотных по консистенции, оказывающих значительное влияние на нарушение вентиляцион ной функции легких и дренажной функции бронхов.

5. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбу дителей пневмоний у больных ХЛЛ – 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пнев монии.

6. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стациона ре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмо ний у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и опре деления его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

5.2. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при хроническом лимфолейкозе Среди 228 обследованных больных ХЛЛ хроническая об структивная болезнь легких (ХОБЛ) диагнострована у 50 пациентов (21,9%). Отмечено значительное преобладание мужчин по сравне нию с женщинами (44 и 6 человек соответственно). Средний возраст составил 59,5±3,2 года. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. Диагноз ХОБЛ всем пациентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ХЛЛ.

Продолжительность ХОБЛ от 5 до 20 лет. В I группе диагностиро вано 7 пациентов с ХОБЛ, во II группе – 30, в III – 13 человек.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были одышка, кашель, выделение мокроты (преимущественно слизисто гнойного или гнойного характера), потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. (Таблица 49).

Необходимо отметить, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ, при его прогрессирующем течении (больные II и III групп). Поэтому во всех подобных ситуациях пытались выяснить являются данные симптомы проявлением ХОБЛ, ХЛЛ или ассоции рованными симптомами обоих заболеваний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрес сирующий рост лейкоцитоза, нарастание анемии и тромбоцитопе нии, отсутствие эффекта от цитостатической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера, вследствие компрессии ле гочной ткани и бронхов плотными лимфатическими узлами встреча лись редко (глава 3), поэтому их наличие во всех случаях объясняли ХОБЛ. Массивная лейкозная инфильтрация легких, различимая рентгенологически, клиническим проявлением которой может яв ляться одышка, при ХЛЛ диагностирована очень редко (глава 3).

Одышка у больных ХЛЛ III группы может быть клиническим прояв лением анемического синдрома. У таких больных старались по воз можности быстрее купировать анемию, если одышка сохранялась, расценивали ее как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного уве личения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено наруше ний ВФЛ, регистрируемых методом спирографии (глава 3).

У больных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опу холевой интоксикации и анемии нет, поэтому у пациентов из I груп пы одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение темпе ратуры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) объясняли ХОБЛ.

Диагностическая бронхоскопия была проведена 40 больным с ХОБЛ. У 8 человек был выявлен двухсторонний диффузный энд обронхит I степени, у 15 – II степени и у 17 – III степени.

Средние показатели ФВД регистрируемые методом спиро графии у больных ХОБЛ в сочетании с ХЛЛ (ЖЕЛ – 54,5±3,8%Д, ОФВ1 – 50,9±3,4%Д, ИВТ – 51,7%±3,5Д, ПОСвыд – 34,8±2,5%Д, МОС25 – 32,6±3,0%Д, МОС50 – 31,9±2,0%Д, МОС75 – 39,1±3,2%Д) не имели достоверных различий с аналогичными показателями у боль ных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (3-я контрольная группа: ЖЕЛ – 54,9±3,2%Д, ОФВ1 – 51,5±2,5%Д, ИВТ – 52,8±2,8%Д, ПОСвыд – 35,3±2,0%Д, МОС25 – 32,9±2,0%Д, МОС50 – 32,7±2,9%Д, МОС75 – 40,2±4,0%Д).

В соответствии со спирометрической классификацией тяже сти ХОБЛ, в зависимости от показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ [262, 322], в группе больных ХЛЛ диагностировано 21 (42%) больной II стадии (среднетяжелая), 17 (34%) больных III стадии (тяжелая) и (24%) больных IV стадии (крайне тяжелая). В 3-й контрольной группе диагностировано 11 больных II, 9 больных III и 5 больных IV стадиями ХОБЛ, что в процентном отношении соответствовало больным основной группы (44, 36 и 20%, соответственно).

Изучение величины бронхиального сопротивления методом пневмотахографии у больных ХОБЛ протекающей на фоне ХЛЛ по казало значительное увеличение Raw по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (здоровые) и незначительное увеличение по сравнению с данными больных ХОБЛ без сопут ствующего лимфопролиферативного заболевания (таблица 50). Раз личие показателей величины бронхиального сопротивления у паци ентов основной и 3-й контрольной групп можно объяснить тем, что у части больных III группы исходно эти показатели несколько выше вследствие специфических бронхолегочных проявлений лимфолей коза и латентного течения хронического необструктивного бронхи та.

В среднем, в утреннее время показатели ПСВ, при проведе нии пикфлоуметрии, составляли 47%Д и в вечернее 52%Д. Измене ния ПСВ в течение суток достоверно не превышали 5%. Не было выявлено достоверных различий показателей ПСВ и ее суточных колебаний у больных основной и 3-й контрольной группы.

Таблица Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ХЛЛ.

Симптом Количество больных Кашель Одышка Выделение мокроты: 1. Слизисто-гнойная 2. Гнойная Общая слабость Потливость Повышение t Быстрая утомляемость Боли в мышцах грудной клетки и живота Цианоз Хрипы:

1. сухие 2. влажные, в нижних отделах легких Жесткое дыхание Ослабленное дыхание Симптомы интоксикации Таблица Показатели бронхиального сопротивления (М±м) у больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ (см.вод.ст/л/с).

Показа- ХОБЛ + ХЛЛ Контроль 3-я контрольная тель (основная группа;

группа (n=25) (n=30) n=50) На вдохе 5,3±0,15;

2,8±0,1 4,8±0, Р10,001;

Р20, На выдо- 5,5±0,17;

3,0±0,06 5,2±0, хе Р10,001;

Р20, Примечание: в таблицах 50 – 52 Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем;

Р2 – достоверность различий между основ ной и 3 контрольной группами.

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 10 больным ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ (2 пациентам из I, 6 из II, и 2 из III групп) выполнена эндоб ронхиальная ЛДФ на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК – 02 (таблица 51). У всех больных диагностировали наруше ния микроциркуляторного кровотока. ПМ был значительно снижен.

Значения были ниже показателей контроля. Кv оказался значи тельно выше контроля. Выявлены корреляционные связи между ин тенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r= - 0,57;

Р0,05), между снижением ОФВ1 и ПМ (r = 0,46;

Р0,05). Но, необ ходимо иметь в виду, что у больных ХЛЛ вне присоединения БОД исходно имеет место снижение ПМ (глава 3).

При проведении амплитудно-частотного анализа допплеро грамм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне, у боль ных ХОБЛ оказались ниже контрольных значений (Р0,01). Это можно объяснить снижением эндотелиальных колебаний у больных ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза [238], поскольку у боль ных ХЛЛ, вне присоединения БОД изменений эндотелиальных ко лебаний не отмечено (глава 3).

Амплитуда колебаний в Н-диапазоне, связанных с симпати ческими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артерио лярные участки артериоловенуллярных анастомозов оказалась по вышена, по сравнению с контролем. Увеличение амплитуды колеба ний в данном частотном диапазоне свидетельствует о артериолярной вазодилатации, которая может быть объяснена наличием бронхооб структивного процесса, так как у большинства больных ХОБЛ тяже лой и средней степени, не имеющих сопутствующего гемобластоза, повышена амплитуда нейрогенных колебаний [238]. Дилатация ар териол может представлять собой адаптивную реакцию микроцир куляторного русла, так как способствует оптимальному притоку крови к капиллярам у больных с наличием лейкостазов.

Амплитуды колебаний в М- и Д- диапазонах, свидетель ствующих о активности локальных пейсмекеров внутри гладкомы шечных клеток прекапиллярных сфинктеров и о тонусе венул, не имели различий с контролем.

Амплитуда колебаний в С-диапазоне, приносящихся в мик роциркуляторное русло из артерий, была уменьшена по сравнению с контролем. Снижение амплитуды колебаний в С-диапазоне указыва ет на снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Это может иметь место вследствие нарушений микроцирку ляции в бронхах у больных ХЛЛ, большая роль, в развитии которых принадлежит наличию лейкостазов. У многих больных отмечен лей коцитоз в периферической крови более 100109/л. Необходимо иметь ввиду, что у больных ХЛЛ, вне присоединения БОД, в про цессе опухолевой прогрессии диагностировано снижение амплитуд колебаний в С-диапазоне. В то же время у больных ХОБЛ, без со путствующего гемобластоза, изменений кардиальных колебаний не диагностировано [238].

Таблица 51.

Показатели ЛДФ в проксимальных отделах бронхов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ Показатели Контроль Больные ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ (n=10) (n=20) (М±m) До лечения Через месяц после (М±m) лечения (М±m) ПМ, ПЕ 82,3±5,3 22±1,3;

25,9±1,5;

Р10,001 Р10,001;

Р20,, ПЕ 10,7±0,5 8,6±0,2;

7,9±0,2;

Р10,001 Р10,001;

Р20, Кv, % 13,8±1,2 43,1±3,3;

36±3,0;

Р10,001 Р10,001;

Р20, Аэ, ПЕ 3,9±0,4 3,0±0,3;

2,7±0,3;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Ан, ПЕ 3,2±0,7 5,6±0,7;

5,4±0,5;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Ам, ПЕ 3,6±0,8 4,36±0,3;

4,0±0,3;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Ад, ПЕ 3,7±0,5 3,4±0,14;

3,4±0,15;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Ас, ПЕ 3,4±0,4 2,25±0,2;

2,22±0,3;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Через 4 недели после начала терапии ХОБЛ, этим больным повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ (таблица 51). Показа тель ПМ оставался значительно сниженным. Значения и Кv не претерпевали значительных изменений. Амплитуда эндотелиальных колебаний несколько повышалась и не имела достоверных различий с контролем (в отличии, от исходного показателя). Амплитуда коле баний в нейрогенном диапазоне оставалась повышенной. Амплитуда сердечных колебаний практически не изменялась и была сниженной.

Амплитуды колебаний в миогенном и дыхательном диапазонах до стоверно не изменялись. Проанализировав данные таблицы 51 мож но сделать заключение о том, что значительные изменения микро циркуляторного кровотока в слизистой проксимальных отделов бронхов у больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ сохраняются, даже в случае улучшения бронхоскопической картины. Это может быть обусловлено, в первую очередь, наличием лимфолейкоза, при котором изначально имеют место значительные нарушения микро гемоциркуляции. У многих больных ХЛЛ, без сопутствующего бронхообструктивного процесса, значительно снижены ПМ, Ас (глава 3). Нарушения микрогемоциркуляции способствуют, рециди вированию, тяжелому и затяжному течению воспалительных про цессов в легких и бронхах, следствием чего является повышение давления в малом круге кровообращения.

Исследован газовый состав крови у больных ХОБЛ, проте кающей на фоне ХЛЛ и ХОБЛ без сопутствующего лимфопролифе ративного заболевания. В основной группе отмечено достоверное увеличение pCO2, снижение рО2 и рН капиллярной крови, по срав нению с контролем. Показатели газового состава крови у больных основной и третьей контрольной групп не имели достоверных раз личий (Таблица 52).

Клинические и рентгенологические проявления эмфиземы легких были диагностированы у 40 больных ХОБЛ. Клиническими проявлениями эмфиземы легких у этих пациентов были следующие симптомы: грудная клетка цилиндрической бочкообразной формы, нижние границы легких опущены на одно - два ребра, сглаженность надключичных впадин, расширение и выбухание межреберных про межутков, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный звук над всей поверхностью легких, при аускультации ослабленое дыхание, уменьшение границ сердечной тупости, видимая пульса ция в эпигастральной области. Для всех этих больных была харак терна одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, и повы шенная утомляемость. У больных эмфиземой легких наблюдалась значительная потеря массы тела. Однако у больных ХЛЛ, при быст ропрогрессирующем течении заболевания и в терминальной стадии кахексия может являться проявлением гемобластоза.

Таблица Показатели газового состава крови у больных ХОБЛ на фоне ХЛЛ и в 3-й контрольной группе.

Показатель Основная группа Контроль 3-я контр.

группа pCO2, мм. рт. ст. 49,5±1,8;

37,2±2,5 46,0±1, Р10,001;

Р20, Па 6583±239;

4947±332 6118± Р10,001;

Р20, pO2, мм. рт. ст. 66,2±1,5;

88±4,0 69,1±0, Р10,001;

Р20, Па 8778±199;

11704±532 9190± Р10,001;

Р20, рН 7,37±0,008;

7,4±0,002 7,38±0, Р10,001;

Р20, Рентгенологические признаки эмфиземы были следующими:

бочкообразная или колоколообразная грудная клетка с горизонталь но идущими задними отрезками ребер и расширенными межребер ными промежутками;

вертикальный размер грудной клетки увели чен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зияет» (более 3 – 5 см);

увеличение площади и прозрачности ле гочных полей;

разряжение, обеднение легочного рисунка;

в положе нии вдоха низкое расположение диафрагмы;

реберно диафрагмальные синусы уплощены, развернуты;

экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена. Наиболее достоверные рентгенологи ческие признаки эмфиземы легких выявляются при проведении рентгеновской компьютерной томографии (глава 3).

При проведении спирографии отмечено снижение ЖЕЛ (48 ± 5,2%Д), увеличение функциональной остаточной емкости легких, остаточного объема. Умеренная эмфизема (остаточный объем 35 – 45%) диагностирована у 21 пациента, выраженная (45 – 50%) у 11 и тяжелая (свыше 55%) у 8 человек.

Необходимо отметить, что количество пациентов, у которых диагностированы некоторые клинические и рентгенологические признаки эмфиземы (98 человек, включая 40 больных с эмфиземой, обусловленной ХОБЛ) больше, чем количество больных с эмфизе мой при ХОБЛ (главa 3). Это обусловлено пожилым возрастом больных ХЛЛ, в данной ситуации имеет место т.н. старческая эмфи зема. В отличие от истинной эмфиземы при ХОБЛ воздушная ем кость легких у этих пациентов не уменьшалась, не развивались ле гочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка сердца.

Иммунологические исследования проведены 40 больным ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, в период обострения заболевания и на 14 – 15 день после начала лечения. Проведен сравнительный ана лиз иммунологических показателей основной и контрольной групп.

У больных ХЛЛ имеет место значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, снижение содержания сывороточных им муноглобулинов классов А, М и G, иммуносупрессия по содержа нию Т-лимфоцитов. Эти изменения объясняются В-клеточной опу холевой природой заболевания – В-ХЛЛ. По той же самой причине на 14 – 15 дни, после начала лечения, не отмечено изменений пока зателей клеточного и гуморального иммунитета. (Таблица 53). Им мунодефицит диктует необходимость проведения иммуномодули рующей терапии при лечении ХОБЛ у больных ХЛЛ.

Обострения ХОБЛ у больных с прогрессирующим течением ХЛЛ часто совпадали с проведением курсов полихимиотерапии (СР, СОР, СНОР, САР, FC, FCR, FCM), которая способствует прогресси рованию иммунодефицита. У больных ХЛЛ при ассоциации с ХОБЛ пролеченных хлорамбуцилом и циклофосфаном обострений бронхо обструктивного процесса не отмечалось.

При обострении ХОБЛ у пациентов с прогрессирующим те чением ХЛЛ, оценивали, клинические сиптомы какого заболевания определяют тяжесть состояния в данный момент. В подавляющем большинстве случаев это были симптомы ХОБЛ. В таких ситуациях в первую очередь терапия была направлена на лечение бронхооб структивного процесса и только при достижении ремиссии ХОБЛ назначали цитостатическую терапию. Назначение агрессивной хи миотерапии в период обострения ХОБЛ, во всех случаях приводило к еще большему утяжелению бронхолегочного заболевания, и даже к развитию пневмонии у больных ХЛЛ.

Течение ХОБЛ на фоне ХЛЛ характеризуется значительным угнетением иммунитета, более тяжелым течением и замедленной динамикой клинических синдромов. Для лечения данных пациентов использовали все современные методы терапии ХОБЛ [149, 262].

Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных ХЛЛ в стадию обострения обструктивного процесса в легких сопоставлялась с ди намикой этих показателей у больных ХОБЛ без ХЛЛ (3-я контроль ная группа) (Таблица 54). Ввиду особенностей ХЛЛ, для которого характерны лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз в анализах кро ви, показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов не учитыва лись при оценке степени тяжести и динамики клинических проявле ний ХОБЛ в период обострения.

Таблица 53.

Динамика иммунограммы (М±м) у больных с обострением ХОБЛ на фоне ХЛЛ.

Показатель Контрольная Больные группа ХЛЛ (n=40) (здоровые, До После лечения лечения n=35) 1 Лейкоциты109/л 5,7±0,3 88,5±5,9*** 87,9±7,2*** 2 Лимфоциты, % 32,1±0,35 90,1±3,5*** 90,5±2,9*** абс 109/л 1,8±0,2 61,1±2,0*** 59,9±1,5*** 3 Ф.И. 5,0±0,3 0,8±0,09*** 1,2±0,07*** 4 Фагоцитоз,% 56,7±1,7 2,3±0,3*** 3,6±0,4*** 5 Т-лимфоциты, (%) 64±5,2 29,1±2,9*** 29,5±3,0*** CD 39±5 19,3±2,0*** 20,1±2,2*** CD 23±4 19,2±2,5 21,1±2, CD 6 В-лимфоциты, (%) 15±2,5 62,2±6,2*** 63,7±6,5*** CD 11±0,5 32,0±5,5*** 30,5±5,4*** CD 7 Иммуноглобулины, (г/л) IgA 3,0±0,2 0,89±0,15*** 1,0±0,17*** 1,62±0,24 0,6±0,05*** 0,8±0,05** IgM 12,3±0,7 5,9±0,6*** 6,5±0,8*** IgG Примечание: различия по сравнению с контролем достоверны *0,05;

** 0,01;

***0,001.

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, значительно дольше сохраняются одышка, отделение мокроты, повышение тем пературы тела, слабость, ускорение СОЭ в анализах крови. (Таблица 54).

Таблица Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных основной и 3-й контрольной групп Симптом Длительность сохранения (Р) симптома (дни) 3-я контрольная Больные ХЛЛ группа (n= 25) (n=50) Кашель 11,9±1,8 14,9±1,7 0, Одышка 2,7±0,5 4,9±0,8 0, Выделение 8,5±1,5 12,7±1,3 0, мокроты Хрипы 7,0±1,0 7,6±1,0 0, Слабость 6,2±0,9 10,8±1,1 0, Потливость 6,9±1,0 8,4±1,5 0, Повышение 5,2±0,9 7,1±1,0 0, температуры Повышение 13,0±1,1 18,5±1,3 0, СОЭ Из 228 больных ХЛЛ 40 пациентам по данным клинических, рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографи ческих исследований был выставлен диагноз хронического легочно го сердца (ХЛС). У всех 40 человек причиной развития ХЛС яви лось длительное течение хронической обструктивной болезни лег ких (ХОБЛ). Заболеваний с первичным поражением легочных сосу дов и с торакодиафрагмальными нарушениями в данной группе не выявлено. У всех пациентов давность диагностики ХОБЛ составила от 5 до 20 лет. У всех 40 пациентов по клиническим и рентгенологи ческим данным имела место эмфизема легких, у 25 по рентгеноло гическим данным диффузный пневмосклероз.

Клинические проявления ХЛС были выявлены у 40 пациен тов (таблица 55). Компенсированное легочное сердце диагностиро вано у 28 и декомпенсированное у 12 человек. У больных с компен сированным ХЛС преобладал симптомокомплекс хронической ды хательной недостаточности. Одышка, утомляемость при физической нагрузке, цианоз у данных больных длительное время были только проявлениями дыхательной недостаточности. Важную роль в свое временной диагностике ХЛС у этих пациентов играли данные целе направленного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При физикальном обследовании выявляли следую щие симптомы: усиленный разлитой сердечный толчок в перикар диальной области;

тахикардия;

акцент II тона над легочной артери ей;

усиленный I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с верхушкой сердца;

усиленный II тон над мечевидным отростком, в точке прикрепления IV – V ребер к грудине справа по сравнению с основанием сердца;

эпигастральная пульсация;

смещение правой границы относительной тупости сердца;

толчок правого желудочка в IV – V межребериях, слева у края грудины;

пресистолический или протодиастолический галоп в зоне аускультации трехстворчатого клапана или правого желудочка.

Клиническими проявлениями декомпенсированного легоч ного сердца являлись увеличение печени (необходимо иметь ввиду, что увеличение печени в данной ситуации может быть клиническим проявлением ХЛЛ, поэтому при диагностике декомпенсированного ХЛС у данных больных гепатомегалия не имела важного диагности ческого значения), отеки нижних конечностей, асцит, набухание шейных вен, пульсация печени, положительный симптомом Плеша, систолический шум у основания грудины, никтурия, олигоурия, осложнения со стороны центральной нервной системы. Таким обра зом, формирование декомпенсированного легочного сердца харак теризовалось присоединением к дыхательной недостаточности правожелудочковой сердечной недостаточности.

Рентгенологическими признаками ХЛС у больных ХЛЛ яв лялись выбухание конуса легочной артерии и расширение правых отделов сердца, которые были выявлены у 32 пациентов.

У всех больных отмечено более двух «прямых» признаков легочного сердца на ЭКГ: 1) Rv1 7 мм;

2) R/Sv1 1 мм;

3) Rv1 + Sv 10,5 мм;

4) время внутреннего отклонения в отведении V1 0,03 0,05 c;

5) комплекс QR в отведении V1;

6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при Rv1 10 мм;

7) полная блокада правой ножки пучка Гиса при Rv1 15 мм;

8) перегрузка правого желудочка в от ведении V1 – V2 (инверсия зубца Т).

К наиболее информативным и ранним ЭКГ-признакам ги пертрофии правого предсердия можно отнести высокие, более 0, мВ (2,5 мм), зубцы РII, III, aVF, электрокардиографический синдром «предсердной правограммы» РII, РIII РI и признак РIII / РI 2,5, ана логичный отклонению электрической оси предсердия вправо более чем на 74.

Таблица Клинические проявления ХЛС у больных ХЛЛ № Клинический симптом Кол - во больных Усиленный разлитой сердечный толчок 1 в прекардиальной области Тахикардия 2 Акцент II тона над легочной артерией 3 Усиленный I тон над трехстворчатым 4 клапаном по сравнению с верхушкой сердца Усиленный II тон над мечевидным отростком, 5 в точке прикрепления IV – V ребер к грудине справа по сравнению с основанием сердца Эпигастральная пульсация 6 Цианоз 7 Расширение правой границы относительной 8 тупости сердца Смещение кнутри до срединной линии тела 9 правой границы абсолютной тупости сердца Толчок правого желудочка в IV – V 10 межреберьях слева у края грудины Пресистолический и протодиастолический 11 галоп в зоне аускультации трехстворчатого клапана или правого желудочка Одышка 12 Утомляемость при физической нагрузке 13 Увеличение печени 14 Отеки нижних конечностей 15 Набухание шейных вен 16 Пульсация печени 17 Положительный симптом Плеша 18 Систолический шум у основания грудины 19 Нарушения со стороны ЦНС 20 Олигоурия 21 Никтурия 22 При проведении ЭХОКГ и ИДКГ легочная гипертензия диа гностирована у 40 пациентов с ХОБЛ, осложнившейся ХЛС (при проведении ЭХОКГ и ИДКГ отмечено повышение давления в си стеме ЛА, обнаружены гипертрофия и/или дилатация правого желу дочка), и 20 больных ХЛЛ не имевших в анамнезе ХОБЛ и не зло употреблявших курением (37% от общего количества больных ХЛЛ без ХОБЛ). У 10 пациентов ХЛЛ с сопутствующей ХОБЛ (диагно стированной по клиническим и инструментальным данным) легоч ной гипертензии выявлено не было (10%).

Больные ХЛЛ ассоциированного с ХОБЛ, и без бронхооб структивного процесса, у которых, по данным ЭХОКГ и ИДКГ, бы ла диагностирована ЛГ, разделены на четыре подгруппы: подгруппа А – 10 больных ХЛЛ с ХОБЛ без признаков ЛГ;

подгруппа В – больных с компенсированным ХЛС;

подгруппа С – 12 пациентов с декомпенсированным ХЛС;

подгруппа D - 20 больных ХЛЛ без ХОБЛ, но с наличием признаков ЛГ. Для сравнения проведено уль тразвуковое исследование сердца пациентам с ХОБЛ и ХЛС без со путствующего лимфопролиферативного заболевания (дополнитель ные контрольные подгруппы): 10 человек с ХОБЛ без ЛГ (кон трольная подгруппа АКОНТ), 25 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа ВКОНТ), 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа СКОНТ). Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ХЛЛ.

ТМПСПЖ у пациентов подгруппы А отличалась от аналогич ного показателя в контроле (Р0,01). В стадию компенсированного легочного сердца толщина миокарда правого желудочка достигала максимальных значений (по сравнению с контролем, подгруппами А и С – Р0,001). При декомпенсации ХЛС ТМПСПЖ превышала пока затель контроля с достоверностью 0,001, но была значительно меньше, чем в стадию компенсации (Р0,001). В подгруппе D тол щина миокарда ПЖ достоверно отличалась от показателей контроля (Р0,001) и подгруппы В (Р 0,001). ТМПСПЖ у больных подгруппы АКОНТ, была меньшей чем у больных подгруппы А (Р0,01). Увели чение ТМПСПЖ у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ХЛЛ и не осложнившейся легочной гипертензией, можно объяснить опухоле вой интоксикацией, кардиотоксическим действием цитостатиков, анемией, лимфоидной инфильтрации миокарда. Показатели ТМП СПЖ подгрупп В и ВКОНТ, С и СКОНТ не имели существенных разли чий. (Таблица 56).

Отмечалось увеличение показателей КДРПЖ у больных ХЛЛ в сочетании с ХОБЛ и ХЛС, в подгруппах В и С (Р 0,001). У боль ных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС увеличение КДРПЖ, связано в первую очередь с длительной легочной гипертен зией, вследствие наличия патологического процесса в легких. До стоверных различий КДРПЖ основных и соответствующих кон трольных подгрупп не выявлено. (Таблица 56).

При исследовании функциональной способности правых от делов сердца у больных подгруппы А отмечалось снижение ЕТК (Р0,05) и значительное повышение АТК (Р0,001), соответственно снижалось отношение Е/А ТК (Р 0,001). Другие гемодинамические показатели достоверно не отличались от данных контроля. По срав нению с подгруппой АКОНТ, достоверно увеличивались показатель АТК и снижалось соотношение Е/А (Р0,001), что объясняется уве личением ЧСС на поздних этапах опухолевой прогрессии при ХЛЛ, вследствие анемии и интоксикации. (Таблица 56).

В подгруппе В отмечено увеличение КДОПЖ (Р 0,001), КСОПЖ (Р 0,001), снижение ФВ ПЖ (Р 0,01). По сравнению с кон тролем была достоверно снижена ЕТК (Р0,05), увеличена АТК (Р 0,001). Выявлено снижение Е/А ТК (Р 0,001). По сравнению с под группой ВКОНТ, отмечены достоверные различия показателей АТК и Е/А (Р 0,001). (Таблица 56).

У больных с декомпенсированным ХЛС на фоне ХЛЛ (под группа С) были значительно увеличены КДО и КСО ПЖ (Р 0,001);

значительно снижены ФВПЖ (Р 0,001), УИПЖ (Р 0,01), СИПЖ (Р0,05). У больных подгруппы С выявлено достоверное снижение ЕТК (Р 0,01), увеличение АТК (Р0,001) и уменьшение соотношения Е/А (Р 0,001). Отмечены достоверные различия АТК и Е/А по срав нению с подгруппой СКОНТ. Вследствие значительной дилатации ПЖ СИПЖ оказался сниженным. (Таблица 56).

У пациентов с ХЛС главная роль в нарушении гемодинамики МКК принадлежит длительной легочной гипертензии, ведущей к морфологическим изменениям в сосудах МКК и в миокарде правого желудочка.

Таблица 56.

Показатели легочной гемодинамики у больных ХЛЛ в сочетании с легочной гипертензией Показа- Конт- ХОБЛ без ЛГ Компенсированное ХЛС Декомпенсированное ХЛС Подгр D тели роль ХЛЛ без Подгруппа Подгруп- Подгруппа В Подгруп- Подгруппа Погруп ХОБЛ А (n=10) Па АКОНТ па ВКОНТ С (n=12) па СКОНТ (n=28) (n=20) (n=10) (n=25) (n=25) СрДЛА, 14,99± 14,3±0,9 14,5± 28,4±1,4 28,6± 32,22 ±4,5 30,2± 23±0, мм. рт. ст. Р10,05;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 0,61 1,0 1,3 1, ТМПСПЖ, 0,38± 0,44±0,2 0,38± 0,62±0,3 0,62± 0,46±0,02 0,46± 0,47±0, см. Р10,01;

Р20,01 Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 0,01 0,02 0,04 0, КДРПЖ, 2,29± 2,66±0,5 2,57± 2,8±0,05 2,7± 3,0±0,11 3,0± 2,66±0, см. Р10,05;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 0,14 0,07 0,03 0, КДО ПЖ, 111,7± 124±5,1 125,1± 132,6±30 132,2± 143,3±3,9 143,2± 122,9±3, мл Р10,05;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 3,65 3,5 3,0 4, КСО ПЖ, 44,5± 51,2±2,5 53,3± 63,7±2,9 63,2± 84,4±4,0 84,3± 53,5±3, мл Р10,05;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 2,66 3,0 2,5 3, УИ ПЖ, 40,0± 41±2,0 41,1± 37±1,6 38,2± 31,2±1,19 32,1± 44±2, мл/м2 Р10,05;

Р20,05 Р10,05;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, 1,8 1,5 1,2 1, СИ ПЖ 3,0± 3,3±0,07 3,0± 3,1±0,09 3,0± 2,79±0,06 2,75± 3,5±0, л/мин/м2 Р10,01;

Р20,05 Р10,05;

Р20,05 Р10,05;

Р20,05 Р10, 0,06 0,09 0,02 0, ФВ ПЖ 59,7± 59,6±1,6 57,2± 52±1,9 50,6± 41,0±1,9 41,4± 55,1±1, Р10,05;

Р20,05 Р10,01;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10, (%) 1,68 2,0 1,9 2, Е ТК, м/с 0,57± 0,48±0,3 0,49± 0,46±0,5 0,46± 0,43±0,04 0,43± 0,5±0, Р10,05;

Р20,05 Р10,05;

Р20,05 Р10,01;

Р20,05 Р10, 0,02 0,03 0,03 0, А ТК, м/с 0,35± 0,55±0,2 0,34± 0,5±0,02 0,38± 0,6±0,02 0,42± 0,46±0, Р10,001;

Р20,001 Р10,001;

Р20,001 Р10,001;

Р20,001 Р10, 0,03 0,02 0,02 0, Е/А 1,62± 0,9±0,03 1,44± 0,9±0,03 1,21± 0,7±0,04 1,02± 1,18±0, Р10,001;

Р20,001 Р10,001;

Р20,001 Р10,001;

Р20,001 Р10, 0,05 0,05 0,07 0, Примечание: в таблицах 56 – 57 Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем;

Р2 – достоверность различий между показателями основной и соответствующей контрольной подгруппы В подгруппе D диагностировано увеличение КДРПЖ (Р0,05), повышение КДО (Р0,05) и КСО (Р0,05) ПЖ. Отмечено увеличе ние СИПЖ (Р0,001) за счет повышения ЧСС;

увеличение АТК (Р0,05), снижение ЕТК (Р0,05) и соответственно уменьшение соот ношения Е/А (Р0,001). В данной группе нарушение легочной гемо динамики, систолической и диастолической функций ПЖ является следствием гемобластоза (дистрофия миокарда, лимфоидная ин фильтрация миокарда и т.д.), а не бронхолегочной патологии. Ане мия, интоксикация, лимфоидная инфильтрация миокарда у больных ХЛЛ, на поздних этапах опухолевой прогрессии, способствуют раз витию недостаточности кровообращения [2]. Дистрофией миокарда обусловлены многие нарушения легочной гемодинамики в подгруп пе D, в том числе и повышение давления в системе ЛА.

При исследовании сократительной способности левого же лудочка у больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ подгруппы А ди агностировано повышение АМК (0,5±0,03 м/с;

Р0,01), и снижение соотношения Е/АЛЖ (1,2±0,05 м/с;

Р0,001), не характерные для больных подгруппы АКОНТ. Это объясняется исходным увеличением АМК у больных ХЛЛ, вследствие учащения ЧСС. Остальные показа тели ультразвукового исследования левого желудочка соответство вали показателям здоровых лиц и подгруппы АКОНТ. У больных под группы В диагностированы достоверные, по сравнению с контролем повышение АМК (0,53±0,03 м/с;

Р0,001) и соответственно снижение соотношения Е/А (1,0±0,05;

Р0,001). Не выявлено достоверного от личия других показателей сократительной функции ЛЖ от анало гичных в контроле и подгруппе ВКОНТ. При исследовании систоличе ской функции левого желудочка у больных подгруппы С, зареги стрировано снижение сократительной способности ЛЖ. КДО и КСО ЛЖ, по сравнению с контролем, были увеличены (143±5,8. Р0,05 и 60,5±3,0, Р0,01 мл;

соответственно), ФВ снижена (61±2,7 %;

Р0,01). Отмечалось уменьшение, по сравнению с контролем УИЛЖ (35,6±1,6;

Р0,05), СИЛЖ (2,8±0,05 л/мл/м2;

Р0,05). Достоверных различий этих показателей с аналогичными в подгруппе СКОНТ не выявлено. В подгруппе С диагностированы достоверное увеличение, по сравнению с контролем и подгруппой СКОНТ, АМК (0,55±0,02 м/с;

Р соответственно 0,001 и 0,01), что объясняется увеличением ЧСС у этих больных, и соответственно снижение Е/А (Р0,001). Таким образом, диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ХОБЛ ассоци ированной с ХЛЛ отмечается даже у больных с нормальными пока зателями давления в легочной артерии. Но, дилатация ЛЖ и сниже ние его сократительной способности развивается только в стадию декомпенсированного ХЛС. У больных подгруппы D имеет место диастолическая и систолическая дисфункции ЛЖ (повышение КДО 140±5,0 мл, Р0,05;

КСО - 55±5,0 мл, Р0,05;

АМК – 0,58±0,03, Р0,001;

снижение ЕМК – 0,53±0,02;

Е/А – 0,93±0,5, Р0,001) и уве личение СИЛЖ - 3,6±0,25 л/мл/м2, Р0,05 (за счет учащения ЧСС).

При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных подгруппы А толщина диафрагмы существенно не изменялась. По ложение, форма, эхогенность диафрагмы не отличались от показате лей в контрольной группе. Наблюдалось достоверное уменьшение экскурсии диафрагмальной мышцы при спокойном и форсирован ном дыхании. Достоверных различий показателей ТД, ЭДс и ЭДф в подгруппах А и АКОНТ не выявлено. Однако в подгруппе АКОНТ, в от личии от подгруппы А, показатель ЭДс достоверно не отличался от аналогичного в контроле. Более выраженное нарушение ЭДс при ХЛЛ, можно объяснить увеличением печени и селезенки у больных опухолевой формой гемобластоза, включенных в данную группу, что способствовало нарушению экскурсии диафрагмы. (Табл. 57).

У больных подгруппы В зарегистрировано увеличение тол щины диафрагмы (Р 0,001). Купол диафрагмы был уплощен, эхоструктура становилась неоднородной. Уменьшилась подвиж ность диафрагмальной мышцы не только при форсированном, но и при спокойном дыхании. Достоверных различий показателей ТД, ЭДс и ЭДф в подгруппах В и ВКОНТ не выявлено. Таблица 57.

У больных подгруппы С купол диафрагмы, при ультразвуко вом исследовании был нечеткий, мелковолнистый, эхоструктура диффузно-неравномерная с очаговыми включениями. Толщина диа фрагмальной мышцы составила 5,5±0,3 мм (Р 0,05). Уменьшение толщины диафрагмы, по сравнению с подгруппой В (Р 0,001), свя зано с дистрофическими изменениями в этой мышце. В этой под группе значительно уменьшилась подвижность диафрагмы. Снизи лась ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании. Следу ет отметить, что ТД, ЭДс, ЭДф достоверно отличались от показате лей подгруппы В, что указывает на прогрессирующую дисфункцию диафрагмы. Достоверных различий данных показателей в подгруп пах С и СКОНТ не выявлено. Таблица 57.

Таблица 57.

Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных ХЛЛ в сочетании с ЛГ Показатель ТД ЭДс ЭДф (мм) (мм) (мм) Контроль 5,8 20,6 80, ±0,4 ±1,36 ±4, ХОБЛ без Подгруппа 6,3±0,4 16,0±1,3 65±3, признаков ЛГ А Р10,05 Р10,05 Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, (n=10) Подгруппа 6,4± 18,5± 70,6± АКОНТ 0,35 1,3 2, (n=10) Компенсированное Подгруп- 8,2±0,4 13,9±0,9 38± ХЛС па В Р10,001 Р10,001 Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, (n=28) Подгруп- 8,3±0,4 15,8±1,0 46,9±3, па ВКОНТ (n=25) Декомпенсированное Подгруп- 5,6±0,3 11,9±1,2 32,5±2, ХЛС па С Р10,05 Р10,001 Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, (n=12) Подгруп- 5,6±0,4 12±1,3 37,7±3, па СКОНТ (n=25) Подгруппа D (n=26) 5,6± 12,0± 26,5± 0,35 1,2 1, Результаты проведенного исследования позволили проследить развитие изменений функционального состояния диафрагмы у боль ных ХЛЛ и ХОБЛ на разных этапах формирования ХЛС. Увеличе ние толщины диафрагмы у больных с компенсированным ХЛС, уменьшение ее толщины при декомпенсации ХЛС, уменьшение по движности диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании свидетельствуют о прогрессирующем нарушении функционального состояния диафрагмы по мере развития ХОБЛ и ХЛС. Среди боль ных ХЛЛ, с наличием сопутствующей ХОБЛ, наибольшие измене ния функциональной способности диафрагмы отмечены у больных с декомпенсированным ХЛС.

В подгруппе D толщина диафрагмы не изменилась, но ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании была значи тельно снижена (таблица 57). Нарушение экскурсии диафрагмы у данных больных объясняется ее компрессией значительно увели ченными печенью и селезенкой и лейкемическим поражением (лим фоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах). Необходимо иметь в виду, что в подгруппу D включено большое количество больных со значительным увеличением печени и селезенки.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что у больных ХОБЛ без ЛГ функциональное состояние диафрагмы зави сит от нарушения бронхиальной проходимости. При компенсиро ванном ЛС нарушение функциональной способности диафрагмы обусловлено выраженной бронхиальной обструкцией, артериальной гипоксемией, легочной гипертензией, нарушением систолической и диастолической функции ПЖ. У больных с декомпенсированным ХЛС к вышеперечисленному присоединяется значительное сниже ние сократительной способности ПЖ. У больных ХЛЛ, без сопут ствующей ХОБЛ, с наличием ЛГ ведущая роль в нарушении функ ционального состояния диафрагмы принадлежит ее компрессии зна чительно увеличенными печенью и селезенкой, и специфическому лейкемическому поражению.

Лечение ХЛС в стадиях компенсации и декомпенсации про водили в соответствии с современными рекомендациями [149, 255, 256].

СрДЛА измеряли до начала соответствующей терапии и по сле ее окончания. Удалось добиться снижения показателей СрДЛА у больных подгрупп В (22,0±2,6);

С (27,7±4,0);

D (17,6±1,1) мм. рт. ст.

Однако при проведении статистического исследования это снижение было недостоверным (Р 0,05).

После проведенного лечения у больных подгруппы А (ХОБЛ без ЛГ) отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение КСОПЖ – до 43,6 ± 2,5 мл (Р0,05), увеличение ЕПЖ – до 0,57± 0, м/с (Р0,05) и отношения Е/А – до 1,03 ± 0,03 (Р0,01).

В подгруппе В (компенсированное ХЛС) после проведенного лечения отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение КДОПЖ (123,6 ± 2,0 мл;

Р0,05 ), КСОПЖ (56,3 ± 2,2 мл;

Р0,05), уве личение отношения Е/А (1,18 ± 0,08;

Р0,01).

У больных подгруппы С (декомпенсированное легочное сердце), после проведенной терапии зафиксировано снижение по сравнению с исходным КДОПЖ и КСОПЖ соответсвенно до 130,0 ± 4,1 мл (Р0,05) и 70,4 ± 4,1 мл (Р0,05). Отмечено увеличение ФВПЖ до 49,9 ± 2,9% (Р0,05), УИПЖ до 39,2 ± 1,6 мл/м2 (Р0,05), СИПЖ до 3,1 ± 0,1 л/мин/м2 (Р0,01). Со стороны диастолической функции ПЖ установлено достоверное увеличение ЕПЖ до 0,56 ± 0,04 м/с (Р0,05), соотношения Е/А до 0,9 ± 0,05 (Р0,01) Однако эти показа тели после лечения не нормализовались.

После проведенного лечения у больных подгруппы D (ХЛЛ с ЛГ, но без сопутствующей ХОБЛ) отмечено увеличение отношения Е/А – до 1,34 ± 0,05 (Р0,05). Остальные показатели гемодинамики МКК до лечения существенно не отличались от нормы и после ле чения практически не изменились.

5.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных ХЛЛ.

Летальный исход констатирован у 6 больных подгруппы А, 14 больных подгруппы В, 11 больных подгруппы С и 18 больных подгруппы D. По результатам аутопсийного материала была изучена морфология миокарда правого желудочка, сегментарных бронхов, сосудов малого круга кровообращения, печени и диафрагмы у боль ных ХЛЛ. Для сравнения использовали данные аутопсийного мате риала тех же органов 30 практически здоровых людей погибших от несовместимых с жизнью травм (основная контрольная подгруппа;

контроль) и больных ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего лимфопро лиферативного заболевания (дополнительные контрольные под группы): 10 человек с ХОБЛ без признаков ХЛС (контрольная под группа Ак), 23 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии ком пенсации (контрольная подгруппа Вк), 30 человек с ХОБЛ и призна ками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа Ск).

Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ХЛЛ.

При морфологическом исследовании сегментарных бронхов у больных ХЛЛ умерших при явлениях ХОБЛ выделяли четыре формы хронического обструктивного бронхита: 1) катаральный хро нический бронхит (КХБ) был выявлен в 6 случаях (20%) – в под группе А в 4 случаях, в подгруппе В в 2 случаях;

2) катарально склерозирующий хронический бронхит (КСХБ) выявлен в 12 случа ях (38%) – в подгруппе А в 2 случаях, в подгруппе В в 6 случаях, в подгруппе С в 4 случаях;

3) склерозирующий хронический бронхит (СХБ) выявлен в 10 случаях (32%) – в подгруппе В в 6 случаях и в подгруппе С в 4 случаях;

4) гранулирующий хронический бронхит (ГХБ) – диагностирован в 3 случаях (10%) в подгруппе С. Подводя итоги морфологического и морфометрического исследований сег ментарных бронхов у больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ и с ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, можно сделать вывод об отсутствии существенных морфологических различий между этими двумя когортами больных. Исключение составляет наличие у боль ных ХЛЛ с прогрессирующей, опухолевой и селезеночной формами заболевания лимфоидной инфильтрации бронхов и наличие скопле ний лимфоцитов в сосудах. Кроме того, у больных с ХЛЛ, вслед ствие патогенеза заболевания, снижено количество нейтрофильных гранулоцитов в клеточном инфильтрате бронхов. Этими изменения ми можно во многом объяснить затяжную динамику ХОБЛ у боль ных ХЛЛ. Лимфоидная инфильтрация нарушает дренажную функ цию бронхов. Лейкозные стазы и тромбы в сосудах стенки бронхов приводят к нарушению микроциркуляции и кровоснабжения стенки бронхов. Нарушения микрогемоциркуляции способствуют тяжело му, затяжному и рецидивирующему течению ХОБЛ. Снижение ко личества нейтрофилов в клеточном инфильтрате ведет к снижению местного иммунитета и способствует более затяжной динамике ос новных синдромов ХОБЛ. Основные морфометрические показатели сегментарных бронхов при различных морфологических вариантах хронического бронхита приведены в таблице 58.

Показатели толщины стенки ПЖ, ширины ПЖ и периметр ТСК в подгруппах А и D находились в пределах нормы. В подгруп пах В и С наблюдалось их прогрессирующее увеличение с досто верным отличием от контроля (Р0,001). В подгруппе В эти измене ния связаны с концентрической гипертрофией стенки ПЖ а в под группе С с дистрофическими процессами, в результате которых происходит истончение стенки и дилатация полости ПЖ с развитием относительной трикуспидальной недостаточности. Длинна окруж ности ЛА прогрессивно увеличивалась от подгруппы А к подгруп пам В и С, достигая максимума у больных с декомпенсированным ХЛС. Показатель длины окружности ЛА в подгруппе D с достовер ностью 0,05 отличался от показателя контроля. Диагностировано достоверное увеличение массы ПЖ в подгруппах А, В, С и D по от ношению к контролю (Р0,001). Желудочковый индекс (ЖИ) во всех подгруппах достоверно отличался от контроля. Абсолютная масса ПЖ достоверно отличалась от контроля во всех подгруппах иссле дования. В подгруппах А, В и D при проведении микроскопического исследования миокарда ПЖ выявлены фибро-мускулярная гипер плазия и гипертрофически-гиперпластические процессы, особенно выраженые в стадии компенсированного ХЛС. В стадии декомпен сации ХЛС преобладали атрофические и склеротические процессы.

Достоверных различий приведенных выше показателей среди боль ных соответствующих основных и дополнительных контрольных подгрупп (ХОБЛ и ХЛС на фоне ХЛЛ и ХОБЛ и ХЛС без сопут ствующего гемобластоза) не выявлено. В то же время, при гистоло гическом исследовании миокарда ПЖ у больных ХЛЛ выявлены изменения не характерные для пациентов дополнительных кон трольных подгрупп: умеренно выраженная лимфоидная инфильтра ция миокарда и скопления лимфоцитов в просвете коронарных со судов. Лимфоидная инфильтрация в миокарде при ХЛЛ была выра жена значительно в меньшей степени, чем в легких, и никогда не выявлялась при макроскопическом исследовании. (Таблица 59).

При исследовании толщины диафрагмы пациентов четырех подгрупп установлено, что с увеличением длительности течения ХОБЛ и ХЛС толщина увеличивается, достигая максимальных зна чений в стадии компенсированного легочного сердца. В стадии де компенсации ХЛС толщина диафрагмы уменьшалась по сравнению с подгруппами А, В и контролем. У больных ХЛЛ с наличием ЛГ, но без бронхообструктивного процесса в легких толщина диафрагмы несколько меньше, чем в контрольной группе. При микроскопиче ском исследовании диафрагмы выявлены изменения со стороны миоцитов и стромы. Во всех подгруппах преобладали средние мио циты. Наибольшее их число наблюдалось в подгруппе А, в подгруп пах В и С отмечалось уменьшение этого показателя. Изменение ко личества больших миоцитов имело обратную тенденцию по сравне нию со средними мышечными волокнами, их большее количество диагностировано у больных с декомпенсированным ХЛС. Такая же тенденция прослеживалась при исследовании малых мышечных во локон. Хроническая гипоксия, постоянный энергетический голод в связи с гиперфункцией диафрагмы в результате ХОБЛ и ХЛС спо собствовали дистрофическим и некробиотическим изменениям по перечнополосатых мышечных волокон диафрагмы. Контуры воло кон на поперечном срезе при длительном течении ХОБЛ (подгруппы В и С) выглядели менее округлыми, местами с втяжениями и выпук лостями. В стадии декомпенсированого ХЛС появлялись участки с некрозом миоцитов. Количество стромы в подгруппах А (12,2±0, %) и В (13,5±0,4 %) превышали показатели контроля (Р0,001), од нако между собой достоверно не отличались (Р0,05). Наибольшее количество стромальных элементов отмечено в подгруппе С – 28,4%, что достоверно превышало показатели контроля и других групп исследования (Р0,001). В подгруппе С в строме диафрагмы отмечались участки липоматоза. Достоверных различий между мор фометрическими данными основных и контрольных подгрупп (больные с ХОБЛ и ЛГ без сопутствующего лимфопролиферативно го заболевания) не выявлено. Морфофункциональная картина отра жает компенсаторно-приспособительные процессы, возникающие в диафрагме вследствие бронхолегочной патологии и вызванных ею гипоксии и гиперфункции. Эти факторы приводят к развитию ги пертрофии, а затем и дистрофии поперечно-полосатых миоцитов диафрагмы. При длительном течении ХОБЛ и ХЛС дистрофические изменения достигают максимума, приводя к жировой дистрофии и некрозу мышечных волокон. У больных ХЛЛ, в отличие от пациен тов с ХЛС без лимфопролиферативного заболевания, отмечена лим фоидная инфильтрация диафрагмы и лимфоцитарные стазы в сосу дах диафрагмы. Эти изменения, а также компрессия диафрагмы уве личенными печенью и селезенкой способствует нарушению функ ции диафрагмы и прогрессированию выявленных морфологических изменений. (Таблица 60). Морфологические изменения в диафрагме у больных подгруппы D (больные ХЛЛ с ЛГ, без ХОБЛ) описаны в главе 3.

Проведены морфологическое и морфометрическое исследо вания сосудов малого круга кровообращения (МКК) у больных ХЛЛ в сочетании с ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС (табли ца 61). Степень и частота выявленных изменений возрастает по мере прогрессирования ХЛС. У больных ХОБЛ и ХЛС на фоне ХЛЛ в ар териях и артериолах МКК имели место изменения I - V степеней, в венах – I - III степеней. Изменения в сосудах МКК характерны как для больных основных (ХОБЛ на фоне ХЛЛ) так и дополнительных контрольных подгрупп (ХОБЛ без сопутствующего лимфопролифе ративного заболевания), на аналогичных этапах формирования ХЛС.

Морфологическими особенностями сосудов системы ЛА у больных ХЛЛ являлись следующие изменения, не характерные для больных дополнительных контрольных подгрупп: заполнение просветов со судов различного калибра лимфоцитами с развитием лейкостазов, в ряде случаев полностью перекрывающих просветы мелких сосудов и вызывающих значительное нарушение микроциркуляции (рис 26;


глава 3);

у части больных отмечены инфильтрация стенок лгочных сосудов опухолевыми клетками и множественные периваскулярные очаги лимфоидных клеток.

В подгруппе D изменения сосудов МКК были выражены в меньшей степени. В 13 случаях отмечены изменения артерий и ар териол соответствующие I степени (72,2%) – гипертрофия средней оболочки, в 5 случаях (27,8%) изменения отсутствовали. Изменения вен либо отсутствовали, либо были не выраженными (I степень).

Менее выраженные, по сравнению с другими подгруппами, измене ния в сосудах МКК мы объясняем меньшей длительностью ЛГ у больных ХЛЛ без ХОБЛ. Больные с изменениями I степени это, в основном, больные со значительным увеличением печени и селезен ки. Длительность заболевания у них меньшая, чем длительность ХОБЛ у пациентов остальных подгрупп. У больных без патологиче ских изменений в сосудах МКК не отмечено значительного увели чения печени и селезенки. Следовательно, повышение давления в системе ЛА у них связано с тяжелым и длительным течением воспа лительных и специфических лейкозных процессов в легких, увели чением лимфоузлов в грудной полости и т.д. То есть, длительность ЛГ в данной ситуации еще меньшая и в сосудах МКК не успели произойти серьезные морфологические изменения, выявленные у пациентов других подгрупп.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни № 8521. Больной Т. 1932 г.р. Диагноз: ХОБЛ смешанная форма, крайне тяжелая, обострение. Осложнения: ДН III, хроническое ле гочное сердце в стадии декомпенсации. Сопутствующее заболева ние: Хронический лимфолейкоз, доброкачественная форма, стадия А по классификации Binet. Курит с 15 лет, диагноз «хронический об структивный бронхит» (по современной классификации ХОБЛ) вы ставлен в 1982 г., признаки правожелудочковой недостаточности выявлены в 2001 г. Диагноз ХЛЛ выставлен в 1994 г. Летальный ис ход констатирован в 2003 г., вследствие декомпенсации ХЛС. Не было признаков прогрессирования ХЛЛ.

По данным клинического исследования от 2003 г.: Заднешей ные лимфатические узлы увеличены до 1,5 – 2 см в диаметре, мягко эластической консистенции. Лимфоузлы других групп не увеличены.

Селезенка пальпаторно не определялась. Печень выступала из-под края реберной дуги на 5 см. Геморрагического синдрома на коже не было. При объективном обследовании определяли асцит, отеки на нижних конечностях, набухание шейных вен, пульсацию печени, по ложительный симптомом Плеша, систолический шум у основания грудины. Клинический анализ крови: гемоглобин – 147 г/л, эритро циты – 4,6 1012/л, тромбоциты – 150 109/л, лейкоциты – 109/л, лимфоциты 79%, сегментоядерные – 16%, моноциты – 5%.

Спирография: ЖЕЛ – 32%Д, ОФВ1 – 28%Д, ИВТ – 30%Д, ПОСвыд – 26%Д, МОС25 – 18%Д, МОС50 – 20%Д, МОС75 – 26%Д. Заключение:

резко выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Эндобронхиальная ЛДФ: ПМ – 10,43 ПЕ, – 3, ПЕ, Кv – 30,22%, Аэ – 1,29 ПЕ, Ан – 1,57 ПЕ, Ам – 1,2 ПЕ, Ад – 0, ПЕ, Ас – 2,5 ПЕ. ЭХОКГ: СрДЛА – 29,7 мм. рт. ст., КДО ПЖ – мл., КСО ПЖ– 50 мл., УИ ПЖ – 34 мл/м2, СИ ПЖ – 1,6 л/мин/м2, ФВ – 42%, Е ТК – 0,41 м/с, А ТК – 0,42 м/с, Е/А – 0,98. Показатели уль тразвукового сканирования диафрагмы: ТД – 5,2 мм., ЭДс – 13 мм., ЭДф – 37,5 мм.

Данные исследования легких и бронхов после аутопсии. Ткань легких отличалась малой воздушностью, на разрезе имела сетча тый рисунок. При гистологическом исследовании диагностирован склерозирующий хронический бронхит. Покровный эпителий выгля дел уплощенным на всем протяжении. Высота покровного эпителия составила 24,69 мкм. Индекс Подмана-Стерлинга был равен 13,5.

Количество бокаловидных клеток в покровном эпителии уменьша лось. Коэффициент отношения бокаловидных клеток и клеток мер цательного эпителия - 0,26. Показатель отношения объемной плотности базальных и реснитчатых клеток – 0,36. Базальная мембрана выглядела широкой, извитой, гомогенной. Ширина ба зальной мембраны - 9,3 мкм. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечено разрастание зрелой волокнистой соединитель ной ткани с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Толщина же лезистого слоя – 87 мкм. Толщина мышечного слоя – 77,6 мкм.

Плотность клеточного инфильтрата - 550 в 1 мм., представлен в основном лимфоцитами, количество нейтрофилов снижено.

Уменьшено количество капилляров в подслизистом слое (18,6 в поле зрения). Морфологическое исследование миокарда ПЖ: толщина – 0,43 см.;

ширина – 7,3 см.;

периметр ТСК – 12,58 см.;

ЧМ ПЖ – г.;

ЖИ – 0,65;

абсолютная масса ПЖ – 83,9 г.;

строма – 20%. Мор фологическое исследование сосудов МКК. Выявлена гипертрофия мышечных элементов средней оболочки, ее склероз, атеросклероз интимы артерий уровня сегментарных, субсегментарных бронхов.

Отмечено появление продольного мышечного слоя на уровне терми нальных и респираторных ветвей ЛА, перекалибровка легочных вен всех уровней ветвления, а также перестройка в замыкающие сосу ды внутриорганных ветвей бронхиальных артерий. Мелкие ветви ЛА компенсаторно удлинялись, отмечено появление большого коли чества терминальных и респираторных ветвей ЛА, перестроенных по типу замыкающих. Диагностированы изменения вен III степени, что проявлялось прогрессирующим склерозом и гиперэластозом с сужением просвета сосуда. Морфологическое исследование диа фрагмы. Толщина диафрагмы 3,7 мм. Отмечено значительное коли чество больших и малых мышечных волокон (18,3% и 36,9% соот ветственно). Отмечены участки с некрозом миоцитов. Выявлено большее количество стромальных элементов (28,5%) и обширные участки липоматоза.

На основании изучения клинических и морфо функциональных особенностей течения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ можно сделать заключение:

1. У больных ХОБЛ на фоне ХЛЛ отмечаются более выра женные дефекты иммунной системы по сравнению с ХОБЛ без со путствующего лимфопролиферативного заболевания. Это объясня ется природой опухолевого процесса при ХЛЛ и проводимой цито статической терапией.

2. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, диагностиро ваны значительные нарушения микроциркуляторного кровотока в проксимальных отделах бронхиального дерева. Отмечено повыше ние амплитуды колебаний в Э-диапазоне, обусловленных выбросом оксида азота, в Н-диапазоне, связанных с симпатическими влияния ми на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов, и снижение амплитуда колеба ний в С-диапазоне вследствие уменьшения притока артериальной крови в микроциркуляторное русло.

3. Течение ХОБЛ на фоне ХЛЛ утяжеляется и отличается замедленной регрессией клинических симптомов.

4. Наличие ХОБЛ отягощает течение ХЛЛ. Для таких боль ных характерен выраженный интоксикационный синдром. В подоб ных ситуациях необходимо выяснить являются одышка, потли вость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры те ла проявлением ХЛЛ, ХОБЛ или ассоциированными симптомами обоих заболеваний, поскольку от этого зависит проводимая терапия.

5. Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную так тику ХЛЛ, поскольку проведение современных программ химиоте рапии (FC, FCR, FCM, терапия алемтузумабом и т.д.) может спрово цировать обострение бронхообструктивного процесса и развитие пневмонии.

6. Выявлены морфологические особенности течения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ. Изменения в сегментарных бронхах, мио карде правого желудочка, сосудах малого круга кровообращения, диафрагме по мере прогрессирования ХОБЛ и ХЛС характеризуют ся сменой гипертрофических и гиперпластических процессов на атрофические и склеротические.

7. Следствием выявленных изменений является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения и экскурсии диафраг мы у больных ХОБЛ и ХЛС, протекающих на фоне ХЛЛ.

Таблица Морфологические показатели сегментарных бронхов (М±м) при различных формах хронического бронхита.

Показатели Конт- КХБ КСХБ СХБ ГХБ роль Больные Без Больные Без Больных Без больные Без ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ ХЛЛ (n=6) (n=11) (n=12) (n=27) (n=10) (n=19) (n=3) (n=6) Высота эпите- 25,7± 41,52±0,3 41,45± 32,99±0,2 32,96±0,3 24,7±0,4 24,68±0,5 42,2±0,6 42,17± лия слизистой Р10,001 Р10,001 Р10,05 Р10, 0,2 0, 0, оболочки Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, (мкм) Коэффициент 0,3± 0,44± 0,44± 0,26±0,002 0,26± 0,26± 0,26±0,002 0,41±0,005 0,41± отношения бо- Р10,001 Р10, 0,01 0,002 0,003 0, 0,001 0, каловидные Р10,001 Р20,05 Р10,001 Р20, клетки/ Р20,05 Р20, мерцательный эпителий.

Коэффициент 0,08± 0.05±0,001 0,05± 0,25±0.002 0,25± 0,35± 0,35±0,005 0,39±0.004 0,39± отношения ба- Р10,01 Р10,001 Р10, 0,001 0,002 0, 0,001 0, зальные клет- Р20,05 Р20,05 Р10,001 Р20, ки / мерца- Р20, тельный эпи телий Толщина ба- 4,3± 6,0±0,1 5,9± 7,6±0,2 7,5±0,23 9,3±0,3 9,2±0,5 6,9±0,5 6,8±0, зальной мем- Р10,001 Р10,001 Р10,001 Р10, 0,04 0, браны (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Толщина же- 98,1± 137,6±0,55 137,3± 149,1±5,1 148,5±4,1 87,1±6,0 86,8±6,2 73,0±3,5 72,5±2, лезистого слоя Р10,001 Р10,001 Р10,05 Р10, 6,3 0, (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Таблица 58 (продолжение) Толщина мы- 54,1± 73,8±2,0 73,7± 91,7±3,0 77,7±4,0 77,5±5,6 57,2±4, 91,5±2,6 57,6±5, шечного слоя Р10,001 Р10,001 Р10,001 Р10, 2,7 1, (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Индекс 22,1± 31,1±0,6 30,9± 52,8±2,0 52,3±1,6 44,9±0,8 44,8±0,6 45,8±0,9 45,5±0, Рейда (%) Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

1,3 0, Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Индекс Под- 25± 20,1±0,5 20,09± 12,8±0,6 12,6±0,7 13,6±0,3 13,4±0,23 13,1±0,4 13,08±0, мана- Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

0,3 0, Стерлинга (%) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Плотность 538± 844,6± 953±19,2 715±11 945±22,5 542,6±6,3 969±30 955± 965±30, клеточного Р10,001;

Р10,001 Р10,001 Р10,001;

23 9, инфильтрата Р20,001 Р20,001 Р20,001 Р20, (в 1 мм) Количество 54± 90,1±2,5 89,4± 40,1±0,5 40,6± 18,2±0,6 18,8±0,6 105±4,5 103,6±3, капилляров Р10,001 Р10,01 Р10,001 Р10, 5 1, 0, (в поле зрения) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Примечание: В таблице 58 Р1 – достоверность различий между показателями больных ХБ на фоне ХЛЛ и контрольной подгруппы (умершие от травм, без ХОБЛ и ХЛЛ);


Р2 – достоверность различий между показателями больных ХБ на фоне ХЛЛ и ХБ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания;

n – число наблюдений.

Таблица Морфологические показатели сердца и морфометрические показатели кардиомиоцитов у больных ХЛЛ.

Показа- ХОБЛ без Компенсированное Декомпенсированное ХЛЛ с ЛГ Контрольная тель признаков легочное сердце легочное сердце без ХОБЛ подгруппа ХЛС (умершие без (D) ХЛЛ и ХОБЛ) А (n=6) Ак (n=10) В (n=14) Вк (n=23) С (n=11) Ск(n=30) n= Толщина 0,34±0,011 0,33±0,01 0,61±0,05 0,6±0,04 0,44±0,02 0,43±0,02 0,34±0,013 0,34±0, ПЖ (см) Р10,05;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, Ширина 5,3±0,02 5,1±0,02 6,49±0,08 6,48±0,09 7,5±0,04 7,4±0,05 5,2±0,03 5,3±0, ПЖ(см) Р10,05;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, Периметр 11,55±0,04 11,54±0,05 12,07±0,03 12,06±0,02 12,6±0,03 12,56± 11,57±0,04 11,5±0, ТСК(см) Р10,05;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, 0, Р20,05 Р20,05 Р20, Длина ок- 7,17±0,02 7,04±0,02 7,4±0,02 7,37±0,01 7,73±0,025 7,71±0,03 7,17±0,024 7,1±0, ру-жности Р10,05;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, ЛА (см) Р20,001 Р20,05 Р20, Масса 398,8±15,5 342,3±17,5 498,6±20 482,9±26,5 410,5±15 397,7±24 398±16,5 352± сердца (г) Р10,01;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, ЧМ ПЖ 92,8±2,8 92,6±2,5 160,9±10 157,1±11,29 105,5±6,0 106,7±6,8 89,1±2,5 65,4±1, (г) Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, ЖИ 0,56±0,017 0,56±0,016 0,79±0,02 0,79±0,03 0,65±0,03 0,65±0,04 0,56±0,015 0,45±0, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р1 0, Р20,05 Р20,05 Р20, Абсолют- 82,1±2,5 82,4±2,3 135,6±10,2 135,3±10,22 84,4±4,9 84,2±5,27 72,2±2,8 61,2±2, ная масса Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, ПЖ (г) Р20,05 Р20,05 Р20, Таблица 59 (продолжение) % стромы 11,1±0,4 10,9±0,18 16,0±0,8 15,8±0,96 22,2±0,7 22,07± 11,7±0,5 11±0, Р10,05;

;

Р110,001;

Р10,001;

Р1 0, 0, Р20,05 Р20,05 Р20, Диаметр 16,36±0,2 16,38±0,2 20,4±0,7 20,2±0,64 15,5±0,2 15,5±0,3 16,39±0,3 15,1±0, карди- Р10,05;

Р10,001;

Р10,05;

Р10, омиоцита Р20,05 Р20,05 Р2 0, (мкм) Площадь 210,7±4,5 210,6±4,9 322,5±18,5 322,3±19,5 186,5±9,5 186,7 ±10 210,6±4,0 196,5±5, карди- Р10,05;

Р10,001;

Р10,05;

Р10, омиоцита Р20,05 Р20,05 Р20, (мкм2) Площадь 12,8±0,3 12,9±0,2 24,5±1,6 24,9±2,4 27,6±1,5 27,7±1,9 12,7±0,3 14,1±0, ядра кар- Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р1 0, диомио- Р20,05 Р20,05 Р20, цита (мкм2) Относит. 4,8±0,2 4,9±0,15 7,9±0,9 7,89±0,8 5,3±0,3 5,29±0,32 4,7±0,2 4,2±0, длина Р10,01;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, кардио- Р20,05 Р20,05 Р20, мио-цита (усл. ед) Я/Ц 15,0±0,2 15,1±0,2 13,1±0,7 13±0,9 6,45±0,3 6,43±0,5 14,9±0,5 15,02±0, Р10,05;

Р10,01;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, Примечание: В таблицах 59 - 61 Р1 – достоверность различий между показателями основных (А, В, С, D) и контрольной подгруппы (умершие от травм, без ХОБЛ и ХЛЛ);

Р2 – достоверность различий между показателями основной (А, В, С) и соответствующей дополнительной контрольной подгруппы (Ак, Вк, Ск);

n – число наблюдений.

Таблица Морфологические показатели диафрагмы (М±м) у больных ХЛЛ с легочной гипертензией.

Показатель ХОБЛ без Компенсированное Декомпенсированное ХЛЛ с ЛГ Контроль признаков ХЛС легочное сердце легочное сердце без ХОБЛ ная под группа (D) (умершие n= А (n=6) Ак В (n=14) Вк С (n=11) Ск(n=30) без ХЛЛ и (n=10) (n=23) ХОБЛ) Толщина 4,2±0,2 4,3±0,25 4,4±0,1 4,4±0,12 3,7±0,1 3,8±0,2 3,9±0,2 4,2±0, диафрагмы (мм) Р10,05;

Р10,05;

Р10,05;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р2 0, Большие волок на:

- количество 6,1±0,25;

9,2±0,6;

9±0,59 18,5±0,4;

18,4±0,3 17,8±0, 6±0, Р20,05 Р20,05 Р20, (%) 49,0±0,5;

49,3± 50±0,4;

50±0,39 49,5±0,4;

49,8±0,4 46,9±0, -диаметр (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20, 0, 155±1,5;

157,2±2,5;

157±1,2 156,6±2,5;

156,1± -периметр 154,6 156,3± (мкм) Р20,05 ±1,4 Р20,05 Р20,05 1,27 1, 1910±35;

1971±35;

1969±31 1955,1±30;

1954,5± -площадь 1909 1955, (мкм2) Р20,05 ±34 Р20,05 Р20,05 ± Средние волокна:

- количество(%) 77±1,5 78±1,4 68,2±0,4 44,9±0,35 45±0,33 46,9± 96,4±0, 68, Р10,001;

Р10,001;

±0,35 Р10,001;

0, Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р10, Таблица 60 (продолжение) Средние волок на (%):

- диаметр (мкм) 28,8±0,5 28,6±0,7 28,9±0,6 28,7±0,4 28±0,5 27,8±0,52 28±0,5 25,3±0, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, - периметр (мкм) 89,8±2,5 90±2,2 90±1,3 90,3±1,2 86,9±1,5 87,2±1,6 86,8±1,7 79,4±1, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10, - площадь Р20,05 Р20,05 Р20, (мкм2) 644,5±28 645,3±31 650±20 651±18,4 610±17,5 609,4±23 502± 608, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

±16, Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р10, Малые волокна:

- количество (%) 16,2±0,5;

36,6±0,2;

36,8±0,34 36,5±0, 16,4 21,5±0,4;

21, Р20,05 ±0,48 Р20,05 ±0,39 Р20, - диаметр 18,6±0,5;

18,7±0,5 19,1±0,3;

19,3±0,4 19,12±0,35 19,13± 19,0±0, (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20, 05 0, - периметр (мкм) 58,5±1,5;

58,7±1,7 60±2,0;

60,1±1,7 60,2±1,8;

60,1±1,5 60±1, Р20,05 Р20,05 Р20, - площадь 275,6±14;

276,3±15 287±18;

286,8±17 288,6±15;

288±13, 289, (мкм2) Р20,05 Р20,05 Р20,05 ±13, Строма (%) 12,2±0,35 13,5±0,4 28,4±0,9 27,6±0,95 27,4±0,5 10,9±0, 12,2 13, Р10,001;

±0,41 Р10,001;

±0,33 Р10,001;

Р10, Р20,05 Р20,5 Р20, Таблица 61.

Морфологические показатели в сосудах МКК (М±м) у больных ХЛЛ на разных стадиях ХЛС.

Показатель ХОБЛ без признаков Компенсированное Декомпенсированное ле- ХЛЛ с ЛГ Контроль ХЛС легочное сердце гочное сердце без ХОБЛ ная подгруппа (D) n= А (n=6) Ак (n=10) В (n=14) Вк (n=23) С (n=11) Ск(n=30) Степень изменения ар терий (%) - I степень 33 70 - - - - 72,2 - II степень 67 30 57 56,5 18 13,3 - - III степень - - 35,7 34,7 18 26,6 - - IV степень - - 7,3 8,8 28 23,5 - - V степень - - - - 36 36,6 - Степень изменения вен (%) - I степень 30 30 64 69,5 18 13,3 22 - II степень - - 36 30,5 46 60 - - III степень - - - - 36 26,7 - - IV степень - - - - - - - Толщина интимального мышечного слоя арте рий (мкм) 5,5±1,5 5,4±1,32 14,8±1,2 12,2±0,9 12,1±0, 14,9±1,3 - - терминальные Р20,05 Р20,05 Р20, 5,0±1,1 5,1±0,53 10,5±1,0 10,3±0,76 8,5±0,4 8,3±0,32 - - респираторные Р20,05 Р20,05 Р20, Длина окружности ЛА 7,17±0,02 7,04±0,02 7,4±0,02 7,37±0,01 7,73±0,025 7,71±0,03 7,17±0,024 7,1±0, (см) Р10,05 Р10,001 Р10,001 Р10, Р2 0,001 Р20,05 Р20, Индекс Керногана 0,16±0,02 0,15±0,03 0,79±0,08 0,78±0,09 0,83±0,02 0,82±0,014 0,15±0,03 0,16±0, Р10,05 Р10,001 Р10,001 Р10, Р20,05 Р20,05 Р20, Степень полнокровия 68,6±3,0 58,3±3,2 77,5±3,0 68,2±3,2 85,2±3,5 82,2±1,64 66,9±2,6 55,3±3, сосудов (%) Р10,05 Р10,001 Р10,001 Р10, Р20,01 Р20,05 Р20, ГЛАВА 6.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 6.1. Особенности течения пневмоний у больных множественной миеломой.

Пневмонии при ММ чаще возникают у пациентов с деформаци ей грудной клетки вследствие наличия костных деструкций. В 43% случаев пневмонии являются непосредственной причиной смерти больных ММ. Из 123 обследованных пневмонии были зарегистри рованы у 33 человек (26,8%). В большинстве случаев пневмонии ди агностировали у пациентов с почечной недостаточностью (III груп па) – 28 человек. Во II группе пневмонии зарегистрированы у 5 че ловек. У пациентов I группы пневмоний не зарегистрировано. В большинстве случаев воспалительный процесс в лгких возникал у больных с уремией и со значительной деформацией грудной клетки.

Рецидивирующее течение пневмоний отмечено у 6 пациентов III группы и у 3 пациентов II группы. Всего у 33 больных ММ зареги стрировано 44 случая возникновения пневмонии. У всех больных с почечной недостаточностью констатирован летальный исход. В по давляющем большинстве случаев выявлена нижнедолевая локализа ция воспалительного процесса в лгких.

Нозокомиальные пневмонии (НП) диагностированы у 13 человек в 17 случаях. Это пациенты, находившиеся в тяжелом состоянии из за выраженного остеодеструктивного процесса или ХПН. Большин ство госпитальных пневмоний у больных ММ возникает при нали чии почечной недостаточности. Этому способствуют, кроме нару шения экскурсии легких вследствие деформации грудной клетки, миеломатозной инфильтрации легких и легочного парапротеиноза, специфические легочные проявления уремии – нефрогенный отек, уремический пневмонит и кальциноз а также выраженные наруше ния микрогемоциркуляции и легочной перфузии.

Внебольничные пневмонии были диагностированы у 20 больных ММ и отмечались в основном в зимнее время, в большинстве случа ев после переохлаждения.

Микроорганизмы выделенные из мокроты и БАЛ у больных ММ, при присоединении пневмонии представлены в таблице 62.

Таблица 62.

Микроорганизмы выделенные из мокроты и БАЛ у больных ММ, при присоединении пневмонии Возбудитель Нозокомиальные Внебольничные пневмонии (n=17) пневмонии (n=27) Моноин- Ассоци- Моноин- Ассоци фекции ация фекции ации S. pneumoniae 4 7 4 S. aureus 2 - 2 Escherichia coli 2 3 - Enterobakter spp.

H. influenzae 1 - P. aeruginosa 1 1 - К. pneumoniae 2 2 - Neisseria - 5 Дрожжеподоб- - 7 ные грибы Возбудитель не 13 - - установлен Диагностика НП часто была затруднена. У больных с пнев мониями, присоединившимися на фоне ХПН, на первое место вы ступали клинические проявления уремии. На фоне выраженной сла бости, анорексии, тошноты, рвоты, сухости кожного покрова и склер, артериальной гипертензии, тахикардии появлялась лихорадка.

Только у двух третей больных ММ, осложнившейся ХПН, отмеча лись кашель и характерный болевой синдром в грудной клетке. Вы слушать характерную для пневмонии, аускультативную картину в лгких, в данных ситуациях, удавалось не всегда, из-за лгочных проявлений уремии (жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних от делах лгких, могут быть проявлением уремического отка лгких и недостаточности кровообращения). Ускорение СОЭ характерно для большинства больных ММ, поэтому при диагностике пневмонии нельзя ориентироваться на этот показатель. У обездвиженных, вследствие остеодеструктивного процесса, больных ММ в нижних отделах лгких выслушивались влажные хрипы, как проявление не достаточности кровообращения по малому кругу. Этому способ ствовали деформация грудной клетки, вследствие деструкции рбер и позвоночника, дистрофия миокарда и нарушение экскурсии диа фрагмы у обездвиженных больных. Поэтому аускультативная кар тина присоединившейся пневмонии в большинстве случаев была не чткой. Болевой синдром в грудной клетке у пациентов ММ с вы раженными деструкциями грудины, рбер и позвоночника присут ствует всегда, что также затрудняет своевременную диагностику пневмонии.

Особого внимания заслуживали пневмонии, присоединив шиеся на фоне агранулоцитоза (10 случаев). Для всех пациентов ха рактерным являлось преобладание внелегочных проявлений пнев монии над легочными. Во всех случаях, пневмония начиналась с по вышения температуры тела, от 38 до 40С. У всех больных отмеча лось тахипноэ: в среднем частота дыхания составляла 31,8 ± 6,4 в минуту. Только у двух пациентов в период агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В остальных случаях при аускультации легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определя лось притупление легочного звука над очагом поражения. Ни у од ного из этих больных, в период снижения количества лейкоцитов менее 1,0 109/л, при традиционном рентгенологическом исследо вании не удалось выявить инфильтративных или очаговых измене ний. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывала КТ. При проведении КТ удавалось диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии выстав ляли только по клиническим проявлениям. У шести пациентов вос палительный процесс в легких дебютировал развернутой клиниче ской картиной бактериально-токсического шока. В лечении, кроме антибиотиков широкого спектра действия, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, использовали препараты гранулоци тарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирую щих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0 109/л состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка, станови лись менее выраженными симптомы интоксикации, начинала отде ляться мокрота и т.д. В тоже время, в данный период, в легких начи нала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определя лась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгено граммах. Это объясняется значительным снижением количества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую фи зикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количе ства нейтрофилов, в легких формируются проявления воспалитель ной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии.

У большинства пациентов с миеломой пневмонии имели тя жлое течение (21 больной – 61%). Среди лгочных осложнений пневмонии диагностировали: острую дыхательную недостаточность, парапневмонический плеврит, деструкцию лгкого, абсцедирование.

Среди внелегочных осложнений регистрировали: инфекционно токсический шок, сепсис.

Важным фактором, предрасполагающим к тяжлому тече нию пневмонии, является вторичный иммунодефицит. Изучался иммунный статус больных ММ (15 человек) в период разгара пнев монии и после е разрешения. Как следует из таблицы 63 у больных пневмонией, протекающей на фоне ММ, отмечается снижение всех основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, фа гоцитоза и фагоцитарного индекса. Поскольку большинство из этих изменений обусловлены наличием миеломы, а не присоединением инфекционного процесса в легких, после разрешения пневмонии не отмечалось существенного улучшения показателей иммунитета.

Изучался газовый состав крови у больных ММ во время раз врнутой клинической картины пневмонии и после е разрешения. У всех больных в острый период пневмонии диагностировано значи тельное снижение рО2 капилярной крови, снижение насыщения ге моглобина кислородом и общего содержание кислорода в крови.

После разрешения пневмонии показатели газового состава крови улучшались, но полностью не нормализовывались, т.к. на поздних этапах опухолевой прогрессии рО2 снижается вследствие специфи ческого миеломатозного поражения бронхолегочной системы. Таб лица 64.

Во всех случаях возникновения пневмонии у больных ММ пытались определить е этиологический фактор. До установления этиологического диагноза и в случаях невозможности выявления возбудителя использовали эмпирическую антибактериальную тера пию с учетом условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная), возраста больного и тяжести течения пневмонии.

При выборе эмпирической антибактериальной терапии у больных ММ использовали те же принципы, что и при лечении пневмонии на фоне ХЛЛ.

Таблица Основные иммунологические показатели у больных ММ, перенес ших пневмонию (n=30).

№ Показатель Период разгара После разрешения пневмонии пневмонии Лейкоциты 109/л 8,8 ± 1,2 4,2 ± 0,5*** 1.

Лимфоциты, 2.

абс. 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0, 23,1 ± 1,2 42,9 ± 2,5*** % 3. Нейтрофилы, 73 ± 1,2 65 ± 2,4** % абс. 6,5 ± 1,1 2,6 ± 0,5** 4. Фагоцитоз, % 57,4 ± 1,6 57, 0 ± 1, 5. Фагоцитарный 4,0 ± 0,2 3,9 ± 0, индекс Т – лимфоциты, 6.

% 48,0 ± 3,5 52,1 ± 3, CD 18,7 ± 2,0 19,5 ± 1, CD 19,4 ± 1,2 20,5 ± 1, CD 0,96 ± 0,02 0,95 ± 0, CD4 /CD 7. В – лимфоциты, % 16,2 ± 2,7 15,7 ± 1, CD 12,2 ± 0,3 12,1 ± 0, CD Иммуноглобу 8.

лины, г/л 2,73 ± 0,2 2,72 ± 0, IgA 1,74 ± 0,06 1,75 ± 0, IgM 13,2 ± 1,7 13,9 ± 1, IgG Примечание: * - достоверность различий 0,05;

** 0,01;

*** 0, Таблица Газовый состав крови у больных ММ при присоединении пневмонии Показатель Больные ХЛЛ при осложнении Достоверность пневмонией (Р) Острый После период разрешения рСО2, мм рт. ст. 44,9±3,9 38,0±3,5 0, Па 5971±518 5054± рО2, мм рт. ст. 61,2±4,0 78,5±2,9 0, Па 8139±532 10440± Факторами, предрасполагающими к тяжлому, затяжному и атипичному течению пневмоний при ММ являются гранулоцитопе ния, вторичный иммунодефицит, который усугубляется при прове дении химиотерапии, почечная недостаточность, выраженные нарушения микрогемоциркуляции, регионарной вентиляции и пер фузии, пожилой возраст большинства больных, наличие сопутству ющей патологии у лиц пожилого возраста (ИБС, нарушения сердеч ного ритма, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ и т.д.).

Во всех случаях возникновения пневмонии у больных ММ, пытались определить е этиологию. До установления этиологиче ского диагноза и в случаях невозможности выявления возбудителя применяли эмпирическую антибактериальную терапию, с учетом условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпиталь ная), возраста больного и тяжести пневмонии.

Динамика основных клинических проявлений пневмонии у больных ММ сопоставлялась с динамикой аналогичных симптомов у пациентов 2-й контрольной группы. У больных ММ отмечались достоверные различия, по сравнению с больными 2-й контрольной группы, в разрешении кашля, повышения температуры, тахикардии, значительно была замедлена рентгенологическая динамика (Таблица 65). Учитывая, что при ММ в анализах крови имеет место ускорение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений пневмонии и ХОБЛ не учитывался.

Таблица 65.

Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ММ и во 2-й контрольной группе.

№ Клинические Основная 2-я контрольная проявления группа группа (n= 25) (n=16) Кашель 16±3,1* 7,3±2, Одышка 10,2±2,5 5,2±1, Выделение мокроты 12,3±2,3 9±1, Притупление 12±1,1 10±1, легочного звука Хрипы 15,2±2,8 7,3±1, Лихорадка 16,5±3,5** 6±0, Цианоз 10±2,4 5±0, Тахикардия 17,3±3,5* 9,0±1, Гипотония 5,9±1,1 3±0, 10 Рентгенологическая 35±6,1* 17,5±3, динамика Примечание:

- достоверность различий по сравнению с контролем * 0,05, **0,01, ***0, Отмечается высокая устойчивость пневмококка к гентами цину, цефалексину, оксациллину. У половины больных пневмококк сохраняет чувствительность к пенициллину, эритромицину, линко мицину, цефазолину, цефатоксиму. Гемофильная палочка сохраняет минимальную резистентность к линкомицину, эритромицину, амоксициллину, оксациллину, цефазолину, цефатоксиму;

отмечается значительная устойчивость к гентамицину, пенициллину. Золоти стый стафилококк сохраняет высокую резистентность к метицилли ну, пенициллину, линкомицину, карбенициллину. Среди грамотри цательных микроорганизмов встречается высокая резистентность к гентамицину, пенициллину, амоксициллину. Отмечается высокая чувствительность к ципрофлоксацину, цефатоксиму. Большинство грамотрицательных и грамположительных возбудителей оказались чувствительными к меропенему, фортуму, цефепиму, метициллину.

В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинической ситуацией и наличием фоновых заболеваний, составлен алгоритм эмпирического лечения пневмоний у больных ММ, в период до вы явления возбудителя и определения его чувствительности к анти биотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологиче ский диагноз пневмонии не представляется возможным (таблица 66).

Таблица 66.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.