авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ В.В. ...»

-- [ Страница 6 ] --

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у больных ММ Особенности Наиболее Препараты выбора Альтернативные нозологии актуаль- препараты ные воз будители Внебольничные Амоксициллин/клавуланат, Це- Цефатоксим, S. pneu пневмонии у фуроксим, Кларитромицин, Ази- Цефтриаксон, moniae, больных ММ, без тромицин, Спирамицин, Докси- Левофлоксацин, сопутствующих циклин, Клиндамицин Моксифлоксацин заболеваний Внебольничные Цефалоспорины III поколения 1) Амоксицил S. pneu пневмонии в со- (цефотаксим или цефтриаксон) в лин/ клавуланат в moniae, четании с ХОБЛ, комбинации с макролидами сочетании с мак S. aureus, у курильщиков, (кларитромицин, спирамицин, ролидами;

H. influen азитромицин, ровамицин) 2) Респираторные zae, фторхинолоны M. catarrh (левофлоксацин, alis моксифлоксацин) Внебольничные Цефалоспорины III – IV поколе- Респираторные S. pneu пневмонии у ний (лучше цефтриаксон, це- фторхинолоны moniae, больных ММ, с фоперазон) при необходимости в (Левофлоксацин, K. pneu почечной недо- сочетании с макролидами (кла- Моксифлокса moniae, статочностью ритромицин, спирамицин, азит- цин);

При нали E. coli, ромицин, ровамицин);

При нали- чии дрожжепо Enterobak чии дрожжеподобных грибов – добных грибов – ter, антимикотические препараты. антимикотиче H. influen ские препараты.

zae, P. aeru ginosa, Дрожже подобные грибы, Таблица 66 (продолжение) Госпитальные 1) Цефалоспорины III поколения При подозрении S. aureus, пневмонии (цефотаксим или цефтриаксон ) на P. aeruginosa – K. pneu в комбинации с аминогликози- антипсевдомо moniae, дами (амикацин, тобрамицин, надный -лактам E. coli, нетилмицин);

(цефтазидим, це Enterobak 2) Респираторные фторхинолоны фепим, имипе ter spp., (левофлоксацин, моксифлокса- нем, меропенем, H. influen цин) ± аминогликозиды;

дорипенем) в со zae, 3) Цефалоспорины IV поколения четании с ципро P. aeru (цефепим, цефоперазон/ сульбак- флоксацином или ginosa, там) или защищенные цефалос- аминогликози S. pneu порины в комбинации с ами- дом;

moniae, Дрожже- ногликозидами (при отсутствии При наличии де подобные ХПН) или фторхинолонами (ци- струкции и аб грибы, профлоксацин, левофлоксацин, сцедирования – моксифлоксацин);

1) защищенный 4) Амоксициллин / клавуланат в пенициллин сочетании с фторхинолонами (амоксициллин (ципрофлоксацин, левофлокса- /клавуланат, ти цин, моксифлоксацин);

карциллин При наличии дрожжеподобных /Клавуланат, пи грибов – антимикотические пре- перациллин / та параты (амфотерицин В, флуко- зобактам) в соче назол, вариконазол) тании фторхи нолоном ± ван комицин;

2) Цефоперазон/ сульбактам ± ванкомицин;

Госпиталь- 1. Монотерапия: карбапенемы При ухудшении S. pneu ные пневмонии у или цефоперазон/сульбактам состояния боль moniae, больных ММ на 2. Комбинированная терапия: ного или появле S. aureus фоне агранулоци- Цефалоспорины III-IV поколе- нии новых очагов K. pneu тоза ний (цефтазидим, цефоперазон, на рентгено moniae, цефтриаксон, цефепим, цефопе- граммах – E. coli, разон/сульбактам) в комбинации дополнительно Enterobak с аминогликозидами (амикацин, назначение ван ter spp., тобрамицин, нетилмицин) (при комицина, амфо H. influen отсутствии ХПН) или респира- терицина В или zae, торные фторхинолоны (лево- флуконазола.

P. aure флоксацин, моксифлоксацин);

ginosa, Дрожже- Препараты ГКС и ГМКС факто подобные ров;

грибы, При наличии дрожжеподобных часто воз- грибов – антимикотические пре будителя параты (амфотерицин В, флуко выявить не назол, вариконазол) удается На аутопсии ткань легких при наличии пневмонии содержа ла разного размера очаги уплотнения, чаще в нижних долях. Гисто логическое исследование легких больных умерших с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови выявляло чередо вание участков острой и хронической эмфиземы, ателектазов с группами альвеол, содержащими застойно-воспалительное содер жимое (сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы, в большом количестве, альвеолярные макрофаги и слущенный эпителий) (рис.

47). На обширных участках просветы альвеол и мелких бронхов бы ли заполнены фибрином. Местами отмечены очаги расплавления ле гочной ткани с формированием абсцессов. В трех наблюдениях сформировавшиеся полости абсцессов были заполнены грибковым мицелием. Другая гистологическая картина диагностирована у больных погибших при явлениях гранулоцитопении. У таких боль ных в легких преобладала экссудация, без формирования воспали тельного вала. В альвеолах выявляли содержимое серозного или ге моррагического характера в сочетании с разрастанием колоний мик робов, реже мицелия грибов, альвеолярные макрофаги и очень не значительное количество гранулоцитов (в ряде случаев гранулоциты вообще отсутствовали) (рис. 48).

В качестве примера приводим две выписки из архивных историй болезни.

Больная П. 1942 г.р. Диагноз: «множественная миелома, диффузно-очаговая форма, синтезирующая РIgG, IIIА стадия» – выставлен в 2000 г. При поступлении в миелограмме 46% плазма тических клеток. В иммунограмме повышение IgG до 75 г/л. На рентгенограммах плоских костей множественные деструкции, па тологические переломы ребер. При первичном поступлении прово дилась терапия по протоколу М2 – VBMCP. Состояние и самочув ствие улучшились. Достигнута фаза «плато», которая сохранялась до 2004 г. В 2004 г. рецидив заболевания, дальнейшее лечение полу чала по протоколу VMCP/VBAP. Достигнута вторая фаза «плато», сохранявшаяся до 2005 г. В 2005 г. второй рецидив – значительно усилился болевой синдром вследствие выраженного остеодеструк тивного процесса, появилась определяемая визуально деформация грудной клетки. Осенью 2005 г. присоединилась ХПН (заболевание перешло в стадию IIIВ). В дальнейшем получала лечение по прото колам, содержащим циклофосфан, и протоколу VAD. Но стойкого клинического эффекта уже не отмечалось. Почечная недостаточ ность прогрессировала (повышение креатинина до 900 мкм/л, моче вины до 30 мкмоль/л). 8 июня 2006 г. поступила в стационар в тя желом состоянии. Предъявляла жалобы на кашель со скудным от делением мокроты, повышение температуры до 39С, одышку в по кое и при физической нагрузке, сильную слабость, утомляемость, тошноту, периодически рвоту, понос, жажду, снижение диуреза.

При объективном осмотре кожный покров сухой, дряблый с гемор рагиями различной давности. Грудная клетка деформирована.

Аускультативно в легких жесткое дыхание, в нижних отделах сле ва выслушивались влажные разнокалиберные хрипы. Границы серд ца расширены, тоны приглушены. Артериальное давление 180/ мм.рт.ст. Язык обложен, живот вздут. При рентгенографии лег ких (8.06.2006) выявлены двусторонний гидроторакс, усиление сосу дистого рисунка, пневмосклероз, эмфизема, слева в 10-м сегменте нижней доли инфильтрация (расцененная как левосторонняя ниж недолевая сегментарная пневмония). Клинический анализ крови:

гемоглобин – 57 г/л, эритроциты – 2,0 1012/л, тромбоциты – 109/л, лейкоциты – 9,0 109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядер ные – 75%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ – 75 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, креатинин – 950 мкмоль/л, мочевина – 35 мкмоль/л, кальций – 3, ммоль/л. В анализе мочи – белок 8 г., при проведении пробы выявлен белок Бенс-Джонса. В оценке тяжести состояния на первое место выступали признаки прогрессирования ХПН и пневмония, которая также была расценена как осложнение почечной недостаточно сти. В посевах мокроты возбудителя выявить не удалось, брон хоскопия не была выполнена ввиду тяжелого состояния больной.

Проводилось лечение почечной недостаточности, были назначены антибиотики широкого спектра действия, иммуномодулирующая терапия и т.д. Несмотря на проводимое лечение 15.08.2006. был констатирован летальный исход. Непосредственной причиной смерти явилось наличие ХПН и ее осложнений, в том числе и пнев монии.

При патологоанатомическом исследовании выявили следу ющие изменения. Масса легких была существенно выше нормы (1800г). Жидкость, обусловленная гипергидратацией обнаружена в обеих плевральных полостях. Уже при макроскопическом исследо вании выявлен отек легких. Ткань легких на ощупь была тестоватой консистенции, содержала очаги уплотнения в нижней доле левого легкого. Диагностирована полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого. Гистологическое исследование: выявлены лим фоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей в межаль веолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в подсли зистой бронхов и в перибронхиальных пространствах, проявления легочного парапротеиноза, уремический пневмонит, кальциноз, пневмосклероз. Гистологическое исследование нижней доли левого легкого выявило чередование участков острой и хронической эмфи земы, ателектазов с группами альвеол, содержащими застойно воспалительное содержимое (сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы с примесью макрофагов и слущенного эпителия). На обширных участках просветы альвеол и мелких бронхов были запол нены фибрином. Местами отмечены очаги расплавления легочной ткани с формированием абсцессов.

В данном случае к летальному исходу привело наличие ХПН как осложнение основного заболевания (ММ) и присоединение пнев монии, которая является осложнением почечной недостаточности.

Больная Б. 1939 г. Диагноз «множественная миелома, диф фузно-узловая форма, синтезирующая РIgG, IIIА стадия» – выстав лен в 2003 г. Получала лечение по протоколу МР. Была достигнута фаза «плато», которая сохранялась до 2005 г. В ноябре 2005 г. ре цидив заболевания. Проведен один курс лечения по протоколу М2 – VBMCP. Через 3 дня, после окончания курса развился тяжелый агранулоцитоз (15.11.2005). Клинический анализ крови: гемоглобин – 86 г/л, эритроциты – 2,8 1012/л, лейкоциты – 0,2 109/л, тромбо циты – 40 109/л, СОЭ – 67 мм/ч. Биохимический анализ крови: об щий белок – 85 г/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – мкмоль/л, кальций – 2,5 ммоль/л. Клинический анализ мочи без пато логии. 17.11.2005 г. отметила повышение температуры тела до 39 40С, сухой кашель, одышку в покое. При объективном осмотре отмечены бледность кожного покрова, умеренно выраженный ге моррагический синдром. При перкуссии над правым легким ниже уг ла лопатки определяется притупление легочного звука. Там же от мечено усиление голосового дрожания. Аускультативно: в нижних отделах правого легкого по задней поверхности определяется ослабление дыхания, над другими отделами легких дыхание везику лярное. Хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены, на вер хушке выслушивался систолический шум. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Артериальное давление 90 и 50 мм.рт.ст. Диурез поло жительный. При проведении традиционного рентгенологического исследования отмечены эмфизема легких, усиление легочно сосудистого рисунка, очаговых и инфильтративных теней не выяв лено. При КТ диагностировали инфильтрат малых размеров в ниж ней доле правого легкого. КЩС и газовый состав крови от 28.05.96г.: рН - 7,323;

рСО2 - 48,6 мм.рт.ст.;

рО2 - 54,4 мм.рт.ст.;

О2 sat -79,3%;

О2 cont - 12,7 vol%;

АаDO2 - 44,9 mm Hg. Выставлен диа гноз пневмонии с локализацией в нижней доле правого легкого, тя желое течение. Из мокроты выделить возбудителя в патогенном титре не удалось. Бронхоскопия из-за тяжести состояния не про водилась. Назначены антибиотики широкого спектра действия, проводилась иммуномодулирующая, антимикотическая и дезинток сикационная терапия. С первого дня диагностики пневмонии был назначен нейпоген. На 3-й день после начала инъекций нейпогена (21.11.2005) количество гранулоцитов в периферической крови ста ло увеличиваться. 25.11.2005 г. их количество превысило 1109/л, после чего отмечена нормализация температуры и улучшение со стояния больной. Но после 25 ноября в нижних отделах правого лег кого стали выслушиваться влажные хрипы и отделяться мокрота.

На рентгеновском снимке от 30.11.2005 г. диагностирована поли сегментарная пневмония с локализацией в нижних отделах правого легкого. Количество лейкоцитов достигло 3 109/л – 5.12.2005г. К концу 4-й недели от возникновения воспалительного очага в легком основные клинические проявления пневмонии были купированы. Но инфильтрация на рентгенограммах разрешилась только к концу 7 й недели.

На основании изучения клинико-морфологических особен ностей течения пневмоний у больных ММ, можно сделать заключе ние:

1. Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (33 пациента из 123 обследованных – 26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии ХПН и/или агрануло цитоза. В 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение.

2. Диагностика пневмоний у больных ММ, протекающих на фоне агранулоцитоза, значительно затруднена. Вследствие дефицита гранулоцитов у этих пациентов в легких не формируется четкий воспалительный фокус, дающий классическую физикальную и рент генологическую картину. В большинстве случаев пневмонии при агранулоцитозе дебютируют клиникой бактериально-токсического шока. В диагностике пневмонии значительную помощь оказывает компьютерная томография.

3. У больных ММ установлен высокий процент возникнове ния нозокомиальных пневмоний (39%).

4. Тяжелому, затяжному и атипичному течению пневмоний у больных ММ способствуют гранулоцитопения, вторичный иммуно дефицит, значительные нарушения эндобронхиальной микрогемо циркуляции, легочной вентиляции и перфузии, почечная недоста точность, сопутствующая патология.

5. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в ста ционаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клини ко-патогенетической ситуацией, наличием осложнений и фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ММ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

Рис. 47. Пневмония у больного ММ, с количеством лейкоцитов в пе риферической крови – 5,9109/л. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. 240.

Рис. 48. Пневмония у больного ММ, на фоне агранулоцитоза.

Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 6.2. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при множественной миеломе Среди 123 обследованных больных с ММ хроническая об структивная болезнь легких (ХОБЛ) диагнострована у 20 (16,3%), из них 18 мужчин и 2 женщины. Средний возраст – 59,0±2,5 лет. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. Диагноз ХОБЛ 20 паци ентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ММ. Продолжительность ХОБЛ от 5 до лет. В I группе диагностировано 5, во II группе – 13, в III – 2 пациен та с ХОБЛ.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были ка шель, выделение мокроты (преимущественно слизисто-гнойного или гнойного характера), одышка, потливость, слабость, быстрая утом ляемость. Кашель беспокоил пациентов в течение всех суток, но был более выражен по утрам, часто был приступообразного характера.

Мокрота была обильной или скудной, слизисто-гнойной или гной ной. Для всех 20 человек была характерна выраженная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц. Большинство па циентов отмечали усиление одышки при физической нагрузке. Ос новные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ приведены в таблице 67. При этом учитывалось, что такие симптомы как сла бость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость, одышка могут быть проявлением ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие интоксикации и анемии (II и III группы). Тя желая одышка развивается у больных с нефрогенным отеком легких.

Но на поздних этапах развития ММ, в большинстве случаев, имеют место и другие признаки прогрессирования опухоли. Характерная эмфизематозная деформация грудной клетки в большинстве случаев являлась проявлением ХОБЛ. Но у больных миеломой в III стадии может сформироваться выраженная деформация грудной клетки вследствие остеодеструктивного процесса. Поэтому при диагности ке ХОБЛ у этих больных в первую очередь следует учитывать такие клинические проявления как кашель с выделением мокроты и аускультативные данные.

Для больных ММ I группы (IА, IIАстадии) а также для боль ных в стадии ремиссии и стабильного плато симптомы опухолевой интоксикации и тяжелая анемия не характерны, поэтому в данных ситуациях одышку, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость следует объяснять наличием ХОБЛ.

Обострение бронхообструктивного процесса у многих боль ных ХОБЛ ассоциированной с ММ развивалось после проведения цитостатической терапии, на фоне гранулоцитопении. В 3 случаях у таких больных после проведения цитостатической терапии (прото колы полихимиотерапии, включающие глюкокортикоиды) диагно стировали пневмонию с тяжелым и затяжным течением.

При обострении ХОБЛ у больных ММ оценивали тяжесть обоих заболеваний. В большинстве случаев ведущими на этот мо мент были симптомы бронхообструктивного процесса (за исключе нием больных с почечной недостаточностью). В подобных ситуаци ях в начале проводили лечение ХОБЛ и только после достижения ремиссии ХОБЛ назначали цитостатическую терапию.

Таблица 67.

Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ.

Симптом Количество больных (n=20) Кашель Одышка Выделение мокроты: 1. Слизисто-гнойная 2. Гнойная Слабость Потливость Повышение t Быстрая утомляемость Симптомы интоксикации Цианоз Хрипы: 1. сухие 2. влажные Жесткое дыхание Ослабленное дыхание Диагностическая бронхоскопия была проведена 15 больным с ХОБЛ протекающей на фоне ММ. У 4 человек был выявлен двух сторонний диффузный эндобронхит I степени, у 6 – II степени и у – III степени.

Средние показатели ФВД, регистрируемые методом спиро графии, у больных ХОБЛ и ММ (ЖЕЛ – 53,9±3,0;

ОФВ1 – 48,9±3,2;

ИВТ – 50±4,5%Д, ПОСвыд – 34,8±4,0;

МОС25 – 32,7±3,6;

МОС50 – 30,8±2,6;

МОС75 – 38,9±2,8 %Д) не имели достоверных различий с показателями 3-й контрольной группы (больные ХОБЛ без сопут ствующего гемобластоза).

В соответствии со спирометрической классификацией тяже сти ХОБЛ в зависимости от показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ [262, 322] в основной группе диагностировано 9 больных II (среднетяже лой), 7 больных III (тяжелой) и 4 больных IV (крайне тяжелой) ста дий, что в процентном соотношении соответствовало больным 3-й контрольной группы (45, 35 и 20%).

Изучение величины бронхиального сопротивления методом пневмотахографии у больных ХОБЛ протекающей на фоне ММ по казало значительное увеличение Raw по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (здоровые) и незначительное увеличение по сравнению с данными больных ХОБЛ без сопут ствующего лимфопролиферативного заболевания (таблица 68). Раз личие показателей величины бронхиального сопротивления у паци ентов основной и 3-й контрольной групп объясняется тем, что у больных ММ II и III групп исходно эти показатели несколько выше вследствие специфических бронхолегочных проявлений миеломы и хронической почечной недостаточности (глава 4.2.).

При проведении пикфлоуметрии в среднем в утренние часы показатели ПСВ составляли 46% от должного, в вечернее время 51%. Достоверных различий показателей ПСВ и ее суточных коле баний у больных основной и 3-й контрольной групп не отмечено.

Таблица 68.

Показатель ХОБЛ + ММ Контроль 3-я контрольная (основная группа;

группа (n=30) n=20) ( n=20) На вдохе 5,6±0,13;

2,8±0,1 4,8±0, Р10,001;

Р20, На выдохе 5,8±0,15;

3,0±0,06 5,0±0, Р10,001;

Р20, Показатели бронхиального сопротивления (см.вод.ст/л/сек) у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ.

Примечание: Р1 – достоверность различий между показателями ос новной и контрольной групп, Р2 – основной и 3-й контрольной груп пами.

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 10 больным ХОБЛ ассоциированной с ММ (2 больных из I, 7 из II, 1 из III групп) выполнена эндобронхи альная ЛДФ на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК - 02. У всех больных диагностировали значительные наруше ния микроциркуляторного кровотока. ПМ, характеризующий состо яние перфузии тканей, был значительно снижен (Р0,001). Значения были ниже показателей контроля (Р0,01). Кv оказался значитель но выше контроля (Р0,001). Таблица 69. Выявлены достоверные корреляционные связи между интенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r = - 0,52;

Р0,05), между снижением ОФВ1 и снижением ПМ (r = 0,48;

Р0,05). Но при этом необходимо иметь ввиду, что при ММ выявлены высокие обратные корреляционные связи между уровнем сывороточного парапротеина и снижением ПМ (r = - 0,8, Р0,01), между длительностью заболевания (ММ) и снижением ПМ (r = - 0,64, Р0,01), между повышением уровня креа тинина крови и снижением ПМ (r = - 0,5, Р0,05). При ММ важным фактором способствующим нарушению микроциркуляции является гипервискозность крови.

Таблица 69.

Характеристика ЛДФ-показателей в проксимальных отделах бронхов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ (М±m) Показа- Контроль Больные ХОБЛ, тели ассоциированной с ММ (n=20) (n=10) До лечения Через месяц после лечения ПМ, ПЕ 82,3±5,3 30,39±3,2;

35±3,4 ;

Р10,001 Р10,001;

Р20,, ПЕ 10,7±0,5 8,6±0,4;

8,8±0,3 ;

Р10,01 Р10,01;

Р20, Кv, % 13,8±1,2 35,37±4,5;

29,2±3,0 ;

Р10,001 Р10,001;

Р20, Аэ, ПЕ 3,9±0,4 2,4±0,13;

2,6±0,22;

Р10,05 Р10,01;

Р20, Ан, ПЕ 3,2±0,7 5,5±0,8;

5,5±0,8;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Ам, ПЕ 3,6±0,8 5,4±0,7;

5,0±0,6 ;

Р10,001 Р10,05;

Р20, Ад, ПЕ 3,7±0,5 6,12±0,6;

5,7±0,5;

Р10,01 Р10,01;

Р20, Ас, ПЕ 3,4±0,4 2,5±0,13 ;

2,53±0,1;

Р10,05 Р10,05;

Р20, Примечание: В таблицах 69 и 70 Р1 – достоверность различий между показателями основной и контрольной групп, Р2 – между показате лями основной группы до и после лечения ХОБЛ При проведении амплитудно-частотного анализа допплеро грамм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне, у боль ных ХОБЛ оказались ниже контрольных значений (Р0,001). Это можно объяснить исходным снижением колебаний в данном диапа зоне у больных II и III групп, вне присоединения БОД. Снижение эндотелиальных колебаний отмечается и у больных с тяжелым тече нием ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза [238].

Амплитуды колебаний в Н-диапазоне, в отличие от анало гичных у больных ММ, вне присоединения БОД, были повышены, что объясняется их увеличением при ХОБЛ [238]. Амплитуда коле баний в М-диапазоне по сравнению с контролем достоверно не из менялась. Отмечено существенное повышение колебаний в дыха тельном диапазоне. Увеличение амплитуды дыхательной волны свидетельствует о снижении микроциркуляторного давления и ухудшении оттока крови из микроциркуляторного русла. Поскольку у больных ММ, вне присоединения БОД, не отмечено повышения нейрогенной и дыхательной амплитуд, их увеличение следует объ яснить изменениями бронхиального дерева при ХОБЛ. Амплитуда колебаний в С-диапазоне, приносящихся в микроциркуляторное русло из артерий, была уменьшена по сравнению с контролем. Сни жение амплитуды колебаний в данном диапазоне указывает на сни жение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло.

Это может иметь место вследствие гипервискозности плазмы у больных ММ, т.к. в процессе опухолевой прогрессии диагностиро вано снижение амплитуд колебаний в С-диапазоне (глава 4). У больных ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза амплитуды сер дечных колебаний не изменяются [238].

Через 4 недели после начала терапии ХОБЛ, этим больным повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ (таблица 69). ПМ оставался значительно сниженным. Значения и Кv не претерпева ли значительных изменений. Амплитуды колебаний во всех диапа зонах достоверно не изменялись. Значительные изменения микро циркуляторного кровотока в слизистой проксимальных бронхов у больных ХОБЛ ассоциированной с ММ сохранялись, даже в случае улучшения бронхоскопической картины (таблица 69). Это может быть обусловлено, в первую очередь, наличием синдрома повышен ной вязкости крови, при котором изначально имеют место значи тельные нарушения микрогемоциркуляции. У больных ММ, без со путствующего бронхообструктивного процесса, значительно сниже ны ПМ и Ас.

Исследован газовый состав крови у больных ХОБЛ ассоции рованной с ММ. Отмечено увеличение рСО2 (49,6±1,7 мм.рт.ст;

Р0,001), снижение рО2 (64,2±1,5 мм.рт.ст.;

Р0,001) и рН (7,365±0,004;

Р0,001) капиллярной крови по сравнению с контро лем. Показатели рО2 и рН основной группы были ниже аналогичных показателей в 3 контрольной группе (69,1±0,9;

Р0,05 и 7,38±0,006;

Р0,05 соответственно), что можно объяснить снижением их у боль ных ММ.

Лечение обострений ХОБЛ у больных ММ проводилось по тем же правилам, что и лечение ХОБЛ при ХЛЛ. Динамика клини ческих проявлений ХОБЛ в стадию обострения у больных ММ со поставлялась с динамикой этих показателей у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (3-я контрольная группа). Так как при ММ, в анализах крови имеет место значительное ускорение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений ХОБЛ не учиты вали. У больных ХОБЛ и ММ, по сравнению с 3-й контрольной группой, значительно дольше сохранялись слабость, лейкоцитоз и нейтрофиллез (Таблица 70).

Ведущими причинами, способствующими тяжелому и за тяжному течению обострений ХОБЛ являются: выраженный вто ричный иммунодефицит, в первую очередь «синдром недостаточно сти антител»;

проводимые курсы химиотерапии и глюкокортикоид ной терапии, усугубляющие иммунодефицит;

наличие бронхолегоч ных проявлений ММ (плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация легких, бронхов и плевры, парапротеиноз, амилоидоз, пневмофиб роз, компенсаторная локализованная эмфизема);

нарушение эндоб ронхиальной микрогемоциркуляции и легочной перфузии;

наруше ние экскурсии грудной клетки и диафрагмы, вследствие остеоде структивного процесса.

Из 123 больных ММ у 20 пациентов по данным клинических, рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографи ческих исследований было диагностировано хроническое легочное сердце (ХЛС). Причиной развития ХЛС у них явилось длительное течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Во всех случаях диагноз ХОБЛ выставлен от 5 до 20 лет назад. При сборе анамнеза удалось выяснить, что первые клинические признаки обструкции легких у большинства этих больных были выявлены за долго до постановки диагноза ХОБЛ. У 18 пациентов по клиниче ским и рентгенологическим данным имела место эмфизема легких, у 14 диффузный пневмосклероз.

Таблица 70.

Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных основной и 3-й контрольной групп Симптом Длительность сохранения Р симптома (дни) 3 контр. группа Больные ММ (n=25) (n=15) Кашель 11,9±1,8 13,8±1,8 0, Одышка 2,7±0,5 2,9±0,8 0, Выделение 8,5±1,5 8,6±1,0 0, мокроты Хрипы 7,0±1,0 7,2±0,9 0, Слабость 6,2±0,9 10,8±1,1 0, Потливость 6,9±1,0 7,0±1,1 0, Повышение 5,2±0,9 6,0±1,0 0, температуры Лейкоцитоз 7,9±0,8 10,8±1,2 0, Нейтрофиллез 7,9±0,8 10,8±1,2 0, Компенсированное легочное сердце диагностировано у 14 и декомпенсированное у 6 человек. У больных с компенсированным ХЛС преобладал симптомокомплекс хронической дыхательной не достаточности: одышка, утомляемость при физической нагрузке, цианоз. Важную роль в своевременной диагностике ХЛС у этих па циентов играли данные целенаправленного физикального, лабора торного и инструментального (электрокардиография, ЭХОКГ, ИДКГ, рентгенография) обследования больного. При проведении этих методов исследования выявляли те же характерные проявле ния ХЛС, что и при диагностике легочного сердца у больных ХЛЛ (глава 5). Клиника декомпенсированного легочного сердца характе ризовалась присоединением к дыхательной недостаточности право желудочковой сердечной недостаточности: отеки, набухание шей ных вен, пульсация печени, положительный симптом Плеша. Уве личение печени при ММ может являться проявлением основного за болевания, поэтому расценивать гепатомегалию только как признак декомпенсации ХЛС в данной ситуации не представляется возмож ным. Таблица 71.

Таблица Клинические проявления ХЛС у больных ММ № Клинический симптом Количество больных 1 Усиленный разлитой сердечный толчок в прекардиальной области 2 Тахикардия 3 Акцент II тона над легочной артерией 4 Усиленный I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с верхушкой сердца 5 Усиленный II тон над мечевидным отростком в точке прикрепления IV – V ребер к грудине справа по сравнению с основанием сердца 6 Эпигастральная пульсация 7 Цианоз 8 Расширение правой границы относит. тупости сердца 9 Смещение кнутри до срединной линии тела правой границы абсолютной тупости сердца 10 Толчок правого желудочка в IV – V межреберьях слева у края грудины 11 Пресистолический и протодиастолический галоп в зоне аускультации трехстворчатого клапана или правого желудочка 12 Одышка 13 Утомляемость при физической нагрузке 14 Увеличение печени 15 Отеки нижних конечностей 16 Набухание шейных вен 17 Пульсация печени 18 Положительный симптом Плеша 19 Систолический шум у основания грудины 20 Нарушения со стороны ЦНС 21 Олигоурия 22 Никтурия Больные, у которых, по данным ЭХОКГ и ИДКГ, была диа гностирована ЛГ, разделены на четыре подгруппы: подгруппа А – 14 больных ММ и ХОБЛ с компенсированным ХЛС;

подгруппа Б – 6 пациентов у которых диагностировано декомпенсированное ХЛС;

подгруппа В - 18 больных ММ без сопутствующего бронхообструк тивного процесса, но с наличием признаков ЛГ;

подгруппа Г – больных ММ с наличием ХПН и ЛГ. В подгруппе В в развитии ЛГ играют роль: нарушение экскурсии грудной клетки и диафрагмы;

специфическое миеломатозное поражение легких, бронхов, плевры;

тяжелое течение инфекционной бронхолегочной патологии;

реоло гические нарушения в сосудах МКК, вследствие парапротеинемии;

дистрофия миокарда. В подгруппе Г ко всем вышеперечисленным факторам присоединяются уремические поражения легких и сосудов МКК. Для сравнения проведено ультразвуковое исследование серд ца 50 больным ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего лимфопролифера тивного заболевания. Эти пациенты составили дополнительные кон трольные подгруппы: 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в ста дии компенсации (контрольная подгруппа АКОНТ), 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа БКОНТ).

ТМПСПЖ во всех подгруппах превышала аналогичный пока затель контроля. При этом толщина миокарда ПЖ у пациентов с компенсированным ЛС (подгруппа А) была значительно больше чем во всех остальных подгруппах (Р0,001). КДРПЖ во всех подгруппах достоверно отличался от показателя в контроле и был максималь ным у больных с декомпенсированным ХЛС (подгруппа Б), превы шая показатели остальных подгрупп. Показатели ТМПСПЖ и КДРПЖ в подгруппах А и АКОНТ, Б и БКОНТ (пациенты с компенсированным и декомпенсированным ХЛС ассоциированной с ММ и без сопут ствующего гемобластоза) не имели достоверных различий между собой (Р0,05). Таблица 72.

При исследовании функциональной способности правых от делов сердца у больных подгруппы А отмечено увеличение КДО ПЖ (Р 0,001), КСО ПЖ (Р 0,001), снижение ФВ ПЖ (Р 0,001).

УИ ПЖ и СИ ПЖ существенно не изменялись. Исследование транстрикуспидального кровотока выявило нарушение диастоличе ской функции ПЖ. По сравнению с контролем была снижена ЕТК (Р0,05). Значительно повышена АТК (Р 0,001). Выявлено сниже ние Е/А ТК (Р 0,001). По сравнению с подгруппой АКОНТ, у боль ных ММ достоверно увеличена АТК (Р 0,001), вследствие увеличе ния ЧСС, и соответственно снижено соотношение Е/А (Р 0,001).

Таблица 72.

У больных с декомпенсированным ХЛС на фоне ММ (под группа Б) были значительно увеличены КДО (Р 0,001) и КСО (Р 0,001) ПЖ;

значительно снижены ФВ ПЖ (Р 0,001), УИ ПЖ (Р 0,01), СИ ПЖ (Р0,05). У больных подгруппы Б выявлено достовер ное снижение ЕТК (Р 0,01), увеличение АТК (Р0,001) и уменьше ние соотношения Е/А (Р 0,001). По сравнению с подгруппой БКОНТ диагностировано увеличение АТК (Р 0,001), что объясняется увели чением ЧСС, и соответственно снижение соотношения Е/А (Р 0,001).

В подгруппе В (ММ IIIА стадии, без сопутствующей ХОБЛ) по сравнению с показателями здоровых лиц отмечено повышение СИПЖ (Р0,05), что можно объяснить гипертрофией миокарда и учащением ЧСС у больных ММ. Констатировано увеличение АТК (Р0,001) и уменьшение отношения Е/А (Р 0,001). Таблица 72.

В подгруппе Г (ММ осложнившаяся почечной недостаточно стью, без сопутствующей ХОБЛ) отмечено достоверное, по сравне нию с контролем, повышение КДО и КСО правого желудочка (Р 0,05). Фракция выброса достоверно снижена (Р0,05). Отмечено по вышение СИ ПЖ (Р0,001). Данные изменения обусловлены разви тием дистрофии миокарда поздних этапах опухолевой прогрессии при ММ. У больных подгруппы Г диагностировано достоверное снижение ЕТК (Р 0,001), увеличение АТК (Р0,001) и уменьшение соотношения Е/А (Р 0,001). (Таблица 72).

При исследовании сократительной способности левого же лудочка у больных подгруппы А (компенсированное ХЛС) диагно стировано достоверное, по сравнению с контролем повышение АМК (0,54±0,03 м/с;

Р0,001), и снижение соотношения Е/А (1,11±0,06;

Р 0,001). Достоверных различий показателей ЛЖ у больных под групп А и АКОНТ не выявлено. В подгруппе Б (декомпенсированное ХЛС), диагностировано снижение сократительной способности ЛЖ.

По сравнению с контролем, были достоверно увеличены КДО и КСО ЛЖ (143,9±6,0;

Р0,05 и 60,8±3,5 мл;

Р0,01), снижены ФВЛЖ (59,8±2,9%;

Р0,01), УИЛЖ (35,3±1,5;

Р0,05), СИЛЖ (2,8±0, л/мин/м2;

Р0,05). Отмечено снижение ЕМК (0,43±0,02;

Р0,001 м/с), увеличение АМК (0,56±0,03 м/с;

Р0,001) и снижение соотношения Е/А (0,77±0,05;

Р0,001). По сравнению с подгруппой БКОНТ у боль ных подгруппы Б имеются достоверные различия показателей АМК (0,56±0,03 м/с), за счет учащения ЧСС у больных ММ, и отношения Е/А (0,77±0,05). У больных подгруппы В увеличивается АМК (0,53±0,02 м/с;

Р0,001), снижается соотношение Е/АМК (1,04±0,05;

Р0,001), т.е. имеет место диастолическая дисфункция ЛЖ. Увели чивается СИЛЖ (3,7±0,2 л/мин/м2;

Р0,01), вследствие увеличения ЧСС. Выраженная дилатация ЛЖ диагностирована при наличии по чечной недостаточности (подгруппа Г). Это объясняется уремиче ским поражением миокарда и выраженным анемическим синдромом у данных пациентов. У больных подгруппы Г отмечено достоверное, по сравнению с контролем, увеличение КДО (149±8 мл;

Р0,05) и КСО ЛЖ (65±7,5 мл;

Р0,05), СИЛЖ (4,1±0,25 л/мин/м2;

Р0,001), АМК (0,58±0,02 м/с;

Р0,001), снижаются ФВЛЖ (56±2,5%;

Р0,001), ЕМК (0,5±0,02 м/с;

Р0,05) и Е/А (0,9±0,04;

Р0,001).

Таким образом, у больных ММ, без почечной недостаточно сти, диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ. При присо единении ХПН, развивается дилатация ЛЖ и нарушается его сокра тительная способность. У больных ММ с компенсированным ХЛС диагностировано нарушение диастолической функции ЛЖ. При де компенсации ХЛС развивается значительная дилатация ЛЖ, сниже ние его сократительной способности, систолической и диастоличе ской функций.

У больных подгруппы А зарегистрировано увеличение тол щины диафрагмы (Р 0,001). Купол диафрагмы был уплощен, эхоструктура была неоднородной. Уменьшилась подвижность диа фрагмальной мышцы не только при форсированном (Р 0,001), но и при спокойном дыхании (Р 0,001). У больных подгруппы Б купол диафрагмы, при ультразвуковом исследовании был нечеткий, мел коволнистый, эхоструктура диффузно-неравномерная с очаговыми включениями. Толщина диафрагмальной мышцы не превышала по казатель контроля (Р0,05). В этой подгруппе значительно умень шилась подвижность диафрагмы, ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании (Р 0,001). (Таблица 73).

Таблица Показатели гемодинамики МКК у больных ММ с легочной гипертензией Показа- Конт- Компенсированное Декомпенсированное Под- Под тели роль ХЛС ХЛС группа В группа Г Подгр- Подгр Подгр- Подгр- (n=17) упппа А уппа уппа (n=9) -уппа АКОНТ Б БКОНТ (n=14) (n=25) (n=6) (n=25) СрДЛА, 29±1,5 28,6± 32,4±4, 14,99 30,2 22,15 23, мм. рт. ст. ±0,61 Р10,001;

Р10,001;

±1,3 ±0,5 ±0, 1, Р20,05 Р20,05 Р10,01 Р 0, ТМПСПЖ 0,62±0,05 0,62± 0,47±0, 0,38 0,46 0,44 0, см. ±0,01 Р10,001;

Р10,001;

±0,02 ±0,01 ±0, 0, Р20,05 Р20,05 Р10,001 Р 0, КДРПЖ, 2,8±0,04 2,7± 3,1±0,1 3,0± 2,29 3,0 2, см. ±0,14 Р10,001;

Р10,001;

±0,14 ±0,06 0,03;

Р 0, Р20,05 Р20,05 Р10,05 0, КДО ПЖ, 132,8±3,2 143,5±3, 111,7 132,2 143,2 117 124, мл ±3,65 Р10,001;

±3,0 Р10,001;

±4,0 ±2,5 ±4, Р20,05 Р20,05 Р10,05 Р10, КСО ПЖ, 63,9±2,8 63,2± 84,5±3, 44,5 84,3 48,1 54, мл ±2,66 Р10,001;

Р10,001;

±3,5 ±2,5 ±3, 2, Р20,05 Р20,05 Р10,05 Р10, УИ ПЖ, 38,5±1,5 38,2± 33,8±1, 40,0 32,1 42,1 мл/м2 ±1,8 Р10,05;

Р10,01;

±1,0 ±1,6 ±1, 1, Р20,05 Р20,05 Р10,05 Р10, СИ ПЖ 3,0±0,04 3,0± 2,8±0,06 3,4± 3,0 2,75 3, л/мин/м2 ±0,06 Р10,05;

Р10,05;

±0,05 ±0, 0,02 0,09;

Р Р20,05 Р20,05 Р10,05 0, ФВ ПЖ 48±1,9 50,6± 40,8±2, 59,7 41,4 57,9 53, ±1,68 Р10,001;

Р10,001;

±2,0 ±1,6 ±1, (%) 1, Р20,05 Р20,05 Р10,05 Р10, Е ТК, 0,45±0,03 0,46± 0,42±0, 0,57 0,43 0,51 0, м/с ±0,02 Р10,05;

Р10,01;

±0,03 ±0,04 ±0, 0, Р20,05 Р20,05 Р10,05 Р 0, А ТК, 0,38± 0,56 ±0, 0,35 0,54 0,42 0,52 0, м/с ±0,0 ±0,035 Р10,001;

±0,03 ±0,015 ±0, 0, Р10,001;

Р20,001 Р10,001 Р Р20,001 0, Е/А 0,83±0,03 1,21± 0,75±0, 1,62 1,02 1,0 0, ±0,05 Р10,001;

Р10,001;

±0,03 ±0,05 ±0, 0, Р20,001 Р20,001 Р1 Р 0,001 0, Примечание: в таблицах 72-73 Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем;

Р2 – достоверность различий между показателями основной и дополнительной контрольной под групп.

Результаты проведенного исследования позволили просле дить развитие изменений функционального состояния диафрагмы у больных ММ и ХОБЛ на разных этапах формирования ХЛС. Увели чение толщины диафрагмы, уменьшение ее подвижности при фор сированном дыхании свидетельствуют о прогрессирующем наруше нии функционального состояния диафрагмы по мере развития ХОБЛ и ХЛС. Наибольшие изменения функциональной способности диа фрагмы отмечены у больных с декомпенсированным ХЛС. При этом необходимо иметь ввиду, что у большинства пациентов с компенси рованным и декомпенсированным ХЛС имела место деструкция ко стей грудной клетки и соответственно этим так же может быть обу словлено нарушение экскурсии диафрагмы. Очевидно деструктив ными изменениями грудной клетки, следует объяснить более выра женное снижение ЭДф в подгруппах А и Б по сравнению с подгруп пами АКОНТ и БКОНТ (Р0,05). Достоверных различий других показа телей основных и дополнительных контрольных подгрупп не выяв лено. (Таблица 73).

Данные функционального исследования диафрагмы у боль ных подгруппы В (больные с ММ IIIА стадии с наличием ЛГ, без сопутствующей ХОБЛ) были следующими. Толщина диафрагмы не превышала показатель контроля. Экскурсия диафрагмы при спокой ном и форсированном дыхании была снижена. В подгруппе Г (больные с ММ IIIВ стадии с наличием ЛГ, без сопутствующей ХОБЛ) толщина диафрагмы не имела достоверных различий, по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании была значи тельно снижена. (Таблица 73). Нарушения функции диафрагмы у больных ММ, связано с ее специфическим миеломатозным пораже нием и нарушением экскурсии грудной клетки (а, следовательно, и диафрагмы) вследствие выраженного остеодеструктивного процес са. При наличии ХПН, этому, так же, способствует уремическое по ражение поперечно-полосатой мускулатуры.

Для лечения ХЛС у больных ММ использовали те же прин ципы, что и для лечения ХЛС у больных ХЛЛ. СрДЛА измеряли до начала соответствующей терапии, и после ее окончания. Удалось добиться снижения показателей СрДЛА у больных подгрупп А, Б и В (А – 24±2,9;

Б – 25,0±2,5;

В – 18,3±1,2 мм. рт. ст.), однако при про ведении статистического исследования это снижение было недосто верным (во всех подгруппах Р 0,05). В подгруппе Г показатель СрДЛА после лечения достоверно отличался от исходного (19,5±1, мм. рт. ст., Р0,05).

Таблица Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных ММ с наличием ЛГ По- Кон- Компенсированное Декомпенсированное Подгру- Подгру каза троль ХЛС ХЛС ппа В ппа Г за- Подгру- Под- Подгру- Подгру (n=30) (n=17) (n=8) тель ппа А гру- ппа Б ппа ппа БКОНТ (n=14) (n=6) АКОНТ (n=25) (n=25) ТД 5,8± 8,3±0,35 8,3±0,4 5,6±0,4 5,5±0,3 5,7±0,4 5,7±0, (мм) Р10,001 Р10,05 Р10,05 Р10, 0, Р20,05 Р20, ЭДс 20,6± 13,7 ± 1,0 15,8± 10,06±1,16 12±1,3 10±0,5 9,75±0, (мм) Р10,001 Р10,001 Р10, 1,36 1, Р20,05 Р20, ЭДф 80,2± 36,7 ± 2,7 46,9± 29 ± 2,3 37,7± 24,0±1,0 22±0, (мм) Р10,001 Р10,001 Р10, 4,5 3,6 3, Р20,05 Р20, После проведенного лечения у больных подгруппы А (ком пенсированное ХЛС) отмечено достоверное по сравнению с исход ным снижение КДО ПЖ (123,0 ± 2,5 мл ;

Р0,05 ), КСО ПЖ (56,4 ± 2,4 мл;

Р0,05), увеличение отношения Е/А (0,92 ± 0,02;

Р0,05). До стоверного изменения других гемодинамических показателей в про цессе лечения ЛГ не отмечено.

У больных подгруппы Б (декомпенсированное легочное сердце) после проведенной терапии зафиксировано снижение по сравнению с исходным КДО ПЖ и КСО ПЖ соответсвенно до 131 ± 3,5 мл (Р0,05) и 73 ± 3,4 мл (Р0,05). Отмечено увеличение ФВ ПЖ до 47,5 ± 2,5% (Р0,05), УИ ПЖ до 39 ± 2,0 мл/м2 (Р0,05). Установ лено достоверное увеличение соотношения Е/А до 0,85 ± 0, (Р0,01). Однако эти показатели после лечения не нормализовались.

После проведенного лечения у больных подгруппы В (ММ IIIA cтадии с ЛГ, но без сопутствующей ХОБЛ) отмечено достовер ное по сравнению с исходным увеличение отношения Е/А – до 1, ± 0,05 (Р0,05). Остальные показатели гемодинамики малого круга кровообращения после лечения практически не изменились.

В подгруппе Г (ММ, осложнившаяся ХПН, с ЛГ но без со путствующей ХОБЛ) показатель КСО ПЖ (45 ± 3,3 мл) с достовер ностью 0,05 отличался от исходного, диагностировано увеличение отношения Е/А до 1,06 ± 0,02 (Р0,05). Другие показатели малого круга кровообращения после лечения достоверно не менялись.

6.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных множественной миеломой.

Летальный исход констатирован у 12 больных подгруппы А, 6 больных подгруппы Б, 8 больных подгруппы В и 8 больных под группы Г. По результатам аутопсийного материала была изучена морфология миокарда ПЖ, сегментарных бронхов, сосудов МКК и диафрагмы. Для сравнения использовали данные аутопсийного ма териала тех же органов 30 практически здоровых людей погибших от несовместимых с жизнью травм (основная контрольная подгруп па) и больных ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего гемобластоза (до полнительные контрольные подгруппы): 23 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа Ак), 30 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа Бк). Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ММ.

Катаральный хронический бронхит был выявлен в 4 случаях (22%) в подгруппе А. Катарально-склерозирующий хронический бронхит выявлен в 7 случаях (39%) в подгруппе А. Склерозирую щий хронический бронхит выявлен в 5 случаях (28%): в подгруппе А в 1 случае и в подгруппе Б в 4 случаях. Гранулирующий хрониче ский бронхит диагностирован в 2 случаях (11%) в подгруппе Б. Про анализировав данные морфологического и морфометрического ис следований сегментарных бронхов у больных с ХОБЛ ассоцииро ванной с ММ и ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, можно сделать вывод об отсутствии существенных морфологических раз личий между этими двумя когортами больных. Морфометрические показатели сегментарных бронхов у больных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС ассоциированным с ММ, также значи тельно не отличались от аналогичных у больных с легочным серд цем, протекающим на фоне ХЛЛ (5.2). Главное отличие заключалось в характеристике воспалительно-клеточного инфильтрата. Количе ство элементов воспалительно-клеточного инфильтрата у больных ММ увеличивалось, преимущественно за счет нейтрофилов и мак рофагов, встречались также плазматические клетки и лимфоциты.

(Таблица 74).

Толщина стенки правого желудочка (ПЖ) увеличивалась у больных с компенсированным легочным сердцем, и истончалась в стадию декомпенсированного ХЛС. В подгруппах А и Б этот пока затель достоверно отличался от контроля (Р0,001). У больных под групп В и Г отмечено достоверное увеличение толщины миокарда стенки ПЖ по сравнению с контролем. В подгруппах А и Б наблю далось прогрессирующее увеличение показатели ширины ПЖ и пе риметра трикуспидального клапана (ТСК). Для пациентов подгрупп В и Г также характерно увеличение ширины ПЖ и периметра ТСК по сравнению с контролем. При этом ширина ПЖ у больных под группы Г превосходит аналогичный показатель подгруппы В с до стоверностью 0,001. Данные изменения связаны с дилатацией по лости ПЖ у больных ММ, которая в большей степени выражена при наличии почечной недостаточности. (Таблица 75).

Длинна окружности ЛА прогрессивно увеличивалась от подгруппы А к подгруппе Б, достигая максимума у больных с де компенсированным ХЛС. Показатель длины окружности ЛА в под группах В и Г с достоверностью 0,05 отличался от показателя кон троля. (Таблица 75).

Диагностировано достоверное увеличение массы ПЖ в под группах А, Б, В и Г по отношению к контролю (Р0,001). Макси мальная масса ПЖ наблюдалась при компенсированном ХЛС (под группа А), что достоверно отличалось от других подгрупп (Р0,001).

Желудочковый индекс (ЖИ) во всех подгруппах достоверно отли чался от контроля. Абсолютная масса ПЖ достоверно отличалась от контроля во всех подгруппах исследования. (Таблица 75).

При проведении микроскопического исследования миокарда ПЖ диагностированы следующие изменения. В подгруппах А, В и Г преобладали фибро-мускулярная гиперплазия и гипертрофически гиперпластические процессы. В стадии декомпенсации ХЛС диагно стированы атрофические и склеротические процессы. Исследование количества стромы выявило прогрессирующее увеличение этого по казателя с увеличением длительности ХЛС. При компенсированном ХЛС наблюдалось умеренное разрастание соединительной ткани, с локализацией преимущественно в области сосудов. Максимальное количество стромы выявлено в стадию декомпенсированного легоч ного сердца, при этом соединительная ткань диффузно разрасталась, заполняя межмышечное пространство. При декомпенсированном ХЛС в 74% случаев отмечался липоматоз миокарда ПЖ. Увеличение количества стромы и липоматоз в миокарде правого желудочка от мечались и у больных ММ без сопутствующей ХОБЛ. Вследствие парапротеинемии ведущей к нарушению микроциркуляции в мелких сосудах, анемии приводящей к кислородному голоданию, лимфоид ной и плазмоклеточной инфильтрации у всех больных отмечалась отечность сердечной мышцы, гиперплазия соединительной ткани, липоматоз. У больных в подгруппе Г разрастание соединительной ткани и липоматоз были выражены в большей степени, чем в под группе В. (Таблица 75).

При гистологическом исследовании миокарда ПЖ у боль ных ММ были выявлены изменения не характерные для пациентов дополнительных контрольных подгрупп: различной степени выра женности лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация миокарда и белковые стазы в просвете мелких сосудов, ведущие к нарушению микроциркуляции.

При исследовании диафрагмы пациентов четырех подгрупп выяснено, что ее толщина достигала максимальных значений в ста дии компенсированного ХЛС. В стадии декомпенсации ХЛС тол щина диафрагмы становилась меньше чем в контроле и меньше чем в подгруппах А, В и Г. У больных ММ ассоциированной с ХОБЛ и ХЛС в стадии компенсации и декомпенсации в диафрагме отмечены изменения аналогичные изменениям у больных ХЛС ассоциирован ной с ХЛЛ (5.3) и ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативно го заболевания (контрольные подгруппы АК и БК). При компенсиро ванном ХЛС преобладали гиперпластические и гипертрофические процессы, при декомпенсации ХЛС атрофические и склеротические процессы. У больных ММ, в отличие от пациентов с ХЛС без лим фопролиферативного заболевания, отмечена лимфоидная и плазмо клеточная инфильтрация диафрагмы, у больных с высоким содер жанием парапротеина белковые стазы в мелких сосудах диафрагмы, что также способствовало нарушению функции диафрагмы и про грессированию выявленных морфологических изменений. Часто от мечалась отечность диафрагмальной мышцы. (Таблица 76).

Морфологические изменения в диафрагме больных ММ, без сопутствующего бронхообструктивного процесса в легких (под группы В и Г) описаны в главе 4.

Морфологические изменения сосудов МКК зависели от сте пени выраженности легочной гипертензии. Степень и частота этих изменений возрастали по мере прогрессирования ХЛС. У больных ММ с компенсированным ХЛС в артериях преобладали изменения II – IV степеней, в венах I – II;

в стадии декомпенсации ХЛС в артери ях выявляли изменения II – V степеней в венах I – III. В подгруппе В у 8 человек отмечены изменения артерий I степени, у 3-х пациентов изменения артерий отсутствовали;

изменения вен I степени диагно стированы только в двух случаях. В подгруппе Г у всех больных вы явлены изменения артерий I степени, в двух случаях изменения вен I степени. Морфометрические данные сосудов прекапиллярного и посткапиллярного русла МКК у больных ХЛС в сочетании с ММ, не имели существенных различий с данными больных ХЛС без сопут ствующего лимфопролиферативного заболевания. Морфологиче скими особенностями системы ЛА у больных ММ с высоким со держанием парапротеина в крови являлось наличие белковых стазов в сосудах мелкого калибра. В подгруппах В и Г изменения сосудов МКК выражены в меньшей степени чем у больных ММ с наличием ХОБЛ, что объясняется меньшей длительностью ЛГ у больных ММ без ХОБЛ. (Таблица 77).


В качестве примера приводим выписку из истории болезни № 5485. Больной Я. 1937 г.р. Основной диагноз: ХОБЛ смешанная форма, крайне тяжелая, стадия обострения. Осложнения: Диф фузный пневмосклероз, эмфизема легких, ДН III, хроническое легоч ное сердце в стадии декомпенсации. Сопутствующее заболевание:

Множественная миелома, диффузно-очаговая форма, синтезирую щая РIgG, IIIA стадия. Курит с 15 лет. С 1986 г. выставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит» (по современной классифи кации ХОБЛ). На момент постановки диагноза ММ (1997 г.) у боль ного отмечались гепатомегалия, отеки на нижних конечностях, набухание шейных вен. Спирография: ЖЕЛ – 35%Д, ОФВ1 – 29%Д, ИВТ – 31%Д ПОСвыд – 28%Д, МОС25 – 18%Д, МОС50 – 22%Д, МОС – 26%Д. Заключение: резко выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Эндобронхиальная ЛДФ: ПМ – 20,6 ПЕ, – 9,66 ПЕ, Кv – 33,04%, Аэ – 5,29 ПЕ, Ан – 4 ПЕ, Ам – 4, ПЕ, Ад – 3,820 ПЕ, Ас – 2,37 ПЕ. Ультразвуковое исследование ле гочной гемодинамики: СрДЛА – 29 мм. рт. ст., КДО ПЖ – 145 мл., КСО – 80 мл., УИ ПЖ – 32 мл/м2, СИ ПЖ – 1,8 л/мин/м2, ФВ – 40%, Е ТК – 0,41 м/с, А ТК – 0,44 м/с, Е/А – 0,9. Показатели УЗ сканиро вания диафрагмы: ТД – 6,0 мм., ЭДс – 10 мм., ЭДф – 30 мм.

Летальный исход констатирован в 1999 г. При макроскопи ческом исследовании ткань легких отличалась малой воздушно стью, на разрезе имела сетчатый рисунок. Стенки средних и мел ких бронхов были резко утолщены. При гистологическом исследова нии диагностирован гранулирующий хронический бронхит. Коэффи циент отношения базальных клеток к клеткам мерцательного эпи телия был равен 0,39, что свидетельствовало о выраженной про лиферативной активности камбиальных элементов покровного эпителия. Высота эпителия составила 42,2 мкм. Коэффициент отношения бокаловидных эпителиоцитов к реснитчатым клеткам = 0,41. Базальный слой выглядел извитым, неравномерно утолщен ным. Стенки сосудов были отечными, их эндотелий набухшим. Ка пилляры располагались примерно на одинаковом расстоянии и па раллельно друг другу. Объемная плотность капилляров составила 103 в поле зрения. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечены явления деструкции гладких миоцитов волокнистых структур, в подслизистом слое – железистых ацинусов, с развити ем на их месте грануляционной ткани с большим количеством ново образованных сосудов капиллярного и артериоллярного типов. Тол щина железистого слоя была равна 73 мкм. Толщина мышечного слоя – 57,3 мкм. Клеточная плотность элементов инфильтрата – 965 в 1 мм. Показатели миокарда ПЖ: толщина – 0,42 см.;

ширина – 7,2 см.;

периметр ТСК – 12,6 см.;

ЧМ ПЖ – 105 г.;

ЖИ – 0,66;

аб солютная масса ПЖ – 84,1 г.;

строма – 19%;

диаметр кардиомио цита – 16,2 мкм;

площадь кардиомиоцита – 190,3 мкм2;

площадь ядра кардиомиоцита – 27 мкм2;

относительная длина кардиомио цита – 5,3;

ядерно-цитоплазматическое отношение – 6,44. Морфо логическое исследование сосудов МКК. Выявлены гипертрофия мы шечных элементов средней оболочки, ее склероз, атеросклероз ин тимы артерий уровня сегментарных, субсегментарных, междоле вых бронхов. Отмечено появление продольного мышечного слоя на уровне терминальных и респираторных ветвей ЛА, перекалибровка легочных вен всех уровней ветвления, а также перестройка в замы кающие сосуды внутриорганных ветвей бронхиальных артерий. Вы явлена коллагенизация капилляров в стенках вздутых альвеол. Мел кие ветви ЛА компенсаторно удлинялись, отмечено появление большого количества терминальных и респираторных ветвей ЛА, перестроенных по типу замыкающих. Диагностированы изменения вен III степени, что проявлялось прогрессирующим склерозом и ги перэластозом с сужением просвета сосуда.

Морфологическое исследование диафрагмы. Толщина диа фрагмы 3,9 мм. Отмечено большое количество больших и малых мышечных волокон (18,5% и 36,5% соответственно). Контуры во локон на поперечном срезе выглядели менее округлыми, местами с втяжениями и выпуклостями. Отмечены участки с некрозом мио цитов. Выявлено большее количество стромальных элементов (29%). Пучки коллагеновых волокон заполняли межмышечное про странство. Диагностировали обширные участки липоматоза.

Проанализировав клинические и морфо функциональные особенности течения ХОБЛ и ХЛС у больных ММ, следует сделать заключение:

1. ХОБЛ у больных ММ протекает на фоне выраженного иммунодефицита, который усиливается при прогрессировании ге мобластоза.

2. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, диагностиро вано значительное снижение параметров эндобронхиальной микро гемоциркуляции, что в первую очередь обусловлено синдромом по вышенной вязкости крови.

3. Течение ХОБЛ у больных ММ отличается замедленным разрешением основных клинических симптомов и более выражен ными нарушениями газового состава крови.

4. Наличие ХОБЛ при ММ значительно утяжеляет течение гемобластоза. У этих больных более выражен интоксикационный синдром.

5. ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов обладающих выраженной гематологической токсичностью может способствовать обострению бронхообструктивного процесса и развитию пневмонии.

6. Изменения в сегментарных бронхах, миокарде правого желудочка, сосудах малого круга кровообращения, диафрагме по мере прогрессирования ХОБЛ и ХЛС характеризуются сменой ги пертрофических и гиперпластических процессов на атрофические и склеротические. Следствием выявленных изменений является нару шение гемодинамики малого круга кровообращения и экскурсии диафрагмы у больных ХОБЛ и ХЛС, протекающих на фоне ММ.

Таблица Морфологические показатели сегментарных бронхов (М±м) при различных формах хронического бронхита у больных ММ.

Показатели Конт- КХБ КХСБ СХБ ГХБ роль У боль- Без ММ У больных Без ММ У боль- Без ММ У боль- Без ных ММ ных ных ММ (n=) (n=11) (n=27) (n=19) ММ ММ ММ (n=7) (n=6) (n=4) (n=5) (n=2) Высота 41,45± 32,99±0,19 24,71± 24,68± 42,3±0, 25,7 41,53 32,96 42, эпителия ±0,2 ±0,29 Р10,001;

±0,3 Р10,001;

±0, 0,2 0,39 0, слизистой Р10,001;

Р20,05 Р10,05;

Р20, оболочки Р20,05 Р20, (мкм) Коэффициент 0,45± 0,44± 0,26±0,002 0,26± 0,26± 0,26± 0,42± 0,41± 0, отношения ±0,01 Р10,001;

0,002 0,003 0,001 0,002 0,002 0,004 0, бокаловид- Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р10,001;

ные Р20,05 Р20,05 Р20, кл./мерцат.

эпит.

Коэффициент 0,08± 0,05± 0,05± 0,26±0,002 0,25± 0,35± 0,35± 0,39± 0,39± отношения Р10,001;

0,001 0,001 0,002 0,001 0,004 0,005 0,005 0, базальные Р10,01;

Р20,05 Р10,001;

Р10,001;

кл./мерцат. Р20,05 Р20,05 Р20, эпит.

Толщина 5,9±0,11 5,9±0,1 7,6±0,17 7,5± 9,3±0,2 9,2±0,5 6,9±0,4 6,8± 4, базальной ±0,04 Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

Р10,001;

0,23 0, мембраны Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, (мкм) Таблица 74 (продолжение) Толщина 137,5±0,5 149±5,0 87±5,5 73,1±3, 98,1 137,3 148,5 86,8 72, железистого ±6,3 ±0,66 Р10,001;

±4,1 Р10,05;

±6,2 Р10,001;

±2, слоя (мкм) Р10,001;

Р20,05 Р20,05 Р20, Р20, Толщина 73,8±1,5 73,7± 77,6±4,0 57,1±6, 54,1 91,6±2,2 91,5 77,5 57, мышечного с ±2,7 Р10,001;

Р10,001;

±2,6 Р10,001;

±5,6 Р10,05;

±5, 1, лоя (мкм) Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Индекс 31,2±0,5 30,9± 52,8±1,9 44,9±0,7 45,8±0, 22,1 52,3 44,8 45, Рейда (%) ±1,3 Р10,001;

Р10,001;

±1,6 Р10,001;

±0,6 Р10,001;

±0, 0, Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, Индекс 20,13±0,4 20,09± 12,8±0,5 13,7±0,3 13,4± 13,09±0, 25 12,6 13, Подмана- ±0,3 Р10,001;

Р10,001;

±0,7 Р10,001;

Р10,001;

±0, 0,5 0, Стерлинга Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, (%) Плотность 850±20 844,6± 720±10 715±11 550±10 542,6± 959±35 955± клеточного ±23 Р10,001;

Р10,001;

Р10,05;

Р10,001;

9,8 6, инфильтрата Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, (в 1 мм) Количество 90±2,0 40,2±0,5 40,6± 18,3±0,5 18,8± 105±4, 54 89,4± 103, капилляров ±5 Р10,001;

Р10,01;

Р10,001;

Р10,001;

±3, 1,5 0,27 0, (в поле зре- Р20,05 Р20,05 Р20,05 Р20, ния) Примечание: В таблице 74 Р1 – достоверонсть различий между показателями больных ХБ на фоне ММ и подгруппы контроля;

Р2 – достоверность различий между между показателями больных ХБ на фоне ММ и ХБ без сопутствующе го парапротеинемического гемобластоза;

n – число наблюдений Таблица Морфологические показатели сердца и морфометрические показатели кардиомиоцитов у больных ММ.

Показатель Компенсированное Декомпенсированное ММ IIIA ст. ММ IIIВ Контрольная легочное сердце легочное сердце с ЛГ ст. с ЛГ подгруппа без ХОБЛ без ХОБЛ (умершие без А (n=12) Б (n=6) БК (n=30) AК (n=23) В (n=8) Г (n=8) ММ и ХОБЛ) Толщина 0,61±0,06 0,6±0,04 0,43±0,03 0,43±0,02 0,4±0,02 0,43±0,018 0,34±0, ПЖ (см) Р10,001;

Р10,01;

Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, Ширина 6,48±0,07 6,48±0,09 7,5±0,05 7,4±0,05 5,4±0,025 5,6±0,04 5,3±0, ПЖ (см) Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, Периметр 12,07±0,02 12,06±0,02 12,59±0,03 12,56±0,02 11,62±0,05 11,7±0,06 11,5±0, ТСК (см) Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, Длина 7,4±0,03 7,37±0,01 7,72±0,03 7,71±0,03 7,16±0,02 7,17±0,02 7,1±0, окружности Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, ЛА (см) Р20,05 Р20, Масса 500±25 482,9±26,5 415±14 397,7±24 400±15,6 412±15 352± сердца (г) Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, ЧМ ПЖ (г) 161±11 157,1±11,29 106,9±7,0 106,7±6,8 89,5±3,5 93±4,0 65,4±1, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001 Р10, Р20,05 Р20, ЖИ 0,8±0,03 0,79±0,03 0,66±0,04 0,65±0,04 0,56±0,015 0,56±0,02 0,45±0, Р10,001;

Р10,001;

Р10,001 Р10, Р20,05 Р20, Абсолютная 135,9±10,5 135,3±10,22 84,9±4,7 72,4±2,9 83±3,0 61,2±2, 84,2±5, масса ПЖ (г) Р10,001;


Р10,001;

Р10,01 Р10, Р20,05 Р20, Таблица 75 (продолжение) % стромы 16,5±0,5 15,8±0,96 22,4±0,8 22,07±0,61 12,5±0,5 13,5±0,5 11±0, Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, Диаметр 20,4±0,6 20,2±0,64 15,6±0,2 15,5±0,3 16,36±0,3 16,39±0,2 15,1±0, кардиомиоцита Р10,001;

Р10,05 ;

Р10,05 Р10, (мкм) Р20,05 Р20, Площадь 322,7±18 322,3±19,5 186,9±10 186,7±10 210,7±3,9 212,5±5,5 196,5±5, кардиомиоцита Р10,001;

Р10,05;

Р10,05 Р10, (мкм2) Р20,05 Р20, Площадь ядра 24,6±1,5 24,9±2,4 27,7±1,8 27,7±1,9 12,7±0,3 12,9±0,04 14,1±0, кардиомиоцита Р10,001;

Р10,001;

Р10,001 Р10, (мкм2) Р20,05 Р20, Относительная 7,9±0,8 7,89±0,8 5,31±0,33 5,29±0,32 4,7±0,2 4,8±0,2 4,2±0, длина Р10,001;

Р10,001;

Р10,05 Р10, кардиомиоцита Р20,05 Р20, (усл. ед.) Я/Ц 13,2±0,6 13±0,9 6,44±0,4 6,43±0,5 14,9±0,5 14,8±0,5 15,02±0, Р10,01;

Р10,001;

Р1 0,05 Р10, Р20,05 Р20, Примечание: В таблицах 75 - 77 Р1 – достоверность различий между показателями основных (А, Б, В, Г) и контрольной подгруппы (умершие от травмы без ХОБЛ и ММ);

Р2 – достоверность различий между показателями основной (А, Б) и соответствующей дополнительной контрольной подгруппы (АК, БК);

n – число наблюдений.

Таблица 76.

Морфологические показатели диафрагмы (М±м) у больных ММ с наличием ЛГ Показатель Компенсированное легочное Декомпенсированное легочное ММ IIIA ММ IIIВ Конт сердце сердце ст. с ЛГ ст. с ЛГ роль без ХОБЛ без ХОБЛ ная А (n=12) Б (n=6) БК (n=30) В (n=8) Г (n=8) подг AК (n=23) руппа Толщина 4,5±0,13 4,4±0,12 3,7±0,13 3,8±0,2 3,9±0,1 4,1±0,2 4,2±0, диафрагмы (мм) Р10,05;

Р20,05 Р10,05;

Р20,05 Р10,05 Р10, Большие волокна:

- количество (%) 9,3±0,5;

Р20,05 9±0,59 18,5±0,6;

Р20,05 18,4±0,3 17,3±0,3 17,9±0, - диаметр (мкм) 50±0,5;

Р20,05 50±0,39 49,7±0,5;

Р20,05 49,8±0,4 48±0, 46,7±0, - периметр (мкм) 157,3±3,0;

Р20,05 157±1,2 156,5±3,0;

Р20,05 156,3±1,27 155,2±1,5 156±1, - площадь (мкм2) 1972±36;

Р20,05 1969±31 1954,9±34;

Р20,05 1954,5±32 1920±34 1953,9± Средние волокна:

- количество (%) 68,4±0,5 68,6±0,35 44,6±0,32 45±0,33 45,5±0,5;

45,4±0,5 96, Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001 Р10,001 ±0, - диаметр (мкм) 29±0,5 28,7±0,4 28±0,6 27,8±0,52 28±0,5;

27,9±0,5 25, Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001 Р10,001 ±0, - периметр (мкм) 90,1±1,25 90,3±1,2 87,0±1,5 87,2±1,6 86,9±1,5;

86,8±1,6 79, Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001 Р10,001 ±1, - площадь (мкм2) 651±19,5 651±18,4 609,8±20;

609,4±23 608,3±18, 608,9±20;

Р10,001;

Р20,05 Р10,001;

Р20,05 Р10,001 Р10,001 ± Малые волокна:

- количество (%) 21,7±0,35;

Р20,05 21,8±0,39 36,9±0,3;

Р20,05 36,8±0,34 35,5±0,5 36,6±0, - диаметр (мкм) 19,2±0,35;

Р20,05 19,3±0,4 19,14±0,4;

Р20,05 19,13±0,47 19,1±0,4 19,11±0, - периметр (мкм) 60±2,0;

Р20,05 60,1±1,7 60,1±2,0;

Р20,05 60,1±1,5 60±1,5 60± - площадь (мкм2) 286,9±18;

Р20,05 286,8±17 289±14;

Р20,05 289,73± 287±14 288± 13, Строма 18,3±0,5 13,2±0,33 29±1,0 27,6±0,95 27,5±0,85 27,9±0,5 10,9± Р10,001;

Р20,001 Р10,001;

Р20,05 Р10,001 Р10,001 0, Таблица 77. Морфологические показатели сосудов МКК (М±м) у больных ММ на разных стадиях ХЛС.

Компенсированное Декомпенсированное ММ IIIA ст. ММ IIIВ Контрольная легочное сердце легочное сердце с ЛГ без ст. с ЛГ без подгруппа ХОБЛ ХОБЛ (умершие без Показатель А (n=12) Б (n=6) БК (n=30) В (n=8) Г (n=8) ММ и ХОБЛ) AК (n=23) Степень изменения артерий (%) -I степень - - - - 70 100 -II степень 50 56,5 16,6 13,3 - - -IIIстепень 33,4 34,7 16,6 26,6 - - -IVстепень 16,6 8,8 33,4 28 - - -V степень - - 33,4 36 - - Степень изменения вен (% ) -I степень 66,6 69,5 16,6 13,3 20 25 -II степень 33,4 30,5 50 60 - - -IIIстепень - - 33,4 26,7 - - -IVстепень - - - - - - Толщина интималь ного мышечного слоя артерий (мкм) 15±1,3 14,8±1,2 12,2±0,8 12,1±0,81 - - Р20,05 Р20, -терминальные - респираторные 10,0±0,9 10,3±0,76 8,5±0,35 8,3±0,32 - - Р20,05 Р20, Длина окружности 7,4±0,02 7,37±0,01 7,72±0,03 7,71±0,03 7,17±0,02 7,19±0,03 7,1±0, ЛА (см) Р10,001 Р10,001 Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, Индекс Керногана 0,79±0,08 0,78±0,09 0,83±0,015 0,82± 0,16±0,02 0,17±0,03 0,16±0, Р10,001 Р10,001 Р10,05 Р10, 0, Р20,05 Р20, Степень полнокровия 68,7±3,5 68,2±3,6 82,5±3,0 82,2±1,64 58,9±4,0 59,3±3,4 58,3±3, сосудов (%) Р10,05 Р10,001 Р10,05 Р10, Р20,05 Р20, ЗАКЛЮЧЕНИЕ Актуальность проведенного исследования обусловлена вы соким уровнем инфекционных осложнений и специфических лейке мических поражений бронхолегочной системы у больных с наибо лее распространенными зрелоклеточными опухолями из В лимфоцитов – хроническим лимфолейкозом и множественной мие ломой.

При проведении прижизненного рентгенологического иссле дования бронхолегочной системы 228 больных ХЛЛ и морфологи ческого исследования легких, бронхов, плевры, лимфоузлов грудной полости 95 умерших от ХЛЛ, установлено, что патоморфологиче скими изменениями бронхолегочной системы при этом гемобластозе являются гиперплазия медиастинальных и бронхопульмональных лимфоузлов (66,7% при проведении КТ, 76,8% на аутопсии), лимфо идная инфильтрация легких и бронхов (45%), лейкостазы с наруше нием микрогемоциркуляции (60%), эмфизема легких (84,2%), пнев москлероз (73,3%), лимфоидная инфильтрация плевры с развитием специфического лимфопролиферативного плеврита (9,2%). При проведении фибробронхоскопического исследования у 60% больных с прогрессирующим течением ХЛЛ диагностировано латентное те чение хронического необструктивного бронхита (40% от общего ко личества больных ХЛЛ). Выявленная патология является причиной развития функциональных нарушений со стороны бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом.

Впервые на основе усовершенствованного метода лазерной допплеровской флоуметрии выполнено исследование микрогемо циркуляции в слизистой бронхов, в сочетании с морфологическим изучением особенностей микроциркуляторного русла у пациентов с ХЛЛ и ММ.

При проведении эндобронхиальной ЛДФ установлено, что в процессе опухолевой прогрессии ХЛЛ снижаются показатели энд обронхиальной микрогемоциркуляции. Важными причинами, спо собствующими нарушению эндобронхиальной микрогемоциркуля ции у больных ХЛЛ, являются высокий лейкоцитоз в перифериче ской крови, приводящий к развитию лейкостазов и анемический синдром. У больных ХЛЛ в процессе опухолевой прогрессии отме чается снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах, то есть нарушается приток артериальной крови в капил ляры и отток крови в венулы вследствие наличия лейкостазов. Пато логия микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ, способствует наруше нию трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нару шению обмена веществ. Эти изменения наряду с выраженным вто ричным иммунодефицитом приводят к возникновению, тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов в легких и бронхах, что способствует развитию гипоксемии и повышению давления в системе легочной артерии. При достижении полной ремиссии и нормализации количества лейкоцитов в периферической крови, у больных ХЛЛ наблюдается значительное улучшение показателей микрогемоциркуляции, но ни в одном случае они полностью не нормализовались. Сохранение нарушений эндобронхиальной микро гемоциркуляции у больных ХЛЛ после достижения полной ремис сии объясняется полиэтиологичностью факторов, влияющих на по казатели микрогемоциркуляции. Кроме лейкоцитоза и анемии на снижение показателей микрогемоциркуляции оказывают влияние нарушения тромбоцитарного и плазменного гемостаза, состояние эндотелия сосудов, регуляция тканевого сосудистого тонуса, показа тели рН и рО2, гормональный фон и многие другие факторы [142].

У больных ХЛЛ со значительным увеличением печени и се лезенки имеет место компрессия диафрагмы, что способствует нарушению ее сократительной способности. На поздних этапах опу холевой прогрессии развивается специфическое лейкозное пораже ние диафрагмы (лимфоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.). Все это ведет к морфологиче ским изменениям диафрагмы, в ней развиваются атрофические и склеротические процессы.

В процессе развития ХЛЛ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции и перфузии легких. Происходит перерас пределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены нали чием инфекционных осложнений и лейкемических бронхолегочных проявлений ХЛЛ, нарушением сократительной способности диа фрагмы.

У 37% больных ХЛЛ, без сопутствующего первичного брон хообструктивного процесса диагностирована легочная гипертензия.

Это пациенты с прогрессирующим течением гемобластоза, в боль шинстве случаев со значительным увеличением печени и селезенки.

Повышение давления в ЛА у больных ХЛЛ является следствием ги поксемии, обусловленной нарушениями вентиляции и перфузии легких, при снижении сократительной способности диафрагмы, тя желом течении инфекционных осложнений, лейкозном поражении бронхолегочной системы, реологических нарушениях в сосудах МКК. На поздних этапах опухолевой прогрессии развивается дис трофия миокарда, нарушаются систолическая и диастолическая функции правого и левого желудочков. Нарушение легочной и внутрисердечной гемодинамики также способствует повышению давления в системе ЛА.

Выявленные морфологические и функциональные измене ния, наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом, способ ствуют развитию инфекционных осложнений бронхолгочной си стемы у больных ХЛЛ, наиболее частым из которых являются пнев монии (45% от общего количества больных ХЛЛ).

В процессе опу холевой прогрессии ХЛЛ заболеваемость пневмониями увеличива ется. Среди больных ХЛЛ отмечена высокая заболеваемость нозо комиальными пневмониями (36%), выявлено большое количество больных с атипичным (27,6%), тяжелым (60%) и затяжным (53,4%) течением пневмоний. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ – 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев вне больничной пневмонии. Составлен алгоритм эмпирической анти биотикотерапии пневмонии у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

С выявленной патологией бронхолегочной системы при ХЛЛ связаны особенности течения ХОБЛ у этих больных. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются одышка, кашель, вы деление мокроты, потливость, слабость, быстрая утомляемость, по вышение температуры тела и т.д. При этом необходимо учитывать, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ, при его прогрессирующем течении. Поэтому во всех подобных ситуаци ях необходимо выяснить являются данные симптомы проявлением ХОБЛ, ХЛЛ или ассоциированными симптомами обоих заболева ний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрессирующий рост лейкоцитоза, нарас тание анемии и тромбоцитопении, отсутствие эффекта от цитоста тической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера, вследствие компрессии легочной ткани и бронхов плотны ми лимфатическими узлами встречались редко. Поэтому их наличие в большинстве случаев следует объяснять ХОБЛ. Одышка у боль ных ХЛЛ в стадии С (по классификации J. Binet) может быть клини ческим проявлением анемического синдрома. Если одышка сохраня ется, после того как анемический синдром купирован, ее следует расценивать как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного уве личения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено наруше ний ВФЛ, регистрируемых методом спирографии.

У больных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опу холевой интоксикации и анемии нет, поэтому у таких больных одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение темпера туры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) следу ет объяснять ХОБЛ.

У больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ, по сравнению с больными ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного за болевания, более выражены диастолическая дисфункция ПЖ, нару шение функциональной способности диафрагмы, гипоксемия и ле гочная гипертензия. Для таких больных характерно значительное нарушение микроциркуляторного кровотока вследствие снижения поступления артериальной крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы при наличии лейкостазов. У больных ХЛЛ отмечена затяжная динамика основных симптомов ХОБЛ.

В то же время, ХОБЛ отягощает течение ХЛЛ. При наличии первичного бронхообструктивного процесса у больных ХЛЛ разви вается эндотелиальная дисфункция, что еще в большей степени нарушает эндобронхиальную микрогемоциркуляцию и способствует повышению давления в системе ЛА. Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику ХЛЛ, поскольку проведение совре менных программ химиотерапии (FC, FCR, FCM, терапия алемтузу мабом и т.д.) может спровоцировать обострение бронхообструктив ного процесса и развитие пневмонии.

При проведении прижизненного рентгенологического иссле дования органов грудной полости 123 больных ММ и морфологиче ского исследования легких, бронхов, плевры 65 умерших от ММ, установлено, что патоморфологическими проявлениями миелома тозного поражения бронхолегочной системы являются парапротеи ноз легких (58%), специфическая плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация легких и бронхов (40%), пневмосклероз (78,5%), эм физема легких (78,5%), амилоидоз (13,8%), миеломатозное пораже ние плевры (6,5%), при развитии почечной недостаточности – нефрогенный отек легких (80%), уремический пневмонит (28%), кальциноз (25%).

У больных ММ, на поздних этапах опухолевой прогрессии, при проведении спирографического исследования отмечается уме ренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктив ному и смешанному типам. Это обусловлено снижением эластиче ской способности легких вследствие гипервискозности плазмы, па рапротеинозом, амилоидозом, нарушением кровообращения в лег ких, специфической лимфоидной и плазмоклеточной инфильтраци ей легких и бронхов, при ХПН наличием специфических уремиче ских изменений в легких и бронхах.

При проведении эндобронхиальной ЛДФ выяснено, что в процессе опухолевой прогрессии при ММ снижаются показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Ведущей причиной нарушения микрогемоциркуляции является синдром повышенной вязкости крови. В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмеча ется уменьшение амплитуд колебаний в эндотелиальном (обуслов ленном снижением выработки оксида азота) и сердечном (свиде тельствующем о снижении притока артериальной крови в микро циркуляторное русло) диапазонах. Патология микрогемоциркуляции у больных ММ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ. След ствием этого, являются атрофические изменения слизистой бронхов.

У 40% больных ММ диагностирован двусторонний диффузный атрофический эндобронхит.

Изучалось влияние патогенетической цитостатической тера пии на показатели микрогемоциркуляции у больных ММ. В тех слу чаях, когда после проведения цитостатического лечения удавалось достичь фазы стабильного «плато» и отмечалось снижение парапро теина крови, больным ММ повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. У всех отмечалось увеличение показателя ПМ, но ни в одном он полностью не нормализовался. Отмечалось улучшение амплитуд колебаний в Э- и С- диапазонах. Сохранение нарушений эндоброн хиальной микрогемоциркуляции у больных ММ, после достижения фазы «плато», объясняется полиэтиологичностью нарушений функ ционирования микроциркуляторного русла [142]. У большинства больных ММ в фазе «плато» сохраняется минимальная продукция PIg.

У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процес сом грудной клетки диагностировано значительное снижение экс курсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ развивается специфиче ское миеломатозное и уремическое поражение диафрагмы. Это спо собствует морфологическим изменениям диафрагмальной мышцы, развитию в ней атрофических и склеротических процессов.

В процессе развития ММ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что харак теризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по каж дой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит пе рераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены специ фическим миеломатозным поражением бронхолегочной системы и нарушением сократительной способности диафрагмы.

На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ у 52% боль ных, без сопутствующей ХОБЛ, диагностирована легочная гипер тензия. Развитию ЛГ при ММ способствуют: 1) гипоксемия вслед ствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических парапротеинемических и уремических процессов в легких, нарушения реологии крови в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокарда, 4) при наличии почечной недо статочности – ацидоз.

Выявлено нарушение гемодинамики МКК в процессе опухо левой прогрессии ММ. У пациентов с почечной недостаточностью диагностированы нарушения систолической и диастолической функции обоих желудочков.

С выраженным вторичным иммунодефицитом и выявлен ными морфологическими и функциональными нарушениями брон холегочной системы у пациентов с ММ связано развитие, тяжелое и затяжное течение болезней органов дыхания. Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии почечной недостаточ ности и/или агранулоцитоза.

Пневмонии, присоединившиеся на фоне агранулоцитоза, за служивают особого внимания. Для таких пациентов характерным является преобладание внелегочных проявлений пневмонии над ле гочными. Пневмония начинается с повышения температуры тела, отмечается тахипноэ. Часто воспалительный процесс в легких дебю тирует развернутой клинической картиной бактериально токсического шока. Очень редко в период агранулоцитоза удается выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В большин стве случаев при аускультации легких в зоне поражения выслушива ется только ослабленное дыхание. У большинства пациентов опре деляется притупление легочного звука над очагом поражения. У этих больных, в период снижения количества лейкоцитов менее 1, 109/л, при традиционном рентгенологическом исследовании не удается выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диа гностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значи тельную помощь оказывает КТ. При проведении КТ удается диагно стировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсут ствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии следует вы ставлять по клиническим проявлениям. В лечении, кроме антибио тиков широкого спектра действия, противовоспалительной и дезин токсикационной терапии, необходимо использовать препараты гра нулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестиму лирующих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1, 109/л состояние больных улучшается: купируется лихорадка, ста новятся менее выраженными симптомы интоксикации, начинает от деляться мокрота и т.д. В тоже время, в данный период, в легких по является классическая аускультативная картина пневмонии (жест кое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определяется по лисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.