авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия В.В. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Умеренные бессимптомные лейкопении без каких-либо клинических проявлений обнаруживаются случайно, являются одним из второстепенных и необязательных симптомов разных заболеваний. Характеризуются умеренным снижением количества лейкоцитов (до 3,0109/л) и нерезкой гранулоцитопени ей (40-60% от общего числа нейтрофилов). Функциональные свойства лейкоци тов не изменены. Миелопоэз не нарушен. Костный мозг нормален. Не отмеча ется также изменений формирования эритроцитов и тромбоцитов. Подобные лейко- и нейтропении носят чаще всего чисто симптоматический характер, со провождая ряд заболеваний, не относящихся к системе крови (тиреотоксикоз, гастриты, энтероколиты, холециститы и многие др.). Резко выраженная лейко пения сопровождается обычно резким понижением количества нейтрофилов в периферической крови и носит название агранулоцитоза.

Очень важно определить, когда с уверенностью можно говорить о лейко пении. В существующих руководствах по гематологии и физиологии, а также в справочниках указывается нормальное содержание лейкоцитов, которое со ставляет 4 – 9109/л, и врач при оценке патологических сдвигов исходит из этих цифр.

В последние годы гематологи всех стран отмечают тот факт, что при от сутствии какой-либо патологии у совершенно здоровых людей обнаруживается пониженное количество лейкоцитов (от 4,0 до 2,0-2,5109/л) с умеренной нейтропенией и относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле. В настоящее время лейкопенией принято считать содержание лейкоцитов в пери ферической крови менее 3109/л [20]. Ситуации, когда имеются низкие цифры лейкоцитов (до 1109/л и гранулоцитов до 0,75109/л), при которых тщательное клинико-гематологическое обследование и последующее наблюдение не обна руживают какой-либо патологии, могут расцениваться как «безопасная лейко пения». В развитии такой лейкопении имеет значение прежде всего индивиду альная конституциональная особенность регуляции кроветворения у каждого человека [1]. В таких случаях не требуется никакой терапии, стимулирующей образование в костном мозге и выход в периферическую кровь лейкоцитов.

В основе агранулоцитоза лежит клинико-гематологический синдром, ха рактеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. За агранулоцитоз следует принимать состояние, харак теризующееся снижением числа лейкоцитов менее 1109/л и/или гранулоцитов менее 0,75109/л. Агранулоцитоз разделяется на две основные формы: миело токсический и иммунный.

Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатиче ские факторы любой природы - химиопрепараты, ионизирующая радиация, а также некоторые медикаменты, не использующиеся как химиопрепараты с ци тостатической целью, но обладающие иногда подобным побочным эффектом (левомицетин и другие сульфаниламиды, аминазин, нестеродные противовос палительные препараты, препараты содержащие анальгин, производные пиро золона, мерказолил, противотуберкулезные препараты и др.). Механизм миело токсического агранулоцитоза обусловлен подавлением цитостатическими фак торами клетки предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки.

Иммунный агранулоцитоз в отличие от миелотоксического обусловлен не остановкой продукции нейтрофилов, а их гибелью в крови и костном мозге, иногда вплоть до клеток-предшественниц гранулоцитарного ряда вследствие появления антигранулоцитарных антител (антител против гранулоцитов). Раз личают гаптеновый иммунный агранулоцитоз и аутоиммунный. Первый возни кает под воздействием лекарственных препаратов, являющихся гаптенами (не полными антигенами), к которым относятся аминодопирин, анальгин, бутади он, сульфаниламиды, метилтиоурацил, ртутные, мочегонные, противотуберку лезные препараты - ПАСК, фтивазид, тубазид. Соединение антител с антигена ми, фиксирующимися на поверхности лейкоцитов, сопровождается агглютина цией («склеиванием») и гибелью клеток. При аутоиммунном агранулоцитозе антилейкоцитарные антитела (антитела против лейкоцитов) возникают вслед ствие извращенной реакции иммунной системы с образованием аутоантител к лейкоцитам с неизмененной антигенной структурой. Часто наблюдаются при больших коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный полиарт рит), хронических гепатитах и т.д.

В развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принад лежит величине повреждающего воздействия - дозам медикамента, ионизиру ющей радиации. При иммунном агранулоцитозе доза причинного фактора не имеет решающего значения, так как важнейшая роль в данном случае принад лежит индивидуальной чувствительности организма.

В клинических проявлениях миелотоксического и иммунного агрануло цитозов имеются различия. Иммунный агранулоцитоз, связанный с приемом медикаментов гаптенового ряда, чаще развивается остро, с быстрым нарастани ем симптомов. Вскоре после приема медикаментов развиваются гранулоцито пения или агранулоцитоз, высокая лихорадка и быстрое присоединение инфек ционных осложнений (ангина, стоматит, кандидамикоз носоглотки, иногда - и слизистой пищевода). Септические осложнения представляют основную опас ность для жизни больного. Некротическая ангина является классическим про явлением агранулоцитоза. На миндалинах обнаруживаются грязно-серый налет, затем - некроз и язвы. Некротизация захватывает язычок, мягкое и твердое небо;

часто возникает кровотечение. Однако некрозы могут локализоваться также в кишечнике (некротическая энтеропатия – наиболее серьезное осложне ние агранулоцитоза), в пищеводе, мочевом пузыре, женских половых органах.

В легких нередко развивается пневмония, которая протекает атипично, часто приводит к образованию абсцесса, гангрены. Печень может быть умеренно уве личена, размеры селезенки, как правило, не изменены. Желтуха встречается до вольно редко;

в моче - умеренная альбуминурия (белок в моче), связанная с септическим состоянием. При иммунном агранулоцитозе в крови отмечается только агранулоцитоз. Число эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов не из менено. Геморрагический синдром не выражен. Костный мозг не опустошен, наблюдается снижение его клеточного состава за счет гранулоцитов. Лишь при обострениях агранулоцитоза наступает опустошение костного мозга.

Миелотоксический агранулоцитоз имеет особенности клинической и ге матологической картины, что определяется спецификой его развития – высокой чувствительностью к повреждению стволовых и созревающих клеток костного мозга и очень малой чувствительностью зрелых элементов. Он начинается вне запно. Без каких-либо субъективных признаков болезни в крови снижается со держание лейкоцитов и, как правило, эритроцитов и тромбоцитов. Первые внешние признаки болезни: лихорадка, стоматит, «агранулоцитарная ангина», геморрагический синдром - выявляются на фоне глубоких изменений в перифе рической крови и резкого снижения клеточности костного мозга. Поражение слизистой оболочки ротоглотки и желудочно-кишечного тракта с развитием некротической энтеропатии является одним из наиболее постоянных признаков миелотоксического агранулоцитоза, имеющим двоякое происхождение.

К инфекционным осложнениям агранулоцитоза относятся также сепсис (нередко стафилококковый), медиастинит (воспаление средостения) и пневмо нии. При этом пневмонии протекают на фоне скудных физикальных и рентге нологических данных.

Основная роль в борьбе с цитопеническими состояниями принадлежит профилактике. Учитывая выраженные воздействия лучевой энергии, производ ных бензола, необходимы строгие меры защиты лиц, систематически подвер гающихся воздействию этих факторов. Одними из таких мероприятий являются контроль за составом крови у них и своевременные мероприятия по обеспече нию мер безопасности. Это определяет наиболее эффективную форму динами ческого клинико-гематологического контроля - диспансерное наблюдение всех лиц с лейкопенией, нейтропенией и цитопенией.

Далеко не каждое снижение количества лейкоцитов требует энергичной, стимулирующей образование лейкоцитов терапии. Такая терапия необходима там, где лейкопения является следствием нарушения функции костного мозга.

Терапевтические мероприятия при лейкопениях различного происхождения за висят от их выраженности и клинических проявлений. В настоящее время в клинике применяется значительное количество препаратов, обладающих спо собностью стимулировать созревание гранулоцитов. К их числу относятся нук леиновокислый натрий, пентоксил, лейкоген, батилол, которые являются фи зиологическими стимуляторами лейкопоэза. Однако лечебная эффективность этих препаратов оправдана лишь при умеренной лейкопении. При лечении агранулоцитоза используются препараты гранулоцитарного и гранулоцитарно макрофагального колониестимулирующих факторов.

В лечебной тактике агранулоцитоза необходимо исключение цитостати ческих препаратов, ионизирующего излучения, медикаментозных гаптенов.

Особое значение имеет создание асептических условий (помещение больных в боксы или изоляторы с установленными бактериоцидными лампами, ультрафи олетовое облучение палат), санация кожи и слизистых оболочек.

Лечение бактериальных осложнений антибиотиками должно быть неот ложным с первых дней диагностирования агранулоцитоза. С целью адекватного лечения инфекционных осложнений у больных с агранулоцитозом, в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуациях, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным, необходимо назначение эмпирической антибак териальной терапии, которая может состоять из монотерапии карбапенемами, цефоперазоном/сульбактамом или комбинированной терапии – цефалоспори нами III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, це фоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобра мицин, нетилмицин) при отсутствии почечной недостаточности или респира торными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При отсутствии эффекта или появлении новых очагов на рентгенограммах к проводимой тера пии необходимо добавить ванкомицин, амфотерицин В или флуконазол. При подозрении на р. аeruginosa назначается антипсевдомонадный -лактам (цефта зидим, цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ципрофлок сацином или аминогликозидом. Назначается антимикотическая терапия. Для санации желудочно-кишечного тракта используются неабсорбируемые атибио тики внутрь – полимиксин В, канамицин, гентамицин, тримето прим/сульфаметоксазол и фторхинолоны. Обязательно применение препаратов гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующе го факторов. [6, 7, 8].

В терапии иммунного агранулоцитоза основную роль играют кортико стероидные гормоны. Преднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон используются как средства десенсибилизирующие, подавляющие образование агрессивных антител и стимулирующие созревание гранулоцитов. Восстанов ление белого ростка костного мозга в таких случаях идет быстро. Лечение гор монами прерывистыми курсами продолжается до полного выздоровления и до исчезновения аутоиммунных антител. При выраженных язвенно-некротических проявлениях необходима известная осторожность в отношении использования кортикостероидов. Больным миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны противопоказаны!

Прогноз при иммунном агранулоцитозе относительно благоприятен. Ран нее и правильное лечение может привести к выздоровлению. При миелотокси ческом агранулоцитозе прогноз зависит от тяжести поражения. Общая леталь ность при агранулоцитозе - около 25%, в основном за счет некротической энте ропатии, общего сепсиса, гангрены, чаще - при миелотоксической форме.

Признаком начинающегося восстановления кроветворения у больных агранулоцитозом является моноцитоз (увеличение количества моноцитов) с наличием их предшественников в крови. В дальнейшем могут иметь место нейтрофильная, промиелоцитарная и даже псевдобластная лейкемоидные реак ции.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюде нии. Это особенно относится к тем больным, которые выписываются из стаци онара в удовлетворительном состоянии с достаточным числом лейкоцитов (3000–4000), но нередко с низким содержанием гранулоцитов. Это свидетель ствует о недостаточном и неустойчивом восстановлении кроветворения. Пери одический гематологический контроль периферической крови больных позво ляет обнаружить постепенное падение числа гранулоцитов. Профилактика ре альна при условии известной причины развития данного заболевания. В част ности, должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоци тоз или лейкопению.

3. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИМФОЦИТАРНОГО ТИПА Лимфоцитарной лейкемоидной реакцией или лифоцитозом принято счи тать увеличение абсолютного количества лимфоцитов больше 410 9/л или в 1 мкл у взрослых, больше 9109/л у детей младшего возраста и больше 8109/л – у детей старшего возраста (рис. 36). Лимфоцитарная лейкемоидная реакция представляет собой вторичный реактивный лимфоцитоз, т.е. увеличе ние абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови в ответ на инфекцию, токсины или другие факторы.

Необходимо проводить четкую дифференциальную диагностику между между абсолютным лимфоцитозом, при ряде лимфопролиферативных опухолей и лейкемоидных реакциях лимфоцитарного типа и относительным лимфоцито зом, который имеет место при лейконейтропениях. Для этого необходимо про центное содержание лимфоцитов в клиническом анализе крови перевести в аб солютные цифры. При количестве лимфоцитов более 3,5109/л («верхняя гра ница» нормального содержания лимфоцитов в периферической крови) говорят об абсолютном лимфоцитозе. При их количестве менее 3,510 9/л имеет место относительный лимфоцитоз, в данном случае увеличение процентного содер жания лимфоцитов (при подсчете лейкоцитарной формулы на 100%) происхо дит за счет снижения количества нейтрофилов при различных состояниях со провождающихся лейкопенией.

Дифференциальный диагноз лимфоцитарных лейкемоидных реакций необходимо проводить с рядом лимфопролиферативных опухолей – хрониче ским лимфолейкозом (ХЛЛ), неходжкинскими лимфомами (НЛ) в стадии лей кемизации, макроглобулинемией Вальденстрема (МВ). Для ХЛЛ и НЛ харак терными клиническими проявлениями являются генерализованная лимфадено патия, гепато- и сплено-мегалия, часто анемический синдром и тромбоцитопе ния. При МВ имеют место выраженный геморрагический синдром и синдром повышенной вязкости крови вследствие гиперсекреции моноклонального Ig M, иногда органомегалия и костные деструкции. В костном мозге при этих заболе ваниях наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация (более 30%). При ХЛЛ и ряде НЛ с лейкемизацией имеет место очень высокий лейкоцитоз, 100109/л и более, появляются клетки лейколиза (тени Боткина-Гумпрехта) – раздавленные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, лимфоциты имеют В-фенотип и характерные иммунофенотипические характеристики (рис. 37).

При лейкемоидных реакциях лейкоцитоз никогда не достигает таких высоких показателей. В ряде случаев имеют место специфические цитогенетические особенности. Хронические лимфопролиферативные заболевания в большинстве случаев диагностируют в пожилом возрасте.

Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа наблюдаются при инфек ционном лимфоцитозе, инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе, болезни ко шачьей царапины, брюшном и возвратном тифе, свинке, малярии, коклюше, паратифе В, бруцеллезе, туберкулезе лимфатических узлов, ряде эндокринных расстройств (микседема, базедова болезнь, акромегалия, евнухоидизм), систем ной красной волчанке и других коллагенозах.

Инфекционный лимфоцитоз – острое доброкачественное эпидемиче ское заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Кокса ки 12-го типа. В периферической крови – выраженный лейкоцитоз до 30 100х109/л за счт увеличения количества содержания лимфоцитов до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6-10%), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсут ствует. Селезенка и лимфатические узлы не увеличены. У взрослых дифферен циальный диагноз с хроническим лимфолейкозом в 0 стадии по классификации К. Rai et al. (1975) может представлять трудности. Быстрая нормализация кар тины периферической крови при инфекционном лимфоцитозе разрешает со мнения.

К лейкемоидным реакциям лимфоцитарного типа относят иммунобласт ный лимфаденит, когда на ряду с изменениями в периферической крови, име ется увеличение лимфатических узлов, вследствие иммунного процесса, возни кающего при воздействии антигена на В-лимфоциты. Последние претерпевают характерные морфологические изменения (бластная трансформация) и внешне становятся похожими на бластные клетки. Они активно делятся, что приводит к лимфаденопатии. При гистологическом исследовании в лимфоузлах находят иммунобласты, плазматические клетки, моноциты. Реактивные лимфадениты наблюдаются часто при инфекционном мононуклеозе, ревматоидном полиарт рите, при аллергических дерматитах, болезни кошачьей царапины, при СКВ.

При СКВ могут увеличиваться лимфоузлы на шее, в средостении, а изменения, характерные для СКВ (дерматит, полиартрит, полисерозит) могут отсутсвовать.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (синонимы: болезнь Филатова, желе зистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера) - болезнь, обу словленная вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализо ванной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, ха рактерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хро ническое течение. Источник инфекции - больной человек, в том числе и боль ные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача ин фекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной, возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции. Если взять смывы из рото глотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается ви рус [2]. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внеш нюю среду периодически. Максимальная частота инфекционного мононуклео за у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет.

При попадании вируса Эпштейна-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддер живают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфи ческие вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов [2]. После стихания инфекционного процесса вирусы можно об наружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носо глотки [2]. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус ин фицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный имму нитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной ин фекции. Вирус Эпштейна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лим фаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической актив ности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в перифериче ской крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элемен тами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононукле арами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция при водит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев по вторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антитела ми к вирусу Эпштейна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реак тивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболева ние, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симп томы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько поз же - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кри вая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7 го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные).

Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных с агра нулоцитозом. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще пора жаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмы шечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфа тические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выражен ная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появля ется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бы вает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленоме галия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононук леоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ [2]. Очень часто да же при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы [2].

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 20109/л, иногда больше). В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочко ядерным сдвигом. В дальнейшем в крови преобладают мононуклеары имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком, с перинуклеарным просветлением (рис. 38). Форма клеток различная от круглой до неправильной, свойственной моноцитам. Ядра также одни круглые, другие полиморфные, мо ноцитоподобные. Структура ядер лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. И.А. Кассир ский называл эти мононуклеары «вироцитами», подчеркивая вирусную причи ну их необычной формы [5]. Ранее эти клетки часто называли «лимфомоноци тами», поскольку они действительно похожи и на те, и на другие одновремен но. Однако это название не точное, т.к. эти клетки не гибрид лимфоцита и мо ноцита, а лимфоциты. При инфекционном мононуклеозе в периферической крови увеличивается количество моноцитов, эозинофилов, иногда удается об наружить плазматические клетки. СОЭ всегда увеличивается. Мононуклеарная реакция может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая ди зентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.

В редких случаях ИМ, чаще у детей, могут принять за острый лейкоз. Это возможно лишь при анализе плохо приготовленных мазков крови: у детей не редко мононуклеары инфекционного мононуклеоза содержат нуклеолы. Но в правильно приготовленном мазке при мононуклеозе никогда нет обязательных для острого лейкоза бластных клеток. Картина костного мозга при ИМ не имеет диагностического значения: можно найти увеличение тех же клеток, что и в крови. Попытка отвергнуть острый лейкоз с помощью костномозговой пункции может еще больше затруднить диагностику, так как костный мозг покажет «бластную метаплазию», если клетки ИМ уже ошибочно были расценены как «бласты». В костном мозге эти клетки могут быть еще моложе, чем в крови [2, 5]. Для диагностики ИМ достаточно изучение мазка периферической крови и проведение ряда специфических реакций. Биопсия лимфатического узла не же лательна, т.к. в гистологической картине будут изменения свойственные имму нобластным лимфаденитам. В цитологическом и гистологическом препаратах лимфоузла наряду с иммунобластами, позволяющими заподозрить саркому или острый лейкоз, обязательно будут присутствовать зрелые лимфоциты и про лимфоциты. В сомнительных случаях всякая попытка лечить подозреваемый лейкоз преднизолоном или цитостатическими препаратами недопустима! Пра вильный диагноз устанавливают при повторных исследованиях крови, в кото рой при инфекционном мононуклеозе происходит закономерная морфологиче ская эволюция: широкоплазменные клетки становятся узкоплазменными, хро матин ядер приобретает менее гомогенную структуру. При остром лейкозе бла стоз в крови быстро нарастает. Во всех подобных случаях обязательно сохране ние мазков до окончательного установления диагноза.

Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из про явлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением не обычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения.

Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или паралич мимической мускулатуры, обу словленный поражением лицевого нерва, менингоэнцефалит, синдром Гийена Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны ор ганов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Диагностика ИМ основывается на ведущих клинических симптомах (ли хорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения перифе рической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Ха рактерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возраст ной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоци тов).

Для диагностики инфекционного мононуклеоза используется серологиче ские реакции: определение антивирусных антител класса IgМ и реакция агглю тинации эритроцитов барана или лошади сывороткой больного, выявляющая гетерофильные антитела (т.е. антитела к «посторонним» антигенам) почти в 95% случаев инфекционного мононуклеоза и описанная в 1932 г. Paul, Bunnell.

Титр антител может сохранятся повышенным более года, что имеет большое значение в ретроспективной диагностике инфекционного мононуклеоза, когда морфологические изменения в крови потеряли характерные черты, а увеличе ние лимфатических узлов или селезенки остается. Высокий титр гетерофиль ных антител является следствием неспецифической стимуляции вирусом Эпштейна – Барр различных клонов антителпродуцирующих клеток. Дополни тельным информативным тестом является идентификация в сыворотке крови вируса Эпштейна – Барр с помощью ПЦР.

Специальной терапии ИМ не требуется. Необходимы домашний (лучше постельный) режим в первые дни болезни. При тяжелой ангине, осложнившей ся кокковой инфекцией, применяют антибиотики и бактерицидные растворы для полоскания. Назначать преднизолон необходимо лишь при развитии им мунных осложнений, при длительной гипертермии и тяжелой крапивнице.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни № 6547. Боль ной Д., 22 лет, был доставлен в приемное отделение АОКБ с диагнозом «Ост рый лейкоз». В течение трех суток отмечает повышение температуры тела до 39 - 49°С, боли в горле. Лечился самостоятельно, без эффекта. На четвер тые сутки обратился к участковому терапевту и лор-врачу поликлиники по участку. При объективном осмотре диагностировано увеличение затылочных, заднешейных, переднешейных и подчелюсных лимфатических узлов до 3-4 см в диаметре плотной консистенции. Нижний край печени пальпировали на 4 см ниже края реберной дуги. При пальпации живота, в положении на правом бо ку, в левом побреберии пальпаторно определялся нижний полюс селезенки. Вы полнен клинический анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,51012/л, тромбоциты - 230109/л, лейкоциты - 20109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 27%, лимфоциты – 40%, моноциты – 15%, и 15% кле ток которые лаборанты поликлиники расценили как «бласты». В приемном покое осмотрен гематологом. Было обращено внимание на то, что при нали чии лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, лихорадки и ангины в анализе крови нет анемии и тромбоцитопении. Высказано предположение о наличии у пациента инфекционного мононуклеоза. Повторно выполнен клинический ана лиз крови, лейкоцитарная формула была подсчитана лаборантом гематологом. В периферической крови диагностировано 18% атипичных моно нуклеаров, характерных для инфекционного мононуклеоза (которые лаборан тами поликлиники ошибочно были расценены как «бласты»). Больной осмот рен инфекционистом, диагноз «инфекционный мононуклеоз» был подтвержден.

В последствие, этот диагноз был подтвержден при выполнении реакции Пау ля-Бунеля. Поскольку пациент являлся сыном «высокопоставленных» родите лей, гематолога обязали госпитализировать его в гематологическое отделе ние. Назначены антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бактерицидные растворы для полоскания полости рта. При наблюдении за пациентом в тече ние недели клинического улучшения не отмечалось, лихорадка, боли в горле, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия сохранялась. «Руководителями» было высказано предположение о неправильной постановке диагноза и наличии у больного острого лейкоза. Гематологам «настоятельно рекомендовали» вы полнить стернальную пункцию. От чего врачи гематологического отделения отказались категорически. В лечение был добавлен преднизолон в дозе 30 мг в таблетированной форме. На протяжении еще трех суток положительной ди намики не отмечалось. Гематологов продолжали «вызывать на ковер» и настаивать на диагностике «острого лейкоза». Тем не менее, с 10-х суток от госпитализации пациента в стационар, стала снижаться температура тела, в это же время отмечено уменьшение количества атипичных мононуклеаров в клиническом анализе крови. Температура тела полностью нормализовалась на третьей неделе лечения. В это же время отмечено уменьшение лимфатиче ских узлов и печени до нормальных размеров, перестала пальпироваться селе зенка и УЗИ показало нормализацию ее размеров. Клинический анализ крови полностью нормализовался через месяц от начала заболевания. Данный случай подтверждает тот факт, что большая роль в диагностике инфекционного мононуклеоза принадлежит грамотному лаборанту-гематологу, который должен четко отдифференцировать атипичные мононуклеары от бластов по периферической крови, т.к. картина костного мозга при этом заболевании бу дет еще более сложной. Ошибочная диагностика «острого лейкоза» может привести к непоправимыи последствиям.

Иерсиниоз - острая инфекционная болезнь, зооноз. Возбудитель относит ся к семейству энтеробактерий, роду иерсиний. Роль различных животных как источника инфекций неравнозначна. Резервуаром возбудителя в природе явля ются мелкие грызуны, обитающие как в дикой природе, так и синантропные.

Более значимым источником заражения для людей являются коровы и мелкий рогатый скот, которые болеют остро или выделяют возбудителя. Основной путь передачи инфекции – алиментарный, то есть через продукты питания, чаще всего овощи. Болеют иерсиниозом в любом возрасте, но чаще дети в 1-3 года. В основном преобладают спорадические случаи заболевания, наблюдается осен не-зимняя сезонность. Больной человек опасности для окружающих не пред ставляет. Инкубационный период от 15 ч до 4 сут (чаще 1-2 дня). Основными клиническими формами являются: 1) гастроэнтероколитическая, 2) аппендику лярная, 3) септическая, 4) субклиническая. Заболевание начинается остро. Тем пература тела повышается до 38-40°С, лихорадка длится до 5 дней, при септи ческих формах - дольше. Наблюдаются симптомы общей интоксикации (озноб, головная боль;

боль в мышцах, суставах). При гастроэнтероколитической фор ме на этом фоне появляется схваткообразная боль в животе, чаще в нижних от делах справа или в пупочной области. Могут быть тошнота и рвота, стул жид кий зловонный, до 10 раз в сутки. Может быть примесь слизи, крови обычно не бывает. В отличие от дизентерии нет также тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки. При аппендикулярной форме появляются симптомы аппендицита (иногда гнойного). Лейкоцитоз до 15 - 109/л;

СОЭ уско рена. Септическая форма развивается у ослабленных лиц, протекает с лихорад кой неправильного типа, отмечаются повторные ознобы, профузный пот, уве личение печени и селезенки, нарастает анемизация, появляется желтуха. Эта форма заканчивается летально. Для лабораторного подтверждения диагноза производят посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфатических узлов и аппендикулярных отростков. Из се рологических методик используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс-агглютинацию, иммуноферментный анализ. Лечение иерсиниоза проводят левомицетином в дозе 2 г/сут. Левомицетин купирует температуру в течение нескольких дней, быстро нормализуется картина крови, исчезает понос, сыпь. Увеличение селе зенки может сохраняться долго.

Болезнь кошачьей царапины – острое инфекционное заболевание (воз будитель – Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом – до 12-16х109/л со сдвигом влево. У отдельных больных воз можны лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напомина ющих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Необходи мости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.

Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь Вальденстрема, могут встречаться при остром и хроническом гепа титах, хроническом нефрите, паразитарных инвазиях, опухолях, «болезни им мунных комплексов» и некоторых других состояниях. Изменениям сывороточ ных белков нередко сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге - реактивные плазмоцитозы. От миеломной болезни реак тивные плазмоцитозы отличаются следующими признаками: 1) отсутствием моноклоновости гамма-глобулина (если даже и определяется М-градиент, обычно отсутствует моноклоновость белка, определяемая с помощью иммуно спектрофореза);

2) процент плазматических клеток в костном мозге менее (для доказательной миеломной болезни их процент должен быть выше), 3) от сутствием остеолитических поражений костей. В редких случаях хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, гене рализованного васкулита может иметь место и истинная моноклоновость того или иного иммуноглобулина. Если речь идет о моноклоновости IgM, то можно подозревать макроглобулинемию Вальденстрема, при моноклоновости других белков – миеломную болезнь. Последняя должна быть во всех случаях под тверждена нахождением в костном мозге высокого процента плазматических клеток. Болезнь Вальденстрема подтверждается высоким процентом лимфоци тов (реже - плазматических клеток или и тех, и других) в костном мозге. При обоих видах лейкоза обычно снижается уровень нормальных иммуноглобупи нов в сыворотке крови. Появление плазматических клеток в периферической крови более характерно для реактивных плазмоцитозов (рис. 39). При миелом ной болезни появление плазматических клеток в периферической крови являет ся неблагоприятным прогностическим фактором, а при их количестве более 20% говорят о лейкемической стадии миеломы – плазмоклеточном лейкозе [2].

4. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ МОНОЦИТАРНО – МАКРОФАГАЛЬНОГО ТИПА Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции характеризуются увеличением количества моноцитов в периферической крови более 0,810 9/л (рис. 40). Моноциты образуются в костном мозге. В кровь выходят не оконча тельно созревшие клетки, которые обладают самой высокой способностью к фагоцитозу. Моноциты выйдя из костного мозга, в течение нескольких суток циркулируют в крови, а затем мигрируют в ткани и растут там, становятся мак рофагами (рис. 41), которые наряду с нейтрофилами являются главными «про фессиональными фагоцитами». Макрофаги, однако, значительно больше по размерам и дольше живут, чем нейтрофилы. Особенно богаты этими клетками селезенка, печень, костный мозг и легкие, где функция макрофагов состоит в удалении из крови микроорганизмов и других вредных частиц. Различают аль веолярные макрофаги, купферовские клетки, клетки микроглии, дендритные клетки, макрофаги селезенки, брюшины, костного мозга и лимфоузлов - все они выполняют специфические функции.

Моноциоз наблюдается при инфекционном эндокардите, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, раке, хронических воспалительных процессах, иерсиниозе, грибковых, риккетсиозных и протозойных инфекциях (малярия, лейшманиоз). Реактивный моноцитоз отличается от хронического моноцитар ного лейкоза (МДС, рефрактерная анемия с моноцитозом) наличием признаков какого-либо заболевания, в то время как хронический моноцитарный лейкоз в течение первых лет болезни практически бессимптомен. В сомнительных слу чаях при длительно наблюдаемом моноцитозе показана трепанобиопсия кост ного мозга, которая при хроническом моноцитарном лейкозе выявляет выра женную клеточную гиперплазию с почти полным вытеснением жира. При реак тивном моноцитозе костный мозг нормален.

Моноцитоз в периферической крови часто развивается при системных заболеваниях, характеризующихся хроническим активным воспалением с обра зованием гранулем – саркоидозе, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите.

Системные заболевания соединительной ткани и системные васку литы. Абсолютный или относительный моноцитоз часто развивается при рев матизме, системной красной волчанке, болезни Вегенера, узелковом периарте риите и т.д.

Своеобразной формой гранулематозного воспалительного процесса с ло кализацией в подкожной клетчатке является панникулит (синдром Крисчена Вебера), при котором развивается моноцитарная лейкемоидная реакция, осо бенно выраженная в активной фазе [2]. Это редкое и малоизученное заболева ние, которое характеризуется повторяющимся воспалением подкожной ткани (панникулит), имеющим узловой характер. После себя воспаление оставляет атрофию ткани, проявляющуюся западением кожи. Воспалению сопутствуют лихорадка и изменения во внутренних органах. До настоящего времени нет единой точки зрения на этиологию и патогенез этого заболевания. В подкожно жировой клетчатке появляются узлы округлой формы, быстро увеличивающие ся в размерах и достигающие от 1-2 см до 3-5 см в диаметре, нередко болезнен ные. Узлы имеют свойство распределяться симметрично на теле больного. Уз лы локализуются в подкожно-жировой клетчатке туловища, молочных желез, ягодиц, бедер. Наиболее часто вс же встречаются на бедрах. Кожа над ними гиперемированная, отечная, с синюшным оттенком. Обычно отмечаются мно жественные высыпания, причем при тесном расположении узлы могут сливать ся. Длительность существования узлов различна: от быстрой спонтанной эво люции с полным разрешением в течение 1 – 2 недель до существования в тече ние нескольких месяцев и даже лет. Узлы постепенно бесследно исчезают или оставляют после себя небольшое западение, атрофию и гиперпигментацию ко жи. Возможно расплавление узлов и их вскрытие с выделением маслянистой жидкости. Образующиеся язвы заживают медленно. Иногда происходит скле розирование узлов с последующим кальцинозом. Появление узлов в подкожно жировой клетчатке сопровождается недомоганием, слабостью, лихорадкой, по терей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечными болями. Нередко отмечаются увеличение печени и селезенки, полисерозит, поражение почек. Диагноз болез ни Вебера-Крисчена подтверждается характерной гистологической картиной в биоптатах узлов. По У. Ф. Леверу патоморфологически процесс проходит три последовательные стадии. Первая стадия – островоспалительная. В этой ста дии между дистрофически измененными жировыми клетками – адипоцитами – обнаруживаются неспецифические воспалительные инфильтраты, образован ные полиморфноядерными лимфоцитами и гистиоцитами. Эта стадия быстро течна и при гистологическом исследовании встречается редко. Вторая стадия – макрофагальная. Имеется своеобразная гистиоцитарная реакция: гистиоциты приобретают форму макрофагов, часто многоядерных, с пенистой цитоплазмой («липофаги») («foam cells»). Они проникают в жировые клетки и поглощают их, так что в некоторых случаях жировые клетки оказываются полностью заме щенными «липофагами», местами образуются некротические очаги. Третья стадия – фибробластическая. В этой стадии лимфоциты и фибробласты запол няют участки некроза жировых клеток, коллагеновые волокна фиброзируются, и постепенно жировая ткань замещается рубцовой, иногда с отложением солей кальция. Течение болезни длительное. На протяжении ряда лет обострения сменяются ремиссиями. Во время рецидивов возникают новые подкожные узлы и ухудшается общее состояние больного. Светлые промежутки составляют от мес до нескольких лет. Исход заболевания в значительной степени зависит от вовлечения в патологический процесс жировой ткани внутренних органов. Ле тальные исходы от основного заболевания встречаются крайне редко. Учитывая воспалительный характер заболевания с выраженным пролиферативным ком понентом для лечения применяют антибиотики, глюкокортикоиды, иммуноде прессанты, ненаркотические анальгетики. Оперативное, хирургическое лечение не показано из-за возможности появления узлов в других местах и вследствие длительного заживления рубцов.

А.И. Воробьев и сотрудники его клиники (2003) к лейкемоидным реакци ям моноцитарно-макрофагального типа относят реактивные макрофагальные пролиферации и гемофагоцитарный синдром [2].

Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией (болезнь Ro sai-Dorfman) – редкое заболевание встречается преимущественно у детей в возрасте до 10 лет. Клиническая картина характеризуется массивным увеличе нием шейных и подчелюстных лимфоузлов, реже наблюдаются поражения дру гих групп лимфоузлов и экстранодальные очаги в области орбит, небных мин далин, легких, костях и коже [94]. Общее состояние больных, как правило, не страдает, гематологические показатели не нарушены, однако изредка встреча ются случаи заболевания, протекающего с лихорадкой, нейтрофильным лейко цитозом и эозинофилией в крови. При гистологическом исследовании биопси рованных лимфоузлов выявляется массивная пролиферация макрофагов в сину сах с расширением последних и вытеснением лимфоидной ткани [44, 47]. Ха рактерными признаками считают значительный плазмоцитоз и явление своеоб разного гемофагоцитоза, при котором в цитоплазме пролиферирующих макро фагов обнаруживаются, по видимому, жизнеспособные лимфоциты и плазма тические клетки. Цитологические признаки макрофагов свидетельствуют об их активации: обильная, часто вакуолизированная цитоплазма, крупные ядра с хо рошо вырженными ядрышками, признаки фагоцитоза;

некоторые клетки напо минают эпителиоидные. Структурно-функциональные параметры диагностиче ских клеток характерны для антигенперерабатывающих макрофагов: высокая активность лизосомных ферментов, наличие CD11c, CD14-антигенов. [36, 37].

Этиология заболевания остается неизвестной, в качестве патогенетических ме ханизмов рассматриваются неизвестный врожденный или приобретенный им мунный дефект и инфекция некоторыми вирусами. Клиническое течение в по давляющем большинстве случаев имеет доброкачественный характер и закан чивается спонтанным излечением в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Цитостатическое лечение предпочтительно, локальное облучение рекомен дуется лишь в случаях механической компрессии жизненно важных органов конгломератами прилегающих лимфоузлов [2].

Ювенильная ксантогранулема встречается у детей раннего возраста в виде красно-коричневых или желтоватых нодулярных поражений кожи лица, шеи, туловища, проксимальных отделов конечностей. Количество очагов пора жений обычно не велико, но может варьироваться в широких пределах. Мор фологический субстрат заболевания составляет локализованные в дерме про лифераты макрофагов с примесью эозинофилов, лимфоцитов и характерных клеток Тутона (гигантские многоядерные клетки со своеобразным расположе нием ядер) [55]. По внешним признакам макрофаги из очагов поражений напо минают клетки Лангерганса, однако не имеют структурно-функциональных маркеров последних [56]. У детей старшего возраста и взрослых лиц описаны редкие случаи диссеминированных форм, характеризующихся распространен ным поражением кожи, слизистой полости рта и дыхательных путей, конъюнк тивы глаз, а также ЦНС с развитием несахарного диабета в 40% случаев [57].

Поражение слизистых оболочек респираторного тракта клинически проявляет ся осиплостью голоса и нарастающим затруднением дыхания с угрозой асфик сии. Данная клиническая форма получила название диссеминированной ксан томы. Морфологическая картина диссеминированной ксантомы и ювенильной ксантогранулемы не имеет отличий, что дает основание рассматривать их как различные варианты одного и того же заболевания. Клинико-морфологическая картина и длительное доброкачественное течение диссеменированной ксанто мы весьма напоминают гистиоцитоз из клеток Лангерганса, протекающий с по ражением кожи и развитием несахарного диабета. Отличительным признаком являются: клинически – отсутствие поражений костей, морфологически – при сутствие в инфильтратах характерных клеток Тутона. Однако кардинальным дифференциально-диагностическим критерием служит отсутствие у пролифе рирующих гистиоцитов маркеров клеток Лангерганса [58]. Этиология, патоге нез и эффективные методы лечения этой формы гистиоцитоза не установлены.

Ретикулогистиоцитома представляет собой редкую кожную опухоль, ассоциирующуюся с некоторомы формами деформирующего полиартрита;

устаревшее название – мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Клинически заболевание проявляется в виде нодулярных поражений кожи лица, волосистой части головы, конечностей, реже слизистых. Встречается у лиц среднего воз раста, преимущественно у женщин, и может сопровождаться симптомами ин токсикации и лабораторными признаками воспалительного процесса, что может быть отнесено за счет активности полиартрита. Клиническое течение вариа бельное, иногда после нескольких лет чередующихся периодов обострений и ремиссий болезнь спонтанно прекращается. Морфологическая картина ноду лярных поражений представлена очаговой полиферацией нагруженных липи дами макрофагов, примесью лимфоцитов, эозинофилов, гигантских многоядер ных клеток [70, 72]. Отличительным цитологическим признаком пролифериру ющих макрофагов является обильная гомогенная цитоплазма, имеющая вид «матового стекла» за счет содержания гликолипидных субстанций, дающих по ложительную цитохимическую реакцию на гликоген и липиды [76, 77]. Специ фических методов лечения не существует.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) охватывает большую когорту пациентов с нарушениями макрофагальной системы. ГЛГ обобщает два различных состояния, которые трудно отличить друг от друга.

1. Семейно-наследственный (первичный) гемофагоцитарный лимфоги стиоцитоз – аутосомно-рецессивное заболевание (у некоторых пациентов ассо циированное со снижением апоптоза). В генезе заболевания один из обнаружи ваемых генных дефектов – мутация в гене перфорина, встречающаяся в 20– 40 % случаев СГЛГ, что приводит к дефекту NK- и Т-клеточной цитотоксично сти. Мутации в гене hMunc 13-4, который необходим для выхода цитолитиче ских гранул, также могут приводить к СГЛГ. Несмотря на название, семейный анамнез часто малоинформативен, так как заболевание рецессивное. Развитие СГЛГ как болезни может быть индуцировано инфекцией.

2. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – синдром макро фагальной активации с гемофагоцитозом развивается в результате иммунной активации системы мононуклеарных фагоцитов (например, тяжелой инфекции).


Это состояние описано у иммунокомпрометированных пациентов в ассоциации с вирусной инфекцией, поэтому термин «гемофагоцитарный синдром, ассоции рованный с инфекцией» также часто используется. Однако большинство паци ентов с ГЛГ не иммуносупрессированы. Бактериальные и паразитарные инфек ции так же, как и ревматические болезни, могут индуцировать ГЛГ. Этот син дром может развиваться и на фоне злокачественных заболеваний, в сочетании с метаболическими болезнями и после длительного парентерального питания (синдром накопления жира). Вторичный ГЛГ сложен по прогнозу - он может спонтанно излечиваться, но может приводить к неминуемой гибели. Пациенты, у которых не выявлены генетические мутации или наследственная болезнь, мо гут иметь неизвестные генетические дефекты. У этих пациентов обнаруживает ся персистирующее нарушение NK-клеточной активности, что может быть ис пользовано как дополнительная информация, имеющая прогностическое значе ние [35].

Чрезвычайно важно, что семейный и вторичный ГЛГ невозможно отли чить во время инициальной клинической диагностики (пока не будет проведена молекулярная диагностика). Обнаружение острой инфекции не имеет большого терапевтического значения, так как часто именно инфекцией индуцируются оба типа заболевания.

Наиболее частыми симптомами ГЛГ являются упорная лихорадка, гепа тоспленомегалия, цитопения. Другие наиболее частые признаки включают ги пертриглицеридемию, коагулопатию с гипофибриногенемией, печеночную дисфункцию с повышением уровня ферритина и трансаминаз, а также невроло гические симптомы, что может ассоциироваться с повышением количества бел ка и плеоцитозом в спинно-мозговой жидкости. В числе других клинических симптомов могут быть лимфаденопатия, кожная сыпь, желтуха и отеки. При ГЛГ часто обнаруживаются следующие лабораторные изменения: низкая ак тивность NK-клеток (натуральные киллеры), гиперцитокинемия в сыворотке и ЦНС, особенно повышается уровень растворимого рецептора интерлейкина- (IL-2). Особенно сложен дифференциальный диагноз между первичным и вто ричным ГЛГ при отсутствии семейного анамнеза. Вирусные инфекции, особен но EBV, могут инициировать как первичный, так и вторичный ГЛГ. У пациен тов с выявленной инфекцией может развиваться тяжелый персистирующий не семейный (вторичный) ГЛГ. Очевидно, что наличие инфекции не имеет реша ющего значения. Если заболевание семейное, рецидивирующее или тяжелое и персистирующее, даже без семейного анамнеза, то рекомендуется аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от НLA-совместимого до нора [2].

Рис. 35. Нормобластоз в Рис. 36. Лимфоцитоз периферической крови. Ув.1000 в периферической крови. Ув..

Рис. 37. Картина периферической крови при хроническом лимфолейкозе Рис. 38. Картина крови при инфекционном мононуклеозе. Ув. Рис. 39. Плазматические клетки в периферической крови. Ув. Вирусассоциированный ГЛГ характеризуется лихорадкой и общими симптомами (миалгия, недомогание). При осмотре обнаруживается увеличение печени и селезенки, генерализованная лимфаденопатия. Лабораторные иссле дования демонстрируют аномальные печеночные тесты, коагулопатию, которая тем выраженнее, чем глубже нарушения печеночной функции. Нарушение об щего состояния пациента может сопровождаться выраженной интоксикацией.

Обычно имеет место панцитопения. Этот синдром часто наблюдается у пациен тов с индуцированной иммуносупрессией, включая реципиентов аллотранс плантации, у больных с лейкемией, пациентов с диффузными болезнями соеди нительной ткани, сопровождающимися васкулитом, которые получают высокие дозы кортикостероидов. Смертность среди этой группы больных остается вы сокой.

Рис. 40. Моноциты в периферической крови.

А, Б - Ув.1000, В – электроннограмма, Окраска: уранилацетат, цитрат свинца.

Ув.13500.

А Б В Главные критерии диагностики семейного гемофагоцитарного лимфоги стиоцитоза четко установлены, тогда как диагностировать вторичный ГФС трудно, особенно у взрослых. Установление диагноза требует гистологической идентификации гемофагоцитоза в органах, однако выявленные изменения часто трудно оценить даже на основании данных биопсии костного мозга, лимфати ческих узлов или печени [38]. Иммунологические тесты, демонстрирующие угнетение деятельности NK-клеток и увеличенный уровень рецептора интер лейкина-2 важны, но не являются определяющими.

Гистопатологические признаки ГЛГ включают обширную аккумуляцию лимфоцитов и зрелых макрофагов, не всегда с гемофагоцитозом. Особенно ча сто поражаются селезенка, лимфатические узлы, костный мозг, печень и ЦНС.

Патологические признаки вторичного ГЛГ зависят от периода заболевания, что приводит к изменениям в последовательных биопсиях. В начале болезни кост ный мозг может быть гиперцеллюлярным, с незначительной гистиоцитарной инфильтрацией. В аспирате костного мозга обычно хорошо виден эритрофаго цитоз. Позже костный мозг становится гипоцеллюлярным, степень инфильтра ции гистиоцитами вариабельна.

В начале болезни в лимфоузлах может обнаруживаться интенсивная про лиферация иммунобластов с частичным стиранием архитектоники лимфоузла, и количество гистиоцитов может быть низким. Позже развивается лимфоидная деплеция, и может возникать массивная синусоидальная инфильтрация внешне нормальными гистиоцитами, многие из которых демонстрируют эритрофагоци тоз.

В печени гистологическая картина подобна изменениям, которые обна руживаются при хроническом персистирующем гепатите. Биопсия печени де монстрирует значительную портальную инфильтрацию лимфоцитами, имму нобластами и гистиоцитами, многие из которых имеют признаки эритрофаго цитоза.

В клинической диагностике этого сложного и проблемного заболевания предполагается следующий алгоритм (симптомы первой и второй групп допол няют друг друга) [52, 53]:

I. Основные диагностические критерии ГЛГ (должны присутствовать 5 из нижеследующих признаков):

А) Инициальные диагностические критерии (используются у всех боль ных с ГЛГ):

Клинические критерии:

- лихорадка более 38,5 ° С, сохраняющаяся 7 суток и более;

- спленомегалия более 3 см.

Лабораторные критерии:

- цитопения (поражается 2 из 3 линий кроветворения в периферической кро ви: анемия (гемоглобин 90 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты 100 000 клеток/мкл), нейтропения ( 1000 нейтрофилов/мкл);

- гипертриглицеридемия ( 3,0 ммоль/л или 265 мг/дл) и/или гипофибрино генемия ( 1,5 г/л).

Гистопатологические критерии:

- выявление элементов гемофагоцитоза в костном мозге или селезенке или лимфоузлах;

- отсутствие признаков пролиферации костного мозга или злокачественной неоплазии.

Б) Дополнительные диагностические критерии:

- значительное снижение или отсутствие NK-клеточной активности;

- ферритин более 500 мкг/л;

- растворимый CD25 (растворимый рецептор IL-2) более 2400 Ед/мл.

II. Молекулярно-биологические признаки (генетическое исследование), соответствующее ГЛГ (гены SH2D1A, LYST, RAB27a, MYO5a, MLPH) [2].

В отличие от гемофагоцитарного синдрома и болезни Стилла взрослых у пациентов с заболеваниями печени или гематологическими нарушениями, тре бующими частого проведения переливаний препаратов крови, гиперферрити немия не связана с повышением в сыворотке уровня HO-1. Это различие пред полагает, что одновременное обнаружение увеличенного содержания в сыво ротке HO-1 и ферритина является высокоспецифичным в диагностике ГФС и болезни Стилла у взрослых [45].

Можно взять пробы крови для окрашивания перфорина и исследовать функции NK-клеток. Рекомендуется молекулярно-биологическая детекция ДНК с дефектом PRF1. Последние данные показывают, что большинство пациентов с дефицитом PRF1 имеют аномальную NK-2клеточную активность [63, 68].

В обобщенном виде можно сказать, что диагноз ГЛГ устанавливается на основании симптомокомплекса, включающего гепатомегалию, спленомегалию, лейкопению, тромбоцитопению, анемию, гипофибриногенемию, гипертригли церидемию, поражение ЦНС и/или лихорадку [93].

Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – потенциально фаталь ное заболевание. Медиана выживаемости пациентов при отсутствии лечения составляет менее двух месяцев с момента постановки диагноза. Лечение вклю чает протокольную полихимиотерапию (инициальную, а затем поддерживаю щую) и последующую аллогенную трансплантацию стволовой кроветворной клетки, что улучшает прогноз [2, 69, 71].

Пациенты с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом также нуждаются в протокольной химиотерапии с последующей аллогенной транс плантацией стволовых клеток, что значительно улучшает прогноз [2, 73, 74].

Однако для части пациентов этой группы химиотерапия может быть адаптиро вана в зависимости от течения болезни.

5. ПСЕВДОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Псевдобластные лейкемоидные реакции встречаются крайне редко. Лей кемоидных реакций, где основную массу клеток в крови или костном мозге со ставляли бы бласты, не наблюдается. Псевдобластные лейкемоидные реакции иногда наблюдаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. Они характе ризуются наличием в крови и костном мозге значительного количества клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами, голубой узкой цитоплазмой, не содержащей зернистости, которые ошибочно принимаются за бластные. В от личие от типичных бластов в этих клетках отсутствует нежная сеть и равно мерность нитей хроматина. Временные бластозы, исчезающие без применения цитостатического лечения и относимые к лейкемоидным реакциям, наблюда ются у новорожденных с генетическими дефектами хромосом чаще при син дроме Дауна. При тяжелом течении инфекционных заболеваний, сепсисе, мета статическом поражении костного мозга, на фоне лейкемоидной реакции нейтрофильного типа (появления в периферической крови метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) отмечается незначительное увеличение количе ства бластов в костном мозге, и даже появление до 3% бластов в перифериче ской крови. Авторы данной работы несколько раз наблюдали такую реакцию у больных с тяжелым течением Дальневосточной геморрагической лихорадки с почечным синдромом. В диагностике всегда помогала стернальная пункция, поскольку при лейкемоидной реакции в костном мозге никогда не наблюдается такого количества бластов как при гемобластозах.


Литература 1. Воробьв А.И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. – Т.

1. – М.: Ньюдиамед, 2002. – 280 с.

2. Воробьв А.И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. – Т.

2. – М.: Ньюдиамед, 2003. – 277 с.

3. Демидова А.В. Эссенциальная тромбоцитемия // Клиническая онкогема тология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина. – 2007. – С. 606 – 615.

4. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: ООО «Ме дицинское информационное агентство», – 2003. – 604 с.

5. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. – М.: Меди цина, 1970. – 800 с.

6. Клясова Г.А. Практические рекомендации по антибактериальной тера пии инфекций у пациентов с нейтропенией // Клиническая микробиоло гия и антимикробная терапия. – 2003. – Т. 5, № 1. – 73 с.

7. Клясова Г.А., Сперанская Л.Л., Миронова А.В. Возбудители сепсиса у иммунокомпрометированных больных: структура и проблемы антибио тикорезистентности (результаты многоцентрового исследования) // Ге матология и трансфузиология. – 2007. – № 1. – С. 11–18.

8. Клясова Г.А. Протокол антибиотической терапии у больных гемобласто зами // Программное лечение лейкозов / под ред. В.Г. Савченко. – М., 2008. – Т. 1. – С. 400 – 424.

9. Константинова Т.H., Беляев А.Е. Трихинеллзы. – М., – 1996. – 28 с.

10. Ландышев Ю.С., Леншин А.В. Руководство по пульмонологии. – Благо вещенск.: РИО. – 2003. – 182 с.

11. Ландышев Ю.С., Доровских В.А., Чапленко Т.Н. Лекарственная аллер гия. СПб.: Нордмедиздат. – 2010. – 190 с.

12. Ландышев Ю.С., Доровских В.А., Целуйко С.С. и др. Бронхиальная аст ма. – Благовещенск.: Полисфера. – 2010. – 136 с.

13. Ландышев Ю.С., Войцеховский В.В. Клиника, диагностика и лечение геморрагических заболеваний и синдромов. – Благовещенск.: Печатный мир. – 2008. – 120 с.

14. Мамаев Н.Н., Рябов С.И. Гематология. – СПб. : СпецЛит, – 2008. – с.

15. Мещеряков А.А. Лейкемоидная реакция при солидных опухолях: клини ческое наблюдение, обзор литературы // Клиническая онкогематология.

– 2009. – № 2. – С. 56 – 58.

16. Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В. Гиперэозинофильный синдром // Кли ническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина. – 2007. – С. 631 – 644.

17. Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В. Клональные эозинофилии // Клиниче ская онкогематология. – 2009. – № 2. – С. 1 – 10.

18. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М.: Медицина. – 1997. – 520 с.

19. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство.

– М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – 714 с.

20. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Т.4 – М.:

Медицинская литература. –2001. – 502 с.

21. Павлова М.В. Гематологические болезни у детей. Минск, «Вышэйшая школа», 1996. 440 с.

22. Поляков В.Е., Лысенко А.Я. Гельминтозы у детей и подростков. – М.:

Медицина. – 2003. – 256 с.

23. Самойленко И.В., Михайлова И.Н., Демидов Л.В., Волкова М.А. Эози нофильный лейкоз у больного с диссеминированной меланомой кожи:

клиническое наблюдение и обзор литературы // Клиническая онкогема тология. – 2009. – № 2. – С. 18 – 26.

24. Степанян И.Э. Легочные эозинофилии // Пульмонология. Национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, – 2009. – С – 712 – 721.

25. Суханова Г.И. Каминский Ю.В. Парагонимоз. Типичная и ларвальная формы, клиника, патологическая анатомия, диагностика, лечение. – Вла дивосток, 1998. – 135 с.

26. Смирнова Л.А., Семенихин А.В., Костко Н.A. Тромбоцитозы // Меди цинские новости. – 2005. – №9. – С. 36 – 39.

27. Токмалаев А.К., Бронштейн А.М. Паразитарные болезни человека. Про тозоозы и гельминтозы. – М.: РУДН. – 2002. – 207 с.

28. Федосеев Г.Б. Аллергология. Частная аллергология. – Т. 2. – СПб.:

Нордмедиздат. – 2001. – 464 с.

29. Федосеев Г.Б., Игнатов Ю.Д. Синдромная диагностика и базисная фар макотерапия заболеваний внутренних органов. – Т. 2. – СПб.: Нордме диздат. – 2004. – 728 с.

30. Хаитов Р.М. Иммунопатология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения. – М.: ГЭОТАР Медицина, – 2003. – 112 с.

31. Чертов А.Д., Дымин В.А., Черемкин И.М. Клонорхоз и метагонимоз бас сейна Верхнего и Среднего Амура (Амурская область). – Благовещенск.:

Поли-М. 2006. – 104 с.

32. Чертов А.Д., Круглякова Л.В., Черемкин И.М., Подолько Р.Н. Экология трематод – возбудителей гельминтозов человека и животных на Дальнем Востоке. – Благовещенск.: Поли-М. – 2009. – 114 с.

33. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. 2002. – 167 с.

34. Ackerman S.J., Bochner B.S. Mechanisms of eosinophilia in the pathogenesis of hypereosinophilic disorders. Immunol. Allergy. Clin. North. Am. 2007;

27(3): 357-75.

35. Akashi K., Hayashi S., Gondo H. et al. Involvement of interferon-gamma and M-CSF in pathogenesis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults.

Brit. J. Haematol. 1994;

87:243.

36. Albert A. Macrophage activation syndromes. Nouv. Rev. F. Hematol. 1992;

34: 435-441.

37. Andus T., Gross V., Casar I. et al. Activation of Monocytes during inflamma tory Bowel Disease. Pathobiology 1991;

59: 166-170.

38. Arico M., Janka G., Ficher A. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: di agnosis, treatment and prognosic factors. Leukemia 1996;

10:197.

39. Bain B.J. Eosinophilic Leukemias and the idiopathic hypereosinophilic syn drome. Br. J. Haematol. 1996;

95: 2 – 9.

40. Bain B., Pierre R., Imbert M. et al. Chronic eosinophilic leukemia and the hy pereosiphilic syndrome. In: World Health Organization classification of tu mors: Tumors of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues / E.S. Jaffe, N.L.

Harris, H. Stein, J. W. Vardiman (eds.). – Lyon: International Agency for Re search on Cancer (IARC) Press, 2001. – P. 29-31.

41. Bastuji-Garin S., Fouchard N., Bertocchi M., Roujeau J. C., Revuz J., Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis// J. Invest Dermatol. 2000;

115(2): 149–153.

42. Bogenrieder T., Griese D.P., Schiffner R. Wellls syndrome associated with id iopathic hypereosinophilic syndrome. Br-J-Dermatol. 1997 Dec;

137(6): 978 – 82.

43. Brito-Babapulle F. The eosinophilias, including the idiopatic hypereosino philic syndrome. Br. J. Haematol. 2003;

121: 203-23.

44. Burns B.F., Evans W.K. Tumors of the MPS: a review of clinical and patho logical features. Amer. J. Hematol. 1982;

13: 171-184.

45. Chan E.Y.T., Pi D, Chan G.T.C. et al. Peripheral T-cell lymphoma presenting as hemophagocytic syndroms. Hematol. Oncol.1989;

7:275.

46. Chusid M. J., Dale D. C., West B. C., Wolff S. M. The hypereosinophilic syn drome: analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine 1975;

54: 1 – 27.

47. Clin M. J. Histiocytes and histiocytosis. Blood 1994;

84: 2840-2853.

48. Cohen P., Pagnoux C., Mahr A. et al. Treatment of Churg-Strauss syndrome (CSS) without poor prognostic factor at baseline with corticosteroids (CS) alone: Preliminary results of a prospective multicenter trial // Arthritis Rheum.

— 2003. — V. 48. — P. 209.

49. Cooray J.H., Ismail M.M. Re-examination of the diagnostic criteria of tropical pulmonary eosinophilia // Respir. Med. — 1999. — V. 93. — P. 655–659.

50. Dalakas M.C., Engel W.K. Polyneuropathy with monoclonal gammopathy.

Ann. Neurol. 1981;

10: 51. De-Pita O., Frezzolini A., Cianchini G. et al. T-helper 2 involvement in the pathogenesis of bullous pemphigoid: role of soluble CD30 (sCD30). Arch – Dermatol – Res. 1997 Nov;

289 (12): 667 – 70.

52. Egeler R.M., Shapiro R., Loechelt B. et al. Characteristic immune abnormali ties in hemophagocytic lymphohistiocytosis. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1996;

18:304.

53. Farquhar J.W., Claireaux A.E. Familial hemophagocytic reticulosis. Arch.

Dis. Child. 1952;

27:519.

54. Fauci A.S., Harley J.B., Roberts W.C. et al. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiological, and therapeutic considerations. Ann.

Intern. Med. 1982;

97: 78-92.

55. Foucar K. and Foucar E. The Mononuclear Phagocyte and Immunoregulatory Effector (M-PIRE) System: Evolving Concepts. Sem. Diagn. Pathol. 1990;

7:

4-18.

56. Giller R.H., Folberg R., Keech R.V. et al. Xanthoma disseminatum. An unu sual histiocytosis syndrome. Amer. J. Pediat. Hematol. Oncol. 1988;

10: 252 257.

57. Gonzales C.L. The histiocytosis: clinical presentation and differential diagno sis. Oncology 1990;

4: 47-60.

58. Groopmen J.E. and Golde D.W. The histiocytic disorders: a pathophysiologic analysis. Ann. Int. Med. 1981;

94: 95-107.

59. Gotlib J., Cools J. Five years since the discovery of FIP1L1/PDFRA: what we have learned about the fusion and other moleculary defined eosinophilias.

Leukemia 2008;

22: 41 – 52.

60. Greenberger P.A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis // J. Allergy Clin.

Immunol. — 2002. — V. 110. — P. 685–692.

61. Griffiths-Johnson D.A.,Collins P.D., Jose P.J., Williams T.J. Animal models of asthma: role of chemokines. Methods-Enzymol. 1997;

288: 241-66.

62. Guillevin L., Cohen P., Gayraud M. et al. Churg-Strauss syndrome: Clinical study and long-term follow-up of 96 patients // Medicine (Baltimore). — 1999. — V. 78. — P. 26–37.

63. Goldberg J., Nezelof C. Lymphohistiocytosis: a multi-factorial syndrome of macrophagic activation. Hematol. Oncol. 1986;

4: 275 – 289.

64. Gotlib J., Cools J., Malone J.M. et al. The FIP1L1-PDGFRA fusion tirisine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic leukemia: implications for diagnosis, classification, and management. Blood 2004;

103: 2879-91.

65. Hardy W.R., Anderson R.E. The hypereosinophilic syndromes. Ann. Intern.

Med. 1968;

68: 1220-9.

66. Hallgren J., Tengvall-Linder M., Persson M. Stevens-Johnson syndrome asso ciated with ciprofloxacin: A review of adverse cutaneous events reported in Sweden as associated with this drug//J. Amer. Acad. Derm. 2003;

49: 5.

67. Heiligenhaus A., Schaller J., Mauss S, et al. Eosinophil granule proteins ex pressed in ocular cicatricial pemphigoid. Br – J – Ophthalmol. 1998 Mar;

(3): 312 – 7.

68. Henter J-I., Nennesmo I. Neuropathological findings and neurological symp toms in 23 children with hemophagocytic lymphohistiocytosis. J. Pediatr.

1997;

6:130-358.

69. Henter J-I., Elinger G., Ost A. and the FHL Study Group of the Histiocyte So ciety. Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Sem.

Oncol. 199;

18:29.

70. Histiocyte Society Writing Group: Histiocytosis syndromes in children. Lan cet 1987;

1: 208-209.

71. Janka G.E. Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Europ. J. Pediatr.

1983;

140: 221.

72. Jaffe E.S. Histiocytoses of lymph nodes: biology and differential diagnosis.

Sem. Diagn. Pathol. 1988;

5: 376-390.

73. Imashuku S., Hibi S. Cytokines in hemophagocytic syndrome. Brit. J. Hema tol. 1991;

77: 438.

74. Kataooka Y., Todo S., Morioka Y. et al. Impaired natural killer activity and expression of IL-2 receptor antigen in familial erithrohagocytic lymphohistio cytosis. Cancer 1990;

65: 75. Katzenstein A.L. Diagnostic features and differential diagnosis of Churg Strauss syndrome in the lung: A review // Am. J. Clin. Pathol. — 2000. — V. 114. — P. 767–772.

76. Kaufmann S.H.E. The Macrophage in Tuberculosis: Sinner or Saint? The T cell decises. Pathobiology 1991;

59: 153-155.

77. Karpas A., Worman C., Arno J., Nagington J. Sinus Histiocytosis with mas sive lymphoadenopathy. Brit. J. Haematol. 1980;

45: 195-200.

78. Klion A.D., Noel P., Akin C. et al. Elevated serum tryptase levels identify a subset of patiens with a myeloproliferative variant of idiopathic hypereosino philic syndrome associated with tissue fibrosis, poor prognosis, and imatinib responsiveness. Blood 2003;

101: 4660 – 6.

79. Lefebvre C., Bletry O., Degoulet P. et al. Prognostic factors of hypereosino philic syndrome. Study of 40 cases. Ann. Med. Intern. 1989;

140: 253-7.

80. Loeffler W. Endocarditis parietalis fibroplastica mit Blut-eosinopohilie, ein eigenartiges. Krankheitshild. Schweiz. Med. Wschr. 1936;

17: 817.

81. Ma F., Koike K., Higuchi T. et al. Establishment of a GM-CSF-dependent megakaryoblastic cell line with the potential to differentiate into an eo sinophillic lineage in response to retinoic acids. Br. J. Haematol. 1998 Feb;

100(2): 427- 82. Marchand E., Etienne-Mastroianni B., Chanez P. et al. Idiopathic chronic eo sinophilic pneumonia and asthma: How do they influence each other? // Eur.

Respir. J. — 2003. — V. 22. — P. 8–13.

83. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al. The American College of Rheumatol ogy 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) // Arthritis Rheum. — 1990. — V. 33. — P. 1094–1100.

84. Matsushima T., Handa H., Yokohama A. et al. Prevalence and clinical charac teristics of myelodysplastic syndrome with bone marrow eosinophilia or baso philia. Blood 2003;

101: 3386 – 90.

85. Moore P.M., Harley J.B., Fauci A.S. Neurologic dysfunction in the idiopatic hypereosinophilic syndrome. Ann. Intern. Med. 1985;

102: 109-14.

86. Nutten A.U., Papin S.J.P., Woerly G., et al. Selectin and Lewis(X) are re quired as co-receptors in antibody-dependent cell-mediated cytoxicity of hu man eosinophils to Schistosona mansoni shistosomula. European Journal of Immunology 1999, 29(3): 799-808.

87. Ogbodu P., Rosing D., Horne M. Cardiovascular manifestations of hypereo sinophilic syndrome. Immunol. Allergy. Clin. North Am. 2007;

27: 457-75.

88. Ong R.K., Doyle R.L.: Tropical pulmonary eosinophilia // Chest. — 1998.— N. 113. — P. 1673–1679.

89. Owhashi M., Arita H., Niwa A. Production of eosinophil chemotactic factor by CD8+ T – cells in Toxocara canis – infected mice. Parasitol – Res. 1998;

84 (2): 136 – 8.

90. Pope-Harman A.L., Davis W.B., Allen E.D. et al. Acute eosinophilic pneu monia: A summary of 15 cases and a review of the literature // Medicine (Bal timore). — 1996. — V. 75. — P. 334–342.

91. Pulsoni A., Lacobelli S., Bernardi M. et al. M4 acute myeloid leukemia: the role of eosinophilia and cytogenetics in treatment response and survival. The GIMEMA experience. Haematologica 2008;

93 (7): 1025 – 32.

92. Rai K. R., Savitsky A., Crenkite E. P. et al. Clinical staging of chronic lym phocytic leukemia // Blood. 1975. – Vol.46. – P. 219 – 234.

93. Risdal R.J., McKenna R.W., Nesbit M.E. et al. Virus-associated hemophago cytic syndrome: a benign histiocytic proliferation distinct from malignant his tiocytosis. Cancer 1979;

44:1993.

94. Rosai I., Dorfman R.F. Sinus histiocytosis with massive lymphoadenopathy: a newly recognized benign clinicopathological entity. Arch. Pathol. Lab. Med.

1969;

87: 63-70.

95. Schmitt W.H., Csernok E., Kobayashi S. Medical Churg-Strauss syndrome:

serum markers of lymphocyte activation and endothelial damage. Arthritis Rheum. 1998 Mar;

41(3): 445 – 52.

96. Shewmake S.W., Lopez D.A., McGlamory J.C. The Shulman syndrome. Arch Dermatol. 1978, 114(4):556-559.

97. Shintani H., Fujimura M., Yasui M. et al. Acute eosinophilic pneumonia caused by cigarette smoking // Intern. Med. — 2000. — V. 39. — P. 66–68.

98. Slungaard A., Vercellotti G.M., Tran T. et al. Eosinophilic cationic granule protein impair thrombomodulin function. A potential mechanism for thrombo embolism in hypereosinophilic heart disease. J. Clin. Invest. 1993;

91: 1721 30.

99. Spry C.J., Davies J., Tai P.C., et al. Clinical features of fifteen patients with the hypereosinophilic syndrome. Q.J. Med. 1983;

52: 1-22.

100. Tai P.C., Askerman S.J., Spry C.J., et al. Deposits of eosinophil granule protein in cardiac tissues of patients with eosinoplilic endomyocardial disease.

Lancet 1987;

21: 643-7.

101. Tefferi A., Vardiman J. W. Classification and diagnosis of myeloprolif erative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point – of – care diagnostic algotryhms. Leukemia 2008;

22: 14 – 22.

102. Troncone R., Caputo N., Esposito V. et al. Increased concentrations of eosinophilic cationic protein in whole-gut lavage fluid from children with in flammatory bowel disease Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition VL 28 IS 2DA FEB YR 1999 PG 164-168.

103. Vijayan V.K., Kuppu Rao K.V., Sankaran K. et al. Tropical eosinophilia:

Clinical and physiological response to diethylcarbamazine // Respir. Med. — 1991. – V. 85. – P. 17 – 20.

104. Wark P. Pathogenesis of allergic bronchopulmonary aspergillosis and an evidence-based review of azoles in treatment // Respir. Med. — 2004. — V. 98. - P. 915–923.

105. Weller P.F., Bubley G.J., The idiopathic hypereosinophilic syndrome.

Blood 1994;

83: 2759-79.

Научное издание Валерий Владимирович Войцеховский Юрий Сергеевич Ландышев Сергей Семенович Целуйко Оригинальный макет подготовлен в издательстве «Полисфера»

Подписано в печать 2.04.2011.

Формат 60х90/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 11.

Тираж 300 экз. Заказ № 145. Цена договорная

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.