авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИHСКИХ HАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕHИЕ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАHИЯ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Е-mail: iglign@mail.ru БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, УДК 616-006.448+616.24- ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, А.А.Григоренко, Т.А.Савинова, С.Ю.Ландышев, С.А.Горячева, В.П.Мишук Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, tiple myeloma (MM) were studied. It was found out РЕЗЮМЕ that pneumonia is a frequent complication of MM ( Изучены особенности течения пневмоний у patients out of 123 examined ones – 26.8%). Most cases больных множественной миеломой (ММ). Установ of pneumonia developed in the presence of chronic лено, что пневмонии являются частым инфекцион renal failure and/or agranulocytosis. Pneumonia had a ным осложнением ММ (33 пациента из severe course in 61% of MM patients. Diagnosis of обследованных – 26,8%). В большинстве случаев pneumonia in patients with MM occurring against пневмонии развиваются при наличии хронической agranulocytosis is very difficult as due to the deficiency почечной недостаточности и/или агранулоцитоза. У of granulocytes a clear inflammatory focus which gives 61% больных ММ пневмонии носят тяжелое тече a classical physical and radiological picture is not ние. Диагностика пневмоний у больных ММ, про formed in the lungs of these patients. In patients with текающих на фоне агранулоцитоза, значительно MM there is a high percentage of nosocomial pneumo затруднена, так как вследствие дефицита грануло nia (39%). A severe, prolonged and atypical course of цитов у этих пациентов в легких не формируется pneumonia in MM is conditioned by granulocytopenia, четкий воспалительный фокус, дающий классиче secondary immunodeficiency, impaired lung excursions скую физикальную и рентгенологическую картину.

due to the deformation of the chest, mielomatose lung У больных ММ установлена высокая частота (39%) affection (paraproteinosis, lymphoid and plasma cell возникновения нозокомиальных пневмоний. Тяже infiltration of the lungs and bronchi, pulmonary fibro лому, затяжному и атипичному течению пневмоний sis, emphysema, amyloidosis, mielomatose pleura affec у больных ММ способствуют гранулоцитопения, tion), specific pulmonary manifestations of uremia вторичный иммунодефицит, нарушение экскурсии (nephrogenic edema, uremic pneumonitis and calcifi легких вследствие деформации грудной клетки, cation). In accordance with pneumonia occurrence in миеломатозное поражение легких (парапротеиноз, hospital or out of it, a probable pathogen, clinic-patho плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация genetic situation, the presence of complications and dis легких и бронхов, пневмосклероз, эмфизема, ами orders, a baseline algorithm of empirical treatment of лоидоз, миеломатозное поражение плевры), специ pneumonia in patients with MM was worked out prior фические легочные проявления уремии to the detection of the pathogen and of its sensitivity to (нефрогенный отек, уремический пневмонит и antibiotics as well as for those situations when etiologic кальциноз). В соответствии с фактом возникнове diagnosis of pneumonia is not possible.

ния пневмонии в стационаре или вне стационара, Key words: multiple myeloma, pneumonia, diagnosis, предполагаемым возбудителем, клинико-патогене treatment.

тической ситуацией, наличием осложнений и фоно вых заболеваний составлен алгоритм Множественная миелома (ММ) – злокачественное эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у лимфопролиферативное заболевание, характеризую больных ММ в период до выявления возбудителя и щееся инфильтрацией костного мозга плазматиче определения его чувствительности к антибиоти- скими клетками, наличием моноклонального кам, а также для тех ситуаций, когда установить иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и ос этиологический диагноз пневмонии не представ- теолитическими поражениями костей [10]. Заболевае мость ММ постоянно увеличивается [3, 6]. Последнее ляется возможным.

Ключевые слова: множественная миелома, пневмо- время в лечении ММ достигнуты определенные ус ния, диагностика, лечение. пехи, позволяющие увеличить продолжительность жизни пациентов с этим неизлечимым заболеванием SUMMARY [1, 11, 14, 15]. Однако помимо синдрома опухолевой DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PNEUMONIA прогрессии, существенным фактором, влияющим на IN PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA выживаемость данных пациентов, является повышен ная восприимчивость к инфекциям, прежде всего со V.V.Voytsekhovskiy, Yu.S.Landyshev, A.A.Grig стороны бронхолегочной системы. На заболеваемость orenko, T.A.Savinova, S.Yu.Landyshev, пациентов с ММ бронхолегочными инфекциями ока S.A.Goryacheva, V.P.Mishuk зывает влияние множество факторов. Как и для всех Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str., лимфатических опухолей, для ММ характерно разви Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation тие вторичного иммунодефицита. Синдром недоста точности антител является причиной повышенной The peculiarities of pneumonia in patients with mul БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, склонности этих больных к бактериальным инфекциям лёгких возникал у больных ММ с уремией (28 чел.) и [12, 13]. Важным фактором, предрасполагающим к ле- со значительной деформацией грудной клетки ( гочной локализации инфекционных процессов при чел.). Рецидивирующее течение пневмоний отмечено ММ, служит патологоанатомическая основа для пора- у 9 пациентов. Всего у 33 больных ММ зарегистриро жений легких, обозначенная О.В.Войно-Ясенецкой [5] вано 44 случая возникновения пневмонии. В подавляю как легочно-альвеолярный парапротеиноз. Восприим- щем большинстве выявлена нижнедолевая чивости этих больных к бронхолегочным инфекциям локализация воспалительного процесса в лёгких.

способствует также специфическая миеломная плазмо- Нозокомиальные пневмонии диагностированы у клеточная инфильтрация, определенная Г.А.Алексе- человек в 17 случаях. Это пациенты, находившиеся в евым и Н.Е.Андреевой [2] как «миеломное легкое». тяжелом состоянии из-за выраженного остеодеструк При длительном течении ММ наблюдается поражение тивного процесса или ХПН. Большинство госпиталь органов дыхания с развитием серозитов [4]. В.В.Вой- ных пневмоний у больных ММ возникает при наличии цеховский и соавт. [7] на основании комплексного ис- почечной недостаточности.

следования бронхолегочной системы 123 больных ММ У 20 больных ММ зарегистрировано 27 случаев пришли к выводу, что помимо указанных выше при- внебольничной пневмонии, отмечавшихся в основном чин, высокой заболеваемости этих пациентов болез- в зимнее время, в большинстве случаев после пере нями органов дыхания способствуют снижение охлаждения.

экскурсии легких вследствие деформации грудной Микроорганизмы, выделенные из мокроты и брон клетки, нарушение эндобронхиальной микрогемоцир- хоальвеолярного лаважа у больных ММ при присоеди куляции, снижение регионарной вентиляции и перфу- нении пневмонии, представлены в таблице 1.

зии легких, пневмосклероз (78,5% больных), эмфизема Диагностика нозокомиальной пневмонии часто легких (78,5%), амилоидоз (13,8%), миеломатозное по- была затруднена. У больных с пневмониями, присоеди ражение плевры (6,5%), при развитии хронической по- нившимися на фоне ХПН, на первое место выступали чечной недостаточности (ХПН) – нефрогенный отек клинические проявления уремии. На фоне выраженной легких (80%), уремический пневмонит (28%), кальци- слабости, анорексии, тошноты, рвоты, сухости кожного ноз (25%). На ранних этапах опухолевой прогрессии покрова и склер, артериальной гипертензии, тахикар ММ вышеперечисленные проявления миеломатозного дии появлялась лихорадка. Только у двух третей боль поражения легких выражены незначительно, поэтому ных ММ, осложнившейся ХПН, отмечались кашель и заболеваемость бронхолегочными инфекциями в I и II характерный болевой синдром в грудной клетке. В дан стадиях невысокая [8]. На поздних этапах развития ных ситуациях выслушать характерную для пневмонии миеломной болезни, когда имеют место все клиниче- аускультативную картину в лёгких удавалось не всегда ские проявления заболевания, в том числе и со стороны из-за лёгочных проявлений уремии. Жесткое дыхание, легких, бронхолегочные инфекции регистрируются влажные хрипы в нижних отделах лёгких могут быть очень часто [9]. проявлением уремического отёка лёгких и недостаточ Целью данной работы явилось изучение особенно- ности кровообращения. Ускорение СОЭ характерно стей клинического течения, диагностики и лечения для большинства больных ММ, поэтому при диагно пневмоний у больных ММ. стике пневмонии нельзя ориентироваться на этот по казатель. У обездвиженных в результате Материалы и методы исследования остеодеструктивного процесса больных ММ в нижних Из 123 больных, находившихся на лечении в гема- отделах лёгких выслушивались влажные хрипы, как тологическом отделении Амурской областной клини- проявление недостаточности кровообращения по ма ческой больницы за последние 10 лет пневмонии были лому кругу. Этому способствовали деформация груд зарегистрированы у 33 человек. Изучены истории бо- ной клетки вследствие деструкции рёбер и лезни и амбулаторные карты этих 33 пациентов. Сред- позвоночника, дистрофия миокарда и нарушение экс ний возраст больных ММ составил 56±4,5 года. В этой курсии диафрагмы у обездвиженных больных. По группе отмечено 17 женщин и 16 мужчин. В контроль- этому аускультативная картина присоединившейся ную группу включено 25 больных пневмонией, без ге- пневмонии в большинстве случаев была нечёткой. Бо мобластоза, находившихся на лечении в левой синдром в грудной клетке у пациентов ММ с вы пульмонологическом отделении Амурской областной раженными деструкциями грудины, рёбер и клинической больницы, соответствующих больным позвоночника присутствует всегда, что также затруд ММ по полу и возрасту. няет своевременную диагностику пневмонии.

Особого внимания заслуживали пневмонии, присо Результаты исследования единившиеся на фоне агранулоцитоза (10 случаев), Пневмонии при ММ чаще были диагностированы после проведения химиотерапии. Для всех пациентов у пациентов на поздних этапах опухолевой прогрессии. характерным являлось преобладание внелегочных про Из 33 больных ММ с присоединившейся пневмонией, явлений пневмонии над легочными. Во всех случаях у 5 была диагностирована IIIA и у 28 – IIIВ стадия за- пневмония начиналась с повышения температуры тела, болевания по классификации B.G.Durie, S.E.Salmon от 38 до 40С. У всех больных отмечалось тахипноэ: в (1975). среднем частота дыхания составляла 31,8±6,4 в 1 мин.

В большинстве случаев воспалительный процесс в Только у 2 пациентов в период агранулоцитоза удалось БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения.

сикационной терапии, использовали препараты грану В остальных случаях при аускультации легких в зоне лоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального коло поражения выслушивалось только ослабленное дыха-ниестимулирующих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0109/л состояние больных улуч ние. У большинства пациентов определялось притуп ление легочного звука над очагом поражения. Ни ушалось: купировалась лихорадка, становились менее одного из этих больных, в период снижения количества выраженными симптомы интоксикации, начинала от лейкоцитов менее 1,0109/л, при традиционном рент деляться мокрота и т.д. В тоже время, в данный период генологическом исследовании не удалось выявить ин в легких начинала появляться классическая аускульта фильтративных или очаговых изменений. В тивная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные диагностике пневмоний, протекающих на фоне ней- разнокалиберные хрипы) и определялась полисегмен тропении, значительную помощь оказывала компью- тарная инфильтрация на традиционных рентгенограм терная томография. При ее проведении удавалось мах. Это объясняется значительным снижением диагностировать инфильтраты даже очень маленькихколичества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в размеров. При отсутствии возможности выполнить результате чего в легких не формируется плотный вос данное исследование диагноз пневмонии выставлялипалительный фокус, дающий четкую физикальную и только по клиническим проявлениям. У 6 пациентоврентгенологическую картину. При увеличении количе воспалительный процесс в легких дебютировал развер ства нейтрофилов, в легких формируются проявления нутой клинической картиной бактериально-токсиче-воспалительной клеточной реакции, в результате чего ского шока. В лечении, кроме антибиотиков широкого появляется характерная аускультативная и рентгеноло спектра действия, противовоспалительной и дезинток гическая картина пневмонии.

Таблица Микроорганизмы, выделенные из мокроты и бронхоальвеолярного лаважа у больных ММ при присоединении пневмонии (число случаев, абс.

) Нозокомиальные пневмонии (n=17) Внебольничные пневмонии (n=27) Возбудитель Моноинфекции Ассоциация Моноинфекции Ассоциации S. pneumoniae 4 7 4 S. aureus 2 - 2 Escherichia coli 2 3 - Enterobakter - 1 - H. influenzae - 1 - P. aeruginosa 1 1 - К. pneumoniae 2 2 - Neisseria - 5 Дрожжеподобные грибы - 7 Возбудитель не установлен 13 - - У большинства пациентов с миеломой пневмонии пературы, тахикардии, значительно была замедлена имели тяжёлое течение (21 больной – 61%). Среди лё- рентгенологическая динамика (табл. 2). Исходя из того, гочных осложнений пневмонии диагностировали что при ММ в анализах крови имеет место ускорение острую дыхательную недостаточность, парапневмони- СОЭ, данный показатель для оценки регрессии про ческий плеврит, деструкцию лёгкого, абсцедирование. явлений пневмонии не учитывался.

Среди внелегочных осложнений регистрировали ин- Отмечается высокая устойчивость пневмококка к фекционно-токсический шок, сепсис. гентамицину, цефалексину, оксациллину. У половины Во всех случаях возникновения пневмонии пыта- больных пневмококк сохраняет чувствительность к пе лись определить её этиологический фактор. До уста- нициллину, эритромицину, линкомицину, цефазолину, новления этиологического диагноза и в случаях цефатоксиму. Гемофильная палочка сохраняет мини невозможности выявления возбудителя использовали мальную резистентность к линкомицину, эритроми эмпирическую антибактериальную терапию с учетом цину, амоксициллину, оксациллину, цефазолину, условий возникновения пневмонии (внебольничная цефатоксиму, отмечается значительная устойчивость к или госпитальная), возраста больного и тяжести тече- гентамицину, пенициллину. Золотистый стафилококк ния пневмонии. сохраняет высокую резистентность к метициллину, пе Динамика основных клинических проявлений нициллину, линкомицину, карбенициллину. Среди пневмонии у больных ММ сопоставлялась с динами- грамотрицательных микроорганизмов встречается вы кой аналогичных симптомов у пациентов контрольной сокая резистентность к гентамицину, пенициллину, группы. У больных ММ, по сравнению с пациентами амоксициллину. Отмечается высокая чувствительность контрольной группы, отмечались статистически досто- к ципрофлоксацину, цефатоксиму. Большинство грам верные различия в разрешении кашля, повышении тем- отрицательных и грамположительных возбудителей БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, оказались чувствительными к меропенему, цефтази- дование участков острой и хронической эмфиземы, диму, цефепиму, метициллину. В соответствии с фак- ателектазов с группами альвеол, содержащими за том возникновения пневмонии в стационаре или вне стойно-воспалительное содержимое – сегментоядер его, предполагаемым возбудителем, клинической си- ные и палочкоядерные нейтрофилы в большом туацией и наличием фоновых заболеваний, составлен количестве, альвеолярные макрофаги и слущенный алгоритм эмпирического лечения пневмоний у боль- эпителий (рис.). На обширных участках просветы аль ных ММ, в период до выявления возбудителя и опре- веол и мелких бронхов были заполнены фибрином.

деления его чувствительности к антибиотикам, а также Местами отмечены очаги расплавления легочной ткани для тех ситуаций, когда установить этиологический ди- с формированием абсцессов. В трех наблюдениях агноз пневмонии невозможно (табл. 3). сформировавшиеся полости абсцессов были запол Таблица 2 нены грибковым мицелием. Другая гистологическая Динамика клинических и рентгенологических картина диагностирована у больных, погибших при яв проявлений пневмонии у больных ММ лениях гранулоцитопении (рис.). У таких пациентов в и в контрольной группе (M±m) легких преобладала экссудация без формирования вос палительного вала. В альвеолах выявляли содержимое Клинические Основная Контрольная серозного или геморрагического характера в сочетании проявления группа (n=16) группа (n=25) с разрастанием колоний микробов, реже мицелия гри Кашель 16,0±3,1* 7,3±2,0 бов, альвеолярные макрофаги и очень незначительное количество гранулоцитов (в ряде случаев гранулоциты Одышка 10,2±2,5 5,2±1,5 вообще отсутствовали).

Выделение 12,3±2,3 9,0±1, мокроты Притупление 12,0±1,1 10,0±1, легочного звука Хрипы 15,2±2,8 7,3±1, Лихорадка 16,5±3,5** 6,0±0, а б Цианоз 10,0±2,4 5,0±0, Рис. Гистологическая картина легких умерших Тахикардия 17,3±3,5* 9,0±1,0 больных ММ: а – пневмония с количеством лейкоцитов в периферической крови больного 12,9109/л;

б – пнев Гипотония 5,9±1,1 3,0±0,4 мония на фоне агранулоцитоза. Окраска гематоксили ном и эозином. Увеличение: 240.

Рентгенологиче 35,0±6,1* 17,5±3, Выводы ская динамика 1. Пневмонии являются частым инфекционным Примечание: уровень статистической значимости осложнением ММ (33 пациента из 123 обследованных различий показателей между группами * – р0,05, ** – 26,8%). В большинстве случаев пневмонии разви – р0,01.

ваются при наличии ХПН и/или агранулоцитоза. В По нашему мнению, возникновению пневмонии, ее 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение.

тяжелому и затяжному течению при ММ способствуют 2. Диагностика пневмоний, протекающих на фоне выраженный вторичный иммунодефицит, нарушение агранулоцитоза, у больных ММ значительно затруд экскурсии легких вследствие деформации грудной нена. Вследствие дефицита гранулоцитов у этих паци клетки, миеломатозное поражение легких (парапротеи ентов в легких не формируется четкий воспалительный ноз, плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация фокус, дающий классическую физикальную и рентге легких и бронхов, пневмосклероз, эмфизема, амилои нологическую картину. Часто пневмонии при аграну доз, миеломатозное поражение плевры), специфиче лоцитозе дебютируют клиникой бактериально ские легочные проявления уремии (нефрогенный отек, токсического шока. В диагностике пневмонии значи уремический пневмонит и кальциноз), пожилой воз тельную помощь оказывает компьютерная томография.

раст большинства больных и сопутствующая патоло 3. У больных ММ установлен высокий процент воз гия (ИБС, нарушения сердечного ритма, сахарный никновения нозокомиальных пневмоний (39%).

диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ и т.д.).

4. Тяжелому, затяжному и атипичному течению Летальный исход был констатирован у 17 больных пневмоний у больных ММ способствуют гранулоци ММ. На аутопсии ткань легких при наличии пневмо топения, вторичный иммунодефицит, нарушение экс нии содержала разного размера очаги уплотнения, курсии легких вследствие деформации грудной клетки, чаще в нижних долях. Гистологическое исследование миеломатозное поражение легких (парапротеиноз, легких больных, умерших с нормальным количеством плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, пнев лейкоцитов в периферической крови, выявляло чере москлероз, эмфизема, амилоидоз, миеломатозное по БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, ражение плевры), специфические легочные проявле- чувствительности к антибиотикам, а также для тех си ния уремии (нефрогенный отек, уремический пневмо- туаций, когда установить этиологический диагноз нит и кальциноз), пожилой возраст большинства пневмонии не представляется возможным, учитываю больных и наличие у них сопутствующей патологии. щий условия возникновения воспалительного про 5. Предложен алгоритм эмпирической антибиоти- цесса в легких и его предполагаемую этиологию, котерапии пневмонии у больных ММ в период до вы- наличие осложнений, сопутствующих и фоновых за явления возбудителя и определения его болеваний.

Таблица Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у больных ММ Особенности Наиболее актуальные Альтернативные Препараты выбора нозологической формы возбудители препараты В/б пневмонии у амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефатоксим, цефтриаксон, больных ММ без S. pneumoniae кларитромицин, азитромицин, спирамицин, левофлоксацин, моксифлок сопутствующих доксициклин, клиндамицин сацин заболеваний • амоксициллин/клавуланат S. pneumoniae, цефалоспорины III поколения (цефотаксим В/б пневмонии в в сочетании с макролидами S. aureus, или цефтриаксон) в комбинации с макроли сочетании с ХОБЛ • респираторные фторхино H. influenzae, дами (кларитромицин, спирамицин, азитро у курильщиков лоны (левофлоксацин, мок M. catarrhalis мицин, ровамицин) сифлоксацин) S. pneumoniae, • цефалоспорины III-IV поколений (лучше • респираторные фторхино K. pneumoniae, цефтриаксон, цефоперазон) при необходи лоны (левофлоксацин, мок В/б пневмонии E. coli, мости в сочетании с макролидами (кларит сифлоксацин) у больных ММ с Enterobakter, ромицин, спирамицин, азитромицин, • при наличии дрожжепо наличием почечной H. influenzae, ровамицин) добных грибов – антимико недостаточности P. aeruginosa, • при наличии дрожжеподобных грибов – тические препараты Дрожжеподобные антимикотические препараты грибы • цефалоспорины III поколения (цефотак • при подозрении на P.aerug сим или цефтриаксон) в комбинации с ами inosa – антипсевдомонад ногликозидами (амикацин, тобрамицин, ный -лактам (цефтазидим, нетилмицин) цефепим, имипенем, меро S. aureus, • респираторные фторхинолоны (левофлок пенем, дорипенем) в сочета K. pneumoniae, сацин, моксифлоксацин) ± аминогликозиды нии с ципрофлоксацином E. coli, • цефалоспорины IV поколения (цефепим, или аминогликозидом Enterobakter spp., цефоперазон/сульбактам) или защищенные • при наличии деструкции Госпитальные H. influenzae, цефалоспорины в комбинации с аминогли и абсцедирования – защи пневмонии P. aeruginosa, козидами (при отсутствии ХПН) или фтор щенный пенициллин S. pneumoniae, хинолонами (ципрофлоксацин, (амоксициллин/клавуланат, Дрожжеподобные левофлоксацин, моксифлоксацин) тикарциллин/клавуланат, грибы • амоксициллин/клавуланат в сочетании с пиперациллин/тазобактам) фторхинолонами (ципрофлоксацин, левоф в сочетании с фторхиноло локсацин, моксифлоксацин) ном ± ванкомицин • при наличии дрожжеподобных грибов – • цефоперазон/сульбактам ± антимикотические препараты (амфотери ванкомицин цин В, флуконазол, вариконазол) • монотерапия: карбапенемы или цефопера S. pneumoniae, зон/сульбактам S. aureus • комбинированная терапия: цефалоспо K. pneumoniae, рины III-IV поколений (цефтазидим, цефо при ухудшении состояния E. coli, перазон, цефтриаксон, цефепим, больного или появлении Госпитальные Enterobakter spp., цефоперазон/сульбактам) в комбинации с новых очагов на рентгено пневмонии у больных H. influenzae, аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, граммах – ММ на фоне P. aureginosa, нетилмицин) – при отсутствии ХПН, или дополнительно назначение агранулоцитоза Дрожжеподобные респираторные фторхинолоны (левофлок ванкомицина, амфотери грибы, сацин, моксифлоксацин) цина В или флуконазола часто возбудителя вы- • препараты ГКС и ГМКС факторов.

явить не удается • при наличии дрожжеподобных грибов – антимикотические препараты (амфотери цин В, флуконазол, вариконазол) БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, 2. Alekseev G.A., Andreeva N.E. Mielomnaya bolezn' ЛИТЕРАТУРА [Multiple myeloma]. Moscow: Meditsina;

1966.

1. Эффективность бортезомиба при лечении боль 3. Andreeva N.E, Balakireva T.V. Paraproteinemich ных рецидивирующей и рефрактерной множественной eskie gemoblastozy. V кn.: Vorob'ev A.I. (rеd.). Rukovod миеломой (анализ Российских данных исследования stvo po gematologii [Paraproteinemic hemoblastosis. In:

eVOBS) / К.М.Абдулкадыров [и др.] // Гематол. и Vorob'ev A.I., editor. Manual on Hematology]. Moscow:

трансфузиол. 2012. №3. С.22–25.

N'yudiamed;

2003:151–184.

2. Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная бо 4. Bessmeltsev S.S., Abdulkadyrov K.M. Mnozh лезнь. М.: Медицина, 1966. 245 с.

estvennaya myeloma [Multiple myeloma]. St. Petersburg:

3. Андреева Н.Е, Балакирева Т.В. Парапротеинеми Dialekt;

2004.

ческие гемобластозы // Руководство по гематологии: в 5. Voyno-Yasenetskaya O.V. Problemy gematologii 3-х т. Т.2. / под ред. А.И.Воробьева. М.: Ньюдиамед, 1975;

10:32–35.

2003. С.151–184.

6. Voytsekhovskiy V.V., Landyshev Yu.S., Esenin V.V., 4. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множе Skripkina N.S., Esenina T.V., Chaplenko T.N., Kosova ственная миелома. СПб.: Диалект, 2004. 446 с.

E.M., Filippova I.S., Gorodovich S.N., Goborov N.D., 5. Войно-Ясенецкая О.В. Легочно-альвеолярный Khamula A.Yu. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal парапротеиноз у больных миеломной болезнью // 2007;

1:47–50.

Пробл. гематол. 1975. №10. С.32–35.

7. Voytsekhovskiy V.V., Landyshev Yu.S., Grigorenko 6. Анализ результатов лечения больных множе A.A. Bronkholegochnye oslozhneniya khronicheskogo lim ственной миеломой / В.В.Войцеховский [и др.] // Даль foleykoza i mnozhestvennoy mielomy [Bronchopulmonary невост. мед. журн. 2007. №1. С.47–50.

complications of chronic lymphocytic leukemia and mul 7. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко tiple myeloma]. Blagoveshchensk: Zeya;

2010.

А.А. Бронхолегочные осложнения хронического лим 8. Voytsekhovskiy V.V., Landyshev Yu.S., Grigorenko фолейкоза и множественной миеломы. Благовещенск:

A.A., Tkacheva S.I., Kalenbet L.I. Dal'nevostochnyy med Зея, 2010. 254 с.

itsinskiy zhurnal 2010;

2:30–33.

8. Нарушение эндобронхиальной микрогемоцирку 9. Voytsekhovskiy V.V., Gruzdova A.V., Filatova E.A., ляции у больных множественной миеломой / В.В.Вой Goborov N.D., Makarova N.V., Sinyuk A.A., Kondrakhina цеховский [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2010;

A.P. Blleten' fiziologii i patologii dyhaniy 2012;

46:64– 2:30–33.

68.

9. Анализ инфекционных осложнений гемобласто 10. Votyakova О.М., Demina Е.А. Mnozhestvennaya зов в Амурской области / В.В.Войцеховский [и др.] // mieloma. V кn.: Volkova М.А. (rеd.). Klinicheskaya onko Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.46. С.64–68.

gematologiya [Multiple myeloma. In: Volkova M.A., edi 10. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная tor. Clinical oncohematology]. Moscow: Meditsina;

миелома // Клиническая онкогематология / под ред.

2007:847–871.

М.А.Волковой, 2-е изд. М.: Медицина, 2007. С.847– 11. Mendeleeva L.P., Pokrovskaya L.P. Protokol diag 871.

nostiki i lecheniya mnozhestvennoy mielomy. V кn.:

11. Менделеева Л.П., Покровская Л.П. Протокол ди Savchenko V.G. (rеd.). Programmnoe lechenie zabolevaniy агностики и лечения множественной миеломы // Про sistemy krovi [Protocol of diagnosis and treatment of mul граммное лечение заболеваний системы крови / под tiple myeloma. In: Savchenko V.G., editor. Program treat ред. В.Г.Савченко. М., 2012. С.515–578.

ment of the blood system diseases]. Moscow;

12. Рукавицын О.А., Сидорович Г.И. Множествен 2012:515–578.

ная миелома и родственные заболевания. М.: БИНОМ, 12. Rukavitsyn O.A., Sidorovich G.I. Mnozhestven 2006. 212 с.

naya mieloma i rodstvennye zabolevaniya [Multiple 13. Рукавицын О.А., Сидорович Г.И. Парапротеи myeloma and related diseases]. Moscow: BINOM;

2006.

немические гемобластозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

13. Rukavitsyn O.A., Sidorovich G.I. Paraproteine 304 с.

micheskie gemoblastozy [Paraproteinemic hemoblastosis].

14. Thalidomide, dexamethasone, and pegylated lipo Moscow: GEOTAR-Media;

2008.

somal doxorubicin (ThaDD) for patients older than 14. Offidani M., Corvatta L., Piersantelli M.N., Visani years with newly diagnosed multiple myeloma / M.Offi G., Alesiani F., Brunori M., Galieni P., Catarini M., Burat dani [et al.] // Blood. 2006. Vol.108, №7. Р.2159–2164.

tini M., Centurioni R., Ferranti M., Rupoli S., Scortechini 15. Lenalidomide plus high-dose dexamethasone ver A.R., Giuliodori L., Candela M., Capelli D., Montanari M., sus Lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial Olivieri A., Poloni A., Polloni C., Marconi M., Leoni P.

therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open Thalidomide, dexamethasone, and pegylated liposomal label randomized controlled trial / S.V.Rajkumar [et al.] // doxorubicin (ThaDD) for patients older than 65 years with Lancet Oncol. 2010. Vol.11, №1. P.29–37.

Blood newly diagnosed multiple myeloma.

REFERENCES 2006;

108(7):2159–2164.

15. Rajkumar S.V., Jacobus S., Callander N.S., Fonseca 1. Abdulkadyrov K.M., Voloshin S.V., Shmidt A.V., R., Vesole D.H., Williams M.E., Abonour R., Siegel D.S., Shuvaev V.A. Gematologiya i transfuziologiya 2012;

3:22– Katz M., Greipp P.R. Lenalidomide plus high-dose dexam 25.

БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, ethasone versus Lenalidomide plus low-dose dexametha- myeloma: an open-label randomized controlled trial.

sone as initial therapy for newly diagnosed multiple Lancet Oncol. 2010;

11(1):29–37.

Поступила 30.07. Контактная информация Валерий Владимирович Войцеховский, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

Е-mail: voitsehovsckij@yandex.ru Сorrespondence should be addressed to Valeriy V. Voytsekhovskiy, MD, PhD, Associate professor of Department of Hospital Therapy, Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.

Е-mail: voitsehovsckij@yandex.ru БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, УДК 616.24-002-08:616-073. ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ Е.Б.Клестер, В.Г.Лычев Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, 656038, г. Барнаул, просп. Ленина, зарегистрирована большая длительность госпита РЕЗЮМЕ лизации.

Изучены клинико-рентгенологические особен Ключевые слова: пневмония, связанная с оказанием ности пневмонии, связанной с оказанием медицин медицинской помощи.

ской помощи. В условиях терапевтического отделения проведены углубленные клинико-рент- SUMMARY генологические исследования 309 больных с диаг- HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA:

нозом пневмония, установленным согласно CLINICAL AND ROENTGENOLOGIC Российским национальным рекомендациям по вне- HARACTERSTICS, TREATMENT больничной пневмонии (2010). Критерий исключе- OPTIMIZATION ния – пациенты с нозокомиальной пневмонией.

E.B.Klester, V.G.Lychev Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, диагностирована у 86 (27,8%) пациентов, Altai State Medical University, 40 Lenina Ave., Barnaul, более половины (52,3%) из них – лица пожилого 656038, Russian Federation возраста (от 60 до 74 лет). Гендерные различия Clinical and roentgenologic features of health care были статистически незначимы. Из анамнеза уста associated pneumonia have been studied. Within the новлено, что 50 больных принимали антибактери therapeutics department thorough clinical and альные препараты в среднем 5,9±1,5 дня в течение roentgenologic examinations of 309 patients with pneu 30 дней, предшествующих госпитализации по по monia diagnosed according to Russian National Rec воду обострения различных хронических воспали ommendations on out-patients pneumonia (2010) were тельных заболеваний;

33 пациента находились на done. The criterion of exclusion was the nosocomial стационарном лечении более двух суток в течение pneumonia. Health care-associated pneumonia was di предшествующих 90 дней. У большинства больных agnosed in 86 (27.8%) patients, more than a half of (68,6%) клинические симптомы пневмонии были them (52.3%) were old people (64-74 years old). Gender смазаны и замаскированы клиникой основного за differences were statistically non-significant. From the болевания, выраженностью дыхательной и сердеч anamnesis it was found out that 50 patients took anti ной недостаточности. При определении тяжести bacterial drugs for 5.9±1.5 days on average during пневмонии по шкале СURВ-65, II балла определены days preceding hospitalization due to the exacerbation у 40,7% пациентов, III и более балла – у 25,6% боль of chronic inflammatory diseases;

33 patients were at ных. Двусторонняя пневмония установлена у 40,7% the inpatient treatment for more than two days during пациентов, мультилобарные поражения – у 22,1%.

90 preceding days. In the majority of patients (68.6%) Осложнениями чаще являлись экссудативный clinical symptoms of pneumonia were blurred and dis плеврит (25,6%) и деструкция легочной ткани guised under the main disease clinic, intensive respira (7,0%). При неэффективности начальной эмпири tory and heart failure. While defining the severity of ческой антибактериальной терапии (полусинтети pneumonia by CURB-65 scale, II points were found in ческие пенициллины, макролиды) в последующем 40.7% patients, III and more points in 25.6%. Double были назначено внутривенное введение респира pneumonia was found in 40.7% patients, multilobular торных фторхинолонов в сочетании с цефтриаксо damages were in 22.1%. Exudative pleurisy (25.6%) ном (61,6%) и макролидами (12,8%). Средняя and lung tissue destruction (7.0%) were the most often продолжительность стационарного лечения состав complications. Because of ineffective initial empiric an ляла 17,6±3,9 дней. Летальный исход произошел у tibacterial therapy (semisynthetic penicillins, 3 больных. Таким образом, пневмония, связанная с macrolides), intravenous induction of respiratory fluro оказанием медицинской помощи – новая категория quinolones in the combination with ceftriaxone (61.1%) пневмонии, которая диагностируется у каждого and macrolides (12.8%) was administered further on.

третьего пациента, поступающего на стационарное The mid duration of inpatient treatment was 17.6±3. лечение с диагнозом пневмония. К клиническим days. 3 patients died. Thus health care-associated pneu особенностям заболевания относится тяжелое тече monia is a new category of pneumonia which is diag ние, к рентгенологическим – двустороннее пораже nosed in every third patient who comes to get the ние и частые осложнения. Более тяжелое течение inpatient treatment further with diagnosed pneumonia.

пневмонии требует внимания к данной категории A severe course of the disease refers to the clinical fea пациентов и адекватной антибактериальной тера tures of the disease, double affection and frequent com пии. Кроме того, у пациентов с пневмонией, связан plications refer to roentgenologic ones. A more severe ной с оказанием медицинской помощи, БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, course of the disease should lead to an increased atten- ходившиеся на стационарном лечении в 70-коечном те tion to this category of patients and proper antibacter- рапевтическом отделении Городской больницы №4 г.

ial therapy. Besides, the patients with health Барнаула с диагнозом «пневмония». Больные включа care-associated pneumonia were registered to have a лись в исследование по мере поступления. Вид пнев longer period of hospitalization. монии определяли согласно Российским Key words: health care-associated pneumonia. национальным рекомендациям по внебольничной пневмонии (2010), ATS/IDSA (2005, 2007 гг.) [3, 4, 6].

Пневмония относится к наиболее распространен Критерием исключения явились пациенты с нозо ным заболеваниям у человека и является одной из ве комиальной пневмонией, диагностированной согласно дущих причин смерти от инфекционных болезней.

Российским национальным рекомендациям по нозоко Согласно официальной статистике (Центральный на миальной пневмонии (2009) [2].

учно-исследовательский институт организации и ин Объем исследований включал общепринятые кли форматизации здравоохранения МЗ РФ), нико-рентгенологические исследования: клинические заболеваемость пневмонией в России составляет 3, признаки поражения верхних и нижних отделов дыха случаев на 1000 человек в год у лиц старше 18 лет [1].

тельных путей (по жалобам, самочувствию и физи Этот показатель значительно выше у пожилых людей, кальным данным), лабораторные показатели крови (в особенно находящихся в домах инвалидов, в домах том числе биохимические – определение в плазме ухода – до 114 случаев на 1000 человек, при более не крови уровня K, Na, Cl, мочевины, креатинина, били благоприятных исходах [7]. Выявление столь значимых рубина, АСТ и АЛТ, глюкозы), исследование системы различий в частоте встречаемости и исходах сформи гемостаза и мочи, рентгенографию легких в 2 про ровало необходимость помимо подразделения пневмо екциях (на 3-4 день заболевания). По показаниям – ний на внебольничные и нозокомиальные, в отдельную микроскопическое исследование мокроты, окрашен категорию определить пневмонии, связанные с оказа ной по Граму, посев мокроты с определением концент нием медицинской помощи [3].

рации возбудителя (диагностически значимая Пневмония, связанная с оказанием медицинской концентрация 106 микроорганизмов в 1 мл мокроты, помощи (HCAP – Health Care-Associated Pneumonia) – грибы – в титре 103 КОЕ/мл);

методы функциональ новая категория пневмонии, что представляется весьма ной диагностики: ЭКГ, спирографию (Spiroanalyzer ST важным, поскольку для успешного предотвращения 95, Fucuda-Sangyo), эходопплерокардиографию НСАР необходимы действия, предпринимаемые на раз (ViVid-7 GE, США) по стандартным методикам. У па личных уровнях. Это понятие относится к пациентам циентов с клиническими проявлениями дыхательной с частыми контактами со здравоохранением: прожива недостаточности проводилось определение газов арте ние в домах престарелых, нахождение в домах се риальной крови. В случае летального исхода анализи стринского ухода/отделениях длительного ровались данные протоколов патологоанатомического медицинского наблюдения 14 суток, хронический исследования.

диализ в течение 30 суток, предшествующее стацио Статистическую обработку полученных данных нарное лечение (не менее 2 дней в течение 90 дней осуществляли с помощью методов вариационной ста перед возникновением НСАР, в том числе случаи ока тистики с использованием пакета программ Excel-4.

зания неотложной помощи), амбулаторное наблюдение Статистическую значимость различия средних опреде и лечение, в том числе инфузионная, химиотерапия, ан ляли с использованием t-критерия Стьюдента при тибактериальная терапия (использование любого анти уровне значимости р0,05.

биотика больше 48 часов) в течение предшествующих дней, хирургические вмешательства Результаты исследования и их обсуждение (в т.ч. обработка раневой поверхности в домашних Среди 309 больных пневмонией, которые включа условиях), иммунодефицитные состояния/заболева- лись в исследование по мере поступления, HCAP ди ния, что формирует высокий риск возникновения агностирована у 86 (27,8%) пациентов. В том числе в устойчивых инфекционных агентов [4, 5, 8]. молодом возрасте (18-44 лет) – у 5, среднем (45-59 лет) Выделение новой категории пневмонии связано как – у 13, пожилом (60-74 лет) – у 45, в старческом (75- с более высоким риском возникновения мультирези- лет) – у 23 больных. Пациенты с НСАР (средний воз стентных патогенов, так и с увеличением числа паци- раст – 64,9±7,2 года) были значительно старше боль ентов пожилого возраста, госпитализированных с ных внебольничной пневмонией (50,9±6,1 года;

пневмонией, при этом имеет значение наличие сопут- р0,05). Гендерные различия были статистически не ствующей патологии с высоким индексом коморбид- значимыми. При изучении анамнеза установлено, что ности и их частые контакты со здравоохранением. 50 пациентов с НСАР принимали антибактериальные Эпидемиологические исследования ее ограничены, как препараты в среднем 5,9±1,5 дня в течение 30 дней, и начальная эмпирическая антибактериальная терапия. предшествующих госпитализации: по поводу обостре Цель исследования – изучить клинико-рентгеноло- ния хронических воспалительных заболеваний моче гические особенности пневмонии, связанной с оказа- половой системы – 24 больных, обострения и нием медицинской помощи. возникновения носоглоточных инфекций – 6 пациен тов, обострения хронических бронхолегочных заболе Материалы и методы исследования ваний – 16 больных, в связи с проведением В исследование были включены 309 пациентов, на БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, эрадикационной терапии амбулаторно – 4 больных;

на- (47,8%) больного, преимущественно II степени – у ходились на стационарном лечении более 2 суток в (58,5%) пациентов. При оценке признаков синдрома течение предшествующих 90 дней – 33 больных НСАР, системной воспалительной реакции (SIRS) [5], к кри в том числе по поводу обострения хронических брон- териям которого относили 2 параметра и более (темпе холегочных заболеваний – 17, ухудшения в течении ратура 38C или 36C;

ЧСС 90 в мин;

ЧД более сердечно-сосудистых заболеваний – 13, травм – 3 боль- в 1 мин или РаСО232 мм рт. ст.;

лейкоциты ных, проживали в доме престарелых – 3 пациента. или 4000, палочкоядерные 10%), указанные при Наблюдались амбулаторно 19 больных, из них 14 с знаки выявлены у 67 (77,9%) больных. Тяжесть син диагнозом ОРЗ, 2 – с ангиной, и 3 –с острым бронхи- дрома определяли числом имеющихся признаков том. Длительность заболевания до обращения за вра- нарушения функций органов у данного пациента. Тя чебной помощью составляла 6,9±2,6 дней. желая степень диагностирована более чем у половины При первичном обращении к врачу были госпита- (57,0%) больных.

лизированы 44 (51,2%) пациента с НСАР, из них 17 Возбудителями пневмонии у больных НСАР были (38,6%) машиной скорой помощи. грамотрицательные бактерии, среди которых Pseudomonas aeruginosa высевалась у 10 (11,6%) и В клинической картине больных НСАР преобла грибы рода Candida – у 6 (7,0%) пациентов, у дали одышка и проявления интоксикационного син дрома, характеризовавшиеся болью и ломотой в (81,4%) больных возбудителя выявить не удалось.

мышцах и костях. Жалобы на кашель предъявлял лишь При рентгенологическом исследовании у 35 боль каждый второй из обратившихся за врачебной помо- ных определялась двусторонняя инфильтрация нижних щью пациентов. У большинства (68,6%) больных кли- долей. У 31 пациента инфильтрация была справа, в том нические симптомы пневмонии при явном наличии числе у 19 – в пределах одной доли, 9 – в пределах двух легочного инфильтрата по физикальным, рентгеноло- долей, у 3 пациентов определялась тотальная инфильт гическим и лабораторным данным были смазаны и за- рация. Реже пневмония возникала в левом легком – у маскированы клиникой основного заболевания, 20 больных, в том числе у 13 – в нижней доле. Из ле выраженностью дыхательной и сердечной недостаточ- гочных осложнений чаще обнаруживался экссудатив ности. У этих пациентов определялась диссоциация ный плеврит – у 22 (25,6%) больных, а так же между наличием выраженного интоксикационно-вос- деструкция легочной ткани – у 6 (7,0%) пациентов.

палительного синдрома и отсутствием характерных Средняя продолжительность стационарного лече симптомов пневмонии. Так, кашель отсутствовал у 19 ния составляла 17,6±3,9 дней.

(22,1%) больных, а у 23 (26,7%) он был малопродук- Антибактериальная терапия у больных НСАР про тивным, боли в груди отмечались у трети пациентов, водилась эмпирически с использованием сочетаний ан учащение дыхания в покое определялось у 35 (40,7%) тибиотиков (полусинтетические пенициллины, больных. У большей части пациентов выслушивались макролиды). При неэффективности начальной эмпири хрипы: низкочастотные – у 34 (39,5%), высокочастот- ческой антибактериальной терапии 53 (61,6%) боль ные – у 19 (22,1%), их сочетание – у 33 (38,4%) боль- ным в последующем были назначено внутривенное ных. Крепитации, шум трения плевры введение респираторных фторхинолонов в сочетании регистрировались у 22 (25,6%) пациентов. с цефтриаксоном и 11 (12,8%) пациентам – в сочетании При определении тяжести пневмонии по шкале с макролидами.

СURВ-65, II балла определены у 40,7% больных, III и Летальный исход наступил у 3 больных НСАР при более балла – у 25,6% пациентов. Таким образом, у наличии сопутствующей патологии в стадии декомпен каждого четвертого больного НСАР возникала необхо- сации (сахарный диабет и хроническая сердечная не димость неотложной госпитализации в отделение ин- достаточность). При патологоанатомическом тенсивной терапии. исследовании обнаружено наличие грамотрицательной флоры (Pseudomonas aeruginosa).

Аналогичные данные получены при использовании шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) – Таким образом, проведенный анализ позволяет вы проводилось определение 20 клинических и лабора- делить НСАР как новую категорию пневмонии, кото торных параметров, на основании которых устанавли- рая диагностируется у каждого третьего пациента, вался индекс тяжести пневмонии (PSI – Pneumonia находящегося на стационарном лечении с диагнозом Severity Index), согласно которому прогнозировался «пневмония». К клиническим особенностям заболева риск летального исхода и рекомендовалось место лече- ния относится тяжелое течение, к рентгенологическим ния. Сохранилась тенденция к увеличению риска ле- – двустороннее поражение и частые осложнения. Более тального исхода у пациентов с НСАР: так, V класс тяжелое течение НСАР требует внимания к данной ка риска (т.е. характеризующийся максимальной веро- тегории пациентов и адекватной антибактериальной ятностью летального исхода) диагностирован у каж- терапии, что, по-видимому, нуждается в дальнейшем дого четвертого пациента, при этом количество изучении. Кроме того, у пациентов с НСАР зарегистри больных, нуждающихся в амбулаторном наблюдении рована большая длительность госпитализации.

(I и II классы риска), составило 11,6%. ЛИТЕРАТУРА Степень дыхательной недостаточности оценивали 1. Заболеваемость населения России в 2010 году.

по показателям РаО2 (мм рт. ст.) и SaО2 (%). Острая ды Статистические материалы. Часть III. М., 2011. С.94– хательная недостаточность диагностирована у БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, 98. URL: http//www.mednet.ru (дата обращения: population in 2010. Statistical materials. Part 3]. Moscow;

2010. Available at: http//www.mednet.ru (accessed 06 Oc 06.10.2013).

tober 2013).

2. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Россий 2. Chuchalin A.G., Gel'fand B.R., editors. Nozokomi ские Национальные рекомендации / под ред. А.Г.Чуча al'naya pnevmoniya u vzroslykh. Rossiyskie Natsional'nye лина, Б.Р.Гельфанда. М., 2009. 90 с.

rekomendatsii [Nosocomial pneumonia in adults. Russian 3. Внебольничная пневмония у взрослых: практи ческие рекомендации по диагностике, лечению и про- National Recommendations]. Moscow;

2009.

филактике (пособие для врачей) / А.Г.Чучалин [и др.] 3. Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Klinicheskaya mikrobiologiya i // Клин. микробиол. и антимикр. химиотер. 2010. №3.

antimikrobnaya khimioterapiya 2010;

3:186–225.

С.186–225.

4. American Thoracic Society;

Infectious Diseases So- 4. American Thoracic Society;

Infectious Diseases So ciety of America. Guidelines for the management of adults ciety of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health- with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med.

care-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol.171, №4. P.388–416. 2005;

171(4):388–416.

5. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural 5. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS (Systemic Inflammatory Response Syn- History of SIRS (Systemic Inflammatory Response Syn drome). JAMA 1992;

268(24):3452–3455.

drome) // JAMA. 1992. Vol.268, №24. Р.3452–3455.

6. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical out- 6. Chalmers J.D., Taylor J.K., Singanayagam A., Flem comes in health care-associated pneumonia: a UK cohort ing G.B., Akram A.R., Mandal P., Choudhury G., Hill A.T.

study / J.D.Chalmers [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2011. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin.

Vol.53, №2. P.107–113.

Infect. Dis. 2011;

53(2):107–113.

7. Incidence of Community-Acquired Lower Respira tory Tract Infections and Pneumonia among Older Adults 7. Millett E.R., Quint J.K, Smeeth L., Daniel R.M., in the United Kingdom: A Population-Based Study / Thomas S.L. Incidence of Community-Acquired Lower E.R.Millett [et al.] // PLoS One. 2013. Vol.8, №9. Р.75131. Respiratory Tract Infections and Pneumonia among Older 8. The HCAP gap: differences between self-reported Adults in the United Kingdom: A Population-Based Study.

PLoS One 2013;

8(9):e75131.

practice patterns and published guidelines for health care associated pneumonia / G.B.Seymann [et al.] // Clin. Infect. 8. Seymann G.B., Di Francesco L., Sharpe B., Rohde Dis. 2009. Vol.49, №12. P.1868–1874. J., Fedullo P., Schneir A., Fee C., Chan K.M., Fatehi P., Dam T.T. The HCAP gap: differences between self-re REFERENCES ported prac-tice patterns and published guidelines for 1. Zabolevaemost' naseleniya Rossii v 2010 godu. Sta- health care-associated pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2009;

tisticheskie materialy. Chast' III [The morbidity of Russian 49(12):1868–1874.

Поступила 24.10. Контактная информация Елена Борисовна Клестер, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии, Алтайский государственный медицинский университет, 656038, г. Барнаул, просп. Ленина, 40.

Е-mail: klester@bk.ru Сorrespondence should be addressed to Elena B. Klester, MD, PhD, Associate professor of Department of Hospital and Polyclinic Therapy, Altai State Medical University, 40 Lenina Ave., Barnaul, 656038, Russian Federation.

Е-mail: klester@bk.


ru БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, УДК 577.125.33:611.018.1:616.233-002-036. СПЕКТР ЖИРНЫХ КИСЛОТ МЕМБРАН МИТОХОНДРИЙ ТРОМБОЦИТОВ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ Ю.К.Денисенко1, Т.И.Виткина1, Т.П.Новгородцева1, Е.В.Кондратьева1, Н.В.Жукова2, П.В.Борщев Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г Институт биологии моря им. А.В.Жирмунского Дальневосточного отделения РАН, 690059, г. Владивосток, ул. Пальчевского, A.V.Zhirmunsky Institute of Marine Biology of Far East РЕЗЮМЕ Branch RAS, 17 Palchevskogo Str., Vladivostok, Проанализирован состав жирных кислот мем 690059, Russian Federation бран митохондрий тромбоцитов у здоровых лиц и больных хроническим катаральным необструктив- Fatty acid composition of mitochondrial mem ным бронхитом (ХКНБ). Обследовано 46 человек, branes of thrombocytes in healthy individuals and pa из них 25 пациентов с ХКНБ в фазе ремиссии и 21 tients with chronic catarrh non-obstructive bronchitis здоровый доброволец. Митохондрии из клеток (СNOB) was analyzed. 46 people, including 25 patients крови получали стандартным методом дифферен- with СNOB in remission and 21 healthy volunteers циального центрифугирования в сахарозной среде. were examined. Mitochondria from blood cells were ob Состав жирных кислот мембран митохондрий из- tained with the standard method of differential cen учали методом газожидкостной хроматографии. trifugation in sucrose medium. The fatty acids Выявлены существенные различия в процентном composition of mitochondrial membranes was studied содержании насыщенных, моноеновых и полинена- by gas-liquid chromatography. Significant differences сыщенных жирных кислоту больных ХКНБ: уве- in the percentage of saturated, monoenoic and polyun личение доли моноеновых кислот на фоне saturated fatty acids in patients with СNOB were re снижения полиненасыщенных и частичного дефи- vealed: an increase in the proportion of monoenoic цита насыщенных кислот. Модификация профиля acids due to the decrease of polyunsaturated acids and насыщенных и моноеновых жирных кислот мем- partial deficiency of saturated acids. The modification бран митохондрий при ХКНБ может быть связана of the profile of saturated and monoenoic fatty acids in с изменением процессов их -окисления, что свиде- the membranes of mitochondria at СNOB may be re тельствует об интенсификации метаболических lated to the changes in the processes of -oxidation, процессов. Дефицит полиненасыщенных жирных which indicates an intensification of metabolic кислот n-3 обусловливает изменение физико-хими- processes. The deficiency of n-3 polyunsaturated fatty ческих свойств митохондриальной мембраны, на- acid causes changes in physicochemical properties of рушение мембранной проницаемости и транспорта mitochondrial membranes and impaired membrane веществ. Нарушение липидного состава мембраны permeability and substances transportation. Thus, the при ХКНБ указывает на формирование митохонд- disruption of the lipid composition of the membrane at риальной дисфункции, как фактора развития пато- СNOB indicates the formation of mitochondrial dys логических состояний (гипоксия, ишемия, function as a factor in the development of pathological окислительный стресс). Идентификация спектра conditions (hypoxia, ischemia, oxidative stress). The жирных кислот мембран митохондрий является identification of fatty acids spectrum of mitochondrial ранним индикаторным критерием нарушения membranes is an early indicator criterion of a cell dys функционирования клетки. function.

Ключевые слова: хронический необструктивный Key words: chronic non-obstructive bronchitis, mito бронхит, мембраны митохондрий, жирные кислоты. chondrial membrane, fatty acids.

SUMMARY Одна из важнейших проблем в пульмонологии – хронические заболевания легких, среди которых боль FATTY ACID SPECTRUM OF MITOCHONDRIAL шое внимание уделяется хроническому бронхиту [1].

THROMBOCYTES MEMBRANES IN PATIENTS Распространенность хронического бронхита в различ WITH CHRONIC NON-OBSTRUCTIVE ных странах мира варьирует в широких пределах, в BRONCHITIS среднем от 10 до 47% [5]. В этиопатогенезе хрониче Yu.K.Denisenko1, T.I.Vitkina1, T.P.Novgorodtseva1, ского катарального необструктивного бронхита E.V.Kondrateva1, N.V.Zhukova2, P.V.Borshchev1 (ХКНБ) большую роль, помимо экзогенных факторов, играют эндогенные факторы, такие как хроническое Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of воспаление, окислительный стресс, гипоксия [4, 5]. На Physiology and Pathology of Respiration of Siberian клеточно-молекулярном уровне индукция перечислен Branch RAMS – Research Institute of Medical ных выше патологических процессов может быть де Climatology and Rehabilitation Treatment, 73g Russkaya терминирована нарушением функционирования Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, важной клеточной органеллы – митохондрии. Функ- ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и их циональная активность органов и тканей живого орга- осложнений, сахарного диабета, заболеваний щитовид низма, согласованное протекание физиологических ной железы, острых патологических состояний и об процессов в клетках обусловлено, в первую очередь, острений хронических болезней. По половозрастным многочисленными процессами, протекающими в ми- признакам группы были сопоставимы.

тохондриях [8]. В то же время, изучение роли мито- Для получения мембран митохондрий тромбоцитов хондрий в жизнедеятельности клеток млекопитающих использовали гепаринизированную кровь [3]. Мито осложнено множественностью функций, выполняемых хондрии из клеток крови получали стандартным мето митохондриями, и переплетением внутриклеточных и дом дифференциального центрифугирования в внешних факторов. сахарозной среде, содержащей сахарозу в концентра ции 0,75 М, ЭДТА (5105 М), 0,5% раствор BSA (бычий Главной функцией митохондрий является захват бо гатых энергией субстратов (жирные кислоты, пируват, сывороточный альбумин), 0,01 М раствор фосфатного углеродный скелет аминокислот) из цитоплазмы и их буфера [13]. Экстракцию липидов из мембран мито окислительное расщепление с образованием АТФ [6]. хондрий тромбоцитов осуществляли, используя си Жирные кислоты (ЖК) являются самым энергоемким стему растворителей хлороформ – метанол в источником АТФ для митохондрий. Основной пул ЖК соотношении 1:2, затем добавляли по 1 объему хлоро преимущественно вовлечен в окислительные энерге- форма, метанола и 0,9% раствора хлористого натрия до тические процессы и поддержание мембранного гоме- полного расслоения фаз [10]. Анализ состава ЖК про остаза митохондрий, что способствует нормальному водили методом газожидкостной хроматографии после функционированию всей клетки в целом [2]. В ответ их метилирования [11, 12]. Метиловые эфиры ЖК по на изменение концентрации и соотношения ЖК про- лучали с помощью транс-метилирования липидов 1% исходит реорганизация липидного состава мембраны раствором натрия в метаноле и затем 5% НСl в мета с целью создания оптимальных условий для сохране- ноле. Метиловые эфиры экстрагировали гексаном. Гек ния функциональной активности внутриклеточных ор- сановый раствор метиловых эфиров ЖК очищали с ганелл и клетки. Патологическое нарушение состава помощью микротонкослойной хроматографии в бен ЖК мембран митохондрий выражается в неспособно- золе. Зону метиловых эфиров на силикагеле опреде сти митохондрий поддерживать электрохимический ляли по стандарту или с помощью паров йода. Эфиры градиент ионов водорода на внутренней мембране, с элюировали хлороформом, раствор упаривали в ва потерей способности эффективно осуществлять окис- кууме на роторном испарителе (Венгрия). Перераство лительное фосфорилирование, производство АТФ и ренные в гексане метиловые эфиры анализировали на сбалансированный митохондриальный Ca2+ ионный го- газожидкостном хроматографе Shimadzu GC- меостаз, несмотря на наличие кислорода и субстратов (Япония), снабженном пламенно-ионизационным де окисления. Повышение проницаемости внутренней тектором, капиллярной колонкой (0,25 мм 30 м) с мембраны митохондрии является первым нарушением, привитой фазой Supelcowax 10. Температура колонки за которым следует апоптоз клеток или их гибель по и детектора 210С, температура испарителя 240С. Газ типу некроза [9]. Таким образом, изучение процессов, носитель – гелий. Расчет площади хроматографиче протекающих в митохондриях, необходимо для пони- ских пиков и обработку результатов проводили на мания механизмов многих физиологических процессов станции Z-Chrom. Идентифицировали метиловые и патофизиологических изменений в различных орга- эфиры ЖК по времени удерживания с использованием нах и тканях, в том числе при заболеваниях органов стандартов и по значениям «углеродных чисел» [15].

дыхания. Результаты выражали в относительных % от общей Цель работы – изучить состав ЖК мембран мито- суммы ЖК [15].

хондрий тромбоцитов у больных ХКНБ. Для анализа полученных данных использовалась прикладная программа Statistiсa 6.1. Проверку нор Материалы и методы исследования мальности распределения осуществляли с примене В исследовании на условиях добровольного инфор- нием коэффициента Колмогорова-Смирнова.

мированного согласия приняли участие 46 человек. Из Результаты исследования и их обсуждение них 25 пациентов с ХКНБ в фазе ремиссии (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 23 до 57 лет (37,4±2,36 В составе липидов митохондриальных мембран года), с длительностью течения болезни более 5 лет. тромбоцитов больных ХКНБ и здоровых лиц выделено Заболевание диагностировали на основании анамне- 37 индивидуальных ЖК – насыщенных, моноеновых и стических данных, объективного осмотра, лаборатор- полиненасыщенных, нормального и изостроения с ных исследований, спирометрии с выполнением длиной цепи от С12 до С24, как с четным, так и нечет бронхолитического теста на спирографе Fukuda (Япо- ным числом углеродных атомов (табл.).


ния). В контрольную группу вошел 21 здоровый доб- Результаты исследования показали, что у здоровых роволец в возрасте от 23 до 55 лет (32,2±8,2 года), лиц преобладающей насыщенной ЖК в мембранах ми никогда не куривший, без отягощенного аллергиче- тохондрий тромбоцитов является пальмитиновая кис ского анамнеза. Критериями исключения являлись на- лота (16:0), на долю которой приходится 36,8% от личие профессиональных заболеваний бронхолегочной общего состава ЖК. Стеариновой кислоты (18:0) со системы, сердечно-сосудистых заболеваний (ишеми- держится в 2,5 раза меньше (14,4%), чем 16:0. В мем БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, бранах митохондрий относительное количество мири- достоверного снижения -линоленовой кислоты (18:3n стиновой ЖК (14:0) составляет 3,4%. Относительное 3) в 2,5 раза (р0,001) относительно здоровых пациен содержание таких кислот, как лауриновая, пентадека- тов. Среди полиненасыщенных ЖК у больных ХКНБ новая, гептадекановая, экозановая, докозановая (12:0, по сравнению с группой контроля отмечалось падение 15:0, 17:0, 20:0, 22:0) не превышало 1% от общего доли арахидоновой (20:4n-6) и эйкозапентаеновой уровня всех ЖК. Среди моноеновых кислот в мембра- (20:5n3) кислот в 2 (р0,001) и 1,3 (р0,05) раза, соот нах митохондрий тромбоцитов здоровых лиц обнару- ветственно.

жено 11,3% олеиновой (18:1n-9), 1,8% вакценовой Таблица (18:1n-7), 1,7% пальмитоолеиновой (16:1n-7). Уровень Состав ЖК мембран митохондрий тромбоцитов у эссенциальной ЖК семейства n-6 – линолевой (18:2n- больных ХКНБ и здоровых лиц (М+m) 6) соответствовал 6,2%, тогда как относительное со держание другой незаменимой ЖК из семейства n-3 – ЖК, % Здоровые лица Больные ХКНБ -линоленовой (18:3n-3) находилось в пределах 1,7%. 12:0 0,54±0,03 0,46±0, Анализ относительного содержания полиненасыщен 14:0 3,38±0,17 3,67±0, ных ЖК митохондриальных мембран тромбоцитов здо ровых людей позволил установить, что доля 14:1 0,48±0,06 0,32±0, арахидоновой кислоты (20:4n-6) составляет 3,0% от об 15:0 0,65±0,05 1,40±0,12*** щего состава всех ЖК, эйкозапентаеновой кислоты (20:5n-3) – 0,9%. Уровни метаболитов арахидоновой и 16:0 36,75±1,75 32,81±1,29* эйкозапентаеновой кислот – докозатетраеновой (22:4n 16:1n-9 0,93±0,06 2,50±0,25*** 6), докозапентаеновой (22:5n-3) и докозагексаеновой 16:1n-7 1,68±0,13 2,45±0,15** (22:6n-3) полиненасыщенных ЖК составляли 0,3%, 0,2% и 0,5%, соответственно. Следовательно, глав- 17:0 0,56±0,03 0,99±0,05** ными компонентами липидома митохондриальной 17:1 0,83±0,08 0,91±0, мембраны тромбоцитов являются насыщенные ЖК, выполняющие роль структурного каркаса и энергети- 18:0 14,38±1,06 12,81±0, ческого запаса клетки. Известно, что окисление ЖК в 18:1n-9 11,33±0,72 19,69±1,21*** митохондрии сопровождается высвобождением огром 18:1n-7 1,84±0,15 2,63±0,16** ного количества энергии в виде АТФ. Выигрыш в энер гии при деградации ЖК существенно выше по 18:2n-6 6,21±0,43 11,58±1,32** сравнению с распадом углеводов и белков даже с уче 18:3n=6 1,56±0,24 1,40±0, том больших размеров молекул [6, 8]. Поэтому липиды представляют собой очень выгодную форму сохране- 18:3n-3 1,73±0,19 0,67±0,05*** ния энергии.

20:0 0,74±0,03 0,74±0, В группе больных ХКНБ динамика содержания ос 20:1 0,97±0,23 0,84±0, новных ЖК в мембранах митохондрий имела ту же на правленность, что и у здоровых лиц. Вместе с тем, 20:3n-6 0,41±0,07 0,33±0, выявлялись существенные различия в относительной 20:4n-6 3,03±0,27 1,58±0,18*** доле насыщенных, моноеновых и полиненасыщенных ЖК. У больных ХКНБ, так же как и у здоровых лиц, 20:5n-3 0,86±0,14 0,64±0,05* преобладающей насыщенной ЖК являлась пальмити 22:0 0,36±0,06 0,59±0,06** новая (16:0) – 32,8%. Однако по сравнению с группой 22:4n-6 0,32±0,02 0,45±0, здоровых лиц у больных ХКНБ наблюдалось снижение уровня 16:0 на 11% (р0,05). У больных ХКНБ значи- 22:5n-3 0,23±0,02 0,27±0, тельно повысилось относительное содержание олеи 22:6n-3 0,47±0,04 0,55±0, новой кислоты (18:1n-9) до 19,7% (р0,001) в сравнении с группой здоровых добровольцев. В свою Сумма n-6 11,59±0,87 15,34±1,58* очередь это привело к тому, что олеиновая кислота по Сумма n-3 3,29±0,37 2,13±0,33* относительной доле в общем составе ЖК мембран ми n-3/n-6 0,28±0,03 0,13±0,09*** тохондрий заняла второе место. Напротив, у здоровых пациентов на второй позиции находилась стеариновая Индекс 95,16±5,16 72,14±3,34** кислота (18:0). Также обращает на себя внимание уве- ненасыщенности личение доли всех моноеновых кислот в митохондри альных мембранах больных ХКНБ по сравнению со Примечание: * – р0,05;

** – р0,01;

*** – р0, здоровыми лицами. Выявлено увеличение количества – уровень статистической значимости различий пока 16:1n-9 до 2,5% (р0,001), 16:1n-7 – до 2,5% (р0,01), зателей относительно контрольной группы.

18:1n-7 – до 2,6% (р0,01) от общей суммы всех ЖК.

Одной из причин модификации профиля ЖК мем В мембранах митохондрий тромбоцитов больных бран митохондрий при ХКНБ может быть изменение ХКНБ наблюдалось увеличение доли эссенциальной процессов их окисления [8]. Известно, что окисление линолевой кислоты (18:2n-6) в 2 раза (р0,01) на фоне БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, ЖК в митохондриях активизируется при голодании, ного гомеостаза митохондрий сердца при эксперимен усилении мышечной активности, нарушении внутри- тальной ишемии миокарда // Бюл. сиб. мед. 2012. Т.11, клеточного гомеостаза, воспалении. При ХКНБ про- №3. С.31–38.

исходит снижение уровня главного субстрата для 3. Получение чистой фракции тромбоцитов из пе -окисления – пальмитиновой кислоты, что свидетель- риферической крови доноров / В.И.Клестова [и др.] // ствует об интенсификации метаболических процессов Гравитационная хирургия крови / под ред. О.К.Гаври с целью поддержания энергетического гомеостаза. Воз- лова. М.: Медицина, 1983. С.154–155.

можно, накопление моноеновых кислот в митохондри- 4. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Гельцер Б.И. Ре альных мембранах при ХКНБ – проявление активность дыхательных путей при хронической об компенсаторной реакции в ответ на снижение доли структивной болезни легких. Владивосток: Дальнаука, пальмитиновой кислоты, поскольку олеиновая и паль- 2006. 184 с.

митолеиновая кислоты являются следующими субстра- 5. Эпидемиологические особенности и динамика тами, которые митохондрии предпочитают окислять, и показателей респираторного здоровья населения на для которых в митохондриях существуют все фермент- территории Дальневосточного региона России / ные и транспортные системы. Дефицит полиненасы- В.П.Колосов [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2009. №1.

щенных ЖК n-3, выявленный у больных ХКНБ, может С.101–103.

приводить к изменению физико-химических свойств 6. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Био митохондриальной мембраны, нарушению мембран- химия человека: пер. с англ.;

в 2-х т. М.: Мир, 2004. Т.1.

ной проницаемости и транспорта веществ [7, 14, 16]. 380 с.

В свою очередь, нарушение липидного состава мем- 7. Состав жирных кислот мембран эритроцитов у браны указывает на формирование митохондриальной пациентов с хроническими заболеваниями бронхоле дисфункции, как фактора развития патологических со- гочной системы / Т.П.Новгородцева [и др.] // Бюл. фи стояний (гипоксия, ишемия, окислительный стресс). В зиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.48. С.33–38.

исследованиях прошлых лет роль митохондрий в раз- 8. Титов В.Н. Функция митохондрий, карнитин, витии патологий ограничивалась нарушением энерго- коэнзим-А, жирные кислоты, глюкоза, цикл Рендла и обеспечения при токсических и гипоксических инсулин (лекция) // Клин. лаб. диагностика. 2012. №2.

повреждениях, и при редких генетических нарушениях С.32–42.

[9]. В настоящее время на передний план вышли «по- 9. Биоэнергетика и смерть (обзор) / Б.В.Черняк [и бочные» процессы, в которых участвуют митохондрии, др.] // Биохимия. 2005. Т.70. №2. С.240–245.

такие как продукция активных форм кислорода, нару- 10. Bligh E.G., Dyer W.J. A rapid method of total lipid шение внутриклеточной передачи сигналов и, наконец, extraction and purification // Can. J. Biochem. Physiol.

выход из митохондрий в цитоплазму белков, вызываю- 1959. Vol.37, №8. Р.911–917.

щих апоптоз [8]. Неканонические функции митохонд- 11. Carreau J.P., Dubacq J.P. Adaptation of a macro рий, как правило, связаны с нарушением их scale method to the micro-scale for fatty acid methyl trans биоэнергетики и избыточной продукцией активных esterification of biological lipid extract // J. Chromatogr.

форм кислорода, что является серьезной угрозой для 1978. Vol.151, Iss.3. Р.384–390.

жизни клетки. Можно предположить, что модификация 12. Christie W.W. Equivalent chain-lengths of methyl жирнокислотного состава митохондрий является еще ester derivatives of fatty acids on gas-chromatography A одним проявлением митохондриальной дисфункции. reappraisal // J. Chromatogr. 1978. Vol.447, №2. P.305– Идентификация спектра ЖК мембран митохондрий 314.

служит ранним индикаторным критерием нарушения 13. Davis J.T. A technique for the isolation of mito функционирования клетки. chondria from bovine lymphocytes // Methods in Enzymol Таким образом, результаты исследования свиде- ogy / ed. by R.W.Estabrook, M.E.Pullman. New York:

тельствуют о том, что развитие хронического бронхита Academic Press, 1967. Vol.10. P.114–117.

сопровождается изменением состава ЖК мембран ми- 14. Arachidonic Acid Causes Cell Death through the тохондрий тромбоцитов, что может указывать как на Mitochondrial Permeability Transition implications for компенсаторные реакции, так и патологические про- tumor necrosis factor- apoptotic signaling. / L.Scorrano цессы, детерминирующие основные механизмы фор- [et al.] // J. Biol. Chem. 2001. Vol.276, №15. P.12035– мирования заболеваний легких. Необходимы 12040.

дальнейшие исследования, уточняющие роль ЖК мем- 15. An improved method of characterizing fatty acids бран митохондрий в формировании заболеваний си- by equivalent chain length values / K.Strnsk [et. al.] // J.

стемы органов дыхания. High Res. Chromatogr. 1992. Vol.15. P.730–740.

16. Wojtczak L., Schnfeld P. Effect of fatty acids on ЛИТЕРАТУРА energy coupling processes in mitochondria // Biochim.

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и Biophys. Acta. 1993. Vol.1183, №1. P.41–57.

профилактики хронической обструктивной болезни REFERENCES легких (пересмотр 2011 г.): пер. с англ. / под ред.

А.С.Белевского. М., 2012. 80 с. 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and 2. Егорова М.В., Афанасьев С.А. Регуляторная роль Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Ob structive Lung Disease (GOLD). 2011. Available at:

свободных жирных кислот в поддержании мембран БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, http://www.goldcopd.org. Lyamzaev K.G., Avetisyan A.V. Biokhimiya 2005;

2. Egorova M.V., Afanasiyev S.A. Byulleten' sibirskoy 70(2):240–245.

meditsiny 2012;

11(3):31–38. 10. Bligh E.G., Dyer W.J. A rapid method of total lipid extraction and purification. Can. J. Biochem. Physiol.

3. Klestova V.I., Shabanova L.I., Ryabov N.V., Ipatov S.G. Poluchenie chistoy fraktsii trombotsitov iz periferich- 1959;

37(8):911–917.

eskoy krovi donorov. V kn. Gavrilova O.K. (red.). Gravi- 11. Carreau J.P., Dubacq J.P. Adaptation of a macro tatsionnaya khirurgiya krovi [Getting a pure fraction of scale method to the micro-scale for fatty acid methyl trans esterification of biological lipid extract. J. Chromatogr.

platelets from the peripheral blood of donors. In: Gavrilova O.K., editor. Gravity surgery blood]. Moscow: Meditsina;

1978;

151(3):384–390.

1983:154–155. 12. Christie W.W. Equivalent chain-lengths of methyl 4. Kolosov V.P., Perelman J.M., Gel'tser B.I. Reak- ester derivatives of fatty acids on gas-chromatography A tivnost' dykhatel'nykh putey pri khronicheskoy obstruk- reappraisal. J. Chromatogr. 1978;

447(2):305–314.

tivnoy bolezni legkikh [Airway reactivity in chronic 13. Davis J.T. A technique for the isolation of mito obstructive pulmonary disease]. Vladivostok: Dal'nauka;

chondria from bovine lymphocytes. In: Estabrook R.W., 2006. Pullman M.E., editors. Methods in Enzymology. Vol.10.

5. Kolosov V.P., Lutsenko M.T., Manakov L.G., New York: Academic Press;

1967:114–117.

Voronchuk O.V., Mkhoyan A.S., Serova A.A., Gordeychuk 14. Scorrano L., Penzo D., Petronilli V., Pagano F., I.N. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009;

1:101– Bernardi P. Arachidonic Acid Causes Cell Death through 103. the Mitochondrial Permeability Transition implications for tumor necrosis factor- apoptotic signaling. J. Biol. Chem.

6. Murrey R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwell V.W. Harper's Biochemistry. 21st ed. Appleton & Lange;

2001;

276(15):12035–12040.

1988. 15. Strnsk K., Jursk T., Vtek A., Skoepa J. An im 7. Novgorodtseva T.P., Karaman Yu.K., Knyshova V.V., proved method of characterizing fatty acids by equivalent Zhukova N.V., Bival'kevich N.V. Blleten' fiziologii i pa- chain length values. J. High Res. Chromatogr. 1992;

tologii dyhaniy 2013;

48:33–38. 15:730–740.

8. Titov V.N. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika 16. Wojtczak L., Schnfeld P. Effect of fatty acids on energy coupling processes in mitochondria. Biochim. Bio 2012;

2:32–42.

phys. Acta 1993;

1183(1):41–57.

9. Chernyak B.V., Pletjushkina O.Yu., Izyumov D.S., Поступила 23.07. Контактная информация Юлия Константиновна Денисенко, доктор биологических наук, заведующая лабораторией биомедицинских исследований, НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г.

E-mail: vfdnz@mail.ru Сorrespondence should be addressed to Yuliya K. Denisenko, PhD, Head of Laboratory of Biomedical Research, Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment, 73g Russkaya Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation.

E-mail: vfdnz@mail.ru БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, УДК 616.248:612.863]616-073. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХОПАТОЛОГИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Л.В.Боговин, А.С.Водолазская, Т.В.Зливко Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, frequently paid to psychoemotional symptoms: depres РЕЗЮМЕ sion, anxiety, and panic attacks. The analysis of spectral Психологические расстройства различного ха characteristics of electroencephalography is one of the рактера и степени выраженности довольно часто main approaches to the study of emotions in neuro встречаются при бронхиальной астме. Внимание sciences at present. There is not so much information клиницистов и ученых чаще обращается к психо about the changes of the central regulation of other psy эмоциональным симптомам: депрессии, тревоге, chological manifestations of the disease. The aim of the паническим атакам. Одним из основных подходов work is to study the features of interrelations of psy к изучению эмоций в нейронауках в настоящее chopathologic disorders and bioelectrical activity of the время является анализ спектральных характери brain in the patients with bronchial asthma. Electroen стик эектроэнцефалограммы. Меньше данных об cephalography and the Derogatis Psychiatric Rating изменениях центральной регуляции других психо Scale (SCL-90-R) was used in this research. 30 patients логических проявлений болезни. Целью работы яв with bronchial asthma of a different severity (9 men лялось исследование особенности взаимовлияний and 21 women) at the age of 18-55 (the mean age was психопатологических расстройств и биоэлектриче 35.6±1.8 years old) were examined. Diffuse changes of ской активности головного мозга у больных брон the bioelectrical activity of the brain, the signs of the хиальной астмой. Поэтому в данном исследовании dysfunction of non-specific midstem structures of the использовались электроэнцефалография и приме brain at different levels were revealed. The mean values няемый в клинических обследованиях опросник according to SCL-90 were of a psychopathological level.

выраженности психопатологической симптоматики The correlations between some values of the electroen Л.Дерогатиса (SCL-90-R). Обследовано 30 больных cephalography power spectrum and the scales of anxi астмой различной степени тяжести (9 мужчин и ety (ANX), phobias (PHOB) and paranoia (PAR) of женщина) в возрасте 18-55 лет (средний возраст со SCL-90 prove the functional localization of the these ставил 35,6±1,8 лет). Выявились диффузные изме disorders in the brain of bronchial asthma patients.

нения биоэлектрической активности головного This is important to consider while diagnosing and мозга, признаки дисфункции неспецифических сре treating non-somatic manifestations of asthma.

динно-стволовых структур головного мозга на раз Key words: bronchial asthma, electroencephalography, личных уровнях. Средние значения показателей по psychopathology, anxiety, depression.

тесту SCL-90 оказались психопатологического уровня. Корреляционные связи между некоторыми В настоящее время бронхиальная астма (БА) харак значениями спектра мощности электроэнцефало- теризуется тяжелым течением, резистентностью к графии и шкалами тревоги (ANX), фобий (PHOB) лечению, большей частотой астматических приступов, и паранойяльности (PAR) опросника SCL-90-R ука- ростом инвалидности, увеличением доли летальных зывают на функциональную локализацию данных исходов менее активным участием больных в семейной расстройств в головном мозге больных бронхиаль- жизни [7, 8, 10, 11, 13]. Современная психосоматиче ной астмой. Это важно учитывать при диагностике ская медицина представляет собой науку о взаимоотно шениях психических и соматических процессов, тесно и лечении несоматических проявлений астмы.

Ключевые слова: бронхиальная астма, электро- связывающих человека с окружающей средой. В ос энцефалография, психопатология, тревога, депрессия. нове психосоматозов лежит первично телесная реакция на переживание, морфологически устанавливаемое из SUMMARY менениями в органах [14]. БА относится к основной ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SIGNS OF группе психосоматической патологии. При всей слож PSYCHOPATHOLOGY IN BRONCHIAL ASTHMA ности ее патогенеза часто важное место занимает нервно-психический фактор (условно-рефлекторный L.V.Bogovin, A.S.Vodolazskaya, T.V.Zlivko механизм возникновения бронхоспазма, зависимость Far Eastern Scientific Center of Physiology and приступов от психоэмоциональных воздействий, об Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS, становки). Психопатологические расстройства могут 22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, запускаться факторами внешней и внутренней среды, 675000, Russian Federation приводящими к конфликту между возбуждением и тор можением в коре и подкорке головного мозга. Такой Psychological disorders of a different etiology and конфликт вызывает невроз или психоз [12].

intensity degree are often observed in bronchial Своевременное выявление психопатологических asthma. The attention of practitioners and scientists is БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск 50, расстройств у больных БА затруднено тем, что связь 0,5-100 Гц. Референт – объединенный ушной электрод.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.